Cotidiano dos servios: trabalhadores, usurios e familiares na produo do cuidado.

O cuidado deve ser pensado sempre a partir do cotidiano dos servios de sade mental e
do vnculo que se estabelece entre o usurio, sujeito de direitos e o trabalhador de sade.

O cuidado cotidiano aos usurios dos servios de sade mental envolve uma complexa
trama de atividades. Algumas delas so consideradas mais simples, menos espetaculares,
e esto relacionadas s atividades de vida diria incluindo refeies, cuidados de higiene,
imagem e cuidados corporais, organizao do espao fsico, medicao, entre outras. No
entanto, sua implementao usualmente mostra que no se trata de algo to simples assim
se a idia que permeia nosso cotidiano nos CAPS e demais servios da rede de sade
mental abordar nossos usurios a partir de uma perspectiva interdisciplinar, de
integralidade e fundamentada na clnica da ateno psicossocial. Uma prtica sustentada
nesses pilares precisa ultrapassar a viso de que a implementao das atividades
cotidianas nos servios, desenvolvidas no intervalo das psicoterapias, oficinas,
grupoterapias, usualmente consideradas de maior complexidade e mais prestigiadas pelos
componentes das equipes de sade mental, possam prescindir de maior reflexo e ser
implementadas pelos trabalhadores de enfermagem mecanicamente e sem maior
problematizao, como se este tempo fosse algo que se desse exterior ao tratamento.
Aqueles que pem a mo na massa no cotidiano dos servios de sade mental, em geral
responsveis pelo acolhimento do usurio no servio e por sua incluso no fluxo das
atividades desenvolvidas, tm uma boa noo das dificuldades e desafios que as prticas
envolvendo a vida diria implicam, principalmente se o usurio vivencia experincias
psicticas e/ou de rupturas em seus laos sociais.
Imaginemos uma dessas cenas cotidianamente vivenciadas nos servios por profissionais
e usurios:
Segunda-feira de manh, o aroma do caf recm passado e distribudo em mais de seis
enormes garrafas trmicas mistura-se com a fumaa e o cheiro de cigarro proveniente da
rea externa onde se concentram aproximadamente quarenta usurios, aguardando ser
chamados para o caf da manh. Subitamente, algum abre a porta da sala, ocupada por
vrias mesas e uma mesa maior, na qual se v trs grandes bandejas cheias de fatias de
po com margarina e as tais garrafas trmicas, e chama em alto e bom som todos para o
caf da manha. Prximo da mesa, um carrinho de medicao e algum postado ao lado
dele, com um olhar vigilante, observa os usurios que, organizados em fila, aguardam o
responsvel pelo caf da manh servir suas canecas e oferecer-lhe fatias de po.
Por que a fila? Por que a manteiga, cuja quantidade varia com o gosto de cada um, j est
passada no po? So perguntas que vm mente do visitante desavisado que ali est para
observar os resultados positivos do processo de Reforma Psiquitrica e de construo do
sujeito cidado, usurio dos servios de sade mental. Por que tais usurios no esto
engajados e, lado a lado com os profissionais da equipe, envolvidos em servir a si
mesmos e aos companheiros que necessitam de ajuda, transformando este momento numa
oportunidade de socializao e produo de autonomia, num espao acolhedor e
amigvel? Um espao em que os cuidadores estejam mais preocupados com a promoo
de trocas simblicas do que com a rpida resoluo de uma tarefa mecnica que permita
terminar o quanto antes o momento da refeio e rapidamente encaminhar todos aos
grupos, psicoterapias, ou simplesmente para o ptio, onde possivelmente alguns usurios
iro gastar as horas de seus dias?
Possivelmente porque ainda precisemos avanar muito e superar o desafio que
materializar o sonho de que esses espaos de ateno um dia se transformem em
dispositivos teraputicos (de sentidos), porque so eles, e no as oficinas, que estruturam
o cotidiano da vida.
