Medicine.

2013;11(25):1519-25 1519
Cncer colorrectal
A. Lamarca Lete, R. Molina Villaverde, J.L. Lpez Gonzlez y M. lvarez-Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares.
Madrid. Espaa. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa).
Madrid. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
Resumen
El cncer colorrectal (CCR) es la neoplasia ms frecuente del aparato digestivo y el tercer tumor
por incidencia a nivel mundial. Son varios los factores de riesgo y protectores de cncer colorrec-
tal que se han descrito a lo largo de la historia. Tras el diagnstico histolgico de CCR hay que rea-
lizar pruebas complementarias que permitan conocer la extensin de la enfermedad (estadifica-
cin), para poder as emplear el mejor esquema teraputico. En los estadios I y II, tumores localiza-
dos, el tratamiento es nicamente quirrgico y, en los casos de estadios II de alto riesgo se
complementa con quimioterapia adyuvante. Los estadios III, tumores localmente avanzados, son
operables, aunque el riesgo de recada es alto y los pacientes se benefician de tratamiento quimio-
terpico complementario. Para el manejo de la enfermedad metastsica (estadio IV) se utilizan
combinaciones de quimioterapia y frmacos biolgicos. Es importante tener en cuenta el beneficio
de la metastasectoma heptica en los casos de enfermedad metastsica de esa nica localiza-
cin.
Abstract
Colorectal cancer
Colorectal cancer is the third most frequent malignant tumor around the world. Different risk and
protective factors for colorectal cancer have been defined. After the initial diagnosis, some image
techniques for the study of the spread of the disease must be done so the best treatment option
can be offered. For stages I and II, localized disease, surgery is the treatment of choice. For stage
III, locally advanced disease, adyuvant chemotherapy after the surgery has reduced the relapse
rate. Selected stage II patients may have some benefit from adyuvant treatment. Metastatic
disease is treated with combination of different chemothery drugs and targeted therapies. There is
survival benefit of hepatic metastasectomy in selected patients.
Palabras Clave:
- Cncer de colon
- Cncer de recto
- Cncer colorrectal
- Quimioterapia
- Colonoscopia
Keywords:
- Colon cancer
- Rectal cancer
- Colorectal cancer
- Chemotherapy
- Colonoscopy
ACTUALIZACIN
Introduccin
El cncer colorrectal (CCR) es la neoplasia ms frecuente del
aparato digestivo y el tercer tumor por incidencia a nivel
mundial, responsable, segn datos de la Organizacin Mun-
dial de la Salud (OMS) de la muerte de ms de 600.000 pa-
cientes en el ao 2008, por lo que representa un problema de
salud pblica.
Epidemiologa
El CCR es el segundo tumor ms frecuente en hombres y el
tercero en mujeres. Las reas mundiales con mayor inciden-
cia de esta enfermedad son Australia, Nueva Zelanda, Am-
rica del Norte y Europa. Las reas con menor incidencia son
frica y Asia. Aparentemente, estas diferencias geogrficas se
relacionan con factores ambientales y dietticos que comple-
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)
mentan a factores genticos. El riesgo de padecer cncer de
colon se estima en torno a un 5% en poblaciones sin factores
de riesgo aadido
1,2
.
Se ha observado un incremento en el nmero de casos
de cncer de colon derecho o proximal, con predominio de
aqullos ubicados en el ciego. Parece que este fenmeno
puede estar relacionado con el mayor empleo de las rectosig-
moidoscopias para el cribado, lo que implica una mayor re-
seccin de plipos del colon izquierdo.
La mortalidad del CCR ha ido disminuyendo de mane-
ra progresiva en los ltimos 30 aos. Esta mejora en las
cifras se debe a una deteccin ms precoz y a un mejor
tratamiento de esta enfermedad. Se estima que en el mo-
mento actual el 61% de los pacientes tratados en pases de-
sarrollados estn vivos a los cinco aos del diagnstico. Por
otro lado, en pases con infraestructuras en salud ms limi-
tadas (Amrica Central, Amrica del Sur, Europa del Este)
an se est viviendo un incremento en la mortalidad de esta
enfermedad.
