BAB 1

INFEKSI
A. Definisi
a. Infeksi postpartum adalah semua peradangan yang disebabkan oleh
masuknya kuman-kuman ke dalam alat-alat genetalia pada waktu
persalinan dan nifas (Sarwono Prawirohardjo, 200 ! "#$ %.
b. Infeksi postpartum adalah keadaan yang men&akup semua
peradangan alat-alat genetalia dalam masa nifas ('o&htar (ustam,
)$$# ! *)+%.
,adi, yang dimaksud dengan infeksi postpartum adalah infeksi bakteri
pada traktus genetalia yang terjadi setelah melahirkan, ditandai dengan
kenaikan suhu hingga +# - atau lebih selama 2 hari dalam )0 hari pertama
pas&a persalinan dengan menge&ualikan 2* jam pertama.
1. Periode Nifas atau Postpartum
a. Periode Immediate postpartum ! terjadi dalam 2* jam pertama
setelah melahirkan.
b. Periode .arly postpartum ! terjadi setelah 2* jam postpartum sampai
akhir minggu pertama sesudah melahirkan, dimana resiko sering
terjadi pada ibu postpartum, hampir seluruh sistem tubuh mengalami
perubahan se&ara drasti&.
&. Periode late postpartum ! terjadi mulai minggu kedua sampai minggu
keenam sesudah melahirkan, dan terjadi perubahan se&ara
bertahap.
2. Adaptasi Fisiologis Postpartum
/khir dari persalinan, hampir seluruh sistem tubuh mengalami
perubahan se&ara progresif. Semua perubahan pada ibu postpartum perlu
dimonitor oleh perawat, untuk menghindari terjadinya komplikasi.
Perubahan-perubahan tersebut adalah sebagai berikut !
a. Sistem Respirasi
Penggunaan obat-obat anesthesia umum selama proses
pembedahan menyebabkan perubahan ke&epatan frekuensi,
kedalaman dan pola respirasi. Setelah operasi mungkin terjadi
1
penumpukan se&ret pada jalan nafas yang menyebabkan perubahan
pola nafas, juga suara tambahan berupa rales. 0al ini tidak
ditemukan pada anesthesia spinal. Sedangkan peningkatan respirasi
mungkin terjadi sebagai respon klien terhadap adanya nyeri.
b. Sistem Cardiovaskuler
Selama masa kehamilan dan persalinan sistem
&ardio1askuler banyak mengalami perubahan antara lain !
)% -ardiak 2utput
Penurunan &ardia& output menyebabkan bradikardi
(0-3045menit% pada hari pertama setelah persalinan. 6ila
frekuensi denyut nadi &epat mengindikasikan adanya
perdarahan, ke&emasan, kelelahan, infeksi penyakit jantung,
dapat terjadi hipotensi orthostatik dengan penurunan tekanan
systoli& kurang lebih 20 mm0g yang merupakan kompensasi
pertahanan tubuh untuk menurunkan resistensi 1askuler
sebagai akibat peningkatan tekanan 1ena. 6iasanya ini terjadi
beberapa saat setelah persalinan, dan saat pertama kali
melakukan mobilisasi (ambulasi%. 6ila terjadi penurunan
se&ara drasti& merupakan indikasi terjadinya perdarahan
uteri.
2% 7olume dan 8onsentrasi 9arah
Pada 32 jam pertama setelah persalinan banyak
kehilangan plasma dari pada sel darah. Selama persalinan
erithropoesis meningkat menyebabkan kadar hemoglobin
menurun dan nilainya akan kembali stabil pada hari keempat
postpartum. ,umlah leukosit meningkat pada early
postpartum hingga nilainya men&apai +0.0005mm+ tanpa
adanya infeksi. /pabila peningkatan lebih dari +0 : dalam "
jam pertama, maka hal ini mengindikasikan adanya infeksi.
,umlah darah yang hilang selam persalinan sekitar
*00-00 ml. Pada klien postpartum dengan seksio sesarea
kehilangan darah biasanya lebih banyak dibanding persalinan
normal ("00-#00 &&%.
2
c. Sistem Gastrointestinal
Pada klien dengan postpartum seksio sesarea biasanya
mengalami penurunan tonus otot dan motilitas traktus gastrointestinal
dalam beberapa waktu. Pemulihan kontraksi dan motilitas otot
tergantung atau dipengaruhi oleh penggunaan analgetik dan
anesthesia yang digunakan, serta mobilitas klien. Sehingga
berpengaruh pada pengosongan usus. Se&ara spontan mungkin
terhambat hingga 2-+ hari. Selain itu klien akan merasa pahit pada
mulut karena dipuasakan atau merasa mual karena pengaruh
anesthesia umum. Sebagai akibatnya klien akan mengalami
gangguan pemenuhan asupan nutrisi serta gangguan eliminasi 6/6.
8lien dengan spinal anesthesia tidak perlu puasa sebelumnya.
d. Sistem Reproduksi
)% Payudara
Setelah persalinan behubung lepasnya plasenta dan
berkurangnya fungsi korpus luteum, maka estrogen dan
progesterone berkurang, prolaktin akan meningkat dalam darah
yang merangsang sel-sel a&ini untuk memproduksi /SI. 8eadaan
payudara pada dua hari pertama postpartum sama dengan
keadaan dalam masa kehamilan. Pada hari ketiga dan keempat
buah dada membesar, keras dan nyeri ditandai dengan sekresi
air susu sehingga akan terjadi proses laktasi. ;aktasi merupakan
suatu masa dimana terjadi perubahan pada payudara ibu,
sehingga mampu memproduksi /SI dan merupakan suatu
interaksi yang sangat kompleks antara rangsangan mekanik,
saraf dan berbagai ma&am hormon sehingga /SI dapat keluar.
2% In1olusi <terus
Segera setelah plasenta lahir, uterus mengalami kontraksi
dan retraksi ototnya akan menjadi keras sehingga dapat
menutup5menjepit pembuluh darah besar yang bermuara pada
bekas inplantasi plasenta. Proses in1olusi uterus terjadi se&ara
progressi1e dan teratur yaitu )-2 &m setiap hari dari 2* jam
pertama postpartum sampai akhir minggu pertama saat tinggi
fundus sejajar dengan tulang pubis. Pada minggu keenam uterus
3
kembali normal seperti keadaan sebelum hamil kurang lebih 0-
"0 gram. Pada seksio sesarea fundus uterus dapat diraba pada
pinggir perut. (asa tidak nyaman karena kontraksi uterus
bertambah dengan rasa nyeri akibat luka sayat pada uterus
terjadi setelah klien sadar dari narkose dari 2* jam post operasi.
+% .ndometrium
9alam dua hari postpartum desidua yang tertinggal dan
berdiferensiasi menjadi 2 lapisan, lapisan superfi&ial menjadi
nekrotik dan terkelupas bersama lo&hea. Sedangkan lapisan
basah yang bersebelahan dengan miometrium yang berisi
kelenjar tetap utuh dan merupakan sumber pembentukan
endometrium baru. Proses regenerasi endometrium berlangsung
&epat. Seluruhnya endometrium pulih kembali dalam minggu
kedua dan ketiga.
*% -er1iks, 7agina, 7ul1a, Perineum
Pada persalinan dengan seksio sesarea tidak terdapat
peregangan pada ser1iks dan 1agina ke&uali bila sebelumnya
dilakukan partus per&obaan ser1iks akan mengalami peregangan
dan kembali normal sama seperti postpartum normal. Pada klien
dengan seksio sesarea keadaan perineum utuh tanpa luka.
% ;o&hea
;o&hea adalah se&ret yang berasal dari dalam rahim
terutama luka bekas inplantasi plasenta yang keluar melalui
1agina. ;o&hea merupakan pembersihan uterus setelah
melahirkan yang se&ara mikroskopik terdiri dari eritrosit,
kelupasan desidua, sel-sel epitel dan bakteri yang dikeluarkan
pada awal masa nifas. ;o&hea dibagi berdasarkan warna dan
kandungannya yaitu !
a% ;o&hea (ubra
8eluar pada hari pertama sampai hari ketiga postpartum.
=arna merah terdiri dari darah, sel-sel desidua, 1ernik &aseosa,
rambut lanugo, sisa mekonium dan sisa-sisa selaput ketuban.
4
b% ;o&hea Serosa
'engandung sel darah tua, serum, leukosit dan sisa-sisa
jaringan dengan warna kuning ke&oklatan, berlangsung hari
keempat dan kesembilan postpartum.
&% ;o&hea /lba
6erwarna putih kekuningan, tidak mengandung darah,
berisi sel leukosit, sel-sel epitel dan mukosa ser1iks. 9imulai
pada hari ke-)0 sampai minggu ke 2-" postpartum (-uningham,
)$ ! 2##%.
Perdarahan lo&hea menunjukan keadaan normal. ,ika
pengeluaran lo&hea berkepanjangan, pengeluaran lo&hea
tertahan, lo&hea yang prulenta (nanah%, aras nyeri yang
berlebihan, terdapat sisa plasenta yang merupakan sumber
perdarahan dan terjadi infeksi intra uterin.
e. Sistem Endokrin
8aji kelenjar tiroid, adakah pembesaran pada kelenjar tiroid,
pembengkakan kelenjar getah bening dan kaji .juga pengeluaran /SI
dan kontraksi uterus.
f. Sistem Perkemihan
Pada klien seksio sesarea terutama pada kandung kemih
dapat terjadi karena letak blass berdempetan dengan uterus,
sehingga pengosongan kandung kemih mutlak dilakukan dan
biasanya dipasang folly kateter selama pembedahan sampai 2 hari
post operasi. 9engan demikian kmungkinan dapat terjadi gangguan
pola eliminasi 6/8, sehingga klien perlu dilakukan bldder training.