Um dos primeiros passos nesta direo pode implicar a reviso da posio em que
trabalhadores de enfermagem e as prticas a eles atribudas ocupam no cotidiano e na
hierarquia das atividades consideradas de maior ou menor prestgio, de maior ou menor
complexidade nos servios de sade mental. Aqueles que tomam parte na sua
implementao certamente tm muita coisa a dizer sobre a clnica envolvida num
encaminhar e supervisionar o banho daquele usurio que h mais de uma semana no
aceita tom-lo, a despeito da insistncia da famlia. Ainda, eles podero testemunhar
sobre os efeitos teraputicos da implicao de algum que vive nas ruas no movimento de
servir caf da garrafa trmica disponvel sobre a mesa e compartilhar com seus
companheiros a narrativa do que significa transitar por todos os lados sem acesso a um
copo de caf e uma fatia de po, sem ningum com quem compartilhar o mal-estar
produzido por vozes que lhe ordenam no ter parada. Na mesma linha de pensar
interessante que faamos as refeies todos em conjunto, porque a prtica j nos mostrou
que ou comemos todos a mesma comida, e usamos os mesmos banheiros, ou nossa
comida ser sempre melhor e mais bem apresentada e nossos banheiros sero mais
limpos.
Algumas reflexes e propostas de avano no sentido da transformao destas prticas em
intervenes mais significativas para a vida e tratamento destas pessoas o escopo das
discusses feitas no presente texto. A equipe tem que propor-se a discutir todo ato
violento (por exemplo, internao involuntria em CAPS III, medicao injetvel feita
imobilizando o usurio, conteno fsica, proibies de sadas, acesso negado TV) e por
violento vamos entender os atos realizados contra a vontade do sujeito, ainda que tenham
sido necessrios em algum momento. O silencio no encobre os fatos, e mais, aumenta a
sensao de injustia e a incompreenso. As intervenes devem ser feitas para construir
limites como uma questo do cuidado, e no como um problema moral. Ainda que nos
CAPS haja menos nitidez nos papis profissionais da equipe, no podemos esquecer que
as pessoas tm de ser cuidadas para preservar sua dignidade (tomar banho, comer,
escovar dentes, ter curativos trocados, andar vestidas e caladas). E esse um cuidado de
ateno centrfuga, ou em espiral aberta, que incorpora os afetos do territrio, os amigos,
a famlia, considerando-se um cuidado includente, com empoderamento comunitrio.
Temos que desconfiar sempre da conteno fsica (surpreendentemente, realidade ainda
presente em CAPS III), esta varivel soft de um mau servio: conteno fsica fazer-
caber de qualquer jeito, diferente do fazer caber na cultura a que nos propomos.
convidar a cultura reinventando ela seus limites, um convvio social com a loucura que
no seja mortfero para ela (nos moldes de: para o cego, Braille; para o paraplgico,
cadeiras de rodas; para portadores de incontinncia urinria, sondas e fraldas).
A equipe no pode ser compreendida seno como recurso teraputico; ou melhor: como o
recurso teraputico, desde que entendida como categoria que inclui no s os tcnicos,
com sua experincia clnica, mas tambm os dispositivos de funcionamento e a
fundamentao terica que sustenta o trabalho dessa equipe, assim como os princpios
ticos e metodolgicos que a atravessam.
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Entendida dessa forma fcil compreender a
importncia de relaes de trabalho e reunies de equipe horizontalizadas, democrticas
e efetivamente interdisciplinares, sem as quais as atividades teraputicas podem ficar
comprometidas.
A equipe de sade mental pode elaborar de imediato sete eventos sentinela para a
assistncia, que dependem da sua atuao profissional, a fim de evitar a reproduo do
hospcio :
1. bitos;
2. conteno fsica SOS;
3. queimadura em punhos e tornozelos e leso de plexo braquial;
4. abcessos de deltide;
5. muita medicao injetvel;
6. muita medicao SOS;
7. internao involuntria que no discutida.
Na rea da sade mental, qualquer atividade vai depender da maneira como executada,
ou seja, da pessoa que a realiza. Algumas atividades so especficas de alguns
profissionais, porm as mais importantes, e que acompanham todas as outras a
aproximao, a escuta, o acolhimento, o estmulo para a vida, para a autonomia, para a
cidadania - cabem a todos. Certamente, as atividades so realizadas de maneira diferente,
segundo a categoria profissional, as habilidades e as caractersticas pessoais de cada um,
o que positivo. O trabalho interdisciplinar diferente em cada equipe, de acordo com
suas peculiaridades; no entanto, em vrias equipes observa-se que a interdisciplinaridade
mais difcil para as categorias profissionais cujas atividades se direcionam, ao contrrio,
cada vez mais, para a especializao; estas procuram caracterizar a sua especificidade.