Debe recordarse que el factor pronstico ms importan-
te de CCR es el estadio al diagnstico. La precocidad del diag-
nstico es un objetivo clnico esencial en el manejo del CCR.
Factores de riesgo
Son varios los factores de riesgo y factores protectores de
CCR que se han descrito a lo largo de la historia. Aqu se
resumen los ms importantes
3-5
.
Factores intrnsecos al paciente
Edad
Es uno de los factores de riesgo ms importantes para el de-
sarrollo de CCR espordico. Es infrecuente su diagnstico
en poblacin por debajo de los 40 aos, mientras que a partir
de esta edad la incidencia se incrementa cada dcada.
Sexo masculino
El CCR es ms frecuente en la poblacin masculina que en
la femenina. Hoy en da no se tiene una clara explicacin
para este fenmeno.
Cuadros genticos
Sndromes de cncer hereditarios, que se describen ms ade-
lante.
Enfermedades intestinales inflamatorias
Como la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, etc.
Factores ambientales y del estilo de vida
Tales como: diabetes mellitus y resistencia a la insulina, uso
de terapia deprivadora de andrgenos, radioterapia abdomi-
nal previa, consumo de alcohol y tabaco, obesidad y dieta rica
en grasas y baja en fibra.
Factores protectores de cncer
colorrectal
Actividad fsica
La realizacin de ejercicio fsico parece relacionarse con una
menor incidencia de cncer de colon. A lo largo de la historia
se ha estudiado su relacin tambin con el cncer de mama.
Dieta
La dieta rica en fruta, fibra, vegetales, cido flico, vitamina
B
6
, calcio, vitamina D, magnesio, ajo y pescado es tambin
uno de los factores protectores de cncer de colon. Muchos
estudios epidemiolgicos han relacionado estos factores am-
bientales con una menor incidencia de esta enfermedad.
Frmacos
La toma de frmacos como cido acetilsaliclico (AAS), anti-
inflamatorios no esteroideos (AINE), estatinas, antioxidantes
y bifosfonatos parecen ser un factor protector. En la actuali-
dad no existe indicacin de quimioprofilaxis clara.
El cncer colorrectal en el seno de
sndromes hereditarios
Hasta un 30% de los pacientes tienen carga familiar, y el 5%
de los casos se debe a sndromes hereditarios
6,7
. El diagns-
tico de estos tumores suele realizarse a edades ms tempra-
nas, y no es infrecuente la presencia de otros tumores.
Sndrome de Lynch
Cuadro autosmico dominante con alta penetrancia. Se
debe a mutaciones en genes encargados de la reparacin del
ADN. Los pacientes presentan CCR no polipsico, pudien-
do adems presentar tumores de endometrio, estmago,
ovario, urter, pelvis renal, cerebro, intestino delgado, va
biliar o piel. Mediante los criterios de Amsterdan y Bethes-
da se puede seleccionar a aquellos individuos en los que
merece la pena realizar el estudio gentico por un elevado
riesgo de padecer el cuadro hereditario. En los casos por-
tadores de mutacin, se recomienda iniciar el cribado con
colonoscopia a los 20-25 aos, con una frecuencia entre
anual y trianual.
Poliposis adenomatosa familiar
Estos pacientes heredan una mutacin en el gen APC de ma-
nera autosmica dominante. El cuadro se caracteriza por el
desarrollo de ms de 100 plipos en colon de variante ade-
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CNCER COLORRECTAL
nomatosa. El riesgo de CCR en las personas portadoras de la
mutacin es de 100% a lo largo de la vida, aunque existen
variantes atenuadas con menor penetrancia. Por otro lado,
no slo presentan sntomas colnicos. En la poliposis adeno-
matosa familiar (PAF) existe indicacin de realizar una colec-
toma profilctica en aquellas personas portadoras de la mu-
tacin.
