RevEspSaludPblica2010;84:169-184 N.

2-Marzo-Abril2010
COLABORACINESPECIAL
LOSCONCEPTOSDECALIDADDEVIDA,SALUDYBIENESTARANALIZADOS
DESDELAPERSPECTIVADELACLASIFICACININTERNACIONAL
DELFUNCIONAMIENTO(CIF)
JuanAntonioFernndez-Lpez(1),MaraFernndez-Fidalgo(2) yAlarcosCieza(3,4)
(1) CentrodeSaluddeRiosa.ServiciodeSaluddelPrincipadodeAsturias(SESPA).Espaa
(2) FacultaddePsicologa.UniversidaddeOviedo.Espaa
(3) ICFResearchBranchoftheWHOCollaboratingCenterfortheFamilyofInternationalClassificationsattheGer-
manInstituteofMedicalDocumentationandInformation(DIMDI).InstituteforHealthandRehabilitationSciences
(IHRS),UnitforBiopsychosocialHealth.Ludwig-MaximilianUniversity.Munich.Alemania
(4) SwissParaplegicResearch.Nottwil.Suiza
RESUMEN
LaClasificacinInternacionaldelFuncionamiento,delaDisca-
pacidad y de la Salud (CIF), constituye el marco conceptual de la
OMSparaunanuevacomprensindelfuncionamiento,ladiscapaci-
dad y la salud. Sus componentes esenciales estn integrados en la
ecuacindinmicafuncionamiento/discapacidad.Porsuvalidezde
contenidolaCIFsuponelabaseparalaclarificacindeconceptosde
ampliautilizacinsanitariacomobienestar,estadodesalud,statusde
salud,calidaddevidaocalidaddevidarelacionadaconlasalud.De
ahqueelanlisisdelosdominiosdelasalud,delosrelacionados
conellayelfuncionamientoseanelpuntodepartidadeestetrabajo.
Losdominiosdelasaludsonlosintrnsecosalapersonacomoenti-
dad fisio-psicolgica. Los dominios relacionados con la salud son
los extrnsecos al individuo pero que no se pueden desligar de su
salud.Funcionamientoserefierealconjuntodeaspectosdeambos
dominios. Bienestar es un concepto globalizador que abarca, los
relacionadosconlasaludylosnorelacionadosconella,comoauto-
nomaeintegridad.ElconceptodeBienestaresintercambiablecon
eldeCalidaddeVida(CV)consloinvertirelpuntodevista:obje-
tivovssubjetivo.LomismovaleparaFuncionamientoyCalidadde
VidaRelacionadaconlaSalud(CVRS).CVRSesaCVcomoFun-
cionamientoesaBienestar.PorellolaCIFrepresentaunabaseestan-
darizadaeinternacionalparaunaoperacindelasaludyelfuncio-
namientobasadaenlosdominiosdelasaludyenlosrelacionados
con ella. Pero al considerar tambin los dominios no relacionados
con la salud (relativos al medio ambiente) operacionaliza la salud
desdeunaperspectivamsampliaqueentiendealindividuocomo
unaentidadbiolgicaysocial.
Palabras clave: Bienestar. Calidad de vida. Funcionamiento.
Estadodesalud.CIF.
Correspondencia:
JuanAntonioFernndez-Lpez
CentrodeSaluddeRiosa.
ServiciodeSaluddelPrincipadodeAsturias(SESPA)
33160Asturias
juanantonio.fernandez@sespa.princast.es
ABSTRACT
Qualityoflife,healthandwell-being
conceptualizationsfromtheperspective
oftheInternationalClassification
ofFunctioning,disabilityandhealth
(ICF)
TheWorldHealthOrganization'sInternationalClassificationof
Functioning,DisabilityandHealth(ICF)hasprovidedanewfoun-
dation for our understanding of health, functioning, and disability.
Asacontent-valid,comprehensiveanduniversallyapplicablehealth
classification,itservesasaplatformtoclarifyandspecifyhealth-
relatedconceptsthatarefrequentlyusedinthemedicalliteratureas
well-being, health state, health status, quality of life (QoL) and
health-relatedqualityoflife(HRQoL).
TheICFentitieshealthandhealth-relateddomainsandfunctio-
ningwillbeusedasstartingpointtoreachtheobjectiveofthepaper.
Healthdomainsrefertodomainsintrinsictothepersonasaphysiolo-
gicalandpsychologicalentity.Health-relateddomainsarenotpartof
aperson'shealthbutaresocloselyrelatedthatadescriptionofaper-
son'slivedexperienceofhealthwouldbeincompletewithoutthem.
Functioningreferstoallhealthandhealth-relateddomainswithinthe
ICF.Well-beingismadeupofhealth,health-related,andnon-health-
relateddomains,suchasautonomyandintegrity.QoListheindivi-
dual'sperceptionsofhowthelifeisgoinginhealth,health-related,
and non-health domains. HRQoL is the individual's perceptions of
howthelifeisgoinginhealthandhealth-relateddomains."HRQoLis
toQoLasfunctioningistowell-being".TheICFrepresentsastan-
dardizedandinternationalbasisfortheoperationalizationofhealth
basedonitshealthdomains,andisalsothebasisfortheoperationali-
zationoffunctioningbasedonallhealthandhealth-relateddomains
containedtherein.Theauthorsarguethatfunctioningisanoperatio-
nalizationofhealthfromabroaderperspectivethatconsidertheindi-
vidualpersonnotonlyasabiologicalbutalsoasasocialentity.
Keywords:Qualityoflife.Health-status.InternationalClassifi-
cationofFuntioning.
JuanAntonioFernndez-Lpezetal.
CALIDADDEVIDA
Parece fundado mantener cierto escepti-
cismo al manejar el concepto calidad de
vida como trmino cientfico por su uso
indiscriminadoendiversoscampos.
