INTERVENCIONES PSICOLGICAS PARA EL TRASTORNO DE PERSONALIDAD

ANTISOCIAL

Autores
Simon Gibbon, Conor Duggan, Jutta Stoffers, Nick Huband, Birgit A Vllm, Michael Ferriter,
Klaus Lieb
Cmo citar la revisin: Gibbon S, Duggan C, Stoffers J, Huband N, Vllm B, Ferriter M, Lieb K.
Intervenciones psicolgicas para el trastorno de personalidad antisocial. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2010 Issue 6. Art. No.: CD007668. DOI: 10.1002/14651858.CD007668
Versin reducida de la revisin. Puede consultar la versin completa en ingls PULSANDO AQU

RESUMEN
Antecedentes
El trastorno de personalidad antisocial (TPAS) se asocia con una amplia variedad de trastornos que
incluyen la violacin persistente de normas, la criminalidad, el consumo de sustancias, el desempleo,
la falta de hogar y las dificultades en las relaciones.
Objetivos
Evaluar los posibles efectos beneficiosos y adversos de las intervenciones psicolgicas para los
pacientes con TPAS.
Estrategia de bsqueda
La bsqueda incluy el Registro CENTRAL de Ensayos Controlados (CENTRAL Register of
Controlled Trials), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, ASSIA, BIOSIS y COPAC.
Criterios de seleccin
Ensayos controlados prospectivos en los cuales los participantes con TPAS se asignaron al azar a
una intervencin psicolgica y a una condicin control (tratamiento habitual, lista de espera o ningn
tratamiento).
Obtencin y anlisis de los datos
Tres revisores seleccionaron los estudios de forma independiente. Dos autores extrajeron los datos
de forma independiente. Se calcularon las diferencias de medias y se utilizaron los odds ratios para
los datos dicotmicos.
Resultados principales
Once estudios que incluyeron 471 pacientes con TPAS cumplieron los criterios de inclusin, aunque
slo se obtuvieron datos de cinco estudios con 276 pacientes con TPAS. Slo dos estudios se
centraron exclusivamente en una muestra de TPAS. Se examinaron 11 intervenciones psicolgicas
diferentes. Slo dos estudios informaron las condenas reiteradas y slo uno inform la agresin.
Comparado con la condicin control, en un estudio la terapia cognitivoconductual (TCC) ms el
mantenimiento estndar fue superior para los pacientes ambulatorios con dependencia de cocana,
pero en otro estudio la TCC ms tratamiento habitual no fue superior para los pacientes ambulatorios
masculinos con violencia verbal/fsica reciente. El manejo de contingencias ms el mantenimiento
estndar fue superior para el consumo de drogas en los pacientes ambulatorios con dependencia de
cocana en un estudio pero no en otro, posiblemente debido a diferencias en la intervencin
conductual. Sin embargo, el manejo de contingencias fue superior en el funcionamiento social y la
asistencia a las sesiones de orientacin en el ltimo. Una intervencin de componentes mltiples que
utiliz principios de entrevistas motivacionales, el "programa Conducir mientras est intoxicado con
drogas", ms el encarcelamiento fue superior al encarcelamiento solo para los delincuentes
encarcelados por consumir alcohol mientras conducan.
Conclusiones de los autores
Los resultados indican que no hay pruebas suficientes de los ensayos para justificar el uso de
cualquier intervencin psicolgica para los adultos con TPAS. Es decepcionante que pocos de los
estudios incluidos abordaran los resultados primarios definidos en esta revisin (agresin, condenas
reiteradas, funcionamiento global, funcionamiento social, efectos adversos). Tres intervenciones
(manejo de contingencias con mantenimiento estndar; TCC con mantenimiento estndar; "programa
Conducir mientras est intoxicado con drogas" con encarcelamiento) parecieron efectivas en
comparacin con la condicin control en cuanto a la mejora en al menos un resultado y en al menos
un estudio. Originalmente cada una de estas intervenciones se haba desarrollado para pacientes con
problemas de consumo de sustancias. Las mejoras significativas se limitaron principalmente a los
resultados relacionados con el consumo de sustancias. Ningn estudio inform cambios significativos
en cualquier conducta antisocial especfica. Se requieren con urgencia ms estudios de investigacin
acerca de este trastorno prevalente y costoso.
RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS
Tratamientos psicolgicos para pacientes con trastorno de personalidad antisocial
El trastorno de personalidad antisocial es una afeccin que provoca la violacin persistente de
normas, la criminalidad y el consumo de drogas o alcohol. Le provoca muchas dificultades al paciente
que lo presenta, as como a sus familiares inmediatos y a la sociedad en general. Esta revisin
examina sistemticamente las pruebas sobre la efectividad de los tratamientos psicolgicos utilizados
para ayudar a los pacientes con trastorno de personalidad antisocial.
Se consideraron 11 estudios, pero no fue posible establecer ninguna conclusin firme a partir de las
pruebas disponibles. Aunque varios estudios analizaron los tratamientos para reducir el consumo de
drogas o alcohol en los pacientes con trastorno de personalidad antisocial, pocos estudios se
dirigieron a tratar el trastorno en s mismo. Slo tres estudios informaron medidas de resultado que se
definieron originalmente en el protocolo de revisin como de especial importancia en este trastorno
(condenas reiteradas y agresin). No obstante, hubo algunas pruebas de que un tipo de tratamiento
conocido como manejo de contingencias (que proporciona recompensas por el progreso en el
tratamiento) podra ayudar a los pacientes con trastorno de personalidad antisocial a reducir su
consumo de drogas o alcohol.
Se necesitan ms estudios de investigacin para aclarar qu tratamientos psicolgicos son efectivos
en los pacientes con este trastorno. Dichas investigaciones se deben realizar mediante ensayos
clnicos cuidadosamente diseados. Estos ensayos se deben centrar en las caractersticas clave del
trastorno de personalidad antisocial. Para que sean informativos es necesario que se realicen con
muestras de participantes de tamao suficiente.
ANTECEDENTES
Descripcin de la condicin
El trastorno de personalidad antisocial (TPAS) es una de las diez categoras de trastorno de
personalidad en la edicin actual del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV;
APA 2000). El DSM-IV define el trastorno de personalidad como: "un patrn duradero de experiencias
y conductas internas que se desva notablemente de las expectativas de la cultura del paciente, es
dominante e inflexible, aparece en la adolescencia o en la adultez temprana, es estable con el
transcurso del tiempo y provoca dificultad o deterioro". Los criterios generales del trastorno de
personalidad segn el DSM-IV se proporcionan en la Tabla 1 a continuacin.
