Anestesia del paciente cardiolgico

excepto en la ciruga cardaca

F Le Corre
J Marty
Resumen. La di sfunci n card aca es una si tuaci n habi tual en anestesi ol og a-
reanimacin quirrgica, y se hace ms frecuente a medida que envejece la poblacin. Su
presencia puede dar lugar a complicaciones perioperatorias que conviene prevenir y
minimizar. El estudio preoperatorio debe basarse en la historia clnica, la cual determinar
la necesidad de realizar pruebas complementarias y permitir instaurar un tratamiento
cardiovascular adecuado que se elegir teniendo en cuenta la enfermedad subyacente y la
familia de frmacos utilizada. El tipo de monitorizacin perioperatoria est determinado por
la gravedad de la afectacin cardaca y por la intervencin quirrgica prevista. Puede ser
necesaria una vigilancia postoperatoria en una unidad de cuidados intensivos para detectar
y tratar rpidamente las posibles descompensaciones postquirrgicas.
2004 Elsevier SAS, Par s. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: insuciencia cardaca, anestesiologa, complicaciones perioperatorias,
monitorizacin, disfuncin diastlica.
Introduccin
La evolucin de las tcnicas quirrgicas y el envejecimiento
de la poblacin han llevado al tratamiento cada vez ms
frecuente de pacientes con trastornos cardacos de gravedad
variable, especialmente insuciencias cardacas no
diagnosticadas debido al sedentarismo o a una atencin
mdica insuciente. La prevalencia de esta enfermedad en
la poblacin general es de aproximadamente un 3%,
alcanzando el 10% en mayores de 80 aos. Son los
procedimientos quirrgicos y anestsicos los que con
frecuencia detectan esas disfunciones ventriculares. La
alteracin de la funcin cardaca es un factor de riesgo
quirrgico demostrado, independientemente de la
etiologa
[17, 18, 19, 32]
(cuadro I). El cuidado perioperatorio de
estos pacientes requiere un buen conocimiento de la
siopatologa cardaca y vara en funcin de la gravedad
del trastorno y de la intervencin quirrgica prevista. Este
manejo multidisciplinario implica al cardilogo para
adaptar el tratamiento, al anestesista para evaluar el riesgo,
planicar la anestesia y vigilar al paciente durante el
perioperatorio, y al cirujano para elegir la tcnica quirrgica
idnea para esta situacin. El estudio preoperatorio debe
optimizar el tratamiento especco de la insuciencia
cardaca, evaluar el riesgo, programar la monitorizacin
perioperatoria y prever las condiciones de vigilancia
postoperatoria adaptadas a cada caso. Durante el acto
quirrgico es preciso contar con una monitorizacin amplia
para poder hacer frente de forma inmediata a las variaciones
rpidas de las condiciones circulatorias secundarias a la
anestesia y a la propia intervencin. El postoperatorio es un
perodo crtico, puesto que es cuando aparecen las
principales complicaciones cardiovasculares, en ocasiones
incluso tardas, derivadas de intervenciones quirrgicas de
diferente envergadura. Aunque la mayora de las causas
implican al ventrculo izquierdo en relacin con una
afectacin coronaria, conviene conocer tambin las
disfunciones derechas, los fallos miocrdicos por sepsis y
las disfunciones ventriculares diastlicas.
Fisiopatologa
Las enfermedades miocrdicas suelen evolucionar en tres
fases
[20]
: en la fase primaria, el miocardio se ve afectado por
Frdrique Le Corre: Praticien hospitalier.
Jean Marty: Professeur danesthsie-ranimation chirurgicale, chef de service.
Service danesthsie-ranimation, hpital Beaujon, 100, boulevard du Gnral-Leclerc,
92118 Clichy, France.
Cuadro I. Factores de riesgo cardiovascular, segn
[17, 18]
.
Tipo Puntuacin
B3 o ingurgitacin yugular 11
Antecedente de IAM (< 6 meses) 10
Ritmo no sinusal 7
Extrasstoles ventriculares > 5 lpm 7
Edad > 70 aos 5
Estenosis artica 3
Urgencia 4
Ciruga abdominal, torcica o vascular 3
Total 50
IAM : infarto agudo de miocardio
E
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6
5
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G
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1
0
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un trastorno de base o por un cambio persistente en las
condiciones de carga; durante la fase secundaria, la
adaptacin al trastorno inicial permite una compensacin;
nalmente, en la tercera fase, esta compensacin es
insuciente. Los sntomas aparecen y se maniestan ms
fcilmente a medida que evoluciona la enfermedad. La
supervivencia a los 5 aos tras la presentacin de los signos
clnicos de insuciencia cardaca es de cerca del 50%,
independientemente de la causa
[38]
. Hoy en da, el
desarrollo de algunos tratamientos y el mejor conocimiento
de los mecanismos siopatolgicos permiten una
disminucin de la mortalidad. La muerte sobreviene por
bajo gasto o por una arritmia. Las principales causas de
insuciencia cardaca estn resumidas en el cuadro II
[59]
.
Independientemente de la causa, la aparicin de una
insuciencia cardaca se acompaa de numerosos cambios
siopatolgicos cuyo conocimiento es fundamental para el
control ptimo del paciente durante la intervencin. Los
mecanismos de compensacin son idnticos a los implicados
en los casos de disminucin aguda del gasto cardaco y
resultan perjudiciales a largo plazo
[6, 24]
(cuadro III).
La disminucin del trabajo ventricular compromete la
reserva de la precarga a travs del mecanismo de Frank-
Starling. El aumento del volumen y de la presin
telediastlica permite mantener, al menos en un primer
momento, el volumen de eyeccin sistlica. Este fenmeno
es debido una venoconstriccin (activacin del sistema
simptico) y a una retencin hidrosalina por estimulacin
del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
El aumento de las presiones por encima del ventrculo
enfermo se acompaa de signos congestivos: edema
subagudo de pulmn si es el ventrculo izquierdo, edemas
en miembros inferiores, hepatomegalia y distensin venosa
si es el ventrculo derecho. Para disminuir la intensidad de
estos fenmenos se prescribe una dieta pobre en sal y la
utilizacin de diurticos. El empleo de nitratos en la
insuciencia ventricular izquierda no isqumica tambin
tiene como objetivo la reduccin de las presiones de
llenado
[55]
.
