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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
HOSPITAL NACIONAL PEDRO DE BETHANCOURT
FASE III QUINTO AO
SUB-PROGRAMA MATERNO INFANTIL
DRA. BLANDINA PREZ
GRUPO No 3


INTEGRANTES
RITA MARIA MENENDEZ SALGUERO 200614393
CLAUDIA PAOLA CHACN LETONA 200718098
EDUARDO ANTONIO TOBAR MARTINEZ 2007
SIGFRIDO JOSUE RODAS PENEDO 200717882
ANIBAL PABLO 2007
ALVARO J.C. OVANDO BARRIENTOS 200717662
WALTER ROLANDO VILLALOBOS GARCIA 200817360



















Contenido
Hoja Uno .............................................................................................................................................. 4
Examen neonatal ................................................................................................................................. 5
14/6/14 Nota de laboratorios ..................................................................................................... 8
14/6/14 Nota de gases arteriales ............................................................................................... 8
15/6/14 Nota de gases arteriales .................................................................................................... 8
15/6/14 Nota de surfactante ......................................................................................................... 8
15/6/14 Nota de paro cardiopulmonar ........................................................................................... 9
Mtodo de Weed ................................................................................................................................ 9
1. PLAN INICIAL ........................................................................................................................... 9
2. PLAN TERAPEUTICO ................................................................................................................ 9
3. PLAN EDUCACIONAL ............................................................................................................. 10
ANALISIS ........................................................................................................................................ 10
Revisin bibliogrfica ........................................................................................................................ 12
PREMATUREZ ................................................................................................................................ 12
Dificultad respiratoria del recin nacido ....................................................................................... 15
Enfermedad de membrana hialina (EMH) ................................................................................ 16
Hipoplasia pulmonar ................................................................................................................. 17
Septicemia ..................................................................................................................................... 18
Reanimacin Cardiopulmonar....................................................................................................... 21
Asfixia Perinatal ............................................................................................................................. 24









Hoja Uno
Datos Generales
Recin nacido masculino hijo de Ofelia Carolina Estrada Car y Carlos No Guerra Puma.
Originario de Aldea Shesuj Paraje Los Pinos, San Martin Jilotepeque, Chimaltenango.
Fecha de ingreso: 14/06/2014
Diagnostico Final
1. Prematurez
a) 33 semanas por capurro
2. PEG/MBPN
3. SDR
a) Hipoplasia pulmonar
b) EMH IV
4. Sndrome gentico
5. Riesgo alto de sepsis.
6. Asfixia perinatal.
Accesos:
Colocacin de catter umbilical
Observaciones:
Falleci el 15 de junio de 2014 , no le realizan autopsia.
Causa bsica de muerte: prematurez
Causa directa: hipoplasia pulmonar.
Condicionante: EMH IV













Examen neonatal

Datos Generales
Fecha: 14/06/2014
Ofelia Carolina Estrada Car.

Datos Maternos

Edad:
Peso: no sabe.
Talla: no sabe.
F.U.R: No recuerda.
Edad Gestacional: 34 semanas por USG
G: 2 C: 1 HV: 1 A: 0
Control prenatal: si en centro de salud, 6 citas.
Grupo sanguneo: no sabe.
Serologa VIH: negativo.
Torch: negativo
Drogas durante el embarazo: no.
Patologa durante el embarazo: no
Infeccin urinaria: si, en el segundo trimestre. Vaginosis en el segundo trimestre.
Desnutricin y anemia: no
Amenaza de aborto: no

Datos del parto
Comienzo del parto: inducido
Tipo de parto: CSTP electiva.
Presentacin: ceflico.
Lquido amnitico: claro.
Causas de la intervencin: CSTP previa y gemelar.
Ruptura de membranas: al nacer.
Drogas: no
Anestesia: raqudea
Sufrimiento fetal: no

Datos del recin nacido
Sexo Masculino.
Nacimiento: 14/06/2014 hora: 9:15 am
Grupo sanguneo: no se sabe.
Atendido por: residente.
Atendido en: sala de operaciones.
Nacimiento: mltiple.
Placenta: normal.
Cordn: normal.

Puntuacin de apgar
Al minuto: 2 puntos
A los 5 minutos: 3 puntos.

Silverman: sin esfuerzo respiratorio.

Se realiza intubacin orotraqueal.
Hallazgos: musculo esqueltico genu valgo izquierdo. Pulmones sin esfuerzo respiratorio.
Neurolgico hipotnico.
Peso: 1219 g talla: 37cm C.C: 30cm FC: 70 x FR: 0 T: 36.7C.
Pulsos femorales: ausentes.
Factores de riesgo: moderado.
Clasificacin edad gestacional: pretermino.
Adecuacin para edad gestacional: PEG.

Ordenes de ingreso:
Ingresa a RN/ Alto riesgo.
Reposo: en incubadora.
Dieta: LME.
S/V: del servicio.
Laboratorios: H/ hematologa y hemocultivo.
Soluciones: dextrosa al 10% 72 cc a pasar I.V a 3 cc hora BIC.
Medicamentos: ampicilina y amikacina.
Argiol 1 gota en cada ojo.
Especiales: colocar surfactante, cuidados de TOT, RX de torax.
Vitamina K, IM 1 mg.