8aji warna urine yang keluar, jumlahnya dan baunya.
g. Sistem Persarafan
Sistem persarafan pada klien postpartum biasanya tidak
mengalami gangguan ke&uali ada komplikasi akibat dari pemberian
anesthesia spinal atau penusukan pada anesthesi epidural dapat
menimbulkan komplikasi penurunan sensasi pada ekstremitas
bawah. 8lien dengan spinal anesthesia perlu tidur flat selama 2* jam
pertama. 8esadaran biasanya
5
h. Sistem Integumen
-loasma5hyperpigmentasi kehamilan sering hilang setelah
persalinan akibat dari penurunan hormon progesterone dan
melanotropin, namun pada beberapa wanita ada yang tidak
menghilang se&ara keseluruhan, kadang ada yang hyperpigmentasi
yang menetap. Pertumbuhan rambut yang berlebihan terlihat selama
kehamilan seringkali menghilang setelah persalinan, sebagai akibat
dari penurunan hormon progesterone yang mempengaruhi folikel
rambut sehingga rambut tampak rontok.
i. Sistem Muskuloskletal
Selama kehamilan otot abdomen teregang se&ara bertahap,
hal ini menyebabkan hilangnya kekenyalan otot pada masa
postpartum, terutama menurunnya tonus otot dinding dan adanya
diastasis rektus abdominalis. Pada dinding abdomen sering tampak
lembek dan kendur dan terdapat luka5insisi bekas operasi, se&ara
berangsur akan kembali pulih, selain itu sensasi ekstremitas bawah
dapat berkurang selama 2* jam pertama setelah persalinan, pada
klien postpartum dengan seksio sesaria, hal ini terjadi bila dilakukan
regio anestesi dapat terjadi pula penurunan kekuatan otot yang
disebabkan oleh peregangan otot.
B. Etiologi
Penyebab dari infeksi postpartum ini melibatkan mikroorganisme
anaerob dan aerob patogen yang merupakan flora normal ser1iks dan jalan
lahir atau mungkin juga dari luar. Penyebab yang terbanyak dan lebih dari 0 :
adalah strepto&o&&us dan anaerob yang sebenarnya tidak patogen sebagai
penghuni normal jalan lahir. 8uman-kuman yang sering menyebabkan infeksi
postpartum antara lain !
a. Strepto&o&&us haematili&us aerobi&
'asuknya se&ara eksogen dan menyebabkan infeksi berat
yang ditularkan dari penderita lain , alat alat yang tidak steril , tangan
penolong , dan sebagainya.
b. Staphylo&o&&us aurelis
'asuk se&ara eksogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan
sebagai penyebab infeksi di rumah sakit
6
&. .s&heri&hia &oli
Sering berasal dari kandung kemih dan re&tum ,
menyebabkan infeksi terbatas
d. -lostridium wel&hii
8uman anaerobik yang sangat berbahaya , sering ditemukan
pada abortus kriminalis dan partus yang ditolong dukun dari luar
rumah sakit.
C. Faktor Predisposisi
a. >aktor predisposisi infeksi postpartum
)% Semua keadaan yang dapat menurunkan daya tahan tubuh,
seperti perdarahan, dan kurang gi?i atau malnutrisi
2% Partus lama, terutama partus dengan ketuban pe&ah lama.
+% @indakan bedah 1aginal yang menyebabkan perlukaan jalan lahir.
*% @ertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban dan bekuan dara
% /nemia, higiene, kelelahan
"% Proses persalinan bermasalah !
3% Partus lama5ma&et, korioamnionitis, persalinan traumatik, kurang
baiknya proses pen&egahan infeksi, manipulasi yang berlebihan,
dapat berlanjut ke infeksi dalam masa nifas.
b. -ara @erjadinya infeksi
)% @angan pemeriksa atau penolong yang tertutup sarung tangan
pada pemeriksaan dalam atau operasi membawa bakteri yang
sudah ada dalam 1agina ke dalam uterus. 8emungkinan lain
ialah bahwa sarung tangan atau alat-alat yang dimasukkan ke
dalam jalan lahir tidak sepenuhnya bebas dari kuman-kuman.
2% 9roplet infe&tion. Sarung tangan atau alat-alat terkena
kontaminasi bakteri yang berasal dari hidung atau tenggorokan
dokter atau petugas kesehatan lainnya. 2leh karena itu, hidung
dan mulut petugas yang bekerja di kamar bersalin harus ditutup
dengan masker dan penderita infeksi saluran pernafasan dilarang
memasuki kamar bersalin.
+% 9alam rumah sakit terlalu banyak kuman-kuman patogen,
berasal dari penderita-penderita dengan berbagai jenis infeksi.
8uman-kuman ini bisa dibawa oleh aliran udara kemana-mana
7
termasuk kain-kain, alat-alat yang su&i hama, dan yang
digunakan untuk merawat wanita dalam persalinan atau pada
waktu nifas.
*% 8oitus pada akhir kehamilan tidak merupakan sebab infeksi
penting, ke&uali apabila mengakibatkan pe&ahnya ketuban.
% Infeksi Intrapartum sudah dapat memperlihatkan gejala-gejala
pada waktu berlangsungnya persalinan. Infeksi intraparum
biasanya terjadi pada waktu partus lama, apalagi jika ketuban
sudah lam pe&ah dan beberapakali dilakukan pemeriksaan
dalam. Aejal-gejala ialah kenaikan suhu, biasanya disertai
dengan leukositosis dan takikardiaB denyut jantung janin dapat
meningkat pula. /ir ketuban biasanya menjadi keruh dan berbau.
Pada infeksi intra partum kuman-kuman memasuki dinding uterus
pada waktu persalinan, dan dengan melewati amnion dapat
menimbulkan infeksi pula pada janin.
D. Patofisiologi
(eaksi tubuh dapat berupa reaksi lokal dan dapat pula terjadi reaksi
umum. Pada infeksi dengan reaksi umum akan melibatkan syaraf dan
metabolik pada saat itu terjadi reaksi ringan limporetikularis diseluruh tubuh,
berupa proliferasi sel fagosit dan sel pembuat antibodi (limfosit 6%.
8emudian reaksi lokal yang disebut inflamasi akut, reaksi ini terus
berlangsung selama menjadi proses pengrusakan jaringan oleh trauma. 6ila
penyebab pengrusakan jaringan bisa diberantas, maka sisa jaringan yang
rusak disebut debris akan difagositosis dan dibuang oleh tubuh sampai
terjadi resolusi dan kesembuhan. 6ila trauma berlebihan, reksi sel fagosit
kadang berlebihan sehingga debris yang berlebihan terkumpul dalam suatu
rongga membentuk abses atau bekumpul dijaringan tubuh yang lain
membentuk flegman (peradangan yang luas dijaringan ikat%. (Sjamsuhidajat,
(, )$$3 %.
.
8
E. Pat!a" infeksi postpartum.
@rauma persalinan,infeksi nosokomial
9aerah bekas insersio plasenta
8uman tumbuh dalam tubuh wanita (ser1iks,1ul1a,perineum% lokhea
berbau busuk
Infeksi Postpartum
F. #anifestasi Klinis
Infeksi postpartum dapat dibagi atas 2 golongan, yaitu !
a. Infeksi yang terbatas pada perineum, 1ul1a, 1agina, ser1iks, dan
endometrium.
9
Demam tinggi
Merangsang sel-
sel disekitar luka
Takikardi
Peningkatan
suhu tubuh
Merangsang
pegeluaran
mediator kimia
anoreksia
Mual, muntah
Nutrisi kurang
dari kebutuhan
Sensasi nyeri
b. b.Penyebaran dari tempat-tempat tersebut melalui 1ena-1ena, jalan
limfe dan permukaan endometrium.
1. Infeksi perineum vulva vagina dan serviks !
a. Aejalanya berupa rasa nyeri dan panas pada tempat infeksi, kadang-
kadang perih saat ken&ing.
b. 6ila getah radang bisa keluar, biasanya keadaannya tidak berat, suhu
sekitar +# derajat selsius dan nadi dibawah )00 per menit. 6ila luka
yang terinfeksi, tertutup jahitan dan getah radang tidak dapat keluar,
demam bisa naik sampai +$-*0 derajat selsius, kadang-kadang disertai
menggigil.
". Endometritis !
a. 8adang-kadang lokia tertahan dalam uterus oleh darah, sisa plasenta
dan selaput ketuban yang disebut lokiometra dan dapat menyebabkan
kenaikan suhu.
b. <terus agak membesar, nyeri pada perabaan dan lembek.
#. Septikemia !
a. Sejak permulaan, pasien sudah sakit dan lemah.
b. Sampai + hari pas&a persalinan suhu meningkat dengan &epat,
biasanya disertai menggigil.
&. Suhu sekitar +$-*0 derajat selsius, keadaan umum &epat memburuk,
nadi &epat ()*0-)"0 kali per menit atau lebih%.
d. Pasien dapat meninggal dalam "-3 hari pas&a persalinan.
