2011 JoseAlfredoLacerdaJesus PDF

JOS ALFREDO LACERDA DE JESUS
CONDUTNCIA DA PELE COMO INDICADOR DE DOR AGUDA NO RECM-

NASCIDO: ESTUDO COMPARATIVO COM FREQUNCIA CARDACA,
SATURAO DE OXIGNIO E ESCALAS COMPORTAMENTAIS DE DOR

BRASLIA, 2011
UNIVERSIDADE DE BRASLIA
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS MDICAS



Tese apresentada como requisito parcial para a obteno do
Ttulo de Doutor em Cincias Mdicas pelo Programa de Ps-
Graduao em Cincias Mdicas da Universidade de Braslia.

Orientador: Dioclcio Campos Jnior
Co-orientadora: Rosana Maria Tristo

BRASLIA
2011


Tese apresentada como requisito parcial para a obteno do
Ttulo de Doutor em Cincias Mdicas pelo Programa de Ps-
Graduao em Cincias Mdicas da Universidade de Braslia.

Aprovada em 22 de agosto de 2011

BANCA EXAMINADORA

_______________________________________________
Dioclcio Campos Jnior (presidente)

________________________________________________
lvaro Jorge Madeiro Leite

________________________________________________
Dnio Lima

_________________________________________________
Joo da Costa Pimentel Filho

_________________________________________________
Karina Nascimento Costa

_________________________________________________
Vera Lcia Vilar de Arajo Bezerra

Dedico este trabalho a todos os recm-nascidos que no tiveram a oportunidade de
uma assistncia digna, que lhes permitissem sobreviver ao nascimento.

minha sobrinha Ivna Helena, que apesar dessa digna
assistncia, sucumbiu aos desgnios de Deus e de seu
coraozinho frgil.
minha sobrinha Ana Carolina, que to precoce partida
aquebrantou nossos coraes, principalmente o do Alci.
Ao meu irmo Adail, que apesar de estristecer seu Jesus,
Dona Teresinha e os demais irmos com sua
desencarnao, certamente est alegrando os Cus.
Ao Salvador, que desse mundo partiu na esperana da
vida eterna.
AGRADECIMENTOS
Primeiro a Deus, por tudo de bom que me permitiu alcanar e de ruim ultrapassar.
Aos mestres, Dioclcio Campos Jnior e Rosana Maria Tristo, sempre instigantes a
respeito do ensinar e aprender.
banca avaliadora, professores lvaro, Dnio, Joo, Karina e Vera, pela
disponibilidade e colaborao crtica a este trabalho.
Aos meus pais, sempre espiritualmente presentes, mesmo que fisicamente
distantes, pelos exemplos de amor, dedicao aos filhos, sentimento de justia,
humildade e respeito s pessoas, e principalmente por suas vidas.
Aos irmos, os presentes aqui na terra, e o presente l no cu, pelo companheirismo
e fraternidade.
Cida, minha esposa querida, e aos meus filhos amados, Fernando e Dborah,
razes de ser da minha vida e desse esforo.
Aos demais parentes, sogra, cunhadas e sobrinhos, pelo apoio e presena.
Aos meus amigos e colegas da rea da Medicina da Criana e do Adolescente e da
Unidade Neonatal do HUB, pelo apoio e incentivo.
Aos meus alunos, pelos ensinamentos dirios. Agradeo especialmente ao Marcos,
Naiara e Mariana, pela ajuda nas escalas de avaliao de dor.
A todo o pessoal de enfermagem da Unidade Neonatal do HUB, sem o qual essa
tese no teria sido desenvolvida.
Ao coordenador da Ps-Graduao em Cincias Mdicas da FM-UnB, professor
Leopoldo Neto, pela aceitao e apoio minha proposta de estudo.
A todos os amigos que no puderam comparecer nesta vitria.
Principalmente, s mes e recm-nascidos, cujas disponibilidades permitiram-me
chegar ao termo dessa jornada
Meu muito obrigado!
RESUMO
Objetivos: Comparar os escores da atividade de condutncia da pele (ACP), da
frequncia cardaca (FC) mxima, da saturao de oxignio (SATO
2
) mnima, e das
escalas comportamentais de dor Neonatal Facial Coding System (NFCS), Neonatal
Infant Pain Scale (NIPS) e COMFORT modificada frente a um estmulo doloroso
agudo, e se eles preenchem os parmetros psicofsicos de um marcador de dor
(intensidade, reatividade, direo, regulao e inclinao). Mtodo: Estudo
longitudinal prospectivo com 41 recm-nascidos de termo saudveis. As medidas
estudadas foram: FC mxima e SATO
2
mnima; variveis da ACP: nmero de ondas
por segundo (NOps) e rea sob a curva das ondas (ASC); escores das escalas
comportamentais de dor acima citadas. Os escores foram obtidos em perodos
rotulados como antes, durante e aps uma puno do calcanhar. Resultados: A
intensidade entre os perodos foi significante para o NOps (p<0,01), ASC (p<0,05),
FC mxima (p<0,01), SATO
2
mnima (p<0,01), NFCS (p<0,01), NIPS (p<0,01) e
COMFORT modificada (p<0,01). A reatividade e a direo foram significantes para
todas as variveis (todas p<0,01), exceto para ASC (p>0,05). O parmetro regulao
foi significante para as variveis NOps (p<0,01), ASC (p<0.05), FC mxima (p<0,01),
SATO
2
mnima (p<0,01) e para todas as escalas comportamentais de dor (p<0,01).
A inclinao foi significativamente estatstica para a SATO
2
mnima e as escalas
comportamentais de dor NIPS e COMFORT modificada (p<0,05). No foi encontrada
correlao entre os nveis de ACP e os escores das demais variveis estudadas.
Concluses: As respostas da ACP, da FC mxima, da SATO
2
mnima e das escalas
comportamentais de dor NFCS, NIPS e COMFORT modificada so similares em
eventos dolorosos em recm-nascidos. Todas as variveis estudadas preenchem os
parmetros psicofsicos de um marcador de dor e servem como medidas vlidas
para o seu diagnstico, devendo ser usadas de acordo com as necessidades do
contexto.
Palavras-chave: condutncia da pele; marcadores comportamentais de dor;

marcadores fisiolgicos de dor; parmetros psicofsicos; recm-nascido.

ABSTRACT
Objectives: To compare the scores of the skin conductance activity (SCA),
maximum heart rate (HR), minimum oxygen saturation (OS), and Neonatal Facial
Coding System (NFCS), Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) and modified COMFORT
behavioral pain scales front to painful stimulus, and if they fit the psychophysical
parameters to a pain marker (intensity, reactivity, direction, regulation and slope).
Method: Observational prospective study including 41 healthy full term newborns.
The measurements studied were: the maximum HR and the minimum OS; the SCA
variables: number of waves per second (NWps) and relative area under the curve of
waves (AUC); the scores of behavioral pain scales cited above. The measurements
were performed in periods labeled before, during, and after a heel prick. Results:
The values measured for intensity between periods was significant for the NWps
(p<0.01), AUC (p<0.05), maximum HR (p<0.01), minimum OS (p<0.01), NFCS
(p<0.01), NIPS (p<0.01) and modified COMFORT (p<0.01). Also, the reactivity and
direction were significant for all variables (all p<0.01), except to AUC (p>0.05). The
regulation parameter was significant for the variables NWps (p<0.01), AUC (p<0.05),
maximum HR (p<0.01), minimum OS (p<0.01), and to all behavioral pain scales
(p<0.01). The slope was statistically significant for the minimum OS, and to NIPS and
modified COMFORT scales (p<0.05). There was not significantly correlation among
the SCA scores and the scores of all others variables. Conclusions: It was
concluded that the responses of the SCA, maximum HR, minimum OS, and NFCS,
NIPS and modified COMFORT behavioral pain scales are similarly in painful events,
that they fit the psychophysical parameters of a pain marker and serve as valuable
measures for pain diagnostic working the use in accordance with the needs of the
context.
Keywords: behavioral pain markers; physiological pain markers; psychophysical
parameters; skin conductance; newborn.

LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Registro grfico da ACP em um perodo de 15 segundos, antes e durante
a estimulao dolorosa, mostrando o NOps, a amplitude das ondas e a
ASC............................................................................................................................11
Figura 2 - Diagrama esquemtico dos parmetros psicofsicos de um marcador
fisiolgico ao longo de um evento nociceptivo, nos perodos antes, durante e depois
de uma puno dolorosa............................................................................................13
Figura 3- Imagem do ambiente de coleta dos dados. Ao fundo, a incubadora com o
RN dentro e o oxmetro de pulso acima; frente, a cmera de vdeo; direita, o
aparelho medidor da ACP. A me autorizou a publicao da foto do
RN..............................................................................................................................17
Figura 4 - Diagrama esquemtico do aparelho usado para medir a atividade de
condutncia da pele...................................................................................................19
Figura 5 - Imagem mostrando o local de colocao dos eletrodos no p do recm-
nascido.......................................................................................................................19
Figura 6. Representao esquemtica do clculo da ASC, mostrando a rea sobre
os grandes e os pequenos picos................................................................................20
Figura 7 - Representao grfica do NOps e da ASC (mdias e 2 desvios-padro),
em 15 segundos, para os perodos antes, durante e depois da puno de
calcanhar....................................................................................................................27
Figura 8 - Representao grfica da FC mxima e da SATO
2
mnima (mdias e 2
desvios-padro), em trs minutos, para os perodos antes, durante e depois da
puno de calcanhar..................................................................................................27
Figura 9 Representao grfica dos escores das escalas NFCS, NIPS e
COMFORT modificada (mdias e 2 desvios-padro), em trs minutos, para os
perodos antes, durante e depois da puno de calcanhar.......................................28

LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Caractersticas demogrficas e clnicas dos RNs.....................................23
Tabela 2 - Confiabilidade entre os observadores para escalas comportamentais...24
Tabela 3 - Mdia (mnimos e mximos) da ACP, da FC mxima, da SATO2 mnima e
das escalas comportamentais nos perodos antes, durante e depois da puno de
calcanhar em 41 RNs de termo saudveis.................................................................25
Tabela 4 - Mdia (mnimos e mximos) das diferenas durante-antes, depois-
durante e depois-antes para a ACP, a FC mxima, a SATO
2
mnima e as escalas
comportamentais em 41 RNs de termo saudveis submetidos puno de
calcanhar....................................................................................................................26
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AIED Associao Internacional para o Estudo da Dor
ASC rea sob a curva das ondas
ACP - atividade de condutncia da pele
CPME corno posterior da medula espinhal
FC - frequncia cardaca
LVI - lei do valor inicial
NFCS - Neonatal Facial Coding System
NIPS - Neonatal Infant Pain Scale
NOps nmero de ondas por segundo
NRVM ncleo rostral ventromedial
PIPP - Premature Infant Pain Profile
RN recm-nascido
RNs recm-nascidos
SATO
2
- saturao de oxignio
SCMS - Skin Condutance Measure System
SCPA substncia cinzenta periaquedutal
SN sistema nervoso
SNC- sistema nervoso central
SNS sistema nervoso simptico
S microsiemens
Sseg microsiemens segundo

SUMRIO
1 INTRODUO ......................................................................................................... 1
1.1 DESENVOLVIMENTO DOS MECANISMOS DE SENSAO E PERCEPO
DA DOR NO FETO E NO RECM-NASCIDO ........................................................ 2
1.1.1 Desenvolvimento e Papel dos Sistemas Nociceptivos Perifrico e Espinhal
no Processamento da Dor ................................................................................... 3
1.1.2 Desenvolvimento e Papel do Tronco Cerebral no Processamento da Dor . 5
1.1.3 Desenvolvimento e Papel do Tlamo no Processamento da Dor ................ 6
1.1.4 Desenvolvimento e Papel de Outras reas Subcorticais no Processamento
da Dor ................................................................................................................... 6
1.1.5 Desenvolvimento e Papel do Crtex Cerebral no Processamento da Dor .. 7
1.2 MEDIO DA DOR NO RECM-NASCIDO ...................................................... 8
1.2.1 Medidas de Natureza Comportamental Unidimensional .............................. 9
1.2.2 Medidas de Natureza Multidimensional ...................................................... 9
1.2.3 Medidas de Natureza Fisiolgica ............................................................... 10
1.2.4 Condutncia da Pele e Dor ....................................................................... 10
1.3 LEI DO VALOR INICIAL E INDICADORES DE DOR ...................................... 12
2 HIPTESES E OBJETIVOS .................................................................................. 14
2.1 HIPTESES .................................................................................................... 14
2.2 OBJETIVO GERAL .......................................................................................... 14
2.3 OBJETIVOS ESPECFICOS ........................................................................... 14
3 MTODO ................................................................................................................ 16
3.1 DESENHO DO ESTUDO ................................................................................ 16
3.2 PARTICIPANTES ............................................................................................ 16
3.3 CRITRIOS DE EXCLUSO ........................................................................... 16
3.4 PROCEDIMENTOS E MATERIAIS.. ................................................................ 16
3.5 ANLISE ESTATSTICA .................................................................................. 21
4 RESULTADOS ....................................................................................................... 23
4.1 CARACTERSTICAS DA AMOSTRA .............................................................. 23
4.2. CONFIABILIDADE ENTRE OS OBSERVADORES PARA AS ESCALAS
COMPORTAMENTAIS..............................................................................................................24
4.3 ESTADO COMPORTAMENTAL BASAL DOS RECM-NASCIDOS E ANLISE

