HIPOGLICEMIA

Hipoglicemia - glicemia < 40mg% tanto para recm-nascidos de termo como pr-termo.


ETIOLOGIA

1. Hiperinsulinismo: Recm-nascidos de me diabtica, ps-exosangneotransfuso com
ACD, uso materno de agentes beta-2 adrenrgicos (Terbutalina, Salbutamol), uso materno de
Clorpropamida.

2. Diminuio dos estoques de glicognio: RNPT, RCIU, falta de ingesta.

3. Outras causas: sepsis, choque, asfixia, hipotermia, galactosemia, policitemia, uso materno
de propranolol.


DIAGNSTICO / SINTOMATOLOGIA

Choro fraco, hipoatividade, tremores, apnia, cianose, convulses.


DIAGNSTICO LABORATORIAL

Dextrostix < 40-45mg% como "screening", confirmado com dosagem de glicemia < 40mg%.
Os pacientes de risco que necessitam de controle seriado de Dextrostix incluem: RN me
diabtica, RNPT, RN de baixo peso, ps-exosangneotransfuso.


TRATAMENTO

A preveno a medida mais importante, sendo que as crianas de risco devem ter controle
seriado de Dextrostix para deteco precoce. A alimentao deve ser instituda mais
precocemente tanto para a profilaxia como no tratamento.


HIPOGLICEMIA SINTOMTICA

Colher glicemia.
Administrar glicose a 10% 2 ml/Kg (200 mg/Kg) EV (2 ml de glicose a 50% + 8 ml de AD =
glicose a 10%).
Instituir infuso contnua de glicose 8 mg/kg/min. (120 ml/kg/dia de glicose a 10%).

A seguir:

1. Reduzir para 6 mg/kg/min. (90 ml/kg/dia de glicose a 10%) aps 3 leituras consecutivas
com intervalo de 2 horas de Dextrostix > 45%.

2. Reduzir para 4 mg/kg/min. (60 ml/kg/dia de glicose a 10%) aps 3 leituras consecutivas
com intervalo de 2 horas de Dextrostix > 45mg%.

3. Suspender aps 3 leituras consecutivas com intervalo de 2 horas de Dextrostix >
45mg%.

4. Se as leituras do Dextrostix se mantiverem abaixo de 40/45 mg% em qualquer
momento, voltar a infuso anterior.

OBS: Se necessrio, a infuso de glicose pode ser aumentada at 12 mg/Kg/min. Se ainda
assim, o RN mantiver hipoglicemia = Hipoglicemia Refratria.


HIPOGLICEMIA ASSINTOMTICA

Proceder como na hipoglicemia sintomtica com exceo da infuso de glicose a 10% em
bolus.


HIPOGLICEMIA REFRATRIA

Hipoglicemia refratria = Necessidade de infuso contnua de glicose > 12 mg/Kg/min. Nesta
situao o paciente deve ser visto pela Endocrinopediatria para avaliao, investigao e
conduta.


HIPERGLICEMIA

Hiperglicemia = Glicemia > 125 mg% em RNT e > 150 mg% em RNPT.

Comum em RNPT em NPT, grandes prematuros e RNT doentes. Os maiores problemas
relacionados hiperglicemia so: hiperosmolaridade, diurese osmtica e hemorragia
peri/intraventricular.

ETIOLOGIA

1. Administrao excessiva e/ou velocidade de infuso.

2. Resposta anormal sobrecarga de glicose: RN de baixo peso, sepsis (alterao da resposta
da insulina por endotoxemia), RN sob stress (ventilao mecnica, etc.), DM neonatal
transitrio (Geralmente so RN de baixo peso, iniciam hiperglicemia antes dos 15 dias de
idade, apresentam glicosria, poliria, desidratao, acidose).


TRATAMENTO

Colher glicemia.
Diminuir a infuso para 4-6 mg/kg/min.
Nos prematuros extremos existe tendncia a manter a taxa de infuso de glicose em 4 a 8
mg/kg/min com administrao de Insulina humana e monitorizao com Dextrostix a cada 30
minutos e do potssio srico.
Indicaes do uso de insulina:
Glicemia >250 - 300mg%.
Glicosria e poliria.

Forma de administrao da insulina:

0,02-0,1U/Kg/h (insulina simples ou regular) ou 1 mUI/kg/min EV contnuo.
0,1U/Kg a cada 6 horas subcutnea.


HIPOCALCEMIA

Calcemia < 7 mg% ou Ca ionizado abaixo de 2,5 a 3 mg%.

ETIOLOGIA

RN Me Diabtica - Os nveis de glicemia, diminuem bruscamente ao nascimento,
estimulando a secreo de glucagom. Glucagom estimula a liberao de calcitonina inibio
da reabsoro ssea de clcio.
Asfixia, Toxemia e Cesrea - a liberao de cortisol (efeito hipocalcmico) e de
catecolaminas ( os nveis de calcitonina).
Prematuridade - diminuio dos estoques de clcio sseo.
Dieta pobre em clcio.
Terapia com bicarbonato - resulta em do clcio ionizvel e da liberao ssea de clcio.
Alcalose secundria hipoventilao produz o mesmo efeito.
Transfuso de sangue citratado.
Septicemia, Distress Respiratrio, Hipxia.
Furosemide - por hipercalciria.
Infuso de lipdios.


