EL MARCO TERICO DE LA PSICOPATOLOGA EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA En las

ltimas dcadas, numerosos clnicos e investiga- dores interesados en el estudio de los

trastornos psicol- gicos de la infancia y la adolescencia han consolidado el modelo terico
conocido como psicopatologa evoluti- va o psicopatologa del desarrollo (Cicchetti y Cohen,
1995a, 1995b; Cicchetti y Rogosch, 2002). En este en- foque de la psicopatologa, tanto la
conducta normal co- mo la anormal se entienden como variaciones dentro de un continuo de
rasgos o caractersticas y no como fen- menos dicotmicos. Achenbach (1990), por ejemplo,
re- fera que las conductas desviadas, que normalmente son motivo de bsqueda de ayuda
profesional, no son ms que meras variaciones cuantitativas de las caractersticas que pueden
ser normales en ciertos perodos del desa- rrollo. La psicopatologa evolutiva fue descrita por
Stroufe y Rutter (1984) como el estudio de los orgenes y el curso de los patrones individuales
de desadaptacin conduc- tual, cualquiera que sea el comienzo, las causas o trans-
formaciones de su manifestacin en la conducta, y cualquiera que sea el curso del patrn
evolutivo (p. 18). El objeto de la psicopatologa evolutiva, por lo tanto, consiste en dilucidar
qu procesos del desarrollo subya- cen a todos los mbitos del funcionamiento y, en particu-
lar, cmo se produce la compleja integracin de los sistemas biolgicos, psicolgicos y sociales
de la perso- na para explicar tanto la conducta adaptada como la desadaptada. La perspectiva
organizacional que subya-
ce a este enfoque es un potente marco para entender las intrincadas influencias del curso vital,
tanto sobre los es- tados de riesgo y la psicopatologa como sobre el desa- rrollo normal. Se
supone que la vulnerabilidad para los trastornos psicolgicos se derivan de las cualidades de la
organizacin entre dichos sistemas, y no tanto de componentes aislados. Tericamente, las
personas bien adaptadas muestran coherencia en la organizacin de estos sistemas, en
contraposicin con las personas vulne- rables; si bien se supone que no existe un nico prototi-
po de vulnerabilidad sino varios. El desarrollo psicolgico se concibe como el resultado de un
determinado nmero de tareas relevantes para ca- da edad y estadio; de modo que puede
establecerse una imagen jerrquica de la adaptacin, en donde la resolu- cin satisfactoria de
una cuestin relevante en un estadio temprano aumenta la probabilidad de una adaptacin
exitosa posterior. Sin embargo, aunque una adaptacin temprana presagia con probabilidad
cules van a ser las caractersticas del funcionamiento futuro, la posibili- dad de divergencia y
discontinuidad siempre existe en un modelo que tiene un carcter dinmico. Es por eso, que el
desarrollo se entiende como una epignesis pro- babilstica . Otro importante principio que
sustenta la psicopatolo- ga evolutiva es que la persona ejerce un rol activo en la direccin del
curso de su desarrollo; de modo que, aun- que los factores ms distales en la historia personal
o las influencias del momento presente sean importantes para el proceso del desarrollo, las
elecciones que hace la per- sona y la auto-organizacin se cree que ejercen una in- fluencia
crtica creciente en su desarrollo. Las experiencias tempranas son importantes, y el anli- sis de
cmo han estructurado la organizacin de los sis-
LA PSICOPATOLOGA DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BSICAS PARA
SU ESTUDIO
Serafn Lemos Girldez Facultad de Psicologa. Universidad de Oviedo
Se analizan los trastornos psicolgicos de la infancia y adolescencia bajo el marco terico de la
psicopatologa del desarrollo, y se hacen algunas sugerencias para entender la relacin entre
las grandes dimensiones psicopatolgicas y los sndromes clnicos desde una perspectiva
etiolgica. Se formulan algunas hiptesis sobre el rol del contexto en la aparicin de la
psicopatologa y, finalmente, se analiza el riesgo y la vulnerabilidad para algunos trastornos
especficos.
Psychological disorders in childhood and adolescence are analyzed according to the theoretical
framework of the developmental psy- chopathology, and some suggestions are made to
understand the relationship between dimensions of abnormal psychology and clini- cal
syndromes in an etiologic perspective. Some hypotheses are presented on the role of context
in the onset of psychopathology and, finally, the risk and vulnerability factors for some specific
disorders are analyzed.
