Captulo 6. 2.

Fluidoterapia
6. COMPOSICION Y PROPIEDADES DE LAS DISTINTAS
SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA
INTRAVENOSA

En el comercio existen muchas soluciones ya preparadas para la reposicin de dficit de
lquidos. Cuando el volumen plasmtico se encuentra contrado como resultado de la
simple prdida de lquido y electrolitos, el defecto puede ser corregido en muchos pacientes
por la simple reposicin de soluciones cristaloides. Cuando las prdidas iniciales son de
naturaleza ms compleja, por ejemplo en el shock hemorrgico, estas mismas soluciones
tambin tienen la capacidad de mejorar transitoriamente la funcin cardiovascular. En estas
condiciones, el volumen de solucin cristaloidea requerida es mucho mayor que la cantidad
del fludo perdido. Sin embargo, puede emplearse solucin fisiolgica como medida de
emrgencia inicial. Cuando el volumen plasmtico es amenazado en forma crtica, el uso de
soluciones coloidales es otra medida intermedia que resulta ms eficaz que las soluciones
cristaloides.
As pues, en funcin de su distribucin corporal, las soluciones intravenosas utilizadas en
fluidoterapia pueden ser clasificadas en: 1) Soluciones cristaloides y 2) Soluciones
coloidales.
6. 1. SOLUCI ONES CRI STALOI DES (TABLA 6 )
Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o
azcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotnicas, hipertnicas o isotnicas
respecto al plasma 1 .
Su capacidad de expander volumen va a estar relacionada con la concentracin de sodio de
cada solucin, y es este sodio el que provoca un gradiente osmtico entre los
compartimentos extravascular e intravascular. As las soluciones cristaloides isotnicas
respecto al plasma, se van a distribuir por el fludo extracelular, presentan un alto ndice de
eliminacin y se puede estimar que a los 60 minutos de la administracin permanece slo el
20 % del volumen infundido en el espacio intravascular. Por otro lado, la perfusin de
grandes volmenes de estas soluciones puede derivar en la aparicin de edemas perifricos
y edema pulmonar 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23.
Por su parte, las soluciones hipotnicas se distribuyen a travs del agua corporal total. No
estan includas entre los fludos indicados para la resucitacin del paciente crtico.Estas
soluciones consisten fundamentalmente en agua isotonizada con glucosa para evitar
fenmenos de lisis hemtica. Slo el 8 % del volumen perfundido permanece en la
circulacin, ya que la glucosa entra a formar parte del metabolismo general generndose
CO2 y H2O y su actividad osmtica en el espacio extracelular dura escaso tiempo. Debido
a la mnima o incluso nula presencia de sodio en estas soluciones, su administracin queda
prcticamnete limitada a tratamientos de alteraciones electrolticas ( hipernatremia ), otros
estados de deshidratacin hipertnica y cuando sospechemos la presencia de hipoglucemia.
6. 1. 1. Soluciones cristaloides isoosmticas
Dentro de este grupo las que se emplean habitualmente son las soluciones salina fisiolgica
( ClNa 0.9 % ) y de Ringer Lactato que contienen electrolitos en concentracin similar al
suero sanguneo y lactato como buffer.
6. 1. 1. 1. Salino 0.9 % ( Suero Fisiolgico )
La solucin salina al 0.9 % tambin denominada Suero Fisiolgico, es la sustancia
cristaloide estndar, es levemente hipertnica respecto al lquido extracelular y tiene un pH
cido. La relacin de concentracin de sodio (Na+) y de cloro (Cl ) que es 1/1 en el suero
fisiolgico, es favorable para el sodio respecto al cloro ( 3/2 ) en el lquido extracelular (
Na+ > Cl ). Contiene 9 gramos de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro de
H2O, con ina osmolaridad de 308 mOsm/L.
La normalizacin del dficit de la volemia es posible con la solucin salina normal ,
aceptando la necesidad de grandes cantidades, debido a la libre difusin entre el espacio
vascular e intersticial de esta solucin.despus de la infusin de 1 litro de suero salino slo
un 20-30 % del lquido infundido permanecer en el espacio vascular despus de 2 horas.
Como norma general es aceptado que se necesitan administrar entre 3 y 4 veces el volumen
perdido para lograr la reposicin de los parmetros hemodinmicos deseados.
Estas soluciones cristaloides no producen una dilucin excesiva de factores de coagulacin,
plaquetas y protenas, pero en dficits severos se puede producir hipoalbuminemia, con el
consecuente descenso de la presin coloidosmtica capilar (pc) y la posibilidad de inducir
edema. Este descenso de la pc, con su repercusin en gradiente transcapilar, atribudo a la
administracin excesiva de soluciones cristaloides, ha sido considerada como favorecedor
de la formacin de edemas.
Si son perfundidas cantidades no controladas de solucin de ClNa , el excedente de Cl del
lquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando una acidosis hiperclormica. Es, por
ello, una solucin indicada en la alcalosis hipoclormica e hipocloremias en general como
las causadas por shock y quemaduras extensas.Tambin se administra para corregir los
volmenes extracelulares y provoca la retencin de sal y agua en el lquido extracelular.
6. 1. 1. 2. Ringer Lactato
La mayora de las soluciones cristaloides son acidticas y por tanto pueden empeorar la
acidosis tisular que se presenta durante la hipoperfusin de los tejidos ante cualquier
agresin. Sin embargo, la solucin de Ringer Lactato contiene 45 mEq/L de cloro menos
que el suero fisiolgico, causando slo hipercloremia transitoria y menos posibilidad de
causar acidosis 1 .Y por ello, es de preferencia cuando debemos administrar cantidades
masivas de soluciones cristaloides. Diramos que es una solucin electroltica
balanceada, en la que parte del sodio de la solucin salina isotnica es reemplazada por
calcio y potasio 24 .
La solucin de Ringer Lactato contiene por litro la siguiente proporcin inica: Na+= 130
mEq, Cl = 109 mEq, Lactato= 28 mEq, Ca2+ = 3 mEq y K+ = 4 mEq.Estas proporciones le
supone una osmolaridad de 273 mOsm/L, que si se combina con glucosa al 5 % asciende a
525 mEq/L. El efecto de volumen que se consigue es muy similar al de la solucin
fisiolgica normal .
El Ringer Lactato contiene una mezcla de D-lactato y L-lactato. La forma L-lactato es la
ms fisiolgica, siendo metabolizada por la lctico deshidrogenasa, mientras que la forma
D-lactato se metaboliza por medio de la D-a-deshidrogenasa. En los seres humanos , el
aclaramiento de la D-lactato es un 30 % ms lento que el aclaramiento de la forma L-
lactato. La forma D-lactato se encuentra en el plasma a una concentracin usualmente
menor de 0.02 mmO/L, ya que a concentraciones superiores a 3 mmO/L producira
encefalopata. Un dao hepatocelular o una menor perfusin heptica, en combinacin con
un componente hipxico disminuira el aclaramiento de lactato y por consiguiente riesgo de
dao cerebral 25 .
La infusin de Ringer Lactato, contiene 28 mEq de buffer por litro de solucin, que es
primeramente transformado en piruvato y posteriormente en bicarbonato durante su
metabolismo como parte del ciclo de Cori 26, 27 .
La vida media del lactato plasmtico es de ms o menos 20 minutos, pudindose ver
incrementado este tiempo a 4 6 horas en pacientes con shock y a 8 horas si el paciente es
poseedor de un by-pass cardiopulmonar.
6. 1. 1. 3. Solucin Salina Hipertnica
