ARCHIVO DEL HOSPITAL LA PAZ VOL.

5 N 2 JULIO DICIEMBRE 2007

Caso Clnico y Revisin de Articulo

APENDI CI TI S AGUDA - EMBARAZO HETEROTOPI CO
ACCION I NTERDI SCI PLI NARI A

Dr. Benjamn Del Villar Salazar*** Dr. Francisco Paz Nara*** Dr. J orge Alex Arana
Sanjinez** Int. Erb Del Barco Gamarra*

RESUMEN
La apendicitis aguda, es una de las
patologas ms frecuentes del abdomen
agudo quirrgico; cualquier dolor en fosa
iliaca derecha, se debe sospechar
primero esta patologa, especialmente
cuando existe una relacin clnica y
laboratorial; como se muestra en el
presente caso clnico: paciente ingresa
con el Diagnostico preoperatorio de
apendicitis aguda y embarazo de 7.5
semanas por ecografa, y escaso
sangrado transvaginal, en la
intervencin quirrgica se encontr un
hemoperitoneo secundario a embarazo
ectpico en trompa derecha por lo que
se realiza una salpingo-ooforectomia
derecha y una apendicetoma
incidental. En el postoperatorio
mediato, se toma una ecografa de
control de hueco plvico con diagnostico
de Embarazo intrauterino de 8.5
semanas. El resultado histopatolgico
confirma el diagnostico de embarazo
ectpico derecho y una apendicitis
inflamatoria.
.
PALABRAS CLAVE: Embarazo
heterotpico, Embarazo ectpico,
Reaccin decidul, Apendicitis aguda,
hemoperitoneo

I NTRODUCCI N
La apendicitis aguda, la gran simuladora
de las patologas abdominales, pone
frecuentemente en los Servicios de
Urgencias y consulta externa de los


diferentes Centros hospitalarios, en la
disyuntiva diagnstica de apendicitis
frente a la gran variedad de patologas
mencionadas como diagnostico
diferencial. Por otra parte, descartar un
cuadro de apendicitis en criterios no
expertos y seguir un tratamiento pensando
en otra patologa nos lleva a
complicaciones, no solo para el paciente
con riesgo de aumentar la
morbimortalidad, sino tambin, para el
medico, la Institucin, aumentando la
estancia intrahospitalaria y finalmente
llevarnos inclusive a problemas de orden
legal. Por otra parte es permanente la
preocupacin de todo centro, presentar
casos clnicos de apendicitis agudas
complicadas con diagnstico de ingreso
de otra patologa, con el objetivo de
tomar conductas e insistir en la aplicacin
de normas protocolares que no son
siempre tomadas en cuenta. Este hecho
nos a inducido a publicar el presente caso
clnico, no como una apendicitis, ni
como embarazo ectpico, si no como un
caso indito de embarazo heterotpico
post-operatorio y una apendicitis
incidental a pesar del diagnostico
histopatolgico de apendicitis
inflamatoria.

CASO CLINICO

No de Historia Clnica 15072
Fecha de Ingreso 2-06-2008

*Med. Cirujano Hospital La Paz **Medico Cirujano ***Med. Ecografista Hospital La Paz ***Med. Interno Hospital La Paz
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Fecha de Egreso 5-06-2008
Paciente de 37 aos de edad de sexo
femenino, refiere cuadro clnico de 20
horas de evolucin caracterizado por
dolor tipo retortijn, de inicio sbito, sin
causa aparente, de gran intensidad
localizado en mesogastrio y
posteriormente en fosa iliaca derecha,
irradiado a hipogastrio El dolor es
permanente sin modificaciones y se
exacerba a los movimientos. Se
acompaa de alzas trmicas no
cuantificadas, vmitos alimentarios y
estreimiento.

Antecedentes Gineco-Obsttricos
Menarca 12 aos
Gestas 5
Para 4 Aborto 1
Cesrea 0 FUM 15-04-08
FUP 2004 Catanemia Regular

Examen fsico General: Bueno.
Signos vitales:
FC:
80 x
min.
FR 24 x min.
PA:
100/60
mmHg
T 36.5 C
Peso 70 Kg.

Abdomen Globoso a expensas de TCSC,
blando depresible, doloroso a la palpacin
superficial y profunda, RHA (+) hip
activos, Blumberg (+), Signo del Psoas
(+), Obturador (-), Signo de Genneau de
Mussy dudoso.

