Aula 03 - Cirurgias urolgicas Professor Rodrigo Zon

Em qualquer tipo de cirurgia um ponto importante o acesso, ou seja, como que se chega a aquele rgo. Na Urologia existem
alguns acessos possveis: a lombotomia, que retroperitoneal e pode ser por meio de uma inciso abaixo da 10 ou 11 costela, uma
inciso transversal em direo ao umbigo onde se faz transeco de msculos oblquos e transversos, onde se realiza um acesso
retroperitoneal. Nesse caso aborda-se rgos retroperitoneais como ureter e bexiga, sem necessidade de abrir a cavidade peritoneal. A
vantagem no expor as vsceras a uma possvel contaminao. Por exemplo, ao drenar um abscesso de rim no precisa abrir
peritnio para abordar esse abscesso, diminuindo risco de contaminao. Se no manipulo alas na cirurgia tambm evito o leo
paraltico, e o paciente tem uma recuperao mais rpida tambm. Em alguns casos pode ser necessria uma laparotomia, um acesso
transperitonial para abordar esses rgos, principalmente em alguma cirurgia sob o rim com objetivo de acessar o pedculo vascular.
Um acesso percutneo com acesso na regio lombar atravs de puno na pele, transfixando a musculatura, que chega at o rim,
dilatando um percuito, criando um percuito de 2 a 3 cm de dimetro entre a pele e o rim, onde se introduz uma cnula. O acesso
endoscpico a passagem de uma cmera atravs da uretra, para ver a uretra, bexiga, ureter ou rim. Outro acesso o laparoscpico
que tem as mesmas indicaes da laparotomia s que com incises menores.
Existem algumas cirurgias em relao ao rim:
1- Nefrectomia radical: radical procedimento oncolgico em termos de rim. Tiro o rgo em questo e algumas estruturas
adjacentes. para tumores renais. Sai a adrenal ou suprarrenal, gordura perirrenal e parte proximal do ureter. O acesso
clssico o transperitonial ou laparotomia porque tem um princpio oncolgico no s para a urologia: acesso
vascularizao antes de abordar o tumor para evitar disseminao hematognica ao manipular o tumor. Ou seja, abordar o
pedculo e clampear artria e veia. A desvantagem que expe o tumor s vsceras abdominais. Hoje em dia se aceita uma
inciso retroperitoneal ou lombotomia se forem tumores pequenos, geralmente menores que 6 cm, e a justificativa para isso
que se o tumor pequeno a manipulao do rim menor, o que diminui o risco de disseminao. A autorizado. Grande
vantagem no abrir o peritnio. Outro acesso tem ganhado importncia, a laparoscopia, sem as desvantagens da
laparotomia, como maior dor.
2- Nefrectomia simples: a retirada do rim pura e exclusivamente por uma causa no-oncolgica. A diferena tcnica no
precisar tirar estruturas adjacentes. uma cirurgia de menor porte. A indicao qualquer situao que leve a uma excluso
funcional do rim e esteja com infeco, sangramento ou dor. Precisa de um desses 3 pelo menos, s a falta de funo no
serve. O acesso no precisa ser laparotomia, podendo ser lparo ou
lombotomia.
3- Nefrectomia parcial: tendncia em no retirar o rim inteiro, mas parte dele.
A vantagem menor risco de desenvolver insuficincia renal porque parte
do parnquima est funcionando. As situaes que podem so as que
acometem os polos renais (tumores de extremidades superior ou inferior) e
no tumor exoftico, aquele que no est dentro do rim, mas exteriorizado do
rim. A posso pensar numa parcial. Se o tumor ou a leso for mesorrenal
tem que fazer a nefrectomia, porque no tenho como tirar esse pedao do
rim, pois justamente onde insere o pedculo vascular, mesmo que a leso
seja pequena. uma cirurgia que tem que clampear o pedculo antes de manipular o rim j que a artria renal ramo direto
da aorta. difcil de controlar. Detalhe tcnico a primeira etapa: dissecar artria e veia renal para colocar um cano nesses
vasos, causar uma isquemia temporria do rim at por 30 min ou fazer resfriamento da cavidade com gelo, a isquemia fria,
porque ela causa menor agresso tecidual do que a isquemia quente. Se eu acho que o procedimento ser muito rpido no h
necessidade de resfriar, mas se for superior o resfriamento necessrio. Vejam o esquema.