DIAGNSTICO

Apnia, convulses, tremores, irritabilidade.


TRATAMENTO

A administrao EV de Gluc. de clcio a 10% apresenta alguns riscos:

Elevao rpida da calcemia, levando a bradicardia e outras arritmias.
Extravasamento de sol. de clcio em tecido subcutneo pode causar necrose.
Quando infundido por veia umbilical pode levar necrose heptica.
No deve ser misturado com bicarbonato.



HIPOCALCEMIA ASSINTOMTICA

No necessita terapia de ataque mas doses de manuteno (4 ml/kg de Gluc. Ca 10% no
plano parenteral ou 8 ml/kg/d VO divididos em 4 tomadas.



HIPOCALCEMIA SINTOMTICA

1-2 ml Gluconato de clcio 10%/kg EV. Diluir com AD em partes iguais.
Velocidade de infuso = 1 ml/min. Monitorizar ECG. Parar a infuso se FC diminuir 20 bpm
em relao ao basal.
Manuteno: 4 ml/kg/dia no plano parenteral.

OBS: Hipocalcemia que no responde ao tratamento, investigar deficincia de Magnsio.



HIPOMAGNESEMIA

Magnesemia < 1,8 mg%.

Sintomatologia semelhante ao da hipocalcemia. Geralmente associado a ela.


TRATAMENTO

Sulfato de Magnsio 50% - 0,5 ml/Kg/IM. Repetir a cada 8 a 12 horas se necessrio. Nos
casos de arritmia cardaca grave (fibrilao ventricular ou torsade de pointes fazer 2,5 a 5
mg/kg - 0,05 a 0,1 ml/kg de MgSO4 50%, EV em 1 minuto.



HIPONATREMIA

Hiponatremia = Sdio srico < 130 mEq/l.

Grandes quantidades de volume so transferidas para o feto pela placenta, promovendo
hidratao fetal mantendo o dbito urinrio e o volume de lquido amnitico. Nos primeiros
dias h perda fisiolgica de gua e sal, que necessria para que ocorra a reduo fisiolgica
do EEC.

Algumas consideraes so importantes:

1. Os RNPT tem EEC maior e portanto espera-se maior perda de peso do que em RNT.

2. Patologias pr-natais podem interferir neste processo fisiolgico:

Na doena isoimune com hidropisia, ocorre hipervolemia e o balano hdrico fisiolgico vai
ser alcanado mais tardiamente.
Uso de indometacina pela me ou uso abusivo de fluidos EV no pr-parto, levando a
expanso de volume do RN.
Insuficincia placentria leva diminuio da hidratao fetal, diminuindo o dbito
urinrio e o volume de lquido amnitico.

OBS Hiperlipidemia pode causar pseudohiponatremia.


ETIOLOGIA

HIPONATREMIA COM DEEC


CAUSAS

Diurticos, diurese osmtica, perda renal por alteraes tubulares, perdas gastrointestinais,
3 espao.


DIAGNSTICO

Perda de peso, turgor de pele diminudo, taquicardia, oligria, acidose metablica e uria
elevada.


TRATAMENTO

Tratar a causa de base. Repor gua e sdio, correspondente as necessidades bsicas +
volume da depleo + correo da hiponatremia (ver frmula) e administrar em 24 horas.
Expandir com Sol. fisiolgica 30-40 ml/kg em 1 hora, se depleo superior a 10% do peso.


HIPONATREMIA COM EEC NORMAL


CAUSAS

Aumento da oferta hdrica, SIHAD (hemorragia intracraniana, hidrocefalia, asfixia perinatal,
meningite, doena pulmonar, dor, opiides, HIC, asfixia, pneumotrax, ventilao mecnica).


DIAGNSTICO

Ganho de peso sem edema, diurese normal ou poliria. Com SIHAD oligria, aumento da
osmolaridade urinria e do sdio urinrio.


TRATAMENTO

A. CASOS AGUDOS

Sdio srico > 120 mEq/l. Restrio hdrica em 50 a 75% da NBD.

Sdio srico < 120 mEq/l . Alm da restrio hdrica, nos casos de hiponatremia aguda
(geralmente iatrognicos) e sintomticos (coma, convulso e descerebrao) est indicado o
Furosemide 1mg/Kg/EV, bem como a correo, em paralelo, da hiponatremia para 130 mEq/l
com soluo de Cloreto de sdio a 3% (89 ml S. Fisiolgico + 11 ml de NaCl 20% = 510 mEq/l).
O volume de NaCl 20% calculado pela frmula do Na extra e deve ser descontado do plano
bsico com restrio hdrica. Administrar metade deste volume em 6 horas e a outra metade
em 18 horas.