Clnica y forma de presentacin
La mayora de los pacientes son diagnosticados en estadios
localizados de la enfermedad
8
. En estos casos, los sntomas
ms frecuentes en el momento del diagnstico son aqullos
derivados del propio tumor: alteracin del ritmo intestinal,
anemia ferropnica por sangrado oculto y hematoquecia. Por
otra parte, hay sntomas ms especficos de las neoplasias
rectales como el tenesmo y la rectorragia.
Los sntomas sistmicos, como el sndrome constitucio-
nal, son tambin muy frecuentes. En ocasiones, los pacientes
pueden ser diagnosticados por cuadros de mayor gravedad
como una obstruccin intestinal o una perforacin. En la fi-
gura 1 se resume la evolucin natural de estos pacientes que
habitualmente comienzan con sntomas locales para luego
evolucionar a molestias sistmicas.
Sin embargo, en el momento del diagnstico entre el 20-
25% de los pacientes presentarn metstasis, y ms del 50%
de los pacientes diagnosticados en estadios iniciales acabar
desarrollndolas. Por ello, es importante conocer los snto-
mas derivados de la enfermedad metastsica, sobre todo para
seleccionar aquellos casos en los que podamos realizar prue-
bas de extensin ms precisas por una sospecha clnica de
enfermedad a distancia. La forma de diseminacin ms fre-
cuente de los CCR son los ganglios linfticos, hgado, pul-
mones y peritoneo. Un apunte importante es que por la ana-
toma del drenaje venoso de la zona rectal, los tumores
rectales tienden a metastatizar en los pulmones antes que en
el hgado, mientras que los tumores colnicos presentan me-
tstasis hepticas en primer lugar.
Los sntomas que presenten los pacientes con tumores
metastsicos van a depender de las localizaciones de los im-
plantes: carcinomatosis peritoneal (estreimiento, dolor ab-
dominal, obstruccin), hgado (ictericia, hepatomegalia do-
lorosa, coagulopata), pulmn (disnea, tos seca, hemoptisis),
etc.
En general, se considera que los pacientes asintomticos
tienen un mejor pronstico que aqullos que se presentan
con obstruccin o con perforacin intestinal. Sin embargo,
aqullos con tendencia al sangrado son diagnosticados antes
(y por lo tanto en estadios ms precoces), por lo que parecen
relacionarse con un mejor pronstico.
Diagnstico y localizacin del tumor
primario
El diagnstico del tumor primario suele realizarse por colo-
noscopia, que debe ser completa, visualizando todo el colon,
para descartar la presencia de tumores sincrnicos, que ocu-
rre hasta en el 3-5% de los casos
9
. Esta prueba, adems de la
localizacin del tumor primario, permite la toma de biopsias
que dar el diagnstico de certeza. Consideramos tumores
rectales aqullos incluidos en los ltimos 15 cm de intestino
grueso. En los casos en los que por comorbilidad del pacien-
te no sea posible la realizacin de una colonoscopia, la tomo-
grafa computadorizada (TC) con reconstruccin colnica
puede ayudar a localizar la lesin primaria y a descartar la
existencia de lesiones sincrnicas.
Los enemas baritados se han empleado ms para tumores
izquierdos o rectales, sin que sea una prueba de eleccin en
la actualidad, excepto en casos muy seleccionados.
El obtener la muestra para el estudio anatomopatolgico
de certeza es el objetivo de estas primeras pruebas. Ms del
95% de los CCR sern adenocarcinomas.
Pruebas complementarias para la
estadificacin de la enfermedad
Tras el diagnstico histolgico de CCR se realizarn pruebas
complementarias (fig. 2) que permitan conocer la extensin
de la enfermedad (estadificacin), para poder as emplear el
mejor esquema teraputico (fig. 2)
10
.