Nota de enterado de caso

14/06/2014 Recin nacido masculino hijo de Ofelia Carolina Estrada Car conocido por:
12:45 hrs 1. Prematurez
a) 33 semanas por capurro
2. PEG/MBPN
3. SDR
a) Hipoplasia pulmonar
b) EMH IV
4. Sndrome gentico
5. Riesgo alto de sepsis.
6. Asfixia perinatal.
Accesos
Catter venoso umbilical.
TOT
SOG

Soluciones
Sol. Dextrosa al 10% 96 cc a pasar BIC + 1.2 a 4 cc a pasar 24 horas.

Dieta
2 cc de LM cada hora.

D.S: paciente reportado delicado.
D.O: paciente en mal estado, normocefalo, fontanela normotensa, ojos simtricos, pupilas
isocoricas y fotorreactivas, cuello mvil, no adenopatas, trax asimtrico, corto en
campana, pulmones con retracciones subcostales moderadas, abdomen blando,
depresible, RGI (+) no organomegalia, extremidades ortolani y barlow positivo,
deformidad en falanges de las 4 extremidades.

Comentario
Paciente en malas condiciones, con sndrome de distres respiratorio, con alto riesgo de
sepsis dados por 2 puntos peso peso al nacer < 2000g 1 punto , sexo masculino 1 punto,
no se realiza hemocultivo porque no hay medio en el hospital, pronstico reservado.
Nebulizado en la tarde sin autorizacin mdica, se aumenta flujo 25% sin autorizacin,
dichos cambios podran repercutir en evolucin clnica. Rx pulmn blanco, asociado a
deformidad sea torcica y escoliosis.


14/6/14 Nota de laboratorios
Hematologa
WBC: 13.56
NE: 65%
LY: 14%
HB: 15 g/dl
HTC: 45 %
Plaquetas: 170,000
VCM: 100
MCH: 34
Grupo: O RH: +
Tratamiento: Ampicilina 60 mg IV cada 12 horas, Amikacina 18 mg IV cada 24 horas,
Fenobarbital 6 mg IV STAT.
14/6/14 Nota de gases arteriales
Segn gases arteriales se piensa que el valor de bicarbonato es por dosis dada en paro
respiratorio.
GSA
Ph: 6.29
PCO2: 58
PO2: 181
Na: 129
K: 4.3
Lac: 1.4
HCO3: 27.3

15/6/14 Nota de gases arteriales
GSA
Ph: 7.42
PCO2: 37
PO2: 108
Lac: 1.6
HCO3: 24

15/6/14 Nota de surfactante
1:30 Se coloca dosis de surfactante 1ra. Dosis a 100 mg/kg

1:35 1.5 cc de gluconato de calcio, continua solucin. En rayos X se observa an
hipoplasia pulmonar ya no pulmn blanco como descrito.
15:20 Paciente en malas condiciones, se observan signos de mala perfusin, se le
administra cristaloides, 10 cc por kilogramo, con mejora de perfusin, se dificulta
colocacin de sonda orogastrica por lo que se le debe descartar artresia esofgica
asociada, se le coloca sonda Foley por lo oliguria E.U: 0.5 cc/kg/hr.
15/6/14 Nota de paro cardiopulmonar
15:30 Se evalua paciente con frecuencia cardiaca de 60 latidos por minuto, saturacin
de oxigeno de 70%, se inician maniobras de reanimacin cardiopulmonar avanzada, se le
administran 3 dosis de adrenalina, sin mejora, se dan maniobras sin xito, por lo que se
suspenden maniobras luego de 5 minutos, dando hora de descenso 15:45.
Mtodo de Weed
1. PLAN INICIAL

A. PLAN DIAGNOSTICO

Hemograma
Hemocultivo
Rayos x de torax ap.
*DIAGNOSTICO DIFERENCIAL : 1. Taquipnea transitoria del recin nacido
2. Sindrome de aspiracin del meconio
*NUEVOS DATOS : no es posible realizar hemocultivo por falta de medios en el hospital.
Rayos x ap.de torax sugestivos de SDR, imagen radio opaca en todo el
campo pulmonar.
2. PLAN TERAPEUTICO
*MEDICAMENTOS: colocar surfactante
Soluciones dextrosa al 10% a 72cc a pasar cc hora BIC.
Ampicilina: 60mg iv. Stat y cada 12 hrs.
Amikacina: 18mg IV c/24hrs.
Fenobarbital : 6mg STAT
Argirol 1 gota en cada ojo
*ACTIVIDAD : reposo en incubadora
*DIETA : LME
*CONTROLES ESPECIFICOS: vigilar por fiebre, signos vitales del servicio.
*OTRAS TERAPIAS cuidados de TOT.
3. PLAN EDUCACIONAL
Paciente quien se encuentra con mal pronostico por lo cual se le da amplio plan
edcuacional a padres ya que paciente durante su estadia intrahospitalaria podra
presentar deterioro clnico , pronostico reservado.

