Esternn, costillas, cartlagos costales, vrtebras costales con discos intervertebrales
Esternn Hueso plano. Manubrio, Cuerpo, Apfisis Xifoides. Manubrio Escotadura yugular. Escotaduras claviculares. 1 cartlago costal. 2 cartlago costal (1/2). Cuerpo Ensanchado a nivel del V cartlago costal. 35 cartlagos costales penetran en escotaduras del borde externo correspondiendo a 3 crestas transversas.
6 cartlago costal. 7 cartlago costal penetra en escotadura entre cuerpo y apfisis xifoides. Ap. Xifoides Ms pequea. Clnica Acceso fcil y poco grosor para puncin para mdula sea. A 5 cm de la escotadura yugular se pueden contar las costillas. Fracturas Traumatismos cerrados, transversales en cuerpo en unin con manubrio (suele ser la ms frecuente).
Dx. con Rx lateral y tomografa. Tx con analgsicos monitoreo de funcin pulmonar, ventilacin con presin +, arco de Kramer.
Costillas Hueso largo plano curvado (lo que le da resistencia). Mucha oblicuidad de la costilla I a la IX. Mucha longitud de la costilla I a VII. Costillas verdaderas17. Costillas falsas810. Costillas flotantes1112. 1 Costilla Lmite superior del trax. La ms ancha, gruesa y curva. Cabeza con cara articular con faceta para la vrtebra torcica 1. Cuello posterior a vrtice de pleura y pulmn. Cabeza en cara sup parte hay surco para art subclavia y tronco primario inf d plexo braquial.
2 Costilla Doble en longitud que la primera. Cabeza con cara articular con carillas para vrtebras T1 y T2. Tuberosidad del serrato anterior. Tubrculo y surco costal. 3 9: costillas tipo Drenaje y puncin entre espacios intercostales. Cabeza con cara articular de 2 facetas divididas por 1 cresta. 1 Faceta inferior se articula con faceta dorsal superior correspondiente. Faceta superior con faceta costal inferior de vrtebra suprayacente. Cara externa convexa presenta insercin muscular. Cara interna tine el surco costal para el paquete neurovascular. 10 Costilla similar a las tipo pero con cara articular con faceta para vrtebra torcica 10. 11 Costilla Similar a la 10 pero con tubrculo y sin faceta articular. 12 Costilla: la ltima Importante en ciruga renal. Cartlagos costales Lminas de cartlago hialino. Osificacin posterior a los 40 aos. Extremos de VIII, IX y X se unen con el cartlago costal inmediato craneal formando el reborde costal.
Fractura nica Tx reposo, vendaje, analgsico. Dx dolor al respirar, palpacin. Fracturas mltiples Tx ciruga, bloqueo. Cintura escapular Escpula, clavcula y hmero Clavcula Desde el manubrio esternal al acromion escapular. 2/3 internos convexos ventralmente. Borde anterior con tubrculo deltoideo. Superficie articular para cart esternoclavivular clavcula y carilla dl manubrio. En cara inferior impresin rugosa para ligamento costoclavicular. Ligamento trapezoide y ligamento conoide. Catter subclavio Nutricin parenteral. Medicin de presin venosa central. Tcnica. en punto medio de la clavcula siguiendo hueco supraesternal. Complicaciones. neumotrax, sepsis, trombosis, perforacin cardiaca, hematoma de subclavia, lesin del conducto torcico, puncin arterial.
Fracturas costales Lesin de trax ms comn de stas la separacin costocondral. Mayor frecuencia en costillas medias e inferiores con traumatismos cerrados. El hemotrax depende ms de lesin arterial intercostal. Hay relacin directa de costillas fracturadas con lesin a pulmn o grandes vasos. A mayor nmero de costillas fracturadas mayor probabilidad de neumotrax por desplazamiento interno de fragmentos.
Sintomatologa Dolor tipo pleurtico, hipersensibilidad del rea. Fracturas en tallo verde no presentan separacin de fragmentos. Complicaciones Neumotrax, enfisema intersticial, atelectasia (retraccin pulmonar) y neumona. Tx. analgsicos, vendaje o bloque nervioso intercostal. Escpula 2 Sostiene comunicacin de clavcula con miembro superior. Hueso ancho con cuerpo, espina con acromion y apfisis coracoides. Cara costal al trax. Fosas, escotadura coracoides (nervio supraescapular) atraviesa borde superior Borde interno convexo Tubrculos supra e infraglenoideos. Miologa del Trax Participan 3 capas de msculos en la respiracin. (Netter191) Capa externa Intercostales externos Se insertan en bordes inferiores de las primeras 11 costillas. Elevacin de costillas en inspiracin. Elevadores costales Origen en vrtice de apfisis transversas de C7 a T11. Insercin cara esternal de la costilla subyacente. Inervados por nervios dorsales de C8 a T11 Capa media Intercostales internos Insercin en bordes inferiores d costillas y cartlagos costales y en suelo d surco costal.
Originan membranas intercostales internas. Mov. Espiratorios e inspiratorios (primeros 5). Capa interna Intercostales profundos Entre labio interno del canal costal x arriba y el borde inferior d la costilla x abajo. Subcostales Se originan en bordes inferiores de las costillas. Son elevadores costales. Triangular del esternn * Apfisis xifoides. Se inserta en cara interna de la II o II costilla. Inervacin por nervios intercostales. Diafragma Msculo ms importante de la respiracin, es el ms activo en fx respiratorias y tambin tiene funcin cardiovascular. Se divide en 3 partes: esternal, costal y lumbar. (cada una tiene su insercin) Insercin en base del corazn mediante el tendn central, donde tiene una forma trifoliada y x lo tanto tiene rel. Con la sintomatologa del corazn. Parte esternal Del dorso de apfisis xifoides baja al tendn central. A cada lado entre la porcin esternal y la costal se observa el triangulo esternocostal para el paso de vasos epigstricos superiores
Sitio de hernia diafragmtica ! porcin esternal y triangulo esternocostal Porcin costal Cara interna de 6 cartlagos costales y de las ltimas 4 costillas. Se inserta en zonas anterolaterales del tendn central. Porcin vertebral o lumbar Entre cuerpos vertebrales lumbares y zonas adyacentes. 3 Deriva en ligamentos arqueados 2 arcos fibrosos: ligamento arciforme externo (cuadrado lumbar engrosamiento de la fascia en parte suprior del cuadrad lumbar) y ligamento interno (engrosamiento del psoas mayor o se une con el posas mayor).
Pilar derecho Se origina en la 3 o 4 vrtebra superior. Enva prolongaciones a esfago y duodeno. Parte c contina en ligamento suspensorio del duodeno: orificio esofgico. Pilar izquierdo Es el adosamiento a la izquierda del esfago (asciende) y lo rodea. Se une ventralmente en relacin a la aorta por ligamento arqueado medio y forman el orificio artico.
Puede intervenir en la formacin del orificio esofgico. La Inervacin del diafragma esta dada por frnicos y la parte perifrica por la rama toracoabdomial.
Accin del diafragma ! Desciende cuando se contrae e impulsa el centro tendinoso hacia abajo.
Funciones: Contraccin e impulsa el centro tendinoso hacia abajo. Volumen del trax aumenta ! y presin intratorcica disminuye ! y al tiempo que el volumen de cavidad abdomina disminuye y la presin intrabdominal aumenta.
Propulsor de la circulacin. Hipo: fenmeno espasmdico x contracciones involuntarias del diafragma. Orificios: Artico. dorsal a los pilares, pasa la aorta y el conducto torcico. Esofgico (pilar derecho). pasa el esfago y nervios vagos. Vena cava inferior: pasa el nervio frnico derecho y vasos linfticos procedentes de hgado y vena cava inferior.
Trauma de Trax Es el 25% de causas de muerte por accidentes. Clasificacin I. Lesiones de regin externa Enfisema subcutneo Respiracin paradjica (fractura de esternn) Neumotrax abierto II. regin interior Neumotrax cerrado Hemotrax Obstruccin por secreciones de las vas areas inferiores: contusin pulmonar, neumonitis por aspiracin
III. regin ms profunda Enfisema mediastnico Taponamiento cardiaco Atelectasia por compresin, hernia diafragmtica traumtica Lesiones no penetrantes Accidentes, desaceleracin, choque de pared torcica contra el volante despus de impactarse a alta velocidad.
Impactos menores: contusin pulmonar, insuficiencia pulmonar. Alta mortalidad en caso de involucrar componente vascular Lesiones penetrantes (comunican a exterior) 4 Lesiones por arma de fuego o punzo cortantes, accidentes industriales. Herida aspirante que comunica en forma negativa Rotura alta de pared torcica con comunicacin entre cavidad pleural y exterior. Punzocortantes puede haber gran hemotrax, perforacin esofgica (disfagia) Toracotoma en regin media Regin torcica inferior Trastornos hipovolmico, peritonitis biliar, absceso subfrnico. Heridas por Arma Blanca (parte superior) Pualada por enfisema subcutneo se admite que no hay lesin. Gran hemotrax con lesin de vasos. Perforacin esofgica molesta al deglutir, enfisema mediastnico y de piel. Heridas parte media de trax Checar si se afecto o no miocardio. Corazn. Lesin en rea precordial con choque debe efectuarse periocardiocentesis (extraccin de liquido) para aliviar taponamiento, previo a toracotoma de urgencia.
Lesin paraesternal con hemotrax requiere toracotoma (pulmonar no), por herida posterolateral.
Lesiones pulmonares pueden no requerir toracotoma. Heridas en la parte inferior Checar si se lesiono o no diafragma. Se sella lado derecho (hgado) absceso subfrnico Exploracin abdominal por lesin a bazo, estmago o colon, lado izquierdo no sellar. Tener presente posibles trastornos hipovolmicos, peritonitis biliar, o absceso subfrnico en heridas del lado derecho con afectacin heptica.
Irrigacin, drenaje, inervacin Torcica interna Intercostal superior: origen en tronco cervicocostal de la subclavia (Ramas de la subclavia) Subcostal Intercostal posterior (Ramas de la aorta) Ramas de arteria axilar Arteria Mamarias Internas: Origen caudal de la primera porcin de la subclavia (casi siempre) por lo que tiene una circulacin subclavia importante.
Desciende junto al esternn, lateralmente a l. El escaleno tapiza por delante de esta arteria . Hacia abajo por el trax dorsalmente a los 6 cartlagos costales superiores y msculos intercostales.
Ms importante en trax, su sangrado es artico por ser rama de la subclavia. Termina en 6to espacio intercostal dividindose en ramas terminales: Epigstrica superior: es la mas interna por detrs del 7 cartlago costal, irriga diafragma m. recto abdominal y peritoneo, dsciendiente msculo recto abdominal, se anastomosa en la epigstrica inferior y est en el ligamento falciforme del hgado.
musculofrnica: La mas externa, Irriga diafragma y estructuras de pared abdominal. Ubicada en relacin a la porcin costal del diafragma, termina en el 8 nivel, y sobre
5 el 9 hay un punto de anastomosis con vasos circunflejos. Da ramas: perforantes, subcostal, intercostal anterior. A Intercostales anteriores: 2 arterias para cada uno de los seis espacios intercostales superiores perforantes: En c/u de 6 espacios intercostales superiores e irrigan al m. Pectoral mayor y piel. Las ramas 2,3, y 4 dan ramas mamarias. Esta tiene una rama costal lateral: acompaa el trayecto mamario siguiendo hacia fuera en direccin dorsal a las costillas y se une a las intercostales anteriores.
A. pericardiofrnica: Acompaa al nervio frnico y da ramas a pleura y pericardio. espacio intercostal. A. Intercostales Superiores: Se origina en tronco cervicocostal de subclavia. Direccin desciende centralmente hacia la 1 y la 2 costilla. Acompaadas por nerv. torcicos y simpticos, Emite las ramas intercostal posterior 1 y 2 dependientes de la intercostales superiores directas de la aorta.
A. Intercostales posteriores: Las primeras 2 provienen de la intercostal sup., las 9 restantes de la aorta. Lado derecho: pasan detrs del esfago, conducto torcico y cigos. Lado izquierdo: ubicacin dorsal a sistema hemiacigos y de ah salen las venas con este nombre.
Pasan por detrs del nervio intercostal, penetra en el surco costal y acompaan a vena y nervio correspondiente.
Las arerias intercostals posteriores se unen a las anteriores, las ultimas posteriores terminan en la circulcin de anastomosis con la epigstrica superior, las subcostales y las lumbares. Comunicacin con el retro peritoneo (sistema lumbar)
Ramas terminales: dorsal (que se div. en rama muscular y rama espinal), cutnea lateral y colateral se anastomosan con la intercostal anterior y ramas de la musculofrenica.
Cierran el sistema. A. Subcostales Continuacin de las intercostales. Descienden entre riones y cuadrado lumbar Perforan el transverso del abdomen. Venas V. Torcicas Internas: (va mamaria) Acompaan a la arteria torcica interna y son tributarias de la vena braquioceflica. Pares der. e izq. se comunican por 1 vena que pasa por delante de ap. xifoides. V. Intercostales Posteriores y Subcostales: 11 pares de intercostales posteriores y 1 par de subcostal acompaan a arterias correspondientes
Subcostal derecha forma la vena (sistema) cigos junto con la lumbar ascendente der. Subcostal izquierda se une con la vena lumbar ascendente izquierda para formar la v. hemicigos.
Forman un sistema porque tienen muchas ramitas y se unen entre los dos. Drenaje Linftico 6 Ganglios viscerales: Pulmones Pleura Mediastino Ganglios de pedculos e hilios pulmonares: Se afectan secundariamente por infecciones, tumores pulm. o mediastnicos y por adenomegalia se calcifican.
Broncopulmonares: alrededor del hilio. Pulmonares pequeos: en bronquios principales y n tej. pulmonar. Ganglios traqueobronquiales, traqueales o paratraqueales: Grupo inferior en el ngulo de bifurcacin traqueal. Grupo superior en el ngulo entre la trquea y el bronquio. Invadidos por metstasis de lbulos sup. e inf respectivamente. Escalonados a cada lado del la trquea y se extienden hasta el cuello y drenan esfago.
Ganglios mediastnicos: Ant: en mediastino sup, vasos linf d timo, pericardio y corazn. Posteriores: porcin torcica del esfago, lbulos inferiores pulmonares, timo y reciben ganglios esofgicos y pericrdicos.
Ganglios parietales Ganglios paraesternales o torcicos internos: Pasa por la porcin superior de la arteria mamaria interna. Va para difundir Ca de mama a pulmones, mediastino e hgado. Reciben linfa de mama, porcin interna del diafragma, de los espacios intercostales y pleura costal.
Ganglios frnicos diafragmticos Cara torcica del diafragma. Reciben drenaje de diafragma, hgado, VCI, espacios intercostales inferiores, estmago, esfago y pericardio.
Va de metstasis ascendente o descendente. Ganglios intercostales Estn en cada espacio intercostal a nivel de la vrtebra. Reciben drenaje de pleura y desembocan en el conducto torcico. Los de espacios inferiores desembocan en cisterna de quilo. Inervacin Nervios frnicos Inervan diafragma. Se originan en nervios cervicales IV o V. Viene de C3, C4 y C5. Penetran en el trax por delante del msculo escaleno anterior con ramas pericardiofrnicas de vasos torcicos internos.
Ramas a pleura mediastnica y c/u da d 3 a 5 n el ngulo pericardiodiafragmtico. Rama ms posterior de cada lado inerva al pilar posterior del diafragma. Rama derecha posterior se hace lateral y emite rama a VCI. Cubierto por el esternocleidomastoideo. Emite ramas a pleura y pericardio. Todas las ramas atraviesan al diafragma y proporcionan ramas a plexos a lo largo de arterias frnicas inferiores.
N. Frnico derecho Desciende por borde derecho de la VCI y aurcula derecha por delante del pedculo del 7 pulmn derecho, entre el pericardio y la pleura mediastnica. N. Frnico izquierdo Desciende entre subclavia izquierda y la cartida comn izquierda, por fuera del nervio vago del cayado artico.
Pasa por delante del pedculo del pulmn izquierdo entre la pleura y el pericardio y perfora el diafragma a la izquierda del pericardio.
Componentes funcionales Frnicos Motoras: diafragma Sensitivos procedentes de peritoneo diafragmtico, pleura diafragmtica y mediastnica y del pericardio.
Dolor procedente de piel que recubre trapecio. Nn. Vagos Contribuyen a formar plexos pulmonares y esofgicos. En parte inferior de esfago: tronco vagal anterior y posterior que desciende atravesando el orificio del diafragma.
C/tronco contiene fibras de vago der. e izq. proporcionando ramas a estmago. Emiten rama larngea recurrente a trquea, esfago y laringe. Emite ramas cardiacas superiores cervicales. Emite rama cardiaca inferior cervicotorcicas. Emite ramas finas a bronquios y esfago. N. Vago derecho Cruza ventralmente la 1ra porcin de la art subclavia der. por detrs de la VCS. Desciende por mediastino superior en borde derecho de trquea. En pedculo pulmonar conforma plexo esofgico y pulmonar Nervio recurrente larngeo derecho Se origina de l por delante de la arteria subclavia. Inerva a trquea y esfago y asciende entre ellos. N. Vago izquierdo Penetra a trax entre cartida primitiva y subclavia izquierda x detrs del tronco braquioceflico izquierdo.
Desciende por mediastino superior, cruza borde izquierdo de cayado artico con nervios cardiotorcicos formando plexos pulmonares y esofgicos.
Recurrente larngeo izquierdo inferior Se desprende al nivel del cayado artico, asciende por la derecha del cayado artico entre trquea y esfago.
En patologa artica o mediastnica afectan a este nervio: tos, disfona, irritacin y parlisis de la cuerda vocal inferior.
Emite ramas a aorta, trquea, esfago y corazn. Componentes funcionales Vagos Fibras motoras para msculos de faringe y laringe. Fibras parasimpticas para corazn en regulacin del latido cardaco, msc liso y glnd. de trquea, bronquios, bronquiolos, esfagos y vsceras abdominales.
Fibras sensitivas para reflejos pulmonares, cardiovasculares, para mucosa traqueal, bronquial, bronquiolar y de vsceras abdominales.
Troncos y ganglios simpticos 11 a 12 ganglios. Descienden por delante de la cabeza de las costillas. El I ganglio est fusionado con el ganglio simptico cervical inferior formando el ganglio estrellado o cervicotorcico.
El resto de los ganglios estn en discos intervertebrales y penetran a abdomen a travs del 8 diafragma. Ganglios simpticos ramos comunicantes Unen al correspondiente nervio y a pares craneales. Fibras postganglionares conectan a n. correspondiente. Fibras preganglionares son ms externas y lejanas a mdula espinal. Fibras sensitivas de vsceras torcicas y abdominales. G. Simpticos, ramas viscerales Ramas cardiacas. originadas en asa subclavia. Forman plexos pulmonares. Ramas Viscerales N. esplcnico mayor .Emite ramas a aorta, esfago y pleura N. esplcnico menor Desciende junto con mayor, perfora diafragma y se une a ganglio aorticorrenal y plexo celaco.
Da ramas a ganglio esplcnico. Se anastomosa a plexos renal y mesentrico superior. N. Esplcnico inferior Se origina en el ltimo ganglio torcico. Sistema Simptico Tiene fibras simpticas preganglionares. Alcanzan troncos y ganglios simpticos. Bloqueos a este nivel causa vasodilatacin perifrica. Fibras simpticas postganglionares Alcanzan dorso y parte proximal de miembros. Cadena y ganglios Cadenas madejas de nervios largos, c/u con 2125 ganglios. Van desde cabeza hasta cccix.
Ganglios prevertebrales En plexos prevertebrales formados por ramas de nervios vagos y cadenas simpticas. Aparecen en plexo simptico y abdomen. Plexo cardaco Compuesto por ganglios cardiacos a lo largo de nervios cervicotorcicos. Alcanzan corazn y forma plexos auriculares derechos e izquierdos. Emite ramas para elementos vasculares: coronaria derecha e izquierda desde aorta hasta aurculas, son estimuladas por este plexo.
El fx cardiaco lo genera este plexo. Plexos pulmonares Anterior y posterior. Formacin: nervios vagos plexo cardiaco y tronco simptico. Van detrs del pedculo pulmonar. Acompaa a vasos sanguneos y a bronquios en el interior del pulmn. Reflejos pulmonares y bronquiales. Plexo esofgico Cada nervio vago penetra en la adventicia esofgica con ramas que se anastomosan con las del lado opuesto.
Forman arcos vagales anterior y posterior en extremo esofgico inferior. Ambos continan por orificio esofgico del diafragma; el anterior por delante del estmago y el posterior por detrs de ste.
Conformado por nervio vago. Recibe ramas d troncos simpticos y nerv esplcnicos mayores inervando porcin torcica del esfago y unen sistema digestivo y respiratorio.
9 Plexo aorticotorcico Formado por ramas de troncos simpticos y nervios vagos. Penetran adventicia formando plexo que acompaa en su origen a ramas articas alcanzando directamente el plexo celiaco.
Nn. Torcicos Cada uno (12) emite una rama menngea y van a salir por el agujero intervertebral dividindose en rama vertebral y dorsal.
Contienen fibras motoras, sensitivas para piel y tejidos profundos, simpticas postganglionares para vasos sanguneos y gln. sudorparas. Participacin postganglionar que tiene participacin vascular.
Emerge x el agujero intervertebral dividindose en ramas ventral y dorsal. Nn. Torcicos dorsales 2 ramas: interior y exterior. Inerva hueso, msculos, articulaciones y piel del dorso. Ramas laterales o externa: inervan msculos supracostales, dorsal largo e iliocostal, piel de regin gltea.
Ramas internas o mediales: msculos erectores de columna: psoas mayor y cuadrado lumbar, periostio, ligamentos; desde T1 a T3 son cutneos.
Nn. Torcicos ventrales Inervan piel, msculos y serosas de pared torcica y abdomen. 11 primeros nervios espinales son intercostales. Ramas ventrales da nervios VI a XI son toracoabdominales. Rama ventral del XII es subcostal (el de hasta abajo). Nn. Intercostales IV, V, VI. Inervan la piel torcica y mm. Intercostales, subcostales, serrato posterior, superior y torcicos transversos.
Se sitan en el canal costal, caudalmente a vasos intercostales posteriores Se distribuye como rama cutnea anterior por piel de regin ventral de trax con ramas internas para glndula mamaria.
Rama colateral y cutnea lateral para piel, tejido subcutneo y ramas ext para glndula mamaria.
Nn. Intercostales especiales: I, II, III Inervan brazo y trax. I inerva piel axilar con nervio intercostobranquial. II contibuye al plexo braquial. III inerva superficie interna del brazo. Nn. Toracoabdominales Intercostales VII IX inervan pared abdominal y torcica. Inervan msculos intercostales, subcostales, serrato post inf. N. Subcostal Rama ventral del XII torcico. Inerva msculos abdominales y peritoneo. Mediastino Espacio extrapleural entre las 2 cavidades pleurales. Limitado a cada lado por la pleura parietal. Trastornos de este ponen en riesgo la vida. Contiene: Corazn Grandes vasos 10 Trquea Esfago Timo Conducto torcico Ganglios linfticos Divisin: el eje es el pericardio, lo que est por delante, atrs y debajo. Mediastino Superior Craneal al pericardio (encima del pericardio) Mediastino inferior (todo el resto) Anterior Medio Posterior El medio y el posterior llegan hasta arriba, pero el anterior NO. * Mediastino Inferior Mediastino medio Contiene: Pericardio, corazn, grandes vasos, bronquios principales y pedculos pulmonares.
Mediastino anterior (parte del inferior y adelante del pericardio) Ventral al pericardio y dorsal al esternn. Contiene timo (tambin ocupa parte ventral del mediastino superior). Mediastino posterior Detrs del pericardio. Incluye esfago y aorta torcica, descienden del mediastino superior. * Mediastino superior Contiene dorsalmente esfago, trquea, timo. En situacin intermedia grandes vasos relacionados con corazn y pericardio (dependiendo de talla y edad del paciente).
Mediastinoscopa (diagnstico) Estadificacin de Ca pulmonar. Exploracin de mediastino superior. Incisin cervical supraesternal. Uso de anestesia general. Diseccin digital para tnel cervicomediastnico. Introduccin del mediastinoscopio Store o Pilling. Hemostasia con electrofugador, cierre de msculo pretiroides y piel sin drenes. No permite clasificacin del cncer. Sndromes mediastnicos: generalmente consecutivo a tumoracin (neoplasia) o trauma. Resultante en forma aislada o conjunto de obstruccin o tapn en vena, bronquio o esfago. Generalmente consecutivos a infiltracin neoplsica, compresin extrnseca, aneurismas (dilatacin de algn vaso) o mediastinitis crnica fibrosa, as como trauma.
Sx. de obstruccin venosa puede ser por: Invasin neoplsica por tumores bronquiales o linfomas, metstasis ganglionares. Tumores de timo, bocio, teratomas, linfomas, bronquiognicos, metstasis ganglionar, intratorcicas.
Sntomas: Cianosis. Edema palpebral. 11 Cefalea. Vrtigo. Somnolencia hasta perdida de alerta por la oclusin venosa. Sx. de obstruccin traqueobronqueal Etiologa igual al anterior ms megaesfago, quiste broncognico. Sntomas: Edema larngeo Parlisis de cuerda vocal por lesin de nervio recurrente Disnea Tos Sibilancias Sx. arteriales Etiologa. tumores neurognicos de vrtice de trax. Sntomas: Soplos auscultables (cuando tubo tiene H2O) n aneurisma artico. Sx. neurolgicos Etiologa. infiltracin, elongacin y compresin neurolgica. Sntomas: Lesin del n. larngeo recurrente disfona. Lesin del frnico parlisis de hemidiafragma. Lesin del plexo braquial. Lesiones mediastnicas anteriores (del inferior) Timoma. epiteliales, linfocticos o mixtos, son muy invasivos, llegan a vecinos. Linfoma. Hodgkin puede ser curable. Teratoma. compuestos por los dientes, los huesos, las glndulas salivales, los msculos, el pncreas y el pulmn.
Tumores germinativos. seminoma (tumor de testculo, metstasis), coriocarcinoma (tumor en corion, en vez de embarazo, generalmente molahidatiforme), teratocarcinoma (tumoracin).
Lesiones mediastnicas medias Quistes pericrdicos. congnitos en ngulo cardiofrnico derecho. Quistes broncognicos. infeccin frecuente con tos, disnea y disfagia(los de mayor capacidad de lesin).
Hernias de Morgani. paso de epipln, colon retroesternal (paso de colon por detrs de esternon, puede ser por trauma).
Lesiones mediastnicas posteriores Tumores neurgenos (SNC) porque ah esta la mdula espinal. Quistes entricos intestinales que pueden atravesar. Mediastinitis aguda Infeccin que afecta al mediastino medio, superior o posterior. Etiologa Perforacin esofgica por cuerpo extrao. Fuga a travs de sutura esofgica postquirrgica. Traumatismos externos, infecciones pulmonares y pleurales (la principal). Sntomas Escalofros. Fiebre. Choque. Taquicardia. Dolor torcico. Crepitacin en tejidos blandos. Rx. aire en tejidos blandos, ensanchamiento mediastnico, derrame pleural. 12 Tx. antibitico, exploracin quirrgica. Mediastinitis crnica (principalmente en pacientes inmunodeprimidos) Etiologa Infeccin granulomatosa por tuberculosis, histoplasmosis, micosis. Sntomas Dolor torcico Fiebre Disfagia Rx ensanchamiento mediastnico. TAC: fibrosis progresiva con obstruccin de VCS, esfago o venas pulmonares. Tx. Exploracin quirrgica, pericardiectoma (recortar el pericardio dejando el elemento q no tiene fibrosis).
Circulacin Circulacin pulmonar Arterias que conducen sangre venosa procedente del corazn a presin sistlica de 20 a 30 mm/Hg.
Tronco pulmonar Se extiende desde el cono arterioso ventricular derecho a la concavidad del cayado artico a la izquierda de la aorta ascendente.
Se divide en: A. pulmonar derecha Caudal al cayado, ventral a bronquio principal derecho hacia hilio emitiendo rama para lbulo superior y luego ramas para los dems lbulos a nivel del hilio.
A. pulmonar izquierda Ventral al bronquio principal. En hilio da ramas para bronquios de lbulos superior e inferior. Unida al cayado artico por lig. arterioso. Vv. Pulmonares 5 procedentes de cada lbulo. Venas superior y media derechas se unen. 4 venas superiores e inferiores de cada lado que penetran en aurcula izquierda. Circulacin general Aorta Ascendente Situada en mediastino medio. En su origen aparece dilatada por senos articos de su pared, cada uno relacionado con una vlva de la vlvula artica.
Presenta el tronco pulmonar y cono arterioso por delante y la aurcula izquierda y seno transversos del pericardio por detrs.
Ramas: coronarias derecha e izquierda. Cayado artico Ascendente se contina con cayado. Se va a la izq por delante a trquea y luego hacia atrs y abajo por encima de bronquio izq. hasta izquierda de trquea y esfago.
Se sita en mediastino sup x detrs de parte inf del manubrio. Cranealmente se desprenden 3 ramas: Tronco braquioceflico Del dorso de parte inferior del manubrio esternal hasta art. esternoclavicular derecha.
13 Se divide n subclavia der. y cartida comn der. Cartida comn izquierda Se origina a la izquierda del tronco braquioceflico. Se extiende por delante y la izq. d trquea y penetra en el cuello dorsalmente a art esternoclavicular izq.
Subclavia izquierda Detrs d cartida comn izq. asciende lateralmente a trquea y sale dorsal a la art esternoclavicular izq.
Aorta torcica Desciende por mediastino posterior. Asciende lateralmente a trquea y sale del trax dorsal a la arteria esternoclavicular.
Atraviesa el orificio artico del diafragma como aorta abdominal. Ramas Parietales Intercostales III y IX post. Subcostales Frnicas superiores Viscerales Bronquiales Esofgicas Pericrdicas y mediastnicas Aorta abdominal A la izq y luego por delante de columna por detrs del esfago. El conducto torcico a su derecha. Vena cigos a la derecha. Pericardio, esfago y pedculo pulmonar por delante. Vv. Braquioceflicas Formadas por unin de yugular interna y subclavia. Braquioceflicas derecha e izquierda se unen y forman la VCS por detrs del II cartlago costal derecho.
V. C. S. ! sobre borde der d aorta ascendente, recibe vena cigos y termina en AD. Forma borde der de sombra cardiovascular der: vena braquioceflica, VCS y AD. V. C. I. Atraviesa orificio en centro tendinoso del diafragma y termina en aurcula der. Sistema cigos Recibe sangre del dorso y paredes del trax en venas a lo largo de vrtebras. Vena cigos Formada x unin de vena subcostal derecha y lumbar ascendente derecha. Termina en VCS. Venas tributarias: hemicigos, hemicigos accesoria, intercostal superior derecha, intercostales posteriores de IV a XI derechas.
Vena hemicigos Formada por unin de vena subcostal izquierda y lumbar ascendente anastomosada con vena renal izquierda.
Venas tributarias: Intercostales posteriores e inferiores, mediastnicas y esofgicas. Vena hemicigos accesoria Empieza en el IV espacio intercostal. Tributarias: Bronquiales, mediastnicas. Termina en hemicigos o cigos. 14 Timo Masa irregular situada en cuello y trax compuesta de 1 a 3 lbulos irregulares. Cada lbulo formado por lo lobulillos separados por lminas de t. conectivo. Detrs del manubrio y cuerpo del esternn. Sus prolongaciones superiores alcanzan tiroides. Ocupa el mediastino superior. Alta incidencia tumoral (timoma). Conducto Torcico Origen en abdomen en la unin de troncos intestinal lumbar e intercostal descendente en la cisterna de quilo.
Pasa a travs del orifico artico del diafragma, asciende por el mediastino superior posterior en el lado izquierdo del esfago en relacin a la aorta.
Penetra en el cuello y termina en la yugular interna izquierda. Recibe linfa d gang mediastnicos post, intercostales sup, tronco yugular izq, subclavio y tronco mediastnico izq.
Traquea Se contina con el extremo inferior de la laringe. Desciende delante del esfago en mediastino sup se divide en 2 bronquios principales. De situacin central su extremo inferior se desva hacia la derecha. Tiene de 16 a 20 cartlagos en forma de C. Longitud variable, se divide a nivel de la T5 o T6. Carina es una cresta interna situada por dentro de la bifurcacin traqueal. Formada por bifurcacin del ltimo cartlago traqueal: referencia para la broncoscopa. Irrigacin X art tiroides inf, ramas de la art tiroides sup, art bronquiales y mamarias int. El retorno venoso es por venas tiroides inferiores. Drenaje linftico a ganglios cervicales, traqueales y traqueobronquiales. Inervacin Por fibras parasimpticas preganglionares de nervios vagos. Por ramos de nervios laringeos inferiores. Por nervios vagos, fibras sensitivas para la mucosa. La sensibilidad esta hasta el final. Traqueotoma Indicada para tratamiento de obstruccin de va area aguda o crnica. Bajo anestesia local o anestesia general en paciente previamente intubado. Paciente en decbito supino y cuello en hiperextensin. Se efecta incisin horizontal en parte baja del cuello a 2 traveses de dedo por arriba de la horquilla esternal.
Se diseca verticalmente en la lnea media entre los msculos infrahioideos de cada lado, as se evitan las venas yugulares anteriores.
Separa istmo tiroideo hasta visualizar traquea. Hemostasia (evitar que haya sangrado) cuidadosa antes de abrir va area. Incisin en anillos traqueales 3 y 4 abriendo ventana extirpando cartlago. Colocar riendas d traccin con sutura d ambos lados d ventana, introducir cnula. Complicaciones transoperatorias Obstruccin prematura de va area. Falsa va: se checa pasando una sonda Nelaton [delgadita]. 15 Hemorragia. Complicaciones postoperatorias Hemorragia. Enfisema subcutneo. Neumotrax y neumomediastino. Hiperventilacin. Obstruccin del tubo. Extubacin espontnea: ms frecuente en pacientes quemados con edema entre piel y traquea.
Infeccin. Estenosis Frecuente trauma de va area. Previsible con cnula con globo de baja presin, puede requerir tubo en T Montgomery o reseccin de segmento estenosado con anastomosis termino terminal.
Fstula traqueoesofgica Por globo traqueal hiperinsuflado y sonda nasogstrica con isquemia y necrosis de pares requiere endoscopia.
Fstula traqueocutnea Por alta permanencia con cnula endotraqueal, el estoma traqueal se epitaliza impidiendo el cierre.
Bronquios Bronquios principales c extienden desde bifurcacin traqueal hasta hilio correspondiente. Bronquio principal derecho: parte superior origen de bronquios segmentados para lbulo superior; parte inferior origen de bronquios segmentarios para lbulos medio e inferior.
Bronquio principal derecho 3 cm de long ms corto, ancho y vertical contina ms la direccin de la trquea. Lugar frecuente de localizacin de cuerpos extraos. Bronquio principal izquierdo Bronquios lobulares para lbulo superior y para lbulo inf. del pulmn izquierdo. El superior a su vez da otras ramas: superior, inferior y lingular. De 5 cm de longitud y forma la estrechez radiogrfica de este rgano. Irrigacin Se da por arterias bronquiales. Retorno venoso por venas bronquiales. Drenaje linftico a ganglios broncopulmonares y traqueobronquiales. Innervacin Fibras parasimpticas de nervios vagos. Fibras simpticas de plexo cardiaco y pulmonar. Broncoscopa Examen endoscpico de rbol traqueobronquial rgido o flexible. Flexible bajo anestesia local y sedacin colocacin de sonda endotraqueal. Introduccin de videoendoscopio flexible va nasal u oral desde laringe a bronquios subsegmentarios.
Indicaciones Biopsia directa o por lavado bronquioalveolar. Broncoscopa rgida reservada para extraccin de cuerpos extraos, dilatacin de estenosis, hemostasia por hemoptisis masiva.
Pleura 16 Pleura Parietal: membrana serosa, delgada que tapiza la pared torcica y mediastino. Pleura Visceral: se refleja sobre el pulmn y profundiza en sus cisuras Cavidad pleural: espacio virtual entre pleura y pulmn. Pleura Parietal Consta de 1 pleura costal separada por el esternn, cartlagos costales, costillas y msculos por fascia endotorcica.
