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FRACTURAS DE HMERO DISTAL EN ADULTOS:

GENERALIDADES:
Se consideran fracturas del hmero distal
aquellas cuyo epicentro se encuentra en
el cuadrado de Muller (figura 1).
El arco de movilidad funcional (lo que se
puede considerar un buen resultado del
tratamiento) ha sido establecido por Morrey
entre 30 y 130 de flexoextensin.
Incidencia relativamente baja en adultos
(0,5% de todas las fracturas),
actualmente en aumento.
Mecanismo lesional:
o Adultos: fracturas complejas
supraintercondleas, conminutas,
por un traumatismo directo de
alta energa; o fracturas por un
traumatismo indirecto o directo de
baja energa en el anciano con
hueso osteoportico.
o Nios: normalmente fracturas
supracondleas extraarticulares,
por un traumatismo indirecto
(cada sobre la mano en
extensin).

CLASIFICACIN: Existen diversas clasificaciones descriptivas de las fracturas de la
extremidad distal del hmero. La clasificacin de la AO/OTA es una clasificacin sencilla
que ha demostrado ser reproducible. (Figura 2):

Clasificacin AO fracturas hmero distal:
Segmento 13 (1 por hmero, 3 por distal)
13 - Hmero distal. A: Extrarticular.
A1 Fractura extra-articular, avulsin apofisaria
A2 Fractura extra-articular, metafisaria simple
A3 Fractura extra-articular, metafisaria multifragmentaria
13- Hmero distal. B: Articular Parcial
B1 Fractura articular parcial, externa sagital
B2 Fractura articular parcial, interna sagital
B3 Fractura articular parcial, frontal (coronal)
13- Hmero distal. C: Articular Completa.
C1 Fractura articular completa, articular simple, metafisaria simple
C2 Fractura articular completa, articular simple, metafisaria compleja
C3 Fractura articular completa, articular y metafisaria complejas


TIPO A (10%): FRACTURAS EXTRAARTICULARES.


a) SUPRACONDLEAS: segn el mecanismo
lesional:
- Por extensin:
Es frecuente la lesin del nervio mediano
y arteria braquial.
Puede confundirse clnicamente con una
luxacin posterior de codo.
El fragmento distal se desplaza hacia
atrs, originando una angulacin posterior
de la fractura.

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- Por flexin:
Muy raras. Frecuentemente
abiertas.
Rara la lesin vascular.
Clnica: imposibilidad para
la extensin.
El fragmento distal se
desplaza hacia delante y la
fractura aparece en flexin
(angulacin anterior) y
valgo.

b) DIACONDLEAS (o transcondleas):
muy parecidas a las supracondileas,
salvo que el trazo es ms bajo (muy
cerca de la superficie articular)
(Figura 3).
Se producen sobre todo por
extensin forzada en
ancianos.
La fractura de Posadas es
un subtipo en que se asocia
a la fractura una luxacin
del fragmento articular de la
paleta humeral hacia
delante. (Figura 3)

TIPO B (<5%): FRACTURAS DEL CNDILO (CONDILARES) (parcialmente
articulares). Pueden afectar a la columna lateral o medial:

a) Lateral: segn Milch, las hay
- Tipo I: la lnea de fractura no llega a la trclea: Es una avulsin, y no
provoca inestabilidad.
- Tipo II: el fragmento es mayor: incluye la pared lateral (surco) de la
troclea, por lo que es inestable y puede convertirse en fractura-luxacin
(el cbito se va con el fragmento lateral desplazado).

b) Medial: ms raro. Igual que las anteriores (Milch):
- Tipo I (avulsin)
- Tipo II: El fragmento es mayor, e incluye la pared medial o surco de la
trclea, por lo que es inestable y puede convertirse en fractura-luxacin
(el cbito se va con el fragmento medial desplazado).

TIPO C (60%): SUPRAINTERCONDLEAS, fracturas articulares (incluyendo las
fracturas en T o en Y), en las que no hay fragmentos articulares que permanezcan
en contacto con la difisis.
Conminucin y afectacin de partes blandas frecuente.
Clnica: codo ensanchado, brazo acortado, antebrazo pronado.
Dentro de este grupo, encontramos, segn la clasificacin de Riseborough
y Radin:
i. Tipo I: no desplazada.
ii. Tipo II: fragmentos desplazados pero no rotados.
iii. Tipo III: fragmentos desplazados y rotados.
iv. Tipo IV: fractura articular conminuta, cndilos muy separados.

DIAGNSTICO: Radiografas simples. La TAC con o sin reconstruccin tridimensional
puede ayudar en la planificacin quirrgica.




