Medicine.

2010;10(62):4263-71 4263
Epidemiologa de las alteraciones
psiquitricas
Los trastornos mentales son frecuentes en los ancianos; algu-
nos como la demencia y los sntomas psiquitricos derivados
de ella son mucho ms frecuentes. Est infravalorada, ya que
los ancianos tienen sntomas que no renen los criterios para
considerarlos una enfermedad psiquitrica particular, pero
son de importancia clnica y afectan a la calidad de vida, lo
que sugiere que la nomenclatura psiquitrica no es del todo
aplicable a la poblacin geritrica
1
.
En el Epidemiologic Catchment Area (ECA) Survey
2
se ob-
serv que las enfermedades psiquitricas eran menos fre-
cuentes en los ancianos que en los adultos. Entre la pobla-
cin no institucionalizada mayor de 65 aos la prevalencia de
ACTUALIZACIN
Introduccin
El envejecimiento puede afectar de manera variable a la
cognicin, la memoria, la inteligencia, la personalidad y el
comportamiento. Sin embargo, muchos cambios en la salud
mental no son atribuibles a la edad de por s, sino que son
a menudo el resultado de una enfermedad. La personalidad
se mantiene inalterable con la edad, pero el comportamien-
to y la conducta s se alteran. Los comportamientos exage-
rados, maladaptativos y rgidos suelen representar proble-
mas psicolgicos y no un envejecimiento normal. Los
ancianos se adaptan bien al concepto de muerte inminente;
aunque a menudo piensan y hablan de ella la temen menos
que cuando eran ms jvenes. Una enfermedad terminal,
una depresin subyacente o un conflicto emocional predis-
pone a algunos ancianos a sufrir ansiedad ante la idea de su
muerte, que puede dar lugar a dependencia. La capacidad
de lidiar con este tipo de estrs se mantiene o mejora con la
edad.
Los ancianos que experimentan prdidas significativas
(personales, econmicas, fsicas e incluso la independencia)
sufren una disminucin de la autoestima y depresin. La
prdida del control de la propia vida puede ser tan inquie-
tante que d lugar a sntomas fsicos que supongan actitudes
para controlar a otras personas, llamadas de atencin y, en
definitiva, una seal de auxilio. Los sntomas fsicos inespe-
cficos no siempre indican la evolucin de una enfermedad
fsica, sino que pueden ser manifestaciones de una depre-
sin.
Los factores psicosociales pueden agravar enfermeda-
des fsicas existentes o precipitar otras nuevas. Los factores
psicolgicos pueden ser la causa de los sntomas fsicos de
los pacientes con dolencias gastrointestinales. Los proble-
mas fsicos pueden dar lugar o predisponer a alteraciones
psiquitricas. La coexistencia de problemas fsicos y psico-
lgicos acta sinrgicamente para generar mayor depen-
dencia.
Alteraciones
psiquitricas en
geriatra
F. Veiga Fernndez
Servicio de Geriatra. Hospital Xeral-Calde. Lugo. Espaa.
PUNTOS CLAVE
Depresin. La depresin en el anciano est
infradiagnosticada e infratratada. Es una
complicacin frecuente de la enfermedad
cerebrovascular. Siguiendo las exclusivas
directrices del DSM IV muchos ancianos con
depresin quedan sin diagnosticar al atribuir los
sntomas a la comorbilidad. Los inhibidores
selectivos de la recaptacin de la serotonina
(ISRS) son la primera lnea de tratamiento
farmacolgico.
Insomnio. El tratamiento no farmacolgico del
insomnio es eficaz en el 70-80% de los pacientes
con insomnio crnico. Se abusa del tratamiento
farmacolgico del insomnio, a pesar de que hay
dudas de su eficacia y conocemos sus malas
consecuencias.
Delirium. El delirium es una alteracin orgnica
cerebral, consecuencia de una alteracin
generalizada del metabolismo cerebral, causada
por un proceso de origen cerebral o con ms
frecuencia secundario a un trastorno sistmico.
La importancia clnica del modelo multifactorial
radica en que la prevencin o el tratamiento de
un factor aislado no es suficiente para resolver el
delirium.
El tratamiento farmacolgico del delirium slo
est indicado en los sndromes de abstinencia, si
existe riesgo para la seguridad fsica o cuando
los sntomas son graves.
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4264 Medicine. 2010;10(62):4263-71
ENFERMEDADES GERITRICAS
cualquier trastorno mental fue del 12,3%, inferior a la obser-
vada en edades inferiores. Los trastornos por ansiedad fue-
ron los ms frecuentes (5,5%), seguidos de los cognitivos
(4,9%) y los afectivos (2,5%)
2
. La prevalencia de la enferme-
dad mental es muy superior en la poblacin enferma y en la
institucionalizada, en la que llega a ser del 68%
3
.
Depresin
Aproximadamente el 10% de los mayores de 65 aos que
acuden a la consulta tienen depresin. Es ms frecuente en
mujeres, pacientes con enfermedades crnicas, insomnio
crnico, vivencias estresantes, deterioro funcional y aisla-
miento social. Est infradiagnosticada e infratratada, ya que
todava se considera parte del proceso de envejecimiento, se
asocia a eventos como la prdida de un ser querido, y es di-
fcil de diagnosticar en pacientes con una importante comor-
bilidad crnica, dolor y deterioro cognitivo
4
. La depresin
no tratada puede durar aos y conlleva una pobre calidad de
vida, un deterioro del funcionamiento social y fsico, una
peor adherencia al tratamiento, un empeoramiento de la
como rbilidad y un aumento de la morbilidad y mortalidad
por suicidio y otras causas.
Factores de riesgo de depresin en el anciano
El conocimiento de los factores de riesgo de depresin per-
mite delimitar una poblacin de ancianos de riesgo en los
que es necesaria una valoracin afectiva, as como poner en
marcha intervenciones preventivas
5
que eviten la enfer-
medad.