4- Nefrostomia: ostomia exteriorizar. Ento uma forma grosseira de dizer que estou exteriorizando o rim, apesar de que, na
verdade, no o rim, mas um cateter direto da pelve renal. uma derivao. Quero fazer que a
urina produzida no rim drene nessa sonda para o meio externo. geralmente colocada na regio
lombar do paciente. Isso feito aps procedimentos com abertura de trato urinrio ou paciente
com obstruo urinria abaixo desse ponto, por exemplo, um tumor uterino comprimindo ureteres
que leva a paciente a desenvolver uma insuficincia renal ps-renal. O problema dela no
urolgico, mas melhor evitar que ela desenvolva um problema mais grave. Se ela desenvolve
atrasa a cirurgia do rim.
5- Cateter duplo J: outra forma de fazer derivao urinria, uma sonda que vai desde dentro da
bexiga at dentro do rim. um dreno e chamado de duplo J porque faz um J em cada ponta. A
finalidade desobstruir o rim. As indicaes so, terapeuticamente, quando tiver obstruo ou
profilaticamente numa situao que acho quem pode cursar com obstruo urinria, como numa
cirurgia que manipulei trato urinrio como rim ou ureter que leva ao edema de mucosa que pode
obstruir o fluxo de urina. Ele fica de 15 a 20 dias at o edema regredir e retirado.
6- Nefrolitotomia: a abertura do rim para retirada de clculo, feita por inciso do parnquima renal para retirada. Hoje em dia
uma exceo, praticamente no mais feita. Mas uma alternativa. Sempre que tiver manipulao
corro o risco daquele edema, ento toda vez tenho indicao de
derivao como nefrostomia ou o duplo J.
7- Nefrolitotripsia: esse o procedimento mais utilizado atualmente,
a fragmentao do clculo. Chego at a frente dele e com alguma
fonte de energia fragmento e retiro, podendo ser percutneo ou
endoscpico. A percutnea seria atravs da parede lombar, por
meio de puno onde insiro uma cnula na pelve renal, onde dilato
e passo outro instrumento quando consigo quebrar a pedra e tirar os pedacinhos por essa regio.
Ela bem pouco invasiva. Na endoscpica entro com o aparelho pela uretra, passando pela bexiga
e ir at o rim.
8- Bipsia: um procedimento que tem poucas indicaes, raramente feita, onde as principais
seriam: diagnstico etiolgico pedido pelo nefrologista para as glomerulopatias, tumor renal bilateral. Se houver uma
imagem radiogrfica sugestiva de massa renal j posso tratar o paciente mesmo sem bipsia prvia, aqui diferente, no
preciso de diagnstico patolgico. S em caso de pacientes com tumor em dois rins ou tumor em rim nico em que no posso
j fazer a nefrectomia porque ele ficar sem rins. A a bipsia entra com grau de diferenciao para ver se um tratamento
mais conservador possvel.
9- Transplante: so duas cirurgias em uma. Uma parte a do doador com uma nefrectomia simples que
conservado em isquemia fria, no necessariamente transplanta imediatamente, podendo ficar at 36h
na reserva. Fao a perfuso renal, ou seja, lavo as vias, a parte vascular para tirar todo o sangue do
doador a fim de evitar rejeio. E a segunda etapa o transplante propriamente dito ou implante na
fossa ilaca do paciente. O rim transplantado no colocado no local antigo. na fossa ilaca e
anastomosado nos vasos ilacos (artria ilaca comum ou interna e na veia ilaca) e o ureter diretamente
na bexiga. Lembrando que o paciente fica com o outro rim. No h necessidade de retirar o no funcionante. Lembra dos 3
fatores que falei l no comeo!
