INSTRUMENTOS DE EVALUACIN EN

DEMENCIAS

ndice:
- Instrumentos de valoracin cognitiva
- Instrumentos de valoracin global
- Instrumentos de valoracin funcional
- Instrumentos de valoracin de trastornos psicolgicos y
conductuales (neuropsiquitricos)
- Instrumentos de valoracin social-familiar

INSTRUMENTOS de VALORACIN COGNITIVA

En la actualidad, se dispone de un gran nmero de instrumentos psicomtricos
para la valoracin de las capacidades cognitivas en las demencias. La
exploracin de las capacidades cognitivas puede llevarse a cabo mediante la
aplicacin de una batera neuropsicolgica ms o menos extensa (exploracin
neuropsicolgica sistematizada), o mediante el uso de pruebas para valorar de
forma especfica cada funcin segn el paciente (exploracin neuropsicolgica
abierta).
Instrumentos Cognitivos Breves
Para una evaluacin clnica rpida (5-10 minutos) y para el estudio de
poblaciones numerosas se han desarrollado muchas escalas breves, de fcil
aplicacin. Incluyen un nmero reducido de tems, algunos comunes a todas
ellas, que examinan funciones cognitivas bsicas como orientacin, control
mental, memoria, lenguaje, capacidades constructivas y abstraccin, y ofrecen
una valoracin global del rendimiento cognitivo. Permiten una dicotoma
diagnstica (normal versus patolgico), pero no ofrecen un "perfil cognitivo".
Su fiabilidad es alta y su validez para el diagnstico de demencia es superior a
0.80, excepto si el deterioro cognitivo es leve o el paciente es de un nivel
cultural muy bajo o muy alto. Tienen alta sensibilidad pero su especificidad es
menor por los efectos del bajo nivel cultural, trastornos sensoriales, afasia y/o
edad elevada.
Estos instrumentos pueden usarse tambin para el seguimiento evolutivo de los
pacientes y son muy tiles en la deteccin de grados moderados de deterioro
mental, pero no pueden sustituir a una exploracin neuropsicolgica detallada.
INSTRUMENTOS COGNITIVOS BREVES
Mini-Mental State Examination MMSE Folstein y cols (1975)
Mini Examen Cognoscitivo MEC Lobo y cols (1979), (1999)
Short portable mental Status Questionnaire SPMSQ Pfeiffer et al (1975)
Memory Impairment Sccreen MIS Buschke et al (1999)
7-minute neurocognitive battery Solomone et al (1998)
Set-Test Isaacs et al(1973), P. Millan (1990)
Test del informador TIN Versin validada (1995) de
IQCODE de J orms y cols.

1 - Cuestionario Porttil del Estado Mental de Pfeiffer (SPMSQ)

Instrumento de administracin rpida que ha acreditado su fiabilidad en
estudios epidemiolgicos, llegando a superar, incluso, al prestigioso MMSE de
Folstein, siendo, por ello, uno de los ms recomendables en Atencin Primaria
y Geriatra.
Es una prueba muy breve que no requiere ninguna preparacin especial,
aportando, en pocos minutos, informacin sobre diferentes reas cognitivas,
especialmente sobre memoria y orientacin.
Consta de 10 tems que hacen referencia a cuestiones generales o personales,
confirindole un carcter transcultural. En nuestro medio tan slo se ha tenido
que adaptar el noveno tem (se pide el nombre completo, segundo apellido).
Este test es especialmente til en invidentes, personas de avanzada edad y
analfabetas, an cuando se corrige el resultado en funcin del grado de
instruccin, permitiendo un error ms, en sujetos de bajo nivel educativo,
establecindose, por el contrario, un error menos, en individuos con estudios
superiores. Se considera normal si se obtienen puntuaciones entre 0 y 2,
deterioro leve entre 3 y 4 errores, deterioro moderado entre 5 y 7, y deterioro
importante de 8 a 10

Cuestionario Porttil del Estado Mental de Pfeiffer (SPMSQ) E
Qu da es hoy (mes/da/ao)?
Qu da de la semana es hoy?
Dnde estamos ahora (lugar o edificio)?
Cul es su nmero de telfono o cul es su direccin (si no tiene nmero de telfono)?
Cuntos aos tiene?
En qu da mes y ao naci?
Cmo se llama el rey de Espaa?
Quin mandaba antes del rey actual?
Cmo se llamaba o llama su madre?
Si a 20 le restamos 3 quedan?. Y si le restamos 3?
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
*Sumar los errores. Restar uno si el paciente slo tiene el nivel de Graduado Escolar o inferior. Aadir uno
si el paciente tiene un nivel educativo mayor. Sensibilidad 68%; Especificidad 96%.
Puntuacin normal: 0-2 errores
Deterioro cognitivo leve: 3-4 errores
Deterioro cognitivo moderado (patolgico): 5-7 errores
Deterioro cognitivo importante: 8-10 errores

2 - Mini-Mental State Examination (MMSE)

El test minimental (Minimental Examination) es la prueba breve ms usada,
tanto en la clnica como en los estudios de investigacin. Es un test sencillo,
que puede ser aplicado por el personal mdico o de enfermera en un corto
espacio de tiempo y que muestra un buen rendimiento a nivel de screening o
valoracin inicial del deterioro cognitivo. Presenta, sin embargo, la dificultad de
estar muy cargado de aspectos del lenguaje mostrando un rendimiento
diferente en funcin del nivel cultural y estudios. No obstante, representa un
buen compromiso entre la rapidez de realizacin y la informacin aportada. En
cualquier caso, es necesario tener en cuenta que se trata de una prueba de
screening, y por lo tanto no puede ser utilizada por s sola, para establecer el
diagnstico de demencia. Se necesitar la ampliacin de la informacin que el
test aporta con otras pruebas, para poder realizar este diagnstico.

3 - Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC), Lobo et al., 1979

Esta prueba es una adaptacin modificada al espaol del Mini-Mental State
Examination (MMSE) (Folstein et al., 1975). Actualmente, se utiliza sobretodo
para detectar y evaluar la progresin del trastorno cognitivo asociado a
enfermedades neurodegenerativas como la demencia tipo Alzheimer. Es un
instrumento breve y sencillo de aplicar y evala diferentes reas (orientacin,
memoria de fijacin y reciente, concentracin y calculo, lenguaje, pensamiento
abstracto, lectura, escritura y praxis constructiva. La prueba de Lobo y
colaboradores proporciona una puntuacin total de entre 0 y 35, obtenida a
travs de la suma directa de las puntuaciones que proporcionan los aciertos en
la prueba. El uso de la prueba est limitado en su administracin a pacientes
con bajo nivel cultural, analfabetos o con algn tipo de dficit sensorial; en
estos casos, se tiene que estimar la puntuacin total (excluyendo los tems no
administrados).
Lobo y cols (1999) proponen el siguiente punto de corte:
- Puntuacin 30-35: normal
- Puntuacin 25-29: normal-bajo
- Puntuacin 20-24: leve
- Puntuacin 15-19: moderado
- Puntuacin <19: grave

3- Test del Informador (TIN) o Informant Questionnaire on Cognitive
Decline in the Elderly (IQCODE)

El test del informador (TIN) es la versin validada en espaol (1995) del
IQCODE de J orm y cols. Ambos ofrecen una sensibilidad semejante al MMSE
de Folstein con una especificidad algo ms baja (en los casos de demencia
leve la sensibilidad es del 86 por ciento y la especificidad del 91 por ciento,
pero con la ventaja de que ni la escolarizacin ni el grado de inteligencia
premrbida influyen en el resultado). Es un test cognitivo-funcional que
cumplimenta un familiar o persona allegada en unos 5 minutos. A veces es
necesario que el profesional est presente, pero habitualmente lo podr
cumplimentar en su domicilio tras recibir una breve explicacin. La versin
breve consta de 17 preguntas y cada una se puntuar de 1 a 5 segn la escala
predeterminada comparando como era el paciente hace 5 a 10 aos y como
est en la actualidad.


Test del informador (TIN) (Versin breve o corta)
Recuerde, por favor, cmo era su familia hace 5 o 10 aos y compare cmo es l en este
momento. Conteste si ha habido algn cambio a lo largo de este tiempo en la capacidad de su
familiar para cada uno de los aspectos que le preguntamos.

Punte con los siguientes criterios:
1: ha mejorado mucho 2: ha mejorado un poco 3: casi sin cambios
4: ha empeorado un poco 5: ha empeorado mucho
Pregunta Puntos
1. Para recordar los nombres de personas ms intimas (parientes, amigos).
2. Recordar cosas que han sucedido recientemente, durante los 2 o 3 ltimos
meses (noticias, cosas suyas o de sus familiares).

3. Recordar de qu se habl en una conversacin de unos das antes.
4. Olvidar qu ha dicho unos minutos antes, pararse en mitad de una frase y no saber
qu iba ha decir, repetir lo qu ha dicho uno rato antes.