Factores de riesgo biolgicos
Los factores genticos son menos importantes en la depre-
sin del anciano. Muchas enfermedades han sido relaciona-
das con la aparicin de depresin (demencia, enfermedad de
Parkinson y enfermedad cardiovascular); sin embargo, su
prevalencia en los ancianos es tan alta que bien pudiese tra-
tarse de una pseudocorrelacin.
El 25-50% de los pacientes que han sufrido un ictus pre-
sentan una depresin mayor
6
(depresin post-enfermedad
cerebrovascular), siendo ms frecuente cuando afecta el polo
anterior del hemisferio izquierdo o los ganglios basales iz-
quierdos. La depresin que aparece poco despus del ictus
tiene que ver ms con la localizacin de la lesin, mientras
que la que aparece tarda est relacionada con las consecuen-
cias funcionales. Otro tipo, conocido como depresin vascu-
lar
7
, son los sntomas depresivos de aparicin tarda en per-
sonas en las cuales se observa una enfermedad isqumica en
la sustancia blanca subcortical bilateral, sobre todo a nivel del
crtex prefrontal dorsolateral. No hay acuerdo unnime con
respecto a la teora vascular; sin embargo, cada vez tiene ms
peso que los ancianos con depresin tengan una alteracin
relacionada con la enfermedad cardiovascular originada a
partir de una disfuncin endotelial
8
.
En la enfermedad de Alzheimer la depresin puede ser
bien la primera manifestacin, bien una complicacin una
vez que la demencia est establecida. El 20-25% de los en-
fermos de Alzheimer cumplen criterios de depresin mayor
y otro 20% tiene sntomas depresivos
9
. Los sntomas depre-
sivos suelen ser intermitentes y coinciden con otros sntomas
de conducta y psicolgicos de la demencia. La enfermedad
de Parkinson y las enfermedades cardiovasculares
10
, en parti-
cular el infarto agudo de miocardio, han sido relacionadas
con un mayor riesgo de desarrollar depresin.
Factores de riesgo psicosociales
Los eventos vitales que aumentan el riesgo de depresin son:
a) la muerte de la pareja o de un ser querido; b) una enfer-
medad; c) la discapacidad y el deterioro funcional y d) la au-
sencia de contacto social
11
.
Diagnstico de la depresin
Se realiza utilizando los criterios del Manual diagnstico
y estadstico de los trastornos mentales IV (DSM-IV)
12
,
(ta bla 1) que son relativamente problemticos para su utiliza-
cin en el anciano. Lo ms complicado es evaluar los snto-
mas fsicos psicomotores, el sueo, el apetito y la falta de
energa. En presencia de una enfermedad mdica es difcil
establecer la causa de los sntomas. Siguiendo las exclusivas
directrices del DSM-IV muchos ancianos con depresin que-
dan sin diagnosticar, ya que es fcil atribuir los sntomas a la
comorbilidad. Para evitarlo se han desarrollado varias alter-
nativas: a) contar los sntomas como presentes o ausentes in-
dependientemente de su posible causalidad; b) centrarse en
TABLA 1
Criterios diagnsticos del episodio depresivo mayor (DSM IV)
A. Cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante 2 semanas, que representan un
cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser el 1 (estado de
nimo depresivo) o el 2 (prdida de inters o de la capacidad para el placer)
1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da
2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi
todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da
3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (cambio de ms
del 5% del peso corporal en 1 mes) o prdida o aumento del apetito casi cada da
4. Insomnio o hipersomnia casi cada da
5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los
dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
6. Fatiga o prdida de energa casi cada da
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser
delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho
de estar enfermo)
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse o indecisin, casi cada
da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena)
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida
recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico
para suicidarse
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(por ejemplo, una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (por ejemplo,
hipotiroidismo)
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (por ejemplo,
despus de la prdida de un ser querido), persisten durante ms de 2 meses
o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones
mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento
psicomotor
Adaptada de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
12
.
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ALTERACIONES PSIQUITRICAS EN GERIATRA
los sntomas ms psicolgicos de la depresin o c) aadiendo
sntomas no somticos para evaluar el estado afectivo. Las
ltimas dos tcnicas, evitando los sntomas somticos, son las
que han dado lugar a la escala de depresin geritrica
13
, am-
pliamente utilizada para evaluar el estado afectivo. El Patient
Health Questionnaire 2 (PHQ-2)
14
, es un instrumento de cri-
baje que intenta definir el humor depresivo y la anhedonia
(prdida de inters e imposibilidad para obtener placer)
(tabla 2). Es til para identificar a pacientes con un alto riesgo
de depresin, con una sensibilidad del 100% y una especifici-
dad del 77%. Los pacientes identificados deben recibir una
evaluacin exhaustiva. Dicha evaluacin supone revisar los
nueve sntomas de la depresin (tabla 1), incluyendo la idea-
cin suicida. Esta revisin se ve facilitada utilizando el Patient
Health

Questionnaire 9 (PHQ-9)
15
, un instrumento sencillo de
autoevaluacin que consta de nueve tems (tabla 3).
Una vez diagnosticado el episodio depresivo, se determi-
na el deterioro funcional que conlleva y los antecedentes
afectivos del paciente, as como la respuesta a los diversos
tratamientos que haya utilizado. Identificamos si tiene histo-
ria de un trastorno bipolar que pudiera pasar desapercibido
y ser errneamente diagnosticado de depresin unipolar. En
esta tarea podemos ayudarnos con el Mood Disorder Question-
naire
16
, que evala sntomas y comportamientos sugerentes
de mana.
