ALUMNO: NEIRA LZARO, ANTHONY

CURSO: MEDICINA I
DOCENTE: DRA. HONORIO
HISTORIA CLNICA
I.- ANAMNESIS.
Fecha y Hora:19 /08/2014 09:30 a.m. Anamnesis: Directa
y confiable

1. FILIACIN
Edad: 47 anos
Sexo: Femenino.
Raza: Mestiza.
Estado Civil: Casada
Religin: Evangelica
Grado de Instruccin:
Universitaria- Docencia
Ocupacin: Docente de
colegio
Fecha y lugar de
Nacimiento:
29/01/1955 Trujillo,
La Libertad
Procedencia: Trujillo
Direccin:
Persona Responsable:
Esposo
Fecha de ingreso:
16/08/2014
2. PERFIL DEL PACIENTE
2.1. Datos biogrficos:
Paciente nacida por parto eutcico sin complicaciones, NINEZ, actualmente
vive con su esposo y su hija. Una familia funcional. Sus hermanos y
familiares por parte materna han tenido problemas autoinmunes (tiroiditis,
Artritis Reumatoide)


Modo de vida actual
-Hogar y familia: Vive con su esposo, una hija (21 aos) con los cuales
refiere mantener buenas relaciones interpersonales.
-Condiciones de vivienda: 1 piso, adobe, sala, cocina, comedor, 3
dormitorios y 1 bao y 1 patio de piso tierra; dicha vivienda cuenta con los
servicios de agua, telfono, luz y desage. Desecho de residuos slidos es
diario. Crianza de 8 pollos por 1 ao.
-Situacin econmica: Permite necesidades bsicas.
-Recreacin y actividades sociales: Ir a la iglesia.
-Hbitos nocivos: Niega: Alcohol y sedantes.
-Hbitos alimenticios:
Consume diariamente linasa 1 vez por dia, no come carne de res, y
poca carne de pollo.
Come 3 veces por dia.
-Da rutinario:
6:15 am: Despierta, aseo + preparar desayuno
7:00am: Deja a nieto en el colegio
7:30am: Va al mercado + cocinar
12:50 pm: Recoge al nio del colegio
1:30 pm: Almuerzo
3-4 pm: Llevar almuerzo a esposo al centro
4pm: lavar ropa
5 pm: Descanso + TV
8:00pm: Cena

MOLESTIA PRINCIPAL:
- Poliartralgia

ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 22 anos F.C: Brusco Curso: Remitente

22 a. Dolor poliarticular falngico. Se diagnostica Atritis Reumatoide. Se
comienza tratamiento con Prednisona, segn refiere paciente 5 tabletas de
5mg/dia, en las primeras semanas aproximadamente, y luego iba
disminuyendo la dosis hasta mantenerse 1 tab 5mg/dia el cual se mantiene
hasta ahora.



FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: Mantenido
Sed: Aumentada
Deposiciones: blandas, amarillas 3 vez/da (800 mg), amarillas.
Diuresis: Orina clara 8 veces por dia. No dolor. No malolor.
Volumen aprox. Diaria 1200mL
Cambios de peso: Normal
Sueo:Normal
Peso: 64 kg
Talla: 1.61m
IMC: 22.3

3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Artritis reumatoide juvenil, 25 anos, tto: Prednisona 5mg/dia, Rituximax
desde Ago 2012
Hepatitis, 6 anos
Hospitalizaciones cada 6 meses
Protesis en cadera lado derecho.
Niega haber sufrido algn accidente.
Asegura inmunizacin completa durante la infancia.
Niega alergia a medicamentos

4. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre fallecido a los 90 aos, causa desconocida. Padre con DM, e HTA
Madre fallecida a los 65 aos, con HTA.
Hermanos: 2 hermanas (60a, 58a) tienen Artritits Reumatoide. Otros 2
hermanos tiene Hipotiroidismo (55a,50a)
REVISION POR APARATOS O SISTEMAS
General: No fiebre. No variaciones de apetito ni de sed.
Piel y anexos: Sequedad de piel, cada de cabello(pero, buena
implantacion).
Unas: Unas blandas (++/+++), normocromicas.
Cabeza: Ganglios maxilares derechos inflamados, sin dolor ni
supuracion.
Odos: Normal
Cardiovascular: Normal.
Boca: Curaciones en dientes molares inferiores con metal(6).
Gastrointestinal: Normal.
Urinario: Normal.
Genitales Femenina: Menarqua 15 aos, ultima menstruacin 23
aos, fecha de ultimo parto: 21 aos, 2 partos, 2 nacidos,
Musculo esqueltico. Dolor en articulacin cadera derecha.


