TUMORES MALIGNOS DE LA GLNDULA TIROIDES (T.M.G.T.

)
Cuando se habla de Cncer Tiroideo (C.T.), tenemos que entender que en esta glndula existe
variedad de tumores que difieren histolgicamente, en su comportamiento y en su evolucin; por
esto, cada uno de ellos merece un tratamiento distinto (2-103-124-128).
Esta diversidad se agrupa, desde el punto de vista patolgico, en la siguiente clasificacin:
CLASIFICACIN PATOLGICA
A. Tumores bien diferenciados (95%)
1. Papilar
2. Folicular
3. Medular
4. A Clulas de Hurthle
B. Tumores Indiferenciados o Anaplsticos (4%)
1. Carcinoma a Clulas Espinosas
2. Carcinoma a Clulas Gigantes
C. Otros Tipos de Tumores (menos del 1%)
1. Linfomas
2. Sarcomas
3. Metastsicos
Realmente no existen las variedades Papilar y Folicular puras. Casi siempre hay un pequeo
componente folicular en el papilar o viceversa de manera que, a veces, algunos patlogos los
catalogan como mixtos o de prevalencia folicular o papilar, dependiendo de la proporcin que
contengan. Multifocalidad puede encontrarse histolgicamente, entre 30% y 80%, que no
necesariamente significa enfermedad mltiple glandular. Frecuentemente, la diseminacin
intraglandular no llega a manifestarse como enfermedad clnica.
El patlogo algunas veces encuentra problema de diferenciacin entre Adenoma y Carcinoma
Folicular. La invasin capsular establece la diferencia. Su tendencia metastasiante es
predominantemente hemtica.
El medular se origina en las clulas "C" que secretan Calcitonina; su carcter gentico y su
asociacin con otros tumores endcrinos, como el Feocromocitoma, Neuroma o con
Hiperparatiroidismo, lo diferencian de los otros tumores mencionados.
Su diseminacin puede ser linftica o hemtica.
El tumor de Hurthle, llamado tambin Tumor Oxiflico, deriva de la clula folicular y la invasin
capsular es criterio para determinar su malignidad.
El Carcinoma Anaplstico se presenta en edad avanzada y algunos creen que se desarrolla a
expensas de otros tumores malignos menos agresivos, no tratados.
Metstasis de Cncer de la Mama, del Pulmn, del Rin, o invasin de tumores malignos de
rganos vecinos, como laringe, hipofaringe, puede suceder en la glndula.
Muy raramente Sarcomas y Linfomas se desarrollan en ella.
EPIDEMIOLOGA : CURSO NATURAL DE LA ENFERMEDAD - FACTORES DE RIESGO
Los carcinomas bien diferenciados se originan en el epitelio glandular y constituyen la gran
mayora, alcanzando entre el papilar y el folicular el 90% de todos los tumores malignos tiroideos;
el primero alcanza el 60%. Tienen en comn su poca agresividad, su evolucin lenta y pronstico
favorable con tratamiento adecuado (103-128). Como factores condicionantes para el desarrollo
de la enfermedad se han atribuido las radiaciones. As, en pacientes que han recibido de 10 a 1
200 Centgrades, 10% de ellos desarrollan Cncer Tiroideo; pasando los 2 000 Centgrades, la
glndula se esteriliza y lgicamente ningn tumor puede desarrollarse en esas circunstancias
(103). Esto se ha confirmado en los sobrevivientes de los bombardeos atmicos de Hiroshima y
Nagasaki, en Japn, en 1945, en quienes se ha encontrado mayor incidencia de Cncer Tiroideo
que en la poblacin general. Recientemente, en 1986, se produjo un accidente nuclear al estallar
un reactor atmico en Ucrania, que contamin a cientos de miles de habitantes de los
alrededores. Estudios retrospectivos, diez aos despus, han constatado que la proporcin de
Cncer Tiroideo es 200 veces superior al promedio occidental no irradiado. Las radiaciones afectan
la DNA de las clulas epiteliales, disminuyendo as la produccin hormonal correspondiente. La
antehipfisis aumenta su hormona TSA y esto condiciona anormal estmulo sobre la glndula
tiroides, lo que se piensa sea la causa de la degeneracin maligna glandular. Otros atribuyen la
gnesis del cncer a la deficiencia de yodo en el ambiente y alimentacin de la poblacin. Estudios
efectuados en Alemania, Austria y Colombia, constataron mayor nmero de tumores malignos en
zonas bocigenas, comparadas con regiones donde este proceso no es endmico (11). El tipo de
cncer as desarrollado es el folicular. Yodizacin en la sal de consumo en la poblacin de U.S.A. ha
conseguido disminuir ostensiblemente la frecuencia de esa variedad de cncer, siendo
actualmente el papilar el predominante (103).
En un estudio practicado por nosotros, no encontramos dicha correlacin entre zonas bocigenas
y la mayor incidencia de cncer (124).

