(Traumatismo Torcico (TT) )

CASO CLINICO
Paciente de 67 aos de profesin religiosa, que ingresa de urgencia por accidente
de trfico por atropello por una moto cuando atravesaba la calzada. La paciente
relata no haber perdido la conciencia. Refiere dolor torcico y de extremidades.
Antecedentes personales
HTA tratada con vasodilatadores
Cardiopata no filiada en tratamiento con amiodarona
No alergias conocidas, ni diabetes ni hbitos txicos
Exploracin fsica Inicial en el rea de urgencias
General
o Nivel de conciencia conservado, con desorientacin temporoespacial
ligera. Pupilas isocricas y normoreactivas. No hay signos de
focalidad neurolgica. No Ingurgitacin yugular. No cianosis.
o T. A. 120/80. Frecuencia cardiaca regular a 100 lat x min.
Trax
o Inspeccin: Frecuencia respiratoria a 30 rpm. Se aprecian
hematomas a nivel de cara posterior del hemitrax izquierdo. No
existe respiracin paradjica.
o Palpacin: Vibraciones vocales disminuidas en hemitrax izquierdo.
o Percusin: Matidez pulmonar en hemitrax izquierdo.
o Auscultacin: Hipofonesis evidente en hemotrax izquierdo. No se
auscultan soplos cardiacos ni roces.
Abdomen
o Abdomen blando depresible, no hay contracturas ni dolor a la
presin.
Extremidades
o En extremidades superiores, dolor a la movilizacin de brazo
izquierdo. En extremidades inferiores, mucho dolor a la movilizacin
pasiva y hematoma en pierna derecha. Pulsos perifricos presentes.




Radiografa de trax
Fracturas de arcos costales izquierdos desde 2 a 9 costillas. Nivel hidroareo en
hemitrax izquierdo. Ascenso de diafragma izquierdo. Trayecto anmalo de la
sonda nasogstrica. Desplazamiento del mediastino a hemitrax derecho.

TAC craneal
Normal
TAC abdominal
No hay hemoperitoneo ni signos de rotura heptica o esplnica.
Radiografa de extremidades
Rx de brazo izquierdo: Fractura extremidad distal de hmero y escpula
izquierdos.
Rx de pierna izquierda: Fractura de tibia y peron.
ECG : Ritmo sinusal a 100 x min. Eje elctrico a 0 grados. Intervalo P-R normal.
Complejo QRS normal. No hay alteraciones de la repolarizacion ventricular.
Pruebas de laboratorio
Hemograma normal.
Coagulacin normal.
Gasometra arterial: pH 7,4; PO2 38 mmHg; PCO2 42 mmHg; Sat02 80%.
Evolucin
A la hora siguiente del ingreso, aparece un cuadro de empeoramiento progresivo
de la conciencia y de la ventilacin pulmonar con taquipnea de 36 r/m, respiracin
superficial y aparicin de cianosis distal. Inestabilidad hemodinmica con
descenso de la tensin arterial a 90/70 y aumento de la frecuencia cardiaca 120 x
min.