El TPAS se identifica por rasgos que incluyen conducta irresponsable y explosiva, imprudencia,
impulsividad, emotividad negativa alta y falsedad. Para tener un diagnstico de TPAS segn el DSM-
IV, un paciente debe cumplir los criterios A, B, C y D mostrados en la Tabla 2 a continuacin, as
como cumplir los criterios generales para un trastorno de personalidad como se esboz
anteriormente.
El centro de esta revisin es el trastorno de personalidad antisocial, aunque esta afeccin a menudo
tambin se clasifica mediante la International Classification of Diseases - dcima edicin (ICD-10;
WHO 1992) como trastorno de personalidad disocial (F60.2). A menudo los mdicos utilizan
indistintamente TPAS y trastorno de personalidad disocial y describen una presentacin muy similar.
Aunque hay una superposicin considerable entre estos dos sistemas de diagnstico, difieren en dos
aspectos. Primero, el DSM-IV requiere que los que cumplan los criterios de diagnstico tambin
muestren pruebas de trastorno de conducta con aparicin antes de los 15 aos de edad y este
requisito no se necesita al hacer el diagnstico del trastorno de personalidad disocial mediante los
criterios de la ICD-10. Sin embargo, un estudio realizado por Perdikouri y cols. (Perdikouri 2007) no
encontr diferencias clnicamente importantes cuando se compararon los pacientes que cumplan
todos los criterios del TPAS con los que cumplan todos los dems criterios del TPAS pero que no
mostraron pruebas de trastorno de conducta en la niez. Segundo, el trastorno de personalidad
disocial se centra ms en los dficit interpersonales (por ejemplo incapacidad de experimentar culpa,
una tolerancia muy baja de la frustracin, propensin a culpar a otros) y menos en los antisociales. La
Tabla 3 a continuacin muestra los criterios de diagnstico para el trastorno de personalidad disocial.
Segundo, se ha argumentado que los criterios de la ICD-10 reflejan ms los rasgos principales de la
personalidad antisocial con menos nfasis en la conducta criminal.
Aunque las estimaciones de la prevalencia del TPAS en la poblacin general varan entre los estudios
y los pases, la mayora de los estudios informan una prevalencia entre el 2% y el 3% en la poblacin
general (Coid 2006; Moran 1999). Las tasas de prevalencia son consistentemente mayores en los
hombres comparados con las mujeres (Dolan 2009). Por ejemplo, la prevalencia durante la vida en
dos estudios norteamericanos fue del 4,5% entre los hombres y del 0,8% entre las mujeres (Robins
1991) y del 6,8% entre los hombres y del 0,8% en las mujeres (Swanson 1994). Sin embargo, dos
estudios europeos encontraron tasas de prevalencia menores (es decir del 1,3% en los hombres y del
0% en las mujeres (Torgensen 2001) y del 1% en los hombres y del 0,2% en las mujeres (Coid
2006)). Como es de esperar, el TPAS es especialmente frecuente en mbitos carcelarios. En la
poblacin carcelaria del Reino Unido, se ha identificado que la prevalencia de pacientes con TPAS es
del 63% en los prisioneros masculinos con prisin preventiva, del 49% en los prisioneros masculinos
sentenciados y del 31% en las prisioneras femeninas (Singleton 1998).
La afeccin se asocia con una amplia variedad de trastornos y con un gran aumento en las tasas de
criminalidad, consumo de sustancias, desempleo, falta de hogar y dificultades en las relaciones. El
trastorno de personalidad antisocial generalmente se asocia con un resultado negativo a largo plazo.
Muchos adultos con TPAS son encarcelados en algn momento de su vida. Aunque los estudios de
seguimiento han demostrado alguna mejora con el transcurso del tiempo, en particular en las tasas
de reiteracin del delito (Grilo 1998; Weissman 1993), los hombres con TPAS que reducen su
conducta delictiva con el transcurso del tiempo pueden continuar con problemas importantes en sus
relaciones interpersonales (Paris 2003). Black encontr que los hombres con TPAS con menos de 40
aos de edad tenan una tasa sorprendentemente alta de muerte prematura y obtuvieron un valor de
33 en la Standardised Mortality Rate (cociente de muertes observadas por muertes esperadas,
ajustado por la edad [lo que significa que fue 33 veces ms probable que murieran que los hombres
similares de la misma edad sin esta afeccin]) (Black 1996). Este aumento en la mortalidad se debi
no slo a un aumento en la tasa de suicidio, sino tambin se asoci con conductas imprudentes como
el consumo de drogas y la agresin. Los estudios de seguimiento en mbitos forenses-psiquitricos
indican similitud con respecto al cuadro. Por ejemplo, Davies 2007 inform que 20 aos despus de la
excarcelacin de una crcel de seguridad media casi la mitad de los pacientes tuvieron nuevas
condenas, con una tasa mayor de condenas reiteradas en los pacientes con trastorno de
personalidad en comparacin con los pacientes que presentan una enfermedad mental.
Existe comorbilidad significativa entre el TPAS y muchos trastornos del Eje I; los trastornos del estado
de nimo y de ansiedad son frecuentes, aunque se asocian con mayor frecuencia con el consumo de
sustancias. Se ha encontrado que los hombres con TPAS tienen tres a cinco veces ms
probabilidades de consumir alcohol y drogas ilcitas que los hombres que no presentan el trastorno
(Robins 1991). La presencia de un trastorno de personalidad concurrente con una afeccin del Eje I
puede tener una repercusin negativa sobre el resultado de esta ltima (Newton-Howes 2006; Skodol
2005).
Descripcin de la intervencin
Tradicionalmente, las intervenciones psicolgicas han sido la base del tratamiento para el TPAS, pero
lo anterior se basa en pruebas dbiles (Duggan 2007; NIHCE 2009). Los tratamientos psicolgicos
abarcan una amplia variedad de intervenciones (Bateman 2004) pero pueden clasificarse
ampliamente en cuatro categoras principales:
a) psicoterapia psicoanaltica;
b) cognitivoconductual;
c) comunidad teraputica; y
d) nidoterapia.
Tradicionalmente, los tratamientos psicolgicos basados en el psicoanlisis fueron dominantes, pero
ltimamente han sido reemplazados por enfoques que se basan ms en la terapia
cognitivoconductual (Cordess 1996).
Es importante considerar todos los estudios relevantes sin restriccin en el tipo de tratamiento
psicolgico y considerar las intervenciones psicolgicas donde tambin se administren frmacos
como una intervencin coadyuvante.
