Concepto

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa y transmisible causada por el

Mycobacterium tuberculosis humano, en la que generalmente se encuentran
comprometidos los pulmones, pero que pueden englobar otros rganos y tejidos como la
meningitis tuberculosa es secundaria a diseminacin hematgena de Mycobacterium
tuberculosis, desde un foco primario (casi siempre pulmonar) y se manifiesta durante los
primeros meses despus de la infeccin. Es de alta letalidad y la mortalidad sin
tratamiento adecuado y oportuno.
Antecedentes
o La tuberculosis es la segunda causa mundial de mortalidad, despus del
sida, causada por un agente infeccioso.
o En 2012, 8,6 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,3
millones murieron por esta causa.
o Ms del 95% de las muertes por tuberculosis ocurrieron en pases de
ingresos bajos y medianos, y esta enfermedad es una de las tres causas
principales de muerte en las mujeres entre los 15 y los 44 aos.
o En 2012, se estima que 530 000 nios enfermaron de tuberculosis y
74.000 nios seronegativos murieron de tuberculosis.
o La tuberculosis es la causa principal de muerte de las personas
infectadas por el VIH, pues causa una quinta parte de las defunciones
en este grupo.
o La tasa de mortalidad por tuberculosis disminuy un 45% entre 1990 y
2012.
Gracias a las estrategias DOTS y Alto a la Tuberculosis recomendadas por la OMS, se
calcula que se habran salvado unos 22 millones de vidas.
Epidemiologa
Segn el informe de la OMS el nmero ms grande de casos y defunciones se concentra
en el grupo ms productivo de la poblacin ( 15 aos a 59 aos ); 70% a 80% de los casos
de tuberculosis en desarrollo corresponde a este grupo de edad. Parece ser entonces que
la tuberculosis es la causa principal de muerte como consecuencia de infeccin por un
solo agente patgeno en el mundo, estimndose que ocasiona 7% de todas las
defunciones y 26% de las que se pueden prevenir en potencia en el mundo.
Se calcula que la tuberculosis infantil representa aproximadamente un 6% de todos los
nuevos casos y mayoritariamente

la
pobreza, el hacinamiento, la desnutricin, el abuso de sustancias y el aumento de la
infeccin por VIH en nios.
La incidencia de tuberculosis pulmonar en Mxico es 14.27 casos/100 000 personas. En el
caso particular de Guerrero, la tasa es del 34.56. (Nava-Aguilera et al., 2011).
Etiologa
Mycobacterium tuberculosis de la familia de bacterias aerbicas grampositivas dbiles,
cido alcohol resistentes, inmviles, no esporuladas. Con alto contenido genmico de
GC (guanina+citocina) en DNA y el ser capaz de producir cidos miclicos como
componentes principales de la pared celular.
Habita en el suelo y ambiente. No obstante, el Mycobacterium tuberculosis se ha
adaptado de tal manera al organismo humano que carece de reservorio en la naturaleza
fuera de las personas enfermas; se transmite casi exclusivamente a travs de las
secreciones respiratorias de los enfermos, los cuales con la tos expulsan en estado de
aerosol entre 1 = 10 millones de bacilos. Su tiempo de replicacin en la mayora de los
medios es de aproximadamente 18 a 24 horas. Las micobacterias son opsonizadas con
molculas de complemento (C3b), inmunoglobulinas (IgG), protena de unin a manosas
(MBP), y el factor surfactante A (SPA). Esto permite a la bacteria ingresar al macrfago de
manera eficiente. La replicacin ocurre inicialmente en vas areas terminales dentro de
clulas fagocticas (bronquiolos pequeos, alveolos - lesin primaria o tubrculo) . Los
macrfagos los distribuyen a otras reas pulmonares y a ganglios linfticos regionales.
Factores de riesgo
La Norma Oficial Mexicana para la prevencin y control de la tuberculosis en la atencin
primaria a la salud (NOM-006-SSA2-1993) 6 considera como grupos de riesgo a: Menores
de 5 aos, diabticos, desnutridos, personas con antecedentes de haber consumido
medicamentos inmunosupresores, embarazadas y personas con VIH+/SIDA.
HISTORIA NATURAL E INMUNOPATOLOGA