El problema del presente caso clnico es un Traumatismo Torcico (TT) que
cursa con:
Trauma severo
Dolor torcico
Insuficiencia respiratoria
A la hora siguiente del ingreso, presenta un cuadro de empeoramiento progresivo
de la conciencia y de la ventilacin pulmonar con taquipnea de 36 resp/minuto,
respiracin superficial y aparicin de cianosis distal.
Igualmente, aparece inestabilidad hemodinmica con descenso de la tensin
arterial a 90/70 y aumento de la frecuencia cardiaca 120 latidos / minuto.
Cules son las estructuras anatmicas que pueden lesionarse en los TT?
Vas respiratorias altas
Pared costal
Pleura
Pulmn
Mediastino
Diafragma
La sintomatologa ms frecuente en el contexto de un TT es la siguiente:
Dolor torcico. Es el sntoma ms frecuente en los TT, y puede ser debido
a:
o contusin costal
o fractura costal (lo ms frecuente): simple, mltiple o con vollet costal
o neumotrax
o hemotrax
o rotura del diafragma
Insuficiencia respiratoria. Puede deberse a las siguientes causas:
o obstruccin vas altas (es lo que hay que descartar primero)
o dolor torcico intenso
o neumotrax hipertensivo
o neumotrax abierto
o vollet costal
o hemotrax masivo
o taponamiento cardiaco
o contusin pulmonar masiva
o rotura diafragma
o shock
SHOCK. Puede estar motivado por :
o Hipovolemia por hemotrax severo
o Cardiognico secundario a:
taponamiento cardiaco
neumotrax hipertensivo
neumotrax abierto
vollet costal
hemotrax masivo
contusin pulmonar masiva
rotura del diafragma
Pruebas complementarias
Gasometra arterial
o pH 7,40
o PO2 38 mmHg (hipoxia arterial grave)
o PCO2 42 mmHg
Radiografa de trax
o Fracturas de arcos costales izquierdos desde 2 a 9 costilla
o Sndrome de ocupacin pleural versus ascenso de diafragma
izquierdo
o Nivel hidroereo en hemitrax izquierdo
o Trayecto anmalo de la sonda nasogstrica
o Desplazamiento del mediastino a hemitrax derecho
TAC torcica
o Imagen de ocupacin pleural
Radiografa de extremidades
o Rx de brazo izquierdo: Fractura extremidad distal de humero
izquierdo y de escpula izquierda.
o Rx de pierna izquierda: Fractura de tibia y peron
Diagnstico
Politraumatismo
Traumatismo torcico grave
Fracturas costales mltiples
Rotura diafragmtica

Tratamiento
Intubacin orotraqueal
Conexin a ventilacin mecnica
Reanimacin hemodinmica



(Sndrome febril de 3 das de evolucin (infartos renal y esplnico). )
CASO CLNICO
Paciente de 12 aos, con antecedente de cada del pelo desde que era una
infante de 3, cuando sus padres se divorciaron; desde entonces fue tratada por
especialistas en dermatologa y otras disciplinas mdicas, pero aunque pareca
mejorar, cada cierto tiempo comenzaba a carsele nuevamente el cabello.

El examen fsico regional de la cabeza evidenci que estaba desprovista de pelos
en su tres cuartas partes y en algunos sitios se observaban pequeos mechones
de cabello rizo y ralo, lo cual justific que fuese atendida en la Clnica de Hipnosis,
adjunta a la Ctedra de Psicologa Mdica de la Facultad de Ciencias Mdicas No.
1 de la Universidad de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba, al no experimentar
mejora con otros procedimientos teraputicos.
No se refirieron antecedentes patolgicos personales y familiares del trastorno.
Impresin diagnstica: Alopecia areata totalis
Conducta seguida:

Estudios psicolgicos

El test utilizado para buscar rasgos de personalidad revel lo siguiente:
- Deseos de triunfar.
- Deseos de mostrar su capacidad.
- Inseguridad con sentimientos de inadaptacin a la realidad.
- Evasin
- Rasgos paranoides
El test aplicado (Cornell Index) para precisar el nivel de estrs aport resultados
negativos al respecto.
El inventario de problemas juveniles puso de manifiesto dificultades en sus
relaciones
interpersonales, nerviosismo y sensacin de inseguridad.
Estudios inmunolgicos
- Hemograma con diferencial: cifras normales
- Test de rosetas: muy bajo
- Cuantificacin de inmunoglobulinas G: elevada
- Inmunocomplejos circulantes: normales
- Nmero de eosinfilos: dentro de lmites aceptables
Esos resultados bastaron para diagnosticar que la paciente presentaba una
inmunodeficiencia celular, concomitante con una hipergammaglobulinemia,
atribuible a la existencia de estresores para el sistema inmune.
Seguidamente se indic un plan teraputico para la inmunidad celular y fue citada
a consulta cada 3 meses hasta el ao para su valoracin clnica, de modo que se
realizaron 4 ciclos de inmunoestimulantes celulares y tratamiento hipntico.
A los efectos se dieron varias sesiones de terapia hipntica, de hora y media cada
una, donde se emplearon juntamente con las sugestiones tpicas de la tcnica, un
poco de msica (conciertos grossos), metforas y smbolos propios de la situacin
concreta. Ya a partir del segundo ciclo se produjeron cambios en el cuero
cabelludo, dados por la aparicin de numerosos folculos pilosos con crecimiento
de pelos. subsiguientes, la mejora fue tal que la adolescente dej de cubrirse la
cabeza con pauelos para salir de casa y al ao de estar recibiendo los beneficios
de la hipnoinmunoterapia ya luca una hermosa cabellera, nunca antes tenida.
Transcurrido un ao del tratamiento inicial, todos los valores alterados de algunos
de los exmenes efectuados, se haban normalizado por completo, por lo cual se
decidi dar el alta de la citada consulta.