ANALISIS
Paciente prematuro por lo cual aumenta sus riesgos de morbilidad y mortalidad, asociado
a ello PEG/BPN por lo cual esta predispuesto a las patologas previamente mencionadas
en la revisin bibliogrfica, al momento del nacimiento no es evaluado silverman ya que
no presenta esfuerzo respiratorio, el apgar 2/3
La edad de la madre joven es asociada a recin nacidos de bajo peso, la fecha dada por
USG es de 34 semanas por lo cual se debe de tener en cuenta patologas asociadas, es
importante mencionar en la historia y en las evoluciones en un caso como este la
indicacin de la 1er cesrea ya que esto nos puede orientar a la razn exacta de por que
realizar la cesarea a las 32 semanas en lugar de darle tratamiento de tocolisis. Dentro de
las infecciones de la madre se debe de tomar en cuenta el antecedente de vaginosis ya
que esto en la escala de Phillips da 1 punto como valor sin embargo este antecedente es
en el 2do trimestre por lo cual no es tomado en cuenta para riesgo de sepsis.
La complicacin materna aumentara significativamente con un embarazo gemelar y para
el neonato aumenta la mortalidad perinatal tanto en su peso como en la prematurez, en
gemelos este riesgo aumenta por ser PEG y BPN.
Los datos del paciente dan un total de 9pts por escala de Phillips lo cual nos da como
resultado un riesgo alto de sepsis sin embargo en la historia es evolucionado como un
paciente con riesgo moderado de sepsis. Los puntos que llevan a alto riesgo esta dado
por:
Reanimacin 2pts
Apgar 3/7 2pts
SDR 2pts
Peso al nacer <2500g 1pt
Prematurez 1 pt
Masculino 1pt
Paciente presenta mal pronostico segn Apgar, presenta sndrome de distres respiratorio
utilizando como base silverman , paciente presenta ausencia de esfuerzo respiratorio por
lo cual fue bien aplicado NALS ya que se procedio a intubar. Paciente se encontraba en
posible estado de shock ya que presenta hipotnia, ausencia de FC y se encuentra
hemodinamicamente inestable.
Se le debe de realizar hematologa y hemocultivo debido al alto riesgo de sepsis que
presenta el caso. Se le coloca doble cobertura con ampicilina para cubrir listeria y
amikacina por ser antibitico de amplio espectro. Se le debe de colocar surfactante ya
que la patologa ms frecuente es EMH junto con una placa de rayos x para confirmar el
diagnstico.
Al ingresar a servicios de recin nacido de alto riesgo, al paciente se le diagnostica
enfermedad de membrana hialina grado 4 e hipoplasia pulmonar ya que se confirmaron
por radiografa de trax. El paciente cumple con criterios de La Academia Americana de
Pediatra para diagnstico de asfixia perinatal los cuales son gasometra con pH de 6.29
(pH menor de 7). Una clasificacin de APGAR 3 por ms de 5 minutos. Existe evidencia
bioqumica de disfuncin orgnica, en este caso insuficiencia renal que se manifiesta con
oliguria. Por presentar diagnstico de prematurez se le puede considerar como
diagnostico sndrome de distres respiratorio con EMH ya que pulmonarmente el neonato
no estn maduros y no hay aun surfactante. El sndrome de aspiracin de meconio no
sera un diagnstico diferencial ya que esta situacin se da con madres que sobrepasan las
40 semanas de gestacin , a esto tambin se le suma el hecho de que un prematuro no
tiene fuerza suficiente para lograr expulsar meconio.
La correlacin clnica patolgica del paciente va acorde con el examen fsico: Trax
asimtrico, corto en campana, retracciones subcostales. Se describe Ortolani y Barlow
positivo por lo cual se debe descartar una luxacin congnita de cadera o inestabilidad
articular.
Laboratorios: Hemoglobina en 15 (13.5 a 19.5), Hematocrito 45 (42 a 60%), Glbulos
Blancos 13.56 (9 a 21), Plaquetas 170 (150 a 350). Con lo que los laboratorios se
encuentran en lmites normales.Se agrega Fenobarbital como proteccin para el cerebro
del neonato. En los gases realizados se evidencia una acidosis metablica acompaada de
una hiperlactatemia.
El da 15 se le realizan nuevos gases los cuales tienen un pH normal sin embargo continua
con mala perfusin sangunea. Se le coloca una dosis de surfactante sin embargo el
paciente deteriora. Por la mala evolucin del paciente se inicia tratamiento con
cristaloides.
La evolucin del paciente no fue satisfactoria y se evaluo con una frecuencia cardiaca de
60 lpm. Saturando 70%. Por lo que se iniciaron maniobras de reanimacin cardio
pulmonar sin xito. Las cuales fueron suspendidas luego de 5 minutos al no obtener
respuesta. Siendo el deseso a las 17:45.










Revisin bibliogrfica
PREMATUREZ
DEFINICION: la organizacin mundial de la salud define prematurez a los neonatos vivos
que nacen antes de la semana 37 a partir del primer dia del ultimo periodo menstrual. Los
recin nacidos de bajo peso al nacer se deben a la prematuridad, al crecimiento
intrauterino retrasado o a ambos factores.
La prematuridad y el CIR se asocian a un aumento de la morbilidad y la mortalidad
neonatales.
BPN: 2,500g o menos
INCIDENCIA: se observa un aumento del porcentaje de muertes de nios menores de 5
aos que se producen durante el periodo neotal alrededor del 38% de las muertes en este
grupo de edad se produjeron durante el primer mes de de vida y el 28% de ellas se
atribuyen a naciemiento prematuro. Durante el ao 2003, el 7.9% de los nacidos vivos en
estados unidos peso menos de 2500g. la morbilidad y mortalidad son mayores en los
nios con CIR que en los nacidos con la misma edad de gestacin pero con peso adecuado
para sta.
FACTORES RELACIONADOS CON EL NACIMIENTO PREMATURO Y EL BAJO PESO AL NACER
Existe una correlacion positiva entre el nacimiento prematuro, el CIR y unas condiciones
socieconomicas pobres. En las familias de bajo nivel socioeconmico, es mayor la
incidencia de nutricin deficitaria, anemia y enfermedades maternas, de atencin prenatal
inadecuada, de doragadiccion de complicaciones obtretricas y de antecedentes maternos
de ineficacia reproductiva (abortos, muertes fetales, partos prematuros o nios con BPN).
Otros factores como las familias monoparentetales, las madres adolescentes, corto
intervalo entre gestaciones y las madres que han tenido antes ms de cuatro hijos,
tambin son ms frecuentes. Se han descrito tambin diferencais sistemticas del
crecimiento fetal que se asocian con el tamao materno, el orden de naciemiento , el
peso de los hermanos, la clase social, el consumo de tabaco por la madre y otros factores
an no se conoce a ciencia cierta la relacin con el medio ambiente.
(1)