De qu manera podra funcionar la intervencin
Las terapias psicoanalticas (que incluyen psicoterapia dinmica, psicoterapia centrada en la
transferencia, terapia basada en la mentalizacin y psicoterapia grupal) intentan ayudar al paciente a
que comprenda y reflexione sobre sus procesos mentales internos y establezca conexiones entre sus
dificultades anteriores y actuales. Hasta donde se conoce no se han publicado ensayos aleatorios que
evalen la efectividad de las psicoterapias dinmicas especficamente para el TPAS, pero hay un
escaso nmero de ensayos que examinaron la efectividad de las terapias psicoanalticas para el
trastorno de personalidad en general. Las pruebas limitadas de la eficacia de la psicoterapia
psicodinmica provienen de Bateman 2001, Chiesa 2003, Piper 1993 y Winston 1994.
Los tratamientos basados en la terapia cognitivoconductual (TCC) hacen nfasis en estimular al
paciente a desafiar sus creencias principales y a ganar en introspeccin sobre cmo sus
pensamientos y sentimientos afectan su conducta. Una revisin de las pruebas de esta forma de
intervencin concluy que "las pruebas generales a favor de la terapia cognitivoconductual en el
tratamiento del trastorno de personalidad es, por lo tanto, relativamente insuficiente y gran parte de
las pruebas provienen de un grupo de investigacin, pero ha involucrado a ms pacientes que
cualquier otra forma de tratamiento" (Bateman 2004).
La terapia conductual dialctica (TCD) es una intervencin psicolgica compleja que se desarroll a
partir de algunos de los principios de la TCC (Linehan 1993) y puede ayudar al cambio de conducta al
mejorar las habilidades y la capacidad para contener sentimientos difciles. Actualmente es popular,
pero las pruebas de su efectividad son menos claras ya que algunos revisores consideran que su
nico beneficio comprobado parece ser la reduccin de los episodios de dao autoinflingido (Bateman
2004). La terapia cognitivoanaltica (TCA) es una terapia psicolgica breve que utiliza las ideas de la
psicoterapia psicodinmica, la terapia cognitiva y la psicologa cognitiva (Denman 2001).
Los tratamientos de comunidades teraputicas incluyen pacientes (tambin conocidos como
residentes) que no slo reciben el tratamiento juntos sino que tambin trabajan y viven juntos en un
ambiente teraputico compartido. Lo anterior les proporciona la oportunidad de "explorar los
problemas intrapsquicos e interpersonales y encontrar formas ms constructivas de manejar las
dificultades"(Campling 2001). El tratamiento de comunidades teraputicas es la nica forma de
tratamiento nico para el trastorno de personalidad grave (que es probable que abarque el TPAS y
otras formas de trastorno de personalidad) al que se le ha realizado un metanlisis de ensayos
controlados aleatorios. Este metanlisis demostr la efectividad del tratamiento de comunidades
teraputicas (Lees 1999) pero varios de los estudios incluidos no identificaron especficamente que
los participantes presentaban TPAS.
La nidoterapia es un mtodo planificado formalizado para lograr un cambio ambiental que disminuya
el efecto del trastorno del paciente sobre s mismo y sobre otros. La efectividad de este tratamiento no
ha sido an establecida. A diferencia de la mayora de las otras terapias intenta adecuar el ambiente
inmediato al paciente en lugar de producir un cambio en el paciente para hacer frente al ambiente
existente (Tyrer 2007). Aunque el resultado final de la nidoterapia es la manipulacin ambiental, se
puede considerar una intervencin psicolgica porque depende de desarrollar primero una
comprensin psicolgica de las fortalezas y las dificultades del paciente. A partir de esta formulacin
psicolgica se contina con la fijacin de metas, de la cual emanan los cambios necesarios en el
ambiente fsico y social del paciente (Tyrer 2005a).
Por qu es importante realizar esta revisin
El trastorno de personalidad antisocial es una afeccin importante que tiene una repercusin
considerable sobre los individuos, los familiares y la sociedad. Incluso con la estimacin ms
conservadora, el TPAS parece tener la misma prevalencia en los hombres que la esquizofrenia,
afeccin que recibe la mayor atencin de los profesionales de la salud mental. Adems, el TPAS se
asocia con costos significativos debidos al dao emocional y fsico a las vctimas, el dao a la
propiedad, el uso del tiempo policial y las dificultades con el sistema de justicia criminal y los servicios
carcelarios. Los costos relacionados incluyen un aumento en el uso de las instalaciones de asistencia
sanitaria, la prdida de oportunidades laborales, la destruccin de la familia, el juego y los problemas
relacionados con el consumo de alcohol y sustancias (Home Office 1999; Myers 1998). En un estudio
se encontr que los costos durante la vida de los servicios pblicos de un grupo de adultos con
antecedentes de trastorno de conducta (de los cuales el 50% desarrollar el TPAS en su vida adulta)
fueron diez veces mayores que los de un grupo similar sin el trastorno (Scott 2001).
El TPAS se asocia estrechamente con el delito criminal y cualquier intervencin que intente mejorar el
resultado del TPAS tambin es probable que repercuta sobre el delito. Aos 2001 inform que "para
algunos crmenes (especialmente los que incluyen violencia), a menudo la relacin entre costos y
beneficios a favor de la intervencin es considerable porque los costos de estos tipos de crmenes
suelen ser muy altos".
A pesar de lo anterior, actualmente hay una escasez de pruebas sobre cmo tratar mejor a los
pacientes con diagnstico de TPAS y, hasta la fecha, las pocas revisiones que se han realizado no
han sido concluyentes y estn afectadas por la metodologa deficiente. Estos aspectos se sealaron
en una revisin extensa realizada por Dolan y Coid (Dolan 1993) del tratamiento de los trastornos de
personalidad psicoptica y antisocial. Desafortunadamente la comunidad de investigacin no parece
haber afrontado completamente el desafo de producir investigaciones de alta calidad en esta rea.
Lo anterior provoc que una reciente Revisin de Tratamientos para el Trastorno Grave de
Personalidad realizada por la United Kingdom's Home Office (Warren 2003) irnicamente comentara
que "a pesar de las 1600 copias de la revisin de Dolan y Coid que han adquirido los mdicos,
acadmicos e instituciones, los aspectos metodolgicos que se plantearon claramente en esa revisin
parecen no haber sido tomados en cuenta por la comunidad cientfica ni por los que patrocinan las
investigaciones". De manera similar las guas clnicas NICE recientemente publicadas para el
tratamiento del TPAS (NIHCE 2009, p.5) hicieron comentarios acerca de que hubo "limitaciones
significativas para la base de pruebas, en particular un nmero relativamente pequeo de ensayos
controlados aleatorios (ECA) de intervenciones con pocos resultados en comn".
Se espera que a partir de ahora se realicen estudios adicionales de buena calidad que aborden este
tema importante. Adems, una revisin Cochrane de los tratamientos psicolgicos para el TPAS har
nfasis en las reas donde se necesite ms trabajo y es de esperar que estimule el inters
investigativo.