Todo lo anterior est integrado en el proceso de la valo-
racin geritrica exhaustiva que incluye la historia clnica, la
exploracin fsica y los estudios complementarios, para ca-
racterizar los procesos mdicos o medicaciones que puedan
contribuir a la depresin. La situacin cognitiva, el abuso del
alcohol u otras sustancias y el mal seguimiento teraputico
deben evaluarse en profundidad, ya que complican el trata-
miento de la depresin
17
.
Algunos ancianos aparentan y sufren depresin pero la
niegan, es lo que se denomina depresin enmascarada. La
demencia complica el proceso de diagnstico de los proble-
mas afectivos de varias maneras: a) algunos sntomas depre-
sivos se solapan con los cognitivos (dificultad para con-
centrarse, etc.); b) los pacientes con demencia no son
conscientes de algunos sntomas afectivos; c) la naturaleza
efmera de los sntomas afectivos en los dementes hace que
no cumplan los criterios DSM de duracin y d) la imposibi-
lidad para una adecuada valoracin psicopatolgica en los
estadios avanzados. La enfermedad cerebrovascular puede
dar lugar a depresin o a manifestaciones similares, sobre
todo cuando impacta sobre las conexiones entre el crtex
prefrontal y los ganglios basales. Para este cuadro clnico ya
se han propuesto criterios
18
como: enlentecimiento psico-
motor, deterioro cognitivo, escasa ideacin depresiva, disca-
pacidad progresiva, falta de reconocimiento del problema y
ausencia de historia familiar. Son frecuentes otras categoras
diferentes de la depresin mayor que comprenden la depre-
sin subsindrmica, caracterizada por sntomas somticos, y
las distimias con sntomas emocionales y cognitivos
19
; am-
bos son capaces de generar un deterioro psicosocial. Es pro-
bable que estas dos modalidades menores de depresin sean
una manifestacin o fase de un trastorno depresivo mayor,
al que precedern o del que sern sntomas residuales. La
depresin del anciano suele llevar asociado un importante
componente de ansiedad en cualquiera de sus diferentes ma-
nifestaciones clnicas.
Pronstico evolutivo
La depresin geritrica tiene un curso muy serio; la mitad de
los ancianos con depresin mayor van a estar deprimidos
ms del 60% del tiempo durante los siguientes seis aos, el
23% tendrn una remisin completa, el 12% una remisin
con recurrencia, el 32% un curso crnico intermitente y otro
32% entrarn en un estado de depresin crnica
20
. A la vista
de este pronstico no extraa que tengan un alto riesgo de
suicidio. Los factores de riesgo de suicidio en los mayores
son
21
: depresin mayor, depresin menor o distimia, abuso
de sustancias, alcohol, ingreso hospitalario, sntomas psicti-
cos, viudez o divorcio, y mal apoyo social o familiar. Incluso
sin suicidio, la depresin geritrica se asocia con una mayor
mortalidad, mayor incidencia de reingreso hospitalario y de
institucionalizacin.
Tratamiento
Los frmacos antidepresivos son el tratamiento ms utiliza-
do, pero hay otras modalidades teraputicas con eficacia de-
mostrada: psicoterapia estructurada, pauta combinada (psi-
coterapia estructurada y frmacos antidepresivos), terapia
electroconvulsiva y programas de ejercicio fsico. Al planifi-
car el tratamiento de la depresin hemos de tener en cuenta
las preferencias del paciente, la historia teraputica (lo que le
TABLA 2
Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2). Cuestionario para el cribado
de un episodio depresivo mayor.
En las dos ltimas semanas, cuntas veces ha estado preocupado por alguno de los
siguientes problemas?
A. Poco inters por hacer cosas y sin obtener placer por hacerlas
0 = nunca
1 = varios das
2 = ms de la mitad de los das
3 = casi todos los das
B. Sentirse bajo de nimos, deprimido o desesperado
0 = nunca
1 = varios das
2 = ms de la mitad de los das
3 = casi todos los das
Puntuacin total: __________________
Interpretacin de la puntuacin total
Puntos PHQ-2 Probabilidad de depresin Probabilidad de cualquier
mayor (%) trastorno depresivo (%)
1 15,4 36,9
2 21,1 48,3
3 38,4 75,0
4 45,5 81,2
5 56,4 84,6
6 78,6 92,9
Adaptada de Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The Patient Health Questionnaire-2: validity
of a two-item depression screener. Med Care. 2003;41:1284-9.
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4266 Medicine. 2010;10(62):4263-71
ENFERMEDADES GERITRICAS
ha ido bien en episodios previos), la comorbilidad, el poten-
cial de interacciones farmacolgicas, la posologa, la seguri-
dad del frmaco en sobredosis y el precio.
Tratamiento farmacolgico
Existen varias clases de frmacos tiles para tratar la depre-
sin (tabla 4). Los inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (ISRS) son los que deben utilizarse como primera
lnea de tratamiento. Sus efectos secundarios ms frecuentes
son las nuseas y vmitos, que suelen desaparecer en 10 das.