Correspondencia: Serafn Lemos Girldez. Facultad de Psicolo- ga. Universidad de Oviedo.
Plaza Feijoo, s/n. 33001 Oviedo. Es- paa. E_mail: slemos@correo.uniovi.es
A Fondo
19
Papeles del Psiclogo, 2003. n 85, pp. 19-28
A Fondo
20
temas biolgicos y psicolgicos resulta til para com- prender las diferencias interpersonales
en la manera de responder al riesgo y al estrs a lo largo del desarrollo y en un determinado
momento, as como en el uso de re- cursos de proteccin. Los cambios significativos en el
equilibrio entre los procesos de riesgo y de compensa- cin se supone que tienen el poder de
alterar la direc- cin de las trayectorias evolutivas. Rutter (1992) se refiri a dichos cambios
como puntos de inflexin en la historia personal. Como se ha sealado, los psicopatlogos
evolutivos es- tn interesados en el estudio tanto de los nios que pre- sentan caractersticas
que confieren elevada predisposicin a desarrollar trastornos psicolgicos y que no los
desarrollan, como de aqullos que llegan a manifestarlos. El propsito es examinar los
procesos de riesgo y de compensacin, as como sus transacciones dinmicas y cmo influyen
en el desarrollo de la perso- na. Consideran importante identificar a los nios y ado- lescentes
que viven en circunstancias de riesgo de presentar posteriores trastornos en la edad adulta,
con el fin de dilucidad las organizaciones prodrmicas implica- das en la evolucin. Por otra
parte, se asume tambin que la interaccin di- nmica entre los procesos de riesgo y de
compensacin se expresa en la conducta de manera diferente, depen- diendo de las normas,
prcticas, valores y creencias de cada cultura. Por ejemplo, la caracterizacin de una cul- tura
dentro de un continuo de propiedades socio-cntri- cas (que enfatizan la comunidad, la familia
y la inter-relacin) o individualistas (que enfatizan la indivi- dualidad, la autonoma y el logro
personal), influir de forma diferente en los procesos de riesgo y compensa- cin y en la forma
en que interactan. Del mismo modo, la cultura tambin puede influir en la forma de
expresin de los sntomas (por ejemplo, preferentemente socio- emocionales o fsicos). La
perspectiva evolutiva de la psicopatologa presupo- ne que, durante el desarrollo, se van
integrando ms los sistemas cognitivo, afectivo, social y biolgico del nio y del adolescente,
permitiendo as que diversos mecanis- mos de vulnerabilidad o de proteccin acten de forma
sinrgica en el desarrollo de un trastorno. Sin embargo, como se desprende de la investigacin
epidemiolgica, ello no significa que la interaccin de factores vaya a producir el trastorno de
la misma forma en dos indivi- duos, sino que ambos pueden desarrollar idntico tras- torno
mediante mecanismos diferentes (fenmeno conocido en la teora general de sistemas como
equifina- lidad ); del mismo modo, los mismos mecanismos de vul- nerabilidad pueden dar
lugar a diferentes tipos de
trastornos en las dos personas, dependiendo de la din- mica de interacciones mutuas que se
produzca en la his- toria del desarrollo personal (fenmeno de la multifinalidad ). Como reflejo
de la transicin desde modelos de enfer- medad a modelos basados en una perspectiva
evolutiva de la psicopatologa, la investigacin sobre la vulnerabi- lidad en nios y
adolescentes ha cambiado, pasando de la identificacin de procesos nicos de vulnerabilidad a
un anlisis de la interaccin ms comprensivo entre ml- tiples mecanismos de vulnerabilidad
y proteccin, facto- res ambientales de riesgo y compensacin y cambios evolutivos. Los
factores de compensacin incluyen, entre otras caractersticas, los cuidados estables recibidos
por el nio; sus capacidades de solucin de problemas; el atractivo que pueda suscitar entre
sus compaeros y los adultos; la competencia manifiesta y la auto-eficacia percibida; la
identificacin con modelos que desempe- an roles de competencia; o la planificacin y
aspiracio- nes. Estos factores de proteccin pueden estar presentes tanto en el individuo como
en el ambiente externo, y son muy heterogneos. Los modelos de enfermedad, generalmente,
solan orientar la investigacin psicopatolgica hacia un nico factor patgeno, de carcter
endgeno, (p. ej., dficit atencional) y un tipo de trastorno especfico (p. ej., hipe- ractividad,
depresin, esquizofrenia, etc.). Con la apari- cin de los modelos de ditesis-estrs, la atencin
se dirigi hacia el estudio de la interaccin entre la ditesis (los mecanismos de vulnerabilidad)
y las experiencias vi- tales estresantes, que puede dar lugar al trastorno. El surgimiento de los
modelos evolutivos de la psicopatolo- ga orient el inters por esclarecer la compleja interac-
cin entre las caractersticas del nio y su ambiente social, tratando de identificar los
mecanismos de vulne- rabilidad y de proteccin implicados en el desarrollo de cada trastorno
especfico. En la actualidad, persiste ms bien la tendencia a entender cules son los procesos
y mecanismos de la vulnerabilidad, en vez de tratar de identificar un factor concreto de
vulnerabilidad que co- rrelaciona con un determinado trastorno.