B. CASOS CRNICOS

Nos casos crnicos ou agudos oligossintomticos, alm da restrio hdrica acima, corrigir
lentamente em 24 horas, aumentando o sdio plasmtico, no mximo em 10 mEq/l/dia,
atravs do clculo do Na extra, e administrando-o no plano parenteral.


HIPONATREMIA COM AUMENTO DO EEC


CAUSAS

Hiponatremia dilucional (ICC, IR, insuficincia heptica, paralisia muscular com reteno de
gua, sepsis com diminuio do dbito cardaco, enterocolite necrosante).


DIAGNSTICO

Ganho de peso com edema, oligria, uria elevada.


TRATAMENTO

Tratar a causa de base. Restrio hdrica, como comentado anteriormente, e uso criterioso
de Furosemide.

Na+ extra = ACT x (Na+ desej. Na+ encontr.)

ACT = gua Corporal Total (RNT: 65% peso; RNPT: 70% peso)



PROFILAXIA DA HIPONATREMIA NO PREMATURO

Oferta de sdio no RNT de 2-3 mEq/Kg/dia. No RNPT esta oferta pode ser maior (5 ou
mais mEq/kg/dia).

Para RN com uso regular de diurticos, suplementar sdio - Cloreto de sdio 1 mEq/kg 3
vezes ao dia, exceto nos casos de ICC. No esquecer de suplementar potssio quando do uso
prolongado de diurtico de ala


HIPERNATREMIA

Hipernatremia Sdio srico > 150 mEq/l

A hipernatremia leva a um estado hiperosmolar com desidratao celular podendo
ocasionar trombose venosa, hemorragia subdural e na reidratao rpida, edema cerebral. A
hiperosmolaridade estimula a sntese neuronal de substncias orgnicas que mantm o
volume cerebral (osmis idiognicos). Depois de sintetizadas, estas substncias permanecem
no espao IC por aproximadamente 7 dias e observa-se que a correo feita em 24 horas ou
mais rpidas levam ao edema cerebral.



HIPERNATREMIA COM EEC NORMAL OU DIMINUDO

CAUSAS

Perda renal ou perda insensvel, deficincia de HAD secundria a HIC, gastroenterite aguda.


MANIFESTAES CLNICAS

Letargia, irritabilidade extrema, alterao de tnus muscular e convulses

(especialmente na reidratao).


DIAGNSTICO

Perda de peso, taquicardia, hipotenso, oligria, acidose metablica, uria elevada.

OBS Hipernatremia em recm-nascidos de baixo peso nas primeiras 24 horas de vida =
baixa oferta hdrica ou depleo.


TRATAMENTO

Aumentar a oferta de gua livre 2,5ml/Kg para cada mEq que se deseja reduzir.


HIPERNATREMIA COM EEC AUMENTADO

CAUSAS

Administrao excessiva de soluo isotnica ou hipertnica (iatrognica).



DIAGNSTICO

Ganho de peso com edema.


TRATAMENTO

Diminuir a oferta de sdio, restrio hdrica e uso de diurtico (furosemide).

IMPORTANTE: A correo deve ser lenta e gradual e considera-se segura a diminuio de 2
mOsm/Kg gua-hora ou 0,5-1 mEq de Na+/l/h. mais seguro administrar, para cada 1 mEq de
Sdio plasmtico que se deseja reduzir, apenas 2,5ml/Kg de gua livre e no oferecer mais que
45 ml/Kg de gua livre nas primeiras 24 horas.


HIPOCALEMIA OU HIPOPOTASSEMIA

HIPOCALEMIA = Potssio srico < 3,5 mEq/l.


ETIOLOGIA

Uso de diurticos.
Perdas gastrointestinais.
Infuso inadequada.
Drogas - Anfotericina, gentamicina, albuterol, terbulanina, isoproterenol e catecolaminas.
Sndrome de Barter.
Defeitos tubulares.
Distrbios metablicos - hipercalcemia, hipomagnesemia.
Sndrome adrenogenital.
Alcalose metablica ou respiratria - Diminuio de 0,1 no pH, diminui o potssio srico
em 0,3-1,3 mEq/l (maior com alcalose metablica).
Hiperinsulinismo.


PROFILAXIA

Suplementao de K+ quando em uso de diurticos ou outras drogas espoliadoras
Cloreto de K+ 1-2 mEq/Kg/dia de 6/6 h.


MANIFESTAES CLNICAS

leo, fraqueza muscular, diminuio dos reflexos tendinosos, bradicardia e hipofonese de
bulhas.


AVALIAO LABORATORIAL

Metablico plasmtico, potssio urinrio, gasometria, ECG. A gasometria pode revelar
alcalose metablica hipoclormica.