Laprimerautilizacindelconceptotuvo
lugarafinesdelosaos60,enladenomina-
da investigacin cientfica de la asistencia
socialbenficaconlostrabajosdelgrupode
Wolganf Zapf
1
. Entonces el concepto fue
definidocomolacorrelacinexistenteentre
undeterminadoniveldevidaobjetivo,deun
grupo de poblacin determinado, y su
correspondientevaloracinsubjetiva(satis-
faccin,bienestar).
Enlasdcadassiguienteseltrminocali-
dad de vida se us indistintamente para
nombrarinnmerosaspectosdiferentesdela
vida como estado de salud, funcin fsica,
bienestar fsico (sntomas), adaptacin psi-
cosocial,bienestargeneral,satisfaccincon
la vida y felicidad. El sentido del trmino
calidaddevidaesindeterminado,yaun-
quetengaunajusteadecuadoendetermina-
dascircunstanciasnodejadetenerunriesgo
ideolgico.Ensuesenciapareceunasunto
lingstico,culturalyfenomenolgicoacaso
pertenecientealmundodelafilosofayque
comoconstructohipotticodesafasumane-
jocientfico
2
.
Paralamedicinaenelfondofilosficode
la idea de calidad de vida laten, al menos,
dos contradicciones fundamentales: una, el
deslizamiento de la medicina hacia la bio-
loga y la contradiccin dialctica de la
actualmedicinabiolgicaconsuteoradela
persona individualista de mercado, de con-
sumidor(ajenaalamedicina)y,otra,laopo-
sicinentrecantidadycalidad,elhechode
quelascalidadesseoponganentres,tengan
referenciales y grados distintos de difcil
ordenacin y de que algunas cualidades no
sedejenagregar.
De manera general, calidad de vida se
refierealconjuntodecondicionesquecon-
tribuyenahaceragradableyvaliosalavida
3
oalgradodefelicidadosatisfaccindisfru-
tado por un individuo, especialmente en
relacinconlasaludysusdominios
4-6
.
Msrecientementeelconstructocalidad
devidasehaasimiladoaldebienestarsub-
jetivo, abarcando juicio cognitivo y nimo
positivoynegativo
7-8
.
Lavaguedadconceptualysucomponente
subjetivodificultelprogresodelainvesti-
gacin de la calidad de vida dentro de la
medicina.Elprimerintentodesofisticacin
consistienentresacarelobjetodesuestu-
dio de la realidad total y acuar el trmino
calidad de vida relacionada con la salud
paranombrarnicamentelosaspectosdela
vidarelacionadosconlasalud,laenferme-
dad y los tratamientos. Se dejaron fuera y
excluidosotrosaspectosnorelacionadostan
estrechamenteconlasaludcomoloscultura-
les,polticososocialesllamndolescalidad
devidanorelacionadaconlasalud.
CALIDADDEVIDARELACIONADA
CONLASALUD(CVRS)
CalidaddeVidaRelacionadaconlaSalud
es,pues,elaspectodelacalidaddevidaque
se refiere especficamente a la salud de la
personayseusaparadesignarlosresultados
concretosdelaevaluacinclnicaylatoma
de decisiones teraputicas. Esta utilizacin
bsicadelconceptoseinicienEE.UU.hace
unos30aos,conlaconfluenciadedoslne-
asdeinvestigacin:unaladelainvestigacin
clnica de la medicin del estado funcio-
nal
9
yotraladelainvestigacinpsicolgica
delbienestarydelasaludmental
10-13
.
Graciasalaactitudactivadelospacientes
(alimentadaporelincrementodelconsumis-
modelosserviciossanitariosylareivindi-
cacindelosderechosdelospacientes),gra-
ciasalosprogresosmetodolgicosdelapsi-
cometrayalacombinacindemedidasdela
funcinfsicaydelbienestarpsquico,naci
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LOSCONCEPTOSDECALIDADDEVIDA,SALUDYBIENESTARANALIZADOSDESDELAPERSPECTIVA...
lamodernainvestigacinclnicadelacalidad
devidarelacionadaconlasalud
14-18
.
La literatura apoya la idea de la CVRS
comoconstructomultidimensional
19-21
aun-
quehahabidoalgnintentopordemostrarsu
unidadconceptual,fundadaenlasnociones
delbienestaryelfuncionamientoextendidas
porigualalastresdimensionesfsica,emo-
cional y social de la vida humana
22-23
. La
dimensinsocialdelacalidaddevidaperso-
nal,apesardesurelevantepapel,hasidola
ltimaenserconsiderada
24
.
Comoseressocialesnuestrasaluddepende
sustancialmente de un intercambio interper-
sonalfavorableentrminosderecompensas
materiales o emocionales y de aprobacin
cognoscitiva.Poreso,laperspectivasociol-
gicadelacalidaddevidanosrecuerdaquela
personaindividualnoeselobjetivoexclusivo
delamedicina.Lasaluddelaspoblacioneses
tambin un objetivo. Sabemos, por la teora
delossistemasqueciertascaractersticasse
hacenslovisiblescuandomiramoselsiste-
maalcompletomsqueasuselementosais-
ladamente. Esto tambin es verdad para el
estudiodelasalud.Nopodemosentenderple-
namentelosdeterminantesdelasaluddelas
poblacionesporinferenciasimpledelainfor-
macinobtenidadeindividuosyestodesafa
lalimitadaperspectivaindividualqueparece
dominarlaactualinvestigacindelacalidad
de vida. Las desigualdades sociales son un
ejemplo que ilustra este argumento
25-27
. La
cuestinltimaessidebemostrataralindivi-
duo,alorganismo,comosifuerauntodo,una
unidad, cuando acaso la unidad de la vida
humanaeselgrupoynoelindividuo.
LainvestigacindelaCVRSysuprctica
consideradas como un tipo particular de
innovacin mdica, constituyen el movi-
mientosocialmsexitosodentrodelamedi-
cina. Ahora bien, si la parte buena de la
investigacindelacalidaddevidaessucre-
cientereconocimiento,sudisponibilidadde
fondosysusimpresionanteslogrosentrmi-
nosdeoptimizacindeloscuidadosdelos
pacientes, su parte mala es la carencia de
creatividad y sus bajos niveles de razona-
mientotericoeinnovacinmetodolgica.