OBJETIVOS
Esta revisin tiene como objetivo evaluar los posibles efectos beneficiosos y adversos de las
intervenciones psicolgicas para los pacientes con trastorno de personalidad antisocial.
MTODOS
Criterios para la inclusin de los estudios para esta revisin
Tipos de estudios
Ensayos controlados que hayan asignado a los participantes de forma aleatoria a un grupo
experimental y a un grupo control, donde la condicin control poda ser tratamiento habitual, lista de
espera o ningn tratamiento. Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios relevantes, con o
sin cegamiento de los evaluadores de resultado y publicados en cualquier idioma.
Tipos de participantes
Hombres o mujeres de 18 aos o ms con un diagnstico de trastorno de personalidad antisocial
definido por cualquier criterio operativo como el DSM-IV o trastorno de personalidad disocial definido
por criterios operativos como la ICD-10. Se incluyeron los estudios en pacientes con diagnstico de
trastornos de personalidad concomitantes u otros problemas de salud mental diferentes de
enfermedades mentales funcionales graves (es decir esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o
trastorno bipolar). La decisin de excluir a los pacientes con enfermedad funcional grave coexistente
se basa en la justificacin de que la presencia de tales trastornos (y los efectos de confusin posibles
de cualquier manejo o tratamiento asociado) podra ocultar cualquier otra psicopatologa (que incluya
el trastorno de personalidad) que quizs est presente y hacer ms difcil la evaluacin del efecto
potencial de cualquier intervencin. No hubo restricciones con respecto a los mbitos y se incluyeron
estudios con participantes que vivan en la comunidad, as como pacientes encarcelados en prisiones
o detenidos en hospitales.
Tipos de intervenciones
Se incluyeron estudios de intervenciones psicolgicas grupales e individuales. Lo anterior incluy,
pero no estuvo limitado a, intervenciones como:
1. terapia conductual;
2. terapia cognitivoanaltica;
3. terapia cognitivo conductual;
4. la terapia conductual dialctica;
5. psicoterapia grupal;
6. terapia basada en la mentalizacin;
7. nidoterapia;
8. psicoterapia psicodinmica;
9. esquema centrado en la terapia;
10. terapia social de solucin de problemas; y
11. tratamiento de comunidades teraputicas.
Las intervenciones psicolgicas se subclasificaron en intervenciones psicolgicas nicas y complejas.
Las intervenciones psicolgicas nicas son las que slo incluyen un tipo especfico de intervencin.
Dichas intervenciones incluyen terapia cognitivoanaltica y terapia cognitivoconductual. Las
intervenciones psicolgicas complejas son las que incluyen ms de una forma de tratamiento (por
ejemplo, terapia grupal ms terapia individual) e incluyen terapia conductual dialctica y psicoterapia
psicodinmica con hospitalizacin parcial (Campbell 2000).
Se incluyeron estudios de intervenciones psicolgicas donde la medicacin se administr como una
intervencin coadyuvante, pero se inform por separado cualquier estudio donde la comparacin
fuera entre una intervencin psicolgica y una farmacolgica.
No se incluyeron en la revisin los estudios que compararon dos o ms grupos de formas
teraputicas diferentes pero sin un grupo control.
Tipos de medida de resultado
Los resultados primarios y secundarios se enumeran ms adelante como construcciones nicas. Se
previ que en los estudios incluidos en la revisin se habran utilizado varias medidas de resultado
(por ejemplo, la agresin puede haber sido medida por un instrumento de autoinforme o por un
observador externo).
Medidas de resultado principales
: reduccin en la conducta agresiva o los sentimientos agresivos; resultado continuo, medido a travs
de la mejora en las puntuaciones del Aggression Questionnaire (Cuestionario de agresividad) (AQ;
Buss 1992), la Modified Overt Aggression Scale (Escala modificada de agresividad manifiesta)
(MOAS; Malone 1994) o un instrumento validado similar; o segn el nmero de incidentes
observados.
: medido como la tasa general de condenas reiteradas para la muestra o como la media del tiempo
hasta la nueva condena.
: resultado continuo, medido a travs de la mejora en la escala numrica Global Assessment of
Functioning (Evaluacin Global de Funcionamiento) (GAF; APA 2000).
: resultado continuo, medido a travs de la mejora en las puntuaciones de la Social Adjustment
Scale(Escala de Ajuste Social) (SAS-SR Weissman 1976), el Social Functioning
Questionnaire (Cuestionario de funcionamiento social) (SFQ; Tyrer 2005b) o un instrumento validado
similar.
: medidos como la incidencia de eventos adversos generales y los tres eventos adversos ms
frecuentes; resultado dicotmico, medido como los nmeros informados.
Medidas de resultado secundarias
: mejora autoinformada en la calidad de vida general; resultado continuo, medido a travs de la
mejora en las puntuaciones en el instrumento European Quality Of Life (Instrumento europeo de
calidad de vida) (EuroQol; EuroQoL group 1990) o un instrumento validado similar.
: el contacto con los servicios para la bsqueda de atencin sanitaria se midi a travs de la mejora
en las puntuaciones de la Service Engagement Scale (Escala de Compromiso con los Servicios)
(SES; Tait 2002) o un instrumento validado similar.
: resultado continuo; medido a travs de la mejora en las puntuaciones del Client Satisfaction
Questionnaire (CSQ-8) (Cuestionario de satisfaccin del cliente) Attkisson 1982) o un instrumento
validado similar.
: medido como la proporcin de participantes que interrumpieron el tratamiento;
: medido como mejora en la versin del paciente de la Substance Use Rating Scale (Escala de
calificacin del consumo de sustancias) (SURSp; Duke 1994) o un instrumento validado similar.
Cuando fue posible, se diferenciaron los resultados de consumo de drogas y los resultados de
consumo de alcohol.
: medido como nmero de das en el empleo durante el perodo de evaluacin.
: medido como nmero de das en una vivienda/alojamiento independiente durante el perodo de
evaluacin.
: cualquier resultado econmico como la relacin entre costo y efectividad medida a travs de los
cocientes de costo beneficio o los cocientes incrementales de la relacin entre costo y efectividad
(CICE).
: mejora autoinformada en la impulsividad; resultado continuo, medido a travs de la reduccin en las
puntuaciones de la Barratt Impulsivity Scale (BIS) (Escala de impulsividad de Barratt) (BIS; Patton
1995) o un instrumento validado similar.
: mejora autoinformada en la expresin y el control de la ira; resultado continuo, medido a travs de
la reduccin en las puntuaciones del State-Trait Anger Expression Inventory-2 (Inventario de la
expresin del estado-rasgo de ira-2) (STAXI-II; Spielberger 1999) o un instrumento validado similar.