DA RELAO ENTRE AS VARIVEIS CLNICAS E AS MEDIDAS DE DOR
ESTUDADAS ........................................................................................................ 24
4.4 MEDIDAS DE INTENSIDADE DA ATIVIDADE DE CONDUTNCIA DA PELE,
DA FREQUNCIA CARDACA MXIMA, DA SATURAO DE OXIGNIO
MNIMA E DAS ESCALAS COMPORTAMENTAIS DE DOR ................................ 25
4.5 MEDIDAS DE REATIVIDADE, REGULAO E INCLINAO DA ATIVIDADE
DE CONDUTNCIA DA PELE, DA FREQUNCIA CARDACA MXIMA, DA
SATURAO DE OXIGNIO MNIMA E DAS ESCALAS COMPORTAMENTAIS
DE DOR ................................................................................................................ 26
4.6 CORRELAO ENTRE A ATIVIDADE DE CONDUTNCIA DA PELE E AS
MEDIDAS FISIOLGICAS FREQUNCIA CARDACA MXIMA, SATURAO DE
OXIGNIO E AS ESCALAS COMPORTAMENTAIS DE DOR ............................. 29
5 DISCUSSO ......................................................................................................... 30
5.1 DA CONFIABILIDADE ENTRE OS OBSERVADORES PARA AS ESCALAS
COMPORTAMENTAIS .......................................................................................... 30
5.2 PARMETROS DE INTENSIDADE DA ATIVIDADE DE CONDUTNCIA DA
PELE, DA FREQUNCIA CARDACA MXIMA, DA SATURAO DE OXIGNIO
MNIMA E DAS ESCALAS COMPORTAMENTAIS DE DOR ................................ 30
5.3 PARMETROS DE REATIVIDADE, REGULAO E INCLINAO DA
ATIVIDADE DE CONDUTNCIA DA PELE, DA FREQUNCIA CARDACA
MXIMA, DA SATURAO DE OXIGNIO MNIMA E DAS ESCALAS
COMPORTAMENTAIS DE DOR ........................................................................... 33
5.4 DA ANLISE DA RELAO ENTRE AS VARIVEIS .................................... 37
5.5 DAS MEDIDAS DE ATIVIDADE DE CONDUTNCIA DA PELE, DAS
MEDIDAS FISIOLGICAS, DAS MEDIDAS COMPORTAMENTAIS E O
ATENDIMENTO AOS PARMETROS PSICOFSICOS DE UMA MEDIDA
FISIOLGICA ....................................................................................................... 38
5.6 IMPLICAES CLNICAS E PRTICAS ......................................................... 39
6 CONCLUSO ........................................................................................................ 40
7 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ...................................................................... 41
ANEXOS ................................................................................................................... 47

1
1 INTRODUO

Avaliao da dor no perodo neonatal uma tarefa complexa e desafiadora.
Devido ao recm-nascido (RN) no conseguir se expressar atravs da fala e/ou
apresentar resposta neurolgica diminuda diante circunstncias especiais, a
comunicao desse fenmeno subjetivo pode ser inconsistente (1,2,3). At
recentemente, considerava-se que o RN no sentia dor. O seu sistema nervoso
(SN) seria insuficientemente maduro para processar o estmulo doloroso, sendo por
isso incapaz de interpret-lo ou memoriz-lo (1). Hoje, sabe-se que o RN responde
mais intensamente ao estmulo doloroso do que indivduos de outras faixas etrias,
embora o RN prematuro possa apresentar uma resposta ambgua. A dificuldade na
avaliao da dor no RN ainda permanece nos dias atuais, motivada, entre outros,
pela conjuntura envolvendo o RN e o cuidador e pelo insuficiente ou errneo
conhecimento sobre os mecanismos da dor neste perodo da vida (2).
A dor, no indivduo que consegue falar, primariamente avaliada usando o
auto-relato, considerado padro-ouro para tal (4). Segundo a Associao
Internacional para o Estudo da Dor (AIED), dor uma experincia sensorial e
emocional associada a dano tecidual potencial ou real, ou descrita em termos de tal
dano (5). Dessa forma, as respostas fisiolgicas e emocionais somente seriam
desencadeadas aps sofrimento ou traumatismo prvio. Esse conceito, em tese,
no contemplaria o feto, o RN e aquele que no conseguisse expressar-se
verbalmente. Em 2003, a AIED reconheceu que essa inabilidade no negaria a
possibilidade desse indivduo sentir dor (6).
Nos ltimos 30 anos, o conhecimento dos mecanismos fisiopatolgicos da dor
no RN alcanou progressos significativos. Evidncias confirmam que o feto, j na
primeira metade da gestao, bem como o RN, capaz de sentir dor. Esta seria
traduzida por aumento na freqncia cardaca (FC) e nos nveis do cortisol e da
beta-endorfina no sangue, em resposta ativao de ambos os sistemas nervosos,
autnomo e central, respectivamente, a partir de um estmulo doloroso na
superfcie cutnea (2,3,7,8,9). Tal percepo uma qualidade inerente vida,
aparece precocemente na ontogenia e serve como um sistema de sinalizao para
dano tecidual (10).
A dor no RN geralmente aguda, provocada mais frequentemente por leses
2
traumticas teciduais, tem durao relativamente curta e constitui um quinto sinal

vital (10). Sua percepo multidimensional e varia em qualidade, intensidade,
durao, localizao e imagem simblica conforme as caractersticas individuais do
RN. Fatores como idade gestacional, idade ps-natal, experincia dolorosa prvia,
cognio, aprendizado, estgio neuropsicomotor, doena subjacente, uso de
drogas sedativas e analgsicas, condies familiares e padres culturais podem
modificar a sua expresso clnica (2,3,11). Recm-nascidos (RNs) prematuros,
submetidos a at 500 procedimentos dolorosos durante a hospitalizao,
respondem ao estmulo doloroso de forma mais varivel e menos consistente
(12,13,14). Embora o padro de resposta do RN ao estmulo doloroso tenha sido
mais bem reconhecido ao longo do tempo, a permanncia da dificuldade
diagnstica obrigou a investigao e construo de medidas de dor vlidas e
confiveis (15,16).
Mudanas na expresso facial, atividade motora e choro, por refletirem uma
resposta do sistema nervoso central (SNC), so os indicadores comportamentais
mais utilizados na avaliao da dor no RN (1,2,17,18,19). Variaes na FC e na
saturao de oxignio (SATO
2
), por refletirem uma resposta do SN autnomo e
serem medidas objetivas e de fcil obteno, so os indicadores fisiolgicos mais
usados com a mesma finalidade (9,11,12). Essas respostas, embora teis no
manejo da dor no RN, podem ser inespecficas ou mascaradas por interferncias
internas e/ou externas ao indivduo - particularmente o RN prematuro ou aquele
com doena grave , situaes nas quais a imaturidade neurolgica, a severidade
da doena ou o uso de drogas modificam a expresso comportamental e fisiolgica
da dor. Contudo isso, esses indicadores so ainda os mais utilizados em
comparaes com novas metodologias de avaliao da dor neonatal.
Fundamental para estudar a dor nos perodos fetal e neonatal compreender
o seu processamento, desde a superfcie cutnea at o crtex cerebral, bem como
conhecer a regulao das vias excitatrias e inibitrias do SN, como ser visto a
seguir.
1.1 DESENVOLVIMENTO DOS MECANISMOS DE SENSAO E PERCEPO
DA DOR NO FETO E NO RECM-NASCIDO
3
As estruturas e os mecanismos neurais do processamento da dor durante o

desenvolvimento fetal e neonatal so diferentes dos descritos no adulto, muitos
deles no permanecendo alm do perodo neonatal (20,21). O conhecimento da
neuroanatomia e da fisiologia do sistema de sensao e percepo de dor nestes
perodos fundamental para entend-lo. Essa compreenso fundamentada em
estudos experimentais com RNs de ratos e de imagens funcionais em lactentes e
adultos humanos, com base na existncia de similaridade das vias e mecanismos
da dor entre essas duas espcies animais (22).
1.1.1 Desenvolvimento e Papel dos Sistemas Nociceptivos Perifrico e
Espinhal no Processamento da Dor
Os influxos dolorosos originam-se mais comumente de estmulos mecnicos,
trmicos e qumicos em receptores sensoriais situados na pele: as fibras A-,A-e
as fibras C. As fibras A-, mecanorreceptores revestidos por espessa camada de
mielina, so as primeiras aferncias terminais do corno posterior da medula
espinhal (CPME) (23); as fibras A-, mecanorreceptores finamente revestidos por
mielina, encontram seus corpos celulares nos gnglios da raiz dorsal da medula
espinhal no terceiro trimestre gestacional e esto associados dor imediatamente
aps a leso tecidual (24); e as fibras C, que no so mielinizadas e seus corpos
celulares alcanam o CPME numa fase mais tardia da gestao do que os das
fibras A-e A-. Essa ordem no amadurecimento desse sistema de fibras aferentes
justifica o fato de que no feto e no RN a informao nociceptiva transmitida por
fibras bem mielinizadas (fibras A-), ao contrrio do que ocorre no indivduo adulto,
onde essas fibras transmitem predominantemente estmulos tcteis. A densidade
dessas fibras sensoriais modulada pela liberao cutnea de um fator de
crescimento neural. A expresso desse fator de crescimento intensificada por
leses cutneas, o que produz um importante grau de hiperinervao no local das
terminaes nervosas, explicando assim a hipersensibilidade dor no local
lesionado em RNs expostos a sucessivas punes venosas (25).
Para que esse sistema excitatrio amadurea, diferentes
neurotransmissores, tais como a substncia P, o glutamato, o peptdio relacionado
ao gene calcitonina, a galanina, a somatostatina, o peptdio intestinal vasoativo e o
neuropeptdio Y exprimem-se no CPME do feto ao longo da gestao
4
(26,27,28,29). A maturao desse sistema de excitao precede

ontogeneticamente a do sistema inibidor da dor. Este ltimo desempenha um papel
importante na modulao das informaes dolorosas. Vias inibitrias descendentes
originam-se na substncia cinzenta periaquedutal (SCPA), no ncleo da oliva
inferior, no ncleo reticulado da ponte, no locus cerleo e em outras regies do
tronco cerebral. Em RNs de ratos, os axnios dos neurnios dessas reas
alcanam a medula espinhal muito precocemente na vida fetal. Entretanto, eles no
estendem ramos ao CPME antes da primeira semana ps-natal e no so
funcionais antes do dcimo dia de vida ps-natal, perodo que corresponde ao
terceiro trimestre gestacional em humanos (30). A ausncia dessa inibio pode
ser resultante do atraso na expresso de neurotransmissores inibidores associados
a essas fibras, tais como a serotonina, a dopamina e a noreprinefrina, ou de seus
receptores. Tambm pode dever-se tambm ao atraso na maturao dos
interneurnios inibidores ao nvel do CPME ou de seus neurotransmissores, tais
como o cido gama-amino butrico e a glicina, conhecidos neurotransmissores
inibidores da medula espinhal madura (22).
Um sistema de opiides endgenos pode tambm modular a dor em RNs
humanos. Todos os estudos a respeito de receptores de opiides foram
desenvolvidos em fetos e RNs de ratos. Segundo esses estudos, existem trs tipos
de receptores opiides, expressos em maior ou menor intensidade de acordo com
a fase de desenvolvimento: os receptores , e . Eles tm uma ao reguladora
sobre o crescimento dendrtico e a formao dos neurnios ao nvel do CPME e da
SCPA, papel fisiologicamente distinto daquele produzido pela analgesia com
opiides exgenos (22).
importante ainda entender que a imaturidade dos interneurnios do CPME
e a ausncia de controles inibidores descendentes a partir dos centros supra-
espinhais desempenham papel importante na maior sensibilidade dor no RN (24).
A formao de sinapses entre as fibras C e os neurnios do CPME coincide com
diminuio no tamanho de seus respectivos campos, com o desenvolvimento de
neurnios inibidores, com a retirada dos terminais de fibra A- da substncia
gelatinosa e com modificaes na expresso dos neurotransmissores excitadores e
inibidores, sendo o ltimo trimestre gestacional um perodo crtico (26).
5
1.1.2 Desenvolvimento e Papel do Tronco Cerebral no Processamento da Dor