Existendiferentesdesconexionesentreel
discursofilosficodelaCVRS,losestudios
sociolgicosdelavidadelosenfermosylos
aspectostcnicospsicomtricosdelamedi-
cin.Elenfoqueclnicodelamedicindela
CVRS ha obscurecido el autntico sentido
deltemaparalafilosofadelaciencia.
Inicialmente esta medicin se orient a
conocerlacalidaddevidadelenfermopor
oposicin a la de los profesionales sanita-
rios;estoes,asaberenqumedidacoinci-
denoseoponenambaspercepciones.Desde
estaperspectivaelconceptoCVRSessubje-
tivoyresultadifcildeexpresarcomocanti-
dad.Perocomoparalosclnicosloscambios
enlaCVRSsondeterminantesenlademan-
daasistencial,laadherenciaaltratamientoo
lasatisfaccinconlosserviciossedesarro-
llaronmultituddeherramientasestandariza-
dasenunintentoporobtenerpuntuaciones
fiables,vlidasysensiblesaloscambiosalo
largodeltiempo.Ahorabien,estosignifica,
tcnicamente para la investigacin, que el
registrodelosaspectosgenerales(noespec-
ficos)delaCVRSescientficamenteinvia-
bleenausenciadeunmarcoconceptualcla-
roquesitelosconceptosinmanentesdela
calidaddevidaenuncontextodeterminado
yquegueeldesarrollodelateora
28
.
As, innumerables grupos de investiga-
cin desarrollaron modelos conceptuales
nuevos que despus fracasaron en su com-
probacin emprica pero, sin embargo,
siguieron desarrollando herramientas de
medida de la CVRS que hoy da se renen
porcientosenbancosdeinstrumentos
29
.
MODELOSDECALIDADDEVIDA
YSALUDENMEDICINA
Lacarenciaconceptualdefondoexistente
enlainvestigacindelaCVRSylanecesidad
RevEspSaludPblica2010,Vol.84,N.2 171
Recientemente,en2001,laOMS,trasun
largoprocesodereflexin,hapropuestoun
nuevo modelo relacional que completa y
superalosanterioresysirvedebaseparala
nueva Clasificacin Internacional del Fun-
cionamiento, de la Discapacidad y de la
Salud, conocida comnmente como CIF.
Estesistemadeclasificacindelosestados
desaludsebasaenunaperspectivabiopsico-
sociolgicadelasaludquecontemplaladis-
capacidad a lo largo del continuum global
delfuncionamiento
7,32
Aunque el modelo de Wilson & Clearly
puede ser relacionado con el modelo CIF
alcompartircaractersticassignificativasy
distinguir entre variables relacionadas con
la salud y factores contextuales, ambos
modelos han sido desarrollados indepen-
dientemente.Porsuactualidad,suestructu-
ra holstica y su validez demostrada nos
detendremos en la descripcin del modelo
CIFafindeanalizarsuutilidadcomoplata-
forma para clarificar conceptos en salud y
CVRSutilizadosampliamenteenlamedici-
na.
ELMODELOCIF
ElmodelodelanuevaClasificacinInter-
nacionaldelFuncionamiento,delaDiscapa-
cidadydelaSaludconstituyeelmarcocon-
ceptualdelaOMSparaunanuevacompren-
sindelfuncionamiento,ladiscapacidadyla
salud
41
.
Es el marco referencial (en un lenguaje
neutralestandarizado)paradescribirlasalud
y los aspectos relacionados porque se basa
en dos principios con importantes implica-
cionesenlaconceptuacinyestructuracin
delosserviciossanitarios:1)universalidad
(funcionamiento/discapacidadsoninmanen-
tesalacondicinhumana,nossoncomunes
atodos),y2)continuidad (laecuacinfun-
cionamiento/discapacidadesuncontinuum:
persistealolargodetodalavida).
JuanAntonioFernndez-Lpezetal.
deunainterpretacinsistemticallevadesa-
rrollar modelos causales para clarificar los
elementosrelevantesdelaCVRSysusdeter-
minantes.Enesteprocesosepudieronidenti-
ficar dimensiones importantes pero ello no
hizomsqueapuntalarlaideadequecali-
daddevidaserefierealavidaalcompletoy
nosloadominiosoaspectosconcretos.
Sinembargo,operandoaniveldelasim-
ple relacin entre los diferentes conceptos
dentrodeunmodelo,(porejemploladistin-
cinentrecausasdeenfermedadambientalo
gentica), el estructuralismo sociolgico
resultserdegranayudaparaeldesarrollo
detalesmodelos
30
.As,esteenfoquemeto-
dolgicoparecedominareldesarrollodelos
modeloscausalesdominantesenlaactuali-
dadendetrimentodeotrosmodelosdeenfo-
queexistencialistaypropuestasubjetivaque
hanmerecidomenoratencin
31
.
Delosdiferentesmodelosbiopsicosocia-
lesrelacionandocalidaddevidaysalud
32-33
sloalgunossehanvistosustentadosemp-
ricamente. Wilson y Clearly desarrollaron
en 1995 un modelo distinguido por definir
lasvariablesmsimportantesdelacalidad
devida
21
.Coneltiempohapodidodemos-
trar validez emprica en diferentes contex-
tos y con distintos tipos de medidas de
CVRS
34-38
.
El modelo incluye una taxonoma de las
variablesusadasfrecuentementeparamedir
CVRSydistinguelauninsucesivayconca-
tenadadetalesvariablesquepartiendodelas
biolgicas/fisiolgicas que producen snto-
mas yalteranelestado funcional ylasalud
general percibida lleganaafectarfinalmen-
te a la calidad de vida global. Sobre estas
variablesactuaranlascaractersticasindivi-
dualesylasmedioambientales
21
.
Aunque el modelo original considera el
concepto calidad de vida de forma global
todaslasevidenciasempricasobtenidascon
l han sido limitadas a la calidad de vida
relacionadaconlasalud
35,37,38-40
.