Se contina con la pleura mediastnica formando el seno costomediastinico. Se contina en la pleura diafragmtica formando el seno costodiafragmtico. Pleura Mediastnica Va del seno costomedial al borde posterior donde empieza la pleura costal. En pedculo pulmonar envuelve el pedculo y se contina con la pleura visceral. Se dirige hacia fuera como doble hoja entre el esfago y el pulmn formando el ligamento pulmonar. Forma fondo de saco retroesofgico y retrocardiaco. Pleura Diafragmtica Porcin de pleura parietal que cubre diafragma excepto centro tendinoso. Fascia frnicopleural la une al diafragma. Cpula Pleural Porcin costal y mediastnica de pleura parietal en vrtice pulmonar. Se halla dorsal a nivel de I costilla, dorsal al esternocleidomastoideo 2 a 3 cm por encima de 1/3 medio de la clavcula.
Patologa pleuropulmonar: afectan tronco simptico, nervio T1 y vasos de I espacio intercostal dando Sx de Horner.
Presin intrapleural es negativa inspiratoria 6 a 12 y expiratoria de 4 a 8. Formacin de lquido pleural de 600 a 1000 ml por da. Neumotrax Aire en espacio pleural. Por prdida de continuidad en pleura parietal y visceral. Etiologa: Primario o espontneo: por rotura de vesculas subpleurales. 2rio o sintomtico: x patologa pleurapulmonar como EPOC o Tb. Traumtico: lesin por arma de fuego. Iatrgeno: complicaciones x bloqueo de plexo braquial, catteres subclavios, barotrauma.
Diagnstico Clnico: triada de Gailliard Ausencia de vibraciones vocales a palpacin. Hipersonoridad a la percusin (claro pulmonar). Ausencia de murmullo vesicular a la auscultacin. Diagnstico Radiolgico Cortado rbol bronquial. Hiperclaridad. Desviacin de la trquea. Descenso de hemidiafragma. Aumento de espacios intercostales en lado afectado. Tratamiento 17 Hospitalizacin antibiocoterapia. Puncin pleural. Infiltrar 2ml d xilocana a 2% a nivl dl 2 spacio intercostal y lnea clavicular con aguja calibre 14 a 16 n ng recto hasta cavidad pleura, escuchando salida d aire a presin.
Pleurostoma o toracostoma Requiere previa anestesia local en piel, msculos intercostales y la pleura. Se introduce sonda en VII o VIII espacio intercostal en hemitrax izquierdo. En hemotrax derecho en el V o VI para evitar lesiones de hgado o de hemidiafragma derecho.
Toracotoma Acceso quirrgico a cavidad torcica a travs del V o VI espacio intercostal ant o post mediante estereotoma con 3 objetivos:
Solucionar causa de neumotrax. Decorticacin pleural para favorecer la adherencia del pulmn con la pared interna de hemitrax.
Drenar hemitrax. Patologa: Derrame pleural Lquido acumulado en cavidad pleural. Etiologa Trasudados relacionados a retencin de lquido en insuficiencia cardiaca congestiva, sx nefrlico, lupus erimatoso, ascitis.
Exudado: Infarto pulmonar, neoplasias, enfermedades inflamatorias. Sintomatologa Disnea, cianosis, tos seca, dolor q aumenta n inspiracin profunda con irradiacin a hombro e hipocondra del mismo lado por participacin mdica.
Diagnstico radiolgico Ocupacin del ngulo costofrnico borramiento de parnquima pulmonar. TAC: permite diferenciar consolidacin pulmonar y derrame, deteccin de tumores y linfadenopata.
Toracocentesis Paciente sentado bajo infiltracin y anestesia local. Regin posterior de trax por debajo de la escpula. Se penetra pleura hasta alcanzar lquido ejerciendo aspiracin (por lo menos 1000 ml).
Efectuar citoqumico, cuantificacin de protenas, pH, DHL, recuento celular, etc.
Toracostoma Con tubo d drenaje a sello d H2O combinada con esclerosis por bleomicina, tetraciclina, insuflacin con talco bajo anestesia general controla derrame pleural en ms de 90%.
Pulmn C/u al corazn y traquea por pedculo y ligamento pulmonar izquierdo. P. Derecho Ms corto debido a cpula derecha del diafragma ms alta. Ms ancho porque el corazn y el pericardio estn hacia la izquierda. Se divide en lbulo sup., medio e inf. por cisura oblicua y cisura horizontal. P. Izquierdo 18 Se divide en lbulo superior e inferior por cisura oblicua. Pedculo pulmonar contiene bronquios y vasos pulmonares a cada lado. Hilio parte de cara interna donde pedculo lo penetra. Cisura oblicua: en el der inicia a nivel de la V costilla. En lado izquierdo se encuentra ms alto; termina a nivel de VI art. costocondral unindose a borde inferior del pulmn.
Cisura horizontal: empieza en cisura oblicua y se extiende hacia delante hasta borde anterior a nivel de IV cartlago costal.
Segmentacin: Pulmn derecho: Lbulo superior Segmento apical Segmento anterior Segmento posterior Lbulo medio Segmento interno Segmento externo Lbulo inferior Segmento basal apical Segmento basal anterior Segmento basal posterior Segmento basal interno Segmento basal externo Pulmn izquierdo Lbulo superior Segmento apicoposterior Segmento anterior Segmento lngula Lbulo inferior Segmento apical Segmento anteromedial Segmento posterior Segmento externo Irrigacin Arterias pulmonares Acompaan a bronquios y terminan en capilares en conductos de sacos alveolares y alvolos.
Arterias Bronquiales La der se origina en aorta x tronco comn en III art intercostal post der. La izquierda (suelen ser 2) se originan en aorta. Ambas acompaan con ramas longitudinales a bronquios intrapulmonares y bronquios respiratorios.
Proporciona sangre con O2 a tejidos no respiratorios. Venas Pulmonares Recoger sangre arterial de zonas del pulmn. Recoger sangre venosa de pleura visceral y de bronquios. Topografa intersegmentaria. 4 venas desembocan en aurcula derecha e izquierda (anterior y posterior). Venas bronquiales Recogen sangre venosa de primeras ramificaciones bronquiales a la vena cigos, hemicigos o intercostales posteriores.
Drenaje linftico Vaso superior e inferior. 19 Inervacin Plexos pulmonares ant y post en pedculo formados x ramas dl vago y troncos simpticos.
Reciben ramas autnomas parasimpticas preganglionares y ramas postganglionares del nervio vago.
Toracotoma Lateral Anterolateral Acceso quirrgico por la cara anterior de trax, para problemas de trauma, es rpida y accesible.
Incisin submamaria en IV o V espacio intercostal entendindose hasta la lnea media axilar.
Se secciona el pectoral mayor y menor y serrato anterior. Se emplea para ciruga de mediastino, corazn resecciones son una de Posterolateral Se emplea en resecciones pulmonares, ciruga, esfago, mediastino Acceso a travs del V espacio intercostal con paciente decbito lateral, miembro torcico en extensin.
Mediolateral o laterolateral Incisin n V esp intercostal hasta escpula y pliegue submamario. Acceso por el IV o V espacio intercostal Cuidar no lesionar plexo braquial. Se emplean para biopsias de lbulo pulmonar superior, reseccin de bolas apicales, simpactectoma, biopsia de ganglios y masas de la porcin superior del mediastino.
Estereotoma media Electiva para ciruga de corazn, mediastino anterior, Incisin desde horquilla a ap xifoides con sierra oscilante, martillo, retractor mec. Aplicar drenaje retroesternal y de cavidad pleural con 2 sellos de H2O. Transversa bilateral (grande) Acceso a ambos hemitrax. Abdominal Toracoabdominal a VI, VII y VIII esp. intercostals hasta lnea axilar post. Exposicin alta de abdomen, retroperitoneo y trax posterior. En urgencias traumatismo toracoabdominal. Videotoracoscopa Endoscopia con sellos de H2O que permite tomar biopsia pleural, pulmn, revisin de neumotrax, hemostasia, reseccin de tumoraciones pulmonares.
Anestesia general con ventilacin (unilateral utilizando sonda endotraqueal hacia bronquio principal ipsolateral.
Sistema Cardiovascular Pericardio Saco fibroseroso que envuelve el corazn ocupando la mayor parte del mediastino anterior. Formado por una hoja visceral y otra parietal Produce lquido seroso (50ml) Accin. proveer al corazn con cmara d baja friccin, manteniendo su posicin. Fibroso Externo Fibras elsticas y colgenas Utilizado como biomaterial 20 Se fusiona con centro tendinoso del diafragma x lig pericardiofrnico Atravesado por vena cava inferior. Existe grasa extrapericrdica en unin con pericardio y diafragma Se relaciona con esfago y aorta torcica Se adhiere a pleura mediastnica lateralmente. Seroso Saco cerrado con lmina externa parietal que tapiza superficie interior del pericardio fibroso.
Los pericardios se hallan separados por la cavidad pericrdica Forma reflexiones a venas pulmonares en el seno oblicuo del pericardio Sobre a. pulmonar y v. pulmonar superior izq, pliegue de vena cava. Irrigacin Ramas pericardiofrnicas de a. mamarias internas Ramas pericrdicas de a. bronquiales, esofgicas y frnicas superiores Epicardio por a. coronarias Inervacin Pericardio fibroso y lmina parietal del pericardio seroso inervado por ramas del frnico, fibras motoras y sensitivas
Inervado por fibras vasomotoras y sensitivas de plexos coronarios Afecciones del pericardio Pericarditis aguda Inflamacin aguda de diversa etiologa, frecuentemente viral Sntomas Fiebre, dolor precordial o subesternal con frote pericrdico a la auscultacin, tos disnea, ortopnea.
Taponamiento cardaco Incremento d presin intrapericrdica x acumulacin d lquido durante la distole, transmitida a ventrculos con falla de VI por defecto de llenado
Hipoperfusin miocrdica por afectacin d flujo coronario por bajo gasto cardaco y con falta de gradiente entre aorta y lecho vascular coronario.
Sntomas Datos de choque hipovolmico, piel fra, ruidos cardiacos distantes, pulso rpido de Kussmaul con disminucin inspiratoria de la TA de 10 mm/Hg con respecto a la espiratoria.
Etiologa Trauma con hemopericardio Rx. corazn en garrafa (hinchado) Dx. triada de Beck: hipotensin, distensin venosa yugular y ruidos cardacos apagados.
Sndrome de constriccin cardiaca Cambios inflamatorios que generan cicatrices con atrapamiento cardiaco Tipo crnico (las cicatrices toman tiempo) Etiologa Infecicn por tuberculosis, virus, reuma, post radiacin, traumatismo cardiaco, complicacin post quirrgica, ruptura de absceso amibiano hacia pericardio
TX (de todos) Pericardiocentesis 21 Puncin pericrdica para drenajes Tcnica decbito dorsal, semifowler, hiperextensin toracolumbar, anestesia local, aguja larga de 18cm con llave de 3 vas.
Aguja se dirige hacia ! y atrs en direccin a punto escpulas. Complicaciones. laceracin cardiaca, arterias, pulmones Corazn Mediastino anterior Divisin derecha e izquierda por tabique, cada uno con atrio y ventrculo. VCS y VCI y venas intrnsecas cardiacas conducen sangre venosa a la AD. VD arteria pulmonar pulmones. Venas Pulmonares AI ventrculo izquierdo aorta. Vrtice, base y 3 caras: esternocostal, diafragmtica y pulmonar. Base formada por las aurculas, VCS y VCI y venas pulmonares. En pared derecha o lateral de la AD existe surco desde parte anterior de orificio de VCS a la derecha de VCI llamado surco terminal.
El ndulo aurculoventricular est en la parte alta del surco Aurculas y ventrculos separados por surco coronario o aurculoventricular que aloja al seno coronario y las arterias coronarias.
Cara esternocostal Formado por el VD. Cono arterioso, prolongacin hacia arriba del ventrculo en el tronco pulmonar. En surco interventricular anterosup est rama interventricular d art coronaria izq. En surco interventricular posteroinf est rama interventricular d art coronaria der. Cara pulmonar Formada por el VI. Cara diafragmtica Formada por ambos ventrculos y descansa en el centro tendinoso del diafragma. Aurcula Derecha (AD) Auscultacin en apfisis xifoides. Pared posterior e interauricular lisas. Mm. Pectneos se extienden de cresta terminal a orejuela. Presenta seno venoso de caras con tubrculo intervenoso entre ambas. La desembocadura de VCI tiene vlvula semilunar. La vlvula del seno coronario en la desembocadura circular del seno Pequeos orificios foramina venerum minimarum son terminaciones de venas cardiacas mnimas.
El orificio aurculoventricular derecho o tricuspdeo est cerrado por el lado ventricular por la vlvula tricspide.
Aurcula Izquierda (AI) Auscultacin en 5 espacio intercostal izquierdo, lnea media clavicular. Cavidad del atrio se prolonga a c/lado para desembocadura de venas pulmonares. Mm. Pectneos limitados a la orejuela. Foramina en pared de la aurcula. Orificio aurculoventricular izquierdo o mitral con vlvula mitral. Tabique interauricular En AD, la parte inferior del tabique presenta anillo oval, fosa oval y agujero oval representante de la persistencia del orificio oval fetal.
Fosa oval c observa transparente, presenta vlvula en forma d reborde falciforme. Ventrculos 22 Superficie interna con trabculas carnosas de 3 clases: Crestas o columnas fascculos, msculos que forman relieves. Puentes: fascculos redondeados libres en su parte media, insertos in extremos a pared ventricular.
Pilares: msc papilares n forma de cono, base a pared ventricular, vrtices continuados x finas cuerdas tendinosas insertas n vlvulas AV.
Aparato valvular Anillo fibroso o redondo orificio. Vlvula. Cuerdas tendinosas insertadas en borde libre de vlvula, evitando eversin. Las que se insertan en cara ventricular la tensan.
Vlvulas Cada una con valvas insertadas con anillo fibroso. Cara auricular lisa, cara ventricular rugosa. Base de valvas con red capilar, TC. Dorso recubierto de endocardio. Vlvulas semilunares Artica Auscultacin en 2 espacio intercostal borde paraesternal derecho. Pulmonar Igual pero en lado izq. Cada una con 3 valvas con ndulo, a cada lado del ndulo aparece lnula, lmina delgada.
Espacios entre valvas y paredes de vasos son senos artico y pulmonar. Ventrculo Derecho (VD) Cavidad en forma de U. Ventral a AD, sangre fluye horizontalmente de la aurcula al ventrculo. Orificio presenta vlvula auriculoventricular derecha tricuspdea con 3 valvas: Ant, post o inf, septal o int, con sus correspondientes msculos papilares. Trabcula septomarginal, ligamento se extiende desde tabique interventricular a base del msculo papilar anterior en porcin apical ventricular; contiene fibras de Purkinje procedentes de rama derecha del fascculo aurculoventricular.
La vlvula pulmonar presenta 3 valvas; 2 ventrales y 1 dorsal. Ventrculo Izquierdo (VI) Doble grosor de su pared que el VD. La parte inferior de la cavidad comunica con la AI. La porcin superior y anterior es e vestbulo artico. Unin del vestbulo artico con aorta presenta anillo fibroso que rodea la vlvula. El orificio auriculoventricular izquierdo presenta la vlvula mitral. Presenta 2 valvas mayores: anterior o artica. Posterior o ventricular, dentada con 3 muescas. Dos msculos papilares anterior y posterior. Ndulo Sinoauricular Marcapaso cardaco situado en regin anterolateral de la zona de unin de VCS con AD inmediata al extremo sup del surco terminal, extendido debajo del epicardio, masa de 7mm de largo por 1mm de espesor.
Ndulo Aurculoventricular 23 Regulador subendocrdico en tabique interauricular en la aurcula derecha por encima de la desembocadura del seno coronario.
Irrigado por arteria interventricular posterior o por coronaria derecha. Fascculo Aurculoventricular Fibras especializadas procedentes del ndulo aurculoventricular, se dirige del trgono fibroso derecho a parte membranosa del tabique interventricular, se dirige hacia delante bifurcndose en ramas derecha e izquierda.
Rama derecha se contina a regin apical, penetra trabcula septomarginal y alcanza pared ventricular y msculo papilar anterior.
Sus fibras forman el plexo subendocrdico de Purkinje en msculos papilares y pared ventricular derecha.
Rama izquierda con 1 a 3 fascculos se dirige hacia delante a regin apical; subendocrdico a cara izquierda del tabique.
Las fibras alcanzan msculos populares ramificndose por debajo del endocardio como fibras plexiformes de Purkinje.
Irrigacin Arterias coronarias derecha e izquierda. Arteria Coronaria Derecha Se origina en el seno artico ventral derecho. Emerge entre tronco pulmonar y aurcula derecha y sigue surco coronario del dorso del corazn anastomosndose con la arteria coronaria izquierda.
1 parte d trayecto emite ramas para VD; la 1 art del cono; otra rama marginal dscendent x VD hasta la punta; otra rama la art dl ndulo sinusal irriga AD rodeando orificio d VCS, penetrando n ndulo sinoauricular.
Emite + ramas a AD y VD; penetra n surco coronario hasta surco interventricular post anastomosndose con circunfleja, rama de coronaria izq.
Arteria interventricular posterior irriga ambos ventrculos y el tabique interventricular y el ndulo aurculoventricular.
Arteria Coronaria Izquierda Se origina en seno artico izquierdo por detrs del tronco pulmonar. Emite rama interventricular ant irriga AI y como rama circunfleja sigue surco coronario izquierdo anastomosndose con arteria coronaria derecha.
Interventricular ant ! x surco ventricular ant hasta vrtice dl corazn, rodea punta y asciende por surco ventricular post de la coronaria derecha.
Irriga ambos ventrculos y el tabique interventricular. La circunfleja irriga tambin ventrculo y aurcula izquierda y el tabique. Anastomosis En caso de oclusin de arterias coronarias lenta, origina circulacin colateral con: Ramas articas. Mamarias internas. Frnicas superiores. Intercostales posteriores. Traqueales y bronquiales. Esofgicas. Retorno Venoso Drena por seno coronario situado en surco coronario entre aurcula y VI, termina en AD, entre orificio de VCI y orificio tricuspdeo.
Recibe las siguientes venas: 24 Gran vena cardiaca con vena marginal izquierda. Vena posterior del VD. Vena cardiaca media. Vena pequea cardiaca del VD. Venas directas Venas cardacas anteriores: Desembocan en parte anterior de VD, cruzan surco coronario y terminan en AD.
La que drena borde inf de corazn llamada vena marginal derecha. Vs. cordis minimae se originan n corazn y terminan n cavidades. Revascularizacin coronaria (Bypass) Indicaciones Angina estable o inestable. Infarto miocrdico. Angina postinfarto. ***Enfermedad oclusiva del tronco principal de coronaria izquierda con angina grave refractaria a tratamiento***(la ms importante)
Criterios evaluatorios F(x) ventricular evaluada por fraccin de expulsin normal de 65 a 70 %. Disfuncin ligera 50 a 75%. Disfuncin significativa de 30 a 50%. Disfuncin grave menor de 30%. Refleja la capacidad cardiaca para desarrollar circulacin colateral suficiente que compense proceso crnico de oclusin.
Px con 3 coronarias ocluidas con patrn d disfuncin ventricular se efectuar Qx. Con 2 arterias coronarias afectadas: conducta no invasiva. La coronografa por cateterismo es el mtodo fundamental para valorar gravedad de enfermedad coronaria y disfuncin ventricular.
Tcnica quirrgica Bajo circulacin extracorprea, paro hipodrmico e hiperpostasmico con sangre fra con temperatura inf a 15 C para el miocardio hasta por 2 hrs.
Bypass Obtencin de safenas de buen calibre. Obtencin de arteria mamaria interna para anastomosis con arteria descendiente inferior izq.
Mediante arteriotoma longitudinal, los injertos se unen con la porcin distal de las arterias coronarias y con anastomosis terminolateral con prolene 70, bajo magnificacin con telelupas o microscopio. Vasos con dimetro interno de 1mm
Completas las anastomosis distales, se despinza aorta, se contrae corazn momento en que los injertos se unen por porcin proximal a la aorta.
Los injertos se fijan a cualquier zona del corazn. Checar flujo postinjerto por flujmetro; 40 a 80 ml/min buen pronstico. Inervacin Fibras Autnomas Fibras preganglionares simpticas c originan d segmentos dorsales I a IV. Fibras postganglionares por ramas cardiacas de porcin cervical y dorsal de tronco simptico.
Fibras parasimpticas preganglionares de los nervios vagos. 25 Fibras postganglionares de ambos sistemas a ndulos sinoauriculares y aurculoventriculares y vasos coronarios.
Nervios cardacos Nervios cardacos cervicales superior y medial unidos a ramas cervicales del vago ventral y dorsal al cayado artico entra a plexo cardaco.
Nervios cervicotorcicos unidos con ramas del vago se disponen anterior o posterior al cayado artico.
Nervios cardacos torcicos junto con ramas de nervio vago y larngeo recurrente izquierdo entran al plexo cardiaco en paredes postauriculares.
Fibras Sensitivas Ascienden por los nervios vagos. Fibras proceden de troncos simpticos y ganglios cervicales, penetrando en mdula espinal por IV y V races dorsales torcicas superiores.
Transplante Cardaco Indicaciones Cardiomiopata dilatada. hinchado Miocardiopata isqumica. falta sangre Cardiopatas congnitas Fibrosis intersticial difusa Hipertensin pulmonar primaria Cardiopata reumtica Cardiomiopata terminal con pronstico menor a 6 meses por causa isqumica o infecciosa (directo a ciruga)
Valoracin del receptor Cardiolgico Radiografa de trax. ECG. ECO. Cateterismo derecho e izquierdo. Biopsia endomiocrdica. Hematolgica Biometra hemtica. Plaquetas. Grupo Rh. Tiempos de coagulacin. Fibringeno. Metablica Qumica sangunea. Electrolitos sricos. Funcin renal. Pruebas hormonales. Rastreo de hemorragias de tubo digestivo. Infecciosa VDRL. VIH. Serologa viral. Deteccin micolgica y bacteriolgica. Nutricional Psicolgica Donador 26 Muerte cerebral por prdida de funcin cortical y ausencia de actividad motora espontnea.
Estado d coma prof con prdida d actividad d tallo cerebral con apnea. Ausencia de reflejos pupilares, tusgeno, oculovestibular, oculoceflico. Sin datos de hipoxemia, coronografa aceptable, sin datos de envenenamiento por CO, VIH negativo, edad no mayor a 45 aos.
Mantenerlo en UCI con presin sistlica superior a 100mm/Hg. Volumen urinario mnimo de 0.5 cc/kg/hr. Donador tcnica quirrgica Por toracolaparotoma, diseccin de cavas, aorta y pulmonar. Diseccin de estructuras pulmonares. Infiltracin con heparina endovenosa colocando agujas en aorta y pulmonar infundiendo soluciones preservadoras.
Oclusin d aorta ascendente lo + distal al corazn, manteniendo corazn hipodrmico.
Solucin de histidinatriptfanocetoglutarato para preservar en periodo de traslado con hieleras.
Tcnica de implante Estereotoma, bajo anestesia general balanceada en decbito dorsal. Pinzamiento transversal de aorta y cardiectoma. Dejan rodetes amplios en ambas aurcula con seccin de grandes vasos luego que salen del corazn.
Regularizacin de bordes y anastomosis de aurcula izquierda Luego anastomosis de aurcula derecha mediante introsuscepcin de cavas y anastomosis de cada una.
Anastomosis de aorta; se retira pinzamiento artico Concluyendo con anastomosis de tronco de la arteria pulmonar. Hemostasia y cierre de pared torcica. Reconexin: AI. AD. VCS y VCI. Aorta. Tronco pulmonar. Componentes de vlvula mitral: 2 vlvulas dentadas. Abdomen Regiones Abdominales Se divide el abdomen por lneas imaginarias horizontales: Que pasan por el borde costal derecho e izquierdo. Que pasan por las espinas iliacas anteriores. Por lneas imaginarias verticales. Que cruzan la lnea medio clavicular. Cuadrantes superiores: Epigastrio. ms importante en clnica Hipocondrios Cuadrantes medios: Mesogastrio 27 Flancos Cuadrantes inferiores: Hipogastrio Fosas ilacas Componentes de Pared Abdominal: Piel. Tejido celular subcutneo. Fascia superficial. Fascia profunda. Msculos con vainas aponeurticas. Fascia transversalis: importante para ciruga de abdomen y en regin inguinal. Fascia extraperitoneal. Peritoneo parietal. Miologa Msculos en cada lado del abdomen son: 2 anterolaterales: Recto abdominal Piramidal 3 anteroexternos: Oblicuo externo Oblicuo interno Transverso del abdomen Oblicuo externo Ms superficial de los mm anteroexternos. Se origina en cara externa de ocho costillas inferiores. Se fusionan con fibras del serrato anterior, dorsal ancho y profundamente con intercostales externos.
Fibras de parte inf. descienden hasta labio externo de cresta iliaca. Seccionado en apendicectomas. A nivel de la lnea espinoumbilical las fibras musculares originan una resistente aponeurosis que se contina con la del lado opuesto.
Borde inferior de la aponeurosis se extiende como ligamento inguinal: de espina iliaca anterosuperior a espina del pubis.
Borde post. forma 1 ngulo con bord ext dl dorsal ancho formando con cresta iliaca: % lumbar (acceso quirrgico pa Qx renal).
Inervacin por toracoabdominales y subcostal. Oblicuo interno Origen en fascia toracolumbar, apfisis transversas y espinosas de vrtebras lumbares.
Fibras se irradian a: Hasta las 3 ltimas costillas continuando con 3 msculos intercostales internos.
Aponeurosis que se inserta arriba en reborde costal y por abajo a la vaina de recto.
Caudalmente a la cresta pubiana. Inervacin por toracoabdominales y subcostal. Transverso del Abdomen Ms interno del grupo anteroexterno. Origen n fascia iliaca, labio int d cresta iliaca, fascia toracolumbar y cara int d 6 ltimos cart costales donde c fusiona con diafragma.
Termina n aponeurosis d vaina dl recto, otras pasan x detrs d ste y se continan con aponeurosis q se extiende hasta ap. xifoides.
28 Fascia q recubre su superficie int constituye fascia transversalis q recubre pared abdominal continundo con fascia transversalis dl otro lado, fascia iliaca, fascia diafragmtica, fascia plvica parietal, fascia toracolumbar, cuadrado lumbar y vaina femoral.
Inervacin por toracoabdominales y subcostal. Recto anterior del Abdomen Se inserta por arriba en cara ant. de apfisis xifoides, en cartlagos costales V a VII y por abajo en cresta y snfisis del pubis.
Borde interno fijo a la lnea alba. Innervacin por toracoabdominales y subcostal. Conforma el punto de entrada quirrgica en lnea media. Lnea Alba Fuerte rafe tendinoso, extendido desde ap xifoides a snfisis pbica. Vaina del recto Se compone de lmina anterior y posterior. Lmina anterior Formada por aponeurosis de oblicuo externo por dentro de su fusin con el interno.
Lmina posterior Constituida x transverso dl abdomen a nivel d ap. xifoides. Por debajo de este nivel constituida por aponeurosis de oblicuo interno y del transverso del abdomen.
Parte inferior de pared anterior de vaina contiene al msculo piramidal de pubis a lnea alba.
Citoscopio: transuretral para conocer la prstata. Acciones de Msculos Protegen vsceras. Mantienen presin intrabdominal. Mueven el tronco, hiperextensin, flexin lateral Intervienen en la determinacin de la postura Suelo plvico slido q resiste presin caudal dl diafragma torazoabdominal durante tos, respiracin, miccin, defecacin, vmito y parto.
Fijan caja torcica sea durante movimientos de miembros superiores. Pared abdominal posterior Conformada por Cuerpos de las 5 vrtebras lumbares y discos intervertebrales. Msculos: Psoas mayor Psoas menor Cuadrado lumbar leon o iliaco Msculos profundos Iliopsoas Principal flexo del muslo y tronco Porc ancha ext est conformada x iliaco, originado en fosa iliaca Porc larga int es el psoas mayor, se origina en vrtebras lumbares. La fascia del psoas se inserta por fuera en apfisis transversas de vrtebras lumbares y por dentro en los cuerpos de las mismas.
Hacia abajo en fosa iliaca se contina con la fascia iliaca. Vaina del psoas es una dbil envoltura; cualquier proceso sptico puede descender por el msculo hasta el muslo.
Psoas menor 29 Se origina en los ltimos dorsales y se inserta en la lnea arqueada, eminencia iliopectnea, fascia iliaca y ligamento pectneo.
Inervacin por plexo lumbar. Cuadrado lumbar Insercin n parte post dl labio int d cresta iliaca, x encima d ltima costilla y x dentro d vrtices d ap transversas d vrt lumbares.
Inervacin por plexo lumbar y nervio subcostal. Flexiona el tronco lateralmente, fija la ltima costilla, accin esttica con el diafragma.
Hernia umbilical Lactante Anillo umbilical anormalmente grande o dbil n pared abdominal normal. Adulto Mucho despus del cierre del anillo umbilical, debida a depsito gradual de tejido cicatrizal que va cerrando el anillo
Hay 2 estructuras que protegen la regin umbilical Ligamento redondo. Fascia umbilical. En caso de ausencia, el piso del anillo est desprovisto de soporte generando una hernia umbilical directa, por herniacin a travs del anillo.
Hernia umbilical indirecta Cuando fascia umbilical cubre una parte del anillo, el borde superior e inferior forman un pliegue o fosa a travs del cual suele ocurrir una hernia.
Esta hernia asciende desde un pliegue inferior hacia el anillo o desciende desde un pliegue superior hacia el anillo.
Dx diferencial Hernia del cordn umbilical. Herniacin de asas de intestino delgado dentro del cordn proximal cubierta por peritoneo pero sin piel.
Onfalocele Hay un gran defecto del anillo umbilical con intestino e hgado herniados dentro de saco transparente de peritoneo.
Gastrosquisis Defecto paraumbilical sin saco. Persistencia de conducto onfalomesentrico o uraco. Masas qusticas dentro del ombligo. Metstasis de Ca gstrico Absceso de arteria umbilical obliterada. Hernias supraumbilicales Por defectos en la lnea media por arriba del anillo umbilical. Tx Conducta expectante En hernias umbilicales congnitas en donde el cierre ocurre en forma espontnea antes de los 4 aos.
Tratamiento no quirrgico Contraindicacin x edad o padecimientos agregados (HTA, cardiopatas). Quirrgico Aislamiento y apertura de saco herniario. Reduccin de contenido del saco dentro de la cavidad abdominal. Extirpacin del saco herniario y cierre. 30 Reparacin del defecto en la pared abdominal por aproximacin de la fascia de la vaina del recto que forma el orificio herniario.
Hernia epigstrica Hernia a travs de la lnea alba. Se presenta entre la apfisis xifoides y el ombligo. Producida por esfuerzos abdominales. Contraccin sincrnica y vigorosa del diafragma y abdomen sup. generando traccin lat sobre tendn d insercin con desgarro de fibras y apertura d espacios.
Sintomatologa Dolor epigstrico, ardoroso, irradiado al hemiabdomen inferior, trax, o espalda asociado a distensin abdominal, dispepsia, nusea y vmito.
Dolor al hacer ejercicio excesivo x estiramiento alivindose al reclinarse. El encarceramiento en este tipo de hernias no es comn. Hipersensibilidad en la lnea alba. Tx quirrgico Respetar lo ms posible aponeurosis Desbridacin de bordes del defecto herniario en forma mnima para no debilitar aponeurosis y favorecer la recurrencia.
Cierre de defecto no a expensas de traccin de aponeurosis. Defectos menores de 2.5cm, uso de puntos con material no absorbible oblicuos para aproximar bordes.
Para defectos grandes aplicacin de mallas e colocacin de mallas en colocacin oblicua siguiendo direccin de fibras aponeurticas
Pueden utilizarse materiales como autoinjertos de fascia lata Dejar 2cm de fascia limpia de c/lado de lnea 1/2 antes de colocar sutura. Tumores de pared abdominal Fibromas Ndulos fibrosos benignos encapsulados subcutneo blando pedunculado cubierto por epidermis.
Tratamiento exresis (extraccin) simple. Rabdomioma y leiomioma De tejido muscular estriado y liso respectivamente. Tx exresis simple. Lipoma Masas multilobuladas de tejido graso benignas subcutneas o profundas de centmetros hasta de kg de peso.
Tx exresis simple. Hemangioma Neoformaciones vasculares bien diferenciadas. Tx exresis simple. Dermatofibroma Lesiones de partes blandas que aparecen en dermis. Tx exresis simple. Mesotelioma Cls mesoteliales de revestimiento de peritoneo, crecen en la superficie del peritoneo realizando invasin local y posteriormente diseminndose
Mesenquimoma o hamartomas Se componen de dos elementos mesenquimatosos o ms, contenido m liso, esqueltico, grasa, tejido seo y angiomatoso.
Tx exresis simple. Mixoma Deriva de restos embrionarios, en relacin con msculo y aponeurosis. 31 Tx. Exresis simple Tumor Desmoide Neoplasia de origen msculo aponeurtico encontrndose dentro de los msculos planos de pared abdominal.
Comportamiento maligno de invasin local. Tx exresis total del tumor. Sarcoma Tumores malignos de partes blandas de tejido conectivo. Fibrosarcoma, rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma, liposarcoma, neurofibrosarcoma, angiosarcoma, hemangiopericitoma, etc.
Sarcoma de Kaposi Asociado a SIDA y neoplasias linforeticulares malignas como enfermedad de Hodgkin.
Irrigacin Arterias A. epigstrica superior Perfora vaina de recto por detrs del VII cartlago costal a travs del tringulo esternocostal irriga piel subyacente. 1 o ms ramas de art. derecha alcanzan hgado a lo largo del lig. falciforme.
Anastomosis entre las epigstricas superior e inferior, establecen circulacin colateral entra las arterias subclavias e iliaca externa.
A. musculofrnica A lo largo del reborde costal por detrs de los cartlagos. Irriga espacios intercostales, diafragma y pared abdominal.
A. epigstrica inferior Origen en la art iliaca externa. Asciende dentro del orificio prof dl cond inguinal, donde cond deferente se acoda en su borde ext.
Forma borde externo del tringulo inguinal. Perfora fascia transversales, asciende entre el recto y su vaina. Irriga el recto abdominal, msculos adyacentes, piel. Se anastomosa con ramas de la epigstrica superior. Prximas al anillo profundo origina ramas: Art del cremster que se anastomosa con la espermtica. Art pbica q se anastomosa con rama pbica d obturatriz. A. circunfleja iliaca profunda Se origina en la a. iliaca externa al nivel de la epigstrica inferior. Se sita posterior al ligamento inguinal. Perfora el transverso donde se ramifica en rama ascendente anastomosndose con la arteria musculofrnica.
Venas Venas cutneas de zona umbilical abocan a gran vena safena. Se anastomosan con vasos de las venas toracoepigstricas. A su vez desembocan en la vena torcica externa estableciendo circulacin colateral en caso de oclusin de la vena cava.
Otras venas umbilicales se anastomosan con a vena porta por ramas de ligamento redondo heptico.
Drenaje linftico Los linfticos de la piel desaguan en dos direcciones: Desde ombligo hacia abajo en los ganglios inguinales superficiales. Desde ombligo hacia arriba en los ganglios axilares. Algunos linfticos uterinos acompaan al ligamento redondo y terminan en los ganglios inguinales.
32 Nervios Toracoabdominales Emergen de espacios intercostales y se dirigen hacia abajo y adelante entre el transverso y el oblicuo interno inervando estos msculos adems del oblicuo externo, el recto y la piel suprayacente.
Iliohipogstrico e ilioinguinal Derivados del I lumbar. Distribucin cutnea. El ilioinguinal penetra en el conducto inguinal acompaando al cordn espermtico o ligamento redondo hasta escroto o labios mayores.
Conducto inguinal Orificio oblicuo de 3 a 5cm de longitud que atraviesa la pared abdominal Ocupado en el varn por el cordn espermtico y en la mujer por el ligamento redondo; contiene nervio ilioinguinal
Conducto deferente se junta con vasos y nervios para formar cordn espermtico. Se haya envuelto x 1 continuacin del tejido conjuntivo extraperiotoneal. Atraviesa anillo inguinal prof, hendidura abierta en fascia transversalis. Cordn se dirige hacia abajo y adentro x cond inguinal y emerge x cond inguinal superficial, orificio triangular en aponeurosis del oblicuo ext.