O tronco cerebral a primeira rea supra-espinhal de integrao dos
estmulos nociceptivos provenientes da medula espinhal. Alm disso, recebe
impulsos dos sistemas sensoriais trigeminal, vagal e glossofarngeo. Ao mesmo
tempo, rea regulatria de impulsos provenientes de regies talmicas,
subcorticais e corticais. A esse nvel, o sistema regulatrio da dor processado por
uma srie de ncleos e regies situadas no bulbo, na ponte e no mesencfalo,
existindo mnima informao cientfica a respeito do seu desenvolvimento durante a
vida fetal, neonatal e primeira infncia (22).
O ncleo rostral ventromedial (NRVM) o maior componente modulatrio da
dor no tronco cerebral. Ele exerce influxos facilitatrios e inibitrios da transmisso
da dor, reforando outros stios do tronco cerebral, tambm responsveis por essa
funo, como a SCPA e o locus cerleo. O ncleo dorsal e o ncleo maior da rafe
esto envolvidos com a analgesia induzida por opiides e respondem aos
estmulos viscerais (31). A maioria dos impulsos aferentes viscerais parece
convergir para os ncleos do trato solitrio e vagal dorsal. Estes locais esto
envolvidos com alas facilitatrias e inibitrias para o CPME e com a resposta
autonmica estimulao visceral, dor referida e hiperalgesia
viscerossomtica. O ncleo trigeminal tem sido relacionado dor orofacial e dental.
A ponte parece ter um papel menor no processamento da dor, mas existem relatos
de que infartos pontinos paramedianos esto associados ao impedimento de
sensaes de origem espinotalmica (32). A formao reticular igualmente parece
ter um papel menor no processamento do impulso doloroso, embora seus
neurnios possam estar envolvidos em respostas somatossensrias, via tlamo e
conexes corticais. Neurnios do locus cerleo participam da inibio descendente
atravs de uma via locus cerleo-medula espinhal ou indiretamente atravs de
conexes com ncleos penduculopontinos, dorsal da rafe, o NRVM e a SCPA (33).
O mesencfalo constitudo por uma srie de ncleos que se desenvolvem
aps o quarto ms gestacional e possui funes de integrao sensorial. A SCPA,
uma estrutura da linha mdia do tronco cerebral envolvendo o aqueduto de Sylvius
ao longo do mesencfalo, atravs de sua interao com o CPME atua na
6
modulao da dor e da homeostase, como os ciclos sono/despertar ou

continncia/incontinncia urinria (34).
1.1.3 Desenvolvimento e Papel do Tlamo no Processamento da Dor
O tlamo funciona como uma estao retransmissora das informaes
sensoriais e autonmicas dos tratos espinhais e do tronco cerebral para regies
corticais e subcorticais especficas. Entre a 22 e a 26 semana gestacional de
fetos humanos, axnios provenientes do tlamo alcanam a zona intermediria e a
subcortical, onde aguardam at atingir o crtex em formao. Cabe ressaltar que a
expresso precoce de neurotransmissores inibidores nos ncleos do tronco
cerebral e do tlamo demonstra os papis inibitrios destes ltimos, com efeitos
diretos e indiretos na modulao de circuitos subcorticais (34). Leses de ncleos
talmicos em perodo crtico alteram o tamanho e o nmero de clulas do crtex,
supondo-se que esse dano leve a um funcionamento alterado do SNC, incluindo a
o processamento da dor (22,35).
1.1.4 Desenvolvimento e Papel de Outras reas Subcorticais no
Processamento da Dor
O hipotlamo, o giro cingulado anterior, a amgdala e o hipocampo so
estruturas subcorticais com importante papel na integrao de influxos
ascendentes e descendentes entre a medula espinhal e o crtex cerebral. O
hipotlamo desenvolve-se precocemente na gestao, a partir da poro ventral do
prosencfalo e do mesoderma. Conecta-se com a medula espinhal, o mesencfalo,
a hipfise, o giro cingulado anterior, a amgdala, o hipocampo e o crtex cerebral.
Ele regula as respostas humorais e autonmicas ao estimulo doloroso. Numerosos
hormnios so secretados por esta rea cerebral em resposta dor,
particularmente aqueles relacionados ao eixo hipotlamo-hipfise-adrenal. Outros
hormnios secretados incluem a vasopressina, o hormnio estimulador de
melancitos, catecolaminas e beta-endorfina (2,3).
O giro cingulado anterior est presente desde a 24 semana gestacional e
contm os neurnios que mais precocemente se desenvolvem no crtex cerebral
(35). Ele desempenha um papel crucial na modulao da dor. Evidncias
experimentais sugerem que receptores opiides nesta rea suprimem a
7
transmisso espinotalmica da dor ao prosencfalo, produzindo um efeito inibitrio

(36). A amgdala formada por neuroblastos que migram do epitlio germinal a
partir da 12 semana gestacional, compondo os ncleos central, lateral e basal-
lateral. Esses trs ncleos mediam a resposta emocional, enquanto os dois ltimos
mediam a resposta somtica dolorosa.
No hipocampo do feto humano neurnios formam sinapses entre 15 e 16
semanas gestacionais, com intensa formao dendrtica nas zonas marginal e
subcortical (37). Uma evidncia de que essa regio est associada dor baseia-se
no fato de que leses nessa rea alteram a percepo de dor, ainda que os
mecanismos no estejam bem determinados. Por outro lado, estmulos dolorosos
so acompanhados de ativao do hipocampo (34).
1.1.5 Desenvolvimento e Papel do Crtex Cerebral no Processamento da Dor
Quatro reas corticais esto envolvidas no processamento da dor em
humanos: os crtices somatossensrios primrio e secundrio, o primeiro
localizado no giro ps-central e o segundo localizado no sulco lateral, e duas outras
reas localizadas no lobo parietal, o crtex retro-insular e a rea de Brodmann. A
habilidade em localizar a dor atribuda ao crtex somatossensrio primrio,
evidncia confirmada em estudos utilizando tomografia por emisso de psitrons,
ressonncia magntica funcional e eletroencefalografia magntica (38). Essa rea
do crtex recebe influxos nociceptivos do tlamo. J o crtex somatossensrio
secundrio tem campos receptivos mais amplos e codifica mais pobremente o
estmulo doloroso. Entretanto, observaes de infarto cerebral em humanos
atingido apenas o crtex somatossensrio secundrio mostraram diminuio da
sensao dor, confirmando o seu papel nesse processamento (39). Em adio ao
que ocorre no crtex somatossensrio, vrias regies dos crtices parietais, o
inferior e o anterior, o crtex insular, o giro cingulado anterior e o crtex medial pr-
frontal so consistentemente ativados por estimulao dolorosa de origem cutnea,
visceral e muscular (40). Estudo usando espectroscopia infravermelha para
monitorar a atividade cerebral em prematuros de 28 a 35 semanas gestacionais
mostrou que estmulos tcteis e dolorosos ativam o crtex somatossensrio,
implicando percepo da dor nesses indivduos (41). Uma perda gradual da
inibio ou uma aumentada excitabilidade devido repetida exposio a
8
procedimentos explicaria porque RNs mais velhos respondem ao estmulo doloroso

com mais pronunciada atividade cortical (42). Outro fato interessante que a
ativao bilateral de reas somatossensrias ocorre em todos os RNs expostos a
um estmulo doloroso, independente do dimdio corporal em que este ocorrer (34).
Embora limitados em humanos, os dados anteriormente descritos sugerem
que o tronco cerebral, o tlamo e as reas corticais e subcorticais desenvolvem-se
precoce e suficientemente durante a gestao, possibilitando o processamento
supra-espinhal da dor, mesmo em RNs prematuros.
1.2 MEDIO DA DOR NO RECM-NASCIDO
As mudanas na atividade facial, motora e no choro, em resposta a
estmulos dolorosos, podem ser medidas atravs de escalas comportamentais de
dor. Essas escalas podem ser de natureza unidimensional, quando envolvem
apenas a observao de uma dimenso do comportamento, por exemplo, a
atividade facial, ou de natureza multidimensional, quando envolvem mais de uma
dimenso, por exemplo, a atividade facial e a motora, podendo algumas delas
incluir indicadores fisiolgicos como a FC e a SATO
2
. Entretanto, em situaes
especiais como a prematuridade extrema, a doena grave comprometendo o
sensrio e o uso de analgsicos ou sedativos, essas respostas podem ser
mascaradas, seja por modificao da resposta autonmica, seja por diminuio das
respostas comportamentais. Outro problema enfrentado no uso de escalas de dor
que apresentam o componente facial o fato de que RN submetido intubao
traqueal tem a avaliao da expresso facial prejudicada (19). Um indicador mais
especfico, sensvel, que no sofra a interferncia dos citados fatores, que seja
consistente ao longo do tempo de avaliao e tenha alcance para as fases de
reatividade da resposta e da recuperao ou regulao dor teria maior eficincia
e eficcia no manejo da dor neonatal. A atividade de condutncia da pele (ACP),
um indicador fisiolgico ainda pouco usado no diagnstico de dor neonatal, ainda
no avaliado no Brasil, mostra perspectiva de atender aos parmetros psicofsicos
de uma resposta fisiolgica dor (43). Como base para o entendimento desta
pesquisa se far a seguir uma reviso sobre essas medidas.
9
1.2.1 Medidas de Natureza Comportamental Unidimensional

Uma medida de natureza unidimensional inclui somente um indicador
comportamental relacionado dor, por exemplo, o choro, em suas vrias
gradaes e tons, ou mltiplos indicadores de um domnio particular, por exemplo,
aes faciais dentro do domnio comportamental. Existem disponveis pelo menos
quatro escalas unidimensionais para uso em RNs (2). A escala Neonatal Facial
Coding System (NFCS), um exemplo dessa categoria, tem elevada confiabilidade
inter e intra-observadores, mostra validade do constructo e do contedo e
apresenta comportamentos exclusivamente faciais, sendo por isso escolhida para
comparao com outras medidas de dor nesta pesquisa. Ela usada em RNs com
idade gestacional acima de 25 semanas. Inclui dez comportamentos faciais
distintos: fronte saliente, fenda palpebral estreitada, aprofundamento do sulco
nasolabial, boca aberta, estiramento horizontal e vertical da boca, tremor de queixo,
protruso e tenso da lngua. Atribui-se o valor unitrio presena de cada um
destes sinais (17, 44, 45, 46). Um escore maior ou igual a trs seria compatvel
com resposta dolorosa (22). Uma opo mais prtica e til a NFCS simplificada,
por apresentar um menor nmero de comportamentos faciais, mantendo as
mesmas propriedades psicomtricas (47).
1.2.2 Medidas de Natureza Multidimensional
Uma medida de natureza multidimensional constituda por indicadores de
domnio comportamentais diferentes (escala multidimensional) ou de indicadores
comportamentais e fisiolgicos (escala composta). Existem pelo menos 25 escalas
multidimensionais disponveis para uso em RNs (2). A Neonatal Infant Pain Scale
(NIPS), outra escala escolhida como parmetro comparativo nesta pesquisa e
pertencente a essa categoria, possui elevadas confiabilidade interobservadores,
consistncia interna e validade do contedo. Ela avalia a expresso facial, o choro,
a respirao, os movimentos dos braos e das pernas e o despertar. Atribui-se o
valor unitrio para a presena de todos os parmetros da escala, exceto o choro,
que pode receber at dois pontos, sendo o escore total possvel de sete. A NIPS
usada em RNs prematuros e de termo, diferenciando estmulo doloroso de no
doloroso quando o escore for maior que trs (2,48). A escala COMFORT
modificada, a terceira utilizada neste estudo, uma modificao da escala original -
10
que foi desenhada para avaliar estresse/conforto em crianas ventiladas