El principal reservorio de M. tuberculosis es el hombre enfermo. En la mayora de los
n gge que albergan
el bacilo. Al toser o expectorar, los enfermos con TBC pulmonar activa producen aerosoles
contamibnantes. Las gotas de secrecin, en el exterior, pierden una parte de su contenido

-
n en el

olos
pulmonares, el bacilo es fagoci

fago
hasta posteriormente
fago infectado secreta citocinas (entre ellas, el factor de necrosis
tumoral [TNF]) y quimiocinas que desencadenan un proceso inflamatorio local, y con ello
una respuesta


cticamente de todos los tejidos del
paciente.


n de linfocitos T CD8
y
n de los anticuerpos.

n y
liberan ci n (IFN-g) y el TNF-a;
son los integrantes mayoritarios de los granulomas. Igualmente, son los responsables de la
hipersensibilidad retardada, al desplazarse y proliferar ante la presencia de peque


fagos mediante IFN-g

n bacilar.
El porcentaje restante es capaz de adaptar su metabolismo para responder




fagos del granuloma.
nico acaba por ser
destruida previa fi -

gicos de
diferente gravedad. El 5% restante de los infectados puede desarrollar una enfermedad
- n de focos
infecciosos localizados.

n, sin

nica lentamente progresiva, de forma que
un individuo con una TBC subaguda puede infectar a muchas personas.

E

n de M. tub



licuefacta. Este tejido licuefactado constituye un excelente caldo de cultivo para los
n
acelerada del granuloma y, con ello, la den del tejido que lo circunda.



s del 50% de estos casos no existe una rea

sicos consideraron
que se asemejaban a la semilla d
tico.

NICO





n nocturna.

stico, que lamentablemente es excesivo, e
impedir qu -
se descubre de forma casual o mediante el estudio de los contactos de un enfermo
ficos; puede observarse
leucocitosis y leucopenia, y a veces anemia.


os), mientras que en
los de baja prevalencia afecta a personas mayores. El sexo masculino es predominante. La

- n, silicosis, diabetes,
insuficiencia renal y neoplasias.


-
s frecuente. Le siguen en orden de frecuencia la pleural
-
En los pacientes HIV positivos, las formas extrapulmonares y diseminadas representan el
lo un 35% son pulmonares aisladas.

Tuberculosis pulmonar


s constante; puede ser seca y
persistente y prolongarse durante semanas o incluso
acabe por ser productiva de tipo mucoide o mucopurulento. Cuando existen lesiones



presencia de lesiones destructivas graves, no es muy habitual. Ello se debe a que en dichas
ticos


n entre la
sicamente se describen dos formas de TBC pulmonar: primaria y
posprimaria o del adulto.

Tuberculosis primaria

Es la que afecta a individuos que nunca han estado expuestos a la TBC. Antiguamente era


a de los casos pasa

-
n pr




n miliar, que corresponde a la
for s grave.


y la prueba de la tuberculina positiva son las claves para identificarla. En ocasiones, y en
- n, puede aparecer un eritema nudoso.

Tuberculosis pulmonar posprimaria o del adulto


gena de lesiones primarias antiguas, aunque actualmente se ha
demostrado

pica de las lesiones es sobre todo en


s frecuentes por orden son: 1) infiltrado apical, uni o bilateral, ex

s evocador de TBC, pero en abso- luto
exclusivo, y que se debe a la necrosis caseos

a tuberculosa, similar a la bacteriana pero con
mayor protagonismo del bronc
gico del esputo o por
broncoaspirado es con frecuencia positiva y, por tanto, con capacidad de contagio.
n de la TBC del adulto tra

reo.

Pleuritis tuberculosa

n


ge as contralaterales al complejo
primario y las bilaterales.