RevEspSaludPblica2010,Vol.84,N.2 172
Figura1
ModelorelacionaldelfuncionamientoyladiscapacidadquesirvedefundamentoalaCIF
LOSCONCEPTOSDECALIDADDEVIDA,SALUDYBIENESTARANALIZADOSDESDELAPERSPECTIVA...
Estructura
LaCIFconstadetrescomponentesesen-
ciales. El primer componente, funciones
corporalesyestructurascorporales,tiene
que ver con las funciones fisiolgicas/psi-
colgicasyloselementosanatmicosyesla
ausenciaoalteracindelosmismosloque
concebimoscomodeficienciasenfuncio-
nes y estructuras. El segundo componente,
actividad, se refiere a la ejecucin indivi-
dualdetareasylaslimitacionesdelaacti-
vidadsonlasdificultadesquetieneelindivi-
duopararealizartalesactividades.Eltercer
componente, participacin, se refiere al
desenvolvimientodelassituacionessociales
ylasrestricciones delaparticipacinson
losproblemasqueelindividuoexperimenta
entaldesenvolvimiento.
Las funciones corporales se refieren al
funcionamiento de los rganos del cuerpo,
comoporejemplob730 Fuerza de los ms-
culos de la mitad inferior del cuerpo, quees
definidacomoFunciones relacionadas con
la fuerza generada por contraccin de los
msculos y grupos de msculos que se
encuentran en la mitad inferior del cuerpo.
Las reas de actividad y participacin se
refierenalarealizacindeaccionesyactos
enlosqueunoseinvolucraenunasituacin
vital,comopuedenserelandar(d450)oel
realizardeporte(d9201).
Los tres componentes estn integrados
bajolostrminosfuncionamientoydis-
capacidad y dependen tanto de la condi-
cindesaludcomodesuinteraccinconlos
factorespersonalesyambientales.Funcio-
namiento eseltrminogenricoqueinclu-
ye funcin, actividad y participacin indi-
candolosaspectospositivosdeesainterac-
cin.Porelcontrario,discapacidadesel
trmino genrico que incluye deficiencias,
limitaciones y restricciones e indica los
aspectosnegativosdelainteraccinentreel
RevEspSaludPblica2010,Vol.84,N.2 173
JuanAntonioFernndez-Lpezetal.
individuo(conunacondicindesalud)ysus
factores contextuales (factores ambientales
ypersonales).Deahquelaecuacindin-
micafuncionamiento/discapacidadconstitu-
yaelncleocentraldelmodeloCIF.Sonlas
doscarasdeunamismamonedadependien-
tedelacondicindesaludydelaimpronta
de los factores contextuales
42-44
. El modelo
tericoquefundamentalaCIFserepresenta
enlaFigura1.
Los factores contextuales pueden ser
externos(ambientales)ointernos(persona-
les).Ambientalessonlasactitudessociales,
las caractersticas arquitectnicas, el clima,
lageografa,lasestructuraslegalesysocia-
les, etc. Personales son la edad, el sexo, la
biografa personal, la educacin, la profe-
sin, los esquemas globales de comporta-
miento, el estilo coping, el carcter, etc. El
impacto de los factores contextuales es tan
importantequepuedenactuarcomofacilita-
dores o como barreras del funcionamiento.
Hasta la fecha se han podido clasificar los
factoresambientalesmientrasquelosfacto-
respersonalesestnenvadeserlo.
LaCIFcomoclasificacinrepresentaun
exhaustivocatlogode1.424categoras CIF
mutuamente excluyentes que se refieren a
lasdiferentesfuncionescorporales,estructu-
ras corporales, actividades, participacin y
factores medioambientales. Las categoras
CIF,tomadasenconjunto,cubrenunespec-
tro exhaustivo e integral de la experiencia
humana y estn organizadas como una
estructurajerrquicade4nivelesdiferencia-
dosdemenoramayorprecisin. Seindican
mediante cdigos alfanumricos: letras
(b=funcionescorporales;s=estructurascor-
porales; d=actividades y participacin; e=
factoresambientales)seguidasdeuncdigo
numrico que comienza con el nmero de
captulo/1nivel(1dgito),seguidoporel2
nivel(2dgitos)yel3y4nivel(1dgito
cadauno).Unejemplodelaestructurajerr-
quicadetalladaeselsiguiente:
Captulob1Funcionesmentales...................................... 1nivel
b114Funcionesdelaorientacin................................. 2nivel
b1140Orientacinrespectoaltiempo....................... 3nivel
b1141Orientacinrespectoalespacio
b1142Orientacinrespectoalapersona
b11420Orientacinrespectoaunomismo............. 4nivel
b11421Orientacinrespectoalosdems
Segn esta estructura jerrquica la cate-
goradenivelmsalto(4)compartelosatri-
butosdelacategorademenornivel(1)ala
cual pertenece. As, en nuestro ejemplo, el
usodeunacategorademsnivel(b11421,
Orientacin respecto a los dems) implica
automticamente que es aplicable a una
categoradenivelinferior(b1142,Orienta-
cinrespectoalapersona).
Ladescripcindelfuncionamientousan-
dolaCIFincluyepuntuarlasdistintascate-
gorasconlaayudadecalificadores(quali-
fiers)CIF.Loscalificadoressondescriptores
de calidad ponderados matemticamente
queregistranlapresenciaoseveridaddeun
problemaanivelcorporal,personalosocial
enunaescaladepuntuacincon5opciones
derespuesta,de0a4.As,unproblemapue-
desuponerunadeficiencia,unalimitacin o
unarestriccin quepuedecalificarsedesde0
(no problema: 0-4%), 1 (problema leve: 5-
24%), 2 (problema moderado: 25-49%), 3
(problemasevero:50-95%)hasta4(proble-
matotal:96-100%).
RevEspSaludPblica2010,Vol.84,N.2 174
LOSCONCEPTOSDECALIDADDEVIDA,SALUDYBIENESTARANALIZADOSDESDELAPERSPECTIVA...