Pared ant formada x aponeurosis dl oblicuo ext y lateralmente los x oblicuo int. Pared posterior formada por aponeurosis del transverso y la fascia transversalis. X encima, est limitado x fibras arqueadas dl oblicuo int y transverso abdominal. El suelo est constituido por el ligamento inguinal y el ligamento lagunar. El cordn espermtico, en el curso de su trayecto, se rodea de una lmina de fibras musculares, una fascia, msculo cremster y fascia cremastrica.
Borde inf. de aponeurosis del oblicuo ext, extendido desde espina iliaca anterosup al tubrculo pbico es la parte aponeurtica denominada lig. inguinal.
Fascia lata y fascia forman el ligamento iliopubiano que se extiende del ileon al pubis y se fusiona con el ligamento inguinal.
Por fuera del tubrculo pbico, la aponeurosis del oblicuo externo se divide en pilares interno y externo que forman el anillo inguinal superficial.
Anillo inguinal superficial permite exploracin clnica, rechazando hacia arriba la piel escrotal, a lo largo del cordn espermtico hasta 1 pto. x encima dl tubrculo pbico mediante presin hacia atrs. El pulpejo del dedo palpa bordes del anillo.
La fascia espermtica externa es la vaina del cordn espermtico, formada por las fascias del oblicuo externo fusionadas con el anillo superficial.
Hernia Inguinal Clasificacin de Nyhus Tipo I Hernia inguinal indirecta Anillo inguinal interno de dimetro normal. Pared posterior (tringulo de Hasselbach) normal. El saco herniario alcanza la porcin media del canal inguinal. Tpica hernia de nio o adolescente. TIPO II HERNIA INGUINAL INDIRECTA Orificio inguinal interno dilatado. Pared post normal. Vasos epigstricos no desplazados. Hernia de adulto joven. 33 TIPO III Defectos de la pared posterior se subdivide en: IIIA: Hernia inguinal directa. Todas las hernias directas. IIIB: Hernia indirecta. Con dilatacin de orificio inguinal interno e involucro de pared posterior de canal inguinal.
HERNIA INGUINOESCROTAL. HERNIA EN PANTALN. Puede tener 2 o 3 trayectos: abdomen, test, o 2 test. IIIC: Hernia femoral Tipo IIIA, B, C frecuentes en adulto maduro y viejo. TIPO IV Son las hernias recurrentes. IVA hernia directa recurrente. IVB hernia indirecta recurrente. IVC hernia femoral recurrente. IVD Combinacin de cualquiera recurrente. HI indirecta Se origina en el orificio interno. Pasa por el conducto inguinal. Se hace aparente por el orifico externo. Se dirige hacia escroto o labios mayores. Sigue trayecto con 3 cambios de direccin de ah su nombre. Frecuente incarceracin y estrangulacin. HI directa Protusin dl peritoneo sobre pared post n tringulo d Hasselbach formado a los lados x lig. inguinal y borde ext d msc recto abdominal, base x epigstricos inf.
Incarceracin rara. No baja escroto. H femoral Orificio femoral amplio, medial a vena femoral x donde pasa saco herniario con el contenido. Frecuente en mujeres por la configuracin plvica y es rara 1 situacin mixta esta clase de hernia con otra, x su estructura es frecuente q haya incarceracin.
Etiologa Congnitas Ms frecuente en nios Testculo con alteracin d trayecto hacia escroto para trmino d gestacin. Alta de cierre de procesus vaginalis. Hernia inguinal indirecta ms compn en lado derecho. En nias se debe a persistencia del canal de Nuck que permanece abierto; equivalente al defecto de procesus vaginalis.
Dx de hernia inguinal indirecta Exploracin de piel masa inguinal o escrotal. Transiluminacin til para dx diferencial con hidrocele y neoplasia testicular. Palpacin de cordn inguinal grueso por contenido de saco herniario; cordn normal pensar en otra etiologa.
Dx de hernia inguinal directa Paciente adulto maduro. Protrusin inguinal medial aparece y desaparece con cambios d decbito a erecto. No se va a escroto. Dx de hernia femoral 34 Historia de dolor inguinal. Masa palpable en cara int. d muslo x debajo del ligamento inguinal o por arriba. Tcnicas quirrgicas Tcnica de Bassini Ligadura alta del saco herniario. Ligadura de tendn conjunto al ligamento inguinal. Recomendada para hernia directa, indirecta y femoral. Tcnica de McVay Para hernias directas y femorales suturar tendn conjunto al lig d Cooper, efectuando incisin relajante n cara ant d aponeurosis dl recto abdominal.
Tcnica de Nyhus Lleva tendn conjunto al tracto iliopbico. Tcnica de Shouldice Diseccin extensa de pared inguinal y reconstruccin con cuatro capas de sutura inabsorbible con surgete continuo.
Tcnica de Lichtenstein Aplicacin de segmento de malla de polipropileno cubriendo todo el piso inguinal sin tensin, buscando reaccin inflamatoria con malla.
Tcnica de Gilbert Colocacin de cono de polipropileno en el orificio interno y en el centro de tringulo de Hasselbach.
Un segmento de malla cubriendo piso de la pared inguinal con produccin de importante reaccin fibrosa.
Tcnica de Henry Especfica para hernia femoral Incisin media suprapbica, retraccin lat de msculos rectos y piramidal. Exposicin dl peritoneo x espacio d Retzius visualizando orificio femoral. Reduccin de hernia, cierre del orificio con puntos separados de material inabsorbible del ligamento de Cooper el tracto iliopbico.
Laparoscopa Colocacin de prtesis va Transabdominal preperitoneal. Total extraperitoneal. Intraperitoneal. Uso de prtesis (biomaterial) con engrapadora. Requisito de anestesia general. Mallas de biomaterial Inerte. Ser monofilamento, no poros menores de 10 m de dimetro. Estimular fibroplasia, crecimiento de fibroblastos a travs d intersticios de la red. Permitir depsito de colgena. Fijarse con rapidez por pegamento de fibrina del husped. Amid del Lichtenstein hernia institute clasification Tipo I: prtesis totalmente macroporosa >75m. Tipo II: prtesis totalmente microporosa <10 m. Tipo III: prtesis macroporosa con componentes multifilamento d tefln o polister. Tipo IV: prtesis con poros submicrnicos, tela de polipropileno, elastmero de silicona.
Indicaciones de uso Reparacin de hernias abdominales. Reparacin de defectos congnitos de la pared abdominal como gastrosquisis, onfalocele.
35 Manejo de la peritonitis difusa con abdomen semiabierto. Prevencin y tratamiento del sx de compartimiento abdominal. Reconstruccin de pared abdominal por prdidas de tejido por traumatismos o fascitis necrosante.
Reparacin de hernias diafragmticas. Tratamiento de traumatismos hepticos, renales y esplnicos. Prevencin de enteritis por radiacin. Biomateriales Naturales Injertos antlogos de fascia lata para hernioplastas. Colgeno drmico porcino de corion tratado con enzimas proteolticas y glutaraldehdo.
Pericardio bovino con glutaraldehdo. Submucosa de intestino porcino. Biomateriales Sintticos Polipropileno. Material monofilamento no absorbible, inerte, flexible, fuerte, resistente a la infeccin, menor costo.
Est macroporosa donde es infiltrado x leucocitos, fibroblastos, intensa angiognesis con integracin tisular al husped.
Complicaciones: la malla suele arrugarse con la contraccin de la herida quirrgica ocasionando infeccin y formacin de fstulas.
Politetraflouretileno (PTFE) Microporoso, monofilamento. Inconveniente por poros de 10 a 20m impidiendo la entrada de leucocitos favorecindose as la infeccin.
Se afecta migracin fibroblstica resultando fijacin inadecuada. Polister Multifilamento, flexible, ligero, fuerte y elstico, bajo costo. Superficie granular permite integracin rpida a los tejidos. Desventaja: tendencia a desgarro si se sutura con mucha tensin. Polister fluoropasivitado menores adherencias. Elastmero de silicona reforzado (SILASTIC) Material grueso y rgido q estimula reaccin inflamatoria mnima. Utilizado para defectos de pared abdominal. Tubo Digestivo Esfago (rgano conductor, se coordina con recto) rgano tubular, mide 25cm de longitud por 1.25cm de dimetro; en estado de reposo su cavidad es virtual.
Sus paredes se juntan de delante hacia atrs durante la deglucin con movimientos peristlticos. Presenta curvaturas laterales: En su inicio de lnea media hacia la izquierda hasta la base del cuello; luego regresa a lnea media.
A nivel de T5 y T8 se desva a la izquierda, luego tuerce hacia delante a la abertura en el diafragma a la izquierda de la lnea media entre fibras musculares del pilar der.
Curvaturas anteroposteriores: Corresponden a las curvaturas normales de la columna vertebral y torcica. Estrechamientos Primero a 15cm de dientes incisivos. Segundo cruzado lateralmente a la izq. por cayado artico a 22.5cm de los incisivos. 36 Tercero cruzado por bronquio principal izquierdo a 27.5cm de los incisivos. Cuarto al penetrar al diafragma a 46cm de incisivos. Porcin cervical: Se relaciona hacia delante con la trquea unida a esta por tejido conectivo laxo. Hacia atrs con msculo largo del cuello y aponeurosis prevertebral de cuerpos vertebrales C3 a C7.
Nervios recurrentes ascienden lateralmente en canal traqueoesofgico. Paquete neurovascular cervical formado por arteria cartida primitiva, vena yugular interna y nervio neumogstrico se sitan lateralmente por delante del recurrente.
Se relaciona con glndula tiroides. En su porcin ms baja se desva a la izquierda y se relaciona con la vaina carotdea y con el conducto torcico que asciende por su lado izquierdo.
Porcin torcica mediastnica superior: Comprendido entre la raz del cuello y cuarta vrtebra torcica. Esfago entre trquea y columna vertebral inclinado hacia la izquierda. Se sita por detrs y a la derecha de la terminacin del cayado. Se relaciona hacia delante con la trquea, la arteria pulmonar derecha, el bronquio principal izquierdo.
Hacia atrs con msculo largo del cuello, aponeurosis prevertebral y cuerpos de las primeras cuatro vrtebras torcicas.
Hacia la izquierda la arteria subclavia izquierda, conducto torcico y pleura superior. Hacia arriba el nervio recurrente izquierdo en surco traqueoesofgico. Porcin torcica mediastnica posterior: De la cuarta vrtebra torcica al diafragma. Se relaciona hacia delante con el pericardio separado por aurcula izquierda. Hacia la izq. con aorta torcica y pleura izquierda, con vena hemicigos superior izquierda, por debajo de T7 con vena hemicigos inferior izquierda. (sist. cerrado)
Hacia atrs las arterias intercostales derechas cruzan al esfago as como la desembocadura del sistema hemicigos en el sistema cigos.
Hacia la derecha con pleura derecha y arco de vena cigos. Nervio vago izquierdo anterior a esfago Nervio vago derecho posterior a esfago. Porcin abdominal Atraviesa diafragma entre fibras musculares de pilar derecho a nivel de T10, produciendo un surco en cara posterior de lbulo izquierdo de hgado.
Mide 1.25cm de longitud, su base se contina con el cardias, su borde izquierdo separado de fondo gstrico por la escotadura del cardias; su borde derecho se perfila hacia la curvatura menor.
Peritoneo slo lo cubre por delante y hacia la izquierda formando parte de curvatura menor. El peritoneo se refleja desde la parte posterior hasta el diafragma y se incluye en el ligamento gastrofrnico.
Por detrs del esfago se localiza el pilar izquierdo del diafragma y la arteria diafragmtica inferior izquierda.
Estructura 4capas Externa o fibrosa Formada por tejido conectivo denso que contiene muchas fibras elsticas que invaden capa muscular subyacente.
Muscular Externa longitudinal: msculo liso que forma completo revestimiento; cara posterior a 3 o 4cm de cartlago cricoides divergen hacia l formando dos fascculos longitudinales hacia regin anterior de esfago donde son cubiertos por fibras musculares estriadas ms bajas del constrictor inferior de faringe terminando en
37 tendn que se inserta en la lmina del cricoides. Interna circular: en porcin superior rodeadas por fibras musculares estriadas inferior del constrictor inferior de la faringe.
En posicin inferior las fibras circulares se continan con las fibras oblicuas del estmago.
Submucosa Contiene vasos, nervios y glndulas mucosas. Unin laza a capa mucosa y muscular. Mucosa (funcin: el paso) Gruesa de color rosado en porcin superior y plida en la parte inferior. Se dispone en pliegues longitudinales los cuales desaparecen al distenderse por deglucin.
Se compone de manto de epitelio escamoso no queratinizado que tapiza el esfago. Manto de tejido conectivo cuyas papilas se proyectan hacia el epitelio. Capa muscular mucosa de msculo liso ausente en porcin superior, en tercio medio fibras longitudinales hacindose plexiformes hacia la unin esofagogstrica.
En unin esofagogstrica el epitelio estratificado se transforma en columnar simple igual que estmago.
Glndulas mucosas racemosas compuestas, estn situadas en submucosa por fuera de la muscular mucosa, su tubo excretor la atraviesa hasta el lumen esofgico.
Irrigacin Ramas colaterales de la tiroidea inferior. Del tronco tirocervical de la subclavia. Ramas viscerales de la aorta torcica. Arterias bronquiales. Gstrica izquierda o coronaria estomquica. Diafragmtica inferior. Irrigacin venosa Las de porcin cervical drena en la vena tiroidea inferior del sistema yugular interno. Las de porcin torcica mediastnica drenan en los sistemas cigos o hemicigos. Las de la porcin abdominal drenan en sistemas cigos o hemicigos y parcialmente en el sistema portal a travs de la vena gstrica izquierda.
Drenaje linftico Porcin cervical drena con vasos linfticos en ganglios cervicales profundos e indirectamente en ganglios retrofarngeos o paratraqueales.
Porcin torcica drena a ganglios traqueales o traqueobronquiales y luego al conducto torcico.
Porcin abdominal drena a ganglios prearticos, celacos y cisterna de Pecquet. Inervacin Fibras musculares estriadas voluntarias del constrictor inferior inervadas por la rama farngea del neumogstrico.
Fibras lisas longitudinales y circulares inervadas por el sistema nervioso autnomo. Fibras simpticas postganglionares provenientes de ganglios simpticos paravertebrales torcicos.
Fibras parasimpticas provenientes del neumogstrico. Esfago cervical inervado por nervios larngeos recurrentes y fibras simpticas de ganglio simptico superior.
De tercio inferior de esfago hasta colon transverso inervacin simptica de nervios esplcnicos que hacen sinapsis con ganglios semilunares que forman plexo celaco.
Inervacin parasimptica por el vago. Ramas del neumogstrico preganglionares o vago terminan en plexos mientricos de Auerbach y submucoso Meissner.
38 El vago o neumogstrico forma plexo esofgico colocndose el izquierdo por delante y el derecho por detrs de esfago.
Funcin Conducir bolo alimenticio desde faringe hacia estmago con reflejos viscerosomticos y viscerales.
En la deglucin, la faringe estimula a receptores sensitivos somticos del nervio glosofarngeo. El estmulo es llevado hasta fascculo solitario del bulbo, luego por sistema reticular es estimulado.
El ncleo dorsal del vago estimulando plexo submucoso de Meissner donde tambin participan el simptico postganglionar y parasimptico preganglionar, movilizando bolo y estimulando
Trastornos Acalasia Trastorno de motilidad descoordinada con relajacin incompleta y aumento de la presin basal del esfnter esofgico inferior y aperistalsis del cuerpo.
Enfermedad progresiva con complicaciones como prdida de peso, regurgitacin de alimentos no diferidos y neumonas por aspiracin.
Riesgo de malignizacin para carcinoma de clulas escamosas. Etiologa. desnervacin de msculo liso, tanto en cuerpo como en esfnter esofgico inferior con disminucin y destruccin de ganglios mientricos afectndose la produccin de xido nitroso, un neurotransmisor inhibidor.
Clasificacin radiolgica Bajo esofagograma con medio de contraste. Mnimo. contracciones descoordinados sin dilatacin. Leve. ondas de contraccin vigorosas en dos tercios inferiores. Dilatacin de poca magnitud.
Moderada. dilatacin ms notoria abarca dos tercios distales, con retencin, nivel hidroareo sobre tercio proximal. La ms frecuente.
Grave. megaesfago con escaso medio de contrate hacia estmago. Endoscopa Residuos de alimentos, ausencia de ondas peristlticas, dilatacin, estenosis concntrica, aumento del tono de esfnter esofgico inferior, esofagitis (irritacin del esfago), hernia hiatal.
Manometra Estudio de certeza diagnstica. Presin de reposo de EEI (esfnter) 2 a 3 veces valor de 69 mm/Hg.
El esfnter no se relaja durante la deglucin Presin elevada y sin peristalsis en cuerpo esofgico Tx Dilataciones. hidrosttica o neumtica bajo control fluoroscpico Ciruga. miotoma sobre cara anterior de esfago de 5 a 8cm sobre segmento esofgico y de 1cm sobre el segmento gstrico.
Procedimiento antirreflujo Nissen y Guarner por va abdominal o Belsey por va torcica.
Motilidad incoordinada Espasmo esofgico difuso con dolor retroesternal, disfagia. En Rx, ondas terciarias no progresivas Manometra, ondas no transmitidas Etiologa. hipersensibilidad a estimulacin colinrgica Evolucin. desaparicin espontnea o transicin a acalasia del 3 al 5%. Motilidad hipercontrctil Esfago en cascanueces (sacacorchos), con afeccin del cuerpo, EEI hipertenso. 39 Manometra. ondas con presiones muy altas mayores a 180 mm/Hg. EEI hipertenso a ms de 45mm/Hg.
Hipocontractilidad Hipocontractilidad de EEI. Trastornos motores inespecfico. Motilidad esofgica ineficaz. Sntomas. dolor torcico, disfagia o reflujo gastroesofgico. Manometra. contracciones retrgradas. Enfermedad de reflujo gastroesofgico (ERGE) Reflujo gastroesofgico cuando el contenido gstrico pasa a travs del cardias hacia el esfago.
Bajo vigilancia continua de pH esofgico por 24h presenta un pH de 4 por ms del 5% del tiempo y un pH de 7 alcalino.
A esofagitis por reflujo se le define como inflamacin de origen qumico del esfago distal por el contacto de la mucosa y el contenido gstrico.
Hernia hiatal Desplazamiento intermitente o permanente de la unin esofagogstrica a travs del hiato esofgico hacia trax.
Mecanismos Reflujo espontneo asociado a la ausencia de presin de EEI. Relajacin transitoria del EEI. Incremento transitorio de la presin intraabdominal. Dismotilidad esofgica Presencia de ms de 20% de contracciones de baja amplitud y peristalsis primaria fallida.
Presente en 35% de ERGE. 25% de esofagitis leve. 48% de esofagitis grave. EEI (esfnter esofgico inferior) defecto mecnico Presin de EEI menor a 6 mm/Hg. Longitud de EEI menor a 2cm. Longitud de segmento esofgico intraabdominal menor a 1cm. Con un defecto de ERGE en el 69 a 76%. Con dos defectos, ERGE en el 88%. Factores predictivos de ERGE progresivo EEI defectuoso. Reflujo nocturno. Reflujo combinado. Anomalas gstricas que favorecen ERGE Dilatacin gstrica. Aumento de presin intragstrica. Reservorio gstrico persistente. Hipersecrecin gstrica. Tcnicas quirrgicas Funduplicatura de 360 tipo Nissen: ciruga laparoscpica. Paciente con las piernas separadas, colocndose cirujano en medio de las piernas.
Cmara en lnea media por arriba de ombligo; dos trocares superiores en lnea medioclavicular; dos trocares laterales, uno para separar al hgado y otro el estmago.
Se inicia laparoscopia exploradora, px en fowler para visualizar hiato. Disecar epipln gastroheptico hasta pilar derecho. 40 Retraer pilar derecho, identificar vago posterior, descubrir cara anterior de esfago hacia pilar izquierdo.
Llegar hasta tringulo de seguridad pilar izquierdo, cara posterior de esfago y estmago.
Traccionar esfago y aproximar pilares con sutura. Pasar fondo gstrico en su cara posterior pasndolo por detrs del esfago hacia lado derecho.
Pasar dilatador esofgico y suturar fondo gstrico alrededor de esfago fijndolo a este.
Funduplicatura de Toupet Fondo gstrico suturado a pilar derecho y a pilar izquierdo, funduplicatura parcial de 270.
Funduplicatura de Guerner Funduplicatura de 180 a 270 fijando fondo gstrico a cara anterior de esfago.
Perforacin esofgica Lesiones de causa intraluminal. Endoscopa, intubacin, dilatacin, cuerpos extraos, ingestin de custicos. Lesiones de causa extraluminal. Traumatismo penetrante, trauma directo, lesin quirrgica. Perforacin espontnea. Sndrome de Boerhaave. Perforacin asociada con esofagitis o tumores. Dx de perforacin esofgica Cuadro clnico de abdomen agudo. Rx de trax y abdomen: neumomediastino, aire libre subdiafragmtico. Esofagograma con medio hidrosoluble. TAC. Tx quirrgico Drenaje exclusivamente. Sutura de perforacin y drenaje. Reseccin de esfago y drenaje. Derivacin esofgica y drenaje. Cncer esofgico Carcinoma epidermoide. Adenocarcinoma. Sintomatologa. disfagia, prdida de peso, tos, disfona. TAC para establecer extensin regional y metstasis. Endoscopa con biopsias. Estadificacin TNM de tumores. Tumor primario T Tis. carcinoma in situ T1. invade submucosa T2. invade musculares propia T3. invade adventicia T4. invade estructuras adyacentes. Ganglios regionales N N0. no metstasis a ganglios regionales N1. metstasis a ganglios Metstasis a distancia M M0. no metstasis M1. metstasis a distancia. 41 Estadio I: T1, N0, M0 Estadio IIA: T23, N0, M0 Estadio IIB: T12, N1, M0 Estadio III: T34, N1, M0 Estadio IV: T14, N01, M1 Estadio IV A: T14, N01, M1 Estadio IV B: T14, N01, M1 Manometra esofgica Indicaciones por la American Gastroenterological Association. Indicaciones primarias Diagnstico de acalasia. Localizacin de EEI para pHmetra. Alteraciones motoras en enfermedades sistmicas como esclerodermia. Evaluacin preoperatorio en enfermedad por reflujo. Estmago Presenta unin a esfago por cardias. Adyacente presenta regin cardial con glndulas tpicas. El fondo es la parte de estmago situada craneal a la entrada del esfago; presenta aire deglutido unos 50cc, visible radiogrficamente; presente glndulas gstricas.
El cuerpo entre fondo y regin pilrica. La regin pilrica presenta mucosa con zona tapizada con tpicas glndulas pilricas. Se divide en antro y conducto pilrico. El ploro es el orificio situado entre estmago y primera porcin del duodeno, rodeado por esfnter pilrico.
Curvaturas mayor y menor se extienden de cardias a ploro. La curvatura mayor se halla a la izquierda y es convexa y larga. La curvatura menor est a la derecha, es cncava y corta. Presenta una escotadura, la incisura angula en su punto ms caudal.
Presenta pared anterior y posterior. En estado de vacuidad presa forma de letra J. Capacidad para 2 o ms litros. Por delante est el diafragma, hgado, pared abdominal anterior, colon transverso. Cara anterior cubierta por peritoneo. Por detrs: diafragma, glndula suprarrenal izquierda, pncreas, rin izquierdo y mesocolon transverso.
Cara posterior recubierta de peritoneo, excepto una pequea zona desnuda inmediata al cardias donde el estmago entra en contacto con el pilar izquierdo del diafragma.
Bazo tiene 1 relacin de continuidad en la parte superior de la curvatura mayor y cara post. Cardias parte ms fija del estmago. Su proyeccin superficial se sita en el punto medio entre la lnea xifoesternal y el plano transpilrico a pocos centmetros hacia la izquierda del plano medio.
El ligamento gastroheptico: porcin de epipln menor situada entre hgado y estmago Dos hojas de epipln menor separadas en la curvatura menor del estmago cubren las caras anterior y posterior del estmago y se juntan en la gran curvatura.
Las dos lminas se continan a la izquierda de la parte superior de la gran curvatura en forma de ligamentos gastroesplnico.
Hacia abajo desde la parte inf. de la gran curvatura forman 2 hojas ant. de epipln mayor. La cubierta peritoneal de la cara anterior de estmago se contina hacia arriba sobre cara anterior de esfago.
Irrigacin 42 Procede del tronco celaco. Arteria gstrica derecha e izquierda, se dirigen hacia curvatura menor. Art. gastroepiplicas der. e izq. y vasos cortos, se dirigen a curvatura mayor. Hay de 5 a 6 vasos cortos, originndose en arteria esplnica, en rama de sta, o esplnica accesoria.
En espesor de paredes gstricas existen anastomosis entre art. gstricas y esofgicas pero no en unin piloroduodenal entre art. gstricas y duodenales (lnea exange).
Venas Las venas acompaan a las arterias. Se vacan en la vena porta o tributarias. Vena prepilrica indica unin entre ploro y duodeno, se une a vena gstrica derecha. La anastomosis entre la vena gstrica izquierda y las esofgicas establecen comunicacin del sistema porta con circulacin general.
Drenaje linftico Los ganglios se disponen a lo largo de las arterias. Ganglios esplenopancreticos hacia curvatura mayor. Esplnicos. Gastroepiplicos izquierdos. Ganglios gstricos inferiores hacia curvatura mayor regin pilrica: Pilricos. Gastroepiplicos derechos. Gstricos superiores izquierdos hacia curvatura menor. Todos drenan hacia ganglio celiaco junto con grupo ganglionar heptico. Inervacin Por plexo celiaco por plexos que siguen arterias del estmago. Por nervio frnico izquierdo con fibras simpticas. Por nerv. vagos (parasimpticas) con ramas gstricas que alcanzan paredes gstricas. Las fibras simpticas preganglionares se dirigen a ganglio celiaco. Las postganglionares se distribuyen por vasos sanguneos y musculatura gstrica. Las fibras parasimpticas preganglionares se originan en mdula oblongada y alcanzan estmago mediante nervios vagos o a travs de plexo celiaco.
Fibras sensitivas relacionadas con reflejos ascienden por los nervios vagos como la activacin gstrica.
Funciones Servir como depsito de sus secreciones y alimento. Mezclar alimentos y reducir partculas. Liberar quimo hacia intestino delgado prosiguiendo digestin y para que comience la absorcin.
Contribuir a la digestin de alimentos mediante sus secreciones. Intervenir en control de apetito y hambre. Disminuir flora bacteriana que alcanza el intestino delgado evitando sobrecrecimiento de grmenes.
Participar en hematopoyesis mediante secrecin de factor intrnseco. Proteger mucosa gstrica de secrecin cida y duodenal mediante el mantenimiento de una barrera mucosa.
Hipertrofia congnita del ploro Malformacin de tubo digestivo ms frecuente en pediatra, consistente en una obstruccin del canal del ploro, secundaria a una hipertrofia del msculo pilrico.
Etiologa: Factores B y O de grupo sanguneo. Estrs materno en tercer trimestre de embarazo. 43 Incremento en factor de crecimiento (IGFI) en biopsias de msculo pilrico, en actividades de crecimiento, replicacin y diferenciacin celulares.
Alteracin con el anticuerpo M57 activador de la sntesis de colgena. Alteraciones en la inervacin de ploro con consecuente hipertrofia. Cuadro clnico Signos caractersticos: vmito, onda gstrica peristltica y tumoracin pilrica. Vmitos a 3 semana de vida, 30 mins despus de alimentacin, en proyectil. Dx Rx, dilatacin gstrica con escaso aire distal. SEGD (serie esfagogastroduodenal), estmago dilatado, disminucin de calibre en ploro signo de cola de ratn.
Ultrasonido: dimetro pilrico transversal de 17mm, grosor de pared muscular mayor de 4mm, longitud de canal pilrico mayor de 17mm.
Tx quirrgico Piloroplasta de FredetRamstedt Incisin transversa supraumbilical derecha. Una vez localizado el ploro, incisin longitudinal de la capa seromuscular del ploro en sitio ms avascular.
Desprender capa muscular con pinzas de Benson o pinza de mosco hasta que la mucosa pilrica protruya por incisin.
Aplicacin de dos capas de puntos en msculo, hemostasia, se deja herniada la mucosa y se cierra pared abdominal.
Hemorragia de tubo digestivo alto Etiologa Enfermedad cido pptica, lcera gstrica o duodenal. Gastropata erosiva y hemorrgica. Rotura de vrices esofgicas. Esofagitis y hernia hiatal. Sndrome de MalloryWeiss. Duodenitis. Cncer gstrico o esofgico. Hemofilia. Fstula aortoentrica. Anomalas vasculares. Cuadro clnico Hematemesis. Melena con 50ml de sangrado. Alteraciones hemodinmicas. Choque hipovolmico. Grado I: menos de 750ml, FC <100, TA normal. Grado II: 7501500ml, FC >100, gasto urinario de 2030ml/hr. Grado III: 15002200ml, FC >120, TA disminuida, gasto urinario 515ml/hr. Grado IV: >2000ml, FC >140, TA disminuida, gasto urinario <5ml/hr. Endoscopa Identificar origen de sangrado, diagnstico. Tratamiento con agentes tpicos, adhesivos tisulares como trombina o fibringeno. Tx Agentes inyectables como adrenalina, polidocanol con aguja endoscpica. Medidas trmicas. Electrocoagulacin, electrohidroterapia, fotocoagulacin con lser. Agentes mecnicos como hemoclips. Ultrasonografa, con doppler, transendoscpica detectando vasos no visibles 44 a 1mm de profundidad. Quirrgico Vagotoma: seccin de nervios vagos para suprimir secrecin cida. Troncular: seccin de troncos, con desnervacin de estmago, regin heptica y celiaca.
Selectiva: seccin de vagos por debajo de la emergencia de ramas hepticas y celiaca.
Supraselectiva Troncular posterior con seromiotoma anterior: seccin de ramas vagales al seccionar seromuscular de la cara anterior de estmago.
Resecciones Antrectoma: reseccin de antro. Gastrectoma parcial o subtotal: reseccin de antro, cuerpo y parte del fondo.
Gastrectoma total: reseccin completa de estmago. Anastomosis Gastroduodenal o Billroth I. Gastroyeyunal o Billroth II. Gastroyeyunal en Y de Roux. Tratamiento de lceras ppticas lcera prepilrica: gastrectoma distal con Billroth I. lceras gstricas en curvatura menor a nivel de escotadura angular: gastrectoma distal con Billroth I.
lcera gstrica en curvatura menor parte alta: vagotoma troncular, antrectoma, Billroth I.
lcera duodenal: vagotoma troncular, piloroplasta, sutura de ulceracin. Vrices esofgicas Tx endoscpico Escleroterapia. Ligadura varicela endoscpica. Sonda de SengstakenBlakemore: con globo gstrico para retener 200ml de aire, globo esofgico a 40mm/Hg por no ms de 24h.
Tx quirrgico Ciruga derivativa portocava terminolateral o laterolateral. Interposicin mesocaval. Seccin transversal de esfago. Intestino Delgado Duodeno Con forma de letra C. Porciones. 1 Superior Se dirige hacia la derecha y atrs desde la parte ventral de la columna al lado derecho de la misma y de la VCI. El comienzo de la 1 pocin se llama libre correspondiente a bulbo duodenal y carece de pliegues.
Centralmente se hallan hgado y vescula biliar. Dorsalmente se hallan conducto biliar, vena porta y pncreas. Unida al hgado por segmento hepatoduodenal del epipln menor. 45 Su inicio mvil se cubre por peritoneo ventral y dorsalmente. El resto de duodeno es retroperitoneal. 2 Descendente Desciende por delante de vasos renales derechos y rin derecho. Ventralmente se hallan el hgado, vescula biliar, colon transverso y el intestino delgado.
Recibe conductos coldoco, pancretico y pancretico accesorio. Coldoco y conducto pancretico desembocan juntos en la papila duodenal mayor, situada en superficie interna de cara posterior e interna en concavidad de la segunda porcin a 7cm del ploro.
Ambos conductos se unen y forman una ampolla hepatopancretica que se abre en la papila.
3 Horizontal Se dirige a la izquierda y cruza el psoas mayor derecho, vena cava inferior, aorta y psoas mayor izquierdo.
Dorsalmente se relaciona con urter derecho, vasos espermticos y ovricos derecho y vasos mesentricos inferiores.
Ventralmente se relaciona con vasos mesentricos superiores y por la raz del mesenterio.
4 Ascendente Asciende por el lado izquierdo de la aorta y se dirige hacia delante hasta la flexura duodenoyeyunal.
El msculo suspensorio del duodeno es una lmina triangular de msculo liso y fibras elsticas que asciende dorsalmente al duodeno de 2,3 y 4 porciones al pilar derecho del diafragma.
Coldoco Presenta esfnter coledociano; conducto pancretico tiene un esfnter poco desarrollado; cuando los dos se unen forman un esfnter de la ampolla.
Conducto pancretico accesorio desemboca en papila duodenal menor en cara anterointerna de porc. descendente a 2cm por delante d papila mayor.
Irrigacin Por 2 arcos formados por art. pancreticoduodenales superior e inferior. Para la primera porcin existe irrigacin secundaria de las ramas supraduodenal y retroduodenal de la arteria gastroduodenal.
Las venas del duodeno acompaan a las arterias. Drenaje linftico Los linfticos desaguan en troncos colectores anteriores y posteriores que desembocan en ganglios ventrales y dorsales al pncreas.
Finalmente desaguan en conducto torcico. Yeyuno e leon Yeyuno se inicia en lig. de Treitz. Cursa intraperitonealmente de 1.5 a 2.5m de largo y se contina con leon de 2 a 3m de largo terminando en vlvula ileocecal.
Mesenterio Une al yeyunleon a la pared abdominal posterior. El borde correspondiente a la pared abdominal es la raz del mesenterio. Mide 15cm de longitud y se dirige oblicuamente desde la flexura duodenoyeyunal hasta la articulacin sacroiliaca derecha.
Se compone de dos lminas peritoneales derecha e izquierda; entre las dos lminas discurren las ramas de los vasos mesentricos superiores, nervios, ganglios, vasos linfticos y grasa.
En la pared abdominal posterior, la parte inferior de la lmina derecha se dirige hacia la derecha recubriendo colon ascendente.
46 Parte superior de la lmina se contina con la hoja inferior del mesocolon transverso. La lmina izquierda se dirige a la izquierda, sobre colon descendente. Irrigacin Arteria mesentrica superior irriga intestino delgado desde entrada de conducto biliar en el duodeno hasta el intestino grueso cerca de ngulo clico izquierdo.
En la convexidad de la a. mesentrica superior se originan ramas yeyunales e ileales que descienden por el mesenterio ramificndose en arcos hasta llegar a la pared intestinal, permitiendo movilidad intestinal.
Venas acompaan a arterias desembocando por vena mesentrica superior en la vena porta.
Drenaje linftico Por vasos linfticos que acompaan a vasos mesentricos. Contienen grasa emulsionada linfa llamada quilo, dirigindose a ganglios linfticos mesentricos y de ah al conducto torcico.
Vasos linf intestinales se disponen en ngulo recto en pared intestinal, as que el cncer intestinal que se difunde por esta va tiene a estenosar la luz.
Inervacin Intrnseca Cerebro entrico constituido por plexo mientrico de Auerbach y el plexo submucoso de Meissner.
Plexo mientrico de Auerbach localizado en capa muscular, entre capa circular y longitudinal que permite aumento de tono muscular en intensidad y frecuencia.
Posee tambin neuronas inhibitorias, q' secretan pptido intestinal vasoactivo produciendo relajacin de esfnteres como el ileocecal.
Plexo submucoso de Meissner acta controlando secrecin y riego sanguneo epiteliales y contraccin de la muscular de la mucosa.
Participan NT como: acetilcolina, serotonina, GABA, xido ntrico, pptido intestinal vasoactivo, galanina, neuropptido Y.
Extrnseca Inervacin parasimptica por el nervio vago. Neuronas postganglionares en plexos mientricos y submucoso; su estimulacin traduce aumento de actividades intestinales.
NT preganglionar acetilcolina acta en receptores nicotnicos. Inervacin simptica abandona mdula entre T5 y L2 y penetra en cadena simptica hasta ganglio mesentrico superior haciendo sinapsis con fibras postganglionares y se dirige al sist. entrico con efecto inhibidor siendo en NT postganglionar: norepinefrina.