artificialmente em ambiente de unidade de cuidados intensivos - pela supresso da
avaliao da FC e da presso arterial, sem alterar sua validade. Ela foi validada em
crianas menores de trs anos de idade sob ventilao artificial ou no,
observando-se o estado de alerta, de agitao e calma, a resposta respiratria (no
avaliada em bebs respirando espontaneamente), o choro (no avaliado em bebs
ventilados), os movimentos fsicos, o tnus muscular e a tenso facial. Possui boa
confiabilidade interobservadores para todos os seus componentes, exceto para a
resposta respiratria, que moderada, validade do contedo, tima consistncia
interna e tima validade convergente com a escala analgica visual. Escore maior
ou igual a 17 aceito como indicao para uso de analgsico (2,49).
1.2.3 Medidas de Natureza Fisiolgica
Um indicador fisiolgico um marcador biolgico de natureza unidimensional,
cuja medida de reatividade ou modificao frente a um estmulo doloroso
indiretamente relaciona-se dor, podendo ser capaz de distingui-la de outros
eventos estressantes e/ou no estressantes (2). Essa resposta resultante da
ativao do sistema nervoso simptico (SNS) ao nvel do tronco cerebral e do
hipotlamo, com o consequente efeito sobre os rgos de choque (2,11,12).
Idealmente, todo indicador fisiolgico deveria apresentar baixo custo, ter
acesso no invasivo e ser de pronto resultado beira do leito, caractersticas de
difcil ocorrncia na prtica clnica (3). Nesse grupo de medidas incluem-se: os
aumentos da FC, da freqncia respiratria e da presso arterial e, a diminuio da
SATO
2
(1,2,44,45,46); a elevao dos nveis sanguneos de substncias vasoativas
e de hormnios, tais como a epinefrina, a norepinefrina, a beta-endorfina, o
hormnio do crescimento e o cortisol (50,51,52); o aumento da ACP
(43,53,54,55,56,57,58). Como referido anteriormente, a variao da FC e da
SATO
2
so medidas de dor objetivas e facilmente mensuradas. Entretanto, quando
analisadas isoladamente e fora do contexto em que o RN est situado, suas
variaes podem estar associadas com respostas a outros estmulos estressantes
(1,2).
1.2.4 Condutncia da Pele e Dor
A ACP um indicador fisiolgico utilizado em avaliaes psicolgicas desde o
11
sculo 19 (56). Nos ltimos 20 anos vem sendo utilizada e validada no diagnstico
de dor aguda em RNs de termo, prematuros e crianas submetidas ventilao
mecnica (43,53,54,55,56,57,58). A ACP reflete o aumento da secreo de suor
desencadeada pela ativao do SNS aps o estmulo doloroso. Cada vez que um
estmulo doloroso acontece, a liberao de acetilcolina nas sinapses ps-
ganglinicas dos receptores muscarnicos das glndulas sudorparas palmares e
plantares aumenta a secreo de suor. Como consequncia, a resistncia eltrica
da pele diminui e a condutncia aumenta, ocorrendo fenmeno inverso quando as
mesmas se esvaziam. Essa variao na produo de suor gera ondas de
condutncia eltrica, fenmeno captado digitalmente como um grfico por um
sistema medidor de condutncia galvnica a partir de eletrodos colocados na
superfcie palmar ou plantar e medido em microsiemens (S). Os componentes da
ACP so expressos em nmero de ondas por segundo (NOps), amplitude e rea
sob a curva das ondas (ASC), como pode ser visto na Figura 1.

Figura 1 - Registro grfico da ACP em um perodo de 15 segundos, antes e
durante a estimulao dolorosa, mostrando o NOps, a amplitude das ondas e a
ASC
Fonte: retirado da anlise de um caso desta pesquisa
12
O aumento do NOps, da amplitude e da ASC tem mostrado relao com os

aumentos dos nveis da FC (57), da presso arterial (58), da atividade cerebral (59)
e das escalas comportamentais Premature Infant Pain Profile (PIPP) (56) e
COMFORT modificada (58). Vrias evidncias confirmam que a ACP uma
medida objetiva de dor no RN e na criana maior, que no influenciada por
mudanas na circulao sangunea, por apnia, pela ao de drogas na circulao
sangunea, pela temperatura ambiental, e pode ser pronta e continuamente
registrada por at 48 horas (43,53,54,55,56,57,58). Trata-se de metodologia
inovadora, no invasiva, minimamente estressora, com validade j estudada em
outras regies, porm no ainda em nosso meio, justificando-se assim a sua
avaliao neste estudo exploratrio comparativo.
1.3 LEI DO VALOR INICIAL E INDICADORES DE DOR
Caracteristicamente, o comportamento psicofsico de um marcador fisiolgico
de dor deve partir da condio de uma linha de base, seguido por uma resposta
aguda ao estmulo doloroso, terminando no perodo de recuperao. Ele envolve
trs dimenses mensurveis de resposta: magnitude, variabilidade e direo do
sinal (60). Os componentes destas dimenses de padro de resposta dor podem
ser divididos em cinco caractersticas quantificveis: 1) intensidade ou magnitude
da resposta, calculada pela mdia e desvio-padro dos escores obtidos em relao
aos perodos de observao antes, durante e aps o estmulo doloroso; 2)
reatividade, considerada como a mudana de escore da linha de base para o
escore durante o estmulo; 3) direo da variao da resposta, considerando-se o
crescimento ou o decrscimo da resposta; 4) regulao ou mudana do escore de
dor durante a recuperao; 5) inclinao, refletindo a tendncia de sobre-regulao
ou baixa-regulao, a qual calculada pelo coeficiente de regresso linear,
conforme esquematizado na Figura 2. Estes parmetros compem a base de
medidas da Lei do Valor Inicial (LVI), a qual afirma que a magnitude da resposta
psicofisiolgica depende da comparao do valor obtido durante o evento doloroso
com o da linha de base, em relao ao mesmo indivduo (2,60). O modelo mais
utilizado na anlise dessas caractersticas at o presente momento o da
variabilidade da FC. Por esse modelo, quanto mais imaturo fosse o RN, maior seria
o valor basal da FC e menor seria a sua variao durante o evento doloroso. Por
13
outro lado, medida que o RN prematuro envelhecesse, o valor basal da FC

tenderia a cair e a sua variao a aumentar, desempenho semelhante ao obtido em
RNs de termo e em crianas mais velhas (2). No foram identificados estudos
envolvendo os acima citados parmetros psicofsicos na investigao das medidas
de dor anteriormente descritas, o que justificou a verificao do atendimento
queles parmetros pelas medidas de dor a seguir pesquisadas nesta tese de
doutorado.

Figura 2 Diagrama esquemtico dos parmetros psicofsicos de um marcador
fisiolgico ao longo de um evento nociceptivo, nos perodos antes, durante e depois
de uma puno (inspirado em Berntson e Cacioppo,1994) (60).

(Linhadebase) (Puno)
(Recuperao)
INTENSIDADE
(Magnitude)
REGULAO
REATIVIDADE
(LeidoValorInicial)
DIREO
INCLINAO
(Coeficientede
Regresso)
14
2 HIPTESES E OBJETIVOS
2.1 HIPTESES
1 H0: Em RN de termo saudvel submetido a procedimento doloroso
agudo, a ACP responde semelhantemente FC, SATO
2
e s escalas NFCS
,
NIPS e COMFORT modificada.
agudo, a ACP responde diferentemente da FC, da SATO
2
e das escalas NFCS
,
NIPS e COMFORT modificada.
2 H0: Em RN de termo saudvel submetido a procedimento doloroso agudo
no existe associao entre a ACP e a FC, a SATO
2
e as escalas NFCS
,
NIPS e
COMFORT modificada.
2 H1: Em RN de termo saudvel submetido a procedimento doloroso agudo
existe associao entre a ACP e a FC, a SATO
2
e as escalas NFCS, NIPS e
COMFORT modificada.
agudo, a ACP, a FC, a SATO
2
e as escalas NFCS, NIPS e COMFORT modificada
no atendem aos parmetros psicofsicos de uma medida fisiolgica.
agudo, a ACP, a FC, a SATO
2
e as escalas NFCS, NIPS e COMFORT modificada
atendem aos parmetros psicofsicos de uma medida fisiolgica.
2.2 OBJETIVO GERAL
O escopo deste estudo foi validar a ACP como uma medida objetiva de dor
em RNs de termo saudveis submetidos a procedimento doloroso agudo,
comparando-a com duas medidas fisiolgicas e trs medidas comportamentais.
2.3 OBJETIVOS ESPECFICOS
- Comparar a ACP (NOps e ASC) com as variveis FC mxima, SATO
2
mnima e escalas NFCS, NIPS e COMFORT modificada em RNs de termo
saudveis submetidos a procedimento doloroso agudo;
15
- Verificar a existncia de associao entre a variao da ACP (NOps e

ASC) com as variaes da FC mxima, da SATO
2
mnima e das escalas NFCS,
NIPS e COMFORT modificada em RNs de termo saudveis submetidos a
procedimento doloroso agudo;
- Verificar se a ACP (NOps e ASC), a FC mxima, a SATO
2
mnima e as
escalas NFCS, NIPS e COMFORT modificada atendem os pressupostos tericos
dos parmetros psicofsicos de uma medida fisiolgica em RNs de termo saudveis
submetidos a procedimento doloroso agudo.

16
3 MTODO
3.1 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de estudo observacional, prospectivo, controlado pelo mesmo
indivduo, tipo antes, durante e depois.
3.2 PARTICIPANTES
A amostra foi constituda por 41 RNs com idades gestacionais entre 37 e 41
semanas, aparentemente saudveis, submetidos puno de calcanhar nas
primeiras 48 horas de vida. Eles foram selecionados por convenincia, na Unidade
de Neonatologia do Hospital Universitrio de Braslia, Braslia, Distrito Federal,
Brasil, entre setembro e dezembro de 2009. O tamanho mnimo da amostra foi
calculado em 26, permitindo-se um erro alfa de 5% e um erro beta de 20%, para
um poder estatstico de 80%.
3.3 CRITRIOS DE EXCLUSO
Foram excludos os RNs cujas mes receberam analgesia opiide menos de
4 horas antes do parto; aqueles cujas mes foram submetidas anestesia geral h
menos de 24 horas; aqueles com escore de Apgar menor que sete no quinto
minuto; os que receberam qualquer tipo de analgesia ou sedao antes da puno
do calcanhar; os com doenas metablicas, respiratrias, cardiovasculares,
neurolgicas ou infecciosas; os com hemorragia intracraniana de 3 ou 4 graus
conforme com a classificao de Papille; os com ms-formaes congnitas
cardacas, pulmonares, gastrointestinais e neurolgicas.

3.4 PROCEDIMENTOS E MATERIAIS
Este estudo foi conduzido na Unidade de Neonatologia do Hospital
Universitrio de Braslia, Braslia, Distrito Federal, Brasil. Aps o consentimento
informado de um dos pais, os seguintes dados foram registrados em um protocolo:
idade materna, idade ps-natal em horas, idade gestacional, tipo de parto, tipo de
anestesia, uso de analgesia intra-raquiana, escore de Apgar no quinto minuto de
vida, suporte de reanimao na sala de parto, peso ao nascer, gnero, diagnstico
17
do RN, amamentao na ltima hora antes da puno, se o RN recebeu glicose

dois minutos antes do procedimento, nmero de punes prvias de calcanhar e
nmero de procedimentos dolorosos prvios. A puno do calcanhar foi
considerada o procedimento doloroso agudo e sua indicao seguiu a rotina
mdica da unidade.
Cada RN foi colocado em uma incubadora (Fanem, Brasil), a uma
temperatura de 30 C, envolto em uma fralda, sob iluminao natural e/ou artificial
branca (Figura 3). Os sensores dos instrumentos utilizados foram instalados 10
minutos antes do incio da observao. Nenhum procedimento desagradvel foi
realizado no perodo de uma hora que antecedeu a puno.