COMORBILIDAD Y DIMENSIONES DE LA PSICOPATOLOGA EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Nos ltimos vinte anos tem-se feito diversos estudos epidemiolgicos sobre psicopatologias
em crianas e adolescentes em diversos pases e com bastante similaridade nos resultados.
Supostamente existem mltiplos fatores etiolgicos que determinam as sndromes e explicam
especificadamente cada uma delas. Assim, em estudos epidemiolgicos de grande escala,
comprova-se a coexistncia de duas ou mais categorias diagnsticas do DSM na mesma
pessoa. No entanto, no so raros os casos em que se cumprem os critrios de trs, quatro ou
mais de quatro transtornos mentais por vez. Em oposio aos sistemas classificatrios que
organizam as psicopatologias em categorias diagnsticas, como o DSM ou o CIE, as taxonomias
empricas de base matemtica se baseiam em correlaes e covariaes de signos, sintomas
ou condutas. Este procedimento tem permitido identificar dois fatos de segunda ordem ou
dimenso psicopatolgica em crianas e adolescentes. A primeira dimenso inclui transtornos
de ansiedade e depresso, a segunda, inclui transtornos de conduta, abuso de substancias ou
hiperatividade. Os fatores centrais de primeira ordem incluem oito ou dez sndromes mais
especficas.
LA INFLUENCIA DEL CONTEXTO AMBIENTAL EN LA PSICOPATOLOGA
De acordo com as hipteses formuladas no textos, as grandes dimenses psicopatolgicas
internaliantes e externalizantes tem sua origem em predisposies biolgicas especficas.
Muitos estudiosos tem se ocupado de explorar as relaes causais existentes entre
determinados entornos scio-familiares, estilos parentais ou experincias psicolgicas.
O contexto como provocador de transtornos permite concluir que o impacto do ambiente na
apario da psicopatologia na infncia e adolescncia e muito pouco especfico. Acredita-se
que o transtorno psicolgico tanto em sua forma, como em sua gravidade, vem determinados
por mecanismos de vulnarablidade temperamental de natureza endgena e provavelmente
biolgica.
En efecto, todo parece confirmar que idnticos factores con- textuales pueden producir
alteraciones diferentes porque las personas son temperamental o biolgicamente distin- tas.
Por ejemplo, el anlisis de las diferencias inter-se- xuales observadas en la psicopatologa
infantil y adulta demuestra que las mujeres son ms propensas a mani- festar trastornos
internalizantes y los varones lo son a trastornos externalizantes. Idnticas diferencias se obser-
van en los rasgos de la personalidad relacionados con estos trastornos, ya que las mujeres
puntan ms alto en escalas que miden ansiedad y neuroticismo, mientras que los varones lo
hacen en escalas de bsqueda de sensaciones y de agresividad. Estas diferencias tienen
carcter universal y no parecen depender de sesgos diagnsticos, de factores culturales o de
diferencias en la exposicin a estresores; sino que probablemente expresan vulnerabilidades o
predisposi- ciones biolgicas subyacentes especficas para cada se- xo. Al respecto, Zuckerman
(1999) seal el hallazgo de un posible marcador: el bajo nivel de enzima MAO-B en las
personas que son muy propensas a la bsqueda de sensaciones, as como en alcohlicos,
drogadictos, psi- cpatas y criminales; y en los varones, en comparacin con las mujeres, a
cualquier edad. La MAO-B se presen- ta como un posible rasgo muy fiable y estable, que vara
poco con la experiencia; especialmente si se compara con el nivel de testosterona, que guarda
relacin con la bsqueda de sensaciones y la asertividad en general.