Aferente Por irritacin de mucosa en nocioceptores. Por distensin de pared en mecanoreceptores. La estimulacin pasa a neuronas sensoriales, ganglios simpticos prevertebrales, ganglios de las races dorsales de mdula desencadenando reflejos autonmicos como el enterogstrico inhibidor de motilidad y secrecin gstrica o reflejos dolorosos con inhibicin generalizada de motilidad.
Vlvula ileocecal Tambin llamada de Bahuin, formada por 2 valvas que se proyectan hacia luz del ciego. Resiste presiones de 5060cm de H2O gracias a esfnter muscular ileocecal regulado por reflejo gastroileal que se desencadena con la dilatacin gstrica intensificando peristaltismo en leon con reduccin de la contraccin del esfnter.
Otro reflejo: dilatacin e irritacin cecal aumentando tono de esfnter, cerrndolo. 47 Intestino Grueso Ciego Se halla en la fosa iliaca derecha. Rodeado de peritoneo, carece de apndices epiplicos. Presenta mesociego que se extiende de cara post. de ciego a pared del cuerpo. Sus relaciones post. corresponden a msculos, vasos y nervio de la fosa iliaca. Por delante se relaciona con msculos abdominales anteriores, epipln mayor, colon transverso e intestino delgado superpuesto.
Apndice Cecal Se implanta en cara posterointerna del ciego en la unin de las 3 tenias del colon, 1 a 2cm por debajo del leon.
Mide 910cm de longitud. Carece de dilataciones o austros, tiene 1 cubierta muscular longitudinal sin tenias o cintillas. Su mucosa se halla infiltrada de tejido linfoide. Posicin del apndice prxima al ciego, tiene su luz ms angosta y 1 muscularis mucosae ms gruesa que en la parte distal.
Carece de mesenterio pero presenta mesoapndice conteniendo la arteria apendicular, rama de la ileoclica.
El apndice recibe a veces ramas de las arterias cecales. Posicin variable: Anterior iliaca y plvica. Posterior subcecal, retrocecal y retroclica. Puede estar fijo o libre. Los fijos se presentan en ms de un tercio de los casos y son retrocecales o retroclicos, unidos por repliegue peritoneal a cara posterior de ciego.
Libres adoptan posicin segn distensin de ciego; a mayor distensin el apndice alcanza la pelvis; cuando se vaca y contrae el apndice es retrocecal.
Colon ascendente Se extiende hacia arriba por fosa iliaca derecha y pared abdominal posterior hasta la flexura clica derecha por delante de una parte del rin derecho.
Excepto por su porcin inferior, se encuentra recubierto de peritoneo solamente por delante y a los lados y se relaciona por detrs con la pared abdominal.
Suele presentar un mesocolon ascendente. Colon transverso Se extiende de flexura clica derecha a izquierda La porcin derecha se relaciona dorsalmente con duodeno y pncreas. La flexura izquierda es ms elevada, ms aguda y menos movible que la derecha. Mesocolon transverso suele tener longitud tal que permite amplia movilidad del colon transverso hasta por debajo de crestas iliacas introducindose en la pelvis.
Mesocolon transverso Amplio repliegue peritoneal que pasa por delante del pncreas y alcanza la mayor parte del colon transverso.
Su lmina superior es adherente est fusionada con epipln mayor. Su hoja inferior cubre la ltima porcin del pncreas, tercera y cuarta porcin de duodeno y se contina con lmina derecha de mesenterio.
Vasos sang, nerv y linf dl transverso se hallan hojas del mesocolon. Colon descendente El colon descendente carece de mesocolon. Desciende hasta la pelvis donde se contina con colon sigmoides. Colon sigmoides El colon sigmoides se contina con el recto por delante del sacro. 48 Presenta un mesocolon sigmoides o mesosigmoide. Constituye un asa, cuya forma depende del grado de distensin Distendido puede alcanzar epigastrio. Vaco se acorta, se dirige hacia adelante y a la derecha luego hacia atrs y a la derecha.
Unin rectosigmoidea recibe ramas d art hemorroidal sup como d art sigmoides. Mesocolon sigmoide Repliegue peritoneal que une al colon sigmoides a la pared plvica Su lnea de insercin forma 1 V invertida, el vrtice del cual se halla por delante del urter izquierdo y a la bifurcacin de art. iliaca primitiva izq.
Recto Mide aproximadamente 15cm de longitud. Menor dimetro en la unin con colon sigmoides. Porcin ms amplia, el mpula rectal, se sita por encima del diafragma plvico. Situado en parte dorsal de cavidad pelviana y sigue curvatura del sacrocccix. Su curvatura anterior es la flexura sacra. Flexura perineal es la inflexin del recto y conducto anal q forma 1 ngulo d 80 a 90. La cincha pubiorectal se sita en su concavidad de la misma musculatura que puede ser palpada por ano.
Los pliegues semilunares transversos del recto se proyectan en su interior y delimitan las cavidades del mismo.
Externamente no presenta meso ni austros. Tenias clicas se despliegan por encima del recto y forman una capa longitudinal completa de tejido muscular liso, de mayor grosor anterior y posterior.
Relaciones anatmicas El peritoneo tapiza zonas ventrales y laterales de parte superior de recto En parte media de recto slo la zona ventral. La parte inferior est libre de peritoneo. El fondo de saco retrovesical es formado por el peritoneo que pasa de la cara anterior del recto a la vejiga.
Caudal a este fondo se dispone septo retrovesical, expansin membranosa craneal d fascia plvica separando recto de prstata y vejiga en el hombre.
En la mujer, el peritoneo pasa del recto a la cara posterior de la vagina formando el fondo se saco rectouterino.
Debajo del fondo de saco se extiende el tabique rectovaginal. La fosa pararrectal se halla formada por reflexin de peritoneo de recto a pared posterior de la pelvis.
Fascia superior del diafragma plvico se refleja cranealmente formando fascia visceral.
Fascia retrosacra es 1 lmina avascular q se inserta n cara plvica d sacro. Lig laterales dl recto o aletas rectales dividen espacio virtual pelvirrectal q rodea recto x encima de diafragma pelviano en una zona ant y posterior.
X detrs del recto d ! ! se relaciona con sacrocccix y diafragma plvico. Al distenderse alcanza plexo sacro, arteria y vena sacras media, troncos simpticos, vasos sacros laterales y ganglios linfticos sacros.
Lateralmente se relaciona con leon y colon sigmoides n su porc superior. Plexo hipogstrico inferior y diafragma plvico en su porcin inferior. Por delante en hombre, la parte superior con el fondo de saco rectovesical que contiene asas de intestino delgado separndolo de la vejiga.
Por delante, la parte inf., con cara post. de vejiga, cara post. de prstata, vesculas seminales y porcin terminal de los conductos deferentes.
En la mujer, el fondo de saco rectouterino, conteniendo asas de ID, separa parte superior de recto, tero y parte superior de la vagina.
49 La parte inferior de recto se relaciona con la parte posterior de la vagina. Estructura Presenta mucosa igual a la clica con epitelio cilndrico simple Las tenias del colon forman una capa longitudinal completa ms gruesa por delante y por detrs.
Por encima de flexura perineal existen fascculos de msculo liso que se dirigen hacia cccix formando msculos retrococcgeos y rectouretrales.
Ano El conducto anal se extiende de diafragma plvico, cara superior, al ano Caudal a la lnea pectnea, la porcin superior presenta un anillo muscular anorrectal formado por fascculos pubiorrectales.
Mide 3cm d long, a nivel d flexura perineal su cavidad s 1 simple hendidura. Atravesando Caudal a este diafragma est rodead por el esfnter externo. Anteriormente en hombre se encuentran el centro tendinoso del perineo y bulbo del pene. Anteriormente en la mujer, se encuentra el centro tendinoso y la vagina. En ambos sexos, posteriormente se encuentra el ligamento anococcgeo. Lateralmente la fosa isquiorrectal El esfnter externo del ano presenta tres partes: Porcin subcutnea: rodea la parte ms caudal del conducto anal con fibras que cruzan por delante y por detrs del conducto.
Porc superficial: rodea parte sup d la porcin subcutnea; se inserta por detrs en el vrtice del cccix y ligamento anococcgeo. Se inserta ventralmente en el centro tendinoso del perineo.
Porcin profunda: rodea la parte superior del conducto anal; unida por detrs al msculo pubiorrectal. Por delante pasa al centro tendinoso.
Superficie interna del conducto Mitad sup tiene d 5 a 10 pliegues verticales mucosos llamados columnas anales; c/u tiene 1 rama terminal d art y vena d vasos hemorroidales sup.
Venas forman 1 plexo cuya dilatacin origina hemorroides int. Los extremos inferiores de las columnas se unen con pequeos pliegues mucosos llamados vlvulas anales.
La lnea pectnea indica el lmite inferior de las vlvulas anales alrededor de la circunferencia del conducto anal.
El borde anal se contina con la piel del ano. Seno anal es un pequeo receso externo a cada vlvula anal donde pueden abrirse conductos glandulares y formar fstulas que pueden abrirse hacia la fosa isquiorrectal formando abscesos.
Estructura Mucosa de la zona blanca y borde anal recubierta de epitelio escamoso estratificado continundose con la piel del ano.
La submucosa de la mitad superior del conducto contiene plexo venoso. La muscular de la mucosa se engruesa a nivel de la lnea pectnea. A nivel del esfnter interno borde inferior origina un surco llamado el tabique anal intermuscular
Capa muscular formada x 1 lmina int circular y 1 ext longitudinal musc lisas; longitudinales ext se entremezclan con msc estriado pubiorrectal.
La capa circular interna forma el esfnter interno del ano que se extiende desde el diafragma plvico hasta la zona pectnea.
Longitudinal externa se divide en cierto nmero de tabiques y fascculos circulares que se insertan en la piel llamadas corrugator cutis ani.
Irrigacin 50 Arteria hemorroidal superior Irriga la mayor parte de recto y conducto anal. Continuacin de art mesentrica inf dividindose en ramas der e izq a su vez dando + ramas q perforan la capa muscular y se dirigen caudalmente hasta la mucosa de las columnas anales y vlvulas.
Arteria hemorroidal media Contribuye a la parte inferior de recto y superior del ano. Arteria hemorroidal inferior Se divide en varias ramas que atraviesan la fosa isquiorrectal irrigando parte inferior del conducto anal, msculos adyacentes y piel.
A. sacra media Irriga cara posterior de recto (circulacin adicional o accesoria) Venas hemorroidales El plexo venoso submucoso desemboca a nivel de lnea pectnea. Las venas craneales a esta lnea desembocan en las venas hemorroidales superiores y de aqu a sistema porta.
Carecen de vlvulas, muy expuestas a cambios de presin y esfuerzos productores de hemorroides internas (sangra pero no duele).
Por encima del diafragma plvico un plexo venoso externo a la capa muscular comunica con el plexo submucoso.
stas forman las venas hemorroidales medias derechas e izquierdas que abocan a las venas iliacas internas.
Comunicacin venas hemorroidales sup y medias establecen unin Las venas hemorroidales superiores y el plexo uterino en la mujer forman un segundo sistema de comunicacin.
El sistema valvular venoso medio e inferior hemorroidal es suficiente. Las venas hemorroidales inferiores forman las hemorroides externas (duelen mientras no sangren).
Por debajo de la lnea pectnea, el plexo submucoso desemboca en venas hemorroidales inferiores alrededor del borde del esfnter externo.
Los plexos parietales unen hemorroidales inferiores, medias y superiores uniendo sistemas porta y general.
Drenaje linftico Linf de parte sup de recto desembocan en ganglios mesentricos inf. Linfticos d parte inferior de recto desembocan en ganglios sacros, iliacos internos e iliacos primitivos.
Linfticos d porc. craneal de lnea pectnea de recto a ganglios iliacos int. Linf d porc inf d lnea pectnea d recto a ganglios inguinales superficiales. Inervacin Plexos hemorroidal superior y medio. Por los nervios pudendos a travs de nervios hemorroidales inferiores. Plexos de recto y ano hasta la lnea pectnea presentan: Fibras preganglionares parasimpticas. Fibras postganglionares inervando msculo liso, esfnter interno. Fibras simpticas postganglionares para msc. liso y vasomotoras. Fibras sensitivas para la regulacin refleja esfinteriana, algunas se ubican en los nervios esplcnicos pelvianos.
Nerv hemorroidales inf inervan mitad inf dl cond anal teniendo: Fibras motoras para esfnter externo del ano. Fibras vasomotoras. Fibras sensitivas dolorosas y para regulacin refleja esfinteriana. X regla gral., hemorroides internas son menos dolorosas que las externas. 51 Alteraciones esfinterianas Seccin transversal de mdula espinal por encima de segmentos sacros. Los reflejos persisten y el intestino se vaca automticamente. Destruccin medular sacra No existe dominio esfinteriano. Destruccin de fibras sensitivas Por lesiones de races dorsales o reseccin rectal con reflejos abolidos y nulo dominio esfinteriano.
Exploracin digital rectal Apreciar resistencia esfinteriana y msculos pubiorrectales. Alcanzar pliegue transverso rectal. Hacia delante n hombre prstata, fosa rectovesical, vescula seminal distendida, vejiga, glnd. bulbouretrales y cond. deferentes si stn aumentados d vol.
En mujer, crvix, orificio uterino, vagina, cuerpo del tero en retroversin, fondo de saco rectouterino, ovario, trompas y ligamento ancho con patologa.
Hacia los lados en ambos casos, tuberosidad isquitica, espina citica, ligamento sacrotuberoso, grupo ganglionar iliaco.
Hacia atrs cara plvica de sacro y cccix. Hemorroides Causado por engrosamiento o debilidad d cojinetes fibrovasculares dl canal anal. Por arriba de la lnea pectnea son internas. Por debajo de la lnea son externas. Presentan tres paquetes primarios Anteroderecho. Posteroderecho. Lateral izquierdo. Clasificacin de hemorroides internas Grado I: sangrado sin prolapso. II: prolapso con reduccin espontnea. III: prolapso con reduccin manual. IV: permanentemente prolapsadas. Hemorroides internas Sangrado asociado a defecacin o esfuerzos, prurito, sensacin de ano ocupado. Hemorroides externas Colgajos que ocasionan dolor, prurito y entumecimiento. Examen fsico Posicin de SIMS, tacto rectal, rectosigmoidoscopa. Tx Ligadura con banda elstica. Coagulacin infrarroja. Generando radiacin coagulando el tejido proteico sobre cada hemorroide. Escleroterapia Aplicar aceite de fenol, polidodecanol inyectado en submucosa para producir fibrosas.
Hemorroidectoma de Ferguson Con anoscopio bivalvo y exponer paquete hemorroidal. Traccionar paquete de su porcin interna con pinza. Efectuar incisin elptica con reseccin de la misma. Ligar pedculo, resecar tejido hemorroidal accesorio, suturar herida completa. Mucosectoma rectal con engrapadora Se recolocan los paquetes hemorroidales dentro del conducto anal mediante reseccin circunferencial de la mucosa redundante por encima de dichos
52 paquetes entre mpula rectal y conducto anal. As se disminuye el flujo sanguneo de las ramas submucosas de las arterias hemorroidales.
Se efecta por encima de la lnea pectnea preservando epitelio transicional con mnimo dolor postoperatorio.
Fstulas rectales Interesfinterianas El trayecto fistuloso pasa a travs de ambos esfnteres en el espacio interesfintrico; es el tipo ms comn.
Transesfinterianas Trayecto atraviesa ambos esfnteres pasando a travs del esfnter externo hacia la fosa isquiorrectal y luego a piel; puede involucrar la superficie o la totalidad del esfnter.
Supraesfinteriana Inicialmente el trayecto es interesfinteriano, se dirige hacia arriba, pasa por debajo o a nivel del msculo puborrectal y forma su orificio fistuloso secundario en piel perineal.
Extraesfinterianas Las ms raras. El trayecto pasa desde la piel perineal a la fosa isquiorrectal a travs del m. elevador del ano y finalmente al recto.
El trayecto es externo al mecanismo esfinteriano. Puede iniciar como transesfinteriana abierta iatrognicamente por estilete desde orificio primario.
Secundaria a traumatismos penetrantes, cncer, enfermedades inflamatorias o abscesos plvicos drenados a perin.
Estructura de intestino grueso Excepto recto y conducto anal, se caracteriza por una mucosa de clulas caliciformes, glndulas y clulas de absorcin.
Apndices epiplicos, pequeas masas de grasa incluidas en el peritoneo se extienden por la superficie del colon.
La lmina muscular longitudinal externa se haya engrosada por tres cintillas o tenias. Ms manifiestas en ciego y colon ascendente En recto, capa musc longitudinal c dispone n bandas anchas y difusas n cara ant y post. Presenta todo el intestino dilataciones parietales o saculaciones llamadas austros. Irrigacin Mesentricas superior e inferior. Los vasos que conforman las arterias marginales son: Arterias ileoclica, clicas derecha, izquierda y media y las sigmoideas. Ileoclica Rama de la msentrica superior y emite arteeria cecal anterior y arteria cecal posterior para la mayor parte del ciego.
Venas acompaan arts desembocando x venas mesentricas sup e inf a v. porta. Existen venas retroperitoneales que se anastomosan con venas parietales. Drenaje Vasos parietales se disponen formando ngulo recto con el conducto intestinal. Forman plexos que drenan en ganglios regionales ileocliocs, clicos derechos, medios e izquierdos y mesentricos inferiores.
Inervacin Fibras autnomas y sensitivas alcanzan intestino grueso mediante continuaciones de plexo celiaco, mesentrico superior, mesentrico inf. que acompaan arterias.
53 La inervacin parasimptica de la porcin distal del colon deriva de los nervios esplcnicos pelvianos a travs de los nervios hipogstricos y plexos hipogstricos inferiores por ramificaciones que alcanzan el colon sigmoideo y se extienden cranealmente hasta la mitad de colon descendente hasta la flexura izquierda.
Las fibras dolorosas del colon son estimuladas por la distensin y penetran en mdula espinal a travs de nervios esplcnicos.
Funcin Se absorbe 90% de agua y electrolitos 25% del metabolismo de la urea se lleva a cabo en el colon; la ureasa bacteriana transforma la urea en amoniaco para absorberse.
Colon proximal tiene mayor capacidad para transporte de sodio y cloro. Flora bacteriana anaerbica en relacin 10000:1 con la aerbica, dominando bacteroides. Motilidad Movimiento retrgrado: movimientos antiperistlticos de colon transverso a ciego. Retardan paso de contenido colnico permitiendo absorcin ms eficaz de agua y electrolitos.
Movimiento de segmentacin: movimiento no propulsor de predominio en colon transverso.
Movimiento en masa: propulsor antergrado mayor en colon transverso y descendente; no de da.
Recto Receptculo pasivo de heces; importante para diferir o iniciar defecacin Esfnteres Interno Proporciona 85% de la presin de reposo del ano. Con msculo liso y de movimiento involuntario. Se compone por un sistema de triple asa.
Externo Msculo estriado y voluntario. Piso plvico Constituido por el levador del ano en sus tres partes. El puborrectal determina la angulacin anorrectal de 60 a 105 en reposo. Durante la defecacin se torna obtuso. Apendicitis Apndice vermiforme irrigacin La art. apendicular corre en borde libre del mesenterio del apndice, es rama de la art. ileoclica post. que a su vez proviene de art. clica inf.
La trombosis de esta arteria en apendicitis da gangrena Su drenaje linftico va por vasos linfticos atravesando mesoapndice para drenar en ganglios ileocecales.
Venas apendiculares drenan en vena ileoclica y de aqu a vena mesentrica superior. Etiologa Obstruccin de lumen apendicular. El orificio apendicular se encuentra limitado por el repliegue mucoso, la vlvula de Gerlach de 3 a 5mm de dimetro.
Otro estrechamiento, vlvula d Manniga, se encuentra n cond apendicular. Obstruccin por fecalito, parasitosis por E. Histytica, enterobius vermicularis, moco, cuerpos extraos, hipertrofia linftica, tumor carcinoide, mucocele, cistadenoma mucinoso, cistadenocarcinoma mucinoso, adenocarcinoma primario, metstasis de tumores ovricos.
Sintomatologa La distensin estimula las fibras aferentes viscerales produciendo anorexia y dolor 54 epigstrico con disminucin de la peristalsis. Al aumentar la distensin se inflama la mucosa y submucosa por proliferacin bacteriana, se ocluyen capilares, linfticos y vnulas con persistencia de flujo arterial generando edema y congestin, se presenta nusea y vmitos reflejos, intensificndose dolor.
En cuanto el proceso llega a serosa y peritoneo, el dolor se focaliza a cuadrante inferior derecho.
Ocurre migracin de bacterias por translocacin ocurriendo fiebre, taquicardia y leucocitosis.
Contina gangrena, infartos mesentricos, perforacin y peritonitis. Clasificacin Apendicitis aguda I. Apendicitis aguda no perforada Fase hipermica. Fase edematosa. Fase necrtica o gangrenada. II. Apendicitis aguda perforada Fase purulenta. Fase de absceso. Peritonitis local o peritonitis generalizada. III. Apendicitis aguda reactiva. IV. Apendicitis aguda complicada. Apendicitis crnica. Exploracin fsica Hiperestesia e hiperbaralgesia en cuadrante inferior derecho. Punto de McBurney: dolor localizado sobre 1 lnea imaginaria trazada de espina iliaca anterosup. der. a cicatriz umbilical entre 1/3 medio y 1/3 ext.
Punto de Lanz: dolor localizado en lnea. Apendicitis radiolgica Placa simple de abdomen. Fecalito radiopaco. Asas de intestino distendidos en el cuadrante inferior derecho, rara vez distensin de ciego.
Borramiento de psoas derecho. Escoliosis antlgica. Borramiento de articulacin sacroiliaca y grasa preperitoneal. Imagen de vidrio despulido en fosa iliaca derecha. Niveles hidroareos. leo (parlisis de intestino delgado) generalizado. Diagnstico diferencial Adenitis mesentrica. Gastroenteritis aguda. Divertculo de Meckel. Intususcepcin: dolor, evacuaciones sanguinolentas y mucosas. Prpura de HenochSchnlein. lcera pptica perforada. Diverticulitis o cncer de ciego. Infeccin de vas urinarias. Litiasis ureteral. Peritonitis primaria. Rotura de folculo dolor Mittelschmerz. Torcin de quiste de ovario. 55 Embarazo ectpico. Endometriosis. Enfermedad plvica inflamatoria. SIDA. Diabetes: por la neuropata perifrica. Ciruga Incisiones McBurney: oblicua en sitio de McBurney, se incide aponeurosis de oblicuo mayor en el sentido de herida.
C disocian fibras musculares n sentido dl msc sin lacerar est. RockeyDavis: centro pinto de McBurney sentido transverso de piel y aponeurosis.
Fowler con extensin de Weir: transversa apartando msculo recto hasta la lnea media, pudindose ampliar hasta lnea media.
Pararrectal inferior derecha Lennander: se inicia a la altura del ombligo, hacia abajo 10cm paralela al borde del msculo recto.
Incisin en lnea media laparotoma: infraumbilical indicada en apendicitis aguda complicada.
Apendicectoma laparoscpica Trm laparocopia c deriva d laparo= pared y skopein = examinar. Mtodo diagnsito quirrgico, bajo anestesia general, colocacin de videocmara y fibra ptica, instalar neumoperitoneo
Colonoscopa Mtodo diagnstico y teraputico con tcnica videoendoscpica de fibra ptica. Indicaciones Diagnsticas Sntomas y signos gastrointestinales inexplicables Hemorragia de tubo digestivo bajo. Valoracin preoperatorio de cncer de colon. Evaluacin de extensin de enfermedades inflamatorias. Enfermedad diverticular de colon. Colitis por radiacin, isquemia o infeccin. Endometriosis. Teraputicas Polipectoma. Electrofulguracin de lesiones vasculares. Extraccin de cuerpos extraos. Distorsin de vlvulo. Aplicacin de rayo lser o argn plasma en neoplasias. Hgado Glndula ms voluminosa del organismo. Su peso vara entre 1000 y 3000gr. Presenta cara diafragmtica: lisa se relaciona con el diafragma y se divide en porcin anterior, posterior, superior y derecha.
Se encuentra separada de la cara visceral por el borde inferior agudo, interrumpido por la escotadura del ligamento redondo en el plano medio.
Presenta cara visceral: aplanada se divide en caras inferior o caudal, dorsal e izquierda, conteniendo lbulos cuadrado y caudado.
Estn delimitados por cisuras y surcos dispuestos en forma d H. porc. transversa d la H se llama porta hepatis o hilio alojando cond. biliares, ramas de vena porta y art. heptica.
Surco del ligamento redondeo se extiende desde la escotadura del borde inferior hasta la rama 56 izquierda de la vena porta en el hilio. Este surco contiene ligamento redondo que es el resto obliterado de vena umbilical izq. El surco del ligamento venoso se extiende desde hilio heptico a vena cava inferior, conteniendo el ligamento venoso, resto fibroso del conducto venoso embrionario.
Se divide en lbulos derecho e izquierdo Delimitados en la cara diafragmtica por la insercin del ligamento falciforme. En la cara visceral por el surco del ligamento venoso por atrs. Por delante por el surco del ligamento redondo. El plano de divisin del hgado denominado fisura limitante se dispone desde la vescula biliar a la vena cava inferior a la derecha del ligamento falciforme.
Cada porcin derecha e izquierda reciben ramas derecha e izquierda de la vena porta, de la arteria heptica y dan origen a los conductos biliares derecho e izquierdo.
Dentro de cada mitad se describen cuatro segmentos portales: Izquierdos I. lbulo caudado. II. Segmento posterior de lbulo izquierdo. III. Segmento anterior del lbulo izquierdo. IV. Segmento medial al lbulo cuadrado. Derechos V. anterior medial. VI. Posterior inferior. VII. Posterior superior. VIII. Anterior superior. Cara convexa diafragmtica est en contacto con diafragma y pared abdominal anterior estn separadas por peritoneo.
Parte de porcin posterior de la cara diafragmtica carece de peritoneo y se halla en contacto directo con el diafragma; o zona desnuda del hgado, limitada hacia arriba y abajo por las hojas del ligamento coronario.
Presenta forma triangular con vrtice de lig. triangular derecho y base dirigida hacia la izquierda formada por surco de VCI, relacionndose con la glndula suprarrenal derecha.
La cara visceral se relaciona con: Parte superior de estmago, extremo inferior del esfago y epipln menor. Porcin pilrica del estmago y primera porcin del duodeno a la derecha de la fosa para la vescula biliar.
Flexura clica derecha y rin derecho. Relaciones peritoneales Reflexiones peritoneales sobre hgado que lo unen a estmago, diafragma, duodeno y pared abdominal anterior.
Epipln menor: Va desde hgado hasta la curvatura gstrica menor y origen del duodeno. Su insercin dorsal en el hgado tiene forma de L. Su lnea horizontal corresponde a bordes del hilio heptico, y su trazo vertical al suelo de la cisura del ligamento venoso; en extremo superior de esta cisura, la hoja izquierda o anterior del epipln menor se contina con hoja posterior del ligamento triangular izquierdo.
La hoja derecha o posterior del epipln menor se prolonga con la hoja inferior del ligamento coronario.
La porcin derecha del epipln, el ligamento hepatoduodenal, contiene el conducto coldoco en su borde libre; la arteria heptica po.
Ligamento coronario: Reflexin del peritoneo desde diafragma a cara diafragmtica del hgado. Se compone de 1 hoja superior o anterior y otra inferior o post., las cuales se unen a 57 la derecha y su unin constituye el lig. triangular derecho. Las hojas del ligamento coronario Hoja superior se contina hacia la izq. con hoja der. del lig. falciforme. La hoja inferior se prosigue con la hoja derecha del epipln menor. Las hojas izquierdas del ligamento falciforme y de epipln menor se unen formando el ligamento triangular izquierdo.
El ligamento falciforme se extiende desde el hgado al diafragma Las dos hojas de este ligamento contienen el ligamento redondo, venas paraumbilicales y almohadilla grasa.
El borde libre del ligamento falciforme se une al borde inferior del hgado, en la escotadura del ligamento redondo, desde la cual contina la cisura para el ligamento redondo en la cara visceral.
El hgado est cubierto por una capa delgada, fibrosa, profunda al peritoneo, de cuya superficie interna se desprenden tabiques incompletos y delgados, trabculas conjuntivas que penetra en el hgado junto con vasos sanguneos y conductos biliares constituyendo la cpsula fibrosa perivascular.
Irrigacin Arteria heptica Asciende en el epipln menor como arteria heptica comn a la izquierda del coldoco y por delante de la vena porta.
Se divide en arteria heptica derecha e izquierda. La rama derecha cruza por delante la vena porta, dorsalmente al coldoco origina la arteria cstica y penetra en el hgado.
La rama izquierda contina hacia la mitad izquierda del hgado. Vena porta Asciende dorsal al conducto coldoco y a la arteria heptica. En hilio se divide en ramas derecha e izquierda y una rama adicional para el lbulo cuadrado.
Las venas centrales hepticas del hgado desembocan e el sistema de venas suprahepticas formando:
Venas suprahepticas izquierda, derecha y media Izquierda habitualmente unida a la media desemboca en la VCI. La derecha desagua en la VCI. Existen venas suprahepticas. Drenaje linftico Los linfticos forman redes subperitoneales, especialmente en la cara diafragmtica, alcanzando ganglios torcicos internos.
Algunos acompaan al ligamento redondo hasta el ombligo. Los linfticos acompaan a los vasos sanguneos en el epipln menor hasta los ganglios celiacos y de ah al conducto torcico.
Inervacin Mediante plexo heptico procedente del plexo celiaco que recibe ramas del nervio vago anterior.
Incluye fibras vasomotoras, fibras para el msculo liso y fibras dolorosas procedentes de las vas biliares.
Hipertensin Portal Aumento d presin del sist portal por obstruccin al flujo sanguneo heptico. Se clasifica en: Preheptica. se debe a trombosis de la vena porta. Intraheptica Presinusoidal. Sinusoidal Postsinusoidal. 58 Postheptica Trombosis de la vena esplnica origina hipertensin portal segmentaria izquierda Al tiempo de la obstruccin vascular ocurre aumento de la presin linftica heptica causando ascitis.
Esplenomegalia con hiperesplenismo ocurre con leucopenia, trombocitopenia y anemia. Sintomatologa Circulacin colateral abdominal. Vrices esofgicas. Hematemesis y melena. Farmacoterapia Aplicacin de vasopresina mediante catter en arteria mesentrica superior disminuyendo flujo arterial esplcnico y a su vez disminuyendo flujo venoso de sistema portal y constriccin de las paredes musculares esofgicas con colapso de paquetes varicosos esofgicos.
Aplicacin de vasopresina sistmica en cargas rpidas de 20 unidades en 100ml, de solucin glucosaza al 5% cada 2 a 4hr en pacientes sin alteraciones cardacas o hemodinmicas agregadas.
Tx Aplicacin de sonda de balones de Blakemore y Sengstaken. Escleroterapia. Mediante escleroterapia endoscpica. Derivaciones intrahepticas. Derivacin portosistmica aplicando injertos intrahepticos comunicando vena porta con vena supraheptica.
X catteres transyugulares a vena heptica a v. porta intraheptica. Posteriormente dilataciones y colocar injertos con endoprtesis circular metlica expandible dejando calibre de 8 a 10mm.
Ciruga derivaciones portosistmica. Selectivas anastomosis esplenorrenal distal de Warren. Anastomosis de Warren modificada. Anastomosis de vena esplnica cerca de hilio esplnico a vena izq directa o mediante injerto o por derivacin esplenorrenal distal.
Esplenectoma n hipertensin portal x trombosis d vena esplnica. Tcnica de SugieraFutagawa. Desvascularizacin esofgica desde vena pulmonar inf. izq en esfago torcico hasta escotadura angular del estmago.
Seccin transversal de esfago en tercio inferior con reanastomosis terminoterminal del mismo.
Esplenetoma y piloroplasta. Se cortan ligamento gastroheptico, arteria coronaria estomquica y toda la estructura que salga o entre a esfago abdominal y estmago en su fondo y cuerpo.
Se desvasculariza la curvatura mayor respetando solo la arteria gastroepiplica derecha.
Se liga la vena gastroepiplica derecha debajo del ploro. Se considera desconexin completa portocigos. Diagnstico Rx. Endoscopa. Angiografa con esplenoportografa con arteriografa de art esplnica, tronco celiaco, arteria mesentrica superior, vena supraheptica.
59 Vas Biliares Son un conjunto de conductos por donde trascurre la bilis desde su origen en los hepatocitos hasta el duodeno.
Se encuentra dividido en: Intraheptica Constituidas por un sistema de canalculos que se forman en las superficies de unin entre los hepatocitos, unindose uno a uno hasta el espacio porta formando los conductos perilobares o conductos de Hering.
Estos a su vez se unen formando los conductos biliares que transcurren entre los espacios portales conformando la triada portal con una rama de la arteria heptica y una de la vena porta.
La unin de estos integran 8 conductos segmentarios. Este a su vez, al llegar al hilio heptico, originan dos conductos biliares llamados heptico derecho e izquierdo dando inicio a la porcin extraheptica de la va biliar.
Extraheptica Formadas por los conductos heptico derecho e izquierdo, los que al unirse forman el conducto heptico comn.
Este se une a vescula biliar a travs del conducto cstico y forman el conducto coldoco que desemboca en el mpula de Vater a nivel de la segunda porcin del duodeno.
Vescula Biliar Est n 1fosa de cara visceral del hgado, cubierta caudalmente y x sus lados x peritoneo. Su parte principal se llama cuerpo. Extremo ant. del cuerpo, a nivel o por debajo del borde inf. del hgado se llama fondo. Cranealmente, el cuello de vescula biliar se contina con el cuerpo y se prolonga por el conducto cstico.
En la unin de cuello y cuerpo se observa una dilatacin llamada bolsa cervical. Sus relaciones son por encima del hgado. Por detrs la primera y/o segunda porcin de duodeno. Por abajo del colon transverso. Por delante, la pared abdominal anterior. Conducto cstico Se une al heptico para formar el coldoco. En ocasiones desciende hasta el duodeno. La primera parte del conducto constituye una parte del xifn que se contina con cuello y parte superior del cuerpo.
Conductos biliares derecho e izquierdo se unen para formar el conducto heptico. Se dirige hacia abajo y a la derecha y se une al cstico para formar el coldoco. El conducto cstico discurre paralelo al heptico antes de unirse a l. Coldoco Est en el borde libre del epipln menor, por detrs de la primera porcin del duodeno, cruza la cabeza del pncreas y penetra en el duodeno.
Al llegar a la concavidad de la segunda porcin del duodeno, pasa por detrs y algo por arriba del conducto pancretico.
Ambos conductos se dirigen a travs de la pared del duodeno en un trayecto oblicuo de 2cm. Relaciones Vena porta desciende por detrs y a la izquierda del coldoco. Rama gastroduodenal de art. heptica comn desciende con el conducto. Arteria heptica propia desciende asciende a la izquierda del mismo por delante de la 60 vena porta. Rama pancreaticoduodenal post. superior de art. gastroduodenal rodea en espiral el coldoco cruzndolo por delante de su posicin retroduodenal.
La porcin ms accesible quirrgicamente del coldoco es su trayecto en epipln menor.
Porcin intraduodenal Cuando el coldoco atraviesa la pared duodenal, disminuye de calibre y aumenta grosor de la pared.
Se une al conducto pancretico por tejido conjuntivo desembocando junto en la ampolla hepatopancretica que a su vez lo hace en el vrtice de la papila duodenal mayor.
Una lmina muscular la rodea la porcin intraduodenal del coldoco formando su esfnter.
Irrigacin de vas biliares La arteria cstica irriga la vescula biliar, que se origina en la heptica derecha. Las venas de la vescula penetran al hgado y se abren en sus capilares; algunas venas de la superficie serosa desembocan en la vena porta.
Los conductos heptico y coldoco reciben ramas de la arteria cstica, supraduodenal, pancreticoduodenal posterior superior.
Venas de conductos se anastomosan con venas pancreticas y duodenales y desembocan en el hgado.
Existe adems un plexo venoso en la porcin supraduodenal del coldoco. Drenaje linftico Linfticos de vas biliares se anastomosan hacia arriba con los del hgado y hacia abajo con los del pncreas.