Cirurgias do ureter. Grande parte das vias de acesso comum, exceto a Gibson, uma inciso retroperitoneal, uma inguinotomia como
que para abordar uma hrnia, mas aqui abro os mm. oblquos e transverso chegando posterior ao peritnio, ou seja, no abro a
cavidade. Nesse tipo eu acesso retroperitonialmente diretamente em cima dos vasos ilacos, muito bom na
abordagem do ureter distal. O ureter tem pores proximal (pelve at limite da borda dor rim), mdio (da borda
inferior do rim at cruzamento dos vasos ilacos) e distal (a partir do tal cruzamento).
1- Pieloplastia: uma tcnica para fazer disseco de parte de da pelve renal, geralmente na estenose da
juno ureteroplvica. Alguns nascem com hipertrofia muscular nessa regio, levando obstruo.
Esse rim dilata e chega hidronefrose. Resseco o segmento estenosado e reanastomoso. Eu
simplesmente tiro o seguimento. A principal indicao essas estenose. Mas lembrar que tem a
possibilidade de ser iatrognico tambm, como uma leso por sonda que leva inflamao e fibrose.
Bem menos frequente, mas pode acontecer. Na maioria das vezes o paciente j vem com hidronefrose
neonatal.
2- Pielolitotomia: abertura da pelve renal para basicamente a mesma coisa que a nefrolitotomia, s abro o local diferente.
Tambm em desuso.
3- Ureterolitotomia: abertura do ureter para retirada do clculo. Mesma coisa e tambm em desuso. Quando digo desuso que
usado, mas no a primeira escolha. O endoscpico evita problemas. Como toda manipulao cirrgica preciso o cateter
tipo J.
4- Ureterolitotripsia: procedimento mais utilizado, a passagem de aparelho endoscpico para fragmentar os clculos no ureter.
Daqui pra frente casos de leso renal que pode ser programada ou no. Chega um cara que tomou um tiro que transfixou o ureter e a
extravaza urina na cavidade. A minha primeira opo fazer uma anastomose primria entre os cotos, depois de limpar a rea. Em
alguns casos essa rea de seco afasta muito os cotos, no d mais para juntar o ureter proximal e distal. Nesses casos fecho o distal e
anastomoso o proximal em Y no outro rim, o contralateral. de escolha? No, mas na impossibilidade serve. Outra coisa, se for no
ureter distal a indicao no ureteroureteroanastomose porque a irrigao do ureter distal mais pobre, o risco de isquemia maior.
Se isquemia vai dar fstula, vai dar errado. Toda vez que tiver leso de ureter distal a primeira escolha j implantar diretamente na
bexiga. Lembrando que no coloca mais no trgono, mas consigo conectar. Outra situao no transplante renal que pego o ureter e
coloco na bexiga. Uma outra situao tambm o refluxo vesicoureteral (RVU) que tende a ser congnito tambm, lembrando que
urina no pode fazer caminho inverso. Para isso existe um caminho que o ureter faz dentro da parede abdominal. Se a bexiga enche
pressiona a boca do ureter, teoricamente para no voltar o xixi, mas se ele for mais curto a vlvula fica ruim. No transplante do ureter
na bexiga recria essa vlvula.
5- Substituio ureteral: pegar um segmento intestinal e fazer uma interposio. uma situao de exceo, mas possvel na
falta de ureter.
