Tecnologias leves nos processos gerenciais do enfermeiro: contribuio para o cuidado humanizado.
Porto Alegre 2003
1 FLAVIA RAQUEL ROSSI
Tecnologias leves nos processos gerenciais do enfermeiro: contribuio para o cuidado humanizado
Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, como requisito parcial para a obteno do ttulo de MESTRE em ENFERMAGEM.
Orientadora: Profa. Dra. Maria Alice Dias da Silva Lima
Porto Alegre 2003 2
R831t Rossi, Flavia Raquel Tecnologias leves nos processos gerenciais do enfermeiro : contribuio para o cuidado humanizado / Flavia Raquel Rossi ; orient. Maria Alice Dias da Silva Lima. Porto Alegre, 2003. 118 f.
Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Escola de Enfermagem. Curso de Mestrado em Enfermagem, 2003.
1. Cuidados de enfermagem : organizao e administrao. 2. Servios de enfermagem. 3. Administrao de servios de sade. 4. Relao enfermeiropaciente . I. Lima, Maria Alice Dias da Silva. II. Ttulo. HLSN 710 NLM WY 105
Catalogao por Celina Leite Miranda (CRB-10/837).
3
FLAVIA RAQUEL ROSSI
Tecnologias leves nos processos gerenciais do enfermeiro: contribuio para o cuidado humanizado.
Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, como requisito parcial para obteno do Ttulo de Mestre em Enfermagem.
Aprovada em Porto Alegre, 20 de outubro de 2003.
BANCA EXAMINADORA _______________________________________________ Profa. Dra. Maria Alice Dias da Silva Lima (orientadora)
_______________________________________________ Prof. Dr. Wilson Danilo Lunardi Filho
_______________________________________________ Prof. Dra. Clarice Maria DallAgnol
_______________________________________________ Prof. Dra. Agnes Olschowsky
4
AGRADECIMENTOS
Dra. Maria Alice Dias da Silva Lima, pela dedicao dispensada nos momentos de orientao desse trabalho e principalmente por acolher-me e compartilhar comigo o caminho; Aos doutores Wilson Lunardi Filho, Clarice DallAgnol e Agnes Olschowsky pelas colaboraes importantes ao projeto apresentadas no exame de qualificao; Aos meus colegas de mestrado pela convivncia. Estar com cada um de vocs, com certeza me fez uma pessoa melhor; Cleciane Simsen, pela companhia nas viagens entre Caxias e Porto Alegre, pela partilha dos momentos de cansao, de ansiedades e tambm de risos; Terezinha Catelli, pela dedicao e amizade demonstradas ao emprestar- me seus olhos, seus ouvidos e doar seu tempo, auxiliando-me na coleta de dados; s enfermeiras participantes do meu estudo, pelo desprendimento, confiana e colaborao. Gostaria de poder nomin-las, porm como isso no possvel, sintam-se reconhecidas individualmente; minha famlia e de forma especial a Walmor e Elaine, meus pais, por entenderem minha ausncia em momentos de convvio e por acreditarem em mim; A todas as pessoas que estiveram comigo na minha trajetria, o meu reconhecimento. Com certeza tem um pouco de cada uma nesse trabalho e no que sou hoje.
5
todos ns fica um pedido:
Sejamos atentos, pois a vida retira-se de cada vez que a preocupao com o que morre maior do que a preocupao com o que vive (COLLIRE, 1989, p. 238). 6
RESUMO
O estudo tem por objetivo identificar a utilizao das tecnologias leves nos processos gerenciais do enfermeiro e sua interferncia na produo do cuidado.Entende-se por tecnologias leves as tecnologias das relaes, como o acolhimento, o vnculo, a autonomizao, responsabilizao, entre outros. Trata-se de um estudo de caso de abordagem qualitativa, cujos sujeitos do estudo foram enfermeiros do setor de internao de um hospital geral. A coleta de dados foi realizada atravs da observao livre, no perodo de dezembro de 2002 a fevereiro de 2003 e os dados foram analisados atravs da abordagem dialtica e classificados em estruturas de relevncia. A anlise de dados permitiu identificar o acolhimento e o vnculo como tecnologias leves presentes no universo gerencial do enfermeiro. No entanto, foram observadas tambm situaes de no acolhimento e ausncia de vnculo, tendo em vista que o uso das tecnologias leves acontece de forma distinta para os diferentes sujeitos envolvidos nos processos de trabalho, assim como nos diferentes momentos de interaes entre eles. Esse fato imprime caractersticas dinmicas, de irregularidade e contraditoriedades nos processos de trabalho em sade, assim como no cuidado enquanto resultado esperado desses processos. Concluiu-se que o enfermeiro produz e promove o cuidado humanizado ao utilizar as tecnologias leves. So propostas intervenes direcionadas a possibilitar reflexes pertinentes aos processos de trabalho, com o objetivo de subsidiar os processos gerenciais do enfermeiro com elementos teis humanizao do cuidado. Descritores: cuidados de enfermagem/ organizao e administrao; servios de enfermagem; administrao de servios de sade; relao enfermeiro paciente. 7 ABSTRACT
This study aims the identification of the use of soft technologies in the management process of the nurses and its interference in producing care. It is understood by soft technologies: the technologies of the relationships, as the welcoming, the link, autonomy, responsibility, among others. This is a study of a qualitative case, in which the individuals involved were nurses in a sector of hospitalize of a public hospital. The data collection was the result of free observation, during the period of December 2002 to February 2003 and were analyzed through a dialectics view and classified in relevant structures. This analysis allowed the identification of the welcoming and the link with the soft technologies present in the management universe of the nurse. However, situations of non welcoming and absence of a link were observed, since the use of soft technologies happens in distinct ways for different kinds of the individuals involved in the work process, as well as in different moments of interaction among them. This fact shows dynamical features, of irregularities and contradictories in the processes of health works, as well as in the care, as an expected result of those processes.It was concluded that the nurse creates and promotes a humanized care with the use of soft technologies. Some actions were proposed in order that important reflections upon the work process be possible, with the aim of subsidizing the management processes of the nurse with useful elements for the humanized care. Descriptors: nursing care / organization and administration; nursing services; health services administration; nurse paciente relations.
8 RESUMEN
Este estudio tiene por objetivo la utilizacin de tecnologas livianas en los procesos gerenciales del enfermero y su interferencia en la produccin del cuidado. Es entendido por tecnologas livianas de las relaciones el acogimiento, vinculo, autonomizacin, responsabilizacin entre otros. Tratase de un estudio de caso de abordaje de la calidad, cuyos individuos del estudio eran enfermeros de un sector de internacin de un hospital general. La coleta de datos fue realizada a travs de una observacin libre, desde Diciembre de 2002 hasta Febrero de 2003 y eses datos fueran analizados a travs de una abordaje dialctica e clasificados en estructuras de relevancia. El anlisis de datos permiti identificar el acogimiento y el vinculo como tecnologas livianas presentes en el universo gerencial del enfermero. Mientras tanto, fueran observadas tambin situaciones de no acogimiento y ausencia de vinculo, una vez que el uso de las tecnologas livianas acontece de forma distinta para los diferentes individuos involucrados en los procesos del trabajo, as como en los diferentes momentos de internaciones entre ellos. Ese facto imprime caractersticas dinmicas, de irregularidades e contradictoriedades en los procesos de trabajo de la salud, as como en el cuidado en cuanto resultado esperado de eses procesos. Fue concluido que el enfermero produce e promove el cuidado humanizado al utilizar las tecnologas livianas. De esta manera, estn siendo sugeridas intervenciones dirigidas para posibilitar reflexiones pertinentes a los procesos de trabajo, con el objetivo de subsidiar los procesos gerenciales del enfermero con elementos tiles a la humanizacin del cuidado. 9 Descriptores: atencion de enfermeira/organizacon e administracon; servicios de enfermeira; administracon de los servicios de salud; relaciones enfermeiro paciente.
10
SUMRIO
1 INTRODUO.......................................................................................................... 12 2 A CONSTRUO DO OBJETO DE ESTUDO E SUA FUNDAMENTAO TERICA.................................................................................................................
21 2.1 PROCESSOS DE TRABALHO EM SADE........................................................... 21 2.2 TECNOLOGIAS EM SADE.................................................................................. 32 2.3 GERENCIAMENTO DO CUIDADO........................................................................ 40 2.4 OBJETIVO.............................................................................................................. 47 3 METODOLOGIA....................................................................................................... 49 3.1 CARACTERIZAO DO ESTUDO........................................................................ 49 3.2 EXPLORAO DO CAMPO ................................................................................. 50 3.3 LOCAL DO ESTUDO............................................................................................. 51 3.4 O TRABALHO DE CAMPO.................................................................................... 54 3.5 ANLISE DOS DADOS ......................................................................................... 60 4 A UTILIZAO DAS TECNOLOGIAS LEVES NOS PROCESSOS GERENCIAIS DO ENFEMEIRO...................................................................................................... 62 4.1 O ACOLHIMENTO NOS PROCESSOS GERENCIAIS DO ENFERMEIRO........... 64 4.1.1
A centralidade dos indivduos nos processos de trabalho ........................... 65 4.1.2 A escuta e a resolutividade das aes do enfermeiro.................................. 76 4.1.3 Respeito ao indivduo, a sua historicidade e autonomia.............................. 82 4.2 O VNCULO E OS PROCESSOS GERENCIAIS DO ENFERMEIRO.................... 93 5 CONSIDERAES FINAIS...................................................................................... 103 11
111 ANEXO - APROVAO DO COMIT DE TICA EM PESQUISA .............................. 117 APNDICE - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ................ 118
12
1 INTRODUO
O contexto atual, caracterizado por rpidas mudanas, est exigindo dos indivduos, das organizaes e estabelecimentos 1 nos diferentes segmentos da sociedade, respostas diferenciadas no que diz respeito efetividade dos servios prestados. Na rea da sade, e mais especificamente no mbito da enfermagem, essa efetividade parece estar associada, no s a macro resultados sociais, econmicos e polticos, como tambm e principalmente s questes do micro espao pertinente ao cotidiano. Esse espao em que ocorre a relao do enfermeiro com o usurio e com outros profissionais de diferentes equipes existentes no cenrio hospitalar constitui e imprime determinadas caractersticas no processo de trabalho da enfermagem. importante considerar que muitas situaes relativas problemtica do trabalho em enfermagem acompanham minha trajetria profissional e delas decorrem inmeras inquietaes, que se transformaram em temtica para este estudo. Entre elas esto: a insistncia de alguns enfermeiros em perpetuarem a concepo dicotmica entre o cuidar e o administrar; a visualizao da prtica administrativa desses profissionais ainda muito burocratizada e tecnicista, com pouco potencial crtico sobre esse aspecto; a dificuldade dos enfermeiros em lidarem com suas equipes, a dificuldade dos enfermeiros e das equipes em lidarem com o
1 Tendo em vista a pouca utilizao do termo estabelecimento e a existncia de diferentes entendimentos no que se refere tambm utilizao dos termos instituies e organizaes , foi adotado o referencial de Baremblit (1998) para enquadrar o hospital - espao de pesquisa desse trabalho como estabelecimento. Baremblit considera que instituio uma lgica, uma srie de prescries ou leis que informam, do sentido, objetivos e direo s organizaes. Por sua vez, uma organizao est composta por unidades menores, de naturezas diversas, que so os estabelecimentos. Transpondo isto para a rea da sade, o hospital um estabelecimento que faz parte de uma grande organizao, o Ministrio da Sade, que por sua vez realiza uma grande instituio que a Instituio da Sade. 13 usurio no sentido de atenderem suas reais necessidades; a deficincia na comunicao existente nas prticas de enfermagem e na rea da sade como um todo; falta de envolvimento/comprometimento por parte de alguns enfermeiros, tcnicos e auxiliares com o resultado final da assistncia; preocupao dos graduandos em enfermagem ao se depararem com os contedos das disciplinas de Administrao aplicada Enfermagem como se fossem um mundo parte ou um apndice aos contedos direcionados instrumentalizao do cuidado. Essas inquietaes trazem tona a inadequao, existente em algumas situaes inerentes aos processos de trabalho em sade, direcionando para a necessidade de mudanas do contexto que contemplem o usurio como centro e o trabalho coletivo como o grande sustentador desse processo, nele estando incluso o trabalho de enfermagem. Relativo ao trabalho da enfermagem, Alves (1998) salienta que o cuidado direto ao usurio, prestado por enfermeiros, fato raro nos servios de sade brasileiros. Para isso, os argumentos vo desde a insuficincia de profissionais no mercado, incapacidade financeira das organizaes de arcar com o custo do profissional e at mesmo resistncia do enfermeiro em executar o trabalho que realizado por tcnicos e auxiliares. De forma complementar, Peduzzi (1998) aponta para o fato de que ao enfermeiro cabe a responsabilidade de garantir a qualidade de assistncia prestada pelos auxiliares e tcnicos de enfermagem. Pires (1998), refere-se a esse assunto salientando que o enfermeiro faz a gerncia do trabalho dos demais membros da equipe. Essas idias apontam para um trabalho em que o enfermeiro atua alm da relao individual com o usurio, deixando transparecer o carter coletivo e de 14 responsabilizao do enfermeiro tambm pelas atividades dos demais componentes da equipe de enfermagem. Diante disso, considero que, na maioria dos cenrios de sade brasileiros, os enfermeiros fazem a gerncia 2 da assistncia ou do cuidado. No entanto, o chamamento cada vez mais acentuado para os aspectos de gerenciamento ainda imprime um estado de conflito, de inadequao e impotncia em alguns profissionais, pela constatao de que o seu trabalho possui mltiplas dimenses. Nas dimenses relativas ao gerenciamento e ao cuidado, esse conflito parece ter origem em duas concepes. A primeira que se relaciona manuteno de um cuidado quase que ilhado ou sacralisado, partindo muitas vezes de aes mecanizadas, fragmentadas, mais individuais do que coletivas, com nfase na ao direta do profissional com o usurio, desconectada, muitas vezes, de uma reflexo prvia ou mais ampla, e de um envolvimento maior com a continuidade e com o contexto em que esse cuidado ocorre. A segunda concepo diz respeito forma de administrao tambm mecnica, direcionada, tendo como foco o funcionamento dos setores dos estabelecimentos hospitalares e dos seus recursos, como se esses contemplassem um fim em si mesmos e no fossem sustentculos e meios para a produo e manuteno do cuidado. Apesar dessas consideraes, o enfermeiro est transpondo esse paradoxo, de forma lenta, porm persistente, sendo essa afirmao tambm enfatizada por
2 As palavras administrao, gerncia e gesto aparecem em ordem cronolgica ao longo dos tempos, e ainda hoje so utilizadas, em algumas instncias, como sinnimos (MOTTA, 1995). No entanto, especificamente na rea da sade brasileira existe uma clara distino dos termos gesto e gerncia. Gesto a apropriao do comando de um Sistema de Sade e gerncia consiste em ter a responsabilidade pela administrao de uma unidade ou rgo de sade que presta servio ao sistema. (BRASIL,1996). Dessa forma o termo GERNCIA ser utilizado por ser pertinente atividade do enfermeiro na instncia de um setor hospitalar - cenrio de investigao deste trabalho.
15 Ferraz (1995), ao afirmar que nas ltimas dcadas as prticas administrativas do enfermeiro esto estabelecendo relaes orgnicas - integradas com o cuidado. Parece-me que os desajustes ainda existem em funo de uma idealizao da profisso do enfermeiro que est aqum da nossa realidade social, tendo em vista que na atualidade so necessrios profissionais que, ao mesmo tempo entendam profundamente do cuidado, mas que saibam garanti-lo e execut-lo, no s beira de um leito hospitalar, mas em todas as instncias do processo de trabalho em sade. Para tanto, importante salientar que o cuidado concebido nesta pesquisa, como um ato individual que prestamos a ns mesmos, desde que adquirimos autonomia mas , igualmente, um ato de reciprocidade que somos levados a prestar a toda a pessoa que, temporariamente ou definitivamente tem necessidade de ajuda (COLLIRE, 1998, p.235).
No mbito da reciprocidade aparece o cuidado profissional o cuidado de enfermagem, que necessita cada vez mais situar-se no contexto da VIDA, que lhes d seu real significado. Mais especificamente deve situar-se no processo de vida e morte diante do qual o homem, ou grupos humanos so colocados a cada dia, durante toda a sua existncia. Para a sustentao desse contexto de VIDA necessrio considerar duas formas de cuidado: os cuidados habituais e cotidianos relacionados manuteno e desenvolvimento da vida e os cuidados de reparao ou tratamento da doena (COLLIRE, 1989). Saliento que, esse ltimo impregnou de tal forma os ambientes prprios ao cuidado em funo do modelo bio-mdico de assistncia que, embora com algumas flexibilizaes, ainda realizado isolando o indivduo do seu meio, do seu grupo de insero e at mesmo de si prprio. A ateno a esses aspectos de fundamental importncia ao ser considerado o gerenciamento do cuidado, tendo em vista que os dois tipos de cuidado no se 16 excluem mutuamente. Ambos devem ser foco das aes gerenciais do enfermeiro e constantemente considerados diante s situaes que exigem prestao de cuidados. Para dar conta desse cuidado o enfermeiro deve inserir-se nos espaos que lhe dizem respeito, quer seja junto ao usurio ou s equipes de sade, de forma consciente e direcionada s necessidades especificas dos sujeitos para que sejam considerados/cuidados em sua totalidade e no apenas em suas partes. urgente a reorganizao da lgica do gerenciamento em enfermagem, que no cabe mais dentro da viso taylorista de administrao 3 e no modelo de assistncia guiado principalmente pelas expectativas mdicas e institucionais, assim como pelas expectativas dos prprios enfermeiros. Essa viso continua incentivando e incorporando, no trabalho da enfermagem, a superviso, o controle e o exerccio do poder, no como meios para o cuidado, mas como fins em si mesmos, acabando por delimitar uma certa excluso, ou o desempenho de papis secundrios dos usurios e trabalhadores no cenrio da sade. Essas idias encontram ressonncia em Ferraz (1995) quando salienta que h a necessidade de se operar a des-construo do estilo da gerncia cientfica 4 , apontando para coisas simples e valiosas da enfermagem como elementos dessa des-construo.
3 O termo Taylorismo advm da Teoria Cientfica da Administrao que tem como maior expoente Frederick Winslow Taylor (11856-1915) e como proposta bsica o aumento da produo pela eficincia do nvel operacional nos processos de trabalho ( KURCGANT, 1991). importante salientar, em funo do objeto deste estudo, que os pontos crticos dessa teoria so: o aspecto mecanicista que caracteriza o homem como uma pea de uma engrenagem e no como um ser humano; a no considerao da dimenso expressiva dos grupos e o seu potencial prescritivo e normativo. 4 Conforme Ferraz (1995), a gerncia cientfica tem o objetivo de reduzir o trabalho a um aspecto controlvel, tornando tudo normatizado, desde a prestao de servios at o comportamento das pessoas. uma ttica imprimida para exercer um controle eficiente que tenta diminuir ou eliminar os vnculos sociais revelando-se excelente instrumento de dominao. 17 Concordando com a autora incluo a ateno, a escuta e o reconhecimento efetivos e diferenciados feitos pelo enfermeiro ao usurio e s suas equipes como um exemplo de coisas simples e valorosas. Essas coisas simples, acopladas aos outros conhecimentos existentes na rea da sade podem transformar as prticas mecanicistas e burocrticas em prticas mais sensveis s necessidades dos indivduos. Nesse mbito, o usurio poder ter um espao realmente focado no seu cuidado e o trabalhador poder ter espaos mais dinmicos, de autonomia, de aprendizado e construo contnuos. A ateno direcionada necessidade do indivduo (cuidador ou ser cuidado) em dar sentido sua vida, em poder construir-se ao mesmo tempo em que constri o meio, pode ser um determinante para a humanizao do cuidado, pois esse indivduo ao sentir-se sujeito do processo onde est inserido poder ir ao encontro da sua prpria humanidade, assim como poder manifest-la em forma de aes que traduzam o cuidado humanizado. Neste estudo, o termo humanizado contm a concepo encontrada em Freire (1996, 2000) que considera a humanizao como proveniente de uma relao dialgica entre homens que proporcione o desenvolvimento de cada um, na qual a individualidade, as crenas, as caractersticas pessoais, a linguagem, entre outras coisas, so respeitadas. Refletindo um pouco mais sobre esse contexto, questiono: Como podemos falar em cuidado humanizado se perpetuamos a idia de reduo dos sujeitos humanos, quer sejam produtores ou receptores do cuidado, condio de instrumentos dos estabelecimentos e das organizaes, transformados em recursos ou objetos? Podemos afirmar que produzimos cuidado humanizado, sendo que se percebe ainda em muitas realidades que os prprios trabalhadores/cuidadores se 18 vem desprovidos dessa dimenso humanizada? Como podemos garantir um cuidado humanizado ao usurio se o prprio cuidador no se v e no se sente respeitado nessa dimenso? Sobre esse tema, Campos (1997) ressalta que o desafio da nossa poca governar para produzir sujeitos. E, produzir sujeitos implicaria em deixar que a sensibilidade, o desejo e as necessidades dos mesmos penetrassem em todos os poros da organizao de tal forma que todos viessem a sentir respeito, autonomia, justia, tica e liberdade ! No entanto importante lembrar que esses atributos so construdos cotidianamente e Lunardi (1998) enfatiza esse aspecto quando afirma que no nascemos ticos e sim, nos tornamos ticos a partir do nosso prprio desenvolvimento. Creio ser possvel incluir tambm o respeito, a justia, a autonomia e a liberdade nesse olhar pois esses atributos vo crescendo, ou no, conforme o indivduo transita e coloca-se nos repetidos encontros que tem com outros indivduos, atravs de flexibilizaes, de ocupao e desocupao de espaos, da aceitao das diferenas, da valorizao de potenciais, entre tantas outras coisas. possvel que a fonte do cuidado humanizado esteja no engajamento do enfermeiro em trabalhar propostas que contenham essa concepo, sendo necessrio para isso, que ela seja reconhecida como possvel pelos profissionais e considerada enquanto contribuinte na formao de espaos desafiadores, ricos em alternativas e criatividade. Diante disso imprescindvel a utilizao de tecnologias 5 diferenciadas para as diversas situaes que emergem dos processos de trabalho em sade e que
5 O conceito utilizado neste trabalho o de Mendes Gonalves (1994,p.32) que define tecnologia como um conjunto de saberes e instrumentos que expressa, nos processos de produo de servios, a rede de relaes sociais em que seus agente articulam sua prtica em uma totalidade social. 19 sejam capazes de aproximar os indivduos e conduzi-los busca da satisfao das necessidades existentes. Sob esse prisma, a utilizao de diferentes tecnologias pode qualificar as aes do enfermeiro e proporcionar uma mudana na essncia dessas aes que ainda hoje, centralizam-se no o que e como se faz. necessrio incluir na essncia da ao profissional outros dois quesitos traduzidos por em nome de que/quem e porque as aes so realizadas. Essa incluso pode imprimir uma performance nas aes do enfermeiro, no sentido de abertura de novas e maiores possibilidade de interveno na assistncia e da concretizao do real campo para o cuidado. Est claro, diante disso, que necessrio um processo diferenciado tanto de gesto quanto de gerenciamento, apoiado em valores mais flexveis, inovadores e humanos, assim como na integrao de novos conceitos e conhecimentos prtica da enfermagem que resultem em espaos mais frteis ao cuidado, que reconheam e acolham os indivduos (foco e sujeitos do cuidado), quer sejam eles cuidadores ou seres cuidados. As questes levantadas conduzem reviso de conceitos inerentes profisso e fornecem elementos para anlise do exerccio profissional, a partir do momento que permite uma visualizao ampliada do gerenciamento em enfermagem, com desafios para novas possibilidades do fazer e principalmente por no admitir outro foco, que no o indivduo, como centralidade dos processos gerenciais do enfermeiro. Para o entendimento e contextualizao desses processos gerenciais torna- se necessria uma fundamentao terica que, alm de ampliar a visibilidade do tema, permita discusses de aspectos essenciais para a ao gerencial do 20 enfermeiro e sua associao com o cuidado humanizado. Dessa forma, os processos de trabalho em sade, as tecnologias em sade e o gerenciamento do cuidado sero abordados no prximo captulo como os pilares fundamentais deste estudo.
