Professional Documents
Culture Documents
Technique
At presentation, standard urethrography should
be performed to evaluate both the anterior and
posterior urethra by means of ascending (or retrograde)
and descending (or antegrade) studies.
At follow-up urethrography, a single (ascending
or descending) study may be appropriate. For urethrography of male patients, the external
meatus is prepared in sterile fashion with the
patient supine. Various devices may be used to instill
the contrast agent: a specially designed clamp
(eg, Knutsson or Brodney), a 68-F Foley catheter
with a 5-mL inflatable balloon, or a hysterosalpingographic
catheter with a 3-mL balloon.
When the catheter tip reaches the fossa navicularis,
the balloon is inflated with 12 mL of saline
solution. Anesthetic gel is not routinely used
during catheter insertion because it increases the
likelihood of catheter expulsion. Once the clamp
or catheter has been inserted and the balloon
is inflated, the fluoroscopic C-arm is rotated to
a 30 left or right anterior oblique position or
the patient is asked to elevate his left side to approximately
the same angle. The oblique angle is
essential to demonstrate the entirety of the urethra
(Figs 8a, 9a). For ascending urethrography,
the penis is placed laterally over the thigh, and,
while moderate traction is applied, 2030 mL of
an iodinated contrast agent is injected slowly via
the catheter with fluoroscopic guidance. A slow
rate of injection reduces the risk of extravasation. The injection should continue until the
contrast
material is seen to flow past the external urethral
sphincter and into the bladder. Image acquisition
should be initiated at this stage. Often, a spasm
of the external sphincter prevents filling of the
membranous and prostatic urethra. If this occurs,
gentle continuous positive pressure should be
applied with injection via the catheter until the
sphincter relaxes.
If a descending study is to be performed, the
bladder may be filled with a continuous injection
of 350400 mL of the contrast agent. Adequate
bladder filling is important to exclude bladder
trauma and to enable forceful voiding; however,
pain or a pelvic hematoma may prevent the instillation
of such a large volume of fluid. Male
patients should be instructed to micturate into a
bottle while in an oblique standing position. Images
should be obtained during maximal urinary
flow to show the entire length of the urethra (Figs
8b, 9b). Post-voiding views also are important for
excluding subtle leaks at the bladder neck. The female urethra is more difficult to evaluate.
In the nontrauma setting, micturating cystourethrography
may be performed with the use
of a suprapubic catheter or a dedicated doubleballoon
female urethrographic catheter; however,
bladder catheterization is contraindicated in cases
of pelvic trauma. If a suprapubic catheter is not
already in place and a voiding study therefore
cannot be performed in female patients with pelvic
trauma, an ascending study may be attempted
by using a hysterosalpingographic catheter with
the balloon pressed against or just beyond the
meatus. Alternatively, a Knutsson clamp may be
used with the rubber bung firmly pressed against
the meatus.
A complete urethrographic study requires a
sufficiently mobile, cooperative patient, but a patients
movement may be hampered by pain or by
a previously placed catheter or externally placed
fixation device. The latter also may obscure
fluoroscopic views. Moreover, a penile or pelvic
hematoma may limit urethral or bladder filling. These limitations may be overcome by using
the
methods described in the next section. Complications
after urethrography are rarely significant but
can be avoided with the use of an appropriately
adjusted technique (Table 3).
Urethrography
in the Trauma Setting
In patients with pelvic trauma, complete ascending
and descending urethrography should be carried
out whenever possible. The most vulnerable
areasthe bladder neck, prostatomembranous
junction, and membranous and bulbous segments
should be evaluated with particular care.
In a patient with polytrauma, urethrography
should be performed in the fluoroscopy department
by an experienced radiologist, not in the
admitting department. In the ideal situation,
the patient should be able to rotate and to bear
enough weight to allow the use of the standard
ascending and descending urethrographic technique
described earlier. However, in actuality, patient
movement may be inhibited by an external pelvic bone fixation device, a transurethral
bladder
catheter, or pain. In those circumstances, the
standard technique may have to be modified.