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TRATAMIENTO:
Tratamiento general:
o Objetivos:
! La restauracin de una funcin del codo
satisfactoria y no dolorosa requiere:
a. reconstruccin anatmica de la
superficie articular,
b. restitucin de la geometra global
del hmero distal (ngulo de carga,
flexin superficie articular), y
c. fijacin estable de los fragmentos
que permita la rehabilitacin precoz
y completa.
! Estos objetivos pueden ser tcnicamente
difciles de conseguir, especialmente cuando
existen defectos seos, gran conminucin o
en hueso osteoportico.
o Tratamiento quirrgico:
" La mayora de las fracturas de hmero distal en
los adultos requieren reduccin quirrgica y
osteosntesis estable con placas.
" Osteosntesis:
# Utilizar siempre dos placas. La sntesis con
agujas percutneas o tornillos aislados est
contraindicada ya que no va a ser
suficientemente estable para permitir una
movilizacin precoz. Tambin est
contraindicado el utilizar placas de 1/3 de
tubo o colocar nicamente una placa.
# La disposicin de las placas sigue siendo
fuente de debate. La AO clsicamente ha
defendido la disposicin perpendicular (90-
90) de las placas con la placa medial
colocada medial y la placa lateral colocada
posterior sobre la columna lateral. Esta
disposicin puede tener mayor riesgo de
fallo de fijacin sobre todo en columna
lateral. (Figura 4, 4a)
# En los ltimos aos se est imponiendo la
colocacin de las placas paralelas, en la
que todos los tornillos pasan o van fijados
(locking) a la placa, agarran el fragmento
contrario y producen una interdigitacin
aumentando la rigidez del montaje al crear
un arco. (Figura 4,4b)
# Biomecnicamente las placas paralelas son
ms estables, tambin mejora la estabilidad
utilizar tornillos roscados a la placa
(locking).
# En caso de importante conminucin
metafisaria puede ser necesario acortar el
hmero hasta 2 cm para obtener un buen
contacto y compresin entre los fragmentos
que mejore la estabilidad y la
consolidacin.
" Artroplastia de codo:
# Recientemente se est empezando a
utilizar en indicaciones muy especficas: fracturas intraarticulares no
reconstruibles en pacientes con mala calidad sea, artrosis o artritis previa y
muy baja demanda funcional, o como salvamento de osteosntesis fallida.

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" Vas de Abordaje: Existen diversas vas de abordaje posterior dependiendo de
las necesidades de exposicin en funcin del tipo de fractura y del procedimiento
quirrgico. (figura 5)
# Anterolateral: para fracturas aisladas del cndilo lateral.
# Medial: para fracturas aisladas del cndilo medial.
# Posterior: El ms usado. Se puede realizar con o sin osteotoma de
olcranon:
! Con osteotoma de olcranon: Es el abordaje que permite una mejor
exposicin de la superficie articular. Los problemas de consolidacin de
la osteotoma pueden minimizarse realizando la osteotoma en chevrn
(ms estable y ms superficie de contacto) y disecando un flap de
ancneo en continuidad para mejorar la vascularizacin. La osteotoma
puede sintetizarse con agujas y un obenque de alambre o con placas de
bajo perfil.
! Sin osteotoma de olcranon:
Abordaje TRAP (Triceps reflecting anconeus pedicle): se despega la
insercin del triceps en el olcranon junto con el ancneo que se
diseca distalmente y se voltea proximalmente. puede dar lugar a
insuficiencia del aparato extensor por debilidad o dehiscencia de la
sutura.
Abordaje de Bryan-Morrey: El triceps se despega del olcranon de
medial a lateral preservando su continudad con el periostio del
cbito. Se diseo para preservar el olcranon y es el abordaje
indicado para la realizacin de una prtesis de codo.
Abordaje bilaterotricipital: consiste en crear dos ventanas a ambos
lados del tendn tricipital para exponer el humero distal. La
exposicin articular es limitada pero no viola el aparato extensor. Es
una buena opcin en fracturas extraarticulares o articulares simples
en las cuales se puede hacer una reduccin indirecta.



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! Una buena estrategia es comenzar haciendo un abordaje bilaterotricipital
para comprobar la complejidad de la fractura. Si la fractura puede ser
reducida y sintetizada no se amplia la diseccin. Si la exposicin es
insuficiente para reducir los fragmentos articulares podemos realizar una
osteotoma de olcranon con o sin flap de ancneo o, en caso de pensar
en una artroplastia de codo realizar un abordaje de Bryan Morrey
preservando el olcranon.
! El nervio cubital debe ser identificado, disecado, y marcado con un
vessel-loop al iniciar el abordaje posterior. La mayora de los autores
realizan una trasposicin subcutnea al inicio de la ciruga para evitar
lesionarlo. Aun as la neuropata cubital se describe en 7-15% de los
casos.