No obstante, la no especificidad de los contextos en la produccin de los trastornos
psicolgicos, obviamente, no significa que haya que negarle su influencia o alguna
contribucin en la aparicin de los mismos. La relacin no especfica entre contextos y
trastornos psicolgicos puede deberse a que ambientes muy diferentes pueden producir
estados generales de ansiedad, estrs o amena- za percibida, cuya va final comn es la
activacin psi- cofisiolgica y otras respuestas biolgicas que, aparentemente, son diferentes
en cada persona. ste es el postulado central de los modelos de ditesis-estrs (Rosenthal,
1970). Las reacciones psicofisiolgicas frente a los estresores pueden venir determinadas
genticamente o bien ser ad- quiridas por cambios biolgicos en perodos tempranos del
desarrollo, durante los cuales es mayor la plasticidad cerebral neuropsicolgica, determinando
as la predis- posicin hacia un tipo u otro de psicopatologa. Esto ex- plicara por qu
experiencias traumticas durante la infancia o en etapas posteriores, o un ambiente familiar
desestructurado, pueden provocar reacciones de ansie- dad y depresin en unos individuos,
mientras que expe- riencias similares producen, en otros, trastornos de conducta o
agresividad, dependiendo de la disposicin biolgica individual; sin contar con el amplio
nmero de personas que generalmente logran adaptarse a dichas experiencias sin desarrollar
patologa alguna por ser es- casamente vulnerables. Se ha sealado, por ejemplo, de manera
ms concreta, que los problemas de impulsividad y los trastornos de conducta son ms
probables cuando la exposicin a es- tresores tiene lugar en un perodo evolutivo en el que el
crtex cerebral prefrontal es muy plstico; y que la pre- disposicin a la depresin resulta con
mayor probabili- dad de la exposicin al estrs mientras el rea prefrontal derecha del crtex
es especialmente maleable (Davidson, 1994; Nelson y Bloom, 1997; Schore, 1997). Si esto es
as, puede concluirse que las diferencias bsicas en la psicopatologa dependen de las regiones
o circuitos del cerebro que resulten ms afectados, o bien de predispo- siciones genticas que
dan lugar a respuestas psicobio- lgicas concretas.
El contexto como modulador de trastornos En contraposicin a la hiptesis de que el ambiente
de- sempea un supuesto rol especfico en el origen de la psicopatologa, parece ms ajustado
a observaciones sistemticas la especificidad del contexto ambiental en la evolucin de los
trastornos psicolgicos. La observacin clnica es ms acorde con la hiptesis de que
ambientes especficos mantienen, aumentan o disminuyen la psico-
SERAFN LEMOS GIRLDEZ
A Fondo
24
patologa; pero una vez que se han expresado determi- nados comportamientos, diagnsticos
o patrones de sn- tomas. Sin entrar a juzgar pretendidos mecanismos psicofisiolgicos o de
aprendizaje que puedan estar im- plicados en esta funcin moduladora, parece probable que
la evolucin o el curso clnico de los trastornos psi- colgicos especficos viene determinada
por procesos de reforzamiento o de oportunidad para su expresin con- textual; de modo que
la repeticin de determinados pa- trones de conducta o de sntomas permite su consolidacin
posterior. Por consiguiente, las oportunidades que da el contexto ambiental pueden aumentar
o disminuir la probabilidad y la frecuencia de un determinado patrn disfuncional de conducta.