La reaccin miocrdica normal ante un aumento de las
condiciones de carga es una hipertroa de los miocitos con
objeto de reducir la tensin parietal. A esta hipertroa se
asocia una modicacin estructural de la clula (el tipo de
miosina es diferente), lo que explica en parte la
siopatologa. Esta reaccin de compensacin reduce la
carga y disminuye el gasto energtico miocrdico. No
obstante, la hipertroa tiende a alterar los fenmenos de
relajacin. As, el proceso de hipertroa altera tambin la
funcin diastlica desplazando la curva de presin-volumen
diastlico hacia arriba y hacia la izquierda
[6, 15, 24]
(g. 1, 2A)
Para reclutar las reservas de contractilidad a nivel del
ventrculo que falla se estimula el sistema simptico, como
resultado de lo cual se produce una taquicardia que
aumenta el gasto energtico del miocardio. Adems, la
reaccin simptica produce una vasoconstriccin arterial
que agrava la alteracin de la funcin de bomba del
corazn izquierdo al aumentar la poscarga
[6, 24]
. La
estimulacin del sistema renina-angiotensina tambin est
implicada en el aumento de la poscarga. Este proceso
aumenta el gasto energtico miocrdico. La prescripcin de
vasodilatadores en la insuciencia cardaca est justicada
Cuadro II. Principales causas de insuciencia cardaca,
segn
[59]
.
Enfermedades del miocardio
Primarias
- Miocardiopata idioptica
Secundarias
- Insuciencia coronaria
- Colagenosis (lupus, panarteritis nodosa, dermatomiositis, esclerodermia
etc)
- Enfermedades endocrinolgicas (hipotiroidismo, hipertiroidismo, acro-
megalia, feocromocitoma)
- Enfermedades genticas
- Frmacos (quimioterapia)
- Enfermedades infecciosas
- Enfermedades neuromusculares
- Enfermedades reumticas
- Otras enfermedades sistmicas (amiloidosis)
Alteraciones mecnicas
Sobrecarga de presin
- Hipertensin arterial
- Estenosis artica
Sobrecarga de volumen
- Insuciencia artica y mitral
- Fstula arteriovenosa
- Comunicacin interauricular o interventricular
- Beri-beri
Cuadro III. Mecanismos de compensacin y consecuencias, segn
[24]
.
Mecanismo Benecio Inconveniente
Retencin hidrosalina Aumenta la precarga Signos de congestin
Vasoconstriccin Mantiene la presin arterial Aumenta la disfuncin ventricular
Estimulacin simptica Aumenta la frecuencia cardaca y el inotropismo Aumenta la disfuncin ventricular, el gasto energtico
Hipertroa Reduce la tensin parietal Aumenta el gasto energtico, altera la funcin diastlica
VTS
VES
VTD
Volumen del ventriculo izquierdo
Abertura
mitral
Relajacion
isovolumtrica
Contraccion
isovolumtrica
PTD
PTS
Presion del ventriculo izquierdo
Relacion PV telesistolica
Inicio de la
inyeccion
1 Curva de la relacin presin-volumen del ventrculo izquierdo. PTS :
presin telesistlica ; PTD : presin telediastlica ; VTS : volumen telesist-
lico ; VTD : volumen telediastlico : VES : volumen de eyeccin.
E 36-652-G-10 Anestesia del paciente cardiolgico excepto en la ciruga cardaca Anestesia
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cuando se desea una reduccin de la poscarga del ventrculo
izquierdo
[58]
. La eyeccin del ventrculo izquierdo es as ms
fcil y esto se traduce en un aumento del gasto cardaco y
un descenso de las presiones de llenado. Los
vasodilatadores empleados en estos casos pueden
pertenecer a varias clases teraputicas (alfabloqueantes,
vasodilatadores directos o inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina I). Estos frmacos han
completado e incluso suplantado a los digitlicos en el
tratamiento de base de la insuciencia cardaca. Sin
embargo, tambin se utiliza la digital en virtud de sus
efectos antiarrtmicos y sus propiedades intropas
[54]
.
El aumento crnico de la actividad simptica lleva a un
fenmeno de desensibilizacin que se ma niesta por una
disminucin de la densidad de los receptores beta-1 en el
miocardio y una hiporreactividad a los agonistas beta-1. En
este proceso, los receptores beta-2 y los alfa no se ven
afectados por igual. Estos dos tipos de receptores pueden
mediar los efectos intropos de las catecolaminas en esta
situacin, mientras que normalmente son sobre todo los
receptores beta-1 los responsables de la respuesta intropa.
El papel de los betabloqueantes es cada vez ms importante
en el tratamiento de base de la insuciencia cardaca
crnica
[25, 26, 41, 42, 47, 62, 63]
.
Perodo perioperatorio
ESTUDIO PREOPERATORIO
La fase preoperatoria es fundamental en el control del
paciente con insuciencia cardiaca, donde una evaluacin
exhaustiva resulta muy beneciosa. En algunos casos,
especialmente en los ancianos, sirve para detectar una
posible disfuncin cardaca. El objetivo principal del estudio
preoperatorio es disminuir el riesgo perioperatorio. Hay
mucha bibliografa sobre la evaluacin del riesgo cardaco
en ciruga no cardiaca, sobre todo en relacin con la
afectacin coronaria
[12, 17, 18, 23, 31, 32]
. La puntuacin de
Goldman, cuyo obj etivo es estraticar el riesgo
cardiovascular perioperatorio, considera a los sntomas de
insuciencia cardaca como un factor de riesgo mayor. La
evaluacin preoperatoria y el tratamiento global
perioperatorio han evolucionado mucho desde entonces. Sin
embargo, 20 aos despus, la insuciencia cardaca todava
se considera un factor de riesgo de complicaciones
cardiovasculares. El estudio preoperatorio del paciente con
insuciencia cardaca consta de varias etapas, cuyo objetivo
es la disminucin del riesgo perioperatorio
[14]
.
Evaluacin clnica
Su objetivo es detectar o diagnosticar la cardiopata.
En la consulta preoperatoria, la anamnesis permite
determinar la existencia de disnea, ortopnea, la importancia
de la capacidad de esfuerzo, los antecedentes (edema agudo
de pulmn, alteraciones del ritmo, etc.)
[33]
. La clasicacin
de la New York Heart Association (NYHA) sigue siendo la
ms empleada en la clnica (cuadro IV).
La exploracin fsica se dirige hacia la deteccin de una
taquicardia, signos congestivos, o un ritmo de galope, que
son signos clnicos que orientan hacia algunas etiologas.
Pruebas complementarias
Permiten completar la evaluacin de la gravedad mediante
pruebas complementarias paraclnicas. La ecocardiografa-
doppler es la ms importante.
La radiografa pulmonar permite detectar un ndice
cardiotorcico superior a 0,5, lo que sugiere una cardiopata
avanzada.
El electrocardiograma puede detectar una alteracin del
ritmo o de la conduccin.