La inmadurez del feto aumenta la gravedad y dificulta la distincin de las manifestaciones
clnicas de la mayora de enfermedades neonatales. La inmadurez de las funciones
organicas, las complicaciones del tratamiento y los transtornos especficos que
desencadenan el parto prematuro, contribuyen a la morbilidad y mortalidad neonatal
asociadas a recin nacidos prematuroz con BPN.
(1)

PRINCIPALES PROBLEMAS NEONATALES DE LOS RECIEN NACIDOS PREMATUROS
RESPIRATORIOS SMH
ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA
NEUMOTORAX
NEOMONIA CONGENITA
HIPOPLASIA PULMONAR
HEMORRAGIA PULMONAR
APNEA
CARDIOVASCULAR CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE
HIPOTENSION
HIPERTENSION
BRADICARDIA
MALFORMACIONES CONGENITAS
HEMATOLOGICOS Anemia
Hemorragia subcutnea
Dficit de vitamina k

FETALES
sufrimiento felta
gestacion multiple
eritroblastosis
anasarca no inmunitario
PLACENTARIAS
disfuncion placentaria
placenta previa
desprendimiento prematuro
de placenta
UTERINAS
uteron bicorne
incompetencia cervical

MATERNAS
preeclampsia
enfermedad
cronica(nefropatia, cardiopatia)
infeccion
toxicomanias

rotura prematura de
membranas
polihidramnios
latrogenicas
traumatismos

FACTORES DE PREMATUREZ
GASTROINTESTINALES Mala funcin gastrointestinal
Enterocolitis necrosante
Hiperbilirrubinemia
Anomalas productoras de polihramnios
Perforacin espontanea

METABOLICO ENDOCRINOS Hipoglicemia
Hiperglucemia
Hipotermia

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Hemorragia intraventricular
Leucomalacia
Encefalopata
Convulsiones
Hipotona
Malformacin congnita
Retinopata de la prematurez
Sndrome de abstinencia
Hipoacusia
RENALES Hiponatremia
Hipernatremia
Hiperpotasemia
Acidosis tubular renal
Edema
OTROS Infecciones perinatales, bacterianas,
virales.

Dificultad respiratoria del recin nacido
La patologa respiratoria constituye la causa mas frecuente de morbilidad en el periodo
neonatal, y puede afectar 2-3% de los recin nacidos y hasta el 20% de los que tienen un
peso menor de 2.5kg. El grado de desarrollo anatmico y fisiolgico del sistema
respiratorio y los rapidos cambios que deben producirse al nacimiento, junto con
malformaciones e infecciones los factores fundamentales que explican esta alta
incidencia.
(2)
Debido al avance constante en el diagnstico el control y tratamiento fatal la mortalidad
ha disminuido y se limita casi exclusivamente a los recin nacidos de peso al nacer
extremadamente bajo, a malformaciones congnitas a las que se asocia hipoplasia
pulmonar y alteraciones esquelticas y algunos cuadros que cursan con hipertensin
pulmonar persistente neonatal.
Las manifestaciones clnicas mas comunes de las enfermedades pulmonares neonatales
son: cambios en la frecuencia y el ritmo respiratorio, retracciones costales, quejido
espiratorio, cianosis ( necesidad de oxigeno suplementario para evitarla) y alteraciones en
la auscultacin pulmonar, que son expresiones de la situacin fisiopatolgica y los
intentos de adaptacin por parte del paciente. El test de Silverman permite de un modo
sencillo cuantificar la intensidad del trabajo respiratorio e ir valorando la evolucin clnica
del paciente.
(2)
Tabla No. 1 Puntuacin de Silverman
Fuente: Bibliografa No. 1

Dentro de las patologas que componen la dificultad respiratoria del recin nacido, existen
unas mas habituales que otras, donde debemos combinar criterios cronolgicos y
patognicos que nos facilitaran la orientacin diagnstica.
Enfermedad de membrana hialina (EMH)
Tambin conocida como distrs respiratorio tipo 1. Se produce directamente por dficit
de surfactante pulmonar. Afecta sobre todo a los recin nacidos pretermino y su
incidencia es mayor cuanto menor es la edad gestacional (hasta un 60% en recin nacidos
menores a 28 semanas). Se han descrito alteraciones en la bomba de Na en el epitelio
nasal, lo que podra estar implicado en la patogenia de la enfermedad.
En esta enfermedad la dificultad respiratoria comienza en la misma sala de partos o en las
primeras horas de vida, con quejido, polipnea y retracciones tanto precozmente cuanto
menor es la edad gestacional y mayor la gravedad del cuadro. En una evolucin se observa
un incremento progresivo del trabajo respiratorio y de las necesidades de oxigeno durante
las primeras 36-48 horas, para ir remitiendo los signos y las necesidades de oxigeno en los
2-3 dias siguientes. Los recin nacidos muy inmadurs suelen necesitar soporte respiratorio
con presin y administracin precoz de surfactante. La afectacin del estado general, la
acidosis metabolica y la alteracin de la hemodinamia van a depender de la gravedad de la
enfermedad. El perfil pulmonar en aspirado traqueal muestra valores de cociente
lecitina/esfingomielina <2 y ausencia de fosfatidilglicerol. La radiografa de torax muestra
un patrn caracterstico con pulmones poco aireados y bajo volumen pulmonar
(atelectasia difusa) y correlacin clnica, donde se distinguen cuatro patrones bien
definidos:
Tipo I : patrn reticulogranular fino y homogneo como vidrio esmerilado.
Tipo II : similar al anterior pero mas denso y con broncograma areo visible.
Tipo III : pacificacin alveolar difusa y confluente con menor volumen pulmonar,
existe un leve borramiento de la silueta cardiaca.
Tipo IV : pulmn blanco. Ausencia total de aire en el parnquima pulmonar, cuya
densidad no se distingue de la silueta cardiaca.
Los recin nacidos inmaduros con EMH grave tienen mas riesgo de ductus persistente
sintomtico, hemorragia intraventricular y enfermedad pulmonar crnica de la
prematuridad.
Imagen No. 1 EMH Grado IV