$. Piemia !
a. @idak lama pas&a persalinan, pasien sudah merasa sakit, perut nyeri
dan suhu agak meningkat.
b. Aejala infeksi umum dengan suhu tinggi serta menggigil terjadi setelah
kuman dengan emboli memasuki peredaran darah umum.
&. -iri khasnya adalah berulang-ulang suhu meningkat dengan &epat
disertai menggigil lalu diikuti oleh turunnya suhu.
d. ;ambat laun timbul gejala abses paru, pneumonia dan pleuritis.
%. Peritonitis !
a. Pada peritonotis umum terjadi peningkatan suhu tubuh, nadi &epat dan
ke&il, perut kembung dan nyeri, dan ada defense mus&ulaire.
10
b. 'uka yang semula kemerah-merahan menjadi pu&at, mata &ekung, kulit
muka dinginB terdapat fasies hippo&rati&a.
&. Pada peritonitis yang terbatas didaerah pel1is, gejala tidak seberat
peritonitis umum.
d. Peritonitis yang terbatas ! pasien demam, perut bawah nyeri tetapi
keadaan umum tidak baik.
e. 6isa terdapat pembentukan abses.
&. Selulitis pelvik !
a. 6ila suhu tinggi menetap lebih dari satu minggu disertai rasa nyeri di kiri
atau kanan dan nyeri pada pemeriksaan dalam, patut di&urigai adanya
selulitis pel1ika.
b. Aejala akan semakin lebih jelas pada perkembangannya.
&. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba tahanan padat dan nyeri di
sebelah uterus.
d. 9i tengah jaringan yang meradang itu bisa timbul abses dimana suhu
yang mula-mula tinggi menetap, menjadi naik turun disertai menggigil.
e. Pasien tampak sakit, nadi &epat, dan nyeri perut.
$. Pemeriksaan Diagnostik
6ila ada kemungkinan adanya akumulasi darah uterus5dalam 1agina yang
tidak diketahui, maka pemeriksaan diagnostik perdarahan postpartum biasanya
dapat dijelaskan dengan inspekulum pada 1agina, ser1iks, dan uterus.
()% Aolongan darah menentukan (h, /62, dan pen&o&okan silang
(2% ,umlah darah lengkap menunjukkan penurunan 0b50t dan
peningkatan jumlah sel darah putih (perpindahan ke kiri dan
peningkatan laju sedimentasi menunjukkan infeksi%
(+% 8ultur uterus dan 1agina mengesampingkan infeksi postpartum
(*% <rinalitas! memastikan kerusakan kandung kemih
(% Profil koagulasi! peningkatan degradasi kadar produk fibrin5produk
split fibrin (>9P5>SP%, penurunan kadar fibrinogen masa
tromboplastin parsial diakti1asi! masa trombloplastin partial
(/P@@5P@@% masa protrombin memanjanag pada 8I9.
("% <SA! menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan
%. &enis'(enis infeksi postpartum
a. Infeksi Payudara
)% 'astitis
a% 9efinisi
11
Infeksi Payudara ('astitis% adalah suatu infeksi pada
jaringan payudara. Pada infeksi yang berat atau tidak diobati,
bisa terbentuk abses payudara (penimbunan nanah di dalam
payudara%.
b% Penyebab
Infeksi payudara biasanya disebabkan oleh bakteri yang
banyak ditemukan pada kulit yang normal (Staphylo&o&&us
aureus%.
6akteri seringkali berasal dari mulut bayi dan masuk ke
dalam saluran air susu melalui sobekan atau retakan di kulit
(biasanya pada puting susu%.
'astitis biasanya terjadi pada wanita yang menyusui dan
paling sering terjadi dalam waktu )-+ bulan setelah melahirkan.
Sekitar )-+: wanita menyusui mengalami mastitis pada
beberapa minggu pertama setelah melahirkan.
Pada wanita pas&a menopause, infeksi payudara
berhubungan dengan peradangan menahun dari saluran air susu
yang terletak di bawah puting susu. Perubahan hormonal di
dalam tubuh wanita menyebabkan penyumbatan saluran air susu
oleh sel-sel kulit yang mati. Saluran yang tersumbat ini
menyebabkan payudara lebih mudah mengalami infeksi.
&% Aejala
Aejalanya berupa !
Cyeri payudara
6enjolan pada payudara
Pembengkakan salah satu payudara
,aringan payudara membengkak, nyeri bila ditekan,
kemerahan dan teraba hangat
Cipple dis&harge (keluar &airan dari puting susu, bisa
mengandung nanah%
Aatal - gatal
Pembesaran kelenjar getah bening ketiak pada sisi yang
sama dengan payudara yang terkena
9emam.
12
d% 9iagnosa
9iagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil
pemeriksaan fisik. ,ika tidak sedang menyusui, bisa dilakukan
mammografi atau biopsi payudara.
e% Pengobatan
9ilakukan pengompresan hangat pada payudara selama
)-20 menit, * kali5hari. 9iberikan antibiotik dan untuk men&egah
pembengkakan, sebaiknya dilakukan pemijatan dan pemompaan
air susu pada payudara yang terkena.
6erikan klosasilin 00 mg setiap " jam selama )0 hari. 6ila
diberikan sebelum terbentuk abses biasanya keluhannya akan
berkurang.
Sangga payudara.
8ompres dingin.
6ila diperlukan berikan Parasetamol 00 mg per oral setiap *
jam.
Ibu harus didorong menyusui bayinya walau ada P<S.
Ikuti perkembangan + hari setelah pemberian pengobatan.
f% Pen&egahan
<ntuk men&egah terjadinya mastitis bisa dilakukan
beberapa tindakan berikut
'enyusui se&ara bergantian payudara kiri dan kanan
<ntuk men&egah pembengkakan dan penyumbatan saluran,
kosongkan payudara dengan &ara memompanya
Aunakan teknik menyusui yang baik dan benar untuk
men&egah robekan5luka pada puting susu
'inum banyak &airan
'enjaga kebersihan puting susu
'en&u&i tangan sebelum dan sesudah menyusui.
2% 6endungan /SI
a% 9efinisi
6endungan /SI adalah pembendungan air susu karena
penyempitan duktus laktiferi atau oleh kelenjar yang tidak
13
dikosongkan dengan sempurna atau karena kelainan pada putting
susu ('o&htar, )$$"%.
'enurut 0uliana (200+% payudara bengkak terjadi karena
hambatan aliran darah 1ena atau saluran kelenjar getah bening
akibat /SI terkumpul dalam payudara. 8ejadian ini timbul karena
produksi yang berlebihan, sementara kebutuhan bayi pada hari
pertama lahir masih sedikit.
b% Patologi
>aktor predisposisi terjadinya bendungan /SI antara lain !
>aktor hormon
0isapan bayi
Pengosongan payudara
-ara menyusui
>aktor gi?i
8elainan pada puting susu
&% Patofisiologi
Aejala yang biasa terjadi pada bendungan /SI antara lain
payudara penuh terasa panas, berat dan keras, terlihat
mengkilat meski tidak kemerahan.
/SI biasanya mengalir tidak lan&ar, namun ada pula payudara
yang terbendung membesar, membengkak dan sangat nyeri,
puting susu teregang menjadi rata.
/SI tidak mengalir dengan mudah dan bayi sulit mengenyut
untuk menghisap /SI. Ibu kadang-kadang menjadi demam, tapi
biasanya akan hilang dalam 2* jam ('o&htar, )$$#%.
d% Penatalaksanaan
<paya pen&egahan untuk bendungan /SI adalah !
). 'enyusui dini, susui bayi sesegera mungkin (setelah +0
menit% setelah dilahirkan
2. Susui bayi tanpa jadwal atau ondemand
+. 8eluarkan /SI dengan tangan atau pompa, bila produksi
melebihi kebutuhan bayi
*. Perawatan payudara pas&a persalinan
<paya pengobatan untuk bendungan /SI adalah !
14
1. 8ompres hangat payudara agar menjadi lebih lembek
2. 8eluarkan sedikit /SI sehingga puting lebih mudah
ditangkap dan dihisap oleh bayi.
). Sesudah bayi kenyang keluarkan sisa /SI
*. <ntuk mengurangi rasa sakit pada payudara, berikan
kompres dingin
+. <ntuk mengurangi statis di 1ena dan pembuluh getah bening
lakukan pengurutan (masase% payudara yang dimulai dari
putin kearah korpus. (Sastrawinata, 200*%
+% /bses Payudara
a% 9efinisi
/bses payudara berbeda dengan mastitis. /bses
payudara terjadi apabila mastitis tidak tertangani dengan baik,
sehingga memperberat infeksi.
b) Aejala
Sakit pada payudara ibu tampak lebih parah.
Payudara lebih mengkilap dan berwarna merah.
6enjolan terasa lunak karena berisi nanah.
Payudara yang tegang dan padat kemerahan.
Pembengkakan dengan adanya fluktuasi.
/danya pus5nanah.
c) Penanganan
@eknik menyusui yang benar.
8ompres payudara dengan air hangat dan air dingin se&ara
bergantian.
'eskipun dalam keadaan mastitis, harus sering menyusui
bayinya.
'ulailah menyusui pada payudara yang sehat.
0entikan menyusui pada payudara yang mengalami abses,
tetapi /SI harus tetap dikeluarkan.
/pabila abses bertambah parah dan mengeluarkan nanah,
berikan antibiotik.