o Tratamiento conservador:
" Raramente indicado en adultos, salvo:
# Pacientes muy debilitados, con alto riesgo anestsico.
# Gran destruccin de partes blandas (heridas por explosin o aplastamiento,
etc.), donde el objetivo es restablecer un segmento intercalado estable y
viable entre el hombro y la mano.
# Osteoporosis extrema, porque aqu la osteosntesis suele seguirse de un
aflojamiento y fracaso de la misma. En estos casos, los nuevos implantes
con estabilidad angular (tornillos roscados a la placa, locking), son de gran
ayuda.
" Las opciones de tratamiento conservador incluyen:
# Yeso braquial que se va modificando (yeso abisagrado, yeso funcional) para
dar movilidad al codo a medida que los fragmentos comienzan a consolidar.
# Traccin transolecraniana
# Cabestrillo en saco de huesos (o a su caer): se coloca el brazo en un
cabestrillo con la mxima flexin posible, de tal forma que la gravedad ayuda
a la reduccin de la fractura por ligamentotaxis. Movilizacin de dedos
inmediata, y del hombro (ejercicios de pndulo) en 7 das. A medida que
disminuya el dolor, movilizar tambin el codo. Recomendable en pacientes
ancianos osteoporticos, con resultados funcionales de 70 de movilidad, de
media.
# Fijador externo: permite la movilidad del paciente, una reduccin de los
segmentos de hueso desplazados, y un mayor control de heridas y partes
blandas. Habitualmente se usa como tratamiento provisional hasta la
estabilizacin definitiva.

Indicaciones especficas de tratamiento segn el tipo de fractura:
" Fracturas extraarticulares:
# Supracondileas por mecanismo de extensin:
! Las no desplazadas o con <20 de angulacin anterior se pueden tratar
conservadoramente aunque algunos autores defienden operarlas para
movilizarlas precozmente.
! Las desplazadas:
RAFI con abordaje posterior, colocando dos placas moldeadas. Es de
eleccin para la mayora de autores.
Si no se puede operar: Opciones:
! Tcnica de saco de huesos (ver antes)
! Yeso: Reduccin y frula posterior 4 semanas: con el codo
extendido, se realiza traccin, discreta hiperextensin y flexin. Se
inmoviliza en flexin mayor de 90 (15 menos que cuando pierde
el pulso radial), y con el antebrazo en pronosupinacin media
(segn De Palma) o realizando pronacin y despus supinacin
para mantener el periostio intacto (segn Halter). Controles Rx a
los 3 y 7 das.



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! Traccin transolecraniana o pines percutneos o fijador externo.
! La artroplastia total de codo ha demostrado resultados muy buenos
en personas de edad avanzada en que no es posible la RAFI,
realizndose por abordaje medial del trceps.
# Supracondileas por flexin:
! RAFI con dos placas. Si no se puede operar:
Reduccin manual y yeso braquial a mantener hasta seis semanas con
el codo flexionado (nunca en extensin):
! Diacondileas:
Osteosntesis: es el mtodo preferido por algunos autores, si es
tcnicamente posible.
Una de las indicaciones de artroplastia primaria de codo son las
fracturas transcondleas muy bajas en el anciano, por la imposibilidad
de lograr una sntesis estable.
" Fracturas parcialmente articulares:
# Columna lateral:
! Poco desplazadas: reduccin y yeso en supinacin y dorsiflexin de
mueca, para relajar los msculos epicondleos.
! Desplazadas: RAFI con abordaje posterior o lateral. Reparar el ligamento
colateral lateral cubital (LCLU) si es necesario. Posible secuela: cbito
valgo.
# Columna medial:
! Poco desplazadas: reduccin y yeso braquial en pronacin y flexin palmar
de la mueca, que relaja la musculatura flexora-pronadora
! Desplazadas: RAFI. A veces precisa transposicin del n. cubital. Secuelas:
cbito varo, artrosis por mala reduccin.
# Fracturas articulares, supraintercondileas:
! Tipo I (no desplazada): en jvenes osteosntesis y en ancianos frula
posterior a 90 tres semanas.
! Tipo II (fragmentos desplazados pero no rotados): osteosntesis con dos
placas.
! Tipo III (fragmentos desplazados y rotados): osteosntesis con dos placas.
! Tipo IV (fractura articular conminuta, cndilos muy separados): en jvenes,
osteosntesis con injerto. Es importante preservar la trclea medial y lateral
o el capitellum. La zona central de la trclea es menos importante
biomecnicamente. En ancianos, tratamiento conservador en saco de
huesos.

COMPLICACIONES:

1. Compresin nerviosa: neuritis (sobre todo del cubital) en un 15% de las fracturas
tratadas con RAFI. Se recomienda una transposicin anterior del nervio si ste
queda en contacto con la placa.
2. Irritacin por el material de osteosntesis: sobre todo en zonas donde el implante se
sita subcutneo, como en el olcranon. Tambin dolor causado por un
aflojamiento del material (generalmente ocurre por consolidacin incompleta y
movimiento en el foco de fractura).
3. Retardo en la consolidacin y seudoartrosis: Sobre todo en las tipo C, y suele ser
suficiente con cambiar las placas por otras de compresin, aportando injerto de
esponjosa. Si la reduccin de la carilla articular no es buena, acompaar de una
osteotoma correctora, liberacin capsular anterior o posterior, etc. Otras opciones
de correccin quirrgica son la artroplastia de reseccin seguida de frula, la
artrodesis y la artroplastia total de codo. En ocasiones se produce seudoartrosis en
la osteotoma del olcranon. Biomecnicamente parece ms recomendable un
tornillo con cerclaje, que proporciona mayor resistencia torsional y compresin que
un obenque.





