Revisin Diabetes mellitus y trastorno depresivo, un mal binomio Diabetes mellitus and depressive disorder, an undesirable association Joana Nicolau , , Llus Masmiquel DOI: 10.1016/j.endonu.2013.01.011 Get rights and content Referred to by Joana Nicolau, Llus Masmiquel Diabetes mellitus and depressive disorder, an undesirable association Endocrinologa y Nutricin (English Edition), Volume 60, Issue 10, December 2013, Pages 583-589
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Resumen La diabetes tipo 2 y el trastorno depresivo son 2 enfermedades crnicas con una alta prevalencia en los pases desarrollados, y con un impacto negativo sobre la calidad y la esperanza de vida. En los ltimos aos se ha demostrado que ambas entidades se hallan fuertemente asociadas, existiendo un mayor riesgo de desarrollar un trastorno depresivo entre la poblacin diabtica, as como de presentar alteraciones en la homeostasis de la glucosa si existe un sndrome depresivo. La coexistencia de una depresin en los pacientes diabticos condiciona una mayor dificultad en el manejo de la enfermedad y en el control metablico, un riesgo incrementado de desarrollar complicaciones crnicas, una disminucin de la calidad de vida y un aumento del gasto sanitario. Ello ha suscitado el inters de las sociedades cientficas, que ya aconsejan evaluar peridicamente el estado de nimo. Sin embargo, la escasa experiencia a nivel clnico y los resultados contradictorios a nivel cientfico hacen que la elaboracin de conclusiones resulte prematura.
Abstract Type 2 diabetes and depressive disorder are 2 chronic diseases highly prevalent in developed countries and with a negative impact on quality of life and life expectancy. In recent years, both conditions have been shown to be strongly associated. Thus, diabetics have an increased risk of suffering depressive disorder, as well as impaired glucose homeostasis, if they experience depression. In diabetic patients, concurrent depression is associated to greater difficulties in disease management and metabolic control, increased risk of developing chronic complications, decreased quality of life, and higher healthcare expenses. As a result, the interest of diabetic scientific societies in this association has increased, and they recommend regular mood assessment in diabetic patients. However, the limited clinical experience available and the conflicting results reported to date make it difficult to draw conclusions. Palabras clave Diabetes mellitus tipo 2; Trastorno depresivo; Calidad de vida Keywords Type 2 diabetes mellitus; Depressive disorde; Quality of lifer
Introduccin La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y el trastorno depresivo (TD) son 2 enfermedades crnicas que tienen un impacto negativo sobre la calidad y la esperanza de vida 1 . Datos de la Federacin Internacional de Diabetes indican que en la actualidad existen unos 366 millones de individuos en edad adulta con DM2; es decir, aproximadamente un 8,3% de la poblacin mundial 2 . Asimismo, se estima que, debido a sus complicaciones, se pierden 23 millones de aos de vida ajustados por calidad 3 . Por otro lado, alrededor de 340 millones de personas en todo el mundo padecen un TD. Concretamente, en Europa, su prevalencia se estima en un 7% de la poblacin 4 . Este hecho resulta muy relevante sabiendo que el TD es responsable de la mayor proporcin de consecuencias adversas no mortales relacionadas con la salud y supone alrededor de un 12% de aos totales vividos con discapacidad. Adems, se asocia a absentismo laboral y disminucin de la productividad, as como tambin a un importante incremento del consumo de los recursos sanitarios 5 . De hecho, el TD es, en mujeres, la segunda causa de aos de vida perdidos ajustados por discapacidad, y la dcima en varones 6 . Relacin entre diabetes y trastorno depresivo Ya hace ms de 300 aos, el mdico britnico Thomas Willis sugiri una probable relacin entre la DM2 y el TD, al afirmar que la DM era consecuencia de un perodo de tristeza 7 . Desde entonces, numerosos estudios coinciden en que existe una asociacin entre la DM2 y el TD8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 and 24. En esta lnea, un metaanlisis de Anderson et al. estima que la prevalencia de TD, diagnosticado mediante entrevista estructurada, en