Observa-se tambm, muitas vezes, que alguns profissionais oriundos dos hospitais
permanecem rgidos em seus papis (s vezes, porque no foram treinados)
Aparece, a, uma figura fundamental: a do supervisor clnico, de preferncia externo ao
servio, que pode ser de qualquer categoria profissional, o que difcil de aceitar, para
alguns. Mas o supervisor de alguma forma autorizado pelo grupo a ocupar este lugar de
discusso e orientao do manejo clnico. Obviamente, para tratar de questes
especficas, cada um pode procurar o profissional de sua categoria, mas o supervisor, cuja
habilidade fundamental, a figura que, no contato frequente com a equipe, constri o
fazer e o responsabilizar-se coletivamente, criando solues singulares e temporrias que
surgem a partir da situao nova, no hierarquizada, prpria desse trabalho
interdisciplinar.
Trabalhar nos novos dispositivos implica procurar conhecer a pessoa, na sua
singularidade, sua experincia-sofrimento, no interessando somente obter dados sobre os
sintomas e as drogas usadas; os dados relevantes vo surgindo no contato cotidiano, na
relao, na proximidade com o cliente; as perguntas mais pertinentes referem-se ao que
tem lugar importante em sua vida: esporte, namoro, famlia, estudo, trabalho, lazer. Essa
aproximao difcil, exige sofisticao de pessoas, alm de formao tcnica. Exige
tambm reconhecer que se antes era importante conhecer os sintomas, os diagnsticos,
nos novos dispositivos interessa tambm tudo o que antes era considerado menor, no-
cientfico. A equipe sempre aposta que algo pode se mover da inrcia, que a repetio
pode ter falhas e que trabalhamos sempre no que o sujeito tem, e no no que lhe falta, da
porque devemos trabalhar a partir do sintoma e no de sua eliminao.
No se trata mais de decidir o que o outro (cliente, familiar) deve fazer, mas de se
apropriar da tarefa juntos, o que implica intimidade, contato prximo e cotidiano. Isso
um desafio. O estudante preparado para intervir, determinar, e no CAPS se defronta
com um trabalho que implica cotidianamente negociar, combinar, fechar contratos,
renegociar, responsabilizar. O desafio aparece tanto no cotidiano do trabalho, como no
ensino de graduao: como levar os futuros profissionais a desenvolver essas
capacidades, que tipo de experincias devem ser oferecidas aos alunos, afim de que
desenvolvam a proximidade, a intimidade consigo mesmos e a seguir com seus pares,
para futuramente a desenvolverem com colegas e clientes? Considerando que se aprende
com quem faz, um aspecto importante o do cenrio da prtica; no teremos
profissionais preparados para o novo papel se continuarmos a levar os alunos para o
hospital. preciso que os alunos vejam que possvel trabalhar de outra forma em sade
mental. O curso de especializao, ou Residncia, necessrio e adquire importncia
quando oferece a experincia interdisciplinar do CAPS, pois vendo fazer e fazendo -
que se aprende. No caso da Enfermagem, fundamental, tambm, que os concursos
atendam s afinidades dos profissionais com a rea da trabalho; importante que venham
trabalhar em Sade Mental aqueles enfermeiros que aceitam e desejam realizar um
cuidado de um novo tipo. Nessa perspectiva, possvel ensinar a verificao de presso
arterial a todos os profissionais do CAPS, embora habitualmente a interveno na
situao caiba a apenas alguns; da mesma forma, possvel manter fichas de medicao
atualizadas e datadas para que todos os profissionais possam dar medicao oral e
registrar.