Figura 3. Imagem do ambiente de coleta dos dados. Ao fundo, a incubadora com o
RN dentro e o oxmetro de pulso acima; frente, a cmera de vdeo; direita, o
aparelho medidor da ACP. A me autorizou a publicao da fotografia do RN.
Cada RN foi submetido puno do calcanhar direito uma nica vez,
sempre pelo mesmo pesquisador, com uma agulha 25x7 (BD Instrumentos, Brasil).
A puno, a compresso e a aplicao de um curativo duraram entre 30 e 60
18
segundos. Cada RN foi observado em trs perodos sucessivos, cada perodo

durando trs minutos, como descrito a seguir: antes da puno, considerado a linha
de base e o perodo antes; aps a puno, compresso e bandagem, considerado
o perodo durante; aps o trmino deste ltimo, considerado o perodo depois.
As freqncias cardacas e saturaes de oxignio foram obtidas a partir de
um oxmetro de pulso (DX 2515-Dixtal) filmado por uma cmera de vdeo (DCR-
SR47-Sony) montada em um trip distncia de um metro de cada RN (Figura 3).
Da observao de cada um desses vdeos foi visualizado o mximo valor da FC e o
mnimo valor da SATO
2
durante os trs minutos de cada perodo usando-se a
tcnica de quadro parado segundo a segundo.
Todos os RNs tiveram suas imagens filmadas com a mesma cmera de
vdeo utilizada para obter a FC e a SATO
2
, com um ngulo de abertura suficiente
para captar todo o corpo (Figura 3). Dessas imagens, foi calculado o escore do
estado comportamental basal antes do incio da observao, de acordo com os
critrios de Pretchel (de um a cinco, significando de sono profundo a choro), (61).
Das mesmas imagens, os escores das escalas de dor em cada um dos perodos de
observao foram consolidados por dois observadores treinados, de forma
independente, levando em considerao os comportamentos descritos para as
escalas NFCS (17), NIPS (48) e COMFORT modificada (49).
A ACP foi medida por um medidor de condutncia eltrica (Skin
Conductance Measurement System-SCMS, Med-Storm Innovation, Oslo, Norway),
usando uma corrente alternada de 60 Hz (Figura 3). O aparelho emite uma
voltagem de 50 mV atravs de um sistema de trs eletrodos (Stress Detector
Electrodes, Med-Storm Innovation, Oslo, Norway). O primeiro o eletrodo de
medida, o segundo o de contracorrente e um terceiro, o eletrodo neutro. Este
ltimo garante uma voltagem constante at a camada mais interna do estrato
crneo para o eletrodo de medida (62), conforme visto nas Figuras 4 e 5.
Os eletrodos foram fixados por meio de discos adesivos no p esquerdo 10
minutos antes do incio da observao. O eletrodo de medida foi posicionado no
tero anterior da superfcie plantar, imediatamente antes dos espaos interdigitais,
o de contracorrente na face lateral externa do tero posterior e o neutro na face
lateral interna do tero posterior, de acordo com as orientaes de Storm e
Edelberg (43,63), conforme visto na Figura 5.
19

Figura 4 Diagrama esquemtico do aparelho usado para medir a atividade de
condutncia da pele
Fonte: Med Storm Stress Detector
TM
.
User manual version 1.0 English (Europe) Part
number 4001 (62). Reproduo autorizada pelo autor

Figura 5 Imagem mostrando o local de colocao dos eletrodos no p do recm-
nascido
TM
.
O SCMS utiliza um programa computacional que registra o NOps e calcula a
ASC. O NOps corresponde taxa de disparos do SNS. As ondas correspondem
20
aos vales e picos derivados dos impulsos eltricos. Elas so definidas quando a
derivada for zero, sendo observveis em formato grfico digital em um monitor
acoplado ao sistema. A amplitude da onda corresponde altura da onda, desde o
fundo do vale antes do pico at a altura deste ltimo, e medida em microsiemens
(S). A ASC corresponde fora com que os disparos do SNS so efetuados e
calculada em microsiemens segundo (Sseg), pela soma das reas sob os grandes
e pequenos picos, como visto na Figura 6.

Figura 6. Representao esquemtica do clculo da ASC, mostrando a rea sobre
os grandes e os pequenos picos.
TM
.

21
O programa possui uma configurao bsica de calibrao da sensibilidade

em 0,02 S para os valores dos NOps e ASC. A fim de eliminar artefatos
eletrnicos, a inclinao da curva (tempo para alcanar o pico) foi ajustada para
menos de 2S/segundo. O NOps e a ASC foram analisados em intervalos de
tempo de 15 segundos, registrados nos ltimos 15 segundos do perodo antes e
nos primeiros 15 segundos dos perodos durante e depois da puno do calcanhar.
Todos os dados para a ACP foram analisados e armazenados em um computador
exclusivo.
Todos os dados foram coletados pelo mesmo pesquisador e armazenados
em um banco de dados eletrnico. Consentimento livre e esclarecido de um dos
pais foi obtido antes da incluso do RN no estudo. Esta pesquisa seguiu as
recomendaes da resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Pesquisa e foi
aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina da
Universidade de Braslia.
3.5 ANLISE ESTATSTICA
O coeficiente de correlao intraclasse (CCI) para dois fatores, com um
intervalo de confiana de 95% e baseado em concordncia absoluta, foi usado com
o fim de verificar a confiabilidade entre os observadores para as escalas
comportamentais de dor. Valores superiores a 0,75 representam uma concordncia
excelente, entre 0,40 e 0,75, uma concordncia moderada e inferiores a 0,40 uma
baixa concordncia.
O teste no paramtrico de Friedman foi usado para comparar as
intensidades das variveis NOps , ASC, FC mxima, SATO
2
mnima e escalas
NFCS, NIPS e COMFORT modificada nos perodos antes, durante e depois da
puno do calcanhar. O mesmo teste foi usado para verificar se houve mudana de
estado comportamental durante a puno.
O teste no paramtrico de Wilcoxon foi usado para determinar a
significncia estatstica dos parmetros reatividade e direo, quando comparadas
as diferenas durante-antes dos valores obtidos para as variveis estudadas. O
mesmo teste tambm foi utilizado para determinar a significncia estatstica do
parmetro regulao, quando comparadas as diferenas depois-durante dos
valores obtidos para as variveis estudadas.
22
Anlise de regresso linear foi usada para verificar a inclinao das medidas
de dor entre os perodos durante e antes. Para testar se a ACP correlacionava-se
com a FC mxima, com a SATO
2
mnima e com as escalas comportamentais
durante a puno do calcanhar, tambm foi usada a anlise de regresso linear. As
diferenas de escores durante-antes das demais medidas fisiolgicas e das
escalas comportamentais foram usadas como variveis independentes, tendo as
diferenas de escores durante-antes dos nveis da ACP como variveis
dependentes.
Os testes ANCOVA unidirecional, Kolmogorov-Smirnov e Levine foram
usados para verificar se as variveis clnicas e demogrficas teriam algum efeito
sobre os resultados das variveis estudadas durante a puno do calcanhar. Um
nvel de p < 0,05 foi considerado como limiar para significncia estatstica.

23
4 RESULTADOS
4.1 CARACTERSTICAS DA AMOSTRA
Tabela 1 - Caractersticas demogrficas e clnicas dos RNs
Caractersticas demogrficas e clnicas (N=41) Valor
Idade materna em anos (mdp)
Idade gestacional em semanas (mdp)
Tipo de anestesia materna [n(%)]
nenhuma
local
regional
geral h mais de 24 horas
Tipo de parto [n(%)]
vaginal
cesareano
Suporte de reanimao na sala de parto [n(%)]
nenhum
oxignio inalatrio
ventilao com presso positiva e mscara
Peso ao nascer em gramas (mdp)
Gnero [n(%)]
masculino
feminino
Diagnstico do RN [n(%)]
adequado para idade gestacional
grande para a idade gestacional
pequeno para a idade gestacional
me diabtica
Amamentou 1 hora antes [n(%)]
no
sim
Recebeu glicose por via oral 2 minutos antes [n(%)]
no
sim
Idade no momento do procedimento em horas (mdp)
Nmero de punes de calcanhar prvios (mdp)
Nmero de procedimentos dolorosos prvios (mdp)

28,4 6,1
38,9 1,3

2 (4,9%)
11 (26,8%)
26 (63,4%)
2 (4,9%)

13 (31,7%)
28 (68,3%)

22 (53,7%)
16 (39%)
3 (7,3%)
3184 692

21 (51,2%)
20 (48,8%)

3 (7,3%)
16 (39%)
17 (41,5%)
5 (12,2%)

13 (31,7%)
28 (68,3%)

37 (90,2%)
4 (9,8%)
18 9,9
2,3 1,0
2,6 1,3

Notas: m= mdia; dp= desvio-padro; n= nmero; %= porcentagem

Os dados do NOps de dois RNs e da ASC de oito RNs no foram
considerados, porque os seus registros apresentavam rudos eletrnicos atribudos
corrente alternada de 60 Hz das instalaes eltricas do ambiente clnico de
24
coleta, desde que o SCMS foi dimensionado para uso com uma corrente alternada
de 50 Hz. As FC mximas de dois RNs e as SATO
2
mnimas de quatro RNs no
foram consideradas devido a falhas de coleta atribudas a no estabilizao das
oscilaes no oxmetro de pulso. Os dados restantes desses sujeitos foram
considerados.
4.2 CONFIABILIDADE ENTRE OS OBSERVADORES PARA AS ESCALAS
COMPORTAMENTAIS
As escalas NIPS e COMFORT modificada apresentaram excelentes
concordncias entre os observadores nos perodos antes e depois da puno de
calcanhar (CCI acima de 0,75) e moderadas concordncias entre os observadores
no perodo durante a puno do calcanhar (CCI entre 0,40 e 0,75). A escala NFCS
apresentou moderada concordncia entre os observadores nos perodos antes e
depois da puno do calcanhar e baixa concordncia entre os observadores
durante (CCI abaixo de 0,40). Como as trs escalas apontavam concordncias
significativas entre os observadores nos trs perodos, utilizou-se a mdia dos
escores consolidados pelos observadores neste estudo (Tabela 2).
Tabela 2 - Coeficientes de correlao intraclasse entre os observadores para
escalas comportamentais NFCS, NIPS e COMFORT modificada, antes, durante e
depois da puno de calcanhar
Notas: * p < 0,05 ; ** p < 0,01; NFCS = Neonatal Facial Coding System; NIPS =
Neonatal Infant Pain Scale
4.3 ESTADO COMPORTAMENTAL BASAL DOS RECM-NASCIDOS E ANLISE
DA RELAO ENTRE AS VARIVEIS CLNICAS E AS MEDIDAS DE DOR
Perodo / Escala NFCS NIPS
COMFORT
modificada
Antes 0,60** 0,82** 0,76**
Durante 0,27** 0,44** 0,56**
Depois 0,71** 0,79** 0,82**
25
A anlise do estado comportamental mostrou que os RNs estavam

despertos no incio da observao (escore de Pretchel = 2,3) havendo um
significante aumento durante a puno do calcanhar (escore de Pretchel = 4,9; =
56,66; p < 0,01). Os testes ANCOVA unidirecional, de normalidade de Kolmogorov-
Smirnov e o de Levine para varincia homognea foram no significantes (p >
0,05), mostrando a ausncia de correlao entre as variveis clnicas e
demogrficas e as medidas de dor estudadas. Dessa forma, todos os sujeitos
foram includos no estudo.
4.4 MEDIDAS DE INTENSIDADE DA ATIVIDADE DE CONDUTNCIA DA PELE,
DA FREQUNCIA CARDACA MXIMA, DA SATURAO DE OXIGNIO MNIMA
E DAS ESCALAS COMPORTAMENTAIS DE DOR
A anlise da intensidade mostrou que o NOps, a ASC, a FC mxima, a
SATO
2
mnima e as escalas comportamentais de dor foram significativamente
diferentes entre os perodos antes, durante e depois da puno de calcanhar, como
pode ser observado na Tabela 3.
Tabela 3 Mdia (mnimos e mximos) da ACP, da FC mxima, da SATO2 mnima
e das escalas comportamentais nos perodos antes, durante e depois da puno de
calcanhar em 41 RNs de termo saudveis
Medidas Antes Durante Depois p
NOps 0,12 (0-0,36) 0,24 (0-0,6) 0,13 (0-0,56) <0,01
ASC (Sseg) 1,43 (0-6,45) 1,85 (0-9,77) 1,10 (0-10,91) <0,05
FC mxima (bpm) 139 (112-160) 149 (119-185) 139 (119-168) <0,01
SATO
2
mnima (%) 94 (87-98) 92 (80-98) 93 (66-98) <0,01
Escala NFCS 2,05 (0-7) 6,22 (4-7) 5,12 (0-8) <0,01
Escala NIPS 2,37 (0-7) 5,54 (1-7) 2,41 (0-7) <0,01
Escala COMFORT
modificada
12,1 (6-28) 23,39 (17-30) 13,12 (6-27) <0,01
Notas: ACP= atividade de condutncia da pele; NOps= nmero de ondas por
segundo; ASC= rea sob a curva das ondas; Sseg = microsiemens segundo; FC=
26
frequncia cardaca; bpm = batimentos por minuto; SATO