Porloqueserefierealosfactoresambien-
talesestossoncuantificadosconunaescala
negativaopositivaqueindicalamedidaen
la cual un factor ambiental acta como
barreraofacilitador
45
:
0-Nobarrera 0-Nofacilitador
-1-BarreraLeve +1-FacilitadorLeve
-2-BarreraModerada +2-FacilitadorModerado
-3-BarreraSevera +3-FacilitadorSevero
-4-BarreraCompleta +4-FacilitadorCompleto
Lapuntuacindeloscalificadoresalolar-
godeunnmerodecategorasCIFproduce
unperfildecategoras.Deahquelistascon-
sensuadasdecategorasdelaCIF(=Ncleos
BsicosCIF,eninglsICF Core Sets)pue-
dan ser relevantes para pacientes con una
determinadacondicindesalud.Laestruc-
turageneraldelaCIFyloscaptulosdesus
componentessemuestranenlasTablas1y2
respectivamente.
Validez
La implementacin del modelo CIF con
finesprcticoshaconllevadoeldesarrollode
gruposdecategoras(=ncleosbsicos)para
suusoenlaclnicaprctica,laprovisinde
servicios o la investigacin. Los ncleos
bsicostienenunformatoabreviadooexten-
sosegnseasuintencinestudiarcondicio-
nes especficas o realizar aplicaciones inte-
grales multidisciplinares.
46
Ahora bien,
cuandounaclasificacindelasaludcomo
laCIFpretendeserintegradora,tenervali-
dezdecontenidoyserdeaplicacinuniver-
saltienequeservir,adems,comoplatafor-
ma para clarificar conceptos relacionados y
que forman parte de su marco terico. Esa
claridad interesa tanto a la amplitud de los
respectivosdominiosbajoestudiocomoala
profundidad o precisin con que stos son
especificadosyclasificados.Laamplitudtie-
nequeverconlacoberturatotaldelespectro
delosdominiosdelasaludyaspectosrela-
cionadosconellaascomodelespectrocom-
pleto de los factores ambientales que influ-
yenenlaexperienciadelfuncionamientoyla
discapacidad
45-46
.
Enbasealosresultadosdeestudiospre-
vioslaCIFparececumplirsatisfactoriamen-
te los criterios formales de amplitud y, en
este sentido, el desarrollo de los ncleos
bsicosCIF(ICF Core Sets)puedeconside-
rarsecomounasucesindecomprobaciones
conceptualesdelmodelo
47
.
Losposterioresestudiosdevalidacinde
losncleosbsicosCIFdesdelaperspectiva
depacientesyprofesionales
46
handemostra-
do que cubren ampliamente los problemas
delospacientesylosaspectosdelfunciona-
mientotratadospordiferentesprofesionales
delasalud
48
.
Sin embargo, ms importante result la
equiparacinentretemsdelaCIFylosde
unampliorangodeinstrumentosdemedida
delasaludydelaCVRS
46,49-50
.
Tambin hay decir que, en relacin con
sus dominios, la CIF cumple satisfactoria-
menteloscriteriosformalesdeprofundidad
oprecisin,definidosporelnmerodenive-
les de especificacin dentro de un dominio
desaludorelacionadoconella.Estenivelde
especificacindelascategorasCIFsepudo
establecerempricamentealolargodetoda
la cadena sanitaria en un amplio rango de
edadesyenfermedadesyenmltiplesregio-
nesdelmundo
51
.
LaCIFenlaperspectivadeconceptos
relacionados
Parafacilitarlaaceptacinyaplicacinde
laCIFcomoclasificacinymarcouniversal
del funcionamiento, la discapacidad y la
saludestambinesencialpoderexplicarsu
relacin con conceptos relacionados con la
salud,utilizadoshabitualmenteenlalitera-
turamdica,comoestado de salud, status de
RevEspSaludPblica2010,Vol.84,N.2 175
Tabla1
VisindeconjuntodelaCIF
Parte1:Funcionamiento
y discapacidad
Parte2:Factores Contextuales
Componentes
Funcionesy
Estructuras
Corporales
Actividadesy
Participacin
Factores
Ambientales
Factores
Personales
Dominios
Funciones
Corporales
Estructuras
Corporales
reasvitales
(tareas,acciones)
Influencias
externassobreel
funcionamientoy
ladiscapacidad
Influencias
internassobreel
funcionamiento
yladiscapacidad
Constructos
Cambiosenlas
funciones
corporales
(fisiolgicos)
Cambiosenlas
estructuras
delcuerpo
(anatmicos)
Capacidad
Realizacinde
tareasenun
entornouniforme
Desempeo/
realizacin
Realizacinde
tareasenel
entornoreal
Elefecto
facilitadorode
barreradelas
caractersticas
delmundofsico,
socialy
actitudinal
Elefectodelos
atributosdela
persona
Aspectos
positivos
Integridad
funcionaly
estructural
Actividades
Participacin
Facilitadores Noaplicable
Funcionamiento
Aspectos
negativos
Deficiencia
Limitacinenla
Actividad
Restriccinen
laParticipacin
Barreras/
Obstculos
Noaplicable
Discapacidad
JuanAntonioFernndez-Lpezetal.
salud, bienestar, calidad de vida y calidad
de vida relacionada con la salud.
Este anlisis de relacin conceptual es
muynecesarioporque,apesardelaextensa
literatura relativa a tales conceptos, existe
unasorprendentefaltadeconsistenciaensu
significado y en su modo de utilizacin.
DesdelaaprobacindelaCIFsehanpubli-
cadomsde600trabajossobrelamismay
algunos con un contenido esencialmente
conceptual.Sinembargo,losautoresnohan
sabidoexplicarclaramentelasventajasdela
CIFcomoherramientaparaclarificartodos
esosconceptoshabituales
52
.