Patient Positioning
Most often, the patients mobility is limited. Once
positioned on the fluoroscopic table, the patient
should be helped to move to a 30 left anterior
oblique position. Foam cushions may be placed
underneath the patient to help maintain that
position and ensure that the urethra and bladder
neck are depicted in optimal profile. If movement
is impossible (eg, in the case of a potentially
unstable spinal column injury or pelvic fracture),
the tube may be rotated to a 30 left anterior oblique angulation. If the patient is unable to
stand, the table may be elevated to a 45 angle
during voiding, with a footrest placed to help
bear the weight of the lower extremities; many
patients, especially men, find it difficult to void
when supine.
X-ray Tube Positioning
Because of the relative immobility of patients,
fluoroscopic views obtained with a 30 angulation
of the x-ray tube and with an empty bladder often
are necessary to evaluate the bladder neck. A
subtle leak from the bladder neck may not be visible
unless the tube is tilted craniocaudally (Figs
10, 11).
Metallic devices that are implanted surgically
for fixation of the pubic symphysis may obscure
the base of the bladder. In such cases, steep craniocaudal
obliquity is essential to allow an unobstructed
view of the bladder base, the junction of
the prostatic and membranous urethra, and the
membranous urethra proper (Fig 12).
Pericatheter Urethrography
If a transurethral catheter was previously placed,
it must be left in position until urethral integrity
has been evaluated. In this case, a pericatheter
technique must be used for urethrography.
Ascending pericatheter urethrography may be
performed in one of two ways: With the first
method, a small-gauge (46-F) pediatric catheter
is inserted alongside the indwelling catheter into
the navicular fossa, the balloon on the pediatric
catheter is inflated, and the contrast agent is instilled through the pediatric catheter (Fig
13). Alternatively, a small-bore (46-F) feeding
tube may be inserted alongside the indwelling
catheter. Since no seal is created with the latter
method, only a part of the urethra may be visible,
because of leakage after instillation of the
contrast agent. With continuous instillation of the
contrast agent as the tube is advanced along the
urethra, opacification of the entire urethra can be achieved (Fig 14). However, this method
provides
a nondistended urethral view. If a distended
view is needed to ensure that a small defect is not
missed, a seal may be created by tightly tying a
length of ribbon gauze around the penis, proximal
to the glans, with the feeding tube tip above
the tie.
Descending pericatheter urethrography is
performed while the patient attempts to void
around the indwelling catheter after removal of
the pediatric catheter. Often, voiding cannot be achieved unless the balloon at the catheter tip
is
pushed into the dome of the bladder or deflated
(Fig 15). Especially after balloon deflation, care
must be taken to avoid expulsion of the catheter.
To decrease the likelihood of expulsion, the indwelling
catheter should be advanced farther into
the bladder, and its external part should be taped
firmly to the tip of the penis. Voiding studies may
be performed with the patient in the supine position,
if the patient is unable to stand or tolerate
a feet-down table tilt. Supine voiding is difficult
for most men, but a sufficient bladder instillation (350400 mL) and the sound of running
water in
the background may be helpful. Both ascending
and descending studies are essential to exclude a
leak (Fig 16). If the appearance of the urethra is
normal at both ascending and descending pericatheter
urethrography, the indwelling catheter
may be removed and a second descending study
may be performed with the standard urethrographic
technique (Fig 17).
Imaging of Urethral Transection
If a complete urethral transection is observed on
an initial ascending urethrogram, it is important
that the length of the defect be accurately determined,
because a long defect requires more extensive
urethroplasty. The length of the defect can
be elegantly shown by performing simultaneous
ascending and descending studies. At ascending
urethrography, when the anterior urethra is well
distended up to the level of the transection, the
catheter is blocked and taped to the side of the
thigh. Next, the contrast agent for the descending
study is instilled via a suprapubic bladder catheter,
and the patient voids, ideally filling the posterior
urethra. With both the patient and the x-ray
tube positioned at appropriate angles, the length
of the defect should be clearly visible (Fig 18).