Fuente: Bibliografa No. 1

Hipoplasia pulmonar
Puede ser primaria o secundaria y unilateral o bilateral. La hipoplasia pulmonar secundaria
se asocia sobre todo a oligohidramnios por perdida crnica de liquido amnitico o
malformaciones renales y a hernia diafragmtica congnita. Causas menos frecuentes
incluyen masas mediastinicas o abdominales, derrame pleural, ascitis e hidropesa fetal
que pueden comprimir y dificultar el desarrollo pulmonar. El diagostico clnico se basa en
los antecedentes. La radiografa muestra un pulmona pequeo que, si no existe una
patologa asociada, puede estar hiperclaro pero con diafragma a nivel de la 5ta-6ta costilla
a pesar de utilizar ventilacin mecnica con presin. El grado de insuficiencia respiratoria
estar en relacin con la dipoplasia pulmonar. Puede asociarse a EMH o infeccin
pulmonar si se trata de un recin nacido pretermino o una rotura prolongada de
membranas con corioamnionitis. Frecuentemente esta enfermedad condiciona la
hipertensin pulmonar persistente neonatal, por la disminucin del numero de vasos que
supone la hipoplasia pulmonar y por las alteraciones gasomtricas dentro de la hipoxemia,
hipercapnia, acidosis, que propician aumento de resistencia vascular pulmonar.
(2)


Septicemia
La sepsis neonatal se desarrolla en lactantes menores de 1 mes de vida que muestran
enfermedad clnica y tienen hemocultivos positivos. La presencia de manifestaciones
clnicas distingue este trastono de la bacteriemia transitoria observada en algunos recin
nacidos sanos.
La incidencia de sepsis neonatal est entre 1 y 4 casos por mil nacidos vivos, para los
lactantes a trmino y prematuros respectivamente. Entre los lactantes de muy bajo pero
al nacer que sufren una hospitalizacin prolongada, la incidencia aumenta a 300 por cada
1000 lactantes nacidos con muy bajo peso. Estas cifras de incidencia varan entre las
diferentes salas de neonatologa y dependen de la presencia de enfermedades que
predispongan al nio a la infeccin.
Diagnstico de la sepsis: factores predisponentes
Aunque son mltiples los factores que se han asociado con el mayor riesgo de infeccin
bacteriana en los 7 primeros das de vida, los ms importantes son el grado de
premutaridad del lactante y las enfermedades vricas maternas que pueden predisponer al
lactante a la infeccin fetal o nenatal (p. ej., el parto pretrmino, la infeccin urinaria de
la madre o la corioamnionitis). Cuanto ms prematuro es el lactante, mayor es el riesgo de
infeccin. La infeccin de parto pretrmino. Las cifras considerables de mortalidad y
morbilidad asociadas con la infeccin bacteriana del recin nacido han empujado a
mltiples investigadores a desarrollar mtodos de evaluacin del riesgo que utilizan la
informacin sobre la infeccin materna, los problemas fetales y la evaluacin inicial del
lactante. Lamentablemente, el espectro de variables requiere una toma de descisiones
individualizada para cada paciente. Por ejemplo, varios autores han investigado la
duracin de la ruptura de membranas antes del inicio del parto, el perodo de latencia o el
tiempo transcurrido antes del parto. Ninguno fue capaz de demostrar una diferencia
significativa en la sepsis demostrada por cultivos con la prolongacin del intervalo entre la
ruptura y el parto. Sin embargo, los factores maternos de riesgo mdico deben hacernos
sospechar una infeccin, realizar una vigilancia ms intensa de los signos vitales y
considerar de forma actriva la necesidad de realizar cultivos e instituir un tratamiento
antimicrobiano. Los factores de riesgo que deben considerarse en el razonamiento de la
probabilidad de que un nio est infectado se muestran en la siguiente tabla:
Enfermedades que aumentan el riesgo de infeccin bacteriana sistmica en los recin
nacidos durante los primeros 7 das de vida
Historia familiar de hermano menor de 3 meses de edad con enfermedad bacteiana
sistmica
Enfermedades maternas
Prematuro o tiempo prolongado entre la rotura de membranas y el parto
Corioamninitis
Infeccin de la va urinaria
Caractersticas del Parto
Parto pretrmino
Taquicardia fetal sin fiebre materna, prdida de sangre, hipotensin o inducida por
frmacos.
Carctersticas del lactante
Apgar menor de 6 a los 5 minutos
Lquido amnitico teido de meconio
Necesidad de oxgeno
Fiebre
Neutropenia
Sexo varn
Anomalas congnitas que producen una rotura de las barreras anatmicas frente a la
infeccin
Leucocitos polimorfonuecleares y microorganismos intracelulares en el aspirado
gstrico.