Elobjetivodelaspresenteslneasescon-
tribuiraclarificarysuperarlavaguedadcon-
ceptualdelossusodichosconceptos,usando
comobaseelmarcotericodelaCIF.Para
iniciarnuestrotrabajoexpositivohemosde
anticipar la existencia de algunos aspectos
generales en el conjunto de los conceptos
relacionadosconlasalud:
a) unaconcepcindinmicadelasalud,
b) unadiferenciacinentredominiosde
lasalud,dominiosrelacionadosconla
saludydominiosnorelacionadoscon
lasalud,
RevEspSaludPblica2010,Vol.84,N.2 176
LOSCONCEPTOSDECALIDADDEVIDA,SALUDYBIENESTARANALIZADOSDESDELAPERSPECTIVA...
c) una relacin entre funcionamiento y
CVRS y entre bienestar y calidad de
vida,y
d) unaperspectivaobjetivaversus subje-
tivadelasalud.
a) Lasaludcomocontinuum
En primer lugar procede coincidir en la
definicindesalud.ParaelloelmodeloCIF
resultaespecialmentetil.Desdeestapers-
pectivalasaludesvistacomouncontinuum
que partiendo de una visin corprea de la
salud pasa por una experiencia general de
saludyalcanzalaexperienciahumanaglo-
bal.Ensuma,lasaludademsdelanormali-
dad fisiolgica posibilita la realizacin de
lasfuncionesy,finalmente,delosproyectos
vitales,contribuyendoaconformarlasensa-
cindebienestar
53-54
.
Estos distintos niveles del continuum
saludlaexperienciacorporaldesaludque
permite el funcionamiento (experiencia
generaldesalud)yalcanzaelbienestarobje-
tivo (experiencia humana), nos permiten
ensayar la clarificacin de los habituales
conceptos relacionados con la salud en los
respectivosnivelesyestablecerlavariacin
queencadanivelaquellosexperimentan.
Ennuestrorecorrido,elpuntodepartida
deestaconceptuacineslavisincorprea,
una nocin limitada a la salud y referida
exclusivamente al cuerpo. Es una visin
operativarelativaaungrupodedominiosy
capacidades intrnsecas a la persona como
entidad biolgica, y en lnea con la defini-
cindesaluddelaOMSadoptadareciente-
menteconfinesmtricos
55
.
ParalaCIFyenesteprimerniveldeexpe-
rienciacorporal,elclsicotrminoestado
de saludpasaadenominarunperfilconcre-
to segn las categoras CIF (por ejemplo,
doloryfuerzamuscular)yeltambinclsi-
cotrminostatus de salud pasaanombrar
unndicequeagregaoresumeinformacin
de categoras especficas de todos los esta-
dosdesalud;estoes,detodaslasdominios
delasalud(porejemplo.,elstatus esesta-
ble,grave,crtico,etc.).
Extendidoporigualalosrestantesniveles
del continuum salud, el estado/status corpo-
ral,pasaaserestado/statusfuncional(referi-
do al funcionamiento) y, finalmente, a ser
estado/status de bienestar. Por supuesto,
sobrecadaniveloperandosperspectivasdis-
tintas,labiolgicadelasalud(=objetiva)yla
percibidaporelindividuo(=subjetiva)
51,52,56
.
LarelacindelaCIFconotrosconceptos
en salud relacionados aparece simplificada
enlaTabla3.
b) Dominiosdelasalud,relacionados
conlasaludynorelacionados
conlasalud
DominiosdelaSaludyavimosquese
refierealosdominiosintrnsecosalaperso-
na,entendidacomoentidadfisiolgicaypsi-
colgica.Cualquierclasificacindelasalud
tienenecesariamentequeincluirdominios
delasalud.Ejemplosdetalesdominiosson
las funciones mentales, las visuales o la
movilidad.
Dominios relacionados con la salud
son los dominios que son extrnsecos, si
bien tan estrechamente relacionados con
losdominiosdelasaludqueresultannece-
sariosparaladescripcindelaexperiencia
desaludvividaporunapersona.Ejemplos
de dominios relacionados con la salud
soneltrabajo,laeducacinolasactivida-
dessociales.
Dominiosnorelacionadasconlasalud
son aquellos bienes vitales como la auto-
nomaylaintegridad
57
quepuedencompar-
tirseporlamayoradelaspersonasindepen-
dientemente de su origen,razaoreligin y
querepresentanunidealdevidadevalidez
intrnsecayuniversal.
RevEspSaludPblica2010,Vol.84,N.2 177
Tabla2
CaptulosconstitutivosdeloscomponentesdelaCIF
Funciones Corporales Estructuras Corporales
1. Funcionesmentales 1. Estructurasdelsistemanervioso
2. Funcionessensorialesydolor 2. Elojo,elodoyestructurasrelacionadas
3. Funcionesdelavozyelhabla 3. Estructurasinvolucradasenlavozyelhabla
4. Funcionesdelossistemascardiovascular,
inmunolgicoyrespiratorio
4. Estructurasdelossistemascardiovascular,
inmunolgicoyrespiratorio
5. Funcionesdelossistemasdigestivo,
metablicoyendocrino
5. Estructurasrelacionadasconlossistemas
digestivo,metablicoyendocrino
6. Funcionesgenitourinariasyreproductoras 6. Estructurasrelacionadasconlossistemas
genitourinariasyreproductoras
7. Funcionesneuromusculoesquelticas
relacionadasconelmovimiento
7. Estructurasrelacionadasconelmovimiento
8. Funcionesdelapielyestructuras
relacionadas
8. Pielyestructurasrelacionadas
Actividades y Participacin Factores Ambientales
1. Aprendizajeyaplicacindelconocimiento 1. Productosytecnologa
2. Tareasydemandasgenerales 2. Entornonaturalycambiosenelentorno
derivadosdelaactividadhumana
3. Comunicacin 3. Apoyoyrelaciones
4. Movilidad 4. Actitudes
5. Autocuidado 5. Servicios,sistemasypolticas
6. Vidadomstica
7. Interaccionesyrelacionespersonales
8. reasprincipalesdelavida
9. Vidacomunitariasocialycvica
JuanAntonioFernndez-Lpezetal.
c) RelacionesentreFuncionamiento
yCalidaddeVidaRelacionada
conlaSaludyentreBienestar
yCalidaddeVida
EnelmodeloCIFelprimerniveldelcon-
tinuum salud, los dominios de la salud
(que definen la experiencia corporal de
salud), y el segundo nivel, los dominios
relacionados con la salud (que definen la
experiencia global de salud), estn integra-
dosenunanocinmsgloballlamadafun-
cionamientoquesedefinecomotrmino
quecubrelasestructuras/funcionescorpora-
les,lasactividadesylaparticipacin
41
.