La ecocardiografa-doppler permite evaluar la funcin
sistlica del ventrculo izquierdo, que es anormal si la
fraccin de eyeccin es inferior al 60% o si la fraccin de
acortamiento es inferior al 35%. As mismo, la ecografa
detecta alteraciones de la cintica segmentaria, hipertroas
parietales y una disfuncin diastlica del ventrculo
izquierdo, aunque es difcil su cuanticacin. Tambin
permite diagnosticar valvulopatas que pueden ser objeto
de un tratamiento denitivo.
Estas pruebas estn indicadas si no se ha realizado una
evaluacin reciente de una cardiopata conocida o si un
Volumen
Presion
Volumen
Presion
2 A. Disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo. La curva presin-
volumen est desplazada hacia la derecha ; el volumen sistlico sigue
bajo a pesar de la dilatacin de las cavidades. P : presin del ventrculo
izquierdo ; V : volumen del ventrculo izquierdo.
B. Disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo. Las presiones diast-
licas estn aumentadas. El volumen de eyeccin es normal o est poco al-
terado. P : presin del ventrculo izquierdo ; V : volumen del ventrculo
izquierdo.
*A
*B
Cuadro IV. Clasicacinde laNewYorkHeart Association
(NYHA).
Clase I Sin limitacin funcional
Clase II Limitacin funcional para esfuerzos intensos
Clase III Limitacin funcional para esfuerzos leves
Clase IV Sntomas en reposo
Anestesia Anestesia del paciente cardiolgico excepto en la ciruga cardaca E 36-652-G-10
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cambio de la sintomatologa hace pensar que se puede
mejorar el tratamiento. As mismo, tambin est indicada la
realizacin de una ecografa en caso de una intervencin
quirrgica que implique cambios hemodinmicos
peroperatorios, con obj eto de disminuir el riesgo
perioperatorio y determinar la monitorizacin y el tipo de
anestesia ms adecuados.
Ajuste del tratamiento
Implica la correccin de los factores agravantes, como las
alteraciones del equilibrio hidroelectroltico, la anemia, la
volemia, las alteraciones del ritmo...
La opinin de un cardilogo suele ser necesaria si el
paciente no realizaba ningn seguimiento previo de su
trastorno cardaco. Su objetivo es comprobar que el
tratamiento es el adecuado y, en caso contrario, ajustarlo.
[49]
.
El tratamiento del paciente con insuciencia cardaca se basa
principalmente en los inhibidores de la enzima
convertidora, y se asocia un diurtico si se producen
episodios congestivos. Es frecuente aadir a estas dos
molculas un betabloqueante (estadios II y III de la NYHA,
e incluso algunos estadios IV), como por ejemplo el
carvedilol, o espironolactona (25 mg/da) en las formas
graves. Parece existir un benecio en trminos de
mortalidad. En caso de persistencia de la sintomatologa en
las formas graves, la asociacin de digitlicos al tratamiento
clsico permite una mejora funcional. Esta familia de
frmacos presenta un inters creciente en nuestros das. El
cardilogo establece tambin las posibles indicaciones de un
marcapasos, de un recambio valvular, etc.
Exceptuando los casos urgentes, esta planicacin es
adecuada slo si el plazo entre la consulta de anestesia y la
intervencin quirrgica prevista es suciente como para
permitir el diagnstico, la evaluacin y el ajuste del
tratamiento.
Cuando el diagnstico est especicado y el tratamiento es
correcto, la decisin de realizar una intervencin quirrgica
debe basarse obligatoriamente en una valoracin mdica
multidisciplinaria sobre la relacin riesgo-benecio.
Determinacin de la estrategia de actuacin
La evaluacin preoperatoria permite determinar la
monitorizacin que se emplear en el peroperatorio.
Si la insuciencia cardaca est compensada por un
tratamiento adecuado, la monitorizacin depende de la
intervencin quirrgica planteada, sobre todo si sta implica
modicaciones hemodinmicas importantes (pinzamiento
artico, pinzamiento del pedculo heptico, ciruga torcica,
utilizacin de cementos, etc.). En caso de insuciencia
cardaca descompensada, el riesgo de la anestesia por s
mismo es suciente como para justicar una estricta
monitorizacin invasiva iniciada antes de la induccin
anestsica, independientemente de la intervencin
quirrgica a realizar
[50]
.
Vigilancia de la derivacin DII del electrocardigrafo
(deteccin de una alteracin del ritmo)
[1, 60]
.
Monitorizacin de la temperatura.
Vigilancia continua de la diuresis.
Monitorizacin continua de la fraccin espirada de CO
2
.
Monitorizacin continua invasiva de la presin arterial.
Cateterismo de la arteria pulmonar con monitorizacin
continua de la saturacin de oxgeno en la sangre venosa
mixta (adecuacin del gasto cardaco a las necesidades
tisulares de oxgeno
[58]
) y medicin de la presin arterial
pulmonar de enclavamiento (la presin venosa central no
puede interpretarse en estos casos
[1, 30]
).
La ecografa transesofgica es til en la monitorizacin
peroperatoria: permite la evaluacin continua de la fraccin
de acortamiento del ventrculo izquierdo, de las condiciones
de carga y de los efectos de las modicaciones de la carga
sobre la funcin ventricular, sobre la importancia de una
insuciencia valvular. La mayora de los ndices ecogrcos
dependen en gran medida de las condiciones de carga,
aunque algunos pueden prescindir de ello. Sus limitaciones
se basan en la necesidad de aprendizaje de la tcnica y en la
dicultad de la vigilancia continua durante la recuperacin.
An estn evalundose los nuevos mtodos de medicin
continua no invasivos del gasto cardaco que se basan en el
CO
2
espirado o en el estudio de la pulsatilidad arterial
[4, 57]
.
A partir de este momento, tambin conviene prever el lugar
de vigilancia para el perodo postoperatorio (reanimacin,
vigilancia prolongada en una sala de recuperacin
postquirrgica)
PREMEDICACIN Y TRATAMIENTOS
PREOPERATORIOS
El perodo preoperatorio siempre tiene como objetivo la
deteccin de problemas desconocidos, el reajuste de los
tratamientos cardiovasculares y la determinacin del riesgo-
benecio. La visita preoperatoria ha de ser un recuerdo o
un resumen de las decisiones tomadas y pretende asegurar
una premedicacin adecuada.
El frmaco sedante empleado para la premedicacin debe
ser sucientemente activo como para limitar las
consecuencias de la induccin de la anestesia pero sin tener
repercusiones hemodinmicas signicativas; las
benzodiazepinas y la hidroxizina son las ms empleadas.
Tanto en investigaciones recientes como en protocolos
anteriores, se han empleado numerosos tratamientos. La
actitud en cuanto al tratamiento cardiolgico elegido
depende de las molculas empleadas
[7, 37]
.