La inervacin proviene del plexo heptico. Las fibras dolorosas alcanzan mdula espinal a travs de los nervios esplcnicos. El dolor se refiere a cuadrante superior derecho y epigastrio y se irradia dorsalmente a escpula derecha.
Bilis Color amarillo oro, se forma a razn de 4ml/min. Presenta siguientes componentes: Bilis Heptica Bilis Vesicular Na 165 280 K 5 10 Ca 2.5 12 Cl 90 15 HCO3 45 8 cidos biliares 35 310 Lecitina 1 8 Pigmentos Biliares 0.8 3.2 Colesterol 33 25 pH 8.2 6.5 Condiciones para la formacin de clculos biliares: Bilis litgena. Estasis biliar por vaciamiento insuficiente de la vescula biliar. Presencia de bacterias. Estas tres condiciones permiten que los cristales de monohidrato de colesterol se adhieran entre si contendiendo un nmero central de substancias protenicas
61 provenientes de clulas descamadas de la mucosa de la vescula, bacterias, cuerpos extraos, moco y clculos preformados. Etapas de la formacin de clculos Etapa de saturacin. Etapa de cristalizacin. Etapa de crecimiento. Composicin qumica de los clculos biliares Clculos mixtos de colesterol, calcio, bilirrubina, protenas y cidos biliares en 80% de los casos.
Clculos de pigmento que son partos o negros, irregulares y duros, compuestos de bilirrubina no conjugada, calcio, substancias orgnicas. 10% de los casos.
Funciones vesiculares Absorcin de agua y electrolitos concentrando la bilis. Vescula inflamada absorbe sales biliares permitiendo form. de bilis litgena. El vaciamiento vesicular estimulado por la colecistoquinina, pancreocinina a travs de calcio y prostaglandinas.
Colecistitis Factores predisponentes Mayor incidencia en mujeres en edad reproductiva y raza blanca. Pacientes obesos que sobresaturan colesterol. Dietas bajas en protenas, grasas y fibras crudas. Diabticos bajo terapia con insulina que sobresaturan colesterol. Cirrosis heptica con alteracin de metabolismo de cidos biliares y menor produccin de colesterol.
Padecimientos con alteracin en leon terminal, resecciones intestinales, incrementado sntesis y secrecin de cidos biliares por hgado.
Pacientes sometidos a nutricin parenteral total con disminucin de la motilidad vesicular.
Incremento en niveles de estrgenos por anticonceptivos favorecen la sobresaturacin de colesterol en la bilis.
Incremento en niveles de progesterona en el embarazo disminuyendo la motilidad vesicular.
Cuadro clnico 50% asintomticos. Dolor epigstrico, nusea, distensin abdominal, flatulencia. Colecistitis aguda con origen por obstruccin del cstico por un clculo o clculo impactado en cuello vesicular.
Esto genera distensin vesicular y contraccin enrgica de la pared. A mayor distensin hay disminucin de flujo venoso y arterial ocasionando isquemia y necrosis de la pared evolucionando a perforacin.
Piocolecisto es una coleccin de lquido y proliferacin bacteriana frecuentemente por E. Coli, Klebsiella sp y Streptococcus faecalis.
Existe dolor pungitivo no clico, constante y progresivo no en epigastrio y cuadrante o hipocondrio der. irradiado a hombro y regin escapular der.
Nusea, vmito y fiebre. Se presenta hipersensibilidad en hipocondrio derecho, defensa muscular y datos de irritacin peritoneal.
Signo de Murphy o interrupcin de la inspiracin durante la palpacin profunda de hipocondrio derecho.
Leucocitosis, neutrofilia y bandemia. Ictericia en el 25% de los casos, descartar coledocolitiasis. Colecisititis crnica 62 Cuadro clnico agudo de repeticin excediendo ms de 6 horas. Pared d vescula engrosada, con erosin d mucosa, infiltrado inflamatorio con proliferacin fibroblstico, fibras de colgena y penetracin en el epitelio de estructuras glandulares (cuerpos de RokitanskiAschoff).
Dx Rx simple de abdomen: presencia de asa centinela de intestino delgado. Litos de calcio visibles.
Colecistografa oral: con material yodado va oral, absorbido por va porta hasta hgado dond se excreta con bilis, concntrado 8 a 10 vces n vescula.
En caso de obstruccin del cstico y prdida de la capacidad concentradora de la mucosa se aprecia vescula excluida.
Ultrasonido: Distensin de vescula, engrosamiento de la pared mayor a 3mm, imgenes hipercoicas y proyeccin de sobra acstica posterior.
Gamagrafa: muy til en colecistitis acalculosa. TAC y RM. Tx Litotripsia extracorporea Pacientes con clculos radiolcidos. Menos de tres clculos en la vescula. Clculos menores de 3cm. Coledocolitiasis 6% asintomticos. Dolor epigstrico. Ictericia asociada a dolor. Colangitis (inflamacin de va biliar) con fiebre. Dx Colangiografa transoperatoria. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. Ultrasonografa. Colangiografa intravenosa, con bilirrubina <2.5mg/dl. Tx Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. Esfnter es canulado y se efecta colangiograma con .fluoroscopa. Se efecta esfinterotoma y retiro de clculos con canastilla de Dormia.
Se deja prtesis o cnula en esfnter de Oddi. Lapaoscopia Ciruga abierta. Acceso directo a cond. biliar, se toma colangiografa transoperatoria para delimitar anatoma de rbol biliar y ubicar clculos.
Posteriormente el conducto se abre longitudinalmente y se extraen clculos a travs del conducto.
Pncreas Glndula excrina y endcrina compuesto de cabeza, cuello, cuerpo y cola. Vena mesentrica sup. se une a vena esplnica para formar vena porta x detrs dl cuello. La cabeza se halla enmarcada por la curvatura duodenal yuxtaponindose por delante la regin pilrica gstrica y la primera porcin del duodeno.
Los arcos pancreaticoduodenales se hallan situados por delante y por detrs de la cabeza. Proceso uncinado es una prolongacin de la parte inferior izq. de cabeza proyectndose por detrs de 63 vasos mesentricos superiores marcando una escotadura para art. y vena. El cuerpo y la cola se extienden hacia la izquierda cruzando la columna vertebral. La cola se prolonga en el ligamento esplenorrenal, entrando en contacto con el bazo. El cuerpo est situado bajo el tronco celiaco y encima de la flexura duodenoyeyunal. Tiene forma prismtica, cara ant., superior e inferior, bordes superior, inferior y anterior. El tubrculo pancretico posterior es prolongacin del borde superior que contacta con cara posterior del epipln menor.
Relaciones Por delante el estmago y colon transverso. Por detrs estn la vena cava inferior, aorta, vasos renales y genitales, parte del rin derecho, venas mesentricas superior y vena porta por detrs del cuello.
Diafragma, glnd suprarrenal izq, rin izq y vasos renales por detrs del cuerpo. Vena esplnica por detrs del cuerpo y cola. La arteria esplnica se sita El pncreas es un rgano retroperitoneal. Sin embargo, la cola est rodeada por peritoneo. Las 2 hojas de mesocolon transverso se proyectan hacia delante desde l pncreas. Hoja sup. del mesocolon transverso se contina con la post. del epipln mayor. Por encima de lnea de insercin del mesocolon transverso, pncreas se cubre por delante por le peritoneo, el cual forma pared post. de transcavidad de epiplones.
La hoja inferior del mesocolon transverso cubre la cara inferior del cuerpo del pncreas y la anterior de la cabeza, pasando por delante de la tercera y cuarta porciones del duodeno continundose con la hoja derecha del mesenterio.
Conductos pancreticos El conducto pancretico primicial se origina en la cola del pncreas siguiendo cara posterior de la glndula.
Prximo al cuello entra en relacin el coldoco junto con el cual desemboca en la segunda porcin de duodeno en la papila duodenal mayor.
El conducto pancretico accesorio drena una parte de la cabeza desembocando en el duodeno en la papila duodenal menor.
Irrigacin Por las arterias pancreticoduodenales y por ramas de la arteria esplnica. Las pancreticoduodenales anterosuperior y anteroinferior forman un arco en la cara anterior de la cabeza del pncreas.
Las arterias pancreticoduodenales posterosuperior y posteroinferior forman un arco dorsal a la cabeza del pncreas.
Tambin recibe a la arteria pancretica dorsal, inferior y magna y las pancreticas caudales ramas de la arteria esplnica.
Una anastomosis arterial cruza la cara ventral de la cabeza del pncreas entre la gastroduodenal y mesentrica superior.
Las venas acompaan a las arterias. Drenaje linftico Linfticos del pncreas e dirigen a ganglios linfticos esplnicos, mesentricos, gstricos, hepticos y celiacos.
Inervacin Por plexos celiaco y mesentrico superior con fibras autnomas y sensitivas. Dolorosas del pncreas llegan a mdula espinal a travs d nervios esplcnicos. Pancreatitis aguda Proceso inflamatorio que afecta el pncreas con resolucin completa sin secuela funcional o morfolgica.
Se establece una relacin directa entre la implantacin de un clculo biliar en el mpula de Vater, con reflujo biliar hacia el pncreas iniciando la pancreatitis.
64 Al alcohol aumenta la presin ampular favoreciendo reflujo biliar hacia pncreas. Sintomatologa Dolor sbito epigstrico, posterior a ingesta de grasa y alcohol, con irradiacin transfictiva a dorso.
Nusea, vmito, leo generalizado, ictericia, coangitis. Signo de Cullen o zona violcea periumbilial; signo de Gray Turner o zona violcea en flancos indican hemorragia grave peritioneal con mal pronstico.
Taquicardia, fiebre, hipotensin, derrame pleural izquierdo por fosfolipasa A2 inflamatoria.
Dx Amilasa elevada de 24 a 72 horas, fraccin isoamilasa P indicador de dao celular. Lipasa elevada generadora de necrosis grasa. Hiperglicemia, hipocalcemia, elevacin de bilirrubinas, fosfatasa alcalina y gama glutamiltransferasa.
Rx abdomen: apariencia de vidrio esmerilado, aumento de espacio gastroclico, leo generalizado.
Rx trax: derrame pleural izquierdo secundario a reaccin subfrnica por edema retroperitoneal por pancreatitis. Descartar dao pulmonar por la accin de respuesta inflamatoria sistmica por A2 inflamatoria.
Vas Biliares Son un conjunto de conductos por donde trascurre la bilis desde su origen en los hepatocitos hasta el duodeno.
Se encuentra dividido en: Intraheptica Constituidas por un sistema de canalculos que se forman en las superficies de unin entre los hepatocitos, unindose uno a uno hasta el espacio porta formando los conductos perilobares o conductos de Hering.
Estos a su vez se unen formando los conductos biliares que transcurren entre los espacios portales conformando la triada portal con una rama de la arteria heptica y una de la vena porta.
La unin de estos integran 8 conductos segmentarios. Este a su vez, al llegar al hilio heptico, originan dos conductos biliares llamados heptico derecho e izquierdo dando inicio a la porcin extraheptica de la va biliar.
Extraheptica Formadas por los conductos heptico derecho e izquierdo, los que al unirse forman el conducto heptico comn.
Este se une a vescula biliar a travs del conducto cstico y forman el conducto coldoco que desemboca en el mpula de Vater a nivel de la segunda porcin del duodeno.
Vescula Biliar Est en una fosita de la cara visceral del hgado, cubierta caudalmente y por sus lados por el peritoneo.
Su parte principal se llama cuerpo. Extremo ant. del cuerpo, a nivel o por debajo del borde inf. del hgado se llama fondo. Cranealmente, el cuello de vescula biliar se contina con el cuerpo y se prolonga por el conducto cstico.
En la unin de cuello y cuerpo se observa una dilatacin llamada bolsa cervical. Sus relaciones son por encima del hgado. 65 Por detrs la primera y/o segunda porcin de duodeno. Por abajo del colon transverso. Por delante, la pared abdominal anterior. Conducto cstico Se une al heptico para formar el coldoco. En ocasiones desciende hasta el duodeno. La primera parte del conducto constituye una parte del xifn que se contina con cuello y parte superior del cuerpo.
Conductos biliares derecho e izquierdo se unen para formar el conducto heptico. Se dirige hacia abajo y a la derecha y se une al cstico para formar el coldoco. El conducto cstico discurre paralelo al heptico antes de unirse a l. Coldoco Est en el borde libre del epipln menor, por detrs de la primera porcin del duodeno, cruza la cabeza del pncreas y penetra en el duodeno.
Al llegar a la concavidad de la segunda porcin del duodeno, pasa por detrs y algo por arriba del conducto pancretico.
Ambos conductos se dirigen a travs de la pared del duodeno en un trayecto oblicuo de 2cm. Relaciones Vena porta desciende por detrs y a la izquierda del coldoco. Rama gastroduodenal de art. heptica comn desciende con el conducto. Arteria heptica propia desciende asciende a la izquierda del mismo por delante de la vena porta.
Rama pancreaticoduodenal post. superior de art. gastroduodenal rodea en espiral el coldoco cruzndolo por delante de su posicin retroduodenal.
La porcin ms accesible quirrgicamente del coldoco es su trayecto en epipln menor.
Porcin intraduodenal Cuando el coldoco atraviesa la pared duodenal, disminuye de calibre y aumenta grosor de la pared.
Se une al conducto pancretico por tejido conjuntivo desembocando junto en la ampolla hepatopancretica que a su vez lo hace en el vrtice de la papila duodenal mayor.
Una lmina muscular la rodea la porcin intraduodenal del coldoco formando su esfnter.
Irrigacin de vas biliares La arteria cstica irriga la vescula biliar. Se origina en la heptica derecha. Las venas de la vescula penetran al hgado y se abren en sus capilares; algunas venas de la superficie serosa desembocan en la vena porta.
Los conductos heptico y coldoco reciben ramas de la arteria cstica, supraduodenal, pancreticoduodenal posterior superior.
Las venas de los conductos se anastomosan con venas pancreticas y duodenales y desembocan en el hgado.
Existe adems un plexo venoso en la porcin supraduodenal del coldoco. Drenaje linftico Linfticos de vas biliares se anastomosan hacia arriba con los del hgado y hacia abajo con los del pncreas.
La inervacin proviene del plexo heptico. Las fibras dolorosas alcanzan mdula espinal a travs de los nervios esplcnicos. El dolor se refiere a cuadrante superior derecho y epigastrio y se irradia dorsalmente a escpula derecha.
Bilis 66 Color amarillo oro, se forma a razn de 4ml/min. Presenta siguientes componentes: Bilis Heptica Bilis Vesicular Na 165 280 K 5 10 Ca 2.5 12 Cl 90 15 HCO3 45 8 cidos biliares 35 310 Lecitina 1 8 Pigmentos Biliares 0.8 3.2 Colesterol 33 25 pH 8.2 6.5 Condiciones para la formacin de clculos biliares: Bilis litgena. Estasis biliar por vaciamiento insuficiente de la vescula biliar. Presencia de bacterias. Estas tres condiciones permiten que los cristales de monohidrato de colesterol se adhieran entre si contendiendo un nmero central de substancias protenicas provenientes de clulas descamadas de la mucosa de la vescula, bacterias, cuerpos extraos, moco y clculos preformados.
Etapas de la formacin de clculos Etapa de saturacin. Etapa de cristalizacin. Etapa de crecimiento. Composicin qumica de los clculos biliares Clculos mixtos de colesterol, calcio, bilirrubina, protenas y cidos biliares en 80% de los casos.
Clculos de pigmento que son partos o negros, irregulares y duros, compuestos de bilirrubina no conjugada, calcio, substancias orgnicas. 10% de los casos.
Funciones vesiculares Absorcin de agua y electrolitos concentrando la bilis. Vescula inflamada absorbe sales biliares permitiendo form. de bilis litgena. El vaciamiento vesicular estimulado por la colecistoquinina, pancreocinina a travs de calcio y prostaglandinas.
Colecistitis Factores predisponentes Mayor incidencia en mujeres en edad reproductiva y raza blanca. Pacientes obesos que sobresaturan colesterol. Dietas bajas en protenas, grasas y fibras crudas. Diabticos bajo terapia con insulina que sobresaturan colesterol. Cirrosis heptica con alteracin de metabolismo de cidos biliares y menor produccin de colesterol.
Padecimientos con alteracin en leon terminal, resecciones intestinales, incrementado sntesis y secrecin de cidos biliares por hgado.
Pacientes sometidos a nutricin parenteral total con disminucin de la motilidad vesicular.
Incremento en niveles de estrgenos por anticonceptivos favorecen la sobresaturacin de colesterol en la bilis.
67 Incremento en niveles de progesterona en el embarazo disminuyendo la motilidad vesicular.
Cuadro clnico 50% asintomticos. Dolor epigstrico, nusea, distensin abdominal, flatulencia. Colecistitis aguda con origen por obstruccin del cstico por un clculo o clculo impactado en cuello vesicular.
Esto genera distensin vesicular y contraccin enrgica de la pared. A mayor distensin hay disminucin de flujo venoso y arterial ocasionando isquemia y necrosis de la pared evolucionando a perforacin.
Piocolecisto es una coleccin de lquido y proliferacin bacteriana frecuentemente por E. Coli, Klebsiella sp y Streptococcus faecalis.
Existe dolor pungitivo no clico, constante y progresivo no en epigastrio y cuadrante o hipocondrio der. irradiado a hombro y regin escapular derecha.
Nusea, vmito y fiebre. Se presenta hipersensibilidad en hipocondrio derecho, defensa muscular y datos de irritacin peritoneal.
Signo de Murphy o interrupcin de la inspiracin durante la palpacin profunda de hipocondrio derecho.
Leucocitosis, neutrofilia y bandemia. Ictericia en el 25% de los casos, descartar coledocolitiasis. Colecisititis crnica Cuadro clnico agudo de repeticin excediendo ms de 6 horas. Pared de vescula engrosada, con erosin de la mucosa, infiltrado inflamatorio con proliferacin fibroblstico, fibras de colgena y penetracin en el epitelio de estructuras glandulares (cuerpos de RokitanskiAschoff)
Dx Rx simple de abdomen: presencia de asa centinela de intestino delgado. Litos de calcio visibles.
Colecistografa oral: con material yodado va oral, absorbido por va porta hasta hgado dond se excreta con bilis, concntrado 8 a 10 vces n vescula.
En caso de obstruccin del cstico y prdida de la capacidad concentradora de la mucosa se aprecia vescula excluida.
Ultrasonido: Distensin de vescula, engrosamiento de la pared mayor a 3mm, imgenes hipercoicas y proyeccin de sobra acstica posterior.
Gamagrafa: muy til en colecistitis acalculosa. TAC y RM. Tx Litotripsia extracorporea Pacientes con clculos radiolcidos. Menos de tres clculos en la vescula. Clculos menores de 3cm. Coledocolitiasis 6% asintomticos. Dolor epigstrico. Ictericia asociada a dolor. Colangitis (inflamacin de va biliar) con fiebre. Dx Colangiografa transoperatoria. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. Ultrasonografa. 68 Colangiografa intravenosa, con bilirrubina <2.5mg/dl. Tx Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. Esfnter es canulado y se efecta colangiograma con .fluoroscopa. Se efecta esfinterotoma y retiro de clculos con canastilla de Dormia.
Se deja prtesis o cnula en esfnter de Oddi. Lapaoscopia Ciruga abierta. Acceso directo a cond. biliar, se toma colangiografa transoperatoria para delimitar anatoma de rbol biliar y ubicar clculos.
Posteriormente el conducto se abre longitudinalmente y se extraen clculos a travs del conducto.
Pncreas Glndula excrina y endcrina compuesto de cabeza, cuello, cuerpo y cola. Vena mesentrica sup. se une a vena esplnica para formar vena porta por detrs del cuello. La cabeza se halla enmarcada por la curvatura duodenal yuxtaponindose por delante la regin pilrica gstrica y la primera porcin del duodeno.
Los arcos pancreaticoduodenales se hallan situados por delante y por detrs de la cabeza. Proceso uncinado es una prolongacin de la parte inferior izq. de cabeza proyectndose por detrs de vasos mesentricos superiores marcando una escotadura para art. y vena.
El cuerpo y la cola se extienden hacia la izquierda cruzando la columna vertebral. La cola se prolonga en el ligamento esplenorrenal, entrando en contacto con el bazo. El cuerpo est situado bajo el tronco celiaco y encima de la flexura duodenoyeyunal. Tiene forma prismtica, cara ant., superior e inferior, bordes superior, inferior y anterior. El tubrculo pancretico posterior es prolongacin del borde superior que contacta con cara posterior del epipln menor.
Relaciones Por delante el estmago y colon transverso. Por detrs estn la vena cava inferior, aorta, vasos renales y genitales, parte del rin derecho, venas mesentricas superior y vena porta por detrs del cuello.
Diafragma, glndula suprarrenal izquierda, rin izquierdo y vasos renales por detrs del cuerpo.
Vena esplnica por detrs del cuerpo y cola. La arteria esplnica se sita El pncreas es un rgano retroperitoneal. Sin embargo, la cola est rodeada por peritoneo. Las 2 hojas de mesocolon transverso se proyectan hacia delante desde l pncreas. Hoja sup. del mesocolon transverso se contina con la post. del epipln mayor. Por encima de lnea de insercin del mesocolon transverso, pncreas se cubre por delante por le peritoneo, el cual forma pared post. de transcavidad de epiplones.
La hoja inferior del mesocolon transverso cubre la cara inferior del cuerpo del pncreas y la anterior de la cabeza, pasando por delante de la tercera y cuarta porciones del duodeno continundose con la hoja derecha del mesenterio.
Conductos pancreticos El conducto pancretico primicial se origina en la cola del pncreas siguiendo cara posterior de la glndula.
Prximo al cuello entra en relacin el coldoco junto con el cual desemboca en la segunda porcin de duodeno en la papila duodenal mayor.
El conducto pancretico accesorio drena una parte de la cabeza desembocando en el duodeno 69 en la papila duodenal menor. Irrigacin Por las arterias pancreticoduodenales y por ramas de la arteria esplnica. Las pancreticoduodenales anterosuperior y anteroinferior forman un arco en la cara anterior de la cabeza del pncreas.
Las arterias pancreticoduodenales posterosuperior y posteroinferior forman un arco dorsal a la cabeza del pncreas.
Tambin recibe a la arteria pancretica dorsal, inferior y magna y las pancreticas caudales ramas de la arteria esplnica.
Una anastomosis arterial cruza la cara ventral de la cabeza del pncreas entre la gastroduodenal y mesentrica superior.
Las venas acompaan a las arterias. Drenaje linftico Linfticos del pncreas e dirigen a ganglios linfticos esplnicos, mesentricos, gstricos, hepticos y celiacos.
Inervacin Por plexos celiaco y mesentrico superior con fibras autnomas y sensitivas. Dolorosas del pncreas llegan a mdula espinal a travs d nervios esplcnicos. Pancreatitis aguda Proceso inflamatorio que afecta el pncreas con resolucin completa sin secuela funcional o morfolgica.
Se establece una relacin directa entre la implantacin de un clculo biliar en el mpula de Vater, con reflujo biliar hacia el pncreas iniciando la pancreatitis.
Al alcohol aumenta la presin ampular favoreciendo reflujo biliar hacia pncreas. Sintomatologa Dolor sbito epigstrico, posterior a ingesta de grasa y alcohol, con irradiacin transfictiva a dorso.
Nusea, vmito, leo generalizado, ictericia, coangitis. Signo d Cullen o zona violcea periumbilial; signo d Gray Turner o zona violcea n flancos indikn hemorragia grav peritioneal con mal pronstico.
Taquicardia, fiebre, hipotensin, derrame pleural izquierdo por fosfolipasa A2 inflamatoria.
Dx Amilasa elevada de 24 a 72 horas, fraccin isoamilasa P indicador de dao celular. Lipasa elevada generadora de necrosis grasa. Hiperglicemia, hipocalcemia, elevacin de bilirrubinas, fosfatasa alcalina y gama glutamiltransferasa.
Rx abdomen: apariencia de vidrio esmerilado, aumento de espacio gastroclico, leo generalizado.
Rx trax: derrame pleural izquierdo secundario a reaccin subfrnica por edema retroperitoneal por pancreatitis. Descartar dao pulmonar por la accin de respuesta inflamatoria sistmica por A2 inflamatoria.
Sistema Urinario Riones Presenta dos caras: anterior y posterior. Dos bordes interno y externo; y dos polos, superior e inferior. El borde interno presenta el hilio que conduce al seno renal; los vasos principales penetran y el uretero sale por el mismo.
Se hallan a los lados de la columna vertebral, aplicados al msculo psoas mayor y situados en plano 70 oblicuo. Cada rin mide entre 1113cm de longitud; el izq. es ms largo y mayor que el derecho. En posicin erecta el rin corresponde a las vrtebras LILIV. Relaciones Por arriba, el polo superior est cubierto por la glndula suprarrenal, la cual queda incluida dentro de la fascia renal junto con el rin.
Por delate, el rin derecho se relaciona con: Hgado, colon ascendente, flexura clica derecha e intestino delgado. Por delante, el rin izquierdo se relaciona con: Estmago, pncreas, colon descendente, flexura clica izquierda, intestino delgado y bazo que produce una depresin en el borde externo.
Por detrs con diafragma, psoas mayor, cuadrado lumbar, ramas del plexo lumbar, XII costilla y borde externo del erector de la columna.
El polo inferior de los riones puede quedar inmediato al tringulo lumbar y ser sitio donde los abscesos renales pueden abrirse.
El diafragma separa pulmn y pleura del rin. En el tringulo vertebrocostal es el sitio de separacin de la parte costal de diafragma con la parte lumbar del mismo ocupado slo por tejido conjuntivo que separa la pleura del polo superior del rin.
Ambos riones son retroperitoneales. Parte de la cara anterior del rin derecho relacionada con el hgado y el ID. Se halla cubierto por peritoneo, parte de la cara anterior est desprovista de peritoneo.
Parte de la cara anterior del rin izquierdo en contacto con estmago, bazo e ID es cubierta por peritoneo.
Seno renal El borde interno del rin presenta una cisura vertical, el hilio que da paso a los vasos y nervios renales y al extremo superior del urter.
El hilio termina en una cavidad, el seno renal, tapizado por una continuacin de la cpsula conteniendo vasos renales y la pelvis renal.
Dentro del seno, la pelvis renal se divide en dos o tres clices mayores. Cada uno de ellos se subdivide 714 clices menores.
Cada cliz menor termina en forma de copa en donde desembocan cond. colectores. La corteza se compone de corpsculos renales, compuestos por glomrulo y cpsula, parte de los tbulos secretores y la porcin inicial de los tbulos colectores.
La mdula se compone de pirmides renales que contienen tbulos colectores y parte de los tbulos secretores.
Irrigacin Las arterias renales se originan en la aorta por debajo del origen de la mesentrica superior a nivel de LI y LII.
La arteria renal derecha pasa por detrs de la vena cava inferior. Irriga glndula suprarrenal y urter dividindose en ramas primarias superior, inferior y posterior y ramas secundarias intermedia y medial; suele existir una rama suprahiliar apical con origen primario o secundario.
De aqu se dividen en arterias segmentarias y a su vez en arterias interlobulares. Varias venas recogen sangre del rin unindose en vena renal. Vena renal izq. recoge sangre tambin de glndula suprarrenal, gnada, diafragma y pared corporal.
El drenaje linftico desemboca en ganglios adyacentes y de aqu a los lumbares Inervacin Procede de plexos aorticorrenal e intermesentrico que acompaan a la arteria renal Tambin de ramas directas de los nervios esplcnicos dorsales y lumbares. Las fibras dolorosas procedentes de pelvis renal y de parte superior del urter alcanzan la mdula por los nervios esplcnicos.
71 Pedculo y fascia renal Pedculo Compuesto de vena renal en plano ventral. Urter en plano dorsal y arterias. Fascia Formada por tejido extraperitoneal que se condensa en una lmina fibrosa, desdoblndose y cubriendo el rin, unindose por encima de la glndula suprarrenal, por abajo se confunden con tejido extraperitoneal que rodea el urter.
Se halla separada de la cpsula renal por el espacio perinfrico ocupado por grasa perirrenal.
La grasa que se halla por fuera de la fascia anterior y posterior recibe el nombre de grasa pararrenal.
Urter Conducto muscular retroperitoneal de unos 2530cm de largo, que une al rin con la vejiga urinaria; su mitad superior es abdominal y la inferior es plvica.
Sale de la pelvis renal en el hilio, desciende aplicado al psoas mayor y rodeado de tejido conjuntivo extraperitoneal.
Cruza la arteria iliaca primitiva o la primera porcin de la iliaca externa a lo largo de la pared lateral pelviana se dirige hacia adentro en direccin a la vejiga urinaria.
En mujer, el urter se relaciona con el borde posterior del ovario; pasa primero por el ligamento uterosacro y el ligamento cervical externo, por debajo de la parte inferior del ligamento ancho.
En esta parte de su trayecto se acompaa de art. uterina q cruza x encima y delante dl urter. Tras alcanzar un punto situado a 2cm por fuera del crvix, el urter se dirige hacia adentro por el ligamento lateral de la vejiga y por delante del borde lateral de la vagina a la vejiga.
A nivel del crvix, el urter corre amplio riesgo durante la histerectoma. El urter derecho se halla por detrs de la segunda porcin del duodeno; en su trayecto es cruzado por la raz del mesenterio y vasos genitales.
El urter izquierdo se encuentra cruzado por vasos genitales, se sita por detrs del colon sigmoides en el vrtice del mesosigmoides.
En el urter se distinguen estrechamientos En su unin con la pelvis renal. Al cruzar los vasos iliacos. Durante su trayecto a nivel de la pared vesical. Normalmente hay 4 ondas peristlticas con presiones de 30mm/Hg en cada urter. La mucosa, tapizada de epitelio de transicin, presenta pliegues cuando el urter est vaco. La gruesa capa muscular contiene fibras musculares lisas, circulares y longitudinales. Irrigacin y drenaje Pro arterias largas procedentes de las arterias renales, genitales y vesicales inferiores. Las ramas se dividen en ascendentes y descendentes anastomosndose entre ellas. Las venas acompaan a las arterias. Vasos linfticos a ganglios adyacentes. Inervacin Por plexos renal e hipogstrico conteniendo fibras dolorosas. El dolor en caso de una obstruccin en el clico nefrtico puede referirse a regiones lumbares o hipogstricas y a genitales externos.
Vejiga Est situada en la pelvis y descansa en el pubis. Conforme se llena, alcanza el abdomen hasta nivel umbilical.
72 Primero aumenta su dimetro transverso y posteriormente el longitudinal. Presenta 4 caras: 1 superior, 2 inferolaterales y 1 posterior o fondo o base de la vejiga. Las caras inferolaterales se unen por delante en el vrtice con cara superior; por debajo se unen en el cuello. Entre vrtice y base se encuentra el cuerpo.
Relaciones Cara superior se halla recubierta por peritoneo, el cual se refleja desde la pared lateral de la pelvis y la pared abdominal anterior hasta la altura de la snfisis pbica.
La cara superior se relaciona con asas de intestino delgado y colon sigmoides. En la mujer, cuerpo del tero se halla por encima de la vejiga cuando sta est vaca. Las dos caras inferolaterales son adyacentes al espacio retropbico, comprendido entre la aponeurosis umbilicoprevesical por detrs y fascia.
Contiene el paquete de grasa retropbica y se limita entre la snfisis del pubis, vejiga, reflexin de peritoneo y hacia abajo los ligamentos pubioprostticos; a cada lado por la fascia parietal del elevador del ano y obturador interno.
En el hombre, la base de la vejiga se relaciona con las vesculas seminales en su parte inferoexterna, con la ampolla del conducto deferente por dentro de las vesculas seminales con el recto.
En la mujer, la base est unida por tejido fibroso laxo a la pared anterior de la vagina y con la porcin supravaginal del crvix por arriba.
Medios de fijacin El cuello est firmemente fijo al diafragma plvico. El cuello en la mujer es ms corto y descansa sobre porciones pubiococcgeas de los elevadores del ano.
Tres ligamentos participan en la fijacin: Ligamento pubioprosttico interno o pubiovesical Continuacin ventral del arco tendinoso de la fascia plvica; fija cuello vesical a la parte posterior del cuerpo del pubis conteniendo fascculos musculares lisos pubiovesicales.
Ligamento pubioprosttico externo o pubiovesical. Se extiende de cuello vesical al arco tendinoso de la fascia plvica Ligamento pubioprosttico lateral Se dirige de la base vesical hacia pliegue rectovesical en el hombre y rectouterino en la mujer, conteniendo vasos iliacos int., plexo nervioso vesical, urter y en hombre una parte del conducto deferente comprendiendo algunas fibras musculares lisas rectovesicales.
Ligamento umbilical medio Resto del uraco, se extiende desde el vrtice de la vejiga al ombligo. Ligamentos umbilicales internos Segmentos obliterados de las arterias umbilicales se extienden desde la vejiga al ombligo.
Superficie interna Trgono de vejiga forma 1 tringulo equiltero formado por orificio ureteral interno por abajo y adelante y por los orificios ureterales a cada lado hacia arriba y atrs.
La mucosa del trgono es siempre lisa y plana. A citoscopa aparece roja si est vaca y plida al estar distendida.
Entre ambos orificios ureterales se encuentra el rodante interurtico fascicular muscular. La vula es una prominencia media, situada por encima y atrs del orificio interno de la uretra, constituida por fibras musculares y lbulo medio de la prstata.
4 capas Mucosa. Submucosa (ausente en trgono). 73 Capa muscular o msculo detrusor. Capa serosa por peritoneo. Irrigacin y drenaje Por arterias vesicales que irrigan parte superior de la vejiga En el hombre, la base es irrigada por la arteria del conducto deferente La parte inferior de la vejiga incluido el cuello por la arteria vesical inferior y por la arteria vaginal en la mujer.
En la mujer, la base es irrigada por la arteria vaginal y vesical inferior. Las venas drenan hacia abajo en el plexo venoso vesical o prosttico el cual desemboca en la vena pudenda interna.
Linfticos de cara sup. e inferolateral de vejiga terminan en ganglios iliacos ext. Procedentes del cuello desembocan en ganglios iliacos sacros e iliacos primitivos. Inervacin Por plexos prosttico y vesical, prolongaciones de plexos hipogstricos inferiores a los lados de la vejiga y cuello.
Posteriormente se ramifican en pared vesical como: Inervacin parasimptica motora para el detrusor. Inervacin sensitiva estimuladas por la distensin del detrusor, originando sensaciones de replecin espasmdica de quemazn percibido en hipogastrio como tenesmo y dolor uretral.
Fibras simpticas para vasos sanguneos y msculo detrusor que evitan reflujo seminal durante eyaculacin.
Uretra Masculina Conducto fibromuscular que mide aprox. 20cm de longitud. Se origina en el cuello de la vejiga y se subdivide en : Prosttica Atraviesa la prstata extendindose desde la base al vrtice de sta. Mide 3cm de longitud y sigue direccin vertical, la porcin ms ancha de la cavidad es fusiforme.
Su pared post. o suelo presenta la cresta uretral que se contina con la vula hacia arriba y hacia abajo a la porcin membranosa de la uretra.
Vermontnum o colculo seminal en unin de tercios medio e inferior de la porcin prosttica y presenta en su vrtice el utrculo prosttico.
El seno prosttico se halla a cada lado de la cresta uretral. En l se abren los conductos prostticos.
Membranosa Se extiende del vrtice de la prstata al bulbo del pene, pasando a travs de los diafragmas plvico y urogenital.
Es la porcin ms corta de la uretra. Mide de 1 a 2cm de longitud a 2.5cm por detrs del borde inferior de la snfisis del pubis.
En el diafragma urogenital est rodeada por el esfnter de la uretra. Su pared posterior se pone en contacto con el bulbo del pene La pared anterior se pone en contacto con el bulbo del pene por debajo del diafragma
A nivel del bulbo, es ms ancha, hasta por debajo del diafragma urogenital sitio de lesin traumtica por el paso de instrumental.
La mucosa de la porcin membranosa parece plegada longitudinalmente cuando est vaca.
74 Esponjosa Ocupa cuerpo esponjoso, atravesando bulbo, cuerpo y glande de miembro. Ms ancha a nivel de fosa intrabulbar y en fosa navicular en glande. Las glndulas bulbouretrales drenan por los orificios de sus conductos en la pared inferior de la uretra en el origen de la porcin esponjosa.