El carcinoma anaplstico se presenta en edad tarda de la vida y en la gran mayora tiene
antecedentes de bocio. La edad y el sexo son elementos importantes a considerar en el
diagnstico de la enfermedad maligna tiroidea. Es ms frecuente en el sexo femenino pero,
cuando se presenta en el sexo masculino y por encima de los 45 aos, se considera de alto riesgo.
El carcinoma medular constituye el 5%, tiene influencia gentica, siendo controversial el
mecanismo ntimo de su desarrollo. El 20% de ellos tiene factor autosmico dominante; en
algunas oportunidades se asocia a otro tipo de neoplasias endocrinas, como hemos mencionado
anteriormente. Procesos inflamatorios tiroideos no tienen influencia en su desarrollo, aunque se
ha observado en procesos crnicos, como la tiroiditis de Hashimoto, mayor frecuencia de
linfomas..
En el cuadro siguiente, tomado de Murphy (103), podemos resumir los factores etiolgicos
probables en el desarrollo de la enfermedad maligna.

FACTOR
MALIGNIDAD ASOCIADA
T S H
Papilar
Radiaciones Papilar
Deficiencia de yodo Folicular
Exceso de Yodo Folicular
Gentico Medular
Hashimoto Linfoma
Bocio + Irradiacin Anaplsico
El Cncer Tiroideo no es de frecuente presentacin; en la poblacin general no sobrepasa el 3% de
todos los tumores del cuerpo humano. Nosotros hemos encontrado una frecuencia del 1,3%;
como causal de muerte es uno de los menos frecuentes (86-124). La historia natural de la
enfermedad depender del tipo histolgico, edad de presentacin, tamao del tumor,
diseminacin, as como del sexo del paciente.
Aun as, su comportamiento es desconcertante. Con un mismo patrn histolgico vara su
evolucin segn la edad de presentacin y sexo; mayor desconcierto causa el hecho de que el
tamao del tumor y su diseminacin, cuando se presenta en gente joven, no tiene la importancia
que tiene en pacientes de mayor edad. En el nio, el Cncer Tiroideo bien diferenciado, aun con
metstasis linftica, tiene buen pronstico de sobrevida, lo que no acontece con el mismo tipo de
tumor en pacientes adultos. El carcinoma papilar se disemina por va linftica, como lo hace
tambin el medular. El folicular lo hace por va hemtica con mayor frecuencia, mientras que el
anaplstico es invasivo localmente.
El tratamiento moderno toma en consideracin todo lo mencionado para determinar la conducta
a seguir en la modalidad teraputica.
Usualmente, la enfermedad maligna se presenta como una ndulo solitario, asintomtico, de
hallazgo casual; su consistencia es dura, otras veces son ndulos mltiples, de los cuales uno rene
las caractersticas clnicas mencionadas. No es comn, pero puede alterarse el contenido
hormonal sanguneo; el aumento de la calcitonina en el carcinoma medular es medio diagnstico
importante. La presentacin de ganglios cervicales abonar al diagnstico correcto; en algunas
circunstancias, la presencia de ganglios sin tumor glandular es la manifestacin clnica de esta
neoplasia.