5. Recordar la fecha en que vive.
6. Conocer el lugar exacto de los armarios de su casa y donde se guardan las cosas.
7. Saber dnde va una cosa qu se ha encontrado descolocada.
8. Aprender a utilizar un aparato nuevo (lavadora, tocadiscos, radio, etc.).
9. Recordar las cosas que han sucedido recientemente.
10. Aprender cosas nuevas (en general).
11. Comprender el significado de palabras poco usuales (del peridico, TV,
conversacin).

12. Entender artculos de los peridicos o revistas en las que est interesado.
13. Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio, o la TV.
14. Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qu ropa ponerse, qu comida
preparar) como en asuntos de ms trascendencia (dnde ir de vacaciones o invertir el
dinero).

15. Control de los asuntos financieros (cobrar la pensin, pagar los impuestos, trato con el
banco).

16. Control de otros problemas de clculo cotidianos (tiempo entre visitas de familiares,
distancias entre lugares y cuanta comida comprar y preparar especialmente si hay
invitados).

17. Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado durante los ltimos 10 aos?
TOTAL:
Puntuacin total: 85 puntos.
A partir de 57 puntos (>57), indica probable deterioro cognitivo.


4- Set Test de Isaaks

El Set Test de Isaacs es un test cognitivo, til en los casos de analfabetismo,
dficit sensorial severos o cuando el tiempo de consulta es un factor
condicionante. Adaptado y validado al espaol por Pascual. Se caracteriza por
su simplicidad, con tems fcilmente memorizables por el explorador, siendo til
para una para una primera aproximacin sin ningn tipo de soporte
documental.
Mide la fluencia verbal de tipo categorial, al solicitar al sujeto que cite hasta un
mximo de diez respuestas de cada una de las siguientes categoras: colores,
animales, frutas y ciudades.
Se le da un minuto para cada serie y cambiaremos a la siguiente cuando haya
dicho 10 elementos de la misma sin repetir ninguno aunque no haya agotado el
minuto de tiempo. Se contabilizarn las respuestas hasta un mximo de 40,
valorndose como caso dudoso los valores inferiores a 24 y demencia
establecida por debajo de 15. Delimitado el punto de corte por debajo de las 25
respuestas. Tiene una sensibilidad de 79 % y una especificidad de 82 %.
5.- Test del reloj
Prueba diseada inicialmente para valorar funciones visuoespaciales,
posteriormente se ha comenzado a utilizar como test cognitivo til sobre todo
para screening por su sencillez, rapidez de aplicacin (~5 minutos), posibilidad
de aplicarse a colectivos y menor interferencia del nivel educacional.
Consiste en hacer dibujar al paciente un reloj, sealndose que dibuje un
crculo grande y coloque en su interior todos los nmeros de las horas.
Finalmente se le hace poner las agujas del reloj en una cierta hora.

Bateras y pruebas cognitivas extensas
Las bateras neuropsicolgicas permiten la evaluacin sistemtica de una serie
amplia de funciones cognitivas. Pueden tener una fuerte base terica como la
de batera de Luria-Nebraska, carecer de ella como la batera de Halstead-
Reitan, o combinar teora, semiologa y psicometra como el test Barcelona
desarrollado en nuestro pas. La mayora de las bateras neuropsicolgicas
clsicas han sido poco aplicadas a la evaluacin de la demencia, quiz por su
excesivo coste y escasa adaptacin. En su lugar se han desarrollado diversas
bateras de tests para la evaluacin neuropsicolgica de los pacientes con
enfermedad de Alzheimer u otras demencias.
SELECTIVOS PARA DEMENCIAS
Alzheimers Disease Assessment
Scale-Cognitive Section
ADAS-Cog Rosen y cols. (1984), Pea
(1997)
Cambridge Mental Disorders of the
Elder Examination-Cognitive
CAMCOG
CAMCOG-R
Roth y cols (1986) (1998.
Llins (1991) (2000)
CERAD-Cognitive Battery CERAD-CB Welsch y cols (1992)
Test Barcelona TB Pea-Casanova y cols (1991)
Severe Impairement Battery SIB Panisset (1994). Llins (1995)
Modified-Ordinal Scales of the
Psychological Development
M-OSPD Auer y Reisberg (1995)
Mattis Dementia Rating Scale Mattis (1976)
Bateria Halstead-Reitan Reitan y Davidson (1974)
Batera Luria-Nebraska Golden (1980). Boget y
Hernandez (1988)
Batera Luria-DNA Manga (2001)

1.- ADAS-Cog (Alzheimer Disease assessment scale-cognitive)
En 1984 con la aparicin del ADAS (Alzheimers Disease Assessment Scale) o
Escala de Evaluacin para la Enfermedad de Alzheimer (EEEA) fue posible
contar con un instrumento confiable, breve, diseado especialmente para la
enfermedad de Alzheimer y capaz de medir puntualmente los sntomas
mayores de la misma como as tambin su progresin an en los estadios ms
avanzados.

El ADAS es un test que evala rendimiento y que consta de 21 tems
segregados en dos subescalas: cognitiva (ADAS-Cog) y conductual (ADAS-
Noncog), de 11 y 10 tems respectivamente. En la prctica se ha hecho muy
popular la administracin del ADAS-Cog, en tanto que el ADAS-Noncog ha sido
relegado debido a la existencia de escalas conductuales ms abarcativas como
la Escala de Medicin de Patologa Conductual en la Enfermedad de Alzheimer
o BEHAVE-AD (Reisberg et al, 1987) y el Inventario Neuropsiquitrico o NPI
(Cummings et al., 1994).
En el ADAS-Cog el rango de puntaje vara entre 0 (sin deterioro) y 70
(demencia severa), aunque en la prctica los individuos sanos suelen
desempearse en el rango que va de 5 a 10 puntos. La evaluacin de las
funciones cognitivas dedica 3 tems a memoria (27 puntos), 1 a orientacin (8
puntos), 5 a lenguaje (25 puntos) y 2 a praxias (10 puntos). Estas funciones
cognitivas son las ms representativas del compromiso cortical en la
enfermedad de Alzheimer y las ms sensibles a la progresin del deterioro
durante la evolucin de la misma.
El ADAS no fue diseado como instrumento nico de diagnstico sino para el
estudio de los sntomas caractersticos de la enfermedad de Alzheimer y como
indicador sensible de evolutividad: la evidencia obtenida de estudios
longitudinales sugiere que pacientes no tratados presentan un nivel de cambio
en un ao de aproximadamente 9 puntos en la subescala cognitiva. Debido a
esto el ADAS-Cog ha sido ampliamente utilizado para valorar la eficacia de
nuevos frmacos en la evolucin de la demencia de tipo Alzheimer. Sin
embargo, se debe ser cauto en la interpretacin de los resultados ya que el
nivel de cambio parece ser altamente dependiente del grado de deterioro en el
momento de la primera evaluacin. As, los pacientes levemente deteriorados
tienden a mostrar menor nivel de cambio en un ao que aquellos que estaban
ms seriamente comprometidos. Por otra parte, a medida que la enfermedad
progresa, los pacientes que presentan un nivel de deterioro muy severo tienden
a enlentecer nuevamente el ritmo del nivel de cambio.

Existen numerosos estudios sobre las caractersticas psicomtricas de la
escala ADAS, su validacin, su valor diagnstico y su inters en estudios
farmacolgicos. Recientemente se ha realizado una adaptacin y normalizacin
del ADAS para poblacin espaola.
2.- Batera neuropsicolgica del CERAD
El proyecto CERAD fue financiado por el Instituto Nacional del Envejecimiento
de los Estados Unidos con la intencin de desarrollar mtodos de diagnstico
clnico, neuropsicolgico, neuropatolgico y neuroradiolgico estandarizados
de la Enfermedad de Alzheimer. La batera neuropsicolgica del CERAD
consta de siete test, incluyendo el MMSE, test de fluencia verbal, denominacin
de imgenes del test de Boston, y varios subtest del ADAS-cog, llevando 20-30
minutos su realizacin. Con ello se dispone de una batera amplia que permite
estudiar desde demencia severa a formas leves, siendo sensible para la
deteccin de estas ltimas. Su principal desventaja es el mayor tiempo que
lleva realizarla.
3.- Escala de inteligencia del adulto Wechsler (WAIS)
La escala WAIS, una medida habitual de la inteligencia, examina el
vocabulario, la informacin general y cinco subtest no verbales. Hasta hace
poco este test se usaba con frecuencia para examinar los dficits de los
pacientes con Enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, al no incluir el examen
de la mayor parte de las funciones cognitivas afectadas en la Enfermedad de
Alzheimer, especialmente la memoria, no es aplicable para la mayora de los
casos de Enfermedad de Alzheimer.
4.- Severe impairment battery (batera de incapacidad severa. SIB)
Si se quiere seguir valorando el rendimiento cognitivo en estadios avanzados
de deterioro cognitivo es necesario utilizar escalas creadas a este fin como la
Severe Impairment Battery (SIB), validada en nuestro pas.
Esta prueba ha sido desarrollada para valorar el funcionamiento cognitivo de
sujetos demasiado deteriorados para completar pruebas neuropsicolgicas
standard.
El SIB supera los obstculos de otros instrumentos al permitir registrar datos
directos sobre el funcionamiento en una amplia variedad de tareas de bajo nivel
que tienen en cuenta el comportamiento especfico y los dficits cognitivos
asociados con la demencia severa.
El tiempo de administracin oscila entre los 20 minutos aproximadamente. Se
compone de rdenes simples que se presentan conjuntamente con pistas
gestuales, lo que permite respuestas no verbales y respuestas correctas
parcialmente as como modos de respuesta ms simples tales como el
emparejamiento.
El SIB permite las valoraciones repetidas. Se compone de 6 subescalas:
atencin, orientacin, lenguaje, memoria, habilidad visuoespacial y
construccin. As mismo, realiza breves evaluaciones de la praxis, interaccin
social y orientacin para nombrar.
5. Escala de Demencia de Mattis (Mattis Dementia Rating Scale) (Mattis,
1976)
Es un instrumento breve, de mayor efectividad que el MMSE. Se utiliza en
aquellas enfermedades demenciantes con compromisos cognitivos
subcorticales. Esta escala arroja un valor global -con un mximo de 144
puntos- y valores parciales para las distintas funciones cognitivas: atencin,
iniciacin/perseveracin, construccin, conceptualizacin y memoria. Fue
diseada para poder evaluar y cuantificar la progresin de la declinacin
cognitiva de los sujetos con demencia an al lado de la cama del paciente.
Tiene un ndice de confiabilidad test-retest de 0.97. El punto de corte es de
123; por debajo de esta cifra no queda incluido ningn sujeto con trastorno
depresivo mayor, incluye slo un 12% de pacientes con trastornos psicolgicos,
un 36% de pacientes con cuadros focales y un 62% de pacientes dementes.
Es necesario sealar que si bien estas escalas cumplen una funcin importante
en la evaluacin diagnstica y en el seguimiento del paciente, generalmente,
resultan poco sensibles para las demencias precoces o muy leves por lo que es
recomendable realizar una exploracin ms exhaustiva de las funciones
cognitivas.