21 2 A CONSTRUO DO OBJETO DE ESTUDO E SUA FUNDAMENTAO TERICA
Nesse captulo apresentada a construo do objeto de estudo e do referencial terico que lhe d sustentao. Os processos de trabalho em sade, as tecnologias em sade e o gerenciamento do cuidado so os trs tpicos que compem este captulo e levam ao entendimento do contexto relativo aos processos gerenciais do enfermeiro.
2.1 PROCESSOS DE TRABALHO EM SADE
Ao abordar os aspectos relativos aos processos gerenciais do enfermeiro so oportunas algumas consideraes relativas ao trabalho em sade, assim como anlise e descrio dos espaos do cotidiano, onde ocorrem as relaes do enfermeiro com o usurio e com os profissionais pertencentes equipe de sade, tendo em vista que os mesmos reproduzem ou modificam os processos de trabalho e os modelos de assistncia, dos quais emanam diferentes possibilidades do cuidar. De forma condensada, porm bastante didtica e abrangente, Pires (1999, p.32) explica o processo de trabalho da seguinte forma: O processo de trabalho dos profissionais de sade tem como finalidade a ao teraputica de sade; como objeto o indivduo ou grupos doentes, sadios ou expostos a risco, necessitando medidas curativas, preservar a sade ou prevenir doenas; como instrumental de trabalho os instrumentos e as condutas que representam o nvel tcnico do conhecimento que o saber de sade e o produto final a prpria prestao da assistncia de sade que produzida no mesmo momento que consumida.
22 importante salientar que, no presente trabalho, h um olhar especial sobre dois dos componentes desse conceito. O primeiro constitui-se da utilizao de instrumentais de trabalho, especificamente das tecnologias nas aes gerenciais do enfermeiro e o segundo o resultado dessa utilizao na concretizao do cuidado ao usurio. No sentido de fundamentar e aprofundar o entendimento das definies expostas, cabe salientar que o trabalho pode ser definido como uma ao cotidiana, que coloca homens em relao com outros homens e com a natureza, dentro de um determinado processo social e histrico (MENDES GONALVES, 1992). Peduzzi (1998) acrescenta essa definio que o trabalho uma atividade genrico-social quando til para os indivduos, cumpre uma funo social e leva em conta a satisfao das necessidades sociais em tempo socialmente necessrio para produzi-lo . Alm disso, o trabalho em sade considerado como sendo da esfera no material, que se completa no ato de sua realizao e portanto a objetividade e a subjetividade lhe so inerentes, tendo em vista que o objeto que o constitui so seres humanos e conseqentemente as intervenes tcnicas (saberes e materiais) sero sempre permeados por relaes interpessoais (PIRES,1998; PEDUZZI, 1998). O trabalho em sade visto tambm como um trabalho em servios e como tal atende a dois aspectos. O primeiro o de preservar, respeitar e reconhecer a particularidade, a individualidade, a variabilidade das situaes e necessidades dos usurios e o segundo o de estar de acordo com certas regras, regulamentos e valores gerais, sendo oportuno salientar que somente ser bem sucedido se produzir o equilbrio entre os dois aspectos. Dentro dessa viso, as prticas de sade tm um carter peculiar , podendo ser feita uma distino entre processo de trabalho e 23 processo de produo. Enquanto processo de produo diz respeito ao mbito macroestrutural, o processo de trabalho diz respeito ao mbito microestrutural, relacionando-se com a esfera da ao humana, da realizao concreta, do exerccio cotidiano do trabalho (PEDUZZI, 1998). As abordagens feitas podem ser facilmente associadas com a concepo de Merhy (1997a) que considera o processo de trabalho um jogo entre produo, consumo e necessidades dos indivduos e que na rea da sade, de forma muito particular, produz atos de sade que perseguem a produo do cuidado. O mesmo autor salienta que os processos de trabalho, embora tenham bases mecanicistas, possuem resultados que dependem das relaes entre os indivduos e, sendo assim, considera os processos de trabalho como resultado da interao de dois componentes, os quais denomina: trabalho vivo e trabalho morto. O trabalho vivo situa-se na dimenso do cotidiano e constitui-se das aes propriamente ditas executadas pelos trabalhadores de sade na sua relao com o usurio. O trabalho vivo faz parte do trabalho que instituinte, ou seja, aquele que estabelece, que cria, que est em processo e em ao. Nessa dimenso so operacionalizadas as noes de autonomia e auto-governo dos indivduos, pois o trabalhador de sade pode simplesmente fazer uso do que lhe apresentado ou ento exercer variaes sobre aquilo que lhe dado. No trabalho vivo h a preservao de um espao de julgamento, de deciso, de processo reflexivo, de integrao, de intencionalidade, de utilizao de saberes especficos para situaes em particular que se apresentam na ateno ao usurio (MERHY 1997a; PEDUZZI, 1998). O trabalho morto, por sua vez, composto por todos os elementos que esto envolvidos nos processos de trabalho, como ferramentas ou matria-prima, assim 24 como tambm por componentes vinculados ao saber e ao modo de atuar dos profissionais envolvidos no trabalho e resultado de um trabalho humano anterior. O conjunto dos componentes citados definem a dimenso tecnolgica do trabalho morto, porm o saber e o modo de atuar dos indivduos do sentido ou no razo instrumental do equipamento utilizado (MERHY, 1997a). Embasado nas idias expostas, o processo de trabalho em sade caracteriza- se como um espao de relao e de movimento constante entre o trabalho morto e o trabalho vivo, onde ambos so concomitantemente condicionantes e condicionados. O cuidado, por sua vez, enquanto parte desse processo e reconhecido como uma relao usurio/trabalhador, concretiza-se no espao do trabalho vivo. Esse entendimento fonte de preocupao no momento em que feita a sua associao com a humanizao do cuidado, tendo em vista que nos espaos do trabalho vivo ainda esto presentes os resqucios mecanicistas, fragmentados, e bem estruturados que demonstram uma certa invaso, impregnao ou soberania do trabalho morto sobre o vivo. Em muitas circunstncias o trabalho enquadra-se como vivo apenas por se caracterizar na relao direta usurio/trabalhador, porm continua tendo uma sustentao tecnolgica provinda do trabalho morto. A utilizao de equipamentos e tcnicas como ponto mximo da teraputica, algumas rotinas dissociadas das necessidades dos usurios e os trabalhos individualizados de diferentes profissionais ainda existentes em alguns estabelecimentos hospitalares podem ser citados como exemplo. A esse respeito Merhy (1997a) salienta que o auto-governo, citado anteriormente, est marcado pela ao do trabalho vivo em ato dos trabalhadores de sade sobre o que lhe ofertado como trabalho morto e as finalidades que perseguem. Ainda alerta para o fato de que o trabalho morto 25 inclusive captura o trabalho vivo em ato, de tal modo que ele pode no conseguir exercer nenhuma ao de forma autnoma, ficando , assim, completamente amarrado na lgica do trabalho morto expresso por algumas das dimenses tecnolgicas (MERHY, 1997a, p.84-85).
O mesmo autor acrescenta que o trabalho vivo estar sendo no s comandado por uma parte do trabalho morto contido no universo tecnolgico, como tambm pelo modo como se constroem socialmente as necessidades dos usurios e as maneiras de satisfaz-las. Segundo ele, embora o trabalho vivo em ato esteja sendo quase que plenamente capturado por foras institudas, ainda tem espao para exercer variaes por se tratar de um trabalho que acontece no exato momento em que ocorre a relao usurio/trabalhador, onde inevitavelmente aparece o campo da subjetividade humana. Nesse aspecto, as diferenas individuais, os diferentes nveis de ateno sade, as diferentes dimenses do conhecimento e as diferentes tecnologias/instrumentos que deveriam servir para a construo de processos de trabalho dinmicos, flexveis e criativos, ainda no esto sendo satisfatoriamente utilizados nas situaes do cotidiano, no sendo consideradas quer seja em nvel de gerenciamento ou em nvel individual (usurio ou trabalhador de sade), como aspectos positivos para a construo de melhorias de processos de trabalho que possam contribuir para o cuidado humanizado. A prtica nos mostra isso atravs do no aproveitamento, por parte do enfermeiro, das ricas oportunidades de melhorias, resolutividade e crescimento pessoal e profissional existentes nas relaes cotidianas, resultantes dos vrios encontros feitos com o usurio e com a equipe. Os contatos, embora possam acontecer entre os mesmos indivduos, se fazem em momentos e situaes diferentes, sendo portanto, sempre novos. O que parece estar fixo na ao 26 profissional a defasagem de atualizao e contextualizao dos diferentes momentos. Parece haver uma dificuldade, uma acomodao e uma certa passividade de alguns profissionais diante da necessidade de reciclar a sua prtica, de buscar novas tecnologias, novas formas de fazer e principalmente novas formas de ser no trabalho. Essa dificuldade normalmente aparece atravs de posicionamentos conservadores, normticos 6 e verbalizaes como sempre foi assim , sempre funcionou dessa maneira , entre outras tantas . Esses posicionamentos so provenientes de uma mescla de fatores, incluindo a subjetividade dos profissionais, os resqucios da historicidade da profisso de enfermagem marcada entre tantas outras coisas pela subalternidade, e ainda outras que advm de questes organizacionais e dos modelos de assistncia e administrativos impressos nos estabelecimentos de sade. Sobre esse aspecto, Merhy (1997a) alerta para o fato de que, determinados tipos de organizaes (estabelecimentos) tm como misso controlar o auto-governo dos indivduos, com o receio de que haja uma alterao na lgica de seu funcionamento. Ao mesmo tempo enfatiza que a construo de tecnologias para a ao do trabalho vivo em ato, assim como para a gesto desse trabalho, abrem espaos interrogadores e de ruptura dos processos institucionalizados, transformando o processo de trabalho em lugar estratgico de mudana. Enfatiza ainda, que a gesto seria o campo tecnolgico capaz de dar plasticidade s organizaes no sentido de elaborao de solues condizentes para cada problema novo que possa surgir. relevante nesse momento, fazer a associao do exposto pelo autor com a realidade e prtica do enfermeiro, que atua preponderantemente na gerncia de
6 Normose: forma empobrecida, acomodada, alienada, pouco consciente dos indivduos se colocarem diante da vida (CREMA, 1995). 27 unidades ou setores de estabelecimentos de sade. Nesse aspecto importante tambm considerar o papel do profissional nessa questo e salientar que nem sempre os enfermeiros esto aptos ou tm o desejo de romperem com os processos institucionalizados. Deve-se levar em conta que os aspectos concretos e estruturados do segurana aos indivduos, sendo prprio aos seres humanos o receio e a resistncia em se desestabilizarem e lanarem-se rumo a novos caminhos. Feitas essas consideraes cabe tambm fazer referncia s definies utilizadas no presente trabalho, pois os termos gesto e organizaes nos deixam um pouco distantes da concretude necessria para a construo de novos processos de trabalho. Esses termos nos reportam para uma dimenso macro estrutural, ampla, e que, mesmo baseadas nas necessidades de sade existentes nos diferentes contextos de ao, aparecem muitas vezes distantes, ou com pouca fora de penetrao no cotidiano. As diretrizes advindas dessas instncias ,como por exemplo, os programas e polticas de sade provenientes do Ministrio da Sade ou mesmo aqueles elaborados em nveis regionais e locais assim como as polticas prprias de cada estabelecimento de sade, so vitais e imprescindveis para a fundamentao e sustentao das aes em sade, porm no so suficientes para a concretizao das mudanas que se fazem necessrias quando se quer produzir cuidado humanizado. necessrio passar essas diretrizes para o corpo dos estabelecimentos de sade, atravs do pensamento, do sentimento e das prticas cotidianas dos trabalhadores em sade e nesse aspecto, o espao gerencial ocupado pelo enfermeiro nos estabelecimentos de fundamental importncia. 28 O enfermeiro, em decorrncia da insero que tem nos processos de trabalho, pelo seu potencial polivalente, mediador e articulador, um dos profissionais da equipe de sade que vivencia a construo, as repercusses e resultados do trabalho vivo em ato. Ficam no entanto alguns questionamentos: por que ele ainda no capaz de explorar com mais intensidade o trnsito e a representatividade que tem de uma ponta a outra do sistema de sade (desde o cuidado direto ao usurio at os processos de gerenciamento e gesto) atuando e investindo na qualificao do trabalho vivo em ato, na utilizao e construo de novas tecnologias? Por que no incorpora de vez o papel fundamental que exerce na organizao e estruturao dos processos de trabalho em sade cenrio onde acontece o cuidado? Esses questionamentos trazem tona tambm um outro aspecto importante na determinao de processos de trabalho em sade, que o da construo coletiva, no qual o enfermeiro tambm tem papel preponderante por ser o articulador dos processos de trabalho em sade. O enfermeiro o profissional que interage sistematicamente com todas as categorias profissionais que fazem parte dos processos de trabalho em sade, concentrando em si, na grande maioria das vezes a centralidade da organizao desses processos. No raro tambm o fato de que ele seja o ponto de convergncia e distribuio de informaes para o usurio, para a grande maioria dos profissionais da equipe de sade, assim como para os diferentes setores/servios que fazem parte do universo hospitalar. Para Pires (1999, p.32) o trabalho em sade hoje majoritariamente um trabalho coletivo, realizado por diversos profissionais de sade e diversos profissionais ou trabalhadores treinados para realizar uma srie de atividades necessrias para a manuteno da estrutura institucional.
29 J Peduzzi (1998), ao falar em construo coletiva do trabalho inclui a necessidade dos indivduos nessa construo. Enfatiza que o processo de trabalho acontece em uma rede de processos que se alimentam reciprocamente e que impulsionada pelas necessidades dos indivduos, criando-se dessa forma, uma linguagem coletiva das aes do trabalho, a qual capaz de manter ou transformar o ambiente, produzindo produtos esperados ou no. No entanto, Vaz (1999) pontua a existncia de um problema nos processos de trabalho coletivos: o coletivo est fragmentado e dessa forma fragmenta tambm o trabalho. Salienta ainda que a reunificao do trabalho s poder ser feita pela complementaridade consciente das atividades, ainda que cada trabalhador executando uma parte do trabalho total. Est claro que a utilizao dos espaos do trabalho em sade por diferentes profissionais e o encadeamento de suas aes so uma realidade e caracterizam o trabalho em sade como um trabalho coletivo. Porm, esse trabalho na sua essncia resume-se ainda, em muitas instncias, na prtica simplista de um conjunto de pessoas trabalhando no mesmo espao. Os objetivos desse trabalho ainda so regidos por pontos de vista, necessidades e interesses particularizados dos trabalhadores, a sua linguagem no unificada, assim como os seus resultados aparecem fragmentados, ficando aqum do esperado para a concretizao do verdadeiro trabalho coletivo que implica em participao, comunicao e continuidade de aes efetivas. Aps essas consideraes alguns questionamentos so oportunos, sendo o primeiro relacionado s necessidades dos indivduos, entendendo-as como carncias pertinentes a eles, social e historicamente determinadas/construdas e que 30 s podem ser captadas e trabalhadas em sua dimenso individual (STOTZ 7 apud CECLIO, 2001). E, quando se fala em trabalho em sade, de quais necessidades falamos? Quais os indivduos so considerados em suas necessidades dentro dos processos de trabalho em sade? Embora tenha claro que o usurio tem suas necessidades alinhadas ao objetivo final do processo de trabalho em sade e que as necessidades dos trabalhadores tambm aparecem e interferem nas relaes que definem os processos de trabalho e seus resultados, esses fatores no aparecem sedimentados de forma adequada dentro do trabalho coletivo, tendo em vista que as necessidades de alguns indivduos envolvidos nesse processo (usurios e trabalhadores) continuam no sendo satisfeitas de forma contnua e adequada, existindo inclusive equvocos de interpretao da satisfao dessas necessidades. As necessidades inseridas nos processos de trabalho em sade aparecem no espao intercessor construdo entre o usurio e o trabalhador de sade (produtor do ato) onde o trabalhador vem instituindo necessidades e modos capturados e em processo de captura de agir e o usurio tambm. Nesse momento temos o encontro de negociao, em ato, dos encontros de necessidades (MERHY, 1997a, p.88. grifo do autor). O segundo grupo de questionamentos relaciona-se com o produto esperado como resultado do trabalho em sade, o que est diretamente alinhado aos questionamentos anteriores. O produto esperado o mesmo para todos os profissionais que participam do processo de trabalho em sade? Este produto tem o
7 STOTZ, E. N. Necessidades de Sade:mediaes de um conceito (contribuio das Cincias Sociais para a fundamentao terico-metodolgica de conceitos operacionais da rea de planejamento em sade). Tese (Doutorado em Sade Pblica) Escola Nacional de Sade Pblica, Rio de Janeiro, 1991.
31 mesmo significado para todos os profissionais que auxiliam na sua construo? Este produto que deveria ser o usurio recuperado e cuidado de forma humanizada ainda no comum a todos e a satisfao de suas necessidades ainda vem parcelada e alinhada com a satisfao dos profissionais que com eles atuam , assim como com o cumprimento de aspectos organizacionais, chegando em alguns momentos a serem antagnicas. Relativo a isso podem ser citados como exemplos: o horrio dos banhos na rotina hospitalar desarticulada muitas vezes do horrio que o usurio costuma tomar banho no domiclio, acordar o usurio que acabou de conciliar o sono para dar o remdio para dormir, horrios de refeies no condizente com as rotinas dirias do usurio, entre tantos outros que poderiam ser citados. Especificamente na enfermagem, est sendo preconizado como produto esperado, o usurio cuidado de forma humanizada. Esse cuidado provm, como j foi citado, da relao do trabalhador com o usurio no exato momento em que ela ocorre. No entanto, para que seja produzido um cuidado dessa natureza atravs de processos de trabalho, oportuno tambm considerar a ateno contnua ao usurio, provinda da sucessividade de relaes trabalhador/usurio enquanto existirem necessidades deste ltimo a serem supridas. Para isso se faz necessria a transversalidade de determinadas aes dos trabalhadores de sade, tais como as direcionadas a resolutividade, ao acolhimento, ao vnculo, entre outras, assim como a garantia do encadeamento das vrias e diferentes relaes entre trabalhador/usurio e trabalhador/trabalhador que ocorrem no cuidar, que so interdependentes em funo de um produto que comum e que vm compor e caracterizar o trabalho coletivo.
32 2.2 TECNOLOGIAS EM SADE
Na dinmica da evoluo da sociedade, as mudanas das necessidades dos indivduos que surgem em consonncia com os diferentes momentos histricos, aparecem como impulsionadoras para a criao de novas tecnologias, as quais no momento em que passam a existir impactam diretamente nos processos de trabalho das diferentes organizaes sociais. A criao de novas tecnologias insere-se no que Mendes Gonalves (1994) define como desenvolvimento tecnolgico, que vem a ser o processo atravs do qual novos meios de trabalho, mais produtivos (que levam produo de maior nmero de produtos em menor espao de tempo) e ou mais eficazes (que proporcionem resultados capazes de permitir um maior grau de controle do homem sobre a natureza) so criados atravs do conhecimento cientfico, e sobretudo do novo conhecimento cientfico sobre as tcnicas de produo. As diferentes possibilidades tecnolgicas, assim como o desenvolvimento tecnolgico devem ser contempladas constantemente no cotidiano dos estabelecimentos de sade no sentido da busca de resultados mais efetivos das aes, evitando a estagnao dos profissionais ou a prtica de aes de sade vazias de significado ou insuficientes para a satisfao dos usurios. Atravs do desenvolvimento tecnolgico acontece uma transio natural quanto sua utilizao e insero nos ambientes de trabalho e, a esse respeito, Merhy (2002) salienta que as transies tecnolgicas tm imprimido alteraes significativas nos processos de trabalho ao longo dos tempos, com representatividade tambm na rea da sade. Essas alteraes so evidenciadas 33 atravs de caractersticas do parcelamento dos processos de trabalho, no perfil e na qualificao dos trabalhadores e nas variaes do mercado de trabalho. Dentro dessa concepo Merhy (2002, p.49) classifica as tecnologias envolvidas no trabalho em sade como: leves (como no caso das tecnologias de relaes do tipo produo de vnculo, autonomizao, acolhimento, gesto como uma forma de governar processos de trabalho), leve-duras (como no caso de saberes bem estruturados que operam no processo de trabalho em sade, como a clnica mdica, a clnica psicanaltica, a epidemiologia, o taylorismo, o fayolismo) e duras (como no caso de equipamentos tecnolgicos do tipo mquinas, normas, estruturas organizacionais).
No entanto, no presente trabalho, ser dado nfase especial ao entendimento das tecnologias leves, tendo em vista que as mesmas podem ser um fator que venha a interferir, enquanto ferramenta gerencial do enfermeiro, para a qualidade do cuidado prestado aos usurios dos servios de sade. A utilizao de tecnologias leves estabelece momentos de intercesso entre trabalhadores e usurios concretizando ou no, a real possibilidade de reconhecimento e satisfao das necessidades dos indivduos. Merhy (2002), refora que a reestruturao produtiva na rea da sade acompanha as interaes que o modelo mdico hegemnico vem sofrendo pelas mudanas operadas pela introduo de novos equipamentos. Essa entrada de equipamentos no anula momentos singulares do trabalho em sade, insubstituveis como as dimenses tpicas da produo do ato cuidador e das interaes gerenciais. Dentro dessa lgica, convm salientar que, especificamente na rea da sade a entrada de equipamentos, denominada de tecnologia dura, nos processos produtivos em sade, sob a modelagem de gesto mdico-hegemnica no mais 34 provoca reestruturao produtiva e nem compe uma transio dos modelos produtivos e assistenciais. Ao contrrio, a transio tecnolgica busca atingir o ncleo tecnolgico do trabalho vivo em ato, na sua capacidade de produzir novas conformaes dos atos de sade e o seu lugar na construo de processos produtivos, descentrando o trabalho em sade at mesmo dos equipamentos e dos especialistas (MERHY, 2002, p.31).
O autor continua salientando que necessria uma mudana substancial nas configuraes tecnolgicas, que sustente os processos produtivos e que alterem no perifericamente a composio da fora de trabalho, mas sim centralmente, visto que levam produo de novos produtos. A essa configurao ele denomina de tecnologias no-equipamentos que compreendem o universo das tecnologias leves e das tecnologias leve-duras. As tecnologias leves permitem operar os processos relacionais entre o trabalhador de sade e o usurio e as tecnologias leve-duras dizem respeito aos saberes estruturados que operam nos processos. Emerson Merhy j em 1997 afirmava que seria possvel conseguir atravs da anlise das interfaces dos sujeitos institudos nos processos de trabalho, de seus mtodos de ao e do seu modo de se interseccionarem, uma nova compreenso das tecnologias em sade, que poderiam ser construdas na ao propriamente dita do trabalho vivo em ato e mesmo de gesto desse trabalho ( MERHY, 1997a
). Nessa nova compreenso de tecnologias situa-se a tecnologia leve, conceituada como sendo a tecnologia de (e das) relaes dos intercessores, no interior dos processos que podem gerar alteraes significativas no modo de se trabalhar em sade [....] sob uma tica analisadora pautada pela tica do compromisso com a vida e expressa em ato nas dimenses assistenciais do trabalho vivo em sade, como a relao de acolhimento, a criao do vnculo, a produo da resolutividade e a criao de maiores graus de autonomia, no modo das pessoas andarem na vida (MERHY, 1997a, p.105).