Dado que definimos CVRS como la per-
cepcinindividualdelbienestarlimitadaalas
reasdelasaludylosdominiosrelacionados
conella,lascategorasdelaCIFqueconfigu-
ranelconstructofuncionamientopuedenser-
virdebaseparaoperacionalizarlaCVRS
52
.
RevEspSaludPblica2010,Vol.84,N.2 178
Tabla3
Relacionesdelosdistintosconceptosdesaludyconstructosrelacionadosconlasaludteniendoencuenta
loscomponentesdelaCIF
Experienciacorporal Experienciaglobal ExperienciaHumana
Niveldeexperiencia
delasalud desalud (condicinhumana)
Perspectiva
Descripcin
Salud Funcionamiento BienestarObjetivo
(PerspectivaObjetiva)
Valoracin ComponentesdeSaluddelBienestar Bienestar
(PerspectivaSubjectiva (CalidaddeVidaRelacionadaconlaSalud) (CalidaddeVida)
ClasificacinyMedicin
Estadode EstadodeBienestar
PerfildecategorasCIF EstadodeSalud
Funcionamiento objetivo
Agregacinde
Statusdesalud Statusfuncional StatusdeBienestar
categoras
Constructosalosquese
refierenlosdistintos
componentesdelaCIF
Funcincorporal Funcincorporal Funcincorporal
ConstructoSalud yestructuras yestructuras yestructuras
Capacidad(Actividad) Capacidad(Actividad) Capacidad(Actividad)
Constructorelacionado Actuacin Actuacin

conlasalud (Participacin) (Participacin)

Constructono
FactoresContextuales
relacionadocon
(PersonayAmbiente)
lasalud
Niconstructosaludni Sinclasificar

relacionadoconella enlaCIF
LOSCONCEPTOSDECALIDADDEVIDA,SALUDYBIENESTARANALIZADOSDESDELAPERSPECTIVA...
El conjunto total de dominios de la
salud, dominios relacionados con la
salud y dominios no relacionados con la
saludesloquelaCIFentiendecomobie-
nestarobjetivoyeselconceptomsamplio
detodoslosrelativosalasalud.Eseltercer
niveldelcontinuum saludodelaexperien-
cia/condicinhumana
58
.
Y dado que la CIF cubre tambin los
aspectosnorelacionadosconlasaluddes-
RevEspSaludPblica2010,Vol.84,N.2
critoscomofactoresambientalesopersona-
les, la conceptuacin global de CIF est
estrechamente relacionada con el concepto
de bienestar. Por supuesto, en esta concep-
tuacinlasaludesentendidacomolaparte
msimportanteyextensadelbienestarylas
categoras discretas y significativas de la
CIFsonpuntodepartidaparaoperacionali-
zarelbienestarobjetivo.
Esta relacin de la CIF con el bienestar
objetivoessimilaralarelacindelaCIFcon
179
JuanAntonioFernndez-Lpezetal.
lacalidaddevida.Comolacalidaddevida
sedefinecomolapercepcinindividualde
los dominios del bienestar objetivo, la CIF
consuestructuraintegralpuedeservircomo
base para operacionalizar la calidad de
vida
51
.
El conjunto del bienestar con sus domi-
nios internos aparece representado en la
Figura2.
Ahorabien,existenaspectosquepueden
parecer ajenos a la salud y que formando
partedelbienestarnoestncubiertosporla
CIF,porejemplolosfactoreseconmicos
59
ovalorescomolaigualdad.Ydadoquese
puede pensar que igualdad, al igual que
cualquieraotracualidadrelativaquesupone
comparacin
60
,puedeinfluenciarointerac-
tuarconlasalud,sepuedeentenderlaCIF
comounaclasificacindelbienestarobjeti-
Figura2
EluniversodelbienestaryelfuncionamientosegnlaCIF
(Las lneas punteadas reflejan el hecho de que los lmites entre los dominios no son rgidos e impermeables,
sino dinmicos y fluidos)
Elconjuntodelosdominiosdesaludylosrelacionadosconlasalud-queconstituyenelfuncionamientosegnlaCIF-
ytodoslosdominiosnorelacionadosconlasalud,queestnenparterepresentadosenlaCIFenlosfactoresambienta-
les,constituyeneluniversocompletodelbienestar.Todosestosdominiospuedenserpercibidosdesdeunaperspectiva
objetiva,queeslaperspectivaqueadquierelaCIFodesdeunaperspectivasubjetivaqueeslaqueadquierelacalidad
devida,queessubjetivapordefinicin.Laevaluacindelosdistintosdominiossellevaacabopormediodeinstru-
mentosdemedida.Siestosmidendeunaformaobjetivaseestmidiendoelbienestar.Siporelcontrariomidendeuna
formasubjetivasemidenentoncesaspectosdelacalidaddevida.Ladistincinentresubjetivoosubjetivoesindepen-
dientedelafuentedeinformacion,elpropiosujetoounobservador.
RevEspSaludPblica2010,Vol.84,N.2 180
LOSCONCEPTOSDECALIDADDEVIDA,SALUDYBIENESTARANALIZADOSDESDELAPERSPECTIVA...
voqueabarcatodoslosaspectosdelacondi-
cinhumana.EnelfuturolaCIFpuedeevo-
lucionardesdeunaclasificacindelfuncio-
namiento y la salud para personas con una
determinada condicin de salud hacia una
clasificacingeneraldelasalud,elfuncio-
namientoyelbienestarobjetivoparatodas
las personas independientemente de la pre-
senciaoausenciadeenfermedad.
d) Perspectivasubjetivayobjetiva
DijimosqueelconstructoCalidad de vida
representa la percepcin de cmo vive el
individuosusaludglobalmente;estoes,en
todo el conjunto de dominios de la salud,
relacionadosconlasaludynorelacionados
conella
5-6
.