2
= saturao de oxignio;
% = porcentagem ; NFCS= Neonatal Facial Coding System; NIPS= Neonatal Infant
Pain Scale
4.5 MEDIDAS DE REATIVIDADE, REGULAO E INCLINAO DA ATIVIDADE
DE CONDUTNCIA DA PELE, DA FREQUNCIA CARDACA MXIMA, DA
SATURAO DE OXIGNIO MNIMA E DAS ESCALAS COMPORTAMENTAIS
DE DOR
Tabela 4 - Mdia (mnimos e mximos) das diferenas durante-antes, depois-
durante e depois-antes para a ACP, a FC mxima, a SATO
2
mnima e as escalas
comportamentais em 41 RNs de termo saudveis submetidos puno de
calcanhar
Medidas Durante-Antes Depois-Durante Depois-Antes
NOps 0,12(-0,20,53) ** -0,11(-0,860,4) ** 0,08 (-0,20,3)
ASC (Sseg) 0,42(-4,94--8,26) -0,74(-9,778,07) * -0,32(-5,329,97)
FC mxima (bpm) 9,72(-3952) ** -9,71(-4521) ** 0,21(-3637)
SATO
2
mnima (%) -1,68(-134) ** 1,19(-3014) ** -0,54(-298)
Escala NFCS 4,17(-17) ** -2,64(-92) ** 3,07(-28)
Escala NIPS 3,17(-27) ** -3,12(-72) ** 0,05(-77)
Escala COMFORT
modificada
11,29(120) ** -10,27(-171) ** 1,02(-1016)
Notas: * p < 0,05; ** p < 0,01; ACP= atividade de condutncia da pele; NOps=
nmero de ondas por segundo; ASC= rea sob a curva das ondas; Sseg =
microsiemens segundo; FC= frequncia cardaca; bpm = batimentos por minuto;
SATO
2
= saturao de oxignio; % = porcentagem ; NFCS= Neonatal Facial Coding
System; NIPS= Neonatal Infant Pain Scale
O NOps, a FC mxima, a SATO
2
mnima e todas as escalas
comportamentais de dor atenderam aos parmetros psicofsicos reatividade e
direo. As diferenas durante-antes dos valores medidos, refletindo a reatividade
e a direo para o NOps (Z = -4,20, p < 0,01), a FC mxima (Z = -3,50, p < 0,01), a
SATO
2
mnima (Z = 3,03, p < 0,01) e as escalas NFCS (Z = -11,34, p < 0,01), NIPS
27
(Z = -8,47, p < 0,01) e COMFORT modificada (Z = -15,32, p < 0,01), foram

estatisticamente significativas. A ASC, embora tenha aumentado de intensidade
durante a puno, no atendeu ao parmetro reatividade (Z = -0,539, p > 0,05). O
parmetro regulao, obtido pela anlise da diferena depois-durante dos valores
medidos, foi significativo para todas as variveis estudadas: NOps (Z = -3,48, p <
0,01), ASC (Z= -2,038, p < 0,05), FC mxima (Z = -3, 50, p < 0,01), SATO
2
mnima
(Z = - 2,60, p < 0,01)e escalas NFCS (Z = 3,07, p < 0,01), NIPS (Z = 3,88, p < 0,01)
e COMFORT modificada (Z = 14,7, p < 0,01).

Figura 7 Representao grfica do NOps e da ASC (mdias e 2 desvios-padro),
em 15 segundos, para os perodos antes, durante e depois da puno de calcanhar

Figura 8 Representao grfica da FC mxima e da SATO
2
mnima (mdias e 2
desvios-padro), em trs minutos, para os perodos antes, durante e depois da
puno de calcanhar
28

Figura 9 Representao grfica dos escores das escalas NFCS, NIPS e
COMFORT modificada (mdias e 2 desvios-padro), em trs minutos, para os
perodos antes, durante e depois da puno de calcanhar
Os valores medidos voltaram linha de base ao final do perodo de recuperao de
15 segundos para o NOps e a ASC e, ao final de 3 minutos, para a FC mxima, a
SATO
2
mnima e as escalas comportamentais de dor, no havendo diferena
significativa entre os perodos antes e depois (Tabela 4 e Figuras 7, 8 e 9).
A anlise de regresso linear mostrou que a inclinao da curva entre os
perodos antes e durante a puno do calcanhar foi estatisticamente insignificante
para as variveis NOps (R = 0,19, R
2
= 0,04; p > 0,05), ASC (R = 0,23, R
2
= 0,05, p
> 0,05), FC mxima(R = 0,26, R
2
= 0,07, p > 0,05) e escala NFCS (R = 0,42, R
2
=
0,00, p > 0,05). Entretanto, foi significativa para a SATO2 mnima (R = 0,58, R
2
=
29
0,34, p < 0,01) e para as escalas NIPS (R = 0,33, R

2
= 0,11, p < 0,05) e COMFORT
modificada (R = 0,49, R
2
= 0,23, p < 0,05).
4.6 CORRELAO ENTRE A ATIVIDADE DE CONDUTNCIA DA PELE E AS
MEDIDAS FISIOLGICAS FREQUNCIA CARDACA MXIMA, SATURAO DE
OXIGNIO E AS ESCALAS COMPORTAMENTAIS DE DOR
No foi encontrada correlao entre as variveis da ACP (NOps e ASC) e as
variveis fisiolgicas (FC mxima e SATO
2
mnima)

e comportamentais (escalas
NFCS, NIPS e COMFORT modificada). A anlise de regresso linear das
diferenas durante-antes para as variveis NOps, ASC, FC mxima, SATO
2

mnima e as escalas NFCS, NIPS e COMFORT modificada mostrou-se no
significativa(R = 0,35, R
2
= 1,22, p > 0,05).

30
5 DISCUSSO
Este estudo comparou em 41 RNs de termo saudveis submetidos puno
do calcanhar as respostas de dois indicadores fisiolgicos FC mxima e SATO
2
mnima

e de trs escalas comportamentais de dor - NFC, NIPS e COMFORT
com o NOps e a ASC de um novo marcador fisiolgico de dor, a ACP.
5.1 DA CONFIABILIDADE ENTRE OS OBSERVADORES PARA AS ESCALAS
COMPORTAMENTAIS
Os coeficientes de correlao intraclasse encontrados nesta pesquisa,
embora mostrassem concordncia significativa entre os dois observadores para as
trs escalas comportamentais, foram bem inferiores aos encontrados em outros
estudos. Grunau e Kraig, idealizadores da escala NFCS, obtiveram um coeficiente
de correlao entre observadores de 0,88 (17). Guinsburg e colaboradores,
comparando o escore obtido para a escala NFCS por dois observadores em 22
prematuros no expostos a estmulos desagradveis durante 10 minutos, num
primeiro momento beira do leito e num segundo momento em um filme trs
meses aps a observao inicial, encontraram para estes dois momentos
coeficientes de correlao intraclasse de 0,62 e 0,61, respectivamente (44).
Lawrence e colaboradores, propositores da escala NIPS, encontraram elevada
confiabilidade entre observadores, de 0,92 a 0,97 (48). van Dijk e colaboradores,
que modificaram a escala COMFORT, encontraram confiabilidade entre
observadores com Kappa variando de 0,63 a 0,93 (49). Essas evidncias e o
encontro de correlao entre os dois observadores para as trs escalas deste
estudo justificaram a utilizao dos seus escores nesta pesquisa como padro de
dor em comparao com as variveis NOps, ASC, FC mxima e SATO
2
mnima.
5.2 PARMETROS DE INTENSIDADE DA ATIVIDADE DE CONDUTNCIA DA
PELE, DA FREQUNCIA CARDACA MXIMA, DA SATURAO DE OXIGNIO
MNIMA E DAS ESCALAS COMPORTAMENTAIS DE DOR
O NOps reflete a taxa de disparos do SNS desencadeada pelo estmulo
doloroso na superfcie cutnea, enquanto a ASC est relacionada fora desses
disparos (43). At recentemente, usava-se a amplitude das ondas como a medida
dessa fora. Atualmente, consolida-se a idia de que a ASC tem mais poder do que
31
a amplitude das ondas em medir essa fora. Apenas um trabalho j aceito e ainda
no publicado foi identificado usando a ASC como segundo componente da ACP.
Embora no sejam medidas de grandeza semelhante, neste estudo comparamos
os valores da ASC (em Sseg) com os valores da amplitude das ondas (em S).
As intensidades do NOps obtidos neste estudo nos trs perodos (ver Tabela
3) foram bem maiores do que os encontrados por Harrison e colaboradores em
RNs prematuros de diversas idades ps-natais submetidos puno capilar (de
0,05; 0,08 e 0,06 ondas por segundo, respectivamente para antes, durante e aps
a puno de calcanhar), (64). Storm, em prematuros submetidos puno de
calcanhar, obteve um NOps de zero, 0,03 e zero, respectivamente, para antes,
durante e depois da puno de calcanhar (54). Gjerstad e colaboradores, em
crianas com idades entre um dia e 11 anos de idade, submetidas intubao
orotraqueal para ventilao assistida, encontraram um NOps de zero, 0,045 e zero,
respectivamente, para antes, durante e depois da aspirao traqueal (58). O
mesmo comportamento citado para o NOps aconteceu com a ASC na presente
pesquisa. As intensidades da ASC foram bem superiores aquelas encontradas em
outros estudos utilizando a amplitude das ondas. Os mesmos autores citados
anteriormente encontraram semelhantes amplitudes das ondas, de zero, 0,03 e
zero S, respectivamente, para os perodos antes, durante e depois da puno do
calcanhar (54,58), valores proporcionalmente bem inferiores aos encontrados no
presente estudo. Embora as grandezas das medidas para a ASC e a amplitude das
ondas sejam diferentes (Sseg e S), a tendncia de variao e significncia se
manteve.
Pensou-se em duas explicaes para essa intensa resposta do NOps e da
ASC: 1) Embora no tenha havido interferncia das variveis clnicas sobre os
resultados, como se pode depreender da aplicao dos testes ANCOVA
unidirecional, de normalidade Kolmogorov-Smirnov e o de Levine, uma possvel
exposio dos RNs a estresse intra-uterino, devido a maioria dos RNs ser grande
ou pequeno para a idade gestacional, ou filho de diabtica, interferiu com os
resultados, aumentando a ACP. Existe evidncia que o estresse materno pode
aumentar a ACP materna e a FC fetal (55). Gjerstad e colaboradores mencionam
que o aumento do nvel do estresse ps-cirrgico pode aumentar a sensibilidade da
ACP (58). RNs expostos a um grande nmero de punes tendem a apresentar
32
resposta mais intensa ao estmulo doloroso (11), contrrio ao que foi visto neste
estudo, onde os RNs foram submetidos em mdia a 2,6 punes prvias, fato que
no contribuiu para reduzir a intensidade da ACP. 2) o estado comportamental
basal dos RNs exerceria um efeito potencializador na ACP, desde que os RNs
estavam despertos antes da puno do calcanhar (escore de Pretchel = 2,1), valor
bem superior ao encontrado em um estudo com prematuros, de 1,8 (54). Em outro
estudo ainda no publicado, RNs de termo com 22 dias de vida, em repouso
(escore de Pretchel = 1), observados seis vezes em 48 horas, mostraram um NOps
mdio de 0,002 (variando entre zero e 0,04 ondas por segundo), reforando a idia
que o estado comportamental do recm-nascido pode estar associado ACP.
No presente estudo a FC mxima aumentou significativamente em
intensidade durante a puno do calcanhar e retornou aos nveis da linha de base
trs minutos depois. Como esperado, a SATO
2
mnima caiu significativamente em
intensidade durante a puno do calcanhar, retornando a nveis prximos linha
de base trs minutos depois. Variaes da FC e da SATO
2
, analisadas
isoladamente, representam marcadores de baixa especificidade no diagnstico de
dor, porque esses indicadores podem reagir significativamente ou paradoxalmente
tanto a estmulos dolorosos como a estmulos no dolorosos. Alm disso, situaes
de carter individual ou ambiental, tais como febre, cardiopatia, pneumopatia,
neuropatia, uso de medicamentos analgsicos e sedativos e ambiente estressante
podem alterar seus resultados (1,2,44,45,55). As intensidades encontradas neste
estudo para a FC mxima e a SATO
2
mnima nos trs perodos foram semelhantes
s encontradas em outros estudos (45,58), confirmando a expectativa em torno de
suas respostas a um estmulo doloroso. Duas limitaes foram aqui verificadas: a
no determinao dessas medidas por um programa computorizado e sim pela
observao em quadro parado segundo a segundo das imagens gravadas e o no
estabelecimento do exato momento em que foram atingidos a FC mxima e a
SATO
2
mnima.
As intensidades dos escores das trs escalas de dor em cada um dos
perodos estudados foram significativamente diferentes. Os escores aumentaram
durante a puno, retornando a um nvel levemente maior que o encontrado no
perodo basal, comportamento semelhante ao esperado em uma medida fisiolgica
de dor (ver Tabela 3). A recuperao do escore da escala NFCS no perodo depois
33
foi quantitativamente menor do que para as demais escalas. A expresso facial

