Pediatras Especialistas en Inmunologa Clnica y Alergia (Compedia), el cual orgullosamente cumple 26 aos de su fundacin, siendo la primera socie- dad de alergia e inmunologa peditricas en el mundo. Era necesario crear este colegio, pues las enferme- dades alrgicas e inmunolgicas, representadas bsicamente por las inmunodeficiencias y enferme- dades autoinmunes, tienen un comportamiento especial en la etapa peditrica. As, los objetivos primordiales de Compedia son mantener actualizados a sus agre- miados, ofreciendo informacin cientfica, adems de dictar cursos para padres sobre alergias y asma, pues creemos que la informacin y prevencin ofrecida a la sociedad es una aportacin indispensable de todo gremio mdico. Asimismo, en nuestra pgina web (www.compedia.org) tenemos una seccin para mdicos y pbli- co general. Hace un ao, durante el ejercicio como Presidente del Dr. Fernando Iduate, surgi la idea de elaborar este Manual de alergias infantiles, en el cual colabor directamen- te mientras fui vicepresidente. Al ver el xito e impacto que tuvo al distribuirse por nosotros y la empresa que nos apoy, pensamos no dejar este proyecto, sino conti- nuarlo y mejorarlo. Esta nueva edicin, ya ampliada con 4 nuevos captulos, brinda en trminos accesi- bles informacin sobre los mecanismos y comportamiento de las enfermedades alr- gicas e inmunolgicas ms representativas. Asimismo, resalta el papel que tiene el inmuno-alerglogo pediatra en tanto que es el especialista que apoya al mdico de primer contacto y brinda el manejo especializado por medio de pruebas de alergia y vacunacin antialrgica. Estos procedimientos, que son exclusivos del alerglogo y se realizan cuando ste es interconsultado, disminuyen las visitas mdicas, las hos- pitalizaciones, los gastos por medicamentos y las complicaciones que afectan la cali- dad de vida del nio y el impacto en la estabilidad y economa familiar. Esperamos que todo este material elaborado por los Comits acadmicos de Compedia cubra las expectativas de nuestros lectores y en esta forma alcancemos nuestro objetivo: el beneficio de todos los nios que tienen riesgo o cursan con estas enfermedades alrgicas. Con mucho aprecio y cario Compedia ofrece esta obra para todos los nios y por un Mxico prspero y sano. Su amigo por siempre. Dr. Jos Santos Lozano Senz Presidente Compedia 2014-2015 Alergias a medicamentos Alergias a himenpteros Anafilaxia Conjuntivitis alrgica Dermatitis atpica Urticaria crnica Urticaria aguda Asma en nios Sinusitis Alergia al ltex Rinitis alrgica 2 8 13 15 16 18 21 24 26 28 29 37 39 43 44 Preguntas frecuentes respecto a las alergias 2 Los alrgenos y las alergias Medidas preventivas de las alergias Vacunacin antialrgica (inmunoterapia) 48 El nio con sospecha de inmunodeficiencia 51 Sospecha del nio con autoinmunidad Alergias a alimentos Preguntas frecuentes respecto a las alergias Dr. Jos Santos Lozano Senz Qu es una alergia? Es una reaccin inmunolgica de hipersensibilidad tipo I manifestada por sntomas tpicos de las enfermedades alrgicas que requieren de la sensibilizacin previa. Adems, la presentan slo un grupo de pacientes que genticamente y bajo condiciones ambientales desenca- denan este tipo de sntomas de hipersensibilidad. Han aumentado las enfermedades alrgicas? Las estadsticas y los estudios epidemiolgicos las sitan como problemas de salud pblica con un riesgo de 30 a 35% de poder padecerlas. Estas enfermedades se han incrementado a la par del progreso e industrializacin. Asimismo, factores genticos y medio ambientales condicionan que se presenten dichas patologas, aunado a la participacin de algunas infecciones, la contaminacin ambiental, la introduccin de alimentos a temprana edad, la falta de seno materno, el tabaquismo, la exposicin temprana a polvo y caros, las cucarachas, los hongos y los plenes, adems de las guarderas a edad temprana. Tambin han aparecido teoras sobre la higiene, la vacunacin, etctera. Qu es atopia? Se aplica este trmino a las personas que tienen la capacidad de produ- cir una inmunoglobulina o anticuerpo IgE en cantidades excesivas y anor- males, siendo un factor para padecer alguna de las enfermedades clsi- camente llamadas alrgicas, como son la rinitis alrgica, el asma bron- quial, la urticaria, la dermatitis atpica, las alergias alimentarias, etctera. Los alrgenos y las alergias Dr. Hctor Stone Aguilar A las sustancias o partculas que producen una reaccin alrgica se les conoce como alrgenos. Por lo general son protenas derivadas de plantas, animales, hongos y bacterias; aunque tambin pueden ser qu- micos simples, metales, medicamentos hormonales o biolgicos y vacunas, entre otros. 2 M a n u a l d e a l e r g i a s i n f a n t i l e s Para que una persona tenga sntomas alrgicos el primer paso es la sensibilizacin, esto es que el sistema de defensa aprenda a recono- cer como no propia a esa protena y a reaccionar intensamente en con- tactos posteriores. El rgano o sistema afectado (sensibilizado) y por consecuencia los sntomas alrgicos de un individuo suceden normalmente en la super- ficie de entrada o contacto con los alrgenos, ya sea la piel, las vas res- piratorias o las vas digestivas. Sin embargo, tambin pueden producirse sntomas alrgicos a distancia, lejos del punto de contacto, por ejemplo ronchas en la piel por ingerir algn alimento o sntomas respiratorios o cardiovasculares graves por la inyeccin de un antibitico, etctera. As, los alrgenos ms comunes para el ser humano son: alimentos, ca- ros del polvo, cucarachas, plenes, hongos (mohos), caspa y protenas de animales, picaduras (venenos) de insectos, medicamentos y hule ltex. 1) Alimentos: Cualquier alimento puede provocar una alergia en un individuo susceptible, pero unos pocos alimentos son los responsables de la gran mayora de estas reacciones. De acuerdo a la edad, la leche, el huevo y el trigo son ms frecuentes en lactantes. En pre-escolares lo son el pescado, el huevo y las semillas comestibles o frutos secos. En los escolares son frecuentes las leguminosas, los cereales y las fru- tas, y en adultos los mariscos, el pescado, frutos secos y hortalizas. Adems, puede haber reaccin cruzada en alimentos de la misma familia, como son frutos secos y mariscos, as como algunos frutos con algunas plantas. Ciertos alrgenos (por lo general, las frutas y verduras) provocan reac- ciones alrgicas en personas que tienen alergia al polen, pero sola- mente si se comen crudos. Los sntomas en estos casos suelen limitar- se a la boca y a la garganta. Los alrgenos ms importantes estn en la clara del huevo y menos en la yema. Por su parte, en la leche son la beta-lactoglobulina, la alfa-lac- toalbmina y la seroalbmina, contenidas en el suero de la leche y las casenas de la fase slida. Asimismo, se puede ser alrgico a una o varias familias de pescados, aunque el ms frecuente es el atn. Tambin son alrgenos los cosm- ticos y el alimento para aves. De los mariscos, la alergia ms frecuente es a los crustceos (cama- rn, jaiba, cangrejo, langosta), aunque es mucho ms frecuente en 3 adultos que en nios, y al igual que el pescado suele ser permanente y presentarse reaccin cruzada entre todos ellos, incluso se ha demos- trado en algunos casos tambin reaccin con caros y cucarachas. En cuanto a las leguminosas el cacahuate es, con mucho, la alergia ms frecuente. ste, aunque se le considera un fruto seco, es en rea- lidad una legumbre. La alergia a cacahuate suele tambin ser perma- nente y puede ser grave o mortal. Es por ello que en todo el mundo siguen muriendo personas por anafilaxia producida por consumo acci- dental de cacahuate. Otras leguminosas que tambin producen alergia son la soya, el chcharo, los ejotes, las lentejas, el frijol y el garbanzo. Aunque no es tan comn puede haber reaccin cruzada entre ellas. De los cereales la alergia al trigo es por mucho la ms comn, ms en nios que en adultos; le siguen el maz, el arroz y la avena. Cuando sucede en la infancia tiende a superarse con el tiempo. Hay que saber distinguir entre la alergia al trigo y la intolerancia al gluten que produce enfermedad celaca. Las frutas que ms alergia producen son el durazno y la manzana y otros integrantes de su familia (rosceas). Las fresas, la pia y el plta- no tambin pueden producir alergia, pero tambin sntomas por intole- rancia por el tipo de sustancias que contienen, parecidas a la histamina. Una situacin relativamente comn es que las personas alrgicas al ltex tengan comezn o inflamacin de labios, lengua o garganta al comer kiwi, pltano, pia o aguacate, pues tienen alrgenos parecidos al del ltex (reactividad cruzada). La mayora de los alrgenos de fru- tas y verduras se modifican o destruyen con la coccin y quienes son alrgicos a ellas quizs puedan tolerarlos de esa manera. 2) caros del polvo de casa: Los caros son insectos microscpicos, no visibles a simple vista, que abundan en las casas o ambientes inte- riores. Pertenecen a la familia de las araas, pero no pican. Los hay de diferentes tipos y se encuentran tanto libres en las superficies, pero ms abundantemente en materiales esponjosos o fibrosos que atraen polvo, especialmente los colchones, almohadas, ropa de cama, tape- tes, alfombras, cortinas y muecos de peluche o trapo. Su alimento pre- ferido son las protenas de las clulas muertas y descamadas de la piel humana, por eso su hbitat preferido es el colchn y las almohadas. Se reproducen por millones en poco tiempo, pero requieren de una humedad relativa ambiental alta (mayor a 75%) y temperatura ambien- te no muy clida. Los principales alrgenos de los caros son unas pro- 4 M a n u a l d e a l e r g i a s i n f a n t i l e s tenas que estn en las partculas fecales. Estas partculas son tan pequeas que fcilmente se mantienen suspendidas en el aire de las habitaciones y las casas por horas, y son los alrgenos ms importan- tes de interiores en todo el mundo. 3) Cucarachas: Existen muchos tipos de cucarachas, sin embargo las variedades ms frecuentes son la americana y la alemana. Se han demostrado al menos 29 alrgenos diferentes en las cucarachas pre- sentes en su cutcula, en su cuerpo, sus heces y secreciones. Una pro- tena de sus msculos, la tropomiosina, es muy similar a la de los camarones y los caros, y por tanto pueden presentar reacciones cru- zadas con ellos. Las cucarachas acompaan al hombre y viven en sus casas y edificios principalmente en ambientes urbanos, en las redes de drenaje y ocul- tas durante el da, merodeando por las noches. Al morir, sus heces y sus cuerpos se desecan y se convierten en partculas finas que se inte- gran al polvo de casa, siendo junto con los caros los alrgenos ms abundantes y potentes del polvo de interiores. Sin embargo, su presen- cia no implica que usted viva en una casa sucia. Suelen ser responsables de reacciones alrgicas respiratorias crnicas o persistentes y de empeoramiento progresivo (rinitis y asma). Aunque el control de esta plaga es muy difcil, es necesario tratar de controlar- las siempre. 4) Plenes: Hay tantas clases de plenes como variedades de plantas existen, de muy diferentes texturas, formas y tamaos, siendo esta lti- ma propiedad (el tamao) el que ms determina su alergenicidad para el hombre. La mayora de las plantas tienen un periodo de polinizacin definido que no vara mucho, aunque algunas polinizan todo el ao. La variedad de flora en una regin est determinada por la geografa, alti- tud, temperatura promedio y microclima. Las variedades de plenes ms abundantes son las de pastos y hierbas y un poco menos de rbo- les y arbustos. La concentracin de plenes suele disminuir mucho en das lluviosos, nublados o sin viento porque el polen no circula bajo esas condiciones, pero tiende a aumentar y viajar ms en climas calientes, secos y ven- tosos, lo que suele empeorar los sntomas de alergia. 5) Hongos (mohos): Los hongos pertenecen a un reino biolgico dife- rentes de plantas y animales y cuentan con una gran variedad de fami- lias y especies. Pueden producir reacciones alrgicas de las vas res- 5 piratorias por medio de sus esporas. Las esporas son las pequeas partculas que contienen al material gentico y al igual que los plenes les sirven a los hongos para su reproduccin a distancia. Adems, el moho se puede desarrollar casi en cualquier lugar. Normalmente los hongos requieren de un ambiente hmedo y caluroso y protegido del sol, como el que se encuentra en drenajes, desages, stanos, baos o en cualquier lugar que tenga filtraciones de agua. Adems, no slo se desarrollan en interiores: en exteriores suelen desarrollarse con facilidad en donde hay cuerpos de agua (charcos, lagos, canales o arroyos) o donde existe material vegetal hmedo a la sombra. Al igual que los plenes, sus esporas son lo suficientemente livianas y pequeas para mantenerse en el aire en altas concentraciones cercanas a su fuente. Las esporas de moho de exterior aumentan junto con la elevacin de temperaturas en primavera. En interiores, pueden o no ser visibles como manchas negruzcas o blanquecinas en paredes, pisos o techos. Adems, muchas personas pueden distinguir un olor caracterstico que anuncia su presencia en lugares hmedos y mal ventilados. 6) Animales y mascotas: Aunque popularmente se cree, no existen razas de perros, gatos o aves hipoalergnicas. Las personas no son alrgicas al pelo de los animales, sino a protenas alergnicas que se encuentran en la saliva, en la caspa (escamas de piel muerta) o en la orina de los animales con pelo. La caspa y la saliva son la fuente de alrgenos de gatos, perros, caballos, vacas y ganado; la orina lo es en conejos, hmsteres, ratones y cobayos. Quienes padecen de alergias intensas pueden experimentar reaccio- nes en lugares pblicos o en interiores donde haya estado previamen- te el animal o si la caspa ha sido transportada en la ropa del dueo de la mascota. En la actualidad existe evidencia de que los nios con alto riesgo de padecer alergias por herencia, si nacen y viven sus primeros aos en casas que ya tienen mascotas (perro o gato), difcilmente desarrollarn alergia. Pero si ya iniciaron sus primeros sntomas de alergia por otros alrgenos y no tenan mascotas en casa, no se les debe conseguir una de pelo o plumas porque es muy probable que se vuelvan alrgicos a la caspa de los animales y empeoren sus sntomas. Tampoco se debe permitir tener mascota si el nio ya demostr sensibilizacin a ellas en un estudio alrgico. 