Los inhibidores de recaptacin de serotonina y noradrena-
lina (IRSN) son particularmente tiles cuando coexiste do-
lor, sobre todo si es neuroptico; los efectos secundarios ms
frecuentes son las nuseas, la agitacin, el insomnio y la hi-
pertensin, esta ltima con dosis altas. La mirtazapina, con
actividad serotoninrgica y noradrenrgica, causa sedacin,
aumento del apetito y ganancia de peso, lo que pudiera ser
de utilidad cuando la depresin curse con anorexia e insom-
nio. El bupropin puede causar nerviosismo e insomnio, por
lo que es til en aquellos con letargia, sedacin diurna y falta
de energa. Ni la mirtazapina ni el bupropin tienen efectos
sexuales negativos. Por su escasa potencia antidepresiva y la
importante sedacin e hipotensin
ortosttica que genera en dosis te-
raputicas, no recomendamos la
trazodona como tratamiento de
primeria lnea, pero en dosis bajas
(25-50 mg al acostarse) puede me-
jorar el insomnio de la depresin
por cortos periodos de tiempo. Los
antidepresivos tricclicos son efica-
ces pero no de eleccin por causa
de sus efectos secundarios y por los
efectos cardiotxicos. Planteamos
su utilizacin cuando no estn con-
traindicados, hay historia previa de
eficacia o han fracasado otros anti-
depresivos. Estn contraindicados
en pacientes con infarto agudo de
miocardio reciente, alteraciones de
la conduccin cardaca, hipoten-
sin ortosttica, glaucoma de n-
gulo estrecho, prostatismo y dete-
rioro cognitivo. Los inhibidores de
la monoaminooxidasa, con un mar-
gen teraputico estrecho y que re-
quieren de restricciones dietticas
y farmacolgicas apenas se utilizan
en geriatra.
Recomendamos iniciar el trata-
miento con un ISRS, y si este no es
eficaz o bien tolerado cambiarlo a
otra clase de frmacos dependien-
do de los sntomas del paciente
y del perfil de efectos secundarios
del medicamento
22
. Abogamos por
la monoterapia y recomendamos
iniciar el tratamiento con dosis ba-
jas e ir aumentndolas progresiva-
mente, teniendo en cuenta que ne-
cesitan la misma dosis teraputica que los adultos ms
jvenes.
La respuesta completa al tratamiento puede tardar tres
meses; de los pacientes con respuesta parcial al final del
primer mes de tratamiento ms del 60% alcanzarn una res-
puesta completa; sin embargo, cuando no hay respuesta a las
cuatro semanas el porcentaje de respuestas completas baja al
30%
23
. Slo el 40-65% de los pacientes tienen una respuesta
adecuada al primer antidepresivo elegido, por lo que muchos
pacientes requerirn un antidepresivo de otra clase (o incluso
uno diferente de la misma clase), combinaciones de antide-
presivos y psicoterapia. El tratamiento farmacolgico ha de
mantenerse al menos 6-12 meses desde que se ha alcanzado
la remisin, ya que las recurrencias con una supresin precoz
del tratamiento llegan a ser del 70%
24
.
Psicoterapia
Su eficacia en la depresin del anciano es similar a la de los
frmacos antidepresivos
25
. Las modalidades ms adecuadas
son la terapia cognitiva conductual, la psicoterapia inter-
personal, y la terapia de resolucin de problemas.
TABLA 3
Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9). Cuestionario para la confirmacin del diagnstico de un
episodio depresivo mayor.
Durante las dos ltimas semanas con qu frecuencia
le han molestado los siguientes problemas?
Nunca Varios
das
Ms de la mitad
de los das
Casi todos
los das
1 Tener poco inters o placer en hacer las cosas 0 1 2 3
2 Sentirse desanimado, deprimido o desesperado 0 1 2 3
3 Problemas para dormirse o mantenerse dormido, o
dormir demasiado
0 1 2 3
4 Sentirse cansado o tener poca energa 0 1 2 3
5 Tener poco apetito o comer en exceso 0 1 2 3
6 Sentir falta de amor propio, o sentirse fracasado o
decepcionado de s mismo o que decepcionara a su
familia
0 1 2 3
7 Dificultad para concentrarse en cosas como leer el
peridico o ver la televisin
0 1 2 3
8 Se mueve o habla tan lentamente que otra persona se
podra dar cuenta, o por el contrario, est tan agitado o
inquieto que se mueve mucho ms de lo acostumbrado
0 1 2 3
9 Se le han ocurrido pensamientos como que sera mejor
estar muerto o de hacerse dao de alguna manera
0 1 2 3
Puntuacin total (suma de los puntos de las preguntas 1-9)
Si tiene alguno de estos problemas, le han dificultado
para cumplir con su trabajo, atender la casa o relacionarse
con otras personas?
Nada Algo Muy difcil Extremadamente/
difcil
Interpretacin de la puntuacin para definir la gravedad de
la depresin:
0-4: asintomtico
5-9: sntomas menores
10-14: sntomas moderados
15-19: sntomas moderados-severos
20 o ms: sntomas severos
Criterios para el diagnstico de depresin:
1. Puntuacin 2 o 3 en las preguntas una o dos y 5 o ms de las preguntas de la tres a la nueve con una puntuacin
de 2 o 3 (la pregunta nueve cuenta tambin con 1 punto)
2. Puntuacin total superior o igual a 10
Adaptada de Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern
Med. 2001;16:606-13.
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Medicine. 2010;10(62):4263-71 4267
ALTERACIONES PSIQUITRICAS EN GERIATRA
Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva (TEC) es eficaz en la depresin
grave del anciano. Est indicada en la depresin resistente a
otros tratamientos, y en casos graves con depresin psictica,
ideacin suicida o malnutricin intensa
26
. Una respuesta sa-
tisfactoria debe ir seguida de un tratamiento farmacolgico
de mantenimiento.
Durante las primeras 8-10 semanas de tratamiento debe-
mos observar la aparicin de efectos adversos, interacciones
farmacolgicas y la posibilidad de empeoramiento (aparicin
de sntomas manacos, psicticos o suicidas), para hacer los
ajustes oportunos. El paciente ha de ser evaluado por un psi-
quiatra en los siguientes supuestos: a) depresin que persiste
despus de uno o ms intentos de tratamiento farmacolgico
en dosis y tiempo suficiente (2-3 meses), b) riesgo de suici-
dio, c) historia de sntomas manacos o psicticos o que estos
hayan aparecido durante el tratamiento.