Las soluciones hipertnicas e hiperosmolares han comenzado a ser ms utilizados como
agentes expansores de volumen en la reanimacin de pacientes en shock hemorrgico 28.
Ciertos trabajos demuestran que el cloruro sdico es superior al acetato o al bicarbonato de
sodio en determinadas situaciones. Por otro lado, el volumen requerido para conseguir
similares efectos, es menor con salino hipertnico que si se utiliza el fisiolgico normal
isotnico 23 .
En lo referente a la duracin del efecto hemodinmico, existen distintas experiencias, desde
aquellos que consideraban que mantenan el efecto durante aproximadamente 24 horas,
hasta estudios ms recientes que han ido limitando su duracin a perodos comprendidos
entre 15 minutos y 1 hora.
Entre sus efectos beneficiosos, adems del aumento de la tensin arterial, se produce una
disminucin de las resistencias vasculares sistmicas, aumento del ndice cardaco y del
flujo esplnico 29, 30, 31 .
El mecanismo de actuacin se debe principal y fundamentalmente, al incremento de la
concentracin de sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al infundir el suero
hipertnico en el espacio extracelular ( compartimento vascular ). As pues, el primer efecto
de las soluciones hipertnicas sera el relleno vascular. Habra un movimiento de agua del
espacio intersticial y/o intracelular hacia el compartimento intravascular. Recientemente se
ha demostrado que el paso de agua sera fundamentalmente desde los glbulos rojos y
clulas endoteliales ( edematizadas en el shock ) hacia el plasma, lo que mejorara la
perfusin tisular por disminucin de las resistencias capilares.Una vez infundida la
solucin hipertnica, el equilibrio hidrosalino entre los distintos compartimentos se
produce de una forma progresiva y el efecto osmtico tambin va desapareciendo de
manera gradual 32 .
Experimentalmente, se ha demostrado que ocurre una vasodilatacin precapilar en los
territorios renal, coronario y esplcnico, que parece estar relacionada con la hipertonicidad
de la solucin. Junto a este efecto vasodilatador sobre los territorios antes sealados, se
produce una vasoconstriccin refleja en los territorios msculo-cutneos en un intento de
compensar la redistribucin de los lquidos. Para que esto se produzca, es necesaria la
integridad del arco reflejo vagal; cuyo punto de partida est en el pulmn, y cuyo agente
estimulador encargado de poner en marcha este reflejo sera el cloruro sdico, que actuara
sobre los osmorreceptores pulmonares.
El inotropismo cardaco tambin parece estar relacionado con la hipertonicidad del suero 29
, pero si sta llegase a ser muy elevada podra tener efectos depresores. Como se ha
comentado anteriormente, los efectos cardiovasculares de las soluciones hiperosmticas son
usualmente transitorios.
Otros efectos de la solucin hipertnica son la produccin de hipernatremia (entre 155-
160 mmol/L ) y de hiperosmolaridad ( 310-325 mOsm/L). Esto puede ser de suma
importancia en ancianos y en pacientes con capacidades cardacas y/o pulmonares
limitadas 1, 33 . Por ello es importante el determinar el volumen mximo de cloruro sdico
que se puede administrar, ya que parece deberse a la carga sdica el efecto sobre dichos
rganos. Tambin se ha demostrado que la perfusin de suero hipertnico eleva menos la
PIC ( Presin Intracraneal ).
Experimentalmente, comparando el Ringer Lactato con el ClNa Hipertnico, no se ha
encontrado ninguna diferencia en la admisin venosa pulmonar y agua intrapulmonar.
Los efectos de la solucin salina hipertnica no se limitan al simple relleno vascular, de
duracin limitada, o a un paso de agua hacia el espacio intravascular sino que tiene efectos
ms duraderos y beneficiosos sobre la perfusin esplcnica que lo hacen prometedor para la
reanimacin del shock.
De forma general, la infusin de NaCl al 5 % es adecuada para estimular el sistema
simptico en individuos sanos 34. Los niveles de renina, aldosterona, cortisol, ACTH,
norepinefrina, epinefrina y vasopresina, los cuales se elevan durante el shock hemorrgico,
estan reducidos despus de la administracin de suero hipertnico, mientras que con una
infusin de cantidad similar de suero isotnico no tiene efecto sobre los niveles de estas
hormonas 35.
Una cuestin que ha de tenerse en cuenta, es que la rpida infusin de solucin hipertnica
puede precipitar una mielinolisis pontina 25, 36, 37 . Al igual, que debe ser usado con
precaucin en pacientes con insuficiencia renal, donde la excrecin de sodio y cloro suelen
estar afectados.
La solucin recomendada es al 7.5 % con una osmolaridad de 2.400 mOsm/L. Es
aconsejable monitorizar los niveles de sodio para que no sobrepasen de 160 mEq/L y que la
osmolaridad srica sea menor de 350 mOsm/L. Destacar que la frecuencia y el volumen
total a administrar no estan actualmente bien establecidos 13, 1 .
Para finalizar, experimentalmente se ha asociado la solucin de ClNa con macromolculas
con la pretensin de aumentar la presin onctica de la solucin y as retener ms tiempo el
volumen administrado en el sector plasmtico. En clnica humana, se asocia a
hidroxietialmidn con buenos resultados 38, 39 .
6. 1. 1. 4. Soluciones de comportamiento similar al agua
Se clasifican en glucdicas isotnicas o glucosalinas isotnicas.
6. 1. 1. 4. 1. Suero glucosado al 5 %
Es una solucin isotnica ( entre 275-300 mOsmol/L ) de glucosa, cuya dos indicaciones
principales son la rehidratacin en las deshidrataciones hipertnicas ( por sudacin o por
falta de ingestin de lquidos ) y como agente aportador de energa.
La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se distribuya a travs de
todos los compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos y disminuyendo la
presin osmtica del compartimento extracelular. El desequilibrio entre las presiones
osmticas de los compartimentos extracelular e intracelular, se compensa por el paso de
agua a la clula. En condiciones normales, los osmorrecptores sensibles al descenso de la
presin osmtica, inhiben la secrecin de hormona antidiurtica y la sobrecarga de lquido
se compensa por un aumento de la diuresis.
El suero glucosado al 5 % proporciona, adems, un aporte calrico nada despreciable.
Cada litro de solucin glucosada al 5 % aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a 200
kcal. Este aporte calrico reduce el catabolismo protico, y acta por otra parte como
protector heptico y como material de combustible de los tejidos del organismo ms
necesitados ( sistema nervioso central y miocardio ).
Las indicaciones principales de las soluciones isotnicas de glucosa al 5 % son la nutricin
parenteral en enfermos con imposibilidad de aporte oral. Aquellos estados de
deshidratacin intracelular y extracelular como los que se producen en casos de vmitos,
diarreas, fstulas intestinales, biliares y pancreticas, estenosis pilrica, hemorragias, shock,
sudacin profusa, hiperventilacin, poliurias, diabetes inspida, etc..., alteraciones del
metabolismo hidrocarbonado que requieren de la administracin de agua y glucosa.
Entre las contraindicaciones principales tenemos aquellas situaciones que puedan conducir
a un cuadro grave de intoxicacin acuosa por una sobrecarga desmesurada de solucin
glucosada, y enfermos addisonianos en los cuales se puede provocar una crisis addisoniana
por edema celular e intoxicacin acuosa.
6. 1. 1. 4. 2. Suero glucosado al 10 %, 20 % y 40 %