6.- Test Barcelona. Programa integrado de exploracin neuropsicolgica
Representa una sistematizacin de la exploracin neuropsicolgica, realizada a
partir de mtodos clsicos, de mtodos presentes en la literatura especializada
y de pruebas de diseo original. El programa implica la suma de todos los
datos del paciente: historia clnica, observaciones de conducta, datos
aportados por los tests, datos neurolgicos y datos de exploraciones
complementarias. El test est formado por 42 subtests, que evalan diversos
aspectos.

El Test Barcelona valora todas las funciones cognitivas mediante distintos test
con el fin de obtener un perfil clnico basado en las capacidades preservadas
y alteradas.

El Test Barcelona (TB) es el primer instrumento neuropsicomtrico desarrollado
en nuestro pas para medir cuantitativamente el estado cognitivo. Su aplicacin
no exime de la necesidad de recurrir a otros tests cuando el estudio del
enfermo lo requiera por motivos especficos.
Test Barcelona Abreviado
Tras la experiencia clnica de aos se consider pragmtico y operativo
configurar un perfil abreviado del TB que facilitara, para determinados casos,
una aproximacin clnica ms prctica (reduccin de variables y del tiempo de
administracin) y que en un futuro permitiera establecer puntuaciones globales
y su validacin.
La versin abreviada, cuyo tiempo de administracin es de 30-45 minutos,
permite economizar tiempo sin dejar de estudiar el estado funcional de las
reas neuropsicolgicas ms importantes.

El TBA se puede considerar un "test intermedio" por su extensin, frente a
pruebas breves de deteccin tipo MMSE y frente a tests o bateras extensas.
Un ejemplo de esta aproximacin "intermedia" lo constituyen los tests como el
ADAS, o el protocolo CERAD y otros.

7.- LURIA-DNA, Diagnstico neuropsicolgico de adultos (C)
Examen cualificativo de los trastornos en los procesos corticales superiores
(dficits funcionales).
La Batera Luria es uno de los instrumentos ms prestigiosos para el examen
neuropsicolgico. Explora de forma sistemtica una completa gama de
funciones y habilidades: rea visoespacial (2 tests); rea de Lenguaje (2 tests);
rea de Memoria (2 tests); rea de procesos intelectuales (2 tests); Atencin.
Es una prueba muy extensa que dura unos 50 minutos.
8.- Batera Halstead-Reitan
Pruebas neuropsicolgicas usadas para determinar la ubicacin y los efectos
de lesiones cerebrales especficas. Esta batera ha sido una de las primeras
bateras neuropsicolgicas dirigidas a la discriminacin de la organicidad. Su
objetivo principal es poder discriminar a pacientes con lesiones en el lbulo
frontal.
Est compuesta por una serie de tests independientes, que son: 1. Test de
categoras; 2. Test de ejecucin tctil; 3. Test de ritmo de Seashore; 4. Test de
percepcin de palabras sin sentido; 5. Test de golpeo; 6. Test de discriminacin
de afasias Indiana-Reitan; 7. Examen sensoperceptivo; 8. Dominancia lateral;
9. Test de trazado.
Una gran variedad de funciones son puestas a prueba: funciones de concepto,
abstraccin y agudeza visual; destreza; memoria espacial; percepcin auditiva;
atencin y concentracin; oscilacin del dedo; percepcin de los sonidos del
habla; percepcin visual; sentido del tiempo y estimulacin sensorial;
astereognosia y percepcin tctil.
Ventajas: es fcilmente aplicable, es cuantificable, discrimina los pacientes con
lesin frontal y los contenidos se adaptan a diferentes edades.
Desventajas: las normas del test no estn bien fundadas, al basarse en una
muestra pequea, no evala todas las funciones cognitivas y no discrimina
cuando el dficit cognitivo es leve o focal.

Pruebas cognitivas especficas
Aunque existen diferencias entre los distintos laboratorios de neuropsicologa
respecto a las tcnicas o pruebas especficas a utilizar, existe un amplio
consenso respecto a las funciones que deben ser evaluadas, estas son:
inteligencia general, memoria, atencin, lenguaje, visuopercepcin,
visuoconstruccin, razonamiento, abstraccin y funciones ejecutivas.

En general, al comenzar un estudio neuropsicolgico se comenzara por la
aplicacin de las pruebas de rastreo cognitivo y, dependiendo de los resultados
obtenidos en ellas, de la finalidad de la evolucin, de las quejas de los
pacientes y sus familiares, de la existencia de datos clnicos, mdicos o de
neuroimagen importantes, de decidir el camino a seguir. En algunos casos,
ser suficiente una breve valoracin y seguimientos evolutivos posteriores. En
otros casos se requerir el estudio a travs de bateras neuropsicolgicas
completas y, en ocasiones, ser necesaria la aplicacin de los tests especfico
de funcin, especialmente elaborados pensando en tareas concretas.


INSTRUMENTOS de VALORACIN GLOBAL

Las escalas de impresin global y estadiaje de la Enfermedad de Alzheimer, no
evalan las alteraciones cognitivas sino la condicin clnica global. Nos dan
informacin de la situacin en que se encuentra el paciente y cul es el grado
de severidad del deterioro. Se han diseado escalas de gravedad de la
demencia, siendo la que goza de mayor consenso la Global Deterioration Scale
de Reisberg et al (GDS).
1.- Clinical Dementia Rating (CDR) de Hughes
Valora el momento evolutivo en base al rendimiento del sujeto en seis
modalidades de tipo cognitivo y funcional. Las modalidades evaluadas son:
memoria, orientacin, razonamiento, actividades sociolaborales, actividades
recreativas (hobbies o pasatiempos), y cuidado personal. Su escala establece
cinco posibles estadios: 0= Normalidad; 0,5= Demencia cuestionable; 1=
Demencia leve; 2=Demencia moderada; 3=Demencia severa.