CONDUTA

Potssio srico = 2-3,5 mEq/l Aumentar a oferta de potssio na forma de cloreto de
potssio 5 mEq/Kg/dia EV ou VO.
Potssio srico < 2 mEq/l Infundir potssio a 0,5 mEq/Kg/hora, at o reaparecimento da
onda T (ou potssio srico acima de 2 mEq/l). Aps, fazer infuso de 5-8 mEq/Kg/dia. Lembrar
que potssio srico normal no significa que o potssio intracelular esteja normal. Nos casos
de hipopotassemia grave (geralmente desnutridos) h necessidade de suplementao de
potssio por mais 5 a 7 dias aps a normalizao do potssio srico.


HIPERCALEMIA OU HIPERPOTASSEMIA

HIPERCALEMIA = Potssio srico > 6,5 mEq/l.

Cerca de 30% dos RN < 1000g apresentam hipercalemia no oligrica nas primeiras 48 horas
de vida. Para estes RNs no iniciar adio de potssio no plano parenteral antes do 3 dia de
vida, nveis de K plasmtico inferior a 5,0 mEq/l e diurese normal.

Os mecanismos propostos para isto incluem:

da excreo de K+ por disfuno tubular.
Desvio inico por da atividade da ATPase-Na+-K+.

No ocorre em RNT e em RN aps 72 horas de vida quando o desvio inico j no
significativo.



CONDUTA

Diurtico (furosemide: 0,5 a 1 mg/kg/dose) e dopamina para o fluxo renal (3 ug/kg/min).
Retirar potssio do plano parenteral
Considerar o uso soluo glico-insulnica (0,25 a 0,5g/kg de glicose +0,5UI de insulina
regular para cada 2g de glicose, infundidos a cada 4 a 6 horas) e de resina de troca - Sorcal 0,5
a 1,0g/kg diludo em gua (3ml/g) VO ou VR.
Se houver alterao no traado ECG (onda T em tenda) infundir gluconato de Ca a 10%:
0,5 a 1 ml/kg, diludo ao meio com AD, EV em 15 minutos com monitorizao do ECG;
bicarbonato de sdio 1 a 2 mEq/kg ,de soluo a 3%, EV em 30 minutos e iniciar a dilise
peritoneal.



ACIDOSE METABLICA

Acidose metablica pode ser decorrente do acmulo de cidos ou perda de equivalentes
bsicos. A determinao do nion gap pode permitir a distino do processo que est levando
a acidose: acmulo de cido ou perda de bicarbonato.

nion Gap = Sdio (Bicarbonato + Cloro)

Normal = 5-15 mEq/l

ACIDOSE COM ANION GAP AUMENTADO (>15 mEq/l)

Insuficincia renal, erros inatos do metabolismo, acidose lctica, acidose metablica tardia
e toxinas.
ACIDOSE COM ANION GAP NORMAL (<15 mEq/l)

Perda renal ou gastrointestinal de bicarbonato. RN < 32 semanas podem apresentar acidose
tubular renal proximal ou distal.

Distal pH urinrio persistentemente > 7 na criana com acidose metablica.

Proximal pH urinrio < 5. A infuso de bicarbonato normaliza o pH urinrio antes de
normalizar o srico.


TRATAMENTO

A teraputica deve ser direcionada para a causa da acidose (choque, hipovolemia, sepsis,
asfixia, hipxia).


INDICAO DO USO DE BICARBONATO

a. Com pH > 7,25 e BE < - 10 No tratar (exceto se SDR em fase de progresso)

b. Com pH = 7,20 - 7,25 e BE = - 10 / -15 Corrigir em 6 horas EV ou VO de acordo com as
condies clnicas.

c. Com pH < 7,20 e BE > - 15 Corrigir via EV - fase rpida e manuteno em 6 horas.

Fase Rpida = 1 a 2 mEq/Kg em 30 minutos diludo ao meio

Manuteno = calculado pela frmula: Bic (mEq) = 0,3 x BE x Peso (kg)



ALCALOSE METABLICA

A etiologia pode ser definida com a determinao do cloro urinrio.

Cloro urinrio < 10 mEq/l


Cloro urinrio > 10 mEq/l

Diurtico (crnico)


Sndrome de Barter

Correo de acidose resp. crnica


Administrao de lcalis

Estase, vmitos


Transfuso

Diarria


Diurtico (agudo)


Hipopotassemia

Deve ser feito inicialmente o tratamento da causa bsica (ex. hipopotassemia). A alcalose
metablica ps-hipercapnia no necessita de tratamento.


INVESTIGAO

Fazer determinao de potssio e cloro plasmticos.


TRATAMENTO

* BE + 5 - + 10 80 mEq de Cloro/kg/dia na forma de KCl e NaCl.

* BE > + 10 Cloreto de amnio

Cl amnio = (Cl nl - Cl encont.) x ACT

gua Corporal Total (ACT):

RNT = 0,65 x peso.

RNPT = 0,7 x peso.

(Cl normal - Cl encontrado) deve ser no mximo = 10 mEq/l.