Los digitlicos tienen una vida media larga y un margen
teraputico muy estrecho. Por eso, cada vez se utilizan
menos. Se deben corregir todos los factores que favorecen la
aparicin de toxicidad (hipopotasemia, hipoxemia...) y las
condiciones que modican la farmacodinmica. En el
preoperatorio conviene realizar una bioqumica sangunea
para poder realizar posibles correcciones, especialmente la
de la potasemia. Se han de controlar los niveles plasmticos
preoperatorios de digitlicos.
Conviene suspender los tratamientos diurticos la vspera.
La posible hipovolemia que pueda ocasionarse en el
quirfano se corregir de acuerdo con la evaluacin clnica
y los datos obtenidos de la monitorizacin. La
espironolactona est indicada a unas dosis cuyos efectos
diurticos son leves. No obstante, no es necesario continuar
con el tratamiento.
Se recomienda suspender los vasodilatadores la vspera,
dado que los anestsicos potencian su efecto vasodilatador.
Es el caso, por ejemplo, de los antagonistas del calcio,
especialmente de las dihidropiridinas. El diltiazem y el
verapamilo tienen un efecto crontropo e intropo negativo
que se suma al de los anestsicos.
En los pacientes con insuciencia cardaca se suelen utilizar
los inhibidores de la enzima convertidora . Actan sobre el
sistema renina-angiotensina. La asociacin del efecto de los
productos anestsicos sobre la actividad simptica y el
E 36-652-G-10 Anestesia del paciente cardiolgico excepto en la ciruga cardaca Anestesia
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barorreejo produce un mayor riesgo de hipotensin arterial
durante la induccin de la anestesia en caso de hipovolemia
o de hemorragia, ya que no tiene lugar una aceleracin
reeja de la frecuencia cardaca. La interrupcin del
tratamiento la vspera (12 a 24 horas antes, segn la
semivida) cuando se administra como antihipertensor, es
muy controvertida. Los efectos beneciosos de los
inhibidores de la enzima convertidora hacen que se suelan
mantener hasta la ciruga, a pesar de que, en ese caso, es
ms frecuente la hipotensin durante la induccin
[5, 8]
.
PERODO OPERATORIO
Los mecanismos de compensacin siguen siendo efectivos,
aunque se ven alterados por los productos anestsicos
durante el perodo de menor demanda metablica cuando
la anestesia es profunda. Los factores de descompensacin
peroperatoria estn fundamentalmente relacionados con las
grandes variaciones hemodinmicas, tanto si estn ligados
a la anestesia (induccin, analgesia insuciente) como a la
intervencin quirrgica (hemorragia, pinzamiento vascular,
modicaciones hemodinmicas rpidas) (cuadro V).
Efectos de la anestesia
Efectos de la ventilacin
La anestesia general requiere de ventilacin articial, cuyos
efectos conviene tener en cuenta, especialmente en el
paciente con insuciencia cardaca en el que la interaccin
cardiopulmonar es especial y el equilibrio frgil. La
ventilacin mecnica produce una disminucin de la
precarga del ventrculo izquierdo por aumento de las
presiones intratorcicas y por disminucin del retorno
venoso. La disminucin de la presin transmural del
ventrculo izquierdo produce una disminucin de la
poscarga y favorece la eyeccin sistlica
[18, 39]
.
Efectos de la anestesia general y de los productos
de la anestesia
[9, 34]
Anestesia general
La anestesia general permite disminuir el consumo tisular
de oxgeno, ya que las necesidades miocrdicas son menores
al disminuir las condiciones de carga. A la disminucin de
la respuesta simptica se asocia una alteracin del
barorreejo y, de manera ms o menos importante, una
disminucin del inotropismo, de la conduccin, y un efecto
sobre la vasomotricidad, modicndose as las condiciones
de carga del ventrculo. El cese brusco de la hiperactividad
simptica compensadora en la induccin de la anestesia
puede producir una cada signicativa del gasto cardaco.
Al contrario, cuando la anestesia es insuciente, una
estimulacin nociceptiva puede ser perjudicial y tolerarse
mal debido a la estimulacin simptica y al aumento de la
poscarga.
Frmacos de la anestesia
Induccin
En la ciruga cardaca, todava se usan las benzodiazepinas,
debido a sus escasos efectos hemodinmicos, y en especial,
a la ausencia de efecto sobre el inotropismo. Aumentan la
capacitancia venosa.
Los barbitricos se pueden emplear en las insuciencias
cardacas siempre que se midan sus niveles en sangre.
Tienen una accin depresora sobre la contractilidad.
El etomidato permite el mantenimiento relativo del tono
simptico y por lo tanto est indicado en el paciente con
insuciencia cardaca. Sus efectos cardiovasculares son casi
inexistentes en la clnica aunque existe un efecto intropo
negativo sobre el rgano aislado
[56]
.
El propofol puede utilizarse con precaucin en las
insuciencias cardacas compensadas; algunos trabajos
proponen su uso asociado a mrcos tipo remifentanilo
como tratamiento de mantenimiento
[27]
.
La ketamina produce una estimulacin simptica y una
vasodilatacin. Sus indicaciones siguen siendo muy
reducidas y se limitan a algunas cirugas superciales.
Los morfnicos tienen pocos efectos hemodinmicos: sin
efecto intropo, ralentizacin de la frecuencia cardaca
(efecto vagal), accin dbil o nula sobre la vasomotricidad.
Se utilizan a dosis relativamente altas para disminuir las
consecuencias de la estimulacin nociceptiva y para poder
ajustar las dosis de hipnticos y sus efectos sobre la
circulacin.
Los relajantes musculares tienen efectos sobre el sistema
nervioso autnomo. Algunos tienen un efecto vagoltico que
produce un aumento moderado de la frecuencia cardaca.
El atracurio tiene un efecto liberador de histamina que
puede producir una hipotensin mal tolerada si se inyecta
demasiado deprisa. La succinilcolina puede producir un
aumento transitorio de la frecuencia cardaca, pero su efecto
benecioso para facilitar la intubacin y los riesgos de una
posible aspiracin hacen que se utilice con frecuencia,
especialmente en la induccin de tipo secuencia rpida.
Mantenimiento
La utilizacin de morfnicos en el peroperatorio permite una
atenuacin de los efectos de la estimulacin nociceptiva.
El nivel de relajacin muscular depende de la intervencin
quirrgica y su monitorizacin es indispensable para evitar
una curarizacin residual muy perjudicial en el despertar.
Los gases anestsicos halogenados tienen un efecto intropo
negativo a travs del calcio inico intracitoplsmico. El
isourano, el sevourano y el desurano tienen un efecto
intropo negativo, aunque menor que el del halotano. Este
efecto est en parte compensado por la vasodilatacin
arterial, que disminuye la poscarga ventricular izquierda
[44]
.