Segn esto, y tomando los ejemplos ante- riores, haber vivido una experiencia traumtica o
una infancia en un medio familiar desestructurado no causa necesariamente el trastorno de
ansiedad o la conducta antisocial sino que, cuando ya existen dichas conductas, permite la
expresin de cualquiera de estos trastornos y contribuye a cristalizarlos. Adems, los nios y
adoles- centes con trastornos de conducta se asocian con otros de la misma condicin, al igual
que las personas depre- sivas simpatizan y se relacionan ms con quienes mani- fiestan
idnticos problemas. En consecuencia, puede afirmarse que el estrs contri- buye a modular,
fortalecer o atenuar, los rasgos pre- existentes y probablemente no a transformarlos; mientras
que las oportunidades de poner en prctica la conducta disfuncional contribuyen a cristalizar
su expresin dife- renciada en cada contexto y su nivel de gravedad. No obstante, y en general,
este punto de vista no infravalora la influencia que las experiencias infantiles o la naturale- za
de los lazos afectivos desarrollados en edades tem- pranas puedan ejercer en el origen de los
trastornos psicolgicos, sino que pretende diferenciar las posibles rutas por las que discurre
dicha influencia. An as, cabe la posibilidad de que la influencia del contexto ambiental en la
evolucin de la psicopatologa sea muy limitada en determinados trastornos infanto-ju- veniles
en los cuales su base gentica o biolgica es ms determinante, como son el autismo, el
trastorno por dfi- cit de atencin e hiperactividad, la esquizofrenia o el sndrome de La
Tourette, entre otros. De acuerdo con este esquema, debera abandonarse la investigacin
sobre supuestos factores contextuales espe- cficos como causantes de una psicopatologa
especfica y centrar ms el esfuerzo en indagar cmo las personas perciben y experimentan el
estrs, y cul es el factor me- diador de los rasgos de la personalidad en el estrs per- cibido. Al
mismo tiempo, debera dedicarse mayor
atencin a identificar los mecanismos ambientales que atenan o incrementan
predisposiciones o conductas de- sadaptadas ya existentes, y a comprender cmo interac-
tan en la diferenciacin de sndromes especficos del mismo espectro. Solamente as los
programas de inter- vencin clnica y de prevencin alcanzarn mejor el ob- jetivo pretendido.
EL RIESGO Y LA VULNERABILIDAD Desde el punto de vista conceptual, y en consonancia con
este planteamiento de la psicopatologa, existe un creciente consenso respecto a que mientras
el concepto de riesgo se refiere a un amplio conjunto de factores ambientales que estn
relacionados con el aumento de la probabilidad de que se exprese un trastorno, la vulne-
rabilidad se refiere a las caractersticas endgenas del individuo, que actan como mecanismos
causales en la aparicin del trastorno. El concepto de riesgo alude a las variables ambientales
que estn empricamente relacionadas con la alta pro- babilidad de experimentar un trastorno
(por ej., la po- breza o el estrs derivado de un ambiente familiar conflictivo). Por ello, el riesgo
sirve para predecir la pro- babilidad de un trastorno pero no informa, necesaria- mente, de su
naturaleza especfica ni de los mecanismos que tienen lugar en la aparicin del trastorno. El
riesgo se refiere a las variables correlacionales o descriptivas de un trastorno y no a las
variables causales per se . Los mecanismos de vulnerabilidad, en cambio, tpica- mente
incluyen caractersticas que residen dentro del in- dividuo, y que puede tener una base tanto
gentica (incluyendo tanto procesos neurobiolgicos como dimen- siones del temperamento)
o biolgica (determinada por alteraciones tempranas o dao en el SNC). Aunque las variables
externas del ambiente sean importantes, como se ha dicho, para explicar la expresin externa
y modu- lar la evolucin de la fenomenologa de un trastorno, el locus de los mecanismos de
vulnerabilidad es interno. Los investigadores generalmente han considerado la vulnerabilidad
como un rasgo permanente. La vulnerabi- lidad como rasgo contrasta con la naturaleza de
estado que tienen los trastornos psicolgicos (es decir, con su naturaleza episdica).
Supuestamente, los estados de perturbacin aparecen y remiten como ciclos episdicos,
mientras que los rasgos que producen la vulnerabilidad para el estado patolgico se
mantienen constantes. Aunque los tericos de la vulnerabilidad, siguiendo la perspectiva
gentica o biolgica, creen que existe escasa probabilidad de modificar sus caractersticas, los
enfo- ques psicolgicos contemplan la posibilidad de que pue- da haber un aprendizaje
disfuncional en la gnesis de la
LA PSICOPATOLOGA DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BSICAS PARA
SU ESTUDIO
A Fondo
25
vulnerabilidad; de modo que nuevas experiencias de aprendizaje podran influir en un
determinado factor de la vulnerabilidad y hacer fluctuar no slo sus niveles fun- cionales sino
tambin la vulnerabilidad misma. Desde la perspectiva psicolgica, la vulnerabilidad pue- de
disminuir con determinadas experiencias correctoras o, por el contrario, puede aumentar .