(ujuk apabila keadaan tidak membaik.
15
b. Infeksi Parineal
)% 9efinisi
'asuknya bibit penyakit ke dalam tubuh melalui robekan dan
serambi liang senggama waktu bersalin, sehingga luka terasa nyeri
dan mengeluarkan nanah.
2% Penyebab
9isebabkan oleh keadaan yang kurang bersih dan tindakan
pen&egahan infeksi yang kurang baik.
+% @anda 5 Aejala
a% Cyeri pada luka.
b% ;uka pada perineal yang mengeras.
&% 9emam.
d% 8eluar pus 5 &airan.
e% 8emerahan.
f% 6erbau busuk.
*% Penatalaksanaan
a% 6ila didapati pus dan &airan pada luka, buka jahitan dan lakukan
pengeluaran serta kopmres antisepti&.
b% daerah jahitan yang terinfeksi dihilangkan dan lakukan
debridemen.
&% 6ila infeksi sedikit tidak perlu antibiotika.
d% 6ila infeksi relati1e superfi&ial, berikan /mpisilin 00mg per oral
selama " jam dan 'etronida?ol 00 mg per oral + kali5hari selaa
hari.
e% 6ila infeksi dalam dan melibatkan otot dan menyebabkan
nekrosis, beri Pennisilin A 2 juta < I7 setiap * jam ( atau
/mpisilin inj ) g *45hari % ditambah dengan Aentamisin mg5kg
berat badan per hari I7 sekali ditambah dengan 'etronida?ol
00 mg I7 setiap # jam, sampai bebas panas selama 2* jam.
6ila ada jaringan nekrotik harus dibuang, lakukan jahitan
sekunder 2 D * minggu setelah infeksi membaik.
f% 6erikan nasihat kebersihan dan pemakaian pembalut yang
bersih dan sering diganti.
% Pelaksanaan
a% ,ika terdapat pus atau &airan, buka dan drain luka tersebut.
16
b% /ngkat kulit yang nekrotik dan jahitan subkutis dan lakukan
debridement.
,angan angkat jahitan fasia.
&% ,ika infeksi hanya superfi&ial dan tidak meliputi jaringan dalam,
atau akan timbulnya abses dan berikan antibiotika.
/mpisilin 00 mg per oral * kali sehari selama hari.
d% ,ika infeksi &ukup dalam, meliputi otot dan menimbulkan nekrotik
atau berikan kombinasi antibiotika sampai pasien bebas panas
*# jam.
Penisilin A sebanyak 2 juta unit I.7 setiap " jam.
9itambah Aentamisin mg5kg66 I.7 setiap 2* jam.
9itambah 'etronida?ol 00 mg per oral + kali sehari selaa
hari.
,ika sudah bebas demam *# jam, berikan !
). /mpisilin 00mg per oral * kali sehari selama hari.
2. 9itambah 'etronida?ol *00 mg per oral + kali sehari
selama hari.
-atatan ! >asilitas nekrotikan membutuhkan
debridement dan jahitan situasi. ;akukan jahitan
reparasi 2 D * minggu kemudian, bila luka sudah bersih.
+. ,ika infeksi parah pada fasilitas nekrotikan, rawat pasien
untuk kompres 2 kali sehari.
c. Infeksi Uterus
)% .ndometritis (;apisan dalam rahim%
.ndometritis adalah infeksi pada endometrium (lapisan dalam
dari rahim%. infeksi ini dapat terjadi sebagai kelanjutan infeksi pada
ser1iks atau infeksi tersendiri dan terdapat benda asing dalam rahim
(/nonym, 200#%.
.ndometritis adalah infeksi yang berhubungan dengan
kelahiran anak, jarang terjadi pada wanita yang mendapatkan
perawatan medis yang baik dan telah mengalami persalinan melalui
1agina yang tidak berkomplikasi. Infeksi pas&a lahir yang paling
sering terjadi adalah endometritis yaitu infeksi pada endometrium
atau pelapis rahim yang menjadi peka setelah lepasnya plasenta,
lebih sering terjadi pada proses kelahiran &aesar, setelah proses
17
persalinan yang terlalu lama atau pe&ahnya membran yang terlalu
dini. ,uga sering terjadi bila ada plasenta yang tertinggal di dalam
rahim, mungkin pula terjadi infeksi dari luka pada leher rahim, 1agina
atau 1ul1a.
@anda dan gejalanya akan berbeda bergantung dari asal
infeksi, sedikit demam, nyeri yang samar-samar pada perut bagian
bawah dan kadang-kadang keluar dari 1agina berbau tidak enak
yang khas menunjukkan adanya infeksi pada endometrium. Pada
infeksi karena luka biasanya terdapat nyeri dan nyeri tekan pada
daerah luka, kadang berbau busuk, pengeluaran kental, nyeri pada
perut atau sisi tubuh, gangguan buang air ke&il. 8adang-kadang tidak
terdapat tanda yang jelas ke&uali suhu tunbuh yang meninggi. 'aka
dari itu setiap perubahan suhu tubuh pas&a lahir harus segera
dilakukan pemeriksaan.
Infeksi endometrium dapat dalam bentuk akut dengan gejala
klinis yaitu nyeri abdomen bagian bawah, mengeluarkan keputihan,
kadang-kadang terdapat perdarahan dapat terjadi penyebaran
seperti meometritis (infeksi otot rahim%, parametritis (infeksi sekitar
rahim%, salpingitis (infeksi saluran tuba%, ooforitis (infeksi indung
telur%, dapat terjadi sepsis (infeksi menyebar%, pembentukan
pernanahan sehingga terjadi abses pada tuba atau indung telur
(/nonym, 200#%.
@erjadinya infeksi endometrium pada saat persalinan, dimana
bekas implantasi plasenta masih terbuka, terutama pada persalinan
terlantar dan persalinan dengan tindakan pada saat terjadi
keguguran, saat pemasangan alat rahim yang kurang legeartis
(/nonym, 200#%.
8adang-kadang lokia tertahan oleh darah, sisa-sisa plasenta
dan selaput ketuban. 8eadaan ini dinamakan lokiametra dan dapat
menyebabkan kenaikan suhu. <terus pada endometritis agak
membesar, serta nyeri pada perabaan dan lembek.
Pada endometritis yang tidak meluas, penderita merasa
kurang sehat dan nyeri perut pada hari-hari pertama. 'ulai hari ke-+
suhu meningkat, nadi menjadi &epat, akan tetapi dalam beberapa
18
hari suhu dan nadi menurun dan dalam kurang lebih satu minggu
keadaan sudah normal kembali.
;okia pada endometritis, biasanya bertambah dan kadang-
kadang berbau. 0al ini tidak boleh dianggap infeksinya berat.
'alahan infeksi berat kadang-kadang disertai oleh lokia yang sedikit
dan tidak berbau.
<ntuk mengatasinya biasanya dilakukan pemberian antibiotik,
tetapi harus segera diberikan sesegera mungkin agar hasilnya efektif.
9apat pula dilakukan biakkan untuk menentukan jenis bakteri,
sehingga dapat diberikan antibiotik yang tepat.
2% 'iometritis 'infeksi otot rahim(
'iometritis adalah radang miometrium. Sedangkan
miometrium adalah tunika muskularis uterus. Aejalanya berupa
demam, uterus nyeri tekan, perdarahan 1aginal dan nyeri perut
bawah, lokhea berbau, purulen.
'etritis akut biasanya terdapat pada abortus septik atau
infeksi postpartum. Penyakit ini tidak brerdiri sendiri akan tetapi
merupakan bagian dari infeksi yang lebih luas yaitu merupakan
lanjutan dari endometritis. 8erokan pada wanita dengan
endometrium yang meradang dapat menimbulkan metritis akut. Pada
penyakit ini miometrium menunjukkan reaksi radang berupa
pembengkakan dan infiltarsi sel-sel radang. Perluasan dapat terjadi
lewat jalan limfe atau lewat tromboflebitis dan kadang-kadang dapat
terjadi abses.
'etritis kronik adalah diagnosa yang dahulu banyak dibuat
atas dasar menometroragia dengan uterus lebih besar dari bisa, sakit
pnggang, dan leukore. /kan tetapi pembesaran uterus pada
multipara umumnya disebabkan oleh pemanbahan jaringan ikat
akibat kehamilan. @erapi dapat berupa antibiotik spektrum luas
seperti amfisilin 2gr I7 per " jam, gentamisin mg kg566,
metronidasol mg I7 per # jam, profilaksi anti tetanus, efakuasi hasil
konsepsi.
+% Parametritis 'infeksi daerah di sekitar rahim(.
Parametritis adalah radang dari jaringan longgar di dalam lig
latum. (adang ini biasanya unilatelar. @anda dan gejala suhu tinggi
19
dengan demam tinggi, Cyeri unilateral tanpa gejala rangsangan
peritoneum, seperti muntah. Penyebab Parametritis yaitu !
a% .ndometritis dengan + &ara yaitu !
Per &ontinuitatum ! endometritis E metritis E parametitis
;ymphogen
0aematogen ! phlebitis E periphlebitis E parametritis
b% 9ari robekan ser1iks
&% Perforasi uterus oleh alat-alat ( sonde, kuret, I<9 %
d. Peritonitis
Peritonitis nifas bisa terjadi karena meluasnya endometritis,
tetapi dapat juga ditemukan bersama-sama dengan salpingo-ooforitis
dan sellulitis pel1ika. Selanjutnya, ada kemungkinan bahwa abses pada
sellulitis pel1ika mengeluarkan nanahnya ke rongga peritoneum dan
menyebabkan peritonitis.
