UNIVERSIDAD DE BUENOS

AIRES
FACULTAD DE PSCOLOGA
Asignatura: Prcticas Profesionales
y de Investigacin
Atencin Psicolgica
en !os"ital
Cdigo: 689
#oordinador: $ic% Silvia Di Biasi
&''(
1

2

LA PRIMERA INFANCIA: BREVE RELEVAMIENTO HISTRICO
Lic. Silvia Di Biasi
Los obstculos para rastrear el desarrollo histrico acerca de la valoracin de la
primera infancia son de dos rdenes distintos:
1. Los nios son paridos por mujeres, y frecuentemente el trato que se impone a los nios es
slo un reflejo del que se impone a las mujeres.
2. Lo controvertido de los testimonios acerca de la representacin social de la infancia que
desde la antigedad hasta fines de la Edad Moderna nos han llegado.
Es posible objetar que el primer obstculo es insalvable, pero, la utilidad de eludirlo
permite tropezar con el obstculo siguiente. Es este segundo obstculo el que por s mismo
atestigua el disvalor que se le asign a ese ser precario y necesitado de cuidados que es el
cachorro humano, desde los albores de la humanidad hasta nuestros das.
La representacin social de la infancia a lo largo de la historia, ha ido transformndose
conforme se transformaron las prcticas sociales y el imaginario social.
En la mitologa griega hay escasas referencias a la infancia de los dioses, pero
cuando sta es mencionada, los nios son considerados como objetos, manipulados segn
las pasiones de los adultos:
Saturno devorndose a sus hijos, por la promesa de Titn
Cibeles salvando a Jpiter de ser devorado por su padre Saturno
Hrcules en su cuna, estrangulando a las serpientes que le enviara Juno, celosa de
Alcmena amante de Jupiter
Juno arrojando a su hijo Vulcano desde el Olimpo, etc.
Tambin el Antiguo Testamento, en varios pasajes, da cuenta de este trato como
prevalente:
Abraham sacrificando a su hijo saac
Agar abandonada en el desierto con su hijo samael, al nacer saac
Moiss expuesto al Nilo por su madre y rescatado por la hija del faran
La sentencia de Salomn, etc.
Durante el mperio Romano, el Derecho Familiar daba amplias libertades al padre
sobre el hijo, teniendo poder de vida y muerte sobre el mismo. La funcin materna se reduca
a la procreacin. En la nobleza, la educacin de los nios quedaba a cargo del pedagogo,
quien imparta desde pautas de alimentacin hasta orientacin en los estudios.
Por el contrario, la civilizacin ind ha dejado testimonios de la promocin de
cuidados a los nios pequeos, en los textos mdicos ayurvdicos o en la versin del
Shantala de que lleg hasta nuestros das.
En la Edad Media los nios vivan indiferenciados de los adultos, siendo un estorbo o
molestia para las labores del campo, el oficio o las de la casa. Haba una alta tasa de
nacimientos, pero tambin de mortalidad infantil, como producto de epidemias, desnutricin o
3

simplemente desinters. Hacia los 7 aos, los nios eran asimilados a las tareas productivas
como aprendices, en general lejos de sus casas.
Sin embargo, la pintura del Renacimiento se caracteriza por la repeticin de
madonas, vrgenes con nios, nacimientos, etc. atestiguando la carga dramtica que
operaba sobre la infancia. Brueghel, como pintor costumbrista de su poca, refleja las
formas dispares de la valoracin del nio y de la infancia en dos de sus ms exquisitas
obras: El plato de polenta y Juegos de nios.
El concepto de niez es relativamente reciente.
Como edad particularizada aparece durante el luminismo de los siglos XV y XV, al
modificarse las formas de produccin y organizarse nuevas formas de convivencia; aparece
la familia moderna y se establecen los lazos familiares. Ante la alta tasa de mortalidad, los
mdicos aconsejan a las madres ocuparse personalmente de los hijos, pautando
alimentacin, baos, vestidos, vinculacin, etc.. Se crean los primeros asilos de nios,
Rousseau escribe "Emilio" y se pena el infanticidio.
Durante la Revolucin Francesa, la Asamblea declara los Derechos del Hombre y del
Ciudadano. nspirados en ella, pueblos y colonias hacen sus propias declaraciones de
independencia, establecindose en algunas la "libertad de vientres". El destino de los hijos
se des-encadena del de los padres.
Pero tambin hubo otra Revolucin, la ndustrial.
La incorporacin masiva de la mujer al trabajo remunerado plantea crudamente la
suerte de los nios pequeos: abandonados en la nclusa, dejados al cuidado de extraos,
forzados a permanecer al lado de sus madres en lugares inadecuados e insalubres, o
sometidos a la misma jornada laboral que los adultos.
Algunas de las mejores pginas de la literatura, relatan el lugar que la sociedad
otorga a la infancia, al signarla por la disposicin econmica de su familia o simplemente por
el ejercicio de prcticas de sometimiento y abuso de menores.
Vctor Hugo: Ubic en la Edad Media la infancia de Quasimodo, abandonado en el atrio de
la iglesia, y de Esmeralda, raptada y puesta a limosnear desde sus primeros pasos, en
uestra Seora de !ar"s. Tambin en la Edad Media la historia de Gwinplain, El hom#re $ue
r"e, quien es robado en su infancia, y deformada su cara para ser exhibido en espectculos
circences. Para el siglo XX, nos reserva Los %isera#les, en donde narra con tal dramatismo
la atrofia y el abandono de los nios, que Gravroche pas a ser patronmico de los nios de
la calle.
Charles !c"e#s: En sus novelas describe amargamente la hipocresa y el egosmo de la
sociedad britnica para con la infancia: David &ooperfield, 'liver ()ist, etc..
Recin a fines del siglo XX se modifican las posturas divergentes que consideraban
a los nios como meros estorbos o como perpetuadores del linaje. Hasta esta poca, se
haba desconocido a la infancia como etapa de la vida, interpretndose sus rasgos y
caracteres como inmaduros e imperfectos al leerlos desde la ptica econmica del adulto.
Se desarrolla una medicina especializada en la infancia, se crean sociedades de
proteccin para los nios abandonados, se fundan parvularios, se impone la enseanza
pblica, y se desalienta la prctica de exhibir a los nios discapacitados como fenmenos
circenses, comenzndose a implementar su educacin.
A principios de este siglo, y sobre todo luego de la Primera Guerra, se desarroll una
verdadera toma de conciencia social, y la infancia pas a ser considerada como grupo social,
digno de cuidados y atenciones especficas. Al imponerse la pediatra como especialidad
4

mdica, se imponen tambin desafos al conocimiento cientfico acerca de los primeros
estadios del desarrollo humano. En muchos pases, al establecerse leyes de asistencia
escolar obligatoria, se ve la necesidad de contar con instrumentos que permitan establecer
escalas de aptitudes y habilidades, comenzando as la elaboracin y divulgacin de las
tcnicas psicomtricas. En este mismo sentido se desarrollan mtodos pedaggicos para la
educacin inicial, y la educacin de nios retrasados queda a cargo de maestros
especializados. A la luz de los aportes de la psiquiatra, se reconoce el papel de los sucesos
acontecidos en la infancia, por lo que se establecen los primeros tribunales y centros de
menores, en donde los nios con problemas sociales son alojados en lugares diferentes de
los adultos. Es el inicio de la psicologa orientada hacia la niez, al considerar que las
perturbaciones que sufren los nios deben ser atendidas en el momento que ocurren.
Durante la Segunda Guerra se establecen medidas preventivas y protectivas para los
nios, ya sea creando refugios especiales en las ciudades, exilindolos en el campo durante
los bombardeos a las ciudades, como en Londres o Pars, o creando lugares de alojamiento
para los que quedaron hurfanos. Bajo la inspiracin de la Convencin de Ginebra de 1924,
que promova la proteccin de los nios durante un conflicto armado, se acuerdan prcticas
humanitarias para su trato, se condena su encarcelamiento o su traslado como prisioneros y
se promueve su restitucin.
Luego de la Segunda Guerra Mundial, mdicos y psiclogos se abocan a estudiar las
secuelas que la guerra dej en los nios, y comienzan a realizarse investigaciones
especficas sobre la primera infancia. Las contribuciones del campo de la antropologa y la
etologa dinamizan la visin del nio otorgndole el carcter de una unidad biolgica,
psicolgica y social en desarrollo.
Varios aos ms tarde de finalizada la guerra, se proclamar que la infancia tiene
derecho a cuidados y asistencia especiales, y el 20 de noviembre de 1959 se firma la
Declaracin Universal de los Derechos del Nio.
*acer un relevamiento histrico so#re la valoracin $ue tuvo la infancia, es tam#i+n
hacer un relevamiento so#re las costum#res y las leyes $ue como asfi,ia social se e-ercieron
so#re la infancia.
5

SAL$ MENTAL EN ATENCION MATERNO INFANTIL
Lic. %a#el Da &ru. !inheiro
Lic en !sicolog"a. /sesora de la Direccin %aterno0infantil del %inisterio de Salud y /ccin
Social de la acin.
(Publicado en (emas de Salud %ental , Ao 4 N 1-2, Enero Diciembre 2000, Publicacin
del Departamento nstituto Nacional de Salud Mental, Ministerios de Salud y Accin Social de
la Nacin)
Resumen:
La atencin materno-infantil concentra el 80% de las actividades de los servicios de salud. A
diferencia de otros pases de la Regin, el nuestro registra un desarrollo intensivo y
extensivo de las disciplinas referidas a la salud mental. A pesar de ello no existe integracin
de este componente en la atencin de la salud pblica. Resulta relevante e impostergable
revisar una modalidad prestacional donde abundan la morbimortalidad por causas evitables
o prevenibles y oportunidades perdidas de intervenciones eficaces., adecuando los avances
cientfico-tecnolgicos a las problemticas actuales y contribuyendo al desarrollo de un
enfoque integral.
Palabras Clave : ntegralidad, nterdisciplina, ntersectorialidad, Participacin
La muerte de una mujer por causas derivadas del embarazo, el parto o el puerperio
es siempre un evento trgico, y en general prevenible con las intervenciones y recursos
disponibles. Actualmente mueren en nuestro pas 47 mujeres por cada 100.000 nacidos
vivos, cifra que podra incrementarse si se considera el subregistro existente (50%) y que
resulta mayor de lo esperable dados el alto porcentaje de partos institucionalizados (98,2) y
los bajos valores de natalidad (19,2 %)[Datos MSAS, 1996]
Equivale a considerar una ocurrencia diaria de 1 a 2 muertes maternas, las que dado
el papel que juegan las madres tanto en sus familias como en la comunidad, hacen sentir
sus consecuencias nefastas sobre toda la sociedad. Recordemos que el registro de mujeres
jefe de hogar ha superado el 30 % [NDEC, 1997].
La vulnerabilidad de la mujer durante la edad frtil guarda estrecha vinculacin con
las caractersticas fundamentales de la mortalidad materna tales como la alta probabilidad de
reducibilidad de esas muertes con los conocimientos y tecnologas disponibles, el aumento
de la vulnerabilidad por factores asociados al embarazo (nmero, breves intervalos
intergensicos, edad, estado nutricional, etc.) o a la condicin social de la embarazada
(ausencia de pareja o familia, escasos o nulos ingresos, residencia en zonas alejadas, bajo
nivel de escolaridad, etc.).
El incremento de muertes maternas acaecidas en Centros Asistenciales de mediana y
alta complejidad indica dificultades en la accesibilidad, problemas en la calidad de la
atencin, falta de recursos necesarios y/o adecuados. Es menester intentar una rigurosa
revisin para mejorar las condiciones de salud de la mujer, aumentando la cobertura y
calidad que los servicios de salud le brindan.
Con relacin a las 5 primeras causas de mortalidad infantil se observa que si bien
han disminuido las Afecciones Perinatales, continan siendo la primera por mucha diferencia
(47,83 %). El segundo lugar lo ocupan las Anomalas Congnitas (18,43 %), el tercero la
Neumona e nfluenza (4,99 %), seguidas por los Accidentes (3,63%), ambas en aumento, y
en quinto lugar las Enfermedades del Corazn, constituyendo ms del 50 % de causas
prevenibles o reducibles.
En las causas de mortalidad de menores de 1 a 4 aos, la primera causa son los
Accidentes (19,78 %), seguidas por las Anomalas Congnitas (9,76 %), luego las
Deficiencias de la Nutricin (7,60 %) y las Enfermedades del Corazn (7,38 %). De los nios
que han muerto, el 78,7 % haba recibido atencin mdica y el 65% haba estado internado
6

en el ao anterior. Oportunidades perdidas no slo para la recuperacin de la salud sino
para la continuidad de la vida, si observamos adems que ms de 3 menores de 5 aos
murieron por da vctimas de violencia registrada (accidentes, efectos adversos, homicidios y
otras violencias).
Esta magnitud creciente impone la perentoriedad de aumentar la calidad de la
atencin, evitando lo evitable y aprovechando oportunidades, a travs de enfoques y
abordajes que den respuestas eficaces a los problemas de salud materno infantiles.
Adems, las madres y los nios menores de 5 aos que viven en condiciones de
pobreza se encuentran con mayores probabilidades de estar expuestos a carencias mltiples
y sostenidas que dan lugar a daos graves y secuelas irreversibles que afectan sus actuales
capacidades y futura productividad. La carencia de marcos familiares slidos, la falta de
alimentos, las limitaciones para acceder y permanecer en la escuela y en el sistema de salud
y la marginacin del mercado de trabajo, van aumentando el riesgo de enfermar y acortando
las expectativas de vida, conformando una situacin de exclusin social que se
autorreproduce (Kliksberg B.; 1997)
Baste observar la correlacin directa entre los porcentajes de poblacin afectados por
condiciones inadecuadas de hbitat y capacidad de subsistencia (36,2 % en Norte Argentino:
provincias del Chaco, Formosa, Corrientes, Misiones, Salta, Santiago del Estero y Jujuy) y
las ms altas tasas de mortalidad infantil y perinatal, mayores porcentajes de poblacin con
Necesidades Bsicas nsatisfechas, madres analfabetas funcionales y alumnos repitientes
(ndec, 1996; MSAS, 1996).
El tema que se mantiene vigente en la lucha por mejorar el estado de salud de las
madres y los nios es la dependencia recproca: los problemas no son aislados sino que
forman parte de una compleja trama social. Por lo tanto las soluciones han de
fundamentarse en un enfoque que a la vez sea integral y est concentrado en metas
especficas.
Para ello hay que enfrentar el desafo de extender la cobertura de los servicios a
mayor velocidad que la del crecimiento y empobrecimiento de la poblacin, y a la vez, hay
que incrementar la eficacia de las medidas preventivas y calidad de la atencin. El reto es
canalizar los recursos en tal forma, que los sistemas de salud se fortalezcan en lugar de
fragmentarse y contribuir a la habilidad para obtener resultados sostenibles.
Dentro de los servicios de salud, la atencin del nio pequeo, requiere de una
continuidad que se inicie desde el embarazo, puesto que el desarrollo comienza desde la
concepcin. Cuanto antes sean detectados los problemas, ms eficaz y rpidamente se los
podr solucionar, resulta as un abordaje eminentemente preventivo.
Para que dicha prevencin est adecuadamente encaminada, sobre todo en
poblaciones con alto riesgo ambiental, es necesario precisar y aunar criterios entre quienes
se ocupan de esta problemtica, en relacin a los indicadores de riesgo que permitirn la
deteccin e intervencin temprana. Los que actualmente se utilizan adolecen de varios
defectos: por un lado son preponderantemente biolgicos, sin tener en cuenta el contexto
sociofamiliar y otros tienen en cuenta dicho contexto solamente en trminos de contrastes
socioeconmicos.
Hay que profundizar el estudio de las caractersticas especficas del ambiente
funcional del nio y de sus primeras experiencias. La familia, como contexto inmediato, debe
ser reconocida como unidad, con formas de constitucin y condiciones de existencia como
grupo, con relaciones recprocas entre sus integrantes, con etapas que recorre con cierta
duracin, con consecuencias sobre la vida de sus miembros y de la sociedad.
En la atencin de los problemas materno infantiles, mucho ms
que en otras reas de atencin en salud, es fundamental un abordaje
interdisciplinario correlativo a un enfoque integral.
7

En nuestro pas la atencin de la embarazada y de la purpera se encuentra a cargo
casi exclusivamente del obstetra, as como el nio pequeo del pediatra, quienes intentan
resolver los problemas con un enfoque biologicista, acorde a su formacin, descuidando
muchas veces los factores psicosociales relevantes en estas etapas.
Al mismo tiempo la visin del enfoque integral para la supervivencia infantil incluye
una mirada a los estrechamente vinculados temas de poblacin y de la situacin de las
mujeres y los nios. Su futuro ser ms prospero dentro de sociedades con sistemas
educacionales y de prestacin de servicios de salud que sean capaces de satisfacer su
demanda de servicios bsicos. En donde el crecimiento conducido por el trabajo pueda
crear una existencia sostenible para la gente joven conforme crece y se prepara para
ingresar a la fuerza de trabajo (y en donde las realidades econmicas no obliguen a los nios
pobres a formar parte de ella prematuramente). En donde los recursos naturales sean
manejados para satisfacer las necesidades de la gente en trminos de alimentacin,
combustibles y servicios ambientales con base sostenible. Y en donde toda la gente,
incluyendo las mujeres, tengan algo que decir con respecto a las decisiones que afecten sus
vidas (Kliksberg B.; 1997)
Estas aseveraciones parecen dar cuenta de lo que sera la atencin integral de la
salud, recordando que el ampliamente aceptado concepto de salud incluye el bienestar
general y no slo la ausencia de enfermedad. El estado de bienestar general al que hace
referencia la organizacin Mundial de la Salud puede ser logrado a travs de numerosas
actividades entre las que cabe destacar: ambientes fsicos saludables libres de
contaminacin acstica, del aire y del agua, disponibilidad de agua potable, sistemas
adecuados de eliminacin de aguas servidas, proteccin frente a inclemencias climticas,
desarrollo de hbitos de vida saludables, aumento del empleo e ingreso, mejor distribucin
de la riqueza y mayor accesibilidad a servicios educativos y de salud.
Numerosas prestaciones de salud tienen caractersticas de bien pblico, otras
presentan externalidades y otras se ofrecen con el objeto de mejorar el acceso de ciertos
grupos, entre los cuales cabe destacar a los sectores pobres. Estas razones, entre otras,
justifican la intervencin del gobierno en el sector y por lo tanto el apoyo, en trminos de
presupuesto fiscal brindado a la salud.
Ahora bien, no es suficiente atender al cuidado de las necesidades orgnicas de los
nios para asegurar su adecuado desarrollo. Es necesario abordar el problema
integralmente considerando que los mecanismos que afectan el desarrollo de las madres y
los nios recorren un camino complejo que es menester analizar, a fin de elaborar el
diagnstico preciso que permita formas de intervencin eficaces desde cada uno de los
sectores involucrados en su atencin.
"Las intervenciones tempranas multisectoriales pueden ayudar a reducir las
desigualdades sociales de las madres y los nios de medios ms desfavorecidos,
aumentando la productividad y equidad, dos factores crticos para el desarrollo nacional
sostenido" (USAD, 1995).
Con los recursos disponibles podran lograrse mejores resultados si se los utilizara
adecuadamente.
En la situacin de pobreza los factores perturbadores del desarrollo no se restringen
exclusivamente a las carencias materiales, sino que stas se entrelazan con dinamismos
complejos que operan a nivel de la vida intra e intersubjetiva de los miembros de estas
familias. Los problemas del desarrollo de los nios pobres no son un reflejo lineal de las
carencias alimentarias ni materiales, ni tampoco estn en proporcin directa con el nivel de
pobreza. Prueba de ello resulta la ineficiencia de los programas alimentarios estrictamente
asistencialistas. Es necesario admitir la complejidad de la cuestin y prestar atencin al
conjunto de mediaciones que ocurren entre el nio, la familia y el entorno social indagando
los distintos factores psicosociales que pueden atenuar o agravar los efectos de la pobreza.
8