Insomnio
El sueo no reparador no es una parte inevitable del enveje-
cimiento. El anciano tiene un sueo de menor calidad, con
aumento de la fragmentacin, menos sueo de onda delta
profunda y despertares matutinos precoces
27
. Las alteracio-
nes del sueo son potencialmente reversibles y tratables, por
lo que su evaluacin es un componente ms de la valoracin
geritrica integral.
Evaluacin de las alteraciones del sueo
Consiste en una historia clnica enfocada al sntoma princi-
pal con una descripcin del problema, antecedentes de pro-
blemas del sueo, medicamentos que utiliza, hbitos y estilo
de vida.
Hay una serie de factores mdicos, sociales y de compor-
tamiento que contribuyen a los trastornos del sueo
28,29
y
deben buscarse en cada paciente: a) cambios en el estilo de
vida (jubilacin, cambio de residencia, siesta excesiva, etc.);
b) enfermedades (insuficiencia cardiaca, pulmonar y renal,
artritis y artrosis, diabetes mellitus, hipertiroidismo, reflujo
gastroesofgico, demencia, prurito, dolor de cualquier tipo y
causa, etc.); c) problemas psiquitricos (trastornos afectivos,
ansiedad, psicosis, etc.); d) medicamentos y sustancias (diur-
ticos, anticolinrgicos, serotoninrgicos, cafena, etc.) y e)
alteraciones primarias del sueo (trastornos respiratorios re-
lacionados con el sueo, movimientos peridicos de los
miembros, sndrome de las piernas inquietas, etc.).
Se utilizan una serie de instrumentos (Pittsburgh Sleep
Quality Index, Medical Outcomes Study Sleep Scale, Stanford
Sleepiness Scale, Epworth Sleepiness Scale, etc.), ninguno de
ellos est validado especficamente en ancianos con utilidad
clnica limitada. Recomendamos una anamnesis directa enfo-
cada en el problema del sueo que incluya lo siguiente
30
:
Cundo se despierta por la maana?, siente que est som-
noliento durante el da?, cundo se queda dormido por
la noche?, tiene dificultades para quedarse dormido?, cun-
to tarda en quedarse dormido?, cuntas horas duerme cada
noche?, cuntas veces se despierta habitualmente durante la
noche?, ronca, tiene apneas, o movimientos de las extremi-
dades inferiores?, presenta sntomas de narcolepsia?, (par-
lisis, alucinaciones, cataplexia).
Para una informacin precisa se puede pedir al paciente
o al cuidador que elabore un diario del sueo durante unas
semanas. En este punto del diagnstico es til realizar un
cribado de causas mdicas, mediante un estudio bsico de
laboratorio segn la indicacin clnica que debera incluir:
TABLA 4
Frmacos antidepresivos ms utilizados en el tratamiento de la depresin del anciano
Medicamento Dosis de inicio Dosis teraputica Efectos adversos Comentarios
ISRS Nuseas, dispepsia, anorexia, temblor, ansiedad, disfuncin Riesgo de sndrome serotoninrgico
sexual, nerviosismo, insomnio, hiponatremia
Sertalina 25 mg/da 50-200 mg/da Heces blandas, diarrea
Escitalopram 5 mg/da 10-30 mg/da Pocas interacciones
Paroxetina 10 mg/da 20-50 mg/da Boca seca, somnolencia, fatiga, aumento de peso, hiponatremia
IRSN Nuseas, sudoracin, boca seca, mareos, agitacin, insomnio, Pocas interacciones, riego de sndrome
somnolencia, disfuncin sexual serotoninrgico
Venlafaxina 75 mg/da 75-300 mg/da Hipertensin
(liberacin
prolongada)
Duloxetina 30 mg/da 30-60 mg/da
Otros nuevos antidepresivos
Mirtazapina 15 mg/por la noche 15-45 mg por la noche Sedacin, aumento de peso Pocas interacciones, no efectos sexuales
Bupropin 150 mg/da 150 mg/da Insomnio, agitacin, nerviosismo Contraindicado si riesgo de epilepsia, sin efectos
sexuales
150 mg/12 horas
Antidepresivos tricclicos Sedacin, aumento de peso, boca seca, retencin urinaria,
estreimiento, visin borrosa, hipotensin ortosttica,
bloqueo cardaco
Nortriptilina 10 mg por la noche 75-125 mg por la noche Fatiga y debilidad

IRSN: inhibidores de recaptacin de serotonina y noradrenalina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina.
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ENFERMEDADES GERITRICAS
funcin renal, heptica, endocrina, pulmonar y hematol-
gica.
Los que precisen una valoracin objetiva del sueo han
de ser sometidos a una polisomnografa (obtencin de ml-
tiples parmetros fisiolgicos durante el sueo) e incluso a
un test de latencias mltiples del sueo. La polisomnografa
est indicada en: a) diagnstico de alteraciones respiratorias
del sueo; b) ajuste de la presin positiva en la va area en
las alteraciones respiratorias del sueo; c) documentacin
de la apnea obstructiva del sueo antes de la uvulopalatofa-
ringoplastia; d) narcolepsia; e) comportamientos violentos
durante el sueo y f) parasomnias atpicas o inusuales.
Tratamiento
El insomnio secundario a otras causas es ms frecuente, por
lo que debe ser excluido y tratado antes de considerar un
insomnio primario. Si el insomnio persiste a pesar del trata-
miento de las causas secundarias, es cuando debe iniciarse el
tratamiento del insomnio primario.
El tratamiento no farmacolgico es eficaz en el 70-80%
de los pacientes con insomnio crnico y, sin embargo, poco
indicado por los mdicos. Incluye tcnicas de relajacin, con-
trol de estmulos, restriccin de sueo, intervenciones cogni-
tivas, educacin e higiene del sueo, fototerapia y cronotera-
pia
31
. El tratamiento no farmacolgico reduce los sntomas
de latencia de inicio del sueo y los despertares despus de
quedar dormido, mejora la duracin y la calidad del sueo,
as como la satisfaccin del paciente con su patrn de sueo.