Y,asuvez,queCalidad de Vida Relacio-
nada con la Salud (CVRS)eslapercepcin
individualdecmosevivelasaludreducida
alosdominiosdelasaludylosrelacionadas
conella.Enotraspalabras-yrecordandolas
definiciones de funcionamiento y bienestar
mencionadas ms arriba-, se podra decir
que Calidad de vida Relacionada con la
Salud esaCalidad de vida loqueFunciona-
miento es a Bienestar. Los dominios que
componen el bienestar son los mismos que
componenlacalidaddevida.Todosloscon-
ceptos manejados aqu incluyen, en una u
otraforma,losdominiosdelasaludydelos
aspectosrelacionadosconella.Ladiferencia
radicaenquefuncionamientoybienestar,de
unlado,ycalidaddevidaycalidaddevida
relacionadaconlasalud,deotro,partende
perspectivasdistintas:objetivaenelcasodel
funcionamientoyelbienestarysubjetivaen
elcasodelacalidaddevidaylacalidadde
vida relacionada con la salud. Ahora bien,
cuando se desarrollan o se utilizan instru-
mentosparamedirestosconceptosnosetie-
nenencuentaestasdiferenciasylamayora
deellos,denominadoscuestionariosdecali-
daddevidaporsusinventores,noadoptanla
perspectivasubjetivadelconcepto
49
.
Deahqueenelmomentoactualpodemos
afirmar que segn el modelo CIF con el
constructofuncionamiento seconsigueaglu-
tinar los habituales conceptos relacionados
conlasaludquerepresentanelstatusdebie-
nestar.
Sin embargo, a fin de mantener abierta
unadiscusintilparaunamejorcompren-
sindelosconceptosdiscutidosenrelacin
conlaCIFyfavorecersudesarrollofuturo
nos parece conveniente apuntar dos limita-
cionesmayores.
Laprimeralimitacinserefierealasim-
plificacinquesuponelarelacindelaCIF
conotrosconceptosensalud(resumidaenla
Tabla1)yaquenotieneencuentalosfacto-
respersonalesenrelacinconlosdominios
relacionadosynorelacionadosconlasalud
y,portanto,puedesercuestionadadesdedis-
tintas perspectivas, por ejemplo, la de la
separacin entre dominios de la salud y no
relacionadosconlasalud.
Estaclsicaseparacinentredominiosde
la salud resulta discutible ya que distingue
entreconjuntosdeconceptosquesonanlo-
gos
61
;as,porejemplolapalabrasanono
significaexactamentelomismodichodela
persona, del aire, del alimento, etc.; pero
tampocosusignificadoesenteramentedefi-
ciente.Aslacontaminacindelairecontri-
buyealaenfermedadrespiratoriacrnicao
los largos inviernos con poca luz contribu-
yen a los trastornos afectivos estacionales.
Ensuma,enelcasodelasenfermedadescr-
nicas casi todas las reas de la vida estn
afectadas por la salud y se convierten en
relacionadasconlasalud.
Lasegundalimitacindenuestrotrabajo
esinherentealhechodedejardeladoelan-
lisisdelaperspectivafilosficadelacalidad
de vida o del bienestar que subyace como
capa basal en los distintos modelos
expuestosyque,sinduda,ayudaraafacili-
tar la comprensin del abordaje de la CIF.
Nuestroesprituestconformadosegnuna
RevEspSaludPblica2010,Vol.84,N.2 181
JuanAntonioFernndez-Lpezetal.
concepcin que compartimenta los conoci-
mientos,losaslaunosdeotrosyprivilegia
elconocimientofundadoenelclculo,igno-
rando lo no calculable, esto es, la vida, el
sufrimiento,elamor,elbienestar,elmales-
tar,etc.Urgelareformaintelectualquedes-
de el pensamiento parcelario regrese a una
visindeconjuntoyreformelamedicinaala
par que las estructuras del pensamiento
biomdico(laanstasisdeloslmitescontra-
dictorios: de la hiperespecializacin al
fomentodelmdicogeneral,deltratamiento
delrganoaldelorganismoydestealdela
persona) y permita articular una poltica
cuyo objetivo primero sea la calidad de
vida
62
.
Eldebatesobreeltemapermaneceabierto
desde distintas perspectivas filosficas:
existencialismo, utilitarismo, raciovitalis-
mo,materialismofilosfico,etc.enuninten-
to por explicar lo esencial humano, los
aspectosdelavidainterior,delamor,lailu-
sin,elmiedo,eloptimismo,etc.,tanaleja-
dos de los constructos impersonales de la
ciencia biomdica o social y que, adems,
estnenconstantefluiracasonocomoefecto
decausasajenassinocomobrotesespont-
neos dentro de la unidad de la conciencia
segnunaleyinternaeindividual.
Mientras este debate culmina nosotros
noshemosmantenidodentrodeladistincin
tradicionalacreditada,sibien,formalmente
pocoinnovadoraentreperspectivasubjetiva
yobjetivadelasalud.
CONCLUSIN
Resumiendo,comomodelorelacionalen
saludlaCIFabarcalamayoradelosaspec-
tosdelfuncionamiento,ladiscapacidadyla
salud que interesan a los pacientes y a los
profesionalessanitarios.Porestarazntiene
un gran potencial como marco conceptual
para organizar y clarificar conceptos como
bienestar, estado de salud, status de salud,
calidaddevidaocalidaddevidarelacionada
conlasalud.Elresultadoesunmarcocohe-
rente de conceptos en salud interrelaciona-
dosquecontribuyeaunmejorentendimien-
todelasaludhumanayelbienestar.
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