O trabalho vivo, devidamente reconhecido, , e pode ser ainda de forma mais efetiva, fonte de quebra, de evaso e esvaziamento dos processos institudos e 35 reducionistas existentes nos processos de trabalho em sade, podendo conduzir a um modelo de assistncia verdadeiramente centrado no usurio. Nesse contexto, as tecnologias leves merecem nfase especial pelo fato de no serem dissociadas do trabalho vivo em ato e, especificamente por esse motivo, serem tecnologias potentes para a concretizao e sustentao de um novo modelo de assistncia que venha a contemplar um cuidado humanizado. Ao falar em cuidado humanizado imprescindvel associ-lo s questes relativas ao acolhimento e vnculo enquanto tecnologias potentes para a sua concretizao. Ramos (2001), ao estudar o acolhimento em rede bsica de sade define-o como uma postura que o trabalhador em sade deve procurar desenvolver no sentido de colocar-se no lugar do usurio, atendendo suas necessidades e direcionando-as quando necessrio, para pontos do sistema capazes de resolv-las. Acrescenta que o acolhimento responsabilidade de todos os profissionais. O conceito de acolhimento em unidades intra-hospitalares pode ser descrito da mesma forma, sendo oportuno no entanto, refletir a respeito de que ele deve ser constantemente revisitado em sua essncia, no apenas como conceito, mas sim como tecnologia possvel de ser praticada. Talvez esse revistar seja mais imperioso na rea hospitalar pelo fato de que o usurio permanece vinte e quatro horas dirias dentro do servio, exigindo dos profissionais interaes constantes. importante tambm considerar que o acolhimento contribui para a criao de vnculos entre os indivduos. O vnculo contm na sua essncia, segundo os princpios do Sistema nico de Sade, a ligao estabelecida entre o usurio e o trabalhador e acontece quando o trabalhador / equipe conhece os usurios, seus familiares, sua insero na comunidade e seu ambiente; acontecendo o mesmo 36 quando o usurio identifica, conhece e vincula-se a uma equipe ou a um profissional (CAMPINAS,2003). Diante do exposto, fica claro que o uso das tecnologias leves contempla a existncia de um objeto de trabalho dinmico, em contnuo movimento, no mais esttico, passivo ou reduzido a um corpo fsico. Dessa forma, exige tambm dos profissionais inseridos nos processos de trabalho, e de forma muito especial do enfermeiro, uma capacidade diferenciada no olhar concedido a esse objeto, a fim de que percebam essa dinamicidade e pluralidade, que desafiam os sujeitos criatividade, escuta, flexibilidade e ao sensvel. inegvel a existncia de uma determinao recproca entre instrumento e objeto de trabalho (indivduo com suas necessidades) e a busca de instrumento adequado para a realizao do trabalho na sade inicia pela apreenso e compreenso da necessidade apresentada, de modo que o processo de trabalho originado da seja determinado para a realizao daquilo que possa satisfazer tal necessidade (LEOPARDI, 1999, p.73).
A esse respeito, Mendes Gonalves (1992) fundamenta que os instrumentos de trabalho no so naturais, so construdos historicamente pelo sujeito que assim entende sua possibilidade de intervenes sobre o objeto. Dessa forma, se o objeto muda em suas necessidades, as intervenes do trabalhador tambm devem mudar. Salienta ainda que os instrumentos ditos tecnolgicos s ganham existncia concreta no trabalho enquanto expressam relaes estabelecidas entre os objetos sobre os quais trabalha. A adequao dessa relao no se encontra na eficcia til e produtiva dos instrumentos, mas sim nas relaes sociais de produo organizada por intermdio das quais os homens modificam a natureza e a histria, sendo que o saber entendido como a posse e a manipulao de objetos de trabalho no seio do processo de produo, includo pelo autor como uma tecnologia que organiza a prtica de sade. 37 Fica claro que no se pode restringir a tecnologia dimenso constituda pelos instrumentos materiais de trabalho. A tecnologia refere-se aos nexos tcnicos estabelecidos no interior do processo de trabalho entre a atividade operante e os objetos de trabalho atravs dos instrumentos utilizados para a concretizao do mesmo (MENDES GONALVES, 1994). Essa contextualizao faz emergir o fato de que para abordar tecnologias em sade alinhadas s necessidades atuais dos usurios e dos prprios servios de sade necessrio ir alm da dimenso das mquinas e equipamentos, cujo impacto da sua utilizao na rea da sade auxilia na garantia e manuteno da vida bem maior contemplado por todos os indivduos, quer sejam usurios ou trabalhadores de sade, porm no substitui e nem supera outras interaes tecnolgicas tambm vitais para a busca da inteireza dos indivduos participantes do processo. De forma complementar importante enfatizar que a tecnologia engloba o processo de trabalho como um todo e, conforme Testa (1992) tem conotaes tcnicas e sociais, sendo que Do ponto de vista tcnico, consiste na organizao do complexo de recursos destinado ao cumprimento de determinada tarefa; isto , no se trata apenas das maquinarias que entram na composio do instrumento, que se aplica para trabalhar que a interpretao habitual do termo mas do ordenamento recebido pelos diversos instrumentos de trabalho, para o processamento dos materiais de trabalho (TESTA, 1992, p.170).
Do ponto de vista social, o mesmo autor assinala o fato de que a incorporao de nova tecnologia redefine o trabalho em sade afetando as relaes internas da equipe de trabalho, assim como as relaes dos profissionais com o usurio. Dessa forma, salienta a existncia de uma tecnologia de organizao, reportando-se principalmente aos recursos humanos que fazem parte dos servios de sade, 38 considerando a noo de equipe e o tipo de pessoas que atuam na rea assistencial. Embora exista o reconhecimento do forte componente de centralizao na figura do mdico nas prticas de sade, ao fazer a observao das relaes internas dessas prticas constatada tambm a captura de determinadas tecnologias por outros profissionais que no o mdico. A prpria enfermagem vivencia essa situao nas diferentes especialidades de atuao, assim como nas questes que privilegiam aspectos organizacionais e dentro das prprias equipes, onde evidenciada na prtica, a relao direta dos diferentes status profissionais, mesmo que no explcitos, com a complexidade das tecnologias apreendidas e utilizadas. Como exemplo dessa realidade temos o grande interesse da maioria dos acadmicos de enfermagem pela alta complexidade clnica e dos equipamentos existentes nos centros de terapia intensiva, assim como a auto-imagem e o reconhecimento elevados dos profissionais que atuam em intensivismo, tambm pelo domnio clnico e pelo manuseio de equipamentos sofisticados, como se esses fossem os nicos arsenais tecnolgicos capazes de responderem s necessidades dos usurios. E aqui cabe salientar um questionamento j feito neste trabalho: as necessidades dos usurios so realmente conhecidas? E se conhecidas, existem ou so utilizadas tecnologias apropriadas para a satisfao das suas diferentes dimenses? As relaes enfermeiro/usurio e enfermeiro/equipe tambm ficam prejudicadas, pois no contexto j descrito, essas relaes, alm de serem intermediadas pelos equipamentos, tambm o so pela engrenagem organizacional normativa e estruturada. Diante dessa reflexo possvel a visualizao do uso restrito das tecnologias leves, apontando para a compartimentalizao, a falta de 39 contextualizao, a pouca flexibilidade, o individualismo e certas formas de centralizao como determinantes dos processos de trabalho em sade. Esses aspectos podem tambm ser associados com a utilizao restrita e limitada dos saberes expressos por Mendes Gonalves (1994, p. 68) ao salientar que mesmo que os processos de trabalho sejam considerados mais ou menos determinados, as formas de apropriao e manipulao dos objetos correspondem sempre a uma interao social e por essa via escapam do espao relativamente indeterminado que as caractersticas epistemolgicas das cincias podem ser apreendidas [...] necessrio distinguir a lgica interna das cincias da lgica da sua articulao nas prticas sociais.
oportuno reforar que imprescindvel o contato e a permeabilidade constantes dos diferentes saberes utilizados pelos profissionais da sade na sua prtica especfica, assim como os pertinentes organizao dos servios de sade, com o tecido social. Esse contato incentiva a utilizao e a criao de tecnologias mais contextualizadas, que venham responder de forma mais efetiva s necessidades integrais dos indivduos inseridos nos processos de trabalho - usurios e trabalhadores, repercutindo nos prprios estabelecimentos, na organizao da sade e conseqentemente na sociedade como um todo. No entender de Merhy (1997a) j existe um reconhecimento no mbito geral da sociedade, includo aqui tambm a rea da sade, de que as bases tecnolgicas dos processos de produo esto mudando. No entanto, a abordagem relativa s novas tecnologias no pode ser dissociada de mudanas de processos de trabalho e, mexer em processos de trabalho significa mexer tambm com cabeas e interesses. Para tanto, essencial a apreenso dessas tecnologias em nvel individual pelos diferentes profissionais de sade, porm as mesmas podem se tornar diludas, solitrias e no eficientes se no for agregada a essa trajetria, uma atividade 40 gerencial tambm seguidora dos mesmos princpios e nessa instncia inquestionvel a atuao do enfermeiro para a construo desse caminho.
2.3 GERENCIAMENTO DO CUIDADO
As questes gerenciais tm suscitado muitas preocupaes em todos os segmentos da sociedade, tendo em vista que delas depende a consecuo dos objetivos organizacionais. Especificamente na rea da sade isso no diferente, existindo porm, uma particularidade: nessa rea encontram-se no interior dos objetivos esperados o almejado resultado proveniente da trajetria do usurio atravs dos servios de sade e da ateno a ele prestada. Ao enfocar os resultados da ateno ao usurio nos servios de sade conveniente salientar que apesar da alta velocidade das mudanas do ambiente nas ltimas dcadas ter contribudo para a flexibilidade das empresas, para a procura de agilidade nas respostas s demandas do ambiente, para um lugar destacado ao capital humano e para uma gesto de produtos e servios centrados no cliente, a vida das pessoas tem se alterado muito pouco (ALVES, 1998). Trazendo essa constatao para as realidades de gerenciamento no mbito hospitalar verifica-se que, apesar da modernizao e evoluo em nvel organizacional e tecno-cientfico, em grande parte desses estabelecimentos, nos nveis intermedirios da hierarquia administrativa, nos quais situa-se normalmente o enfermeiro, as funes gerenciais so confusas, diludas e um tanto distantes do usurio e das prticas interdisciplinares. Esse modo de ser da organizao tem 41 interferncia constante nos processos de trabalho, no modelo de assistncia e conseqentemente na qualidade do cuidado prestado, que uma das formas de poder alterar e qualificar a maneira dos indivduos andarem na vida. No entanto, importante salientar que o usurio de sade ao pontuar a no qualidade 8 da ateno recebida nos servios de sade, no o tem atrelado falta de conhecimentos tcnico-cientficos mas sim, falta de interesse e responsabilizao dos profissionais acerca de seus problemas e necessidades (MERHY, 1997b). Essa citao deixa claro que h algo errado na forma como essa ateno est sendo construda e conduzida, sendo impretervel portanto, que o cuidado seja entendido como foco possvel e necessrio de ser gerenciado dentro desse universo organizacional em uma dimenso que extrapole o tecnicismo, sendo o enfermeiro o profissional mais prximo desse gerenciamento, tendo em vista que j exerce o papel gerencial no mbito hospitalar. A nfase e a importncia que deve ser dada ao cuidado nos espaos dedicados sade traduzida por Merhy (2002, p.117) ao citar que no campo da sade o objeto no a cura, ou promoo e proteo da sade, mas a produo do cuidado, por meio do qual se cr que se poder atingir a cura e a sade, que so de fato os objetivos a que se quer chegar. O modelo clnico de assistncia e o modelo cientfico de administrao ainda embaam o olhar dos enfermeiros, tirando-lhes muitas vezes a clareza de quais aes fazem parte da concretizao desse cuidado. Para muitos dos profissionais as aes gerenciais certamente no esto includas nas aes responsveis por essa
8 Qualidade a propriedade, atributo ou condio das coisas ou das pessoas e, em uma escala de valores permite aprovar, aceitar ou recusar qualquer coisa. (FERREIRA, 1996) 42 concretizao, pois ainda esto calcadas na dicotomia entre o cuidar e o administrar e confundidas com atividades administrativas burocratizadas. Em suas reflexes relativas ao ensino e prtica da administrao em enfermagem, Lunardi Filho e Lunardi (1996) salientam que a administrao deve ser utilizada como meio e instrumento para o alcance da assistncia de qualidade sade do usurio e que o enfermeiro, atravs do exerccio de atividades administrativas, pode coordenar aes que garantem a adoo e a manuteno de uma filosofia de cuidado baseada em critrios prprios da profisso, visando primordialmente o atendimento aos pacientes e no aqueles ditados por outros profissionais. Conforme estudos de Trevizan (1988) e Ferraz (1995) o enfermeiro na rea hospitalar ainda se perde no exerccio das funes administrativas, fazendo o gerenciamento das unidades de internao, ainda voltado para a tecnoburocracia, com a lgica do gerenciamento cientfico, enfatizando o controle mecnico das atividades, muitas vezes desenvolvidas por outros agentes. Aps essas consideraes pertinente a reflexo de que o diferencial que ir demarcar o gerenciamento feito pelos enfermeiros como sendo verdadeiramente gerenciamento do cuidado ser o seu posicionamento diante do modo como desenvolvem o trabalho. necessrio levar em conta como esses profissionais se envolvem em suas atividades, que saberes utilizam e principalmente a quem ou ao que respondem quando os utilizam. Fazer gerenciamento do cuidado implica em t-lo como foco das aes profissionais e em utilizar os processos administrativos como mais uma tecnologia (no caso, tecnologia leve-dura) no sentido de sua concretizao. No caso especfico da enfermagem essa concretizao pode ser atravs de aes diretas do 43 profissional com o usurio, por intermdio de delegao e ou articulao com outros profissionais da equipe de sade. Dessa forma o enfermeiro gerencia o cuidado quando o planeja, quando o delega ou o faz, quando prev e prov recursos, capacita sua equipe, educa o usurio, interage com outros profissionais, ocupa espaos de articulao e negociao em nome de melhorias do cuidado. Fica claro a importncia do enfermeiro ser consciente do foco de sua atuao gerencial, e acima de tudo, em ocupar os espaos de discusso e negociaes estratgicas para a garantia do cuidado. importante tambm agregar diferentes tecnologias s suas aes, levando em considerao, de forma muito especial, o contedo subjetivo e sensvel que permeia o mundo do cuidado, tendo em vista o teor significativo, pessoal, imprevisvel, no rotineiro existente nas diversas relaes entre os sujeitos que fazem parte dos processos de trabalho e que precisam ser reconhecidas para que os objetivos individuais dos usurios e trabalhadores e da prpria organizao sejam alcanados. Essa reflexo pode ser enriquecida com as idias de Ferraz (2000) que tambm visualiza o aspecto paradoxal do cuidado na dimenso organizacional no contexto da enfermagem contempornea e salienta que para que resultados efetivos sejam alcanados so necessrios processos gerenciais que incorporem conhecimentos, atitudes e aes tanto da ordem do racional como do sensvel. Para a mesma autora, o entrelaamento e a aproximao entre o cuidar e o gerenciar constitui-se em um novo paradigma para a enfermagem, o qual est sendo construdo nos tempos presentes. Nesse contexto em construo necessria especial ateno aos recursos humanos e para isso levar em conta as afirmaes de Merhy (2002): todo o profissional de sade um operador de cuidado, independente do papel que 44 desempenha, pelo simples fato de ser um produtor de atos de sade. Continua ainda dizendo que esse profissional ao ser identificado como o responsvel pelo projeto teraputico, estar sendo um operador do cuidado, ao mesmo tempo que um administrador das relaes com os vrios ncleos de saberes profissionais que atuam nesta interveno, ocupando um papel de mediador na gesto dos processos multiprofissionais e disciplinares que permitem agir em sade, diante do caso concreto apresentado, o que nos obriga a pens-lo como um agente institucional que tenha de ter poder burocrtico e administrativo na organizao (MERHY, 2002, p.130, grifo do autor).
Essa descrio contribui para o entendimento do contexto gerencial em que o enfermeiro est inserido, tendo em vista que enquanto profissional da sade, o enfermeiro pode se ver descrito nessa citao, assim como pode reconhecer tambm os demais profissionais que com ele atuam e que, por sua vez, tambm cuidam. Essas concepes devem estar presentes quando se faz referncia aos processos gerenciais do cuidado, pois, aps conhec-las fica muito difcil seguir com os modelos tradicionais de administrao cientfica e burocrtica embutidos no gerenciamento de enfermagem de at ento. A dificuldade de seguir o caminho conhecido tradicionalmente aparece em funo da nova paisagem que se abre diante do enfermeiro, legitimando possibilidades de um fazer diferente, que pode ser partilhado, co-responsabilizado e descentralizado. Temos a partir dessas concepes a incluso do outro nos processos gerenciais, no como recurso mas sim como sujeito das aes. Esse outro pode ser o colega de equipe, o profissional de outra rea ou o prprio usurio, e vem dotado de saberes, emoes, limitaes, potencialidades, de poderes enfim de 45 caractersticas humanas, e define juntamente com o enfermeiro a qualidade do cuidar, mesmo que de forma inconsciente para ambos. Dessa forma, importante ter clareza de que o trabalho gerencial coletivo, cada vez mais interdependente, determinado pelas demandas e necessidades do cliente e que o seu sucesso est ancorado na solidariedade, na tica e em times de trabalho que respeitem e valorizem as diferenas, enquanto aspectos complementares de grupos heterogneos de pessoas que colocam disposio do cliente seus conhecimentos e habilidades (ALVES, 1998, p.157).
A gerncia existe simplesmente porque existem atividades que um indivduo no pode fazer sozinho (MOTTA, 1995) e dessa forma, devem ser considerados fatores como a capacidade e envolvimento dos gestores, dos profissionais que comandam em instncias superiores no interior dos estabelecimentos, dos profissionais das reas de apoio, demais profissionais da rea da assistncia que no o enfermeiro e o usurio como imprescindveis para o sucesso das aes gerenciais focadas no cuidado. Ao que se refere aos trabalhadores e usurios, Silva Jnior (1998), ao vislumbrar alteraes nos modelos de gesto, salienta que o envolvimento dos trabalhadores de sade e usurios indispensvel para que haja mudanas nas formas de se fazer gesto e assistncia, pois so eles que refletem o cotidiano. Dessa forma, instrumentaliz-los e auxiliar na sua construo enquanto sujeitos que operam nesse cotidiano seria imprescindvel. preciso, portanto, refletir criticamente e lanar novo olhar sobre os processos de gerenciamento do cuidado, a fim de que seja construda uma nova realidade organizacional alinhada a melhores prticas. Essas prticas de cuidado devem estar sustentadas pela utilizao diferenciada e inovadora dos distintos tipos de tecnologias, que no s as pertencentes aos modelos tecnolgicos utilizadas no desenvolvimento da administrao cientfica e no modelo clnico de assistncia. 46 Segundo Ferraz (2000), h um imperativo para os enfermeiros da atualidade: o de provocar a inverso da lgica da administrao em enfermagem sustentada na Teoria Geral da Administrao, marcada por aes relativas aos saberes tecnolgicos de natureza dura que mantiveram os enfermeiros preocupados em cuidar da estrutura funcional das unidades de internao. Inverter significa tomar com maestria as tecnologias leve e leve-dura, mesmo porque essas acolhem de forma mais apropriada o saber especfico do enfermeiro (FERRAZ, 2000, p.94). A mesma autora sugere como proposta para a redefinio do modelo de organizao do trabalho hospitalar, um modelo clnico ampliado, com a adoo de trabalhos clnicos interdisciplinares, tendo em vista que o gerenciamento do cuidado est vinculado ao processo de produo de relaes e intervenes partilhadas para privilegiar o ser/estar doente internado. Sob esse enfoque, a dimenso biolgica passa a ser apenas um dos elementos do cuidado mas no a nica a direcion-lo. O gerenciamento do cuidado exige dos profissionais da sade e particularmente do enfermeiro, uma viso que integre e acolha os valores e lgicas diferenciadas impressos nas necessidades dos usurios, no manifestas ou reconhecidas at algum tempo atrs. Diante dessa realidade necessrio um mergulho dos profissionais nos aspectos subjetivos das inter-relaes, na sua potencialidade de criatividade e autonomia, no sentido de darem conta da satisfao das necessidades emergentes nos processos de trabalho, cujas solues no so encontradas em nenhum manual de normas, rotinas e tcnicas. Essa reflexo pode ser enriquecida pela idias de Ferraz (2000, p.96) ao enfatizar que estamos em busca de um racionalismo enriquecido com todos elementos da realidade pragmtica do hospital, das diversas realidades scio-culturais dos pacientes e dos diferentes profissionais, o que expe a uma fragilizao da ordem normativa de organizao distanciando-se de uma direo nica e, portanto de 47 um modelo de gesto tradicional sustentada nos pressupostos da administrao cientfica.
necessrio que o trabalho do enfermeiro, ao gerenciar o cuidado, resulte em mais do que simplesmente organizar o servio segundo padres de eficincia, mas acima de tudo, consiga tambm construir sujeitos sociais nesse territrio singular de prtica, tendo em vista que so esses sujeitos que contribuem para a concretizao e do caractersticas ao cuidado (FRACOLLI; MAEDA, 2000). Portanto, o grande compromisso e desafio de quem gerencia o cuidado hoje o de valorizar e habilitar-se para utilizar as relaes enquanto tecnologia, no sentido de edificar um cotidiano, por intermdio da construo mtua entre os sujeitos. E, atravs dessas mesmas relaes, dar sustentao satisfao das necessidades dos indivduos e os valorizar (trabalhadores e usurios) como potentes para intervirem no trabalho vivo em ato espao de concretizao do cuidado.
2.4 OBJETIVO
Aps as consideraes feitas importante salientar que este estudo tem por pressuposto o fato de que a utilizao das tecnologias leves nos processos gerenciais do enfermeiro conduz ao cuidado humanizado. Sendo assim, de fundamental importncia o estudo dos processos gerenciais do enfermeiro, por meio do entendimento de como esses profissionais se envolvem nesse contexto e de que forma ocorre a produo do cuidado, considerando-se til perguntar: as tecnologias leves so utilizadas pelo enfermeiro ao fazer o gerenciamento do cuidado ? Quais so elas? De que forma so utilizadas? 48 Nesse sentido, o objetivo do presente estudo identificar a utilizao das tecnologias leves nos processos gerenciais do enfermeiro e sua interferncia na produo do cuidado. Os resultados produzidos atravs desta investigao podero ser teis ao exerccio profissional e ao ensino de graduao em Enfermagem na medida em que fornecero elementos de reflexo sobre a prtica cotidiana e para a formao acadmica. Essa reflexo e decorrentes alteraes so necessrias e urgentes sob pena de, se no realizadas, consolidarem a profisso em algo inerte, repetitivo e descontextualizado das necessidades sociais emergentes, em vez de ser algo que se renove no cotidiano ou atravs do prprio ensino. A produo de conhecimentos sobre esse assunto fundamental para intervir significativamente e de forma constante na qualidade da sade da populao, assim como na busca da integralidade do ser humano, pois tornar os nossos estabelecimentos de sade lugares que produzam cuidado humanizado um compromisso tico do nosso agir em sade. 49 3 METODOLOGIA
3.1 CARACTERIZAO DO ESTUDO
O presente estudo tem a pesquisa qualitativa como referencial terico- metodolgico por reconhecer que os conhecimentos sobre os indivduos so possveis atravs da descrio da experincia humana, tal como ela vivida e definida por seus prprios atores (POLIT e HUNGLER, 1995), e ainda por ter a preocupao com a compreenso abrangente e profunda das informaes obtidas e no com a generalizao das mesmas (MINAYO,2000). um estudo de caso que, conforme Trivins (1987, p.133) consiste em uma categoria de pesquisa cujo objeto uma unidade que se analisa profundamente podendo-se constituir na investigao de apenas um sujeito, de um grupo deles ou de uma determinada comunidade. A opo pelo estudo de caso se deu devido ao interesse da pesquisadora em investigar o objeto de estudo em sua profundidade, sendo necessrio para tanto, a sua imerso no campo de estudo. Essa imerso fundamentada por Roese (1998) ao salientar que o estudo de caso acontece quando as questes de pesquisa exigem um grau de detalhamento que impulsionam o pesquisador utilizar a observao concreta da realidade e uma consistente fundamentao terica para a obteno das respostas.