CDR de Hugues
Demencia:
Sanos
(CDR 0)
Cuestionable
(CDR 0,5)
Leve
(CDR 1)
Moderada
(CDR 2)
Grave
(CDR 3)
Memoria
Sin prdida de
memoria. Olvidos de
poca importancia.
Olvidos consistentes
leves: recuerdo
parcial de
acontecimientos.
Olvidos "benignos".
Prdida de memoria
moderada, ms marcada
para acontecimientos
recientes; el defecto
interfiere con actividades
diarias.
Grave prdida de
memoria; retencin
exclusiva de material muy
importante; prdida
rpida de material nuevo.
Grave prdida de memoria,
slo quedan fragmentos.
Orientacin
Completamente
orientado.
Completamente
orientado
Algunas dificultades con
relaciones temporales;
orientados por lugar y
persona durante la prueba
pero puede haber
desorientacin geogrfica.
Habitualmente
desorientacin temporal,
a menudo de lugar.
Orientacin slo respecto a
personas.
J uicio y
resolucin de
problemas
Resuelve bien
problemas cotidianos;
juicio bueno en
relacin al
rendimiento pasado.
Slo deterioro dudoso
en la resolucin de
problemas.
Similitudes/
diferencias
Dificultad moderada para
manejar problemas
complejos; juicio social
suele mantenerse.
Manejo de problemas
gravemente deteriorado.
Similitudes/ diferencias;
juicio social suele estar
deteriorado.
Incapaz de intentar juicios o
resolver problemas.
Vida social
Funcin
independiente en
nivel habitual de
trabajo, compras,
negocios y asuntos
financieros, grupos
sociales y voluntarios.
Deterioro dudoso o
leve si es que existe,
en estas actividades.
Incapaz de funcionar
independientemente en
estas actividades aunque
todava puede realizar
algunas; puede aparecer
normal en contacto casual.
Ninguna pretensin de
funcionamiento
independiente fuera del
hogar.
Ninguna pretensin de
funcionamiento
independiente fuera del
hogar.
El hogar y las
aficiones
Vida domstica,
aficiones, intereses
intelectuales se
mantienen bien.
Vida domstica,
aficiones, intereses
intelectuales se
mantienen bien, slo
ligeramente
deteriorados.
Leve pero definitivo
deterioro de funcin
domstica; se abandonan
las tareas ms difciles; se
abandonan aficiones e
intereses ms complejos.
Slo se conservan las
tareas ms sencillas;
intereses muy limitados.
Mantenimiento pobre.
Ninguna funcin domstica
significativa fuera de la
habitacin propia.
Cuidado
personal
Totalmente capaz de
cuidarse de s mismo.
Totalmente capaz de
cuidarse de s mismo.
Necesita estimulacin
ocasional.
Necesita asistencia para
vestirse, lavarse y cuidar
de sus efectos
personales.
Requiere mucha ayuda
para el cuidado personal; a
menudo incontinente.

2.- Escala del Deterioro Global (GDS) de Reisberg
Es una escala fcil de realizar y que resulta muy orientativa del estado del
paciente, habiendo demostrado su validez y fiabilidad, para el seguimiento
evolutivo de la enfermedad de Alzheimer, aunque resulte extrapolable a otro
tipo de demencias. Tambin ha acreditado su valor pronstico.
A partir de datos observacionales durante la entrevista o en base a cuestiones
planteadas al propio enfermo y, segn la gravedad, al cuidador, se establece
siete estadios posibles, que van desde la normalidad (GDS-I) hasta deterioro
cognitivo muy grave (GDS-7): 1=normal; 2=deterioro muy leve; 3=deterioro
leve; 4=deterioro moderado; 5=deterioro moderadamente severo; 6=deterioro
severo; 7=deterioro muy severo.
La escala define cada estadio en trminos operacionales y en base a un
deterioro supuestamente homogneo. Sin embargo, dado que la secuencia de
aparicin de los sntomas es a menudo variable, se ha argumentado que la
inclusin de un paciente en un estadio de acuerdo a un criterio rgido podra
producir errores; no obstante, se trata de una de las escalas ms completas,
simples y tiles para la estimacin de la severidad de la demencia.
Global Deterioration Scale de Reisberg
(Escala de deterioro global de Reisberg)
ESTADIO
FASE
CLNICA
CARCTERSTICAS CLNICAS
GDS-1
Ausencia
de dficit
cognitivo
Normal
(MEC: 30-35)
Ausencia de quejas subjetivas. Ausencia de trastornos evidentes de la
memoria en la entrevista clnica

GDS-2
Dficit
cognitivo
muy leve
Olvido
asociado a la
edad
(MEC: 25-30)
Quejas subjetivas de defectos de memoria, sobre todo en:
a) Olvido de dnde ha colocado objetos familiares
b) Olvido de nombres previamente bien conocidos
No hay evidencia objetiva de defectos de memoria en el examen clnico
No hay defectos objetivos en el trabajo o en situaciones sociales
Hay pleno conocimiento y valoracin de la sintomatologa

GDS-3
Dficit
cognitivo
leve
Deterioro
cognitivo leve
(MEC: 20-27)
Primeros defectos claros: manifestaciones en una o ms de estas reas:
a) El paciente puede haberse perdido en un lugar no familiar
b) Los compaeros detectan rendimiento laboral pobre
c) Las personas ms cercanas detectan defectos en la evocacin de palabras
y nombres
d) Al leer un prrafo de un libro retiene muy poco material
e) Puede mostrar una capacidad muy disminuida en el recuerdo de las
personas nuevas que ha conocido
f) Puede haber perdido o colocado en un lugar errneo un objeto de valor
g) En la exploracin clnica puede hacerse evidente un defecto de
concentracin
- Un defecto objetivo de memoria nicamente se observa con una entrevista
intensiva
- Aparece un decremento de los rendimientos en situaciones laborales o
sociales exigentes
- La negacin o desconocimiento de los defectos se hace manifiesta en el
paciente
- Los sntomas se acompaan de ansiedad discreta-moderada

GDS-4
Dficit
cognitivo
moderado
Demencia leve
(MEC: 16-23)
Defectos claramente definidos en una entrevista clnica cuidadosa en
las reas siguientes:
a) Conocimiento disminuido de los acontecimientos actuales y
recientes
b) El paciente puede presentar cierto dficit en el recuerdo de su
propia historia personal
c) Defecto de concentracin puesto de manifiesto en la sustraccin
seriada de sietes
d) Capacidad disminuida para viajes, finanzas, etc.
Frecuentemente no hay defectos en las reas siguientes:
a) Orientacin en tiempo y persona
b) Reconocimiento de personas y caras familiares
c) Capacidad de desplazarse a lugares familiares
- Incapacidad para realizar tareas complejas
- La negacin es el mecanismo de defensa dominante
- Disminucin del afecto y abandono en las situaciones ms
exigentes

GDS-5
Dficit
cognitivo
moderado-
grave
Demencia
moderada
(MEC: 10-19)
- El paciente no puede sobrevivir mucho tiempo sin alguna asistencia
- No recuerda datos relevantes de su vida actual: su direccin o
telfono de muchos aos, los nombres de familiares prximos (como
los nietos), el nombre de la escuela, etc
- Es frecuente cierta desorientacin en tiempo (fecha, da de la
semana, estacin, etc) o en lugar
- Una persona con educacin formal puede tener dificultad contando
hacia atrs desde 40 de cuatro en cuatro, o desde 20 de dos en dos
- Mantiene el conocimiento de muchos de los hechos de mayor
inters concernientes a s mismo y a otros
- Invariablemente sabe su nombre, y generalmente el de su esposa e
hijos
- No requiere asistencia en el aseo ni en la comida, pero puede tener
cierta dificultad en la eleccin de los vestidos adecuados

GDS-6
Dficit
cognitivo
grave
Demencia
moderada-
grave
(MEC: 0-12)
- Ocasionalmente puede olvidar el nombre de la esposa, de la que,
por otra parte, depende totalmente para sobrevivir
- Desconoce los acontecimientos y experiencias recientes de su vida
- Mantiene cierto conocimiento de su vida pasada, pero muy
fragmentario
- Generalmente desconoce su entorno, el ao, la estacin, etc
- Puede ser incapaz de contar desde 10 hacia atrs, y a veces hacia
delante
- Requiere cierta asistencia en las actividades cotidianas. Puede
tener incontinencia o requerir ayuda para desplazarse, pero puede ir
a lugares familiares
- El ritmo diurno est frecuentemente alterado
- Casi siempre recuerda su nombre
- Frecuentemente sigue siendo capaz de distinguir entre las
personas familiares y no familiares de su entorno
- Cambios emocionales y de personalidad bastante variables, como:
a) Conducta delirante: puede acusar de impostora a su esposa, o
hablar con personas inexistentes, o con su imagen en el espejo
b) Sntomas obsesivos, como actividades repetitivas de limpieza
c) Sntomas de ansiedad, agitacin e incluso conducta violenta,
previamente inexistente
d) Abulia cognitiva, prdida de deseos, falta de elaboracin de un
pensamiento para determinar un curso de accin propositivo

GDS-7
Dficit
cognitivo
muy grave
Demencia
grave
(MEC: 0)
- Prdida progresiva de las capacidades verbales. Inicialmente se pueden
verbalizar palabras y frases muy circunscritas; en las ltimas fases no hay
lenguaje, nicamente gruidos
- Incontinencia de orina. Requiere asistencia en el aseo y en la alimentacin
- Se van perdiendo las habilidades psicomotoras bsicas, como la
deambulacin
- El cerebro es incapaz de decir al cuerpo lo que ha de hacer.
- Frecuentemente aparecen signos y sntomas neurolgicos
generalizados y corticales


3.- Functional Assessment Staging (FAST)
Escala utilizada para evaluar el estado funcional y determinar el estadio en que
se encuentra una demencia. Desde su origen, esta escala se desarroll
especficamente para la valoracin funcional de ancianos con demencia, y ms
concretamente para su aplicacin en la enfermedad de Alzheimer. Por este
motivo, es un instrumento muy especfico, pero tambin limitado.
Consta de siete apartados, con subdivisiones en los apartados seis y siete. Se
puede aplicar exclusivamente en la enfermedad de Alzheimer, ya que el cortejo
evolutivo de los sntomas es difcilmente aplicable a otro tipo de demencia.
Sigue una escala ordinal desde 1, indicativo de funcin normal, a 7, indicativa
de demencia grave.
La informacin obtenida procede de la entrevista con el cuidador principal o
informador fiable.
El tiempo de administracin de la prueba oscila entre 15 y 20 minutos.