6- Ureterectomias: parciais raramente, geralmente quando a patologia no no ureter como tumor de retroperitnio que est
aderido parcialmente ao ureter. A resseco o segmento. A fao ureterouretero, transuretero ou reimplante. S que se a
patologia for no ureter no adianta a parcial. muito difcil dar margem de segurana. Ureter e pelve renal se desenvolvem
a partir do broto ureteral, ou seja, se tiver o tumor no ureter importante tirar todo o ureter e tambm pelve renal, ou seja, faz
um nefroureterectomia mesmo com rim saudvel. Lembrar de fazer um tampo no trgono para retirar aquela poro do
ureter. Geralmente precisa de via de acesso combinada: lombotomia para nefrectomia e fecho, deixando rim preso s pelo
ureter; depois viro o paciente e fao um Gibson para ressecar o ureter at a bexiga e retiro tudo pela via inguinal.
7- Resseco endoscpica do ureter: cada vez mais em desuso. Seria fazer uma raspagem, o que na bexiga d certo. Pelas
mucosas parecerem alguns autores defendem a mesma tcnica no ureter com tumores pequenos que no invadem
musculatura, mas isso controverso e de maneira geral no realiza.
Acessos da bexiga so suprapbico, onde sem abrir o peritnio pela bexiga ter sua face anterior no revestida, consigo acessar. Em
algumas situaes. Mas existem casos que pode ser necessrio abrir o restante da bexiga. Outra possibilidade a via vaginal j que o
assoalho vesical repousa sobre a parede vaginal anterior. Tambm por via laparoscpica.
1- Cistolitotomia: abertura da bexiga para retirada de clculo. Apesar de ser aberta mais
utilizada porque para fazer a tripsia precisa de uma barreira para quebrar (para firmar),
aqui eu bato, ele foge. Sempre que fizer cirurgia na bexiga independente da causa deixa
o paciente sondado de 7 a 10 dias. Durante uma histerectomia abriu a bexiga. D os
pontos e passa a sonda.
2- Cistostomia: colocao de sonda direto na bexiga, por alguns motivos, mas o principal
quando no tem condies de acessar pela via uretral. aquele que chega no PS com
reteno e voc tenta passar uma sonda e ela no passa. Introduz uma sonda diretamente
na bexiga por via suprapbica. Vejam a regio que no recoberta por peritnio. A
indicao essa impossibilidade de passar sonda por via transuretral.
3- Resseco endoscpica: a grosso modo uma raspagem da bexiga, principalmente quando h tumorao na parede vesical. Por
via endoscpica o aparelho raspa essa leso at chegar na musculatura, mandando o material para o histopatolgico. Os
tumores superficiais de bexiga podem ser considerados eliminados s com esse tratamento. Agora se comprometimento for
at a musculatura precisa fazer cistectomia total. Ah, mas de 2 cm, por que no tira s um pedacinho? No. Alm disso tira
a prstata e o tero. Porque infiltrativo. A pensa, fico com os dois ureteres. Preciso fazer derivao urinria. Ento uma
cirurgia combinada.
4- Derivaes urinrias: para refazer o trnsito na ausncia da bexiga. Posso fazer uma neobexiga ileal por meio da retirada de
segmento do intestino e remoldar o intestino, criar uma bolsa de intestino. No uma bexiga porque no ter sensibilidade
nem contratilidade, s mesmo a funo de reservatrio. A vantagem tentar tornar a vida do paciente mais fisiolgica,
continua a mico por uma via normal. Desvantagem paciente ficar com a bexiga persistentemente cheia, o que meio
caminho andado para leso renal. Ou seja, s pode ser feito em pacientes selecionados. Uma segunda possibilidade o
reservatrio ileal continente, que muito parecido com a neobexiga, mas no consegue exteriorizar a uretra. A exterioriza
por um orifcio na pele onde passa uma sondinha fina para esvaziar essa bexiga. um pouco constrangedor, mas melhor
que a bolsa, e assim como a neobexiga tem que ser paciente selecionado porque ele ter que agir ativamente. O terceiro o
disparadamente mais utilizado que o reservatrio ileal incontinente por meio da confeco de colostomia de fundo cego,
onde se implanta os ureteres. A o paciente urina na bolsinha. Porque no implantar ureter na pele? Primeiro porque fino, o
risco de estenose grande, e depois porque a urina irritaria a pele. Uma outra opo implantar direto no sigmoide
(ureterosigmoidostomia), mas a o paciente elimina urina pelo nus, s que a desvantagem distrbio hidroeletroltico,
cido-bsico e diarreia. E h infeces urinrias de repetio.