Aunque se reconoce que la naturaleza del trastorno puede dar lugar a dificultades en el seguimiento a
largo plazo de los individuos con TPAS, el objetivo fue informar los resultados relevantes sin
restriccin del perodo de seguimiento. Se intent dividir los resultados en inmediatos (dentro de los
seis meses), a corto plazo (> seis meses a 24 meses), a medio plazo (> 24 meses a cinco aos) y a
largo plazo (ms all de cinco aos) si haba estudios suficientes que lo justificaran.
RESULTADOS Y DISCUSIN
Para una presentacin detallada de los resultados y de los grficos, ver la versin PDF en ingls de
esta revisin.
Como se describe en la introduccin, el trastorno de personalidad antisocial (TPAS) es una afeccin
prevalente asociada con importantes consecuencias adversas personales y sociales. Tambin tiene
consecuencias econmicas negativas importantes porque se asocia con productividad ocupacional
deficiente y aumento de los costos de la justicia criminal. Por lo tanto, es de esperar que la
identificacin de las intervenciones que podran reducir esta repercusin sea una prioridad de
investigacin. Desafortunadamente, la conclusin de esta revisin es similar a muchas que la
preceden en cuanto a que hay pruebas escasas de buena calidad con respecto a lo que puede (o no
puede) ser efectivo para esta afeccin. Como slo fue posible incluir 11 estudios en la revisin, el
primer problema es por lo tanto cmo considerar estos escasos estudios.
El segundo se refiere al diseo y la calidad metodolgica de los escasos estudios que se pudieron
incluir. Fue decepcionante el hecho de que pocos estudios incluidos abordaron los resultados
primarios definidos en esta revisin. Aunque la estructura subyacente de la personalidad en el TPAS
comprende rasgos disociativos como impulsividad, falta de remordimiento e irritabilidad, su
manifestacin conductual ms frecuente es la violacin persistente de normas. Aunque el nfasis en
la conducta en lugar de en la estructura subyacente de la personalidad ha sido visto con recelo por
algunos comentaristas (p.ej. Livesley 2007), los revisores argumentan que la violacin persistente de
normas es similar a una manifestacin de la va comn final de la estructura subyacente de la
personalidad. Si se acepta este argumento, es decepcionante que slo dos de los estudios incluidos
(Marlowe 2007; Woodall 2007) hayan considerado las condenas reiteradas como su resultado
primario.Otro (Davidson 2009) utiliz la agresin autoinformada. Debido a las consecuencias
adversas importantes del costo de la afeccin y a la probable necesidad de intervenciones complejas
y costosas, tambin fue decepcionante que slo dos estudios (Davidson 2009; Tyrer 2004)
consideraran la repercusin econmica de su intervencin.
Adems, la mayora de los estudios incluidos fueron ensayos para reducir el consumo de sustancias.
Como muchos participantes de la muestra de pacientes que consuman sustancias tambin
cumplieron con los criterios para el TPAS, fue posible informarlos por separado. Por lo tanto, en un
sentido estricto, estas no fueron intervenciones para el TPAS; en su lugar, fueron intervenciones para
reducir el consumo de sustancias en una muestra de pacientes, algunos de los cuales tambin
cumplieron los criterios para el TPAS. Aunque estos estudios tuvieron sus limitaciones, hay pruebas
de que el manejo de contingencias es efectivo para la reduccin del consumo de sustancias en esta
poblacin. Aunque en general este hallazgo es similar a los de la reciente gua NICE sobre la
desintoxicacin de opiceos (NIHCE 2007), indica que este principio de intervencin tambin es
efectivo para los pacientes con TPAS.
Resumen de los resultados principales
Una proporcin de los datos cuantitativos disponibles de los estudios incluidos en esta revisin
cumplieron los criterios de datos asimtricos, como se describe en la seccin "Medidas del efecto del
tratamiento". Por lo tanto, a falta de datos brutos de los investigadores de los ensayos, se presentaron
todos los datos sesgados como Tablas Adicionales y las estadsticas de las comparaciones entre las
condiciones se informaron tal como las calcularon los investigadores del ensayo, en lugar de realizar
un anlisis diferente. No se realiz una sntesis de los datos de los resultados primarios o secundarios
mediante el metanlisis (que no fuera el resultado de abandono temprano del estudio) porque (a) los
datos para un resultado slo estaban disponibles de un estudio o (b) se pretendi disminuir el riesgo
de aplicar estadsticas paramtricas a datos sesgados que no tenan una distribucin normal. Por lo
tanto, los resmenes que siguen a continuacin son fundamentalmente descriptivos.
El objetivo de esta revisin es relativamente amplio porque busca pruebas sobre la efectividad de
cualquier intervencin psicolgica para el tratamiento del trastorno de personalidad antisocial o
disocial. Se encontraron diferencias considerables entre los estudios con respecto a los participantes,
el tamao de muestra, la forma de intervencin y la seleccin de las medidas de resultado.
Slo se encontraron tres intervenciones (manejo de contingencias con mantenimiento estndar; TCC
con mantenimiento estndar; "programa Conducir mientras est intoxicado con drogas" con
encarcelamiento) que fueron efectivos en comparacin con la condicin control con respecto a la
mejora en al menos un resultado y en al menos un estudio. Cada una de estas intervenciones se
haba desarrollado para pacientes con problemas de consumo de sustancias. Ningn estudio inform
cambios significativos en cualquier conducta antisocial especfica como delito, agresin o
impulsividad.
El manejo de las contingencias + mantenimiento estndar fue superior al mantenimiento
estndar solo en las puntuaciones del dominio familia/social en el Addiction Severity Index
(ndice de Gravedad de la Adiccin) en pacientes ambulatorios con dependencia de opiceos
(Neufeld 2008) al final del tratamiento a los seis meses.
El manejo de las contingencias + mantenimiento estndar fue superior al mantenimiento
estndar solo en los nmeros con muestras de orina negativas para cocana en los pacientes
ambulatorios con dependencia de cocana (Messina 2003) al final del tratamiento a las 16
semanas y tambin en las semanas 17, 26 y 52 del seguimiento.
El manejo de las contingencias + mantenimiento estndar fue superior al mantenimiento
estndar solo en la proporcin de asistencia a las sesiones de orientacin en los pacientes
ambulatorios con dependencia de opiceos (Neufeld 2008) al final del tratamiento a los seis
meses.
La TCC + mantenimiento estndar fue superior al mantenimiento estndar solo en los
nmeros con muestras de orina negativas para cocana en los pacientes ambulatorios con
dependencia de cocana (Messina 2003) al final del tratamiento a las 16 semanas y tambin
en la semana 52 del seguimiento.