4.- Escala de demencia de Blessed (BDRS. Blessed cols 1968)
La Escala de Demencia de Blessed y col. publicada en 1968 para cuantificar la
capacidad de los pacientes dementes para llevar a cabo las tareas de la vida
diaria, se valid llevando a cabo comparaciones entre las puntuaciones
obtenidas en este test y el nmero de placas seniles observadas en las
autopsias de los mismos sujetos, obtenindose correlaciones altamente
significativas. Las funciones evaluadas son: cambios en la ejecucin de las
actividades de la vida diaria, en los hbitos, en la personalidad y en la
conducta. Las puntuaciones superiores a 4 indican la presencia de deterioro
cognitivo.
Escala de demencia de Blessed
INCAPACIDAD
T= Total; P=
Parcial; N=
Ninguna
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA T P N
1. Incapacidad para realizar tareas domsticas 1 0.5 0
2. Incapacidad para el uso de pequeas cantidades de dinero 1 0.5 0
3. Incapacidad para recordar listas cortas de elementos (compras, etc.) 1 0.5 0
4. Incapacidad para orientarse en casa 1 0.5 0
5. Incapacidad para orientarse en calles familiares 1 0.5 0
6. Incapacidad para valorar el entorno (reconocer si est en casa,
hospital, discriminar entre parientes, mdicos, enfermeras, etc.)
1 0.5 0
7. Incapacidad para recordar hechos recientes (visita de parientes o
amigos)
1 0.5 0
8. Tendencia a rememorar el pasado 1 0.5 0
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
HBITOS T P N
9. COMER . Limpiamente, con los cubiertos adecuados 0
. Desaliadamente, slo con la cuchara 1
. Slidos simples (galletas) 2
. Ha de ser alimentado 3
10. VESTIR . Se viste sin ayuda 0
. Fallos ocasionales (en el abotonamiento) 1
. Errores y olvidos frecuentes en la secuencia de vestirse 2
. Incapaz de vestirse 3
11. CONTROL de ESFNTERES . Normal 0
. Incontinencia urinaria ocasional 1
. Incontinencia urinaria frecuente 2
. Doble incontinencia 3
HBITOS
PERSONALIDAD Y CONDUCTA T P N
SIN CAMBIOS 0
12. Retraimiento creciente 1
13. Egocentrismo aumentado 1
14. Prdida de inters por los sentimientos de otros 1
15. Afectividad embotada 1
16. Perturbacin del control emocional (aumento susceptibilidad,
irritabilidad)
1
17. Hilaridad inapropiada 1
18. Respuesta emocional disminuida 1
19. Indiscreciones sexuales (de aparicin reciente) 1
20. Falta de inters en las aficiones habituales 1
21. Disminucin de la iniciativa o apata progresiva 1
22. Hiperactividad no justificada 1
PERSONALIDAD Y CONDUCTA
Puntuacin de 4 o ms: sospecha de demencia
Puntuacin mayor de 15: demencia de moderada a grave



INSTRUMENTOS de VALORACIN FUNCIONAL

La valoracin del rendimiento funcional del paciente con dficit cognitivos tiene
especial importancia en el estudio de las demencias, puesto que uno de los
criterios diagnsticos de este sndrome es que la alteracin cognitiva repercuta
en la capacidad del enfermo para desarrollar sus actividades habituales.

El deterioro cognitivo tiene una influencia directa sobre estas capacidades
funcionales de forma que, en la fase inicial de la demencia, las actividades que
primero se ven afectadas son las ms complejas, es decir, las que permiten
relacionarse con el entorno social, y no es hasta las etapas ms avanzadas de
la enfermedad cuando la persona deja de realizar las actividades ms primarias
para mantener su independencia y autonoma, siendo necesaria otra persona
para su autogobierno, autocuidado y movilidad.

El declive del rendimiento funcional se manifiesta por la alteracin de las
actividades de la vida diaria (AVD). El estudio del funcionamiento en la vida
diaria permite obtener informacin referente a aspectos moduladores y de
pronstico de la evolucin de la enfermedad y del bienestar de los enfermos,
as como determinar el deterioro psquico y fsico, y la prescripcin de recursos
y servicios sociosanitarios a la medida de sus necesidades. Por otra parte, la
alteracin funcional es un ndice fiable para la prediccin de la mortalidad y el
riesgo de institucionalizacin.

Diversos instrumentos o escalas permiten la valoracin funcional de los sujetos
con demencia. Los datos que se recogen en estas escalas se basan o bien en
la observacin directa del sujeto en su medio habitual, o bien en la informacin
que nos proporcionan los familiares o cuidadores principales.

Al evaluar el deterioro mental leve se exige a los instrumentos, bsicamente,
estar dotados de gran poder discriminativo con respecto a la normalidad,
mientras que en el examen de una demencia grave, dnde el trastorno
cognitivo es evidente, lo que se espera de ellos es una completa y descriptiva
valoracin funcional. La correcta realizacin de esta evaluacin implica tener en
cuenta tres tipos de escalas: las que miden las Actividades bsicas de la vida
diaria(ABVD), las que miden las Actividades instrumentales de la vida
diaria (AIVD) y las que miden las Actividades avanzadas de la vida diaria
(AAVD).

ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD)
Son el conjunto de actividades primarias de la persona, encaminadas a su
autocuidado y movilidad, que le dotan de autonoma e independencia
elementales y le permiten vivir sin precisar ayuda continua de otros; entre ellas
se incluyen actividades como: comer, controlar esfnteres, usar el retrete,
vestirse, baarse, trasladarse, deambular, etc.
Existen ms de 40 escalas de este tipo, aunque muy pocas de ellas cuentan
con la validacin y fiabilidad suficiente como para ser consideradas
instrumentos tiles.

En aquellos pacientes en los que se observan puntuaciones altas en las
escalas de actividades bsicas de la vida diaria que se administren, se debe
seleccionar (para aplicar de inmediato) la ms conveniente de las escalas de
actividades instrumentals de la vida diaria, en funcin del objetivo perseguido.

ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA (AIVD):

Son las que permiten a la persona adaptarse a su entorno y mantener una
independencia en la comunidad; incluyen actividades como: telefonear,
comprar, cocinar, cuidar la casa, utilizar transportes, manejar la medicacin,
manejar el dinero, etc.
Las escalas para las AVDI correlacionan mejor con el estado cognitivo y por
ello pueden utilizarse para la deteccin precoz del deterioro. Para evaluar
correctamente los tems de estas escalas resulta importante diferenciar si el
paciente realiza habitualmente esa actividad o si, por el contrario, no podra
llevarla a cabo.

ACTIVIDADES AVANZADAS DE LA VIDA DIARIA (AAVD)

Son aquel conjunto de actividades especialmente complejas y elaboradas, que
permiten al individuo desarrollar su papel social, salud mental y calidad de vida,
en general, el buen control del medio fsico y entorno social; incluye actividades
como serian: ejercicios intensos, diversos tipos de actividad fsica jardinera,
bricolaje-, las aficiones, los viajes, la participacin social, los deportes..

Escalas de valoracin funcional
1.- ndice de Katz de independencia de las actividades de la vida diaria
Ideado inicialmente en el hospital Benjamn Rose de Cleveland en 1958 para
fracturados de cadera. Desde 1963, su simplicidad lo ha popularizado
internacionalmente como instrumento de valoracin , recomendado por algunos
organismos, entre ellos el grupo NINCD-ADRDA, para la evaluacin funcional
de enfermos con demencia Alzheimer. Es una escala que valora las actividades
de la vida diaria bsica y consta de 6 tems, ordenados de forma jerrquica,
segn la secuencia de prdida de funcin: alimentacin, continencia, habilidad
para el vestir, traslados, uso de retrete y bao. Cada tem tiene 3 posibilidades
de respuesta y el lmite entre independencia y dependencia para cada AVD, se
encuentra en el grado de ayuda que necesite el sujeto. Permiten clasificar a los
pacientes en siete grupos (de mayor dependencia a mayor independencia).
Las situaciones se expresan alfabticamente en una escala creciente de
prdida de capacidades, a partir de las experiencias de Guttman segn la
progresin habitual del declive fsico filogentico, desde la A, independiente
para las tareas mencionadas, hasta la G, dependiente absoluto.