Saber ms sobre estos factores posibilita a su vez intervenir en forma ms eficaz. Adems
de combatir la pobreza a nivel econmico es preciso tambin modificar aquellos factores
psicosociales que forman parte de ella, multiplican sus efectos y tienden a perpetuarla o
reproducirla.
Salud Mental
Las intervenciones preventivo - promocionales en edades tempranas y durante
procesos vitales como el embarazo y el parto, producen efectos positivos y duraderos que se
expresan en menores ndices de enfermedades prevenibles y/o reducibles, de retrasos
madurativos, discapacidades, desercin y fracaso escolar, accidentes, embarazos precoces
y exposicin a situaciones de riesgo como las adicciones, la violencia y otros trastornos de la
conducta.
La maternidad, como crisis y por sus especficos aspectos biopsicosociales, reactiva
conflictos del pasado y potencia las problemticas presentes, sobre todo las relacionadas
con los vnculos con los otros. As como el nio se desarrolla de etapa en etapa, su madre
debe pasar por una serie de fases de desarrollo. Cada una de estas etapas confronta a la
mujer con nuevos desafos que debe superar, valindose de sus propios recursos internos y
externos. Estos desafos representan crisis del desarrollo que pueden describirse en
trminos de las demandas que se imponen sobre las fuerzas psicolgicas de la mujer y que
pueden desencadenar en consecuencias sanas o malsanas (Caplan G.; 1964).
Adems, el maternaje representa en la madre una crisis de identidad y de la
personalidad, en el sentido amplio. Las caractersticas sobresalientes son:
transformaciones corporales y hormonales
cambio de status social
importantes fluctuaciones pulsionales
reactivacin de conflictos tempranos
disolucin y reconstruccin de identificaciones precoces, en particular con su propia
madre transformacin de la imagen corporal en dos tiempos: al producirse el embarazo y
despus del nacimiento del beb
transformacin del sentimiento de identidad personal
fragmentacin o reforzamiento violento de los sistemas defensivos anteriormente
organizados.
Como en la adolescencia, el estado de crisis confiere a las situaciones reales una
pregnancia reforzada: tanto el Yo es ms sensible a las realidades externas como es ms
flotante en su intimidad. Determinados sucesos que en otro momento pasaran sin
otorgrseles mayor relevancia, en esta situacin cobran una sentido inusitado reflejndose
en trastornos de la comprensin y/o del comportamiento.
El nacimiento es, para algunos autores, el primer trauma que sufre el nio (Erikson
E.; 1983).En menor envergadura es tambin un momento traumtico para la madre, ya que
ella debi integrar el nio a su propia imagen corporal y luego separarse de l. La lactancia
le va a permitir seguir unida -en cierta forma- al beb. Pero el destete posterior va a
significarle una ruptura, al igual que el inicio de la locomocin del nio por la cual ste puede
alejarse, por sus propios medios, del cuerpo materno.
Se observa as como los logros evolutivos que el nio adquiere y que lo llevan a una
mayor independencia, tienen su correlato en la psiquis materna. Semejante grado de
disparidad entre dos individualidades tan estrechamente asociadas e interdependientes, no
se encuentra en ninguna otra parte en nuestra organizacin social. Por otra parte "las
comunicaciones al interior de esta dada establecen en la misma un proceso de
reverberaciones circulares muy diferente de la comunicacin tal como la conocemos en el
adulto"( Spitz R.; 1965).
Citemos adems que factores como el desempleo prolongado y en aumento
producen efectos psicolgicos que no son tenidos en cuenta usualmente, tales como apata,
9

prdida de autoestima, debilitamiento del inters en socializar y retiro gradual de la fuerza de
trabajo o cooperacin (Solow R.; 1995).
Segn el nforme Carnegie, las investigaciones sobre las situaciones que afectan el
desarrollo del sistema nervioso han demostrado que stas tienen consecuencias ms
trascendentales para los nios en situaciones de alto riesgo o desventaja, y que podran
ahorrarse vidas con retraso mental gracias a una intervencin oportuna. Los nios
considerados en la categora de alto riesgo que asistieron a programas integral es durante
los 6 primeros meses de vida, redujeron el riesgo de retrasos mentales hasta un 80 %. A la
edad de 3 aos, estos nios mostraban coeficientes de inteligencia con 15 a 20 puntos
superiores a nios con antecedentes y condiciones similares que no haban asistido a esos
programas. A la edad de 12 aos, estos nios an funcionaban a un nivel superior de
inteligencia que sugiere que dichos programas en la edad temprana pueden tener efectos
acumulativos de larga duracin (Craig R.; 1994).
Concebir al desarrollo humano desde una perspectiva psicosocial supone considerar
de manera conjunta e integrada diversos componentes que participan de procesos:
biolgicos, psicoafectivos, cognitivos, ambientales, socioeconmicos y culturales,
dimensiones que al interactuar posibilitan la adquisicin y mejoramiento de las capacidades
motrices, sensoriales, cognitivas y efectivas. De la calidad de esta interaccin (vnculo)
depender la capacidad para incorporarse en forma activa y transformadora a la sociedad en
que vive.
Los expuestos son algunos de los aspectos que ilustran la complejidad, profundidad e
importancia de los fenmenos que suceden en el embarazo, parto, puerperio y primeros
aos de vida. La necesidad de comprender signos de alarma y abordar adecuadamente las
intervenciones requeridas no pueden postergarse. Pero ello no ser posible sin conocer e
incorporar a la atencin los mecanismos intra e intersubjetivos relevantes.
Es menester promover el cuidado primario en estas etapas claves y preservar la
salud de madres y nios. Para ello es necesario, adems de investigar y difundir informacin
y conocimientos cientfico-tcnicos vinculados a los procesos de salud mental relevantes en
la maternidad e infancia, estimular la conformacin de equipos interdisciplinarlos y/o
intersectoriales que brinden la contencin necesaria para el abordaje integral, la prevencin,
deteccin temprana y tratamiento oportuno de riesgos o trastornos psicosociales.
A diferencia de otros pases de la Regin, el nuestro registra un desarrollo intensivo y
extensivo de las disciplinas referidas a la salud mental, reflejada en su produccin y en la
cantidad de graduados existentes.
Por ejemplo, la Carrera de Psicologa fue creada hace ms de treinta y cinco aos en
diferentes Universidades del pas, en atencin a las necesidades de la comunidad, y viene
formando desde entonces a profesionales que cursan una carrera mayor universitaria y que
ejercen su profesin en diversos mbitos. Existen hoy cerca de 39.000 egresados de las
quince facultades de Psicologa (siete de ellas pblicas), que constituyen un recurso humano
dbilmente utilizado.
A pesar de ello no existe integracin de este componente en la atencin de la salud
pblica. Esta integracin podra lograrse profundizando, divulgando y articulando el
conocimiento de cmo afectan los procesos mencionados en la poblacin materno infantil y a
los servicios de salud; y sobre todo fomentando la inclusin de estos profesionales,
aplicando modelos de intervencin ligados a la prevencin y promocin de la salud y no slo
a la atencin de consecuencias, como lo es actualmente.
Producir cambios en la administracin de nuestros recursos terico-tcnicos significa
tambin un cambio fundamental no slo en nuestras pautas profesionales sino en nuestra
propia personalidad. Son estos procesos los que sustentan las revisiones de las propias
concepciones y prcticas, as como las posibilidades de articular nuevas respuestas y
alternativas. As como aparecen en la resistencia al cambio, pueden operar a favor del
mismo si se logra integrar la orientacin y contencin del profesional de la salud mental
10

idneo para esta tarea en los equipos de salud. Existen experiencias que avalan esta
afirmacin y que tal vez podran proponerse a nivel nacional revisando la distribucin,
insercin y tareas, de los recursos humanos en salud mental vigentes.
Ya sea al interior del equipo de salud como en la participacin comunitaria, el
psiclogo promueve el reconocimiento del problema, su significacin y causas, de donde
surgen los recursos a movilizar en forma conjunta, evitando caer en la ceguera
epistemolgica de abordajes simples a cuestiones complejas o soluciones superficiales a
conflictos profundos. Recordemos la complejidad y profundidad de la problemtica materno
infantil
Por ltimo vale aqu lo que Ramn Carrillo dijera hace ms de 50 aos: 1%ientras los
m+dicos sigamos viendo enfermedades y olvidemos al enfermo como unidad psicosocial,
seremos simples .apateros remendones de la personalidad humana2
11

ATENCION PSICOLO%ICA MATERNO INFANTIL:
Intervenciones posibles
Lic. Silvia Di Biasi
Trabajo presentado en el 1 Encuentro de Pasantas para Graduados de la !ecretara de E"tens#$n %n#&ers#tar#a
de la 'acultad de Ps#colo(a de la %)* 5 de octubre de 1996+
INTRODUCCION
La importancia fundamental de las primeras etapas de la vida como base para la
salud del individuo, es reconocida por todas las corrientes mdicas y psicolgicas. Las
investigaciones y los avances tecnolgicos, han posibilitado reconocer en el recin nacido a
un ser que interacta y se vincula con el ambiente fsico y humano que lo rodea.
En nuestro medio, el desarrollo de la neonatologa y la pediatra no ha sido
acompaado por el abordaje psicolgico de la primera infancia, en contraste con lo que ha
sucedido en otras partes del mundo. En efecto, la "Psicologa del lactante" se ha ido
recortando como campo especfico dentro de la psicologa infantil, con caractersticas que le
son propias. mportantes investigaciones y trabajos clnicos han permitido una mayor
eficiencia en la deteccin precoz de alteraciones, as como la posibilidad de intervenciones
preventivas teraputicas cada vez ms tempranas y eficaces. En nuestro pas, se han
difundido y utilizado escasamente dichos avances. Por la organizacin actual de nuestro
sistema de salud, la atencin del recin nacido y su madre, se encuentra "monopolizada" por
el pediatra, quien intenta resolver los problemas que se le presentan con un enfoque mdico-
biolgico. Esta modalidad se ve reforzada porque la expresin de los conflictos en esta etapa
evolutiva, es predominantemente funcional y corporal, y por la desatencin psicolgica hacia
los nios que no han alcanzado an la expresin verbal, ya que a menudo los trastornos
funcionales de los bebs son considerados como sntomas maternos y el enfoque es hacia
ellas individualmente.
Todo esto justifica la creacin de espacios para la capacitacin de profesionales
interesados en abordar el rea de la primera infancia, especficamente en un mbito tan
importante como es el de la salud materno infantil.
El abordaje interdisciplinario, el trabajo en equipo y el desarrollo de ideologas
comunes, compartidas por todos los profesionales que intervienen, es la solucin al complejo
enfoque de la atencin del nio pequeo (0 a 3 aos) y su familia.
Es por esto que nos hemos propuesto el desarrollo de una Psicologa Perinatal,
considerando que su campo de aplicacin incluye el conjunto de acciones preventivas-
protectivas-teraputicas, que permiten el adecuado desarrollo del nio, desde el embarazo
hasta sus primeros aos de vida.
PRESENTCION
niciamos nuestra actividad en abril de 1991, con la creacin del subprograma
Atencin Psicolgica al nio pequeo y su familia, en el Hospital Especializado Materno
nfantil "Ana Goita" de Avellaneda, para satisfacer una demanda que surgi de la Direccin
de este hospital, que atiende cerca de 3000 partos anuales, con una poblacin de bajos y
moderados recursos, siendo centro receptor de la zona sur, al contar con Unidad de Terapia
ntensiva Neonatal.
Actualmente, dictamos la Prctica Profesional Atencin Psicolgica Materno nfantil,
materia electiva del currculum de grado de la carrera de Psicologa.
12

O!"ETI#OS $ENER%ES
Nuestra tarea consiste en aportar la dimensin psicolgica a la actividad cotidiana de
un hospital materno infantil
Adems de atender la consulta espontnea, de una manera ms complementaria,
intentamos identificar e intervenir en aquellas situaciones cuya sintomatologa latente
entendemos que puede constituirse en la base de futuros trastornos o alteraciones, si no son
tratados oportunamente. Es por esto que nos hemos propuesto como estrategia superar la
interconsulta o la derivacin, a efectos de realizar una elaboracin comn de los aspectos
psicolgicos de la consulta hospitalaria, lo que nos permite una intervencin focalizada,
dinmica, y de objetivos limitados.

ACTIVIDADES QUE REALIZAMOS
SALA DE NTERNACON CONJUNTA
La propuesta es realizar un rooming in, en lo posible durante el recorrido del pediatra,
sino inmediatamente despus, con el objeto de que las madres puedan intercambiar
opiniones, consultar y expresar ansiedades que habitualmente no llegan a ser verbalizadas,
ya sea por desconocimiento, por prejuicio de las propias purperas, o porque temen que si
las expresan, sean desestimadas, culpabilizadas o "juzgadas.
Se insiste en la importancia de realizar todas las consultas necesarias antes del
egreso del hospital, as como la concurrencia a los controles peditricos y obsttricos.
Por una parte nuestra tarea durante el rooming in funciona como reforzamiento de la
informacin dada por el pediatra o el obstetra, por otra nuestra funcin es promover el
debate, la participacin activa -despertando inquietudes- y la mutua colaboracin de las
madres durante su estada en el hospital. Afianzar la maternidad de cada mujer, a partir del
esclarecimiento de las fantasas bsicas que gener en ella su embarazo, su parto y su
puerperio.
(Basado en Documentos de trabajo del Promin)
&u' pre(untar
Estado anmico luego del parto
Descanso luego del parto
Si tiene hijos previos
Si dio el pecho a hijos previos
Si el beb ya mam y si hubo dificultades/dudas con las primeras mamadas
Si tiene dudas respecto de la higiene (cordn, cola, etc.)
Si cuenta con apoyo familiar al regreso al hogar
Actitud del padre del beb
Actitud de otros hijos
Si se prepar un lugar fsico para el beb (en prevencin del COLECHO, cohabitacin)
13

&u' valorar
Sostn del beb durante la mamada
Succin
Posicin supina o prona en la cuna
Participacin de la madre durante el rooming
Postura de la madre durante el amamantamiento
Abrigo
&u' anticipar
El beb oye y ve desde el nacimiento
Reconoce el olor de la madre
Reconoce la voz del padre y de la madre
Hay un tiempo de adaptacin mutua en la mamada
Al principio la succin es dbil, luego ser ms vigorosa
El calosto es el alimento especfico para los primeros das
El beb LLORA aprox. 2 hs ("dolores del crepsculo) y no es por hambre o suciedad
Puede ser alzado, acunado o calmado, que no adquirir "maas,
Tiene su patrn defecatorio, no dar ts ni nada
El estornudo puede ser reflejo no por resfro
&u' indicar
mportancia de la concurrencia a los controles propios y del beb-.
Lactancia materna exclusiva
Lactancia a LBRE DEMANDA
Vaciamiento de mamas
Acostumbrar al beb al ritmo de la casa (da y noche)
Hablarle, cantarle
Acunarlo para que se duerma no genera maas
Vestimenta adecuada a la temperatura ambiental
Participacin del padre en los cuidados
nclusin de los hermanos acorde a la edad
nclusin progresiva de otros familiares
Adecuar el descanso materno al sueo del beb
A requerimiento del equipo de salud realizamos :
1. Entrevistas a madres en el posparto inmediato, por alguna problemtica ya sea
detectada por el obstetra, el pediatra, las enfermeras, o por demanda espontnea de
la paciente o el familiar. Puede ser por signos de angustia materna, negativa a
amamantar, conductas bizarras en el cuidado del beb, adicciones, etc..
2. Atencin a madres de recin nacidos sanos que permanecen internadas por
problemas de posparto. En estos casos buscamos facilitar el afianzamiento de su
maternidad.
3. Atencin a madres de bebs fallecidos. Acompaamos a la mujer y su familia desde
el momento en que se da el informe del fallecimiento. Esta tarea contribuye a la
14

prevencin de trastornos en la relacin de la pareja parental, con los otros hijos
(previos o por nacer), depresiones, etc..
CONSULTOROS EXTERNOS
Un profesional asiste a los pediatras durante el horario de atencin, participando de
una consulta integral, efectuando una evaluacin del desarrollo psicomotor del nio, y una
entrevista con los padres en los casos que as se requiera.
Nuestra tarea tiene una doble funcin: atender la problemtica psicolgica de los
nios menores de 3 aos y sus familias que concurren a los controles peditricos y fortalecer
el rol del mdico, ya que se enriquece al obtener una lectura ms completa que redunda en
una mejor calidad de la atencin.
UNDAD DE TERAPA NTENSVA NEONATAL
El equipo de salud nos informa del diagnostico presuntivo, y realizamos entrevistas
con los padres de :
Recin nacidos con patologa orgnica
Bebs reinternados durante su primer mes de vida
Toda internacin de un recin nacido es generadora de situaciones de angustia y
ansiedad tanto para el beb y su familia como para el equipo de salud (enfermeras, tcnicos
o mdicos). Nuestra tarea consiste en optimizar los recursos humanos y profesionales de
todos los involucrados, al definirlos como miembros activos de un proceso teraputico y
considerarlos un sistema funcional.

As, nuestras intervenciones con los padres apuntan a :
Promover la elaboracin de la situacin de crisis por la que atraviesan.
Facilitar a los padres la expresin de sus sentimientos -culpa, enojo, ira, impotencia, etc.
que se dirigen contra s mismos o contra el personal que atiende a su hijo.
Crear un espacio de palabra que permita esclarecer el contenido simblico inconsciente
del diagnstico del beb para los padres.
Facilitar la transformacin del significante del diagnstico ("deprimido", "distrfico", etc.)
elaborado a partir de representaciones sociales, en la representacin de un hijo con
eventuales secuelas.
Fomentar una comunicacin fluida con el equipo de salud, interferida tanto por
diferencias culturales como por estados emocionales, para evitar roces y aprensiones.
Ayudar a la comprensin de la informacin mdica, trabajando con las fantasas y
malentendidos, para lograr una visin adecuada de la situacin del beb.
Estimular el desarrollo normal del vnculo de apego, intentando compensar la situacin
de separacin, respetando tiempos y necesidades de todo el sistema funcional; facilitar el
mantenimiento del vnculo con los bebs reinternados, para que no se interrumpan las
formas y modos de relacin que se establecieran previamente.
Promocionar su participacin activa en los cuidados del beb.
Proporcionar asesoramiento sobre las capacidades y caractersticas del beb, a fin de
implementar acciones durante la internacin y al momento del alta (control, pautas de
estimulacin, etc.).
En tanto que con el equipo de salud pretendemos :
15

Apoyar y fortalecer sus roles a partir del reconocimiento y la jerarquizacin de sus
recursos propios, muchas veces desvalorizados ante la tecnologa.
Facilitar la expresin de sus vivencias, a efectos de convertir su experiencia en un
instrumento que permita mejorar la calidad de la atencin.
Prevenir la aparicin de sntomas de desgaste profesional, implementando tcnicas para
recuperar su accionar humanizado.
Ayudar a establecer acuerdos en el desempeo de funciones, para evitar contradicciones
y conflictos intraequipo, que suelen presentarse por el stress laboral.
Acordar en la instrumentacin de normas para el cuidado y estimulacin de los bebs
internados.
Convenir pautas que permitan el contacto familiar y faciliten el vnculo de apego.
Promover la interaccin con la madre y la familia, a fin de que se incluyan
adecuadamente en los cuidados del beb.
Colaborar en la evaluacin del alta, considerando cul es el momento ms adecuado
para el regreso a la casa, sobre la base de los informes de los otros profesionales.
Previo al egreso del hospital, concertamos una consulta de control mdico
psicolgico (una semana aproximadamente), a fin de verificar las condiciones de salud del
beb, evaluar su desarrollo -estableciendo el soporte especfico que cada caso requiere- y
responder a las inquietudes de los padres, operando como un polo de apoyo y contencin.
RESDENCA PARA MADRES
A principios de 1992 nos acercamos a la Direccin del Hospital para proponer, con el
apoyo de los mdicos del Servicio de Neonatologa, la creacin de un mbito en donde,
luego del alta obsttrica, pudiesen permanecer las madres que tuvieran a su beb internado,
o las madres de bebs que por alguna problemtica deban ser reinternados.
Este tipo de alojamiento tiene como antecedente la Residencia de la Maternidad
Ramn Sard; sin embargo hemos logrado que su organizacin y su amoblamiento tengan
caractersticas propias -que la diferencien de otras salas del Hospital- para crear un
ambiente ms acogedor para la mujeres que deben permanecer largo tiempo. Realizamos
dos reuniones semanales, en lo posible con la presencia de una enfermera, un neonatlogo
u otro profesional, y tienen como objetivos :
Evitar el deterioro o la ruptura del vnculo de apego con el beb, como producto de una
larga internacin, estimulando su participacin en los cuidados del beb (higiene,
alimentacin, estimulacin, etc.)
Permitir el intercambio de vivencias entre las mujeres que comparten situaciones
similares.
Esclarecer y modificar la interpretacin del diagnstico del beb, tendiendo a adecuar
fantasas y temores.
SERVCO DE GNECOLOGA Y OBSTETRCA
nicialmente no se haba convenido trabajar con este servicio, dado que contaban
con la colaboracin de una psicloga del Servicio de Salud Mental en los cursos de
psicoprofilxis obsttrica. Pero a partir de la actividad que desarrollamos en la Sala de
nternacin Conjunta y en Neonatologa, se solicit nuestra intervencin frente a varias
situaciones crticas, as hemos planificado realizar intervenciones de tipo protectivo
preventivo.
16

En Sala de Ginecologa entrevistamos en casos de :
Pacientes internadas por aborto natural.
Pacientes con amenaza de aborto en curso.
Pacientes con fantasas reiteradas de muerte fetal o propia.
Otros sntomas: Hipertensin gravdica o crnica, Hemorragia, Obesidad, Anorexia, etc..
En Sala de Preparto con parturientas que son :
Pacientes alteradas, excitadas o ansiosas.
Pacientes adolescentes con inadecuado manejo de la ansiedad en su grupo familiar y/o
sola.
Pacientes cuya evaluacin indica que requieren atencin psicolgica en esos momentos
porque: La dilatacin se detiene por temor al parto, Manifiesta reiteradamente fantasas
de muerte propia o del feto, Tiene hijo previo nacido muerto o con malformacin, No
permite ser revisada.