Las soluciones de glucosa al 10 %, 20 % y 40 % son consideradas soluciones glucosadas
hipertnicas, que al igual que la solucin de glucosa isotnica, una vez metabolizadas
desprenden energa y se transforma en agua. A su vez, y debido a que moviliza sodio desde
la clula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto, se puede considerar a la
glucosa como un proveedor indirecto de potasio a la clula.
La indicacin ms importante de las soluciones de glucosa hipertnica es el tratamiento del
colapso circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar, porque la glucosa producira una
deshidratacin celular y atraera agua hacia el espacio vascular, disminuyendo as la presin
del lquido cefalorraqudeo y a nivel pulmonar.
Otro efecto sera una accin protectora de la clula heptica, ya que ofrece una reserva de
glucgeno al hgado y una accin tnico-cardaca, por su efecto sobre la nutricin de la
fibra miocrdica.
Como aporte energtico sera una de las indicaciones principales, ya que aporta suficientes
caloras para reducir la cetosis y el catabolismo proteico en aquellos pacientes con
imposibilidad de tomar alimentacin oral.
Las contraindicaciones principales seran el coma addisoniano y la diabetes.
6. 1. 1. 4. 3. Soluciones glucosalinas isotnicas
Las soluciones glucosalinas ( 314 mOsm/L ) son eficaces como hidratantes y para cubrir la
demanda de agua y electrolitos. Cada litro de infusin de suero glucosalino aporta 35
gramos de glucosa ( 140 kcal ), 60 mEq de sodio y 60 mEq de cloro.
6. 1. 1. 5. Soluciones de uso en situaciones especificas40
Dentro de dichas soluciones de utilizacin en situaciones especficas, citaremos
nicamente las de uso ms habitual.
6. 1. 1. 5. 1. Soluciones alcalinizantes
Estas soluciones se utilizan en aquellas situaciones que exista o se produzca una acidosis
metablica. El bicarbonato sdico fue el primer medicamento que se utiliz como tampn.
El tamponamiento de un mmol de H+ conduce a la formacin de un mmol de CO2, que
debe ser eliminado por la va respiratoria.
Para el uso clnico disponemos de varias presentaciones segn las concentraciones a que se
encuentren. Las de utilizacin ms habitual son la solucin de bicarbonato 1 Molar ( 1 M =
8.4 % ), que sera la forma preferida para la correccin de la acidosis metablica aguda, y la
solucin de bicarbonato 1/6 Molar ( 1.4 % ) con osmolaridad semejante a la del plasma. La
solucin 1/6 Molar es la ms empleada y su posologa se realiza en funcin del dficit de
bases y del peso del paciente.
Otra solucin isotnica correctora de la acidosis es el Lactato sdico. El lactato de sodio es
transformado en bicarbonato sdico y as actuara como tamponador, pero como esta
transformacin previa implica un metabolismo heptico, se contraindica su infusin en
pacientes con insuficiencia heptica as como en la situacin de hiperlactasemia. Su
dosificacin tambin se realiza en funcin del dficit de bicarbonato y del peso del
paciente.
6. 1. 1. 5. 2. Soluciones acidificantes
El cloruro amnico 1/6 Molar es una solucin isotnica (osmolaridad = 334), acidificante,
de utilidad en el tratamiento de la alcalosis hipoclormica.
El in amonio es un dador de protones que se disocia en H+ y NH3+ , y su constante de
disociacin es tal que en la gama de pH de la sangre el NH4+ constituye el 99 % del
amonaco total. La accin acidificante depende de la conversin de los iones amonio en
urea por el hgado, con generacin de protones. Por ello, las soluciones de sales de amonio
estn contraindicadas en la insuficiencia heptica. Adems, el cloruro de amonio posee
toxicidad cuando es administrado de forma rpida, y puede desencadenar bradicardia,
alteraciones respiratorias y contracciones musculares.
6. 1. 1. 5. 3. Soluciones de reemplazamiento especfico
A) Solucin de reemplazamiento gstrico de Cooke y Crowlie, rica en cloro y potasio, que
tambin contiene sodio y NH4+. Por su composicin semejante a la secrecin gstrica est
indicada en prdidas por vmitos, fstulas o aspiraciones gstricas.
B) Solucin reemplazante intestinal de lactato de potasio de Darrow (Na+, Cl-, lactato y
K+ ), que est indicada en las diarreas infantiles o expoliaciones intestinales ( fistulas,
enterostomas y colostomas ).
En principio ambos tipos de soluciones se dosifican restituyendo mL a mL la prdida
gstrica o intestinal, segn proceda.
6. 2. SOLUCI ONES COLOI DALES
Las soluciones coloidales contienen partculas en suspensin de alto peso molecular que no
atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presin
osmtica plasmtica y retener agua en el espacio intravascular. As pues, las soluciones
coloidales incrementan la presin onctica y la efectividad del movimiento de fludos desde
el compartimento intersticial al compartimento plasmtico deficiente. Es lo que se conoce
como agente expansor plasmtico. Producen efectos hemodinmicos ms rpidos y
sostenidos que las soluciones cristaloides, precisndose menos volumen que las soluciones
cristaloides, aunque su coste es mayor.
Las caractersticas que debera poseer una solucin coloidal son: 1. Tener la capacidad de
mantener la presin osmtica coloidal durante algunas horas. 2.-Ausencia de otras acciones
farmacolgicas. 3. Ausencia de efectos antignicos, alergnicos o pirognicos. 4. Ausencia
de interferencias con la tipificacin o compatibilizacin de la sangre. 5. Estabilidad durante
perodos prolongados de almacenamiento y bajo amplias variaciones de temperatura
ambiente. 6. Facilidad de esterilizacion y 7. Caracteristicas de viscosidad adecuadas para la
infusin 25, 2 . (Tabla 7)
Podemos hacer una clasificacin de los coloides como: 1) Soluciones coloidales naturales y
2) Soluciones coloidales artificiales
6. 2. 1. Soluciones Coloidales Naturales
6. 2. 1. 1. Albumina
La albmina se produce en el hgado y es responsable de aproximadamente un 70-80 % de
la presin onctica del plasma 42, 43 , constituyendo un coloide efectivo. Su peso
molecular oscila entre 66.300 y 66.900. La albmina se distribuye entre los compartimentos
intravascular ( 40 % ) e intersticial ( 60 %). Su sntesis es estimulada por el cortisol y
hormonas tiroideas, mientras que su produccin disminuye cuando aumenta la presin
onctica del plasma. La concentracin srica normal en suero es de 3.5 a 5.0 g/dL y est
correlacionado con el estado nutricional del sujeto 44 . Si disminuyese la concentracin de
albmina en el espacio intravascular, la albmina del intersticio pasara al espacio vascular
a travs de los canales linfticos o bien por reflujo transcapilar.
La capacidad de retener agua que tiene la albmina viene determinada tanto por su cantidad
como como por la prdida de volumen plasmtico que se haya producido. Un gramo de
albmina incrementa el volumen plasmtico aproximadamente en 18 mL, y 100 mL de
albmina al 25 % incrementan el volumen plasmtico una media de ms o menos 465