La mejora del sueo obtenida mediante estos mtodos se
mantiene al menos durante seis meses despus de finalizar la
terapia.
Se suele abusar del tratamiento farmacolgico del insom-
nio en el anciano, a pesar de que apenas hay estudios de su
eficacia en esta poblacin y del alto riesgo de efectos adver-
sos
32
. Hay muchos frmacos aprobados para el tratamiento
del insomnio: benzodiacepinas (fluracepam, loracepam, tria-
zolam, temacepam, etc.) y no benzodiacepinas (zolpiden,
zaleplon, eszopiclone, ramelteon). Algunos antidepresivos
(trazodona, mirtazapina y doxepina), la melatonina y los an-
tihistamnicos tambin se utilizan. Las benzodiacepinas
acortan el tiempo para quedarse dormido, reducen los des-
pertares nocturnos y el sueo REM. No deben utilizarse las
de vida media larga. Hay riesgo de insomnio de rebote, de
tolerancia, de adicin, de somnolencia diurna y de cadas. Un
metaanlisis que incluye los principales estudios con benzo-
diacepinas concluye que es necesario tratar a 13 pacientes
para obtener una mejora del sueo en un paciente y que slo
es necesario tratar a 6 para conseguir un efecto secundario
33
.
Los hipnticos no benzodiacepnicos tienen una eficacia si-
milar, pero con menor incidencia de la amnesia retrgrada,
la somnolencia diurna, la depresin respiratoria y la hipoten-
sin ortosttica. La utilizacin de antidepresivos para tratar
el insomnio sin depresin es objeto de debate; se puede uti-
lizar trazodona a pesar de una evidencia muy limitada, no
exenta de efectos adversos significativos (hipotensin ortos-
ttica y sedacin) y teniendo en cuenta que sus efectos no
suelen durar ms de dos semanas.
El tratamiento farmacolgico a largo plazo slo est jus-
tificado en algunos casos de insomnio crnico primario que
no responden a tcnicas cognitivo-conductuales, evidente-
mente con una estrecha vigilancia de su eficacia y seguridad.
En el insomnio de conciliacin se recomienda zolpiden o
zaleplon, cuando hay dificultad para mantener el sueo es
mejor utilizar una benzodiacepina de vida media intermedia
o incluso tomar una dosis de zaleplon al despertar de noche.
Las benzodiacepinas de vida media larga no tienen indica-
cin en el tratamiento del insomnio a no ser que sea secun-
dario o coexista con ansiedad.
Estado confusional agudo (delirium)
El delirium es una alteracin orgnica cerebral, consecuencia
de una alteracin generalizada del metabolismo cerebral,
causada por un proceso de origen cerebral o con ms fre-
cuencia secundario a un trastorno sistmico.
Epidemiologa
La incidencia vara segn las caractersticas del sujeto, el ni-
vel asistencial y la sensibilidad del mtodo de deteccin. La
prevalencia del delirium en el momento del ingreso es del
14-24%, mientras que la incidencia durante la hospitaliza-
cin oscila entre el 6 y el 56%. La tan variable epidemiologa
es un reflejo de la diversidad de los factores predisponentes
y precipitantes en las diferentes poblaciones
34
; as podemos
decir que sufren delirium el 15-53% de los ancianos en el
postoperatorio, el 70-87% en cuidados intensivos, el 60% en
cuidados postagudos y en el medio residencial y el 83%
en cuidados paliativos. La prevalencia es mucho menor (1-
2%) en la comunidad, sin embargo llega a ser del 10% cuan-
do visitan al servicio de urgencias, y del 14% en los muy
ancianos.
Fisiopatologa
La fisiologa del envejecimiento (disminucin del flujo san-
guneo cerebral, prdida de neuronas, alteracin de neuro-
transmisores, etc.) explica parcialmente por qu los ancianos
son ms susceptibles a desarrollar delirium. Aunque es una
alteracin global del funcionamiento cerebral, la patofi-
siologa se localiza fundamentalmente a nivel de la corteza
prefrontal, fusiforme, parietal posterior, tlamo y ganglios
basales, sobre todo del hemisferio no dominante. Hay alte-
raciones en los neurotransmisores, entre las que destacan
la disminucin de la funcin colinrgica y el aumento de la
dopaminrgica y gabargica. Aunque algn caso puede ser
el resultado de una anomala neuroanatmica (ictus, etc.) la
gran mayora se deben a un desajuste de los neurotransmi-
sores. Mltiples sistemas de neurotransmisores (GABA-
rgico, noradrenrgico, glutaminrgico, histaminrgico,
dapaminrgico, etc.) han sido implicados en la gnesis del
delirium, pero dos en particular, la acetilcolina y la serotoni-
na, han sido bien estudiados
35
. Otros factores a considerar
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ALTERACIONES PSIQUITRICAS EN GERIATRA
en la fisiopatologa son el eje hipotlamo-hipofisario-corti-
coadrenal, las citocinas y otros componentes de la inflama-
cin. Hay controversia sobre si la expresin de determina-
dos genes o protenas interviene en la fisiopatologa del
delirium. No se ha demostrado que los portadores del alelo
APOE psilon4 tengan un mayor riesgo de delirium, pero s
que influya en una mayor duracin y en una peor recupera-
cin del sndrome.