El manejo de contingencias + TCC + mantenimiento estndar fue superior al
mantenimiento estndar solo en los nmeros con muestras de orina negativas para cocana
en los pacientes ambulatorios con dependencia de cocana (Messina 2003) al final del
tratamiento a las 16 semanas y tambin en las semanas 17, 26 y 52 del seguimiento.
"El programa Conducir mientras est intoxicado con drogas" + encarcelamiento fue
superior al tratamiento habitual (encarcelamiento solo) en el nmero de das de ingestin de
alcohol y en las unidades de consumo total de alcohol etlico estndar en prisioneros
sentenciados por conducir mientras estaban intoxicados (Woodall 2007) a los 24 meses.
Para la intervencin "manejo de las contingencias", dos estudios produjeron resultados contradictorios
en cuanto al consumo de drogas (Messina 2003 y Neufeld 2008). Los resultados del Addiction
Severity Index (ASI) favorecieron a la intervencin sobre el control en el estudio Messina 2003 pero
no en el estudio Neufeld 2008. Sin embargo, el manejo de contingencias fue superior en cuanto al
funcionamiento social y la asistencia a las sesiones de orientacin en Neufeld 2008. Estas diferencias
pueden haber surgido debido a las diferencias en la naturaleza de la intervencin conductual. Ambos
estudios describen "manejo de contingencias", pero los refuerzos positivos disponibles en el estudio
de Messina para los participantes que se mantuvieron libres de drogas parecen considerablemente
ms atractivos. Por ejemplo, un participante del estudio de Messina que lograra permanecer libre de
drogas durante las 16 semanas del ensayo poda ganar bonos reembolsables por un valor de $1277.
Por el contrario, el refuerzo positivo en el ensayo Neufeld 2008 comprendi un mayor control de la
asistencia a los consultorios y la dosis de metadona como recompensa a la abstinencia de las drogas
y a la asistencia a las sesiones de orientacin.
Una nota sobre los cinco ensayos excluidos que compararon una intervencin psicolgica
con otra
Se excluyeron cinco estudios (descritos en siete informes separados) que compararon un tratamiento
psicolgico con otro porque no hubo una condicin control que pudiera considerarse tratamiento
habitual, lista de espera o ningn tratamiento. Aunque ninguno de los cinco estudios se concentr
exclusivamente en el TPAS y ninguno proporcion datos sobre su subgrupo de TPAS, cada uno
brind informacin que se consider de inters para un mdico que busque opciones de tratamiento
para este grupo de clientes. Debido a lo anterior, se resumen brevemente las caractersticas de cada
uno de estos cinco estudios y las conclusiones que establecieron los investigadores de los ensayos.
Ball 2007 realiz un ensayo aleatorio que compar la terapia de esquema de foco dual
(TEFD) con la terapia de facilitacin de 12 pasos (TF12) en 30 pacientes ambulatorios con
dependencia de opiceos que reciban mantenimiento con metadona. Los investigadores
sealan que la TEFD se centra en metas realizables como la mejora de la autoestima, las
relaciones y la exposicin al consumo de sustancias, pero busca lograr la remisin completa.
Ambas terapias fueron guiadas por manuales y se administraron durante seis meses. Todos
los participantes tenan al menos un trastorno de personalidad del DSM-IV diagnosticado
mediante la SCID-II. El TPAS fue el diagnstico ms frecuente (n = 19) seguido del trastorno
de personalidad indeterminado, de evitacin y dependiente, aunque los investigadores del
ensayo no presentaron los resultados del subgrupo de TPAS por separado. Para la muestra
completa los investigadores no informan diferencias significativas entre las dos terapias en
cuanto a la retencin, la utilizacin o la reduccin de los sntomas psiquitricos ni la
deficiencia psicosocial. Sin embargo, los participantes asignados a TEFD mostraron una
disminucin ms rpida en la frecuencia de consumo de sustancias a los seis meses en
comparacin con los asignados a TF12. La TEFD tambin se asoci con una alianza
teraputica ms fuerte entre los terapeutas y los participantes, mientras que TF12 mostr una
mejor reduccin del afecto disfrico.
Easton 2007 describe un estudio que agrega los resultados de dos ensayos controlados:
Carroll 2004 en pacientes ambulatorios con dependencia de cocana y Carroll 1998 en
pacientes ambulatorios con dependencia de cocana y alcohol. El primer ensayo (Carroll
2004) asign al azar a cuatro condiciones para permitir la comparacin entre TCC y terapia
interpersonal (TIP), ambas con y sin disulfiram. El otro ensayo (Carroll 1998) incluy cinco
condiciones: TCC ms disulfiram, facilitacin de 12 pasos ms disulfiram, psicoterapia de
apoyo ms disulfiram, TCC ms ninguna medicacin y facilitacin de 12 pasos ms ninguna
medicacin. La duracin del tratamiento fue de 12 semanas en cada caso. Ambos ensayos
tuvieron un subgrupo con TPAS (n agrupado = 79), aunque ningn estudio ni Easton 2007
analizaron los resultados del subgrupo con TPAS por separado. Carroll 2004 inform que de
su muestra completa (de la cual el 41% presentaba TPAS) los asignados a TCC redujeron el
consumo de cocana significativamente ms que los asignados a TIP. Carroll 1998 inform
que, de su muestra completa (de la cual el 25% presentaba TPAS), los asignados a TCC y
facilitacin de 12 pasos redujeron significativamente el consumo de cocana con el transcurso
del tiempo en comparacin con la condicin psicoterapia de apoyo. Al considerar los
resultados de los dos ensayos juntos no hubo diferencias significativas entre los participantes
con y sin dificultades con la justicia criminal en la frecuencia de consumo de sustancias
durante el tratamiento o al ao de seguimiento (Easton 2007).
Longabaugh 1994 realiz un ensayo aleatorio que compar TCC con terapia de reforzamiento
de las relaciones en 229 pacientes ambulatorios con problemas de consumo de alcohol. El
tratamiento fue de 20 sesiones en cada caso y finaliz entre cuatro y seis meses. Un
subgrupo (n = 48) cumpli con los criterios DSM-III para el TPAS mediante el Diagnostic
Interview Schedule, del cual se utilizaron 31 en el anlisis de los investigadores. Los
investigadores informaron que a los 13 a 18 meses despus del comienzo del tratamiento los
participantes con TPAS promediaron ms das con abstinencia que los que no presentaban
TPAS. Adems, los participantes con TPAS que se asignaron a TCC consumieron menos
alcohol por da que los que no presentaban TPAS y se asignaron a TCC o los participantes
con TPAS asignados a la terapia de reforzamiento de las relaciones. Los investigadores
concluyeron que independientemente del ndice de consumo de alcohol, los participantes con
TPAS respondieron deficientemente con un apoyo intenso despus del tratamiento para la
abstinencia, mientras que los que no presentaban TPAS respondieron mejor con el apoyo.