47 mL, comparado con los 194 18 mL que aumenta tras la administracin de 1 L. de
Ringer Lactato 16, 25 . La albmina administrada se distribuye completamente dentro del
espacio intravascular en dos minutos y tiene aproximadamente una vida media entre 4 y 16
horas. El 90 % de la albmina administrada permanece en el plasma unas dos horas tras la
administracin, para posteriormente equilibrarse entre los espacios intra y extravascular
durante un perodo de tiempo entre 7 a 10 das.Un 75 % de la albmina comienza a
desaparecer del plasma en 2 das. Su catabolismo tiene lugar en el tracto digestivo, riones
y sistema fagoctico mononuclear.
La albmina humana disponible comercialmente se encuentra al 5 % y 25 % en soluciones
de suero salino con acetiltrifosfanato de sodio y caprilato de sodio como estabilizadores,
con un pH de 6.9 y con unas presiones oncticas coloidales de 20 mm Hg y de 70 mm Hg
respectivamente. Los contenidos y propiedades fisiolgicas de la albmina y otras
soluciones coloidales las vemos en la tabla siguiente: (Tabla 8)
La albmina es obtenida ms comnmente de plasma humano anticoagulado mediante el
proceso de Cohn. En otros pases, la placenta humana es utilizada como fuente para la
obtencin de albmina.
Las soluciones de albmina son esterilizadas mediante pasteurizacin a 60 C durante 10
horas, lo cual es efectivo para destruir los virus de la inmunodeficiencia humana, de las
hepatitis B y no-A no-B ( entre ellos el virus de la hepatitis C ) 1. Sin embargo, pueden ser
portadoras de pirgenos e infecciones bacterianas por contaminacin de las soluciones.
Incluso la pasteurizacin de la solucin, puede provocar una polimerizacin de la albmina
creando una macromolcula con capacidad antignica y de producir, por lo tanto, una
reaccin alrgica. En la Tabla 9 exponemos la frecuencia con que pueden aparecer
reacciones anafilcticas por albmina u otros coloides.
Las soluciones de albmina contienen citrato, por lo que pueden ligarse al calcio srico y
derivar con ello una disminucin de la funcin ventricular izquierda e incrementar el riesgo
de insuficiencia renal 45, 46 . Por otra parte tambin pueden causar sangrado secundario a
la disminucin de la agregacin plaquetaria y a una mayor dilucin tanto de plaquetas como
de los factores de la coagulacin. Sin embargo, la albmina causa menos cambios en los
tiempo de protrombina, tiempo parcial de protrombina, y tiempo de coagulacin .
Condiciones clnicas que pueden asociarse con disminucin de la produccin de albmina
en sangre incluyen malnutricin, cirrosis, ciruga, trauma, hipotiroidismo, y estados
inflamatorios sistmicos como en la sepsis.
Entre los posibles beneficios que puede aportar la albmina, est su capacidad para hacer
disminuir los edemas, mejorando la presin onctica vascular y evitando asi, tanto en los
pulmones como en otros rganos, la produccin de edema. Estudios recientes han
demostrado, que la albmina tambin es capaz de barrer los radicales libres que circulan
por el plasma. En la actualidad, la nica indicacin que privilegia esta sustancia frente a los
coloides artificiales, es la hipovolemia en la mujer embarazada, por la posible reaccin
anafilctica fetal a los coloides artificiales.
6. 2. 1. 2. Fracciones Proteicas de Plasma Humano
Las fracciones proteicas del plasma, al igual que la albmina, se obtiene por
fraccionamientos seriados del plasma humano. La fraccin proteica debe contener al menos
83 % de albmina y no ms de un 1 % de g-globulina, el resto estar formado por a y b-
globulinas. Esta solucin de fracciones proteicas est disponible como solucin al 5 % en
suero fisiolgico y estabilizado con caprilato y acetiltrifosfanato sdico. Y al igual que la
albmina, estas soluciones son pasteurizadas a 60 C durante 10 horas.
Esta solucin de fracciones proteicas tiene propiedades similares a la albmina. La
principal ventaja de esta solucin consiste en su fcil manufacturacin y la gran cantidad de
protenas aportadas. Sin embargo es ms antignica que la albmina, ya que algunos
preparados comerciales contienen concentraciones bajas de activadores de la precalicrena
(fragmentos del factor de Hageman), que pueden ejercer una accin hipotensora capaz de
agravar la condicin por la cual se administran estas protenas plasmticas.
6. 2. 2. Soluciones Coloidales Artificiales
6. 2. 2. 1. Dextranos
Los dextranos son polisacridos de origen bacteriano producidos por el Leuconostoc
mesenteroides. Tiene propiedades oncticas adecuadas pero no es capaz de transportar
oxgeno 2 . Mediante hidrlisis parcial y fraccionamiento de las largas molculas nativas, el
dextrn puede ser convertido en polisacridos de cualquier peso molecular deseado.
En la actualidad disponemos de 2 formas de dextrn, dependiendo de su peso molecular
medio: Uno con un peso molecular medio de 40.000 daltons (dextrano 40 o Rheomacrodex)
y el otro con peso molecular medio de 70.000 daltons( dextrano 70 o Macrodex) .(Tabla
10)
La eliminacin de los dextranos se realiza fundamentalmente por va renal. La filtracin
glomerular de dextrano es dependiente del tamao molecular. De este modo, podemos
estimar que a las 6 horas de la administracin del dextrano-40, alrededor del 60 % se ha
eliminado por va renal, frente a un 30 % de excrecin del dextrano-70. A las 24 horas se
habr eliminado el 70 % del dextrano-40 y el 40 % del dextrano-70. Otra va de
eliminacin es la digestiva por medio de las secreciones intestinales y pancreticas ( 10 20
% de los dextranos ). Por ltimo, una mnima parte es almacenada a nivel del hgado, bazo
y riones para ser degradada completamente a CO2 y H2O bajo la accin de una enzima
especfica, la dextrano 1-6 glucosidasa.
Las soluciones de dextrano utilizadas en clnica son hiperoncticas y promueven tras su
infusin una expansin de volumen del espacio intravascular por medio de la afluencia del
lquido intersticial al vascular.Puesto que el volumen intravascular aumenta con mayor
proporcin que lo que corresponde a la cantidad de lquido infundido, los dextranos pueden
considerarse como expansores plasmticos.
Los dextranos tambin poseen una actividad antitrombtica por su accin sobre la
hemostasia primaria ( disminuyen la agregacin plaquetaria ) y sobre los factores de la
coagulacin ( facilitan la lisis del trombo ). Estas acciones aparecen a las 4-6 horas de su
administracin y perduran durante unas 24 horas.
Las infusiones concentradas de dextrano de bajo peso molecular, por atravesar rpidamente
el filtrado glomerular, pueden incrementar la viscosidad de la orina y conducir a una
insuficiencia renal por obstruccin del tbulo. La tubulopata inducida por el dextrano es
reversible si se rehidrata al sujeto.
Otro de los posibles efectos indeseables de los dextranos sera la aparicin de reacciones
anafilcticas debidas a las IgG e IgM que pueden tener los dextranos. Algunos autores