Peritonitis, yang tidak menjadi peritonitis umum, terbatas pada
daerah pel1is. Aejala-gejalanya tidak seberapa berat seperti pada
peritonitis umum. Penderita demam, perut bawah nyeri, tetapi keadaan
umum tetap baik. Pada pel1ioperitonitis bisa terdapat pertumbuhan
abses. Canah yang biasanya terkumpul dalam ka1um douglas harus
dikeluarkan dengan kolpotomia posterior untuk men&egah keluarnya
melalui rektum atau kandung ken&ing.
Peritonitis umum disebabkan oleh kuman yang sangat patogen
dan merupakan penyakit berat. Suhu meningkat menjadi tinggi, nadi
&epat dan ke&il, perut kembung dan nyeri, ada defense mus&ulaire.
'uka penderita, yang mula-mula kemerah-merahan, menjadi pu&at,
mata &ekung, kulit muka dinginB terdapat apa yang dinamakan fa&ies
hippo&rati&a. 'ortalitas peritonitis umum tinggi.
e. Tromboflebitis
)% 9efinisi
Perluasan infeksi nifas yang paling sering ialah perluasan
atau in1asi mikroorganisme pathogen yang mengikuti aliran darah
disepanjang 1ena dan &abang D &abangnya sehingga terjadi
trobpoflebitis.
20
@omboflebitis merupakan inflamasi permukaan pembuluh
darah disertai pembentukan pembekuan darah. @omboflebitis
&enderung terjadi pada periode pas&a partum pada saat
kemampuan penggumpalan darah meningkat akibat peningkatan
fibrinogenB dilatasi 1ena ekstremitas bagian bawah disebabkan oleh
tekanan keopala janin gelana kehamilan dan persalinanB dan
aktifitas pada periode tersebut yang menyebabkan penimbunan,
statis dan membekukan darah pada ekstremitas bagian bawah
(/dele Pillitteri, 2003%.
2% 8lasifikasi
a% Pel1iotromboflebitis
9efinisi
Faitu infeksi nifas yang mengenai 1ena D 1ena dinding
uterus dan ligamentum latum, yaitu 1ena o1arika dekstra
karena infeksi pada tempat implantasi plasenta terletak di
bagian atas uterus B proses biasanya unilateral. Perluasan
infeksi dari 1ena o1arika sinistra ialah ke 1ena renalis,
sedangkan perluasan infeksidari 1ena o1arika dekstra ialah ke
1ena kafa inferior. Peritoneum yang menutupi 1ena o1arika
dekstra, mengalami imflamasi dan akan menyebabkan
perisalpingo D 00foritis dan periapendisitis. Perluasan infeksi
dari 1ena utruna ialah ke 1ena iliaka komunis.
.tiologi
9isebabkan oleh kurangnya gi?i atau mal nutrisi,
anemia, kurang personal hygiene, trauma jalan lahir. Seperti
partus lama atau ma&et dan periksa dalam yang berlebihan.
Aejala
). Cyeri, yang terdapat pada perut bagian bawah dan 5 atau
perut bagian samping, timbul pada hari ke 2 D + masa nifas
dengan atau tanpa panas.
2. Penderita tampak sakit berat dengan gambaran
karakteristik sebagai berikut !
a. 'enggigil berulang kali. 'enggigil inisial terjadi sangat
berat ( +0 D *0 menit % dengan inter1al hanya
21
beberapa jam saja dan kadang D kadang + hari. Pada
waktu menggigil penderita haGirtidak panas.
b. Suhu badan naik turun se&ara tajam ( +"
0
- menjadi
*0
0
- % yang diikuti dengan penurunan suhu dalam
waktu ) jam ( biasanya subfebris seperti pada
endometritis %.
&. Penyakit dapat berlangsung selama ) D + bulan.
d. -enderung berbentuk pus, yang menjalar ke mana D
mana, terutama ke paru D paru.
+. Aambaran darah
a. @erdapat leukositosis ( meskipun setelah endotoksin
menyebar ke sirkulasi, dapat segera terjadi
leukopenia %.
b. <ntuk membuat kultur darah, darah diambil pada saat
sebelum mulainya menggigil. 'eskipun bakteri
ditemukan di dalam darah selama menggigil, kultur
darah sangat sukar dibuat karena bakterinya adalah
anaerob.
*. Pada periksa dalam hampir tidak ditemukan apa D apa
karena yang paling banyak terkena ialah 1ena o1arika yang
sukar di&apai dalam pemeriksaan.
8omplikasi
). 8omplikasi pada paru D paru ! infark, abses, pneumonia.
2. 8omplikasi pada ginjal sinistra, nyeri mendadak, yang
diikuti dengan proteinuria dan hematuria.
+. 8omplikasi pada persendian, mara dan jaringan subkutan.
Penanganan
). (awat Inap
Penderita tirah baring untuk pemantauan gejala
penyakit yang dan men&egah terjadinya emboli
pulmonum.
22
2. @erapi 'edik
Pemberian antibiotika dan heparin jika terdapat
tanda D tanda atau dugaan adanya emboli pulmonum.
+. @erapi 2peratif
Pengikatan 1ena ka1a inferior dan 1ena o1arika jika
emboli septi& terus berlangsung sampai men&apai paru D
paru, meskipun sedang dilakukan heparinisasi.
b% @romboflebitis >emoralis
9efinisi
Faitu infeksi nifas yang mengenai 1ena D 1ena pada
tungkai, misalnya 1ena femoralis, 1ena poplitea dan 1ena
saf1ena.
Penilaian 8linik
). 8eadaan umum tetap baik, suhu badan subfebris selama
3 -)0 hari, kemudian suhu mendadak naik kira D kira pada
hari ke )0 D 20, yang disertai dengan menggigil dan nyeri
sekali.
2. Pada salah satu kaki yang terkena biasanya kaki kiri,
akan meberikan tanda D tanda sebagai berikut !
a. 8aki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi ke luar
serta sukar bergerak, lebih panas dibanding dengan
kaki lainnya.
b. Seluruh bagian dari salah satu 1ena pada kaki terasa
tegang dank eras pada paha bagian atas.
&. Cyeri hebat pada lipat paha dan daerah paha.
d. (eflektorik akan terjadi spasus arteria sehingga kaki
menjadi bengkak, tegang, putih, nyeri dan dingin,
pulsasi menurun.
e. .dema kadang D kadang terjadi sebelum atau
setelah atau setelah nyeri dan pada uumnya terdapat
pada paha bagian atas, tetapi lebih sering dimulai
dari jari D jari kaki dan pergelangan kaki, kemudian
meluas dari bawah ke atas.
23
f. Cyeri pada betis, yang akan terjadi spontan atau
dengan memijit betis atau dengan meregangkan
tendo akhiles ( tanda 0oman %.
Penanganan
). Perawatan.
8aki ditinggikan untuk mengurangi edema, lakukan
kompres pada kaki. Setelah mobilisasi kaki hendaknya
tetap dibalut elastik atau memakai kaos kaki panjang yang
elasti& selama mungkin.
2. 'engingat kondisi ibu yang sangat jelek, sebaiknya jangan
menyusui.
+. @erapi medik ! pemberian antibiotika dan analgetik.
I. Pengo,atan Infeksi Kala Nifas
Pengobatan infeksi pada masa nifas antara lain!
24
a. Sebaiknya segera dilakukan kultur dari sekret 1agina dan ser1ik, luka
operasi dan darah, serta uji kepekaan untuk mendapatkan antibiotika
yang tepat.
b. 'emberikan dosis yang &ukup dan adekuat.
&. 'emberi antibiotika spektrum luas sambil menunggu hasil laboratorium.
d. Pengobatan mempertinggi daya tahan tubuh seperti infus, transfusi
darah, makanan yang mengandung ?at-?at yang diperlukan tubuh, serta
perawatan lainnya sesuai komplikasi yang dijumpai.
&. Pengo,atan Kemoterapi dan Anti,iotika Infeksi Nifas
Infeksi nifas dapat diobati dengan &ara sebagai berikut!
a. Pemberian Sulfonamid D @risulfa merupakan kombinasi dari sulfadi?in
)# gr, sulfamera?in )+0 gr, dan sulfatio?ol )# gr. 9osis 2 gr diikuti ) gr
*-" jam kemudian peroral.
b. Pemberian Penisilin D Penisilin-prokain ),2 sampai 2,* juta satuan I',
penisilin A 00.000 satuan setiap " jam atau metsilin ) gr setiap " jam
I' ditambah ampisilin kapsul *H20 gr peroral.
&. @etrasiklin, eritromisin dan kloramfenikol.
d. 0indari pemberian politerapi antibiotika berlebihan.
e. ;akukan e1aluasi penyakit dan pemeriksaan laboratorium.
K. Komplikasi
a. Peritonitis (peradangan selaput rongga perut%
b. @romboflebitis pel1ika (bekuan darah di dalam 1ena panggul%, dengan
resiko terjadinya emboli pulmoner.
&. Syok toksik akibat tingginya kadar ra&un yang dihasilkan oleh bakteri di
dalam darah. Syok toksik bisa menyebabkan kerusakan ginjal yang
berat dan bahkan kematian.