La pleuritis tuberculosa puede presentarse de forma muy aguda, con dolor en punta de
s solapa


casi siempre por
establece casi siempre mediante el hallazgo de granulomas caseificantes en la biopsia

n tras el tratamiento es habitu o porcentaje de
casos pueden quedar secuelas importantes (paquipleuritis).

Tuberculosis ganglionar


n p

nico es bastante anodino y consiste en el hallazgo de
una o varias adenopat -


gico.
rgica.

Tuberculosis miliar

lo se diagnostica en la
autopsia. Se


os nulos (granulia miliar).


ndrome de fiebre de origen desconocido
n del


gico, pero debe intent squeda del bacilo en muestras respiratorias de
esputo, broncoaspirado, lavado broncoalveolar, sangre o LCR. El estudio gico y

stica. La prueba
stico es favorable si se instaura el tratamiento adecuado.
otras formas de tuberculosis extrapulmonar

Existen otras localizaciones de la TBC, alguna de las cuales se observa con cierta
frecuencia, como son la osteoarticular, la genitourinaria, la intestinal y la peritoneal. Todas

rdica, supra


cilmente con la biop rga- nos
implicados.

DIAGNSTICO

CLNICO:
La evaluacin completa de un paciente con sospecha de TB incluye historia clnica,
exploracin fsica, radiografa de trax y cultivos microbiolgicos.

La localizacin pulmonar de la TB es la ms frecuente pero puede observarse en cualquier
rgano. El cuadro clnico de la TB pulmonar es de comienzo insidioso y naturaleza crnica;
este cuadro clnico va ser debido al sndrome de impregnacin bacilar, el cual est
constituido por sntomas generales como astenia, adinamia, hiporexia, prdida de peso,
febrcula vespertina y sudoracin nocturna asociada a sintomatologa respiratoria como
tos, expectoracin y disnea. En aproximadamente el 20% de los casos, los sntomas
constitucionales son el nico hallazgo de enfermedad, lo que dificulta un diagnstico
precoz.

Si bien el paciente puede presentar disnea, dolor torcico, hemoptisis, la tos es por mucho
el sntoma pulmonar ms frecuente; al inicio puede ser seca y a medida que avanza la
enfermedad se transforma en productiva, con expectoracin mucosa, mucopurulenta o
hemoptoica. Por lo tanto va a ser importante evaluar con baciloscopa de esputo a todos
los pacientes con tos y expectoracin de ms de 2 semanas de evolucin, especialmente si
se asocia a fiebre y prdida de peso.

En pacientes mayores de 65 aos los sntomas inespecficos son los ms frecuentes como
por ejemplo la fiebre de origen desconocido. Este tipo de presentacin debe ser tenida en
cuenta en el momento de la evaluacin, dado que el diagnstico tardo conduce a un
aumento de la morbimortalidad.

LABORATORIO:
El pilar del diagnstico de la TB se basa en la identificacin del agente causal: el Complejo
Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis var BCG, M. canetti, M.
africanum, M. pinnipeda, M. microti, M. mungi). Las muestras a analizar pueden ser de
origen respiratorio (esputo normal o inducido, contenido gstrico, lavado bronquial y
broncoalveolar, biopsias endoscpicas o quirrgicas).

-Baciloscopa:
Examen microscpico de extendido de esputo, lquidos de puncin, material purulento,
homogeneizados de tejidos. Las dos tcnicas ms comunes son la tincin de Ziehl Neelsen,
que muestra la cido alcohol resistencia, y la microscopa de fluorescencia con
fluorocromo auramina-rodamina B y microscopios LED (light emision diode) donde se
aprecian los bacilos como puntos brillantes sobre fondo negro.
La baciloscopa se cuantifica en cruces luego de la lectura de por lo menos 100 campos
microscpicos:
+++: ms de 10 baar x campo.
++: 1-10 baar x campo.
+: 1-10 baar x 10 campos
Nmero de baar en 100 campos (1-10)

Se considera positiva la baciloscopa con ms de 5 bacilos por 100 campos. Menor
cantidad puede informarse y el mdico la considerar en el contexto clnico. La
baciloscopa de la primera muestra arroja el 80% del rendimiento en los pacientes con
lesiones moderadas. Aunque se aconsejan como mnimo efectuar dos baciloscopas
(esputo seriado), una primer muestra positiva analizada estrictamente es altamente
sugestiva de TB y no es necesario efectuar una segunda .