6 M a n u a l d e a l e r g i a s i n f a n t i l e s 7) Venenos (picadura) de insectos: Normalmente una picadura de insecto nos produce dolor inmediato, enrojecimiento e hinchazn local. Sin embargo, algunas personas se tornan alrgicas despus de una o varias picaduras por el mismo tipo de insecto y pueden tener reaccio- nes sistmicas leves, moderadas, severas o incluso mortales en cues- tin de minutos o pocas horas. El grupo de insectos que produce reacciones alrgicas graves son los himenpteros, que incluyen a abejas, avispas, avispones, abejorros y la pequea hormiga roja (hormiga fuego). Los himenpteros suelen agruparse en colonias o nidos fciles de identificar, generalmente sus- pendidos en rboles, aleros de las casas o huecos de piedras, paredes o rboles. En el caso de la hormiga roja, est en el suelo, formando api- lamientos de tierra que son identificables tambin. Las abejas y los abejorros no son agresivos y slo pican cuando se los provoca. Sin embargo, las abejas africanizadas (tambin llamadas abejas asesinas) son ms agresivas y pueden picar en grupo. 8) Medicamentos: No todas las personas reaccionan igual a los mis- mos medicamentos. Cualquier medicamento tiene el potencial de cau- sar efectos colaterales, pero slo entre 5 y 10% de las reacciones adversas a los frmacos son alrgicas. Los antibiticos son la causa ms comn de anafilaxia por medicamen- tos y, en aos ms recientes, los frmacos para la quimioterapia y los nuevos medicamentos biolgicos tambin. Algunos otros implicados en reacciones alrgicas agudas graves son los anestsicos locales y los medios de contraste radiolgico. Un buen nmero de personas son sensibles a la aspirina, al ibuprofe- no y a otros frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Si se tiene sensibilidad a la aspirina debe considerarse muy alta la probabi- lidad de reaccionar a otros AINES y deben de evitarse en lo posible. Este tipo de sensibilidad es ms comn en el caso de adultos con asma y en personas que tienen rinosinusitis crnica con plipos nasales. Para poder identificar las alergias una vez que se tiene la sospecha el alerglogo (bien entrenado y certificado) puede ofrecer realizar prue- bas cutneas con instrumentos no dolorosos y cuya sensibilidad y especificidad son muy altas. Tambin existen pruebas en muestra de sangre. Aqu, el alerglogo tiene todos los elementos para tomar las decisiones y dar un manejo especializado con buen pronstico. 7 Alergias a alimentos Dra. Rosa Elena Huerta Hernndez La alergia a alimentos es una respuesta exagerada del sistema inmu- nolgico hacia los alimentos que son ingeridos. Cualquier alimento puede ser causa de alergia pero los ms comunes son la leche de vaca, el huevo, el pescado, los mariscos, la soya, el cacahuate y el trigo. Dichas alergias se pueden presentar desde recin nacidos hasta adultos, pero es ms frecuente en los nios. Se sabe que stas se pre- sentan aproximadamente en 5% de los adultos y en 8% de los nios. Sin embargo, en los ltimos aos cada vez ms personas padecen alergia a alimentos, pues se calcula que 10% de la poblacin a nivel mundial la presenta. Existen diversos factores de riesgo probables como la deficiencia de vitamina D, una dieta baja en consumo de omega 3 y antioxidantes, obesidad, higiene excesiva, uso indiscriminado de anticidos, tiempo en que los bebs se exponen por primera vez a los alimentos slidos, as como algunos factores genticos y el estilo de vida moderno. Adems, es ms frecuente la alergia a alimentos en los nios que en las nias, pero en edades adultas su frecuencia es mayor en las muje- res que en los hombres. Generalmente los nios pequeos que presentan alergia a la leche, el huevo, el trigo y la soya llegan a tolerarlos cuando crecen. Sin embar- go, es comn que los adultos que tienen alergia a los mariscos, el pes- cado, el cacahuate o la nuez persistan con la alergia a lo largo de su vida. Los pacientes que tienen los anticuerpos de alergia a los alimentos ms elevados (inmunoglobulina E especfica) y/o dimetros ms gran- des en las ronchas presentes durante las pruebas cutneas de alergia, tardan ms aos con la alergia a alimentos. Otro factor que favorece que persistan con ella es cuando, adems, los pacientes presentan dermatitis atpica. En el mecanismo por el cual se presenta la alergia a alimentos partici- pan tanto factores del medio ambiente como factores genticos. Una persona con esta alergia previamente se sensibiliza, esto quiere decir que su sistema inmunolgico responde en forma exagerada al poner- se en contacto con el alimento (ya sea a travs de la va oral, inhalada o de la piel). El sistema inmune produce anticuerpos de alergia llama- dos inmunoglobulina E (IgE), estos a su vez se van a unir a otras clu- 8 M a n u a l d e a l e r g i a s i n f a n t i l e s las llamadas mastocitos, de tal forma que cuando la persona vuelve a estar en contacto con el alimento, los anticuerpos lo reconocen y esta unin del alimento con el anticuerpo genera seales para que el mas- tocito libere en los tejidos gran cantidad de sustancias con capacidad de inflamar los tejidos. La principal sustancia es la histamina, la cual es una de las responsables de que se produzcan los sntomas en los dife- rentes rganos y sistemas. Por otro lado, algunos pacientes que tienen alergia a determinado polen de plantas tambin pueden ser alrgicos a frutas. Esto se pre- senta porque las estructuras moleculares entre un polen y una determi- nada fruta son muy similares y los anticuerpos de alergia especficos responden a ambas estructuras qumicas generando los sntomas compatibles con rinitis alrgica y con el sndrome de alergia oral que se caracteriza por comezn e inflamacin en los labios cuando se ingiere determinada fruta. Por ejemplo, los pacientes alrgicos al polen de la ambrosia pueden ser alrgicos al pltano y al meln. Algo similar suce- de con los pacientes que tienen alergia a los gatos y presentan alergia a las protenas de la carne de puerco. Asimismo, los pacientes que son alrgicos al trigo o a las protenas de la leche de vaca pueden presentar sntomas cuando usan jabones o cremas que contienen trigo y/o leche, pero principalmente si tienen daada su piel por dermatitis atpica. La forma como se puede sospechar que existe esta alergia es porque los sntomas se presentan 10 a 15 minutos despus de comer el ali- mento, pero tambin pueden presentarse 24 a 48 horas despus. Los sntomas ms frecuentes son vmito, diarrea, dolor abdominal, clicos, sangre en las evacuaciones, ronchas, enrojecimiento y comezn en la piel (eccema), silbido de pecho, moco transparente y en casos ms extremos puede presentarse choque anafilctico, que es la manifesta- cin ms grave de la alergia a alimentos y que puede llegar a ser mor- 9 Sistema inmunolgico tal si no se recibe inmediatamente tratamiento con adrenalina y aten- cin inmediata en servicio de urgencias. La esofagitis eosinoflica (EE) es otra manifestacin alrgica que causa inflamacin del esfago. Los alimentos como la leche, el huevo y el trigo pueden desencadenarla. Los pacientes con esta enfermedad tie- nen antecedentes familiares de trastornos alrgicos como asma, rinitis, dermatitis o alergia alimentaria. Los sntomas son vmito, rechazo al alimento, dolor abdominal, dolor al tragar los alimentos, sensacin de que el alimento se atora en el esfago, acidez, detencin en el creci- miento y desarrollo del nio, as como sntomas de reflujo gastroesof- gico que no responden con el tratamiento habitual. Los sntomas mejo- ran en forma importante cuando se retiran los alimentos sospechosos. El sndrome de enterocolitis inducida por Protenas Alimentarias (Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome, FPIES) es otra entidad de alergia gastrointestinal tarda. Es una alteracin grave que causa vmitos y diarrea. En algunos casos los sntomas pueden llegar a deshidratacin y choque debido a la presin arterial y circulacin sangunea bajas. Como muchas otras alergias alimentarias, las reacciones alrgicas de este sndrome se desencadenan con la ingesta de alimentos alergnicos. Si bien cualquier alimento puede ser un desencadenante, los responsables suelen ser la leche, la soya y el trigo. Este sndrome a menudo se desarrolla en edades tempranas de la vida cuando al beb se le agregan alimentos slidos o leche artificial. El diagnstico lo confirma el alerglogo a travs de la historia clnica, prue- bas de reto con el alimento, pruebas cutneas y niveles de los anticuerpos de alergia especficos para los alimentos (inmunoglobulina E especfica). 10 M a n u a l d e a l e r g i a s i n f a n t i l e s Respuesta inmunolgica Es importante saber que los anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG a los alimentos) no son tiles y no estn aprobados para hacer diagns- tico de alergia a alimentos. Sin embargo en un futuro se podr contar con mejores mtodos diagnsticos con mediciones de otras sustancias (citosinas) que participan en la reaccin alrgica. Por otra parte, es importante distinguir entre una alergia a alimentos y la intolerancia a la lactosa. Esta ltima no es una alergia, sino que es una deficiencia de la persona para producir una enzima que se llama lactasa. Esta enzima parte en fracciones ms pequeas a la lactosa para que pueda ser mejor digerida, pero cuando no existe, la lactosa produce sntomas gastrointestinales como distencin y dolor abdomi- nal, diarrea abundante, con olor cido y que produce rozaduras en el rea del paal. La lactosa est presente en la leche de vaca y el trata- miento consiste en ingerir leche deslactosada, es decir sin lactosa. Sin embargo, en el caso de alergia a la protena de la leche de vaca, el tra- tamiento es completamente diferente, aunque algunos sntomas son muy similares entre la alergia y la intolerancia a la lactosa. Pero, cul es el tratamiento a una alergia en alimentos. Primero, una vez que sabemos cul es el alimento responsable de la alergia, debe- mos evitar comerlo. Adems, hay que tener precaucin y habilidad para leer en forma cuidadosa las etiquetas de los alimentos procesados comercialmente para identificar si contienen los alimentos a los cuales el paciente es alrgico. Cuando se come en restaurantes, se deben verificar los ingredientes, as como revisar que sean preparados en utensilios previamente lavados para evitar contaminacin. Tambin hay que tener precaucin con los buffets donde se mezclan una gran variedad de alimentos presentando contaminacin con los ali- 11 Respuesta alrgica mentos alergnicos, incluso al usar los mismos utensilios al momento de servir los alimentos. Hay pacientes que presentan sntomas cuando se cocinan los alimentos y estos al volatilizarse son inhalados presentando reacciones graves. Ahora bien, cuando en un mismo sartn se cocina previamente un marisco y posteriormente carne u otro alimento no alergnico, ste puede contaminarse con protenas del marisco. Asimismo, es importante que cuando se planea un viaje se lleve consi- go alimentos permitidos y los medicamentos necesarios en caso de presentar una reaccin. Tambin en la escuela se debe proporcionar un plan escrito de emergencia y los nios deben evitar comer alimen- tos de sus compaeros de clase. Por ltimo, resulta importante educar a las personas encargadas del cuidado de los pacientes sobre las medidas a realizar en caso de pre- sentar una reaccin. El mdico, por su parte, deber proporcionar a los familiares listas con los alimentos que pueden contener trazas de leche, huevo o trigo. Cabe destacar que algunos pacientes que tienen alergia a las protenas del huevo y la leche pueden llegar a tolerarlas cuando son expuestas al calor o a temperaturas extremas. Con estas medidas, existe la posibili- dad de no llevar a cabo dietas de eliminacin tan estrictas. Sin embargo estas medidas deben ser sugeridas y supervisadas por su alerglogo. Es indispensable que cuando se hace el diagnstico de alergia a ali- mentos el paciente tambin reciba asesora por un nutrilogo y, junto con el mdico, se le proporcione suplemento de calcio a los nios mayores de 2 aos de edad que no reciben frmulas especiales. En el caso de nios menores de 2 aos de edad con alergia a la leche de vaca, hay frmulas lcteas que son menos alrgicas porque la pro- tena es fraccionada en porciones mucho ms pequeas incapaces de generar reaccin al no ser detectadas por los anticuerpos de alergia. Tambin hay frmulas que son hechas con protenas de origen vegetal como la soya y el arroz. El mdico sabr orientar sobre cul es la mejor frmula para cada paciente. Actualmente se estn investigando otras formas de tratamiento como vacunas orales con alimentos, pero faltan ms estudios para recomen- dar su uso. 12 Alergias a medicamentos Dr. Jos Santos Lozano Senz Las alergias a medicamentos son reacciones adversas o indeseables que se presentan por la ingestin de medicamentos que en individuos susceptibles activan mecanismos inmunolgicos produciendo snto- mas tpicamente alrgicos (ronchas, hinchazn, comezn, tos, falta de aire o datos de shock anafilctico). Las reacciones adversas se presentan en 25% de la poblacin ambu- latoria y 15% de los hospitalizados. Esta reaccin adversa a medica- mentos incluyen todo efecto no deseado, abarcando las reacciones t- xicas, los efectos adversos y secundarios, las interacciones medica- Por ello, hasta el momento lo ms recomendable para tratar de preve- nir la alergia es dar al beb leche materna, mnimo durante los prime- ros 6 meses de vida, e introducir otros alimentos hasta despus de los 4 meses de edad. Y, en caso de que el paciente ya tenga alergia a ali- mentos, el mdico lo asesorar para ver qu no puede comer la mam mientras amamante al beb. La alergia a alimentos puede ser confusa para familiares y pacientes y provocar aislamiento. Por fortuna, en Mxico se cuenta con asociacio- nes de Padres de Familia con hijos con alergia a alimentos como: 1. Unin de Padres por la alergia alimentaria (UPAL), www.upal.com.mx Correo electrnico: upalmexico@hotmail.com 2. Asociacin Mexicana para Nios con Alergia Alimentaria, A.C. Correo electrnico: alimentosfundacin@yahoo.com.mx 3. Alergias alimentarias y otros padecimientos (AAP). Correo electrni- co: alergiasalimentariasmex@gmail.com Adems, existe una aplicacin informtica (App) para pacientes con alergia a alimentos: Allergy Free Passport. Aunado a lo anterior, tambin pueden ser de utilidad las siguientes pginas electrnicas que se recomiendan: compedia.org.mx; alergiali- mentaria.org; foodallergy.org; cofargroup.org; aaaai.org; acaai.org; aafa.org; allergyready.com; www.cdc.gov/HealthyYouth y kidswithfoo- dallergies.org 13 mentosas, las reacciones idiosincrticas, por lo que no se deben con- fundir: para que exista alergia debe estar participando un mecanismo productor de IgE. Estas reacciones pueden ser predecibles o no prede- cibles de acuerdo al tipo de medicamento; pueden ser efectos tempra- nos o tardos. Los medicamentos que ms frecuentemente se comprueba producen alergia son: penicilinas y derivados, analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos, sulfas, ciprofloxacina, carbamazepina y difenilhidantoina. Aunque cualquier medicamento puede producir alergia. La reaccin alrgica tpica se presenta en forma inmediata en los pri- meros 30 minutos despus de aplicado el medicamento. Por lo regular se presenta como una sensacin de picazn en labios; la piel enroje- ce; hay comezn de manos y/u ojos; existen ronchas en el cuerpo, hin- chazn de parpados, labios, orejas, dolor de cabeza, falta de aire, fati- ga, mareo, diarrea, vmito, baja de presin, y, lo ms grave: el shock anafilctico. Teniendo el antecedente de reacciones similares, la reac- cin ser en lo subsecuente ms grave. El diagnstico se realiza por el mdico especialista en alergologa, revi- sando antecedentes, la historia clnica y la exploracin fsica. Adems, existen exmenes in vitro en sangre o in vivo, pruebas cutneas de alergia y otros estudios que realiza el alerglogo que darn la certeza de cul es el medicamento o familia de medicamentos que son la causa. 