parece ser o indicador no invasivo mais sensvel e especfico na avaliao da dor
em RNs de termo e prematuros (1,2,18). Considerando-se que a escala NFCS
constituda exclusivamente por indicadores de expresso facial e que o choro e a
movimentao corporal so outros dois indicadores da dimenso do
comportamento com forte apelo de dor em crianas no verbais ou pr-verbais
(1,2,17), pode-se afirmar que a NFCS tem maior efeito discriminante de dor trs
minutos aps a aplicao do estmulo doloroso do que as escalas NIPS e
COMFORT modificada.
5.3 PARMETROS DE REATIVIDADE, REGULAO E INCLINAO DA
ATIVIDADE DE CONDUTNCIA DA PELE, DA FREQUNCIA CARDACA
MXIMA, DA SATURAO DE OXIGNIO MNIMA E DAS ESCALAS
COMPORTAMENTAIS DE DOR
A resposta simptica desencadeada pelo estmulo doloroso ao nvel das
glndulas sudorparas - produzindo suor e aumentando a flutuao das ondas de
condutncia eltrica, base para o clculo do NOps - acontece cerca de dois
segundos aps o estmulo doloroso (53,54,56). Neste estudo foi observada
significativa reatividade, de 0,12 para 0,24 ondas por segundo, em um perodo de
15 segundos aps a puno do calcanhar. Estes valores foram semelhantes aos
NOps encontrados por Hellerud e Storm durante puno de calcanhar em RNs de
termo com uma semana de vida, que aumentaram de 0,22 para 0,25 ondas por
segundo (65), e muito maiores que os encontrados por Harisson e colaboradores
em RNs prematuros de diversas idades ps-natais, onde houve um aumento de
0,03 ondas por segundo (64). Storm encontrou um aumento de zero para 0,03
ondas por segundo aps puno de calcanhar em RNs prematuros (54), valor
durante a puno quase 10 vezes menor o encontrado neste estudo, diferena que
tambm foi atribuda varivel idade gestacional, desde que em nossa amostra
no foram estudados RN prematuros.
A reatividade da ASC na presente pesquisa foi no significante, embora a
ASC tenha aumentado de 1,43 para 1,85 Sseg entre os perodos antes e durante a
puno do calcanhar. Tendncia semelhante foi encontrada em dois estudos
utilizando a amplitude das ondas como componente da ACP, com um aumento na
34
amplitude de zero para 0,03 S em ambos (54,58). At recentemente a amplitude

das ondas era utilizada como a varivel secundria da ACP, o que dificultou a
comparao com os resultados da ASC aqui obtidos. A ausncia de reatividade da
ASC foi atribuda a um curto intervalo de observao, de 15 segundos, pois ao
observamo-la em perodos de 30 e 180 segundos, fora do contexto dessa pesquisa,
a mesma mostrou-se presente, fato a ser investigado posteriormente. A maioria dos
estudos sobre reatividade de indicadores fisiolgicos utiliza intervalos de tempo entre
30 segundos e cinco minutos. No caso da ACP, estudos anteriores utilizaram
perodos de tempo entre 15 segundos e trs minutos, argumento usado para a
escolha de cada perodo de tempo de observao utilizado nesta pesquisa. Cabe
ressaltar que um perodo de pelo menos 10 vezes a durao da onda do indicador
tem sido recomendado em estudos de reatividade com indicadores fisiolgicos (2).
Neste estudo, durante a puno, foram observadas em mdia 0,24 ondas por
segundo, ou seja, uma onda a cada quatro segundos, o que exigiria um tempo de 40
segundos de observao para cumprir essa norma, fato que hipotetiza-se ter
limitado a reatividade da ASC durante o tempo de observao de 15 segundos e
corroborado a sua presena quando da anlise em 30 ou 180 segundos.
Houve significativa reatividade da FC mxima e da SATO
2
mnima (Tabela
4). As reatividades da FC e da SATO
2
,

como exposto anteriormente, se analisadas
isoladamente so considerados marcadores de baixa especificidade para o
diagnostico de dor (1,2,46). Ainda que exista uma tendncia de aumento da FC e
de uma queda da SATO
2
durante o evento doloroso, a diferena encontrada entre
os perodos antes e durante nem sempre significante (58). Amamentao ou uso
oral de glicose antes do evento doloroso pode mudar a resposta da FC e da SATO
2
(57). Na amostra deste estudo, a maioria dos RNs foi amamentada na ltima hora
que antecedeu a puno e somente quatro receberam glicose por via oral dois
minutos antes. No houve interferncia dessas covariveis com os resultados
encontrados, como visto pela anlise com ANCOVA unidirecional. Estes achados
esto em concordncia com um estudo onde RNs prematuros foram alimentados
ou receberam glicose por via oral, o qual mostrou reduo do tempo de choro, mas
no mostrou efeito da alimentao ou da glicose oral sobre a FC e a ACP (57). Em
contraste, dois outros estudos, um com RNs de termo, no expostos glicose oral
(46), o outro, com prematuros expostos glicose oral (66), mostraram diminuio
35
da FC no perodo que se seguiu ao evento doloroso. Pereira e colaboradores, em

RNs expostos puno capilar, observaram aumento inicial da SATO
2
, seguido por
queda somente um minuto aps o procedimento, uma resposta paradoxal
descrita por outros autores (46). Guinsburg e colaboradores confirmaram esse
comportamento paradoxal da SATO
2
ao verificarem o impacto da analgesia em
prematuros ventilados. Eles no encontraram aumento da SATO
2
no perodo ps-
analgesia, concluindo que no mbito do modelo de dor continuada a SATO
2
no
constitui um indicador sensvel (67). Assim, a SATO
2
seria uma medida aceitvel
de dor se associada a outros mtodos de avaliao e, adicionalmente, se levada
em considerao conjuntamente com outras variveis do RN.
Ainda como foi visto anteriormente, os escores da escalas NFCS e NIPS
aumentaram significativamente durante a puno do calcanhar, retornando a nveis
levemente maiores que os do perodo basal no perodo depois do procedimento
(Tabelas 3 e 4). Estes achados esto em conformidade com Pereira e
colaboradores, que mostraram que o escore da escala NFCS reagiu de zero a oito
em at um minuto aps o procedimento doloroso, retornando ao nvel basal aps
trs minutos, enquanto que a o escore da escala NIPS variou de zero a sete em at
um minuto aps o procedimento doloroso, retornando ao nvel basal aps trs
minutos (46). Entretanto, em RNs prematuros recebendo analgsicos opiides e
submetidos a estmulos dolorosos, a reduo do escore da NFCS ocorreu somente
30 minutos aps a administrao dessas drogas, mostrando que essa escala
comportamental pode no ser um indicador sensvel de dor na monitorizao
imediata da administrao de analgsicos (67). Uma explicao para essa
regulao mais tardia seria o processamento mais lento da resposta facial e motora
no tlamo e crtex somatossensrio, ao contrrio das respostas autonmicas, que
so processadas rapidamente ao nvel dos ncleos do tronco cerebral, onde se
encontram os receptores de opiides que regulam a liberao de substncias
inibitrias da resposta simptica.
O desempenho da escala COMFORT foi similar ao obtido com as escalas
NFCS e NIPS (Tabelas 3 e 4). Um estudo sobre o comportamento psicofsico da
escala COMFORT aps aspirao traqueal em crianas de um dia a 11 anos de
idade mostrou significativas reatividade e regulao do escore em at dois minutos
aps o procedimento (de sete para 12,5, entre antes e durante, e de 12,5 para oito,
36
entre durante e depois) (58), porm com valores bem inferiores aos encontrados
nesta pesquisa.
As demais variveis estudadas apresentaram significativa regulao. O
NOps e a ASC diminuram significativamente, de 0,24 para 0,13 ondas por
segundo e de 1,85 para 1,1 Sseg, respectivamente. Esses achados foram
consistentes com os encontrados por outros pesquisadores (54,56,57,65), salvo o
fato dos nveis aqui encontrados serem muito mais elevados. A FC mxima
durante o perodo de recuperao retornou a um valor semelhante ao da linha de
base e a regulao foi significativa (Tabelas 3 e 4). A SATO
2
mnima aumentou no
perodo depois do procedimento doloroso, no retornando aos valores da linha de
base. Entretanto, a regulao da SATO
2
foi considerada significativa (Tabelas 3 e
4). Estes comportamentos esto em conformidade com o esperado para
indicadores fisiolgicos, nos quais os valores no perodo de recuperao devem
manter-se levemente acima daqueles encontrados no perodo basal (37). Uma
explicao para a recuperao do NOps em 15 segundos e da FC mxima e da
SATO
2
mnima em at trs minutos seria que curtos intervalo de tempo so
suficientes para a regulao da resposta pelo SNS. Entretanto, estudo com 70
RNs de termo encontrou recuperao da FC somente 10 minutos depois da
puno e para a SATO
2
somente no quinto minuto depois da puno, apontando
para a inconsistncia e falta de sensibilidade da FC e da SATO
2
na avaliao da
dor. Esses autores atriburam o resultado inesperado a falhas no manuseio do
aparelho medidor (oxmetro de pulso), sugerindo o uso da eletrocardiografia
associada oximetria de pulso na medio da FC (46).
No foi identificado estudo a respeito do parmetro inclinao envolvendo a
ACP, a FC, a SATO
2
e as escalas comportamentais de dor. Neste estudo, a
inclinao foi significativa para as variveis SATO
2
mnima e escalas NIPS e
COMFORT e no significativa para as demais variveis. A inclinao de uma
medida prev o nvel da intensidade da resposta durante o evento doloroso.
Segundo Berntson e colaboradores, quando a intensidade da linha de base
grande, geralmente a inclinao pequena e a capacidade de se prever a resposta
diminui (60). Neste estudo, a SATO
2
mnima no perodo antes foi similar descrita
na literatura e a presena de inclinao para a SATO
2
mnima foi considerado um
parmetro psicofsico previsvel para um indicador fisiolgico de dor. Do mesmo
37
modo, os escores das escalas comportamentais NIPS e COMFORT no perodo

antes, de 2,05 e 12,1 respectivamente, foram considerados elevados quando
comparados aos escores de zero e de sete encontrados em outros dois estudos
(46,58), o que no justificaria o achado de inclinao significativa para essas duas
medidas. Por outro lado, as intensidades da ACP, da FC e da escala NFCS no
perodo antes foram bem superiores s encontradas em um desses estudos (46),
fato que poderia justificar a ausncia de inclinao significativa para elas.
5.4 DA ANLISE DA RELAO ENTRE AS VARIVEIS
Este estudo no encontrou correlao significativa entre a ACP e as
variveis FC mxima, SATO
2
mnima e escalas NFCS, NIPS e COMFORT. O
achado de correlao entre ACP e os demais indicadores de dor utilizados nesta
pesquisa no apresenta consistncia. Um estudo com RNs prematuros de 29
semanas gestacionais ou mais concluiu que, embora o NOps, a amplitude das
ondas e o estado comportamental tivessem aumentado significativamente durante
a puno capilar, no houve correlao entre eles. Alm disso, analisando a
existncia de associao entre idade gestacional, idade ps-natal, nmero de
coletas prvias de sangue, ACP e estado comportamental durante o procedimento
doloroso, concluiu-se que apenas o nmero de coletas prvias estava
significativamente associado ACP (54). Outro estudo, com 27 RNs de termo entre
trs e cinco dias de idade, envolvendo ACP e escala PIPP, constatou que o NOps,
a amplitude das ondas e o escore da escala PIPP aumentaram significativamente
quando comparados o perodo durante com o perodo antes do procedimento, sem
haver entretanto correlao entre eles (56). Storm e Fremming verificaram que
prematuros que receberam glicose hipertnica e leite por via oral na ltima hora
respondiam ao estmulo doloroso com aumento da ACP e da FC, resposta
semelhante encontrada naqueles que fizeram jejum. Ao mesmo tempo, houve
reduo do tempo de choro e melhora do estado comportamental. Todavia, esses
autores no encontraram correlao entre os indicadores fisiolgicos, mas a
obtiveram entre eles e o tempo de choro. Concluram que o aumento da ACP e da
FC deveu-se possvel regulao inibitria diminuda das vias nociceptivas
descendentes do CPME do prematuro (57). Por isso a resposta fisiolgica ao
estresse em RN prematuro pode ser mais acentuada do que a apresentada por RN
38
de termo durante procedimento doloroso. Em adultos, Storm e colaboradores