LA NTERVENCON PSCOLOGCA
Dadas las diversas reas donde desarrollamos la actividad, debemos revisar
constantemente la modalidad de intervencin. En general la demanda de intervencin es del
equipo de salud; por otro lado, dado que la maternidad no es una enfermedad, en la amplia
mayora de las situaciones estamos trabajando con poblacin que asiste al hospital por
consultas de control (del embarazo, del nios sano, etc.) es decir de proteccin de la salud y
de prevencin de la enfermedad. Esto implica una estructuracin particular del campo
psicolgico, que es determinado por la personalidad del paciente, cuya subjetividad se
encuentra estructurada labilmente, como consecuencia de la "crisis evolutiva por la que
atraviesa. nstrumentamos una entrevista semidirigida, que tiene como objetivos explcitos :
Acompaar a los padres en esta situacin.
Proponerles el seguimiento y control del desarrollo psicomotor del beb.
Recolectar datos estadsticos que permitan elaborar diagnsticos de situacin.
Como en un alto porcentaje se realiza una nica entrevista, la concebimos como
modalidad de intervencin clnica, por lo que sus objetivos clnicos son :
"Construir" la historia de este nacimiento.
Ayudar a la comprensin de la problemtica latente en la historia familiar que puede
irrumpir en esta situacin de crisis y modular sus secuelas.
17

TECNICAS E OBSERVACION E LA RELACION MARE & BEBE
A lo largo de los ltimos 15 aos, algunos investigadores elaboraron instrumentos que
permitieron observar, de manera sistemtica la comunicacin madre hijo durante el primer
ao de vida. Algunos de ellos son: las grillas de Raf, (Lebobici, Mazet, Visier, 1989), la
Escala Glos (Greenspan, Lieberman Observation Seale elaborada por Greenspan
A;Lieberman, A.( 1980) las tcnicas de observacin de Field ).
La utilidad de estas tcnicas en psicopatologa temprana es muy rica, pues se trata de una
etapa evolutiva donde la expresin verbal de parte del nio es an pobre. Los elementos
conductuales que surgen de los mcroanlisis de las observaciones pueden llevar a
reencausar ciertas patologas que por no ser evidentes no dejan de preocupar.
Se ha comprobado que los intercambios interpersonales entre la madre y su nio se
traducen a travs de gestos, miradas, contactos corporales y vocalizaciones (Stern, 1978,
Condon,W. Sander, L. 1974). El deseo de retornar al estado arcaico en el cual madre-hijo
vivan una situacin dual inseparable, persiste en los meses posteriores al nacimiento. La
causa de este deseo podra ser la separacin brusca del cuerpo de la madre, en un
momento de "prematurez", ya que el ser humano nace an muy inmaduro, en relacin a
otras especies. Ello permitira desarrollar un cierto nmero de conductas vinculadas al
acercamiento de la persona proveedora de calor, seguridad y alimentacin (Bowiby,J, 1989).
Es sabido que en la interaccin madre - beb funciona la unidad mano - boca - ojos. El
rgano activo para aferrarse a su madre es la mano, pero el beb, al mirarla activamente a
los ojos reemplaza esta conducta por la mirada.
Por lo tanto la distancia fsica es suplantada por la vista, y los ojos van a tomar cada vez
ms, el rol de rgano de bsqueda. El abrazo, las caricias, la extensin de los brazos hacia
el otro, tambin reemplazan la unidad perdida, y la palabra tiende obviamente, un puente
hacia el otro.
Modos de observaci)n de las interacciones precoces
El estudio de las tcnicas de observacin de la relacin madre - beb se pueden situar en
tres niveles:
1. La observacin de las interacciones efectivas, orientadas a observar el clima
emocional y afectivo en que se desarrolla la relacin madre - nio. (Di Tella, Kamala,1994;
Lezine, 1975)
2. La observacin de las interacciones fantasmticas, estudiadas principalmente por
autores de orientacin psicoanaltico (Lebovici, 1985, Cramer, 1982).
3. La observacin de las interacciones comportamentales: son aquellas que se centran
en lo observable y se pueden situar en diferentes registros, siendo sus principales
modalidades la interacin corporal, visual y verbal. ( Ajuriaguerra. 1976, Condon y Sander,
1974, Massie y Campbell, 1979, etc.)
$U* PR % O!SER#CI+N DE !E!,S
Se observan las conductas, gestos, expresiones, actitudes y relaciones del nio con su
medio. Es importante observar todo sin omisiones, mirar las figuras y el fondo, el contexto
general y lo particular. El observador no debe intervenir en la situacin observada ni
tampoco llamar la atencin sobre s mismo. Consignar las personas presentes durante la
observacin.
Observar el comienzo y fin de las interacciones. En las conductas interaccionales se
observa el espacio que permite cada persona para la ocupacin del otro, cmo regula la
persona que est con el nio el espacio entre ella y l. Se observa la cercana y la distancia
emocional.
18

Es importante consignar la edad exacta del nio. Pueden ser incluidos datos significativos
sobre la historia del nio si son conocidos por el observador. Se sugiere que la duracin de
la observacin no sea mayor de 15 minutos. Es difcil "observar', es decir recoger hechos
libres de toda interpretacin. La observacin de bebs puede ser utilizada como aprendizaje
para la recoleccin de datos y la formacin del pensamiento cientfico. -
La capacidad de objetivar, retener y recordar lo observado requiere un largo entrenamiento.
Es mejor no tomar notas durante la observacin porque ello interfiere en la atencin libre es
decir que impide prestar toda la atencin a lo que se est observando. Es recomendable
escribir inmediatamente despus de terminada la observacin para recogerla lo ms
detallada posible.
El registro tratar de ser lo ms fiel y global posible, captando ya fuera los acontecimientos,
las conductas, los gestos, las actitudes del beb y de quien est a su cuidado. Tratar que la
descripcin de los fenmenos respete la secuencia en que se presentaron.
Las conductas se describen en su forma, modo, secuencia e intensidad. Se pueden incluir
en el registro las sensaciones y pensamientos del observador, pero especificando que se
trata de tales, es decir diferencindolos de la descripcin objetiva de lo observado. No incluir
opiniones ni conclusiones o interpretaciones de las conductas en el registro. Estas se
podrn plantear en la discusin grupal.
Las observaciones pueden tener una gua a seguir del tipo de :
Las actividades sensorio-motrices
Las actividades simblicas
La interaccin social
La comunicacin : visual, corporal, verbal y de sostn (niveles y formas)
Adaptabilidad
Son aspectos importantes a observar:
En el beb:
Reaccin a los estmulos del medio.
Capacidad de ser apaciguado.
Conductas exploratorias
Tipo y cantidad de movimientos.
Cambios en la coloracin de la piel.
Respuesta al estar en brazos (se moldea, est rgido, etc.)
Sonrisas, risas, protesta, llanto.
Conductas de interaccin: visual, corporal, verbal.
En la persona que est con el beb:
Forma de tenerlo en brazos.
Formas de apaciguarlo o calmarlo.
Formas de comunicarse con el beb.
Conductas de interaccin: visual, corporal, verbal, etc.
Segn Kamala Di Teila (1): "El beb no tiene que ser slo el fantasma imaginario de los
padres o del grupo familiar. La comprensin del beb real en su propio derecho se puede
conseguir a travs de la observacin directa. El psiquismo y la personalidad del beb real se
manifiestan a travs de las expresiones corporales v a travs de su funcionamiento mental.
Este ltimo se puede conocer a travs de las observaciones de las conductas v sus cambios.
Estas conductas a su vez tambin reflejan las pulsaciones libidinales y las modalidades de
las defensas. Cada conducta es una organizacin y un juego completo de expresiones y
reacciones relacionado con diferentes estmulos. El sentido predominante de cada conducta
se ve, a travs de la secuencia, la repeticin y el contexto."
19

Esta observacin puede ser un ejemplo donde se ve cmo los bebs an muy pequeos,
buscan un punto fijo para apoyarse psquicamente, autoapaciguarse y, sentirse contenidos
an durante un examen clnico molesto:
En una consulta peditrica, atalia, de 34 d"as, irrumpe en llanto al acostarla en la camilla.
&uando la madre comien.a a desvestirla el llanto diminuye, y atalia mueve sus #ra.os,
estira y fle,iona las piernas, a#re los dedos de sus manos, todo en respuesta de escuchar a
la madre, &uando est totalmente desvestida, a#re grande los o-os y se $ueda mirando
hac"a arri#a y luego mirando a su madre. &uando se acerca el pediatra y la madre se corre
a un lado, atalia llora fuertemente. &uando la madre hace ruidos para apaciguarla, atalia
de-a de llorar, atrae a su #oca el estetoscopio y sigue chupando su propia mano. &uando
levantaron a la #e#a volvi a llorar, girando la ca#e.a primero a un lado y luego a otro.
&olocada en la #alan.a se orina, mira fi-amente hacia arri#a y lleva s"5 mano a la #oca, La
mam comien.a a vestir"a pero sigue atenta a su conversacin con el pediatra, atalia
vuelve a llorar hasta $ue la madre la levanta en sus #ra.os6 cuando la nena pasa a #ra.os
de su a#uela, llora nuevamente,
Esta observacin puede ser un ejemplo de un beb sometido a varias intervenciones,
manoseos y cambios en poco tiempo a causa de la consulta peditrica, tales como los
trastornos del viaje, las ansiedades de la madre, desvestirla y vestirla, los cambios
repentinos de lugar (de la camilla a la balanza, etc.). Natalia se calma a veces con la
cercana de la madre, otras veces trata de autoapaciguarse. En una situacin de mucho
manoseo el llanto puede servir a un beb como descarga, igual que la miccin. En este caso
de Natalia se evidencia la preferencia por la madre aun cuando poda estar en los brazos de
la abuela.
La mayora de la gente que emprende este ejercicio de observacin, descubre que el estar
cerca del beb y de su madre despierta en ellos sentimientos muy intensas de identificacin,
derivados de sus propias experiencias mentales. Como en el mtodo psicoanaltico, al
permitir este sentimiento directamente reconocido o no, el observador puede aprender v
comprender el impacto que tiene sobre la madre la responsabilidad del beb, y el cambio y la
vulnerabilidad que se produce en ella.
(1) Di Tella. K.: Seminario de observacin de lactantes, en 7evista del hospital italiano , Vol
V., N1, 1985
20

ESTRATE%IAS E PREVENCIN EN TRASTORNOS E LA
PERSONALIA
Lic. 8n+s 'satins9y de %ir9in
Lic. 7egina 8sa#el /#ete
Publ#cado en Investigaciones ,e&#sta del -eparta.ento de /n&est#(ac#ones de la 'acultad de Ps#colo(a de la
%n#&ers#dad 0ac#onal de Tucu.1n 199821+
Las tareas de prevencin en los trastornos de personalidad estn directamente
relacionados con el diagnstico precoz del vinculo materno infantil. El nio al nacer necesita
establecer una relacin con el primer objeto, lo cual le posibilitar su constitucin como
sujeto, afiance su identidad y pueda discriminarse como alguien diferente. La interaccin que
se produce, favorecer el desarrollo de una personalidad saludable. Cuando este vinculo se
constituye desfavorablemente evidencia signos que el diagnstico precoz es capaz de
revelar.
Nuestra tarea se centra en detectar seales, a partir de las cuales alertamos a padres
y pediatras acerca de los peligros que las mismas conllevan en la aparicin de
psicopatologas. La finalidad de esta actividad est orientada a: generar cambios en el
vinculo entre la madre y su beb; informar a los profesionales acerca de la incidencia de
factores psicolgicos en las enfermedades; promover tareas preventivas desde la labor
interdisciplinaria y motivar en la comunidad el inters por la importancia de los primeros
contactos del nio con su madre.
La prevencin primaria es un concepto comunitario que tiene como objetivo intentar
disminuir la aparicin de casos nuevos de una determinada enfermedad, en este caso se
protege al nio de la cristalizacin de psicopatologas: autismo, psicosis, depresin infantil.
Por esto actuamos en un nivel prepatognico. La prevencin es una forma de educar, educar
es tina forma de prevenir. En tanto, incorporar a la comunidad los valores de salud que
implican los primeros contactos entre la madre y su beb, promueve la insercin positiva del
individuo en la comunidad.
Llevamos a cabo esta labor con poblaciones de alto riesgo, donde la incidencia de la
situacin econmica-social es muy fuerte: hay falta de trabajo, no tienen resueltas las
necesidades bsicas de vivienda, educacin y salud. El analfabetismo, el alcoholismo y la
violencia, son elementos que inciden negativamente y configuran un cuadro donde se hacen
imprescindibles las tareas de promocin y prevencin de la salud. Estos factores sociales,
pueden reforzar el cuadro de una interaccin defectuosa en la pareja madre-beb,
constituyndose de esta manera en factores de riesgo.
Definimos como poblacin de riesgo, aquella que tiene la mayor probabilidad de
desarrollar una disfuncin vincular. Se impone como tarea especfica el trabajo sobre las
causas y condiciones que favorecen dicha disfuncin.
El encuadre de esta propuesta se basa en la Teor-a de las Relaciones Ob.etales y
en la Teor-a de las crisis. La Teora de las Relaciones Objetales nos permite entender una
lgica de los afectos en la relacin con el objeto. Ser "bueno" el objeto relacionado con la
experiencia de satisfaccin, y ser "malo el objeto relacionado con la experiencia de
displacer o dolor. Los afectos, por tanto sern recprocos. La relacin de objeto d cuenta
de la representacin del s mismo y de la representacin de objeto que se produce en el
proceso de internacionalizacin. De manera que el vinculo ser favorable en la medida que
21

la imagen del objeto sea placentera. La disfuncin de ese vnculo, por ser displacentera,
genera imgenes y representaciones de objeto perturbadores en el proceso de identificacin.
La teora de la crisis adquiere una perspectiva diferente: basada en la psicologa del
desarrollo, la idea es que las principales transiciones de la vida son los ingredientes con los
que se conforma la misma. Tanto el nio como el adulto, se enfrenta con diferentes
situaciones en el proceso de desarrollo y crecimiento. Las situaciones sern propias del
desarrollo o se presentarn otras accidentales. El modo en que fueron procesadas producir
efectos favorables o deterioro psicolgico, dependiendo de un sinnmero de variables en
cada caso y de la clase de ayuda disponible durante la crisis.
La situacin de embarazo y el nacimiento del beb, puede significar crisis propia de la
vida y ser asumida positivamente. Cuando es producto de situaciones accidentales, tales
como violaciones -en caso extremo- o embarazos no deseados, la resolucin producir sin
duda efectos psicolgicos en la relacin vincular.
NSTRUMENTOS
Construimos una entrevista a los fines de recolectar datos que pueden ser articulados
con las observaciones que nos aporta la Escala de Observacin de Lactantes de Massie y
Campbell (1979).
ENTREVSTA SEMESTRUCTUPADA
Consideramos: datos sociales y pautas vinculares de la madre, con el propsito de detectar
la presencia ausencia de factores de riesgo.
Datos personales: Situacin socioambiental (ocupacin escolaridad, con quin vive , dnde
ir a vivir luego del parto y con quin).
Relaci)n vincular (figuras o modelos identificatorios, situaciones de crisis: accidentales y
evolutivas, significacin de las crisis, implicancias en el nuevo rol materno).
La fundamentacin de estos puntos en la entrevista, tiene que ver con el objetivo que
perseguimos: contextuar el desarrollo de la situacin vincular para detectar los factores de
riesgo que generan perturbaciones en el vnculo.
ESCALA DE OBSERVACN
Se trata de una gua, que permite la observacin estandarizado de componentes
interaccionales entre la madre y su hijo. Consta de descripciones sucintas de parmetros
claves de la ligazn madre-hijo: Mirada - Participacin afectiva - Localizacin - Tacto -
Prendimiento del beb y Sostn materno - Proximidad fsica.
La grilla confeccionada posibilita la observacin y anotacin de cada uno de los miembros de
la pareja. Su objetivo principal es la identificacin precoz de las familias que presentan
evidencia de interaccin atpica madre-hijo, y su tratamiento a fin de evitar la cristalizacin de
pautas patolgicas de conductas y eventuales alteraciones psquicas del nio.
Para la aplicacin de la escala, es necesaria una situacin en que la madre y el beb estn
juntos (con un stress leve), como el producido por un examen fsico de rutina del beb (en el
consultorio del pediatra) o una reunin madre-hijo luego de una separacin. Estas
situaciones dan ms realce a las interacciones de ambos y pone ms de manifiesto las
conductas para el observador.
22

Examina las conductas cruciales para el desarrollo, incluidas las seis modalidades bsicas
de apego: mirada, vocalizacin, tacto, sostn, afecto y proximidad. Cada conducta se
subdivide en acciones componentes que se ven clnicamente. Se distribuyen en toda la
escala en una amplitud de 1 a 5, con respecto a la frecuencia y la intensidad de su
manifestacin durante el periodo de observacin. En general, respuestas del extremo inferior
de la escala (1) indican aislamiento o evitacin de la interaccin, en el extremo superior (5)
indican bsqueda vigorosa de interaccin o aferramiento. Uno y otro extremo pueden ser
anormales en el curso del examen. Las estimulaciones tpicas se sitan en la amplitud
media (3). Esto significa que madre e hijo se miran en ocasiones uno al otro, en ocasiones
hablan entre ellos, etc.
Trabajamos con estos dos instrumentos. De los datos obtenidos surgen los factores
de riesgo. Decimos que aumenta la probabilidad de disfuncin vincular madre-hijo cuando:
En parto normal:
No hubo control prenatal y preparacin para el parto
Se evidencian trastornos en el momento del parto y nacimiento del beb
En parto prematuro:
Apgar bajo
Separacin del beb, ya sea por internacin beb o de la madre.
!er"odo prolongado de depresin postparto.
En relacin a la historia de la madre:
Modalidad defectuosa de resolucin de crisis
No hubo en la madre relacin placentera con su propia madre o sustituta, teniendo esto
consecuencia directa en los modelos identificatorios
Crisis evolutivas vivenciadas como traumticas
;actores relacionados con lo social
Cuando la madre trabaja fuera del hogar, incluido el fin de semana.
Cuando vive sola.
Cuando es pasible de violencia (tanto fsica como psquica y social).[Concepto tomado en
sentido amplio]
Cuando carece de vivienda y se ve obligada a compartir con otros familiares
En la Escala de Observacin de Lactantes, son indicadores de disfuncin vincular las
siguientes situaciones:
Respuestas discrepantes y no contingentes tanto de la madre como del hijo, que alteran
la conducta en el vinculo. (Puntaje 1 en la madre y 5 en el nio)
ntercambio afectivo no compartido o no consumado (Puntaje 1 en la madre y 5 en el
beb)
Falta de empata parental o malentendido sobre el sentido. Cuando el progenitor no logra
identificar las seales que el hijo le enva (puntajes en relacin a la mirada 1 en la madre
y 5 en el nio)
Frustracin parental, que trae como consecuencia la sobreestimulacin y control
excesivo del beb (particularmente en casos de discapacidades de tipo orgnico: puntaje
5 en la madre y 1 en el beb)
nteracciones desincronizadas por el ritmo y su fuerza (intensidad). Estn en relacin a
un tiempo diferente de respuesta (falta de armona)
Respuestas paradjicas contradictorias, se excluyen mutuamente.
Lo importante de estas observaciones es su persistencia en el tiempo: en familias con
patologas graves estos mecanismos operan con relativa continuidad.
23

TALLERES CON PADRES
La eleccin de esta tcnica tiene como finalidad posibilitar la participacin activa de
los miembros de los grupos, generar la reflexin, el intercambio de vivencias y motivar la
bsqueda de respuestas a las diferentes problemticas.
Para alcanzar esta premisa trabajamos con grupos de madres multparas y
primparas, esto implica mayor productividad, en tanto la experiencia de unos y el
desconocimiento de otros genera un intercambio enriquecedor.
Ob.etivos
Esclarecer acerca de situaciones conflictivas en la relacin madre hijo
Estimular la interaccin en la dada
Afianzar la relacin vincular
Alertar acerca de signos de alteracin en el vnculo (explicitados en disfuncin)
Motivar la participacin del padre en la relacin vincular.
ctividades
Son las pertinentes a la tcnica taller: grupos entre 10 y 20 madres con un coordinador. Se
establece una temtica que canalice situaciones conflictivas de la relacin madre hijo y se
considera a travs del grupo de trabajo.
Por ej. la consigna es: completar la frase "Qu hace su beb cuando lo alimenta...
Llora re - la mira - "le habla - la toca o extiende los brazos
Lo importante de esta tcnica es la continuidad en el tiempo que, lo realizamos en
virtud de cubrir el perodo de la primera infancia.
Como producto de este encuentro los padres perciben que existen otros con similares
problemtica y se sienten contenidos en un espacio creado a tal efecto. El nfasis est
puesto en lograr la contingencia, es decir que los padres puedan anticipar aquello que su hijo
requiere de ellos y que en la interaccin cotidiana se implementen estas acciones, para que
el beb perciba del mismo modo- cul es la accin prxima, como ya conocida.
24

SOBRE EL EMBARA'O ( EL PARTO) ASPECTOS A TENER EN
C$ENTA* La sola confirmacin del em#ara.o es una situacin de stress.
Lic. Silvia Di Biasi
EL EMBARAZO
Es importante recordar que el ser humano es el nico mamfero capaz de crear un
hijo y seguir disfrutando de actividad sexual.
El +r!,er tr!,estre
El primer trimestre se caracteriza por importantes cambios que se producen en el
tero y otros rganos, debido a la accin de las glndulas endocrinas. Tales cambios
hormonales suelen producir sntomas de malestar, como nuseas y vmitos matinales,
aumento de la frecuencia de las micciones, aumento de tamao y consistencia de los pechos
(pudiendo aparecer gotas de calostro) y flujo vaginal de consistencia mucoide. Estas
alteraciones fsicas repercuten en el estado emocional previo, pudiendo disminuir o aumentar
acorde a la aceptacin o no del embarazo.
Dado que el tamao del embrin es de :
4 mm al finalizar el primer mes
3 cm al finalizar el segundo mes
9 cm al finalizar el tercer mes
El aumento del peso deber atribuirse principalmente a la tensin emocional, ms
que a las perturbaciones en el metabolismo.
En lo que hace a los aspectos emocionales, se vinculan fundamentalmente con la
relacin primaria de la embarazada con su propia madre. La mujer debe enfrentarse
bruscamente a la nueva situacin, pasando por perodos de angustia y ansiedad, que son
independientes de lo deseado que haya sido el embarazo. Es de esperar alguna fuente de
tensin y que no se adapte de inmediato, ya que a menudo un embarazo precipita
problemticas previas.
El segu#-o tr!,estre
Es un perodo de adaptacin recproca, que se favorece al ir desapareciendo los
malestares del 1 trimestre. Hacia la 18 semana se perciben los movimientos fetales -que
algunas mujeres confunden con gases intestinales-, y suelen ser la primera toma de
conciencia de la realidad del nio, hasta ese instante slo imaginado. El crecimiento del
beb y la reiteracin de estos movimientos, suelen tranquilizar a la madre, pues otros
pueden llegar a percibirlo. La mujer incorpora afectivamente al feto como parte de s misma,
que inicialmente es vivido como una identificacin y luego como un intercambio. Hay un
aumento de la excitabilidad sexual, producto de la mayor vascularizacin, por la
vasocongestin de la pelvis y un incremento de la lubricacin vaginal.
Entre el 4 y 5 mes sentir contracciones indoloras que son producidas por el
endurecimiento de la matriz.
Al trmino del 6 mes el feto mide 32 cm y pesa 850 g.
El tercer tr!,estre
Se pueden discernir las diferentes partes del feto, palpando a travs de las tnicas
abdominales: una masa redonda y dura generalmente es la cabeza, etc..
Debido a la presin que se ejerce sobre el estmago pueden aparecer molestias,
ardores, etc.; y al limitarse la accin del diafragma hay dificultad para respirar. Asimismo, por
25