14 M a n u a l d e a l e r g i a s i n f a n t i l e s El tratamiento est basado en el diagnstico y la supresin del medica- mento causal y medicamentos relacionados qumicamente. El mdico brindar una lista de medicamentos prohibidos, la cual deben conocer todas las personas que manejen al paciente. Es importante, asimismo, no automedicarse. No existe una rutina en desensibilizar ni hacer pruebas repetidas en caso de sospecha, salvo casos muy especiales que el alerglogo con- sidere indispensables. Por ello, se tendr que elaborar un plan de tra- tamiento preventivo y, en caso necesario, establecer qu medicamen- tos s puede utilizar el paciente para sustituir al suprimido, as como tener una receta para atender la urgencia en caso de sntomas de reac- cin alrgica. El pronstico es muy bueno si el paciente sigue las indicaciones, y debe quedar muy claro que la alergia a medicamentos no desaparece, sino que continua toda la vida por lo que siempre se tendr que evitar el medicamento y medicamentos de la misma familia qumicamente relacionadas. Alergias a himenpteros Dr. Jos Santos Lozano Senz Las reacciones producidas por la picadura de vspidos e himenpteros se refieren a las que producen abejas, avispas, avispones, abejorros y/o hormigas rojas. Estas reacciones alrgicas producen inflamacin y sntomas locales por los componentes farmacolgicos del veneno que a cualquier persona le pueden producir dolor, inflamacin y comezn. La reaccin alrgica es producida en el paciente con hipersensibilidad al veneno. sta se manifiesta con reacciones locales como ronchas, inflamacin, comezn y pueden llegar a presentar reacciones graves generalizadas con hinchazn y datos de anafilaxia (mareos, desmayo, urticaria, insuficiencia respiratoria, baja de presin arterial y/o arritmias cardiacas), complicndose gravemente y pudiendo llegar a la muerte por shock anafilctico y cierre de la va area (asfixia). Por ello, no deben escatimarse precauciones en los pacientes con este tipo de alergias, ya que el riesgo est en lugares externos, parques, das de campo, albercas, dulceras o dentro del carro, en escuelas, en techos y en cornisas. Asimismo, habr que identificar los nidos y pana- les de los vspidos y mantenerse alejados. 15 Algunas recomendaciones al respecto es no usar perfumes ni lociones; tapar botes de basura; no utilizar fijadores de pelo, gel, ni sprays; no vestir ropa floreada, sino de colores oscuros; no ingerir refrescos ni comer dulces destapados, pues todo esto atrae al insecto, quien puede sentirse agredido y atacar. Adems, es recomendable no pisar descalzo el pasto y mantenerse alejado de los lugares donde existen estos insectos. En caso de picadura debe ponerse hielo, no arrancar el aguijn, poner un torniquete por arriba de la picadura, acudir al hospital y dar el mane- jo que el alerglogo haya indicado. Existen vacunas antialrgicas contra el veneno del insecto. stas per- miten que se cure el paciente y tolere alguna otra picadura con exce- lentes resultados y buen pronstico. Sin embargo, es indispensable que el paciente sea revisado y valorado por el alerglogo para que reci- ba el mejor plan de tratamiento y se eviten complicaciones. Alergia al ltex Dra. ngeles Juan Pineda El ltex tambin se llama caucho o goma y es un producto que se obtie- ne de la savia del rbol Hevea brasiliensis. Se extrae la savia del rbol o ltex natural y ese lquido se somete a diversos procesos industria- les y se obtiene el ltex, con distintas caractersticas de grosor, color, elasticidad, resistencia, etctera. No se debe confundir el ltex con el plstico, pues este ltimo se obtiene del petrleo y no tiene relacin ninguna con el primero. La alergia al ltex es una reaccin de sensibilidad elevada (hipersensi- bilidad). La exposicin al alrgeno, sea por contacto cutneo, inhala- cin, ingestin o cualquier otra va provoca una reaccin alrgica que puede afectar a ojos (conjuntivitis con lagrimeo y comezn), nariz (rini- tis), piel (enrojecimiento, urticaria, comezn, edema), boca (inflama- cin), bronquios (tos, sibilancias, asma), aparato digestivo (diarrea, vmito) o a todo el organismo (anafilaxia o shock anafilctico con ries- go de muerte). La alergia clsica o tpica suele aparecer despus del contacto con el ltex, generalmente antes de 30-60 minutos, a veces de modo inme- diato. La reaccin de dermatitis suele tardar ms de dos horas o en ocasiones hasta 48-72 horas despus del contacto. 16 M a n u a l d e a l e r g i a s i n f a n t i l e s La aparicin de alergia al ltex depende de la predisposicin del indivi- duo a desarrollar alergias y por otra parte depende de la frecuencia, duracin e intensidad del contacto con este material. Por contacto directo entendemos que esa persona toca objetos o res- pira partculas en un lugar en el que hay flotando partculas con ltex. Por ejemplo, si una persona infla globos, es explorada por un mdico que lleva guantes de ltex o es atendida en una consulta en la que se han estado poniendo y quitando guantes de ltex. Por contacto indirecto entendemos que esa persona toca objetos que previamente han estado en contacto con ltex o toca o es tocada por personas que han tenido contacto con ste. Por ejemplo, si come un alimento que ha sido manipulado por un trabajador con guantes de ltex o si es besada por una persona que ha estado inflando globos. Se calcula que hay ms de 40 000 diferentes objetos que contienen ltex, los ms conocidos y que causan ms problemas son los guantes (mdicos o para lavar trastes) y los globos. El ltex se encuentra tam- bin en juguetes, pelotas, chupones, en algunos tapones de botellas y frascos; en gomas para el pelo o gomas de borrar, en elsticos de paales, ropa interior, cinturones, tirantes, calcetines, cinturas, man- gas, etctera. Asimismo, se halla en suelas de zapatos, ruedas de toda clase de vehculos, sillas de ruedas, carritos de beb y carritos de com- pra (manubrios); en adhesivos y pegamentos; en alfombrillas, ratones y teclados de ordenador; en material deportivo como mangos de raque- tas, manillares de bicicletas, gafas de nadar, gorros de bao, aletas, gafas y tubos de buceo; adems de en alfombras de bao, alfombras amortiguadoras que se usan en parques, en mangueras, en colchones y almohadas; en tiritas, esparadrapos y vendas elsticas, as como en aparatos de dentista. La inmensa mayora de los preservativos o condones y de los diafrag- mas son de ltex. Asimismo, son muy numerosos los objetos con ltex en los consultorios y hospitales; adems que algunos de estos objetos se ponen en contacto con el interior del cuerpo, con lo cual tienen un riesgo aadido. Los ms tpicos son los guantes mdicos. Tambin hay ltex en sondas digestivas, urinarias, catteres venosos, jeringuillas, llaves de gotero, tubos traqueales, tubos de drenaje, mascarillas, ven- das, tapones de frascos de medicacin inyectable, ambs, aparatos para la presin, gomas para apretar el brazo en las extracciones de sangre y enemas. Algunos alimentos tienen componentes parecidos a los del ltex y se pueden tener reacciones cruzadas, por ejemplo el pltano, la castaa, 17 el kiwi y el aguacate. Menos frecuentes son el albaricoque, la fruta de la pasin, el mango, el melocotn, el meln, la papaya, la papa, la pia, el tomate, el cacahuate y los higos. No todos los pacientes tienen reac- tividad cruzada, as que muchos pueden comer todo tipo de alimentos. Esa reactividad es ms frecuente en adultos que en nios. Por ello, se debe consultar con el especialista cada caso concreto. No es un alimento, pero conviene saber que tambin se puede tener reactividad cruzada con la savia de los ficus, usados como plantas de interior y de exterior. Como en otras alergias, se deben considerar tres tipos de tratamiento: el tratamiento de rescate de los sntomas agudos, el tratamiento pre- ventivo (evitar contacto) y el tratamiento etiolgico o de la causa (que consiste en el uso de vacunas antialrgicas). Cabe destacar que exis- ten vacunas para la alergia a ltex, adems que el alerglogo est capacitado para el diagnstico y tratamiento de este tipo de alergia. Anafilaxia Dra. Rita Arciniega Olvera Es una reaccin grave, potencialmente fatal, que se presenta rpida- mente en minutos o se desarrolla en el transcurso de algunas horas y puede provocar la muerte. La anafilaxia puede ser provocada por una gran variedad de factores desencadenantes pero los que en forma universal son los ms frecuen- tes incluyen alimentos, frmacos y venenos. Cuando se es alrgico a alguna sustancia el sistema de defensa del cuerpo, denominado Sistema Inmune, responde en una forma muy enrgica liberando sustancias qumicas localmente y a todo el cuerpo. stas provocan que su presin arterial baje rpidamente y sus vas res- piratorias se estrechen obstruyendo la respiracin normal. Adems, si no recibe tratamiento inmediato puede morir. Los alimentos que ms frecuentemente inducen anafilaxia son: caca- huates, nueces, pescados, mariscos, leche de vaca, soya y huevo. Con respecto a los venenos, los piquetes de avispas y abejas (orden de los himenpteros) son la causa ms frecuente de anafilaxia. Ciertos 18 M a n u a l d e a l e r g i a s i n f a n t i l e s medicamentos, especialmente la penicilina, el cido acetil saliclico, los medicamentos denominados antiinflamatorios no esteroideos (como ibuprofeno o naproxeno), los medios de radiocontraste aplicados en la vena utilizados durante algunos estudios radiolgicos y el ltex son las causas ms reportadas. Existe una condicin poco frecuente de anafilaxia y es la desencade- nada por realizar ejercicio. Este tipo vara de persona a persona, en ocasiones se asocia con la ingesta de algunos alimentos o bien por realizar ejercicio en ambientes calientes, fros o hmedos. Cuando no se determina la causa, se le denomina anafilaxia idioptica. Algunas personas tienen ms riesgo de sufrir anafilaxia: aquellas que padecen asma o rinitis alrgica grave, enfermedades crnicas de las vas respiratorias, enfermedades cardiovasculares o antecedentes familiares de anafilaxia. Si ya han experimentado un cuadro de anafila- xia, el riesgo de presentar una nueva reaccin anafilctica aumenta. Los siguientes sntomas, denominados cuadro clnico, son datos sugestivos de anafilaxia: Tiempo de inicio: los sntomas usualmente se presentan entre 5 y 30 minutos despus de que se ha tenido contacto con lo que se es alrgi- co (alrgeno). En raras ocasiones pueden iniciar los sntomas dentro de las primeras horas posteriores a la exposicin con el alrgeno. 19 Incluyen, a nivel de la piel y mucosas, enrojecimiento de la piel del ros- tro y cuerpo y/o ronchas o verdugones; comezn generalizada intensa; una sensacin de calor, e inflamacin en labios y/u ojos. Adems, uno de los siguientes: Silbido de pecho o ronquido de pecho, dificultad para respirar, sensacin de opresin en el pecho, falta de aire y voz ronca. Mareo o desmayo, pulso dbil y rpido, presin baja, color plido en la cara o el cuerpo. Problemas para deglutir o tragar por inflamacin en la lengua o garganta, dolor abdominal, calambres en el estmago, vmito y diarrea. Inflamacin en distintas partes del cuerpo. Sensacin de muerte inminente. Por todo lo anterior, el mdico deber realizar una historia completa del problema, preguntando acerca de alergias y reacciones alrgicas que el paciente ha presentado, as como investigando todas las posibles causas. Es necesario realizar algunos estudios y pruebas de alergia en piel y/o anlisis en sangre para confirmar el diagnstico de alergia o para descartar enfermedades que simulan un cuadro de anafilaxia pero no lo son. En algunas ocasiones al estar realizando las pruebas para determinar si una persona es alrgica a determinada sustancia puede desencadenarse una reaccin de anafilaxia. Por tal motivo, estos exmenes deben de ser realizados por un alerglogo/inmunlogo que tiene una capacitacin especial y experiencia para diagnosticar y tratar el problema. Es esencial realizar un diagnstico preciso para poder proporcionar un tratamiento adecuado y tener buenos resultados para prevenir la ana- filaxia. En lo que respecta al tratamiento, durante un ataque agudo de anafila- xia el paciente debe ser atendido rpidamente, de preferencia en el rea de urgencias de un hospital, donde recibir los medicamentos y la resucitacin cardiopulmonar (si deja de respirar o su corazn deja de latir) por personal capacitado. En caso de emergencia, si est con alguien que est presentando una reaccin de alergia y tiene datos de un choque anafilctico, debe actuar con rapidez. Los signos y sntomas que sugieren un choque anafilctico son: piel plida, fra, hmeda; pulso dbil, rpido; dificultad 20 M a n u a l d e a l e r g i a s i n f a n t i l e s para respirar; silbido o ronquido de pecho; desmayo y ronchas en la piel. Deber llamar para solicitar asistencia mdica de urgencia. Acueste al paciente y levntele las piernas, administre reanimacin cardiopulmonar si es necesario. Muchas personas que se saben alrgicas y estn en situacin de ries- go portan adrenalina, la cual es un medicamente que deber ser inyec- tado en el muslo en la dosis indicada por el mdico, esto mediante la aplicacin de una inyeccin o con un autoinyector de adrenalina (Epipen o Epien juni). Las mejores formas de tratar el problema son: Evitar los alrgenos o sustancias que desencadenan sus reacciones de anafilaxia. Estar preparado para una emergencia. Si se corre peligro de tener anafilaxia, tener siempre epinefrina autoinyectable (adrenalina). Se trata de una dosis nica de medicamento que se inyecta en el muslo durante una emergencia anafilctica. Es importante que los miembros de la familia y las personas que conviven con el paciente estn enteradas del problema e informadas sobre qu es lo que deben de hacer y cmo aplicar la adrenalina. Realizar un plan de accin para los casos de que presente una reaccin de anafilaxia. No esperar a que mejore o los sntomas disminuyan, ya que el tiempo es vital. Acudir con un mdico especialista alerglogo/inmunlogo para que ste realice estudios y d un diagnstico. Conjuntivitis alrgica Dr. Roberto Gonzlez Galvn Es una enfermedad inflamatoria que afecta la conjuntiva, produce ojos rojos, comezn, lagrimeo, molestia a la luz y sensacin de cuerpo extrao. La conjuntiva ocular es una membrana delgada que reviste y protege la superficie interna del prpado y cubre al ojo, esta misma brinda una barrera fisiolgica y mecnica contra alrgenos, agentes qumicos y fsicos e infecciones medioambientales. 