COMENTARIOS

Refieren algunos investigadores que factores como el estrs y el trauma tambin
Contribuyen en la aparicin de la alopecia areata, pero pocos estudios han
analizado los tratamientos psicolgicos para esta afeccin.
Existe una relacin entre los sistemas neuroendocrino e inmune en la gnesis de
los trastornos psicosomticos, de modo que la hipnoterapia combinada con la
terapia inmunoestimulante puede ser efectiva en el tratamiento o mejoramiento (o
ambos) de muchas dermatopatas; por tal razn se recomienda el uso de la
hipnoinmunoterapia combinada para tratar oportunamente a pacientes con
alopecia areata.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Trastorno psicosomtico
<http://es.wikipedia.org/wiki/Trastorno_psicosom%C3%A1tico> [consulta: 10
diciembre 2010].
2. Gram Brown-Fjc E. The ages of man and their dermatoses. En: Testbook of
dermatology. New York: The Academy Press, 1992:896-905.
3. Tristram Parslow G, Stites Daniel P, John B. Medical Immnunology. New York:
McGram- Hill, 2004.
4. Cobin Mena AE. Hipnosis y sus aplicaciones teraputicas. Barcelona: Morales y Torres,
2004.
5. Cada de pelo <http://lacaidadepelo.com/hipnosis-curar-alopecia-areata/> [consulta:
10 diciembre 2010].
Sistema circulatorio Sndrome febril de 3 das de evolucin (infartos renal y esplnico).
(Cuerpo extrao esofgico, Disfagia. )
CASO CLINICO

Se presenta un caso de un paciente joven masculino de 33 aos de edad, raza
mestiza que acudi a Consulta de Gastroenterologa, por dificultad para ingerir
alimentos slidos, despus de haber ingerido una caldosa hace dos meses. Se le
realiz una radiografa contrastada de Esfago, Estmago y Duodeno donde se
observ imagen por defecto de llene a nivel del tercio medio del esfago. Al
realizar la Endoscopia Oral se visualiza una lesin blanquecina en forma de
puente, puntiaguda que ocluye parcialmente la luz. Se le realiz la extraccin del
cuerpo extrao, mejorando la disfagia.


Introduccin

Los cuerpos extraos a nivel del esfago constituyen una presentacin comn de
la emergencia, es una entidad clnica que se asocia a alta morbimortalidad y su
pronstico depende bsicamente de la etiologa y momento del diagnstico (1).

La conducta teraputica ante la presencia de un cuerpo extrao (CE) en el tracto
gastrointestinal (TGI) incluye su extraccin por medios endoscpicos, la
observacin y la ciruga. En la actualidad la remocin endoscpica constituye la
primera opcin de tratamiento, y conjuntamente con la expectacin permite
resolver la mayora de los casos.

La ingestin de cuerpos extraos contina representando un grave problema
principalmente en la edad peditrica, siendo esta etapa de la vida donde con
mayor frecuencia se producen estas eventualidades.


Presentacin del caso

Historia de la enfermedad actual

Antecedentes de salud anterior. Refiere dificultad para la deglucin hace mas
menos 2 meses, despus de la ingestin de la caldosa, con prdida de peso, dolor
al tragar alimentos slidos. Sin encontrar datos positivos al examen fsico.