-Cultivo:
Permite la identificacin de gnero y especie a travs de pruebas bioqumicas (catalasa,
niaci na y nitrato reductasa) o moleculares, confirmando el diagnstico de enfermedad. En
el estado del arte actual del diagnstico de la TB es conveniente contar con la
identificacin del complejo M. tuberculosis y una prueba de sensibilidad como mnimo a R
o a H y R.

Existen dos tipos de medio de cultivo, slidos y lquidos; en los primeros el desarrollo es
ms lento (mnimo 20 das a partir de baciloscopas ++ o +++) pero puede visualizarse la
morfologa de las colonias. Se considera positivo un cultivo con ms de 10 colonias aunque
los de menor nmero deben considerarse en el contexto clnico. Los medios lquidos
permiten un desarrollo ms rpido de las micobacterias (son la base de los mtodos
denominados rpidos) pero no se aprecia la morfologa de las colonias. Previo a la siembra
el material debe decontaminarse (por ejemplo con el mtodo de Petroff, NaHO al 4%).

Los medios slidos usualmente empleados son el Lowenstein Jensen y Stonebrink en base
a huevo y el Middlebrook 7H10 en base a agar. Existen varios medios lquidos en base a
caldo, entre ellos el de
Dubos y el Middlebrook 7H12.

Los mtodos automatizados como el BACTEC MGIT 960 (en la actualidad el mtodo rpido
de referencia), utilizan medio lquido y un revelado de desarrollo bacteriano por
fluorescencia permitiendo en 10-13 das obtener resultados positivos. Los negativos se
observan hasta 42 das. Por ltimo existe la posibilidad de identificacin del complejo M.
tuberculosis sin necesidad de cultivo a travs de la amplificacin de material gentico
bacilar de las muestras por PCR e identificacin por hibridacin de sondas de ADN. La
altsima sensibilidad de la PCR exige para evitar falsos positivos trabajar solamente con
muestras que tengan baciloscopas positivas.

Recursos diagnsticos no bacteriolgicos:
Anatoma patolgica: en muestras de biopsias (pleural, ganglionar, transbronquial,
drmica, etc) el hallazgo microscpico del granuloma caseificante caracterstico de la TB
es altamente sugestivo de la enfermedad. Aunque las tinciones para BAAR sean positivas,
no confirman en forma absoluta la enfermedad. Parte del material obtenido debe
enviarse en solucin fisiolgica al laboratorio de TB para homogeneizacin y cultivo.

Adenosn deaminasa (ADA): marcador de actividad linfocitaria, se encuentra elevada en
TB de las serosas y en la meningitis TB. De acuerdo a la Red Nacional de Bacteriologa de la

una especificidad de 94% para el diagnstico de TB17. En pericarditis, ascitis y meningitis
el valor diagnstico y la lnea de corte para determinar positividad son controversiales.

Deteccin serolgica: ELISA


+

T-SPOT.TB (o ELISPOT) y QuantiferonTB Gold in tube: son tcnicas modernas de
deteccin de infeccin latente. Consisten en la exposicin de los linfomonocitos del sujeto
durante 6 24 horas a antgenos del M. tuberculosis (ESAT-6, CFP 10 y TB 7.7) midiendo la
respuesta inmunitaria celular a travs de la produccin de gamma interfern.

Estudios sanguneos: tienen solamente un valor de orientacin y seguimiento en el
paciente con TB.
1. Hemograma: se observa principalmente anemia hipocrmica ferropnica en pacientes
con larga evolucin y desnutricin asociada. El hematocrito disminuye francamente luego
de hemoptisis moderadas a graves.