recomiendan la prevencin de estas reacciones con una inyeccin previa, unos 15 mL, de
dextrano de muy bajo peso molecular, que saturara los sitios de fijacin de las
inmunoglobulinas, sin desencadenar una reaccin inmunolgica. No obstante, la
incidencia de reacciones por hipersensibilidad ha disminudo en parte, porque las tcnicas
de preparacin de las soluciones han sido mejoradas.
Los dextranos tambin pueden alterar la funcin del del sistema del retculo endotelial y
disminuir su respuesta inmune.
Cuando un paciente sea tratado con dextranos se debe tener en cuenta que estos alteran el
resultado de la glucemia medida.Y pueden alterar el grupaje de sangre, ya que su unin a
los hemates modifica sus propiedades dando falsas agregaciones en la determinacin del
grupo sanguneo.
6. 2. 2. 2. Hidroxietil-almidn ( HEA )
El hetaalmidn es un almidn sinttico, que se prepara a partir de amilopectina mediante la
introduccin de grupos hidroxietil ter en sus residuos de glucosa. El propsito de esta
modificacin es retardar la degradacin del polmero por medio de las alfa-amilasas
plasmticas 2 .
Dependiendo del grado de hidroxietilacin y del peso molecular de las cadenas ramificadas
de amilopectina ser la duracin de su efecto volmico, su metabolismo plasmtico y la
velocidad de eliminacin renal 47 . El hetaalmidn tiene un peso molecular promedio de
450.000, con lmites entre 10.000 y 1.000.000. Las molculas con peso molecular ms bajo
se excretan fcilmente por orina y, con el preparado habitual, alrededor del 40 % de la dosis
es excretada en 24 horas 48 . Las molculas de peso molecular mayor son metabolizadas
ms lentamente; slo alrededor del 1 % de la dosis persiste al cabo de dos semanas 2 . Otra
va de eliminacin del HEA es el tracto gastrointestinal y el sistema fagoctico
mononuclear.
Est disponible para su uso clnico en soluciones al 6 % ( 60 gr/L ) en solucin salina
isotnica al 0.9 %. Esta preparacin es muy semejante a la del dextrn, y como l se emplea
por sus propiedades oncticas, pero se considera que el hetaalmidn es menos antignico.
La solucin al 6 % tiene una presin onctica de 30 mm Hg. La expansin aguda de
volumen producida por el HEA es equivalente a la producida por la albmina al 5 %, pero
con una vida media srica ms prolongada, manteniendo un 50 % del efecto osmtico a las
24 horas 49.
Los efectos adversos del HEA son similares a los de otros coloides e incluyen las
reaccines alrgicas ( aunque son menos frecuentes como indicamos anteriormente),
precipitacin de fallo cardaco congestivo y fallo renal.
Los niveles de amilasa srica se duplican o trilplican con respecto a los valores normales
durante la infusin de hetaalmidn, efecto que puede persistir durante 5 das. La
hiperamilasemia es una respuesta normal para degradar el hetaalmidn y no indica
pancreatitis. Por ello, cuando se desea seguir la evolucin de una pancreatitis y en la que
estamos utilizando hetaalmidn como expansor, se aconseja la determinacin de la lipasa
srica.
La administracin de grandes volmenes de HEA puede producir un incremento en los
tiempos de protrombina, tromboplastina activada y tiempo de hemorragia.El hetaalmidn
ejerce un pronunciado efecto sobre el factor VIII de la coagulacin, especficamente sobre
el VIII-C y VIII-Ag. Por lo que en pacientes con Enfermedad de Von Willebrand se debe
tener precaucin con la administracin de estos coloides pues pueden verse incrementados
los riesgos de hemorragia 50, 51 .
Por ltimo, sealar que debido a que el hetaalmidn no es una protena, se puede producir
una disminucin dilucional en las concentraciones de protenas sricas. Debido a que para
calcular la presin onctica coloide utilizamos la concentracin de protenas, la presin
onctica debe medirse y no calcularse cuando se usa hetaalmidn como expansor del
plasma.Y que la hidrlisis de la amilopectina produce liberacin de glucosa incrementando
los niveles de glucemia.
Presentacin: La solucn de hetaalmidn (HESPAN) se prepara al 6 % en solucin de
cloruro de sodio al 0.9,en unidades de 500 mL.
6. 2. 2. 3. Pentaalmidn
El pentaalmidn es un preparado con formulacin semejante al hetaalmidn, pero con un
peso molecular de 280.000 daltons y un nmero molecular medio de 120.000 daltons, por
lo que tambin puede ser llamado hetaalmidn de bajo peso molecular. Se comercializa en
solucin al 10 %. El 90 % del producto es aclarado en unas 24 horas y prcticamente se
hace indetectable a los 3 das. Su efecto expansor de volumen viene a durar unas 12 horas.
Debido a su elevada presin onctica, alrededor de 40 mm Hg, produce una de expansin
de volumen superior a la que pudieran producir la albmina al 5 % o el hetaalmidn al 6 %
52 . Provoca un aumento de volumen de hasta 1.5 veces el volumen infundido.
El pentaalmidn es ms rpidamente degradado por la amilasa debido a la menor cantidad
de hidroxietil sustituciones que posee. Las vas de degradacin y metabolizacin son
semejantes a las implicadas en la metabolizacin del hetaalmidn.
Este producto actualmente no es aconsejado para utilizarlo como fludo de resucitacin,
nicamente es aprovechable en la leucoferesis 53 . Entre sus posibles efectos adversos, se
incluyen defectos de la coagulacin secundarios a la hemodilucin similares a los visto con
el hetaalmidn, pero generalmente menos importantes.
6. 2. 2. 4. Derivados de la gelatina
Las soluciones de gelatina se emplearon por primera vez durante la 1 Guerra Mundial,
debido a su elevada viscosidad y bajo punto de congelacin, y se han ido transformando
hasta llegar a las gelatinas actuales 1 .
Las gelatinas son polipptidos obtenidos por desintegracin del colgeno, y podemos
distinguir 3 grupos: 1) Oxipoligelatinas, 2) Gelatinas fludas modificadas y 3) Gelatinas
modificadas con puentes de urea ( estas dos ltimas, las gelatinas fludas y las modificadas
conpuentes de urea, se obtienen de colgeno bovino ). La de utilizacin ms frecuente es la
modificada con puentes de urea, comnmente conocida como Hemoc, que consiste en una
solucin de polipptidos al 3.5 % obtenida despus de de un proceso de disociacin trmica
y posterior polimerizacin reticular mediantes puentes de urea. Posee un peso molecular
aproximado de 35.000 y una distribucin entre 10.000 y 100.000. Estos polipptidos estn
formados por 18 aminocidos que suponen un aporte de nitrgeno de 6.3 gr/l de la solucin
al 3.5 %.Estas soluciones poseen un alto contenido en calcio ( 6 mmol/L) y en potasio ( 5
mmol/L), igualmente resulta ligeramente hiperonctica 48.
Su eliminacin es esencialmente renal. A las 4 horas de la administracin los niveles
sricos de gelatina modificada son ligeramente superiores al 40 % de la cantidad
infundida.Transcurridas 12 horas, la cantidad que permanece an en el espacio vascular es
del 27 % y a las 48 horas se ha eliminada prcticamente toda. Esta capacidad de poder