II.- EXAMEN FISICO
1. EXAMEN GENERAL:
Signos Vitales:
Temperatura Axilar: 36,2 C
Frecuenca cardiaca: 70 lpm
Pulso: 67 ppm.
Frecuencia Respiratoria: 20 respiraciones/min
Presin Arterial: 114/62 mmHg
Aspecto general: Paciente orientado en espacio, persona y tiempo, que
aparenta edad cronolgica que tiene, en aparente buen estado general, de
hidratacin, de nutricin y de higiene. Despierta, en decbito dorsal
preferencial activo; facies no caractersticas. Vestida de acuerdo a la ocasin.
Colaborador con la entrevista empleando un lenguaje coherente y bien
articulado. No venoclisis.
Piel: Lentigo senil en cuello. No hallazgos anormales.
Uas: Pies: No hallazgos anormales. Manos: trasparentes, bordes regulares,
recortadas, tamao normal, blandas (++/+++).
Tejido piloso: cabello lacio, grueso, spero, tenido, buena implantacin, no
quebradizo. No alopecia.

2. EXAMEN REGIONAL:
2.1. CABEZA
2.1.1 Crneo: Normocfalo, simtrico, sin dolor a la palpacin. Arterias
temporales superficiales blandas, depresibles, indoloras a la palpacin.
Ausencia de soplos.
2.1.2 Ojos: Posicin primaria, iris de color negro. No hallazgos
patolgicos.
Prpados: Hendidura palpebral simtrica, no se aprecia ptosis palpebral ni
edema palpebral
Escleras: No hallazgos patologicos.
Conjuntivas: No hallazgos patolgicos.
Crneas: Cncavas de aspecto regular y uniforme, no cicatrices, no
ulceraciones.
Pupilas: Isocricas de 2 mm de dimetro, reflejo fotomotor, consensual y
de acomodacin conservados.
Agudeza visual y Fondo de ojo: No evaluados por falta de material.

2.1.3 Nariz:
- Forma piramidal con contornos regulares, narinas aplanadas, sin
aleteo nasal ni secreciones.
- Mucosa Nasal color rosado, plido (++/+++), sin presencia de
congestin, ni secreciones. No hemorragias.
- Tabique central. De color rosado, sin perforaciones.
- Fosas nasales: permeables y de color rosado, contornos
conservados.
- Senos frontales y senos maxilares no dolorosos a la palpacin ni
percusin.
- No se pudo inspeccionar mucosa ni cornetes por falta de equipo.

2.1.4 Odos:
- De forma bilobulada y tamao regular, sin deformaciones, lesiones,
ni secreciones.
- Pabellones auriculares: De ubicacin simtrica con respecto al
rostro, medianos, de consistencia firme, mviles, sin tofos, sin
lesiones ni secreciones. Punto preauricular y mastoideo no doloroso a
la palpacin.
- Conducto auditivo externo: Sin secreciones ni derrames, sin
lesiones.
- Membrana timpnica: No evaluada por falta de material.
- Capacidad de Audicin conservada.
- No se realiz pruebas de Weber y Rinner, ni examen de otoscopa.
Conducto auditivo externo permeable. Buena audicin al susurro.



2.1.5 Boca y garganta:
Boca: Dientes com curaciones metlicas en arcada inferior (5) y superior
(1) No halitosis, regular higiene, no masas.
Labios: Rosado oscuro, simtricos, semi secos, gruesos, no cianosis, sin
lesiones
Mucosa:.
Lengua: Atrofia papilar. Simtrica, hmeda, con movimientos activos
presentes y sin alteraciones. No presenta dolor, no desviacin, no temblor,
no ulceracin.
Faringe, amgdalas, epiglotis, movimiento del paladar: Color rosado
plido (++/+++), sin secreciones, ni lesiones. Pared posterior de la
orofaringe liso, color rosado, movimiento del paladar presente.