El tratamiento prenatal de los fetos con mayor riesgo de infeccin ha mejorado el
pronstico del lactante al reducir la frecuencia de bacteriemia. Boyer y Gotoff
comunicaron que ninguno de 85 lactantes, cuyas madres de alto riesgo recibieron
ampicilina, sufri bacteriemia, mientras que la enfermedad apareci en 5 de 79 sujetos
control. Sugirieron que la quimioprofilaxis selectiva intraparto puede evitar una
enfermedad neonatal de comienzo precoz por estreptococo del grupo B.
Diagnstico de Sepsis: Manifestaciones clnicas
Los primeros signos y sntomas de la septicemia en los lactantes a trmino o pretrmino,
menores y mayores de 7 das, suelen ser iniespecficos. En alrededor del 66% de los
lactantes con sepsis aparece un desequilibrio precoz de la temperatura con hepertermia o
hipotermia transitorias. La dificultad respiratoria o la apnea aparece en el 55% de los
lactantes spticos. Otros sntomas son la taquicardia, la letargia, los vmitos, la diarrea y la
falta de deseo de mamar. La hiperbilirrubinemia conjugada, las petequias, las
convulsiones y la hepatoesplenomegalia son signos tardos que sueles denotar un mal
pronstico.
Diagnstico de la Sepsis
Debe comenzar con una evaluacin cuidosa de los signos y sntomas del lactante, la
exploracin fsica, la informacin sobre los cambios longitudinales de los signos vitales e
indicadores de laboratorio y una historia que incluya el antecedente materno y la estancia
reciente en salas de neonatologa. El diagnstico viene dado por la recuperacin del
microorganismo en la sangre u otros lugares. La sangre puede obtenerse de una vena
perifrica o de los vasos umbilicales inmediatamente despus de la cateterizacin estril
de estos vasos. Con frecuencia es til obtener cultivos de otros lugares (p. ej. Lquido
cefalorqudeo u orina) antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano. Por ejemplo, utilizar
una aspiracin percutnea vesical para obtener orina para el cultivo es, con frecuencia til
para identificar la va urinaria como foco de infeccin o para recuperar antgenos como
signo de bacteriemia. Por el contrario, los cultivos de la superficie o la orina recofida en
bolsas de orina no proporcionan informacin til para determinar qu agente antibitico
debe utilizarse, la duracin del tratamiento o el pronstico. Se ha aconsejado el examen
microscpico y el cultivo del material obtenido de la aspiracin gstrica para buscar
leucocitos y bacterias como un medio de identificar a lactantes con riesgo a desarrollar
enfermedades sistmicas bacterianas. La presencia de una infeccin en el lquido
amnitico aumenta el riesgo de infeccin sistmica en un lactante a trmino de 1 a 5 por
1000 nacidos vivos a 5 por 100 nacidos vivos. Sin embargo los resultados bacteriolgicos
del aspirado gstrico no pueden utilizarse como nica indicacin para iniciar o prolongar el
tratamiento antibitico.
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Medir el recuento de leucocitos perifricos y el recuento diferencial es una prueba til y
rpida, per es inespecfica. Si el recuento total es menos de 5000 o si la propocion de
bandas-neutrofilos supera el 0.2 o el 0.3 debe considerarse con fuerza una sepsis
bacteriana, especialmente si la sangre se extrajo cuando el recin nacido tena mas de 12
horas de vida. Los lmites normales de los leucocitos en los recin nacidos son amplios, y
esta amplitud debe tenerse en cuenta al interpretar los valores. Otras pruebas, como la
velocidad de sedimentacin, la ptoteina C reactiva, la concentracin de haptoglobina y el
nitroazul de tretrazolio se han evaluado de forma extensa, aunque raramente son ms
tiles que la historia, la exploracin fsica y la evaluacin longitudinal cuidadosa del estado
del lactante.
Etiologa
A lo largo de los aos ha habido un desplazamiento del microorganismo responsable de la
septicemia y la meningitis neonatal. Esto se ve claramente en la experiencia del Yale- New
Heaven Hospital. Durante la dcada de los 30, los estreptococos del grupo A eran los
microorganismos predominantes. En los aos 50, los estafilococos se convirtieron en la
principal causa. Las pseudomonas tambin fueron destacadas en la misma dcada. Desde
finales de los aos 50, E. coli ha sido una causa importante de sepsis neonatal. Los
estreptococos del grupo B y Klebsiella son agentes patgenos que se han encontrado de
forma relativamente reciente, siendo el ltimo responsable de una gran proporcin de
microorganismos resistentes a antibiticos que colonizan e infectan a nios. Durante las
dcadas de los 80 y 90 el S. epidermidis. Las cifras de prevalencia de un agente patgeno
bacteriano especfico varan de una sala de neonatologa a otra y pueden cambiar de
forma brusca. El conocimiento de las bacterias aisladas con mayor frecuencia en una sala
de neonatologa o en una unidad de cuidados intensivos, junto con las susceptibilidades
antimicrobianas de estos microorganismos, tiene un valor incalculable para tratar la
sospecha de sepsis neonatal.
(3)
Reanimacin Cardiopulmonar
Estabilizacin inicial
Se colocar al recin nacido en decbito supino con la cabeza en posicin neutra o con el
cuello ligeramente extendido. Debe evitarse la hiperextensin y la flexin del cuello, ya
que provocan obstruccin de la va area, impidiendo que el recin nacido ventile
adecuadamente.