eliminarse tan fcilmente es lo que permite la utilizacin de elevadas cantidades de este
coloide.
El efecto volumtrico se encuentra entre el 65 y el 70 % del volumen total administrado,
disminuyendo progresivamente durante las 4 horas siguientes 54 . Tiene una capacidad de
retener agua en torno a 14 y 39 mL/g. A fin de obtener una reposicin adecuada del
volumen intravascular deben administrarse cantidades superiores a l dficit plasmtico en
un 30 %. As pues, las caractersticas principales de este tipo de coloide son eliminacin
rpida , pero de efecto leve y corto.
El efecto txico ms significante de las gelatinas modificadas es su capacidad de producir
reaccin anafilctica ( superior a la de los dextranos ). Los preparados de gelatina estimulan
la liberacin de mediadores de reacciones alrgicas como son la histamina, la SRL-A y las
prostaglandinas. El grado de hipotensin que puede acompaar a este tipo de reacciones se
deben a la histamina principalmente. La incidencia de reacciones alrgicas con las gelatinas
fludas modificadas son menores que con las que poseen los puentes de urea. Las gelatinas
tambin pueden producir disminucin de los niveles de fibronectina srica, aunque su
significado clnico no es muy claro.
Los productos de gelatina nunca se han asociado con fallos renales, no interfieren con las
determinaciones del grupo sanguneo y no producen alteraciones de la hemostasia 1 .
6. 3. SOLUCI ONES TRANSPORTADORAS DE OXI GENO
El tratamiento ptimo de los estados de shock es motivo de controversia, y las
transfusiones deben ser idealmente guiadas por el clculo de extraccin de oxgeno,
consumo y dficit 55 . Aunque la prdida de hemates conduce a una respuesta
hematopoytica, sta es habitualmente lenta e inadecuada a la situacin.
Numerosas tcnicas se han desarrollado para disminuir la necesidad de transfusin de
derivados sanguneos. El desarrollo de un sustituto efectivo de los glbulos rojos es un
logro teraputico atractivo. Sus funciones ms importantes son: Transportar O2 y CO2
eficazmente y mantener la dinmica circulatoria. Desde el punto de vista logstico, debe ser
fcilmente utilizable, estable a los cambios de temperatura y universalmente compatible.
Adems debe tolerar un tiempo aceptable de almacenamiento, una persistencia
intravascular satisfactoria y ser eficaz a aire ambiente. En cuanto a la seguridad tisular,
debe estar libre de efectos secundarios que puedan producir disfuncin orgnica.
Finalmente, no debe tener riesgo de transmitir enfermedades como la hepatitis o el SIDA.
Los sustitutos de los hemates, estn tan slo diseados para efectuar el transporte de gases,
por lo tanto, es incorrecto denominarlos "sangre artificial" ; el trmino apropiado sera
"transportadores de oxgeno" . Hay dos tipos de fludos artificiales capaces de transportar
O2: molculas orgnicas sintticas y molculas derivadas de la hemoglobina. El primer tipo
lo constituyen las emulsiones perfluoroqumicas y el segundo las soluciones de
hemoglobina. Son los productos que han sido evaluados ms ampliamente 56, 57 . Aunque
los perfluorocarbonos tienen aspectos intrigantes, es improbable que sean tiles como
sustitutos de los glbulos rojos. La principal limitacin es la inadecuada cantidad de
oxgeno que pueden transportar.
6. 3. 1. Soluciones de Hemoglobina
La posibilidad de empleo de las soluciones de hemoglobina como sustitutos de los
hemates, se basa en varias caractersticas destacables de la hemoglobina: 1. La capacidad
de unin con O2, 1 gr de hemoglobina puede unirse qumicamente a 1,3 ml de O2. 2. La
molcula de hemoglobina tiene capacidad de saturarse completamente de O2 a presin de
oxgeno ambiental. 3. El O2 es descargado de la hemoglobina en el capilar a presin de O2
de 40 mmHg. Esta descarga permite a la molcula de O2 pasar de la hemoglobina a la
mitocondria intracelular sin producir hipoxia intersticial.
Los primeros usos de la hemoglobina como transportador de oxgeno se remontan al ao
1868 en que un hemolizado de eritrocitos se inyect por primera vez, lo que fue seguido de
CID y un SDRA. Amberson et al , en 1949 realiz el primer ensayo con xito de empleo de
la hemoglobina en humanos. Aproximadamente 20 aos despus Rabiner et al , trataron 20
pacientes de shock hemorrgico con hemoglobina libre de estroma obteniendo una notoria
mejora. Savitsky et al , estudiaron los efectos de inyecciones de solucin de hemoglobina
conteniendo un 1,2 % de estroma lipdico residual, en 8 voluntarios sanos, con pocos
efectos secundarios.
Segn Savitsky, la administracin de soluciones de hemoglobina en el shock hemorrgico,
podra incrementar la vasoconstriccin asociada al shock aumentando la afectacin renal ;
riesgo que podra ser aceptado en extremas circunstacncias 58 .
Las caractersticas de un sustituto de los hemates basado en la hemoglobina seran: 1.
Capacidad de transporte de O2 equivalente a la hemoglobina natural. 2. Atxico y no
antignico. 3. Buenas propiedades reolgicas. 4. Larga vida media intravascular. 5. Larga
capacidad de almacenamiento. 6. Bajo o moderado coste. 7. termoestable y listo para usar.
8. Sin riesgo de enfermedades transmisibles.
Cinco grupos de hemoglobina estan disponibles actualmente: 1. Hemoglobina "cross-
linked" . 2. Hemoglobina "cross-linked" y polimerizada. 3. Hemoglobinas conjugadas con
macromolculas. 4. Hemoglobina liposomal. 5. Hemoglobina recombinante 59
Junto a estos 5 grupos, se han intentado sintetizar hemes modificados capaces de
transportar O2, sin el riesgo de las hemoglobinas naturales libres, pero an no estn
disponibles para estudios clnicos 60.
Hasta la fecha ningn producto til est disponible. Los problemas de seguridad, no de
eficacia, documentada en muchos estudios en animales ( ratones, ratas, conejos, perros,
ovejas, babuinos ...) 61, 62, 63, 64 , han retrasado sus aplicaciones clnicas. Las
limitaciones estriban en consideraciones oncticas que limitan la concentracin de
hemoglobina libre de estroma ( SHF ) a 6-8 gr/dl, la mitad de lo normal. A causa de las
prdidas de fosfatos orgnicos moduladores de la P50, tales como 2, 3 DPG, la P50 del
SFH est normalmente entre 12 y 14 mmHg 65 . Finalmente la vida media del SHF es
demasiado corta , pues oscila entre 2 y 6 horas.
La polimerizacin es un medio de corregir estas limitaciones e incluso incrementar algo
ms la afinidad por el O2, aunque la P50 de la poly.SHF-P es comparable a la de la sangre
de banco, 18-20 mmHg. La SHF polimerizada y piridoxilada, superados los estudios de
seguridad y eficacia, esta aprobada para los ensayos con humanos. Los primeros estudios
clnicos se realizaron a partir de 1993 por Gould, Hughes, Shoemaker y Przybelski, entre
otros, en voluntarios sanos. actualmente se estan realizando estudios clnicos con diaspirin
cross-linked hemoglobin ( DCLHB TM, Baxter Healthcare Corporation ) en departamentos