Las variaciones rpidas de la tasa inspirada de desurano
producen una estimulacin simptica que conviene evitar.
Cuadro V. Efectos circulatorios de la anestesia y de la ciru-
ga, segn
[34]
.
Anestesia general Mecanismos inespeccos
Disminucin del O2
Inhibicin simptica
Disminucin del barorreejo
Mecanismos especcos
Accin del miocardio
Accin vascular
Anestesia locorregional Simpaticlisis en el territorio con bloqueo
Venodilatacin
Vasodilatacin arterial
Depresin del simptico cardaco
Ciruga Estimulacin dolorosa
Taquicardia, hipertensin
Hipovolemia (sangrado, leo con tercer espacio)
Hipotensin, taquicardia
Alteracin del retorno venoso (compresin de
la cava, posicin)
Pinzamiento arterial
Anestesia Anestesia del paciente cardiolgico excepto en la ciruga cardaca E 36-652-G-10
5
Anestesia locorregional
Slo se puede emplear en algunas intervenciones
quirrgicas. Si la intervencin quirrgica lo permite, se
pueden realizar bloqueos de tronco o perifricos. La
anestesia locorregional produce una simpaticlisis en el
territorio bloqueado, que se asocia a venodilatacin y a
vasodilatacin arterial. Adems, las anestesias medulares
altas inhiben la respuesta simptica del miocardio que, sin
embargo, est muy implicada en los mecanismos
compensadores. El efecto benecioso es la disminucin de
la poscarga del ventrculo izquierdo en las miocardiopatas
que lo requieren y una analgesia adecuada que persista en
el postoperatorio inmediato. Los riesgos estn relacionados
con las variaciones rpidas de las condiciones de carga
ventricular en las anestesias medulares, la inhibicin de la
respuesta miocrdica por estimulacin simptica, los riesgos
de fracaso de la tcnica con analgesia insuciente y sus
consecuencias siolgicas. Por otro lado, conviene prestar
especial atencin a la toxicidad cardaca de la bupivacana.
Muchas de las enfermedades que producen insuciencia
cardaca requieren un tratamiento anticoagulante o
antiagregante plaquetario y, en ese caso, la relacin riesgo-
benecio no recomienda el empleo de anestesias regionales.
Hasta nuestros das, ningn estudio ha demostrado un
benecio objetivo de la anestesia locorregional en relacin
con la anestesia general en los pacientes con insuciencia
cardaca. Por tanto, las tcnicas de anestesia locorregional
en pacientes con insuciencia cardaca han de emplearse con
precaucin. Los bloqueos perifricos pueden ser una buena
alternativa frente a la anestesia general cuando la
intervencin quirrgica planteada lo permite. Las anestesias
medulares no estn indicadas en el paciente con
insuciencia cardaca grave. La raquianestesia est
contraindicada en caso de disfuncin diastlica signicativa
o de hipovolemia, debido a la variacin rpida de las
condiciones de carga que pueden producir un paro cardaco,
cuya reanimacin suele ser dicultosa. En teora, la anestesia
peridural permite la administracin fraccionada de
anestsicos locales, consiguiendo as el nivel de anestesia
deseado, y evitando las modicaciones bruscas de carga del
ventrculo izquierdo. En la prctica, esta monitorizacin de
los niveles de anestsicos hace que inicialmente se estime a
la baja la dosis necesaria, y que posteriormente se
sobreestime el complemento, apareciendo de forma
retardada efectos hemodinmicos, que en ocasiones son
intensos. Se ha de reservar el uso de estas tcnicas para
situaciones en las que se espera un benecio en relacin con
la anestesia general. Requiere la presencia de un profesional
con experiencia.
Efectos de la ciruga
La estimulacin dolorosa en relacin con la intervencin
quirrgica produce una taquicardia y un aumento de la
poscarga del ventrculo izquierdo.
La hipovolemia ecaz produce una taquicardia y una
hipotensin que se tolera mal a corto plazo por los pacientes
con miocardiopata dilatada.
Los pinzamientos vasculares (aorta, pedculo heptico, etc.)
producen variaciones de las condiciones de carga
miocrdica intensas y muy rpidas.
Adems, las modicaciones del retorno venoso (posicin,
cojines de apoyo, manipulaciones quirrgicas, etc) pueden
tener un efecto importante sobre las condiciones
hemodinmicas.
Todas estas modicaciones relacionadas con la intervencin
quirrgica, que no son especcas pero s transitorias,
pueden tener consecuencias serias en el paciente con
insuciencia cardaca. Adems, son indispensables un
perfecto conocimiento del desarrollo de la intervencin
quirrgica y su seguimiento continuo para ajustar los
diferentes parmetros en tiempo real.
En resumen, el control peroperatorio del paciente con
insuciencia cardaca responde a varios principios generales
que hay que adaptar segn la etiologa.
Mantenimiento de la volemia y del retorno venoso,
especialmente en caso de cardiopata hipertrca; evitar la
hipervolemia como causa de edema de pulmn
perioperatorio (transfusin rpida, cese de la ventilacin
mecnica, estimulacin nociceptiva, etc).
Mantenimiento de la funcin simptica cardaca
[11, 34, 36]
o
disminucin mnima. Una simpaticlisis demasiado intensa
puede producir una parada cardaca inesperada.
El principio general es el mantenimiento de la frecuencia
cardaca
[6]
. La taquicardia es en s misma intropa positiva;
no obstante, por encima de 120 latidos/min, la disminucin
del tiempo diastlico compromete el llenado ventricular.
Adems, las alteraciones del ritmo, que a veces estn
favorecidas por los anestsicos, y los cambios metablicos
relacionados con la intervencin se toleran muy mal y
requieren un tratamiento inmediato.
No aumentar la poscarga del ventrculo izquierdo que es
un obstculo para la eyeccin ventricular y que conlleva un
riesgo de sobrecarga pulmonar en caso de modicacin
rpida
[51]
.
PERODO DE LA RECUPERACIN ANESTSICA
El despertar es el perodo de mayor riesgo en el paciente
con insuciencia cardaca; los cambios metablicos y de las
condiciones de carga cardaca son rpidos, intensos y
simultneos.
Calentamiento, si no se ha podido evitar la hipotermia en
el peroperatorio. El calentamiento progresivo permite
distribuir la transferencia trmica. El calentamiento antes del
despertar y de la extubacin permite evitar la aparicin de
escalofros.
Escalofros, que puede multiplicar por 3 o por 4 el
consumo de oxgeno.
Cese de la ventilacin asistida.
Estimulacin nociceptiva.