21 En Mxico se desconoce su incidencia, pero 80% de los pacientes con conjuntivitis alrgica tiene tambin rinitis alrgica cuya frecuencia vara de 15 a 19% produciendo la rinoconjunti- vitis alrgica. Asimismo, coexiste con asma bronquial y dermatitis atpica. En un porcentaje menor se presenta tambin en la alergia a fr- macos, alimentos o urticaria. Cuando la conjuntiva se expone a un alrgeno, ste estimula la produccin de inmunoglobulina IgE. Al ocurrir una segunda o ms exposiciones se liberan mediadores qumicos que producen los sntomas de alergia en los ojos. Este padecimiento ocular se clasifica en: con- juntivitis alrgica, rinoconjuntivitis alrgica, que- ratoconjuntivitis atpica, queratoconjuntivitis vernal y conjuntivitis papilar gigante. Tambin existen padecimientos que afectan los parpados que pueden ser de origen alrgico y que no corresponden a la alergia ocular pero pueden coexistir. El diagnstico de conjuntivitis alrgica se hace con los siguientes sntomas: enrojecimiento leve a moderado de la conjuntiva, comezn ocular y periocular, lagrimeo, secrecin acuosa (en el estadio agudo se puede observar un exudado blanco, que se convierte en filamentoso en el estadio crnico), hinchazn del prpado o de la membrana (quemosis), molestias por la luz, puede haber ardor y sensacin de cuerpo extrao (basuritas). Sin embargo, el dato clave en la conjuntivitis alrgica es la comezn o prurito. La exploracin oftalmolgica deber corroborar los datos de inflamacin. Para identificar el origen de la enfermedad alrgica se practi can pruebas cutneas para al ergi as real i zadas por el al ergl ogo, as como pruebas de al ergi a en sangre (ms caras). 22 M a n u a l d e a l e r g i a s i n f a n t i l e s Conjuntivitis alrgica aguda Conjuntivitis alrgica estacional y perene Conjuntivitis papilar gigante Queratoconjuntivitis vernal Queratoconjuntivitis atpica La rinocojuntivitis es la ms comn en la infancia y representa 25 a 50% de los casos de alergia ocular. Pueden experimentarse signos y sntomas graves que interfieren con la calidad de vida. De acuerdo con la gravedad, la conjuntivitis alrgica estacional puede ser moderada a grave durante el periodo agudo de su aparicin. La conjuntivitis alrgica perenne persiste durante todo el ao. Los aeroalrgenos ms frecuentes son intradomiciliarios, como es el caro del polvo casero, la caspa de animales y las plumas. Otra causa es la exposicin ocupacional a alrgenos; as como los plenes de pastos, plantas y rboles. La queratoconjuntivitis atpica es un tipo de conjuntivitis muy rebelde, asociada a inflamacin muy severa y coexiste con dermatitis atpica. Es un proceso inflamatorio crnico del ojo que produce sntomas inca- pacitantes en la conjuntiva tarsal baja. Cuando afecta a la crnea puede causar ceguera. Es comn que los sujetos con este padecimien- to tengan antecedentes familiares de atopia (eccema, asma, urticaria o rinitis alrgica). Ms de 95% de los pacientes con queratoconjuntivitis atpica tienen eccema y 87% antecedentes de asma. Se manifiesta alrededor de los 20 aos de edad y puede persistir hasta los 40 o 50 aos. Es ms frecuente en el sexo masculino. Slo 21% de los indivi- duos peditricos con dermatitis atpica experimentan sntomas ocula- res. La queratoconjuntivitis grave se desarrolla en 40% de los pacien- tes mayores de 20 aos, con un pico de incidencia entre los 30 y 50 aos de edad. Se relaciona con complicaciones graves como blefaro- conjuntivitis, cataratas (8 a 12%) y enfermedad de la crnea herpes simple ocular. La queratoconjuntivitis vernal o primaveral es una forma grave de la alergia ocular, frecuente en nios, que se manifiesta entre los 6 y los 20 aos de edad. Predomina en los varones. Se exacerba en poca de primavera o verano (en climas templados), ya sea o no provocada por aeroalrgenos comunes, y es muy rebelde al tratamiento. La conjuntivitis papilar gigante es secundaria al uso de lentes de contacto donde se presenta un fenmeno alrgico por los conservadores de los lentes, mejora al dejar de usar este tipo de lentes y produce papilas gigantes en la conjuntiva del prpado muy notorias. El aspecto ms importante del tratamiento de la alergia ocular es el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes. Las opciones de tratamiento para las diferentes formas de alergia ocu- lar se dividen en tres acciones: primaria, secundaria y terciaria. 23 Evitar aeroalrgenos: control ambiental, no peluches, alfombras, polvo casero, humedad, humos, contaminantes, mascotas, agentes qumicos o fsicos. Uso de cubrecolchones y cubre almohadas antia- lrgicos. Usar compresas fras, evitar el sol, usar lentes oscuros con protec- cin UV, usar gorra y evitar corrientes de aire directas a los ojos. Aplicar lgrimas artificiales libres de preservadores (lubricacin), evitar frote de ojos. ste es un tratamiento farmacolgico de aplica- cin local y sistmica. Es aplicado por gotas, siempre supervisadas e indicadas por el mdico especialista. No automedicadas. Vasoconstrictores locales, antihistamnicos locales, antihistamni- cos H1 de primera (sedantes) y segunda generacin (no sedantes). Agentes antinflamatorios no esteroideos tpicos y antihistamni- cos/estabilizadores de los mastocitos tpicos La inmunoterapia especfica o vacunacin antialrgica, junto con el tra- tamiento mdico, alivia los sntomas. Cuando se administra a los pacientes adecuados, resulta ser un mtodo efectivo e inocuo, siempre y cuando la apliquen alerglogos pediatras, quienes cuentan con el entrenamiento. La desensibilizacin como forma de tratamiento de la alergia ocular se indica a un limitado nmero de pacientes cuya conjun- tivitis alrgica responde a alrgenos especficamente identificados: dermatofagoides y graminceas. Esta vacunacin consiste en la administracin diaria en forma tpica de dosis de extractos de alrgenos. Progresivamente, la cantidad se va incrementando hasta alcanzar la dosis de mantenimiento. El tratamien- to se prolonga de dos a tres aos. Se considera el nico mtodo que modifica la evolucin de la enfermedad cientficamente. Dermatitis atpica Dra. Laura Prieto Ursua Es una enfermedad crnica de la piel con bases inmunolgicas, carac- terizada por piel seca, comezn incrementada e inflamacin de la piel, con brotes y remisiones que se puede presentar desde los primeros meses de vida y durar toda la vida. En la etapa peditrica ocupa el segundo lugar en frecuencia de consulta dermatolgica. Se considera una enfermedad hereditaria, pues frecuentemente existe el anteceden- te de otros miembros de la familia. Adems, se asocia con otras enfer- medades alrgicas, como rinitis alrgica, conjuntivitis alrgica y asma bronquial. Es multifactorial y la piel es hipersensible, con tendencia a la comezn y resequedad. 24 M a n u a l d e a l e r g i a s i n f a n t i l e s La causa de esta enfermedad es la falta de capacidad de la piel para mantenerse hmeda, lo que provoca la ruptura de su barrera protectora, incrementando la susceptibilidad a las infecciones, principalmente por una bacteria llamada Staphilococo aureus; y la sensibilidad a los alrgenos, siendo el ms comn el caro del polvo casero, las mascotas y tambin identificando en nios alergia a alimentos bsicos como leche, huevo, trigo, tomate, ctricos, mariscos, soya, cacahuate, chocolate, alimentos con conservadores y colorantes artificiales y alimentos chatarra. El nio presenta la piel enrojecida, seca y descamada, principalmente en las mejillas y en cuello en los nios menores de dos aos, y pliegues de codos y rodillas en los mayores. Adems, hay huellas de rascado y la piel puede llorar (eczema) o engrosarse y tener infeccin asociada, hacindose un crculo entre la comezn, inflamacin e infeccin. En casos ms graves se encuentra en todo el cuerpo. Tiene una localizacin, comportamiento y evolucin crnica con recadas y remisiones. Se puede asociar a problemas de inmunodeficiencia y enfermedades internas por lo que es indispensable que sea bien valorado al paciente. El diagnstico se hace con la historia clnica, los antecedentes hereditarios de enfermedades alrgicas, los criterios clnicos y el alerglogo puede documentar la alergia efectuando las pruebas cutneas a alimentos e inhalables, comprobando el origen de las exacerbaciones y modificando el curso de la enfermedad y otras alergias. Adems se pueden indicar las vacunas antialrgicas con base en las pruebas, pues es muy frecuente cuando se tiene alergia respiratoria asociada con buena respuesta en varios estudios controlados. Dermatitis atpica generalizada Dermatitis atpica en nio de seis meses Dermatitis atpica en pliegue del codo 25 El tratamiento en todos los casos consiste en la lubricacin de la piel con cremas humectantes, adems de cuidados generales de la piel, como son: bao diario rpido, con agua tibia, jabn neutro y sin tallar; no asolearse; usar ropa de algodn o lino lavada con jabn de pasta o detergente lquido, bien enjuagada, sin suavizante; aconsejndose el mismo manejo para la ropa de cama. Es importante evitar el rascado para no daar ms la piel y perpetuar o incrementar los sntomas. Se pueden usar antiinflamatorios, preventivos inmunoreguladores, antihistamnicos, siempre recetados por el mdico especialista. Asimismo, es recomendable no automedicarse y no usar medicina alternativa (chochos, hierbas, etctera) que no es aceptada por los expertos y carece de validacin cientfica. Adems, que por lo general empeora la evolucin y provoca gasto y prdida de tiempo. El pronstico, si existe apego, puede mejorar en la infancia y remitir. Los casos rebeldes necesitan control y visita al alerglogo y dermatlogo capacitado. La vacunacin antialrgica y las pruebas inmunolgicas son una alternativa con buenos resultados en manos del experto. Urticaria crnica Dra. Alejandra Medina Weinmann Es una enfermedad alrgica e inflamatoria de la piel que se caracteriza por la presencia de ronchas o habones por ms de 6 semanas. Las ronchas son lesiones que sobresalen de la piel, su tamao puede variar de milmetros a varios centmetros, pueden ser circulares o con formas diversas, generalmente son rojas pero pueden tener el centro blanco, dan comezn intensa, aparecen y desaparecen casi siempre sin dejar marcas, pueden o no tener preferencia por un horario. Las ronchas se pueden unir entre s y formar placas, pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. Se pueden acompaar de angioedema (se hinchan los labios y/o los prpados, a veces tambin las palmas y las plantas) y puede haber dermografismo (al rascarse se marcan lneas como verdugones sobre la piel). En ocasiones la aparicin de las ronchas no es espontnea, sino que responde al efecto del rascado, a la presin ejercida por la ropa o por el contacto con superficies duras o rugosas, a cambios de la temperatura como fro y/o calor, a la exposicin a la vibracin o al agua, o aparecen en reas expuestas al sol, a este grupo se le llama urticaria fsica. 26 M a n u a l d e a l e r g i a s i n f a n t i l e s A diferencia de la urticaria aguda, en la urticaria crnica no siempre es posible encontrar una causa. De acuerdo a la historia clnica y los datos de la exploracin fsica, el mdico considerar los estudios que sean necesarios para establecer el diagnstico. Algunas veces el origen de la enfermedad puede ser por enfermedades metablicas o delicadas, por lo que no se debe perder el tiempo. Debe acudir con un alerglogo debidamente entrenado y certificado, para evitar complicaciones y que la enfermedad avance. El pronstico a largo plazo depender de la causa de la urticaria y de la respuesta al tratamiento. Algunas seales de alarma son: (aunque es poco probable) se puede asociar a una reaccin alrgica grave, como la anafilaxia o el choque anafilctico. Esta situacin se distingue porque adems de los sntomas en la piel, el paciente presenta sntomas en otros rganos, como dificultad para respirar, sntomas gastrointestinales (nusea, dolor, vmito), disminucin de la presin arterial, dolor de cabeza, prdida de la conciencia, etctera. En caso de presentar estos datos clnicos debe comunicarse con su mdico y buscar atencin inmediata. El tratamiento de primera eleccin son los antihistamnicos. El mdico seleccionar el ms apropiado de acuerdo a los sntomas, la edad del paciente, la respuesta a tratamientos previos. Una vez que se identifique la causa de la urticaria se podr dar un tratamiento especfico para la misma. Los medicamentos que se aplican localmente en la piel por lo general no son de utilidad y muchas veces provocan lesiones que pueden dificultar el diagnstico de la enfermedad original. Es importante nunca automedicarse ni recurrir a otras terapias alternativas (chochitos, hierbas, ts), pues no cuentan con aprobacin cientfica. Adems, existen algunas recomendaciones de cuidado como: Si se conoce la causa, evitar nuevas exposiciones. Puede usarse una identificacin mdica que brinde la informacin en caso de una emergencia. Las alertas mdicas pueden usarse como placas en collares o brazaletes. Si existe la posibilidad de una reaccin anafilctica, es necesario tener disponible medicamento de rescate como la adrenalina. En el caso de los nios, es conveniente informar a los maestros, familia- res o cuidadores de la posibilidad de una reaccin alrgica e ins- truirlos sobre el uso de la adrenalina, valorar los datos de alarma y alertar al nio sobre qu es lo que tiene que evitar. 