El diagnstico clnico deber ser corroborado por exmenes auxiliares.
La gammagrafa es valiosa y se basa en la captacin por la glndula del I 131 o del Tecnecio;
generalmente los cnceres foliculares y papilferos son hipo o nulo- captadores: el medular y el
anaplsico no lo captan. La ecografa nos ayuda a precisar el contenido del ndulo nulo-captador;
si el contenido es lquido, el diagnstico de quiste se impone; el problema surge cuando,
ecogrficamente, el ndulo tiene parte lquida y slida, en estas circunstancias no se puede
eliminar la posibilidad de la neoplasia maligna con degeneracin qustica. Estadsticamente, entre
el 15% y el 20% de ndulos no captadores son malignos, en nuestra propia casustica lo hemos
hallado en 13,7% (124).
Tomografa Axial y Resonancia Magntica no ayudan al diagnstico diferencial entre tumores
benignos y malignos. La biopsia por aspiracin con aguja fina (B.A.A.F.), examen importante,
tambin tiene sus limitaciones (48-85-157).
Mc Henry (85), en un estudio de 411 pacientes, entre los cuales se incluan 92 con resultados no
concluyentes, aun con doble aspiracin, que fueron sometidos a tiroidectoma, encontr cncer
en 8 pacientes y otro tipo de patologa tumoral benigna en 84. Tveteras (175) encuentra falsos
negativos en 16,5% y ms frecuentemente en los carcinomas papilares, en un 50,5%. La biopsia
por aspiracin no diferencia entre el adenoma y el carcinoma folicular, pues no se puede ver la
invasin capsular, que es tpica del cncer folicular.
En algunos centros con citlogos bien entrenados se alcanza hasta un 90% de seguridad. En
pacientes con alto riesgo, por haber tenido radiacin al cuello o mediastino superior, hombres
mayores de 45 aos o con tumores nicos no captadores, debe practicarse la biopsia por
aspiracin y repetirse si fuera negativa. Es recomendable la biopsia de congelacin como elemento
importante de diagnstico. Los dosajes hormonales slo sern tiles para el diagnstico de
carcinoma medular, donde suele encontrarse aumentado el dosaje de calcitonina secretada por
las clulas parafoliculares.
ESTADOS CLNICOS
Esta clasificacin es aceptable cuando slo intervienen los factores mencionados, pero si a ellos se
aaden otros elementos de juicio, como el tipo histolgico, edad del paciente y el sexo, entonces
dicha clasificacin y estadiaje son incompletos.

Es por ello que, considerando lo antes dicho y los factores de riesgo mencionados en captulos
previos, se acepta actualmente una nueva clasificacin de Estados Clnicos.
CLASIFICACIN T.N.M.
Tabla N 12
To : Tumor no demostrable clnicamente
T1 : Tumor de menos de 1 cm
T2 : Tumor de 1 - 4 cm
T3 : Tumor de ms de 4 cm
T4 : Tumor que ha roto la cpsula glandular

En cuanto a las metstasis linfticas, tenemos:

No : Ausencia de metstasis
N1 : Presencia de metstasis
N2 : Presencia de metstasis mltiples contralaterales
Referente a la diseminacin hemtica a distancia, la clasificacin es como sigue:

Mo : Sin evidencia de metstasis
M1 : Metstasis presente en alguna parte sea u otro rgano
Siguiendo estos parmetros y aadiendo los factores de riesgo, el estadiaje se expresa as:
BIEN DIFERENCIADO (Papilar o Folicular)
MENOS DE 45 AOS MS DE 45 AOS

Estado I Cualquier T Cualquier N-Mo T1 No Mo
Estado II Cualquier T Cualquier N-M1 T2, No, Mo;T3,
Estado III----------T4 No Mo Cualquier T-N1-Mo Cualquier T
Estado IV------------ Cualquier N-M 1

CARCINOMA MEDULAR
Estado I : T1-No Mo
Estado II : T2-No Mo
T3-No Mo
T4-No Mo
Estado III : Cualquier T-N1-Mo
Estado IV : Cualquier T Cualquier N-M1

CARCINOMA INDIFERENCIADO
Todos los casos son considerados como Estado IV.
FACTORES PRONSTICOS.- La edad y el sexo tienen rol predominante. En hombres por debajo de
los 40 aos y mujeres menores de 50 aos, tiene pronstico favorable. A mayor edad el pronstico
empeora, siendo afectado directamente por el tamao del tumor y presencia de metstasis, lo
que no acontece en pacientes menores de 40 aos. El carcinoma inducido por radiacin,
usualmente pertenece al grupo de los Bien Diferenciados y aun con metstasis su pronstico no es
malo. El carcinoma folicular con metstasis tiene peor pronstico. En resumen, paciente portador
de carcinoma papilar o folicular, hombres menores de 40 aos y mujeres menores de 50, tienen
pronstico favorable cuando no existe metstasis a distancia. Este grupo constituye el 89% de los
pacientes y su mortalidad es menor del 2%.