Las formas avanzadas de TB, as como las diseminadas presentan leucocitosis neutroflica
(inclusive con granulaciones txicas), al mejorar la enfermedad con el tratamiento, la
frmula blanca cambia a una linfocitosis relativa.

2. Eritrosedimentacin: suele elevarse moderadamente, disminuyendo con el curso del
tratamiento anti-TB. En pacientes VIH/Sida suele estar por encima de los 100 mm en la
primera hora debido a la hipergammaglobulinemia policlonal asociada a la anemia.

3. Proteinograma electrofortico: se aprecia en formas avanzadas, especialmente de
larga evolucin, hipoalbuminemia con elevacin de gamma globulina.



POR IMGENES:
-Radiografa de trax:
La radiografa (Rx) de trax es el primer mtodo de diagnstico por imgenes y en la
mayora de los casos el nico. El primer estudio debe incluir las proyecciones pstero-
anterior y ltero-lateral (frente y perfil). Una Rx de trax normal tiene un alto valor
predictivo negativo especialmente en pacientes inmunocompetentes, la frecuencia de
falsos negativos es de 1%. Las manifestaciones radiolgicas dependen de factores del
husped: edad, inmunosupresin, TB previa.

Radiografa en la tuberculosis primaria. Pueden observarse:

1- Linfoadenopatas hiliares: hasta un 96% en nios, siendo tambin observable en
adultos con HIV. Ms frecuentes unilaterales y del lado derecho.

2- Opacidades parenquimatosas de espacio areo: consolidacin localizada ms
frecuentemente en los lbulos inferiores, y en el pulmn derecho. En nios menores de
dos aos se observan atelectasias lobares o segmentarias, sobre todo en segmentos
anteriores de lbulos superiores y lbulo medio. En los 2/3 de los casos el foco
parenquimatoso resuelve sin secuelas en la Rx de trax. Esta resolucin puede llevar hasta
2 aos. En el resto de los casos la cicatriz radiolgica persiste y puede calcificar. La
combinacin de las adenopatas hiliares, linfadenitis y el foco parenquimatoso de Ghon se
denomina complejo de Ranke.

3. Opacidades parenquimatosas del intersticio: la forma miliar es la ms comn. Se ve
usualmente en nios e inmunocomprometidos. En general la Rx de trax es normal al
principio de los sntomas y la hiperinsuflacin puede ser un signo precoz. El hallazgo
radiogrfico clsico corresponde a ndulos de entre 2-3 mm de distribucin homognea,
con gradiente pico basal y ligero predominio en las bases. Pueden resolver entre los 2 a 6
meses con tratamiento. Pueden coalescer y formar consolidaciones focales y difusas.

4. Enfermedad traqueobronquial: atelectasias e hiperinsuflacin.

5. Derrame pleural: puede ser la nica manifestacin de tuberculosis. Es infrecuente en
nios y en general se presenta en forma unilateral. Las complicaciones (empiema, fstula y
erosin sea) son raras. El engrosamiento pleural y la calcificacin pueden observarse
como secuelas de la enfermedad.


Radiografa en la TB extraprimaria:
El hallazgo ms temprano es la consolidacin del espacio areo, habitualmente
pobremente definida, localizada en segmentos apicales y posteriores de los lbulos
superiores. Con el progreso de la enfermedad podemos observar compromiso lobar
superior, habitualmente excavado: lobitis superior excavada.

La cavitacin se observa en un 50% de los pacientes. En las formas avanzadas las
cavidades son mltiples y se localizan en cualquier campo, siendo la ubicacin ms
frecuente los campos superiores, segmentos apical y posterior del lbulo superior derecho
y apicoposterior del izquierdo y en segundo lugar en el segmento apical del lbulo inferior.
Las caractersticas que definen una cavidad son: a) imagen anular hiperclara, sin
parnquima en su interior b) anillo opaco c) bronquio de avenamiento d) nivel hidroareo.
No es necesario que estn presentes los cuatro tems, ya que con la observacin de la
imagen anular hiperclara y la presencia de partes de anillo opaco podemos hacer
diagnstico de cavidad. Cuando se observa el bronquio de avenamiento constituye junto a

5% de los enfermos.