27 28 M a n u a l d e a l e r g i a s i n f a n t i l e s Torso de paciente masculino con urticaria crnica Miembro superior de paciente masculino con urticaria crnica Es muy importante evitar la automedicacin, tanto con medica- mentos tomados, inyectados o aplicados en forma directa a la piel. La urticaria no es contagiosa, pero si la causa es el contacto con una sustancia, otra persona podra exponerse a dicha sustancia al tocar al paciente. Si los medicamentos provocan sueo o comezn podran interferir con la asistencia a la escuela o afectar las actividades diarias. Por ello, es conveniente informar al mdico cualquier duda al respecto. La urticaria crnica es una de las enfermedades alrgicas por las que se consultan muchos mdicos. Lo ms recomendable es acu- dir al alerglogo especializado. Urticaria aguda Dr. Juan Ignacio Salgado Gama Es un padecimiento dermatolgico de origen alrgico que afecta a 20% de la poblacin general en algn momento durante su vida. Es una reaccin cutnea desencadenada por mecanismos inmunolgi- cos y no inmunolgicos que se presenta en forma de ppulas y placas eritematosas o rosadas, frecuentemente de centro ms claro, edema- tosas, sin descamacin superficial (denominadas habones). stas son cambiantes, caprichosas, fugaces y calientes al tacto. Las ronchas inician generalmente con prurito o comezn, seguido de verdugones rojos e inflamados. Se asocia a angioedema en ms de 50% de los casos. Adems, suelen ser intensamente pruriginosas, aun- que en ocasiones pueden ser dolorosas o puede haber sensacin de quemazn. Tambin el prurito puede ser leve o moderado. En los casos en que los habones se acompaan de intenso edema se conocen como angioedema, lo cual es ms frecuente en los prpados, labios y manos, si bien puede presentarse en cualquier lugar, incluyen- do genitales. Asma en nios Dr. Carlos Bez Loyola El asma es la enfermedad crnica de la va respiratoria baja ms fre- cuente en la infancia. sta inicia en edades tempranas, tiene cursos y fenotipos diversos que pueden progresar o remitir con el tiempo. Adems, es ms prevalente en nios con historia familiar de atopia y sus sntomas como sus exacerbaciones por lo regular son producidos por una amplia variedad de desencadenantes que incluye infecciones virales, alrgenos extra e intra domiciliarios, ejercicio, humo del tabaco y una mala calidad del aire. Muchos lactantes y pre-escolares experimentan episodios recurrentes de sntomas bronquiales, caracterizados especialmente por tos y sibi- lancias. Estos inician en edades tempranas, sobre todo durante una infeccin del tracto respiratorio inferior. Dado que el diagnstico del asma es clnico, es esencial que se realice de forma temprana y opor- tuna, adems de que el seguimiento y el tratamiento deben ser ade- cuados segn los sntomas respiratorios. El asma es un desorden inflamatorio crnico de la va area en el que intervienen diversas clulas. En individuos susceptibles, la inflamacin causa episodios recurrentes de tos, sibilancias y disnea particularmente de noche. Estos sntomas estn asociados con una amplia y variable limi- tacin del flujo areo que puede ser parcialmente reversible ya sea en forma espontnea o con tratamiento. La inflamacin causa un incremen- to en la respuesta de las vas respiratorias a una variedad de estmulos. Esta enfermedad es un problema de salud pblica a nivel mundial, la padecen personas de todas las edades y puede ser grave o fatal en algunos casos. La prevalencia est incrementndose principalmente en nios y se estima que 300 millones de personas en todo el mundo sufren de asma, con un aproximado de 250 mil muertes anuales atri- buidas a la enfermedad. Muchas de stas se deben a la falta de un tra- tamiento adecuado y a que no todas las personas tienen acceso a ste. De acuerdo al censo nacional de poblacin del 2005, en Mxico 7.7% de la poblacin total, es decir cerca de 8.2 millones de personas, pade- cen asma y se estima que para 2020 representar la octava parte de 29 la poblacin con un poco ms de 15 millones. De acuerdo al estudio de ISAAC en Mxico, realizado en escolares y adolescentes, la prevalen- cia de asma vara ampliamente, teniendo la mayor incidencia en esco- lares de Mrida, Villahermosa y Mexicali, y en adolescentes de Villahermosa, Mrida y la ciudad de Mxico. El asma puede ser persistente, remitir de forma total (transitoria) o remitir y reaparecer ms adelante, por lo que es importante conocer la historia natural y los factores de riesgo para desarrollar asma persisten- te en la infancia. Esto se debe a que un porcentaje considerable de nios con sibilancias las superan a determinada edad. Sin embargo, tambin hay que tomar en cuenta que la disminucin de la funcin pul- monar se presenta antes de la edad escolar (6 aos), principalmente en aquellos nios cuyos sntomas de asma inician antes de los 3 aos y estn relacionados con atopia, por lo que el tratamiento temprano y oportuno es de vital importancia. La ms alta incidencia de sibilancias se presenta en el primer ao de vida y segn el estudio de la cohorte de Tucson, de Fernando Martnez, que le ha dado seguimiento a una poblacin desde su nacimiento 50% de los infantes presentar en los primeros 2 a 3 aos al menos un epi- sodio de sibilancias. De ese porcentaje, la mitad tendr un segundo episodio antes de los dos aos y puede etiquetrseles como bronquioli- tis, siendo el desencadenante ms comn el VSR (virus sincitial respira- torio). Los pacientes que presenten tres o ms episodios de sibilancias podrn ser etiquetados como portadores del sndrome asmtico y debe- rn ser tratados as, teniendo un alto riesgo de desarrollar asma persis- tente. La frecuencia y severidad de los episodios durante los primeros aos de vida est estrechamente relacionado con el pronstico posterior. Un diagnstico de asma en nios pequeos con historia de sibilancias recurrentes es ms probable si se presenta con: 1) Tos o sibilancias con el ejercicio, la risa o el llanto sin la presencia de una infeccin res- piratoria aparente. 2) Antecedentes familiares de asma (primer grado) o la presencia de otras enfermedades alrgicas (rinitis o dermatitis at- pica). 3) Mejora clnica durante 2 a 3 meses con el tratamiento de con- trol y recada al retirar el tratamiento. Existen varias clasificaciones para el asma. Algunas lo denominan por la edad (por ejemplo, llaman asma infantil al que se presenta en nios menores de 5 aos), otra segn el fenotipo o los diferentes desencade- nantes (desencadenado por virus, inducido o desencadenado por alr- genos, el secundario a ejercicio y el mixto, que tienen varios desenca- denantes), una ms con base en la severidad de la enfermedad y que se clasifica de acuerdo a la frecuencia de los sntomas al inicio del tra- 30 M a n u a l d e a l e r g i a s i n f a n t i l e s tamiento o al momento del diagnstico (intermitente, leve persistente, moderado persistente y grave persistente) y otra de acuerdo a los nive- les de control (no controlado, parcialmente controlado o bien controla- do, lo cual es ms til durante el seguimiento del paciente). Por otra parte, existe un acuerdo general de que el asma en una enfer- medad que cursa con un desorden inflamatorio crnico de la va area, con grados variables de hiperreactividad y que estos procesos pueden llevar a cambios estructurales conocidos como remodelacin. sta parece corresponder a una presentacin clnica de endotipo, ya que algunos pacientes remodelan muy temprano, es decir con poco tiempo de evolucin, mientras que otros pueden nunca remodelar. El asma puede presentarse a cualquier edad, sin embargo la mayora de las veces tiene su inicio en la infancia y su manifestacin depende de la carga gentica y su interaccin con el medio ambiente. El proceso de sensibilizacion, o sea la produccin de anticuerpos del tipo de IgE que ocurre a temprana edad, es un importante factor de riesgo para el desarrollo de asma persistente. Evitar el humo del taba- co durante el embarazo y durante la infancia es la nica medida o fac- tor ambiental modificable documentado que puede ser recomendado como prevencin primaria. Existen una cantidad de clulas como mastocitos, eosinfilos, linfoci- tos, macrfagos, clulas dendrticas y otras que contribuyen a la infla- macin. Tambin hay clulas estructurales como las epiteliales y del msculo liso que contribuyen al proceso inflamatorio. Estas clulas inflamatorias y estructurales colectivamente producen mediadores como citocinas, quimocinas y leucotrienos que incrementan la respues- ta inflamatoria que conlleva al estrechamiento e hiperreactividad de la va area. Dicha hiperreactividad est asociada a una excesiva con- traccin del msculo liso bronquial en respuesta a irritantes inespecfi- cos, infecciones virales y en pacientes alrgicos a la exposicin de alrgenos especficos, adems de mecanismos neurales iniciados por la inflamacin y que contribuyen a la hiperreactividad. Los episodios agudos de estrechamiento de la va area son iniciados por una com- binacin de edema, infiltracin de clulas inflamatorias, hipersecrecin de moco, contraccin del msculo liso y descamacin epitelial. En general estos cambios son reversibles con o sin tratamiento, sin embargo a medida que la enfermedad progresa esta reversibilidad caracterstica del asma se va perdiendo ya que la estrechez de la va area se puede ir volviendo ms progresiva y constante, lo que se conoce como remodelacin. 31 El diagnstico del asma es clnico y la presencia de sibilancias recu- rrentes en nios es universalmente aceptada como el parmetro de ini- cio para el diagnstico de asma o sndrome asmtico de la infancia. Aunque no se especifica el nmero y la frecuencia de dichos episodios, se ha propuesto la presencia de tres o ms episodios de sibilancias en menores de tres aos para catalogarlo como portador del sndrome asmtico. Sin embargo existen otros sntomas caractersticos que son importantes para establecer el diagnstico: episodios recurrentes de tos, la cual se presenta ms frecuentemente por la noche o al correr, rer o hacer ejercicio; sibilancias; dificultad para respirar, y sensacin de pecho apretado. Hay que tomar en cuenta que los sntomas de asma no son patognomnicos y se pueden presentar como resultados de diferentes condiciones, por lo que el diagnstico diferencial debe de ser considerado cuando el paciente no responde adecuadamente al tratamiento convencional. En nios, los sntomas respiratorios recurrentes para el diagnstico de asma son tos, sibilancias, disnea y pecho apretado; que tpicamente se presenten o empeoren en la noche o temprano en la maana, y que se exacerben con ejercicio, con una infeccin viral, humo de cigarro, polvo, mascotas, humedad, cambios climticos, alrgenos, por llorar o rer. Tambin debe considerarse la historia personal de atopia (derma- titis atpica, alergia a alimentos, rinitis alrgica) y la historia familiar de asma o alergias. El examen fsico debe considerar la presencia de sibilancias a la aus- cultacin, sntomas de rinitis o eccema. Tambin se puede realizar una prueba teraputica con medicamentos antiasmticos. Asimismo, es posible llevar a cabo una evaluacin funcional que consiste en una espirometra en nios mayores de 5 a 7 aos (segn capacidad) con flujo espiratorio pico y en menores de 5 aos se puede realizar una oscilometra. Para la evaluacin de atopia deben presentarse: IgE total y pruebas cutneas o determinacion de IgE especfica por inmunocap (este estu- dio sirve para predecir el riesgo de asma persistente y para tratar la alergia como factor desencadenante en atpicos). Por su parte, la eva- luacin de la inflamacin es por medio de FeNO, xido ntrico exalado, eosinofilos en esputo. Los principios generales del manejo del asma en nios son: 1. Educacin del paciente y sus familiares: Debe de ser un proce- so continuo, en donde en cada visita al mdico habr de reforzar 32 M a n u a l d e a l e r g i a s i n f a n t i l e s los conocimientos respecto a la naturaleza de la enfermedad, los tipos de tratamiento, la tcnica de inhalacin, tener un plan para cri- sis, etctera. La educacin debe resaltar la importancia del apego o cumplimiento del tratamiento aun en ausencia de sntomas. Adems deber ser hecha a la medida del paciente y de acuerdo a su estado socio cultural. 2. Identificar y evitar los desencadenantes (especficos, como los alrgenos, e inespecficos, como el humo del tabaco e irritantes ambientales): Los sntomas de asma y las exacerbaciones son des- encadenadas por una variedad de estmulos tanto especficos como no especficos, por lo que es razonable que al evitar estos factores se logre un beneficio en la actividad de la enfermedad. Realizar pruebas cutneas o determinacin de IgE contra alrge- nos ser de utilidad para conocer especficamente estos factores. Evitar completamente los alrgenos es prcticamente imposible e imprctico, sin embargo recomendar medidas ambientales y perso- nalizarlas puede ser de utilidad en algunos pacientes. Se debera insistir en evitar el humo de tabaco, as como otros alrgenos intra- domicilarios como el polvo casero y la humedad. Slo en los casos con sensibilidad demostrada a medicamentos como ASA (Aspirina) o AINES estos debern evitarse. 3. Farmacoterapia: La meta del tratamiento del asma es el control, usando los menos medicamentos posibles y con mnimos o nulos efectos secundarios. El tratamiento debe de ser crnico enfocado a combatir la inflamacin y deber diferenciar entre el manejo para las exacerbaciones agudas y el manejo de control a largo plazo. El tratamiento se selecionar con base en los niveles de severidad y/o de control (escalonado), la persistencia de los sntomas, el fenoti- po y el apego al mismo. En un futuro no muy lejano se tendr que tomar en cuenta el genotipo, ya que se observa que algunos nios no responden a terapias especficas o responden mejor a una que a otra. En general la primera recomendacin en nios es utilizar corticoides inhalados o antagonistas del receptor de leucotrienos. 4. Inmunoterapia alrgeno especfica: El tratamiento debe de insti- tuirse por un periodo de 1 a 3 meses. Subir de nivel, que represen- ta aumentar la dosis del corticoide inhalado o combinar el corticoi- de inhalado con el antileucotrieno, depender de que no se obten- ga el control. Sin embargo, antes de subir de nivel habr que valo- rar el apego al tratamiento, la tcnica de inhalacin en el caso del corticoide inhalado y el cumplimiento de las medidas de control ambiental. Una vez que se obtenga el control por un periodo de unos tres meses se podr valorar bajar de nivel y mantenerse con el medicamento que nos mantenga el control y que produzca menos efectos secundarios. En el manejo del asma en nios mayo- 33 res de 4 a 5 aos podemos usar otros frmacos, como la combina- cin fija de corticoide inhalado + beta 2 agonista de accin prolon- gada, y en casos graves anticuerpos monoclonales como el omali- zumab. Afortunadamente la gran mayora de los pacientes cursan con formas de asma leve a moderada, por lo que para fines prcti- cos se cubren sus necesidades con medicamentos a base de beta 2 agonistas, antileucotrienos, corticoides inhalados y los combos de terapia combinada. 