2.2 CUELLO:
Simtrico, cilndrico, mvil, no presenta rigidez, no dolor, no cicatrices ni
tumoraciones.
Tiroides: No visible, ni palpable.
Trquea: Central y mvil.
Vasos: No hay presencia de ingurgitacin yugular, pulsaciones carotideas
palpables, no se ausculta soplos.
Linfaticos: palpables ganglios sublinguales de aprox 0.5cm

2.3 TRAX Y PULMONES:
Inspeccin: Trax cilndrico simtrico, dimetro anteroposterior menor
que el transverso. No tiraje costal, ni tumoraciones ni ndulos. No presenta
retracciones en el trax, relacin inspiracin < espiracin, respiracin torcica,
amplitud, rtmico y frecuencia normal. Sin signos de distrs respiratorio.
Palpacin: Amplexacin normal, frmitos tctiles simtricos y de
intensidad conservada. No dolor a la palpacin.
Percusin: Sonoridad tipo resonante conservada en ambos campos
pulmonares. Recorrido diafragmtico 3cm.
Auscultacin: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares. No crpitos, no roncus.

2.4 CARDIOVASCULAR:
Region precordial
Inspeccion: Choque de punta no visible. No se observa pulsaciones,
ondas o elevaciones en otras areas de la regin precordial. No hay
deformaciones
Palpacion: Pulso apical no palpable. No presencia de thrills.
Auscultacion: Ruidos cardiacos rtmicos, de leve intensidad; primer
ruido ms intenso en foco artico y pulmonar; segundo ruido ms
intenso en foco mitral y tricspide. 70 latidos por minuto. Primer ruido
sincrnico con pulso radial. No soplos ni ruidos agregados.
Percusin: No se le realiz.
Regin epigstrica: No evidencia latidos hepticos ni ventriculares, no se
observa reflujo hepatoyugular.
Arterias: Pulsos carotideos y radiales palpables y simtricos con una
frecuencia de 50 pulsaciones por minuto
Venas: No distensin venosa, ni varices; no ingurgitacin yugular
Capilares: Llenado capilar de 3 seg.

2.5 ABDOMEN:
Inspeccin: Forma escafoide, ombligo invertido, piel de color similar al
resto del cuerpo, simtrico, no signos de circulacin venosa colateral.
Movimientos peristlticos no visibles
Sin presencia de masas ni de hernias.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes, sin percepcin de pulso
artico, sin presencia de friccin sobre hgado y bazo. Altura heptica: no
evaluado. No refiere soplos.
- Percusin: Timpnico sobre mesogastrio, epigastrio, hipogastrio y flancos.
Matidez en ambos hipocondrios. No matidez desplazable. Bazo no
percutible.
Palpacin: no dolor a la palpacin superficial ni profunda, piel
normoterma, lisa, poco depresible, sin presencia de masas. Borde heptico
palpable, sin palpacin de vejiga.
Ausencia de signo de Murphy. Ausencia del signo de Blumberg.
Pulsaciones aorticas no visible ni palpable.


2.6 GENITOURINARIO: Riones no palpables. No dolor a la puopercusin
lumbar. Puntos renoureterales no dolorosos. Aparato genital: no evaluado.

2.7ANO Y RECTO: No evaluado.




2.8 MSCULO- ESQUELTICO:
Huesos: Deformaciones, bultos en articulaciones falangicas en dedo gordo
de la mano derecha, y dedo 1,2 y 4 de la mano izquierda. No dolor al tacto.
Dolor em articulacion cadera derecha que se siente al caminar.
Msculos: .Desarrollo muscular normal. Simetra con el msculo
homlogo. No se observa tumoraciones, fasciculaciones o mioclonas. .
Ausencia de puntos dolorosos a digitopresin, no hay calor, tumefaccin o
crepitacin.

Columna: no evaluacin.