La estenosis bronquial se observa entre un 10% y 40 % de los pacientes con TB activa24.
Las diseminaciones hematgenas, se caracterizan por presentar nodulillos de distribucin
uniforme, de vrtice a base, con un tamao y densidad variables, pudiendo ser de grano
fino o grano grueso.

El derrame pleural se observa en un 18% de los pacientes, pudiendo ser libres en la
cavidad pleural o tabicados. Pueden resultar en un empiema tuberculoso y fstula
broncopleural. En pacientes con larga evolucin de la TB puede reconocerse: desviacin
de la trquea con distorsin de la anatoma (trquea en bayoneta), retraccin de la cisura
menor con pleura fija (signo de De Marko), elevacin del hemidiafragma con imagen en
tienda de campaa, elevacin del hilio (hilio en lluvia).


-Utilidad de la tomografa axial computada (TAC):
Si bien la mayor parte de los casos de TB pueden seguirse solo con Rx simple de trax,
existen circunstancias en las que es necesario el uso de la TAC. La misma permite detectar
lesiones mnimas, enfermedad de la va area y diseminacin endobronquial
observndose el denominado patrn de rbol en brote, que no es especfico de la TB y
corresponde al llenado de bronquios centrilobulillares con exudado inflamatorio.

En el caso de adenopatas hiliares puede demostrar la hipodensidad central de los ganglios
secundaria a necrosis, hallazgo altamente sugestivo de enfermedad activa.

-Ultrasonografa en el diagnstico de la tuberculosis:
La ecografa o ultrasonografa es un mtodo auxiliar importante a indicar en determinadas
localizaciones de la TB:
1-Estudio de colecciones en serosas: lquido en cavidad libre, tabicaciones, engrosamiento
(pleura, pericardio, peritoneo).
2-Determinacin del contenido slido o lquido de adenopatas.
3-En abdomen es altamente sugestivo de enfermedad granulomatosa diseminada
(especialmente TB pero no es un patrn especfico) en inmunocomprometidos (HIV/Sida,
por ejemplo) la presencia de imgenes hipoecoicas a nivel heptico y esplnico asociado a
mltiples adenopatas, frecuentemente hipoecoicas, abdominales y retroperitoneales.

TRATAMIENTO:

FARMACOLGICO:
Existen diferentes estudios que demuestran la efectividad del esquema teraputico a seis
meses, con recada a 18 meses menor del 2.5%. El tratamiento directamente supervisado,
sugerido por la OMS, extendido mundialmente para asegurar la adherencia al
tratamiento, permite identificar aquellos pacientes con riesgo de abandono del mismo y a
quienes desarrollan efectos secundarios a los frmacos antifmicos. El manejo supervisado
verificando la ingesta de los medicamentos logra una tasa elevada de curacin.
NO FARMACOLGICO:
En pacientes con fracaso teraputico, la persistencia de zonas alveolares destruidas con
bronquiectasias, hemoptisis masiva, estenosis bronquial irreversible y fstula
broncopleural, es una indicacin para tratamiento quirrgico. Es indispensable efectuar el
seguimiento clnico y radiolgico en forma estrecha, para detectar en forma oportuna
complicaciones o fracaso teraputico que requieran otro tipo de intervenciones.





















FUENTES DE CONSULTA

WHO Media centre Centro de prensa de la OMS, Nota descriptiva N104 , marzo de
2014
o http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/es/
Mireles O, Comportamiento de la tuberculosis pulmonar, Rev. Cubana
Enfermer v.18 n.2 Ciudad de la Habana abr.-jun. 2002
GOLDMAN, Tuberculosis, Cecil Tratado de Medicina Interna, Elsevier, 23 edicin, vol.1,
Espaa, 2009
Uribarren T, Tuberculosis, Depto. Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina,
UNAM, Mxico, 2011