Etiologa
La etiologa del delirium es multifactorial, con varias causas
simultneas o encadenadas. El modelo multifactorial del de-
lirium
36
representa la compleja relacin entre un paciente
vulnerable (factores predisponentes) con los factores precipi-
tantes; de esta manera, un paciente con alta vulnerabilidad de
base (demencia, enfermedad grave, etc.) desarrollar delirium
con factores precipitantes mnimos (deprivacin del sueo,
una dosis de un hipntico, etc.). Por el contrario, en los pa-
cientes no vulnerables slo aparece delirium con la expo sicin
a un factor precipitante ms intenso (ciruga mayor, anestesia
general, frmacos psicoactivos, etc.) o a mltiples agresiones
precipitantes menos importantes. La importancia clnica del
modelo multifactorial radica en que la prevencin o el trata-
miento de un factor aislado no es suficiente para resolver el
delirium.
Los factores predisponentes ms importantes son la de-
mencia y las enfermedades graves de base. Las reglas de
prediccin clnica del delirium en el momento del ingreso
se basan en el anlisis de los factores predisponentes. Una
de las ms conocidas evala cuatro factores: prdida de la
visin, enfermedad grave, deterioro cognitivo y deshidrata-
cin. El riesgo de delirium sera bajo (3%) en los pacientes
sin ninguno; medio (16%) en aquellos con uno o dos; y alto
(32%) en aquellos con tres o cuatro factores. En la tabla 5
se resumen los principales factores predisponentes y preci-
pitantes.
Los factores precipitantes ms habituales son las infec-
ciones y los frmacos. Son demostrados factores precipitan-
tes: las medidas de contencin fsica, la malnutricin (alb-
mina < 3 g/dl), la adicin de ms de tres medicamentos, el
sondaje vesical y los eventos iatrognicos. El riesgo de deli-
rium sera bajo (4%) en los pacientes sin ninguno de estos
factores; moderado (20%) en aquellos con uno o dos y alto
(35%) en aquellos con tres o ms factores.
Diagnstico sindrmico del delirium
Los datos fundamentales para el diagnstico de delirium son:
inicio agudo y curso fluctuante de un deterioro cognitivo,
pensamiento desorganizado, alteracin del nivel de cons-
ciencia e inatencin.
Suelen estar presentes las siguientes manifestaciones
37
: a)
alteracin del nivel de consciencia y atencin, considerndo-
se el dficit de atencin la principal disfuncin neurolgica
del estado de delirium; b) trastornos de la esfera cognitiva,
con una afectacin de las tareas segn los recursos de aten-
cin que precisen, as siempre estn desorientados en el
tiempo, generalmente en el espacio y casi nunca en persona,
el lenguaje est empobrecido y la memoria afectada en su
capacidad de registro por el dficit de atencin; c) alteracio-
nes perceptivas, distorsiones perceptivas visuales, ilusiones,
pensamientos delirantes, alucinaciones visuales generalmen-
te cuando cierra los ojos, simples, de corta duracin y poco
estructuradas; d) alteracin del proceso del pensamiento con
contenido delirante; e) trastornos de la actividad psicomoto-
ra; f) inversin del ritmo vigilia-sueo; g) manifestaciones
emocionales con perplejidad, apata, ansiedad, depresin, eu-
foria, irritabilidad o miedo y h) alteraciones somticas como
temblor, mioclonas, asterixis, signos de liberacin frontal,
alteraciones de la marcha, incontinencia, taquicardia y suda-
cin.
El inicio es agudo y el curso fluctuante. Puede estar pre-
cedido por unos sntomas prodrmicos que pueden durar
TABLA 5
Factores predisponentes y precipitantes de delirium
Factores predisponentes Factores precipitantes
Caractersticas demogrficas Frmacos
Edad avanzada Sedantes e hipnticos
Sexo masculino Narcticos
Anticolinrgicos
Polifarmacia
Deprivacin alcohol/frmacos
Estatus psicocognitivo Enfermedades neurolgicas
Demencia Ictus (hemisferio no dominante)
Deterioro cognitivo Meningitis o encefalitis
Antecedentes de delirium
Depresin y ansiedad
Estatus funcional Ciruga
Dependencia funcional Ortopdica
Sndrome de inmovilidad Cardiaca
Cadas Ciruga no cardiaca
Alteraciones de los sentidos Deprivacin de sueo
Prdida de visin y auditiva
Frmacos Ambientales
Polifarmacia Ingreso en cuidados intensivos
Polifarmacia psicotropa Contencin fsica
Alcoholismo Sondaje vesical
Mltiples intervenciones
Estrs
Enfermedades coexistentes Enfermedades intercurrentes
Gravedad de la enfermedad Infeccin
Pluripatologa Iatrogenia
Insuficiencia renal o heptica Enfermedad aguda grave
Antecedentes de ictus Hipoxia
Enfermedad neurolgica Situacin de choque
Alteraciones metablicas Fiebre o hipotermia
Fractura o traumatismo Anemia
Enfermedad terminal Deshidratacin y/o desnutricin
Infeccin por el VIH Alteraciones metablicas
Disminucin de la ingesta oral
Deshidratacin
Malnutricin
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Adaptada de: Inouye SK
34
.
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ENFERMEDADES GERITRICAS
horas-das, seguidos de una fase de delirium franco durante
das-semanas, para finalmente resolverse en semanas-meses.
Puede durar ms de un mes y a veces persiste a los seis meses.
No siempre evoluciona hacia la resolucin y puede llevar al
coma y a la muerte.