50 3.2 EXPLORAO DO CAMPO
Conforme Minayo (2000), a explorao do campo contempla as seguintes atividades: escolha do espao de pesquisa, a escolha do grupo de pesquisa, estabelecimento dos critrios de amostragem e estratgias para entrada em campo. O presente trabalho teve como espao de pesquisa um hospital localizado em Caxias do Sul, que um dos municpios que compem a 5 a . Coordenadoria Regional de Sade do Rio Grande do Sul. Est localizado na encosta superior do nordeste do Rio Grande do Sul, tendo como limites ao norte, Vacaria e Campestre da Serra; ao sul, Feliz e Nova Petrpolis; ao leste, Canela e So Francisco de Paula e por fim a oeste, Farroupilha e Flores da Cunha. um municpio que possui 2% da sua economia concentrada no setor primrio (agricultura), 64,66% no setor secundrio (indstria) e 33,34 % no setor tercirio o que corresponde aos segmentos de comrcio e servios (SIH/SUS, 2001). 9
A populao do municpio, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE (informao verbal) 10 em setembro de 2003 estava estimada em 381.940 mil habitantes, sendo que deste total cerca de 30 mil compem a populao rural. Em mdia, 70% da populao totalmente dependente do Sistema nico de Sade e os 30 % restantes, em alguns casos, tambm utilizam-se desse sistema. A rede de sade do municpio composta por 39 unidades bsicas de sade
9 Sistema de Informao Hospitalar do Sistema nico de Sade da Secretaria Municipal de Sade de Caxias do Sul. 10 Dados fornecidos em 06/09/2003 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. 51 (UBS), 1 centro de ateno integrada sade mental (CAIS-mental), 1 centro de atendimento psicossocial (CAPS), o complexo Centro a Vida ( pronto atendimento, hemocentro, servio de diagnstico por imagem, servio de anlises clnicas), 1 centro especializado de sade (CES) e o centro de orientaes e aconselhamento sorolgicos (COAS). Completam a rede municipal de sade, 7 hospitais, sendo que destes, quatro so credenciados pelo Sistema nico de Sade (SUS) o que disponibiliza 807 leitos hospitalares para atendimento ao SUS no municpio de Caxias do Sul. Destes, 380 pertencem a uma entidade que presta assistncia a pacientes psiquitricos e dos 427 leitos restantes, 267 esto localizados no hospital que serviu de espao para a presente pesquisa, perfazendo 62 % do total de leitos no psiquitricos do municpio.
3.3 LOCAL DO ESTUDO
O hospital utilizado como local do estudo um hospital geral, de grande porte, pblico e de ensino, com 267 leitos e serve de referncia para as UBS do municpio no que concerne a internaes clnicas. referncia em atendimentos dos casos de HIV (Vrus da Imunudeficincia Humana AIDS), atendimento em oncologia e a gestantes de alto risco para a 5 a . Coordenadoria Regional de Sade (SIH/SUS 2002). Dessa forma, recebe usurios provenientes dessa coordenadoria que congrega os municpios de Alto Feliz, Antnio Prado, Bento Gonalves, Boa Vista do Sul, Bom Jesus, Campestre da Serra, Canela, Carlos Barbosa, Caxias do Sul, 52 Coronel Pillar, Cotipor, Dois Lajeados, Esmeralda, Fagundes Varela, Farroupilha, Feliz, Flores da Cunha, Garibaldi, Gramado, Guabiju, Ip, Jaquirana, Linha Nova, Monte Alegre dos Campos, Monte Belo do Sul, Muitos Capes, Nova Ara, Nova Bassano, Nova Pdua, Nova Petrpolis, Nova Prata, Nova Roma do Sul, Para, Picada Caf, Pinhal da Serra, Pinto Bandeira, Protsio Alves, Santa Tereza, So Jorge, So Jos dos Ausentes, So Marcos, So Vendelino, Unio da Serra, Vacaria, Vale Real, Veranpolis, Vila Flores e Vista Alegre do Prata. Para o funcionamento total do hospital, segundo informaes da rea de recursos humanos, o estabelecimento contava em julho de 2003 com 804 integrantes ativos em seu quadro funcional. Deste contingente, 421 eram profissionais de enfermagem representando 52,3 % do total dos colaboradores do hospital. Destes, 58 (14%) eram enfermeiros, 256 (61%) tcnicos de enfermagem e 101 (24%) auxiliares de enfermagem. O Hospital est integrado ao Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar PNHAH e conta com os seguintes setores e servios: centro obsttrico, alojamento conjunto, unidade de tratamento intensivo (UTI) neonatal, unidade de tratamento intensivo peditrico, internao peditrica clnica e cirrgica, unidade de tratamento intensivo adulto, unidade de internao clnica mdico- cirrgica, servio de atendimento mdico de urgncia (SAMU), unidade de dor torxica (UDT), centro cirrgico, centro de material e esterilizao, unidade de recuperao ps-anestsica, unidade de internao clnica cirrgica, unidade de emergncia, unidade de internao oncolgica e hematolgica , pronto atendimento, diagnstico por imagem, servio de educao permanente, servio de estgios, servio de pesquisa, servio de ambulatrio em oncologia, servio de endoscopia, servio de eletromiografia, servio de eletroencefalografia. 53 Dentro desse universo foi eleito um setor de internao de clnica mdico- cirrgica para o desenvolvimento do estudo. A opo por desenvolver a pesquisa em setores de internao vem em funo de que esses setores, no entendimento da pesquisadora, devido baixa ou mdia complexidades dos pacientes, o elevado fluxo de profissionais no setor, o grande volume de informaes correntes, entre outras coisas, so capazes de retratar o cotidiano do trabalho nos processos gerenciais do enfermeiro em um hospital geral. No setor eleito para estudo, o dimensionamento total de pessoal consiste de 28 profissionais de enfermagem, 4 profissionais do Servio de Nutrio e Diettica, 2 profissionais do Servio de Higienizao e 1 secretria. Esse contingente est distribudo da seguinte forma: 1 enfermeiro e 6 auxiliares e/ou tcnicos de enfermagem por turno ( manh, tarde, noite A e noite B), 1 secretria que atua oito horas dirias, 4 auxiliares de nutrio, sendo 2 no turno da manh e 2 tarde, 1 higienizadora pela manh e 1 tarde. No noturno, os Servios de Nutrio e Diettica e Higienizao contam com uma funcionria em cada noite para atender s demandas de todo o estabelecimento. Por ser um hospital escola, profissionais e estudantes de vrias reas, entre elas a prpria enfermagem, a medicina, a fisioterapia, a psicologia, o servio social, a farmcia e relaes pblicas interagem no ambiente intra-hospitalar. Convm salientar que na rea da enfermagem os estudantes pertencem a cursos tcnicos, de graduao e especializao. A medicina conta com alunos de graduao e residncia mdica. Os demais cursos contam com alunos em fase de graduao. O setor conta com 33 leitos. Esses leitos so distribudos em 10 enfermarias de 3 leitos com banheiro e 3 quartos individuais com banheiro, utilizados para isolamentos. A ocupao desses leitos tem a seguinte distribuio: as primeiras oito 54 enfermarias so ocupadas para internaes clnicas e esporadicamente cirrgicas, conforme a demanda de pacientes. As duas restantes e os quartos de isolamento so ocupados por pacientes portadores de doenas infecto-contagiosas. Completam a composio do setor: o posto de enfermagem constitudo de sala de prescrio, secretaria e digitao, sala de preparo de medicamentos e sala de guarda de materiais de uso no paciente, todas interligadas entre si. Existe ainda o expurgo, rouparia, copa, sala para guarda de equipamentos, sala de descanso para funcionrios e uma sala utilizada para guarda de material dos enfermeiros e fisioterapeutas.
3.4 O TRABALHO DE CAMPO
O primeiro passo para a entrada no campo, em metade de novembro de 2002, foi o contato feito com a Supervisora Geral do Servio de Enfermagem com o objetivo de conhecer a realidade do estabelecimento e escolher o setor de internao onde seria desenvolvido o estudo. O critrio para a escolha do setor foi o fato de nele existir a presena de um enfermeiro em todos os turnos de trabalho. Posteriormente foi feito o encaminhamento do projeto de pesquisa para o Conselho Cientfico Editorial do Hospital, assim como para o Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul,obtendo aprovao (Anexo A). 55 O trabalho de campo ocorreu no perodo de dezembro de 2002 a fevereiro de 2003, tendo seu incio com a apresentao da pesquisadora s enfermeiras 11 , na unidade selecionada. Seguiu-se com a orientao quanto ao teor do estudo e a solicitao de suas adeses voluntrias. Esse fato ficou documentado atravs do preenchimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apndice A), elaborado com base na Resoluo 196/96 do Ministrio da Sade, conforme sugestes apontadas por Goldim (2000), salvaguardando dessa forma, as questes ticas da pesquisa. Foram utilizados nomes fictcios, inspirados nas deusas da mitologia grega, para a identificao dos sujeitos. Vale ressaltar que os dados utilizados na anlise foram validados pelos sujeitos participantes da pesquisa. Participaram do estudo todas as enfermeiras da unidade selecionada que trabalhavam nos turnos da manh, tarde e noites, constituindo-se em quatro os sujeitos da pesquisa. Com o incio das observaes em campo, foi feita a apresentao da pesquisadora e esclarecidos os objetivos do estudo tambm para as equipes de enfermagem da unidade. Cabe salientar no ter sido necessria a solicitao do termo de consentimento livre e esclarecido aos auxiliares e tcnicos de enfermagem, visto que os mesmos no foram alvos diretos de observaes. Eles aparecem como coadjuvantes na construo dos processos de trabalho onde as enfermeiras, sujeitos do estudo, foram observadas. Foi de grande importncia a apresentao da proposta de estudo aos grupos envolvidos para a consecuo da relao de troca entre a pesquisadora e as equipes. Segundo Cruz Neto (1999), necessrio que o pesquisador tenha em
11 Neste captulo e no subseqente, o termo enfermeira ser utilizado quando for feita referncia aos sujeitos da pesquisa, visando a coerncia de linguagem e tendo em vista serem todas do sexo feminino. 56 mente que a busca das informaes est inserida em um jogo cooperativo, onde cada momento uma conquista baseada no dilogo, fugindo obrigatoriedade. A observao foi a tcnica eleita para coleta dos dados. Para Trivios (1987) a observao no significa somente olhar, mas observar destacar algo especfico dentro de um conjunto, prestando ateno em suas caractersticas. Observar um fenmeno social [grifo do autor] significa, em primeiro lugar que determinado evento social, simples ou complexo, tenha sido abstratamente separado de seu contexto para que, em sua dimenso singular, seja estudado em seus atos, atividades, significados, relaes etc. (TRIVIOS, 1987, p.153 ).
Segundo o mesmo autor, a observao pode ser livre ou estruturada. Na observao livre a compreenso do fenmeno que se observa acontece com a ausncia total ou parcial do estabelecimento de pr-categorias para o entendimento do fenmeno estudado. Utilizou-se da observao livre do processo de trabalho, priorizando aspectos direcionados utilizao das tecnologias leves por parte do enfermeiro, durante sua prtica gerencial. O foco da observao foi o trabalho do enfermeiro, a partir do qual foi possvel captar a dinmica existente entre ele e o usurio, seus familiares e demais elementos da equipe de sade, como auxiliares e tcnicos de enfermagem, mdicos, residentes, secretrias, auxiliares de nutrio, higienizadoras, entre outros. Para o encerramento da coleta de dados foi utilizado o critrio de saturao, quando as informaes tornaram-se repetitivas e redundantes. (POLIT e HUNGLER, 1999). Os contedos resultantes das observaes foram registrados em dirios de campo, onde constam todas as informaes, ou seja, observaes sobre conversas informais, comportamentos, rituais, gestos, fala, hbitos, costumes, enfim expresses que digam respeito ao tema da pesquisa (MINAYO, 2000, p.100). 57 As anotaes foram de natureza descritiva e reflexiva (TRIVINS,1987). As descritivas envolveram o relato de aes, atitudes, falas, gestos, posturas corporais, entre outros fatores que puderam ser observados e associados com o tema de investigao. As anotaes de natureza reflexiva foram associadas aos contedos observados com perspectivas de buscas diferentes na trajetria da pesquisa, de possveis reajustes sobre as questes metodolgicas, facilitadores, dificultadores no processo de estudo, assim como contemplaram associaes com o referencial terico e idias da prpria pesquisadora em forma de registros paralelos, antecipando, em alguns casos a anlise durante a prpria coleta de dados. A coleta de dados, atravs da observao, foi realizada pela pesquisadora e por uma colaboradora devidamente orientada para tal procedimento. Essa orientao ocorreu em dois momentos: o primeiro foi o de apresentao do projeto de pesquisa para a colaboradora e o segundo ocorreu em funo de alguns ajustes quanto ao foco dos dados a serem coletados. Os dados foram armazenados em dois dirios identificados como dirio 1 e dirio 2. No dirio de nmero 1 esto contidas as anotaes das observaes feitas pela pesquisadora e o de nmero 2, aquelas registradas pela colaboradora. A opo por incluir mais um observador nessa fase da pesquisa deveu-se a dois aspectos: o primeiro relacionado a consecuo de maior agilidade na coleta de dados e a segunda e mais importante, refere-se incluso de um olhar diferenciado, menos acostumado com o contexto e por isso, talvez mais atento ao objeto a ser investigado , podendo desta forma resultar no enriquecimento dos dados colhidos. No total foram 86h05min de observao, sendo que 19h30min dessa carga horria foram de observaes feitas pela colaboradora da pesquisa e as demais 67h15min foram registradas pela pesquisadora. 58 Os diferentes turnos de trabalho dos sujeitos da pesquisa foram considerados na coleta de dados, perfazendo 37h de observao no perodo da manh, 40h05min no turno da tarde e 9 horas noturnas. Com o objetivo de visualizar as nuances existentes nos processos gerenciais do enfermeiro procurou-se contemplar diferentes horrios/perodos de observao dentro dos turnos de trabalho, assim como no foram fixados turnos para observao nos diferentes dias da semana. Esse ltimo fator ocasionou em alguns momentos a necessidade da pesquisadora sair do campo sem ter feito a observao, retornando em outro momento, tendo em vista que o sujeito de pesquisa no se encontrava no trabalho. importante salientar que nos primeiros perodos de observao, os sujeitos de pesquisa descreviam o seu trabalho, as suas rotinas, a maneira de organizao e as dificuldades no seu cotidiano, inclusive verbalizando para a pesquisadora: - O que tu queres saber? Nesses momentos a pesquisadora escutava e reorientava com relao ao objetivo da pesquisa dizendo que ela observaria a totalidade do desenvolvimento do trabalho realizado pelo enfermeiro e questionaria sempre que fosse necessrio. Foram usadas diferentes estratgias para o registro, conforme o contedo das observaes. Em alguns momentos, de acordo com a complexidade e riqueza dos detalhes observados foi necessrio fazer curtos perodos de observao e efetivar as anotaes no prprio setor. Em outros casos os registros foram feitos logo aps a concluso do perodo de observao por turno de permanncia da pesquisadora no hospital. Alguns dos momentos em que os registros foram feitos no prprio setor suscitaram curiosidade na equipe de enfermagem e questionamentos pesquisadora, a qual explicava o que estava fazendo, fazia a associao da 59 atividade de registro dos dados com o objetivo e metodologia da pesquisa proposta, tranqilizando a equipe. Houve boa receptividade das enfermeiras e das equipes de enfermagem insero da pesquisadora no campo, embora nos primeiros perodos de observao tenha ocorrido um certo desconforto, de ambas as partes. Alguns usurios questionavam a presena da pesquisadora, sendo tambm esclarecidos com relao a sua presena, no ficando constrangimento nenhum aps as elucidaes. Em alguns momentos houve o envolvimento da pesquisadora no processo de trabalho, atravs de sugestes e questionamentos quanto ao seu andamento. Essa possibilidade de envolvimento considerada por Minayo (1994) ao abordar que os papis desempenhados pelo pesquisador podem variar devido aos diferentes acontecimentos, mais ou menos importantes durante a investigao. Neste estudo, nas poucas vezes em que isso foi constatado, houve o esclarecimento para os enfermeiros envolvidos. Foram feitos reforos relativos ao papel da pesquisadora junto aos sujeitos de pesquisa sempre que necessrio, embora o posicionamento dos mesmos, nesses casos, tenha sido de acato, referindo no haver problemas com a interferncia. Salientavam que opinies diferentes eram bem vindas e serviam para que olhassem o cotidiano de outra forma. Dentro desse contexto, a pesquisadora foi exercendo, gradativamente, o distanciamento necessrio e a busca cada vez maior da objetividade de suas observaes.
60 3.5 ANLISE DOS DADOS
A anlise dos dados foi feita atravs da abordagem dialtica, considerando que essa abordagem, de acordo com Minayo (2000), capaz de dar conta de uma interpretao aproximada da realidade, tendo em vista que reconhece os fenmenos sociais sempre como resultados e efeitos da atividade criadora imediata ou institucionalizada. Para Minayo (2000), o ato humano atravessa o meio social conservando as determinaes j existentes ao mesmo tempo que transforma o mundo sobre as condies dadas, sendo a dialtica capaz de captar esse movimento das aes humanas, que contraditrio, dinmico, inacabado e em permanente projeo. Foram utilizadas as trs fases propostas por Minayo (2000): a ordenao, a classificao dos dados obtidos e a anlise final. A ordenao dos dados foi realizada atravs da organizao do material obtido atravs da observao, registrados nos dirios de campo e posteriormente digitados em ordem seqencial de tempo. A classificao dos dados foi feita atravs de leituras repetidas dos textos obtidos por intermdio do registro das observaes com identificao de estruturas de relevncia: a relao do enfermeiro com o usurio, com seus familiares e a relao do profissional com a equipe de sade. Essas estruturas posteriormente foram agrupadas em duas categorias empricas: o acolhimento e o vnculo. A anlise dos dados contempla a interpretao dos mesmos, permitindo o encontro dos dados empricos com a fundamentao existente no referencial terico metodolgico desta pesquisa. Foi construda a partir de associaes e relaes das 61 idias trabalhadas na fase de classificao, levando em considerao os objetivos do estudo e a construo de novas vises relacionadas ao fenmeno estudado. Para fins de apresentao e melhor compreenso dos resultados foram abordados separadamente acolhimento e vnculo. No que se refere ao acolhimento, o texto est organizado em tpicos: a centralidade dos indivduos nos processos de trabalho, a escuta e a resolutividade das aes do enfermeiro e o respeito ao indivduo, sua historicidade e autonomia. importante salientar que essa separao serve apenas para fins didticos e de apresentao, pois considerar qualquer uma das idias independente da outra seria dividir algo que indivisvel no que tange ao gerenciamento do cuidado.
62 4 A UTILIZAO DAS TECNOLOGIAS LEVES NOS PROCESSOS GERENCIAIS DO ENFERMEIRO
O trabalho vivo em ato acontece no momento da realizao do trabalho em si. A execuo do trabalho, na rea da sade, exige dos profissionais o aporte e a utilizao de diferentes tecnologias (leves, leve-duras e duras) no momento do seu encontro com o usurio, caracterizado como sendo o espao particular de produo do cuidado. Ao ser visualizado o processo de trabalho em sade na sua totalidade e ser feito dele um recorte direcionado especificamente para os processos gerenciais do enfermeiro, pode-se reconhecer um universo de aes desse profissional que transita atravs da interface constante entre a produo propriamente dita e a busca de condies que garantam a continuidade e concretizao desse cuidado. Dessa forma, o trabalho vivo contempla, no s a relao do enfermeiro com o usurio, mas tambm a relao desse profissional com os familiares dos usurios e com os diversos profissionais que interagem, concretizando o processo de trabalho em sade. Considerando esse universo, foi possvel atravs deste estudo, observar os processos gerenciais do enfermeiro e identificar a utilizao das tecnologias leves, como o acolhimento e o vnculo, assim como alguns fatores que os configuram, sendo possvel afirmar que ao utilizar essas tecnologias o enfermeiro produz e promove a humanizao do cuidado. O aporte e a consolidao do uso dessas tecnologias acontece de forma distinta para os enfermeiros, de acordo com as relaes que estabelecem com os 63 diferentes sujeitos participantes dos processos de trabalho, ou em diferentes momentos com o envolvimento dos mesmos sujeitos. A esse respeito, Nietch (1999) salienta que as tecnologias esto relacionadas com as mudanas produzidas entre as relaes dos sujeitos e o trabalho, e nessa perspectiva oportuno salientar que para a construo e utilizao de uma tecnologia no basta somente a cincia, necessrio tambm levar em conta a exigncia do potencial criativo dos sujeitos que a constroem e a utilizam. Nesse sentido, o momento da construo da relao do enfermeiro com os sujeitos participantes dos processos de trabalho no contexto estudado mpar, dinmico e contingencial ocorre no prprio trabalho vivo em ato, e como tal, consolida-se em movimento. Nesse movimento, os sujeitos trabalhadores, usurios e familiares - transitam e se posicionam de acordo com suas necessidades, intenes, competncias e subjetividades que emergem e marcam cada momento de interao. O movimento composto de interaes que percorrem desde o contato impessoal, calculado e metdico, at aquelas personalizadas, afetuosas e acolhedoras entre os indivduos, as quais imprimem caractersticas contraditrias nos resultados dos processos gerenciais do enfermeiro. As contraditoriedades em servios de sade aparecem tambm nos estudos feitos por Spagnol e Ferraz (2002) que salientam o fato da realidade emprica no ser homognea, mas sim constituda por vrios movimentos contraditrios tendo em vista que ora os sujeitos a representam de uma forma, ora de outra, evidenciando assim, os paradoxos presentes no cotidiano hospitalar. Essas contraditoriedades no entanto, no so inerentes somente a realidade hospitalar. A no homogeneidade no atendimento foi enfatizada tambm por Schimith (2002) ao estudar os processos 64 de trabalho em uma equipe de Programa de Sade da Famlia e atribuda ao jogo de subjetividades presente nos processos de trabalho em sade. O aspecto dinmico, que d forma irregularidade, inconstncia e as contraditoriedades existentes nos resultados das intervenes do enfermeiro, ser demonstrado na seqncia da apresentao dos resultados.
4.1 O ACOLHIMENTO NOS PROCESSOS GERENCIAIS DO ENFERMEIRO
A humanizao das relaes entre os indivduos concretiza-se nos encontros cotidianos que ocorrem nos processos de trabalho em sade. importante considerar que, atravs de um primeiro olhar, bastante abrangente e genrico, sobre as aes do enfermeiro no contexto hospitalar emergem situaes de afetividade, de solidariedade, de boa educao entre o enfermeiro e os indivduos envolvidos nos processos de trabalho em sade que so considerados como acolhimento: Depois de ter puncionado a veia, a enfermeira Atena e a tcnica de enfermagem colocam a camisola na paciente, sempre explicando o que fazem. Colocam-na na cadeira de rodas e Atena diz para a tcnica proteger as pernas da paciente com um lenol. Enquanto a tcnica vai buscar o lenol, a enfermeira Atena fica arrumando carinhosamente o cabelo da paciente. (DIRIO 1 - 02/01/03)
A enfermeira Atena e eu (pesquisadora) trocamos a roupa do Sr. S. assim como a sua roupa de cama. Tendo em vista que eu encontrava- me entre o leito do Sr. S. e os demais leitos da enfermaria, durante o procedimento Atena teve o cuidado de alcanar-me uma das peas de roupa, solicitando que eu a estendesse com o objetivo de proteger o Sr. S. da viso dos demais indivduos que estavam na enfermaria. (DIRIO 1- 13/01/03)
65 No entanto, para a consolidao do acolhimento enquanto tecnologia realmente potente para humanizar o cuidado, necessrio um olhar mais profundo direcionado identificao e entendimento de alguns elementos que o configurem. No contexto estudado foi possvel identificar, atravs da prtica gerencial do enfermeiro, alguns desses elementos que so: a centralidade dos indivduos nos processos de trabalho, a escuta e a resolutividade das aes do enfermeiro, respeito ao indivduo, sua historicidade e autonomia.