encontraram aumento no significativo da FC, do NOps e da amplitude das ondas
aps intubao traqueal para anestesia, contudo sem existir correlao entre eles
(55).
Gjerstad e colaboradores, estudando NOps, amplitude das ondas,
condutncia mdia, FC, presso arterial e escala COMFORT modificada, antes,
durante e 10 minutos aps suco traqueal em crianas ventiladas artificialmente,
concluram que o NOps, a condutncia mdia, a presso arterial e o escore da
escala COMFORT modificada aumentaram durante a suco da traquia, em
contraste com a FC e a amplitude das ondas, bem como que houve correlao
apenas entre o NOps e a escala COMFORT modificada (58).
Destarte, a ACP pode correlacionar-se ou no com outros indicadores
fisiolgicos e comportamentais de dor. Embora a ACP possa ter maior
especificidade, o mais prudente no modelo de dor aguda avali-la em conjunto
com os indicadores fisiolgicos e comportamentais possveis e disponveis em
cada situao.
5.5 DAS MEDIDAS DE ATIVIDADE DE CONDUTNCIA DA PELE, DAS MEDIDAS
FISIOLGICAS, DAS MEDIDAS COMPORTAMENTAIS E O ATENDIMENTO AOS
PARMETROS PSICOFSICOS DE UMA MEDIDA FISIOLGICA
A expectativa de que a ACP funcione como um indicador fisiolgico a
mesma que rege a avaliao dos demais indicadores fisiolgicos. Espera-se que a
ACP atenda aos cinco parmetros psicofsicos descritos em uma medida fisiolgica
de dor (2,60). A maioria dos estudos sobre as variveis aqui estudadas versam
apenas sobre a reatividade e a regulao da medida de dor, sem levar em
considerao os demais parmetros psicofsicos.
Como exposto anteriormente, as intensidades de todas as variveis
mostraram-se significativas entre os perodos. As diferenas durante-antes das
variveis NOps, FC mxima, SATO
2
mnima, escalas NFCS, NIPS e COMFORT,
base para o estabelecimento do parmetro reatividade, mostraram-se altamente
significativas. No entanto, apenas a diferena durante-antes da ASC, embora sua
intensidade fosse bem superior no perodo durante quando comparada ao perodo
basal, foi no significativa. O intervalo de tempo de observao de 15 segundos
39
pode ter contribudo para essa falta de reatividade, uma vez que quando essa
diferena foi testada em 30 segundos a reatividade da ASC foi significativa. As
diferenas depois-durante de todas as variveis, base de clculo para o parmetro
regulao, foram significativas, mostrando que intervalos de tempo de at 15
segundos para a ACP e de at 3 minutos para as outras variveis fisiolgicas e as
comportamentais so suficientes para mostrar uma resposta inibitria do SN ao
estmulo doloroso.
Observando ainda o comportamento da diferena depois-antes, verificou-se
que todas as variveis retornaram aos valores basais, significando que ao final do
perodo depois nenhuma das variveis estudadas apresentou qualquer atividade do
SN relacionada resposta dolorosa (Tabela 4 e Figuras 6, 7 e 8).
5.6 IMPLICAES CLNICAS E PRTICAS
A abordagem adotada nesta pesquisa ajuda a entender como tradicionais
indicadores fisiolgicos de dor em RNs, como a FC e a SATO
2
, bem como escalas
comportamentais de dor mundialmente utilizadas, e uma nova metodologia na
avaliao nociceptiva, a ACP, reagem a um estmulo doloroso agudo, do ponto de
vista dos parmetros psicofsicos normalmente encontrados em indicadores
fisiolgicos, mas que at o presente momento no tinham sido estudados em
conjunto. Estes parmetros psicofsicos, particularmente a intensidade, a
reatividade e a regulao so caractersticas fsicas importantes de uma medida
fisiolgica de dor e contribuem nas anlises de validade do uso clnico dessas
medidas. Este estudo comparativo foi realizado em RNs a termo, aparentemente
saudveis, com a finalidade de introduzir e validar a metodologia da ACP em nosso
meio, com vista posterior aplicao prtica em RNs de alto risco expostos a
situaes crticas, onde as tradicionais medidas de dor esto sujeitas a erros de
medida e de observao clnica. A ACP uma medida objetiva, facilmente obtida,
no invasiva, podendo ser medida continuamente e, neste trabalho, mostrou-se
comparativamente to eficiente no diagnstico da dor quanto s demais medidas
aqui utilizadas. A perspectiva agora avaliar a tcnica em outros grupos de recm-
nascidos, incluindo estudos de eficcia teraputica medicamentosa e no
medicamentosa.
40
6. CONCLUSO
Neste estudo envolvendo RNs de termo saudveis submetidos puno de
calcanhar, o NOps e a ASC, dois componentes da ACP, mostraram ser medidas
significativas para o diagnstico de dor quando comparadas FC mxima,
SATO
2
mnima e s escalas comportamentais NFCS, NIPS e COMFORT.
Embora tenha havido um aumento dos valores e escores de todas as
variveis durante a puno do calcanhar dos RNs, no houve correlao entre
elas.
O NOps, a FC mxima, a SATO
2
mnima e as escalas NFCS, NIPS e
COMFORT apresentaram um aumento significativo dos valores e escores durante
estmulo doloroso, atendendo ao pressuposto da quinta caracterstica de uma
medida psicofsica, a LVI ou reatividade, fato que no foi constatado somente para
a ASC.
Todas as variveis atenderam ao parmetro regulao, retornando no
perodo depois, em 15 segundos para o NOps e a ASC, e em at trs minutos para
as demais variveis, a valores semelhantes aos encontrados no incio da
observao, mostrando ausncia de atividade do SN relacionada dor ao final de
nove minutos de observao.
As variveis NOps, ASC, FC mxima e escala NFCS no atenderam ao
parmetro inclinao, indicando que seus valores basais no foram capazes de
prever a intensidade da resposta. A presena de inclinao para a SATO
2
mnima

foi um achado esperado para uma medida fisiolgica. O atendimento a esse
parmetro pelas escalas NIPS e COMFORT corrobora a validade de seus usos em
RNs saudveis como preditores da resposta dolorosa.
Por fim, considera-se que a dor no RN deve ser avaliada por um conjunto de
medidas, fisiolgicas e comportamentais, levando-se em conta o contexto individual
e ambiental. Contudo, tanto em pesquisa quanto no manejo clinico da dor, sugere-
se privilegiar o uso de tecnologias no invasivas, de baixo-custo e mais eficientes
na dimenso tempo. Neste sentido, a ACP atende aos pressupostos psicofsicos de
uma medida fisiolgica de dor e corrobora resultados de outros estudos de
validao.
41
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47
ANEXO I
PARECER DE APROVAO DO COMIT DE TICA EM PESQUISA
48
49
50
51
52
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para os responsveis pelo beb
Universidade de Braslia
Faculdade de Medicina
Hospital Universitrio de Braslia
Voc est sendo convidado (a) a participar de um estudo sobre um novo jeito de avaliar a dor
frente a um procedimento doloroso, como a puno do calcanhar, entre outros que se realizam
durante a permanncia do beb no hospital. Se o seu beb, por um motivo de sade identificado pela
equipe mdica e de enfermagem do hospital, necessitar ser submetido puno do calcanhar, o
pesquisador colocar no p, sem machucar, trs pequenos eletrodos ligados a um computador,
como se fosse fazer um eletrocardiograma. Ao mesmo tempo, ser tambm observada atravs de um
vdeo a resposta do rosto e do corpo e medidos os batimentos do corao, a quantidade de oxignio
no sangue e a presso arterial da criana. O pesquisador no intervir em nenhum dos procedimentos
indicados pelas equipes mdica e de enfermagem. Espera-se com isso validar em nosso meio um
novo mtodo de quantificar a dor de bebs submetidos a procedimentos dolorosos.
Essas sesses de avaliao da dor no causam nenhum desconforto a mais para o seu beb.
Colocamo-nos a disposio para sempre que sentir vontade ou tiver dvidas procurar os
pesquisadores para esclareceremos quaisquer questes durante toda a realizao da pesquisa. Voc
poder desistir de participar deste estudo a qualquer momento que desejar e isso no mudaro a
ateno a voc e sade do seu beb oferecido pelo hospital.
As gravaes de vdeo e de udio sero utilizadas apenas para os fins da pesquisa, no sendo
divulgadas em qualquer tipo de meio de comunicao. Tambm sero anotados dados dos
pronturios do beb. Os resultados que surgiro com este trabalho sero publicados em revistas
cientficas e apresentados em congressos da rea visando melhora dos servios de atendimento de
bebs em Unidades de Neonatologia. Todo o material adquirido com a pesquisa ficar em sigilo e
sob a guarda dos pesquisadores responsveis.
Este documento est escrito em duas vias, uma com fica com voc, o responsvel pelo beb,
e a outra com o pesquisador responsvel pela pesquisa.
Desde j agradecemos a sua colaborao!
Eu,_____________________________,responsvel por _________________________,
estou ciente dos termos aqui colocados e concordo em participar do estudo.
____________________________________
Assinatura do responsvel
____________________________________ ______________________________
Doutorando Jos Alfredo Lacerda de Jesus Profa. Dr. Dioclcio Campos Jnior
Fone: 34485502 Fone: 34485502

_____________________________
Profa. Dra. Rosana Maria Tristo
Fone: 34485502
Telefone do Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina UnB: 3307-3799
53
ANEXO III
ARTIGOS ACEITOS PARA PUBLICAO EM REVISTAS INDEXADAS

54
embs@papercept.netparaadson,adsonr,mim,rosana.tristao,rmtt,hanne.storm,dicampos
mostrardetalhes19jun
deembs@papercept.net
paraadson@unb.br,adsonr@gmail.com
cc
jalfredo.jesus@gmail.com,
rosana.tristao@gmail.com,
rmtt@unb.br,
hanne.storm@medisin.uio.no,
dicampos@terra.com.br
data:19dejunhode201118:38
assunto:AcknowledgementofthefinalsubmissionofContributedpaper2008forEMBC'11
MessagefromTheEngineeringinMedicineandBiologyConferenceManagementSystem
To:Dr.AdsonF.daRocha
Re:FinalversionofpaperNo.2008,entitled:"Heartrate,
oxygensaturation,andskinconductance:acomparisonstudy
ofacutepaininbraziliannewborns"
DearDr.AdsonF.daRocha:
Thisemailistoacknowledgereceiptofyourfinalpaper
submittedtothe33rdAnnualInternationalIEEEEMBS
ConferencetobeheldinBostonMarriottCopleyPlace,
Boston,MA,USAduringAugust30September3,2011.You
mayupdatethepaperinformationorreuploadpaperstill
June27thbylogginginasauthorvia:
http://embs.papercept.net
Foranycorrespondenceregardingthispaper,besureto
refertoyourpaperIDaswellasyourPIN.
Pleasechecktheconferencewebsiteforinformationabout
hotelregistrationandotherconferencerelatedmatters.
Thankyouforyoursubmission.
AndrewLaineandMetinAkayProgramChairs,EMBC'11
Manuscriptdata
===============
Authorsandtitle:
JoseAlfredoLacerdadeJesus,RosanaMariaTristao,HanneStorm,AdsonF.daRocha,Dioclcio
CamposJunior
55
Heartrate,oxygensaturation,andskinconductance:acomparisonstudyofacutepaininbrazilian
newborns
Submissionnumber:2008
Typeofsubmission:Contributedpaper
Status:Finalversionreceived
Conference:33rdAnnualInternationalIEEEEMBSConference
Loginathttps://embs.papercept.net/conferences/scripts/start.plusingyourPIN22159and
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Youmayupdatethefinalversioninformationandreuploadthemanuscriptuntilthefinal
submissiondeadlineJune20,2011
Ifyoudonothaveyourpasswordthenfollowthelink
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56
57
58
59
60

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JOS ALFREDO LACERDA DE JESUS

CONDUTNCIA DA PELE COMO INDICADOR DE DOR AGUDA NO RECM-

JOS ALFREDO LACERDA DE JESUS

Palavras-chave: condutncia da pele; marcadores comportamentais de dor;

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

4.3 ESTADO COMPORTAMENTAL BASAL DOS RECM-NASCIDOS E ANLISE

traumticas teciduais, tem durao relativamente curta e constitui um quinto sinal

As estruturas e os mecanismos neurais do processamento da dor durante o

(26,27,28,29). A maturao desse sistema de excitao precede

1.1.2 Desenvolvimento e Papel do Tronco Cerebral no Processamento da Dor

modulao da dor e da homeostase, como os ciclos sono/despertar ou

transmisso espinotalmica da dor ao prosencfalo, produzindo um efeito inibitrio

procedimentos explicaria porque RNs mais velhos respondem ao estmulo doloroso

1.2.1 Medidas de Natureza Comportamental Unidimensional

que foi desenhada para avaliar estresse/conforto em crianas ventiladas

O aumento do NOps, da amplitude e da ASC tem mostrado relao com os

outro lado, medida que o RN prematuro envelhecesse, o valor basal da FC

- Verificar a existncia de associao entre a variao da ACP (NOps e

do RN, amamentao na ltima hora antes da puno, se o RN recebeu glicose

segundos. Cada RN foi observado em trs perodos sucessivos, cada perodo

O programa possui uma configurao bsica de calibrao da sensibilidade

A anlise do estado comportamental mostrou que os RNs estavam

frequncia cardaca; bpm = batimentos por minuto; SATO

(Z = -8,47, p < 0,01) e COMFORT modificada (Z = -15,32, p < 0,01), foram

0,34, p < 0,01) e para as escalas NIPS (R = 0,33, R

foi quantitativamente menor do que para as demais escalas. A expresso facial

amplitude de zero para 0,03 S em ambos (54,58). At recentemente a amplitude

da FC no perodo que se seguiu ao evento doloroso. Pereira e colaboradores, em

modo, os escores das escalas comportamentais NIPS e COMFORT no perodo

de termo durante procedimento doloroso. Em adultos, Storm e colaboradores

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