5. Manejo adecuado de las exacerbaciones. Los medicamentos usados para rescate pueden ser: 1) Broncodilatadores: se utilizan para sntomas agudos y en minutos revierten el broncoespasmo. El ms utilizado es el salbutamol, siendo el medicamento broncodilatador de primera lnea y puede ser utilizado a cualquier edad. Se usan en forma intermitente slo con sntomas agudos. Cuando el uso de estos medicamentos es ms frecuente de lo convencional, es momento de iniciar tratamiento antiinflamatorio a largo plazo. Los beta 2 agonistas por va oral se usan poco dado que el beneficio es superior con la va inhalada, adems que tienen menos efectos secundarios. El efecto secundario de estos es taquicardia y temblores. Los anticolinrgicos, como el bromuro de ipratropio, son usados como segunda lnea de tratamiento, aunque son menos efecti- vos que los beta 2 agonistas de accin corta (SABA), adems que tie- nen utilidad cuando los efectos secundarios de los SABA son frecuen- tes. Tambin existe la combinacin de salbutamol con bromuro de ipra- tropio, la cual produce una mayor broncodilatacin, en general son bien tolerados y se recomiendan como tratamiento de rescate en casos de crisis moderadas a graves. 2) Corticoides sistmicos: se utilizan en exacerbaciones agudas y los ms recomendados son la prednisolona oral o la prednisona a la dosis convencional y por un tiempo corto de 5 a 7 das. 3) Oxgeno suplementario en los casos de hipoxemia. En tanto que los medicamentos usados para el control a largo plazo son: 1) Corticoides inhalados (ICS): son los medicamentos antiinflama- torios de primera lnea para el control del asma, ya que mejoran los sn- tomas y la funcin pulmonar, adems que reducen las exacerbaciones y las hospitalizaciones en nios de todas las edades. La mayora de los nios asmticos se controlan con dosis bajas y los ms recomendados son los que tienen una menor biodisponibilidad como la ciclesonida, la mometasona, la fluticasona y la budesonida. Es necesario conocer la presentacin y dar la dosis equipotente de cada uno de ellos a la hora de indicarlos. El efecto secundario ms frecuente con el uso prolonga- do es la dismunicin de la velocidad de crecimiento, lo cual se minimi- za importantemente con el uso de los nuevos esteroides denominados 34 M a n u a l d e a l e r g i a s i n f a n t i l e s soft drugs que tienen baja biodisponibilidad. Los corticoides inhalados difieren unos de otros por la potencia, la biodisponibilidad y el prope- lente utilizado. 2) Antagonistas del receptor de leucotrienos: el ms uti- lizado es el montelukast, siendo tambin antiinflamatorio ha demostra- do mejorar los sntomas, la funcin pulmonar y reducir las exacerbacio- nes. Se considera de segunda lnea ya que es menos efectivo en gene- ral que los corticoides inhalados, sin embargo algunos estudios mues- tran no inferioridad, siendo particularmente eficaces en asma inducida por ejercicio, por virus en nios pequeos y en aquellos que cursan con la comorbilidad rinitis alrgica y asma. La ventaja del montelukast es que se administra por va oral, es bien tolerado y prcticamente sin efectos secundarios. Es unos de los medicamentos a utilizar como terapia aditiva a los ICS o conjuntamente con los combos de terapia combinada, ya que se considera ahorrador de esteroides al permitir la reducin de la dosis de corticoide inhalado. En general tiene un exce- lente apego al tratamiento. 3) Beta 2 agonistas de accin prolongada (LABA): los ms utilizados hasta el momento son el salmeterol y el for- moterol. Estn indicados a partir de los 4 aos de edad, siempre en combinacin con un corticoide inhalado y de preferencia en el mismo dispositivo, nunca como monoterapia ya que se ha descrito que en un pequeo nmero de pacientes, pero estadisticamente significativo, incrementa el riesgo de exacerbaciones y muertes asociado al uso regular de estos medicamentos. 4) Las combinaciones fijas a base de un LABA + ICS: las ms utilizadas son salmeterol + fluticasona, formo- terol + mometasona y formoterol + budesonida. En nios mayores de 4 a 5 aos de edad con asma no controlada o clasificada como modera- da a grave sin duda son el medicamento de eleccin. Debido a la rapi- dez de accin del formoterol, comparable con los SABA, se ha pro- puesto la estrategia SMART (por sus siglas en ingls), la cual propone utilizar la combinacin con formoterol tanto como controlador como res- catador, sin embargo faltan ms estudios para recomendar su uso de esta manera. Estn en estudio nuevas combinaciones con otros LABA como el vilanterol + fluticasona para utilizarse una vez al da aparente- mente con resultados prometedores. 5) Omalizumab: es un anticuerpo monoclonal indicado actualmente en nios con asma alrgica mayores de 6 aos de edad, que no se controlan adecuadamente con la terapia convencional. La dosis se calcula con base en el peso y los niveles de IgE. Se aplica va subcutnea y ha demostrado reducir la sintomatolo- ga y exacerbaciones mejorando la calidad de vida. Desgraciadamente su costo no es accecible a la mayora de la poblacin, por lo que hay que valorar el costo-beneficio. 6) Inmunoterapia: la inmunoterapia alr- geno especfica ha demostrado ser la nica opcin teraputica capaz de modificar la historia natural de la enfermedad y se caracteriza por la administracin de extractos alergnicos en dosis crecientes para indu- 35 cir tolerancia clnica en pacientes con asma o sntomas inducidos por dichos alrgenos. La inmunoterapia subcutnea (SCIT) ha demostrado ser clnicamente efectiva en asma alrgica, mostrando una reduccin significativa de los sntomas en la hiperreactividad y permitiendo redu- cir de forma significativa los requerimientos de la medicacin. Estos beneficios son mayores cuando se utilizan alrgenos estandarizados y se da la dosis adecuada. Tpicamente se administra por va subcut- nea una vez por semana durante un periodo de 3 a 5 aos. En gene- ral se recomienda utilizarla en nios mayores de 3 aos, sin embargo hay estudios que demuestran efectividad en menores que iniciaron sin- tomatologa a temprana edad. La SCIT tiene importantes ventajas sobre el tratamiento slo a base de farmacoterapia, ya que es el trata- miento ms cercano para combatir la causa en el asma alrgico, su beneficio clnico persiste una vez que se descontinua el tratamiento y se ha relacionado con un rol preventivo en la marcha atpica, ya que previene la progresin de rinitis a asma. Sin embargo, la SCIT debe de ser administrada nicamente por especialistas en alergia peditrica, certificados, entrenados y experimentados en la identificacin y trata- miento de las reacciones potenciales anafilcticas. Tambin se puede utilizar la inmunoterapia por la va sublingual (SLIT), ya que es menos molesta y ms amigable en trminos de la va de administracin, sien- do una opcin con un perfil de seguridad ms favorable, aunque apa- rentemente menos efectiva que la SCIT. sta se admistra en forma sublingual y el paciente debe de retener las gotas durante unos 2 minu- tos para su adecuada absorcin y se administra diariamente o cada ter- cer da. Se requieren ms estudios para confirmar su eficacia en nios con asma alrgico. Uno de los problemas a tomar en cuenta antes de decidir subir de nivel o cambiar la medicacin es valorar el apego al tratamiento, revisando las medidas de control ambiental y el uso correcto de la tcnica de inhala- cin. Un medicamento puede ser eficaz en estudios clnicos, mas no efectivo en la vida real, en donde hay que tomar en cuenta varios facto- res como son la educacin del paciente, si el medicamento es oral o inhalado, la frecuencia de la dosificacin, el miedo a los efectos secun- darios, la tcnica de inhalacin, el inicio de accin y el costo. Est des- crito que un medicamento no funciona si el paciente no se lo toma, por lo que el arte de la medicina no est slo en dar la prescripcin sino en convencer al paciente de tomrselo a pesar de la ausencia de sntomas. As, el asma es un problema de salud pblica y la prevalencia en nios tiende a incrementarse ao con ao. Un reporte de 2011 de la Secretaria de Salud inform que 22% de los casos nuevos de asma estaban en el rango de edad de 1 a 4 aos, 18% en la edad de 5 a 9 36 M a n u a l d e a l e r g i a s i n f a n t i l e s aos y 10% entre los 10 y 14 aos, lo cual nos indica que 51% de los casos nuevos son en edades peditricas. El miedo al diagnstico, la falta de tratamiento de la inflamacin a largo plazo, as como el temor a los efectos secundarios, disminuye el apego al tratamiento y la cali- dad de vida de los pacientes. El apego y los resultados finales pueden mejorarse mediante mayor comunicacin entre el mdico y el paciente, y con mayor educacin sobre el asma. Por ello, si tiene un nio con sn- tomas de asma no dude en visitar al especialista en alergia peditrica. 37 Sinusitis Dra. Enna Cossio Ochoa y Dr. Roberto Ontiveros Castro Es una enfermedad caracterizada por la inflamacin de los senos para- nasales que ocurre secundario a una infeccin la cual puede ser de ori- gen viral, bacteriana o por hongos. Se asocia frecuentemente a la infla- macin de la nariz, motivo por el que actualmente se emplea el trmi- no de rinosinusitis. De los resfriados comunes, 0.5% se complican con rinosinusitis, tanto nios como adultos tienen el riesgo y la alta preva- lencia es mayor en pacientes con alergia respiratoria. Causas: Los senos paranasales son espacios llenos de aire en el cr- neo (por detrs de la frente, las mejillas y los ojos) que estn recubier- tos de membrana mucosa que se comunican con la nariz. Cuando estos espacios huecos resultan bloqueados o se acumula demasiado moco, las bacterias y otros grmenes pueden multiplicarse ms fcil- mente ocasionando la enfermedad, volvindose el moco amarillento o verdoso, dando origen a la sinusitis La sinusitis segn el tiempo de evolucin y tambin por su severidad puede ser: Aguda (los sntomas duran hasta 4 semanas): generalmente es causada por una infeccin de las vas respiratorias altas que condiciona inflamacin. Subaguda (los sntomas duran de 4 a 12 semanas). Crnica (los sntomas duran 3 meses o ms): se refiere a la inflamacin prolongada de los senos paranasales o por alteraciones estructurales (tabique desviado, fracturas, hipertrofia de cornetes) y las bacterias u hongos se vuelven resistentes y ms difciles de erradicar. Algunos factores que incrementa el riesgo de presentar sinusitis son la rinitis alrgica, las guarderas e internados, los adenoides y/o amgda- las grandes, el tabaquismo, el smog y tener un sistema inmunitario debilitado, as como infecciones dentales, aunque esto ltimo es raro. Las molestias clsicas de la sinusitis aguda se presentan despus de un resfriado que no mejora o que empeora despus de 5 a 10 das. Los sntomas ms comunes son: Mal aliento o prdida del sentido del olfato. Tos que generalmente empeora por la noche. Fatiga y malestar general, carraspeo. Fiebre. Congestin y/o secrecin nasal. Dolor de cabeza ocular o sensibilidad facial. Dolor de garganta y goteo retronasal. Los sntomas de la sinusitis crnica son los mismos de la sinusitis aguda, pero tienden a ser ms leves y a durar ms de 12 semanas. Bajas defensas, alergia y problemas anatmicos se relacionan. El diagnstico de la sinusitis puede establecerse clnicamente, con una buena exploracin. Las radiografas de senos paranasales no son muy precisas, pero pueden ser de ayuda. Por ello, la tomografa computarizada es el mejor estudio para el diagnstico. Algunos pacientes, adems, requieren la endoscopia diagnstica y hacer las pruebas cutneas de alergia. Si usted o su hijo padecen rinitis alrgica (inflamacin nasal), hay que tener presente que hasta 40% cursan con sinusitis crnica, por lo que es conveniente considerar la visita con el mdico alerglogo ya que los cuadros de rinitis alrgica se caracterizan principalmente por estornudos frecuentes, secrecin, congestin, comezn nasal y tos. Algunas recomendaciones para descongestionar y mejorar las moles- tias son: Beba mucho lquido para diluir el moco. Utilice solucin salina nasal varias veces al da. Evite volar cuando est congestionado. Evite temperaturas extremas y cambios bruscos. Algunos pacientes mejoran con los cuidados de un resfriado en forma espontnea, pero si los sntomas continan requiere la valora- cin mdica. El tratamiento es mdico y no debe automedicarse. 38 M a n u a l d e a l e r g i a s i n f a n t i l e s 39 Los pacientes con rinitis alrgica debern ser valorados por el alerglogo para realizar pruebas cutneas y si existe alergia especfica recibir vacunas inyectadas o gotas para mejorar la enfermedad. En algunos pacientes puede ser necesaria la ciruga para limpiar y drenar los senos paranasales por un mdico especialista en odos, nariz y garganta (otorrinolaringlogo). El manejo en equipo beneficia ms al paciente. Adems, no se recomienda usar medicina alternativa, pues no tiene bases cientficas y es riesgosa en todos los aspectos. Generalmente, las infecciones sinusales se curan con cuidados perso- nales. Si usted est presentando episodios recurrentes, debe ser eva- luado por el alerglogo y/o otorrinolaringlogo para buscar causas sub- yacentes como alergias, desviacin septal, plipos nasales, entre otros. Por otra parte, aunque son poco frecuentes, las complicaciones pueden abarcar absceso cerebral, infeccin sea (osteomielitis), meningitis o infeccin cutnea alrededor del ojo (celulitis orbitaria), todas ellas muy graves y que se pueden evitar acudiendo tempranamente al mdico. Por ltimo, la mejor manera de prevenir la sinusitis en general es evi- tando o tratando rpidamente las gripas o resfriados y siguiendo estas medidas: Comer fruta y verduras ricas en antioxidantes. Evitar el humo de cigarro y los contaminantes. Vacunarse anualmente contra la influenza. Beber bastante lquidos. Reducir el estrs. Tratar las alergias de manera apropiada. Lavado de manos con frecuencia. No automedicarse. Rinitis alrgica Dr. Jos Antonio Sacre Hazouri La rinitis alrgica es una enfermedad inmunolgica que produce inflamacin de la mucosa nasal caracterizada por comezn, estornudos, escurrimiento y obstruccin de nariz. Afecta de 12 a 17% de la poblacin mexicana, adems que es muy comn en nios y adultos jvenes y se asocia a otras enfermedades alrgicas. El origen de la enfermedad radica en la carga gentica, al igual que el asma y dermatitis atpica. El otro factor es el medio ambiente alergnico. Los alrgenos (sustancias que producen la alergia) ms frecuentes son: el polvo casero y los caros del dormitorio, hongos (intra y extra domiciliarios), plenes (pastos, plantas y rboles), mascotas caseras (gato y perro), alimentos y medicamentos. La rinitis alrgica se clasifica segn su intensidad como: leve, moderada y severa. Y segn su frecuencia como intermitente y persistente. Lo anterior facilita al mdico el manejo clnico, adems que permite aplicar un tratamiento especial para cada una de estas modalidades. Existen algunos factores que empeoran los sntomas: el fro, los cambios bruscos de temperatura, los irritantes qumicos (perfumes, limpiadores, detergentes, smog), la contaminacin ambiental, el humo de cigarro y determinadas infecciones (virales o bacterianas). La sintomatologa depende de la gravedad de la alergia nasal. Clsicamente el paciente presenta estornudos matutinos, obstruccin o congestin nasal, escurrimiento de moco claro, hialino, picazn o comezn de la nariz y de los ojos. En su aspecto general luce plido, ojeroso, ojos rojos y llorosos. La voz es gangosa, respira por la boca y puede roncar en las noches. Asimismo, presenta carraspeo persistente, tos, comezn de garganta, comezn de paladar y de odos. En ocasiones, incluso, puede haber disminucin del olfato y del gusto. La rinitis puede asociarse o complicarse con los siguientes problemas: Sinusitis aguda o crnica: Moco verde o amarillo, dolor de cabeza, obstruccin nasal, carraspeo, mal aliento y tos persistentes. Otitis media con derrame u otitis media crnica: asociada en 53% con disminucin de la audicin. Conjuntivitis alrgica: coexistiendo frecuentemente con alergia ocular produciendo rinoconjuntivitis alrgica manifestada como ojos rojos, lagrimeo y comezn ocular recurrente. Trastornos en el sueo: obstruccin nasal y de la rinofaringe asociadas a crecimiento de adenoides y amgdalas, problemas respiratorios acompaados de ronquidos y sueo intranquilo. Asma bronquial: coexiste en 50% de los pacientes con rinitis. Adems 80% de los pacientes que sufren de asma bronquial presen- tan rinitis alrgica. Si el paciente inicia con rinitis alrgica, ste es un factor predisponente para que se manifieste asma bronquial en aos posteriores de la vida (3 veces ms que en la poblacin sin rinitis). Dermatitis atpica: este padecimiento coexiste con la rinitis alrgica y asma bronquial en ms de 50% de los pacientes. Suele ser la primera manifestacin clnica de las enfermedades alrgicas. 