1 ml de Cl. Amnio = 1 mEq.

Correr em 24 horas, em 6 horas e em 18 horas, acrescentando ao plano bsico.


ALTERAES METABLICAS NA SDR E DBP

Alguns fatores influenciam o balano hidroeletroltico nestes RN:

Grau de maturidade renal.
Extenso do comprometimento respiratrio.
Quantidade de lquidos administrada.
Outras perdas no renais.

O rim do RN programado para reter sal. A reteno de sal e gua essencial para a
sobrevivncia e crescimento do organismo e esta reteno feita pelo tbulo proximal. O
RNPT mantm o balano de sdio graas a filtrao glomerular e da reabsoro tubular. A
FG s comea a aumentar aps 34 semanas. Nos RNPT h contrao do EEC nas primeiras
semanas de vida com de 30% do EEC e perda de peso de 6-10%, e embora a excreo renal
de sdio esteja aumentada o balano positivo.

Quando ocorre insuficincia respiratria vrios processos fisiopatolgicos podem modificar a
funo renal:

A acidose respiratria aumenta a resistncia vascular renal diminuindo a filtrao
glomerular.
A ventilao mecnica diminui o dbito cardaco contribuindo ainda mais para esta
filtrao glomerular.
Alteraes hormonais como a sndrome de SIHA podem ocorrer.
A administrao de furosemide promove diurese de gua e sal por 4 a 6 horas. A
administrao repetida pode levar a sinais de depleo de volume e depleo de cloreto de
sdio.
Pacientes com DBP que desenvolvem hiponatremia e hipocloremia (< 130 mEq/l e < 80
mEq/l) tem alta incidncia de hipertenso e baixo crescimento.
uso de diurticos leva a depleo de ons cloro. Com o objetivo de manter o volume EC a
reabsoro tubular de sdio aumenta. Na ausncia de cloro comea a ser reabsorvido
bicarbonato para manter a eletroneutralidade do tbulo o que pode agravar a alcalose
metablica. Esta situao pode levar a um equilbrio no pH mas a depleo de cloro ou a de
sdio pode levar a dficit de crescimento e hipertenso.
Os diurticos de ala tambm levam a excreo de clcio favorecendo a nefrocalcinose ou
raquitismo a longo prazo.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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ERROS INATOS DO METABOLISMO

Vrios Erros Inatos do Metabolismo, incluindo os defeitos do ciclo da uria, acidemias
orgnicas e alguns defeitos do metabolismo de aminocidos manifestam-se no RN ou lactentes
de baixa idade. Os sintomas caractersticos incluem:

Letargia, recusa alimentar, taquipnia ou apnia e vmitos recorrentes;

Hipoglicemia associado Sndrome da morte sbita, episdio like-Reye ou cardiomiopatia;

Ictercia associado a disfuno heptica e

Caractersticas faciais grosseiras, organomegalia ou hidropisia fetal.

Embora a sepsis possa ser o diagnstico inicial em RN com estes sintomas, os erros de
metabolismo devem fazer parte do seu diagnstico diferencial, especialmente quando se trata
de um RN de termo sem fator de risco especfico para infeco perinatal. Em muitos casos a
preveno do bito ou de seqelas neurolgica permanentes depende do diagnstico precoce
e da instituio de terapia especfica.

1. ENCEFALOPATIA AGUDA METABLICA

O incio dos sintomas pode ocorrer em horas ou meses aps o nascimento, na dependncia
de acmulo de metablitos txicos ao SNC, e incluem: letargia com progresso ao coma,
recusa alimentar, convulso e tnus muscular anormal. Em alguns casos a progresso pode ser
ultra rpida de modo que a apnia ou distress respiratrio (acidose metablica ou alcalose
respiratria) que podem chamar a ateno inicial. Os vmitos, embora menos comum em RN
do que em lactentes, um sinal forte para intolerncia protena.
As manifestaes de Encefalopatia aguda metablica podem ser decorrente de:

Hiperamonemia (geralmente > 1000 umol/L): nesta situao os diagnsticos mais
freqentes so: defeitos no ciclo da uria, acidemias orgnicas, hiperamonemia transitria do
RN (THAN- prematuros sem doena pulmonar) e nas crianas maiores os defeitos de oxidao
dos cidos graxos. As acidemias orgnicas, tais como: acidemia glutrica tipo II ou deficincia
de piruvato carboxilase e a THAN manifestam-se mais precocemente (<24 hs de vida) e os
defeitos do ciclo da uria e outras acidemias orgnicas aps 24 hs de vida. Por outro lado as
acidemias orgnicas apresentam tambm freqentemente acidose metablica.