4.1.1 A centralidade dos indivduos nos processos de trabalho
No contexto de internao hospitalar a aproximao do enfermeiro com o usurio inicia com a necessidade de avaliao das condies gerais do mesmo, com a visualizao do resultado de intervenes tcnicas j realizadas por ele ou por outros profissionais, assim como em algumas situaes, a sua prpria execuo. Nas observaes feitas no decorrer do presente estudo, essa relao estabelece-se com o objetivo de garantir o projeto teraputico elaborado para os usurios, o controle de padres e a reproduo da ordem instalada pelo modelo clnico de assistncia. Esses aspectos vo ao encontro das afirmaes de Lima (1998) quando enfatiza que os trabalhadores em sade no mbito hospitalar so sujeitos que esto numa relao de trabalho com o objetivo de operar transformaes no usurio em torno de um projeto teraputico. oportuno salientar que o projeto teraputico visualizado no estabelecimento onde este estudo foi desenvolvido est calcado na viso clnica, na prescrio 66 mdica, na obedincia s questes organizacionais, na busca ou continuidade de hegemonias profissionais e em alguns casos seguindo lgicas individualizadas e tecnicistas. Embora exista, por parte dos enfermeiros e do prprio estabelecimento como um todo, um discurso a respeito da necessidade de humanizao e alguns ensaios de flexibilizao nas concepes de trabalho, o gerenciamento do cuidado aparece permeado de contradies e heterogeneidade, inserido em um contexto que contrape constantemente a normatizao e a humanizao. Nesse contexto, o enfermeiro desenvolve suas aes, sendo que muitas delas emergem e concretizam-se atravs de relaes centradas em procedimentos ou em protocolos organizacionais, reproduzindo o modelo de assistncia vigente, como evidenciado na observao que segue: Fomos at a enfermaria onde uma tcnica de enfermagem est dando banho de leito a uma paciente idosa que est exposta, sem proteo de biombos ou mesmo de lenis. A tcnica se encontra do lado direito da cama e a enfermeira Artemis posiciona-se do lado esquerdo, desconsiderando o fato de que a paciente est sendo banhada, e fala com a tcnica de enfermagem: - Vamos trocar esse acesso pois este brao est feio! (referindo-se ao incio de uma flebite) e toca o brao da paciente dizendo: - V, vamos trocar esta veia! A tcnica de enfermagem, que j havia interrompido o banho, aguarda a enfermeira puncionar a veia no outro brao e enquanto isso fala com a paciente: Tcnica: - Dona M., eu vou tirar este esparadrapo daqui. E enquanto submetida ao procedimento a paciente comea a se queixar. rtemis diz:- No chora v! S porque t tirando o esparadrapo? Tcnica:- S um pouquinho v, j estou terminando.... Enquanto isso a enfermeira comea a puncionar no lado oposto e verbaliza: rtemis: - A picada ela no reclama, mas pra tirar o esparadrapo sim ! E continua conversando com a paciente enquanto faz o procedimento. Ao terminar orienta-a com relao a nova puno dizendo: Artemis: - Olha aqui dona M., est pega a nova veia! O soro est aqui agora! Paciente:- E da? Artemis: - Da que agora tem que cuidar! (levantou o brao da paciente para que ela visualizasse como havia ficado e reforou o pedido para que cuidasse) 67 A enfermeira posiciona o suporte de soro de forma adequada e diz para a paciente que a tcnica ir terminar o seu banho. (DIRIO 1- 15/01/03)
Verifica-se, atravs do relato, a existncia de um sentir-se vontade por parte do enfermeiro no sentido de invadir, interferir e intervir junto ao usurio no momento em que lhe convm, em nome de execuo de tarefas. Em momentos como esse visualiza-se o exerccio do poder inquestionvel de um indivduo sobre o outro. O enfermeiro utilizou sua autoridade profissional, sua independncia e livre arbtrio para gerenciar a situao de forma a enfatizar ainda as necessidades de ordem do servio e dos prprios profissionais em detrimento ao ser cuidado, reproduzindo o modelo de assistncia vigente. So poucos os profissionais, incluindo aqui o enfermeiro, que visualizam o processo de trabalho como um espao que se abre em uma gama de possibilidades de um fazer diferente, de um qualificar a vida, conforme forem as suas interaes e intenes junto ao usurio e equipe de sade, desde que alinhadas s necessidades dos mesmos, atravs de um compromisso tico e de resolutividade, inerentes ao acolhimento e indispensveis para qualquer ao profissional. Saliento que ao colocar o indivduo como centro dos processos de trabalho, impretervel que estejam inclusos na concepo de resolutividade no apenas os ganhos e curas obtidos atravs da eficincia tcnica e cientfica, mas tambm o respeito integridade e dignidade dos indivduos que utilizam os servios de sade. A pouca flexibilizao e a incapacidade do enfermeiro em centralizar o usurio no momento do cuidado e gerenciar situaes contraditrias sua lgica ou lgica organizacional estabelecida pode ser demonstrada atravs da seguinte observao:
Chega o tcnico de enfermagem vindo do Pronto Socorro, para diante do balco da secretaria e fala com a enfermeira: 68 - Estou trazendo o paciente da convulso, esto aqui os papis (coloca-os sobre o balco). Ele tem convulses seguidas e est conosco desde manh. A enfermeira Atena, sentada junto ao balco de aprazamento de medicaes diz: - Mas se ele no est compensado porque transferir para c? Aqui eu no tenho mdico a toda hora! Mas de quanto em quanto ele tem crises?...e continua sentada. Tcnico: As crises so seguidas e ele est no meio de uma agora. Mandaram trazer! Os auxiliares levam o paciente enfermaria. Como a enfermeira no havia ouvido a ltima frase do tcnico, permaneceu sentada e comeou a queixar-se que este tipo de situao no poderia acontecer. Os pacientes teriam que subir compensados, pois teria que chamar o mdico a cada crise, e que esta no era a primeira vez que episdios assim aconteciam. Nesse momento eu (a pesquisadora) a interrompo e lembro-a que o tcnico havia dito que o paciente estava tendo uma crise convulsiva quando chegou ao setor. Ela levanta e diz: No possvel! E eu (pesquisadora) respondo: - Foi o que entendi ! Fomos at a enfermaria, onde estavam internados mais dois pacientes. O paciente ainda estava contido na maca e estavam ao seu redor os dois tcnicos de enfermagem do Pronto Socorro e dois tcnicos do setor, esperando que ele se acalmasse. Haviam colocado oxignio no paciente. Ao chegar na enfermaria a enfermeira Atena, na presena dos familiares dos demais pacientes, sem avaliar ou tocar o paciente que havia chegado fala: - Quem mandou este paciente subir assim? Faz alguns comentrios questionando o fato de que o paciente no deveria estar ali, mas no avalia o paciente. Depois de cessada a crise, auxiliamos o paciente a passar para a cama. Ele foi contido novamente no leito sob a determinao do tcnico de enfermagem do Pronto Socorro. Durante todo esse tempo o paciente fica fisicamente exposto e tem nova crise ao ser colocado no leito. At ento o paciente no havia sido chamado nenhuma vez pelo nome e ningum havia conversado com ele. Enquanto os tcnicos o acomodam, Atena sai do quarto. Em seguida saio tambm e encontro-a ao telefone, falando com a enfermeira do Pronto Socorro, argumentando que no tinha mdico no setor e que no poderia estar chamando um a cada vez que o paciente tivesse uma crise.(DIRIO 1-26/12/02)
Relatos dessa natureza demonstram a existncia de um gerenciamento do cuidado comprometido em sua qualidade, realizado atravs de uma viso desfocada do indivduo, centrado na organizao, na luta por espaos e nas necessidades dos 69 prprios profissionais levando concretizao de um cuidado desprovido de acolhimento. Surge atravs dessa situao um enfermeiro aparentemente alheio s necessidades do usurio. A relao que se estabelece no processo de trabalho no entre o enfermeiro e usurio, mas sim entre o profissional e os desajustes do sistema que emergem na situao instalada. Concordando com Ferraz (2000), saliento o fato que essas inadequaes ou dificuldades tm a ver com os referenciais que ainda hoje do sustentao para as aes de sade e conseqentemente para as formas de gerenciamento, que esto calcadas na interveno, na racionalidade cientfica e econmica, na solidariedade mecnica que prima pelo carter do poder e dominao, da relao sujeito e objeto, que configuram o cuidado de forma no personalizada submetido ao controle gerencial normativo. Referente a essas consideraes, observa-se que em grande nmero de situaes, o tcnico ou o auxiliar de enfermagem so porta - vozes das necessidades dos usurios e fornecem subsdios para as tomadas de deciso do enfermeiro, como fica exemplificado atravs das observaes: A tcnica de enfermagem D. chega ao posto de enfermagem e solicita Artemis que puncione a veia da paciente M, pois a mesma no est bem. Artemis diz para dar o banho primeiro e depois ela ir providenciar o acesso venoso.( DIRIO 2 - 22/01/03)
Um tcnico de enfermagem solicita a presena de Artemis para avaliar um paciente que, segundo ele, estava com saturao baixa. Artemis pergunta: - Ele est com oxignio? Tcnico: - Sim, e j est com 5 litros por minuto. Artemis: - Ele est ruim? Tcnico:- No, mas est com a saturao baixa. Artemis: - Ento vou terminar de fazer os pedido, d? O tcnico de enfermagem refora: Tcnico:- Ele est com saturao baixa! Artemis:- Quanto? Tcnico:- 82% Artemis: - Faz assim, coloca uma mscara de Venturi a 10%... aquela laranja! Depois eu vou ver ele. 70 A enfermeria Artemis faz a sua rotina de conferncia de estoque e pedidos de material e sai do setor sem visitar o paciente e sem pedir retorno ao tcnico de enfermagem sobre o seu estado.(DIRIO 1 - 26/12/02)
Visualiza-se atravs das transcries, o fato do enfermeiro ter tomado decises sem avaliar o usurio, no levando em considerao a solicitao dos tcnicos de enfermagem. Isso demonstra um processo gerencial distante do usurio e pobre no reconhecimento dos trabalhadores enquanto indivduos potentes para intervirem de forma significativa no contexto de sade. A ao do enfermeiro no foi centrada nos indivduos: nem no usurio e nem no trabalhador, tendo em vista que os mesmos foram preteridos rotina e estrutura. Pode ainda ser salientado o fato de que, conforme aparece na segunda transcrio, o trabalhador no foi respeitado na sua insegurana, em sua ansiedade e no seu pedido de ajuda traduzido atravs da nfase existente quando repete a sua fala: Est com saturao baixa!. Outro exemplo da falta de foco no indivduo, durante o desenvolvimento das aes gerenciais do enfermeiro o que segue: Hera indagada por uma tcnica de enfermagem: Tcnica:- Tu tens um termmetro para repor o meu? Hera apia-se no balco do posto de enfermagem e comea a separar os contracheques para distribuir aos funcionrios do turno enquanto responde: Hera: - No tenho termmetro! Diante da situao que assola o pas, no estamos repondo nada! E continua separando os contracheques. Tcnica:- que no outro planto deixei uma me cuidando do termmetro da criana 12 enquanto vim atender o telefone e quando cheguei l o termmetro havia cado! Sem olhar para a funcionria e continuando a separar os contracheques, Hera diz: - Mas no tenho termmetro para te dar! Tcnica: - Sim! Mas como que vou passar a noite sem verificar a temperatura das crianas? Hera: - V se tu consegues com outro setor, pede emprestado! Hera termina de separar os contracheques e sai do setor. ( DIRIO - 05/02/03)
12 O usurio uma criana, visto que a enfermeira Hera estava substituindo a enfermeira coordenadora do turno, fazendo a superviso de outros setores do hospital, inclusive o Servio de Urgncia Peditrica local onde ocorreu a coleta do dado. 71
Diante do exposto, a enfermeira no se envolve com a problemtica trazida pela tcnica de enfermagem, deixando portanto de acolh-la em sua necessidade e em conseqncia no valorizando o usurio na sua deciso, pois desconsiderou a possibilidade de que as temperaturas das crianas no fossem verificadas naquela turno. Esse exemplo leva a uma reflexo sobre as idias de Merhy (1997c) relativas ao fato de que o usurio procura na relao com o trabalhador um acolhimento que seja capaz de interferir no seu problema. Entendo ser possvel e oportuno fazer uma associao e explorar essa idia tambm no que concerne ao mbito das relaes do enfermeiro com os membros da equipe de enfermagem, tendo em vista, que eles tambm esperam ser acolhidos em suas necessidades no desenvolvimento de seu trabalho. Os acolhimentos concretizados atravs de aes resolutivas e respeitosas do enfermeiro para com os tcnicos e auxiliares de enfermagem, assim como para os demais integrantes da equipe de sade, podem ser um diferencial tambm no acolhimento ao usurio e na solidificao do cuidado humanizado. Os indivduos s podem doar aquilo que tem, e, dentro dessa lgica, se os funcionrios no vivenciam e no recebem acolhimento no seu cotidiano podem sentir-se descomprometidos em acolher outros indivduos, incluindo o usurio. Vale ressaltar que o enfermeiro tambm, em muitas instncias, pode ser includo no grupo de indivduos no acolhidos, se considerarmos, no mnimo dois aspectos. O primeiro relativo ao envolvimento e ao desempenho individual de cada membro da equipe de sade nos processos gerenciados pelo enfermeiro. Muitas vezes os posicionamentos e as respostas dos auxiliares e tcnicos de enfermagem, assim como de outros profissionais que compem a equipe de sade ficam aqum 72 do necessrio e/ou estipulado para a concretizao do cuidado ao usurio e ao funcionamento da equipe, provocando resultados insatisfatrios no que concerne ao gerenciamento do cuidado. O segundo aspecto inerente aos processos organizacionais dos servios de enfermagem e dos prprios estabelecimentos de sade nas suas totalidades. Em algumas instncias esses processos encontram-se empobrecidos no que se refere escuta, ateno direcionada resolues de problemas e criao de espaos reais para a participao dos enfermeiros que gerenciam o cuidado. Esses fatores deixam o enfermeiro, muitas vezes, com pouco apoio, pouco reconhecimento e fragilizados para as tomadas de decises, no tendo, dessa forma, outra alternativa que no seja a de reproduzir as inadequaes existentes no sistema. Essas anlises nos permitem contemplar uma configurao do gerenciamento do cuidado distanciada das idias de Merhy (2002) que concebe a forma de governar como uma tecnologia leve. No entanto, entendo que para o gerenciamento ser caracterizado como tecnologia leve ele deve contemplar elementos que lhe dem suporte enquanto tal, entre eles estando a centralidade dos indivduos nos processos de trabalho como fator de acolhimento. Nesse contexto paradoxal existem momentos em que o enfermeiro demonstra claramente a sua preocupao em valorizar o usurio como centro dos processos de trabalho, conseguindo inclusive ter a crtica quando isso no acontece. O Sr. J. queixa-se de ter passado dor durante a noite, aps ter sido submetido a uma nova sondagem vesical ps-operatria. Artemis: - No pediu remdio? Paciente: - Achei que no precisava, porque depois de tudo que mexeram, era certo que ia ter dor. Artemis: - Mas tem que pedir! Paciente:- Parece que a eu errei. Mas pedi quando o rapaz entrou no quarto (referindo-se ao tcnico de enfermagem), mas ele disse que o que tinha j havia sido dado. Hoje de manh fui tentar sentar para tomar caf, mas no me encorajei. Senti dor! Artemis: - Mas no pra sentir dor! ( DIRIO 1- 05/02/03) 73
A enfermeira Atena entra na enfermaria e dirige-se a cada uma das pacientes, sentindo falta da paciente do leito C. Uma das pacientes informou que ela estava fazendo um exame. Atena: , ela tinha uma espirometria. Paciente A: aquele que coloca pra dentro? - Falou demonstrando, levando a mo em direo a boca. A enfermeira entende a pergunta, aproxima-se do leito e explica: Atena: No, neste exame ela s tem que assoprar para ver qual a capacidade que ela tem de respirar. A gente chama de espirometria. Paciente A: - Ah! Ela estava com medo! Atena olha para mim (pesquisadora) e comenta: - A gente no se d conta! Ela no foi orientada! Quando samos da enfermaria a paciente estava voltando da espirometria e Atena aproxima-se dela e diz: - Tu estavas com medo e no disseste nada? Paciente. C: - , pois ! Mas foi muito rpido! Atena:- Foi rpido e est tudo bem, n? A paciente vai para enfermaria e Atena me diz: Atena: - Ela vai fazer cirurgia e ainda os mdicos no falaram para ela....Eu no agento isso! J fez todos os exames e ainda no falaram pra ela! (DIRIO 1- 16/01/03)
Merece ser enfatizado o questionamento do enfermeiro a respeito da falta de informao paciente por parte dos mdicos. Esse fato nos reporta para a possibilidade do profissional advogar pelo paciente, concordando com a concepo de Lunardi (1998) que considera esse aspecto como a possibilidade de esclarecer o usurio e de estimul-lo como pessoa, no implicando em atitude paternalista ou de infantilizao do mesmo, mas sim de oportunizar que ele tome conhecimento, seja informado, e que tenha seus direitos enquanto cidado. Quanto a esse ltimo aspecto, aparece tambm uma preocupao por parte do profissional em zelar pela segurana e direitos do paciente, como se ao advogar por ele, o acolhesse distncia: A enfermeira Atena desabafa a respeito de alguns problemas com relao as prescries mdicas feitas pelos residentes e as aes dos mesmos que dificultam o trabalho. Exemplifica dizendo que os residentes querem realizar procedimentos que no so prprios para serem executados no setor. Verbaliza que se coloca em prol da segurana do paciente dizendo: Atena: - Estou aqui para defender os pacientes! (DIRIO 1- 23/12/02)
74 Ou, mesmo presencialmente, interpondo-se como na situao a seguir, com as idias e aes de outros profissionais da equipe. A enfermeira Atena visita o Sr. A. que est dispneico, muito mal. Aspira o paciente e fica observando. Vai ao posto de enfermagem lavar as mos e encontra o residente responsvel pelo paciente que estava saindo e diz: Atena: - No sai ainda C. Espera um pouquinho. Aquele paciente ali teu (apontando para dentro da enfermaria) e est muito disfuncionado! Residente:- isso a. spp 13 , diz rodeada de mais dois ou trs doutorandos. Atena tenta argumentar,mas ela no entra no quarto. Sai com os doutorandos. Atena volta ao posto de enfermagem, pega um cateter nasal de maior calibre, retorna para junto do paciente fazendo a troca do cateter. Antes de sair da enfermaria, passa a mo na cabea do paciente e o conforta. (....) Ao voltar ao posto de enfermagem Atena diz: - E eu com isso se spp. No vou deixar o paciente assim! Poucos minutos depois a residente responsvel pelo paciente volta ao setor e assume sua assistncia juntamente com a equipe de enfermagem.(DIRIO- 13/02/03)
Outro fator a ser considerado ao ser abordado a centralidade dos indivduos nos processos gerenciais do enfermeiro o fato de que ela depende do tipo de interveno que o profissional faz ao relacionar-se com os diferentes indivduos. Entra a esposa do paciente na enfermaria dizendo: - Obrigada! Fui comer uma sopa bem gostosa! Atena:- O mdico acaba de fazer a puno . Esposa: - Eu sei. Encontrei-me com o mdico no corredor e ele me disse. Atena:- H quanto tempo ele tem essas leses na pele? Esposa: - Desde segunda feira. Atena: - E a febre? Esposa:- Comeou sexta. 39 ,40 o C. e assim foi sbado, domingo e a nos baixamos l (o paciente era de outro municpio) e, como a febre no baixava o mdico mandou pra c! Atena: - E estas leses na pele? Esposa:- Foi aparecendo! Ele trabalha na terra, pensei que era bugre, arrueira..... Atena: - Ser que no foi uma lagarta? Esposa:- No sei, mas eu digo o que ele faz para ajudar vocs! Atena em uma atitude de incentivo diz - Assim bom porque ficamos sabendo da histria! (DIRIO 1 04/02/03)
13 Spp: abreviatura da expresso se parar parou. Termo utilizado pela equipe de sade para referir- se a um paciente terminal. Segundo Torreo (2003), paciente terminal aquele que est em um estgio da doena na qual evoluir inevitavelmente para o bito, independente das medidas empregadas. 75
Atena vai fazer o curativo de uma lcera de decbito em regio sacra da paciente M., seqelada de um acidente vascular cerebral. Entro no quarto para acompanh-la e ela j havia iniciado o procedimento com o auxlio de uma estagiria. A paciente est em decbito lateral, sendo que a mesma encontra-se de costas para Atena. Atena comea limpando a ferida e a filha da paciente que havia se afastado do leito para que o procedimento fosse realizado, diz: Filha: - Olha a cara dela! (referindo-se a face de dor que dona M. apresentava) Atena parece no ouvir. No d retorno algum ao que a filha est dizendo. E a filha olha para mim.(....) Enquanto a filha acompanha de longe, entra no quarto uma tcnica de enfermagem que solicita informao sobre alguns medicamentos para Atena. O quadro se faz da seguinte maneira: A paciente exposta, a filha falando da dor que a me est sentindo e de que ela no havia urinado desde cedo da manh. Atena e a tcnica conversam, cada uma de um lado da cama, sobre um assunto que no era pertinente a assistncia que estava sendo prestada. (A tcnica de enfermagem coloca-se de costas para a filha de dona M.). A aluna e eu observamos. Quando Atena esclarece as dvidas da tcnica de enfermagem ela solicita mesma: - D uma olhada o que a dona M. tem para dor!. E a tcnica sai do quarto. (DIRIO 1- 03/02/03)
Na primeira transcrio houve o dilogo e o incentivo para que a esposa se colocasse na situao existente, tendo em vista que as informaes que dela surgiam eram importantes para a compreenso da realidade do usurio pela enfermeira. O usurio mostrava-se como um universo ainda desconhecido, no dominado pela profissional. Ao colocar a esposa como foco de sua ateno, a enfermeira efetivou uma interao diferenciada e acolhedora com a mesma, garantindo informaes necessrias para futuras aes com o usurio. Na segunda situao houve uma interveno tcnica junto ao usurio, da qual a enfermeira tinha pleno domnio. Nessa instncia a enfermeira veste a roupagem tcnica, auto-suficiente, estruturada e isola a filha do contexto do cuidado. 76 Est claro que o foco da ao profissional, nesse momento, no est nem no usurio e nem no familiar e sim no procedimento. No houve respeito usuria, ao sofrimento da filha ao constatar a dor da me e nem interesse por parte da profissional em saber das outras queixas e preocupaes que ela aproveitava para expor naquele momento, talvez por falta de escutas anteriores. No houve a preocupao da enfermeira em incluir/acolher a filha no contexto de cuidado da me. Mesmo no momento em que a enfermeira solicita tcnica de enfermagem um medicamento para a dor, ela o faz atravs da sua viso tcnica, e nem nesse momento ela tenta resgatar a fala da filha e valorizar tambm o seu ponto de vista nessa tomada de deciso. Comprova-se mais uma vez a no utilizao dos espaos de cuidado para o reconhecimento dos indivduos nas suas particularidades, decorrentes de aes do enfermeiro carentes em tecnologias leves. Saliento que na situao observada aparece nitidamente a necessidade do uso concomitante de tecnologias leves e leve-duras. No entanto existe, por parte da enfermeira, a dificuldade de articulao entre uma tecnologia e outra. E, no havendo a viso de complementaridade perpetua-se a impregnao do trabalho morto sobre o vivo.