pacientes con DM2 es del 11%. Esta aumenta hasta el 31% si se incluye a individuos con sntomas depresivos clnicamente relevantes, aunque no cumplan criterios diagnsticos de TD 19 . Lgicamente, la prevalencia de TD puede variar en funcin del nivel de desarrollo socioeconmico del pas, del subgrupo tnico, de los criterios diagnsticos y de las caractersticas clnicas de la poblacin diabtica9 , 14 , 17 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 and 24. Por otro lado, la mayora de estos trabajos tienen un diseo transversal que impide establecer una relacin temporal o causal. Sin embargo, diversos estudios prospectivos indican que existe un aumento del riesgo de padecer un TD entre los individuos con DM2, as como de desarrollar una DM2 en pacientes deprimidos10 , 13 , 16 and 17. Igualmente, algunos metaanlisis detectan una relacin bidireccional entre ambas entidades9 , 11 and 12. Recientemente, Renn et al. 10 , en una revisin sistemtica, han observado que el riesgo relativo (RR) de DM2 en individuos con un TD es de 1,60 (intervalo de confianza [IC] 95% 1,37-1,88). De la misma manera, aunque de menor magnitud, detectan un aumento del RR de TD en pacientes diabticos (1,15 [IC 95% 1,02-1,30]). Los diferentes estudios de prevalencia de TD en la diabetes se hallan resumidos en la tabla 1. Tabla 1. Prevalencia de trastorno depresivo en la poblacin diabtica en diferentes estudios realizados Autor (ao) Tipo de estudio Muestra Mtodo de cribado del trastorno depresivo Prevalencia de trastorno depresivo en la diabetes mellitus Gavard et al. 21 (1993) Revisin sistemtica 20 estudios (DM tipo 1 y tipo 2) Cuestionarios autoaplicados y/o entrevista estructurada Prevalencia de TD en individuos DM de 8,5-27,3% (media 14%) Anderson et al. 19 (2001) Metaanlisis 42 estudios (DM tipo 1 y tipo 2). N = 21.351 adultos Cuestionarios autoaplicados y/o entrevista estructurada Prevalencia del 11%. Esta aumenta hasta 31% si se incluyen pacientes con sntomas clnicos relevantes, aunque sin cumplir criterios diagnsticos de TD Ali et al. 22 (2006) Revisin sistemtica 10 estudios aleatorizados (DM tipo 1 y tipo 2). N = 51.331 Cuestionarios autoaplicados y/o entrevista estructurada Prevalencia de TD en individuos DM de 17,6% (OR 1,6; IC 95% 1,2-2) vs. 9,8% en poblacin general. Prevalencia mayor en mujeres DM (23,8 Autor (ao) Tipo de estudio Muestra Mtodo de cribado del trastorno depresivo Prevalencia de trastorno depresivo en la diabetes mellitus vs. 12,8%) De Jonge et al. 14 (2006) Estudio epidemiolgico 4.803 individuos mayores de 55 aos, de los cuales 597 eran DM (12,5%) Cuestionarios autoaplicados y/o entrevista estructurada Prevalencia de TD en individuos DM de 15,4% (tras ajustar por factores confusores) (OR 1,41; IC 95% 1,08-1,83) Knol et al. 11 (2006) Estudio transversal 4.747 sujetos mayores de 18 aos con DM diagnosticada (tipo 1 o tipo 2) o no, prediabetes Cuestionario autoaplicado y/o estar bajo tratamiento antidepresivo Prevalencia de TD en individuos DM diagnosticados de 29,7% (vs. DM no diagnosticada 20%, prediabetes 17,5%) Li et al. 20 (2008) Estudio epidemiolgico 18.814 sujetos mayores de 18 aos (DM tipo 1 y tipo 2) Cuestionario autoaplicado La tasa de prevalencia media de TD ajustado por edad: 8,3% (variando del 2 al 28,8% en los diferentes estados americanos) Koopmans et al. 17 (2009) Estudio transversal 1.269 pacientes con DM tipo 2 Cuestionario autoaplicado Prevalencia de TD en individuos DM de 11% Shehatah et al. 24 (2010) Estudio transversal 458 pacientes con DM tipo 2 vs. 546 sujetos no DM Cuestionario autoaplicado y/o estar bajo tratamiento antidepresivo Prevalencia de TD en individuos DM tipo 2 de 32,1 vs. 16% en sujetos sin DM (p < 0,0001) Ali et al. 23 (2010) Revisin sistemtica 14 estudios realizados en individuos adultos con DM (tipo 1 y tipo 2) Cuestionarios autoaplicados y/o entrevista estructurada Prevalencia de TD en individuos DM de 17,6 vs. 9,8% en sujetos sin DM Nicolau et al. 48 (2012) Estudio transversal 213 pacientes con DM tipo 2 Cuestionario autoaplicado y entrevista estructurada o estar bajo tratamiento antidepresivo Prevalencia de TD en individuos DM tipo 2 de 54,9% DM: diabetes mellitus; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio; TD: trastorno depresivo. Table options Trastorno depresivo como