Acidose metablica com aumento do AG ( 16 mEq/l): mais freqente nas acidemias
orgnicas (acidemia metilmalnica, acidemia propinica e acidemia isovalrica). Estas tambm
aumentam o lactato sangneo pela interferncia secundria do metabolismo da coenzima A.
As acidoses lticas (defeito do metabolismo do piruvato) com ausncia de acidria orgnica,
pode ser diferenciada pela determinao do piruvato plasmtico e o clculo da relao
lactato/piruvato. Um relao normal ( 25) sugere um defeito na piruvato desidrogenase ou
gliconeognese e uma relao > 25 sugere deficincia de piruvato carboxilase ou miopatia
mitocondrial.

Nem todas as doenas graves metablicas de incio precoce apresentam acidose metablica
ou hiperamonemia. Exemplo: hiperglicinemia no cettica, deficincia de cofator molibdnio.

1.1. Exames Complementares para RN com suspeita de erro inato do metabolismo
manifestando com Encefalopatia metablica

Hemograma completo
Urinlise
PH e gases sangneos
Eletrlitos sricos
Glicemia
Amnia plasmtica
Substncias redutoras na urina (Benedict)
Cetonas na urina se houver acidose ou hipoglicemia
Aminocidos plasmtico e urinrio (quantitativo)
cidos orgnicos urinrio
Lactato e piruvato plasmtico

1.2. Diagnstico diferencial da Hiperamonemia Neonatal

A. Sintomas nas 1 24 horas de vida: RN pr-termo THAN
RN termo Acidemias orgnicas
Def. piruvato carboxilase

B .Sintomas aps 24 horas de vida:

Com acidose Acidemias orgnicas

Sem acidose Defeitos do ciclo da uria



Aminocidos plasmtico



Ausncia de citrulina Def. carbamil fosfato sintetase

Citrulina moderadam. - Acidria argininosucpinica

Citrulina muito - Citrulinemia

2. Diagnstico diferencial da Acidose Metlica com AG aumentado

Lactato normal e cidos orgnicos anormais Acidemias orgnicas
Lactato aumentado e:

1. Acidos orgnicos anormais

Acidria dicarboxlica Def. oxidao c. graxos
Acidemia metilmalnica
Acidemia propinica
Def. mltiplos Carboxilases

2. cidos orgnicos normais dosar piruvato plasmtico

a. Piruvato - (relao <25)

Com hipoglicemia Glicogenose

Sem hipoglicemia Def. piruvato desidrogenase

Def. piruvato carboxilase

b. Piruvato baixo (>25) Def. cadeia respiratria

Def. piruvato carboxilase

1.3 Caractersticas dos principais rros inatos no RN que se apresentam com Encefalopatia
aguda

Acidemias orgnicas : acidemia metilmalnica, Acidemia propinica, Acidemia isovalrica,
, deficincia de mltiplas carboxilases e outras menos freqentes.

Acidose metablica com AG aumentado, cetonas aumentados no sangue e urina,
elevaes variadas de amnia e lactato plasmticos, cidos orgnicos anormais na urina.

Defeitos no ciclo da uria: alcalose respiratria varivel, sem acidose metablica, elevao
importante da amnia plasmtica, aminocidos anormais no plasma e aumento de cido
ortico na ornitino transcarbamilase.

Doena do xarope do bordo: acidose metablica com AG aumentado, cetonas elevadas no
plasma e urina, aminocidos anormais no plasma.

Hiperglicinemia no cettica: sem alterao cido-bsica ou eletroltica, amonemia
normal, aminocidos plasmticos anormais.

Def. cofator de molibdnio: sem alterao cido-bsica e eletroltica, amonemia normal,
aminocidos e cidos orgnicos no plasma normais, cido rico srico diminudo e aumento de
sulfitos na urina.

1.4 Tratamento de emergncia em RN com Encefalopatia Aguda Metablica.

Acidemia orgnica e hiperamonemia: retirar protena da dieta hemodilise

Hiperamonemia sem acidose: 6 ml/kg de arginina HCL a 10% EV em 90 minutos.

Acidemia orgnica: vitamina B12 1 mg IM.

biotina 10 mg VO ou VSNG

bicarbonato de sdio em doses liberais

dilise se acidose persistente grave

Glicose EV para evitar catabolismo

Aps 2 a 3 dias de estabilidade iniciar aminocidos VO ou parenteral, 0,5g/kg/dia e
aumentar para 1 g/kg/dia at o diagnstico definitivo.

2. MANIFESTAO DE HIPOGLICEMIA

Pode ser visto na intolerncia protica, mas mais comum nas doenas do metabolismo de
carboidratos ou oxidao de cidos graxos.

Hipoglicemia, hepatomegalia, acidose ltica glicogenose heptica.

Macroglossia, hipotonia , cardiomegalia com ICC e hepatomegalia Pompe

Sndrome like Reye + hipoglicemia defeitos na oxidao dos cidos graxos.

O tratamento inclui a correo da hipoglicemia, evitar o jejum, a restrio da ingesta de
gordura e suplementao de L carnitina.