4.1.2 A escuta e a resolutividade das aes do enfermeiro
O acolhimento, enquanto tecnologia instituinte do trabalho vivo em ato tem na escuta do enfermeiro para com os diferentes sujeitos que participam dos processos de trabalho, o seu grande portal, aparecendo sob duas formas: a individual e a compartilhada. 77 A primeira das formas, a escuta individualizada, traduzida por aqueles momentos em que o enfermeiro dirige sua ateno a um nico indivduo, oferecendo-lhe a exclusividade de sua ateno, como nas observaes que seguem: O paciente nos conta que chegou do Pronto Socorro pela manh, com dreno de trax devido a um ferimento com arma branca e o curativo est sujo de sangue. A enfermeira Artemis diz que agilizar a troca do curativo e um remdio para a dor, pois o paciente havia solicitado. Ao voltar ao posto de enfermagem a enfermeira Artemis orienta a tcnica de enfermagem, responsvel pelo paciente, para que providencie medicao e banho, para posteriormente fazer a troca do curativo.(DIRIO 1- 23/12/02)
Artemis sai da enfermaria e logo em seguida a irm do paciente est atrs. Artemis quando a viu diz: - J vi quem o mdico. o dr. O e fala para a secretria. - O dr. O deve estar pelas enfermarias. Quando ele chegar diga para ele que a familiar do sr. J. quer falar com ele. Scretria:- Ser que ele j no saiu? A irm de J comea a conversar. Nesse espao de tempo o mdico chega ao posto de enfermagem e Artemis mesma passa o recado. Irm de J:- Eu no sei mais o que fazer, ele t muito ansioso, ele assim...no pra. E quando a gente chega no quarto parece que querem pular em cima (referindo-se a filha do paciente do leito B., sr.O.) Artemis: - Tem que dar um desconto, e tem que entender que ele est fora de casa, estranha o ambiente... Irm:- Pois . Em casa ele tem a TV. Vai da TV para o banheiro.....mas aqui! Tem gente que no entende! A enfermeira ouvia atentamente. rtemis:- Temos que ter calma, no dar bola, nem todo mundo entende! Irm (com os olhos cheios de lgrimas): No sei o que fazer. Vocs no esto dando o calmante pra ele? Artemis:- Sim, no precisa se preocupar. Ele t sendo medicado e atendido! Irm: - Eu sei que ele est bem atendido. Meu pai morreu aqui o ano passado e foi super bem atendido tambm. Eu s no sei o que fazer. Sou s eu e minha me pra cuidar dele. A me j est velhinha, eu tenho que trabalhar. A mulher dele abandonou ele e a filha no vem visitar. E a, quando a gente chega tem reclamao! Artemis- Calma! Sabe o que ns vamos fazer? Est tendo alta o paciente da enfermaria X. Vamos limpar o leito e vamos transferir J., est bem? Mas no diz nada l na enfermaria, t? Irm: Est bem, que bom ! Muito obrigado ! E a irm de J. volta para o quarto. (DIRIO 1- 05/02/2003)
78
O paciente diz quando a enfermeira Demeter entra: - Estou com febre! Demeter responde olhando a prancheta que est aos ps do leito de outro paciente: - Ah, ? Est sentindo agora ou j estava antes? Paciente:- T sentindo agora! Demeter Est esquentando de novo? Fala isso mas no se aproxima do paciente. H um visitante sentado no leito junto ao paciente, que toca a face do mesmo para verificar se est quente e no se ausenta dali. Retornamos ao posto de enfermagem, no vi meno de Demeter verificar ou avisar algum tcnico de enfermagem para que verifique a temperatura e possivelmente medique o paciente.(DIRIO 1- 03/02/03)
Apesar da escuta ser individualizada, nem sempre ela provoca impacto adequado na resoluo das necessidades dos indivduos. Pode-se identificiar que, a escuta impulsiona aes gerenciais resolutivas, culminando na satisfao das necessidades dos sujeitos envolvidos nas situaes, concretizando dessa forma o acolhimento. Por outro lado, na ltima observao transcrita aparece o descaso com a queixa do usurio e a aparente dificuldade do enfermeiro em concretizar uma escuta direcionada. Essa dificuldade pode ser revelada por atos corriqueiros e aparentemente inofensivos como o mexer na prancheta do usurio que ocupava o leito ao lado, ou ento atravs da no sensibilizao com a mensagem escancarada emitida pelo acompanhante que, sentado no prprio leito do usurio, mensura a sua temperatura de forma domstica, tocando-lhe a face, como que esperando que a enfermeira tivesse a mesma atitude. Emergem marcas da subjetividade sempre presentes nos processos de trabalho, assim como as inquietaes relativas s suas interferncias na qualidade de ateno dispensada ao usurio. Tendo em vista que a subjetividade no pode ser excluda das relaes interpessoais, incluindo aqui as relaes que concretizam o trabalho em sade, imprescindvel consider-la e entend-la. importante entend-la, no como algo 79 vago, relacionado introspeco pessoal, mas como produo de sentido, com potencial criativo a partir das singularidades dos indivduos, assim como deve ser considerado que a produo do trabalho gera um tipo de subjetividade homogeneizadora das diferenas que permeia o social e o individual (TEIXEIRA, 2000). Nesse sentido, importante refletir sobre as possveis formas de trazer a subjetividade para o consciente dos profissionais, atravs da anlise das aes pertinentes aos processos de trabalho. Reflexes de tal natureza podem causar impacto na concretizao de aes profissionais que estejam alinhadas de forma mais coerente e humanizada s necessidades dos usurios. Diante desse contexto faz-se necessrio a criao ou o reforo dos processos de educao permanente 14 dentro dos estabelecimentos hospitalares que abordem este tipo de anlise no sentido de auxiliar na criao ou enriquecimento de aes profissionais que dem sustentao aos novos perfis (crticos, cientes de seus direitos e espaos) dos profissionais e usurios que compem o universo do cuidado humanizado. A segunda forma de escuta que deve ser considerada aquela que no possui o foco exclusivo no usurio, visto que existem momentos em que o profissional, mesmo que atuando com o usurio, compartilha e divide sua ateno com os diferentes atores que interagem no ambiente onde o cuidado est sendo prestado. Existe uma demanda grande de fatos e interaes que acontecem concomitantemente ao momento em que se estabelece a relao entre enfermeiro/usurio, tendo em vista que ela ocorre em presena dos ocupantes dos
14 A educao permanente consiste em alternativas educativas centradas na transformao do processo de trabalho. Parte, portanto, da reflexo sobre o que est acontecendo no servio e sobre o que precisa ser transformado ( RIBEIRO; MOTTA, 1996). 80 outros leitos da enfermaria, dos outros profissionais que com eles atuam, assim como com seus familiares. Os relatos que seguem retratam essa realidade: Enfermeira: - Ento, vais cirurgia? Paciente: - Sim, a hrnia est muito grande! Enfermeira: - Vamos fazer um exame do corao. E comea a prepar-lo, erguendo a parte de cima do pijama. Paciente: - J fiz um desses ha dois anos atrs porque o corao resolveu acelerar. Enquanto a enfermeira Artemis prepara o paciente, ele nos conta que est perdendo dinheiro permanecendo no hospital, pois nessa poca do ano tem um bom movimento na cidade onde mora porque trabalha com passeios tursticos. Enquanto Artemis conversa com o paciente a doutoranda que est acompanhando o paciente ao lado fala com a enfermeira a respeito do acesso venoso do paciente do leito A. rtemis responde a ela, dizendo que depois avaliaria.(DIRIO 1- 26/12/02)
Ao chegar enfermaria, Atena se coloca ao lado do leito dizendo: J., vim fazer o remedinho pro teu enjo. Paciente J. No quero, j passou! Atena: - Passou mesmo? (a enfermeira est ao lado da cama e no se aproxima muito da paciente. Os olhos da enfermeira no cruzam com os olhos da paciente e esta por sua vez conserva-os quase sempre baixados ou desviados). Paciente J.:- No quero, vai doer... Enquanto isso, a paciente M. do leito C, tambm comea a queixar- se. Paciente.M.: - Atena, eu tambm estou um pouco enjoada, com dor de cabea. Atena continua a falar com a paciente J. Atena:- Mas a tua cara no est de quem est melhor.... A paciente est bastante abatida e passa a mo constantemente na regio epigstrica. Atena:- s uma picadinha, vamos fazer? Paciente J.-.T bem! Vamos fazer, vamos fazer, vamos fazer....(meio contrariada). Enquanto isso a paciente M., que est sentada na cama, deita e levanta em seguida dizendo: - Oh! No consigo nem deitar, fico tonta! Atena chama a paciente pelo nome e diz: - J vou falar contigo! Em seguida, ao iniciar a puno endovenosa em J. constata que a agulha de calibre inadequado. Me ofereo para ir ao posto de enfermagem pegar uma nova agulha e quando retorno Atena me diz: - J falei com M., ela s quer um remedinho. Depois vou pedir para as gurias (tcnicas de enfermagem) providenciarem. (DIRIO 1- 15/01/03)
81
Ao envolver-se com mltiplos eventos, a enfermeira tenta dar conta de vrios acolhimentos concomitantemente, perpassando, muitas vezes, por esse envolvimento e solicitude em responder a demandas simultneas, o conceito de competncia profissional. Essas demandas so provenientes e pertinentes a uma certa regularidade existente no processo de trabalho em sade e o fato do enfermeiro respond-las simultaneamente, na maioria das vezes, no prejudica a resolutividade das interaes entre os sujeitos, se estas forem consideradas apenas enquanto finalizao de tarefas. No entanto, se forem considerados os critrios de respeito aos indivduos, de personalizao do cuidado, da individuao dos sujeitos, do sigilo e da tica, em muitos casos, h um considervel empobrecimento na qualidade das mesmas. Existe portanto, um imperativo nessas circunstncias de escuta que acontecem de forma simultnea que o fato do enfermeiro assumir junto a cada indivduo participante do processo - como se ele realmente fosse o nico - o compromisso de resolutividade que emergiu no momento em que se estabeleceu a relao. Nas situaes observadas, quando a enfermeira diz mdica: - Depois eu vejo, dever haver esse depois. Quando diz: - Vou pedir para as gurias providenciarem o remedinho, dever haver essa providncia, evitando assim uma escuta direcionada apenas no sentido de acalmar nimos e cumprir protocolos de boa educao. Devemos levar em considerao, que alm do compromisso com a resolutividade, a capacidade de incluso do usurio que est sendo cuidado como foco inicial e principal da ateno do enfermeiro, uma habilidade necessria ao profissional nos processos de gerenciamento, tendo em vista que no o fato da 82 ateno do profissional estar sendo dividida entre diferentes indivduos que caracterizaria a falta de acolhimento ou falta de humanizao, mas sim o como essa diviso feita. Deve haver especial zelo para que no ocorra simplesmente a troca de foco da ateno do enfermeiro de um indivduo a outro. necessrio um cuidado particular em inserir o sujeito que est sendo atendido no contexto dos eventos que acontecem espontaneamente nos ambientes de cuidado e que impem a diviso da ateno e escuta do profissional com outros sujeitos participantes do processo de trabalho. A insero do indivduo, to necessria para que ele no se sinta preterido ou desacolhido, pode ser feita atravs de um simples olhar explicativo; de um toque que represente: ainda estou contigo, de um pedido de licena, ou at, desde que eticamente possvel, da sua incluso nas questes que esto sendo socializadas pelos outros indivduos que invadem, naquele momento, o seu espao de cuidado.
4.1.3 Respeito ao indivduo, a sua historicidade e autonomia
Considerar o indivduo em suas particularidades e demonstrar real interesse pelo momento particular pelo qual passa de grande importncia para a concretizao do cuidado humanizado. No contexto estudado, o respeito s particularidades e individualidade dos sujeitos, assim como a afetividade aparecem nas aes do enfermeiro, como pode ser observado: 83 Aps o trmino do procedimento (puno lombar) Atena acomoda o paciente que se encontra gemente e pergunta: Atena: - Seu H. di aonde? As costas? O paciente fez sinal que sim com a cabea. Atena: - Logo vai passar! E amarra, com um gesto respeitoso, novamente a fralda que o paciente trazia amarrada na cabea perguntado: Atena: - Porque este pano assim? Paciente: - Di a cabea! Atena: - Ah! Por que di? Vou deixar a ento. (DIRIO 1 04/02/03)
No entanto, existem outros momentos nos quais transparece a existncia de limitaes, de predisposies, talvez de preconceitos e gradientes diferenciados de empatia entre o profissional e o usurio. A enfermeira Atena avisada que o paciente J. no est aceitando a comida e a havia devolvido, reclamando bastante. Atena diz que a dieta hiposdica, mas que vai falar com ele. Fomos at a enfermaria e encontramos o paciente comendo biscoito gua e sal, segundo ele, fornecido pelo prprio Servio de Nutrio. Atena solicita ao paciente que relate o que est ocorrendo. Paciente: - Simplesmente no d de comer esta comida! Enfermeira: - Sim, por qu? Paciente: - Se vocs comerem esta comida, eu tambm como! O paciente responde olhando em minha direo (pesquisadora), mas est falando com Atena. O paciente est sentado, com os ps para fora do leito, de frente para a mesa de refeies. Atena coloca-se prxima aos ps do leito, na diagonal, sendo que o paciente fica de lado para ela. Na maior parte do dilogo, os seus olhares no se cruzam. Nenhum dos dois faz meno de trocar sua posio para que possam conversar um de frente para o outro. Enfermeira: - Vou falar com a nutricionista para vir falar com o senhor! Mas me diga o que tem a comida? Paciente:- Se vocs comerem essa comida, eu tambm como. Vocs j comeram o feijo daqui? Enfermeira: - Ns comemos aqui, mas no comemos a comida dos pacientes. Paciente:- Eu sei que no estou pagando, mas no d para comer! A conversa no evolui mais do que isso. Samos da enfermaria. Atena telefona para o Servio de Nutrio e Diettica e em seguida vem at o posto a auxiliar de nutrio que vai falar com o paciente voltando em seguida. Auxiliar de Nutrio: - Ele est com esta comida porque dieta para diarria. Enfermeira: - Mas ele no tem dieta para diarria, hiposdica! A enfermeira indaga a tcnica de enfermagem responsvel pelo paciente: Enfermeira: - Tu transcreveste a dieta; para diarria? Tcnico: - No, eu no coloquei que era para diarria. 84 Atena olha o pronturio e a lista de dietas juntamente com as funcionrias e constata que estava transcrito: dieta com 2 gramas de sal dirias. A auxiliar de nutrio leu diarria. A auxiliar de nutrio desculpa-se e fala novamente com o paciente. Ao retornar ao posto de enfermagem diz enfermeira: Auxiliar de Nutrio: - J me desculpei com ele e vou trazer comida! Que pena que me deu dele! Atena diz: - , mas no precisa ter muita pena no! (DIRIO 1- 08/01/03)
Constata-se a inconstncia do profissional em acolher os indivduos em suas particularidades e individualidades, pois a mesma enfermeira que cobre carinhosamente a cabea de um usurio, no consegue fixar seus olhos nos olhos de outro. A fala da enfermeira: - , mas no precisa ter muita pena no!, socializada junto equipe de sade aponta para possibilidades de que o enfermeiro esteja legitimando e permitindo, atravs de sua atuao, aes distanciadas ou pouco focadas na valorizao dos sujeitos, em suas particularidades e forma de ser. Essa afirmao pode ser associada com a transcrio que segue, decorrente da observao feita de outro episdio que ocorreu com o mesmo usurio alguns dias depois: Artemis e eu (pesquisadora) estamos na secretaria do posto de enfermagem. Chega a tcnica de enfermagem rindo, posiciona-se do lado de fora do balco e chama a enfermeira Artemis fazendo sinal como o dedo indicador. Desconsidera minha presena e comenta com a profissional em tom baixinho: Tcnico: - Aquele paciente do leito B (apontando para a enfermaria em frente ao posto de enfermagem) um chato. J reclamou um monte pra mim hoje pela manh e agora ta l xingando a menina da higienizao. Artemis: - , esse paciente complicado, aquele do infarto agudo, reclama de tudo. Em outro setor foi at agressivo! Tem que ir levando assim! (DIRIO 1 13/01/03)
Considerando as duas situaes, entendo existir uma ligao estreita entre o No precisa ter muita pena no verbalizado pelo enfermeiro e o Ele um chato proferido pela tcnica de enfermagem. Ambas so expresses que demonstram 85 desrespeito ao usurio. Sob minha tica, a primeira cria condies para que a segunda se manifeste, salvaguardadas as particularidades relativas a polidez de cada trabalhador. Ao analisar esse aspecto importante considerar tambm o fato de que o prprio enfermeiro pode sentir-se desrespeitado dentro da estrutura da qual faz parte. No entanto, mesmo valorizando essa possibilidade, oportuno levar em conta que o enfermeiro , na maioria das vezes, referncia e exemplo para a equipe de sade, em funo das suas aes gerenciais, da sua forma de estar e ser no trabalho, imprimindo marcas e criando modelos nos ambientes de cuidado. Esse aspecto nos reporta s idias de Merhy (1997c) que suscita a existncia de uma violncia institucionalizada, associada no articulao de respostas aos problemas dos usurios. No caso relatado necessrio dar nfase para o fato de que essa violncia extrapola os aspectos relativos articulao de respostas aos problemas dos usurios no que diz respeito s resolutividades operacionais, tcnicas ou cientficas, penetrando no mbito do respeito, da tica e da manuteno da dignidade dos indivduos. Merhy (1997c) refere tambm que essa violncia no percebida pelo trabalhador e eu acrescento: o prprio usurio, em muitas instncias, tambm no a reconhece. Ainda no que se refere ao respeito s particularidades de cada indivduo, aparecem situaes em que o enfermeiro no reconhece a historicidade do sujeito atendido, relegando-o a um mero objeto do plano teraputico. No mbito geral da sade, esse no reconhecimento contemplado por Mandu e Almeida (1999), quando enfatizam que as necessidades so apresentadas como se fossem de todos, so identificadas sobre os indivduos, negando o seu modo de vida, no 86 levando em conta os processos que os originam. Afirmam que h uma interpretao a-histrica das necessidades. O enfermeiro, ao fazer o gerenciamento do cuidado, em muitas circunstncias atua sobre os indivduos, coloca-se em um patamar diferenciado em funo de seu saber estruturado, que muitas vezes o cega ou ensurdece diante dos apelos do usurio. Entramos na enfermaria. A enfermeira Artemis aproxima-se da paciente L. do leito A e pergunta: Artemis: Como tu ests? Paciente: - No muito bem! Artemis- Mas por qu? Paciente: - No vou aos ps, estou com dor. rtemis: - Mas desde quando? Paciente:- Desde que fiz o exame. rtemis: - Isto foi quinta-feira, 15 n? Gases? Paciente: - Nada... Artemis: - Mas olha quanto tu evacuaste para fazer o exame! Demora agora pra normalizar. Paciente: - mas j faz dias , e a dor que eu sinto? rtemis: - Mas assim mesmo ! E Artemis, olhando para mim (pesquisadora) diz: - O pnico que eles sentem quando no vo aos ps! Paciente: - (Desapontada, contrariada, como que desafiando a enfermeira), , eu no sei nada mesmo! fcil falar! A paciente no est satisfeita com as explicaes de rtemis. rtemis: - Eu sei que fcil falar, mas tem que aguardar. assim mesmo. Artemis fala isto olhando para a prancheta que est aos ps da cama e a paciente continua sentada no leito olhando em direo a parede ou em direo a uma familiar que est sentada em sua diagonal). Ao sairmos da enfermaria rtemis diz: - No sei, parece que esse pessoal no entende como que as coisas funcionam! (DIRIO 1-10/02/03) 16
Em situao como essa percebe-se um posicionamento seletivo onde descartada a possibilidade do usurio sentir-se acolhido. Em algumas situaes existe ainda o agravante de que o conhecimento estruturado do enfermeiro no d
15 O exame havia sido realizado no dia 06/02/03, portanto a paciente estava h 5 dias sem evacuar. 16 Alguns dias aps ao episdio observado, constatei atravs de uma conversa com enfermeira Atena que a usuria havia sido submetida a sesses de quimioterapia e radioterapia e seu mdico assistente havia salientado que as complicaes intestinais poderiam ocorrer. (DIRIO 1- 10/02/03)
87 conta de particularidades prprias de cada usurio, tendo em vista que o costume em lidar com ocorrncias semelhantes faz com que queixas sejam banalizadas e investigaes sejam feitas com pouca ateno. Na ateno individual ao usurio, h pouca preocupao com a autonomia, com o direito e a capacidade dos mesmos em exprimirem suas preocupaes e desejos. O sujeito que sofre a interveno quase sempre tomado como um objeto passivo, como se fosse incapacitado de qualquer reao s aes dos profissionais de sade (LIMA, 1998). O indivduo visto como um objeto passivo resqucio de um saber clnico bem estruturado que ainda impregna as aes dos profissionais da sade, estando presente tambm no cotidiano do enfermeiro. Esse saber estruturado que compe as tecnologias leve-duras ainda aparece soberano nas tomadas de decises e intervenes do enfermeiro junto ao usurio restringindo o reconhecimento das mltiplas dimenses do ser humano e sendo reducionista no que se refere s diferentes possibilidades de relaes entre causas e efeitos encontradas nas situaes que acontecem com os mesmos. A esse respeito Dalmolin (2003) salienta que o reducionismo existente nos saberes e prticas refora a concepo das pessoas enquanto objetos, reduzindo os sujeitos condio de receptores, ficando com a doena, descartando as responsabilidades com a histria dos mesmos, empobrecendo e restringindo as possibilidades de mudanas necessrias, diante da complexidade apresentada pela histria real de cada sujeito e de cada sociedade, em determinado tempo social. Ao constatar esses aspectos importante visualizar que no h uma atualizao na configurao das tecnologias, direcionada para a possibilidade de que elas venham a dar conta do produto que est sendo esperado como resultado 88 dos processos de trabalho em sade, ou seja, o usurio respeitado em sua individualidade, potencialidade e autonomia. Existe um hiato entre o desejado/ idealizado e o vivido/concretizado nos processos de cuidado do enfermeiro. Na situao relatada, mesmo considerando as pr-concepes que possam acompanhar o usurio em funo das informaes obtidas anteriormente sobre o seu prognstico, importante pontuar que o conhecimento estruturado do enfermeiro, no contribuiu para a satisfao das necessidades de segurana e resolutividade prprias da usuria. Isso demonstra a dificuldade na contextualizao e adaptaes dos conhecimentos para as diferentes realidades por parte da enfermeira, reduzindo as chances de acolhimento. Vale pontuar que existe tambm o tipo de abordagem, na qual o profissional, embora com inteno de acolhimento ao usurio, adianta-se s possveis necessidades do indivduo, desrespeitando, de certa forma, seu potencial para tomar as prprias decises como demonstrado na observao que segue: A enfermeira destapa a paciente e examina a regio perineal a pedido das alunas e ela constata que a paciente est com prolapso de tero. Examina tambm o abdome que est extremamente aumentado devido a ascite (causa de sua internao atual e anteriores) e pergunta: - Di? Paciente: - s vezes, quando fico muito sentada! Mas por causa da barriga que est grande... Enfermeira: - , est grande mesmo! A enfermeira comenta comigo e com as alunas que na ltima internao haviam retirado nove litros de lquido abdominal e que a paciente tinha se mantido estvel e continuou falando com a paciente: Enfermeira:- E quanto ao outro problema (referindo-se ao prolapso) temos que ver com o mdico. Para isso tem cirurgia. Paciente: - , mas acho que se diminui a barriga, melhora. Fazer cirurgia nessa altura! Enfermeira: - Que idade a senhora tem? Paciente: - Setenta e cinco. Enfermeira: - , isto tem que ser bem avaliado, mas ns vamos pedir para o mdico vir dar uma olhada! (DIRIO 1- 08/01/03)
89 Nesse caso, mesmo com o intuito da ajuda, a enfermeira previu uma necessidade que no era significativa para a usuria naquele momento. Embora o acesso 17 , possibilitado usuria no momento em que o profissional sugeriu a avaliao cirrgica seja um dos quesitos importantes para que o acolhimento se concretize, ele no tem por princpio ser baseado nas necessidades do profissional e sim nas do usurio. Fica claro na descrio acima, que mesmo sem a aceitao da usuria a enfermeira iria pedir a avaliao do cirurgio. Em situaes como essa, a competncia e o saber profissional estruturado podem deflagrar processos de pouca valorizao da capacidade de autonomia dos sujeitos que utilizam os servios de sade em tomarem suas prprias decises. Essa abordagem suscita tambm uma reflexo de que a resolutividade dos problemas de sade dos usurios vem sendo visualizada, na grande maioria das vezes, atravs de atitudes profissionais de fazer por e no fazer com o usurio, distanciando-se em parte da essncia do acolhimento. Embora exista o interesse da enfermeira em propiciar acesso ao usurio, nem sempre ele visualizado como o centro dessa ao e as condutas ainda acontecem padronizadas, caracterizando a dificuldade do enfermeiro em romper com o carter normativo das suas aes e tambm com a pseudo soberania do saber profissional sobre a vontade dos indivduos. Sobre esse aspecto, Leite e al.(1999) ao estudar o acolhimento nos servios da Secretaria Municipal de Belo Horizonte como perspectiva de reorganizao da assistncia de enfermagem, reconhece que o acolhimento praticado como mais
17 Considero acesso, em mbito de internao hospitalar, a possibilidade do usurio usufruir das diferentes tecnologias existentes no espao intra-hospitalar ou fora dele, conforme forem as demandas de suas necessidades. 90 uma atividade, mais um compartimento dos servios de sade. Mesmo tendo acesso, as pessoas usufruem daquilo que a organizao tecnolgica existente permite realizar. A partir dessas consideraes, saliento que os indivduos so encaixados nas composies tecnolgicas, estando, em muitos casos, disponvel ao usurio apenas o que passa pela tica e entendimento dos profissionais do que necessrio para cada um. A transcrio seguinte exemplifica esse aspecto: Hera comea a organizar-se para as visitas aos pacientes. Primeiramente diz que vai visitar um paciente com suspeita de tuberculose que est fumando no quarto. Ao chegar no quarto diz: Hera: - Oi, tudo bem? Paciente: - Tudo ! O paciente continua sentado na cama, olhando para a janela. Hera mantendo-se em p aos ps do leito diz: - Com tosse? Como que est passando? Paciente: - Bem! O paciente no quer conversa, demonstra-se reticente. Hera introduz o assunto do cigarro, muito cautelosamente dizendo: - E esse cheirinho que estou sentindo? Enquanto diz isso Hera abre a janela do quarto e o paciente ri, entre sem jeito e contrariado. Paciente: - Bah! Mas no d para deixar assim? Hera: - Mas para o teu problema, no d para continuar fumando assim. Quem sabe j vai acostumando e deixa de fumar enquanto est aqui! E aqui no hospital proibido! Paciente: - Mas precisa mesmo? Hera: - para tua sade! E olhando para o visitante que estava encostado na janela diz: - Aqui no hospital ningum pode fumar e no para trazer cigarro tambm; nem quem vem visitar! (DIRIO 1- 04/02/03)
Situaes dessa natureza demonstram o que comumente ocorre: o enfermeiro reafirma a sua responsabilidade de orientar, de colocar o seu saber e as normas do estabelecimento como imprescindveis para assistncia ao usurio, demarcando o controle do enfermeiro no processo de trabalho, tanto no sentido de reproduzir aspectos organizacionais como na dimenso de responsabilizao do profissional. 91 Esse fato pode ser includo dentro da anlise feita por Ferraz (1995) que salienta que em ambientes organizados burocraticamente, tudo passa a ser controlado de forma racional, sendo a vida dentro dos estabelecimentos regrada nos seus mnimos gestos. Ao utilizar o referencial de Mafesoli, a autora salienta a existncia da supremacia do individualismo que provoca uma desapropriao da vida de cada indivduo, uma vez que, o que tem predominado nesse processo a planificao, a imposio e a represso, resultando numa existncia cotidiana sem expresso humana. No que se refere aos aspectos individuais, esse exemplo permite tambm um aporte as idias de Merhy ( 1997a) quando salienta que a responsabilizao dos profissionais pela assistncia do usurio implica na soma das aes do profissional ao usurio em busca da melhoria da qualidade de vida do mesmo. Enfatizo que, em momento algum, a responsabilizao implica em anular ou no reconhecer o usurio como agente de sua existncia. Responsabilizao no implica necessariamente que o profissional se entenda como responsvel pelo usurio, pelas suas aes e decises, quando esse tem condies de responsabilizar-se por si e de decidir autonomamente o que deseja para si. Apresentar uma lista de proibies, de deveres, de obrigaes a serem seguidas pode significar negar a condio do sujeito (LUNARDI, 1999, p.659). Essas situaes distanciam, criam barreiras entre o usurio e o profissional, dificultando o acolhimento a partir do momento em que a deciso do profissional e as normas do estabelecimento aparecem como soberanos, como caminhos nicos no auxlio ao usurio. 92 No sentido de acolher os indivduos podem ser utilizadas abordagens construtivas e dialgicas nas interaes entre o enfermeiro e o usurio, nas quais seja permitido ou incentivado que o mesmo coloque-se na situao instalada antes de repreend-lo ou reprimi-lo. Qual seria a diferena em nvel de tempo disposto ou de energia por parte do enfermeiro se ele optasse por trocar a utilizao da informao normatizada/protocolar pela possibilidade de envolver o usurio em um dilogo onde ele pudesse manifestar suas opinies em uma forma mais criativa e personalizada de interagir? Essas interaes podem conduzir a um acolhimento atravs de dilogos. O enfermeiro poderia incentivar o usurio a posicionar-se a respeito de sua doena, da relao do fumo com a doena, entre outras tantas coisas que poderia articular para posteriormente introduzir sua opinio, a necessidade organizacional e contribuir com seus conhecimentos. Esses fatores simples e mais sensveis de interao extrapolam o domnio normativo e direcionado, fazendo um chamamento aos aspectos de sade do usurio atravs da possibilidade dele enxergar-se, de pensar, de sentir e optar em cuidar de si ou no, enfim, em utilizar sua autonomia. No possvel falar em autonomia absoluta, visto que, os espaos de liberdade so restritos dentro dos servios de sade, mas perfeitamente possvel pensar em polticas e prticas fora do domnio pr-estabelecido (CAMPOS, 1997; MERHY,1997a). Nessa concepo, o enfermeiro ao possibilitar abertura de espaos a uma prtica diferenciada no sentido de envolver e centralizar o usurio no processos do seu cuidado estaria rompendo gradativamente,nas instncias possveis do seu micro espao de trabalho, com o domnio existente nos contextos hospitalares e contribuindo para a construo de uma assistncia mais humanizada. 93 No entanto, no pode haver ingenuidade. Em funo de abordagens dessa natureza, descompassos podem acontecer, alguns relativos ao usurio, como uma possvel estranheza pela forma de abordagem e de relao entre ele e o profissional e outros relativos ao prprio enfermeiro, que dever conviver com a instabilidade e ansiedade que podem surgir em funo das novas prticas, com a sensao de protocolos no cumpridos, com a potencialidade, muitas vezes desconhecida do usurio, com a criao de novas demandas de aes , assim como com o receio e as conseqncias da possvel desestabilizao da lgica organizacional. Esses so apenas alguns dos nus que devem ser sustentados quando destaca-se a centralidade do usurio nos processos de trabalho em sade, a construo de sujeitos e a humanizao do cuidado, tendo em vista que o reconhecimento do usurio como um sujeito da histria, e de forma especial da sua prpria histria, pode ser um fator importantssimo para a consolidao do acolhimento e criao de vnculo entre o usurio e o profissional de sade.