consecuencia de la diabetes Una de las causas que podran explicar el riesgo incrementado de TD entre los pacientes diabticos sera el impacto psicosocial que conlleva el ser diagnosticado de una enfermedad crnica 11 . La demanda de autocuidado para mantener un buen control metablico, el temor a presentar complicaciones crnicas a medio-largo plazo, etc., pueden desembocar en un estado ansioso-depresivo, especialmente en aquellos sujetos con escaso apoyo social y con un nivel cultural bajo 12 . Sin embargo, la observacin de una mayor prevalencia de sntomas depresivos respecto a la poblacin general, incluso en pacientes diabticos no diagnosticados, hace que la teora psicosocial no sea suficiente para explicar per se el aumento del riesgo de TD en la DM2 18 . Por otro lado, diversos cambios bioqumicos secundarios a la DM2 seran la base de una hiptesis biolgica que permitira explicar el mayor riesgo de TD entre la poblacin diabtica 8 and 11. El incremento de molculas proinflamatorias circulantes, la hiperglucemia y, probablemente, el hiperinsulinismo contribuiran a un estado de inflamacin crnica de bajo grado. El paso de estas citocinas proinflamatorias al sistema nervioso central a travs de la barrera hematoenceflica facilitara el desarrollo de un TD mediante la activacin de diferentes vas, como la sntesis de citocinas por parte de las clulas de la microgla, la activacin de clulas similares a macrfagos en las reas periventriculares, alteraciones en la concentracin de neurotransmisores, disminucin de la neuroplasticidad y la hiperactivacin del eje adrenal 8 . De hecho, en los pacientes con DM2 se ha demostrado una disminucin del volumen en reas del cerebro implicadas en la etiopatogenia del TD, como el hipocampo y la amgdala 25 . Por ltimo, a da de hoy se desconoce si la relacin entre DM2 y TD podra explicarse a travs de un mecanismo gentico. Se sabe que el TD tiene una herencia polignica con una heredabilidad, basada en estudios en gemelos, de hasta el 40-50%. Se han sugerido mltiples anomalas genticas, como polimorfismos en la regin promotora del transportador de serotonina, genes relacionados con los procesos neurotrficos, polimorfismos en el gen que codifica el factor neurotrfico cerebral, etc., ninguna de ellas confirmada ni relacionada con los defectos genticos de la DM2 26 . Trastorno depresivo como factor predisponente de diabetes mellitus tipo 2 Se ha sugerido que el mayor riesgo de desarrollar una DM2 entre los sujetos con un TD puede atribuirse al estilo de vida adoptado por la mayora de ellos. El TD se asocia de forma significativa a un mayor ndice de masa corporal, peores hbitos dietticos, y a un mayor sedentarismo 10 . Golden et al. estudiaron la posible asociacin entre el TD y la mayor incidencia de DM2, as como la influencia que ejerca el estilo de vida. Las tasas de DM2 de novo fueron significativamente superiores en el grupo con un TD. Sin embargo, estas diferencias desaparecan tras ajustar por hbitos de vida (tabaquismo, ingesta enlica, consumo medio diario de kilocaloras y actividad fsica) 27 . Por otro lado, se sabe que el propio tratamiento farmacolgico del TD puede tener efectos nocivos sobre el control glucmico, si bien por s solo no explica totalmente el riesgo aumentado de DM2, ya que este tambin est incrementado en individuos con un TD no diagnosticado o sin tratamiento farmacolgico 8 and 28. En otra lnea, la hiptesis biolgica tambin intenta explicar la mayor incidencia de DM2 en los sujetos con un TD. La sntesis incrementada de citocinas proinflamatorias (interleucina-1, factor de necrosis tumoral-, interleucina-6) en el sistema nervioso central comportara una inflamacin a nivel sistmico por el paso de estas a travs de la barrera hematoenceflica. Ello conducira a una situacin de insulinorresistencia y de disfuncin celular y, finalmente a una DM2 8 . Adems, en el TD existe una hiperactivacin del eje corticotropo que conlleva, por un lado, un estado proinflamatorio al deprimir el sistema inmune, y por otro, induce una situacin de insulinorresistencia por el efecto contrarregulador del cortisol 29 . Con todo ello, sera tentador sugerir que los pacientes diabticos con un TD concomitante tienen unos niveles superiores de citocinas proinflamatorias que aquellos sin un TD asociado y, por ende, presentan un