3. MANIFESTAO COM ICTERCIA E DISFUNO HEPTICA

Galactosemia: a ictercia e a disfuno heptica so progressivas, com incio no final da
primeira semana ou durante a segunda semana com vmitos, diarria, pobre ganho de peso e
eventualmente formao de catarata. Pode apresentar hipoglicemia. A ictercia inicial por B
indireta (hemlise). Fazer simultaneamente a determinao de Benedict e mtodo de oxidase
de glicose na urina (Benedict positivo e glicosria verdadeira negativa). Suspender
imediatamente a oferte de leite contendo lactose.

Deficincia de alfa-1-antitripsina: quadro de hepatite neonatal e a determinao de alfa-1-
antitripsina rotina no diagnstico diferencial.

Tirosinemia

Hemocromatose neonatal: a causa mais comum de cirrose congnita. A ferritina srica e o
ferro srico esto elevados enquanto que a transferrina total baixa. Diagnstico definitivo
por bipsia heptica.

Outras mais raras: Doena de Niemann Pick, tipo C, Glicogenose tipo IV, Sndrome de
Zellweger (hepatopatia, hipotonia e caracteres dismrficas)e Criegler Najjar.

4. MANIFESTAO DE ACHADOS SUGESTIVOS DE DOENA DE ACMULO

Geralmente no esto presentes no perodo neonatal. Exemplos: GM1 gangliosidose,
Gaucher, Niemann Pick, Wolman.

A mucopolissacaridose, como a sndrome de Hurler e Hunter, pode manifestar
ocasionalmente nos primeiros meses de vida

5. ODOR ANORMAL

Acidemia isovalrica, acidemia glutrica tipo II (chul), doena do xarope do bordo (suor).

6. CARACTERSTICAS DISMRFICAS

Sndrome de Zellweger e adrenoleucodistrofia neonatal: hipotonia congnita e sinais
dismrficos como epicanto, manchas de Brushfield, fontanela ampla e aspecto simiesco.
Acidemia glutrica tipo II: fronte alargada, hipertelorismo, orelhas de implantao baixa,
defeitos abdominais, hipospdia, aumento renal e ps tortos.
Smith Lemli Opitz: face dismrfica, fenda palatina, cardiopatia congnita, hipospdia,
polidactilia e sindactilia
Hiperglicinemia: agenesia de corpo caloso



AMOSTRAS DE CRIANA QUE EST INDO A BITO E COM SUSPEITA DE ERRO INATO

Urina: guardar no freezer imediatamente aps a coleta (-20C)

10 a 20 ml de sangue. Colocar no freezer a 20C alquotas de 1 a 2 ml de soro (sem
anticoagulante) e plasma (heparinizado). Estocar os eritrcitos a 4 C e os leuccitos a 20 C.

Amostra de pele e guardar em SF estril (cultura de fibroblastos)

Humor vtreo no freezer a 20C.

Bipsia de fgado, msculo e outros locais dependendo da doena (corao, crebro, etc.).
Amostras devem ser imediatamente congeladas com nitrognio lquido, fixao com
glutaraldedo para ME e com formalina para microscopia tica.



REFEFNCIA BIBLIOGRFICA:

Burton. Pediatrics; 1998; 102(6) e69
Wicox, 1995. Neonatology on the Web



RESUMO DOS ERROS INATOS DO METABOLISMO

Suspeitar quando:

Doena aguda aps um perodo de normalidade
Letargia e coma
Hipotonia, convulso (geralmente refratria) e soluo intratvel
Apnia ou desconforto respiratrio
Sepsis, particularmente por E. coli
Odor inusual
Ictercia
Caracteres dismrficas
Organomegalia
Histria familial ou consanginidade.

Histria:

1. RN que estava bem por 24 horas ou mais e inicia descompensao. Em crianas maiores
pode ter problemas menores que so desapercebidas e vir consulta por dficit ponderal e
retardo no DPM.

2. Histria familiar de SIDS ou "sepsis", autossmico recessivo ou ligado ao sexo.

Exame Fsico:

Dismorfismo facial
Catarata, retinopatia
Anomalia estrutural cerebral
Cardiomiopatia hipertrfica ou dilatada
Hepatomegalia
Rins multicstico displsicos
Miopatia

Odor inusual:

mofo Fenilcetonria
cabage Tirosinemia
xarope Doena de xarope do bordo
chul Acidemia isovalrica, Acidemia glutrica tipo II
urina de gato Def. 3 metil CoA carboxilase e mltiplas carboxilases

Testes Laboratoriais Iniciais:

Leucometria: neutropenia em algumas acidemias

Gasometria e eletrlitos para determinar AG

Glicemia: a hipoglicemia caracterstica de muitos Erros Inatos
Amnia: nos defeitos do ciclo da uria e alguma acidemias. O sangue obtido deve ser
colocado imediatamente em gelo e levado imediatamente ao laboratrio. O exame deve ser
realizado dentro da primeira hora e o laboratrio deve estar previamente notificado.

cido rico: se existe anormalidade neurolgica com nveis baixos de cido rico
sugestivo de deficincia de cofator molibdnio.