En este perodo del tratamiento anestsico, las
modicaciones del retorno venoso y la ausencia de reservas
miocrdicas (para hacer frente al aumento del gasto cardaco
y al aumento de la extraccin tisular de oxgeno) explican la
frecuencia de descompensaciones, especialmente de edemas
de pulmn de origen cardiognico. Se pueden evitar los
factores sobreaadidos de descompensacin (curarizacin
residual, dolor postoperatorio con aumento del consumo de
oxgeno y estimulacin simptica signicativa). En este
estadio, est contraindicada la naloxona
[10, 13]
.
Es conveniente prestar atencin a la correccin o a la
prevencin de estas alteraciones:
normotermia o sedacin durante el calentamiento;
analgesia suciente;
suspensin de la ventilacin una vez corregidos los otros
parmetros, a veces con tratamiento intropo positivo;
control del intercambio gaseoso (PaO
2
, PaCO
2
) y
correccin de la anemia.
E 36-652-G-10 Anestesia del paciente cardiolgico excepto en la ciruga cardaca Anestesia
6
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
CARDIOVASCULARES PERIOPERATORIAS
[21]
Como consecuencia de la descompensacin de una
cardiopata crnica subyacente, de una isquemia miocrdica
o de un infarto, de un shock sptico o de una contusin
miocrdica puede aparecer una disfuncin ventricular
perioperatoria. La siopatologa es totalmente diferente en
las descompensaciones de las formas crnicas, en las que
todos los mecanismos de compensacin estn implicados, y
en las formas agudas, en las que no lo estn
[35]
. No obstante,
las bases del tratamiento siguen centrndose en los mismos
objetivos.
Precarga
El objetivo es el aumento del volumen vascular, evitando la
sobrecarga pulmonar. Los efectos de este aumento dependen
de la contractilidad basal de los ventrculos derecho e
izquierdo. El ventrculo derecho es menos dependiente de
la precarga que el ventrculo izquierdo en ausencia de
disfuncin ventricular, pero el aumento de la precarga es un
factor importante en caso de fallo derecho. El ventrculo
izquierdo es muy dependiente de la precarga, tanto si est
afectado como si no. Segn los casos, la reposicin de
volumen se realiza con hemoderivados, coloides o
cristaloides.
Poscarga
En el perioperatorio, es frecuente el aumento de la poscarga,
de forma que el ventrculo que falla puede tener una mala
tolerancia a la resistencia que se le ofrece a la eyeccin.
Puede ser suciente la supresin de factores
desencadenantes para restablecer el equilibrio: supresin del
estmulo nociceptivo, correccin de la acidosis, de la
hipoxemia, de la hipercapnia.
La utilizacin de vasodilatadores como la trinitrina en el
perodo perioperatorio, est restringida ya que la situacin
conlleva importantes cambios hemodinmicos, riesgo de
hipotensin y taquilaxia. Permite un aumento del volumen
de eyeccin, una disminucin de la tensin parietal con
descenso del consumo miocrdico de oxgeno y una
vasodilatacin coronaria.
Los inhibidores de la enzima convertidora han mostrado su
ecacia administrndose despus de un infarto de
miocardio o despus de una ciruga cardaca
[29, 53]
, aunque
no en su uso prolctico en pacientes con disfuncin
ventricular izquierda grave
[48]
.
Si se desea un efecto intropo positivo, la dobutamina es la
catecolamina de eleccin: produce un aumento dosis-
dependiente del gasto cardaco y un descenso de las
presiones de llenado. La disminucin de la capacitancia
venosa favorece el retorno venoso (g. 3).
La norepinefrina es til para el mantenimiento de la presin
de perfusin, pero aumenta la poscarga y la isquemia
tisular. Sus efectos son beneciosos en caso de insuciencia
ventricular derecha asociada.
La dopexamina estimula los receptores beta 2-adrenrgicos,
dopaminrgicos 1 y 2 e inhibe la recaptacin de
noradrenalina, produciendo un efecto beta 1-adrenrgico
indirecto. Tiene escaso efecto vasoconstrictor y se utiliza
fundamentalmente en el seguimiento de la ciruga cardaca
dado su componente dopaminrgico, su efecto
vasodilatador renal, esplcnico y pulmonar. La taquicardia
que induce sigue siendo uno de los factores que limitan su
utilizacin.
El mecanismo de accin de los inhibidores de la
fosfodiesterasa permite un efecto intropo positivo
independiente del sistema beta-adrenrgico (aumento de la
entrada intracelular de calcio por aumento de la
concentracin de adenosn monofosfato cclico [AMPc]), de
forma sinrgica con los agonistas adrenrgicos. Su
utilizacin es limitada por sus efectos secundarios
(trombocitopenia, hipotensin).
Los medios mecnicos (baln de contrapulsacin, bomba o
corazn articial) requieren una infraestructura importante
y slo son tcnicas transitorias en caso de fallo cardaco
grave.
Insuciencia del ventrculo
derecho
La insuciencia cardaca derecha aislada es poco frecuente:
infarto del ventrculo derecho, hipertensin pulmonar
aguda o reagudizada, pinzamiento de la arteria pulmonar,
embolia pulmonar. En situaciones ms frecuentes de
insuciencia cardaca global, el fallo derecho puede producir
una descompensacin al dicultar el ventrculo derecho
dilatado el llenado del ventrculo izquierdo por
modicacin de la morfologa septal.
Los principios teraputicos han de basarse en el fallo
derecho, es decir han de evitar el aumento de la poscarga
del ventrculo derecho y por lo tanto han de luchar contra
la hipertensin pulmonar (eliminando el obstculo
mecnico, corrigiendo la hipoxemia, disminuyendo la
estimulacin simptica, produciendo una vasodilatacin
pulmonar); sigue siendo controvertido el papel del
monxido de nitrgeno; probablemente, su ecacia dependa
de la etiologa y del paciente
[3]
.
El mantenimiento de la precarga en las cavidades izquierdas
mediante llenado vascular tambin es un elemento
fundamental. La hipovolemia aumenta los efectos
mecnicos del abombamiento septal en las cavidades
izquierdas
[3]
.
El empleo de catecolaminas depende del cuadro clnico. En
caso de fallo del ventrculo izquierdo, que suele ser lo ms
frecuente, la mejora de la funcin del corazn izquierdo
puede ser suciente para mejorar las condiciones de carga y
de perfusin del ventrculo derecho, correspondiendo por
Presion
Mejoria del inotropismo
Efecto lusitropo positivo
Volumen
3 Efecto de la estimulacin beta-adrenrgica sobre la curva presin-
volumen del ventrculo izquierdo. La mejora del trabajo est relacionada con
una mejora del inotropismo (aumento de la pendiente de la curva PV tele-
sistlica) y con un efecto lustropo positivo (desplazamiento de la curva PV
telediastlica).