Exmenes Complementarios

Hemograma con diferencial, eritrosedimentacin, ECG y Rayos X de trax
normales. Rayos X contrastado de Esfago, Estmago y Duodeno (Figuras 1 y 2):
Esfago: Se observa con buena replecin por el contraste baritado, a nivel del
tercio medio se observa imagen por defecto de lleno, que persiste en todas la
vistas, en tercio inferior se visualiza imagen por adicin de 2,5 cm. de dimetro y a
5 cm. del cardias, con base ancha, no provocando alteracin de la pared ni la luz
del rgano. Estmago: buena replecin. Duodeno: Bulbo duodenal deformacin en
forma de hoja de trbol. Se realiz Endoscopia oral (Figura 3) donde se observ a
nivel del tercio medio del esfago, lesin blanquecina, puntiaguda, adherida a la
pared de la mucosa, que pudiera corresponder con un cuerpo extrao.

Comentario

Ante todo paciente que se presenta con ingestin de cuerpo extrao es necesario
desarrollar una pauta clnica de tratamiento adecuado e individualizado, no solo
basado en la evaluacin inicial del paciente sino tambin dirigiendo las alternativas
del manejo endoscpico, sus ventajas y las limitaciones de su aplicabilidad,
teniendo en cuenta las principales complicaciones que se pueden presentar dadas
por perforaciones y fstulas esofagorrespiratorias.

La clnica es muy variable, generalmente cursan con disfagia, odinofagia,
sialorrea, dolor retroesternal, la presencia de sntomas o signos clnicos no permite
evaluar con exactitud la gravedad de una lesin, ni el desarrollo ulterior de
complicaciones. En cada situacin clnica es necesario evaluar el tipo de objeto, la
localizacin y la condicin del paciente.

Se realiz una endoscopia oral 4 semanas despus de la extraccin del cuerpo
extrao, observndose la desaparicin de lo encontrado en la radiografa y el
estudio endoscpico







ANEXOS

figura 1. Vista radiogrfica posteroanterior (PA), donde se observa defecto de lleno a nivel del tercio medio
del esfago.


Figura 2. Vista radiogrfica lateral, donde se evidencia defecto de lleno esofgico.

Figura 3. Vista endoscpica, donde se observa lesin blanquecina que se corresponde con cuerpo extrao
esofgico.




























Lupus Eritematoso Sistmico (LES),

El Lupus Eritematoso Sistmico (LES), es el prototipo de las enfermedades por
complejos inmune en el hombre, y afecta de forma predominante a mujeres
jvenes. Aunque puede verse en cualquier edad o sexo, el 90% de los casos son
fminas y el pico de aparicin coincide con la tercera dcada de la vida, es una
enfermedad relativamente comn, y en pases como EAU , se reporta que 1 de
cada 500 mujeres adulta lo padece. El amplio espectro de rganos y sistemas que
involucra es responsable de la pltora de sntomas y signos que se pueden
observar en el enfermo.

MULTIPLES CAUSAS

.Genticas
.Virales
.Medioambientales

El diagnostico se hace de acuerdo a los criterios de la Asociacin de
Reumatologa Americana (A.R.A) con cuatro de los siguientes criterios:

-RASH MALAR
-RASH DISCOIDE
-FOTOSENCIBILIDAD
-ARTRITIS
-ULCERAS ORALES
-SEROSITIS
-NEFRITIS
-DESODENES HEMATOLOGICOS
-DESORDENES NEUROLOGICOS
-DESORDENES INMUNOLOGICOS
-ANTICUERPOS ANTINUCLEARES POSITIVOS

El Lupus Eritematoso Sistmico es predominantemente una enfermedad de mujeres jvenes, pero
puede afectar a personas de cualquier edad o sexo, Las manifestaciones clnicas de LES son
similares en los varones y hembras pero los rasgos clnicos puede diferir entre los
pacientes negros y los pacientes blancos. Aproximadamente 90% de pacientes son hembras, y la
edad mxima de ataque est en la tercera dcada de la vida. La participacin Renal en el Lupus
Eritematoso Sistmico vara de acuerdo a los reportes de los diferentes grupos entre un 35 y 90%
de los enfermos, as pues podemos encontrar enfermos con un cuadro florido de manifestaciones
extrarrenales y ninguno o escasos signos clnicos de afeccin renal con pequea tendencia a
desarrollar insuficiencia renal u otros en los que puede desarrollarse una enfermedad renal de
forma explosiva que los puede llevar a la muerte. Entre estos dos extremos nos encontramos con
mltiples variantes incluso con un pequeo grupo de pacientes que a pesar de una diligente
bsqueda de laboratorio, pueden ser clasificados errneamente como portadores de una
glomerulopatia idioptica