Vinnars 2005 compar la psicoterapia dinmica de apoyo-expresiva de manual con
psicoterapia dinmica administrada en la comunidad sin manual en 156 pacientes
ambulatorios con cualquier trastorno de personalidad del DSM IV, evaluado mediante la
SCID-II. Un subgrupo pequeo (n = 12) cumpli los criterios para el TPAS, aunque los
investigadores no analizaron estos datos por separado. Para la muestra completa, los
investigadores informaron que el nivel global de funcionamiento mejor en ambas
condiciones de tratamiento. Tambin informaron disminuciones en el nmero de participantes
que cumplieron los criterios para un diagnstico de TP, gravedad del TP y sntomas
psiquitricos, pero sin diferencias significativas en el efecto entre los tratamientos. Los
investigadores concluyeron que la psicoterapia de apoyo-expresiva de manual fue tan
efectiva como la terapia psicodinmica administrada en la comunidad sin manual y
proporcionada por mdicos experimentados. Vinnars 2007 y Vinnars 2009 informaron un
anlisis adicional de los datos del mismo ensayo donde exploraron variables predictivas
significativas de la reduccin de los sntomas psiquitricos y en la patologa de la
personalidad. No se proporcion informacin adicional sobre el subgrupo pequeo de TPAS.
Para la muestra completa, los investigadores encontraron que ambos tratamientos son
igualmente efectivos para reducir la patologa de la personalidad y se encontraron mejoras
ms marcadas en la calidad de las relaciones del objeto.
Los hallazgos de estos cinco ensayos excluidos (es importante sealar que no hubo datos especficos
del subgrupo TPAS), indican que la TCC puede ser ms efectiva que la terapia interpersonal y que la
terapia de esquema de foco dual puede ser ms efectiva que la terapia de facilitacin de 12 pasos
para los participantes con dependencia de opiceos, as como que la TCC puede ser ms efectiva
que la terapia de reforzamiento de las relaciones en los que presentan dependencia del alcohol.
Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia
Aunque las pruebas obtenidas a partir de los estudios identificados son relevantes para la pregunta
de revisin, las mismas estn incompletas por los siguientes motivos:
Aunque se compararon 11 intervenciones psicolgicas diferentes, ninguno de los estudios
evalu la psicoterapia psicodinmica, el tratamiento de comunidades teraputicas, la terapia
conductual dialctica, la terapia cognitivoanaltica, la terapia basada en la mentalizacin ni la
nidoterapia.
La mayora de los estudios no se centr principalmente en el tratamiento del trastorno de
personalidad antisocial y slo dos reclutaron muestras donde todos los participantes
presentaban ese diagnstico.
Ocho estudios se centraron en participantes con dificultades con el consumo de sustancias.
Aunque con frecuencia el consumo de drogas/alcohol es relevante para los pacientes con
TPAS, presentar un problema de consumo de sustancias no forma parte de los criterios de
diagnstico para el TPAS.
Los hallazgos de dos estudios no se pueden generalizar completamente a la poblacin de
inters: la muestra de Woodall 2007 se seleccion principalmente de una comunidad nativa
americana; Marlowe 2007 encontr que las mujeres estuvieron significativamente
sobrerrepresentadas en su muestra y que fue significativamente ms probable que
participaran individuos con problemas ms graves con drogas y con antecedentes criminales
menos graves.
Calidad de la evidencia
Se identificaron 11 estudios que cumplieron los criterios de inclusin en esta revisin y que incluyeron
411 participantes con TPAS. De stos, slo cinco proporcionaron datos utilizables e incluyeron 276
participantes con TPAS. Se consider que la calidad general de las pruebas de estos ensayos fue
relativamente deficiente por los siguientes motivos:
La revisin se basa en los datos de slo cinco de los 11 estudios incluidos, a pesar de los
intentos de establecer contacto con los investigadores de los ensayos para obtener
informacin sobre los subgrupos con TPAS.
Las muestras de los estudios fueron heterogneas; incluyeron, por ejemplo, prisioneros y
pacientes ambulatorios. Adems, el TPAS se diagnostic bajo tres rbricas similares pero no
idnticas (DSM-III, DSM-III-R y DSM-IV).
Cuando se inform, la tasa de cumplimiento fue alta (media 89,1%). Lo anterior puede
deberse errneamente al elemento de custodia de algunas intervenciones. Por ejemplo,
Woodall 2007 tuvo una tasa de cumplimiento del 100%, lo que era de esperar debido a que
un componente de la intervencin fue el encarcelamiento.
Hubo inconsistencias en la forma en la que se midieron e informaron los resultados primarios
y secundarios.
Los revisores consideran que el grupo de pruebas resumidas en esta revisin no es suficiente para
establecer conclusiones acerca del uso de intervenciones psicolgicas en el tratamiento del trastorno
de personalidad antisocial.
Sesgos potenciales en el proceso de revisin
Se sabe que existe la posibilidad de sesgo debido a que dos de los revisores (CD y NH) fueron
investigadores de uno de los estudios incluidos en esta revisin (Huband 2007). Este sesgo se redujo
al mnimo al asegurar que ningn revisor participara en la extraccin de los datos ni en el resumen del
riesgo de sesgo de este ensayo. Cuando fue necesario solicitar datos adicionales al investigador
principal de este estudio, la correspondencia la tramit el Grupo Cochrane de Problemas de
Desarrollo, Psicosociales y de Aprendizaje (Cochrane Developmental, Psychosocial and Learning
Problems Group) en Bristol. NH remiti estas solicitudes al comit de investigacin del ensayo que
respondi va Cochrane en Bristol.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
La revisin reciente ms relevante con la cual comparar los hallazgos de esta revisin es la que se
realiz para el desarrollo de la gua clnica NICE sobre el trastorno de personalidad antisocial (NIHCE
2009). Al informar sobre su revisin sistemtica, los autores de la gua NICE observaron que hubo
poco desarrollo formal de intervenciones psicolgicas especficamente para el tratamiento del TPAS,
mientras que hubo un "desarrollo muy considerable de intervenciones dirigidas a la reduccin de la
conducta delictiva" (NIHCE 2009, seccin 7.2.1, p.191). En reconocimiento a lo anterior, optaron por
considerar no slo las intervenciones dirigidas al propio TPAS, sino tambin las dirigidas a los
sntomas o las conductas asociadas con el diagnstico (como la ira, la impulsividad y la agresin), as
como las intervenciones especficamente para los delincuentes independientemente del diagnstico.
Por lo tanto, la revisin descrita por NIHCE 2009 es mucho ms amplia que la presente revisin que
se centra exclusivamente en los estudios que incluyen participantes con un diagnstico de TP
antisocial o disocial.