Genito-urinario. Caractersticas
femeninas, con presencia de sangrado
genital sin cogulos en aproximadamente
1 ml, de color pardo.
I mpresin diagnostica por ciruga
Abdmen agudo quirurgico
Apendicitis aguda
Embarazo de 7.5 sem por FUM
Amenaza de aborto?
Embarazo ectpico?
En fecha 2-06-2008 es internada por
consultorio externo de medicina interna
con el Dx: Proceso inflamatorio agudo.
Laboratorio pre operatorio.
Hemograma: GB 11.8 x 10-9/L seg. 74
% linfocitos 25% GR 5.0 x 10-12 /L Hb
152 gr./L, Hto. 0.46.
EGO: dentro de parmetros normales.
Ecografa: 2-06-2008 Diagnostico de:
Embarazo de 7.5 semanas de gestacin -
Apendicitis aguda a descartar (figura 1 y
2)
Grfico 1

Grfico 2

El servicio de ciruga solicita: Inter.
Consulta con el servicio de ginecologa.
Posterior al reporte ecogrfico se indica
Indometacina 100 mg STAT va rectal. y
Butil bromuro de hioscina 1 amp. IM
media hora antes de la ciruga. Se solicita,
valoracin pre anestsica la cual autoriza
la ciruga.
DX. post operatorio 1.- Hemoperitoneo
secundario a Embarazo ectpico derecho.
Operacin:
1.- Laparotoma Exploradora
2.- Salpingo ooforectoma Derecha.
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3.- Apendicetoma incidental.
Se envan piezas operatorias para estudio
histopatolgico.
Posterior a la ciruga, la paciente recibe:
Tratamiento en base a Medidas
generales, Soluciones: 3000cc para 24
horas. Antibiticos: Cefazolina 1 gramo
cada 12 horas. Gentamicina 240 mg IM
cada 24 horas (por 3 das). Analgsicos.
Dipirona 100 mg IM PRN.
Evolucin.- La Paciente present buena
evolucin en el servicio de ciruga,
paciente afebril durante toda su
internacion, signos vitales estables, sin
complicaciones. Al no presentar ninguna
complicacin quirrgica se decide
transferir a la paciente, al servicio de
ginecologa
En fecha 4-06-2008 se solicita nueva
ecografa de control la cual reporta como
impresin diagnostica: (Fig. 3 y 4)
Embarazo de 8.5 semanas
Presencia de latido fetal.
Grfico 3


Grfico 4

Por lo que se cambia esquema
antibitico, descontinuando gentamicina
por su efecto nefro y ototxico por
amoxicilina 1 gramo V.O. cada 8 hrs.,
hasta cumplir los 7 das de tratamiento.
En fecha 7-06-2008 es dada de alta por el
servicio de ginecologa con control
laboratorial dentro de los parmetros
normales.
El 13-06-2008. Paciente acude a
consultorio externo del servicio de ciruga
con resultado anatomopatolgico de:
Embarazo ectpico tubrico. Apendicitis
aguda con reaccin peritoneal focal.
Quiste seroso simple.
Se indica a paciente realizar control
prenatal por consultorio externo de
Obstetricia

DISCUSI ON
El embarazo heterotpico definido como
la gestacin intrauterina y extrauterina
que coexisten de forma simultanea tiene
frecuencia estimada de 1:30.000
embarazos si no se han empleado
tcnicas de reproduccin asistida..En
Venezuela su incidencia es 1:86.000,
postulndose que dicha cifra se debe al
subdiagnostico de la patologa por
desconocimiento de la misma y falta de
control prenatal, entre otros factores, se
reporta un caso de mujer de 27 aos, con
antecedente de aborto y embarazo
ectpico previo, que consulta a la
Maternidad Concepcin Palacios con
retraso menstrual de 41 das y posterior
sangrado genital. Al momento de la
admisin y durante su estada hospitalaria
se realizo ecografa transvaginal, ambas
con diagnostico de embarazo
heterotpico, describindose saco
gestacional con embrin sin actividad
cardiaca en cavidad endometrial; el
componente extrauterino se observ
como un tumor parauterino izquierdo
contiguo a ovario, con saco gestacional y
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embrin con actividad cardiaca. En el
transcurso de su evolucin la paciente
presento sntomas de embarazo ectpico
roto motivo por el cual posterior a legrado
uterino se realizo laparotoma exploradora
con salpingectomia izquierda. La paciente
evoluciona satisfactoriamente y es
egresada asintomtica. El informe de
anatoma patolgica reporta los restos
ovulares como reaccin decidul con
extensas reas hemorrgicas, y confirma
el diagnostico de embarazo ectpico roto.
Se destaca que el embarazo heterotpico
debe considerarse, puesto que su
diagnostico precoz permite buenos
resultados materno-peri natales; se hace
nfasis en el ultrasonido transvaginal
como mtodo imagenolgico de
eleccin, aunque no es un procedimiento
infalible como se ha demostrado en esta
revisin. (1)
Evaluacin diagnostica.-
Aproximadamente el 70% de los
pacientes con apendicitis aguda tiene una
presentacin tpica y los hallazgos
clnicos son suficientes para establecer el
diagnostico. En el resto de los pacientes,
los sntomas y signos son atpicos o
inespecficos, ya sea por la edad, el sexo
o trastornos asociados. Esto dificulta el
diagnostico clnico, con el siguiente
aumento de apendicetoma negativas o
apendicetomas tardas. La Radiografa
convencional y los exmenes de
laboratorio carecen de exactitud y no
deberan usarse en forma sistemtica con
fines diagnsticos. La TAC no tiene
buena sensibilidad en estadios tempranos
de la enfermedad. La ecografa y la
laparoscopia tienen excelentes cifras de
sensibilidad y especificidad, y son
capaces de reducir el porcentaje de
laparotomas negativas a cifras menores
del 5%, sin elevar la cifra de
apendicetomas tardas. (2)