-. Penatalaksanaan
a. Pen&egahan
)% 'asa Persalinan
a% 0indari pemeriksaan dalam berulang, lakukan bila ada indikasi
dengan sterilitas yang baik, apalagi bila ketuban telah pe&ah.
b% 0indari partus terlalu lama dan ketuban pe&ah lama.
25
&% ,agalah sterilitas kamar bersalin dan pakailah masker, alat-alat
harus su&i hama.
d% Perlukaan-perlukaan jalan lahir karena tindakan baik
per1aginam maupun perabdominal dibersihkan, dijahit sebaik-
baiknya dan menjaga sterilitas.
e% Pakaian dan barang-barang atau alat-alat yang berhubungan
dengan penderita harus terjaga kesu&i-hamaannya.
f% Perdarahan yang banyak harus di&egah, bila terjadi darah yang
hilang harus segera diganti dengan transfusi darah.
g% 'asa Cifas
h% ;uka-luka dirawat dengan baik jangan sampai kena infeksi,
begitu pula alat-alat dan pakaian serta kain yang berhubungan
dengan alat kndung ken&ing harus steril.
i% Penderita dengan infeksi nifas sebaiknya diisolasi dalam
ruangan khusus, tidak ber&ampur dengan ibu sehat.
j% @amu yang berkunjung harus dibatasi.
2% 'asa 8ehamilan!
'engurangi atau men&egah faktor-faktor predisposisi seperti
anemia, malnutrisi dan kelemahan serta mengobati penyakit-
penyakit yang diderita ibu. Pemeriksaan dalam jangan dilakukan
kalau tidak ada indikasi yang perlu. 6egitu pula koitus pada hamil
tua hendaknya dihindari atau dikurangi dan dilakukan hati-hati
karena dapat menyebabkan pe&ahnya ketuban, kalau ini terjadi
infeksi akan mudah masuk dalam jalan lahir.
b. Pen&egahan infeksi postpartum !
)% /nemia diperbaiki selama kehamilan. 6erikan diet yang baik. 8oitus
pada kehamilan tua sebaiknya dilarang.
2% 'embatasi masuknya kuman di jalan lahir selama persalinan. ,aga
persalinan agar tidak berlarut-larut. Selesaikan persalinan dengan
trauma sesedikit mungkin. -egah perdarahan banyak dan
penularan penyakit dari petugas dalam kamar bersalin. /lat-alat
persalinan harus steril dan lakukan pemeriksaan hanya bila perlu
dan atas indikasi yang tepat.
26
+% Selama nifas, rawat higiene perlukaan jalan lahir. ,angan merawat
pasien dengan tanda-tanda infeksi nifas bersama dengan wanita
sehat yang berada dalam masa nifas.
&. Penanganan umum
)% /ntisipasi setiap kondisi (faktor predisposisi dan masalah dalam
proses persalinan% yang dapat berlanjut menjadi penyulit5komplikasi
dalam masa nifas.
2% 6erikan pengobatan yang rasional dan efektif bagi ibu yang
mengalami infeksi nifas.
+% ;anjutkan pengamatan dan pengobatan terhadap masalah atau
infeksi yang dikenali pada saat kehamilan ataupun persalinan.
*% ,angan pulangkan penderita apabila masa kritis belum terlampaui.
% 6eri &atatan atau instruksi tertulis untuk asuhan mandiri di rumah
dan gejala-gejala yang harus diwaspadai dan harus mendapat
pertolongan dengan segera.
"% ;akukan tindakan dan perawatan yang sesuai bagi bayi baru lahir,
dari ibu yang mengalami infeksi pada saat persalinan. 9an 6erikan
hidrasi oral5I7 se&ukupnya.
d. Pengobatan se&ara umum
)% Sebaiknya segera dilakukan pembiakan (kultur% dan sekret 1agina,
luka operasi dan darah serta uji kepekaan untuk mendapatkan
antibiotika yang tepat dalam pengobatan.,
2% 6erikan dalam dosis yang &ukup dan adekuat.
+% 8arena hasil pemeriksaan memerlukan waktu, maka berikan
antibiotika spektrum luas (broad spektrum% menunggu hasil
laboratorium.
*% Pengobatan mempertinggi daya tahan tubuh penderita, infus atau
transfusi darah diberikan, perawatan lainnya sesuai dengan
komplikasi yang dijumpai.
e. Penanganan infeksi postpartum !
)% Suhu harus diukur dari mulut sedikitnya * kali sehari.
2% 6erikan terapi antibiotik, Perhatikan diet. ;akukan transfusi darah
bila perlu, 0ati-hati bila ada abses, jaga supaya nanah tidak masuk
ke dalam rongga perineum.
27
#. K.NSEP DASA/ AS0%AN KEPE/A1A2AN
Proses keperawatan adalah kegiatan yang dilakukan se&ara sistematis
untuk menentukan masalah klien, membuat peren&anaan, untuk mengatasi,
serta pelaksanaan dan e1aluasi keberhasilan se&ara efektif, terhadap masalah
yang diatasinya. 'Effedi )asrul1**%! #(.
Proses keperawatan pada dasarnya adalah metode pelaksanaan asuhan
keperawatan yang sistematis yang berfokus pada respon manusia se&ara
indi1idu, kelompok dan masyarakat terhadap perubahan kesehatan baik a&tual
maupun potesial.
Proses keperawatan terdiri dari empat tahap yaitu ! Pengkajian,
Pere&anaan, Implementasi dan .1aluasi, dimana masing-masing tahap saling
berkaitan dan berkesinambungan satu sama lain.
1. Pengka(ian
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien, agar
dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan
dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan 'Effend+
1**% ! 1,(.
a. Pengumpulan 9ata
Pengumpulan data merupakan awal dari pengkajian untuk
mengumpulkan informasi tentang klien yang akan dilakukan se&ara
sistematis untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan
kesehatan klien sehari-hari meliputi !
)% Identitas
a% Identitas klien terdiri dari ! nama, umur, agama,
suku5bangsa, pendidikan, pekerjaan, golongan darah,
diagnosa medis, status marital, alamat.
b% Identitas penanggung jawab terdiri dari ! nama, umur,
suku5bangsa, pendidikan terakhir, pekerjaan, agama,
hubungan dengan klien, alamat.
2% Status 8esehatan
a% 8eluhan <tama
'erupakan keluhan yang dirasakan klien pada saat dikaji.
6iasanya klien akan mengeluh nyeri pada daerah luka.
28
b% (iwayat 8esehatan Sekarang
'erupakan pengembangan dari keluhan utama yang
dirasakan klien. 6iasanya nyeri akan bertambah bila
bergerak5mengubah posisi, nyeri berkurang jika klien diam
atau istirahat, nyeri dirasakan seperti diiris-iris5disayat-
sayat, skala nyeri ber1sariasi dari 2-* (0-%. 9ijabarkan
dengan PI(S@.
&% (iwayat 8esehatan Fang ;alu
Fang perlu dikaji riwayat kesehatan dahulu ada apakah
pernah mengalami operasi sebelumnya, riwayat penyakit
infeksi, alergi obat-obatan, hypertensi, penyakit system
pernafasan, diabetes mellitus.
d% (iwayat 8esehatan 8eluarga
9ikaji dalam keluarga apakah keluarga mempunyai
penyakit keturunan seperti diabetes mellitus, hypertensi,
jantung, penyakit kelainan darah dan riwayat kelahiran
kembar dan riwayat penyakit mental.
+% Pemeriksaan >isik
8eadaan <mum
Pada klien post operasi seksio sesarea hari kedua
biasanya klien masih lemah, tigkat kesadaran pada
umumnya &ompos mentis, tanda-tanda 1ital biasanya
sudah stabil, tingkat emosi mulai stabil dimana ibu mulai
masuk dalam fase taking hold. 66 biasanya mendekati
66 sebelum hamil.
Sistem (espirasi
(espirasi kemungkinan meningkat sebagai respon
tubuh terhadap nyeri, perubahan pola nafas terjadi
apabila terdapat penumpukan se&ret akibat anesthesi.
Sistem 8ardio1askuler
8lien biasanya mengeluh pusing, tekanan darah
biasanya mengalami penurunan. 6ila terjadi peningkatan
+0 mm0g systoli& atau ) mm0g diastoli& kemungkinan
terjadi pre eklampsia dan membutuhkan e1aluasi lebih
29
lanjut. 2bser1asi nadi terhadap penurunan sehingga
kurang dari 045menit kemungkinan ada sho&k
hypo1olemik, kaji apakah konjungti1a anemis sebagi
akibat kehilangan darah operasi, kaji apakah ada
peningkatan ,7P, kaji juga fungsi jantung. Pada tungkai
bawah kaji adanya tanda-tanda tromboemboli periode
post partum, seperti kemerah-merahan, hangat dan sakit
di sekitar betis perasaan tidak nyaman pada ekstremitas
bawah, kaji ada tidaknya tanda-tanda humans positif
dorso fleksi pada kaki.
Sistem Saraf
8aji fungsi persarafan, kesadaran terutama
sensasi pada tungkai bawah pada klien dengan spinal
anesthesi.