riesgo incrementado de desarrollar complicaciones crnicas, si bien esta hiptesis an no se ha podido demostrar 27 . Impacto del trastorno depresivo en el grado de control metablico En un estudio prospectivo a 4 aos, Richardson et al. observaron que los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) eran persistentemente superiores en el grupo de DM2 con un TD asociado en comparacin con aquellos individuos sin TD 30 . Actualmente, existe evidencia suficiente para afirmar que el TD dificulta los cuidados necesarios para mantener un adecuado control y la adherencia al tratamiento farmacolgico, y se asocia a hbitos de vida menos saludables (sedentarismo y dietas con un alto contenido calrico)31 , 32 and 33. Ello se atribuye, en parte, a que una actitud positiva del individuo con DM2 es crucial para el manejo de la enfermedad, y el TD se asocia a una percepcin negativa de la capacidad de automanejo 34 . Efecto del trastorno depresivo sobre las complicaciones crnicas de la diabetes Si se ha demostrado que el TD dificulta el control metablico, es lgico pensar que los pacientes diabticos con un TD concomitante presentarn ms complicaciones crnicas. De Groot et al. publicaron un metaanlisis en el que se incluyeron 27 estudios realizados en DM1 y DM2. Existan ms complicaciones crnicas entre los pacientes diabticos diagnosticados de un TD, incluyendo retinopata diabtica, nefropata diabtica, polineuropata diabtica y disfuncin erctil 35 . En relacin con las complicaciones macrovasculares, se ha observado un incremento de la prevalencia de enfermedad cardiovascular entre aquellas mujeres diabticas posmenopusicas con un TD concomitante 36 . En cuanto a si la mortalidad es superior en individuos con DM2 y TD, los estudios epidemiolgicos publicados hasta el momento coinciden en que el riesgo de muerte por cualquier causa es superior en estos sujetos en los que coexisten las 2 enfermedades crnicas, en comparacin con aquellos individuos sanos y tambin con aquellos que presentan solo una de las 2 enfermedades, incrementndose dicho riesgo en ms del 50% 37 . Egede et al., en una cohorte de 10.025 sujetos del National Health and Nutrition Examination Survey I, que fueron seguidos durante 8 aos, evidenciaron que el RR de muerte por cualquier causa en este colectivo era de 2,50 (IC 95% 2,04- 3,08) 38 . Igualmente, el riesgo de muerte por cualquier causa y de muerte de origen cardiovascular aument de forma significativa en 78.282 mujeres pertenecientes a la cohorte delNurses Health Study (2,07 [IC 1,79-2,40] y 2,72 [IC 2,09-3,54], respectivamente) 39 . Efecto del trastorno depresivo en la calidad de vida y el entorno laboral La DM2 y el TD son 2 enfermedades crnicas que ya, por separado, se asocian a una prdida de capacidad funcional. De hecho, la razn de riesgos (odds ratio) de discapacidad funcional es hasta 7 veces superior entre los sujetos con DM2 y deprimidos en comparacin con aquellos sin ninguna de estas 2 entidades, as como, aunque sin ser significativo, cuando solo presentan una de las 2 enfermedades 40 . Ello repercute en el mbito laboral, llegndose a perder, por trmino medio, ms de 7 das de trabajo anuales 41 . Asimismo, esta prdida de funcionalidad tambin influye negativamente en la calidad de vida 42 . Todo ello evidencia que la coexistencia de DM2 y TD en un mismo individuo tiene un efecto sinrgico negativo en la capacidad funcional y la calidad de vida. Consumo de recursos sanitarios Est demostrado que en los sujetos en los que coexiste la DM2 con un TD se observa una mayor frecuencia de visitas ambulatorias, tanto en atencin primaria como en especializada 43 . Por otro lado, si la coexistencia de un TD en los pacientes diabticos condiciona un incremento de las complicaciones crnicas, se podra suponer que en estos sujetos el gasto sanitario tambin se ver afectado a causa de su diagnstico y tratamiento. Sin embargo, a da de hoy, an no existen estudios de costes que confirmen dicha suposicin. Influencia del tratamiento No existe duda alguna de que el TD tiene efectos deletreos en los pacientes con DM2, tanto a nivel metablico como psicolgico, y su tratamiento va dirigido a mejorar ambos aspectos. Las intervenciones para mejorar los sntomas depresivos se pueden clasificar en 3 tipos: psicosociales, farmacolgicas y mixtas 44 . El rgimen psicosocial ms utilizado entre los sujetos con DM2 es la terapia cognitivo-conductual (TCC). Los estudios publicados hasta el momento muestran que la TCC resulta efectiva para tratar los sntomas depresivos en los sujetos diabticos. Sin embargo, los resultados son controvertidos en cuanto a si este tipo de intervencin contribuye a mejorar el autocuidado y el control glucmico44 and 45. Asimismo, la heterogeneidad de las muestras, las diferentes definiciones de TD, la ausencia de estratificacin de los individuos en funcin del grado de control metablico, etc., hacen que la elaboracin de conclusiones resulte difcil. En este sentido, el nico estudio aleatorizado hasta ahora publicado es de Lustman et al., quienes observaron que a los 6 meses de tratamiento, y pese a no haber hallado diferencias inmediatamente despus de la intervencin, los pacientes con una DM2 aleatorizados a TCC tenan concentraciones de HbA1c inferiores a las de aquellos que solo haban recibido educacin diabetolgica (9,5 vs. 10,9%; p = 0,03). Curiosamente, en los pacientes con DM2 bajo TCC exista una menor frecuencia de autoanlisis 46 . En cuanto al tratamiento farmacolgico, los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina son el grupo de antidepresivos ms frecuentemente prescritos por su eficacia y perfil de seguridad. Adems, dado que se ha demostrado que pueden reducir los niveles de glucosa y favorecer la prdida ponderal, son los frmacos de eleccin para el tratamiento del TD entre la poblacin con DM2. Por el contrario, el uso de antidepresivos tricclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa en los sujetos diabticos es menos popular. Este hecho se debe a que su uso se ha asociado a hiperglucemia y a aumento de peso, respectivamente 45 . Otros antidepresivos, como el bupropin, han demostrado reducciones significativas tanto de los sntomas depresivos como del ndice de masa corporal y de la HbA1c. Sin embargo, la mejora en las concentraciones de HbA1c solo se mantena si persista un adecuado control de la depresin 47 . En la mayora de los estudios hasta el momento publicados, la mejora y/o remisin del TD en los pacientes con DM2 bajo tratamiento farmacolgico resulta evidente, pero parece que dichos frmacos son poco eficaces a la hora de optimizar el control metablico. En esta lnea, nuestro grupo ha observado que el tratamiento con citalopram (un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina) durante 6 meses en una muestra de individuos con una DM2 con criterios de TD mejora la calidad de vida y la sintomatologa depresiva, pero no el grado de control metablico 48 . Se obtienen resultados similares al combinar la TCC y la terapia farmacolgica para el tratamiento del TD, es decir, se consigue un control de la sintomatologa depresiva, aunque sin evidenciarse resultados positivos a nivel glucmico44 and 45. Cabe destacar que los estudios publicados hasta ahora tienen importantes limitaciones, como es un tamao muestral pequeo y una corta duracin (que podra dificultar la evidencia de mejora a nivel metablico), as como la heterogeneidad de las muestras interestudios e intraestudios en cuanto al tipo de diabetes y al tratamiento antidepresivo evaluado. Por otra parte, en general, los cambios en la sintomatologa depresiva se han evaluado en base a la significacin estadstica y no a la repercusin clnica real. En otras palabras, al evidenciarse mejoras en la puntuacin de los tests de depresin se desconoce el grado de impacto en el marco personal y si ello repercute positivamente en los hbitos de vida, el manejo de la DM2 o incluso en un cambio en la gravedad clnica del TD. En referencia a la otra cara de la moneda, es decir, si la mejora del control metablico reduce la sintomatologa depresiva, podemos afirmar que, hoy por hoy, la respuesta a esta cuestin se desconoce. Tampoco se sabe si es posible obtener efectos diferentes sobre la sintomatologa depresiva en funcin del frmaco hipoglucemiante utilizado para mejorar el control. En este sentido, cabe recordar que, a diferencia de otros hipoglucemiantes, se sabe que algunos de los nuevos agonistas del receptor del pptido anlogo a glucagn tipo 1 atraviesan la barrera hematoenceflica y tienen actividad sobre la fisiologa cerebral 49 . Lneas de futuro Desde el punto de vista de la