Estructura Se compone de capa mucosa y muscular La mucosa s observa roja en las porciones prosttica y membranosa; amarillenta en la porcin esponjosa.
La capa muscular de las porciones prosttica y membranosa est formada por msculo liso, continuacin del msculo detrusor de la vejiga.
Fibras musculares esquelticas dl esfnter d uretra rodean porc. membranosa. Algunos accidentes producen ruptura de la unin de las porciones prosttica y membranosa, con extravasacin de orina a espacio perineal superficial hasta alcanzar espacio entre fascia perineal superficial y profunda difundindose hasta pene, escroto y regin anterior del abdomen.
Irrigacin Porcin prosttica irrigada por las art. vesical inferior y hemorroidal media. Porcin membranosa irrigada por la arteria bulbar del pene. Porcin esponjosa irrigada por la arteria uretral y ramas de la arteria profunda y dorsal del pene.
Las venas terminan en el plexo prosttico y en las venas pudendas internas. Drenaje linftico Porcin prosttica y membranosa por linfticos que cursan a lo largo de vasos pudendos internos y terminan en ganglios iliacos internos y externos.
Porcin esponjosa por linfticos que terminan en ganglios inguinales profundos y algunos en ganglios iliacos externos.
Inervacin Porcin prosttica inervada por plexo prosttico. Porcin membranosa derivada del plexo prosttico por nervios cavernosos del pene. Porcin esponjosa por ramas del nervio pudendo. Femenina Mide aproximadamente 4cm de longitud Muy distensible, hasta 1cm Se extiende desde el cuello de la vejiga hasta el orificio externo de la uretra, situado entre los labios menores, por delante del orificio vaginal y por debajo y detrs del glande del cltoris.
Pasa a travs de diafragmas plvico y urogenital. Presenta pliegues longitudinales, el ms prominente en pared post., la cresta uretral. La uretra se halla fusionada con la pared anterior de la vagina. Se halla unida a pubis por algunas fibras del ligamento pubiovesical y un engrosamiento de la hoja superior del diafragma urogenital.
Estructura Se compone de muscosa y capa muscular. La mucosa presenta orificios de las glndulas uretrales y numerosas depresiones las lagunas uretrales.
Los grupos glandulares se disponen en 4 grupos con hasta 31 conductos en el vestbulo prximo al orificio uretral externo.
La capa muscular de la porcin superior es continuacin del msculo detrusor de la vejiga.
La porcin media es de tipo fusiforme. La porcin inferior carece de capa muscular. Irrigacin 75 Parte superior irrigada por arteria vesical inferior. Parte media irrigada por ramas de la arteria vesical inferior y uterina. Parte inferior irrigada por arteria pudenda interna. As venas desembocan en el plexo vesical en la vena pudenda interna. Drenaje e inervacin Los vasos linfticos siguen la arteria pudenda interna y terminan en los ganglios iliacos internos y externos.
La porcin superior inervada por plexos vesical y uterovaginal La porcin inferior inervada por el nervio pudendo Sntomas Urinarios Hematuria macroscpica Presencia de sangre en orina por erosin de vasos sanguneos, por infeccin, clculos, traumatismos.
Hematuria inicial indicativa de lesiones en cuello vesical, prstata y uretra membranosa. Hematuria terminal indicativa de lesiones en vejiga, urter o riones. Hematuria silenciosa asintomtica sugestiva de tumoraciones. Incontinencia urinaria Verdadera Paciente no se percata de la prdida de orina hasta sentirse mojado. De esfuerzo Por ineficacia de los msculos del esfnter, distensin por prstata crecida, desnervacin postraumtica o postquirrgica.
Por rebosamiento o paradjica Vejiga distendida con enfermedades neurgenas. Clico ureteral Por aumento de presin, dolor intenso unilateral progresivamente mayor con localizacin subcostal posterior.
La obstruccin en la unin del urter con la pelvis renal, se manifiesta por dolor en ngulo costovertebral.
La obstruccin en una porcin ms baja del urter se manifiesta por dolor hipogstrico ipsolateral.
La obstruccin intramural del urter se manifiesta por dolor al lado correspondiente del escroto o labios mayores.
Polaquiuria Nmero excesivo de micciones suele corresponder a disminucin de capacidad vesical por inflamacin, reduccin efectiva de capacidad funcional vesical como en las hipertrofias prostticas o estrs.
Nicturia Levantarse durante la noche a orinar. Disuria Dolor o ardor a la miccin. Al terminar la miccin se denomina estranguria. Clculos urinarios Primarios Metablicos resultantes de la eliminacin excesiva de una sustancia como la cistina, cido rico; calcio y fsforo en clculos de fosfato triple del hiperparatiroidismo o la hipercalciuria con mayor absorcin intestinal de calcio y menor resorcin tubular renal.
Hiperoxaluria por absorcin excesiva de oxalato por el colon o ciruga de intestino delgado.
Secundarios 76 Originados por cuerpos extraos, obstruccin, reposo prolongado, descalcificacin sea con clculos de calcio.
Infecciones q desintegran urea producen clculos de fosfato d amonio y Mg. Oxalato de calcio 75% del total, pequeos de menos de 50mg de color obscuro y superficie cubierta de espculas agudas.
Fosfato de amoniomagnesio 15% del total, porosos, blandos, blancos o mbar en orina infectada. cido rico 8% del total, de amarillo a rosa, fciles de romper. Dx Se manifiestan por clico renal. Clculos en cuerno de ciervo y vesicales asintomticos. EGO negativo si hay obstruccin ureteral total, con clico. Al ceder el clico, primera orina muestra eritrocitos, cristales, albuminuria, piuria y bacteriuria en el 15%.
Rx: 90% de los clculos son radioopacos. Ultrasonido y TAC son tiles para diferenciar litos contra lesiones en tejidos. Tx 93% de clculos menores de 4mm se expulsan espontneamente. 20% de clculos mayores de 6mm se expulsan. Indicaciones para extraccin. Prdida o disminucin de la funcin renal demostrada por pielografa intravenosa.
Hidronefrosis arriba de un clculo obstructivo con infeccin y dao renal. Clico incapacitante repetitivo. Obstruccin de rin solitario. Aumento de volumen progresivo de clculo renal por actividad metablica. Ciruga Litos pequeos en parte inferior de urter se extraen por cistoscopia transuretral con cestas hasta vejiga.
Clculos vesicales factibles a litotripsia. Cistoliotoma, apertura longitudinal renal, hasta nefrectoma parcial en caso de clculos en asta de ciervo.
Glndulas Suprarrenales Dos pequeas formaciones que pesan de 3 a 6gr cada una. Se relacionan con la zona superointerna anterior de cada rin. Derecha La derecha est situada por detrs de la vena cava inferior. Se encuentran rodeadas de la fascia renal que a su vez se une al diafragma. La derecha es de forma piramidal; su base descansa sobre el rin. Por detrs se aplica al diafragma Por delante se halla en contacto con zona desnuda del hgado, la VCI y el peritoneo. Izquierda Es de forma semilunar. Por detrs se relaciona con diagrama y por delante se halla cubierta hacia arriba por peritoneo de la transcavidad y hacia abajo por pncreas.
La arteria esplnica presenta relacin anterior. Presentan corteza y mdula, rodeadas de una cpsula de tejido conectivo. La corteza produce hormonas esteroideas que son importantes en el mantenimiento del equilibrio electroltico, metabolismo proteico y de carbohidratos
77 La mdula produce adrenalina y noradrenalina. Irrigacin Por arterias suprarrenales originadas en la arteria frnica inferior. Por la arteria suprarrenal media procedente de la aorta. Por arterias suprarrenales inferiores procedentes de la arteria renal. Venas Retorno venoso por vena suprarrenal, q emerge del hilio, acompaando a las arterias. La vena derecha, a veces doble, desemboca en la VCI. La vena izquierda en la vena renal con la cena frnica inferior izquierda. En corteza se aprecian algunos vasos linfticos. En mdula son abundantes. Inervacin Procede del plexo celiaco, nervios esplcnicos, torcicos y lumbares. Fibras simpticas preganglionares a clulas ganglionares de corteza y mdula. Nefrectoma Va retroperitoneal. Va transabdominal. Va lumbar Enfermedad renal inflamatoria, clculos, absceso perirrenal, hidronefrosis, enfermedad qustica renal.
Con paciente en decbito lateral, con lado quirrgico extendido. Incisin subcostal en plano retroperitoneal. Seccin a msculos oblicuo mayor y menor a nivel de la incisin; separacin siguiendo fibras de transverso.
Se desplaza peritoneo hacia lnea media. Se abre fascia renal exponiendo grasa perirrenal y rin. Diseccin de art. y vena renales en hilio, ligando primero art., luego vena y uretero. Cierre por planos con catgut crmico, vicryl y prolene para aponeurosis. La nefrectoma por Ca se hace va transperitoneal, previa ligadura vascular y sin abrir fascia renal.
Ureteroileostoma cutnea Indicaciones Necesidad de extirpacin vesical. Deficiente conduccin de orina desde el rin por tumores plvicos malignos o disfuncin vesical neurgena.
Objetivo Drenar orina hacia el exterior a travs de piel mediante 1 segmento de ileon. Tcnica Incisin media abdominal con apertura para ileostoma por contraabertura. Efectuar apendicectoma. Seleccionar 1 segmento de leon de 20cm para el cond. bien vascularizado. Cortar segmento, lavarlo con solucin fisiolgica, reestableces continuidad de leon con anastomosis terminoterminal.
Se cierra extremo proximal de segmento de leon para conducto. Se libera uretero izquierdo y se sutura al segmento ileal a su mucosa; se utilizan sondas de alimentacin #5 y #8 para ferular anastomosis.
Se sutura segmento de leon, con su mesenterio a peritoneo posterior. El extremo distal del conducto se sutura al orificio externo anastomosando serosa con aponeurosis.
Se evierte la ileostoma y se sutura la piel. 78 Aparato Genital Mama Situada en pectoral mayor, serrato mayor, oblicuo externo. IIVII costilla y del esternn a lnea media axilar. Localizada capas superficial y profunda de tejido subcutneo. Nivel supramuscular. Posterior a mama se encuentra tejido cellar graso, espacio retromamario y fascia de cubierta del pectoral y serrato mayor.
Prolongaciones prof. de parnquima mamario penetran n superficie dl pectoral mayor. Parnquima Compuesto 1520 lbulos glandulares c/u de los cuales se abre en el pezn por un conducto galactforo en el cual presenta dilataciones o senos galactforos.
Pezn Prominencia situada en IV espacio intercostal. Formado por fibras musculares lisas dispuestas circularmente, cuya accin comprime conductos y determina la ereccin del pezn.
Areola Lo rodea por piel pigmentada, se obscurece en gestacin, contiene glndulas sudorparas y sebceas formando tubrculos.
Irrigacin Arteria mamaria interna con ramas perforantes y axilar. Venoso Vena superficial a venas perforantes de torcica int. y a grupo venoso del cuello. V. prof a perforantes d mamaria int., v. axilar y a. intercostales q c interconectan a plexo venoso vertebral (va venosa metastsica d Ca d mama a hueso y SNC).
Inervacin Nervios intercostales con: Fibras sensitivas a piel. Fibras autnomas a msculo liso de pezn, areola y vasos sanguneos. Drenaje Cncer de mama: metstasis preferentemente por va linftica. Vasos linfticos de piel de areola y pezn a grupos ganglionares axilares, cervicales profundos deltopectorales y paraesternales, torxicos internos.
Vasos linfticos propios de areola y pezn drenan con parnquima mamario. Por plexo perilobular a plexo subareolar a troncos colectores internos y externos a ganglios axilares en base de axila y vrtice axilar.
Lnea axilar ganglionar filtro entre mama y circulacin venosa. Linfticos de porcin int y central de mama acompaan vasos sanguneos perforantes hasta ganglios paraesternales torcicos int de 35 en c/ lado.
POR ESTA VIA metstasis SE CONVIERTE DE UNI A BI LATERAL. Hay linfticos que cruzan el plano medio a nivel de piel y fascia pectoral explicando metstasis de mama al otro lado.
Linfticos que alcanzan plexo de la aponeurosis de recto abdominal plexo sub peritoneal subfrnico.
Desarrollo Periodo neonatal Hipertrofia. Niez Pocas variaciones. Prepuberal Desarrollo de montculo elevacin de areola y pezn en protuberancia con cond. 79 rudimentarios y ramificacin Terminal, agrupacin de grasa subcutnea y formacin de lmina fibrosa firme. Adolescencia Iniciada ovulacin se forman lbulos glandulares y c/lbulo constituye 1 glnd. alveolar compuesta independiente con su conducto excretor con su orificio independiente que drena al pezn.
Ovulacin Al 8 da del ciclo menstrual de la mujer, aumenta de volumen por edema interlobulillar, congestin vascular, proliferacin de parnquima con posterior fibrosis y atrofia.
Aumento del vol durante la gestacin llegando a duplicarse y triplicarse. Areola y pezn ms prominentes y pigmentados; orificios glandulares en la areola crecen como tubrculos de Montgomery.
Extensin d pigmentacin periareolar en areola secundaria, ingurgitacin venosa y estras en la pile.
Aumento de no. de lobulillos y al final del 6m produccin de calostro Embarazo y Lactancia 23d despus del parto, acinos se distienden con leche impulsada al pezn durante el amamantamiento.
Al final de lactancia se da la involucin extralobulillar con fibrosis, pezn sobresaliente, pigmentacin oscura y estras residuales.
Menopausia Invocion lenta, progresiva, desaparicin paulatina lobulillar, fibrosis y parnquima se funden en masa homognea, invasin de grasa.
Ndulos Clnica Consistencia Movilidad Limites Superficie Dolor Bilateralidad BENIGNOS Blanda, dura Movible Precisos Regular Presente 80 Ocasional MALIGNOS Ptrea Fijo a planos No definidos Irregular Ausente excepcional Exploracin Palpacin de reas Linfticas En huecos axilares presin firme a costillas En huecos supraclaviculares buscar ganglio centinela en la confluencia de tronco venoso yugular interno y subclavio.
NO ES BILATERAL. Unilateral signo patognomnico. Ganglios ptreos, adherentes a planos adyacentes, indoloros datos de MALIGNIDAD.
Palpacin de Mamas En decbito dorsal, divisin de mama en 2 hemisferios por lnea longitudinal media que pase por pezn.
Hemisferio externo, con mano de la paciente sobre abdomen; inicio en CIE siguiendo lneas perpendiculares a longitudinal del pezn de surco submamario a clavcula.
Hemisferio interno, con brazo de la paciente en ngulo recto con el cuerpo siguiendo misma tcnica.
Mastografa Deteccin temprana a partir de los 40 aos proyecciones cefalocaudal y oblicua mediolateral.
Deteccin dx con estudio de deteccin anormal con: Antecedente personal de cncer. Masa palpable. Secrecin sanguinolenta del pezn. Cambios drmicos en pezn o areola. Mama densa. Densidad asimtrica. Microcalcificaciones sospechosas. Ectasia ductal asimtrica. Mujer con sospecha de cncer de mama de cualquier edad. Mujer con antecedentes de madre con cncer de mama, efectuar estudio 10 aos del inicio del cncer en la madre.
Clases 0 estudio deficiente. 1 estudio normal. 2. mastografa con datos benignos. 3 datos benignos con seguimiento c/6mes o biopsia microinvasiva. 81 4 datos sospechosos d malignidad sugirindose biopsia escisional. 5 datos absolutos de malignidad. Cancer de Mama: Estadificacin TUMOR PRIMARIO Tx: tumor primario sin determinacin. T0: no se palpa tumor. Tis: cncer in situ ductal o lobulillar. T1: tumor de 2cm o menos. T2: tumor mayor 2cm y menor a 5cm. T3: tumor mayor de 5 cm. T4: tumor de cualquier tamao con extensin a pared costal o piel ganglios.
Ganglios Regionales Nx: ganglios regionales no determinados. N0: no metstasis a ganglios regionales. N1: metstasis a gang. axilares ipsolaterales, mviles. N2: a ganglios axilares ipsolaterales, fijos. N3: a cadena gang. mamaria int ipsolateral. Metstasis Distantes Mx: indeterminada. M0: ausencia. M1: presencia. Etapas Clnicas E0: tis N0 M0. EI: T1 N0 M0. EIIA: T0 N1 M0. T1 N1 M0. T2 N0 M0. EIIB: T2 N1 M0. T3 N0 M0. EIIIA: T0 N2 M0. T1 N2 M0. T2 N2 M0. T3 N1 M0. T3 N2 M0. EIIIB: T4 cualquier N M0. Cualquier T N3 M0. EIV: M1. Tratamiento Etapa I Cuadrantectoma. Diseccin axilar. Radioterapia principalmente. Etapa IIA y IIB Metastectoma radical modificada y linfadectoma (incluye reseccin de msculos adyacentes).
Etapa III Quimioterapia. Radioterapia. Mastectoma radical modificada. Etapa IV 82 Mastectoma simple en caso de tumor. Paliativo. Criterios de Inoperabilidad Tumor fijo a parrilla costal. Conglomerado ganglionar axilar fijo a estructuras vasculonerviosas. Extensin tumoral cutnea masiva con diseminacin a dorso, abdomen, o mama contralateral.
Edema de brazo. Actividad tumoral ganglionar supraclavicular. Metstasis a distancia, expectativa de vida = 3m Radioterapia Postoperatoria Radioterapia a mama campos tangenciales de 50 a 60 Gy. Ciclo mamario completo: a mama, lecho posmastectoma, zonas linfoportadoras de axila, mamaria interna (xq es va d diseminacin mas importante a trax) y supraclavicular.
Tumores invasores de mas de 5cm a piel, metstasis a 4 o + ganglios axilares, positividad de mrgenes quirrgicos (recesion perifrica).
Quimioterapia Adyuvante Postratamiento locoregional o posquirrgica, disminuye recurrencias y mejora sobrevida. De 6 a 8 ciclos intravenosos cada 3 a 4 semanas.
5fluoruracilo +adriamicina +ciclofosfamida. Ciclofosfamida +metotrexato +5fluoruracilo. Neoadyuvante De inicio para reducir tamao y posibilidad de metstasis. Avanzada Para enfermedad metastsica. Hormonoterapia ! actividad a tumores hormonodependientes a estrgenos. Al bloquearlo en mujeres provoca andogenizacin y hace masculoide. Tamoxifeno. Inhibidores de aromatasa. Antiestrgenos puros. Progestinas. Anlogos LHRH. Sistema Reproductor Femenino Ovario En mujeres nulpara, situado en pared lateral de pelvis en EIAS por dentro del plano lateral. Forma de almendra, aumentando de tamao posterior a embarazo midiendo 2.5 a 4cm de longitud; peso medio 7gr.
Presenta caras interna y externa, extremos tubrico y uterino, bordes mesovrico libre. Ocupa la fosa ovrica limitada centralmente por la arteria umbilical obliterada dorsalmente por el urter y la arteria iliaca interna.
Cara externa: contacto con peritoneo parietal. Cara interna: cubierta por trompa uterina. Borde anterior o mesovrico presta insercin al mesovario. En hilio elementos con vasos linfticos y nervios llega a este borde. Borde posterior se relaciona con la trompa uterina y uretero. 83 Polo superior o tubrico presta insercin al ligamento suspensorio. Polo uterino o inferior presta insercin al ligamento ovrico. Ambos pueden provocar quiste: oforectoma. Mesovrico: doble hoja que se extiende desde hoja post del ligamento ancho hasta el borde anterior del ovario.
Lig. suspensorio del ovario o infundbulo plvico cursa cranealmente sobre vasos iliacos ext alcanza tej. conjuntivo de msc. psoas mayor; contiene vasos ovricos y plexo nervioso.
Lig. uterovrico va de polo uterino al cuerpo del tero caudal y dorsal a la entrada de la trompa, redondeado con fibras musculares lisas. Lo fija a la misma trompa y entrada.
Ovario se encuentra cubierto de epitelio germinativo, por debajo presenta corteza y medula. Irrigacin Arteria ovrica y rama ovrica de arteria uterina. Arteria ovrica en lig. suspensorio, pasa entre 2 hojas del lig. ancho alcanzando mesovario llegando al hilio.
La rama ovrica de arteria uterina discurre por el ligamento ancho hasta el mesovario donde se anastomosa con la a. ovrica.
Venas del ovario constituyen un plexo ovrico q se anastomosa al uterino, formando un tronco nico venoso hacia abdomen.
Drenaje Los linfticos ovricos desembocan en g. lumbares o articos. Inervacin Plexo ovrico con fibras vasomotoras. Trompa Uterina 10cm de longitud. Situada en borde superior entre las 2 hojas del ligamento ancho del ovario. Se dirigen de tero a polo uterino ovrico, terminando aplicadas a cara int. de ovario. Se divide en: Infundbulo Forma de tolva con orificio abdominal o pelviano de la trompa. El orificio establece comunicacin de cavidad peritoneal con el exterior, mide 2mm de dimetro cuando los ms. q lo rodean se hallan relajados.
Ampolla Porcin de mayor longitud y dimetro de la trompa. Istmo Ms estrecho y paredes ms gruesas que la ampolla. Porcin uterina o intersticial En seno de la pared de tero aboca en la cavidad por el orificio uterino. Se efecta anidacin del ovocito fecundado en la trompa oralmente en la ampolla se presenta embarazo ectpico.
Consta de 3 capas: Muscular. Mucosa. Serosa (peritoneo del ligamento ancho ancho. Irrigacin Rama tubrica de AU y ramas de la arteria ovrica. Las venas de la trompa siguen a las arterias. Drenaje Linfticos siguen los vasos sanguneos desembocando en lumbares o articos Inervacin Plexo ovrico y fibras del plexo hipogstrico inferior. 84 Fibras sensitivas y autnomas inervan capa muscular. Fibras vasomotoras a vasos sanguneos. tero Forma de pera invertida forma un ngulo de anteversion con la vagina de 90/+ en la pelvis; ligeramente a la der. de lnea media.
Mide aprox. 7.5 de longitud, 5cm de ancho y 2.5cm de espesor. Fondo Parte final, redondeada del tero est por encima y por delante del plano de los orificios de las trompas uterinas.
Cuerpo Trompas penetran aqu. Porcin principal del tero, se extiende hacia abajo y atrs hasta el estrechamiento llamado istmo.
Presenta cara vesical, separada de vejiga uterina por delante y por debajo por el fondo de saco vesicaluterino.
Cara intestinal separada del colon sigmoide, situado encima y atrs por el fondo de saco uterorrectal, q habitualmente contiene asas de ileon.
Parte inicial del colon, final delgado y final grueso. Istmo Muy importante desde el punto de vista obsttrico. Parte + estrecha d 1 cm o menos de long conforma el segmento inferior uterino. Crvix El + importante desde punto de vista ginecolgico. Se extiende hacia abajo y atrs desde el istmo hasta el orificio vaginal. Porcin + movible del tero. Presenta porcin supravaginal separada de la vejiga por delante por TCL y por detrs separada del recto por el fondo de saco uterorrectal.
Lateralmente se relaciona con el tero y arteria uterina. Histerectomaginecolgico. Porcin vaginal comunica con la vagina por el orificio del tero con labio ant y post q alcanzan pared vaginal posterior. (sitios d desgarre).
En paredes ant y post del conducto del crvix se distingue cresta longitudinal de la q irradian pliegues palmeados q cierran el conducto.
Posicin Uterina Anteversin + frecuente, dirigida hacia ! y adelante con ngulo de 90 con la vagina. + importante en obstetricia. Anteflexin: Con cuerpo flexionado hacia abajo en su unin con istmo. Retroversin Retroflexin Ligamentos y relaciones Peritoneo se refleja de cara ant de vejiga a itsmo uterino aplicndose a cara vesical del cuerpo formando SACO VESICOUTERINO.
Caudalmente, peritoneo se extiende x cara intersticial d cuerpo uterino, dorso de crvix y parte superior de vagina disponindose por delante del recto formando el fondo de saco uterorrectal.
Ligamento Ancho Formado en borde lateral del tero por 2 hojas de peritoneo que cubren cara intestinal y vesical extendindose hasta pared lateral de pelvis.
Contiene: 85 Trompa uterina. Ligamento ovrico y parte de ligamento redondo. Arterias y venas uterinas. Plexo uterovaginal. Parte de tero. Las dos hojas se continan cranealmente incluyendo la trompa uterina. Mesosalpinge Parte del ligamento ancho entre trompa uterina y lineal del mesovario. Contiene: Vasos ovricos y uterinos as como el epooforo y paraooforo. Resto del conducto de mesonefros que reviste importancia clnica por la formacin de quistes a este nivel
Parametrio Conjunto de ligamento ancho. TCL. Msculo liso. Ligamento Redondo Cordn aplanado, estrecho, se inserta n tero delante dl origen d trompa. Contiene: T muscular liso en las proximidades de su insercin. Se dirige hacia fuera, hacia delante hace 1 codadura en relacin a art epigstrica sup y pasa por cond inguinal hasta alcanzar labios mayores.
Ligamento Cardinal o Cervical Lateral Formado de fascia visceral de pelvis a nivel de crvix y vagina hasta la hoja superior del diafragma plvico.
Estructura Consta de mucosa o endometrio de epitelio cilndrico simple con #sas glndulas que atraviesan la lmina propia o estroma endometrial.
Capa muscular o miometrio con ms [fibras musculares lisas] en cuerpo y menos en itsmo y crvix.
Mayor frecuencia de miomas. Serosa o perimetrio por peritoneo adherido a fondo y cuerpo excepto enlos bordes laterales. Irrigacin Art. uterinas, q se dirigen hacia dentro x cara sup dl lig lateral cervical. Irrigan crvix, parte sup de vagina. C adhiere hacia arriba x lig ancho dando ramas a ambas caras dl cuerpo. Plexos venosos siguen a la art uterina. Bajo el fondo d saco uterorrectal se conectan plexos venosos uterinos: vena hemorroidal superior uniendo sist porta a general.
Drenaje Parte superior del cuerpo y fondo a ganglios lumbares o articos. Parte inferior del cuerpo a ganglios iliacos externos. Crvix a ganglios externos, internos y sacros. Otros linfticos acompaan a ligamento redondo y drenan a ganglios inguinales superficiales. Inervacin Fibras autnomas y sensitivas por plexos uterovaginales que siguen las arterias uterinas. Fibras asciendn y penetran n medula espinal x n. esplcnicos lumbares. Vagina Forma de H. Pared Anterior: 7.5 cm de long. Posterior: 9 cm de long. 86 Paredes laterales unidas hacia ! al lig lat. cervical y hacia abajo al diafragma plvico. Frmix vaginal: fondo de saco porcin vaginal cervical y paredes vaginales. Se divide en anterior, posterior y lateral. Posterior se relaciona con fondo de saco rectouterino. El himen en el orificio de abertura vaginal se halla frecuentemente de forma anular presenta un orificio cribiforme.
Posterior a su perforacin, persisten las caruncular himenales como fragmentos redondeados al reborde de insercin.
La porcin superior de la vagina por delante se relaciona con el crvix. Los ureteros se sitan centralmente respecto a la vagina. 2 sitio de lesin de ureteros. Importante en procedimiento ginecolgico. Uretra se fusiona con 2/3 inferiores de la pared anterior de la vagina. Frecuente patologa por transicin.
Posteriormente la porc. sup d vagina se relaciona con fondo de saco rectouterino. Por debajo se halla separada del recto por T Conjuntivo avascular. La parte inf de la vagina se fusiona con el centro tendinoso del perineo Porciones pubiococcgeas de elevadores del ano abrazan la vagina a unos 3 cm por encima de su terminacin y actuan como esfnter.
Por debajo del diafragma plvico, la vagina se relaciona lateralmente con la glndula mayor vestibular, el lobo del vestbulo y el msculo bulvocavernoso.
Contiene las siguientes capas: Mucosa recubierta de epitelio EESQ. Capa muscular longitudinal de msc. liso mezclada con fibras estriadas pubiovaginales de porc. pubiococcgea dl elevador al diafragma plvico.
Capa fibrosa con plexo venoso. Capa serosa cubre la parte superior Irrigacin Parte superior por art uterina. Art vaginal: 2 o 3 ramas en iliaca int dividindose en ramas por delante y por detrs de vagina.
Se anastomosan en plano 1/2 formando tronco longitudinal ant y post llamndose cigos ant y post.
Art bulbovestibular y ramas alcanzan parte inf de vagina. Venas desembocan en plexo venoso vaginal que se anastomosa con los plexos uterino y vesical.
Drenaje Linftico Porcin sup: siguen a la arteria uterina y terminan en estructuras iliacas. Media: acompaan art. vaginal desembocan en gang linfticos int. Inferior: desembocan en ganglios sacros e iliacos primitivos. Adyacente al himen: terminan en ganglios linfticos superficiales. Inervacin Parte inferior inervada por nervio pudendo interno. El resto por plexo uterovaginal con fibras autnomas para msculo liso as como fibras vasomotoras.
Genitales Externos Femeninos Monte de Venus Prominencia media redondeada por delante de la snfisis del pubis. Se compone de acumulacin de grasa. Labios Mayores 2 pliegues alargados caudales y dorsales al monte de Venus, delimitan la hendidura abultar 87 media. Cara ext cubierta por piel pigmentada con glndulas sebceas, y vello despus de la pubertad.
Su cara interna es lisa: cara + susceptible de lesin, dolor e infecciones. Se unen por delante formando la comisura anterior. Fascia perineal superficial pasa por la parte profunda d labios mayores. Contiene: Terminaciones de ligs redondos. Fascculos de fibras musculares lisas, nerv, vasos sang. y linf. Labios Menores Pequeos pliegues situados labios mayores al lado del orificio vaginal. Terminan unindose dorsalmente a caras internas de labios mayores. Unidos por pliegue transverso el frenillo labial u horquilla en vagina. Por delante cada labio menor se divide en porcin int y ext. Parte externa se une a la del lado opuesto formando repliegue sobre glande del cltoris. Las 2 porc int se unen x debajo dl cltoris formando frenillo del cltoris. Vestbulo Espacio que queda entre los labios menores. Se distingue orificio ext de uretra dorsal al cltoris y ventral al orificio vaginal. Es una hendidura media, con bordes ligeramente evertidos. Orificio Vaginal Mayor que la zona uretral, es una hendidura media. Cond d glnds vestibulares se abren a c/lado dl orificio vaginal labios menores. Fosa Vestibular Depresin situada en vestbulo orificio vaginal y frenillo de los labios. Cltoris Dorsal a comisura anterior de labios mayores, cubierto en su mayor parte por labios menores. Origen: pelvis sea x 2 races. Insercin: parte inf d cara int d rama isquitica. Aplicndose a rama inf de pubis se dirige hacia delante en espacio perineal superficial cubierto por el isquiocavernoso y se junta a la raz contralateral.
Prximas al borde inf de la snfisis las races se dirigen hacia abajo como cuerpos cavernosos constituyendo el cuerpo del cltoris.
Cuerpos cavernosos Envueltos por cubierta fibrosa. Separados por un tabique incompleto. Glande. pequea prominencia en extremo libre. Altamente sensible y erctil. Lig. suspensorio del cltoris lo une a parte ant de la snfisis pbica. Bulbo Vestibular Verdaderamente erctil en la mujer. Par de masas alargadas de tejido erctil situadas a los lados del orificio vaginal, cubiertas por el mpusculo bulbocavernoso.
Se unen s formando 1 delgada franja a lo largo de cara inf del cuerpo del cltoris en el glande.
Equivale a la parte del cuerpo esponjoso del hombre. Irrigacin Labios mayores y menores irrigados x ramas labiales ant de arterias pudendas ext y ramas labiales posteriores de arterias pudendas internas.
Races y cuerpos cavernosos d cltoris irrigados x art prof del cltoris. Glande del cltoris irrigado por arterias dorsales. Bulbo y glndula vestibular x la art bulbar dl vestbulo y art vaginal ant. 88 Drenaje Ganglios inguinales superficiales. Inervacin Labios mayores y menores inervados x nervios labiales ant procedentes del nervio ilioinguinal; por n. labiales post procedentes del n. pudendo.
Bulbo vestibular inervado por plexo uterovaginal que se continua con nervios cavernosos del cltoris.
Cltoris inervado tambin por el nervio dorsal del cltoris. Presentan fibras sensitivas, fibras autnomas a #sos vasos sang. y glnds. Tejido muscular liso permite flujo sanguneo. Aparato Reproductor Masculino Escroto Bolsa situada por detrs del pene dividida en 2 departamentos conteniendo testculo, epiddimo, parte inf de cordn espermtico y sus cubiertas.
Izquierdo pende ms que el derecho. La piel presenta un raf medio que se continua con el rafe del pene. Dartos constituido x fibras musculares lisas, firmemente adherido a piel. Se contina con aponeurosis perineal superficial y con la del pene.
Hacia atrs a nivel de rafe, 4ma el tabique escrotal. Se halla separado d fascia espermtica x TCL, sitio de acumulacin frecuente de edema o colecciones sanguneas
Irrigacin Anterior por arteria pudenda externa. Dorso por ramas escrotales de pudenda int. Ramas d art espermticas y cremasterianas situadas en cordn espermtico contribuyen a la vascularizacin.
Drenaje Ganglios inguinales superficiales. Inervacin Ant: por nervios escrotales anteriores que vienen del n. ilioinguinal, + rama genital del nervio genitocrural.
Post. por ramas escrotales internas y externas del nervio perineal + rama perineal del nervio femorocutneo posterior.
Testculo Ovoides. Adulto. 25gr, ms pesado el derecho que el izquierdo. 2 polos sup e inf; caras interna y externa, bordes anterior y posterior, el cual se encuentra cubierto por epiddimo y parte inf de cordn espermtico
Tnica albuginea: cubierta ms externa. Cubiertas de la hoja visceral de la vaina compuesta de TCD Elstico. Delgados tabikes se extienden hacia el int desde su cara prof dividen testculo 250400 lobulillos cuneiformes, con 14 conductillos c/u. Va d tumoracin.
Cada lobulillo presenta: base hacia la cara profunda de la albugnea. Vrtice hacia el borde post testicular donde los tabiques forman: Mediastino testicular. T fibroso, se contina con albugnea. Parnquima testicular. se aloja en los lobulillos conjunto de conductillos seminferos apelotonados 89 en total 800 o ms por testis. Al aproximarse al mediastino se unen formando 2030 conductillos seminferos rectos los cuales forman la red de testis q atraviesa al mediastino.
De aqu se forman 1520 conos eferentes q penetran la cabeza del epiddimo. Epiddimo Forma de C. Aplicado a borde post de testculo y cubriendo parte adyacente de cara externa. Conductillos eferentes testiculares que lleguen a la cabeza del epiddim terminando en el conducto del epiddimo midiendo 6cm de long.
Cabeza. parte sup de mayor tamao hacia polo sup testicular. Cuerpo. borde post dl testculo separado d cara ext x seno dl epiddimo, invaginacin d la hoja visceral de tnica vaginal.
Cola: menor calibre, aunque el cond epididimario aumenta su grosor originando el conducto deferente.
Apndice del epiddimo: formacin pediculada: Vestigio del mesonefros aplicada a la cabeza. Incte Irrigacin Testculo Arteria espermtica dividida en ramas hacia borde posterior testicular por dentro del epiddimo.
Atraviesa tnica albugnea y se ramifican en tnica vascular, disponiendo pequeas ramas hacia mediastino.
Art espermtica se anastomosa con la art del cordn deferente y con la espermtica externa.
Venas testiculares se dirigen hacia el borde post perforan la capa albugnea formando plexo pampiniforme.
Epiddimo Arteria espermtica. Sus venas drenan a plexo pampiniforme. Drenaje Linf procedentes del testculo y epiddimo van hacia arriba acompaando a vasos espermticos desembocando n ganglios lumbares articos.
Inervacin Testculo Plexos testiculares o espermticos con fibras dl nerv genitocrural, nervios escrotales o perineales posteriores.
Fibras simpticas vasomotoras. Dolor testicular postraumtico puede terminar n estado d choque. Epiddimo Plexo hipogstrico inferior. Conducto Deferente Continuacin dl epiddimo q transporta espermatozoides al conducto eyaculador. I: en cola del epiddimo donde es tortuosolineal; asciende por lado izquierdo del epiddimo, hacia borde post testicular, incorporndose al cordn espermtico.