Esta ltima posibilidad ocurrira cuando la persona se expone a experiencias aversivas y a
sucesos estresantes que potencian los facto- res que contribuyen a la vulnerabilidad. Por
ejemplo, se ha sugerido que la experiencia de episodios de un trastor- no puede aumentar la
vulnerabilidad para futuras reacti- vaciones. Se cree que cada episodio de un trastorno afectivo
puede dejar una huella neurobiolgica residual que conduce al desarrollo de mecanismos
mediante los cuales un estresor mnimo se convierte en suficiente para activar los mecanismos
que conducen al trastorno. As, di- cho proceso contribuira a aumentar la vulnerabilidad. La
estabilidad de la vulnerabilidad no significa, sin em- bargo, la permanencia o el carcter
inalterable de la misma, aunque ambos trminos puedan ser tomados co-
mo sinnimos. Aunque el concepto de estabilidad clara- mente sugiere resistencia al cambio,
no presupone que el cambio sea imposible sino que, en determinadas cir- cunstancias, podran
sobrevenir cambios positivos. En realidad, las terapias psicolgicas y farmacolgicas im-
plcitamente se basan en esta premisa, presuponiendo que, en ausencia de intervencin o de
otras experiencias vitales significativas, pocos cambios seran esperables en las variables
psicolgicas estables. En consonancia con su carcter endgeno y su estabili- dad, con
independencia de las formas externas de psi- copatologa, la vulnerabilidad no es fcilmente
observable; por lo que se considera un proceso latente, slo apreciable mediante
determinados marcadores em- pricamente descubiertos por la investigacin. Se cree, adems,
que en los trastornos crnicos y en los de co- mienzo en edades tempranas podra haber
componentes genticos ms fuertes en la vulnerabilidad, comparativa- mente con los
trastornos agudos y de comienzo tardo. Resumiendo, se supone que los procesos de la
vulnera- bilidad: (a) estn presentes en personas asintomticas o
SERAFN LEMOS GIRLDEZ
Tabla 1 Mecanismos de vulnerabilidad subyacentes a la psicopatologa infantil (Price y Lento,
2001)
Cognitivo Afectivo Social Biolgico
Ansiedad
Cogniciones de pobre control sobre los sucesos o situaciones
Dificultad para regular y supervisar la expresin emocional
Apego inseguro Evitacin y aislamiento social
Inhibicin conductual Disregulacin de los subsistemas neurolgicos
Depresin
Estilo de valoracin cognitiva disfuncional, respecto a uno mismo o a los dems Atribuciones
para los sucesos negativos internas, globales y estables Modelos negativos de uno mismo y los
dems
Dificultad para controlar la afectividad depresiva Uso aumentado de estrategias
desadaptativas de regulacin emocional
Apego ansioso e inseguro Deterioro social, como el aislamiento
Regulacin disfuncional del eje HPA (hipothalmico- pituitario-adrenal) Sensibilidad
aumentada a los sucesos estresantes
Trastornos de conducta
Estructuras en la memoria relativas a que el mundo es un lugar hostil Procesamiento
automtico que incluye atribuciones agresivas y hostiles
Niveles altos de afectividad depresiva y enfado Elevada variabilidad e intensidad de las
respuestas emocionales
Relaciones y apego inseguros Pobre competencia social, como habilidades de solucin de
problemas negativas Rechazo social
Neurolgicos Dficit en los sistemas cerebrales noradrenrgicos y serotoninrgicos
Dficit de atencin e hiperactividad
Dficit en el procesamiento y codificacin de la informacin Distribucin de la atencin entre
pocos estmulos Pobre acceso a respuestas desde la memoria
Variabilidad en el humor negativo y en la activacin Dificultad para el procesamiento de
impulsos emocionales
Pobre competencia social, del tipo de pobres habilidades de solucin de problemas Dificultad
para modular la comunicacin social Dficit en el auto-control, como la impulsividad
Metabolismo irregular de las monoaminas Disminucin de la dopamina cerebral Baja
activacin del SARA Dificultad para la atencin selectiva y sostenida, distraibilidad.