Valoracin

La valoracin del recin nacido, que debe hacerse lo antes posible tras el nacimiento junto
con los primeros pasos de estabilizacin, en base a tres parmetros: actividad respiratoria,
frecuencia cardaca y color, iniciando las maniobras de reanimacin si la respiracin o la
frecuencia cardaca son inadecuadas.

Administracin de oxgeno

Ventilacin con presin positiva

Mascarilla y bolsa autoinflable
Indicaciones:
Se iniciar si el nio est en apnea o con respiracin en boqueadas sin esperar a
comprobar frecuencia cardaca) o si la frecuencia cardaca es inferior a 100 lpm, a pesar de
que el nio haya iniciado la respiracin.

Intubacin endotraqueal
Indicaciones:
- Si la ventilacin con bolsa y mascarilla es inefectiva, evidencindose por la no existencia
de movimientos torcicos, a pesar de estar realizando la maniobra correctamente, y/o por
el continuo descenso de la frecuencia cardaca.
- Si se prev una ventilacin prolongada con bolsa y mascarilla facial.
Tcnica:
- El paciente se coloca en decbito supino en posicin de olfateo con ligera extensin de
la cabeza. Introducir el laringoscopio por la derecha desplazando la lengua hacia la
izquierda. Avanzar la hoja del laringoscopio hasta situar la punta en la vallcula epigltica
o hasta deprimir la epiglotis. En ocasiones una ligera presin externa sobre la laringe con
el 5 dedo de la mano izquierda o efectuada por un ayudante puede facilitar la
visualizacin de las cuerdas vocales. Introducir el tubo endotraqueal con la mano derecha
y retirar el laringoscopio con precaucin de no desplazar el tubo. Posteriormente fijar el
tubo y conectarlo al sistema de ventilacin.

Compresiones toracicas
Las compresiones torcicas son compresiones rtmicas del esternn que:
Comprimen el corazn contra la columna vertebral.
Aumentan la presin intratorcica.
Hacen circular la sangre hacia los rganos vitales del cuerpo.

Para administrar compresiones torcicas eficaces se necesitan 2 personas: una que
comprima el pecho y otra que siga con la ventilacin.
Tecnicas para realizar compresiones toracias:

La tcnica del pulgar, en la que se usan los 2 pulgares para deprimir el esternn,
mientras las manos rodean el torso y los dedos sostienen la
columna. Esta es la tcnica preferida.
La tcnica de 2 dedos, en la que se usan las puntas del dedo mayor y del
ndice o el anular de una mano para comprimir el esternn, mientras la
otra mano se usa para sostener la espalda del beb.

Las 2 tcnicas tienen lo siguiente en comn:
La posicin del beb
Se necesita un soporte firme para la espalda
El cuello est ligeramente extendido
Compresiones
Ubicacin, profundidad y frecuencia de las compresiones

La tcnica del pulgar se logra rodeando el torso con ambas manos. Los pulgares se colocan
sobre el esternn y los dedos debajo de la espalda del beb, sosteniendo la columna. Los
pulgares se pueden colocar lado a lado o, si el beb fuera pequeo, uno sobre el otro. Los
pulgares se usan para comprimir el esternn, mientras que los dedos brindan el apoyo
necesario para la espalda. Los pulgares deben flexionarse en la primera articulacin, y la
presin debe aplicarse verticalmente para comprimir el corazn entre el esternn y la
columna vertebral.

Durante la reanimacin cardiopulmonar, las compresiones torcicas siempre deben ir
acompaadas de VPP. Las 2 actividades deben coordinarse, con una ventilacin
interpuesta despus de cada tres compresiones, por un total de 30 respiraciones y 90
compresiones por minuto.

Administracion de Adrenalina

La administracin de adrenalina puede ayudar a restablecer un flujo sanguneo miocrdico
y cerebral normal. No se indica el uso de adrenalina antes haber establecido una
ventilacin
Adecuada porque:
El tiempo que se tarda administrando adrenalina es mejor usarlo en establecer
una ventilacin y una oxigenacin efectivas.
La adrenalina aumentar la carga de trabajo y el consumo de oxgeno del
msculo cardaco, lo que en ausencia de oxgeno disponible podra causar lesiones
miocrdicas.
La adrenalina viene en 2 concentraciones, slo se puede usar la preparacin de 1:10,000
en reanimacin neonatal. La dosis intravenosa recomendada para recin nacidos es de 0.1
a 0.3 ml/kg de una solucin de 1:10,000 (equivalente a 0.01 a 0.03 mg/kg).