Aunque las dos revisiones identificaron los cuatro mismos estudios dirigidos al tratamiento del TPAS
(Davidson 2009) y al tratamiento del trastorno comrbido en los pacientes con TPAS (Messina 2003;
McKay 2000; Woody 1985), hubo varias diferencias.
La presente revisin identific un estudio (Neufeld 2008) que fue un resumen posterior y ms
completo del ensayo inicialmente informado en Brooner 1998 que se incluy en la revisin
NICE.
La presente revisin identific dos estudios adicionales con datos que no se incluyeron en la
revisin NICE (Huband 2007; Woodall 2007).
NIHCE 2009 consider tres estudios adicionales que se excluyeron de la presente revisin:
Wolwer 2001 sobre terapia cognitivoconductual (TCC) versus adiestramiento de las
habilidades de afrontamiento versus tratamiento habitual para la dependencia del alcohol, que
se excluy porque muy pocos participantes presentaban TPAS; Hesselbrock 1991 sobre la
hospitalizacin para la dependencia del alcohol que se excluy porque no fue un ensayo
aleatorio y no tuvo una condicin control; y Vannoy 2004 sobre el manejo de la ira versus lista
de espera con tratamiento habitual en delincuentes, que se excluy porque ningn
participante presentaba TPAS.
NIHCE 2009 adems consider 21 estudios adicionales de tratamientos para la conducta
delictiva en jvenes (n = 11), en adultos (n = 5) y en delincuentes con problemas de consumo
de sustancias (n = 5). Estos estudios no habran sido elegibles para inclusin en la presente
revisin porque los participantes no tuvieron un diagnstico formal de TP antisocial o disocial.
En sus conclusiones, NIHCE 2009 consider que las pruebas para el tratamiento psicolgico del
trastorno de personalidad antisocial estuvieron limitadas a un ensayo comunitario, que la calidad de
las pruebas fue de deficiente a moderada y que las pruebas econmicas limitadas de ese ensayo
indicaron que es posible que la TCC no ahorre costos a corto plazo. Sin embargo, consideraron que
hubo pruebas moderadas de la efectividad de las intervenciones cognitivas y conductuales,
principalmente administradas en grupos, en la reduccin del delito en los adultos con problemas de
consumo de sustancias, y que este efecto se ha encontrado en una variedad de mbitos que incluyen
mbitos institucionales, ambulatorios y de perodo de prueba.
La revisin actual concluye que prcticamente no existen pruebas de buena calidad que favorezcan
cualquier intervencin psicolgica para el TPAS, pero que el manejo de contingencias parece ser
efectivo para los pacientes con TPAS concomitante con dificultades de consumo de sustancias.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la prctica
Los resultados de esta revisin son que no existen pruebas suficientes a partir de ensayos que
justifiquen el uso de cualquier intervencin psicolgica en los pacientes con un diagnstico de TPAS.
Sin embargo, se reconoce que "la falta de pruebas no es prueba de falta de efecto" y que ste es un
grupo con necesidades complejas que puede solicitarles a los profesionales de la asistencia sanitaria
ayuda con sus dificultades. Por lo tanto, los profesionales tendrn que depender de su experiencia
clnica para brindar una respuesta, pero se reconoce que prcticamente no existen pruebas de buena
calidad para apoyar la eleccin de una intervencin. Los mdicos tambin deben reconocer la
dificultad de retener este grupo en el tratamiento, por lo que los datos que muestran que el manejo de
contingencias es efectivo en los pacientes con TPAS y consumo de sustancias indican que las
recompensas pueden superar sus caractersticas de resistencia al tratamiento.
Implicaciones para la investigacin
Los estudios con hallazgos positivos informados aqu requieren replicacin para confirmar la eficacia
evidente. Debido a la escasez de estudios a considerar en esta revisin, es claro que existe el
imperativo de realizar ensayos bien diseados con enfoques psicolgicos. Debido a la base de
pruebas deficiente, se reconoce que estos ensayos iniciales casi inevitablemente compararn un
tratamiento activo contra el tratamiento habitual, en lugar de la investigacin ms conveniente de un
tratamiento activo contra otro. Un problema importante al realizar dicho ensayo en la comunidad es
que ste es un grupo notoriamente difcil de retener en el tratamiento, ya que tienden a rechazar el
tratamiento en lugar de solicitarlo (NIHCE 2009). Sin embargo, esta advertencia no se aplica a los
realizados en crceles, donde hay un gran nmero de individuos encarcelados con TPAS. Si esta
fuera la poblacin elegida, entonces condenas reiteradas luego de la liberacin debe ser el resultado,
ya que, desafortunadamente, es un resultado relativamente frecuente en muchos pacientes con
TPAS, pues aproximadamente las dos terceras partes de los que son liberados de prisin reciben
nuevas condenas durante los dos aos siguientes (Home Office 1999; ONS 2004). Por lo tanto, se
recomienda que se elija la condenas reiteradas como el resultado primario en dicho ensayo,
preferentemente en conjunto con una evaluacin econmica. Si hay un consenso sobre un resultado
nico medido entre los estudios, entonces sera posible hacer comparaciones cruzadas entre los
estudios, una tarea que actualmente es difcil de realizar debido a la amplia variedad de resultados y
medidas de resultado que se utilizan.

Cartula

Autores
Simon Gibbon
2
, Conor Duggan
3
, Jutta Stoffers
4
, Nick Huband
3
, Birgit A Vllm
3
, Michael Ferriter
5
,
Klaus Lieb
6

Filiacin
1
St Andrew's Healthcare, , Billing Road , Northampton , UK , NN1 5DG
2
& Section of Forensic Mental Health, Institute of Mental Health, St Andrew's Healthcare, Northampton
, Nottingham , UK
3
Institute of Mental Health, Section of Forensic Mental Health , Nottinghamshire Healthcare Trust,
Room B06, The Gateway Building , University of Nottingham, Innovation Park, Triumph Road ,
Nottingham , UK , NG7 2TU
4
& Department of Psychiatry and Psychotherapy, Department of Psychiatry and Psychotherapy,
Freiburg , Mainz , Germany
5
Nottinghamshire Healthcare NHS Trust, Literature and Evidence Research Unit (LERU), Institute of
Mental Health , The Clair Chilvers Centre , Rampton Hospital , Woodbeck , UK , DN22 0PD
6
University Medical Center Mainz, Department of Psychiatry and Psychotherapy , Untere
Zahlbacherstr 8 , Mainz , Germany , D-55131
Informacin de contacto
Simon Gibbon
St Andrew's Healthcare, , Billing Road , Northampton , UK , NN1 5DG
E-mail: sgibbon@standrew.co.uk

Pueden consultar la versin completa en ingls : PULSANDO AQU


Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.