Instrumentos de valoracin clnica
A pesar de que la evaluacin clnica de acuerdo a la fenome-
nologa de los sntomas descritos segn los criterios del
DSM-IV-TR y de la Clasificacin multiaxial de los trastor-
nos 10 (CIE-10) es el estndar para el diagnstico del deli-
rium, disponemos de instrumentos para facilitar el diagns-
tico en la prctica clnica. El Confusion Assesment Method
(CAM)
38
es fcil y rpido de administrar (5 minutos) y est
validado en mltiples situaciones clnicas. Incluye nueve
criterios derivados del DSM-III-R, pero que se adaptan
bien a los del DSM-IV-TR (comienzo agudo, inatencin,
pensamiento desorganizado, alteracin del nivel de con-
ciencia, desorientacin, alteracin de la memoria, trastor-
nos de la percepcin, agitacin psicomotriz y alteracin del
ciclo vigilia-sueo). Valora cuatro criterios fundamentales
(tabla 6): a) comienzo agudo y curso fluctuante de los sn-
tomas; b) alteracin de la atencin; c) pensamiento desor-
ganizado y d) alteracin del nivel de conciencia. Para sos-
pechar la existencia de delirium es necesario que estn
presentes los dos primeros criterios y uno de los dos lti-
mos (1 + 2 + 3 o 4). Sus propiedades psicomtricas son ex-
celentes, con altos niveles de sen-
sibilidad (94-100%), especificidad
(90-95%), valor predictivo positi-
vo (91-94%) y valor predictivo
negativo (90-100%).
Diagnstico diferencial y
etiolgico
El diagnstico etiolgico del deli-
rium suele ser evidente con la his-
toria clnica (historia farmacolgi-
ca, incluido el alcohol, factores
precipitantes y/o disponentes), la valoracin del estado men-
tal y la exploracin fsica y neurolgica, incidiendo en la bs-
queda de signos o sntomas de las etiologas ms comunes.
Son pruebas complementarias bsicas el anlisis sistemtico
de sangre y orina, la radiografa de trax y el electrocardio-
grama; y segn indicacin clnica, la deteccin de ingesta de
frmacos o txicos, el electroencefalograma (EEG), la tomo-
grafa axial computarizada (TAC), la resonancia magntica
nuclear (RNM) cerebral, el examen del lquido cefalorraqu-
deo, las hormonas, el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), los hemocultivos, etc.
El diagnstico diferencial del delirium se hace con la de-
mencia, la psicosis, la depresin, las reacciones psicgenas, la
epilepsia y los trastornos neurolgicos focales que afectan a
funciones cerebrales superiores
39
.
Tratamiento
Consiste en tratar la causa o causas subyacentes, dirigiendo
el esfuerzo a la prevencin en los pacientes de riesgo me-
diante una intervencin multidimensional
40
. Las medidas
preventivas son: a) mejorar el ambiente o entorno (uso de
gafas y audfonos, facilitar papel y lpiz si no puede hablar,
ventana en la habitacin, luz nocturna, evitar los ruidos, tem-
peratura confortable, permitir objetos familiares, evitar los
sobreestmulos o la deprivacin sensorial, etc.); b) proporcio-
nar confort (control del dolor, actividad fsica y movilizacin
precoz, orientacin da/noche, no interrumpir el sueo noc-
turno, nutricin/hidratacin adecuadas, etc.) y c) ofrecer un
soporte psicosocial (supervisin constante, continuidad del
equipo asistencial, presencia de familiares, etc.). No se debe
indiciar una restriccin fsica durante un estado de agitacin,
ya que aparte de aumentar el riesgo de fracturas, lesiones y
muerte suele empeorar el delirio y la agitacin.
El tratamiento farmacolgico est indicado en los sn-
dromes de abstinencia, si existe riesgo para la seguridad del
paciente o los sntomas son graves: agitacin severa, hostili-
dad, agresividad o alucinaciones. Los frmacos de eleccin
son los neurolpticos, pero en situaciones especiales pueden
utilizarse otros: benzodiacepinas, clometiazol, trazodona e
inhibidores de la acetilcolinesterasa. Los principios funda-
mentales del tratamiento neurolptico en el anciano son los
siguientes: a) antes de iniciarlo reevaluar la indicacin del
TABLA 7
Efectos adversos de los neurolpticos ms utilizados para tratar los sntomas del delirium
Efectos adversos Haloperidol Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona
Sedacin + +++ + ++ +
Hipotensin + +++ + + ++
Extrapiramidales +++ 0 +/- 0 +
Anticolinrgicos + +++ + + +/-
Discinesias +++ 0 ? ? ?
Hepatopata + + + 0
Agranulocitosis +++
Epilepsia + +++ + + +
Dosis (mg/da) 0,25-6 6,25-150 2,5-7,5 25-100 0,25-3
TABLA 6
The Confusion Assessment Method (CAM)
1. Comienzo agudo y curso fluctuante
Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental con respecto a su
situacin basal? Fluctan los sntomas durante el da?
2. Alteracin de la atencin
Tiene dificultad para fijar la atencin?, por ejemplo, se distrae con facilidad?,
tiene dificultad para seguir el hilo de lo que se le dice?
3. Pensamiento desorganizado
Hay pensamiento incoherente?, Ej. Conversacin irrelevante, divaga, flujo ilgico
de ideas, cambios impredecibles de tema
4. Alteracin del nivel de consciencia
Cmo est el nivel de conciencia?: alerta, vigilante, letrgico, estuporoso, o coma
Para el diagnstico de delirium se requiere:
(1 + 2) + 3 4
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ALTERACIONES PSIQUITRICAS EN GERIATRA
neurolptico y realizar un hemograma, electrocardiograma
(ECG) y funcin heptica; b) empezar con un tercio de la
dosis y ajustar segn la respuesta y la tolerancia; c) intentar
una dosis de mantenimiento diaria; d) indicar slo un neuro-
lptico cada vez; e) programar la duracin del tratamiento y
f) evaluar la eficacia y los efectos adversos (tabla 7). Los neu-
rolpticos, fundamentalmente la risperidona y el haloperidol,
se emplearn en dosis bajas que se irn incrementando pau-
latinamente si fuera necesario, supervisando siempre la posi-
bilidad de generar efectos secundarios y retirndolos cuando
se juzguen innecesarios o ineficaces. Las benzodiacepinas
pueden precipitar el delirium, estando indicadas exclusiva-
mente en los cuadros de abstinencia a ellas mismas.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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