el peso, se arquea el dorso y el centro de gravedad queda desplazado. Es el momento de
mayor alteracin de la esttica y la esttica corporal
Es importante la conciencia de la situacin de embarazo, para cuidar de llegar al fin
del mismo en las mejores condiciones. Los movimientos fetales facilitan esta toma de
conciencia, permitiendo reconocer en el feto a otro en interaccin. El hecho de poder
predecir los movimientos fetales y su adaptacin a los ritmos maternos son una nueva
prueba del hijo como persona.
Las fantasas estn al servicio de distinguir al hijo como "otro distinto de ella, y hacia
el final del embarazo se manifiestan las fantasas de dao y los sentimientos de
inadecuacin e incompetencia respecto del ejercicio de la maternidad. La inminencia e
inevitabilidad del parto genera situaciones de miedo, angustia y ansiedad.
EL PARTO NORMAL
El parto normal comienza con la fase de maduracin en la ltima etapa del embarazo.
El tero desciende debido a que la cabeza del beb se encaja en la entrada plvica. Esto
ocurre generalmente unos das u horas antes del parto, en los casos en que la mujer ha
dado a luz anteriormente. En el caso de las primparas, esto puede ocurrir hasta 2 semanas
antes del parto. Al mismo tiempo se incrementa el nmero de contracciones premonitorias y
estas pequeas contracciones se vuelven cada vez ms fuertes. Paulatinamente, el cuello
uterino comienza a acortarse y a dilatarse. La embarazada misma puede ver esto debido a
que surge un pequeo sangrado y la emisin del tapn mucoso.
El parto en s comienza cuando aparecen las contracciones regulares, que cada vez
son ms fuertes. Es entonces cuando llega el momento de contactar al mdico o ir a la
maternidad. Si la bolsa se rompe tambin se debe concurrir al lugar donde se tiene
planeado dar a luz.
1 Etapa o de la dilatacin: Puede iniciarse lentamente con contracciones irregulares
durante varias horas o instalarse precipitadamente con contracciones regulares. Es un
momento emocional difcil, pues la mujer se puede atemorizar ante la realidad del parto.
Cuando las contracciones son cada 10 minutos, se debe comenzar con ejercicios de
relajacin durante las contracciones. Con una dilatacin es de 5 o 6 cm, aparecen
contracciones intensas que comprometen la sensacin de seguridad. Con 8 cm de dilatacin
las contracciones son ms frecuentes y enrgicas, siendo ste el momento emocional ms
difcil, pues la embarazada se siente cansada, frustrada y desalentada por las sensaciones
dolorosas. De 10 a 15 contracciones ms el cuello del tero se dilatar completamente,
cambiando las sensaciones.
Con frecuencia se observa que un parto se detiene debido a los dolores y a la tensin
plvica. Si se proporciona un buen tratamiento para el dolor, el parto vuelve a la normalidad y
la mujer puede evitar la cesrea, mantenindose as consciente para seguir el proceso del
nacimiento y poder dar a luz.
Durante un parto normal es importante observar que el beb est bien. Generalmente
es suficiente escuchar el latido del corazn del beb con un estetoscopio de madera. De vez
en cuando se pueden escuchar algunos cambios, que hacen dudar si el beb est bien. En
este caso, se utiliza el monitoreo fetal, que constantemente muestra las contracciones de la
madre y el pulso del beb.
Cuando la membrana exterior que cubre al feto se rompe, se habla de que "se rompi
bolsa. Si esto no ha ocurrido antes del parto, entonces puede ocurrir durante el parto. De no
ser as, se hace un agujero en la membrana en la ltima etapa del parto, o antes si el parto
est por detenerse. Ni la madre ni el beb sienten cuando se hace el agujero en la
26

membrana. Si el lquido amnitico est verde, entonces se sabe que existe el riesgo de que
al beb le est faltando oxgeno durante el parto (beb meconial). En una situacin as, se
utilizar el monitoreo electrnico de feto para poder actuar inmediatamente, en caso de que
el beb muestre seales de falta de oxgeno, antes de que sea de alguna manera daado.
3< Etapa o de la e,pulsin : Ya en sala de parto, con el cuello totalmente dilatado (10
cm) y la cabeza del beb en la parte baja de la pelvis, la mujer sentir el deseo de pujar.
Pujar es un deseo irresistible, imposible de detener. Al responder al estmulo e iniciar el pujo,
la mujer comprobar que pujar no duele, y se sentir mejor y ms aliviada. El pujo debe
efectuarse con cada contraccin, y en el intervalo relajarse. Existe sensacin de calor y
transpiracin, porque realmente es un trabajo pesado. Con el descenso de la cabeza del
beb aparece una sensacin de presin del perineo, constituyendo otro momento de
inestabilidad emocional. Pareciera que la cabeza ya fuera a salir, pero en el intervalo de
cada pujo asciende. Al emerger la cabeza hay sensacin de ardor o quemazn. Cuando la
cabeza est por coronar, cesan los pujos. La salida del resto del cuerpo del beb no produce
malestar.
Algunas veces es necesario practicar un corte para dar ms lugar a la salida del beb
(episiotoma); si bien las heridas en esta zona cicatrizan bien y rpidamente, durante los
primeros das despus del parto producen dolores.

3 Etapa o alumbramiento: *acia los => minutos, la placenta se desprende y se
e,pulsa6 hay sensacin de escalofr"o y tem#lor.
L/ L/&(/&8/ %/(E7/

Amamantar favorece el vnculo madre e hijo. La madre no slo satisface el hambre de
su hijo, sino tambin sus mutuas necesidades de contacto corporal. Mientras son
amamantados los bebs se enferman menos, adems es econmico y prctico.
Los profesionales deben realizar el examen fsico de las mamas durante el embarazo,
a fin de detectar pezones planos, retrctiles o umbilicados, y prescribir maniobras para
corregirlos o adaptarlos para su funcin en los ltimos meses de embarazo. El masaje y la
extraccin de una gota de calostro practicado desde el sexto mes ayudan a la mujer a
familiarizarse con sus mamas, a confiar en su capacidad de dar de mamar, a comprender el
valor inmunolgico del calostro, a disminuir sensaciones dolorosas o de vaco, y las grietas
de los pezones durante la mamada.
Un profesional entrenado debe explicar en trminos sencillos y claros "el ciclo de la
leche", ensear a vaciar manualmente o con sacaleche los pechos luego de las primeras
mamadas, posiciones cmodas, y advertir a la embarazada que hay situaciones de orden
fsico y psquico que alteran la lactancia, y la alentar para que consulte oportunamente.
O%/CTION ND 0UMN NEONT% !E0#IOUR: C%INIC% IMP%ICTIONS1
?in#erg J6 !orter 7*. /cta !aediatr, @A:B0=>
Cerca de 1-2% del genoma humano est asignado a la produccin de receptores del epitelio
olfativo. En adultos los olores pueden favorecer las preferencias por amistades mientras que
una contundente evidencia indica que los olores naturales juegan un papel importante en el
comportamiento de los nios. An durante el perodo fetal pareciera ocurrir un aprendizaje
olfatorio; luego el pecho materno segrega un tipo de feromona que guiara al recin nacido
hasta el pezn. Los neonatos son en general sensibles a los olores del pecho materno. El
reconocimiento olfatorio puede estar implicado en las etapas tempranas del proceso de apego,
cuando los bebs aprenden a reconocer el particular olor de su propia madre.
27

E% O%/TO DE %OS RECIEN NCIDOS
Natural odour pre2erences o2 ne3born in2ants c4an(e over time1
Carendi *6 !orter 7*6 ?in#erg J. /cta !aediatr, @B:D@E0D>
En su primer contacto para succionar, los neonatos prefieren un pecho no lavado a uno
higienizado, y ms an un pecho "tratado" con lquido amnitico sobre uno con su "olor natural".
Se examin el desarrollo de las preferencias olfatorias neonatales. En los das 3-4
significativamente ms bebs an seleccionaban el pecho no lavado de sus madres (n=21) que
el lavado (n=8). Esta preferencia fue mayor para nenas que para varones. En un experimento
subsecuente sobre otros 28 bebs, el nmero de ellos que seleccionaba el pecho con su olor
natural (n=9) sobre aqul impregnado con lquido amnitico (n=19) no report diferencia entre
los das 2-5. Sin embargo los bebs que seleccionaron el pecho natural tenan un ms
prolongado tiempo con sus madres antes del test y haban utilizado ms tiempo amamantando.
Diez bebs que eligieron el pecho con lquido amnitico fueron testeados de la misma forma
varios das despus; todos prefirieron el pecho con olor natural. Mientras que las preferencias
por el olor a lquido amnitico se apagan despus del parto, la sensibilidad por los olores
naturales del pecho puede ser resaltada por la experiencia postnatal.
L'S %'%E('S &78(8&'S

Deben distinguirse consideraciones de dos rdenes:
;isiolgicas :
1. Durante las primeras 24 48 hs el beb est en un perodo de somnolencia,
probablemente haya dificultades en mantenerlo despierto para darle de mamar, por lo
que se aconsejan mamadas cortas y frecuentes.
2. En los das siguientes, querr mamar ms seguido, y con ms fuerza.
3. Hasta el 4 o 5 da la secrecin mamaria ser el calosto, (que no es leche aguada o que
no lo alimenta) y se debe resaltar su importancia inmunolgica.
4. La leche de transicin comienza luego del 5 al 14 da, y a partir de ese momento es
leche madura.
5. Hacia el final del primer mes hay una disminucin de la secrecin lctea por regulacin
del sistema hormonal. El beb puede tener necesidad de mamar con ms frecuencia por
dos o tres das, luego se produce la misma cantidad de leche.
6. Hacia los tres meses, cuando el beb puede sostener la cabeza, mientras mama dirige
su mirada a lo que lo rodea, se distrae y acorta las mamadas.
!sicolgicas (pueden disminuir o inhibir la secrecin lctea):
1. nicio de las relaciones sexuales.
2. Situaciones de stress, angustia o ansiedad.
3. Crisis de pareja, separaciones, alejamientos, etc.
4. Fallecimiento de seres queridos.
5. Actitudes familiares que desalientan o critican a la madre que amamanta.
6. Escasa o nula colaboracin en los quehaceres hogareos.
7. Retorno al trabajo.
28

CONSIERACIONES SOBRE EL P$ERPERIO
Lic. Silvia Di Biasi
DFEL' '7%/L E EL !FE7!E78'
Al orgullo y satisfaccin por el hijo sano, se contraponen sentimientos de
inadecuacin: es la prdida de las vivencias de embarazada :
Del cuerpo de em#ara.ada
En pocas horas, casi bruscamente, pierde una imagen corporal y un esquema corporal al
que costosamente se haba ido habituando. Deber reubicar el eje corporal. Ya no es el
cuerpo de embarazada ni el de antes de embarazarse.
Del hi-o como parte del cuerpo
A esa relacin tan ntima real y fantaseada- de una mujer con su panza, a la cual le
hablaba, la acariciaba, etc.. Esta panza le permiti imaginarizar los hijos posibles (sus
rasgos, caractersticas fsicas, parecidos familiares, etc.) y ahora deber compensar esta
relacin imaginaria con un hijo real.
Del rol de em#ara.ada
Es el pasaje de ser "la cuidada a ser "la cuidadora, de ser el centro de atenciones y
protecciones, a quien debe dispensar a otro atenciones y cuidados, un otro exigente y
reclamante, que ahora ocupa el centro de atencin.
De la identidad de em#ara.ada
Extraa su condicin de embarazada, quisiera retornar a ella como lugar seguro, y debe
afrontar que ya no es una embarazada cuando an no se siente una madre.
LA DEPRESON Y EL POSPARTO
La presin sociocultural que mistifica e idealiza la maternidad, suele contribuir con un
incremento de las vivencias de inadecuacin del posparto. Clnicamente, de acuerdo a la
gravedad se ha identificado que alrededor del 50% de las mujeres sufren una alteracin
transitoria en el estado de nimo ("Baby Blues") , entre un 10 y un 15% desarrollan depresin
posparto y un 0,2% desarrollan psicosis puerperal.
El 5bab6 blues5 se considera una patologa leve y transitoria caracterizada por
sntomas que incluyen: ganas de llorar, irritabilidad y cambios bruscos de nimo. Aparece en
la primera semana post-parto y se considera que est relacionado con los cambios
hormonales que surgen despus del parto.
La psicosis puerperal, al otro lado del espectro, es un enfermedad severa y algunos
autores la relacionan con la patologa manaco depresiva. Se caracteriza por su presentacin
brusca y su importante sintomatologa. Se manifiesta normalmente dentro de los primeros 14
das despus del parto y puede tener una duracin de entre 6 semanas y 6 meses. El cuadro
clnico est dominado por la presencia de alucinaciones y agitacin y requiere tratamiento
hospitalario. Antes de la asepsia en sala de partos, la fiebre puerperal poda provocar la
muerte, pero tambin la locura, ya que un tercio de las mujeres internadas en los hospitales
psiquitricos eran purperas.
Los sntomas de la depresi)n posparto son variados y abarcan desde una falta de
energa, ganas de llorar, sentimientos de inutilidad y culpabilidad hasta gran ansiedad,
ataques de pnico y pensamientos suicidas. Cada vez existe mayor evidencia de que la
depresin post-parto interfiere negativamente en el desarrollo social, emocional e intelectual
29

de los hijos. Tambin influye negativamente en la relacin de la pareja y en el estado de
salud mental de la mujer a largo plazo.
Numerosos autores han sugerido que la depresin post-parto es una patologa
especfica, en tanto que otros sugieren que desde el punto de vista clnico no se diferencia
de la depresin que aparece en otros periodos de la vida. En lo que todos los investigadores
parecen coincidir, es que los efectos de la depresin post-parto se sufren durante un tiempo
en el que la madre experimenta extremas demandas tanto fsicas como emocionales y en el
que la interaccin madre hijo es de gran intensidad e importancia. La depresin post-parto se
manifiesta de forma gradual con el 50% de los casos apareciendo en los primeros tres
meses y el 75% a los seis meses. Su duracin puede variar entre dos semanas y dos aos si
se retrasa su tratamiento aunque la media es de unos seis meses.
Tambin aparecen estados leves y transitorios de depresin:
1. Durante la disminucin de la secrecin lctea, en general a los 30 das del parto, y suele
durar entre 3 4 das. Coincide con la primera ovulacin. La mujer suele sentirse "devorada,
vaciada, succionada por el beb. Tambin suele ser el momento en que debe retomar sus
actividades habituales, las responsabilidades cotidianas y la crianza del beb.
2. Con las primeras papillas del beb y/o hacia el final de la lactancia, momento de una
mayor separacin entre madre e hijo. Ella ya no es imprescindible, otro puede alimentarlo.
DEPRESN POSPARTO: FACTORES DE RESGO
Aunque se han sugerido distintos factores biolgicos como responsables en su
aparicin, no parece que estos jueguen un gran papel en su etiologa. Sin embargo, se ha
encontrado que existe una serie de factores psicosociales que estn significativamente
relacionados con la aparicin de este tipo de depresin.
Falta de apoyo social
Madre sola
Historia previa de trastornos depresivos
Trastornos psiquitricos actuales
Embarazo adolescente
Antecedentes de prdida de embarazo, muerte fetal, etc.
Rechazo o ambivalencia marcada frente a este embarazo
ntencin de aborto, aborto fallido o deseo de muerte fetal
ncremento de depresin y/o angustia, intento de suicidio debido al embarazo
Situacin familiar o personal estresante
Antecedente de depresin despus del primer hijo
En la vida de una mujer, el embarazo y el puerperio son sucesos con tal compromiso
de su funcionamiento fsico y psquico, que deben ser considerados como crisis vitales. La
aceptacin y adaptacin al embarazo debi realizarla en pocos meses, y bruscamente
luego del parto- debe readaptarse a la nueva situacin de maternidad. Es entonces
comprensible que haya una alta prevalencia de problemas emocionales en estos dos
perodos de la vida.
Segn un seguimiento realizado en 1990/91 por E. Jadresic, C. Jara y cols.,
"Depresin en el embarazo y el puerperio: estudio de factores de riesgo, se hall que :
30

Las mujeres deprimidas durante el embarazo no fueron las mismas que se deprimieron
durante el puerperio
Las embarazadas separadas de su esposo y las que tuvieron peleas con su madre
estuvieron durante el embarazo ms deprimidas que las que no vivieron estas instancias.
Siguen en orden las que tuvieron dificultades sexuales y dificultades econmicas.
Las embarazadas con "consulta previa con especialista por problemas emocionales fue
ms frecuente entre las deprimidas que entre las normales.
El embarazo no deseado fue ms frecuente entre las deprimidas que entre las normales.
Es interesante sealar que las embarazadas deprimidas dieron a luz antes, y a bebs de
menor peso que las normales, si bien las diferencias no resultaron estadsticamente
significativas.
Estos autores tambin sealan :
"En lnea con el punto de vista psicodinmico, que considera la melancola como
reaccin de prdida (real, fantaseada o simblica), algunos de los acontecimientos
asociados muy significativamente con depresin, lo constituyen la separacin de personas
significativas en la vida de la mujer; del esposo en el caso de las embarazadas, y de la
familia o de alguien cercano en las purperas.
Coincidiendo con lo anterior, deben destacarse las asociaciones encontradas entre
depresin y dificultades en la relacin con el esposo (problemas en la esfera sexual) y con la
madre (tener peleas serias con ella en ambos perodos). En el caso especfico de las
purperas deprimidas, cabe consignar la importancia de sucesos directamente relacionados
con el parto -como dar a luz un beb de bajo peso- y el perodo posnatal -dificultades en la
lactancia-.
Es particularmente en la depresin posparto en donde la asociacin entre
circunstancias vitales y depresin tiene valor predictivo. Se ha demostrado que la mayor
exposicin a algunos sucesos (por ej. Separacin de la familia, dificultades econmicas
graves, etc.) de las mujeres que se deprimieron posparto, en comparacin con las que no lo
hicieron, haba ocurrido previo al comienzo de la enfermedad. Entonces no es posible
plantear que la depresin antecedi a los hechos y fue causa de los mismos.
La depresin posparto fue casi el doble ms frecuente en las que haban manifestado
haber enfrentado dificultades econmicas graves en el ao precedente, que las que no
haban enfrentado estas situaciones. "
EL &'D8G' !E/L H EL ES(/D' !FE7!E7/L
Cdigo Penal, Delitos contra la vida :
Artculo 80 inc. 1) Se impondr reclusin o prisin perpetua al que matare a
ascendente, descendente o conyuge sabiendo que lo son...
Artculo 81 inc. 2) Se impondr reclusin hasta 3 aos, o prisin de 6 meses a 2
aos a la madre que para ocultar su deshonra, matare a su hijo durante el
nacimiento, o mientras se encontrara bajo la influencia del estado puerperal ...
Segn Sebastin Soler en "El Derecho Penal Argentino", hay dos tipos de
consideraciones, psicolgicas y fisiolgicas; en nuestro pas, siguiendo la legislacin suiza,
se toma en cuenta consideraciones de orden fisiolgico. Segn el psicolgico, slo sera en
el estado de mayor angustia, como puede ser el caso de una mujer soltera o el nacimiento
de hijo ilegtimo de una mujer casada.
31

Mientras que la consideracin de orden fisiolgico no es empleada por la ley en el
sentido de alteraciones patolgicas de las facultades mentales, pues de ocurrir,
correspondera a estados no punibles. En este caso, para la consideracin fisiolgica no
interesa que sea una verdadera psicosis del puerperio o que el puerperio haya obrado como
mera causa desencadenante de la psicosis. El estado puerperal es un conjunto de sistemas
fisiolgicos que se prolongan por un tiempo despus del parto, con lo que se apunta a su
duracin al decir claramente "bajo la influencia".
32

LA PREVENCIN ES $NA E.TENSIN L%ICA E LA ASISTENCIA
EFICA'*
Lic. Silvia Di Biasi
Documento elaborado para el PROMN, 1999
Para que el Sistema Nervioso Central pueda realizar una integracin sensorial, debe
tener la habilidad de percibir la informacin a travs de los sentidos, elaborarlos y
procesarlos para luego poder utilizarlos adecuada y exitosamente en acciones. Desde el
momento del nacimiento, el recin nacido dispone del funcionamiento de todos los sistemas
sensoriales; esta disponibilidad nos indica el carcter interactivo del desarrollo del infante, tal
como lo demostraron Brazelton (prueba de discriminacin visual a los 9 minutos), Klaus y
Kennell (respuesta a la voz durante los primeros 5 minutos de vida), entre otros. Por esto
consideramos que el perodo connatal y posnatal (de hasta 48 hs. en nuestro sistema de
salud) es una oportunidad nica para evaluar y detectar oportunamente posibles alteraciones
vinculares que afectarn el crecimiento y desarrollo del beb.
Durante el rooming, personal entrenado para valorar la singularidad del vnculo
madrebeb deber observar durante el amamantamiento:
Sostn : el beb debe estar amoldado en los brazos de su mam.
Durante la vida intrauterina el nio tiene su piel en contacto con las envolturas aminiticas y
ejerce presin con todas las partes de su cuerpo contra las paredes del tero, obteniendo un
feedback tctil y propioceptivo. Al nacer pierde ese contacto, y por las manipulaciones de
que es objeto aparecen las sensaciones de presin y peso. La gravedad es entonces el
primer y ms importante estmulo que recibe el beb, y la prdida de su seguridad acutica y
envolvente debe ser compensada con un adecuado contacto corporal.
Mirada : si hay bsqueda, y quin de los dos miembros de la dada tiene la iniciativa de
la interaccin."
nmediatamente despus de nacer el beb busca la mirada y fija la vista. "Es el primer
reconocimiento de relacin biolgica con su madre segn Brazelton (1), mientras que para
Klauss y Kennell (2) constituye un importante estmulo para el apego y la secrecin lctea.
En la sala de parto los bebs pueden no slo fijar la atencin en el rostro humano, sino
seguirlo en un ngulo de 180, volviendo los ojos y la cabeza para mantenerlo a la vista
(Goren y otros, 1975) (3). .An desde otro ngulo, en "La psicosis infantil en los primeros
cuatro aos de vida Massie F. plantea que la visin es la principal facultad organizadora de
la experiencia sensorial del beb, concluyendo a partir del estudio de casos de psicosis
infantiles y autismo, que las desviaciones de la pauta normal de mirada madre-hijo,
envuelven los fenmenos que se sitan en la ontognesis de perturbaciones psicolgicas
profundas, cuyas races estn en la primera infancia.
La #Is$ueda y el contacto visual es una Jco0adopcin ps"$uica2 entre la madre y el hi-o.
Comunicacin : si la madre le habla y si el beb vocaliza
Condon (4) encontr que en el primer da de vida el recin nacido est capacitado para
efectuar movimientos en respuesta y sincronizados al ritmo de la voz de la madre, en tanto
que Klauss y Kennell (5) se refieren al comportamiento materno en los cinco primeros
minutos de vida, en la manera de tocar al nio, y la respuesta de ste a la voz materna.
CUNDO NACE UN BEB?
Para los hindes el nacimiento no es considerado como un comienzo, sino como el
final de una primera etapa de la vida, y el desarrollo comienza en el mismo momento de la
concepcin, al constituirse en el tero los rasgos esenciales del nio (S. Katar, 1979) (6).
33