Imaging of the Female Urethra
It is more difficult to assess the integrity of the
female urethra, which is shorter than the male
urethra. For urethrography in female patients,
the bladder is filled with the contrast agent via a
suprapubic catheter. A descending study alone
often suffices (Fig 19). Views obtained after complete
voiding are particularly important for excluding
subtle leaks from the bladder neck. If ascending
urethrography is essential, the techniques
described earlier (see the section Standard Urethrographic
Technique) may be used.
Standard Urethrographic
teknik
Pada presentasi, urethrography standar harus
dilakukan untuk mengevaluasi baik anterior dan
posterior uretra dengan cara ascending (atau retrograde)
dan menurun (atau antegrade) studi.
Pada urethrography follow-up, satu (naik
atau menurun studi) mungkin tepat. Untuk urethrography pasien laki-laki, eksternal
meatus disiapkan dalam mode steril dengan
telentang pasien. Berbagai perangkat dapat digunakan untuk menanamkan
agen kontras: penjepit dirancang khusus
(misalnya, Knutsson atau Brodney), kateter 6-8 F-Foley
dengan balon tiup 5-mL, atau hysterosalpingographic a
kateter dengan balon-3 mL.
Ketika ujung kateter mencapai navicularis fossa,
balon digelembungkan dengan 1-2 mL saline
solusi. Gel anestesi tidak digunakan secara rutin
selama penyisipan kateter karena meningkatkan
kemungkinan kateter pengusiran. Setelah klem
atau kateter telah dimasukkan dan balon
mengembang, yang fluoroscopic C-lengan diputar ke
30 kiri atau posisi miring kanan atau anterior
pasien diminta untuk mengangkat sisi kirinya sekitar
sudut yang sama. Sudut miring adalah
penting untuk menunjukkan keseluruhan uretra
(Gambar 8a, 9a). Untuk naik urethrography,
penis ditempatkan lateral atas paha, dan,
sementara traksi moderat diterapkan, 20-30 mL
agen kontras iodinasi disuntikkan perlahan-lahan melalui
kateter dengan bimbingan fluoroscopic. A lambat
laju injeksi mengurangi risiko ekstravasasi. Injeksi harus berlanjut sampai kontras
materi terlihat mengalir melewati uretra eksterna
sfingter dan ke dalam kandung kemih. akuisisi citra
harus dimulai pada tahap ini. Seringkali, kejang
dari mencegah sphincter eksternal pengisian
membran dan prostat uretra. Jika ini terjadi,
lembut tekanan positif kontinu harus
diterapkan dengan injeksi melalui kateter sampai
sphincter rileks.
Jika studi menurun harus dilakukan,
kandung kemih dapat diisi dengan injeksi kontinyu
350-400 mL dari agen kontras. memadai
kandung kemih mengisi penting untuk mengecualikan kandung kemih
trauma dan untuk memungkinkan berkemih kuat; namun,
nyeri atau hematoma panggul dapat mencegah berangsur-angsur yang
seperti volume besar cairan. laki-laki
pasien harus diinstruksikan untuk berkemih ke dalam
Botol sementara dalam posisi berdiri miring. Images
harus diperoleh selama kemih maksimal
mengalir untuk menunjukkan seluruh panjang uretra (Gambar
8b, 9b). Pasca membatalkan dilihat juga penting untuk
tidak termasuk kebocoran halus pada leher kandung kemih. Uretra wanita lebih sulit untuk
mengevaluasi.
Dalam pengaturan nontrauma, micturating cystourethrography
dapat dilakukan dengan penggunaan
kateter suprapubik atau doubleballoon dedicated
urethrographic kateter perempuan; namun,
kateterisasi kandung kemih merupakan kontraindikasi pada kasus
trauma panggul. Jika kateter suprapubik tidak
sudah di tempat dan sebuah studi berkemih karena itu
tidak dapat dilakukan pada pasien wanita dengan panggul
trauma, studi menaik dapat dicoba
dengan menggunakan kateter hysterosalpingographic dengan
balon menempel atau hanya di luar
meatus. Atau, penjepit Knutsson mungkin
digunakan dengan karet bung tegas menempel
meatus.