Esquizofrenia
Dficit en el procesamiento de la informacin y en la atencin Dificultad para procesar
informacin en situaciones controladas
Afectividad embotada Retraimiento emocional
Dficit en competencia social, como en la comunicacin interpersonal y la solucin de
problemas
Hiperactividad dopaminrgica Disfuncin en la integracin central
A Fondo
26
con leves signos externos de un trastorno; (b) guardan relacin causal con la aparicin de los
sntomas; y (c) son, a veces, difcilmente observables y medibles. Por to- do ello, la
investigacin sobre los marcadores de la vul- nerabilidad equivale a la bsqueda de predictores
en ausencia de los sntomas de un trastorno. En sntesis, los factores de riesgo frente a los
factores de compensacin conforman la dimensin ambiental; mientras que los mecanismos
de vulnerabilidad en con- traposicin a los de proteccin , configuran la dimensin endgena.
Algunos marcadores biolgicos de vulnerabilidad a di- versos trastornos en la infancia y
adolescencia, as como sus correlatos cognitivos, afectivos y sociales, se recogen en la Tabla 1,
de acuerdo con los puntos de vista de Pri- ce y Lento (2001). Del mismo modo, se presentan
algunas caractersticas presentes en la infancia y la adolescencia que permiten predecir la
aparicin de trastornos de la personalidad (Tabla 2). Dichas caractersticas fueron ordenadas
por Geiger y Crick (2001) a partir de un anlisis de los 79 sntomas utilizados en el DSM-IV para
describir los tras-
LA PSICOPATOLOGA DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BSICAS PARA
SU ESTUDIO
Tabla 2 Caractersticas infantiles o adolescentes que predicen trastornos de la personalidad
(Geiger y Crick, 2001)
Rasgos de la personalidad Trastorno de la personalidad
Ejemplo de los sntomas referidos en el DSM-IV
1. Visin hostil y paranoide del mundo
Paranoide Esquizotpica Lmite
Sospecha, sin base suficiente, que los dems se van a aprovechar de l, le van a hacer dao o a
engaar Suspicacia o ideacin paranoide Ideacin paranoide transitoria, relacionada con el
estrs o sntomas disociativos graves
2a. Emocin intensa, inestable o inadecuada
Lmite Histrinica
Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo Muestra una
expresin emocional superficial y rpidamente cambiante
2b. Afectividad restringida y aplanada
Esquizoide Esquizotpica
Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad Afectividad
inapropiada o restringida
3a. Impulsividad Antisocial Lmite
Impulsividad e incapacidad para planificar el futuro Impulsividad en, al menos dos reas, que
es potencialmente daina para s mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin
temeraria, atracones de comida)
3b. Rigidez Obsesivo-compulsiva Evitativa
Perfeccionismo que interfiere con la finalizacin de las tareas Es extremadamente reacio a
correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser
comprometedoras
4a. Relaciones demasiado ntimas
Lmite
Histrinica Dependiente
Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia
entre los extremos de idealizacin y devaluacin Considera sus relaciones ms ntimas de lo
que, en realidad, son Va demasiado lejos llevado por el deseo de lograr proteccin y apoyo de
los dems, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables
4b. Relaciones distantes y evitativas
Obsesivo-compulsiva
Paranoide
Esquizoide Esquizotpica Evitativa
Dedicacin excesiva al trabajo y a la productividad con exclusin de las actividades de ocio y
las amistades (no atribuible a necesidades econmicas evidentes) Reticencia a confiar en los
dems por temor injustificado a que la informacin que compartan vaya a ser utilizada en su
contra Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia
Falta de amigos ntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado Evita trabajos
o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las
crticas, la desaprobacin o el rechazo
5a. Sentimiento negativo de s mismo
Narcisista Evitativa Dependiente
Frecuentemente envidia a los dems o cree que los dems le envidian a l Se ve a s mismo
socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los dems Tiene dificultades
para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de confianza en su
propio juicio o en sus capacidades ms que a una falta de motivacin o de energa)
5b. Falta de sentido de uno mismo
Lmite Alteracin de la identidad: auto-imagen o sentido de s mismo acusada y
persistentemente inestable
6. Peculiaridad en los procesos del pensamiento y en la conducta
Esquizotpica Comportamiento o apariencia rara, excntrica o peculiar
7. Despreocupacin por las normas sociales o por las necesidades de los dems
Antisocial
Narcisista
Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificacin del haber daado,
maltratado o robado a otros Carece de empata: es reacio a reconocer o identificarse con los
sentimientos y necesidades de los dems
5c. Sentido de uno mismo exagerado
Histrinica Narcisista
Se siente incmodo en situaciones en las que no es el centro de la atencin Tiene un grandioso
sentido de importancia personal
A Fondo
27
tornos de la personalidad. En opinin de estos autores, los sntomas pueden ser ordenados en
siete dimensiones o caractersticas continuas, cuyos extremos de exceso o defecto seran los
siguientes: Visin hostil y paranoide del mundo. Emociones intensas, inestables e
inapropiadas, frente a afectividad restringida y aplanada. Impulsividad frente a rigidez.