El sistema de estadificacin TNM se basa en el estudio
de T (tamao, profundidad del tumor primario), N (afecta-
cin ganglionar locorregional) y M (existencia de enferme-
dad a distancia). Mediante la valoracin de estos tres parme-
tros clasificaremos a los pacientes en tres grandes grupos con
implicaciones pronsticas y teraputicas (tabla 1).
Estadios I y II: tumores localizados
Buen pronstico con tratamiento quirrgico nicamente. En
algunos casos de alto riesgo puede estar indicado un trata-
miento quimioterpico adyuvante.
Fig. 1. Historia natural del cncer de colon.
I
n
t
e
n
s
i
d
a
d
+
Focalidad tumoral
metastsica
Prdida
de peso
Gastroscopia
TAC toraco-
abdominal
Dolor
abdominal
Evolucin temporal
Ictericia
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)
Estadio III: tumores localmente avanzados
Existe afectacin ganglionar. Son operables, aunque el riesgo
de recada es mayor; se benefician de tratamiento quimiote-
rpico complementario.
Estadio IV: enfermedad metastsica
Son los de peor supervivencia, con medianas de 2 aos de
vida desde el diagnstico con las distintas modalidades tera-
puticas. Se benefician de un tratamiento sistmico como la
quimioterapia.
Por las diferencias anatmicas entre los tumores colni-
cos y los rectales, no son iguales las pruebas complementarias
a realizar para la estadificacin de estos tumores.
Estadificacin de cncer de colon
Se completa el estudio de extensin con una TC completa, ya
que todos aquellos casos en los que no existe enfermedad me-
tastsica (localizados y localmente avanzados) van a ser opera-
dos directamente. En caso de duda en la TC sobre la existencia
de implantes metastsicos, puede completarse el estudio con
resonancia magntica (RM) abdo-
minal o tomografa por emisin de
positrones (PET). Para la filiacin
de la enfermedad heptica, la RM
es la prueba de eleccin, va a permi-
tir detectar implantes metastsicos
mejor que la TC, y permite tam-
bin una mejor valoracin de la po-
sible resecabilidad de las mismas.
Estadificacin del cncer
de recto
En este caso es importante cono-
cer la extensin no slo a distancia
sino tambin local de la enferme-
dad, ya que el tratamiento entre los
estadios localizados y los local-
mente avanzados, a diferencia de
lo que ocurre en el colon, no son
iguales. Para conocer la T y la N,
la ecoendoscopia rectal tiene un
papel importante, sobre todo apo-
yada por la RM plvica. Para el
estudio de la enfermedad a distan-
cia (M), la TC completa es la prue-
ba de eleccin.
En ambos casos, podemos
tambin completar el estudio con
la determinacin de marcadores
tumorales como el antgeno carci-
noembrionario (CEA) y el Ca 19.9
que en ocasiones permitirn una monitorizacin de la evolu-
cin de la enfermedad. Es adems importante realizar una
analtica completa con perfil frrico para valorar la necesidad
de suplementos en caso de existir anemia ferropnica.
Bases del tratamiento
Como se resume en la figura 2, el tratamiento va a depender
del estadio en el que nos encontremos
9,11
. A continuacin se
explica detalladamente el manejo de cada uno de ellos.
Enfermedad localizada en recto y enfermedad
localizada y localmente avanzada en colon
El tratamiento inicial es la ciruga. sta consiste en una he-
micolectoma (derecha o izquierda, segn la zona colnica
afectada) o en una reseccin anterior baja en caso de tratarse
de un tumor de recto. En casos seleccionados en los que el
riesgo de un segundo cncer de colon sea elevado, puede
plantearse una colectoma subtotal (sndromes hereditarios)
o cuando haya varios tumores sincrnicos. Junto con la re-
seccin del tumor se realizar una linfadenectoma regional
Enfermedad
localizada Ciruga
Enfermedad localmente
avanzada Neoadyuvancia
Realizar RMN plvica y
ecoendoscopia rectal
Valorar RMN
heptica, PET en
caso de
enfermedad
nicamente
heptica
Ciruga
No
M1? M1?