Contina de polo superior testicular a anillo inguinal superficial. Pasa por el cond inguinal, rodea borde post d art epigstrica inf ascendiendo por delante de arteria 90 iliaca externa, cruza vasos iliacos penetrando pelvis. Cruza borde int del uretero alcanza cara post de vejiga dirigindose hacia abajo y adentro por el borde interno de la vescula seminal hasta la base de la prstata unindose al conducto de la vescula seminal formando el conducto eyaculador.
3capas: Mucosa. Muscular. Adventicia. Vescula Seminal Formaciones sacciformes de 5cm de longitud productoras de lquido seminal. Cuando la vejiga se distiende vescula se dispone vertical, cuando se vaca horizontal. Posterior a la cara vesical. Formadas por mus liso y T fibroso aplicadas a cara post de la vejiga. Caras sup cubiertas x peritoneo separadas d recto x fondo de saco rectovesical. Porciones terminales de urteres y conductos deferentes se hallan por dentro de las vesculas y plexos venosos prostticos y vesical por fuera.
Cada vescula se compone de 1 tubo, varios divertculos. Extremo inferior termina en un conducto que se une al conducto deferente formando conducto eyaculador.
Conducto Eyaculador Formado de la unin del deferente con vescula seminal. Penetra en base de prstata desembocando en porc. prosttica de uretra en el verumontnum por fuera del utrculo prosttico.
Irrigacin del Conducto Deferente, Eyaculador y de la Vescula Seminal Art del cond eyaculador deferente da ramas a vescula seminal y cond eyaculador y acompaa al cond deferente hasta testculo donde se anastomosa con art espermtica.
Art vesical inf y hemorroidal media: vescula seminal y cond deferente. Circulacin accesoria Venas del conducto deferente, eyaculador y vescula seminal mn plexos venosos prosttico y vesical.
Drenaje Linfticos de conducto deferente a ganglio iliacos externos. Vescula Seminal a ganglios iliacos externos e internos. Inervacin Cond deferente por fibras autnomas de plexo hipogstrico sup e inf. Vescula Seminal por plexo hipogstrico inferior y prosttico. Cordn Espermtico Insercin: en origen profundo del conducto inguinal extendindose por el conducto inguinal hasta el escroto terminando en borde post de testculo.
Contiene: Conducto deferente en parte post del cordn, arterias y venas. La arteria espermtica por delante del conducto deferente + el plexo nervioso espermtico. Plexo venoso pampiniforme suelen producir varicosidadesvaricocele Vasos linfticos. Arteria cremastrica. Rama genital del nervio genitocrural. 91 Resto del proceso vaginal peritoneal. Cubierta del Cordn Espermtico, Testculo y Epiddimo Fascia Espermtica Interna Cubierta ms interna y ms delgada. Deriva de fascia transversalis. Forma revestimiento laxo a cordn espermtico. Fascia Cremasteriana Cara externa de fascia espermtica interna. Compuesta por: msc. cremster y continua con oblicuo interno. Irrigacin Arteria cremasteriana. Innervacin Rama genital del nervio genitocrural. Vescula seminal produce reflejo cremasteriano al estimular piel de cara int dl muslo, elevando al contraerse testculo y epiddimo hasta una posicin mas elevada en escroto.
Fascia Espermtica Externa Insercin: arriba de pilares del anillo inguinal superficial y contina con aponeurosis del msculo oblicuo externo.
Tnica Vaginal del Testculo Doble lamina serosa que cubre por delante y a los lados a los testculos y el epiddimo.
Hojas separadas x lquido seroso; si aumenta se llama hidrocele. Hoja interna o visceral de tnica vaginal forma seno del epiddimo y contina con externa o parietal.
Coriocarcinoma testicular + EGO Produccin B de gonadotropina corinica humana. Prstata En regin uretral. Contiene. glndulas que le dan a la semen su olor sui gneris. Situada en pelvis x detrs de snfisis bordes int de msc. elevadores del ano. Se contina con la vejiga. Dimetro: transverso: 4cm vertical: 3cm anteropost: 2cm. Tacto rectal: Consistencia punta d nariz, si s + dura: hipertrofia malignidad. Vrtice: parte ms inferior 11.5cm detrs del borde inf de la snfisis pbica. La base del plano horizontal se contina con la vejiga. Por lo tanto tenesmo nocturno me indica hipertrofia. Caras inferolaterales: convexas separadas d fascia de la pelvis por plexo venoso. Cara anterior: separada de pubis por grasa. Ligamentos pubioprostticos insertos en cara inferior. Cara posterior: aplanada y triangular con surco medio. Parte superior tiene relacin con vescula seminal. Presenta 2 lbulos laterales y 1 central. Lbulos laterales estn unidos entre si centralmente a la uretra por el itsmo de la prstata, hecha de msc. liso.
El lbulo avanza desde parte superior de cara post entre conductos eyaculadores y uretra, que al hipertrofiarse interrumpe el paso de la orina.
Celda prosttica: porcin de aponeurosis que cubre prstata y proviene de fascia visceral pelviana. Se sita por fuera de la cpsula prosttica separada por TC conteniendo al plexo venoso prosttico. Ligamento pubioprosttico externo se extiende desde aponeurosis prosttica hasta el arco tendinoso 92 de fascia plvica. Por detrs, celdilla se halla separada d la cubierta rectal x el tabique rectovesical. Cpsula de prstata queda dentro de la celda. De cara int de la cpsula se desprenden tractos q dividen prstata en 50 lbulos. Tej fibromuscular prosttico lat y post a uretra se subdivide n + d 50 glnds tubuloalveolares que desembocan en 20 a 30 conductillos prostticos que abren en la pared post de la uretra.
Irrigacin Arteria principal prosttica: tronco comn con arteria vesical inferior y ramas de la iliaca externa.
Recibe ramas de hemorroidal sup y media. Ramas d vesical inf penetra prstata n unin con vejiga, acompaan a porcin prosttica d uretra e irriga zonas adyacentes d la prstata.
Venas de prstata desembocan en plexo prosttico que se une al plexo vesical para desembocar en la vena iliaca int.
Drenaje Vasos linfticos a ganglios iliacos internos, externos y sacros. Inervacin Plexo prosttico compuesto de nervios simpticos. Inerva msculo liso y vasos linfticos. Prstata transuretral + empleada. Mediante cistoscopia. 1 inspeccionar orificios uretrales, veromontanum y esfnter externo. Se resaca tejido prosttico por asa cortante; hemostasia por electrocoagulacin. Finalizar con sonda con globo con traccin sobre cuello vesical. Prostatectomia Suprapbica Por incisin abdominal transversa 4cm por arriba de pubis a travs de piel, tejido subcutneo, aponeurosis de rectos.
Se separa peritoneo; se incide vejiga longitudinalmente. Se diseca tej adenomatoso prosttico d cpsula y c extirpa con uretra prosttica. Se ligan las arterias prostticas y se taponea la fosa prosttica. Se introduce sonda # 22f con globo de 30ml. Se introduce sonda de Malecot que se hace salir por debajo de incisin inicial para evitar mediante lavados la oclusin de la sonda uretral.
Prostatectoma Retropbica Bajo el mismo acceso que la suprapbica, se hace incisin transversa de 5cm a 1.5cm + all del cuello vesical, sigue mismos tiempos quirrgicos de la suprapbica, efectuando hemostasias.
Por sutura, cerrando cpsula prosttica con puntos separados. Glndulas Bulbouretrales 2 formaciones en los fascculos del esfnter externo de la uretra por detrs de la porcin membranosa de la uretra.
Conductos excretores atraviesan la hoja inf del diafragma urogenital penetran en el bulbo y desembocan en la cara inferior de la porcin esponjosa de la uretra.
Irrigacin Arterias bulbares. Drenaje Linfticos a ganglios iliacos internos. Pene 93 Raz: porcin fija. En espacio perineal superficial, en nivel de hoja inf de diafragma urogenital craneal y la aponeurosis perineal profunda caudal.
Presenta 2 races posteriores del cuerpo cavernoso fijas a la parte inferior de cara interna de rama isquitica por delante de la tuberosidad.
ntimamente adherida a la rama inferior del pubis se dirige hacia adelante cubierta por el isquiocavernoso.
Al llegar al borde inf de la snfisis pbica, las 2 races toman direccin hacia abajo; donde son llamados cuerpos cavernosos del pene.
Bulbo: entre las 2 races de cuerpos cavernosos, del espacio perineal superficial. Hacia arriba se adhiere a la hoja inferior del diafragma urogenital. Hacia abajo es redondeado y cubierto por el msculo bulvocavernoso. Porc post es atravesada hacia arriba x uretra centrada en todo su espesor. Caudalmente se contina con cuerpo esponjoso del pene. Cuerpo: porcin libre, pendular recubierta de piel. Presenta rafe medio que se continua con el escroto. Contiene 2 cuerpos cavernosos, continuacin de races post y el cuerpo esponjoso continuacin del bulbo.
Cuerpos cavernosos forman vol. principal del cuerpo en dorso y lados, terminando cubiertos por glande.
Cuerpo esponjoso de menor vol. pasa a travs del cuerpo y se expansiona en su extremo formado por el glande peneano.
El glande presenta un cuello q lo separa del cuerpo. La corona del glande es el borde del mismo adyacente al cuello. Inmediata al vrtice del glande se encuentra 1 hendidura : orificio ext d uretra. 1 doble lmina cutnea el prepucio se extiende desde cuello hasta cubrir glande. El frenillo del prepucio es un pliegue medio de la lmina profunda del prepucio a la parte de la cara uretral adyacente al orificio uretral externo.
En corona y cuello del glande se advierten glndulas prepuciales secretadoras de esmegma de olor sui gneris.
Pene presenta TC laxo, fascia superficial del pene con algunas fibras musculares lisas; se contina con msc. dartos escrotal y aponeurosis perineal superficial.
La aponeurosis profunda del pene forma vaina a cuerpo esponjoso y cuerpos cavernosos sin extenderse hasta el glande.
La tnica albugnea de los cuerpos cavernosos las rodea bajo la fascia profunda. Se divide en fibras superficiales longitudinales y fibras profundas circulares que forman el septo del pene en plano medio.
La tnica albugnea del cuerpo esponjoso es una ms delgada y elstica. Cuerpos cavernosos y esponjoso presentan espacios cavernosos llenos de sangre, delimitados por trabculas que provienen de tnica albugnea y tabique peneano.
Se componen de fibras elsticas, musculares lisas atravesadas por art. y nervios. Ligamentos En al unin del cuerpo con la raz se insertan 2 ligamentos. Lig. Fudiforme En parte inferior de lnea alba y en la membranosa de tejido subcutneo. Desciende en porciones der e izq aplicadas a los lados del pene unindose en cara uretral para separar al tabique escrotal.
Ligamento suspensorio Profundo al ant se origina por delante de snfisis y se dirige caudalmente para insertarse en fascia profunda a c/ lado del pene.
Irrigacin Art DEL BULBO URETRAL. 94 Pasa a travs dl tejido erctil bulbar continuando x el cuerpo esponjoso. Art. prof. dl pene penetra en raz del cuerpo cavernoso, proporcionando rama dorsal con raz hasta su insercin sea, atraviesa raz, cuerpo cavernosos proporcionando la mayor parte de sangre al tejido erctil.
Art. dorsal del pene debajo de fascia profunda, entre nervio dorsal en su borde ext y la vena dorsal prof. en su borde int. Sus ramas irrigan tejido erctil de cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso anastomosndose con ramas d art profunda y bulbar.
Proporciona la mayor parte d irrigacin al glande. De aqu: art helicitas. Vena dorsal prof. del pene, recoge sangre de glande, prepucio, cuerpo esponjoso y cuerpos cavernosos. Se divide en venas der e izq q desembocan en plexo prosttico.
Piel y tejido subcutneo desaguan en vena dorsal superficial del pene que desemboca en la safena interna.
Drenaje Linf de piel y prepucio desembocan n ganglios inguinales superficiales. Linfticos del glande a ganglios inguinales profundos e iliacos externos. Inervacin N. dorsales dl pene, ramas d nerv. pudendos, pudendos n piel y glande. N. perineales en sus ramas profundas que penetran en el bulbo, el cuerpo esponjoso inervando a la uretra.
N. ilioinguinal n sus ramas q se distribuyen x piel prxima a la raz. N. cavernosos del pene inervan tejido erctil bulbar, races de cuerpos cavernosos, cuerpo circulacin sangunea del pene.
Fibras autnomas de nerv. cavernosos se originan en ganglios simpticos lumbares unindose a nervios dorsales. Estos nervios contienen:
Fibras sensitivas, dolorosas cutneas y uretrales. Fibras procedentes de receptores especiales, fibras simpticas y parasimpticas para regular la circulacin sangunea en el pene. Sistema Nervioso SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Formado por encfalo y medula espinal. Compuesto por miles de millones de neuronas y clulas gliales (neurogla), vasos sanguneos y tejido conjuntivo.
Encfalo: extremo voluminoso del SNC compuesto de cerebro ant: porencfalo, cerebro medio: mesencfalo, cerebro post: rombencfalo.
Mdula Espinal: masa nerviosa alargada, cilndrica, de seccin transversal oval que ocupa 2 tercios superiores del conducto raqudeo, en contraste con los hemisferios cerebrales, la sustancia gris est situada en el interior, rodeada por sustancia blanca.
Las neuronas de la sustancia gris de la mdula espinal se dividen en: Clulas Motoras axones se dirigen por las races ventrales al msculo esqueltico y cuyos axones discurren por las races anteriores hacia ganglios vegetativos, neuronas transmisoras, y neuronas intercalares en relacin con la sensibilidad y los mecanismos reflejos.
Neuronas Transmisoras e Intercalares: para sensibilidad y reflejos. La sustancia blanca contiene fascculos ascendentes y descendentes. De mdula espinal emergen troncos nerviosos a c/ lado races espinales dorsal y ventral; forman 31 pares divididos en 8 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccgeo; al reunirse ambas races, constituyen: nervio espinal.
Cada nervio espinal se subdivide en ramo dorsal y ventral. Meninges 95 Encfalo y mdula estn rodeados y protegidos x membranas d tejido no nervioso siendo de afuera a adentro: duramadre, aracnoides y piamadre.
Espacio aracnoides y piamadre espacio subaracnoideo contiene LCR. SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO Nervio conjunto de fibras nerviosas envuelto por tejido conjuntivo. Aparece rodeado por una vaina o epineuro. Fibras d TC se intercalan las nerviosas y envuelven haces llamados funculos. TC que envuelve los funculos se denomina perineuro. Finalmente c/ fibra nerviosa est incluida en TC, endoneuro, q contiene vasos sanguneos y le confiere resistencia.
Fibras estimulantes a msculo son MOTORAS EFERENTES. Fibras q conducen impulso a partir d terminacin sensitiva: sensitivas aferentes. Nervios Raqudeos y Perifricos Ramos dorsales inervan la piel y los msculos dorsales. Ramos ventrales inervan miembros y el resto del tronco. Ramos ventrales para paredes torcica y abdominal permanecen separados durante su trayecto.
Regin cervical y lumbosacra se anastomosan y forman plexos, a partir de los cuales emergen los nervios perifricos importantes.
SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO Estructuras del SN que regulan actividad del msc cardiaco, msc liso y glnds. Corteza cerebral representa el nivel superior, ya que regula funciones viscerales. Estas zonas mandan fibras a un nivel prximo ms bajo, el hipotlamo en la base del cerebro, aqu es un centro de coordinacin de la actividad visceral.
Existen tambin conexiones nerviosas y vasculares con la hipfisis actuando a travs de ella en otras glndulas endocrinas.
Hipotlamo manda tambin fibras nerviosas a centros inf de istmo del encfalo, centros de funciones reguladoras de respiracin, ritmo cardiaco y circulacin.
Estos a su vez contactan cls nerviosas de istmo y mdula espinal pasando a nervios craneales y espinales.
Las clulas multipolares se agrupan en ganglios. El nivel ganglionar es el nivel vegetativo ms bajo. Axones del SNC a clulas ganglionares se llaman fibras preganglionares. Axones de clulas ganglionares a 1 rgano especfico: fibras posganglionares. SISTEMA SIMPTICO Porcin Toracolumbar de Sistema Nervioso Autnomo Comprende fibras preganglionares originadas en segmentos torcicos y lumbares superiores de la mdula espinal.
Estas fibras llegan a nerv raqudeos siguiendo races ventrales y las abandonan, para pasar a gang adyacente, x medio de ramos comunicantes.
Estos gang stn situados a lo largo d 1 cordn nervioso, tronco simptico, q c extiende a c/lado d columna vertebral d base d crneo a cccix.
Fibras posganglionares van a vsceras y vasos sanguneos adyacentes o pasan a nerv. perifricos mediante ramos comunicantes hasta llegar a piel:
Fibras secretoras para glndulas sudorparas. Fibras motoras para musculatura lisa. Fibras vasomotoras para vasos sanguneos de miembros. SISTEMA PARASIMPTICO Porcin Crneosacra de Sistema Nervioso Autnomo Comprende fibras preganglionares nacidas en istmo del encfalo, pares craneales 3, 7, 9, 10, 11, y en mdula sacra SII, SIII y SIV.
Las clulas ganglionares con las que establecen sinapsis estas fibras se hallan en los 96 rganos inervados o prximos a ellos. Las fibras posganglionares son muy cortas. Conciernen f(x)s especficas como digestin, metabolismo, y funciones excretoras, mientras que el simptico acta en los momentos de estrs.
MDULA ESPINAL Se extiende del agujero occipital, donde se contina con la mdula oblongada, hasta la parte superior de la regin lumbar.
Termina a nivel del disco intervertebral de LI, LII o LIII. Caudal al plano, cond raqudeo ocupado x meninges y races d nerv espinales. Filum terminale contina hacia ! desde mdula con prolongacin d piamadre. Se fusiona con duramadre en vrtice dl saco dural an midiendo d 15 a 20cm d long.
La mdula espinal es en su mayor parte cilndrica; presenta unos engrosamientos cervical y lumbar a nivel de la emergencia de los miembros.
Extremo inf de mdula es de forma cnica o cono medular, descendiendo filum terminale hasta el vrtice del cono.
Cara post d mdula presenta n toda su long 1 surco longitudinal post medio. Las raicillas dorsales penetran por fuera de este surco. En su cara ant presenta surco longitudinal ant ocupado por art espinal anterior; raicillas ant abandonan la cara anteroexterna de la mdula a intervalos regulares.
Porc de mdula con par de races dorsales y otro d ventrales: segmento medular. Cada raz dorsal presenta una dilatacin ovoidea, el ganglio espinal situado prximo a un agujero intervertebral.
Distal a ste ganglio, cada raz dorsal se une a la correspondiente raz ventral y forma un nervio espinal.
La forma como las races salen de la mdula difiere segn la regin. Las de regin lumbosacra son las + largas y gruesas. Agujeros de conjuncin disminuyen de dimetro, lo q aumenta riesgo de un patrn radicular compresivo.
Irrigacin X 3 arterias longitudinales, q van desde bulbo raqudeo hasta el cono medular. Uno se sita en posicin anteromedial y dos situados posterolateralmente. Recibe adems ramas nutricias medulares, de las arterias segmentarias. Arteria anterior es la arteria espinal anterior formada de 2 ramas de la arteria vertebral.
Da ramas centrales que irrigan las 4/5 partes anteriores de la mdula. Las 2 arterias espinales posteriores derivan de arterias vertebrales de las cerebelosas posteroinferiores forman plexos en la piamadre.
Arterias medulares proceden de art espinales de la cervical ascendente, cervical profunda, vertebral, intercostal post, lumbar y sacras laterales.
De aqu se forman 8 arterias nutricias anteriores y 12 posteriores. Las races ventrales y dorsales estn irrigadas por ramas radiculares. Drenaje Venoso Sectorial a cuerpos vertebrales. Venas recogen sangre con plexos venosos vertebrales internos terminan en venas intervertebrales.
MENINGES ESPINALES Duramadre Espinal o paquimeninge Constituye el revestimiento estructural de resistencia perifrica ms externo, cilindro fibroso, resistente; se extiende del agujero occipital al cccix.
97 En el agujero occipital se contina con la duramadre del encfalo. Termina a la altura de SII; se prolonga como el filum de la duramadre hasta la parte posterior del cccix donde realmente termina, donde se confunde la dura con el periostio.
Se halla separada de paredes del conducto raqudeo por el espacio epidural o extradural conteniendo plexos venosos internos vertebrales, equivalentes a los senos venosos de la duramadre cerebral. Muy analgsico y anestsico.
La grasa epidural se extiende y ocupa el agujero intervertebral y se prolonga a los lados de las vrtebras.
Anestesia caudal: en inyectar 1 solucin de anestsico en el hiato sacro de manera que se pueda difundir hacia arriba en seno del espacio epidural. La raquia es meter la anestesia en el liq. Cefaloraquideo, relaja msculos, accion rapida.
Espacio Subdural (virtual): aracnoides y cara profunda de duramadre. Contiene solamente 1 capa de lquido de espesor capilar. Normalmente obliterado. Espacio se prolonga en vainas durales y comunica con vasos linf. y nervios.
Aracnoides Espinal o Raqudea Delicada membrana transparente de fibras reticulares formando un delgado revestimiento a la medula espinal. Vascularidad importante. Cranealmente se continua con aracnoides cerebral Distalmente sale por cauda equina. Casi nada Espacio subaracnoideo contiene liquido cerebro espinal, situado aracnoides y piamadre.
Se halla parcialmente dividido por ligamentos dentados. Puncin Lumbar: xq mdula termina a nivel d L2, y esp. subaracnoideo continua hasta SII, es posible introducir 1 trocar o aguja a nivel caudal a terminacin d mdula, para obtener LCR para medir presin, examinar bacteriolgico o citoqumicamente o introducir anestsico.
Piamadre Espinal Rcubrimiento interno de la medula espinal. Se compone de fibras colgenas y tejido reticular que recubre a mdula espinal, dirigindose hacia atrs en el surco medio anterior.
Forma el tabique medio posterior. Cubierta para raicillas continundose con tejido reticular de la aracnoides. Fibras colgenas externas constituyen 1 red, conteniendo vasos de superficie medular formando lnea splendens q envuelve arteria espinal anterior.
Caudalmente se contina con el filum terminale, continuacin directa. Lateralmente, colgenas forman ligamento dentado con 21 prolongaciones a c/lado fusionndose con aracnoides y duramadre ayudando con fijacin medular.
Insercin del ligamento dentado en mdula se efecta en parte media del espacio entre races anterior y post, referencia para procedimientos quirrgicos.
CEREBRO El encefalo constituye aprox 2% del peso corporal, recibiendo 1/6 d gasto cardiaco, consume 1/5 de O2.
98 Se divide en cerebro anterior, medio y posterior. En su emergencia del cerebro Nervios craneales I y II se relacionan con cerebro ant. procesncefal Nervios craneales III y IV se relacionan con el cerebro medio. mesencefalo Nervios craneales V a XII con el cerebro posterior. romboencefalo Nervio V se relaciona con la protuberancia. Nervios VI a VIII se relaciona con la unin entre la protuberancia y mdula oblongada o bulbo.
Nervios IX a XII se relaciona medular: la mdula oblongada con medula espinal. MDULA OBLONGADA Parte + craneal de la mdula espinal se ensancha, atraviesa el agujero occipital continundose con la mdula oblongada o bulbo.
Descansa x delante en porcin basilar del occipital, separado parcialmente dl hueso x art.vertebrales derecha e izquierda que ascienden formando el tronco basilar.
Posteriormente el bulbo se halla ampliamente cubierto por el cerebelo. Mitad inf del bulbo contiene la continuacin del conducto ependimario de la mdula, el cual en la mitad superior se ensancha para iniciar el IV ventrculo.
Md Ob. presenta surco longitudinal ant, cuya parte inf est interrumpida x decausacin (entrecruzamiento) de pirmides, donde 2/3 de fibras piramidales descendentes cruzan x plano medio.
La porcin del bulbo adyacente a la parte superior del surco medio anterior en cada lado es llamado pirmide conteniendo fibras del fascculo piramidal.
Por fuera de cada pirmide se encuentra una elevacin llamada oliva. La cara dorsal de la mdula oblongada presenta un surco medio posterior. A c/lado, 2 fascculos procedentes de mdula, fascculo de Goll hacia adentro, intrnos y fascculo de Burdach hacia fuera, perifericos; terminan n ncleos de Goll y Burdach.
Hacia arriba parte inferior del IV ventrculo limitada hacia fuera por pednculo cerebeloso inferior o cuerpo restiforme con fibras que unen mdula y mdula oblongada con cerebelo. Su fx. Enlazante.
EL bulbo contiene centros nerviosos muy importantes asociados a funciones como la respiracin y circulacin.
PROTUBERANCIA Se halla entre la mdula oblongada y el cerebro medio (mesencfalo). Situada x delante del cerebelo, como puente los 2 hemisferios cerebelosos. De frente las fibras transversales forman los pednculos cerebelosos medios en c/lado, que contienen fibras que unen un hemisferio cerebral con el contralateral y tambien comunican al cerebelo con la protuberancia.
Parte anterior descansa en la silla turca y en la porcin basilar del occipital. Surcada longitudinalmente por delante, surco ocupado por tronco arterial basilar. Parte post forma suelo de parte sup. del IV ventrculo limitado lat.mente x pednculos cerebelosos sup. con fibras q conectan cerebelo con mesencfalo.
CEREBELO Se halla en el dorso del istmo del encfalo. Unido por tres pednculos cerebelosos a cada lado. Los pednculos inferiores unen el cerebelo con la mdula oblongada o bulbo. Los pednculos cerebelosos medios con la protuberancia. Los pednculos superiores unen con el mesencfalo. Se halla en fosa craneal post, presentando 1 porcin media o vermis o hemisferio central y 2 laterales, los hemisferios cerebelosos.
Al igual que los hemisferios cerebrales, tiene una corteza de sustancia gris. 99 La corteza se halla plegada y forma lminas separadas entre s por fisuras. El cerebelo se halla unido a la corteza cerebral y mdula espinal por fascculos. CEREBRO MEDIO O MESENCFALO Une el cerebro posterior con el anterior. Situado en la escotadura tentorial de la duramadre. Recordar mariposa fea Compuesta de 1 parte ventral pednculos cerebrales y 1 parte dorsal: lmina cuadrigmina tectum.
Pednculos cerebrales son 2 gruesos cordones que convergen al descender de los hemisferios cerebrales y se continan con 1 banda llamada cpsula interna.
Porcin frontal d c/ pednculo se llama cruz cerebro o base del pednculo, mientras que la porcin dorsal es el tegmen.
Porcin superior del pednculo est cruzada por la cintilla ptica. Entra el nervio ptico Cintillas pticas emergen del quiasma, que consiste en unin de nerv pticos. Fosa interpeduncular: depresin dorsal al quiasma, delimitada por nervios pticos y pednculos cerebrales. Contiene de delante a atrs:
Tubrculo cinereo y tallo infundibular de la hipfisis. Tubrculos mamilares. Espacio perforado posterior. Lmina cuadrigmina (tectum) o parte post d cerebro se compone d 4 prominencias: Tubrculo cuadrigminos o colculos, 2 superiores y 2 inf: Los superiores se relacionan con funcionen visuales. Los inferiores con funciones auditivas. Glnd pineal unida a cerebro ant, x encima de tubrculos cuadrigminos sup. Cerebro 1/2 est atravesado x el acueducto, conducto que une IV con el III ventrculo. Istmo encfalo est constituido x protuberancia, cerebro medio o mesencfalo, y diencfalo, parte de cerebro anterior adyacente a cerebro medio.
CEREBRO ANTERIOR O PROSENCFALO Comprende 1 porcin pequea, diencfalo y 1 porcin grande, el telencfalo. Diencfalo Parte de encfalo que limita por fuera con el III ventrculo.Abarca: Talamos pticos Cuerpos geniculados internos y externos. Glndula pineal. Hipotlamo Tlamos pticos: 2 grandes masas de sust gris a c/lado del III ventrculo. C/tlamo tiene mltiples ncleos y f(x)s d 1 importante centro sensitivo. Los cuerpos geniculados internos y externos son dos elevaciones situadas a cada lado hallndose debajo de la porcin posterior del tlamo.
Glndula pineal se halla bajo el rodete del cuerpo calloso y est cubierta por una lmina coroidea del III ventrculo.
Hipotlamo se refiere a la parte anterior del suelo inferior de las paredes laterales del III ventrculo. Anatmicamente en esta regin se incluyen:
Quiasma ptico. Tubrculo cinereo o masa de sust gris de la que pende la hipfisis. Hipfisis. Cuerpos mamilares o 2 pequeas masas recubiertas de sust blanca. Telencfalo Sinnimo de hemisferios cerebrales. Cada hemisferio contiene una cavidad, el ventrculo lateral. Cada hemisferio tiene una cara superoexterna, una interna y una inferior. 100 Hemisferios cerebrales der e izq se hallan parcialmente separadas s por la cisura longitudinal ocupada x 1 lmina de duramadre: oz del cerebro.
El cuerpo calloso se encuentra en la profundidad de la cisura longitudinal y se compone de fibras que unen los hemisferios.
Forma techo d porc cntral y dl cuerno o asta ant dl ventrculo lat d c/lado. Est curvada sagitalmente y se compone de delante a atrs de rostro, rodilla, tronco y rodete.
Cada hemisferio presenta polos frontal, occipital y temporal, que se sitan respectivamente en fosas craneales anterior, posterior y media.
La superficie gris de cada hemisferio es llamada corteza cerebral, se halla plegada en circunvoluciones, separadas entre s por surcos.
El surco lateral empieza en la cara inferior del hemisferio. Se dirige hacia fuera y alcanza la cara superoexterna del hemisferio. Va hacia atrs n lbulos frontal y parietal x 1 parte y lb. temporal x otra. 1 porc d corteza cerebral llamada nsula queda n profundidad dl surco lat. El surco central se origina en la cara interna del hemisferio y alcanza la cara superoexterna para descender entre los lbulos frontal y parietal.
rea cortical inmediatamente situada x delante dl surco central: rea motora, relacionada con actividad muscular en mitad opuesta del cuerpo.
En la circunvolucin precentral o rea por la estimulacin directa resulta en movimientos del hemicuerpo contralateral; si se estimula porcin superior origina movimientos del miembro inferior opuesto.
Si se estimula porc media hay movimientos del miembro superior. Si se estimula porc inf hay movimientos de cuello y cabeza. rea cortical post al surco central, la circunvolucin poscentral constituye zona receptiva primaria.
Lbulo central limitado por surcos lateral y central y corresponde a la fosa craneal anterior.
Lbulo parietal: desde surco central por delante, hasta 1 lnea arbitraria dorsal entre surco parietooccipital y el surco preoccipital.
Lbulo occipital dorsal a sta lnea, especialmente relacionado con visin. Lbulo temporal por delante de la misma lnea y por debajo del surco lateral en la fosa craneal media.
Cisura calcarina se halla en cara interna de lbulo occipital, pero puede extenderse por la cara superoexterna del hemisferio.
Nervios pticos (II par craneal) abandonan rbitas por cond pticos y se unen formando quiasma ptico q origina a der e izq las cintillas pticas, las cuales se dirigen hacia atrs rodeando los pednculos cerebrales.
El quiasma ptico y la fosa interpeduncular se hallan contenidos o estn rodeados por un dispositivo arterial, el circulo arterial.
El tallo infundibular de la neurohipfisis emerge del tubrculo cinreo en la fosa interpeduncular por delante de los cuerpos mamilares.
rea anteroexterna a cada cintilla ptica es perforada por art cerebrales ant y media en el espacio perforado ant.
Los ganglios o ncleos basales son masas de sustancia gris en el espesor de sustancia blanca de los hemisferios cerebrales. Estos ncleos son:
El cuerpo estriado. El ncleo amigdalino. El antemuro. EL tlamo se incluye entre los ncleos basales. Cuerpo estriado se compone de los ncleos caudado y lenticular. Ncleo caudado abulta hacia ventrculo lateral y se divide en: 101 Cabeza (hacia delante) detrs de rodilla del cuerpo calloso. Cuerpo c extiende hacia atrs x encima y x fuera dl tlamo. Cola se incurva hacia abajo y adelante y se introduce en el lbulo temporal y termina en la amgdala.
Ncleo lenticular es ext a cabeza del ncleo caudado y al tlamo. X delante reunido a cabeza dl ncleo caudado x franjas d sust gris. Porcin ext del ncleo lenticular llamada putamen est relacionada hacia fuera con el antemuro y la nsula.
Las 2 porc internas del ncleo lenticular son: globo plido. La cpsula int es 1 ancha lmina de sust blanca situada ncleo lenticular x fuera y cabeza del ncleo caudado y tlamo x dentro.
Se compone de brazo ant entre los ncleos lenticular y caudado. Una rodilla, 1 brazo post entre el ncleo lenticular y el tlamo. Porciones retrolenticulares y sublenticular dorsal y caudal al ncleo lenticular respectivamente.
Fibras de cpsula se dirige hacia arriba, se dispersan sobre hemisferio tomando disposicin en abanico o corona radiada, cuyas fibras son cruzadas por las fibras del cuerpo calloso.
Los 2 ventrculos laterales se comunican con el II ventrculo por un agujero interventricular a cada lado.
El III ventrculo se comunica con el IV por el acueducto de Silvio. VENTRCULOS El IV ventrculo se contina con el conducto central del bulbo y de la mdula espinal abrindose mediante orificios en el espacio subaracnoideo.
La neurogla que tapiza las cavidades ventriculares es llamada epndimo. En ventrculos se observan lminas vasculares de piamadre: telas coroideas. Al epndimo y telas coroideas se llama plexo coroideo. stos se invaginan en cavidades d ventrculos lat, III y IV ventrculo interviniendo n formacin dl LCR.
Ventrculos Laterales Cavidad situada en el int de un hemisferio cerebral y c/u de ellos comunica con el III ventrculo por un agujero interventricular.
Porcin ventricular x delante del agujero es llamada asta ant o 1 porc. Detrs se halla la zona central ventricular. sta a su vez se subdivide en ant 2 porc, media 3 y dorsal 4 porcin. 4 regin ventricular se subdivide n asta post o 5 porc y asta inf o 6 porc. Asta ant se halla en lbulo frontal. Asta post en lbulo occipital. Asta inf en lbulo temporal. Asta ant del ventrculo lateral se limita hacia abajo por el rostro. Hacia delante, por la rodilla. Hacia arriba por el tronco del cuerpo calloso. Por fuera, limitada por el abultamiento ceflico del ncleo caudado. Hacia adentro, se halla separada del ventrculo lat del lado opuesto por una lmina vertical delgada, el tabique transparente o sptum licudum.
Porcin central del ventrculo lateral queda bajo el tronco del cuerpo calloso y craneal al tlamo y cuerpo del ncleo caudado.
Asta post se va adelgazando hacia atrs hasta lb. occipital dl hemisferio. Por arriba y a los lados, cada asta posterior se halla limitada por una vaina de fibras, el tapetum derivada del tronco y del rodete del cuerpo calloso.
Hacia adentro pueden proyectarse dos elevaciones: La sup: bulbo de asta post derivada del rodete del cuerpo calloso. 102 La inf: cuerno calcarino se relaciona con surco cisura calcarina. Elasta inferior se extiende hacia abajo y adelante, dorsal al tlamo y en el lbulo temporal del hemisferio.
Limitada en el lado externo por fibras del tapetum. Inferiormente, elevacin dl hipocampo en parte cubierta x plexo coroideo. Cranealmente, cola del ncleo caudado se dirige hacia delante para terminar en el ncleo amigdalino.
Plexo coroideo de ventrculos laterales se invagina a lo largo de la cisura coroidea, limitado a la porcin central con el asta inferior llamndole glomo coroideo; vasos del plexo derivan de art coroidea ant derivada de la cartida int y de la art coroidea post derivada de la arteria cerebral post.
III VENTRCULO Es una hendidura angosta situada entre los dos tlamos. El suelo del ventrculo esta formado por el hipotlamo. Ventralmente el suelo est cruzado por el quiasma ptico. Pared anterior formada x lmina terminal, hoja q une quiasma con cuerpo calloso. El techo x epndimo cubierto x 2 hojas de piamadre, membrana tectoria. Se comunica con ventrculos lateral x agujeros interventriculares situados en parte anterior y superior del ventrculo en el lmite ventral del tlamo.