Extremidades
o Inspeccin: Extremidades simtricas, de color similar al resto del
cuerpo. No Edema. No atrofia muscular.
o Palpacin: No puntos dolorosos en msculos y articulaciones de
miembros superior e inferior. Leve Cifosis lumbar (L1).
o Crpitos articulares en ambas rodillas.
o Fuerzas musculares conservadas.

2.10. SISTEMA NERVIOSO
Estado de conciencia: OTEP.
Bipedestacin Romberg. No evaluado
Marcha : Normal.
Funcin Motora:
M. Activo: conservado.
M. Pasivo: Tono muscular conservado.
M. Reflejo osteotendinosos: reflejos bicipital, R. trceps y rotuliano y
aquiliano Normales.
Reflejos patolgicos: Babinsky y sus sucedneos ausentes.
Sensibilidad: Superficial (Tctil) y Profunda (barognosia y barestesia)
conservados.
Coordinacin Dinmica: Conservada, evaluada con prueba ndice-nariz.

NERVIOS CRANEALES:

I.- Olfatorio: No hiposmia ni cacosmia.
II.-ptico:
Agudeza visual: no evaluada por falta de material.
Campo visual: sin alteracin. 45 inferior, 60 nasal, 70 frontal, 80
temporal.
Visin de colores y fondo de ojo no evaluados por falta de material.
III,IV. VI. Oculomotores:
Equilibrio de la abertura palpebral, movilidad del globo ocular y
movimientos oculares (ducciones y versiones) conservados y simtricos,
sin nistagmus.
V.-Trigmino:
Pupilas: isocricas, circulares de 3mm de dimetro.
Reflejo fotomotor, consensual, corneal y de acomodacin conservados.
Sensitivo: Normal.
Motor: Normal.
VII.-Facial:
Inspeccin: cara simtrica, sin desviacin de la comisura labial, igual
abertura y cierre de los parpados, sin lagoftalmos ni ectropin. Surcos
nasolabiales iguales, se notan mejor al abrir la boca.
Sensitivo: normales.
Motor: Normal
Sensorial: No evaluado.
VIII.- Vestibulococlear
Rama vestibular: No evaluada.
Rama coclear: audicin conservada.
IX.-Glosofarngeo:
Motora: deglucin sin alteracin, sin desplazamiento de la pared de la
faringe.
Sensitiva: Reflejo farngeo y nauseoso presente, reflejo de arcada
presente
X.-Neumogstrico:
Sensorial: reflejo de arcada presente.
Motor: paladar y vula simtrica y localizada en lnea media.
Examen del velo del paladar: velo simtrico, mvil. Movimientos de
deglucin normales, sin presencia de reflujo nasal, con presencia de
reflejo nauseoso.
Examen de la laringe: tono alto de voz, sin evaluacin de
laringoscopia.
XI.-Espinal:
Estado conservado de los msculos trapecio y ECM normales. Simetra de
contorno externo de cuello, sin cada de hombros, cambios de posicin de
escapulas a respuesta posicin de brazos.
XII.-Hipogloso:
Inspeccin: lengua simtrica localizada en lnea media, superficie
rugosa de color rosado.
Palpacin: de consistencia suave y lisa.
Examen de la movilidad lingual: sin desviaciones, con movimientos
presentes y normales, fuerza muscular sin alteracin.


DATOS BASICOS

1. Mujer, 57 aos.
2. Artritis reumatoide juvenil por 22 anos.
3. Sequedad de piel
4. Cada de cabello
5. Unas blandas (++/+++)
6. Dolor en articulacin cadera derecha


PROBLEMAS DE SALUD


HIPOTESIS DIAGNSTICA
Para 1:
H1-CISTITIS AGUDA BACTERIANA COMPLICADA
H2- LITIASIS VESICAL INFECTADA
H3-URETRITIS

Para 2:
H4-IRC

Para 3:
H5-GONARTROSIS
H6-GONALGIA CRNICA INESPECFICA


PLAN DE TRABAJO:

DIAGNSTICO
H1,H2,H3
A. SEDIMENTO URINARIO - Se espera hallar piuria (>10
2
CFU, ya que es
sintomtica), bacteriuria y/o posible microhematuria.
B. UROCULTIVO-Para un diagnstico etiolgico, y as poder dar una
farmacoterapia dirigida al agente. Entre los ms frecuentes se
encuentra: Los gramnegativos: E. coli (80%), Enterobacter, Klebsiella,
Proteus, o entre los grampositivos: S. aureus o S. saphropiticus, y los
menos frecuentes: N. gonorreae, S. agalactiae, G. vaginalis, etc.
C. ECO VEJIGA -Para cuantificar el residuo vesical, y posibles hallazgos de
litiasis vesical, lo cual podra explicar un cuadro de ITU frecuentes.
D. CLEARENCE DE CREATININA-Para poder dar el ajuste al antibitico,
ya que los antibiticos que se dar tienen que ser excretados por rin.
E. HEMOGRAMA-Para analizar la inmunidad de la paciente

H4: IRC
A. ECO RENAL (Para tener datos especficos de la hipoplasia renal, y ver si
existe algn cuadro superpuesto: litiasis renal, quistes, atrofia cortical,
etc)
B. HEMOGRAMA (Para analizar Hb, hematocrito ya que la palidez intensa
que presenta la paciente puede ser por una anemia crnica por la IRC.
Se pedir volmenes corpusculares (VCM y HbCM, lo cual se espera
encontrar una anemia normoctica, normocrmica).
C. TP y PTT. Ya que existe una eliminacin de factores III y VIII, una
reduccin del ADP plaquetario, y unos niveles alto de TP y PTT nos
puede evitar una trombopata urmica, y nos podra advertir de posibles
hemorragias.
D. Ca, K, y Fosfato srico (Se espera hallar una hipopotasemia y una
hipercalcemia e hiperfosfatemia)
E. AGA (Para analizar el pH, el cual podra hallarse en una acidosis por la
falta de reabsorcin de bicarbonato, retencin de aniones y una ATR tipo
IV)
F. EXAMEN COMPLETO DE ORINA (ELECTROLITOS, SEDIMENTO,
CLEARENCE DE CREATININA) Para determinar el nivel de IRC en la
que la paciente est.
G. BIOQUIMICA TIROIDEA (T4L, TSH) Puede existir un dficit de
conversin perifrica de T4 a T3. Esta alteracin suele ser asintomtica;
pero la paciente por los signos de sequedad de piel, de cabello y
fragilidad de uas, se puede sospechar una alteracin hipotiroidea.
H. BIOQUIMICA PARATIROIDEA (PTH) para estudiar un posible inicia
de osteodistrofia renal.

H4 Y H5:
A. RX DE RODILLA IZQUIERDA (Se debera hallar una disminucin de la
densidad sea y un aspecto trabecular)
B. DENSIOMETRIA SEA
C. Ca SRICO
P4: ONICOMICOSIS
A. CULTIVO DE RASPADO (Para hallar el agente etiolgico y empezar un
tratamiento dirigido. El agente ms frecuente se halla Trichophyton
rubrum. En otros casos se puede aislar hongos no dermatofitos por
ejemplo: Aspergillus o Fusarium. Si se hallase candida, se iniciara una
bsqueda de inmunodepresin.



TRATAMIENTO
H1: ITU

A. Cefotaxima 100-150 mg/kg/da IV, cada 6 horas por 7 das
B. Drenaje vesical con sonda.
H4: IRC
1. Dieta:
a. Restrictiva de potasio (evitar frutas y verduras frescas) y fsforo
(evitar lcteos)
b. Hiposdica
c. Restriccin proteica moderada (mnimo 0.6 g de protenas/kg/da)
d. Evitar el humo de tabaco. (La paciente es fumadora pasiva)
2. Mantener el equilibrio cido-base, con suplementos de bicarbonato
sdicooral, para maneterlo en cifras de 17-20 mEq/L.
3. Administracin de Eritropoyetina humana recombinante junto con
ferroterapia IV para mantener a niveles de Hb 11-12 mg/dL.
4. Dilisis (IRC terminal).

P4: ONICOMICOSIS

A. Itroconazol 200mg VO 2 veces a la semana por 3 meses
B. Amorolfina 5% Tpico Una o dos veces / semana por 9 meses.