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FRACTURAS DEL CAPITELLUM
Son raras. Slo afectan a la porcin articular del cndilo lateral (sin inserciones
musculares o ligamentosas).
- Clasificacin: (Figura 6)
Tipo I o Hanh Steinthal: afecta a una gran porcin del cndilo humeral, y a
parte de la trclea en ocasiones
Tipo II o Kocher Lorenz: slo afecta al cartlago del cndilo con muy poco
hueso subcondral.
Tipo III: es una fractura conminuta.



- Se pueden asociar a una rotura del ligamento colateral cubital y/o a fractura de
la cabeza radial.
- Se producen por cizallamiento, cuando la fuerza del traumatismo se transmite
desde el radio al hmero, con el brazo en extensin completa (las tipo I) o en
flexin (las tipo II). El 20% se asocian por tanto a fractura de la cabeza del
radio.
- El diagnstico radiogrfico es difcil cuando hay poco desplazamiento: a veces
slo vemos el signo de la almohadilla grasa.
- Tratamiento:
No desplazadas: Frula posterior tres semanas y movilizacin posterior
protegida (brace).
Desplazadas:
o Tipo I: RAFI por abordaje lateral con tornillos sin cabeza desde
superficie articular, o retrgrados. Movilizar en 7-10 dias.
o Tipos II y III: No son sintetizables. Extirpacin de los fragmentos y
movilizacin precoz.

FRACTURAS DE LOS EPICNDILOS (epicndilo y epitrclea):
- Lateral (epicndilo): raras en adultos. Generalmente por traumatismo directo.
- Medial (epitrclea): poco frecuentes, suelen estar asociadas a otras lesiones
(en jvenes es frecuente que se asocien a luxaciones de codo). Muy
importante explorar la funcin del nervio cubital.
- Tratamiento
o Lateral: frula posterior 3 semanas y movilizacin protegida.
o Medial: similar al lateral. Slo se reparan quirrgicamente
(RAFI) cuando el desplazamiento es >1cm o existe
inestabilidad al valgo forzado.

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FRACTURAS DE HMERO DISTAL EN NIOS

" GENERALIDADES:
# Epidemiologa:
! Aproximadamente, el 70 % de las fracturas en nios se producen en el miembro
superior.
! Las fracturas supracondleas son las fracturas ms frecuentes en codo en los nios
de 4 a 12 aos
! Pico mxima incidencia 6 -7 aos
! Mecanismo indirecto: cada con codo en extensin
! Ms frecuentes en varones de 5-10 aos, y en verano.
# Anatoma del codo en el nio:
! El ngulo de valgo vara con la edad: es de 15 en nios de 0-4 aos, y aumenta
hasta los 178 del adulto.
! El hmero distal tiene cierta torsin: el cndilo lateral est rotado medialmente 5.
! La cpsula es ms fuerte en la parte anterior.
! Vascularizacin rica (por arterias terminales que penetran por la insercin del
msculo ancneo), salvo en capitellum y parte lateral de la trclea.
" RADIOLOGIA:
# Las proyecciones Rx habituales son:
! AP con el codo en extensin,
! lateral con flexin 90 y
! Axial de Jones (cuando no se puede extender,
es una AP de la paleta humeral con el codo
flexionado).
# No hay valores normales, stos dependen de la
edad. Puede ser necesario comparar con el lado
sano:
! Mediciones en AP:
Angulo de Baumann (figura 7): formado
por la interseccin de la fisis del cndilo
humeral y la perpendicular al eje del
hmero. Normal entre 9 y 26. Vara con
la edad, debe compararse con el lado
contralateral.
Angulo hmero-cubital: formado por los
ejes longitudinales de ambos huesos.
Angulo metfiso-diafisario: entre la lnea
de la metfisis y el eje longitudinal
humeral.
! Mediciones en lateral (figura 8):
Lnea humeral anterior: que debe pasar
por el tercio medio del ncleo de
crecimiento del cndilo. Es muy sensible
para detectar fracturas ocultas.
Angulo difiso-condilar: entre el eje
longitudinal y el eje del cndilo humeral.
Lnea coronoides: la lnea que contina la
cresta de la coronoides hacia el hmero,
debe tocar la parte anterior del ncleo de
crecimiento condilar.
Lgrima: es el estrechamiento del grosor
del hmero a nivel de las fosas
coronoidea y olecraniana. Debe estar bien
definida.
! Otros hallazgos:
El eje del radio siempre apunta al
ncleo de osificacin del cndilo
humeral (primer ncleo de osificacin
en aparecer) en todas las proyecciones.