Sistem Pen&ernaan
8aji keadaan mulut, pada hari pertama dan kedua
keadaan mulut biasanya kering arena klien puasa pada
klien dengan anesthesi umum, fungsi menelan baik,
ke&uali klien merasa tenggorokan terasa kering. 6erbeda
pada klien dengan anesthesi spinal tidak perlu puasa, kaji
bising usus, apakah ada tanda distensi pada saluran
&erna, apakah klien sudah 6/6, atau flatus.
Sistem <rinaria
6agaimana pola berkemih klien, berapa kali
frekuensinya, kaji keadaan blass apakah ada distensi,
bagaimana pola 6/8 klien, ke&uali terpasang kateter, kaji
warna urine, jumlah dan bau urine.
Sistem (eproduksi
8aji bagaimana keadaan payudara, apakah
simetris, adakah hyperpigmentasi pada areola, putting
susu menonjol, apakah /SI sudah keluar.
8aji tinggi fundus uteri pada pinggir abdomen,
karena pada bagian tengah abdomen terdapat luka, kaji
kontraksi uterus, perasaan mulas adalah normal karena
proses in1olusi. @inggi fundus uteri pada post partum
30
seksio sesarea hari kedua adalah )-2 jari dibawah
umbili&us atau pertengahan antara sympisis dan
umbili&al.
8aji pengeluaran lo&hea, jumlahnya, warna da
baunya. 6iasanya lo&hea berwarna merah, bau amis dan
agak kental (lo&hea rubra%. 8aji pengetahua klien tentang
&ara membersihkannya, berapa kali mengganti pembalut
dalam sehari.
Sistem Integumen
8ebersihan rambut biasanya kurang, karena sejak
post operasi klien belum melakukan akti1itas seperti
biasa, kaji muka apakah ada hyperpigmentasi, kloasma
gra1idarum, kaji keadaan luka operasi, balutan dan
kebersihannya, luka balutan biasanya dibuka pada hari ke
tiga.
Sistem 'uskuloskletal
6agaimana keadaan klien apakah lemah, adakah
pergerakan klien kaku, apakah ekstremitas simetris,
apakah klien mampu melakukan pergerakan (2', tonus
otot biasanya normal, tapi kekuatan masih lemah,
terutama karena klien dipuasakan pada saat operasi.
Pergerakan sendi-sendi biasanya tidak ada keterbatasan.
8aji apakah ada diastasis rektus abdominalis.
Sistem .ndokrin
8aji apakah ada pembesaran tyroid, bagaimana
produksi /SI, pada post partum akan terjadi penurunan
hormone estrogen dan progesterone sehingga hormone
prolaktin meningkatyang menyebabkan terjadinya
produksi /SI dan hormone oksitosin yang merangsang
pengeluaran /SI. Sehingga pada masa ini akan terjadi
peningkatan produksi /SI dan akan terjadi
pembengkakan payudara bila bay tidak segera diteteki.
*% Pola /kti1itas sehari-hari
Pola akti1itas yang perlu dikaji adalah ! sebelum hamil,
selama hamil, selama dirawat di rumah sakit.
31
a% Cutrisi
8aji frekuensi makan, jenis makanan yang disukai dan
tidak disukai, apakah makanan pantangan atau alergi,
bagaimana nafsu makan klien, porsi makan (jumlah%.
b% .liminasi
8aji frekuensi 6/6, warna, bau dan kosistensi feses serta
masalah yang dihadapi klien saat 6/6. 8aji frekuensi
6/8, warna, bau dan jumlah urine.
&% Pola tidur dan istirahat
8lien post partum seksio sesarea membutuhkan waktu
tidur yang &ukup, tapi sering mengalami masalah tidur
karena perasaan yeri dan suasana rumah sakit.
d% Personal hygiene
9ata yang perlu dikaji adalah mandi, gosok gigi, keramas
dan gunting kuku. Pada klien dengan post partum seksio
sesarea hari ke )-2 masih memerlukan bantuan dalam
personal hygiene.
e% 8etergantungan fisik
/pakah klien suka merokok, minum-minuman keras, serta
kaji apakah klien mengkonsumsi obat-obatan terlarang.
% /spek Psikososial
a% Pola pikir dan persepsi
Fang perlu dikaji adalah hubungan ibu dan bayi, respon
ibu mengenai kelahiran, kaji pengetahuan klien tentang
kondisi setelah melahirkan5setelah seksio sesarea. 9an
hal apa yang perlu dilakukan setelah operasi seksio
sesarea, kaji pengetahuan klien tentang laktasi,
perawatan payudara dan perawatan bayi.
b% Persepsi diri
8aji tingkat ke&emasan dan sumber yang menjadi
pen&etus ke&emasan, kaji ren&ana ibu setelah pulang dari
rumah sakit untuk merawat bayi dan siapa yang
membantunya dalam merawat bayi di rumah.
32
&% 8onsep diri
@erdiri dari body image, peran diri, identitas diri, harga diri
dan ideal diri klien setelah menjalani seksio sesarea.
d% 0ubungan komunikasi
8esesuaian antara yang diu&apakan dengan ekspresi,
kebiasaan bahasa dan adat yang dianut.
e% 8ebiasaan seksual
8aji pengetahuan klien tentang seksual post partum,
terutama setelah seksio sesarea. 6iasanya dapat
dilakukan setelah melewatiperiode nifas (*0 hari%.
f% Sistem nilai dan kper&ayaan
8aji sumber kekuatan klien, keper&ayaan klien terhadap
sumber kekuatan, kaji agama yang klien anut, apakah
klien suka menjalankan ibadah selama sakit.
g% Pemeriksaan penunjang
8lien post partum dengan seksio sesarea perlu
pemeriksaan hemoglobin, hematokrit dan leukosit.
h% @herapi
6iasanya klien mendapatkan antibioti&, analgetik dan
1itamin.
b. /nalisa 9ata
/nalisa data adalah kemampuan menigkatkan data dengan
menghubungkan data tersebut dengan data dari konsep teori serta
prinsip yang rele1an untuk mebuat kesimpulan dan menentukan
masalah kesehatan dan ren&ana keperawatan pasien (.ffendi, )$$ !
2*%.
,adi analisa data adalah membuat kesimpulan dari data-data
yang terkumpul.
2. Diagnosa Kepera!atan
9iagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau
status kesehatan klien yang nyata (a&tual% dan kemungkinan akan terjadi
(resiko% dimana peme&ahannya dalam batas wewenang perawat. 9iagnosa
yang mungkin mun&ul antara lain !
33
a. Aangguan rasa nyaman ! nyeri berhubungan dengan luka insisi, distensi
abdomen, after pains, distensi kandung kemih.
b. Infeksi berhubungan dengan trauma persalinan, jalan lahir, dan infeksi
nasokomial.
&. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat, anoreksia, mual, muntah, dan pembatasan
medis.
d. Aangguan eliminasi urine berhubungan dengan terpasangnya kateter,
retensi urine.
e. /kti1itas intoleran berhubungan dengan efek anesthesia, terpasang
infus.
f. 8urang pengetahuan tentang &ara perawatan diri dan bayi berhubungan
dengan kurang informasi.
g. -emas berhubungan dengan kurang informasi tentang status kesehatan
bayi, peralihan sebagai orang tua.
). Inter3ensi Kepera!atan
(en&ana keperawatan merupakan mata rantai penetapan kebutuhan
pasien dan pelaksanaan tindakan keperawatan. 9engan demikian ren&ana
asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan se&ara
tepat mengenai ren&ana tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien
sesuai dengan kebutuhan berdasarkan diagnosa keperawatan, ren&ana
asuhan keperawatan pada klien post partum menurut (9ongoes, )$$* !
*)3%.
a. Aangguan rasa nyaman ! nyeri berhubungan dengan luka insisi,
distensi abdomen, after pains, distensi kandung kemih.
-u.uan !
9alam waktu + hari, rasa nyeri berkurang atau hilang
/riteria evaluasi !
)% @anda-tanda 1ital normal (nadi "0-#0 45menit, respirasi )#-2*
45menit%,
2% @idak meringis,
+% 8egiatan tidak terganggu dengan rasa nyeri.
Inter3ensi /asional
). @entukan skala nyeri dan ). <ntuk mengenal indikasi
34
intensitas nyeri, pantua tekanan
darah, nadi dan pernafasan
setiap * jam.
2. /njurkan klien untuk
menggunakan teknik relaksasi
dan nafas dalam serta teknik
distraksi (untuk nyeri ringan dan
sedang%.
+. /njurkan posisi tidur miring.
*. 6erikan obat analgetik sesuai
order
kemajuan atau
penyimpangan dari hasil
yang diharapkan.
2. (elaksasi dan nafas dalam
dapat mengurangi
ketegangan otot dan
menghambat rangsang
nyeri serta menambah
pemasukan oksigen.
9istraksi mengganggu
stimulus nyeri tetapi tidak
mengubah intensitas nyeri,
paling baik untuk periode
pendek.
+. 'empermudah pengeluaran
gas
*. /nalgetik bersifat
menghambat reseptor nyeri,
sehingga persepsi nyeri
berkurang5hilang
b. (esiko Infeksi berhubungan dengan trauma persalinan, jalan lahir,
dan infeksi nasokomial.
-u.uan !
9alam + hari setelah proses persalinan, infeksi tidak terjadi
/riteria evaluasi !
)% @anda-tanda 1ital dalam batas normal (nadi "0-#0 45menit,
suhu tidak lebih dari +#
0
-%,
2% Insisi kering
+% ;o&hea tidak berbau busuk
*% <terus tidak lembek
Inter3ensi /asional
). ;akukan perawatan luka
dengan teknik asepti& dan anti
septi&.