Sebuah studi urethrographic lengkap membutuhkan
cukup mobile, pasien kooperatif, tapi pasien yang
gerakan dapat terhambat oleh rasa sakit atau oleh
kateter ditempatkan sebelumnya atau eksternal ditempatkan
perangkat fiksasi. Yang terakhir ini juga dapat mengaburkan
views fluoroscopic. Selain itu, penis atau panggul
hematoma dapat membatasi uretra atau kandung kemih mengisi. Keterbatasan ini dapat
diatasi dengan menggunakan
metode yang dijelaskan di bagian selanjutnya. komplikasi
setelah urethrography jarang signifikan, namun
dapat dihindari dengan penggunaan tepat
Teknik disesuaikan (Tabel 3).
urethrography
di Seting Trauma
Pada pasien dengan trauma panggul, ascending lengkap
dan turun urethrography harus dilakukan
keluar bila memungkinkan. Yang paling rentan
daerah-leher kandung kemih, prostatomembranous
junction, dan membran dan bulat segmen-
harus dievaluasi dengan penanganan khusus.
Pada pasien dengan polytrauma, urethrography
harus dilakukan di departemen fluoroscopy
oleh seorang ahli radiologi yang berpengalaman, tidak dalam
mengakui departemen. Dalam situasi yang ideal,
pasien harus dapat memutar dan menanggung
cukup berat untuk memungkinkan penggunaan standar
naik dan turun teknik urethrographic
dijelaskan sebelumnya. Namun, dalam kenyataannya, pasien
Gerakan dapat dihambat oleh perangkat fiksasi tulang panggul eksternal, kandung kemih
transurethral
kateter, atau sakit. Dalam keadaan tersebut,
teknik standar mungkin harus diubah.
Positioning pasien
Paling sering, mobilitas pasien terbatas. sekali
diposisikan di atas meja fluoroscopic, pasien
harus dibantu untuk pindah ke 30 anterior kiri
posisi miring. Bantal busa dapat ditempatkan
bawah pasien untuk membantu mempertahankan bahwa
posisi dan memastikan bahwa uretra dan kandung kemih
leher digambarkan dalam profil yang optimal. Jika gerakan
tidak mungkin (misalnya, dalam kasus yang berpotensi
cedera tulang belakang tidak stabil atau fraktur panggul),
tabung dapat diputar ke 30 kiri anterior angulasi miring. Jika pasien tidak mampu
berdiri, tabel ini dapat diangkat ke sudut 45
saat berkemih, dengan pijakan kaki ditempatkan untuk membantu
menanggung berat ekstremitas bawah; banyak
pasien, terutama pria, merasa sulit untuk membatalkan
saat terlentang.
X-ray tube Positioning
Karena imobilitas relatif pasien,
views fluoroscopic diperoleh dengan 30 angulasi
dari tabung x-ray dan dengan kandung kemih yang kosong sering
diperlukan untuk mengevaluasi leher kandung kemih. A
kebocoran halus dari leher kandung kemih mungkin tidak terlihat
kecuali tabung dimiringkan craniocaudally (Gambar
10, 11).
Perangkat logam yang ditanamkan pembedahan
untuk fiksasi simfisis pubis dapat mengaburkan
dasar kandung kemih. Dalam kasus tersebut, craniocaudal curam
miring adalah penting untuk memungkinkan terhalang
pandangan dasar kandung kemih, persimpangan
yang prostatic dan membran uretra, dan
membran uretra yang tepat (Gambar 12).
Pericatheter urethrography
Jika kateter transurethral sebelumnya ditempatkan,
itu harus dibiarkan dalam posisi sampai integritas uretra
telah dievaluasi. Dalam hal ini, sebuah pericatheter
Teknik harus digunakan untuk urethrography.