40 M a n u a l d e a l e r g i a s i n f a n t i l e s Trastornos dentarios y faciales: el paciente con obstruccin nasal persistente y respirador oral obligado tiene deformidades del maxilar con protusin y deformidades maxilofaciales. Plipos nasales: aunque no es regla que rinitis alrgica se asocie a estas tumoraciones benignas puede coexistir con obstruccin nasal, prdida del olfato y sinusitis asociada. Pobre calidad de vida: bajo rendimiento en el trabajo y escuela, poca tolerancia, falta de concentracin, cansancio. Es una de las enfermedades que peor calidad de vida brindan. El diagnstico se hace con la historia clnica, los antecedentes hereditarios y de otras enfermedades, as como con los sntomas clnicos comentados y apoyados en una excelente exploracin fsica que incluye nariz, ojos, odos, garganta, trax y piel. Se hacen pruebas especiales del moco nasal para determinar el tipo de rinitis y mecanismos inflamatorios o infecciosos asociados. El alerglogo realizar las pruebas cutneas especficas de inmunoa- lergia en donde al paciente se le aplican a travs de gotitas y un peque- o rasguito los alrgenos que comnmente producen la alergia (pol- vos, mascotas, plenes, hongos) y algunos alimentos en casos proba- bles. Las pruebas son rpidas, inocuas, no dolorosas y muy exactas en el diagnstico, pues permiten descubrir el origen y causas de la rinitis alrgica. Esto aportar datos necesarios e indispensables para efec- tuar un plan de tratamiento adecuado. Ante la sospecha de complicaciones anatmico estructurales, sinusitis, adenoiditis o crecimiento del tejido adenoideo se necesitar efectuar exmenes especiales de diagnstico como la endoscopia flexible diagnstica que proporciona informacin muy til para el tratamiento especfico de las complicaciones. En otros casos la tomografa axial computarizada ayuda a conocer la patologa y complicaciones de la rinosinusitis crnica. Adems de la anterior, existen otros tipos de rinitis infecciosa: Viral o bacteriana: con sntomas infecciosos predominantes. Rinitis hormonal: asociada al embarazo e hipotiroidismo. Las alergias se presentan cuando el sistema inmunolgico reacciona a sustancias (alrge- nos) que por lo general son inofensivas y en la mayora de personas no causan una res- puesta inmune. Los anticuerpos se forman en el sistema inmunolgico en respuesta a la presencia de un antgeno como el polen, el moho, el polvo o la caspa. 41 Rinopata no alrgica-vasomotora: los sntomas son intensos con sustancias irritantes como cloro, tabaco, olores fuertes, cambios de temperatura, sitios hmedos o muy secos. Rinitis eosinoflica no alrgica: tiene sntomas similares, sin embargo, presentan pruebas cutneas de inmunoalergia negativa. Requiere tratamiento especfico. Alteraciones anatmicas: causadas por tabique nasal desviado, malformaciones congnitas, tumoraciones benignas o malignas, crecimiento de adenoides o amgdalas, plipos nasales, etctera. El tratamiento que debe seguir el paciente con rinitis alrgica es: Control ambiental: evitar todos los factores causales de su alergia, desencadenantes o provocadores de malestar nasal. Tratamiento con medicamentos: 1) Preventivos: en sprays locales o va oral (antiinflamatorios, antileucotrienos), etctera. 2) Sintomticos: sprays antiinflamatorios, antihistamnicos va oral o local. Antibiticos en caso de sinusitis o infeccin agregada. Inmunoterapia o vacunacin teraputica antialrgica: realizada slo por el especialista en inmunologa clnica y alergia. Se consi- dera el mejor mtodo a largo plazo, pues es el nico que modifica el curso de la enfermedad y evita la aparicin de complicaciones. El pronstico de la rinitis alrgica en general es excelente si el paciente se adhiere al tratamiento y consulta sus dudas en la visita con el especialista en alergia e inmunologa clnica. Adems, debe de apegarse a los cuidados preventivos, al uso de sus medicamentos y cumplir con el esquema de inmunoterapia o vacunacin. 42 M a n u a l d e a l e r g i a s i n f a n t i l e s Estudio celular nasal. Citograma nasal. Movimiento ciliar. Pruebas de funcin pulmonar en nios (valorar presencia de asma bronquial). Medidas preventivas de las alergias Dra. Ma. Virginia Blandn Vigil Prevencin primaria: Son medidas preventivas para que las personas que no tienen alergia continen as y no la vayan a desarrollar a pesar de tener factores de riesgo, sobre todo genticos. Entre ellas se pue- den mencionar las siguientes: No es necesario someter a una dieta especial a embarazadas ni mujeres lactando. Dar seno materno por al menos 6 meses (si se brinda por 9 meses es excelente). Iniciar papillas entre los 4 y 6 meses, evitando alimentos alergnicos. Los alimentos ms alergnicos son leche de vaca, huevo, soya, cacahuates, nueces y otros frutos secos, adems de trigo, pesca- dos y mariscos, ctricos y conservadores o colorantes. Siempre se debe evitar el humo del tabaco. Prevencin secundaria: Se consideran estas medidas en quienes se detecta de manera temprana que ya se sensibilizaron a un alrgeno del medio ambiente. Prevencin terciaria: Se consideran medidas para el manejo estableci- do de rinitis alrgica, asma y otro tipo de alergias. Medidas para evitar alrgenos inhalables Contra el caro: Estos arcnidos diminutos y las sustancias que liberan no se quitan por los procedimientos habituales de limpieza. Por ello es necesario: 1) cubrir colchones y almohadas para evitar el contacto con forros especiales (para no gastar se pueden cubrir con plstico grueso); 2) la ropa de cama, as como las cubiertas utilizadas, deben lavarse con agua muy caliente y de ser posible secarse a altas temperaturas en la secadora; 3) quitar alfombras, tapetes, peluches, sillones afelpados, edredones, almohadas de lana, plumas y rellenos (para reemplazarlos se puede usar hule espuma o almohadas hipoalergnicas); 4) evitar la humedad en la casa, pues promueve el crecimiento de caros y hongos; 5) aspirar y limpiar con trapo hmedo (los purificadores de aire con sistemas HEPA son muy tiles en ciudades contaminadas y lugares de mucha humedad), y 6) los deshumidificadores son muy tiles en lugares hmedos, pues disminuyen los caros y los hongos. 43 Mascotas: Las medidas que deben tomarse al respecto son las siguien- tes: 1) idealmente las mascotas no deben permanecer en el cuarto de los pacientes, y 2) debe procurarse el bao frecuente, al menos 1 vez a la semana, para quitarles a las mascotas los plenes, las esporas y el polvo. Cucarachas y ratones: Es comn que existan cucarachas y ratones en zonas urbanas, escuelas y hogares. Contra ellos se puede: 1) bloquear sitios potenciales donde cucarachas puedan estar entrando a casa, como hendiduras y grietas en las paredes o ventanas; 2) las cucarachas necesitan agua, por lo que es importante arreglar y sellar las llaves de agua y tuberas que gotean; 3) fumigar para acabar con las cucarachas restantes; 4) hay que limpiar los alimentos que vienen en envases, as como los platos de las mascotas, una vez que terminaron de comer; 5) se debe sacar la basura y utilizar basurero con tapa en la cocina; 6) lavar los platos utilizados de manera inmediata, y 7) procurar la limpieza debajo de refrigeradores y tostadoras, horno y estufas. Moho y hongos: A este respecto se debe 1) evitar la humedad (el pinol y el cloro son buenos para quitar hongos), asimismo es importante corregir las fugas de agua y las humedades, adems de impermeabili- zar, y 2) mantener bien ventilada, seca y soleada la casa, as como usar deshumidificadores. Existen adems otros irritantes que se deben evitar. Por ello se debe pro- curar no fumar; no exponerse a humos, thinner, pinturas o barniz; no cocinar con lea; no tener plantas dentro de casa; cerrar las ventanas por la noche; as como evitar plenes comprobados en alergias respiratorias. Vacunacin antialrgica (inmunoterapia) Dr. Jos Antonio Ortega Martell Las enfermedades alrgicas son multifactoriales, es decir, son causadas y/o agravadas por diferentes factores. Por lo tanto no existe un solo tratamien- to que por s mismo las resuelva. As, debe tomarse en cuenta lo siguiente: Educacin: fundamental para que el paciente y sus padres conozcan todo lo referente a la enfermedad y colaboren con el tratamiento. Control ambiental: significa evitar al mximo posible el contacto con aquello que en forma especfica o inespecfica pueda desencadenar los sntomas en el paciente. 44 M a n u a l d e a l e r g i a s i n f a n t i l e s Medicamentos: se utilizan para controlar los sntomas en el momento agudo disminuyendo la inflamacin y ayudando tambin como preventivos para evitar una nueva recada. Inmunoterapia especfica: es el nombre con el que se conoce al tratamiento con vacunas antialrgicas. Se utilizan en algunos pacientes alrgicos con la finalidad de inducir tolerancia hacia las sustancias responsables de desencadenar una respuesta alrgica en el paciente y as disminuir sus sntomas cuando se expone nuevamente a ellas. Ahora bien, la inmunoterapia especfica (vacunas antialrgicas) es el tratamiento ms eficaz y ms antiguo de que disponemos para las enfermedades alrgicas. ste se ha usado desde hace ms de 100 aos y se ha ido perfeccionando su eficacia y el conocimiento sobre los mecanismos de accin, las indicaciones mdicas precisas y los lineamientos para lograr el mximo beneficio para el paciente. Las vacunas antialrgicas se preparan con las mismas sustancias a las que el paciente es alrgico y que pueden ser, por ejemplo, granos de polen de diferentes plantas, esporas de hongos o partculas de caros del polvo; a estas sustancias se les conoce como alrgenos. La inmunoterapia especfica consiste en la administracin progresiva de los alrgenos causantes de las reacciones alrgicas en cada paciente. La administracin de pequeas cantidades, progresivamente mayores, de estos alrgenos hace que despus de cierto tiempo se produzcan anticuerpos o diferentes mecanismos de defensa que disminuyen, tambin progresivamente, la duracin y frecuencia de los sntomas alrgicos. Dicho de otra manera: la inmunoterapia aumenta paulatinamente la tolerancia del paciente a las mismas sustancias que desencadenan sus sntomas de alergia. 45 La inmunoterapia especfica se administra en la forma tradicional de inmunoterapia subcutnea: inicialmente se inyectan dosis muy ba- jas de la vacuna con una frecuencia de 1 a 2 veces por semana; la do- sis de la vacuna se va aumentando gradualmente hasta que se llega a la dosis mxima (llamada dosis de mantenimiento) que ya slo se in- yecta 1 o 2 veces por mes. Es un tratamiento prolongado, suele tener una duracin aproximada de 3 a 5 aos y su xito depende en gran parte de la constancia en su aplicacin. Los efectos benficos de las vacunas generalmente no se observan inmediatamente, como ocurre cuando se administran algunos medica- mentos. Con la inmunoterapia, conforme se va incrementando la do- sis se consigue un retorno gradual a una funcin ms saludable del sistema inmunolgico y con ello la disminucin paulatina en la fre- cuencia, intensidad y duracin de los sntomas alrgicos y en la severidad de la enfermedad alrgica. Esto, a su vez, trae como conse- cuencia una disminucin en el consumo de medicamentos, en el costo de la enfermedad, de los das escolares o laborales perdidos y una me- jora global en la calidad de vida del paciente. Lo ms importante es que estos efectos benficos no desaparecen pronto sino que, a diferen- cia del tratamiento con medicamentos, pueden persistir por aos e in- cluso toda la vida. Los criterios para decidir si un paciente es candidato al tratamiento con inmunoterapia especfica son: Diagnstico de asma alrgica, rinitis alrgica, dermatitis atpica o alergia a himenpteros realizado por un especialista certificado en alergia e inmunologa clnica. Tanto el asma como la rinitis y la dermatitis son enfermedades muy frecuentes pero no todos los 46 M a n u a l d e a l e r g i a s i n f a n t i l e s Requisitos para iniciar la inmunoterapia. Tratamiento con vacunas antialrgicas (inmunoterapia). pacientes con estas patologas son alrgicos y en consecuencia las vacunas antialrgicas no le sirven a todos sino nicamente a aquellos en los que se demuestre que s son alrgicos. La inmunoterapia es especfica, es decir, no hay una vacuna que sirva para todas las formas de alergia. Las vacunas estn dirigidas nicamente contra los alrgenos responsables de los sntomas en cada paciente y por lo tanto es un tratamiento individualizado que slo es posible hacerlo teniendo el diagnstico exacto de cules son los alrgenos responsables de la enfermedad en cada paciente. Por lo tanto es indispensable hacer estudios para identificar con precisin qu sustancias estn causando la alergia en el paciente antes de