Parcial de urina: cetonria sugere acidemia orgnica. Realizar o screening urinrio.

Lactato e piruvato. Colher 1 ml de sangue heparinizado e imediatamente colocar em tubo
de ensaio com 2 ml de cido tricloroactico e colocar em gelo.

Aminocidos plasmtico: 2 ml de sangue heparinizado e colocado em gelo. Colher na fase
aguda da doena pois o tratamento altera o resultado.

cidos orgnicos na urina: 10 a 20 ml de urina e colocar no freezer. Colher na fase aguda
da doena.

Guardar no freezer 2 ml de plasma e 10-20 ml de urina para eventuais exames.


PRINCPIOS PARA ESTABILIZAO DO RN:

Prevenir o catabolismo: administrar as calorias necessrias pois a sua falta contribui para a
dificuldade de controle metablico tanto quanto a ingesta excessiva da substncia danosa.

Limitar a ingesta da substncia danosa, se possvel atravs de manipulao diettica.

Aumentar a excreo dos metablitos txicos atravs de vias alternativas. Ex.: carnitina
til na eliminao de cidos orgnicos na forma de ster de carnitina. Benzoato de sdio e
fenilacetato so teis no tratamento da hiperamonemia.

Aumentar a atividade enzimtica residual que pode acontecer com doses farmacolgicas
de co-fatores vitamnicos para a enzima defeituosa.

Transplante de genes.



ALGORITMO PARA O DIAGNSTICO

Acidose Metablica

Acidose Metablica



AG > 16 no = Galactosemia, Sindr. Lowe

sim

Cetonas no + hipoglicemia = Defeito oxidao cidos graxos

sim

Hiperglicemia sim = Diabete mellitus

no

cidos orgnicos e

Aminocidos anormal = Acidria orgnica

normal

Relao Lactato/

Piruvato >25 = Defeito mitocondrial

normal

Hipoglicemia no = Piruvato desidrogenase

Piruvato carboxilase A

sim

D. acmulo de glicognio, Def. na gliconeognese, causas endcrinas

2. Alterao neurolgica sem acidose metablica

Amnia plasmtica aumentada = THAN e Defeito no ciclo da uria

normal

cido rico diminudo = Def. cofator Molibdnio

Glicina aumentada = Hiperglicinemia no cettica

Convulso intratvel = Def. piridoxina

3. Dismorfismo = Desordens do peroxissomo (Zellweger)

Dismorfismo e EIM presente no perodo neonatal

Anormalidades neurolgicas associado

Dismorfismo sim = Doena do peroxissomo, Doena de Menke, I-Cell, sndrome no
metablicos

no

Acidose metablica sim = ver Acidose metablica

no

Amnia elevada sim THAN ou Def. ciclo da uria

no

Glicina alta sim = Hiperglicinemia no cettica

no

cido rico diminudo sim = Def. cofator molibdnio

no

Causas no metablicas (sepsis, malformao, medicaes, etc.)


PROTOCOLO DE TRATAMENTO

GERAL

Glicose EV. Iniciar com 60 cal/kg/d (15g/kg/d de glicose). A insulina pode ser necessria
para manter a normoglicemia e pode auxiliar na diminuio do catabolismo. Aumentar a
ingesta calrica para 120 a 150 kcal/kg/d.

Retirar a ingesta protica.

Lipdeos IV podem ser utilizados para aumentar a ingesta calrica desde que no haja
defeito na oxidao de cidos graxos.

ACIDOSE METABLICA COM AG AUMENTADO

Corrigir parcialmente a acidose com bicarbonato se o bic. plasmtico for inferior a 10

Carnitina 100-200 mg/kg a cada 12 horas vo/ng ou IV

Considerar terapia emprica com vitaminas at que o diagnstico final:

VITAMINA

DOSE


DOENA TRATADA
Tiamina 5-20 mg/kg vo (at 500mg) Doena de xarope do bordo
Biotina 5-20 mg/kg vo Biotinidase ou Def. holocarboxilase sintetase
Vit B12 1-2 mg cianocobalamina IM Acidria metilmalnica
Riboflavina 200-300mg/ 12/12hs vo Acidemia glutrica tipo I e II



HIPERAMONEMIA

Infuso IV de benzoato de sdio ou fenilacetato de sdio. Cada molcula excreta por
conjugao 1 a 2 molculas de amnia.

Infuso IV de arginina hidrocloride se o paciente tem doena do ciclo da uria.

Hemodilise ou dilise peritoneal se a amnia 4 x> que o normal ou aumenta
rapidamente.

CONVULSO NO ACIDTICA E NO HIPERAMONMICA

Piridoxina 100-200 mg EV. Se houver resposta positiva (convulso responsiva a piridoxina)
manter com 10-100 mg de piridoxina vo.

Riboflavina 200-300 mg 12/12 hs vo (Acidemia glutrica tipo I)

Altas doses de benzodiazepnico, benzoato de sdio (hiperglicinemia no cettica).

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