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Signo de la almohadilla grasa (figura 9):
representa una hemorragia intraarticular que
levanta zona grasa y se aprecia una
radiolucencia en la Rx lateral. Puede ser:
! Posterior: situado por detrs del hmero.
Es el ms especfico de fractura: si lo hay,
la probabilidad de fractura es de un 90%.
! Anterior: Situado por delante del hmero,
encima de apfisis coronoides. Es ms
sensible, aparece con pequeos
derrames
! Supinador: Aparece por debajo del
msculo supinador largo y por encima de
la cabeza del radio. Sobre todo aparece
en fracturas de la cabeza del radio.
No aparece en luxaciones porque en ese caso
la cpsula est daada y el derrame se pierde
entre las partes blandas.

Ncleos de osificacin del hmero distal
(Figura 10)
! Para llegar a un diagnstico correcto de
fractura de hmero distal en el nio, hay
que conocer la CRONOLOGA y el
PATRN DE OSIFICACIN de los
distintos ncleos epifisarios. Puede
emplearse el acrnimo CRET para
recordar la secuencia de aparicin de
algunos de estos centros de osificacin:
C, capitellum; R, cabeza radial; E,
epitrclea; T, trclea, seguido de
olcranon y epicndilo. El ncleo de
osificacin de la epitrclea aparece a los
5-6 aos y se fusiona a los 15-17 aos.
Con frecuencia se malinterpreta como una
fractura-avulsin.

" CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO POR TIPOS:
# FRACTURAS SUPRACONDILEAS:
! Segn el mecanismo de produccin y el
desplazamiento de los fragmentos:
Fracturas supracondleas en extensin (95-98%)
Fracturas supracondleas en flexin
! EN EXTENSIN:
Incidencia:
! las fracturas supracondileas son las fracturas ms frecuentes en nios y
adolescentes, suponen el 50-60% de las fracturas de codo.
! Las producidas en extensin (95-98% de las supracondileas) aparecen
sobre todo en varones de 5-8 aos.
Mecanismo lesional: hay caractersticas anatmicas que hacen ms frecuente
este tipo de fracturas en nios:
! la hiperextensin fisiolgica del codo (ms riesgo en nios con recurvatum
fisiolgico de codo),
! la mayor resistencia de la cpsula en la parte anterior, y
! la debilidad de la metfisis humeral distal entre los 5 y los 8 aos de edad.
Anatoma Patolgica:
! El trazo de fractura suele ser transverso
! El periostio puede estar intacto, distendido o roto.
! El fragmento distal se desplaza hacia atrs, originando una angulacin
posterior de la fractura.

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! Desplazamiento del fragmento distal en las fracturas supracondleas en
extensin:
# Plano lateral: fragmento distal hacia atrs y hacia arriba (trceps).
# Plano frontal: desplazamiento medial (75%), en varo y rotacin
interna.
! Es importante el desplazamiento en el plano LATERAL: Generalmente
existe desplazamiento posteromedial del fragmento distal. Esto es
importante porque:
# determina las posibles lesiones vasculares: si hay desplazamiento
lateral, posible lesin de la arteria braquial, que est situada ms
medial, con el borde proximal de la fractura.
# determina la posible lesin neurolgica, del n. radial.
# determina el abordaje quirrgico,
# determina la tcnica a emplear en la reduccin y
# determina la deformidad residual (si desplazamiento medial $ varo y
rotacin interna; si es lateral $ valgo y rotacin externa).
Tipos segn Gartland modificado. (figura 11):
! Tipo I: No desplazada (desplazamiento <2mm).
! Tipo II: Moderadamente desplazada (>2mm). Generalmente presentan una
brecha anterior con alineacin anmala (la lnea humeral anterior no pasa
por el tercio medio del capitellum) y cortical o periostio posterior intacto.
! Tipo III: Completamente desplazada. No existe contacto cortical.
! Tipo IV: Recientemente descrito, son fracturas inestables tanto en
extensin como en flexin. La inestabilidad suele ser secundaria a las
maniobras de reduccin.

Clnica:
! Deformidad evidente, puede haber una depresin en la piel, que es un
signo de irreductibilidad, debido a la penetracin del fragmento proximal, a
travs del braquial anterior, al tejido subcutneo.
! Dolor, deformidad, impotencia funcional.
! No suele haber prdida relieves seos normales (tringulo de Nelaton), a
diferencia de la luxacin codo.
! Signo de Kirmison: equmosis en pliegue flexin codo.
! Es Importante hacer una evaluacin neurolgica y vascular detalladas,
adems de descartar fracturas asociadas.
# Neurolgico: de todas las ramas nerviosas que atraviesan el codo. Es
importante destacar que si hay una lesin del N. Interseo anterior lo
nico que encontramos es una imposiblidad para la flexin de la art.