2.- ndice de Barthel
Uno de los instrumentos ms ampliamente utilizados para la valoracin de la
funcin fsica es el ndice de Barthel (IB), tambin conocido como "ndice de
Discapacidad de Maryland".
El IB es una medida genrica que valora el nivel de independencia del paciente
con respecto a la realizacin de algunas actividades bsicas de la vida diaria
(AVD), mediante la cual se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones
segn la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades.
Permite una evaluacin ms escalonada que la anterior de los grados de
discapacidad, constituyendo el ndice ms utilizado en la valoracin funcional
de pacientes para el ingreso en residencias asistidas en nuestro medio. Su
utilidad ha sido acreditada tanto para la prctica clnica diaria como para la
investigacin epidemiolgica.
El IB se comenz a utilizar en los hospitales de enfermos crnicos de Maryland
en 1955. Uno de los objetivos era obtener una medida de la capacidad
funcional de los pacientes crnicos, especialmente aquellos con trastornos
neuromusculares y msculo-esquelticos. Tambin se pretenda obtener una
herramienta til para valorar de forma peridica la evolucin de estos pacientes
en programas de rehabilitacin.
En la actualidad este ndice sigue siendo ampliamente utilizado, tanto en su
forma original como en alguna de las versiones a que ha dado lugar, siendo
considerado por algunos autores como la escala ms adecuada para valorar
las AVD.

Se trata de asignar a cada paciente una puntuacin en funcin de su grado de
dependencia para realizar una serie de actividades bsicas. Los valores que se
asignan a cada actividad dependen del tiempo empleado en su realizacin y de
la necesidad de ayuda para llevarla a cabo. Las AVD incluidas en el ndice
original son diez: comer, trasladarse entre la silla y la cama, aseo personal, uso
del retrete, baarse/ducharse, desplazarse (andar en superficie lisa o en silla
de ruedas), subir/bajar escaleras, vestirse/desvestirse, control de heces y
control de orina. Las actividades se valoran de forma diferente, pudindose
asignar 0, 5, 10 15 puntos. El rango global puede variar entre 0,
completamente dependiente, y 100 puntos, completamente independiente.
El IB aporta informacin tanto a partir de la puntuacin global como de cada
una de las puntuaciones parciales para cada actividad. Esto ayuda a conocer
mejor cules son las deficiencias especficas de la persona y facilita la
valoracin de su evolucin temporal.
La eleccin de las actividades que componen el IB fue emprica, a partir de las
opiniones de fisioterapeutas, enfermeras y mdicos. El IB, por tanto, no est
basado en un modelo conceptual concreto, es decir, no existe un modelo
terico previo que justifique la eleccin de determinadas actividades de la vida
diaria o la exclusin de otras.







ndice de Barthel



TOTAL=0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas).
.



3.- Escala de Incapacidad fsica de la Cruz Roja

Esta escala de incapacidad fsica se desarroll en el Servicio de Geriatra del
Hospital Central de la Cruz Roja (Madrid, 1972).
Es una escala heteroadministrada. Su cumplimentacin es sencilla y rpida
(menos de 5 minutos), y no precisa de entrevistador entrenado. La informacin
se obtiene mediante anamnesis del paciente o, si su capacidad cognitiva no lo
permite, de su cuidador o familiares.
La escala de incapacidad fsica clasifica al paciente en 6 grados, desde
independiente (=0) hasta dependiente total (=5), que correspondera al
paciente encamado, evaluando de forma especial la movilidad y el control de
esfnteres y, de manera ms genrica, la capacidad para el autocuidado.
Tiene una alta concordancia con el ndice de Katz para grados de incapacidad
leves y graves, y con otras escalas funcionales, y valor predictivo de mortalidad
para grados de dependencia grave

Escala de incapacidad fsica de la Cruz Roja
0 Totalmente normal
1 Realiza las actividades de la vida diaria.
Deambula con alguna dificultad
2 Alguna dificultad para realizar los actos de la vida diaria.
Deambula con la ayuda de un bastn o similar
3 Grave dificultad para los actos de la vida diaria.
Deambula con dificultad ayudado por una persona.
Incontinente ocasional
4 Necesita ayuda para casi todas las actividades de la vida diaria.
Deambula con extrema dificultad ayudado por dos personas.
Incontinente habitual.
5 Inmovilizado en cama o en silln
Dependiente total
Necesita cuidados continuados de enfermera

4.- ndice de Lawton y Brody de actividades instrumentales de la vida
diaria (PGC-IADL)
Este instrumento valora la capacidad de desarrollo de tareas que implican el
manejo de utensilios habituales y actividades sociales del da a da, a travs de
8 tems: cuidar la casa, lavado de ropa, preparacin de la comida, ir de
compras, uso del telfono, uso del transporte, manejo del dinero, responsable
de los medicamentos. Se punta si el individuo realiza la tarea, no si declara
que puede hacerla, desde la mxima dependencia (0 puntos) a la
independencia total (8 puntos). La dependencia se considera moderada cuando
la puntuacin se sita entre 4 y 7 y severa cuando la puntuacin es inferior a 4.
El ndice de Lawton y Brody ha servido de modelo a escalas posteriores y
contina siendo una de las escalas ms utilizadas, ya que incluye un rango de
actividades, ms complejas que las que se necesitan para el autocuidado
personal, como las que permiten a la persona adaptarse a su entorno y
mantener su independencia en la comunidad. Ha sido criticada en algunos
aspectos como el sesgo que se produce con la variable sexo en algunos de sus
tems. Es una escala muy sensible a los cambios en las demencias iniciales.
Tiene buena validez concurrente con otras escalas de actividades de la vida
diaria y con escalas de valoracin cognitiva como el MMSE.


5.- Rapid Disability Rating Scale-2
La escala de evaluacin rpida de la incapacidad (RDRS-2, Rapid Disability
Rating Scale-2) es otra de las escalas de AIVD ms utilizadas en la prctica
clnica, juntamente con la de Lawton y Brody. Consta de 18 preguntas
clasificadas en tres grupos: ayuda para las actividades cotidianas (8 tems),
grado de incapacidad (7 tems) y grado de problemas especiales (3 tems).
Existen cuatro opciones de respuesta, desde 1(nada; totalmente independiente
o comportamiento normal) a 4 (total; no quiere, no puede o no desea realizar
alguno de los tems o sufre la forma ms grave de incapacidad).

6. Escala Bayer-ADL
Debido a la poca disponibilidad de instrumentos ADL (Activities of Daily Living)
sensibles a los cambios en las primeras fases de demencia, en 1990 se cre
un proyecto internacional con el apoyo de Bayer AG, con el objetivo de
desarrollar una escala prctica de ADL que pudiera utilizarse
internacionalmente para documentar las mejoras provocadas por la
intervencin teraputica en pacientes con demencia de leve a moderada. La
escala permite evaluar los beneficios teraputicos reflejados en las mejoras de
su capacidad para llevar a cabo las actividades diarias; asimismo, permite
identificar los cambios en la competencia para realizar las actividades diarias
mucho antes de que los cambios patolgicos en la memoria y la capacidad
cognitiva sean evidentes. Sus caractersticas psicomtricas demuestran una
elevada concordancia con instrumentos clnicos (GDS, CGI) y cognitivos
(MMSE).
La escala Bayer-ADL (B-ADL) contiene 25 preguntas con una escala de tipo
Likert de 10 puntos, en la que una puntuacin de 1 indica que la dificultad
nunca se presenta, y una puntuacin de 10, que la dificultad se presenta
siempre. Recientemente, la escala se ha traducido y validado en Espaa,
aunque est pendiente de publicacin.




7.- Cuestionario de Actividad Funcional de Pfeffer (FAQ)
Es una prueba estandarizada muy til para determinar la presencia de
demencia en las fases iniciales. El FAQ es una medida basada en los
informantes, por lo que se requiere la localizacin de un informante confiable.
Consta de 11 tems de AIVD y de AAVD, que evalan el grado de
independencia-dependencia del sujeto. Cada tem se punta de 0 (normal,
independiente) a 3 (dependiente). Valorar tanto lo que hace el sujeto en ese
momento, como tambin la capacidad potencial del sujeto sobre algo que no ha
hecho nunca, pero que se pregunta si podra hacerlo o no en el momento
actual. Una puntuacin por debajo de 6, indica normalidad, no dependencia.
Puntuaciones iguales o superiores a 6 sugieren una alteracin funcional.