CASO CLINICO

Se presenta el caso de una nia de 14 aos de edad , ingresada en el Hospital
Militar BASUHEB en ADEN-YEMEN en el mes de marzo del 2003 con diagnostico
de sndrome nefrotico y con una mala respuesta clnica al tratamiento medico
habitual , con cuadro clnico caracterizado por decaimiento , fiebre, cefalea y
disnea, durante los ltimos tres meses .con mala respuesta clnica al tratamiento
medico habitual para el sndrome nefrtico

EXAMEN FISICO

Piel: Eritema facial en alas de mariposa
Mucosas : Palidas
T.C.S : Edemas blandos fros y de fcil godet en MI , as como peri orbitarios
Ap Respiratorio: Polipnea, VV abolidas en base pulmonar derecha, con
disminucin de la sonoridad pulmonar a este nivel, MV disminuido en campo
pulmonar izquierdo y abolido en tercio inferior del hemitorax derecho
Ap Cardiovascular:Ruidos rtmicos y con buen tono , no soplo . TA 130/85
Abdomen: Distendido, maniobra de Tarral positiva (ascitis ), no visceromegalia.
El resto del examen fisico de sistemas y aparatos fue negativo

COMPLEMENTARIOS

ANA: Positivo
Celulas LE: positivas
Factor reumatoideo: positivo
RXde torax: Derrame Pleural derecho
Ultrasonido Abdominal: Riones de tamao normal , abundante liquido libre en
cavidad
Hemograma: Hb 9.4gr WBC:5.600
ESR: 82
Proteinas totales: 5gr
Creatinina: 0.67mg
ORINA : Proteinuria 24h:3gr , hematuria , leucosituria y cilindros granulares e
hialinos.

TRATAMIENTO

Prednisona a dosis de 2 mg x kg x 8 semanas , disminuyendo posteriormente a
1mg , 0.50mg a los 2 y 6 meses respectivamente.
Ciclofosfamida, Endovenosa a dosis de 1gr x m2 SC mensual X 6 Meses ,luego
trimestral por 6 meses y finalmente cada 6 meses por 1 ao.
Medidas de sostn.


LOS RESULTADO LUEGO DE 6 MESES DE TRATAMIENTO SE MUESTRAN EN TABLAS Y
GRAFICOS

1-Disminucin de la excrecin de Protenas en orina hasta Valores Normales






















Falla renal aguda en curso de sepsis grave.

Caso Clnico

Paciente de 74 aos de edad con antecedentes de hipertensin Arterial moderada
para lo cual no llevaba tratamiento. Hace 7 aos fue operada de adenocarcinoma
endometrial, a los 56 aos fue intervenida quirrgicamente realizndose
mastectoma total con vaciamiento ganglionar axilar, por proceso neoformativo sin
precisar tumor de origen, llevando tratamiento de radio terapia y citostticos.
En esta ocasin comienza con toma del estado general, fiebre elevada de 39
0
C y
40
0
C as como astenia marcada, anorexia, dolor intenso en la regin posterior del
tercio distal de la pierna derecha, apareciendo a ese nivel eritema con
compromiso de la red vascular linftica, dando lugar posteriormente a la aparicin
de vesculas con contenido seroso que evolucionaron hacia la abcedacin
localizada a todo el miembro lesionado, que imposibilitaba la funcionabilidad total
del miembro, as como depauperacin general del paciente. A los 6 das de
evolucin de la enfermedad, comienza con anuria de instalacin sbita que agrav
el cuadro hasta el pronstico reservado.
Se ingresa en el servicio de terapia intermedia para tratamiento y mejor
seguimiento del caso.