iniciar este tratamiento. Esto se logra mediante un estudio en la piel denominado pruebas cutneas que se realiza habitualmente en la espalda o antebrazos del paciente y en el que, mediante el uso de diversos dispositivos, se ponen en contacto con la piel los alrgenos a investigar, para desencadenar una pequea reaccin local de alergia (roncha) slo en los que sea alrgico el paciente. Tambin es posible hacer el estudio en un laboratorio utilizando muestras de sangre para buscar anticuerpos especficos hacia estos alrgenos, pero se ha visto que el estudio en la piel es el que ofrece mejores resultados. El alerglogo, el especialista en alergia e inmunologa clnica, es el nico mdico capacitado para indicar, realizar e interpretar adecuadamente los estudios que nos dan el diagnstico especfico de la alergia y es quien ayudar a decidir cul es el mejor mtodo para el diagnstico del paciente. Edad: los consensos ms recientes de expertos nos dicen que no hay lmite de edad para indicar la inmunoterapia, ya que se puede administrar en nios pequeos, ancianos e inclusive durante el embarazo se puede continuar el tratamiento si se haba iniciado la inmunoterapia desde antes de estar embarazada la paciente. Por lo general la inmunoterapia especfica se administra va inyeccin subcutnea, que ha sido la va clsica para administrarla. Sin embargo, recientemente se han publicado diversos estudios que demuestran que tambin puede ser eficaz administrndola por va sublingual, que es una alternativa para aplicar la inmunoterapia sin inyecciones: la dosis del alrgeno se coloca debajo de la lengua en donde debe de mantenerse durante 1 minuto y despus se deglute. Se estn investigando otras formas de administracin como la va oral, la va epicutnea y la va intralinftica, pero an no se han completado todas las fases de investigacin requeridas para autorizar su uso. 47 Cabe destacar que se ha visto que la eficacia de la inmunoterapia es mayor cuando se inyecta en forma subcutnea que cuando se da por la va sublingual. La inmunoterapia sublingual se tiene que administrar con ms frecuencia (diario) ya que se necesitan dosis mucho ms altas que con la inyectada para que sea eficaz (lo cual aumenta tambin el costo). Sin embargo, tambin se ha descubierto que la va sublingual es ms segura que la subcutnea, es decir, la frecuencia de reacciones adversas tanto las leves o locales como las graves o generalizadas es menor con la va sublingual. En cuanto a la comodidad de la va de administracin, cada paciente en conjunto con el especialista en alergia podr decidir si le parece ms cmodo el tratamiento sublingual diario o la inyeccin subcutnea 1 a 2 veces al mes. El nio con sospecha de inmunodeficiencia Dra. Adriana Morales Vzquez El sistema inmune est compuesto por una serie de clulas, molcu- las, tejidos y rganos que actan conjuntamente para proporcionar pro- teccin al organismo contra agentes patgenos, como virus, hongos y bacterias causantes de infeccin. Llamamos inmunodeficiencia primaria (IDP) a una serie de alteraciones que repercuten en la competencia inmunolgica de un individuo, ya sea por defectos en la sealizacin, produccin o funcin de algunos de los componentes del sistema inmune, debidas a una alteracin gentica, es decir, en individuos que han nacido con este problema. Segn el agente implicado podemos sospechar alteracin inmunolgica de alguna de las 4 ramas del sistema: las dos especficas, que precisan de la interaccin con antgenos microbianos para su estimulacin (clulas B y clulas T) y las dos inespecficas, que se desarrollan independientemente de la presencia de infecciones (fagocitosis y complemento). La inmunidad inespecfica tiene un importante papel en las barreras de defensa naturales como piel y mucosas, por lo que la integridad de las clulas (como fagocitos) es bsica para la prevencin de las infecciones. Para su clasificacin y estudio podemos dividir a las inmunodeficien- cias en cuatro grupos: 1) Humorales o de clulas B, son las ms fre- cuentes y representan 50% de ellas, aqu existe una alteracin en la produccin de anticuerpos. 2) Celulares o de clulas T, representan 48 M a n u a l d e a l e r g i a s i n f a n t i l e s 10% de las IDP y se presentan a muy temprana edad, casi desde el naci- miento, con infecciones severas y bsicamente son por defecto en la produccin de linfocitos y NK. 3) De fagocitosis, se manifiestan a veces poco despus del nacimiento por infecciones repetidas cutneo muco- sas, conjuntivales o pulmonares, pueden formar granulomas. Algunos pacientes presentan cuadros febriles cclicos cada 28 das. stas repre- sentan 15% de las IDP. 4) De com- plemento, que son las menos fre- cuentes, con un porcentaje inferior a 3% de las IDP. Aqu los pacientes sufren de infecciones recurrentes como abscesos e infecciones de la piel, en la que siempre se asla al mismo microbio. Por lo regular tiene el antecedente de cada del cordn umbilical despus de las 8 sema- nas de nacimiento (si requiere mayor informacin puede consultar: fumeni.org.mx). Adems, existe otro grupo de inmunodeficiencias que forma parte de una serie de caractersticas clnicas especficas en donde se asocian alteraciones a diversos rganos como el corazn, el sistema neurolgi- co, la sangre o la piel. Las IDP afectan a ms de 200 mil mexicanos y a ms de 10 millones de personas en el mundo, por lo que es importante aclarar que estas enfermedades son subdiagnosticadas y no son tan raras como parece. Debido a la gran variedad de defectos que existen (hasta el momento se han detectado ms de 200 defectos diferentes) los sntomas y la gravedad son muy variados, al igual que la edad de presentacin. Existen pautas establecidas que orientan hacia la posibilidad de que un paciente curse con una IDP, enumeradas a continuacin y que usted debe tomar en cuenta: 49 1. Ocho o ms cuadros de otitis en un ao. 2. Dos o ms cuadros de sinusitis graves en un ao. 3. Dos o ms meses tomando antibiticos con pocos resultados. 4. Dos o ms neumonas en un ao. 5. Cuando el nio no aumenta de peso ni crece normalmente. 6. Abscesos cutneos profundos u orgnicos recurrentes. 7. Aftas persistentes en la boca o en cualquier parte de la piel des- pus del ao de edad. 8. Necesidad de antibiticos intravenosos para aliviar infecciones. 9. Dos o ms infecciones profundamente arraigadas. 10. Antecedentes familiares de inmunodeficiencia primaria. En la poblacin peditrica existen varias situaciones que se deben tener en cuenta: antecedentes familiares (parientes afectados por una IDP, muertes infantiles, consanguinidad), antecedentes perinatales (prematurez, asfixia, necesidad de ventilacin mecnica -descartar causas inmunodeficiencia secundarias o otras patologas-, cada tarda del cordn umbilical), antecedentes infecciosos, hospitalizaciones (causas, tiempo y tratamientos recibidos), grmenes aislados (aqu se debe determinar si son grmenes oportunistas o infecciones causadas por un solo germen) y rganos afectados. Adems, se debe valorar el estado fsico del infante, su aspecto gene- ral, peso y talla, si luce enfermo, si presenta lesiones en piel o absce- sos. Existen algunas inmunodeficiencias con caractersticas especia- les, por lo que la facies y el color de cabello son orientadores. Asimismo, hay que observar la presencia de tejido linftico (presencia de anginas, cadena ganglionar y timo). Con base en lo anterior y a estudios de laboratorio bsicos su pediatra estimar la necesidad de enviar a una valoracin mdica por un inmu- nlogo pediatra (mdico especializado para diagnosticar y dar trata- miento a padecimientos de esta ndole). Los estudios necesarios para el diagnstico de estos padecimientos estn determinados por el defecto clnico que se sospeche, con base en la historia clnica del paciente. Para ello se recurrir a estudios bsi- cos como una biometra hemtica (donde se valora la cantidad de leu- cocitos y su diferencial leucocitaria, plaquetas, inmunoglobulinas -tipos de anticuerpos-), una citometra de flujo (que estudia la cantidad de clulas T, B y NK), as como a medir anticuerpos en respuesta a la apli- cacin de una vacuna y otros ms especficos para medir la capacidad de los diferentes componentes del sistema inmunolgico. Cuando el diagnstico de IDP se ha establecido se debe estar atento en reconocer los primeros signos de infeccin y tratarla agresivamente 50 M a n u a l d e a l e r g i a s i n f a n t i l e s para evitar complicaciones que pueden poner en peligro la vida del nio, as como para mejorar el pronstico y la calidad de vida. En algu- nos casos los pacientes deben recibir antibiticos en forma profilctica para prevenir infecciones por hongos o neumona por Pneumocystis jiro- veci. Cerca de 50% de las IDP requieren del reemplazo de anticuerpos con inmunoglobulina, ya sea por va intravenosa o subcutnea de forma cclica. En otros defectos es necesario aplicar interfern gamma para mejorar la respuesta inmune (defecto en fagocitosis). El trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas (mdula sea) es muy importante en casos especficos y realizarlo precozmente es de vital importancia. Sospecha del nio con autoinmunidad Dr. Rafael Daz Maraboto Las enfermedades autoinmunes son padecimientos que afectan apro- ximadamente a 2% de la poblacin a nivel mundial. stas se definen como aquellas enfermedades en las que existe una respuesta de nues- tras defensas en contra de nuestro propio organismo (antgenos pro- pios), lo que origina un dao a nivel de los tejidos; es decir, hay una pr- dida del principio fundamental del sistema inmunolgico, descrito desde 1957 por Sir Frank Macfarlane Burnet, el cual dice que el sistema inmu- nolgico tiene la capacidad de reconocer lo propio de lo no propio. El origen de stas es variado y se han descrito dos formas de presen- tacin, la primera es cuando hay antecedentes heredofamiliares del padecimiento y la segunda es una combinacin de varios factores, como lo son situaciones fortuitas ambientales, infecciones, factores fsicos, qumicos, emocionales, etctera. Su clasificacin depende del nmero de rganos que esten afectados, es decir, padecimientos rga- no especficos o sistmicos (ver la siguiente tabla). 51 Para la realizacin del diagnstico es fundamen- tal la experiencia del mdico tratante, ya que las manifestaciones clni- cas se pueden confundir con muchas de las enfer- medades comunes de la edad peditrica, como lo es el dolor articular recurrente, el cansancio con la exposicin solar, fiebre persistente, lceras en la cavidad oral, dolor abdominal recurrente, entre otros. Pero tambin hay una gran variedad de exmenes complementarios tanto de laboratorio como de imagen que nos permiten llegar a un diagnstico preciso, como por ejemplo la presencia de anticuerpos en contra de uno mismo, es decir autoanicuerpos (los ANCA, los ANA, los anti-ADN, etctera), consumo de los factores del complemento, entre muchos otros. En cuanto a estudios de imagen se pueden utilizar herramientas como la tomografa, la resonancia magntica de los vasos sanguneos, etctera. El tratamiento de esta patologa se enfoca en disminuir o apagar la respuesta inmune hacia nosotros mismos. Para ello se han utlizado diversos medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos, esteroides y multiples frmacos que controlan la respuesta inmune (inmunosupresores) que de manera general tienen como objetivo evi- tar el dao orgnico y por consiguiente que los nios lleven a cabo una vida lo ms cercano a la normalidad y en otros casos aumentar su expectativa de vida. Sobre todo en los timos aos esto ha sido posi- ble gracias al desarrollo de nuevos agentes que regulan la respuesta inmunolgica (inmunomoduladores) como la gammaglobulina humana 52 M a n u a l d e a l e r g i a s i n f a n t i l e s intravenosa o los anticuerpos monoclonales (por ejemplo, rituximab). Estos han permitido frenar la respuesta inmune en nuestra contra de forma ms especfica sin causar un apagn total del sistema inmuno- lgico (inmunosupresin) que en otras pocas ocasionaba un aumen- to en la frecuencia de infecciones agregadas y con ello la mortalidad resultante. En resumen, este tipo de padecimientos tan complejos ponen en peli- gro la vida de nuestros nios o pueden ocasionar dao orgnico irre- versible, por lo que que es de suma importancia su diagnstico tempra- no y sobre todo el manejo entre varias especialidades peditricas. 53 Consejo Directivo 2014-2015 Dr. Jos Santos Lozano Senz Presidente Dr. Hctor Solorio Gmez Vicepresidente Dr. Jos Antonio Sacre Hazouri Primer Secretario Dra. Ana Luisa Lpez Gonzlez Segundo Secretario Dr. Hctor Stone Aguilar Primer Tesorero Dr. Jaime Mariano del Ro Chivardi Segundo Tesorero Manual de alergias infantiles, 2a edicin, libro coordinado por el Dr. Jos Santos Lozano Senz, Presidente de Compedia, y editado por ASH2 Imagen Global S. A. de C. V., Icacos 9-13, col. Narvarte, Benito Jurez, se termin de imprimir en el mes de abril de 2014, en Litogrfica Jer, Oriente 243 Nm. 3, col. Agrcola Oriental, Iztacalco. El tiraje fue de 5 000 ejemplares. Editora, Adriana Salazar. Cuidado editorial, Miguel A. Hernndez. Portada y diseo, ASH2. Impreso en Mxico / Printed in Mexico. Datos de los autores Dr. Jos Santos Lozano Senz. Presidente de Compedia. Alerglogo Pediatra. Xalapa, Ver. Dr. Hctor Stone Aguilar. Alerglogo Pediatra. Hermosillo, Son. Dra. Rosa Elena Huerta Hernndez. Coordinadora del Comit de Alergia a Alimentos. Alergloga Pediatra. Pachuca, Hgo. Dra. ngeles Juan Pineda. Alergloga Pediatra. Puerto Vallarta, Jal. Dra. Rita Arciniega Olvera. Coordinadora del Comit de Anafilaxia. Alergloga Pediatra. Pachuca, Hgo. Dr. Roberto Gonzlez Galvn. Coordinador del Comit de Conjuntivitis. Alerglogo Pediatra. Monterrey, N. L. Dra. Laura Prieto Ursua. Coordinadora del Comit de Dermatitis Atpica. Alergloga Pediatra. Mxico, D. F. Dra. Alejandra Medina Weinmann. Coordinadora del Comit de Urticaria. Alergloga Pediatra. Monterrey, N. L. Dr. Juan Ignacio Salgado Gama. Coordinador del Comit de Urticaria. Alerglogo Pediatra. Coatzacoalcos, Ver. Dr. Carlos Bez Loyola. Coordinador del Comit de Asma. Alerglogo Pediatra. Mxico, D. F. Dra. Enna Cossio Ochoa. Coordinadora del Comit de Sinusitis. Alergloga Pediatra. Tuxtla Gutirrez, Chis. Dr. Roberto Ontiveros Castro. Coordinador del Comit de Sinusitis. Alerglogo Pediatra. Culiacn, Sin. Dr. Jos Antonio Sacre Hazouri. Coordinador del Comit de Rinitis. Alerglogo Pediatra. Crdoba, Ver. Dra. Adriana Morales. Pediatra inmunloga-alergloga. Xalapa, Ver. Dra. Ma. Virginia Blandn Vigil. Alergloga Pediatra. Mxico, D. F. Dr. Jos Antonio Ortega Martell. Coordinador del Comit de Inmunoterapia. Alerglogo Pediatra. Pachuca, Hgo. Dr. Rafael Daz Maraboto. Inmunoalerglogo. Xalapa, Ver