Segn Jacques Lacan (7) el contenido de la imago del seno materno est dado por
las sensaciones extero, propio o interoceptivas propias de los primeros meses, y aunque
estas no estn suficientemente coordinadas hasta despus del doceavo mes, y no es
probable que estos contenidos puedan representarse en la conciencia, sin embargo se
reproducen en las estructuras mentales que modelan las experiencias psquicas ulteriores.
Forma exteroceptiva: La presencia humana
"Se debe mencionar, como un hecho de estructura, la reaccin de inters que manifiesta
el nio ante el rostro humano... en el nio existe un cierto conocimiento muy precoz de la
presencia que cumple la funcin materna y el papel de trauma causal que en ciertas
neurosis y en ciertos trastornos del carcter puede desempear una sustitucin de esta
presencia
Satisfaccin propioceptiva: La fusin oral
"Las sensaciones propioceptivas de la succin y de la prensin constituyen,
evidentemente, la base de esta ambivalencia de la vivencia que surge de la situacin
misma: el ser que absorbe es plenamente absorbido y el complejo arcaico le responde en
el abrazo materno
Malestar interoceptivo: La imago prenatal
"La angustia -cuyo prototipo aparece en la asfixia del nacimiento-, el fro -por la
desnudez del tegumento-, y el malestar laberntico al que corresponde la satisfaccin al
ser acunado-, organizan a travs de su trada el tono penoso de la vida orgnica que
domina los seis primeros meses de vida del hombre. La causa de estos malestares
primordiales es siempre la misma: una insuficiente adaptacin ante la ruptura de las
condiciones de ambiente y de nutricin que constituyen el equilibrio parasitario de la vida
intrauterina.
"Esta concepcin concuerda con la que el psicoanlisis encuentra en la experiencia
como fondo ltimo de imago del seno materno, se bosquejan con impresionante precisin las
imgenes del hbitat intrauterino en el umbral anatmico de la vida extrauterina. Los datos
de la fisiologa y el hecho anatmico de la no mielinizacin de los centros nerviosos
superiores en el recin nacido determinan sin embargo que sea imposible considerar el
nacimiento como un trauma; esta forma de la imago sera un enigma si el estado posnatal
del hombre no manifestase, a travs de su malestar mismo, que la organizacin postural,
tnica, equilibradora que caracteriza a la vida intrauterina, perdura con posterioridad a ella.
"Es indudable que la primera edad muestra una deficiencia biolgica positiva, y que el
hombre es un animal de nacimiento prematuro. La ablactancia -destete en sentido estricto
otorga su expresin psquica, la primera y tambin la ms adecuada, a una imago ms
oscura de un destete anterior, ms penoso y de mayor amplitud vital: la que separa en el
nacimiento al nio de la matriz, separacin prematura en la que se origina un malestar que
ningn cuidado materno puede compensar.
Franois Dolto (8) dice: "No cabe duda de que el nacimiento es ante todo, en
apariencia, obra de la naturaleza; pero su papel simbolgeno para el recin nacido resulta
indeleble, y sella con modalidades emocionales primeras su llegada al mundo en cuanto ser
humano: hombre o mujer, acogido segn el sexo que su cuerpo atestigua por primera vez, y
segn la manera en que se lo acepta tal como es, frustrante o gratificante para el narcisismo
de cada uno de sus padres.
34

"El narcisismo fundamental del sujeto (que permite al cuerpo vivir) echa races en las
primeras relaciones repetitivas que acompaan a la vez la respiracin, las satisfacciones de
las necesidades nutritivas y la satisfaccin de los deseos parciales, olfativos, auditivos,
visuales, tctiles, que ilustran podramos decir la comunicacin de psiquismo a psiquismo
del sujeto beb con el sujeto mam. Sobre el fondo de esta indiferenciacin de zonas
corporales, en ese lugar real que es el cuerpo del nio, ciertos funcionamientos corporales
son elegidos por la repeticin de las sensaciones que le procuran, y estos lugares sirven de
centro al narcisismo primario. Son aquellos lugares de su cuerpo en los que el nio reconoce
da tras da, de tensinprivacin en relajacinsatisfaccin, por el hambresed seguido de
saciedad, una mismidad sentida como reencuentro de ser y de funcionar
CUNDO NACE UNA MADRE?
Al momento del nacimiento, los sentimientos de una mujer hacia su hijo se
encuentran parcialmente pautados, se fueron construyendo desde su infancia, al contacto y
al ejemplo de su propia madre y de las mujeres adultas que la rodearon (tas, abuelas,
vecinas, maestras, etc.); el modelo de relacin y el lazo sexual que uni a su madre con su
padre, etc. Estos vnculos marcaron fijaciones a sus emociones femeninas durante su
evolucin, significaron la aceptacin o no de su sexo genital, su deseo de fecundidad y sus
actuales sentimientos maternales.
Esta mujer so con muchos bebs: El beb de sus juegos infantiles, el beb "ideal
con rasgos de perfeccin, producto de fantasas narcisistas... Estos bebs se unieron al
beb de los movimientos fetales y al de la ecografa, pero slo al nacer se contrastaron con
el recin nacido real.
Toda parturienta debe aceptar la prdida del beb fantaseado para poder vincularse y
atender a las necesidades del beb real; aceptar la prdida del fantaseado para investir
libidinalmente a +ste beb, con +ste sexo y con +stos rasgos fsicos.
Segn Brazelton, entre las "colosales misiones que tiene que asumir una madre en
el momento del nacimiento se cuentan:
1. El abrupto trmino de la sensacin de fusin con el feto, de las fantasas de integridad y
omnipotencia propiciadas por el embarazo.
2. Adaptarse a un nuevo ser que provoca sentimientos de extraeza
3. Llorar al hijo perfecto imaginario y adaptarse a las caractersticas especficas del beb
real
4. Luchar contra el temor de daar al beb indefenso (temor a ahogarlo al baarlo, etc.)
5. Aprender a tolerar y disfrutar las enormes exigencias que le impone la total dependencia
del beb, en particular soportar las intensas apetencias orales del beb y gratificarlas con
su cuerpo
MATERNDAD
Es necesario que la mujer se sienta "autorizada a ejercer la maternidad propia, que
las figuras representativas (su madre, su suegra, una hermana, etc.) puedan brindar el apoyo
afectivo necesario, sin interferir en la verbalizacin de las vivencias de la embarazada. Cada
maternidad es diferente, siempre distinta de la esperada y sin modelos de referencia nicos,
ya que cada nio tiene caractersticas propias, y tendr un lugar distinto dentro de la
estructura familiar.
35

Segn Heiman (9) "La gestacin es una preparacin para la maternidad, que incluye
la repeticin y la reactivacin de conflictos tempranos de la mujer con su propia madre.
Algunos autores hablan de "crisis de maduracin (H. Deustch), "crisis psicolgica (Bibring),
"situacin de stress (Salvatierra), "susceptibilidad aumentada a crisis (Caplan), destacando
as el carcter de la gestacin como un perodo de desequilibrio fisiolgico y psicolgico
agudo.
EL NVALORABLE PAPEL DE LA "DOULA"
(he doula: an essential ingredient of child#irth rediscovered. Klaus %*6 Kennel J*. /cta !aediatr,
@B:=>4L0B
Se evaluaron once estudios randomizados que examinaron si el apoyo adicional de una persona
entrenada (llamada doula), una estudiante de obstetricia o partera, quienes brindaban apoyo continuo
consistente en elogios, estmulo, consuelo, confortabilidad, contacto fsico y explicaciones acerca del
progreso durante el trabajo de parto, afectaron los resultados obsttricos y neonatales. Las mujeres
eran primigestas sanas, de trmino. El meta anlisis de este estudio mostr una reduccin en la
duracin del trabajo de parto, en la medicacin analgsica requerida, en la instrumentacin del parto,
y en muchos estudios una reduccin en el nmero de cesreas. En un estudio, a las 6 semanas post
parto un gran nmero de mujeres apoyadas por doulas para amamantar informaron mayor autoestima,
menor depresin, una mayor consideracin por sus bebs y por su habilidad para cuidar de ellos con
relacin al grupo control. Observaciones durante el trabajo de parto mostr que los padres
permanecieron ms tiempo que las doulas, hablaron y las tocaron menos. Cuando la doula estaba
presente con la pareja durante el trabajo de parto, el padre ofreci ms apoyo personal. Si bien la
presencia del padre es importante durante el trabajo de parto y el parto, es la intervencin de la doula
la que resulta en significativos cambios positivos.
CUNDO NACE UN PADRE?
Dijo Goethe: "Lo que has heredado de tu padre, adquirelo para poseerlo. Dijo Freud
(10) : "...Al comprobar que era una parte de mi propio anlisis, que representaba mi reaccin
frente a la muerte de mi padre, es decir frente al ms significativo suceso, a la ms tajante
prdida en la vida de un hombre.
Paternidad no es la mera la manifestacin social de la masculinidad, sino la expresin
de la maduracin psquica del hombre. No es algo dado por el sexo genital, sino una funcin
que se construye da a da, inscribindolo en un orden donde la sexualidad y la muerte
quedan integradas- en la sucesin de su historia familiar. Tener un hijo es entonces asegurar
la continuidad del linaje, "nuestro nico camino a la inmortalidad (Freud). Este camino
comenz para el hombre tal como para la mujer- an antes de la concepcin del beb: el
padre espera de un hijo satisfacciones narcissticas y con l recrear las relaciones con su
propio padre lo iguala al tener a su vez un hijo- , y al mismo tiempo se propone superarlo,
con la esperanza de que su hijo tenga xito all donde l no pudo.
En una investigacin reciente, en la que se indagaba sobre las actitudes que
desarrollan los padres ante su reciente paternidad, la Lic. Oiberman concluye: "La
paternidad, a diferencia de la maternidad, se va a desarrollar principalmente a partir de la
presencia real del hijo, reafirmndola como un potencial innato del hombre que se desarrolla
ante el nacimiento del hijo. Adems, diferentes estudios sealan la influencia directa que
tiene el padre en el desarrollo del nio durante los primeros aos de vida, y especialmente
en el social y al intelectual, demostrando que los padres juegan un rol diferente al de las
madres en la estructuracin psquica de los hijos.
Referencias
36

(1) Brazelton T. B.: Le #e#+ partenaire dans linteractin en "La dynamique du nurrison, ESF, Paris
(2) Klauss M. y Kennell J.: "La relacin madre hijo
(3) Citado por Brazelton T. B. en "La relacin ms temprana
(4) Condon W.: "Neonate movement in synchronized with adult speech: interactional participation and
language aequisitions, Science 1974, citado en el Acta del Congreso nternacional de Pediatra XV,
Buenos Aires, 1974
(5) Klauss M. y Kennell J.: " Behavioral components of mothering,, citado en Acta del Congreso
nternacional de Pediatra XV, Buenos Aires, 1974
(6) Katar S.: "Father and sons: An ndian experience en S. Cath "Father and Child: Development and
Clinical Perspective, Boston, Little Brown, 1979
(7) Lacan J.: "La Familia
(8) Dolto F.: "La imagen inconsciente del cuerpo
(9) Heiman, M.: "Aspectos psicoanalticos del embarazo, Mxico, Ed. nteramericana, 1965
(10) Freud, S.: "La interpretacin de los sueos, Madris, Ed. Biblioteca Nueva, 1972, en Prlogo de la
Segunda Edicin (1908)

37

E LA ASISTENCIA E LAS MA/$INAS
AL SOST0N E LAS PALABRAS
Alejandra Cechini, Ma. Fabiana Digrazia, Celeste Ghilioni y Ma. Fernanda Ronchi.
Publicado en CLEPOS: UNA REVSTA PARA RESDENTES DE SALUD MENTAL, 1999, Vol. V , N 2: 53-56
La Neonatologa es una especialidad mdica que ha surgido en la dcada del 70'. Recin
nacidos con serias patologas o prematuros de muy bajo peso que antes moran sin ninguna
posibilidad de sobrevida, a partir de la aparicin de esta especialidad son relanzados a la
vida. Son las mquinas las que sostienen al beb, su vida depende de stas y del saber
mdico.
Con los aos aquellos que trabajan con estos nios, comenzaron a preguntarse por lo que al
recin nacido podra provocar esta internacin.
Es as como cuestiones a las que en un principio no se les prestaba tanta atencin, como el
dolor del nio y los efectos que el contacto humano podra producir son hoy preguntas
centrales que se discuten a nivel mundial.
Actualmente se est planteando que el contacto que se produce entre el neonato y su
madre, sera beneficioso para ste y "registrable" en trminos mdicos.
Podramos pensar que parte de all la suposicin de una necesidad en el paciente, lo cual da
lugar a que algo de lo subjetivo pueda comenzar a tener cabida.
En la Sala de Neonatologa la muerte est presente y esto tiene un impacto traumtico en lo
subjetivo. La separacin del beb de la madre supone cierta suspensin donde los mismos
se encuentran privados de una "relacin mediatizada por otro cuerpo y por palabras".
(Rimbault, 1985)
El nacimiento de un nio supone un conflicto con el ideal. Hay un malentendido donde quien
nace no es el nio esperado y donde algo de lo irrepresentable est jugado all: vida y
muerte se juegan en un conflicto constitutivo. Donde el nacimiento de este nio confronta
con algo del orden de lo desconocido, encarnando algo que va ms all de su historia.
MNu+ pasa con esto cuando un nio ingresa en la Sala de eonatolog"aO
"En Neonatologa lo que comnmente lleva a la historia, se hunde. El riesgo de muerte hace
su entrada o, ms exactamente, la muerte llega al mismo tiempo que el nacimiento."
(Ansermet,1995)
Vida y muerte se hallan mezcladas sin que se puedan distinguir, quedando interrumpida la
posibilidad de representacin. El fantasma de muerte que conlleva el nacimiento, hace su
aparicin, se presentifica en la realidad.
M&mo pensar desde nuestra inclusin un tra#a-o posi#le all"O
Dado que nos incluimos en un proceso de trabajo ya instalado, se nos hace necesario volver
sobre aquellas marcas, inscripciones producidas por otros residentes. Podemos situar al
menos dos momentos del trabajo en esta sala:
Un PRMER MOMENTO donde las interconsultas que se producan tenan que ver con casos
muy graves que generaban situaciones de crisis y desborde en diferentes niveles. Casos
que hicieron marca, casos que nominaron: "caso Eric", "caso Brian", "caso Joel'. El pedido
de las interconsultas no slo apuntaba al trabajo con los padres sino tambin a la contencin
y discusin con el equipo de salud. Pedidos puntuales, trabajos puntuales que fueron
posibilitando otras estrategias.
38

Situamos a partir de aqu un MOMENTO DE TRANSCON donde los motivos de
interconsulta hacan lugar a otro tipo de problemticas, por ejemplo la de la informacin ("no
entiende, no registra"). As mismo surge la necesidad de parte de los mdicos de buscar un
camino para el encuentro de la madre y su hijo, y de esta manera incluir a la madre como
parte del tratamiento. Este espacio toma cuerpo en las REUNONES DE MADRES.
Paradjicamente siendo sta una necesidad al interior de la sala, se le brinda un lugar por
fuera de la misma. La Reunin de Madres desde su exterioridad es el inicio de la
construccin de un lugar, no slo fsico, de las mismas al interior de la sala.
En un SEGUNDO MOMENTO los motivos de interconsulta tienen que ver con dificultades
cotidianas: - casos sociales ("A dnde va a ir este beb?; vivienda precaria; malas
condiciones de higiene; dudas acerca del futuro cuidado del nio: etc.)
dificultades en el vnculo madre-hijo ("No viene"; "se desmaya antes de verlo"; "le da miedo
tocarlo"; "no sabe darle la teta"; "lo quiere dar"; etc.)
No slo las diferencias pueden leerse en relacin a los motivos de interconsulta, sino a la
posibilidad de instalar una continuidad en el trabajo, lo cual nos permiti otros niveles de
inclusin.
Estos cambios tienen que ver con el sostenimiento de una presencia y con la complejizacin
del trabajo. Por esto lo pensamos no slo como momentos cronolgicos, que remiten a
acontecimientos, sino como momentos lgicos que slo pueden ser ledos a posteriori.
El trabajo en este momento se sostiene en siete espacios diferentes:
-Pase de sala
-nterconsultas
-Espacio de informes
-Reunin de padres
-Residencia para madres
-Visita de abuelos
-Visita de hermanos
Espacios estratgicos que tienen que ver con una direccin: la posibilidad de articular un
trabajo interdisciplinario. En este escrito profundizaremos en aquellos espacios iniciales que
posibilitaron la insercin de la Residencia de Psicologa en esta sala dando lugar, as mismo,
a la creacin de otros dispositivos.
PASE DE SALA
Aqu se discuten criterios mdicos en relacin al diagnstico, pronstico, tratamiento y
seguimiento de los pacientes internados en la sala. Lugar privilegiado, para nosotros, donde
podemos captar cul es el saber y la prctica mdica que all se sostienen. Como as
tambin la posibilidad de producir intercambios en lo que respecta a las dificultades, lmites u
obstculos con los que nos confrontamos. Se juega por lo tanto otra dimensin, otro
paciente, donde datos clnicos pueden adquirir otra significacin a partir de suponer que hay
un sujeto all. Se juega la construccin de una historia, una historia singular, ms all de la
Historia Clnica del paciente.
NTERCONSULTA
La interconsulta constituye la base materia de nuestro trabajo en la sala. Slo a partir del
trabajo clnico podemos pensar otros niveles de intervencin que hacen a lo institucional. Es
el trabajo clnico con un paciente el que nos autoriza dichos niveles de intervencin. Las
interconsultas estn pregnadas por la imagen de un nio en riesgo que atrapa. De parte de
39

la sala la preocupacin por las madres es en funcin de este nio en riesgo. Cmo
podemos pensar la construccin de un paciente all?
La posibilidad de realizar un trabajo clnico no es frecuente. Se trata de poder abordar
situaciones problemticas donde el punto de mira es la madre de un nio.
Suponer a priori una madre obstaculiza la posibilidad de suponer un sujeto. Aunque estemos
advertidos de esto, no siempre es posible efectuar un corte, tomar distancia. Producir una
suspensin en este discurso, intentar una sustraccin a lo institucional que hace institucin
en nuestra prctica, implica apostar a la construccin de un trabajo clnico.
REUNON DE PADRES: De un lugar a otro.
Nos reunimos una vez por semana psiclogas y neonatlogas con los padres que tienen a
su beb internado en la sala. La reunin es de aproximadamente una hora. Dicha reunin se
ha ido realizando en diferentes lugares del hospital. El lugar inicial fue el consultorio de
Psicologa, inaugurndose los primeros encuentros en enero de 1995. La convocatoria en
aqul entonces quedaba a cargo de los mdicos, lo cual hoy se sigue manteniendo,
debiendo sumarle a sta la que hacen los padres entre s. Hoy podemos escuchar de una
mam ante la suspensin de una reunin: 1si decidieron suspender la reunin de#er"an
ha#ernos avisado por$ue est#amos todas esperando1.
Esto nos permite pensar otro momento de la reunin donde se produce la apropiacin de un
espacio que si bien es ofrecido, no siempre es tomado.
Si bien los objetivos se han ido modificando, la apuesta en un principio fue "dar un lugar a las
madres de los bebs internados en la sala para que puedan hablar sobre lo que les pasa"
(Gobbato y otros, 1995). Por qu nos planteamos como estrategia reunir a los padres?
Cuando planteamos esta estrategia partimos del supuesto de que tener un beb internado
en una sala atravesada por un funcionamiento de urgencias no es sin consecuencias. Como
dijramos precedentemente, el riesgo de muerte est presente, "todo se desarrolla muy de
prisa, sin que nadie pueda representarse lo que pasa. Se bascula en una incertidumbre
insoportable." (Ansermet,1995).
Nuestra prctica en este contexto nos reenva a la cuestin del traumatismo, aquello que
sorprende, que enmudece, que interrumpe la posibilidad de representacin.
Una mam dice: 1%i #e#+ no me-ora, me di-eron $ue ten"a $ue esperar. !esa un 9ilo, est
igual $ue antes, no pasa nada, lo $ue ms me impresiona es la goma para respirar, el
o,"genoP.
Poder tramitar y elaborar estas cuestiones es el eje central de estos encuentros. El hecho
de que los padres puedan pensar a un beb y no a un neonato, permitir que aparezcan
construcciones que tengan que ver con la internacin, instrumentacin, etc. pudiendo darle
otro sentido a esto. Ubicar al beb en una cadena de significaciones que lo filien ms all de
un diagnstico permite ficcionalizar este real tan descarnado.
"Cada nio es portador de una historia que es vehiculizada por los padres" (Rimbault, 1985),
el intento es posibilitar el rearmado de la misma.
Qu es lo que agrupa a estos padres?
"Que haya otro, un semejante, atravesando algo similar iguala, ana, sita en la misma serie,
promueve ciertas producciones imaginarias e identificaciones que pueden ayudar a alguien a
sortear menos dolorosamente la situacin". (Gobbato y otros, 1995) Esta consideracin
puede resultar ser una estrategia de sostn subjetivo en tanto permite la produccin de
lazos.
Se trata en estos encuentros de dar un lugar a los decires en el sentido de poder escuchar
cul es el lugar del sujeto ah, quin o a quin le habla y cmo se implica en lo que dice.
40