Relaciones interpersonales muy ntimas, frente a rela- ciones distantes y evitativas. Sentido
negativo de uno mismo o falta del sentido del yo, frente a sentido exagerado de uno mismo.
Peculiaridad en los procesos del pensamiento y en la conducta. Despreocupacin por las
normas sociales y las necesi- dades de los dems. La investigacin sobre nios de alto riesgo
slo indica que hay una ligera relacin entre los perfiles psicolgi- cos apreciados durante los
primeros aos de vida y la psicopatologa posterior, con la excepcin de la impulsi- vidad y
falta de autocontrol infantil y la posterior con- ducta antisocial o delictiva; as como entre la
reactividad psicofisiolgica e hipersensibilidad al estrs y la poste- rior aparicin de trastornos
afectivos o de ansiedad. Una tercera asociacin consistente tambin se ha obser- vado entre
presencia de importantes anomalas neuro- cognitivas en la infancia y el desarrollo posterior
de trastornos del espectro esquizofrnico (Lemos, 1999). No obstante, la prediccin de la
psicopatologa en la adolescencia y la edad adulta, a partir de caractersticas en la infancia, es
tan modesta tal vez porque algunos ni- os con perfiles de riesgo tienen la suerte de encontrar
ms tarde ambientes que les proporcionan apoyo (es de- cir, factores de compensacin), o
porque aqullos que viven en circunstancias adversas poseen un temperamen- to que les
permite desarrollar estilos de afrontamiento eficaces (es decir, mecanismos de proteccin).
Parece probable que la manifestacin de los trastornos psicolgicos exige la combinacin de,
al menos, tres fac- tores independientes: un determinado temperamento vul- nerable, un
ambiente que amplifique la vulnerabilidad psicolgica, y estresores que precipiten la aparicin
de los sntomas. La probabilidad de que coexistan los tres factores en un determinado nio
suele ser baja, como demuestran los estudios epidemiolgicos. Este punto de vista est en
consonancia con los modelos de vulnerabili- dad y difiere de las explicaciones ambientalistas
lineales, que asumen que cierto tipo de experiencias (por ej., el abandono afectivo o el
maltrato infantil) establece una secuencia de resultados que normalmente conducen a un
trastorno psicolgico; lo cual no est en consonancia con
los datos empricos. Digamos, finalmente, que la confluencia de los tres fac- tores antes
citados no presupone, necesariamente, que en el origen de los trastornos psicolgicos opera
siempre un determinismo temprano. Quienes as piensan sostie- nen que, durante el
desarrollo, nada del pasado se pier- de y que el presente viene dirigido por el pasado profundo
y, en consecuencia, buscan explicaciones his- tricas en el origen de la psicopatologa y restan
impor- tancia a otras fuerzas ms recientes. Contrariamente, parece ms sensato pensar que la
confluencia de los fac- tores que dan lugar a un trastorno psicolgico puede producirse en
cualquier momento del proceso evolutivo y, con mayor probabilidad, en fases prximas a la
apa- ricin de los primeros sntomas. Como metafricamente afirmaban Kagan y Zentner
(1996), a este respecto, aunque las lluvias de la primavera son inevitablemente el resultado
de fuerzas que operan sobre eones anterio- res, la lluvia de hoy responde a circunstancias
creadas hace slo 48 horas