El carcinoma medular si bien no tiene la agresividad de anaplsico tiende a dar metstasis a
distancia por va linftica y hemtica y su mortalidad alcanza al 50% a los diez aos. Al anaplsico,
cuyo pronstico ominoso es aceptado universalmente, se le considera siempre como Estado IV y
la sobrevida no sobrepasa los dos aos.
TRATAMIENTO
Es el quirrgico para estas neoplasias. La extensin de reseccin glandular depender del estado
clnico de la enfermedad.
En principio, todo ndulo sospechoso, tanto clnicamente como por exmenes auxiliares, deber
ser explorado quirrgicamente. La reseccin del lbulo comprometido y el examen de biopsia de
congelacin guiar la conducta a seguir. Si el ndulo es benigno y existe dificultad para el
diagnstico diferencial entre adenoma y cncer folicular o si es papilfero de menos de 2 cm, la
lobectoma es la indicacin. El lbulo opuesto ser explorado, si hay ndulo presente ser tambin
extirpado, la posibilidad de multifocalidad est descrita entre 30% a 80% microscpicamente,
aunque no siempre dicho tipo de diseminacin evoluciona a enfermedad activa.
Es un hecho confirmado que en tumores bien diferenciados, exceptuando el medular, es suficiente
la hemitiroidectoma o la subtotal, dependiendo del tamao del tumor. La tiroidectoma total no
reduce la posibilidad de recurrencia, siendo la morbilidad (lesin del recurrente,
hipoparatiroidismo) ms frecuente en este caso. Si el diagnstico corresponde a un carcinoma
folicular, el tamao sobrepasa los 5 cm, edad mayor de 50 aos o hay invasin extraglandular, se
justifica la tiroidectoma total. La diseccin del cuello modificada (respetando el msculo
externocleido- mastoideo, la vena yugular, el nervio espinal, las glndulas submaxilares) es la
conducta quirrgica que acompaa a la tiroidectoma total en dichas circunstancias. Igual
procedimiento se seguir en el papilar al constatarse los mismos parmetros de invasin de la
enfermedad. En caso de extensin de la enfermedad en laringe o hipofaringe, la ciruga
ultraradical debe efectuarse (Tiroidectoma total, Laringuectoma con Faringuectoma y diseccin
del cuello) (11-79-12-109). El carcinoma medular, cuya agresividad es intermedia entre el Bien
Diferenciado (papilar y folicular) y los Anaplsicos, debe ser tratado radicalmente; tiroidectoma
total ms diseccin cervical clsica y mediastinal superior.

CONTROL Y SEGUIMIENTO
Depender de lo efectuado como tratamiento inicial:
Si la tiroidectoma total fue la intervencin practicada, se esperan seis semanas para hacer un
rastreo cervical o corporal. La idea es que, si quedaron restos microscpicos tumorales en el cuello
o metstasis a distancia, la hormona T.S.H. (Antehipofisaria) estimular dichos elementos y
captarn el I 131, permitiendo un correcto diagnstico. Si tal es el caso, entonces se usar yodo
radiactivo en dosis curativas para eliminar tumor residual o metastsico.
Si la captacin postoperatoria es negativa, se dosificar hormona tiroidea de reemplazo de por
vida, con controles peridicos cada tres o cuatro meses. Se recomienda un nuevo control de
captacin de I 131 a los seis meses, para lo cual deber suspenderse el tratamiento hormonal por
seis semanas. En presencia de residuos tumorales o metastsicos no captadores, la eliminacin de
ellos por medios quirrgicos, radiacin externa directa o quimioterapia es lo indicado.
Existe discrepancia en cuanto al uso de I 131 o radiacin externa para los tumores residuales y/o
metastsicos; creemos que cuando la enfermedad est diseminada y hay captacin de I 131, este
es el tratamiento electivo, pues llegar aun a los sitios ms alejados. Su efectividad estar en
relacin directa con la capacidad de captacin e inversa de la masa tumoral. El 70% de ganglios
metastsicos, el 50% de metstasis pulmonar y 10% de metstasis sea responden
adecuadamente.
Los riesgos de muerte aumentan cuando no existe captacin de.
En lesiones residuales o metstasis localizadas, la radiacin externa es una buena alternativa en
dosis de 5 000 RAD. La quimioterapia se usar en casos desesperados, en los que la ciruga y las
radiaciones fracasan. Se utiliza la Desoxirubicina sola y otras veces combinada con Cisplatino.
El dosaje de Tiroglobulina sera la alternativa para pacientes con tumores funcionantes bien
diferenciados. El dosaje de Calcitonina en carcinoma medular es especfico para este tipo de
tumores. Se usarn los tratamientos mencionados hasta la desaparicin en la sangre de dichas
hormonas o hasta que el paciente pueda tolerarlos.