"El escuchar sus propios saberes -saberes vinculados a la informacin, y sus propias
representaciones que son a la vez subjetivas y sociales- propicia una produccin individual y
grupa al mismo tiempo." (Di Virgilio, 1996)
Si bien es sta la apuesta, cada reunin es un desafo, el desafo de que algo de esto se
produzca.
Luego de un tiempo de realizacin sostenida de estas reuniones y lo que all se va
produciendo como trama, podemos ubicar indicadores que ordenaremos al menos en dos
niveles: lo subjetivo y lo institucional.
Lo subjetivo en tanto que remite a lo que se repite, lo que llama la atencin, los sinsentidos,
el malentendido, la angustia.
M., de veintin aos, dice en la reunin: 1o puedo irme de ac hasta $ue mi mam no me
venga a #uscar por$ue soy menor de edad1.
J., dice: 1(iene un mes y yo creo $ue siente, la $ue le sac sangre dice $ue se port mal, +l
ya siente $ui+n es la $ue lo va a torturar1.
En cunto al nivel institucional, la lectura de la serie de reuniones nos permite ubicar dos
analizadores: - uno que hace al lugar de los padres en la sala y otro que tiene que ver con la
informacin.
En cuanto al primero, la apertura que se ha producido en esta sala, en cuanto a la presencia
de la madre, es importante pero a la vez contradictoria.
Los mdicos dicen:
0 1Las madres se tienen $ue $uedar a estimular a sus #e#+s, ac les damos una cama y
comida2.
0 1!ueden pasar cuando $uieran, la entrada no es restringida, pero ... no las de-amos si
estn instrumentando a un #e#+1
Las enfermeras plantean que es muy importante que una mam est con su beb, pero que
les deben pedir permiso a ellas para ingresar porque 1no pueden entrar cuando $uieran1.
Estas contradicciones no slo son planteadas en funcin de la presencia sino tambin del
lugar que se les ofrece como madres. El beb es el objeto de cuidados de mdicos y
enfermeros de quienes depende de alguna manera la posibilidad de salir del riesgo en que
se encuentra.
Como dijramos, este momento de la internacin se plantea como traumtico. Algo es
puesto en suspenso y creemos que lo que all se juega tiene que ver con la demanda. La
madre tiene que edificar una demanda en relacin a este nio para que ste salga de la
situacin de "prematuracin", de "inermidad. Poder significar a ese nio como necesitado de
sus cuidados, de su ser, permitir su alojamiento en un lugar diferente del impuesto por el
discurso mdico.
Cuando un beb es internado la madre delega los cuidados en el personal de la sala, la
necesidad adquiere otro estatuto. La relacin que establece el mdico con el paciente
podramos plantearla en relacin a la demanda. El mdico supone que este otro necesita de
cuidados y otras cosas y son estas "otras cosas" las que hacen a la particularidad de que all
el paciente es un nio. La necesidad es planteada por el mdico en el sentido de que
necesita que este nio le responda con la vida...
Una mdica de la sala dice:
0 1J. se m e puso #radicrdico, no s+ por $u+ si esta#a pip" cuc"
0 1Si a 7. no le ponemos sonda, no nos comeP
Hacer un lugar all a una madre, se plantea como dificultoso, la delegacin de cuidados a la
madre se efecta con cierta desconfianza, es como si una madre debiera probar primero que
lo es y luego que se va a encargar de los cuidados tan bien como ellos, siendo parte esto de
41

un discurso institucional no sostenido siempre -ni por todos- lo cual permite la posibilidad de
una apertura, de un trabajo.
El problema de la informacin, que ubicamos como analizador, guarda relacin con las
dificultades propias de la comunicacin humana: el malentendido. Muchas veces el pedido
de los mdicos tiene que ver con que alguien "no registra" la informacin que se le ha dado.
Se halla implcito en este pedido la necesidad de que se produzca un registro en el otro. En
tanto la informacin es siempre fallida, en esta situacin en particular esto se agrava. El
proceso de apropiacin de la misma tendr que ver con cmo se entrelaza esta informacin
con las representaciones singulares de cada sujeto. La apropiacin ser particular del caso,
es desde aqu que alguien podr entender o escuchar lo que el otro dice.
Estos analizadores nos permiten pensar el valor diagnstico que poseen las reuniones de
padres, no con un valor teraputico en s mismo, sino que nos permiten una lectura que hace
posible una direccionalidad, esto es: el planteo de una estrategia de trabajo.
El valor diagnstico de estos indicadores est supeditado al orden del decir, no se relaciona
con el orden de lo dicho. La escucha adquiere as, en la construccin de estos indicadores
que siempre es a posteriori, el lugar de instrumento privilegiado. En las reuniones algo es
deliberadamente puesto en suspenso y sujeto a un devenir. Se trata de no adelantarnos, de
no dar sentidos cerrados a lo que se plantea como algo a construir.
Bibliografa
Ansermet, F., (1995): De qu sufren los nios en neonatologa?, en El Nio, Revista del
nstituto del Campo Freudiano. Barcelona. Graffic: 13-25.
Di Virgilio, M. M. ,(1996). El lugar del coordinador en una experiencia grupal de Educacin
para la Salud, Clepios, Revista para Residentes de Salud Mental, Editorial Polemos: 114-116.
Gobbato,L.; Torresani,V.; Romn,N. y Schulz,L., "Un lugar para las madres", material indito
circulacin interna Carrera de Especializacin en Psicologa, UNR, 1995.
Rimbault,G. 'El psicoanlisis y las fronteras de la medicina: Clnica de lo real. Edicin
original: Francia, .Editions du Seuil 1982 ; Primera edicin en castellano: Barcelona, Ariel
Psicoanlisis, 1985; pg. 85.
42

Notas so1re LA CONSTELACIN MATERNAL
Agradecemos a la Lic. Edith Vega sus notas sobre el texto de Daniel N. Stern
Cada vez que surge un nuevo tipo de enfermedad importante, hasta entonces inexplorado o
cuya poblacin no ha sido tratada clnicamente, aparece un nuevo enfoque para su
tratamiento que invariablemente tiene consecuencias para los enfoques preexistentes. As
tambin han surgido psicoterapias para tratar la poblacin clnica formada por la relacin
entre padres e hijos.
Un rea especial de esta poblacin se refiere a la compuesta por nios muy pequeos (entre
los 0 y los 3 aos) y padres y madres. La psicopatologa que se presenta consiste
generalmente en problemas de relacin que se manifiestan en forma de desrdenes en la
alimentacin o el sueo, en el establecimiento del vnculo afectivo y en la conducta temprana
del nio, o de ansiedades por parte de los padres, problemas para ejercer de padres y otros
tipos de irregularidades en la relacin entre padres e hijo. Tambin se encuentra aqu, el
estudio de las condiciones del nio que no se originan en la relacin entre padres e hijo,
como discapacidades especficas o retrasos en el desarrollo, porque, la relacin del nio
con sus padres tendr una influencia muy importante en la aceptacin de esa enfermedad.
Evidentemente esta nueva situacin clnica existe desde hace mucho tiempo, pero ha
proliferado mucho durante la ltima dcada, lo que ha provocado el surgimiento de una gran
variedad de conceptos para su tratamiento y de programas de intervencin.
Los diferentes enfoques existentes ofrecen varios aspectos nicos:
1. El nuevo y recin descubierto "paciente" no es una persona sino una relacin, aunque
asimtrica entre un beb y sus padres. Esta relacin se ve influenciada por la historia
pasada que aportan los padres y la rpida acumulacin de recuerdos aportada por el
nio. En este contexto, no queda claro lo que es un "desorden de relacin"
2. An no se sabe hasta qu punto el carcter psicolgico del nio es resultado de la
imaginacin de los padres o de la relacin.
3. A nivel diagnstico el nio no es neurtico, fronterizo ni psictico. Sea cual fuere su
psiquis, se trata de un psiquismo infantil (no clasificado ni en el DSM ni en el CE)
4. En general los padres consideran ms que una enfermedad, un problema. Es muy
importante evitar catalogar la dificultad dentro de enfermedad mental.
5. Sin embargo, la madre, y quizs tambin el padre, presenta unas condiciones
psicolgicas especiales: constelaci)n maternal. Se trata de una organizacin de la vida
mental nica, apropiada y adaptada para hacer frente a la realidad de cuidar a un nio.
Esta organizacin psquica especial convierte a la madre en una paciente, hecho que no
puede darse cuando se la examina mediante una terapia diseada para otro tipo de
pacientes.
6. El nio y sus padres forman el mayor y ms rpido proceso de cambio humano conocido:
el desarrollo temprano normal. Esta etapa de la vida no es otra simple "crisis" importante
que conduce potencialmente al cambio, sino que su funcin esencial es efectuar ese
cambio, la maduracin, el desarrollo y el crecimiento. Es el motor de cambio que opera
de todos modos, con o sin terapia, y es a la vez el medio de actuacin de la terapia.
7. Casi nunca queda claro dnde localizar el problema, ni es posible identificarlo en forma
permanente.
8. La relacin entre padres e hijo es exclusivamente gestual y en gran medida presimblica,
de modo que la patologa es el resultado de esas interacciones preverbales.
Quizs sea posible pensar que los rasgos no especficos (rasgos comunes) compartidos por
las distintas terapias influyen ms en el resultado positivo final que los rasgos nicos o
especficos. Adems los rasgos comunes identifican mejor un nuevo tipo de terapia general.
43

Pensando as las cosas, podemos observar que la madre en estas circunstancias, es una
mujer durante un perodo nico de su vida en el que desempea un papel cultural nico y
cumple una funcin esencial nica en la supervivencia de la especie. Esta predisposicin
especial a sentir, pensar y actuar de determinada manera, configura la constelacin
maternal, que hace ms comprehensibles muchos de los rasgos comunes registrados en los
diversos enfoques.
Podramos intentar a travs de unos esquemas entender la situacin clnica que compromete
a la psicoterapia aplicada a las relaciones entre padres e hijo. Si slo participa un progenitor,
ste ser el que da los primeros cuidados; no necesariamente es la madre. Por lo tanto el
"paciente" suele ser la dada madre-hijo o la trada madre-padre-hijo. Adems est el
terapeuta. Por ello al hablar de madre designamos al principal progenitor.
El centro del esquema se compone de la interaccin entre el nio (con este trmino tambin
queda designada la nia) y la madre. Esta interaccin entre el nio y la madre consiste en la
conducta manifestada por cada uno de ellos en respuesta y en combinacin con el otro. Se
trata de una interaccin visible y audible para un tercero, como es el terapeuta y los
observadores. Denominamos B, al nio, % a la madre, y acto a la conducta manifiesta.
B acto % acto
Se trata de elementos bsicos de un enfoque puramente conductista. Con estos elementos
podra llevarse a cabo un tratamiento conductual basado nicamente en lo que hacen los
dos participantes.
Hasta aqu se trata de una interaccin y no de una relacin. Una relacin es entre otras
cosas el recuerdo de interacciones previas. Tambin influyen la percepcin y la interpretacin
de esa interaccin a travs de cada participante: fantasas, esperanzas, temores, tradiciones,
mitos, experiencias, presiones, etc. La amalgama de recuerdos podemos llamarla
representacin de la interaccin. As, nos encontramos con la representacin de la madre (%
rep) que consiste en cmo experimenta e interpreta sta subjetivamente los sucesos
objetivos de la interaccin, comprendidas su propia conducta y la del beb, (los fenmenos
observables estn en letra negrita, los no observables en cursiva)
! acto M acto % rep
Con este aadido se recogen los elementos de un enfoque teraputico cognitivo..
Sabemos que a partir de sus primeras vivencias el beb se ve envuelto en la construccin de
una representacin de la interaccin. l tambin construye un mundo representativo que
interpreta y orienta las interacciones actuales. Por lo tanto podemos ubicar en el esquema la
representacin del nio (B repQ.
44

B rep
! acto M acto % rep
El terapeuta, como los dems no slo interacta con el progenitor principal y con el nio, sino
que tiene adems su mundo representativo que da parte de su significado a la interaccin y
da forma concreta a la intervencin del terapeuta. Podemos incluirlo:
( rep
T acto
B rep ! acto M acto % rep =
% rep 3
Existen niveles de cuidado secundario y terciario, sistema de ayuda, redes sociales y otros
factores que tambin estn presentes, actan y son vas de intervencin teraputicas
disponibles, (personal del equipo de salud, otros familiares).
Los sistemas de ayuda pueden servir de mantenimiento constante o de influencia ocasional
de los elementos del esquema bsico. Est claro que la ayuda tendr un gran efecto directo
en las representaciones de la madre. Los esfuerzos del sistema de ayuda se dirigen sobre
todo al comportamiento maternal, por lo tanto la influencia sobre el beb es indirecta.
Todos los elementos del esquema estn presentes y actuando; son elementos
interdependientes: se relacionan entre s en forma dinmica y se influencia mutuamente. Una
accin teraputica que logre modificar un elemento acabar cambiando todos los dems
elementos separados. Es por ello que los diferentes enfoques teraputicos buscas distintas
puertas de entrada a un mismo sistema dinmico interdependiente. Se trata de una situacin
clnica diferente, con oportunidades propias, que se debe analizar con sus propios trminos,
y no como traspolacin de otras situaciones clnicas parecidas.
Por ltimo, una aclaracin sobre la constelacin maternal. Hace referencia a tres
preocupaciones y discursos diferentes que tienen lugar tanto interna como externamente: el
discurso de la madre con su propia madre, especialmente con-su-propia-madre-como-
madre-cuando-ella-era-nia; el discurso consigo misma, especialmente consigo-misma-como
madre; y el discurso con su bebe. Esta triloga maternal se convierte en su principal
preocupacin en el sentido de que requiere la mayor parte de su elaboracin y de su
reelaboracin mental.
Tras el nacimiento del nio, la madre experimenta un reordenamiento profundo de intereses
y preocupaciones que pasan a centrarse ms en su madre que en su padre, a tener ms que
ver con su madre-como-madre que con su madre como-mujer-o-como-esposa; a tener que
45

ver ms con las mujeres en general que con los hombres; ms con el crecimiento y el
desarrollo que con la carrera profesional; ms con su marido-como-padre-y-referencia-para-
ella-y-el-beb que con su marido como-hombre-y-compaero-sexual; y a tener ms que ver
con su beb que con casi todo lo dems.
En nuestra cultura cuando una mujer se convierte en madre surgen varios temas asociados:
de la vida y del crecimiento
de la relacin primaria
de la matriz de apoyo
de la reorganizacin de la identidad.
En nuestra sociedad, las condiciones culturales que parecen desempear una funcin
esencial en la conformacin de la estructura final de la constelacin maternal, incluyen los
siguientes factores:
la sociedad valora a los bebs
se supone que el beb es deseado
la cultura valora el papel maternal, y el xito de ese papel
la responsabilidad ltima del cuidado del beb se deposita en la madre
se espera que la madre ame a su beb
se espera que el padre y las dems personas ayuden a la madre
la familia, la sociedad y la cultura no ofrecen a la madre la experiencia, la formacin o la
ayuda suficiente para que desempee sola y fcilmente su papel maternal
Slo la mayora de las mujeres, pero no todas desarrollarn una verdadera constelacin
maternal completa o reconocible, dependiendo de la cantidad de hijos que hayan tenido y de
otras diferencias individuales. La sociedad es relativamente tolerante respecto a la fuerza y
calidad de la constelacin maternal que elabora una madre, pero no en lo que respecta a su
conducta, esta tolerancia se inclina rpidamente hacia el campo de lo extrao, lo patolgico,
por ejemplo en negligencia o abuso de menores.
La constelacin maternal no es un perodo crtico o sensible. La organizacin psquica que
emerge durante esta fase puede ser permanente, transitorio, ms frecuentemente,
permanentemente evocable.
B8BL8'G7/;R/
1. Fava Vizzielo , G. M. y Stern , D. N. (comps.) (1992): Dalle cure materne
allPinterpreta.ione , Milln , Raffaello Cortina Editore.
2. Frank , J. D. y Frank , J. B. (1991): !ersuasion and #ealing : / comparative study of
psychotherapy , 3 ed. , Baltimore y Londres , Jhons Hopkins University Press.
3. Hinde, R. A. y Stevenson - Hinde , J. (comps.) (1988): 7elationships )ithin families:
%utual influences, Oxford ,Clarendon Press.
4. Lebovici , S. (1983): El lactante, su madre y el psicoanalista, Madrid, Amorrortu.
5. Lebovici , S. y Weil - Halpern , F. (comps.) (1989): !sychopathologie du #+#+ , Pars,
Presses Universitaires de France.
6. Soul , M. y Golse , B. (comps.) (1992): Les traitements des psychoses de lPenfant et de
lPadolecent , Pars , Paidos/Recherche , Brayard Editions.
7. Stern - Bruschweiler , N. y Stern , D. N.(1989): "A model for conceptualizing the role of
the mother's representational world in various mother - infans therapies",8nfant %ental
*ealth Journal , 11 (3) , 219-227.

46

TERAPIAS E SESION $NICA
Robert Rosenbaum
Nota:
La siguiente es una versin resumida del trabajo de ROBERT ROSENBAUM(1994)
publicado en el Journal of Psychotherapy ntegration (Vol.4 N.3). Para obtener mas
informacin remitirse al original en ingls. Agradecemos al Lic. Mercado la traduccin del
artculo.
Entre un cuarto y la mitad de los pacientes son atendidos en una Inica entrevista. Esto
ocurre independientemente del encuadre y la orientacin terica del terapeuta. En el
seguimiento muchos de estos pacientes muestran sorprendentemente #uenas evoluciones.
En lugar de verlos como fracasos de la psicolog"a, se los puede considerar directamente
como pacientes de terapia de sesin Inica.
En todo caso, el terapeuta tiene la responsa#ilidad de optimi.ar el efecto de la primera
sesin del tratamiento, sa#iendo $ue puede ser la Iltima.
El profesional tiende a pensar $ue fracas y rara ve. se entera si la sesin fue Itil para el
paciente o no. Se supone $ue se re$uiere varias entrevistas para o#tener un resultado
favora#le y $ue los pacientes $ue no continIan el tratamiento estar"an insatisfechos o
atravesando resistencias.
Sin em#argo, las investigaciones demuestran $ue un gran nImero de pacientes encuentran
o#stculos concretos $ue les impiden continuar S falta de dinero, de tiempo, mudan.as a
otras ciudades o pro#lemas de tra#a-oQ.
&onsiderar la sesin Inica como un fracaso proviene de algunos preconceptos tericos
acerca de lo $ue Jde#e ser2 una terapia, sumada a la falta de informacin so#re la evolucin
de estos pacientes.
!ara comprender $ue se produ.can cam#ios en una Inica sesin es preciso modificar la
propia identidad del terapeuta:...SQ... no siempre ms es me-or.
As introduce Rosenbaum su trabajo: se trata de un proyecto en el cual la primera entrevista
es considerada un proceso teraputico en s mismo. Para ello propone el siguiente
encuadre:
Tiempo: La entrevista dura entre 90 y 120 minutos en lugar de los clsicos 50.
Consigna inicial:
J*emos descu#ierto $ue muchos de nuestros pacientes se han #eneficiado teniendo
una sola entrevista con nosotros. Si Fd. re$uiere mas entrevistas nosotros se las
#rindaremos, pero la idea es $ue hoy tra#a-emos intensamente, como para resolver
su pro#lema con rapide., $ui.s en esta misma sesin... Siempre y cuando Fd. est+
dispuesto a tra#a-ar duro ahora. Le gustar"a hacerloO2
Es obvio que este tipo de consigna apunta a la expectativa del paciente de mejorar rpido,
sin embargo deja un margen amplio como para considerar una terapia ms prolongada. En
general los pacientes respondan afirmativamente a la consigna, exceptuando a los que ya
tenan experiencia en psicoterapia o eran profesionales de la salud que "saban que
necesitaban mas tiempo para cambiar.
Cierre :
JBueno, hoy hemos ...T resumen del tra#a-o terap+utico iniciado o reali.adoU . &mo
se siente ahoraO Es suficiente lo $ue hicimosO...' prefiere $ue tengamos otra
entrevistaO
47

!odemos acordar otra cita ahora, o si lo prefiere puede pensarlo, o pro#ar cmo le va
con lo $ue aprendi ac y llamarme luego si desea tener otra entrevista. Nu+
prefiereO2
Si el paciente $uer"a otra cita, se acorda#a en ese momento, si no, le dec"amos:
JBien, Fd. puede llamarme cuando lo desee por lo $ue ha#lamos hoy o por cual$uier
otra cosa $ue pueda surgir. De todas formas, si no s+ nada de Fd. en las pr,imas
4 L semanas, lo llamar+ Syo mismo o uno de mis asistentesQ para sa#er cmo se
siente...De acuerdoO J
El 58% de los pacientes no regres despus de esta entrevista durante el ao que dur la
investigacin. El 88% asegur haber mejorado en el rea de conflicto o en otras reas de la
vida.
Por otra parte, los pacientes cuando eran llamados tenan la oportunidad de recordar el
trabajo realizado y se sentan bien al ser tomados en cuenta por el terapeuta.
Debido al escaso nmero de casos evaluados (menos de 100) el autor propone su
investigacin como un estudio preliminar...y al menos una llamada de atencin respecto de
evaluar la sesin nica como un fracaso.
Entrevista nica como dispositivo teraputico.
Una de las cosas ms importantes de la entrevista nica es que desplaza la atencin del
terapeuta: desde lo que l piensa que est haciendo durante el proceso teraputico a lo que
efectivamente est pasando. No hay tiempo de reflexionar acerca de la estrategia
teraputica, en trminos de analizar la transferencia, revisar creencias irracionales, o alterar
estructuras familiares, sin embargo, los pacientes parecen mejorar en el mismo porcentaje
que en los dems estilos de psicoterapia, y en grado mayor que el esperado de la evolucin
natural o la administracin de placebos.
Esto no implica que la tcnica no es importante: al contrario, la teora es un instrumento que
permite que el terapeuta se relacione con el paciente sin sentirse desbordado por la
ansiedad frente a sus problemas. En este proceso, el paciente aprende tanto a desarrollar
estrategias de afrontamiento especficas como a establecer nuevas modalidades de vnculo.
La idea del autor es promover la investigacin sobre estas miniterapias. Para ello da detalles
sobre tres casos clnicos en los que se trabaj en sesin nica.
Como sntesis de estos casos podramos decir lo siguiente acerca de la entrevista nica:
Las terapias de sesin nica proveen un encuadre teraputico para el desarrollo de un
vnculo sanador en el que estn implcitos la esperanza y la posibilidad de emprender
cambios significativos. (Frank, 1973).
Requiere la explicitacin de un encuadre especfico.
Si bien debe focalizarse una problemtica en particular, es importante no ignorar lo obvio.
(asociaciones del paciente relacionadas, por ejemplo con el beneficio secundario del
sntoma en cuestin).
La sola escucha del paciente es poderosa, el riesgo de intervenir en sesin nica es la
presin que siente el terapeuta de hacer algo rpido. A veces es mejor evitar el intento
de ser brillante o trabajar demasiado rpido . El autor se basa en respetar el proceso que
trae el paciente.
Los procesos de cambio no siempre responden al modelo tradicional de terapia, ni
suceden durante la terapia: muchos pacientes ya se encuentran inmersos en una
evolucin y slo requieren del terapeuta una intervencin como el beb que nace despus
48

de 9 meses de gestacin. Algunas veces el rol de la partera es mnimo y otras debe
intervenir activamente en funcin de los obstculos que aparecen.
Segn Berne (1964) la terapia debiera interferir lo menos posible en el proceso natural de
crecimiento del paciente.
Los terapeutas que estn abiertos a la idea de una sesin nica, valoran el aqu y ahora;
no esperan que algo ocurra ms tarde o en la prxima sesin.
Los pacientes que obtienen beneficio en la sesin nica, son aparentemente los que ya
venan elaborando la posibilidad de cambiar. Algunos pacientes requieren mas tiempo o
han perdido la confianza en s mismos o en su posibilidad de cambiar.
El terapeuta debe estar preparado para ofrecer la "cantidad de terapia que requiera el
paciente.
El concepto de sesin nica alude a un profundo respeto por el potencial del paciente.
(Desestimando la ilusin de que la terapia le va a ofrecer al paciente algo que le es
ajeno). El objetivo de la terapia sera reforzar las capacidades que estn temporalmente
restringidas por una visin restringida del self. (Rosembaum & Dyckman) (1994)
La sesin nica no est indicada para los casos de pacientes con patologas severas.
49