INSTRUMENTOS de VALORACIN
PSICOPATOLOGICA Y CONDUCTUAL

La deteccin y diagnstico apropiado de los sntomas psicolgicos y
conductuales de las demencias requiere la realizacin de una exploracin
psicopatolgica completa. La trascendencia actual de la valoracin conductual
en los pacientes con EA reside en la evidencia de que algunos cambios del
comportamiento repercuten de forma directa en los costes sociales y en el
bienestar del paciente y de quienes le rodean. Por esta razn, las escalas de
conducta han ido ganando espacio entre las medidas de eficacia de los
ensayos farmacolgicos, a pesar de que an no se dispone de instrumentos
suficientemente adecuados para ese fin. No obstante, como ayuda a esta
exploracin y para el registro estandarizado de la sintomatologa pueden
utilizarse las escalas siguientes:

1. Inventario Neuropsiquitrico (Neuropsychiatric Inventory- NPI)
(adaptacin espaola, Vilalta y cols.1999).
El Inventario Neuropsiquitrico fue desarrollado por Cummings y cols (1994),
con el fin de recoger informacin sobre la presencia de sntomas
neuropsiquitricos y conductuales en pacientes con alteraciones cerebrales.
Aunque inicialmente se dise para ser aplicado en pacientes con enfermedad
de Alzheimer y otras demencias, puede resultar til para la valoracin de
cambios conductuales en otras situaciones.
La sintomatologa estudiada hace referencia a los cambios producidos desde el
comienzo de la enfermedad, y que se han mantenido en el ltimo mes.
Mediante una entrevista estandarizada se exploran 10 sntomas
neuropsiquitricos y conductuales. Cada una de las reas exploradas incluye
una pregunta exploratoria o de cribaje. Si se contesta de forma afirmativa se
explora la frecuencia e intensidad de la alteracin. La puntuacin de cada
subescala se obtiene multiplicando el valor de la frecuencia pro el de la
gravedad del sntoma. Por tanto, la puntuacin mxima de cada subescala es
de 12 puntos y la del test completo es de 144 puntos.
Frecuencia (0 a 4): 0= Ausente; 1= Ocasionalmente; 2= A menudo; 3=
Frecuentemente; 4=Muy frecuentemente.
Gravedad (1 a 3): 1=Leve; 2=Moderada; 3=Grave.


La prueba es heteroadministrada por un examinador experimentado, a un
familiar o cuidador. Su tiempo de administracin oscila entre 10 y 30 minutos,
dependiendo de las alteraciones psicopatolgicas presentes.
Este instrumento ha demostrado una buena fiabilidad test-retest y una buena
fiabilidad interevaluadores, as como una buena validez concurrente con tems
de otro instrumento, la escala Behave-ad y con la escala de depresin de
Hamilton. Estas caractersticas psicomtricas, hacen que este instrumento sea
ampliamente utilizado tanto en la investigacin como en la prctica clnica.

2.- Alzheimer Disease Assessment Scale (ADAS)
Es una escala para la evaluacin de la enfermedad de Alzheimer compuesta
por dos subescalas (21 tems totales) con un nivel elevado de fiabilidad
interobservador y test-retest. La subescala cognitiva consta de 11 tems
(denominacin, orientacin, praxis constructiva) y la no cognitiva de 10 tems.
Lloros
Depresin
Concentracin/distractibilidad
Falta de cooperacin en los tests
Ideas delirantes
Alucinaciones
Deambulacin
Incremento de la actividad motora
Temblores
Incremento/Decremento del apetito
Es de administracin heteroaplicada. La puntuacin total es de 120 puntos (70
puntos en la escala cognitiva y 50 puntos en la escala no cognitiva). La
puntuacin de los tems del ADAS no cognitivo oscilan entre 0 (sin dficit) y 5
(dficit mximo). El tiempo de administracin es de aproximadamente de 30 a
45 minutos. Es una de las pruebas ms empleadas para evaluar la eficacia de
ensayos teraputicos en la enfermedad de Alzheimer. La prueba esta adaptada
a la poblacin espaola.
3.- Behavioral Pathology in Alzheimers Disease (BEHAVE-AD)
Es uno de los primeros instrumentos elaborado para examinar la conducta de
la enfermedad de Alzheimer y permite valorar la severidad de estos sntomas.
Est diseado para enfermos de Alzheimer con un grado de deterioro de leve a
grave y puede ser administrado por clnicos a cuidadores principales en
aproximadamente 45 minutos. Consiste en 2 partes: valoracin sintomtica y
global. La seccin sintomtica valora 25 sntomas en 7 categoras o factores
(ideas delirantes y paranoides, alucinaciones, actividad anmala, agresividad,
trastornos del ritmo diurno, trastornos afectivos, ansiedad y fobia). Los
cuidadores valoran cada tem en una escala de 4 puntos (0= ausente; 1=
presente; 2= presente, generalmente con un componente emocional; 3=
presente, generalmente con un componente emocional y fsico) y el marco de
referencia se limita a 2 semanas previas de evaluacin. La puntuacin mxima
del bloque de sntomas es de 75 puntos. La segunda seccin consiste en una
valoracin global de la severidad de sntomas pro el cuidador, utilizando las
siguientes puntuaciones (0=no alteran la vida de la familia ni son peligrosos
para el paciente; 1=alteran ligeramente la vida de la familia o de los cuidadores
y son ligeramente peligrosos para el enfermo; 2=alteran moderadamente la
vida de la familia y son peligrosos para el enfermo; 3=son muy problemticos o
intolerables para la familia y gravemente peligroso para el enfermo).

El BEHAVE-AD ha demostrado una fiabilidad interobservador y discrimina por
niveles de severidad de la enfermedad y por la presencia de cada sntoma.
Tambin valora el impacto de las conductas sobre el cuidador. La literatura la
considera que es una escala de buena eleccin para ser utilizada en ensayos
clnicos.


4.- Escala de depresin de Hamilton (HRSD)
Esta escala ha sido durante los ltimos aos el instrumento clsico para
evaluar la severidad de la depresin en el mbito psiquitrico y uno de los ms
utilizados en la investigacin psicofarmacolgica.
Se centra bsicamente en los componentes somticos y comportamentales de
la depresin.
Debe de ser complementada al final de una entrevista semi-estructurada por un
terapeuta entrenado, ya que los criterios de cada tem estn poco
especificados, y no se diferencia entre intensidad y frecuencia de cada
sntoma.
La versin original fue realizada por Hamilton en 1960, y est formada por 21
tems. Esta escala fue reducida posteriormente en 1967 por el mismo autor a
17 tems, aunque la ms utilizada sigue siendo la de 21 tems.


Escala de depresin de Hamilton
tems Puntuacin de cada tem
1.- Humor deprimido (tristeza,
depresin, desamparo,
inutilidad)
0 - Ausente
1 - Estas sensaciones se indican solo al ser preguntados
2 - Estas sensaciones se relatan oral y espontneamente
3 - Sensaciones no comunicadas verbalmente, sino por la expresin facial, postura,
voz o tendencia al llanto
4 - El paciente manifiesta estas sensaciones en su comunicacin verbal y no verbal de
forma espontnea
2.- Sensacin de culpabilidad 0 - Ausente
1 - Se culpa a s mismo, cree haber decepcionado a la gente
2 - Ideas de culpabilidad, o meditacin sobre errores pasados o malas acciones
3 - La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad
4 - Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales
amenazadoras
3.- Idea de suicidio 0 - Ausente
1 - Le parece que la vida no merece la pena ser vivida
2 - Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse
3 - Ideas o amenazas de suicidio
4 Intentos de suicidio
4.- Insomnio precoz 0 - Ausente
1 - Dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo ms de media hora
2 - Dificultades para dormirse cada noche
5.- Insomnio medio 0 - Ausente
1 - El paciente se queja de estar inquieto durante la noche
2 - Est despierto durante la noche; cualquier ocasin de levantarse de la cama se
punta como 2, excepto si est justificada (orinar, tomar o dar medicacin...)
6.- Insomnio tardo 0 - Ausente
1 - Se despierta a primeras horas de la madrugada pero vuelve a dormirse
2 - No puede volver a dormirse si se levanta de la cama
7.- Problemas en el trabajo y
acti vidades
0 - Ausentes
1 - Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad relacionadas con su
trabajo, actividad o aficiones
2 - Prdida de inters en su actividad, aficiones o trabajo, manifestado directamente
por el enfermo o indirectamente por desatencin, indecisin y vacilacin
3 - Disminucin del tiempo dedicado a actividades o descenso en la productividad
4 - Dej de trabajar por la presente enfermedad
8.- Inhibicin (lentitud de
pensamiento y de palabra;
empeoramiento de la
concentracin; acti vidad motora
disminuida)
0 - Palabra y pensamiento normales
1 - Ligero retraso en el dilogo
2 - Evidente retraso en el dilogo
3 - Dilogo difcil
4 - Torpeza absoluta
9.- Agitacin 0 - Ninguna
1 - "J uega" con sus manos, cabellos, etc.
2 - Se retuerce las manos, se muerde las uas, los labios, se tira de los cabellos, etc.
10.- Ansiedad psquica 0 - No hay dificultad
1 - Tensin subjetiva e irritabilidad
2 - Preocupacin por pequeas cosas
3 - Actitud aprensiva aparente en la expresin o en el habla
4 - Terrores expresados sin preguntarle
11.- Ansiedad somtica:
Signos o sntomas somticos
concomitantes de la ansiedad,
como: Gastrointestinales: boca
seca, flatulencia, diarrea,
eructos, retortijones
Cardiovasculares:
palpitaciones,
cefalalgias
Respiratorios:
hiperventilacin,
suspiros
Frecuencia urinaria
Sudoracin
0 - Ausente
1 - Ligera
2 - Moderada
3 - Grave
4 - Incapacitante
12.- Sntomas somticos
gastrointestinales
0 - Ninguno
1 - Prdida del apetito, pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensacin de
pesadez en el abdomen
2 - Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita o necesita laxantes o medicacin
intestinal o para sus sntomas gastrointestinales
13.- Sntomas somticos
generales
0 - Ninguno
1 - Pesadez en la extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias, cefalalgias, mialgias.
Fatigabilidad y prdida de energa
2 - Cualquiera de los sntomas anteriores se punta como 2 si est muy bien definido
14.- Sntomas genitales como
prdida de la lbido y trastornos
menstruales
0 - Ausentes
1 - Dbiles
2 - Graves
3 - Incapacitantes
15.- Hipocondra 0 - No la hay
1 - Preocupado de s mismo (corporalmente)
2 - Preocupado por su salud
3 - Se lamenta constantemente. Solicita ayudas, etc
4 - Ideas delirantes hipocondracas
A.- Segn manifestaciones del paciente (primera evaluacin)
0 - No hay prdida de peso
1 - Probable prdida de peso asociada con la enfermedad actual
2 - Prdida de peso definida segn el enfermo
16.- Prdida de peso (completar
solo A o B)
B.- Segn pesaje por parte del mdico (evaluaciones siguientes)
0 - Prdida de peso inferior a 500 gr por semana (de promedio)
1 - Prdida de peso de ms de 500 gr por semana (de promedio)
2 - Prdida de peso de ms de 1 Kg por semana (de promedio)
17.- Insight (conciencia de
enfermedad)
0 - Se da cuenta de que est deprimido y enfermo
1 - Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentacin,
clima, exceso de trabajo, virus, etc.
2 - Niega estar enfermo
El marco de referencia temporal es el momento de la entrevista, excepto para los tems del
sueo, que se refieren a los dos das previos. Se suma la puntuacin de todos los tems para
obtener la puntuacin global. Proporciona una puntuacin de la gravedad del cuadro.
0-7 normal
8-12 depresin menor
13-17 menos que depresin mayor
18-29 depresin mayor
30-52 ms que depresin mayor
Puntuacin
Total