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IFD del 1er y 2 dedo (pinza), sin alteracin sensitiva (no se puede
hacer la O entre ndice y pulgar).
# Vascular: Se deben palpar los pulsos y comprobar el relleno capilar en
pulpejos.
! Descartar un sndrome compartimental. La movilizacin pasiva de
la mano debe ser indolora.
! Rx: AP y lateral. Observamos:
# Desplazamiento de la lnea humeral anterior.
# Con frecuencia el ngulo de Baumann est disminuido, indicando un
colapso de la columna medial y una varizacin del foco de fractura.
# Signo de la almohadilla grasa, signo indirecto de fractura
# Imposibilidad para la extensin, por eso tenemos que recurrir a
proyecciones Rx especiales como la axial de Jones.

! Tratamiento:
# No desplazada: inmovilizar con frula de yeso y vigilar
# Desplazada: Siempre reduccin urgente (aunque est en revisin), en
quirfano bajo anestesia general, y fijacin con agujas.
# Segn tipos:
! Tipo I de Gartland: (no desplazadas)
Comprobar que el ngulo de varo-valgo del codo es correcto:
si hay dudas, anestesia general y ver con radioscopia.
Yeso a 90 y prono-supinacin neutra del antebrazo 3
semanas.
! Tipo II: (cortical o periostio posterior intacto)
Manipular para corregir angulaciones
Actualmente se recomienda reduccin cerrada y fijacin con
agujas, igual que el tipo III (ver a continuacin).
! Tipo III (desplazadas, hay que corregir angulacin y longitud):
Reduccin cerrada y fijacin con agujas. 3 pasos:
1.- Reduccin de la fractura bajo control fluoroscpico:
! Traccin longitudinal con antebrazo en extensin y
supinacin: en este momento corregimos los
desplazamientos latero-mediales y las angulaciones en
varo-valgo.
! Flexin del codo a 130 en supinacin, presionando
sobre el olcranon hacia anterior para reducir la
extensin del fragmento distal (no debe haber
bloqueos).
! Pronacin mxima (para estabilizar).
2.- Comprobacin de la exactitud de la reduccin:
! Clnicamente: el codo debe flexionar completamente,
sin bloqueos.
! Con radioscopia, medir el ngulo difiso-condilar y la
rotacin del fragmento distal.
o Comprobar que en Rx lateral la lnea humeral
anterior atraviesa el centro del cndilo y que
existe un espacio entre la epfisis distal del
hmero y el olcranon: Si se superponen
ambas superficies (signo de la luna
creciente), el codo tiene excesivo varo o
valgo.
o En el plano AP, medir el ngulo de Baumann
(tras la reduccin debe ser > 9 o tener < 10
de diferencia con respecto al mismo ngulo en
el codo sano)





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3.- Estabilizacin:
! Con agujas Kirschner lisas (1,6-1,8 mm de grosor),
con tcnica percutnea.
! Dos agujas por cndilo lateral: (Figura 12)
o Para evitar el riesgo de lesin iatrognica del
N. Cubital durante la colocacin de la aguja
medial (0-6%).
o Paralelas, con al menos 2mm de separacin
entre ellas.
o Deben coger los dos fragmentos (fijacin
bicortical).
o Ms estable el montaje cruzado (por condilo
lateral y medial), pero no hay diferencias
clnicamente relevantes.
o En caso de fracturas inestables puede ser
incluso preferible utilizar 3 agujas laterales
mejor que un montaje con agujas cruzadas.



! En caso de necesitar colocar una aguja medial
(montaje cruzado) se recomienda realizar una pequea
incisin sobre la epitrclea para localizar y controlar el
N. Cubital durante la introduccin de la aguja. Se
recomienda tambin colocar primero las agujas
laterales en hiperflexin y despus la aguja medial en
menor flexin para evitar la subluxacin del N. Cubital
por delante del epicndilo.
! Inmovilizar con frula posterior a 90-70 de flexin.
Retirar a las 3 semanas.

Tratamiento quirrgico abierto:
! Indicaciones: Se realiza en fracturas abiertas y lesiones
vasculares, y en fracturas en las que fracasa la reduccin
cerrada.
! El mtodo de estabilizacin ms frecuente tras la
reduccin son las agujas de Kirschner.

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! Abordajes:
Anteromedial el ms habitual en las publicaciones
anglosajonas, se visualizan la estructuras en
riesgo (arteria braquial y N. Mediano), sobre todo
en fracturas posterolaterales.
Anterolateral, sobre todo en fracturas
posteromediales (son ms frecuentes, pero es
ms raro que precisen reduccin abierta)
Posterior: ms sencillo, pero puede provocar ms
rigidez postoperatoria
Doble abordaje (medial + lateral).
! Resultados funcionales buenos.
! Complicaciones: sobre todo rigidez (limitacin funcional
leve) y miositis osificante (en caso de intervencin
diferida).
! La reduccin de forma diferida es muy dficil.
! Si la reduccin abierta se hace despus de los 4 das tras
la fractura: riesgo de miositis osificante: es mejor dejarlo,
que consolide, que recupere movilidad y luego realizar
osteotomas.
! Si no es posible reducir cerrado ni se puede operar (por
mal estado piel, abrasiones, etc) una opcin es usar
traccin transolecraniana 14 das y luego poner yeso.