Presenta varios divertculos: Receso ptico craneal al quiasma. Receso infundibular en el infundbulo hipofisiario. Receso pineal en la base de la epfisis. Receso ventral a cuerpos mamilares. Receso suprapineal. Sus plexos poseen vasos art coroideas post derivadas de cerebrales post. Arteria coroidea posterior que vienen de la artera cerebral posterior q viene de la basilar, rel con produccin de LCR.
El acueducto de Silvio es un conducto angosto del cerebro medio que une a los ventrculos III y IV; mide 1 cm de longitud.
IV VENTRCULO Cavidad romboidea situada en porcin posterior de la protuberancia y del bulbo. Aunado al cerebelo.
C estrecha hacia delante para continuarse con acueducto del cerebro 1/2. Hacia atrs con el conducto central de la mdula oblongada. Y terirorio del espacio subaracnoideo.
Hacia cada lado, en su porcion ms ancha con recesos laterales, siendo los pednculos cerebelosos sup e inf, que son los lmites laterales del ventrculo.
Lmite ant formado x la protuberancia por arriba y por abajo por el bulbo. Se relaciona con ncleos de origen de los ocho ltimos pares craneales. Suelo dividido x surco limitante longitudinal en mitades der e izq. A su vez c/ mitad est dividida x surco limitante n interna, medial o basal y externa, lateral o alar.
Porc inf dl suelo tiene forma d punta d pluma calamos scriptoris, teniendo importantes centros respiratorios, cardiacos, vasomotor y deglucin.
Techo y lmite post est formado por cerebelo. Se compone d velos de sust blanca, los velos medulares sup e inf, tapizados por epndimo uniendo pednculos cerebelosos superior e inferior. (LCR)
La porcin inferior del techo presenta la abertura media que comunica al ventrculo con el espacio subaracnoideo.
Los recesos laterales presentan aberturas laterales para comunicarse. Si se presenta oclusin de los orificios medios se presenta hidrocefalia, ya que el 103 lquido cefalorraqudeo no alcanza el espacio subaracnoideo. Plexos coroideos del IV invaginan su techo del mismo a c/lado del plano . Sus vasos derivan de ramas cerebelosas de las arterias vertebral y basilar. LCR Volumen total aproximado de 100150 ml. Presin de 150 mm en decbito lateral. Cambian segn el sector. Presin atmosfrica en agujero occipital. Presin negativa en los ventrculos, Formado por los plexos coroideos. Vellosidades aracnoideas y granulaciones aracnoideas permiten drenaje a los senos venosos de la duramadre y venas espinales.
Empieza como circulacin arteial y pasa a venosa a nivel de senos veonosos. Que separan las capas de la dura madre.
HIPFISIS Constituida x cuerpo ovoideo, situada en fosa hipofisiaria (silla turca) del esfenoides unida al cerebro mediante el infundbulo.
Diafragma sillar forma 1 techo de duramadre a hipfisis perforado x infundbulo. X debajo d ste techo, cara sup d glnd entra n relacin con aracnoides y piamadre. El espacio subaracnoideo se prolonga hacia el diafragma. Glnd est rodeada en su fosa por 1 capsula fibrosa que se fusiona con el endostio. Se relaciona cranealmente con el quiasma ptico, caudal al seno intercavernoso y al seno esfenoidal, sitio de abordaje quirrgico intranasal transesfenoidal.
Por fuera se relaciona con el seno cavernoso. Tumoraciones hipofisiarias determinan compresin extrnseca al quiasma generando defectos visuales.
Se divide en adenohipfisis y neurohipfisis. La adenohipfisis comprende porcin tuberal, con una porcion intermedia y distal o anterior. Neurohipfisis en parte posterior abarca eminencia , tallo infundibular, y proceso infundibular o lbulo neural.
La eminencia media se considera como parte del tubrculo cinreo estructura colgante en fosa interpeduncular.
El infundbulo designa eminencia media y tallo infundibular. El tallo hipofisiario designa porcin tuberal e infundbulo. Irrigada x art hipofisiarias superiores der e izq procedentes de art cartida interna. El sistema porta hipofisiario de la adenohipfisis regula el paso de la circulacion sangunea Neurohipfisis recibe sus principales nerviosx va hipotalamohipofisiaria teniendo va supraopticohipofisiaria y la tuberohipofisiaria.
PARES CRANEALES NERVIO OLFATORIO (I). Mucosa de regin olfatoria presenta epitelio cilndrico pseudoestratificado que incluye neuronas bipolares, clulas olfatorias, cuyos axones amielnicos forman fibras que se agrupan en fascculos que pasan a travs de la lmina cribiforme del hueso etmoides conocidas en conjunto como nervio olfatorio. Asi se le denomina hasta dp de atravesar la lamina cribosa, es transnasal
Las fibras penetran en el bulbo olfatorio. Nerv terminal se encuentra entre bulbo olfatorio y la apfisis crista galli. Con estriacion interna y una externa Exploracin clnica: ocluyendo 1 orificio nasal ext del paciente, hacindole oler una sustancia de prueba, en forma bilateral. Capaz de reconocer olores comunes.
NERVIO PTICO (II). 104 El mas especializado, como una extensin del cerebro. Mide 5 cm de longitud, se extiende del quiasma ptico al globo ocular. Las fibras que son axones de las clulas ganglionares forman lmina interna en la retina y convergen en la papila ptica.
Perforan las restantes capas de la retina, la coroides y la lmina cribosa de la esclertica y recubren las vainas mielnicas.
Las fibras del nervio ptico carecen de neurilema (cobertura) El nervio ptico se dirige hacia atrs y adentro desde el globo ocular (hacia el quiasma.)
En la rbita se sita en el interior del cono formado por los msculos rectos. Cruzado cranealmente por la arteria oftlmica y por el nervio nasociliar. Perforado en su parte inferointerna por la arteria y venas central de la retina, llegando a papila ptica circulando en el interior del nervio.
Pasa a la fosa craneal media pasando por el conducto ptico. Caudalmente se relaciona con cartida int, con art oftlmica e hipfisis. Termina en quiasma ptico, donde fibras internas se decausan (Posteroinferior hay decausamiento del nervio) que proceden del lado nasal de retina representando parte ext del campo visual.
Del quiasma, las fibras se continan con las cintillas pticas hasta los cuerpos geniculados externos y del mesencfalo.
El nervio ptico est rodeado por tres vainas en la rbita (provenientes de las meninges):
La ms externa y gruesa une la duramadre con la esclertica. Las dos internas, derivadas de la leptomeninge, contienen entre ellas una prolongacin del espacio subaracnoideo.
Exploracin clnica: oftalmoscopia, prueba de agudeza visual y exploracin de campos visuales.
NERVIO MOTOR OCULAR COMN (III). Inerva todo msc del globo ocular, exceptuando oblicuo sup y recto ext. Elevador del parpado si esinervado opor este. Emerge del istmo del encfalo por dentro del pednculo cerebral. Pasa art cerebral post y cerebelosa sup dirigindose hacia delante x cisterna interpeduncular del espacio subaracnoideo.
Perfora duramadre x fuera d ap. clinoides post y atraviesa seno cavernoso. Se divide en ramas sup e inf que atraviesan hendidura orbitaria sup, dentro del anillo tendinoso.
La rama superior inerva el recto superior y elevador del prpado superior. La rama inferior inerva los rectos interno e inferior, y el oblicuo menor. Anastomosis parasimptica procedente d rama dl oblicuo inf termina en el ganglio ciliar conteniendo fibras motoras para esfnter pupilar y msc ciliar.
Contiene fibras motoras, propioceptivas, parasimpticas preganglionares y simpticas posganglionares.
Acta en la aduccin ocular por rectos internos. Acomodacin por msculo ciliar. Miosis por esfnter pupilar. Exploracin clnica: su parlisis origina ptosis ocular. Diplopa, midriasis, y ciclopleja: disfuncin completa. NERVIO PATTICO (IV). Inerva al msculo oblicuo superior. Emerge x el dorso del istmo enceflico, caudales a la eminencia inferior. Es el nico nervio craneal que se origina en la cara dorsal del S.N.C. 105 Se dirige hacia fuera rodeando el pednculo cerebral entre las arterias cerebral posterior o cerebelosa superior.
Pasa x debajo dl borde libre de la tienda del cerebro y perfora duramadre. Se dirige hacia delante en la pared externa del seno cavernoso, cruza al nervio motor ocular comn atravesando la hendidura orbitaria superior.
Penetra en cara superior del msculo oblicuo superior. Exploracin clnica: pedir al paciente q mire hacia ! con ojos n aduccin. Si hay parlisis se observa diplopa. NERVIO TRIGMINO (V). Sensitivo en cara, dientes, boca y cavidad nasal. Motor de los msculos masticadores, unicamente. Emerge x zona lat de protuberancia formando 1 raz motora y 1 sensitiva. Las 2 porcion se dirigen de fosa craneal post a la media, pasando por debajo de la insercin de la tienda del cerebelo a la porcin petrosa del temporal.
La raz sensitiva se ensancha en el ganglio trigeminal semilunar. El ganglio se superpone al agujero rasgado anterior en la cavidad de la duramadre cvum trigeminal.
Se originan tres ramas gruesas: Nervio oftlmico. Nervio maxilar superior. Nervio maxilar inferior. Exploracin clnica: se manifiesta por dolor, hiperfuncionalidad, con exploracin del ganglio puede bloquearse por aguja a travs de escotadura maxilar y agujero oval con fines de anestesia.
NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO (VI). Inerva el msculo recto externo del globo ocular. Emerge del istmo enceflico entre la protuberancia y el bulbo. Se dirige hacia arriba, adelante y afuera por la cisterna del espacio subaracnoideo, dorsal a la arteria cerebelosa anteroinferior.
Perfora la duramadre por debajo de la apfisis clinoides posterior (crneo) cruzando el seno petroso inferior.
Hacia delante en ngulo recto cruza el peasco temporal, quedando debajo del ligamento petroclinoideo.
Sigue hacia delante por el seno cavernoso con la arteria cartida interna. Atraviesa hendidura orbitaria superior penetrando en cara interna de recto ext. Contiene fibras motoras propioreceptivas, simpticas posganglionares. Exploracin clnica: al mirar hacia fuera se produce diplopa por parlisis del recto externo.
Se afecta generalmente en toda lesin que cursa con hipertensin intracraneal postraumtica.
NERVIO FACIAL (VII). Porcin principal inerva msculos de la mmica. Con vias especializadas. Porc menor n. glosopalatino con fibras gustativas para 2 1/3s ant d lengua y fibras para glnd lagrimales y salivales as como conductoras dl dolor.
Las 2 porc abandonan el encfalo en borde inf de protuberancia y junto con el nervio vestbulo coclear penetra en el conducto auditivo interno.
Penetra en el conducto del facial del temporal. Por encima del promontorio en la pared interna del odo medio el nervio forma el ganglio geniculado o facial con fibras del gusto.
Luego se dirige hacia atrs en curva o genu por detrs del odo medio emergiendo del crneo por el agujero estilomastoideo.
106 Luego el facial penetra en la partida, forma el plexo partido y origina ramas terminales para los msculos de la mmica.
Ramas del ganglio geniculado: Nervio Petrosos Superficial Mayor. Contiene fibras secretoras para glndulas lagrimal y nasal. Forma nervio dl cond pterigoideo con el petroso profundo. Proporciona fibras sensitivas a mucosa nasal y gustativa de los dos 1/3s ant de la lengua.
Rama anastomtica Lo une al plexo simptico. Nervio petrosos externo. Nervio del msculo del estribo, interviene en la hiperacusia con dolor. Cuerda del tmpano, entre el martillo y el yunque en odo medio. Se dirige x dentro de membrana timpnica martillo y yunque penetrando en temporal.
Abandona crneo por cisura petrotimpnica y desciende por la fosa infratemporal, para llegar a la lengua.
Por dentro del ms pterigoideo ext se une al nervio lingual distribuyndose por 2 1/3s ant de borde y dorso de lengua.
Contiene fibras gustativas. Tiene fibras preganglionares secretoras y posganglionares para glndulas submaxilar, sublingual y lingual, de secrecin salival. Motor y sensitivo.
Por debajo de la base del crneo da las ramas: Ramas musculares para el estilohioideo y el vientre posterior del digstrico.
Ramas anastomticas para el glosofarngeo, el vago, el aurculotemporal, el auricular mayor y el occipital menor.
N. auricular post inerva msc dl pabelln auricular. Ramas terminales: Dos troncos terminales: Temporofacial. Cervicofacial. Finalmente se subdividen en: Temporales. Cigomticas. Bucales. (territorio lingual) Rama marginal de la mandbula. Cervical. Exploracin clnica: se pide al paciente mostrar los dientes, soplar, silbar, mirar hacia delante, y cerrar los ojos con fuerza.
La secrecin lagrimal se explora inhalando derivados de amoniaco. La sensibilidad auditiva con audmetro. El gusto en los dos tercios anteriores de la lengua con sustancias dulces, saladas y amargas con lengua exteriorizada.
El nivel de la lesin del nervio facial se deduce de los efectos: Si el petroso mayor est interesado: el lagrimeo disminuye. Si el dl msc dl estribo est interesado: dolor con hiperacusia. Si la cuerda del tmpano (gustativa) est interesada, se afecta el gusto en los dos tercios anteriores de la lengua.
Si la rama terminal del msculo digstrico est interesada, la mandbula y lengua se desvan al lado sano.
107 NERVIO AUDITIVO O VESTBULO COCLEAR (VIII). Emerge de protuberancia y mdula oblongada, en ngulo cerebelopontino detrs del facial.
Tiene fibras aferentes para el odo interno. Penetra en el conducto auditivo recibiendo anastomosis del facial. Presenta fibras: Porcin vestibular relacionadas a equilibrio, distribuidas x mculas dl utrculo y sculo, y x crestas d cond semicirculares.
Las fibras se originan en las clulas bipolares del ganglio vestibular del conducto auditivo interno.
Perforan el fondo del conducto y alcanzan el laberinto. Porcin coclear relacionada con la audicin; se distribuye por clulas del rgano espiral. Perfora el fondo del conducto alcanzando el modiolo de la cclea.
Las fibras se originan en clulas bipolares del ganglio espiral. Exploracin clnica: trastornos vestibulares x vrtigo con prueba d Barany irrigando conducto auditivo externo por agua caliente y fra alternas.
Trastornos cocleares por sordera, zumbido o tinnitus. NERVIO GLOSOFARNGEO (IX). Aferente desde lengua y faringe. Dolor de garganta. Eferente para estilofarngeo y partida. Cuestion secromotora. Emerge d medula oblongada aplicndose al tubrculo yugular dl occipital. Pasa a travs de porcin media del agujero yugular donde existen yugular y petroso, conteniendo cuerpos celulares de las fibras aferentes.
Pasa entre art cartida int y yugular int, y desciende profundamente a ap. estiloides y msculos estiloideos; sigue profundamente borde post del hipogloso pasando constrictores sup y de laringe. Origina las ramas:
Nervio timpnico con fibras secromotoras y vasodilatadores para la partida. En rel. a membrana timpnica por eso el nombre.
Se origina en el ganglio inferior del glosofarngeo. Pasa por el conducto timpnico alcanzando cavidad timpnica. Forma el plexo timpnico del promontorio. Origina ramas para mucosa d cavidad timpnica, celdillas mastoideas y trompa timpnica.
Forma tambin nervio petroso superficial menos con fibras secromotoras para la partida.
Rama comunicante auricular que se anastomosa con rama auricular del vago.
Rama dl seno carotdeo q desciende aplicada a cara anteroext de la art cartida int inervando seno carotdeo y glomo carotdeo con fibras aferentes para los barorreceptores y quimiorreceptores.
Ramas farngeas que se unen a nivel del constrictor medio con la rama farngea del vago y ramificaciones del tronco simptico.
Da fibras de sensibilidad a la mucosa de la faringe. Rama motora del estilofarngeo. Ramas tonsilares dan sensibilidad a la mucosa de la amgdala y el paladar blando.
Ramas linguales gustativas para sensibilidad general del 1/3 post de la lengua y papilas calciforme.
108 Exploracin clnica: sensibilidad gustativa de tercio posterior de lengua. Ya que no podemos explorar mov.
NERVIO VAGO O NEUMOGSTRICO (X). Predominantemente aferente. Distribucin en cabeza, cuello, trax y abdomen. Emerge de mdula oblongada junto con el glosofaringeo y pasa x la porc media del agujero yugular. Y establce dos ganglios de coordinacin: 1 ganglio sup yugular, caudal al agujero y otro inferior nudoso.
Estos gang tienen cuerpos celulares de fibras aferentes dando anastomosis con pares craneales VII, IX, XI y XII; nerv cervicales I y II y simptico.
Desciende dentro de vaina carotdea entre yugular interna y las arterias cartida interna y primitiva.
Origen diferente del izq y el der: Vago derecha pasa la vena yugular interna y la 1 porcin de la arteria subclavia. Vago izquierda discurre la arteria cartida comn izquierda y la 1 porcin de la arteria subclavia.
Ramas d cabeza y cuello d ganglio sup (yugular?): Rama menngea Inerva duramadre de la fosa craneal posterior. Tambin inervada por el hipogloso.
Rama aurcular Se anastomosa con el nervio glosofarngeo, su rama auricular. Y rama del facial.
Atraviesa canalculo mastoideo en pared lateral de la fosa yugular anastomosndose con el facial pasando por hendidura timpanomastoidea.
Inerva cara craneal de pabelln auricular, suelo de meato auditivo ext y porcin adyacente de membrana timpnica.
Ramas de ganglio inferior: Ramas farngeas Pasan cartidas externa e interna; forma el plexo farngeo aplicando a constrictores farngeos.
Inerva todos los msculos de faringe y paladar blando excepto estilofarngeo y el tensor del velo del paladar.
N. larngeo sup desciende con faringe x detrs d cartida int dividindose n rama gruesa int y ext d menor calibre. Rama interna o nervio larngeo interno Aferente de mucosa de la laringe extendindose desdehasta epiglotis, dorso de lengua hasta cuerdas vocales.
Perfora membrana tirohioidea dividindose en ramas terminales que se anastomosan al nervio recurrente en espesor del cricoaritenoideo posterior.
Rama externa o nervio larngeo externo Relacion a circulacion tiroidea Desciende profundamente a art tiroidea superior cubierto x el esternohioideo.
Perfora constrictor inferior de la faringe penetrando en cricotiroideo a los cuales inerva.
Ramas carotdeas Se unen al nervio glosofarngeo inervando seno y glomo carotdeos. 109 Ramas cardiacas Se originan en vago en trayectos cervical y torcico. Se dividen en grupo superior, medio e inferior conformando plexo cardiaco
NERVIO LARNGEO RECURRENTE Inerva mucosa de laringe, caudal a cuerdas vocales, msc de laringe, excepto el cricotiroideo.
Nervio der se origina x delante de la 1 porcin de la art subclavia. Nervio izq se origina en trax, en el lado izq del cayado artico. Los 2 ascienden x proximidad dl surco situado trquea y esfago. A nivel de cartlago (anillos) traqueales I o II proporciona rama sensitiva para la laringofaringe.
Est ntimamente relacionado con la arteria tiroidea inferior. Antes de penetrar en la laringe se divide en ramas, una para el cricoaritenoideo posterior.
Penetra en laringe x detrs de articulacin cricotiroidea anastomosndose con el nervio larngeo interno.
Exploracin clnica: se le pide al paciente q diga ah, vula se dirigir hacia atrs en plano 1/2.
En parlisis vagales unilaterales, la vula se desva hacia el lado normal. La laringoscopia comprueba funcionamiento de msculos laringeos. NERVIO ESPINAL (XI). Formado por la unin de dos porciones craneal y espinal. Porcin craneal emerge en cara lat. de mdula oblongada caudal al vago. Emergen en cara lateral de mdula espinal entre CIII y CVII. Porcin espinal o medular se unen formando 1 tronco que asciende por el cond raqudeo comunicndose con nervio CI pasando x agujero occipital.
Ambas porciones pasan por el agujero yugular. Pasando este nivel la porcin craneal o rama interna se une al vago siguiendo su distribucin motora.
Porcin espinal o ext se distribuye x el esternocleidomastoideo y trapecio. Cruza apfisis transversa del atlas, ! profundamente a apfisis estiloides y vientre post del digstrico perforando cara profunda de esternocleidomastoideo.
Cruza tringulo posterior del cuello, inervando trapecio. Exploracin clnica: la porcin medular se explora pidiendo al paciente que eleve los hombros y gire su cabeza.
NERVIO HIPOGLOSO (XII). Nervio motor de la lengua. Movilidad de sus msculos. Emerge de la mdula oblongada, entre pirmide anterior y oliva. Forma 2 fascculos q perforan duramadre pasando x cond del hipogloso del hueso occipital.
Desciende dorsal a la art cartida interna y nervios vago y glosofarngeo. Rodea la arteria occipital y cruza la cartida interna, externa y lingual. Se aplica al hipogloso, profundo al digstrico y al milohioideo. Se divide en: Ramas terminales con anastomosis entre hipogloso derecho e izquierdo y nervio lingual.
Ramas menngeas inervan duramadre de fosa craneal posterior. Raz superior del asa cervical se halla dentro de vaina carotdea inervando los msculo infrahioideos.
110 Rama tiroidea origina n % carotdeo inervando msc tirohioideo. Ramas linguales inervan msculos extrnsecos e intrnsecos de la lengua. Poder articular, hablar bien, comer etc.
Exploracin clnica: se pide al paciente que saque la lengua, toda lesin provoca desviacin de la lengua hacia el lado enfermo.
MENINGES PAQUIMENINGE O DURAMADRE (medular) Rodea encfalo formada por dos hojas: Una externa, endosito, fijando al hueso. Una interna, lmina menngea. Se hallan ntimamente unidas excepto en los senos venosos. El endostio se adhiere a los huesos craneales y a base de crneo. A nivel de suturas y orificios se contina con el pericrneo proporcionando vainas en los orificios para los nervios craneales. Se mete en todas partes.
Emite cuatro prolongaciones: Hoz del cerebro. Ocupa la cisura longitudinal entre ambos hemisferios cerebrales. Se inserta por delante en la hipfisis crista gali y se fusiona por detrs con la tienda del cerebelo.
Borde sup c desdobla pa' envolver seno sagital o longitudinal sup. Se inserta n cara int de crneo, huesos frontal, parietal y occipital. Borde inf cncavo d la hoz tiene seno sagital o longitudinal inf. Se halla por encima y bordea el cuerpo calloso. Tienda del Cerebelo. Sostiene lbulos occipitales de hemisferios cerebrales cubriendo el cerebelo. Borde int cncavo libre y borde dorsal d silla turca dl esfenoides forma escotadura de tienda del cerebelo ocupada x mesencfalo.
Borde ext es convexo, contiene seno transverso por detrs y se inserta en la cara interna del crneo en occipital y parietal.
Hacia delante incluye el seno petroso superior fijndose en el borde superior del peasco del temporal.
Seno cavernoso alrededor de las cartidas en los mrgenes ext de la tienda el cerebelo.
Los dos bordes de la tienda del cerebelo se cruzan. Borde libre pasa por encima y se inserta en apfisis clinoides anterior de cada lado.
Borde posterior fijo o posterior pasa por abajo quedando adherido a la apfisis clinoides posterior.
Zona triangular comprendida ellos forma techo del seno cavernoso q c contina hacia adentro con diafragma de silla turca.
Forma un receso dural, cavidad trigeminal fusionada x delante con pared externa del seno cavernoso y contiene nervio trigmino, ganglio trigmino y nervio maxilar inf.
Hoz del Cerebelo. Caudal a la tienda del cerebelo. Su borde superior se inserta en la cara inferior de la tienda. Borde post contienen el seno occipital y se inserta en el occipital. Borde ant es libre y se proyecta entre los hemisferios cerebelosos. Diafragma de la Silla Circular y horizontal forma techo dural a la silla turca. Cubre hipfisis, presentando orificio para el infundbulo. Tienda de la Hipfisis. Inervacin 111 Inervada por nervio trigmino y cervicales. Duramadre de la fosa craneal anterior inervada por el nervio oftlmico por ramas de nervios maxilar superior e inferior.
Duramadre de la fosa craneal inervada por ramas menngeas de nervio maxilar superior e inferior.
Duramadre de fosa craneal post recibe ramas menngeas de nervios vago e hipogloso y ramas menngeas de nervios de CI a CIII.
Tienda del cerebelo inervada por ramas tentoriales del nerv oftlmico que tambin inerva hoz del cerebro y senos venosos.
Irrigacin Por arterias menngeas ant, post y media (procedente de la maxilar). La arteria menngea media, rama ms importante de la maxilar. Su lesin puede originar hemorragia extradural. Se origina en la fosa infratemporal. Penetra en la cavidad craneal a travs del agujero espinoso del esfenoides. Llega a fosa craneal media dividindose en ramas frontal y parietal. Rama frontal se halla de ordinario en canal seo es muy susceptible de fracturas craneales.
Puede generar hematomas entre crneo y duramadre que hacen necesaria trepanacin descompresora.
Drenaje Venoso Venas menngeas o verdaderos senos en interior de duramadre, comunicacin con lagos laterales a cada lado del seno sagital superior.
En estos lagos desembocan venas menngeas, diplicas y emisarias comunicando con el seno sagital superior.
LEPTOMENINGES Conformada por la aracnoides y la piamadre. Forman un conjunto mstico y el espacio subaracnoideo se considera una cavidad en el seno de las leptomeninges.
ARACNOIDES Rodea el encfalo separada de la duramadre por un espacio virtual subdural. Penetra en las cisuras longitudinales, pero no en surcos. En otras reas se encuentra separada de piamadre x cisternas subaracnoideas. La cisterna magna o cerebelomedular se contina caudalmente con el espacio subaracnoideo alrededor de la mdula espinal.
Cisterna pontina situada por debajo de la protuberancia aloja el tronco basilar. Cisterna interpendular en lbulo temporal y contiene polgono arterial d Willis. La cisterna quiasmtica se encuentra tambin en el lbulo temporal. La cisterna de la fosa o surco lateral por debajo del lbulo temporal. Cisterna de la gran vena cerebral rodete del cpo calloso y cerebelo, contiene gran vena cerebral comunicando alrededor dl cerebro x cisterna ambiens con la cisterna interpenducular.
Presenta vellosidades aracnoideas y granulaciones aracnoideas hacia los senos venosos de la duramadre para la resorcin del lquido cerebroespinal.
PIAMADRE Cubre encfalo y profundiza entre circunvoluciones de los hemisferios cerebrales y entre las lminas del cerebelo.
Forma la tela coroidea de los ventrculos y se compone de fibras reticulares y elsticas cubiertas por vasos cerebrales situados en espacio subaracnoideo.
ARTERIAS DEL ENCFALO Irrigado por arterias cartidas int que irrigan lbulos frontal, parietal y temporal. Art vertebrales q irrigan lb. temporal, occipital, mesencfalo y rombencfalo. 112 En su cara inf, las 4 art forman 1 dispositivo anastomtico: crculo arterial. Arteria Cartida Interna Porcin cervical de arteria cartida interna penetra en el conducto carotdeo de porcin petrosa del temporal.
La porcin petrosa de la arteria est ntimamente relacionada con la cclea, odo medio, trompa timpnica y ganglio del trigmino.
En el agujero rasgado anterior la porcin petrosa de la arteria asciende hasta un punto interno de la lngula del esfenoides.
Art penetra entonces en seno cavernoso, llamndose porcin cavernosa de la arteria, dirigindose hacia delante al lado de la silla turca.
Despus asciende y perfora duramadre del seno, ap. clinoides ant y . Porc cerebral d art hacia atrs en esp. subaracnoideo, caudal a n. ptico, conformando n su trayecto 1 U convexa hacia delante: sifn carotdeo.
Finalmente ! y n extremo int dl surco lat se divide en art cerebral ant y . Ramas: Art oftlmica se establece anastomosis la cartida ext e int. Art comunicante post une la cartida int con la art cerebral post. Art coroidea anterior Se origina cerca de la terminacin de la cartida int. Se dirige hacia atrs a lo largo de la cintilla ptica y penetra en la cisura coroidea.
Proporciona el plexo coroideo del ventrculo lateral. Ramas terminales Art cerebral ant Por encima del quiasma ptico; penetra en la cisura longitudinal donde se une con su homnima del lado opuesto por la comunicante anterior.
Descansa sobre el cpo calloso. Termina por la cara interna del hemisferio por debajo del surco parietooccipital.
Art cerebral media Va hacia fuera x surco lat dividindose n ramas x encima d nsula. Oclusin de sta produce una hemiplejia contralateral; suele haber alteraciones sensitivas y del hablar: afasia.
Art Vertebral Rama de la subclavia, presenta 4 porciones: Porcin suboccipital que perfora duramadre y aracnoides y pasa por el agujero occipital.
Porcin intracraneal ! hacia dentro y por delante de la mdula oblongada y a nivel del borde inf de protuberancia; ambas art der e izq se unen para formar la art basilar. Sus ramas son:
Art espinal ant ! ventral a mdula, se une con la del lado opuesto formando tronco 1/2 irrigando bulbo y mdula.
Art cerebelosa post inf Rodea oliva, entre races del nervio hipogloso, del vago y del glosofarngeo.
Ramas a mdula, plexo coroideo dl IV ventrculo y ramas para cerebelo dividindose n ramas ext e int.
Arteria espinal posterior bulbo y mdula espinal. Arteria Basilar Se origina de la unin de las arterias vertebrales derecha e izquierda en el borde inferior de la protuberancia.
Pasa por la cisterna del puente situndose en el surco longitudinal ventral a la 113 protuberancia. Sus ramas son: Ramas pontinas irrigan la protuberancia. Art cerebelosas anteroinf pares Hacia atrs en cara post dl cerebelo y anastomosan con art cerebelosas inferopost; irrigan cerebelo y protuberancia.
Art labernticas x agujero auditivo int, se distribuyen en odo int. Art cerebelosas sup se distribuyen x la cara sup del cerebelo. Art cerebelosas post Irrigan lbulos temporales y occipitales. Se anastomosan con correspondiente cartida int x medio de la comunicante post.
Proporciona ramas coroideas post irrigando plexo coroideo de ventrculos III y lateral.
Crculo Arterial Anastomosis poligonal por arterias cerebelosas posteriores. Comunicantes posteriores. Cartidas internas. Cerebrales anteriores. Comunicante anterior. Venas del Encfalo Venas cerebrales superiores Desembocan en seno sagital sup. Se dirigen hacia delante contra la corriente sangunea del seno. Vena cerebral media superficial Sigue surco lateral, emite venas anastomticas sup e inf para seno sagital y para el transverso respectivamente terminando en el seno cavernoso.
Venas cerebrales inferiores Recogen sangre venosa de la cara inferior de los hemisferios terminando en senos inmediatos.
Vena basal Rodea el pednculo cerebral y termina en la gran vena cerebral. Gran vena cerebral Impar formada por la unin d 2 venas cerebrales internas entre el rodete del cuerpo calloso y epfisis.
Recibe vasos dl interior de hemisferios cerebrales y de las venas basilares. Termina en el seno recto. SENOS VENOSOS Sangre venosa del encfalo desemboca en senos situados lminas endstea y menngea de duramadre.
De paredes tapizadas de endotelio, carecen de vlvulas. Desembocan en venas yugulares int. Seno Longitudinal Superior Se halla en el borde convexo de la hoz del cerebro. Se origina por debajo de la apfisis crista galli donde puede recibir una vena de la cavidad nasal.
Se dirige hacia atrs recorriendo un surco formado por los huesos frontal, parietal y occipital.
En proximidades de protuberancia occipital penetra en seno recto, dividindose en ramas derecha e izquierda formando senos transversos derecho e izquierdo.
Recibe venas cerebrales superiores. 114 Se anastomosa con lagos laterales en la duramadre adyacente. Confluencia de los senos Regin llamada torcular, donde terminan senos longitudinal superior y seno recto e inician senos transversos der e izq.
Situada cerca de la protuberancia occipital interna. Seno occipital q se origina en inmediaciones del agujero occipital desembocando en la confluencia.
Seno longitudinal inferior Impar, en borde cncavo d hoz del cerebro abocando n seno recto. Seno Recto Impar, en la unin de la hoz del cerebro con la tienda del cerebelo. Recibe la gran vena central y algunas venas cerebelosas, dirigindose hacia atrs y abajo unindose a la confluencia.
Seno transverso Origina en confluencia, situada en protuberancia occipital interna. Va siguiendo borde convexo de tienda del cerebelo y al alcanzar el peasco del temporal se transforman en los senos sigmoides.
Venas emisarias unen los unen con plexos venosos suboccipitales. Seno Sigmoide Continuacin de senos transversos, se sita en surco prof d la porcin mastoidea del temporal.
En agujero yugular se contina con bulbo sup de vena yugular int. Seno Cavernoso Se extiende desde hendidura orbitaria sup por delante al vrtice del peasco del temporal por detrs.
Limitado por el cuerpo del esfenoides y las dos caras de la porcin frontal de la tienda del cerebelo.
Tiene art cartida int y su plexo simptico y n. motor ocular ext. En pared lat del seno se hallan nerv motor ocular comn, pattico, oftlmico y maxilar, separados de sangre por el endotelio.
Recib v. oftlmica sup, cerebral suprficial y seno esfenoparietal. Comunica con el seno transverso y la vena yugular interna por medio de los senos petrosos superior e inferior.
Se comunica con la vena facial por la vena oftlmica superior. Con el plexo pterigoideo por las venas emisarias. Con el seno cavernoso opuesto, por los senos intercavernosos. Senos petrosos Superior e Inferior Los inferiores der e izq unidos x plexo basilar en la silla turca. Venas Diplicas Ocupan conductos en el diploe del crneo. Presentan dilataciones a intervalos a lo largo de su curso. Anastomosan con venas dl cuero cabelludo, diplicas, menngeas y senos. Venas Emisarias Unen senos venosos de duramadre con venas del cuero cabelludo o con venas profundas por debajo de la base del crneo.
Pasan a travs de agujeros parietal, mastoideo, esfenoidal, oval, conducto del hipogloso o cartido.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO Concusin Cerebral Conserva integridad anatmica de S.N.C. Deterioro de funcin inmediato y transitorio. Estado de inconciencia menor de 6 horas. 115 Concusin Leve Confusin y desorientacin sin amnesia. Confusin y amnesia retrgrada. Confusin y amnesia retrgrada y postraumtica. Concusin Clsica Leve grado 3, coexistente con fractura d crneo y sx posconcusin con depresin, vrtigo, anosmia, y alteraciones d memoria.
Lesin Axonal Difusa Dao estructural del SNC. Estado de coma de + de 6 horas. No secundario a masa ocupativa: hematoma o isquemia. Descorticacin y disfuncin autonmica. Secuelas graves. Mortalidad del 35%. Hematoma Epidural Por traumatismo directo. Origen: arteria menngea media. Prdida d conciencia, se recupera con cefalea, desarrollo progresivo d letargia con pupila fija y dilatada dl lado dl impacto c'n hemiparesia vslat.
Pronstico bueno si se drena tempranamente. Masa hiperdensa extracerebral entre tabla sea y duramadre de forma ovoidea o lenticular con compresin de cerebro subyacente.
Localizacin frec irrigada x art menngea , temporal, frontal y occipital. El subagudo sintomtico hasta 48 hrs. a dos semanas despus de la lesin. Hematoma Subdural Mecanismo por aceleracindesaceleracin. Origen: venas comunicantes entre corteza cerebral y senos venosos. Hemiparesia, pupilas anormales. Pronstico malo x asociacin con lesiones parenquimatosas, dependiendo de manejo quirrgico temprano.
Contusin Hematoma/hemorragia Intracerebral Mecanismo fracturas deprimidas, heridas penetrantes o lesiones por aceleracindesaceleracin.
Origen: reas de hemorragia dentro del parnquima cerebral que pueden evolucionar hacia hematoma macroscpico.
Datos clnicos segn dao y localizacin. Escala de Coma de Glasgow Apertura de Ojos Espontnea: abiertos y parpadeando = 4. Al hablarle: sin pedir que abra los ojos = 3. Al dolor: estmulo no aplicado a cara = 2. Ninguna respuesta: = 1. Respuesta verbal Orientada= 5. Conversacin confusa = 4. Palabras incongruentes = 3. Sonidos incomprensibles = 2. Ninguno = 1. Respuesta motora Obedece ordenes = 6. Localiza dolor = 5. Flexin normal d retiro = 4. 116 Flexin anormal d decorticacin = 3. Resp en extensin descerebracin = 2. Sin movimiento flcido = 1 117