clnica, las diferentes sociedades de expertos en diabetes estn tomando conciencia del binomio DM2-TD. De hecho, en sus recomendaciones sobre el manejo de la diabetes aconsejan una evaluacin inicial del estado de nimo, determinar el grado de estrs condicionado por la diabetes, conocer el entorno social del individuo, y descartar la aparicin de un TD en caso de un empeoramiento del control glucmico difcilmente explicable por otros motivos 50 . A pesar de ello, el nivel de conocimientos acerca del diagnstico y tratamiento del TD en la diabetes por parte de los profesionales es an subptimo. Ello hace que en la mayora de las ocasiones el tratamiento sea incorrecto o, en el peor de los casos, inexistente. En este sentido, nosotros hemos podido comprobar cmo en una serie de pacientes con DM2, un porcentaje importante de ellos est sin diagnosticar y, lo que es ms importante, una proporcin elevada de pacientes, incluso diagnosticados, no reciba tratamiento adecuado 51 . En esta lnea, cabra reforzar esta rea de conocimiento en los programas de formacin sobre diabetes y fomentar el manejo adecuado de los pacientes. No debemos olvidar que, aunque no se haya podido demostrar que el tratamiento de la depresin mejora el control metablico, s consigue mejoras significativas en el estado de nimo y en las escalas de calidad de vida. En referencia a la investigacin, hacen falta ms estudios que identifiquen los mediadores del TD en la diabetes y viceversa, especialmente aquellos mediadores modificables o tratables. Para ello, es necesario fomentar la realizacin de estudios longitudinales, generalizables y con criterios diagnsticos homogneos. As, existen pocos datos sobre la fiabilidad y validez de las diferentes herramientas diagnsticas de depresin en la DM2. Tambin, es escasa la informacin sobre la aplicabilidad de estos instrumentos frente a diferentes situaciones socioculturales 52 . Por otro lado, es muy importante identificar, definir y homogeneizar el diagnstico de las comorbilidades y factores sociodemogrficos asociados que puedan influir en los resultados 53 . Ambos aspectos permitirn identificar mejor a los diferentes grupos de riesgo y contribuirn al diseo de mejores estrategias teraputicas. En cuanto a estas ltimas, hay que recordar que existen lagunas derivadas del uso de diferentes antidepresivos que impiden comparar resultados. Hacen falta estudios de mayor tamao y a ms largo plazo que cuantifiquen no solo el impacto que tienen los diferentes tratamientos antidepresivos en las escalas de depresin, sino tambin en el marco personal, en la calidad de vida y en el manejo de la diabetes. En este sentido, son escasos los datos sobre farmacoeconoma. Por ltimo, queremos resaltar que el impacto de la mejora del control metablico y de los diferentes hipoglucemiantes sobre el TD se desconoce. En conclusin, podemos afirmar que la DM2 y el TD son 2 entidades ntimamente relacionadas. Ambas coinciden con mucha frecuencia y no es raro que, en los pacientes diabticos, el TD est infradiagnosticado e infratratado. Por otro lado, la coexistencia de ambas enfermedades se asocia a un peor grado de control metablico y a una mayor dificultad de manejo. De la misma manera, supone un mayor riesgo de complicaciones crnicas y un aumento considerable de la morbimortalidad. Por ello, podramos afirmar que estamos frente a un mal binomio al que vale la pena dedicar esfuerzos, tanto en el mbito de la investigacin como de la prctica clnica. En la investigacin, destacaramos la necesidad de realizar estudios prospectivos con criterios homogneos que permitan avanzar en diferentes estrategias teraputicas. En la prctica clnica, parece bsico profundizar en la formacin y la concienciacin de los diferentes profesionales implicados. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningn conflicto de inters. Bibliografa 1. o 1 o P.J. OConnor, A. Crain, W.A. Rush, A.M. Hanson, L.R. Fischer, J.C. Kluznik o Does diabetes double the risk of depression? o Ann Fam Med, 7 (2009), pp. 328333 o 2. o 2 o International Diabetes Federation o Diabetes Atlas o (5th ed.)International Diabetes Federation, Brussels, Belgium (2011) o 3. o 3 o International Diabetes Federation. The human, social and economic impact of diabetes. 2008. 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