Realizar TC Realizar TC
AP: adenocarcinoma de
intestino grueso
Tumor en colon Tumor en recto
No S
Clnica compatible con tumor
colorrectal: alteracin del ritmo
intestinal, anemia ferropnica,
rectorragia
Colonoscopia:
masa sospechosa
de malignidad
Fig. 2. Tratamiento de tumores colorrectales segn el estadio de la enfermedad. Qt: quimioterapia; QtRt:
quimioterapia y radioterapia.
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CNCER COLORRECTAL
para su posterior estudio anatomopatolgico. Lo recomen-
dable es obtener en la ciruga al menos 12 ganglios linfticos.
Tras la ciruga, el estudio microscpico de la pieza quirrgica
permitir clasificar estos pacientes en tres grupos.
Cncer de colon y recto localizado, N0, estadios I-II
No hay indicacin de completar el tratamiento. La ciruga se
considera suficiente. Existen estudios que han demostrado be-
neficio en la administracin de quimioterapia adyuvante en
algunos cnceres de colon estadio II de alto riesgo: tumores
diagnosticados por obstruccin o perforacin, linfadenectoma
de menos de 12 ganglios, CEA prequirrgico elevado, invasin
linfovascular histolgica y los tumores indiferenciados.
Cncer de colon con afectacin ganglionar: estadio III
Existe indicacin de tratamiento adyuvante con quimiotera-
pia
12
. Tras la ciruga, la supervivencia a 5 aos de los pacientes
vara mucho en funcin del estadio de la enfermedad, supe-
rando el 90% en los estadios ms iniciales y siendo menor del
30% en los pacientes con ms de 4 ganglios afectados (estadio
IIIc). Con la quimioterapia postoperatoria (adyuvante), se re-
duce el riesgo de recurrencia de la enfermedad y se aumenta
la supervivencia de los pacientes
13
. Los frmacos que han de-
mostrado utilidad en el tratamiento adyuvante del cncer de
colon son fluoropirimidinas (5 FU, capecitabina, UFT) y oxa-
liplatino. Irinotecn, utilizado en CCR metasttico, no es til
en este escenario. En la actualidad, el estndar de tratamiento
adyuvante actualmente consiste en 6 meses de quimioterapia
basada en la combinacin de oxaliplatino con 5-FU/LV
(FOLFOX) o con capecitabina (CAPOX).
Cncer de recto localmente avanzado
Finalmente puede que, tras el estudio anatomopatolgico de
la pieza tumoral del cncer de recto, se determine que un
tumor de recto que se estimaba estadio localizado fuera en
realidad un estadio localmente avanzado. En estos casos, tras
la ciruga se debe completar el tratamiento con un esquema
complementario de quimio-radioterapia. Este esquema es el
empleado en la neoadyuvancia del cncer de recto como se
explicar a continuacin.
Seguimiento
Tras finalizar el tratamiento, el seguimiento se realiza me-
diante exploracin fsica y determinacin de CEA cada 3-6
meses durante 3 aos y posteriormente cada 6-12 meses has-
ta los 5 aos tras el diagnstico
14
. Se realiza una colonoscopia
al ao del diagnstico y posteriormente cada 3 aos. En pa-
cientes de alto riesgo tambin se puede realizar una TC cada
6 meses los primeros 3 aos.
Cncer de recto localmente avanzado
Por la regin anatmica en la que se encuentran, los tumores
rectales de gran tamao o con afectacin ganglionar requie-
ren cirugas muy agresivas. Esto implica un porcentaje muy
alto tanto de recadas (por no haberse retirado toda la zona
afectada) como de complicaciones (impotencia o incontinen-
cia fecal o urinaria por la afectacin de los nervios de la
zona). Con intencin de disminuir todos estos problemas, en
los tumores con ganglios de la zona afectos o en aquellos que
afectan ms all de la capa muscular se realiza un tratamien-
to previo a la ciruga con quimioterapia y radioterapia concomi-
tante. Esta terapia previa a la ciruga ha reducido las posibili-
dades de recada local de un 30% a tan solo un 8% en
unidades multidisciplinares experimentadas.