! Complicaciones:
# Lesiones vasculares:
! Se describen entre un 12% - 20% de los casos.
! La mayora de las lesiones son por espasmo, compresin, o rotura
de la ntima y raras veces por seccin arterial.
! En caso de isquemia el tratamiento debe ser urgente:
Se debe reducir y fijar la fractura.
La angiografa no es necesaria y puede retrasar la reduccin.
Lo habitual es que se restablezca el pulso distal.
Si no presenta pulso radial pero la extremidad est caliente y
bien prefundida se debe observar.
Si no presenta pulso radial y la extremidad est isqumica se
debe explorar la arteria braquial por un abordaje anterior y
tener preparado el instrumental, y la asistencia del Cirujano
Vascular, para una reconstruccin vascular.
# Sndrome compartimental: (ver tema 25)
! Si no se diagnostica y se trata con carcter urgente (fasciotomas),
puede dejar secuelas graves por contractura isqumica de
Volkmann.
! Es fundamental para la prevencin del sndrome compartimental
no inmovilizar el codo por encima de 70-90 de flexin. La presin
del compartimento volar profundo aumenta con la flexin por
encima de 90 de flexin.
# Neurolgicas:
! En 8 % casos. Suelen ser neuroapraxias y se recuperan
espontneamente.
! En primer lugar, lesiones del nervio radial (42%), en segundo lugar,
del nervio mediano (36%, sobre todo el nervio interseo anterior,
rama de ste).
! En las fijaciones con agujas mediales la lesin neurolgica ms
frecuente es la lesin iatrognica del N. Cubital. En estos casos se
debe retirar la aguja sin que este indicada la exploracin del nervio.
# Infeccin de las agujas: Poco frecuente, se suele resolver con curas
locales y antibiticos orales.



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# Rigidez de codo:
! Menos frecuente que en adultos. Sobre todo ocurre en abordajes
posteriores. Tambin ocurren si no se redujo bien la fractura.
# Miositis osificante:
! Rara. Por manipulacin agresiva o reducciones abiertas diferidas.
# Necrosis avascular de trclea humeral: en fracturas muy distales.
# Pseudoartrosis: excepcional.
# Cbito varo:
! Por una mala reduccin.
! Ms frecuente en fracturas tipo II tratadas conservadoramente
secundario a la impactacin de la columna medial.
! No suele haber limitacin de la movilidad. La repercusin es
fundamentalmente esttica aunque puede asociar dolor e
inestabilidad postero-lateral rotatoria del codo.
! Se puede corregir mediante osteotomas en cua de sustraccin
lateral, en cpula o en cajn.
! Cbito valgo ms raro, pero con mayor repercusin funcional.
# Fracturas asociadas: sobre todo en radio y cbito distal.

! EN FLEXIN:
Poco frecuentes. Slo 2-10 % de las supracondileas.
Mecanismo lesional: traumatismo directo sobre el codo. El fragmento distal se
desplaza hacia delante y la fractura aparece en flexin (angulacin anterior) y
valgo.
No existe clasificacin, se puede aplicar la de Gartland.
Tratamiento:
! Tipo I (no desplazada): si el ngulo difiso-condilar es > 15-20, algunos
autores recomiendan yeso en extensin.
! Tipo II (moderadamente desplazada, cortical posterior intacta): reduccin +
yeso en extensin, 3 semanas. Tambin se puede realizar fijacin con
agujas.
! Tipo III (completamente desplazada): suelen necesitar reduccin abierta y
colocacin de agujas. Yeso a 90, 3 semanas.
Complicaciones: muy frecuente la lesin del nervio cubital y el cbito valgo.

# FRACTURAS DEL CNDILO EXTERNO:
! Son las ms frecuentes en el codo del nio tras las supracondileas (17% de las
fracturas de hmero distal).
! Clasificacin y tratamiento:
Se ha usado la clasificacin de Milch (similar al adulto, vista anteriormente). Es
ms frecuente la tipo II (inestable). Sin embargo, lo realmente importante es
el grado de desplazamiento. Aquellas fracturas con menos de 2mm de
desplazamiento mantienen una continuidad en el cartlago articular.
La clasificacin de Sullivan divide estas fracturas en:
! Tipo I: Mnimamente desplazadas (<2mm, cartlago articular indemne).
Tratamiento conservador con controles Rx semanales para descartar
nuevos desplazamientos
! Tipo II: Desplazadas 2-4 mm, con afectacin de la superficie articular.
Tratamiento con agujas percutneas (1,6 mm) + yeso, 3 semanas.
! Tipo III: Desplazadas > 4mm. Frecuentemente el fragmento est rotado.
Tratamiento con reduccin abierta con abordaje lateral, sin desperiostizar
la zona posterior del cndilo (por ah entran los vasos).
! Complicaciones:
Cbito valgo (sobre todo) o varo: por desplazamiento secundario de la fractura.
Parlisis tarda del nervio cubital (ms frecuente que la lesin aguda): por el
cbito valgo. Se trata mediante transposicin y osteotoma varizante de
hmero.
Pseudoartrosis
Osteonecrosis: suele ser iatrognica por desperiostizacin de la zona cortical
posterior, por donde entran los vasos.