4.2 O VNCULO E OS PROCESSOS GERENCIAIS DO ENFERMEIRO
Ao serem analisados os aspectos relativos ao vnculo no contexto intra- hospitalar importante considerar o posicionamento de Ceclio (2001) que o concebe enquanto referncia e relao de confiana entre os indivduos e que ele vem a ser mais do que a simples adeso formal a um servio de sade. Deve-se considerar, que na rea hospitalar, na grande maioria das vezes, a adeso formal do usurio aos servios de sade ocorre quase que 94 automaticamente. O usurio nem sempre escolhe o estabelecimento e muito menos a unidade de internao onde ser hospitalizado. Nesse aspecto, o usurio fica sujeito aos critrios do mdico, das prprias polticas de sade e das normas dos estabelecimentos. Nos setores de internao hospitalar, o enfermeiro um profissional que demonstra a inteno em criar vnculos com o usurio, sendo isso visvel desde os primeiros contatos entre os sujeitos, como na observao que segue: Artemis visita a paciente M. que internou no dia anterior. Verifica as condies do soro, pergunta para os familiares se ela veio de outro hospital para tratar das feridas, se ela se alimenta atravs de sonda. O familiar responde que h trs meses estava com sonda naso- enteral, debilitada, com oxignio e inconsciente. A enfermeira diz que seu nome Artemis e caso necessitem de alguma coisa s cham-la. Acrescenta ainda que o banho dado por volta das 10 horas, seguido do curativo e troca de cama. Salienta que vai at o posto de enfermagem verificar se a paciente tem exames. (DIRIO 2-22/01/2003)
Ao colocar-se disposio, identificar-se, explicar a rotina do servio e ao demonstrar interesse pelas particularidades inerentes s situaes do indivduo, a enfermeira busca uma proximidade com o usurio atravs de um primeiro acolhimento, abrindo a possibilidade para que o mesmo utilize a referncia por ela disponibilizada como porta de entrada para um vnculo que pode ser efetivo ou no com o passar do tempo, visto que para a concretizao de um vnculo efetivo no basta apenas esse tipo de atitude inicial. Para reforar esse aspecto importante trazer a concepo de Campos (1997) que enfatiza no haver a construo de vnculo sem que o indivduo seja reconhecido na condio de sujeito que fala, julga e deseja. Esse reconhecimento somente pode ser concretizado em encontros personalizados entre os sujeitos participantes dos processos de trabalho em sade. Armelline (2000, p.123) em seu estudo relativo ao acolhimento em mbito hospitalar 95 a parturientes, salienta esse fato ao escrever que o atendimento permeado de interaes personalizadas e clidas promovem vnculos marcantes. Para a concretizao de vnculos fundamental considerar as caractersticas e a dinmica de construo do acolhimento existente nas diferentes e constantes relaes estabelecidas entre o enfermeiro e os demais sujeitos envolvidos na sua prtica profissional. Atravs dessa dinmica surge e sustentado, ou no, o vnculo entre os indivduos e conseqentemente entre os indivduos e os servios de sade. Um vnculo verdadeiramente estabelece-se atravs de aes sustentadas e resolutivas capazes de criarem conexes de complementaridade efetivas entre os sujeitos, assim como de aes que possibilitem a cada indivduo simplesmente ser nos momentos de interao, e/ou ser melhor quando junto e/ ou por ter convivido com o outro. Conforme Ceclio (2001), o vnculo implica em uma relao contnua no tempo, pessoal e intransfervel, calorosa e (a)efetiva. A concretizao de vnculo na concepo explicitada visualizada no contexto estudado e comprovada atravs da observao transcrita: A filha de um paciente encontra Atena no corredor e diz: - Ele est a de novo ! (referindo-se ao pai que estava internado) Atena: - ? Quando ele internou? Eu estava de frias, estou voltando hoje! Filha: - Atena, ele dizia l em casa que ele ia voltar e ver a Atena! Mas sabe o que eu queria? Estou com minha irm de Curitiba l em baixo ( referindo-se ao setor de recepo) com a nen de um aninho. Ser que no d para ela subir s um pouquinho? Atena: - Vou ver, mas acho que pode um pouquinho. Atena acompanha a filha at a enfermaria, se aproxima do leito, pega na mo do paciente, brinca com ele, lembram juntos alguns aspectos da internao anterior. O paciente foi muito receptivo a ela. Ao sair da enfermaria Atena acompanhada pela filha do paciente. Comentam algumas coisas da internao anterior e Atena diz: - Vou ligar para a recepo e liberar a entrada da nen! (DIRIO 1 - 03/02/03)
O fato da filha chamar a enfermeira pelo nome, verbalizar que o pai lembrava dela mesmo em seu domiclio, a receptividade do usurio s brincadeiras que a 96 enfermeira faz, reportando-se a vivncias que haviam partilhado na sua internao anterior, so alguns pontos fundamentais que demonstra a confiana depositada pelo usurio e familiares no profissional, o vnculo personalizado entre o enfermeiro e usurio, e a manuteno do mesmo atravs do tempo. A autonomia utilizada pelo profissional em quebrar a norma e permitir a entrada da neta no hospital demonstra reciprocidade no vnculo. Comprovou-se tambm a demonstrao de vnculo personalizado por parte do enfermeiro ao reconhecer um usurio de uma internao anterior. Ao sair do Centro de Terapia Intensiva Artemis encontra-se com os familiares do paciente que estava sendo transferido e dirige a palavra a uma moa que aguarda na porta. Artemis: - Mas olha quem est aqui! O que tu s dele? Familiar: - Sou sobrinha. Artemis: - Mas tu j estiveste aqui conosco, no ? Familiar: - Sim. O elevador chega e Artemis diz para a sobrinha e um rapaz que a acompanha: - Vocs vo ter que ir no outro elevador porque neste no cabe a cama e todos ns. Vocs vo l onde tu ficaste baixada, lembra? o mesmo setor onde ele vai ficar. ( DIRIO 1- 06/02/03)
Aps essas constataes acredito ser oportuno pontuar a existncia de alguns componentes especiais encontrados neste estudo, que quando existentes nos distintos acolhimentos entre os sujeitos, so fatores contribuintes para a criao ou no de vnculos, assim como de seu fortalecimento enquanto resultado do trabalho do enfermeiro no ambiente intra-hospitalar. Considero como primeiro fator a capacidade do enfermeiro em partilhar aspectos de sua vivncia com o usurio. Esse um elemento importante de identificao entre os sujeitos que facilita com que o usurio sinta-se inserido no contexto hospitalar, mesmo estando distante do seu cotidiano e do seu ambiente domstico. Artemis dirige-se para a paciente do leito C. Comenta que ela come super bem, que querida, que tem 86 anos e diz: 97 Enfermeira: - Minha av tem 87 anos! Quando a senhora faz aniversrio? Paciente: - Fao dia 11 de junho. A enfermeira olha o frasco de soro e diz que precisa trocar. Ao sair da enfermaria encontra com a tcnica de enfermagem R. responsvel pela paciente e solicita a troca do soro. (DIRIO 2 22/01/03)
Na transcrio acima aparece o enfermeiro pontuando o aspecto semelhante de um componente de seu cotidiano com o usurio, o qual permite a aproximao e certa cumplicidade, inserindo os sujeitos profissional e usurio - em uma mesma realidade. Ao escrever sobre a dinmica formativa do vnculo, Scarpato (2001) afirma que a aproximao das vivncias entre os indivduos fator importante para a concretizao do vnculo. Outro fator a demonstrao de solidariedade e cumplicidade do enfermeiro com o sofrimento e situaes adversas com o usurio. Enfermeira Artemis entra na enfermaria, aproxima-se do paciente e diz: - Ol! Vim lhe dizer que o seu exame ficou pra hoje tardinha. A filha do paciente coloca a mo na cabea dizendo: - Ainda pra tarde? Artemis: - . Isso no depende de mim. Depende do mdico! E olhando para o paciente diz: - Mas o senhor pode comer. O paciente apenas olha para a enfermeira, com olhar desapontado e ela continua: - , no adianta, tem que ter pacincia. J que o senhor est aqui, tem que pensar que pra melhorar. No vamos desanimar! (DIRIO 1- 08/01/03)
A frase No vamos desanimar! proferida pela enfermeira demonstra que o profissional no est alheio ao que acontece com o usurio e familiares. Mais um aspecto a ser considerado na formao de vnculos o reconhecimento dos aspectos sadios do usurio, assim como a naturalidade, a espontaneidade e o humor com que o enfermeiro faz sua abordagem junto ao mesmo. 98 Artemis entra na enfermaria, conversa e brinca com o paciente do leito B, que est internado ha mais de um ms, demonstrando boa recuperao de um acidente vascular cerebral. O paciente est sentado em uma poltrona, Artemis belisca carinhosamente sua barriga e diz: - T ficando gordo, hem!!!!!! O paciente sorri! (DIRIO 1 05/02/03)
Entramos na enfermaria de isolamento onde est internado um paciente com dependncia total, com sonda naso-gstrica, proveniente do asilo. Atena aproxima-se do leito e carinhosamente passa mo pela cabea do paciente, toca seu ombro, passa a mo na sua camisa e diz: - Est bonito hoje com essa camisa! (DIRIO 1- 15/01/03)
A enfermeira est fazendo o curativo do dreno de trax do paciente A., v seu pijama sujo e diz para a familiar que ir ajudar a troc-lo e brinca com ele dizendo que est perfumado. O familiar comenta que ele sempre foi assim. (DIRIO 2- 30/01/03)
A enfermeira ao verbalizar: Est ficando gordo, Est bonito com essa camisa ou Est perfumado salienta aspectos de sade e de vida existentes, porm nem sempre valorizados ou visveis nos indivduos que se inserem no contexto de internao hospitalar. Atitudes dessa natureza proporcionam ao usurio uma aproximao com a sua fora viva (COLLIRE, 1989), ou seja uma aproximao com a sua totalidade e no apenas com a sua doena ou parte doente, valorizando o usurio enquanto sujeito, demonstrando que o usurio pessoa est sendo reconhecido. Alm disso auxiliam na criao de um ambiente mais flexvel e mais leve, favorvel para o enfrentamento das muitas adversidades impressas no cotidiano do usurio hospitalizado. Remen (1993) salienta que importante o usurio saber que os outros ainda acreditam na sua fora. Assim como a dor e a fraqueza, ele necessita que a coragem e a fora individuais, traduzidas nesse estudo atravs dos seus aspectos saudveis, tambm sejam percebidas e reconhecidas. 99 A mesma autora, ao visualizar o usurio enquanto ser humano fundamenta a importncia da espontaneidade e do bom humor no cotidiano dos profissionais ao enfatizar que os doentes precisam no apenas da habilidade dos outros, mas tambm da sua humanidade seu calor, compaixo, compreenso e at mesmo seu humor (REMEN, 1993, p.107). Achados relacionados a esse aspecto foram constatados tambm por Armelline (2000) ao visualizar que as mulheres participantes do seu estudo desejavam um acolhimento permeado de carinho, conversa, brincadeiras e risos. Em contrapartida s questes da espontaneidade e da leveza, aparecem situaes onde o enfermeiro atua de forma mecnica, cumprindo protocolos: Artemis entra em um quarto de isolamento. O paciente no conhecido e est sentado em uma cadeira, perto da janela. Artemis conversa com ele: - Bom dia! Paciente: - Bom dia! Artemis: - Porque tu ests aqui? Paciente: Para ver se estoura a malria...j tive duas vezes e sinto que ela est vindo de novo. Mas, ela no quer aparecer! Artemis: - Nossa! Mas onde tu pegaste? Paciente: - Morei em Rondnia. rtemis: - E o que tu sentes? Paciente: - Cansao, fraqueza, mal estar...mas febre que bom,nada! rtemis: - Pois , olhando para ti, nem parece que tu ests doente! Paciente.- mesmo! Eu caminho; tenho permisso at para ir l fora. Daqui a pouquinho eu vou dar uma volta e esperar que a febre venha para poder fazer o exame! rtemis: - Ah! Est bem. Eu sou rtemis, enfermeira deste turno. Se precisar de qualquer coisa, s chamar! A conversa feita com o paciente sentado perto da janela e a enfermeira posicionada em p, aos ps do leito. Ela no fez meno em se aproximar do paciente, nem para examin-lo. (DIRIO 1 - 04/02/03)
Embora transparea a inteno do profissional na criao de vnculo com o usurio atravs da sua apresentao formal, deve ser salientado a forma protocolar impressa na sua atitude. Para tanto, deve ser valorizada a linguagem no-verbal, traduzida nesse exemplo pelas posturas corporais dos indivduos, que demonstram 100 um certo distanciamento entre os sujeitos - o usurio sentado e a enfermeira em p, como se protegida , aos ps do leito. Armelline (2000) confirma que a comunicao no-verbal uma das formas de expresso do vnculo enfatizando que expresses de apoio, manifestaes corporais acolhedoras, toque e gestos colaboraram no processo de adaptao de mulheres, no momento de sua hospitalizao. Outro fator a ser valorizado a verbalizao da enfermeira: mas nem parece que tu ests doente, que transmite uma mensagem dbia. Ao mesmo tempo que pode estar valorizando o aspecto saudvel do indivduo, pode passar a mensagem de desconsiderao e desvalorizao do que o usurio est sentido, principalmente se associado postura corporal do profissional descrita no exemplo. Esse distanciamento, manifesto pela discrepncia existente entre o que dito e o que demonstrado atravs dos gestos, das expresses faciais e manifestaes corporais dos profissionais um dificultador no estabelecimento de confiana e conseqentemente de vnculos entre os indivduos. Outro fator importante na criao de vnculo enquanto fator de humanizao a presena afetiva e efetiva do enfermeiro ao lado do usurio e seus familiares. Artemis entra na enfermaria dizendo: - Ol seu O., como est bonito hoje! E aproxima-se do leito. A filha, muito falante, diz que est com alguns outros familiares hospitalizados e que ajuda a todos e mostra que o paciente est com dor no abdome. A enfermeira Artemis desprende a fralda do paciente e o examina, apalpa o abdome no encontrando alterao e diz: - Mas aqui est tudo bem! Olha, (mostrando para a filha) aqui a hrnia que ele tem. Est flcido, no parece estar com dor. Filha: - Mas ele est o tempo todo, assim....queixando! E no se entende! Artemis: - Ele evacuou? Filha: - Sim, diarria. Trocamos ele um monte tarde! O paciente continua a queixar-se e s vezes parece ficar bravo. Mantm o olhar fixo na filha e aperta a sua mo, chegando a machuc-la. O paciente parece estar irritado. A enfermeira Artemis solicita que o paciente olhe para ela; ele resiste. 101 Artemis conversa com o paciente o tempo todo, avalia o posicionamento da sonda naso-enteral, troca a dnula que est com vazamento e acomoda o paciente, deixando a filha interagir livremente. Enquanto a enfermeira atua com o paciente a filha verbaliza: - Acho que vou sair um pouco e deixar ele sozinho para ver se ele se acomoda. Artemis continua falando com o paciente e diz para a filha: - Olha, ele vai dormir! A filha sai do quarto. O paciente est calmo e realmente adormecendo. (DIRIO 1 02/01/03)
Identificou-se que a enfermeira no se deteve apenas na queixa principal referida pela filha, utilizou-se da conversa, do olhar, da investigao, do toque, tentando entender o que se passava com os indivduos naquele contexto. Enfim, soube estar e ser verdadeiramente na situao que se apresentava, de forma a entender e responder ao processo pelo qual os indivduos passavam naquele momento. O estar/ser presente e resolutivo do profissional de extrema importncia na criao do vnculo com o usurio e seus familiares. Essa concepo abarca o fato do enfermeiro disponibilizar-se aos indivduos diante das diferentes dimenses das necessidades por ele demonstradas, como se, para cada queixa de cada sujeito tivesse um sensor de reconhecimento, um componente no profissional que a correspondesse. Associo a essas consideraes as idias de Remen (1993, p. 184) que enfatiza o fato de que necessrio que profissionais encontrem-se presentes como pessoas completas na sua atuao com o usurio, respondendo s necessidades dos mesmos com todos os aspectos da sua prpria natureza: como o conhecimento, intuio, insight, sabedoria, sentimentos, compaixo, ou seja todos os recursos humanos do profissional para favorecer o processo do cuidado. 102 Nesse processo o cuidado humanizado visualizado atravs do vnculo, enquanto resultado concebido de inmeras interaes resolutivas s necessidades de cada indivduo com quem o enfermeiro interage nos diferentes momentos de sua atuao. A necessidade de ocupao consciente do enfermeiro, em cada momento do seu cotidiano, dos espaos intercessores compartilhados com os demais indivduos participantes dos processos de trabalho fundamental. O real envolvimento e o comprometimento do profissional em preencher esses espaos com componentes adequados, mesclando fazeres tcnicos e fazeres interpessoais tambm so imprescindveis.