La adrenalina debe administrarse rpido, ya sea por va intravenosa o intratraqueal.
Cuando administre adrenalina por el tubo endotraqueal, asegrese de administrar el
frmaco directamente en el tubo, Si decide administrar una dosis por va endotraqueal,
mientras se trabaja en un acceso intravenoso, tenga en cuenta administrar una dosis ms
alta (de 0.5 a 1 ml/kg, o 0.05 a 0.1 mg/kg) slo por la va endotraqueal. Cuando el frmaco
se administra por va intravenosa, a travs de un catter, debe ir seguido de un enjuague
de 0.5 a 1 ml de solucin salina normal, para asegurarse de que el frmaco haya llegado a
la sangre, No administre dosis de ms de 0.1 a 0.3 ml/kg por va intravenosa.
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Asfixia Perinatal
La asfixia perinatal es un incidente grace en los neonatos por la hipoxia e isquemia
generalizada que ocasiona cambios bioqumicos y funcionales de carcter sistmico,
particularmente en el sistema nervioso central. La ecefalopata hipxico-isqumica es
sndrome neurolgico ocasionado por la falla en el suministro de oxgeno y de la perfusin
cerebral.
En cuanto a la fisiopatologa de la enfermedad hipxico isqumica, la agresin tisular
comienza con la hipoxia y la reperfusin ocasiona el dao ms importante por los
radicales libres.
Asfixia perinatal (APN): la academia americana de pediatra (AAP) y el colegio americano
de ginecologa y obstetricia (ACGO) han establecido cuatro criterios de diagnstico:
1. Gasometra del cordn umbilicar con pH de 7.0 o menos.
2. Clasificacin de Apgar de 0 a 3 por ms de 5 minutos.
3. Datos clnicos de encefalopata hipxico-isqumica
4. Evidencia bioqumica de disfuncin orgnica mltiple.
Si no se cumple con estos criterios y el neonato tuvo un puntaje de Apgar bajo a los 5
minutos, se le califica como nio en depresin neonatal. La acidosis metablica lece
aumenta el flujo cerebral por vasodilatacin, disminuye el metabolismo cerebral y la
demanda de oxgeno, y se libera oxgeno de la hemoglobina al desviar la curva de
disociacin a la izquierda. Estos efectos benficos desaparecen cuando hay una acidosis
severa, pues se reduce el gasto cardico y aumeta la isquemia cerebral.
Etiopatogenia
Las causas de lesiones hipxico isqumicas, sean nicas o mixtas, son:
1. Interrupcin de la circulacin sangunea umbilical.
2. Problemas en el intercambio placentario de gases.
3. Riesgo materno inadecuado hacia la placenta.
4. Deficiente oxigenacin materna.
5. Transicin neonatal anormal por alteracin en la expansin pulmonar del nio.
Fisiopatologa
Asfixia Perinatal
En un evento hipxico, el feto o neonato presenta inicialmente taquicardia e hipertensin,
pero a los pocos segundos cae en bradicardia e hipotensin con redistribucin del flujo a
rganos vitales (corazn y cerebro). La isquemia tisular acenta la hipoxia y las clulas
usan metabolismo anaerobio produciendo acidosis metablica por lactato; la falta de ATP
y la acidosis provocan edema citotxico.
Auxiliares De Diagnstico
Estudios de Laboratodio: Es importante considerar para estudio de las enzimas como la
deshidrogenasa lctica, CPK.
Electroencefalograma: Permite dar seguimiento a los daos enceflicos, por lo que es
recomendable obtener uno en los primeros das.
Manejo Integral
Mantenimiento hemodinmico: Es necesario mantener dentro de lo normal la tensin
arterial para evitar cada en el flujo sanguneo cerebral, con aminas vasodilatadoras
(dopamina) y estimulando el inotropismo (dobutamina). El gasto urinario y los electrolitos
sricos deden ser monitorizados. La oliguria se maneja inicialmente, con cristaloides para
tratar la hipolevima y con dopamina, para mejorar flujo esplcnico.
Ventilacin: El neonato que ha tenido asfixia se beneficia de la aplicacin temprana de
surfactante, debido al riesgo de hipertensin pulmonar y la deficiencia del surfactante.
Neuroproteccin. Lo ms importante en el manejo de la APN es proteger el cerebro del
neonato. Hay tres estrategias: reducir el edema cerebral, mantener la glucemia en
concentracin normal y administrar anticonvulsivantes. En las primeras 72 horas del
manejo de estos pacientes, despus del evento, los nios tienen edema cerebral que debe
ser controlado, aunque las medidas para lograr el control an estn cuestionadas. La
hiperventilacin debe usarse con cautela, pues la hipocapnia reduce el FSC; la solucin
salina hipertnica se considera peligrosa en nios pretrmino y el manitol y furosemida
ordinariamente se usan, pero su bondad no se ha probado plenamente. En los primeros
das el fenobarbital es el anticonvulsivante de eleccin y si es necesario se agregan otros,
en caso de que las convulsiones no se logren controlar con el primero. El empleo del
fenobarbital, como profilctico, no reduce la posibilidad de cirsis convulsivas, pero en
estos nios disminuyen las posibles secuelas al ao y a los 3 aos de edad.
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Bibliografa
1. Robert M Kliegman, Tratado de Pediatria, 18. Edicin , vol. 1. Cap. 97, Pag 701-
705. Elsevier,2013.
2. Jess Prez-Rodriguez y Dolores Elorza. Dificultad Respiratoria en el Recin Nacido:
Etiologa y diagnstico. Servicio de Neonatologa. Hospital Universitario La Paz.
Departamento de Pediatra. Universidad Autnoma de Madrid. Espaa. 2003; 1(2)
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3. H.W. Taeusch, E.A. Ballard; Tratado de neonatologa de Avery; Sptima Edicin,
Elsevier Espaa; 2000; pginas 492 a 494.
4. John Kattwinkel, MD, FAAP; Reanimacion neonatal; Sexta edicin, 2011; LECCIN
4: Compresiones Torcicas p.133 LECCIN 5: Intubacin Endotraqueal e Insercin
de Mscara Larngea p.159 LECCIN 6: Medicamentos p. 211
5. Pedro Cullen, Eugeniro Salgado, Conceptos bsicos para el manejo de la asfixia
perinatal y la encefalopata hipxico-isqumica en el neonato. Revista Mexicana de
Pediatra, Vol 76 Nm 4, Julio-Agosto 2009 pp 174-180.