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# FRACTURAS DEL CAPITELLUM:
! Muy raras en nios.
! Clasificacin, clnica, diagnstico y tratamiento similar a lo visto para adultos.

# FRACTURAS DEL CNDILO MEDIAL:
! Slo suponen el 1% de las fracturas de codo en nios.
! Se pueden clasificar de forma similar a las del cndilo lateral en funcin del grado
de desplazamiento.
! Tratamiento igual que las del cndilo lateral, con abordaje medial.
! Complicaciones: sobre todo cbito varo y pseudoartrosis. Resto similar a cndilo
lateral.

# FRACTURAS DEL EPICNDILO:
! Son muy raras. Se inmovilizan hasta que cede el dolor. El tratamiento quirrgico
est indicado cuando el fragmento se encuentra intraarticular.

# FRACTURAS DE LA EPITRCLEA
! Epidemiologa:
La 3 (14%) de las fracturas de codo en nios
Sobre todo en varones de 9-12 aos.
Se asocia (50%) a luxacin del codo (sospechar)
Posible lesin nervio cubital
Ncleo de osificacin de la epitrclea se fusiona con 15-17 aos
Son extraarticulares.
! Mecanismo: Suelen ocurrir por avulsin.
! Tratamiento:
Desplazamiento < 5 mm: frula a 90, 3 semanas mximo, Retirada progresiva
de la frula a partir de 7 das.
Desplazamiento > 5 mm: tratamiento conservador consigue buenos resultados
clnicos. Ciruga si hay un fragmento incarcerado en la articulacin, en fracturas
abiertas, y para liberar al nervio cubital (cuando hay lesin completa del
mismo). Puede estar indicado el tratamiento quirrgico en pacientes
deportistas.
! Complicaciones:
Suele tardar mucho en conseguir los ltimos 20 de extensin.
Lesiones neurolgicas: del mediano y cubital.
Pseudoartrosis, sin importancia clnica.
Laxitud ligamentos colaterales, tampoco relevante clnicamente.

# FRACTURAS DE LA FISIS HUMERAL DISTAL EN NIOS:
! Son fracturas que ocurren a travs de la fisis distal del hmero en nios menores
de 7 aos. En realidad, son fracturas supracondileas.
! Poco frecuentes. Pueden aparecer como secuela de un traumatismo obsttrico o
como resultado del maltrato a un nio.
! El diagnstico es difcil. Lo ms importante es que estas fracturas no pasen
desapercibidas o sean diagnosticadas como luxacin de codo.
! Puede ser necesario realizar una artrografa o RMN en caso de dudas.
! Tres tipos segn el grado de osificacin de la epfisis lateral:
A: nios < 1 ao. No hay centro de osificacin. Es un Salter y Harris tipo I (sin
fragmento metafisario). No se suelen diagnosticar casi nunca.
B: entre 1 y 3 aos. S hay centro de osificacin. Salter y Harris tipo I, o tipo II
con un fragmento muy pequeo metafisario.
C: nios de 3-7 aos. Salter y Harris tipo II (con fragmento metafisario).
! Clnica: pasa desapercibido en lactantes. Se recomienda la ecografa en nios
pequeos. Diagnstico diferencial con la luxacin de codo y con fracturas de
cndilo medial o lateral.
! Tratamiento parecido a fracturas supracondileas (reducir en flexin y pronacin +
agujas percutneas). Utilizar artrografa para localizar el fragmento distal. Si se
diagnostica pasados 5-7 das es mejor no hacer nada, por el riesgo de lesin
fisaria. Corregir de forma diferida las deformidades con osteotomas.

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! Complicaciones: La complicacin ms frecuente es el diagnstico errneo. Cbito
varo, lesiones neurovasculares (raras). Descartar que se trate de un nio
maltratado.



Bibliografa bsica recomendada:

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3. Miller MD. Review of Orthopaedics 5
TH
Ed.; Elsevier (USA): Saunders ,2008 p: 36-42.
4. Sociedad Espaola de COT. Manual de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. 2 Ed. Ed.
Panamericana, Madrid, 2010.
5. Munuera L. Introduccin a la Traumatologa y Ciruga Ortopdica. Madrid: McGraw-Hill-
Interamericana de Espaa (2002), pgs. 86-95.
6. Bucholz RW, Court-Brown CM, Heckman JD, Torneta PIII. Rockwood and greens
Fractures in adults. 7 ed, E. Lippincott WW, 2010.
7. Beaty JH, Kasser JR. Rockwood and greens Fractures in children. 7 ed, E. Lippincott
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3. Becker EH, Stein J. Advancement in the treatment of distal humeral fractures. Current
Orthop Pract. 2009;20:345-348.
4. Chaudary S, Patil N, Vagara V, Harshavardhan NS, Hussain N. Open intercondylar
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