103 5 CONSIDERAES FINAIS
O presente estudo consistiu na anlise dos processos gerenciais do enfermeiro no mbito intra-hospitalar e teve por objetivo identificar a utilizao das tecnologias leves por parte do enfermeiro nas suas aes gerenciais, assim como associar essa utilizao com a produo do cuidado dispensado ao usurio. Neste captulo sero encontrados os principais achados da pesquisa, assim como propostas de intervenes que considero importantes diante da problemtica estudada. importante salientar que juntamente com os achados deste estudo, emerge tambm uma de suas limitaes, devendo existir muitas outras ainda no visualizadas por mim. Refiro-me ao fato de no ter contemplado a incluso dos demais componentes da equipe de sade, alm do enfermeiro, como sujeitos da pesquisa, tendo em vista que o gerenciamento do cuidado um processo coletivo. Incluir esses sujeitos no estudo, o tornaria mais rico e mais condizente com a abordagem dialtica contida no mesmo. Para a compreenso da anlise feita importante apreender a concepo do processo gerencial do enfermeiro, contida nesse estudo como sinnimo de gerenciamento do cuidado. Dessa forma, o gerenciar contempla a preocupao com a satisfao das necessidades do usurio, que est alm da satisfao reducionista ligada s questes de sobrevivncia e controles de doenas. Essa viso, que situou o usurio, durante um longo tempo, como um objeto e um indivduo sujeitado aos processos de 104 trabalho em sade, est migrando para a viso do usurio enquanto indivduo potente, multidimensionado, sujeito em ao no seu processo de vida. Acrescento ainda que a concepo de gerenciar extrapola tambm a dimenso administrativa contemplada pelo modelo cientfico de administrao, concretizando-se no trabalho coletivo e prevendo a utilizao de diferentes saberes e instrumentos para a sua concretizao. Apesar do objetivo desse estudo estar focado nas tecnologias leves, importante, para a visualizao da totalidade do contexto observado, salientar que a utilizao dos diferentes tipos de tecnologias foi constatada, entre elas estando a tecnologia leve. Embora exista por parte dos enfermeiros um discurso a respeito da necessidade de cuidar de forma humanizada, a existncia de irregularidades e inconstncia na qualidade do cuidado foi um achado importante. Esse resultado advm do fato de que o cuidado acontece na relao entre o profissional e o usurio, em momento mpar, dinmico e contingencial, estabelecendo-se de forma distinta nos diferentes encontros entre os sujeitos, tendo em vista as subjetividades, necessidades e intenes dos mesmos, nos momentos de interao. Visualizaram-se como resultados da utilizao das tecnologias por parte do enfermeiro desde o cuidado afetivo, acolhedor e resolutivo, at aquele distante, mecanicista e desalinhado das necessidades dos indivduos, os quais imprimem aspectos contraditrios nos processos de trabalho em sade. Apesar desse contexto contraditrio, ao buscar a utilizao das tecnologias leves nos processos gerenciais do enfermeiro, confirmou-se o pressuposto de que esse profissional, ao utiliz-las produz cuidado humanizado. 105 E, em resposta pergunta desta pesquisa, saliento que foram identificados o acolhimento e vnculo nas aes do enfermeiro no desenvolvimento de seus processos gerenciais, os quais so considerados por Merhy (1997) como tecnologias leves e tambm visualizados, em diferentes espaos de trabalho em sade, atravs de estudos feitos por ARMELLINE (2000), RAMOS (2001), SHIMITH (2002) e DEGANI (2002). A centralidade dos indivduos nos processos de trabalho, a escuta, a satisfao das necessidades, o respeito individualidade, historicidade e autonomia dos sujeitos foram identificados como fatores que, quando presentes ou ausentes, definem a configurao do acolhimento. No que diz respeito valorizao dos indivduos nos processos gerenciais do enfermeiro, o envolvimento contnuo e afetivo do profissional visualizado em muitas situaes observadas no suficiente para caracterizar a centralidade do usurios nas aes desse profissional. Colocar o indivduo no centro dos processos de trabalho e acolh-lo implica em ir alm das prticas afetivas, de boa educao, de ganhos e curas, implicando em resolutividade, respeito integridade e dignidade dos indivduos que utilizam os servios de sade. A esse respeito constatou-se que o enfermeiro exerce suas atividades de forma pouco criativa, s vezes pouco sensvel e pouco flexvel, concretizando aes centradas em procedimentos, protocolos organizacionais e na luta por espaos, reforando o poder de um indivduo sobre o outro. Paradoxalmente esse profissional tambm sabe expressar sua preocupao em centrar o usurio nos processos de trabalho, conseguindo ter a crtica e o sentimento de pesar quando essa centralizao no acontece. Diante do trabalho 106 coletivo, foram constatadas situaes em que o enfermeiro aparece advogando pelo usurio e tomando atitudes que os posicionam no centro das aes de sade. A centralidade dos indivduos nas aes gerenciais do enfermeiro aparecem como fator dependente do tipo de interveno do profissional ao relacionar-se com os diferentes sujeitos. Observou-se que nas ocasies em que o enfermeiro executa intervenes tcnicas ele torna-se auto-suficiente em funo de seu conhecimento estruturado, e tende a relegar os demais aspectos da totalidade do indivduo que est sendo atendido, que no estejam sendo contemplados pelo procedimento executado. Na maioria das situaes observadas h pouca capacidade ou sensibilidade por parte do enfermeiro em acoplar e associar as tecnologias leves com as leve- duras, como se as mesmas fossem mutuamente excludentes. O fator associativo entre uma tecnologia e outra fator importante para a resolutividade das aes do enfermeiro, assim como para a humanizao do cuidado. A escuta do enfermeiro para com os diferentes sujeitos que participam do processo gerencial o portal de entrada para a satisfao das necessidades dos indivduos e conseqentemente um elemento importante na consolidao do acolhimento na rea intra-hospitalar. Foram encontradas duas formas de escuta: a individual e a compartilhada. A escuta individual aquela traduzida por momentos em que o enfermeiro dirige sua ateno para um nico indivduo e a compartilhada aquela onde a ateno do profissional dividida entre os inmeros sujeitos que participam de diferentes momentos do processo de trabalho e o levam a envolver-se com mltiplos eventos concomitantemente. No entanto, independente do tipo da escuta, da exclusividade ou no da ateno do enfermeiro para com os indivduos, constatou-se que a 107 mesma nem sempre provoca o impacto adequado na resoluo das necessidades dos mesmos, tendo em vista as marcas da subjetividade impressas nos momentos de interao entre os sujeitos. Outro fator observado no contexto estudado foi a inconstncia do enfermeiro em acolher os indivduos em suas particularidade e individualidades, comprovadas atravs de eventos mesclados de gradientes diferenciados de empatia, proximidade, afetividade, respeito, predisposies e preconceitos. Esses elementos foram encontrados tambm no trabalho coletivo e associados com a atuao do enfermeiro por entender que a sua forma de estar e ser no trabalho imprime marcas e caractersticas nos ambientes de cuidado. Apareceram tambm situaes nas quais o enfermeiro no reconhece a historicidade do sujeito atendido e desrespeita o potencial do mesmo em tomar sua decises ou priorizar suas necessidades. O saber estruturado ainda aparece soberano nas tomadas de deciso dos enfermeiros, restringindo o reconhecimento do outro enquanto indivduo potente e autnomo e canalizando a resolutividade dos problemas de sade sob sua tica e, particularmente sob a tica do fazer por e no fazer com o usurio, distanciando-se portanto da possibilidade do acolhimento. Esse achado refora as idias de Merhy (2002) que salienta poder haver a predominncia de uma tecnologia sobre a outra de tal modo que h momentos nas quais a dimenso cuidadora pode estar praticamente anulada. O vnculo entre o enfermeiro e usurio tambm foi evidenciado nesse estudo, e, de forma semelhante ao que ocorre no acolhimento, foram constatados alguns elementos cuja presena ou ausncia facilitam ou dificultam a sua criao. Dentre eles encontram-se a capacidade do enfermeiro em partilhar aspectos de sua vivncia com o usurio, a solidariedade e cumplicidade do profissional com o 108 sofrimento em situaes adversas, o reconhecimento dos aspectos sadios dos indivduos, a naturalidade, espontaneidade, humor, afetividade e efetividade das aes do profissional e por fim comunicao e posturas corporais. Visualizou-se que o acolhimento e conseqentemente o vnculo possuem vrias nuances, concretizando-se em movimento, em uma trajetria que vai do simples ao complexo, conforme forem os sujeitos e as situaes de interao em que se encontram. O acolhimento pode concretizar-se atravs de um simples gesto de carinho, desde que suficiente para satisfazer as necessidades de algum indivduo em determinado momento, assim como pode exigir atividades complexas, envolvendo mltiplos atores e distintas tecnologias que respondam a pluralidade de necessidades que o indivduo possa vir a apresentar. Saliento que para detectar essas multiplicidades importante ateno ao espao relacional - espao de utilizao de tecnologias leves - visto que o mesmo possibilita a visualizao do usurio em sua totalidade e em decorrncia, possibilita tambm o aporte aos diferentes saberes e instrumentos necessrios aos profissionais para um atendimento que responda as necessidades dos indivduos. Diante dessas consideraes, acredito que as tecnologias leves so portas de entrada ou catalisadores para a utilizao das demais tecnologias. Foi observado o uso restrito e at certo ponto seletivo das tecnologias leves por parte do enfermeiro, sendo visualizado atravs da falta de contextualizao dos eventos que acontecem com os sujeitos, da pouca flexibilidade, do individualismo e certas formas de centralizao dos profissionais existentes nos processos de trabalho em sade. 109 Acredito que esse uso restrito e seletivo venha em funo de uma utilizao no pensada das tecnologias leves, feita de forma aleatria, atravs de aes espasmdicas e sem intencionalidade. Constatou-se diferena entre a forma do enfermeiro preparar-se para fazer um curativo daquela em que ele simplesmente interage com os indivduos, sem o ritual do procedimento. Na realidade, no existe o preparo, pois no h e nem procede a existncia de ritual prvio para as interaes que acontecem com os sujeitos no cotidiano do trabalho, tendo em vista que as circunstncias so inusitadas, no programadas, acontecem no trabalho vivo em ato. Sendo assim, o preparo dos profissionais deve ser constante, de forma a armazenarem em sua forma de ser, elementos que possam estar prontos para serem oferecidos a qualquer momento e a qualquer indivduo com quem possam interagir. Ao ser observada a prtica gerencial do enfermeiro constatou-se a existncia de uma lacuna no que se refere a esse preparo. So poucos os momentos de reflexes aprofundadas sobre o que incorporar na prtica dos profissionais direcionadas qualidade das interaes entre os indivduos para que se possa realmente cuidar de forma humanizada. Entendo ser necessrio introduzir essas reflexes nos ambientes de trabalho abarcando dois aspectos. O primeiro o aspecto individual que consiste na busca de cada indivduo/profissional, em entender-se como pessoa, saber de suas habilidades e limitaes para poder reconhecer-se inteiro e assim tambm reconhecer, aceitar e interagir com o outro dessa forma. E o segundo aspecto refere-se anlise constante dos processos de trabalho, no apenas para verificao de competncias tcnicas, mas tambm de competncias humanas, de construo de gente, em forma de educao permanente. 110 possvel consolidar atravs da anlise das interfaces dos sujeitos e entre eles de forma mais sistemtica, a utilizao das tecnologias leves nos processos de trabalho. Proponho a utilizao de oficinas, enquanto ferramenta de educao permanente, com nfase nos elementos essenciais do acolhimento e do vnculo dentro das instituies hospitalares. Sendo importante tambm a implantao de auditorias concorrentes no apenas focadas em procedimentos, mas sim em processos de trabalho, cujos resultados serviriam de subsdios aos processos gerenciais do enfermeiro para o alcance de resultados mais sistemticos e talvez mais prximos do cuidado humanizado. Dessa forma estaramos caminhando em direo mudanas substanciais no que diz respeito a utilizao de tecnologias adequadas, centradas nas necessidades dos diferentes sujeitos participantes dos processos de trabalho, alterando, no superficialmente, mas em profundidade a composio do trabalho. Essas propostas de interveno podem configurar os processos gerenciais do enfermeiro como uma forma de tecnologia leve, dando espao para os profissionais analisarem sua prtica, com possibilidades de transformarem o contexto e ao faz-lo construrem a si mesmos, auxiliando tambm na edificao de outros sujeitos e contribuindo para consolidao do cuidado humanizado.
111
REFERNCIAS
ALVES, M. A gerncia do cuidado de enfermagem frente a novos modelos de gesto. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE ENFERMAGEM, 50, 1998. Anais...
ARMELLINI, C.J. Resgatando a palavra das mulheres: o acolhimento na parturio.2000. Dissertao (Mestrado)- Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 2000, 253 f.
BAREMBLIT, G. Compndio de anlise institucional e outras correntes: teoria e prtica. 4. ed. Rio de Janeiro: Rosa dos Tempos, 1998.
BRASIL. Ministrio da Sade. Norma operacional bsica do SUS. - NOB 96 disponvel em: <http:// www.gov.br.descen./nob 96> . Acesso em: 03/07/2002.
CAMPINAS. Secretaria Municipal de Sade.Princpios, diretrizes e recursos do Sistema nico de Sade. disponvel em: <http://www.campinas.sp.gov.br/saude/sus_campinas.htm> Acesso em:25/05/2003
CAMPOS, G. W. de S. Consideraes sobre a arte e a cincia da mudana: revoluo das coisas e reforma das pessoas. O caso da sade. In: Ceclio, Luiz C. de O. et al. Inventando a mudana na sade. So Paulo: HUCITEC, p.29-116, 1997.
CECLIO, L. C. de O. A necessidade de sade como conceito estruturante na luta pela integralidade e eqidade na ateno In: PINHEIRO, R. e MATTOS, R. A. de (org.) O sentido da integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: UERJ, IMS: ABRASCO, p. 113-126, 2001, 178p.
COLLIRE, M. F. Promover a vida.Da prtica das mulheres de virtude aos cuidados de enfermagem. Lisboa, 1989, 347 p.
CREMA, R. Sade e plenitude.Um caminho para o ser. So Paulo: Summus, 1995, 269 p.
CRUZ NETO, O. C. O Trabalho de Campo como descoberta e criao. In: MINAYO, Maria C. De S. Pesquisa social. Petrpolis: Vozes, p. 51-66, 1999, 80 p.
112
DALLAGNOL, C. M.; CIAMPONE, M. H. T. Avaliao de desempenho: dialogos e representaes de um grupo na enfermagem. In: Revista brasileira de enfermagem. Braslia, v. 55, n. 4, p. 363-369, jul/ago. 2002.
DALMOLIN, B. M. Ode est o sujeito do nosso trabalho? Algumas reflexes para as prticas de sade. Revista tcnico-cientfica de enfermagem. Curitiba: Ed. Maio, v.1, n.1, p.55-59, 2003.
DEGANI, V. C. A resolutividade dos problemas de sade: opinio de usurios em uma unidade bsica de sade. 2002. Dissertao (Mestrado)- Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 2002, 197 f.
FERRAZ, C. A. A transfigurao da administrao em enfermagem da gerncia cientfica gerncia sensvel. 1995. Tese ( Doutorado)- Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto. USP, 1995. 248 f.
_______. As dimenses do cuidado em enfermagem: enfoque organizacional. Acta Paulista, v. 12, nmero especial, p. 91-97, parte 1, 2000.
FERREIRA, A. B. de H. Novo Aurlio sculo XXI: o dicionrio da lngua portuguesa. 3 ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1999.
FRACOLLI, L. A. ; MAEDA, S. T. A gerncia nos servios pblicos de sade: um relato de experincia. Revista da Escola de Enfermagem da USP. So Paulo: EEUSP, p.213-217, 2000.
FREIRE, P. Pedagogia da autonomia: saberes necessrios prtica educativa. 16 ed. So Paulo: Paz e Terra, 1996, 165 p.
________. Educao como prtica da liberdade. 24 ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 2000, 150 p.
GOLDIM, J. R. Pesquisa em sade: leis, normas e diretrizes. 3 ed. Porto Alegre: HCPA, 1997, 156 p.
_______. Manual de iniciao pesquisa em sade. 2 ed. Porto Alegre: Dacasa, 2000, 180 p.
113 KOHLRAUCSH, E. O modelo assistencial clnico e algumas possibilidades de fazer diferente. Revista Gacha de Enfermagem. Porto Alegre, v.20, p.70-85, 1999.
KURCGANT, P. ( coord.). Administrao em Enfermagem. So Paulo: EPU, 1991, 237 p.
LEITE, J. C. A. J., MAIA, C. C. A., SENA, R. R. Acolhimento: Perspectiva de reorganizao da assistncia de enfermagem. In: Revista brasileira de enfermagem. Rio de Janeiro, v.52, n.2, p.161-168, abr./jun. 1999.
LEOPARDI, M. T. Instrumentos de trabalho na sade: razo e subjetividade. In:LEOPARDI, M.T. (org). Processo de Trabalho em sade: organizao e subjetividade. Florianpolis: Papa Livros, p. 71-81, 1999, 176 p.
LIMA, M. A. D.da S. O trabalho de enfermagem na produo de cuidado de sade no modelo clnico. 1998. Tese (Doutorado)- Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, USP, 1998. 216 f.
LUNARDI FILHO, W. D. ; LUNARDI, V. L. Uma nova abordagem no ensino de enfermagem e de administrao em enfermagem como estratgia de (re) orientao da prtica profissional do enfermeiro. Texto e Contexto Enfermagem. Florianpolis: v.5, n.2, p.20-34, jul./dez. 1996.
LUNARDI, V. Biotica aplicada a assistncia de enfermagem. In: Revista Brasileira de Enfermagem. V.51, N 4, P. 655-664 out./dez. 1998
MANDU, E. N. T., ALMEIDA, M. C. P.de. Necessidades em sade: questes importante para o trabalho da enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, Braslia, v. 52, n. 1, p, 54-66, jan./mar. 1999
MENDES, I. A. C. et al. A produo tecnolgica e a interface com a enfermagem. In: Revista Brasileira de Enfermagem. V.55, n.5, p. 556-561, set/out. 2002
MENDES GONASLVES, R. B. Prticas de sade: processos de trabalho e necessidades. In: Cadernos de sade pblica. So Paulo: CEFOR, 1992, 53 p.
________. Tecnologia e organizao social das prticas de sade: caractersticas tecnolgicas do processo de trabalho na rede estadual de centros de sade de So Paulo. So Paulo: HUCITEC,1994. 278 p.
114
MOTTA, P. R. Gesto contempornea: a cincia e a arte de ser dirigente. 5 ed. Rio de Janeiro: Record, 1995. 256 p.
MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: A micropoltica do trabalho vivo em sade. In: MERHY, E. E. ; ONOCKO, R. (org). Agir em sade. So Paulo: Ed. Hucitec,1997a. 385 p.
________. Em busca de ferramentas analisadoras das tecnologias em sade: a informao e o dia a dia de um servio, interrogando e gerindo trabalho em sade. In: MERHY, Emersons E. ; ONOCKO, R. ( org.). Agir em sade. So Paulo, Hucitec, 1997b. 385 p.
________. Em busca da qualidade dos servios de sade: os servios de porta aberta para a sade e o modelo tecno-assistencial em defesa da vida ( ou como aproveitar os rudos do cotidiano dos servios de sade e colegiadamente organizar o processo de trabalho na busca da qualidade das aes de sade.) In: CECILIO, L. C. O. (org.) Inventando a mudana na sade. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 1997c,333 p.
________. Sade: a cartografia do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec, 2002. 189 p.
MINAYO, M. C. de S. O Desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. So Paulo, Rio de Janeiro: Hucitec-Abrasco, 2000, 269 p.
NIETCHE, E. A. A Tecnologia emancipatria: possibilidade para a prxis de enfermagem. Iju. UNIJU, 2000, 360p.
PEDUZZI, M. Equipe multiprofissional de sade: a interface entre trabalho e interao. 1998. Tese (Doutorado)- Universidade Estadual de Campinas. So Paulo, 1998.
PIRES, D. Reestruturao produtiva e trabalho em sade no Brasil. So Paulo: Annablume, 1998. 254 p.
PIRES, D. A estrutura objetiva do trabalho em sade. In: LEOPARDI, M. T. (org.) Processo de trabalho em sade: organizao e subjetividade. Florianpolis: Ed. Papa-Livros, 1999. 176 p.
115 POLIT, D. F.; HUNGLER, B. P. Fundamentos de pesquisa em enfermagem. 3. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995, 391 p.
________. Overview of the research process. In: Nursing research: principles and methods. 6 ed.. Philadelphia: Lippincott, cap.2., p. 23-47, 1999.
REMEN, R.N. O paciente como ser humano. So Paulo. Summus, 1993, 221 p.
RAMOS, D. D. Acesso e acolhimento aos usurios em uma unidade de sade de Porto Alegre/RS no contexto da municipalizao da sade.2001. Dissertao (Mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 2001, 129 f.
RIBEIRO, E. C. de O, MOTTA, J. I. J., Educao permanente nas reorganizao dos servios de sade.In: Revista Divulgao. n. 12. p. 39 44, Rio e Janeiro, julho/1996.
ROESE, M. A metodologia do estudo de caso. In: NEVES, C.E.B. ; CORRA, M.B. (Org.) Pesquisa social emprica: mtodos e tcnicas. Porto Alegre: PPGS/UFRGS, 1998. v. 9. 200 p.
SCARPATO, A . T. Transferncia somtica: a dinmica formativa do vnculo teraputico. In: Revista Hermes. Instituto Sedes Sapientiae. So Paulo, n. 6, p.107 123, 2001.
SCHIMIT, M. D. Acolhimento e vnculo em uma equipe de sade da famlia: realidade ou desejo? 2002. Dissertao (Mestrado)- Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 2002, 113 f.
SILVA JUNIOR, A. G. Modelos tecnoassistencias em sade (o debate no campo da sade coletiva ). So Paulo: Hucitec, 1998.
SPAGNOL, C. A.; FERRAZ, C. A. Tendncias e perspectivas da administrao em enfermagem: um estudo na Santa Casa de Belo Horizonte - MG. In: Revista Latino- americana de enfermagem. Ribeiro Preto: v.10. p.20-34, jan./fev.2002.
TEIXEIRA, E. R. A subjetividade na enfermagem o discurso do sujeito no cuidado. In: Revista Brasileira de Enfermagem. V.53 N 2, p. 233-239, abr./jun. 2000.
TESTA, M. Pensar em sade. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992. 116
TORREO, L. Uso de opiides em pacientes terminais: sedao ou eutanisia? In: Revista Associao Mdica Brasileira. So Paulo: v.49, N 2, abr./jun. 2003.
TREVIZAN, M. A. Enfermagem hospitalar: administrao e burocracia. Braslia: Ed. Universidade de Braslia, 1988. 139 p.
TRIVIOS, A. N. Introduo pesquisa em cincias sociais: a pesquisa em educao. So Paulo: Atlas, 1987.
VAZ, M. R. C. Trabalho em Sade: Expresso viva da vida social. In: LEOPARDI,M.T.(org.) Processo de trabalho em sade: organizao e subjetividade. Florianpolis: Ed. Papa-Livros, p.57-70, 1999. 176 p.
117
ANEXO -APROVAO DO COMIT DE TICA EM PESQUISA
PR6-REITORIA DE PESQUISA PROPESQ
COMIT DE TICA EM PESQUISA
RESOLUO o Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul analisou o projeto:
Nmero:200394 Ttulo do artigo: Utilizao de tecnologias leves nos processos gerenciais do enfermeiro: cotribuio para o cuidado humanizado Investigador(es) principal(ais): Maria A:;ce Dias da Silva Lima(orientadora)/ Flvia Raquel Rossi(mestranda) o mesmo foi aprovado na reunio 18/2003 do Comit de tica em Pesquisa da UFRGS, ata n 39, por estar adequado tica e metodologicamente e de acordo com a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade.
Porto Alegre, 04 de junho de 2003.
PR6-REITORIA OE PESQUISA Av. Paulo Gama. 110- 7 andar -90046-900- Por1o Alegre -RS 118
APNDICE - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Pesquisa: TECNOLOGIAS LEVES NOS PROCESSOS GERENCIAIS DO ENFERMEIRO: contribuio para o cuidado humanizado
Pesquisadora responsvel: Dra. Maria Alice Dias da Silva Lima Telefone para contato: 051-33165073
A presente pesquisa tem por objetivo investigar a utilizao das tecnologias leves nas atividades de gerenciamento do cuidado executadas pelo enfermeiro em unidades de internao hospitalar. As tecnologias leves so traduzidas como tecnologias das relaes existentes no interior dos processos de trabalho, podendo ser evidenciadas pelas relaes de acolhimento, do vnculo, da criao de autonomia dos indivduos participantes dos processos, entre outros. Para a construo do estudo, sero realizadas observaes durante o trabalho dos profissionais eleitos como sujeitos do estudo. As observaes sero descritas e os sujeitos sero identificados por cdigos para que fique garantido o seu anonimato, assim como o aspecto confidencial da pesquisa. Fica esclarecido tambm que no haver nenhuma repercusso funcional ou implicao legal para os participantes do estudo, tendo em vista que a pesquisa destina-se elaborao da Dissertao de Mestrado da pesquisadora para obteno do ttulo de Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, sob a orientao da Profa. Dra. Maria Alice da Silva Lima. Os sujeitos do estudo sero esclarecidos quanto a quaisquer dvidas durante o desenvolvimento da pesquisa , e tero acesso aos resultados da mesma. Declaro ter sido informado das finalidades da pesquisa e que concordo espontaneamente em participar da mesma. Estou consciente de que poderei recusar-me a responder qualquer pergunta e que posso negar-me a participar do estudo.