Anestesia Anestesia del paciente cardiolgico excepto en la ciruga cardaca E 36-652-G-10
7
tanto el tratamiento, al de la insuciencia ventricular
izquierda. Si el fallo derecho es predominante o aislado, la
dobutamina puede empeorar la situacin, al disminuir la
perfusin del miocardio derecho que est ligada a la
hipotensin, mientras que la masa miocrdica derecha
debilitada no responde ecazmente al inotropismo positivo.
En este caso, el tratamiento sintomtico se basa en el
tratamiento vasopresor y en el mantenimiento de una
volemia ms bien elevada.
Disfuncin diastlica
La distole es un perodo del ciclo cardaco que consta de
dos fases: una fase activa que consume energa, la relajacin,
y una fase pasiva caracterizada por las propiedades
intrnsecas del miocardio (la distensibilidad)
[16]
(g. 4). La
insuciencia cardaca es la consecuencia de un aumento de
las presiones de llenado del ventrculo izquierdo con una
fraccin de eyeccin conservada, como consecuencia de una
desviacin hacia arriba de la relacin presin-volumen
diastlico del ventrculo izquierdo (g. 2B). En la prctica,
existen dos mecanismos siopatolgicos que frecuentemente
estn interrelacionados: la disminucin de la distensibilidad
produce un aumento de las presiones en el ventrculo y por
encima del mismo; la ralentizacin de la relajacin produce
un aumento de las presiones diastlicas solamente cuando
se acorta la distole (g. 5). Se pueden observar cambios
siolgicos en algunas situaciones, como en el embarazo,
en el que es posible ver alteraciones de la siologa de la
distole sin que haya verdadera disfuncin
[40]
. La hipertroa
ligada al envejecimiento tiene pocas consecuencias clnicas,
excepto una disminucin de la tolerancia a la hipovolemia o
a la prdida de sstole auricular. La disfuncin diastlica es
un elemento importante en algunas cardiopatas
hipertrcas, especialmente en la hipertensiva y en la
isqumica
[52]
.
Las principales causas crnicas son:
la hipertroa ventricular ligada a la hipertensin o a la
estenosis artica; se debe a una hipertroa de los
cardiomiocitos que implica al sistema renina-angiotensina y
que se asocia a alteraciones de la relajacin y de la
distensibilidad
[29]
;
las miocardiopatas obstructivas se caracterizan por una
hipertroa asimtrica y por una gran sensibilidad a la
prdida de contraccin auricular:
la necrosis miocrdica, a travs de modicaciones
estructurales durante la cicatrizacin brosa;
las causas extracardacas, especialmente la afectacin
diastlica precoz del diabtico o las modicaciones ligadas
a la obesidad mrbida
[2]
.
Las causas agudas son fundamentalmente la isquemia
miocrdica y la sepsis
[46]
.
La insuciencia cardaca con funcin sistlica conservada,
que en ocasiones se denomina insuciencia cardaca
diastlica, no tiene ninguna particularidad clnica excepto
una buena tolerancia de disfunciones graves, susceptibles
de descompensarse ante mnimos cambios siolgicos. La
forma de inicio ms frecuente es la aparicin de un edema
subagudo de pulmn, de rpida resolucin. La retencin
hidrosalina es poco frecuente. La clasicacin de la NYHA
sigue siendo vlida.
En algunos pases se utilizan los niveles de pptidos
natriurticos en sangre para la deteccin precoz, dado su
buen valor predictivo negativo. El examen complementario
principal es la ecocardiografa-doppler; suele observarse una
inversin de la relacin E/A; se utilizan muchos otros
indicadores de disfuncin diastlica, pero estn
inuenciados por numerosos factores (especialmente las
condiciones de carga del ventrculo izquierdo), lo que
diculta su interpretacin
[22]
. El tratamiento se basa en el
de la causa y en la administracin de antagonistas del calcio,
o sobre todo, de inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina I. Est indicada la utilizacin de un tratamiento
bradicardizante si predominan las alteraciones de la
relajacin. La utilizacin de diurticos y de nitratos en los
episodios sintomticos debe hacerse con precaucin, puesto
que estos pacientes no son hipervolmicos.
Las dicultades peroperatorias estn ligadas a:
la mala tolerancia de la hipovolemia;
la aparicin de un edema agudo de pulmn ante un
aumento mnimo de las presiones de llenado;
la mala tolerancia de la bradicardia: la disminucin de la
frecuencia cardaca no puede compensarse con un aumento
del volumen;
la mala tolerancia de la taquicardia que puede favorecer
la aparicin de una isquemia miocrdica al disminuir el
tiempo de perfusin coronaria de un ventrculo hipertrco;
La monitorizacin peroperatoria se basa en la medicin de
las presiones pulmonares, aunque la presin capilar de
oclusin suele subestimar la presin telediastlica del
ventrculo izquierdo; la ecografa transesofgica
peroperatoria es un complemento til en las intervenciones
quirrgicas que implican importantes variaciones
hemodinmicas y de volemia.
Los efectos de los anestsicos sobre la distole se conocen
peor que los de la sstole; los halogenados, como el
Contraccion
isovolumtrica
Llenado
ventricular
Eyeccion
Relajacion
isovolumtrica
Contraccion
auricular
Rapido Pasivo
AA
CA
CM
AM
Sistole Diastole
Sistole fisiologica Diastole
Contraccion Relajacion Distensibilidad
4 Fases del ciclo cardaco. En sentido siolgico, la relajacin es una parte
de la sstole ventricular. No obstante, en la clnica, la denicin de distole
aplicada es el tiempo entre el cierre de la vlvula artica y el cierre de la vl-
vula mitral
E 36-652-G-10 Anestesia del paciente cardiolgico excepto en la ciruga cardaca Anestesia
8
enurano o el halotano alteraran la distensibilidad (al
disminuir el ujo de calcio intracelular), pero los efectos de
los halogenados ms recientes sobre la distole se conocen
peor
[43, 61]
: el isourano mejorara la relajacin
[45]
. El
protxido de nitrgeno altera la distensibilidad de forma
moderada. Se han estudiado menos los efectos de los
anestsicos intravenosos. El propofol no parece tener efecto
sobre la funcin diastlica.
El tratamiento tiene varios objetivos:
evitar la hipovolemia y el edema agudo de pulmn;
mantener un ritmo sinusal;
evitar una bradicardia excesiva;
evitar la isquemia miocrdica;
El tratamiento de las descompensaciones se basa en los
vasopresores y en los intropos positivos, especialmente en
caso de afectacin sistlica asociada.
Valvulopatas
Su incidencia y su etiologa se han modicado: han
disminuido las de origen reumtico y han aumentado las
causas degenerativas en los pases occidentales; las formas
graves son menos frecuentes dado su manejo ms precoz.