RESIENCIA PARA MARES
Lic. Silvia Di Biasi
Trabajo presentado al Encuentro /nternac#onal de Ps#3u#atra de 4actantes 0#5os 6 *dolescentes Punta del Este
24 al 28 de no&#e.bre de 1993
Presentacin
La apertura en el Hospital "Ana Goita de una Residencia para Madres, es la
cristalizacin de un enfoque innovador de los problemas planteados por el recin nacido de
riesgo.
La experiencia que relatamos forma parte del trabajo realizado por el subprograma
Atencin Psicolgica al nio pequeo y su familia, del Programa de Asistencia Psicolgica
Comunitaria de la Secretara de Extensin de la Facultad de Psicologa de la UBA, y es
posible gracias al convenio firmado entre la Facultad y el Hospital Especializado Materno
nfantil "Ana Goita de Avellaneda.
Si en las ltimas dcadas la medicina debi ocuparse de perfeccionar la tecnologa
necesaria para la supervivencia de los bebs prematuros y de los que presentan problemas
al nacer, hoy -debido a la reduccin de la tasa de mortalidad de estos bebs-, a la psicologa
le cabe preocuparse por cmo ser el desarrollo psicosocial de stos nios.
Mucho se ha escrito sobre la importancia del vnculo entre el recin nacido y su
madre, y numerosos autores sealaron la influencia de la estructura psquica de los padres
sobre la estructura psquica de los hijos, pero cuando se evala el desarrollo de prematuros,
es difcil decidir cunto de sus dificultades se debe a la prematurz del nio y cunto a las
mayores dificultades de adaptacin de los padres a estas complejas relaciones paternales.
ntentando responder a sta y otras preguntas, es que nos propusimos intervenir
durante la internacin del beb en la Unidad de Cuidados ntensivos Neonatales y de la
madre en la Residencia, a efectos de indagar el impacto que esta situacin de crisis provoca
en la madre y el grupo familiar.
Del lado de la madre
Cuando una mujer acaba de parir, necesita acercar a su cuerpo ese otro cuerpo
desprendido del propio; reconocer su propio olor en ese cuerpito ahora separado del suyo.
Contemplar a ese nuevo ser la compensa de las transformaciones sufridas en su cuerpo, las
molestias de los ltimos meses y de los dolores y fatigas recientemente sufridos en el parto.
Pronto podr acercarlo a sus pechos, e ir reconociendo a ste beb como distinto de
los imaginados durante estos meses. Durante las mamadas, sentir el alivio de sus senos y
notar un ajuste progresivo entre los dos.
Un beb alimentndose del pecho de su madre, ser visto como el prototipo de toda
relacin amorosa (S. Freud)
Ese vnculo que se establece tempranamente entre un beb y su madre, se
desarrolla a partir de las satisfacciones que ella le provee: no slo satisface el hambre, sino
que le dar a su cuerpo experiencias tctiles, kinestesicas y sonoras. Mam y beb son
protagonistas de una historia que comenz antes del nacimiento, que se escribe por etapas y
en las que progresivamente se incorporar el padre, el grupo familiar y el medio social. Al
momento del nacimiento, los sentimientos de una mujer hacia su hijo se encuentran ya
50

moldeados, se fueron construyendo desde su infancia, al contacto y al ejemplo de su propia
madre y de las mujeres adultas que la rodearon. Estos vnculos marcaron fijaciones: la
aceptacin o no de su sexo genital, su destino de mujer, su deseo de fecundidad y sus
actuales sentimientos maternales.
Cuando un beb debe ser internado en la Unidad de Cuidados ntensivos, se produce
una importante distorsin en el establecimiento del vnculo madre - beb. A los sentimientos
complejos y ambiguos que siente una mujer ante el nacimiento de su hijo, se agrega la
angustia y los temores de una situacin de crisis. Alimentos, cuidados, higiene y estimulacin
no sern reguladas mutuamente sino por instrucciones mdicas.
Toda parturienta debe aceptar la prdida del beb imaginado para poder vincularse y
atender a las necesidades del beb real; aceptar la prdida del beb fantaseado para investir
libidinalmente a +ste beb, con +ste sexo y con +stos rasgos fsicos. Las mams con hijos
en UT, deben tambin sumar el pasaje del "beb sano y rozagante de su fantasa, al beb
con +ste diagnstico.

El contacto cotidiano y constante entre madre e hijo permite encontrar un particular
modo de relacionamiento a esta dada. La separacin fsica temporaria por los cuidados
que un beb internado requiere, promueve situaciones de angustia y confusin en la madre,
al impedir ese contacto y dificultar el vnculo de apego.
Del lado del beb

El narcisismo fundante del sujeto - que permite al cuerpo vivir - echa sus races en
las primeras relaciones repetitivas que acompaan a la vez la respiracin, la satisfaccin de
las necesidades nutritivas y la satisfaccin de deseos parciales, olfativos, auditivos, visuales,
tctiles, que ilustran la comunicacin de psiquis a psiquis del sujeto beb con el sujeto mam
(F. Dolto).
Cuando un beb nace experimenta la prdida de su seguridad acutica y envolvente;
el neonato necesita en ese momento ser confortado acercndolo al cuerpo materno que
acaba de abandonar, para facilitarle el pasaje a la nueva vida. Modificaciones cataclsmicas
le indican a un beb su arribo al mundo: pierde el contacto con las envolturas amniticas y
aparecen sensaciones de gravidez corporal; por las manipulaciones que es objeto aparecen
las sensaciones de presin y de peso; pierde el cordn umbilical y la sangre placentaria que
lo alimentaba y aparecen las sensaciones de hambre o satisfaccin en su interior; pierde el
ritmo ondulatorio de su corazn fetal que se cruzaba con el de su madre y aparecen voces y
ruidos que se dejan or con claridad. Al nacer la luz deslumbra su retina y a su vida se
incorpora el aire como nuevo elemento.
Para un beb de riesgo, en su nacimiento no encontrar el contacto con el cuerpo
materno -su olor, su temperatura, su voz, etc. sino que es una confrontacin con los
instrumentos que le ayudarn a mantener sus funciones vitales.
Un beb en la UC tiene el contacto con el mundo exterior que le permiten los lmites
de su incubadora, y sufre una importante privacin afectiva y una gran invasin de estmulos
desestabilizadores. La luz es constante, el "paisaje es invariable, los rostros que se le
acercan no lo miran - lo observan -, lo manipulan, pero no hay caricias que delimiten su
cuerpo, el olor de su madre en el hueco del abrazo o brazos que lo carguen. Su estmago
es llenado sin referencia afectiva alguna. Las voces que pueda escuchar sern
51

indiferenciadas y no se dirigirn a l; hay un clima afanoso y un poco alienado a su
alrededor.
Creacin de la Residencia para Madres
En 1956, durante la epidemia de poliomielitis, el Dr. Florencio Escard seal los
beneficios de no interrumpir el vnculo madre-hijo durante la hospitalizacin de los nios en
Casa Cuna (hoy Hospital Pedro Elizalde); mientras que el Dr. Largua deca "la mejor
enfermera es la madre e implement hace ms de una dcada, una poltica institucional
abierta en el Hospital Matero nfantil Ramn Sarda, que contemplaba la Residencia de
Madres y el ingreso irrestricto de los padres a la internacin.

Con este espritu y con el apoyo de mdicos del Servicio de Neonatologa, a
principios de 1992 le propusimos al Director del hospital la creacin de la Residencia. El Dr.
nfantino recogi interesado la idea, y luego de unos meses de proyectos y preparativos, se
complet su acondicionamiento, inaugurndose el 19 de noviembre de ese mismo ao.
La Residencia se abri con el objetivo de brindar un espacio de permanencia a las
madres que tiene a sus bebs internados en UC o que deban ser internados durante su
primer mes de vida, para que puedan estar cerca de sus hijos y participar de su atencin.
Se trata de un lugar fsico adecuado para su alojamiento, que brinda las comodidades
necesarias para aquellas madres que deseen quedarse en el Hospital, facilitando as su
participacin en los cuidados del beb y permitiendo el establecimiento normal del vnculo de
apego, evitando su deterioro como producto de una larga internacin.
Organizacin de la Residencia
El Hospital atiende cerca de 3000 partos anuales, con una poblacin de bajos y
moderados recursos; es centro receptor de la zona sur, al contar con Unidad de Cuidados
ntensivos Neonatales. La creacin de la Residencia ha permitido disminuir las dificultades
que tienen algunas madres -socioeconmicas, de distancia, etc. para concurrir diariamente
a visitar a su hijo, el cual puede permanecer internado durante un mes mas.
La organizacin y supervisin del sector est a cargo del Servicio de Neonatologa,
con el apoyo de nuestro equipo. La responsable del control del ingreso y egreso y de su
funcionamiento (ropa, comidas, higiene, etc.) es la Supervisora de Enfermeras del Servicio
de Neonatologa.
La Residencia est ubicada en el primer piso, en donde se encuentra Cuidados
ntensivos y las salas de internacin conjunta. Es una habitacin con vista al jardn interno
del hospital, muy luminosa, amoblada con seis camas, mesa de luz y placares, en el centro
una mesa y seis sillas, ventilador de techo y calefaccin. Se busc que el mobiliario y la
decoracin la diferencien de las salas de internacin, a fin de ofrecer a las mams residentes
un ambiente ms hogareo, para hacer ms acogedora y agradable su estada.
El ingreso y egreso de las madres a la Residencia son decididos por los profesionales
de Neonatologa, siendo registrado estadsticamente en carcter de acompaantes del beb,
hacindose cargo el hospital de las cuatro comidas y la limpieza. Dado que es
acompaante, la mam puede ir a su casa a ver otros hijos, realizar trmites, etc., previo
aviso a las enfermeras.
52

El alojamiento en la Residencia es decidido por orden de prioridades:
1. Madres que amamantan
2. Madres con bebs en grave estado
3. Madres que vivan a importante distancia del Hospital
4. Madres con dificultades econmicas para trasladarse diariamente
Sobre nuestras intervenciones
Siguiendo el concepto de crisis de Erikson, la teora de la crisis de Caplan, y las
investigaciones de Kaplan y Mason, consideramos que la internacin del recin nacido
implica para la madre y el grupo familia afrontar una doble crisis:
Por la incorporacin de un nuevo miembro al grupo familiar
Por la internacin del beb
Es por esto que nos hemos propuesto intervenir durante el perodo de tensin de la
hospitalizacin; cuando el beb es internado en Cuidados ntensivos, luego del informe del
neonatlogo a los padres, realizamos una entrevista mientas lo visitan en la Unidad. La
entrevista tiene como objetivo explcito:
1. Acompaar a los padres en esta situacin crtica
2. Proponerles el seguimiento y control del desarrollo psicomotor del beb
3. Recolectar datos estadsticos, que transcribimos a una grilla
La entrevista la concebimos como una modalidad de intervencin clnica, por lo que sus
objetivos clnicos son:
"Construir la historia de este nacimiento
Facilitar la transformacin del significante del diagnstico ("deprimido, "distrfico, etc.)
elaborado a partir de representaciones sociales, en la representacin de un hijo con
eventuales secuelas
Crear un espacio de palabra que permita a los padres esclarecer el contenido simblico
inconsciente del diagnstico del beb
Estimular una comunicacin fluida con los profesionales que atienden a su hijo,
promoviendo el control y seguimiento personalizado
Acompaando a las mams residentes
Realizamos dos reuniones semanales con las mams que se encuentran alojadas en
la Residencia; intentamos que se realice luego del informe diario del neonatlogo, en los
posible con su presencia y con la de la enfermera a cargo. Estas reuniones tienen como
tarea explcita facilitar la participacin de la mam en los cuidados del beb, y como tarea
implcita esclarecer y modificar la interpretacin del diagnstico del beb, tendiendo a
adecuar fantasas y temores.
Las mujeres que se alojan en la Residencia, deben afrontar una maternidad diferente,
distinta de la esperada, y sin modelos de referencia.
Cmo ejercer desde este lugar un maternaje?
La verbalizacin de la problemtica comn y el intercambio de vivencias, nos indican
la pertinencia de una interpretacin grupal de las fantasas existentes y las latentes, lo que
53

permite la elaboracin de la angustia, pudiendo as libidinizar a ste beb, con ste sexo,
con stos rasgos fsicos y con ste diagnstico.
Cada mam puede as descubrir o crear las estrategias de afrontamiento propias,
acordes a su historia personal y su situacin presente. En un momento en que la funcin
maternal parece indeterminada, la Residencia crea el clima emocional propicio para que las
madres se vinculen afectivamente, y se pongan en juego mecanismos identificatorios,
imposibles de lograr con madres que no estn viviendo esta situacin. Esto facilita una
mentalizacin del beb y de los cuidados y atenciones que la madre le puede brindar an en
Cuidados ntensivos: se despiertan para los horarios de amamantamiento, hablan de sus
grupos familiares, van juntas a hablar con los neonatlogos, etc.
Es importante sealar que al poder contar con un lugar como esta Residencia, que
les permite involucrarse en los cuidados del beb, la mayora de las madres ha podido
mantener la lactognesis, an cuando sus hijos comenzaron siendo alimentados con
solucin parenteral. Al sentirse tiles al alimentarlos con la jeringuilla de leche, al cambiarlos,
etc., pueden contrarrestar las vivencias de inadecuacin e incapacidad maternal que la
internacin en Cuidados ntensivos impone a una madre.
El participar diariamente de los cuidados del beb, produce una cierta familiarizacin
con la organizacin y la aparatologa de la Unidad; esto permite que las madres comprendan
la funcin de las enfermeras como cuidadoras y de las mquinas como instrumentos,
pudiendo as redimensionar su propio rol y el del padre, asumiendo a este hijo como propio.
54

LOS OBST2C$LOS PARA $NA ETECCIN OPORT$NA
EL EMBARA'O E RIES%O
Pu1l!ca-o e# Sa3e Motherhoo-) Bol*4) 5667
Preparado por Family Care nternational (FC) and the Safe Motherhood
nter-Agency Group (AG). La AG incluye: the United Nations
Children's Fund (UNCEF), United Nations Population Fund (UNFPA),
World Bank, World Health Organization (WHO), nternational Planned
Parenthood Federation (PPF).
Cada vez que una mujer queda embarazada, lo cual se estima que
sucede en el mundo unos 200 millones de veces al ao, corre el
riesgo de complicaciones repentinas e impredecibles que pueden
ocasionarle la muerte o lesiones, u ocasionar lesiones o la muerte a
su recin nacido. Por lo menos el 40% de todas las mujeres
embarazadas tiene algn tipo de complicacin durante el embarazo. Y
aproximadamente en el 15% de ellas las complicaciones pueden poner
en peligro su vida y demandar atencin obsttrica inmediata.
Qu mujeres corren riesgo?
El "riesgo materno se define como la probabilidad de morir o de sufrir una complicacin
grave como resultado del embarazo o del parto. Algunas mujeres tienen ms probabilidad
que otras de sufrir complicaciones durante el embarazo (por ejemplo, si ya tuvieron una
complicacin durante un embarazo anterior). Sin embargo, es prcticamente imposible
predecir qu mujer en particular presentar complicaciones que pongan su vida en peligro.
Qu es la "evaluacin del riesgo?
La evaluacin del riesgo es una herramienta utilizada por los
sistemas de salud con el propsito de clasificar a las mujeres
gestantes en categoras de riesgo, que por lo general son "alto
riesgo y bajo riesgo, de acuerdo con ciertas caractersticas
sociales, demogrficas o fsicas, tales como su nivel de
escolaridad, edad, estatura y nmero de embarazos
3
. dealmente,
a las mujeres clasificadas como de "alto riesgo se les debe
prestar especial atencin para prevenir o para tratar cualquier
problema que presenten. Por lo general, la evaluacin del riesgo
forma parte de los servicios de atencin prenatal.
La evaluacin del riesgo se elabor para ayudar a los servicios de salud a dedicar su tiempo
y sus recursos a las mujeres que ms lo necesitaran, especialmente en las comunidades de
escasos recursos. Sin embargo, un anlisis realizado por la Organizacin Mundial de la
Salud indic que la evaluacin del riesgo no ha sido una estrategia eficaz en la prevencin
de la mortalidad materna.
Por qu no funciona la evaluacin del riesgo?
Las amplias caractersticas utilizadas por la mayora de los
sistemas de evaluacin del riesgo no son lo suficientemente
precisas como para predecir el riesgo individual de cada
mujer. Como resultado de esto muchas mujeres se clasifican
en la categora de "alto riesgo, aunque nunca lleguen a
presentar ninguna complicacin.
Segn un estudio realizado en Zaire el 90% de las mujeres
clasificadas en la categora de "riesgo a causa de parto
3
55

obstruido no tuvo ningn problema durante el parto. Por el contrario,
la mayora de las mujeres que presentaron complicaciones no tenan
factores de riesgo y por lo tanto, fueron clasificadas en la
categora de "bajo riesgo, obteniendo que el 71% de las mujeres que
s tuvieron parto obstruido no tena un historial mdico que
indicara problemas.
Aunque se identifique correctamente a la mujer que corre riesgo
de complicaciones, no hay garanta de que reciba el cuidado
apropiado. Muchos sistemas de salud no pueden prestar los
servicios adecuados. Tambin puede que las mujeres no puedan o
no deseen buscar atencin mdica cuando se les dice que son de
"alto riesgo. Puede que no cuenten con los recursos econmicos
para pagar los servicios, que estn muy ocupadas, que encuentren
oposicin en la familia o simplemente que no quieran ir.
Cuando falla la evaluacin del riesgo?
Las mujeres pueden no recibir una atencin vital. Las mujeres
que son identificadas de "bajo riesgo pueden desarrollar un
sentimiento de seguridad falso. Si esto sucede, puede que no
reconozcan los signos de las complicaciones y no busquen los
servicios apropiados. En tanto que las mujeres
que son identificadas de "alto riesgo pueden perder un tiempo
valioso y gastar su escaso dinero buscando un tratamiento
innecesario, sumado a que
el costo en personal de salud son altos.
Los sistemas de salud estn sobrecargados: El diagnstico
equivocado de las gestantes puede crearles serios problemas a
los sistemas de salud. Puede que estn sobrecargados y que
tengan que gastar el escaso tiempo y recursos con que cuentan en
tratamientos innecesarios para las mujeres de "alto riesgo,
quienes en efecto nunca presentarn complicacin alguna o que no cuenten con los recursos
necesarios para atender a aquellas identificadas como de "bajo riesgo, pero que luego
presentaron complicaciones.
Es de suma
importancia que toda mujer que est embarazada, de parto o que
recientemente haya tenido un beb tenga acceso a atencin de
salud materna de alta calidad.
Qu se puede hacer?
Los gobiernos y las instituciones de la salud necesitan darse cuenta
de que cada embarazo es diferente y deben asegurar que todas las
mujeres embarazadas tengan acceso a servicios de salud materna de
alta calidad por medio de:
Educar a las mujeres y a sus familias acerca del riesgo de las
complicaciones que enfrentan todas las mujeres y sobre qu
medidas deben tomar cuando surge un problema.
Dar la atencin adecuada lo ms cerca posible de la vivienda de
la mujer. Los servicios deben incluir atencin de parto en
condiciones higinicas, a cargo de trabajadores de salud que
hayan recibido capacitacin en el parto, diagnstico oportuno de
las complicaciones, referencia y traslado apropiados y
tratamiento de la paciente que presenta complicaciones hasta que
pueda ser trasladada en condiciones seguras a un nivel superior
de atencin. Asegurar que un sistema de comunicacin y transporte que
funcione vincule a los trabajadores de la salud que trabajan en
56

las comunidades con las unidades de salud y hospitales, para que
la mujer con complicaciones del embarazo pueda recibir atencin
mdica de forma apropiada y oportuna.