Ascending pericatheter urethrography mungkin
dilakukan dalam satu dari dua cara: Dengan pertama
metode, kecil-gauge (4-6-F) kateter pediatrik
dimasukkan bersama kateter ke dalam
fossa navicular, balon pada pediatrik
kateter mengembang, dan agen kontras ditanamkan melalui kateter pediatrik (Gambar
13). Atau, kecil-bore (4-6-F) makan
tabung dapat dimasukkan bersama berdiamnya
kateter. Karena tidak ada segel yang dibuat dengan yang terakhir
metode, hanya sebagian dari uretra dapat terlihat,
karena kebocoran setelah pembangkitan berangsur-angsur dari
agen kontras. Dengan berangsur-angsur terus menerus dari
agen kontras sebagai tabung maju sepanjang
uretra, kekeruhan seluruh uretra dapat dicapai (Gambar 14). Namun, metode ini memberikan
pandangan uretra nondistended. Jika buncit
Tampilan yang diperlukan untuk memastikan bahwa cacat kecil tidak
terjawab, segel dapat dibuat dengan ketat mengikat
panjang pita kasa di sekitar penis, proksimal
ke glans, dengan ujung tabung pengisi atas
dasi.
Descending pericatheter urethrography adalah
dilakukan ketika upaya pasien untuk membatalkan
sekitar kateter setelah pengangkatan
kateter pediatrik. Seringkali, berkemih tidak dapat dicapai kecuali balon di ujung kateter
adalah
didorong ke kubah kandung kemih atau kempes
(Gambar 15). Apalagi setelah balon deflasi, perawatan
harus diambil untuk menghindari pengusiran kateter.
Untuk mengurangi kemungkinan pengusiran, berdiamnya
kateter harus maju lebih jauh ke
kandung kemih, dan bagian eksternal harus direkam
teguh pada ujung penis. Berkemih studi mungkin
dilakukan dengan pasien dalam posisi terlentang,
jika pasien tidak dapat berdiri atau mentolerir
meja miring kaki-down. Berkemih terlentang sulit
bagi kebanyakan pria, tetapi kandung kemih berangsur-angsur yang cukup (350-400 mL) dan
suara air mengalir di
latar belakang mungkin dapat membantu. kedua menaik
dan turun studi sangat penting untuk mengecualikan
bocor (Gambar 16). Jika penampilan uretra adalah
normal pada kedua naik dan turun pericatheter
urethrography, kateter berdiamnya
dapat dihapus dan sebuah studi menurun kedua
dapat dilakukan dengan urethrographic standar
teknik (Gambar 17).
Pencitraan uretra transeksi
Jika uretra transeksi lengkap diamati pada
ascending urethrogram awal, penting
bahwa panjang cacat ditentukan secara akurat,
karena cacat panjang membutuhkan lebih luas
urethroplasty. Panjang cacat dapat
secara elegan ditunjukkan dengan melakukan simultan
naik dan turun studi. pada menaik
urethrography, ketika uretra anterior baik
buncit sampai tingkat transeksi tersebut,
kateter diblokir dan ditempelkan ke sisi
paha. Selanjutnya, agen kontras untuk menurun yang
studi ditanamkan melalui kateter kandung kemih suprapubik,
dan void pasien, idealnya mengisi posterior
uretra. Dengan kedua pasien dan x-ray
tabung diposisikan pada sudut yang tepat, panjang
cacat harus terlihat jelas (Gambar 18).
Imaging dari Uretra Wanita
Hal ini lebih sulit untuk menilai integritas
uretra perempuan, yang lebih pendek dari laki-laki
uretra. Untuk urethrography pada pasien wanita,
kandung kemih diisi dengan zat kontras melalui
kateter suprapubik. Sebuah studi menurun saja
seringkali sudah cukup (Gambar 19). Views diperoleh setelah selesai
berkemih sangat penting untuk tidak termasuk
kebocoran halus dari leher kandung kemih. Jika menaik
urethrography sangat penting, teknik
dijelaskan sebelumnya (lihat bagian "Standard Urethrographic
Teknik ") dapat digunakan.