En general, los mecanismos compensadores mantienen la
homeostasia circulatoria, y posteriormente se produce el
cuadro de insuciencia cardaca. En las formas graves, se
puede proponer el recambio valvular o la dilatacin antes
de una intervencin quirrgica no urgente. La prevencin
de la endocarditis mediante doble tratamiento antibitico de
corta duracin est indicada en la mayora de las
intervenciones quirrgicas o endoscpicas.
ESTENOSIS ARTICA
Se produce de forma progresiva una hipertroa concntrica
para luchar contra la poscarga excesiva del ventrculo
izquierdo, a expensas de una disminucin de la
distensibilidad y de un aumento del riesgo de isquemia
miocrdica.
Se tolera mal cualquier disminucin del llenado del
ventrculo izquierdo (hipovolemia, prdida de la sstole
auricular), as como los factores que favorecen la isquemia
miocrdica (taquicardia, hipotensin arterial). El anestesista
debe intentar mantener una precarga ms bien elevada,
evitar la taquicardia y la hipotensin y mantener el ritmo
sinusal. Est contraindicada la raquianestesia.
INSUFICIENCIA ARTICA
La sobrecarga crnica de volumen produce una hipertroa,
con dilatacin signicativa del ventrculo izquierdo. Los
elementos que favorecen la regurgitacin (aumento de las
resistencias arteriales, bradicardia) producen un descenso
del gasto cardaco y aumentan los signos congestivos en los
territorios previos a la vlvula. Por tanto, conviene evitar
estos elementos durante la anestesia y en la reanimacin.
ESTENOSIS MITRAL
La estenosis produce consecuencias por encima y por
debajo. Por encima, el aumento de la presin de la aurcula
izquierda (hipervolemia, taquicardia que aumenta el
gradiente transvalvular) produce una congestin que, a su
vez, es responsable de un edema de pulmn. Por debajo, la
disminucin del llenado del ventrculo izquierdo
(hipovolemia, taquicardia) produce una disminucin del
gasto cardaco. La existencia de hipertensin pulmonar es
un elemento de gravedad. Al elegir la tcnica de anestesia,
debe tenerse en cuenta la necesidad de evitar la aparicin
de taquicardia, de mantener un nivel de llenado
relativamente alto y de evitar los factores susceptibles de
aumentar la hipertensin pulmonar.
INSUFICIENCIA MITRAL
La salida de sangre hacia la aurcula izquierda atena los
efectos de la sobrecarga de volumen del ventrculo
izquierdo, al disminuir la resistencia frente a la eyeccin. El
aumento de las resistencias perifricas, la hipervolemia y la
bradicardia aumentan la regurgitacin e incitan a la
aparicin de un bajo gasto y de un edema de pulmn. Por
lo tanto, los objetivos de la anestesia son el mantenimiento
de una frecuencia cardaca ms bien alta, de una volemia
ms bien elevada y evitar el aumento de las resistencias
arteriales.
Conclusin
La insuciencia cardaca es una enfermedad con la que los
anestesistas se encuentran con frecuencia. Una evaluacin
preoperatoria minuciosa y el conocimiento de los mecanismos
siopatolgicos son los elementos que permiten reducir la
incidencia de posibles complicaciones perioperatorias en el control
de estos pacientes durante las cirugas no cardacas.
P
r
e
s
i
o
n
P
r
e
s
i
o
n
Alteracion de la distensibilidad Alteracion de la distensibilidad
Volumen Volumen
Tiempo Tiempo
Aspecto normal
del flujo
5 Curva presin-volumen y ujo doppler mitral de las disfunciones dias-
tlicas del ventrculo izquierdo. Las alteraciones de la relajacin producen un
aumento del tiempo necesario para disminuir las presiones; durante la
prueba doppler, la onda E est disminuida, la relacin E/Aest invertida, los
tiempos de relajacin isovolumtrica (TRIV) y de desaceleracin de la onda
E (TDE) estn aumentados. Las alteraciones de la distensibilidad se tradu-
cen por una elevacin ms rpida de las presiones en distole y una elevacin
de la onda E con disminucin de los TRIV y TDE.
Anestesia Anestesia del paciente cardiolgico excepto en la ciruga cardaca E 36-652-G-10
9
Cualquier referencia a este art culo debe incluir la mencion del art culo original: Le Corre F et Marty J. Anesthsie du cardiaque en dehors de la chirurgie cardiaque. Encycl Md Chir (Elsevier SAS. Paris,
tous droits rservs), Anesthsie, 36-652-G-10, 2004, 11 p
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Puntos fundamentales
Lainsucienciacardacaes unriesgo identicado de morbilidady de mortalidadpostoperatoria. Su frecuenciaes de
aproximadamente el 3%enFranciay el 10%enmayores de 80aos.
Laevaluacinpreoperatoriaes unaetapafundamental enel control de los pacientes coninsucienciacardacapara
establecer laestrategiams adecuadaande disminuir el riesgo perioperatorio. El tratamiento debe ser multidisciplinario
(anestesista, cardilogo, cirujano).
Laclasicacinclnicade laNYHAsigue siendo el principal elemento clnico paraorientar las pruebas complementarias y la
estrategiamdicaperioperatoria. Laecograapermite cuanticar de formano invasivalaimportanciade ladisfuncin
ventricular.
Lainduccines unperodo de riesgo, pues laanestesiainhibe de formasignicativalahiperactividadsimptica
compensadora.
El perodo operatorio estmarcado por las grandes modicaciones del equilibrio siolgico, que sonsusceptibles de
producir unadescompensacin: disminucindel consumo de oxgeno y tambincambios signicativos de laposcarga
(pinzamientos vasculares, estimulaciones nociceptivas) y de laprecarga(vasodilatacin, hemorragia, llenado rpido).
Laeleccinde lamonitorizacinperioperatoriadepende de lagravedadde lacardiopatay de laintervencinquirrgica
considerada.
Larecuperacinpredispone aladescompensacincardaca, dado el marcado aumento del consumo de oxgeno asociado a
lareanimacin, al dolor y al calentamiento.
Lainsucienciacardacaderechararavez aparece aisladaenel cuadro de las cardiopatas crnicas; los objetivos son
mantener unaprecargaelevada, asegurar unaadecuadapresinde perfusindel miocardio y evitar el aumento de la
poscargadel ventrculo derecho.
Las disfunciones diastlicas sonfrecuentes enel anciano; el mantenimiento de unritmo sinusal y de unavolemiacorrectaes
fundamental parael mantenimiento de lafuncincardaca.
E 36-652-G-10 Anestesia del paciente cardiolgico excepto en la ciruga cardaca Anestesia
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