de emergencias, quirfanos y UCIs. an no se pueden extraer conclusiones de sus efectos a
grandes dosis, en lo que se refiere a la potencial formacin de productos txicos de
oxidacin, la nefrotoxicidad y el catabolismo de estas hemoglobinas modificadas lo que
podra conducir a una posible saturacin del SRE y disminucin de las defensas 59 .
Diaspirin "cross-linked" hemoglobina en un modelo de shock hemorrgico en ratas,
funciona tan bien como la sangre restaurando la perfusin perifrica, pero tiene un
sostenido efecto presor 66 . En ratas normovolmicas incrementa el flujo sanguneo a la
vscera, un efecto parcialmente mediado, aparentemente, por los receptores alfa-
adrenrgicos 67. Quedan cuestiones todava sin responder de los efectos de las
hemoglobinas libres de estroma en los tejidos traumatizados ( especialmente el cerebro ),
sobre la coagulacin y el sistema inmune. En el aspecto positivo, la hemoglobina libre de
estroma podra mejorar la transferencia de O2 del plasma a la mitocondria 68.
6. 3. 2. Perfluorocarbonos
Los perfuoroqumicos son derivados de los hidrocarbonos, con fluor sustitudo por
hidrgeno. Tienen una alta solubilidad para el oxgeno comparada con la sangre y el agua.
El O2 est disuelto no unido, como en el caso de la hemoglobina. Ms significativamente,
la alta solubilidad existe slo para los perfuoroqumicos puros que no se mezclan con el
plasma.
Despus del experimento clsico de Clark y Gollan 69 que fueron los primeros en
documentar la aplicacin biolgica de la alta solubilidad del O2 en los perfluorocarbonos (
PFC ), numerosos investigadores comenzaron a producir emulsiones de PFC inyectables
i.v. biocompatibles a escala de laboratorio. The Green Cross Corporation desarroll una
emulsin clnica, Fluosol, que fue ampliamente estudiada por ms de una dcada.
Fluosol-DA ( Alphatherapeutic Corp., Los Angeles. CA ) es la preparacin ms comn. es
un perfuoroqumico emulsionado con un detergente no inico para mantener la estabilidad.
Este proceso baja la concentracin de perfluoroqumico. An as, altas concentraciones no
son bien toleradas. Este agente es capaz de liberar cantidades de O2 a los tejidos cuando los
pacientes respiran O2 al 100 %, lo que incrementa la capacidad transportadora de O2 de la
emulsin. Hay que reconocer el hecho de que, debido a la estrecha relacin entre contenido
de O2 y presin parcial de O2 ( pO2 ), el fluosol no transporta grandes cantidades de
oxgeno, y que su contenido de O2 es relativamente bajo. Sin embargo, a pesar de esta
relacin de pO2/ contenido de O2, las emulsiones de PFC pueden liberar una gran
proporcin del O2 transportado al pasar la sangre por los tejidos y sto puede contribuir con
un significativo porcentaje al consumo total de O2 ( VO2 ) 70.
El fluosol se introdujo por primera vez en la clnica en Japn como transportador de O2
sustitutivo de la sangre y ms tarde en US. Los estudios se realizaron en sangrantes
testigos de Jehov que rehusan las transfusiones sanguneas por motivos religiosos 71, 72
. A pesar del optimismo de los estudios iniciales 73 , la US Food and Drug Administration
rechaz eventualmente el uso del fluosol por falta de eficacia en los resultados clnicos,
pero la seguridad y capacidad de los PFC para liberar O2 no se cuestion 74. Estudios
posteriores no documentaron una significativa mejora de la oxigenacin tisular usando
Fluosol-DA comparado con la simple expansin de volumen 75. Otros problemas se
relacionaron con su corta vida media ( 24 horas ) y la limitacin de volumen. La mayora de
las tempranas reacciones hemodinmicas se relacionaban con los agentes emulsionantes.
Modificaciones posteriores de la frmula han resuelto la mayora de las toxicidades. La
FDA, en cambio, s lo aprob en 1989 como transportador de O2 asociado durante la
angioplastia coronaria percutnea ( PTCA ) en pacientes de alto riesgo 76, 77 .
Numerosos investigadores han encontrado que el fluosol puede reducir la extensin del
miocardio daado a consecuencia de la isquemia miocrdica inducida 78, 79 , que explican
por el incremento de la pO2 del miocardio isqumico 80, y algunos lo atribuyen a sus
efectos sobre los neutrfilos 81. En 1990, comenzaron a realizarse ensayos en US usando
fluosol asociado a la terapia tromboltica, pero sus resultados no han sido concluyentes 82.
Otras emulsiones basadas en 14 % weight / volumen (w/v) normal perfluorodecalin ( PFD
) se han producido comercialmente con aplicaciones clnicas. Emulsin No. II en China, de
composicin similar al fluosol 83 . En Rusia, el Ftorosan 84 , una emulsin consistente en
15,2 % w/v de PFD y 7,6 % w/v de perfluoromethylcyclohexylpiperidine ( PFMCP ), que
ha sido modificado posteriormente combinando fracciones purificadas de Proxanol, 14 %
PFD y 6 % PFMCP y denominado Perftoran que no activa al complemento, un problema
comn de la primera generacin de PFC basada en Proxanol de Pluronics como
emulsionante 85.
La segunda generacin de emulsiones est representada por el Perflubrn (
perfluoroctylbromide. PFOB ) elaborado por Alliance Pharmaceutical Corp. of San Diego,
California, USA. Esta emulsin es aplicable para imagen y transporte de O2, ya que es
radiopaca y puede detectarse con la TAC. Estos productos que contienen el 60 % de w/v
perflubrn ( Imagent ) o el 90 % ( Oxygent ) para transporte de O2, que se est usando
en quirfanos asociados con tcnicas de transfusiones sanguneas autlogas para evitar las
reacciones posttransfusionales. La cuestin que permanece sin respuesta es cunta prdida
de sangre se puede tolerar usando PFC ?. En 1994 Faithfull, utilizando un modelo
computorizado, diseado para valorar el efecto de varias situaciones de prdidas sanguneas
y de disminucin de la hemoglobina; dedujo que se pueden tolerar, antes de necesitar
transfusin de sangre, con una dosis de 1,5 ml/kg de Oxygent, sorpredentes grandes pdidas
sanguneas, con una concomitante disminucin de la hemoglobina de ms de 4 gr/dl, antes
de que la PvO2 disminuya por debajo del nivel previo a la administracin, con una FiO2 de
1. Estudios con perros sugieren que la administracin prehospitalaria de pequeas
cantidades de emulsin perfluoroqumica pueden ser beneficiosas para restaurar las
funciones metablicas de los tejidos y pueden lograr una mayor estabilidad del paciente a
su llegada a Urgencias 86 .
Estudios clnicos de los efectos de una emulsin de perflubrn, AF 0104, sobre la tensin
de O2 venoso mixto en pacientes quirrgicos anestesiados, registra cambios valorables en
la tensin de oxgeno venoso mixto durante la hemodilucin normovolmica aguda
intraoperatoria 87 . Otras aplicaciones incluyen la combinacin de Oxygent con agentes
trombolticos en el IAM por sus efectos de incremento de la pO2 en el miocardio isqumico
y asociado a la PTCA 88 , como se comprob con el fluosol.
Captulo 6. 2. Fluidoterapia