O Projeto Teraputico Singular (PTS) um dispositivo de produo de cuidado em
sade/sade mental que estrategicamente contribui para a integralidade como princpio
do SUS. Para Brasil (2008)
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,PTS um conjunto de propostas de condutas teraputicas
articuladas, para um sujeito individual ou coletivo (famlia, grupos) resultante da
discusso entre a equipe interdisciplinar e matricial se necessrio. O PTS busca a
singularidade como elemento central de integrao do sujeito e o mundo vivido. Ele
pode ser construdo a partir do momento em que o sujeito em sofrimento psquico e/ou
famlia chegam no servio atravs do acolhimento, vnculo e compartilhamento de
responsabilidades. Durante a construo conjunta, a seguintes premissas devem ser
consideradas: o sentido que o sofrimento tem para o usurio; respeito aos fatores
condicionantes e determinantes que o usurio atribui como causa(s) de seu sofrimento;
queixas clnicas; oportunidade de expressar sentimentos e emoes; sua vida cotidiana:
com quem vive, onde mora, lazer, capacidade de autonomia, alimentao, renda, religio,
trabalho; possveis ganhos secundrios com o sofrimento e que possam interferir na
relao interpessoal; ateno para transferncia e contratransferncia na relao
usurio/familiar/profissional; clareza de que a demanda do usurio nem sempre se resolve
com o que o servio prope, necessrio buscar parcerias sociais.
O profissional e equipe ou mini-equipes (referncias), junto com usurio/familiar, podem
decidir o momento adequado para conversar sobre a crise, sobre o uso de medicamento,
sobre temas que tenham significado para os envolvidos na construo do projeto. Como
exemplo, iniciativas como plano de crise, ou carto de crise, ou gesto autnoma da
medicao tm sido apontadas como tecnologias pertencentes ao PTS no campo da
sade mental.
Do inusitado proteo, surgem os encontros pactuados em nome do PTS. Este o
momento em que a busca pelo alvio do sofrimento e as tentativas de elaborao da
vivncia subjetiva radical so negociadas plena e mutuamente. As impresses iniciais
entre o trabalhador, o usurio, a famlia e todo o contexto teraputico marcam
profundamente este encontro. O cheiro da sala, a organizao dos mveis, as expresses
dos corpos, as cores das roupas, a linguagem dita e no dita, a escuta e a fala, os olhares
que se cumprimentam, fazendo parte do acolhimento e possveis vnculos, transferncias
e contratransferncias que iro, qui, empobrecer ou enriquecer as relaes sociais da
vida do CAPS. Esta celebrao, por vezes, vai requerer articulao intersetorial,
conforme a demanda do usurio ao dispositivo.
O desejo indesejado, o gosto sem sabor, os braos sem abraos despotencializam a
afetividade. Cada sujeito convidado a refazer sua biografia e o ritmo de seu tempo
acompanhado pela enfermagem como uma espcie de secretariado deste sujeito. A
cidadania lhe apresentada inicialmente nas assemblias gerais e cotidianas dos servios,
onde a voz pode ser anunciada sobre o que gosta e no gosta neste momento do cuidado.
Aos poucos os usurios se reconhecem pelo sofrimento e pela possibilidade de que
outras possibilidades existem, o empoderamento ganha sentido na medida em que as
reivindicaes encontram no poder coletivo a possibilidade da resoluo. Este
fortalecimento associativo aos usurios e familiares faz deste a fora motriz para que o
servio esteja presente tambm fora dele e, medida que os profissionais compartilharem
isto, a cidade se fortalece.
A ateno psicossocial no pica, no resolvemos tudo de uma vez, somos precrios e
aprendemos que podemos nos contentar com pouco, pequenos nada que mudam o
destino.
Neste desafio, o efeito teraputico poder dar um passo, aquela aposta generosa de
que algo vai se movimentar. A equipe tambm precisa saber que temos que ser o
coletivo dos que tm vocao para equilibristas e nosso trabalho um certo dilogo
desinteressado com o perigo. Sempre que apostamos numa interveno singular,
corremos um certo risco daquilo que ainda no foi tentado.
necessrio uma negligncia seletiva, uma desateno com tantas deficincias
diagnosticadas que tm fora para nos cegar para as potencialidades de cada sujeito.
Afinal, ter sade mental, caber na vida.

Referncias

1. ELIA, L.; SANTOS, K. W. In: LIMA, M.M; ALTO, S. (org.) Psicanlise, clnica e
instituio, Rio de J aneiro, Ed Rios Ambiciosos, 2005, pp. 107-128.
2. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da
Poltica Nacional de Humanizao. Clnica ampliada, equipe de referncia e projeto
teraputico singular / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Ncleo
Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade,
2008.
Contribuio:
Cristina Maria Douat Loyola; Dbora Kirschbaum; Ruth Rocha e J eferson Rodrigues.

J unho 2010