). /kan meminimalkan dan
men&egah kontaminasi dan
atau masuknya
35
2. 2bser1asi adanya tanda-tanda
infeksi pada daerah luka ! dolor,
kalor, rubor dan fun&tion laesa.
+. 6erikan antibioti& sesuai order
dan kolaborasi untuk
pemeriksaan leukosit.
*. /njurkan untuk makan
makanan tinggi protein, 1itamin
- dan ?at besi.
mikroorganisme.
2. /kan memudahkan
inter1ensi lebih dini dan
inter1ensi selanjutnya.
+. /ntibiotik bersifat
bakterisida dan adanya
leukositosis merupakan
salah satu tanda infeksi.
*. Protein dan 1iatamin -
dibutuhkan untuk
pertumbuhan jaringan dan
?at besi untuk pembentukan
hemoglobin.
&. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat, anoreksia, mual, muntah, dan
pembatasan medis.
-u.uan !
9alam =aktu + 0ari nutrisi terpenuhi
/riteria Evaluasi !
)% Cafsu makan bertambah
2% /supan nutrisi adeJuate.
Inter3ensi /asional
). 6erikan dan jaga
keseimbangan &airan dan
elektrolit dengan pemberian
infuse
2. 6uatkan makanan se&ara
bertahap dari &air , lunak dan
makanan bila bising usus sudah
normal
+. /njurkan makan sedikit-sedikit
tapi sering.
). <ntuk memenuhi kebutuhan
nutrisi bila lewat oral belum
memungkinkan atau bising
usus sangat lemah.
2. 6ising usus normal antara
"-)2 45menit, makanan baru
dapat di&erna.
+. <ntuk menghindari mual,
sehingga intake adeJuate.
36
d. Aangguan pola eliminasi urine berhubungan dengan terpasang
kateter, retensi urine.
-u.uan !
9alam waktu 2 hari pola eliminasi urine tidak terganggu.
/riteria Evaluasi !
). 8lien dapat 6uang air ke&il setelah diangkat kateter
2. @erhindar dari infeksi system urine.
Inter3ensi /asional
). (awat perineum dan kateter
se&ara rutin dan teratur.
2. @empatkan kantung ken&ing
bila dipasang kateter lebih
rendah dari pasien.
+. /jarkan teknik merangsang
ken&ing setelah diangkat
kateter seperti siram daerah
kandung kemih dengan air dan
anjurkal klien duduk.
*. /ngkat kateter sesuai
ketentuan biasanya "-)2 jam
post operasi
). 'en&egah agar tidak
mendukung pertumbuhan
bakteri.
2. <ntuk men&egah refluk,
sehingga tidak tumbuh
bakteri
+. 8lien biasanya bisa buang
air ke&il setelah "-# jam
setelah pengangkatan
kateter. Posisi duduik
dapatmenimbulkan rasa
penuh sehingga klien
terangsang untuk ken&ing.
*. <ntuk menghindari
pertumbuhan bakteri.
e. /ktifitas intoleran berhubungan dengan efek anesthesia, terpasang
infuse.
-u.uan !
9alam waktu + hari akti1itas tidak terganggu.
/riteria Evaluasi !
8lien dapat melakukan personal 0ygiene (/9;%
Inter3ensi /asional
37
). (ubah posisi klien setiap ) jam
sampai 2 jam sekali, anjurkan
nafas dalam dan latihan kaki
2. 6antu dan ajarkan klien dalam
memenuhi /9;
+. 8aji tipe anestesi jika epidural
anestesi anjurkan klien tidur "-#
jam tanpa bantal
). <ntuk menghindari
komplikasi setelah bedah
seperti dekubitus dan
tromboemboli.
2. 'eningkatkan kemandirian
klien dan memenuhi
kebutuhan klien
+. <ntuk men&egah komplikasi
dan perasaan nyeri
f. 8urang pengetahuan tentang &ara perawatan diri dan bayi
berhubungan dengan kurang informasi.
-u.uan !
Setelah dilakukan inter1ensi berupa penyuluhan dan
demonstrasi (minimal + kali pertemuan% pengetahuan klien
bertambah tentang perawatan diri dan bayi.
/riteria evaluasi!
8lien mengetahui dan mendemontrasikan tentang perawatan
diri dan bayi
Inter3ensi /asional
). 6erikan informasi tentang
perawatan diri seperti
perawatan 1ul1a, perawatan
luka, dan kebersihan diri.
2. 6erikan informasi perawatan
bayi seperti tali pusat dan
memandikan
+. 6eri penjelasan dan ajarkan
tentang laktasi5menyusui dan
perawatan payudara
*. 6eri penjelasan tentang
hubungan seksual post partum
dan pemakaian alat kontrasepsi
). <ntuk men&egah terjadinya
infeksi dan memper&epat
kesembuhan
2. <ntuk meningkatkan
keterlibatan klien dengan
bayi
+. 'eningkatkan minat untuk
memberikan laktasi dan
men&egah gangguan laktasi
*. 'en&egah kehamilan terlalu
&epat
38
g. -emas berhubungan dengan kurang informasi tentang status
kesehatan bayi, peralihan sebagai orang tua
-u.uan !
Setelah diberi penjelasan (minimal dalam 2 kali pertemua%
rasa &emas berkurang atau hilang.
/riteria Evaluasi !
8lien dan keluarga mengungkapkan perasaannya dan
mempunyai &ara untuk mengatasinya
Inter3ensi /asional
). /njurkan untuk
mengungkapkan perasaanya
2. 6erikan penjelasan tentang
kondisi klien dan bayinya.
+. /njurkan dan bantu koping
untuk mengatasi masalah
). 'endukung dan mendorong
emosi klien sehingga
merasa diperhatikan
2. 'emberikan perasaan
tenang karena kondisinya
dan bayi dalam keadaan
baik
+. 'embantu memfasilitasi
peran sebagai ibu baru
sehingga &emas berkurang
*. Implementasi
8egiatan pada tahap ini merupakan pelaksaan dari ren&ana yang
telah ditetapkan. 9alam pelaksanaannya perawat menerapkan
pengetahuan, sikap dan keterampilan berdasarkan Ilmu-ilmu keperawatan
dan ilmu yang terkait se&ara terintegrasi.
+. E3aluasi
.1aluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan untuk
mengukur keberhasilan dari tujuan yang ingin di&apai selanjutnya dilakukan
penilaian tiap hari melalui &atatan perkembangan
4. Dokumentasi
Setelah melakukan asuhan keperawatan setiap data, ren&ana
maupun tindakan serta e1aluasi yang harus dilakukan harus
39
didokumentasikan.0al ini dilakukan agar dapat diketahui bagaimana
perkembangan klien tiap harinya.
BAB III
PEN020P
A. Kesimpulan
Infeksi postpartum adalah infeksi bakteri pada traktus genitalia, terjadi
sesudah melahirkan, ditandai kenaikan suhu sampai +# derajat selsius atau
lebih selama 2 hari dalam )0 hari pertama pas&a persalinan, dengan
menge&ualikan 2* jam pertama. Ini disebakan oleh kuman aerob juga kuman
anaerob. Infeksi bisa terjadi melalui tangan penderita, droplet infeksion, infeksi
rumah sakit (hospital infe&tion%, dalam rumah sakit, dan 8oitus karena ketuban
pe&ah. 'anifestasi yang mun&ul bergantung pada tempat-tempat infeksi, ada
infeksi yang terbatas pada perineum, 1ul1a, 1agina, ser1iks, dan endometrium
kemudian bisa menyebar dari tempat-tempat tersebut melalui 1ena-1ena, jalan
limfe dan permukaan endometrium. 6ila menyebar maka manifestasi yang
mun&ul juga dapat memperburuk keadaan penderita.
Peristiwa terjadinya infeksi setelah persalinan yaitu dimana sewaktu
persalinan, bakteri yang mengkoloni ser1ik dan 1agina memperoleh akses ke
&airan amnion, dan postpartum bakteri-bakteri ini akan mengin1asi jaringan mati
40
di tempat histerektomi. 8emudian terjadi seluletis para metrium dengan infeksi
jaringan ikat fibroareolar retroperitonium panggul. 0al ini dapat disbabkan oleh
penyebaran limfogen ogranisme dari tempat laserasi ser1ik atau insisi5 laserasi
uterus yang terinfeksi. 9engan ini dapat mengakibatkan berbagai masalah
keperawatan seperti hipertemi dan nyeri, dan untuk inter1ensi keperawatannya
merujuk pada diagnose nanda, ni& dan no&. .
B. Saran
9engan makalah ini penulis berharap, mahasiswa dapat memahami
konsep teori beserta asuhan keperawatan pada infeksi postpartum, karena
infeksi postpartum rentan ditemui terutama pada wanita yang mengalami
gangguan pada sistem imun, sebagai tim medis harus berusaha semaksimal
mungkin untuk men&egah terjadinya infeksi pada postpartum, sehingga se&ara
tidak langsung dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas.
DAF2A/ P0S2AKA
http!55webforum.plasa.&om5ar&hi1e5inde4.php5t-+$#3+.html
http!55khaidirmuhaj.blogspot.&om5200$50)5askep-nifas-pada-ibu-dengan-infeksi.html
http!55www.s&ribd.&om5do&5"023)5Infeksi-nifas
41