El frmaco que ms se usa junto con la radioterapia en este
caso es la capecitabina
15
. Este frmaco tiene funcin radiosen-
sibilizante (aumenta la sensibilidad del tumor a la radiote-
rapia).
Tras finalizar el tratamiento con quimioterapia y radiote-
rapia, se procede a la ciruga, que en este momento suele
resultar ms fcil y con menos efectos secundarios, ya que el
tumor se ha reducido. Finalmente se completa el tratamiento
con quimioterapia, hasta cumplir los seis meses de trata-
miento con los esquemas habituales usados en el colon (ca-
pecitabina y oxaliplatino).
TABLA 1
Estadificacin TNM de los tumores colorrectales
Tumor primario (T)
T1 Tumor invade la submucosa
T2 Tumor invade la muscularis propria
T3 Tumor atraviesa la muscularis propria hasta tejidos
pericolorrectales
T4a Tumor invade la superficie del peritoneo visceral
T4b Tumor invade o se adhiere a otros rganos o estructuras
Afectacin de ganglios loco-regionales (N)
N0 No afectacin ganglionar regional
N1 Metstasis en 1-3 ganglios regionales
N1a Metstasis en 1 ganglio regional
N1b Metstasis en 2-3 ganglios regionales
N1c Depsitos tumorales en subserosa, mesenterio tejidos
periclicos/perirrectales no peritonealizados sin afectacin
ganglionar regional
N2 Metstasis en cuatro o ms ganglios regionales
N2a Metstasis en 4-6 ganglios regionales
N2b Metstasis en 7 o ms ganglios regionales
Metstasis a distancia (M)
M0 No metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia
M1a Metstasis en un nico rgano (pulmn, hgado, ganglios a
distancia, etc.)
M1b Metstasis en ms de un rgano o en peritoneo
Estadios T N M
I T1-2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0
IIIA T1-2 N1/N1c M0
T1 N2a M0
IIIB T3-T4a N1/N1c M0
T2-T3 N2a M0
T1-T2 N2b M0
IIIC T4a N2a M0
T3-T4a N2b M0
T4b N1-N2 M0
IVA Cualquier T Cualquier N M1
IVB Cualquier T Cualquier N M1b
Adaptada de: www.cancerstaging.org.
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)
Enfermedad diseminada
Como ya se ha comentado, hasta una cuarta parte de los pa-
cientes con CCR presentan metstasis (las ms frecuentes
hepticas y pulmonares) en el momento del diagnstico.
El papel de la ciruga en los estadios metastsicos es es-
caso. En casos seleccionados, puede ser subsidiario de ciru-
ga. Si el tumor primario causa problemas, como obstruccin
o sangrado, puede realizarse una reseccin del tumor prima-
rio para paliar estos sntomas.
El caso de la ciruga de las metstasis hepticas, merece una
mencin aparte. En casos en los que exista enfermedad metas-
tsica nicamente heptica se ha demostrado un beneficio en
supervivencia con la metastasectoma
16
. Para que esto sea posi-
ble es necesario contar con un equipo multidisciplinar donde
onclogos y cirujanos experimentados diseen el mejor trata-
miento posible para el paciente. Cuando existen metstasis he-
pticas, si stas estn en el mismo lbulo heptico o son pocas,
se puede realizar, en casos seleccionados, una extirpacin inme-
diata de las mismas
17
. En los casos en los que el nmero o ta-
mao de las lesiones hepticas impida una ciruga desde el
inicio, se puede plantear el empleo de quimioterapia neoadyu-
vante (empleando los mismos esquemas que se comentarn
ms adelante) para intentar una ciruga de rescate tras la reduc-
cin del tamao de la enfermedad con la quimioterapia.