Retrograde urethrography has become the
study of choice in diagnosing urethral injuries. It
is accurate, simple, and may be performed rapidly
in the trauma setting [36].
Retrograde urethrography begins with proper
patient positioning on the x-ray table. The patient
should be supine with the pelvis elevated to 30_ to
45_ oblique to the horizontal plane. The thigh closest to the table is flexed 90_, whereas the upper
thigh is kept straight. This position allows clear
visualization of the entire urethra, and should
prevent the pelvic bones from obscuring any
extravasation (Fig. 3). A scout film should be obtained
to confirm correct positioning before urethrography.
Oblique positioning may be limited
by discomfort related to pelvic fractures.
The simplest technique of urethrography involves
insertion of a 60 cc catheter tip syringe into
the meatus for contrast injection. However, this
method is discouraged because it results in unnecessary
radiation of the operators hand. Ideally,
a 14 Fr Foley catheter is inserted into the fossa
navicularis with the balloon inflated to 2 cc to seat
the tip and prevent contrast from refluxing out the
meatus. The catheter is then connected to a 60 cc
catheter tip syringe filled with water-soluble undiluted
contrast material. Then 30 cc of contrast
material is injected retrograde into the urethra,
with a single radiograph exposure taken toward
the end of injection. This method permits adequate
distension of the urethra, and should permit
visualization of any extravasated contrast material.
Fluoroscopic guidance during the study is
ideal but is not absolutely necessary for diagnostic
purposes.
In a retrograde urethrogram of an uninjured
urethra, a smooth and continuous contour will be
seen through the bulbous urethra. The contour
typically cones down at the bulbomembranous
junction. The normal prostatic urethra appears as
a narrow passage with visible indentation by the
verumontanum. An adequate retrograde urethrogram
includes a jet of contrast passing through the
bladder neck into the bladder (Fig. 4). Abnormalities
on urethrography are readily identified and
may be classified as outlined in the following
section.
Uretrografi retrograde telah menjadi studi pilihan dalam mendiagnosis cedera uretra.
Pemeriksaan ini bersifat akurat, sederhana, dan dapat dilakukan dengan cepat dalam situasi
trauma.
6
Uretrografi retrograde dimulai dengan posisi pasien tepat di atas meja x-ray. Pasien harus
terlentang dengan panggul diangkat 30
o
45
o
miring terhadap bidang horizontal. Paha yang
berada paling dekat dengan meja ditekuk 90
o
, sedangkan paha di bagian atas dibiarkan lurus.
Posisi ini memungkinkan jelas visualisasi dari seluruh uretra, dan mencegah tulang panggul
dari menutupi setiap ekstravasasi (gambar 3). Sebuah scout film harus diperoleh untuk
mengkonfirmasi posisi yang benar sebelum urethrografi.
6
Gambar 3. Posisi yang benar untuk pemeriksaan uretrograf antegrade.
6
Teknik sederhana uretrografi melibatkan penyisipan dari ujung jarum suntik kateter 60 cc ke
dalam meatus untuk injeksi kontras. Namun, metode ini tidak disarankan karena
menghasilkan dampak radiasi yang tidak perlu bagi tangan operator. idealnya, kateter 14 Fr
Foley dimasukkan ke dalam fosa navicularis dengan balon digelembungkan 2 cc untuk
memantapkan ujung kateter dan mencegah kontras mengalami refluks keluar dari meatus.
Kateter kemudian dihubungkan pada sebuah ujung jarum suntik kateter 60 cc yang telah diisi
dengan water-soluble undiluted contrast material. Kemudian 30 cc bahan kontras
disuntikkan secara retrograde ke dalam uretra, dengan paparan radiografi tunggal yang
diambil terhadap akhir injeksi.
6