Examen Fsico al Ingreso

Piel y mucosa: Plidas y hmedas.
Temperatura: 39,5
O
C
Tejido Celular Subcutneo: No infiltrado
Aparato respiratorio: Murmullo vesicular disminuido ligeramente hacia las base
pulmonares, no se auscultan estertores en los campos pulmonares. Vibraciones
Vocales sin alteraciones. Frecuencia respiratoria: 28 x
Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, bien golpeados, no se
auscultan soplos Frecuencia cardiaca: 100 x
Abdomen: Suave depresible no doloroso a la palpacin simple y profunda, no se
palpan procesos tumorales. No hepatoesplenomegalia. No existe presencia de
globo vesical palpable. Ruidos hidroareos presentes.
Sistema Nervioso Central: Paciente que se encuentra, conciente, desorientada
en tiempo y espacio. Disminucin de la fuerza muscular, as de la motilidad del
miembro inferior afectado.








Complementarios realizados:
Hemograma:
hemoglobina: 11.0 gr/L
Hematocrito: 0.36 L
Leucograma
leucocitos: 17 x 10
9
L
Polimorfos nucleares neutrfilos: 80
Linfocitos: 40
Eosinofilos: 0,01
Eritrosedimentacin: 40 mm/h
Creatinina: 431 mmol/L
Glicemia: 3,4 mmol/L
Electrocardiograma: Sin alteraciones elctricas evidentes.
Ultrasonido Renal: No se puso en evidencia procesos compresivos a este nivel, ni
que pusieran en evidencia lesiones que justificaran dao renal establecido.
Rx. De Trax: Moteado inflamatorio en ambos campos pulmonares, que
compromete los ngulos cardiofrnicos de ambos campos. Ligero aumento de la
trama reticular pulmonar.

Diagnostico Diferencial

1. Globo Vesical: Se descarta ya que la paciente no presenta masa vesical
palpable, y adems al pasar sonda de Foley no existe evacuacin de orina
que ponga en evidencia esta afeccin.
2. Deshidratacin Severa: Se descarta ya que la paciente no presenta
signos que pongan en evidencia esta afeccin como son pliegue cutneo,
lengua en papel de lija, no presenta globos oculares hundidos, adems no
se encuentra con signos de shock. Piel y mucosa se encuentran hmedas y
normo-coloreadas.
3. Compresin extrnseca de uretra por proceso neoformativo a ese
nivel: Se descarta ya que no existe masa tumoral palpable, adems el
ultrasonido renal no arrojo imgenes que pusieran en evidencia este
compromiso.
4. Diagnostico Nosolgico:
Falla Renal Aguda en curso de sepsis grave ocasionada por
Linfangitis Flictenular: Planteable, por el estado anrico de la paciente
con evolucin de ms de 24 horas, en curso de sepsis que se ha agudizado
en un periodo de 6 das, hasta llegar a pensar en el compromiso de la vida
tanto por el shock sptico, o por la falla renal que potencializa el pronstico.







Conducta:
5. Reportar de grave
6. Ingreso en Sala de Cuidados Intermedios.
7. Suspensin de la via oral.
8. Signos Vitales cada 4 horas.
9. Medir diuresis c/12 horas.
10. Colocacin de catter vesonso central.
11. Hidratacin: Solucin Salina 0,9 %. 1000 ml/h a pasar en 3 horas.
12. Furosemida (50 mg.) Administrar 3 amp. Endovenosas
13. Ciprofloxacina (Bulbos de 200 mg.) Administrar 2 bulbos endovenosos c/
12 horas. (Dosis 200-400 mg c/ 12 horas)
14. Penicilina benzatnica (Bulbos de 1200 000 uds) Administrar 1 bb
Intramuscular.
15. Cimetidina (amp. 300 mg.) administar 1 amp. c/ 12 horas.
16. Reportar alteraciones.
Pronstico
Reservado
Evolucin.
Satisfactoria sin secuelas aparentes.
Referencias Bibliogrficas:
Daz de Len M, Moreno SA, Gonzlez Daz DJ, Briones G. J. Sepsis severa como causa
de falla renal aguda. Rev Nefrol [serie en Internet]. 2006 [citado feb 2007];26(4):[aprox. 3
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Daz de Len PM, Moreno SA, Gonzlez DJ, Jimnez MM: Insuficiencia renal aguda en el
paciente sptico. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int. 2004;18(6):199-206.