5- Cirurgias da incontinncia urinria: na mulher pode ser pela fraqueza do assoalho plvico e a deficincia esfincteriana. Entre
a uretra e a bexiga existe um ngulo que aumenta a resistncia uretral. Na fraqueza do assoalho a bexiga cai, h uma
retificao do ngulo uretropelvico, o que diminui resistncia uretral. Na colpossuspenso justamente refeito esse ngulo.
Passo uns pontos pela vagina (lembra da relao parede-bexiga), descolo as paredes da bexiga numa suprapbica, passo uns
pontos e suspendo a vagina. usada ainda, mas no com frequncia. Na deficincia do esfncter o ngulo est normal.
Aumenta a presso abdominal o que faz a bexiga eliminar sem resistncia. Com Sling coloco uma faixa que no substitui a
musculatura, mas ajuda. Nos homens pode acontecer na prostatectomia radical. Nesse caso a uretra mais longa e d para
colocar um esfncter artificial ao redor do ureter, uma estrutura inflvel que comprime a uretra, sendo desinsuflada toda vez
que vai urinar, reinsuflando. de alto custo (5 a 3 mil reais) e precisa tirar a prtese aps cerca de 3 anos. E tem o Sling
tambm, do mesmo jeito para melhorar a resistncia.
6- Tratamento de fstulas comunicao anormal entre bexiga e tero, bexiga e vagina, bexiga e ureter (no segmento muito
grande). Independente do local o princpio de correo retirar a anastomose e fechar as bordas separadamente. A mais
comum a vesicovaginal e a causa iatrognica principalmente, como histerectomia. Sem querer rasga a parede vaginal. O
certo rafiar, mas a bexiga e a vagina aderem, podendo haver perda urinria pela vagina. Tem que identificar, dessecar os
segmentos aderidos, fecho a bexiga, fecho a vagina e, se der, tentar interpor com alguma estrutura.
Em relao prstata.
1- Prostatectomia transvesical: para hiperplasia prosttica benigna (HPB), o aumento importante na prstata, obstruindo fluxo
urinrio. Tiro a prstata? No. Abro a cpsula prosttica e resseco o adenoma central. No cncer!
2- Prostatectomia radical: a cirurgia para o tratamento de cncer de prstata localizado. Lembrar que no de bexiga tirar a
prstata. Tambm tira as vesculas seminais. Precisa reanastomosar a bexiga e a
uretra, j que a prosttica est no meio da prstata. Essa cirurgia tem alto ndice
de impotncia e incontinncia porque 1 colo vesical pode sair junto, o que leva
o esfncter interno; 2- perda da inervao do esfncter externo.
3- Resseco endoscpica: mais para prstatas pequenas. Tambm raspar, cavar a
prstata. No tiro a prstata, mas crio um tnel no meio dela.
Sobre uretra existe uma nica maior indicao, a estenose de uretra, podendo ser feitas;
1- Uretroplastias: ressecar segmento estenosado e reanastomosar. Outra
possibilidade ressecar e depois enxertar.
2- Uretrotomias: encontrar estenose e abrir aquele segmento sem ressecar. Se parar para pensar a primeira menor, mas uretra
um problema. um tipo de tecido que uma vez lesado tem alto ndice de reestenose. O cara com reestenose casa de vez com
o urologista. Sempre tem estenose. Ento, apesar da plastia ser, a princpio, melhor, vai reincidir, ento melhor uma
cirurgia de melhor porte.