5.- Escala de depresin geritrica de Yesavage (GDS)

(Yesavage et al, 1983)

El GDS es la nica escala de depresin construida especficamente para
personas ancianas. Es una escala de screening, es decir, de deteccin de la
posible presencia de depresin. Su contenido se centra en aspectos cognitivo-
conductuales relacionados con las caractersticas especficas de la depresin
en el anciano. Es una escala dicotmica, de respuesta s o no. El sentido de las
preguntas est invertido de forma aleatoria, con el fin de anular, en lo posible,
tendencias a responder en un solo sentido. El marco temporal se debe referir al
momento actual o durante la semana previa, con tendencia a utilizar ms este
ltimo en la aplicacin autoadministrada. Existen dos versiones: 30 tems o 15
tems. Cada tem se valora como 0/1, puntuando la coincidencia con el estado
depresivo; es decir, las afirmativas para los sntomas indicativos de trastorno
afectivo, y las negativas para los indicativos de normalidad. La puntuacin total
corresponde a la suma de los tems, con un rango de 0-30 0-15, segn la
versin.

Existen dos versiones: completa (30 tems) o reducida (15 tems).

Interpretacin
Versin reducida (15 tems): 0-5 puntos: Normal; 6-9 puntos: Depresin leve;
10-15: Depresin establecida.

Versin 30 tems: 0-10 puntos: Normal; 11-14 puntos: Depresin leve; Ms de
14 puntos: Depresin establecida.




6.- La Escala de Cornell (Cornell Scale for Depresin in Dementia-CSDD)

Fue diseada para evaluar la depresin en los ancianos con deterioro cognitivo
y/o demencia. Intenta valorar bsicamente los signos asociados a los
trastornos depresivos, prescindiendo de las experiencias subjetivas del
paciente. Es una escala heteroaplicada, compuesta por 19 tems, que valoran 5
reas de la depresin.

reas
Alteraciones del humor
Alteraciones de conducta
Signos fsicos
Ritmos circadianos
Alteraciones del pensamiento

El tiempo de administracin aproximado, se sita sobre los 30 minutos. Los
tems se puntan como 0 (ausente o no aparece), 1 (ligero o intermitente) o 2
(grave o frecuente) y se puntan despus del juicio que hace el clnico, una vez
ha hablado con el paciente y con el cuidador del mismo. Presenta una buena
fiabilidad y validez, consiguiendo una buena validez concurrente con la escala
de Hamilton de depresin (HRSD). Puntuaciones superiores a 8, sugieren
depresin leve, y superiores a 12 depresin moderada del anciano con
demencia. Tambin ha sido validado para su uso con ancianos sin demencia.




7.- Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS)

Es una escala de estado, de administracin heteroaplicada, cuyo objetivo es
evaluar la intensidad de la ansiedad. Consta de 14 tems que los evalan
aspectos fsicos, psquicos y conductuales de la ansiedad. Adems un tem
evala especficamente el nimo deprimido. El marco de referencia temporal
son los ltimos das (al menos los 3 ltimos) en todos los tems, excepto el
ltimo en el que se valora la conducta del sujeto durante la entrevista. La
valoracin de la ansiedad en la poblacin con demencia, no suele ser valorada
con escalas especficas de ansiedad sino dentro de una valoracin global de
los sntomas neuropsiquitricos (ej: NPI, Behave-AD).



VALORACIN SOCIO-FAMILIAR

Nos permite analizar las repercusiones del deterioro cognitivo en las familias,
conocer el grado de sobrecarga del cuidador familiar, el impacto en las
actividades y relaciones sociales del paciente, valorar el soporte y recursos
sociales con los que cuentan el paciente y su familia y en definitiva valorar la
calidad de vida tanto del enfermo como de su familiar
1.- Escala de Recursos Sociales (OARS)
Uno de los instrumentos mejor conocidos es la escala OARS, que
proporciona informacin sobre la estructura familiar, los patrones de amistad y
de visitas sociales, y la disponibilidad de cuidador. Valora 5 reas: recursos
sociales, recursos econmicos, salud mental, salud fsica, AVD. Basndose en
las respuestas se evalan los recursos sociales del individuo segn una escala
de seis puntos, que van desde excelentes recursos sociales hasta relaciones
sociales totalmente deterioradas.

2.- Escala de sobrecarga familiar: Burden Caregiver Interview (Zarit)

La entrevista sobre la Carga del Cuidador de Zarit, se administra al cuidador
principal de la persona con demencia y mide el grado en que ste percibe de
forma subjetiva que sus actividades de cuidado perturban su propia salud fsica
emocional. Aunque la versin original consta de 29 tems, la ms extendida es
la de 22 tems. Se encuentra validada en nuestro medio por Martn y cols
(1996). Se trata de un instrumento autoaplicado de 22 tmes, que explora los
efectos negativos sobre el cuidador en distintas reas de su vida: salud fsica,
psquica, actividades sociales y recursos econmicos. Cada cuestin se evala
mediante una escala tipo Likert con 5 posibles respuestas que van desde
nunca a casi siempre y se puntan entre 1 y 5. La puntuacin total es la suma
de todos los tems y el rango, por lo tanto oscila entre 22 y 110. En la validacin
espaola se proponen los siguientes puntos de corte:
- 22-46: no sobrecarga
- 47-55: sobrecarga leve
- 56-110: sobrecarga intensa
No se han encontrado referencias en la literatura sobre sus propiedades
psicomtricas o datos normativos, hasta 1996 en que se realiz una adaptacin
espaola de la escala con buenos valores de fiabilidad y consistencia interna.
No obstante los profesionales dedicados a la gerontologa manifiestan la
utilidad de esta escala para determinar el estrs de los cuidadores de ancianos
con demencia, siendo el instrumento ms utilizado para evaluar la carga
familiar. Adems de ha demostrado ser sensible al cambio tras efectuar
programas de intervencin de apoyo y ayuda al cuidador.




3.- Instrumentos de valoracin de la calidad de vida

3.1. Sickness Impact Profile (SIP)

Es un instrumento de estatus funcional, consistente en 136 tems, que puede
ser heteroaplicado (a pacientes) o autoaplicado (a informadores). Se ha
utilizado en la evaluacin de la calidad de vida de pacientes con demencia en
fase leve. Los tems estn organizados en 12 subescalas relacionadas con la
salud (3 de dimensin fsica, 4 de dimensin psicosocial y 5 de categoras
independientes: sueo y descanso, manejo de la casa, trabajo, ocio y comida).
A mayor puntuacin, mayor grado de disfuncin. Tambin ha sido utilizada en
estudios con demencia moderadas para contrastar las respuestas del cuidador
con las del propio paciente y en ensayos farmacolgicos. Su validez, es
altamente aceptable.

3.2. The Quality of Life-AD (QOL-AD)
Esta escala es el resultado de una investigacin llevada a cabo por Logsdon y
cols. Es una escala simple compuesta por 13 tems que incluye medidas de
relaciones entre los pacientes, amigos o familia, financieras, condicin fsica,
humor y una pregunta final de calidad de vida. Puede ser administrada a
informadores o a los propios pacientes en fases leves o moderadas, en este
ltimo caso se debe administrar de forma heteroaplicada. El tiempo de
administracin es de aproximadamente 10-15 minutos. Tiene una validez
altamente evidenciada y una fiabilidad moderada.