Quimioterapia
Como ya se ha comentado, el tratamiento fundamental del
CCR metasttico es la quimioterapia
14
, que ha aumentado la
supervivencia de los pacientes, alcanzando cifras en torno a 2
aos (sin tratamiento los pacientes viven una media de unos
6 meses). Los frmacos activos en el CCR son fluoropirimi-
dinas, oxaliplatino, irinotecn (CPT-11) y frmacos biolgi-
cos (anticuerpos monoclonales) como bevacizumab y cetuxi-
mab.
Se ha observado que la supervivencia de los pacientes es
mayor cuantos ms frmacos reciban a lo largo de la evolu-
cin de la enfermedad. Por ello, lo habitual es administrar
combinaciones de quimioterapia (fluoropirimidina combina-
da con oxaliplatino o irinotecn). Cuando la enfermedad
progresa con un tratamiento concreto se cambia de esquema
de quimioterapia, administrando frmacos que el paciente no
haya recibido. Se han diseado mltiples esquemas de trata-
miento, de forma que los frmacos efectivos se combinan de
diversas maneras. La eleccin de una u otra combinacin
debe realizarse en funcin del perfil de toxicidad deseado:
1. Los esquemas basados en oxaliplatino (FOLFOX,
CAPOX) tienen como principal efecto adverso la neurotoxi-
cidad y la mielotoxicidad.
2. Las combinaciones con irinotecn (FOLFIRI, IFL)
producen fundamentalmente toxicidad gastrointestinal (dia-
rrea) y alopecia.
Terapias biolgicas
En la ltima dcada, el desarrollo de nuevos frmacos biol-
gicos (anticuerpos dirigidos contra molculas especficas) ha
aumentado el arsenal teraputico con el que contamos. Entre
estas terapias biolgicas destacan las siguientes
18-21
:
Bevacizumab. Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal
anti VEGF (factor de crecimiento de derivado de endotelio
vascular). Este frmaco tiene un efecto antiangiognico sobre
el tumor. Combinado con quimioterapia basada en irinotecn
(FOLFIRI o IFL) u oxaliplatino (CAPOX o FOLFOX) ha
demostrado mejorar los resultados de la quimioterapia sola,
aumentando la supervivencia global de los pacientes y retra-
sando la progresin de la enfermedad. Aflibercept es otro fr-
maco anti VEGF que se est desarrollando en este momento.
Este tipo de frmacos pueden estar contraindicados en pa-
cientes con comorbilidad cardiovascular importante.
Cetuximab. Para que este anticuerpo anti-EGFR (factor de
crecimiento epidrmico) sea til, el tumor no debe presentar
mutaciones (wild type) de la protena K-RAS. En caso de te-
nerlas, K-RAS se encuentra activada de manera constante e
independiente del EGFR, por lo que su bloqueo por cetuxi-
mab no resulta til. Al igual que bevacizumab, este frmaco
en combinacin con quimioterapia con irinotecn u oxalipla-
tino mejora los resultados de supervivencia con cifras simila-
res al anterior en pacientes con K-RAS no mutado.
En conclusin, el estndar de tratamiento actual de los
pacientes con enfermedad metastsica consiste en combina-
ciones de quimioterapia con frmacos biolgicos. Se deter-
minar el estado de K-RAS para valorar el tratamiento con
cetuximab. Estos esquemas son los mismos que pueden em-
plearse como neoadyuvancia para posteriormente plantear
un rescate quirrgico de enfermedad heptica, aunque hay
que tener en cuenta que la quimioterapia tipo irinotecn
produce una mayor morbilidad heptica, por lo que se suelen
utilizar esquemas con oxaliplatino. En los casos de utiliza-
cin de bevacizumab, hay que esperar unas 5-6 semanas de
intervalo para la ciruga por el riesgo elevado de sangrado.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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