TABLA 6: Soluciones cristaloides
Composicin ( mEq/L)

Solucin Na Cl K Ca Mg Lactato pH
Tonicidad
con Plasma
Osmolaridad
(mOsm/L)
S.
Glucosada
5%
0 0 0 0 0 0 5.0 Isotnico 253

S. Salina
0.9%
154 154 0 0 0 0 5.7 Isotnico 308

S.
Normosol
140 98 5 0 3 0 7.4 Isotnico 295

Ringer
Lactato
130 109 4 3 0 28 6.7 Isotnico 273

S. Salina
3%
513 513 0 0 0 0 5.8 Hipertnico 1026

S. Salina
7.5%
1283 1283 0 0 0 0 5.7 Hipertnico 2567

Clinical Pharmacy Vol 12. May 1993.



Captulo 6. 2. Fluidoterapia


TABLA 7: Caractersticas del coloide ideal 41 .
Efecto de sustitucin de volumen similar al plasma
Presin coloidosmtica similar al plasma
Viscosidad similar al plasma
Permanencia intravascular mnima de 4 a 6 horas
Coeficiente de solubilidad del oxgeno similar al
plasma
Baja o nula fraccin residual
Bajo o nulo poder antignico
No intervenir el sistema de coagulacin
Favorecer o no modificar los parmetros reolgicos
No interferir las determinaciones analticas
Solucin muy estable
Fcil sntesis

TABLA 8 : Composicin y propiedades de las soluciones coloidales 25

Composicin (mEq/L)

Solucin
Volumen(es)
(mL)
Sodio Cloro Calcio pH
Tonicidad
con
Plasma
Osmolaridad
(mOsm/L)
Albmina
5%
250, 500 145 145 0 6.9 Isotnico ~ 300

Albmina 25
%
20, 50, 100 145 145 0 6.9 Hipertnico ?

Hetastarch 6
%
500 154 154 0 5.5 Isotnico 310

Pentastarch
10%
500 154 154 0 5.0 Isotnico 326

Dextrano 40-
10%
500 0/154 0/154 0 4.5 Isotnico 300

Dextrano 70-
6%
500 0/154 0/154 0 4.5 Isotnico 300

Dextrano 75-
6%
500 0/154 0/154 0 4.5 Isotnico 300

Gelatinas 500 154 125 0 7.4 Isotnico 279

Poligelinas 500 145 145 12 7.3 Isotnico 370

Oxipoligelatinas 250, 500 154 130 1 7.0 Isotnico 300



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TABLA 9: Frecuencias de reacciones anafilcticas debidas a soluciones coloidales
Frecuencia ( % )

Agente
Reaccin
I
Reaccin II
Reaccin
III
Reaccin
IV
Total

Albmina 0.007 0.005 0.002 0.002 0.015

Fraccin Protenas
Plasmticas
0.004 0.012 0.004 0 0.020

Hetaalmidn 0.002 0.005 0.0004 0.0002 0.007

Dextranos 0.006 0.010 0.007 0.006 0.031

Gelatinas 0.048 0.019 0.007 0.0008 0.075

Poligelinas 0.065 0.033 0.049 0 0.146

Oxipoligelatinas 0 0.123 0.123 0 0.247

I= Sintomas drmicos o fiebre moderada; II= Reaccin cardiovascular moderada
(taquicardia,hipotensin), alteraciones gastrointestinales ( nuseas ) o disturbios
respiratorios ; III= Shock o espasmos de la musculatura de la boca ; IV= Fallo
cardiaco o respiratorio


TABLA 10 : Caractersticas de los dextranos

Dextrano-40
(Rheomacrodex)
Dextrano-70
(Macrodex)
Peso
molecular
40.000 daltons 70.000 daltons
Usos

Shock cardiognico
Shock hemorrgico
Shock sptico
IAM
Flebitis postoperatoria
Insuficiencia vascular

Presentacin
En solucin de cloruro de sodio al 0.9 % o de
glucosa al 5 % (500 mL)
Dosis
No pasar de 20 cc/Kg (1.400 cc) o bien 1-1.5 gr/Kg
en 24 horas