Diagnstico diferencial.-
Prcticamente todas las patologas que
cursan con dolor abdominal, pueden
confundirse o dar sntomas similares a los
de la apendicitis aguda. En algunos casos
el diagnostico diferencial surge
fcilmente; en otros, por el contrario el
diagnostico definitivo solo se puede
establecer mediante los hallazgos
intraoperatorios y la anatoma patologa.
En la tabla l se detallan separadas por
rganos, las enfermedades mas comunes
que se deben considerar en el diagnostico
diferencial de una probable apendicitis.
Tabla 1

Enfermedades ms comunes en el diagnostico
diferencial de la apendicitis aguda
Apndice Tracto urinario
-Tumores
-Mucocele
-Clico ureteral
-Pielonefritis
Colon Utero-ovario
-Cancer
-Diverticulitis
-Enf. de Crohn
-Obstruccion intestinal
-Tiflitis (leucemia,
amebiana)
-EPI
-Embarazo ectpico
-Ruptura de quiste
ovrico, folculo o
Cuerpo luteo.
-Salpingitis
-Abscesos tubo ovricos
Aparato biliar Otros
Colecistitis Aguda
I ntestino delgado
-Adenitis
-Ulcera duodenal aguda
-Ulcera duodenal
perforada
-Gastroenteritis
-Obstruccin intestinal
-Tuberculosis
-Invaginacin intestinal
-Enf. De Crohn



-Epididimitis aguda
-Infeccin por CMB
-Cetoacidosis diabtica
-Pancreatitis
-Infeccin parasitaria
-Neumona basal
-Pleuritis
-Absceso del psoas

Por otra parte es importante mencionar
las siguientes caractersticas clnicas en la
EPI que presenta una mayor duracin de
los sntomas, generalmente 2 a 3 das, a
diferencia de las apendicitis agudas en
que ellos duran en promedio l7 horas. Los
sntomas gastrointestinales son pocos y el
dolor abdominal es ms difuso, con
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predominio en ambas fosas iliacas. Al
examen fsico no se encuentra la defensa
muscular caracterstica de la apendicitis
pero suele haber un exquisito dolor a la
descompresin. Al tacto vaginal, la
movilizacin del cuello uterino produce
dolor de intensidad variada. La Ruptura
de un folculo ovrico puede dar lugar a
un dolor abdominal bajo de aparicin
brusca, en el medio del ciclo menstrual.
Por lo que recibe el nombre de Sndrome
de Mittelschmerz. La leucocitosis y la
fiebre son leves o estn ausentes, y el
dolor desaparece espontneamente en
pocas horas. La Salpingitis aguda
comienza en el abdomen inferior con
temperatura superior a los 38 C, y los
vmitos y la anorexia son infrecuentes. Al
examen fsico se comprueba
hipersensibilidad en ambas fosas iliacas
sin rigidez muscular. La Endometriosis
se debe sospechar en pacientes con
dolores recurrentes en cada ciclo
menstrual. El embarazo ectpico se
sospecha en una mujer con dolor
abdominal inferior de comienzo brusco,
cuadros de hipotensin, retraso menstrual
y flujo vaginal pardo. El Diagnostico se
confirma en la mayora de los casos con
el examen ecogrfico y la determinacin
de la subunidad beta de la gonadotropina
corinica.
Con los anteriores elementos podemos
mencionar que la signo sintomatologa
presentada era aparentemente compatible
con una apendicitis aguda clnica y
laboratorialmente. El dolor de inicio
brusco, inclin a pensar tambin en un
embrazo ectpico asociado a una perdida
sangunea, y se lo puso en interrogacin
por el tiempo del embarazo, el laboratorio
y los signos vitales estables.

De inicio se determino el embarazo
intrauterino, pero lo que no se pudo
precisar es el anexo derecho mostrando
dudas al respecto interpretando ms bien,
un probable cuadro apendicular en
interrogacin.
Los embarazos heterotopicos son
diagnosticados con mayor criterio desde
el punto de vista ecogrfico transvaginal
y abdominal,

BI BLIOGRAFI A

1. Rada Torres LP, Rivero Fraude A,
Briones J, Fernndez S. Embarazo
Heterotpico vs Embarazo Ectpico Roto
con Reaccin Decidual. Rev Soc Med
Quir [Revista en internet] 2007 [mayo de
2007]; 38(2). Disponible en:
http://www.imbiomed.com.mx

2. Ferreira P. Ciruga de Michans. 5a ed.
Buenos Aires: El Ateneo; 2002.