Otras fuentes: D. Maine, Safe Motherhood Programs: Options and ssues. Center
for Population and Family Health, Columbia University, New York,
undated.
57

$SO INEBIO E RO%AS
Material facilitado por la Ctedra de Toxicologa de la Facultad de Medicina de la UBA,
Agradecemos a su titular Dra. Norma Vallejo
MRI0UN
E;E&('S S'B7E EL /!/7/(' 7E!7'DF&('7
Parto prematuro
!/S/JE (7/S!L/&E(/78'
1. Recin Nacido de Bajo Peso
2. Recin Nacido de Talla Corta
3. Epicanto grave
4. Hipertelorismo ocular
5. Aumento de temblor fino
6. Temblores asociados al reflejo de Moro
7. Retraso en el habla
8. Dficit de la memoria
9. Disminucin de la respuesta a la luz
10. Miopa
11. Estrabismo
COCIN
E;E&('S S'B7E EL /!/7/(' 7E!7'DF&('7
Aborto espontneo
Parto prematuro
Desprendimiento prematuro de la placenta
Retraso del crecimiento intrauterino
E;E&('S D'B7E EL ;E(' H EL 7E&8E /&8D'
1. Microcefalia
2. Estrabismo
3. Nistagmus
4. Hipertensin arterial persistente
5. Atresia y/o infarto intestinal
6. Enterocolitis necronizante
7. Defectos del crneo
Exencefalia
Encefalocele interparietal
Defecto seo parietal
8. Cardiopata congnita
9. Malformaciones cerebrovasculares
10. Hemorragia cerebral intraventricular
11. Lesiones cavitarias cerebrales
12. Necrosis cerebral
13. Malformacin de las extremidades
14. Malformaciones genitourinarias
15. Disfuncin autnoma cardiopulmonar
16. Sindrome de muerte sbita del lactante
58

%SD
E;E&('S S'B7E EL /!/7/(' 7E!7'DF&('7
Aborto espontneo
!/S/JE (7/S!L/&E(/78'
Anomalas congnitas mayores (raras)
1. Anoftalmia
2. Ausencia de miembros inferiores
3. Malformaciones mltiples cerebrales y cerebelosas
/ENCIC%IDIN (Polvo de ngel, derivado de Anfetaminas)
!/S/JE (7/S!L/&E(/78'
1. Microcefalia (datos contradictorios)
2. Facies dismrficas( datos contradictorios)
3. Retraso neuroconductales en Recin Nacidos
4. rritabilidad
5. Nerviosismo
6. Hipertona muscular
7. Cambios bruscos en el nivel de conciencia
OPICEOS
!/S/JE (7/S!L/&E(/78'
1. Microcefalia (datos contradictorios)
2. Prematurz
3. Retraso del crecimiento
4. Bajo rendimiento escolar
5. Aumento de la incidencia del sindrome de muerte sbita del lactante
6. Aumento de riesgo de crisis convulsivas (principalmente en metadona y herona)
7. Estrabismo (en metadona)
8. Aumento probable de anomalas congnitas
9. rritabilidad
10. Nerviosismo
11. Dficit de las capacidades cognitivas generales y de la percepcin visual, auditiva y tctil
12. Sindrome de abstinencia del recin nacido
%CO0O%
E;E&('S S'B7E EL /!/7/(' 7E!7'DF&('7
Aumento de la incidencia de aborto espontneo durante el segundo trimestre
Desprendimiento prematuro de placenta
Presentacin pelviana
!/S/JE (7/S!L/&E(/78'
1. Prematurz
2. Recin Nacido de Bajo Peso
3. Recin Nacido de Talla Corta
4. rritabilidad
5. Hiperactividad durante la infancia
59

SINDROME %CO0O%ICO /ET% 7S/8
1. Microcefalia
2. Hipoplasia mesofacial
3. Puente nasal bajo
4. Fisura parpebral breve
5. Ausencia o mala definicin del philtrum
6. Labio superior delgado
7. Orejas de implantacin baja
8. Retardo mental
/S'&8/D' /
1. Aumento de malformaciones cardacas
2. Aumento de malformaciones genitourinarias
60

FACTORES E STRESS PSICOL%ICO LI%AOS A
LA HOSPITALI'ACIN PRENATAL
M1C1 $lan(eaud9/reudent4al
Publicado en J. Gynecol.Obstet. Biol. Reprod, 1994. 23, 289-293
Traduccin: Silvia Di Biasi
La hospitalizacin durante el embarazo es cada vez ms frecuente. En Francia, el
porcentaje de mujeres hospitalizadas durante el embarazo pas de alrededor del 12% en
1981 al 19 % en 1989, siendo 150.000 las mujeres encinta hospitalizadas por ao. El 1981 la
duracin media de hospitalizacin era de 10 das. No hay estadsticas nacionales sobre la
importancia relativa de causas de hospitalizacin prenatales en Francia. Las causas de
hospitalizacin ms observadas son: la amenaza de parto prematuro, la hipertensin arterial,
las metrorragias, los retardos de crecimiento fetal, las infecciones, la diabetes, los
embarazos mltiples.
Es tanto ms necesario interesarse por la situacin de las mujeres encinta hospitalizadas
dado que el embarazo es un perodo de crisis y de maduracin psicolgica para la mujer.
Winnicott describi "el estado psiquitrico muy particular de la mujer encinta que se
desarrolla gradualmente durante el embarazo y se prolonga an algunas semanas despus
del parto, estado que, por fuera del embarazo, parecera una autntica enfermedad. Es
tambin durante el embarazo que se desarrolla el apego de la madre con el nio. Cranley
defini de una forma comportamentalista el apego durante el embarazo como el compromiso
de la madre en los comportamientos emocionales y afectivos que representan una filiacin y
una interaccin con el nio en gestacin.
A pesar del nmero importante de mujeres encinta hospitalizadas durante el embarazo, la
especificidad y la importancia de este perodo, existen muy pocos estudios psicolgicos
sobre la hospitalizacin prenatal. Los trabajos psicoso- ciolgicos que tratan especficamente
sobre la hospitalizacin de las mujeres encinta, se interesan sobre todo en los factores de
stress psicolgicos ligados a esta situacin. Para estudiar las perturbaciones psicolgicas y
los procesos de adaptacin entre las mujeres encinta hospitalizadas, las hiptesis pueden
ser hechas a partir de trabajos que tratan sobre las complicaciones de embarazo aunque
ellos no precisan siempre si las complicaciones requirieron o no una hospitalizacin. Otras
informaciones pueden ser obtenidas de los estudios de casos.
FACTORES DE STRESS LGADOS A LA HOSPTALZACN
Los estudios psicosociales, hechos recientemente, describen el stress psicolgico
como un proceso dinmico y multidimensional. Los factores de stress ligados al embarazo
mismo a las situaciones particulares como la hospitalizacin, forman parte de este proceso
entre las mujeres encinta. Algunos autores han mostrado tambin que los factores
intermediarios, tales que la personalidad de las mujeres, sus caractersticas socioculturales,
su entorno, pueden modular no solamente la significacin que la mujer encinta da a los
acontecimientos, sino tambin su forma de adaptarse y de operar.
En los aos 1970, los estudios psicosociales haban catalogado los factores de stress
ligados a la hospitalizacin y haban estimado la intensidad del stress sentido por las
personas hospitalizadas en medicina general. Un estudio utilizando la misma metodologa ha
sido hecho, en 1984, por White y Ritchie sobre los factores de stress entre 61 mujeres
61

encinta hospitalizada por complicaciones del embarazo. En este estudio, los factores de
stress que eran percibidos por estas mujeres como ligados a la situacin de hospitalizacin y
que eran generadores de stress, eran en primer lugar: la separacin de su familia, el
sentimiento de soledad, y las ideas depresivas. En segundo lugar, venan los cambios en la
organizacin de la vida familiar, debidos a la hospitalizacin. En tercer lugar estas mujeres
citaban como factor de stress el status de "enferma, la falta de vida privada, la inactividad
forzosa por el hecho de la hospitalizacin, as como las molestias ligadas a los tratamientos y
a los exmenes. Las inquietudes de las mujeres encinta concernientes a su propia salud, la
del feto y el desenlace del embarazo, eran luego mencionados. La calidad de la
comunicacin con el personal hospitalario as como las condiciones de vida durante la
hospitalizacin, citados igualmente como factores de stress, eran percibidos como menos
importantes que los factores precedentes. El orden de importancia de los factores que
acabamos de mencionar no pareca cambiar aunque las mujeres encinta estuvieran
hospitalizadas por segunda vez durante su embarazo. En numerosos otros estudios, la
separacin del medio familiar y social habitual por el hecho de la hospitalizacin ha sido
tambin observado como factor de stress para las personas hospitalizadas, en particular
para las mujeres encinta y sus familias.
PROCESOS DE ADAPTACN DE LA MUJER ENCNTA HOSPTALZADA POR
COMPLCACONES EN EL EMBARAZO

El proceso general de adaptacin de las mujeres encinta a los conflictos y los
cambios durante el embarazo comporta por una parte, las interacciones entre los desarrollos
psquicos, psicolgicos y psicosociales de las mujeres, y por otra parte, una integracin de
sus experiencias pasadas y presentes. Estos diferentes factores pueden influenciar
positivamente o negativamente la adaptacin de las mujeres encinta al stress de la
hospitalizacin durante el embarazo.
White y Richie subrayan que, en el caso particular de las mujeres encinta hospitalizadas, la
adaptacin al embarazo puede ser obstaculizada por la necesidad de una adaptacin
concomitante de la mujer encinta al stress de la hospitalizacin. Adems, durante la
hospitalizacin de una mujer encinta hay dos pacientes, la mujer y el feto, que no siempre
tienen intereses idnticos. Curry menciona la dificultad de las mujeres encinta hospitalizadas
para diferenciar sus problemas de embarazo de los del feto. En un estudio de casos de
mujeres con complicaciones de embarazo, Rosen subraya que, si la mujer encinta
hospitalizada no se siente ella misma enferma, en su status de "enferma, por tener
complicaciones del embarazo, puede resultarle difcil la aceptacin de su embarazo y de la
situacin de hospitalizacin.
Shereshefsky y cols., en un estudio de 57 mujeres encinta, han mostrado que la mayora de
las mujeres teniendo, en sus respuestas a los autocuestionarios, una imagen muy positiva
del embarazo y una negacin de los problemas a l asociados, presentaban sntomas de
depresin, angustia e inseguridad. McDonald, en una revisin ya antigua, ha mostrado que
en comparacin con las mujeres sin complicaciones obsttricas, las mujeres con
complicaciones en el embarazo tenan ms mecanismos de defensa psicolgica de tipo
denegatorio, racionalizacin y sublimacin, en tanto que los mecanismos habituales de
represin neurtica eran menos observados. Chalmers ha mostrado que esta negacin
poda ser alentada por un entorno que afirma "todo ir bien, y no permite a la mujer encinta
la verbalizacin de su angustia. Una ausencia de ansiedad aparente en el inicio del
embarazo, podra estar asociada a las dificultades de adaptacin de la mujer encinta al
stress, y estar ligada ulteriormente a las complicaciones de embarazo. Penticuff, a partir de
una sntesis de entrevistas clnicas de mujeres encinta cursando un embarazo de alto riesgo,
62

ha concluido que la adaptacin al stress se apoya a la vez sobre una comprensin realista
sin negacin a los problemas, y sobre las capacidades de cambio de comportamiento de la
mujer y de su entorno para disminuir el stress.
El tipo de relacin que la mujer ha elaborado con sus propios padres, a lo largo de su
desarrollo psicolgico en la infancia, puede intervenir sobre la capacidad de adaptacin
durante el embarazo. A partir del anlisis de entrevistas de mujeres encinta hospitalizadas
por complicaciones en el embarazo, Cahen y cols. Observaron que muchas de ellas tienen
historias familiares conflictivas y de relacin, con su propia madre, que parecen perturbadas.
Los antecedentes traumticos, como los acontecimientos traumticos obsttricos y las
muertes perinatales durante embarazos precedentes introducen un riesgo suplementario de
vulnerabilidad durante las nuevas situaciones stressantes.
Una actitud del personal adaptadas a las necesidades psicolgicas especficas de ciertas
mujeres: necesidad de maternaje y de sostn por el equipo cuidador, puede tener efectos
psicolgicos positivos para ciertas mujeres encinta durante su hospitalizacin. Por fuera de
estos trabajos franceses, los efectos psicolgicos positivos de la hospitalizacin durante el
embarazo, han sido muy poco estudiados o mismo mencionados hasta el presente en la
literatura internacional. La informacin, la comprensin de esta informacin, as como la
posibilidad de participar en las decisiones, son factores que pueden tambin moderar los
efectos psicolgicos de las complicaciones somticas y de la hospitalizacin entre las
mujeres encinta. Esto ha sido tambin mencionado en los estudios sobre las personas
hospitalizadas en otros servicios.
Los factores sociolgicos intervienen tambin sobre las posibilidades de adaptacin de la
mujer encinta durante una hospitalizacin. Como lo remarca Kramer y cols., en un estudio
piloto sobre 9 mujeres encinta hospitalizadas, las mujeres encinta de nivel socioeconmico y
de estudios bajos, no casada, y con nios en la casa, tenan ms trabajo en adaptarse a la
situacin de hospitalizacin.
En un estudio sobre mujeres encinta y sus parejas, (153 mujeres encinta hospitalizadas y
218 mujeres encinta presentando un embarazo sin problemas particulares) Mercer y cols.,
han mostrado que el sostn de la red social habitual parece ser un factor de equilibrio
psicolgico familiar importante, para las parejas de las mujeres encinta hospitalizadas. La
importancia relativamente menos grande de la red social habitual para la mujer encinta
hospitalizada podra explicarse por el rol particularmente importante, para estas mujeres, de
la nueva red social formada por el personal de la maternidad y las otras mujeres encinta
hospitalizadas.
ACTTUD MATERNAL Y APEGO MADRE-BEBE
Cranley ha estudiado el apego madre - beb caracterizando numerosas dimensiones
en la madre: la diferenciacin entre el feto y ella misma, su capacidad de interactuar con el
feto, su capacidad de atribuir las caractersticas y las intensiones al feto, su implicacin con
relacin al feto, su toma del rol maternal. Lederman a estudiado numerosas dimensiones del
desarrollo maternal que permiten la adaptacin en el embarazo: aceptacin del embarazo,
identificacin de la mujer al rol de madre, relacin con su propia madre y su cnyuge,
capacidad para prepararse para el parto, inquietud por su salud y la de su hijo. Estos dos
autores han propuesto cuestionarios que permiten estimar el apego y la actitud maternal.
Curry ha utilizado estos cuestionarios entre 75 mujeres encinta hospitalizadas y a comparado
sus resultados con los obtenidos por otros investigadores, con los mismos mtodos, entre
mujeres encinta cursando un embarazo normal. La hospitalizacin no introduce diferencias
63

significativas en cuanto al apego de la futura madre con el feto, o a su identificacin con el rol
de madre.
En cambio, Curry ha mostrado en estas mujeres hospitalizadas, que el apego de la madre al
feto estaba positivamente correlacionado con la calidad de la relacin establecida entre la
mujer y su propia madre. Kemp y cols. en un estudio de 86 mujeres encinta de las cuales 32
presentaban un embarazo de riesgo al 3 trimestre del embarazo, ha mostrado que la
percepcin que estas mujeres tenan de su feto, en tanto que una persona diferenciada, no
difera significativamente conforme presentaban o no complicaciones de embarazo. Estos
autores han demostrado que las mujeres que cursan un embarazo de riesgo tienen una
estima de ellas mismas significativamente ms dbil que las mujeres que cursan un
embarazo normal. Sin embargo, estos autores no diferenciaron entre los embarazos de riego
aquellos que haban necesitado hospitalizacin. Los trabajos de Curry muestran que la
aceptacin del embarazo era significativamente ms dbil entre las mujeres encinta
hospitalizadas que entre las mujeres no hospitalizadas, y negativamente correlacionados a
los acontecimientos stressantes percibidos como negativos por estas mujeres. Estos
resultados van en el mismo sentido que los de Bielawska-Batorowicz, quien ha comparado
un grupo de 70 mujeres encinta hospitalizadas con un grupo de 40 mujeres encinta sin
complicaciones; las mujeres hospitalizadas presentaban ms reticencias en cuanto a su
deseo de ser madre que las no hospitalizadas, aunque ellas hayan dicho frecuentemente
haber planificado su embarazo y haber cambiado su forma de vida para mejor lograr esta
maternidad. Los estudios de caso han mostrado que entre las mujeres que cursan un
embarazo de riesgo u hospitalizadas, la idea de una muerte realmente posible del feto,
obstaculizaba la resolucin de conflictos pasados y de la ambivalencia con respecto al beb,
y poda perturbar el desarrollo del apego madre - beb.
Un estudio realizado tres meses luego del nacimiento por Priel y Kantor, ha mostrado que,
comparadas a un grupo de mujeres sin complicaciones durante el embarazo, las mujeres
que cursaron un embarazo de riesgo describen al beb "promedio de forma ms positiva
que su propio beb. Ellas perciben su propio beb como ms difcil. Estos autores concluyen
que para las mujeres que cursaron un embarazo de riesgo el proceso del establecimiento del
vnculo madre beb podra ser ms difcil.
CONCLUSON
Los numerosos factores de stress estn ligados a la situacin de hospitalizacin y
han sido descriptos en este artculo. El mantenimiento del lazo con la red familiar as como
una poltica institucional de informacin y de participacin de las mujeres en las decisiones
que les conciernen, podra disminuir los efectos stressantes de esta situacin. La
hospitalizacin puede tambin tener efectos positivos, por ejemplo asegurando a las mujeres
encinta particularmente angustiadas, gracias a una actitud adaptada del personal de la
maternidad. La hospitalizacin podra ser tambin la ocasin de psicoterapias breves que
seran facilitadoras del hecho de la mobilidad ms grande del inconsciente durante el
embarazo.
La adaptacin al embarazo es complicada por la necesidad de una adaptacin concomitante
a la hospitalizacin y a una situacin de complicacin de embarazo. Los mecanismos de
defensa de tipo denegatorios; pueden entonces ponerse en juego, es importante
identificarlos para prevenir las perturbaciones de la maduracin psicolgica entre las mujeres
encinta hospitalizadas. Apoyndose en los trabajos realizados entre las mujeres encinta que
cursan un embarazo de riesgo o con complicaciones en el embarazo, se puede pensar que
los antecedentes somticos o psicolgicos de la mujer y los factores psicosociales
64

intervienen en los procesos de adaptacin de las mujeres a las situaciones stressantes. Sin
embargo, la interpretacin de su rol en la adaptacin de las mujeres hospitalizadas debe ser
prudente, numerosos elementos faltan para diferenciar el efecto especfico de la
hospitalizacin de el de las complicaciones.
Los investigadores del apego madre beb y la actitud maternal concuerdan para mostrar
que la aceptacin del embarazo, el deseo de la maternidad, la estima de ellas mismas como
futuras madres estn disminuidas durante una hospitalizacin y/o por complicaciones del
embarazo. Los acontecimientos stressantes percibidos como negativos, el sostn por la red
social durante el embarazo, an ciertas caractersticas de desarrollo psicosexual de la
mujer pueden intervenir igualmente en el proceso de apego de la mujer encinta hospitalizada
con su futuro nio. Aunque algunos trabajos concluyen en el riego de dificultades en el
establecimiento del lazo de las mujeres encinta hospitalizadas con su futuro nio, no existen
actualmente resultados que permitan afirmar que la hospitalizacin y las complicaciones en
el embarazo entraen una disminucin del apego madre beb. Habr que desarrollar
estudios longitudinales comenzando en el embarazo y prolongndose en los aos siguientes
al nacimiento.
65

Mu8eres -e o8os gra#-es
Angeles Mastreta
Ta Jose Rivadeneira tuvo una hija con los ojos grandes como dos lunas, como un deseo.
Apenas colocada en su abrazo, todava hmeda y vacilante, la nia mostr los ojos y algo en
las alas de sus labios que pareca pregunta.
-Qu quieres saber? - le dijo la ta Jose jugando a que entenda ese gesto.
Como todas las madres, ta Jose pens que no haba en la historia del mundo una
criatura tan hermosa como la suya. La deslumbraban el color de su piel, el tamao de sus
pestaas y la placidez con que dorma. Temblaba de orgullo imaginando lo que hara con la
sangre y las quimeras que latan en su cuerpo.
Se dedic a contemplarla con altivez y regocijo durante ms de tres semanas. Entonces
la inexpugnable vida hizo caer sobre la nia una enfermedad que en cinco horas convirti su
extraordinaria viveza en un sueo extenuado y remoto que pareca llevrsela de regreso a la
muerte.
Cuando todos sus talentos curativos no lograron mejora alguna, ta Jose, plida de terror,
la carg hasta el hospital. Ah se la quitaron de los brazos y una docena de mdicos y
enfermeras empezaron a moverse agitados y confundidos en torno a la nia. Ta Jose la vio
irse tras una puerta que le prohiba la entrada y se dej caer al suelo incapaz de cargar
consigo misma y con aquel dolor como un acantilado.
Ah la encontr su marido que era un hombre sensato y prudente como los hombres
acostumbran fingir que son. Le ayud a levantarse y la rega por su falta de cordura y
esperanza. Su marido confiaba en la ciencia mdica y hablaba de ella como otros hablan de
Dios. Por eso lo turbaba la insensatez en que se haba colocado su mujer, incapaz de hacer
otra cosa que llorar y maldecir al destino.
Aislaron a la nia en una sala de terapia intensiva. Un lugar blanco y limpio al que las
madres slo podan entrar media hora diaria. Entonces se llenaba de oraciones y ruegos.
Todas las mujeres persignaban el rostro de sus hijos, les recorran el cuerpo con estampas y
agua bendita, pedan a todo Dios que los dejara vivos. La ta Jose no consegua sino llegar
junto a la cuna donde su hija apenas respiraba para pedirle: no te mueras. Despus
lloraba y lloraba sin secarse los ojos ni moverse hasta que las enfermeras le avisaban que
deba salir.
Entonces volva a sentarse en las bancas cercanas a la puerta, con la cabeza sobre las
piernas, sin hambre y sin voz, rencorosa y arisca, ferviente y desesperada. Qu poda
hacer? Por qu tena que vivir su hija? Qu sera bueno ofrecerle a su cuerpo pequeo
lleno de agujas y sondas para que le interesara quedarse en este mundo? Qu podra
decirle para convencerla de que vala la pena hacer el esfuerzo en vez de morirse?
Una maana, sin saber la causa, iluminada slo por los fantasmas de su corazn, se
acerc a la nia y empez a contarle las historias de sus antepasados. Quines haban sido,
qu mujeres tejieron sus vidas con qu hombres, antes de que la boca y el ombligo de su
hija se anudaran a ella. De qu estaban hechas, cuntos trabajos haban pasado, qu
penas y jolgorios traa ella como herencia. Quines sembraron con intrepidez y fantasas la
vida que le tocaba prolongar.
Durante muchos das record, imagin, invent. Cada minuto de cada hora disponible
habl sin tregua en el odo de su hija. Por fin, al atardecer de un jueves, mientras contaba
implacable alguna historia, su hija abri los ojos y la mir vida y desafiante, como sera el
resto de su larga existencia.
El marido de ta Jose dio las gracias a los mdicos, los mdicos dieron gracias a los
adelantos de su ciencia, la ta abraz a su nia y sali del hospital sin decir una palabra.
Slo ella saba a quines agradecer la vida de su hija. Slo ella supo siempre que ninguna
ciencia fue capaz de mover tanto, como la escondida en los speros y sutiles hallazgos de
otras mujeres con los ojos grandes.
De %u-eres de o-os grandes, Angeles Mastreta. Editorial Seix Barral
66