FUNDAO GETLIO VARGAS

ESCOLA DE DIREITO DE SO PAULO

NATLIA FAZANO NOVAES








JUDICIALIZAO DA SADE E ASSISTNCIA FARMACUTICA NO PS-88: EFEITOS NA
ADMINISTRAO PBLICA MUNICIPAL DO ESTADO DE SO PAULO













MESTRADO DIREITO E DESENVOLVIMENTO INSTITUIES DO ESTADO DEMOCRTICO DE
DIREITO E DESENVOLVIMENTO POLTICO E SOCIAL


SO PAULO
2012
NATLIA FAZANO NOVAES





JUDICIALIZAO DA SADE E ASSISTNCIA FARMACUTICA NO PS-88: EFEITOS NA
ADMINISTRAO PBLICA MUNICIPAL DO ESTADO DE SO PAULO


Dissertao apresentada Escola de
Direito de So Paulo da Fundao Getlio
Vargas, como requisito para a obteno
do ttulo de Mestre em Direito.
rea do conhecimento: Direito e
Desenvolvimento Instituies do Estado
Democrtico de Direito e
Desenvolvimento Poltico e Social
Orientadora: Prof. Dra. Luciana Gross
Cunha












Novaes, Natlia Fazano.
Judicializao da Sade e Assistncia Farmacutica no ps-88: Efeitos na
Administrao Pblica Municipal do Estado de So Paulo / Natlia Fazano
Novaes. - 2012.
190f.

Orientador: Luciana Gross Cunha.
Dissertao (mestrado) - Escola de Direito de So Paulo da Fundao
Getulio Vargas.

1. Poder judicirio e questes polticas. 2. Poltica de sade - Brasil. 3.
Sistema nico de Sade (Brasil). 4. Administrao municipal - So Paulo
(Estado). I. Cunha, Luciana Gross. II. Dissertao (mestrado) - Escola de
Direito de So Paulo da Fundao Getulio Vargas. III. Ttulo.


CDU 342.565.4

"
NATLIA FAZANO NOVAES



JUDICIALIZAO DA SADE E ASSISTNCIA FARMACUTICA NO PS-88: EFEITOS NA
ADMINISTRAO PBLICA MUNICIPAL DO ESTADO DE SO PAULO


Dissertao apresentada Escola de
Direito de So Paulo da Fundao Getlio
Vargas, como requisito para a obteno
do ttulo de Mestre em Direito.
rea do conhecimento: Direito e
Desenvolvimento Instituies do Estado
Democrtico de Direito e
Desenvolvimento Poltico e Social
Orientadora: Prof. Dra. Luciana Gross
Cunha

Data de aprovao

29.10.2012

Banca examinadora:


Prof. Dra. Luciana Gross Cunha
(orientadora)
Direito GV-SP


Prof. Dr. Jos Reinaldo de Lima Lopes
Direito GV-SP


Prof. Dra. Vanessa Elias de Oliveira
Universidade Federal do ABC (UFABC)
#

AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer a todos aqueles que contriburam para que esta obra coletiva
se tornasse uma conquista acadmica individual. Por essa razo, desejo expressar
os meus sinceros agradecimentos:
Professora Luciana Gross Cunha, minha orientadora, pela competncia cientfica
e acompanhamento do trabalho, pela disponibilidade e pacincia em todas as
etapas do trabalho, assim como pelas crticas, correes e sugestes.
A todos os professores da Direito GV e da Tilburg University, por sua importante
contribuio na minha formao e no desenvolvimento do trabalho.
A todos os Secretrios de Sade e funcionrios dos municpios de Assis, Barretos,
Bauru, Birigui, Franca, Franco da Rocha, Ilhabela, Itanham, Itapetininga, Itapira,
Jaboticabal, Mirassol, Mogi das Cruzes, Ourinhos, Presidente Prudente, Registro e
So Carlos, pela tempo e ateno disponibilizado para a realizao deste trabalho.
A todos os meus amigos e familiares, pelo apoio e suporte durante o difcil perodo
do mestrado. Em especial minha me, com sua pacincia para discutir todas as
questes mdicas e acadmicas e minha sempre professora e amiga Claudia
Costa, que me apoiou e auxiliou durante toda a faculdade e mestrado.
Em especial, Fundao Carlos Chagas e Fundao Mario Henrique Simonsen,
pelo apoio sem o qual o presente trabalho no poderia ter se concretizado.




















$
RESUMO



Com a crescente judicializao dos conflitos polticos no Judicirio brasileiro,
questes como o direito sade e acesso a aes de sade passam a ser decididas
junto aos tribunais, produzindo diversos efeitos na Administrao e polticas pblicas
j em andamento.
A partir da Constituio Federal de 1988, o direito sade passou a ter, alm de
sua abordagem poltica e tcnica, uma abordagem jurdica. Essa duplicidade faz
com que sua interpretao, aplicao e efetividade encontrem solues muito
distintas nos poderes pblicos.
Tendo em vista a necessidade da criao de polticas pblicas para a efetivao do
direito sade de modo universal e igualitrio, assim como a atuao do Judicirio
na justia distributiva, uma srie de consequncias e dificuldades apontada pela
doutrina jurdica para a Administrao Pblica.
O trabalho objetiva verificar os efeitos especficos da interpretao e participao do
Judicirio nas polticas pblicas municipais de Assistncia Farmacutica do SUS,
pois as aes e decises judiciais, neste contexto, produzem diferentes efeitos na
Administrao Pblica (responsvel pelas polticas pblicas de assistncia
farmacutica). Essa participao judicial e seus efeitos podem, por um lado, ser
proveitosas e auxiliar na proteo do direito sade, promovendo e estruturando
polticas pblicas; contudo, podem, tambm, proporcionar consequncias
desastrosas para a performance da Administrao.
A hiptese do trabalho de que a atuao do Judicirio, ao condenar a
Administrao Pblica Municipal na Assistncia Farmacutica, no gera
consequncias positivas, e sim negativas, dificultando a gesto poltica do SUS.
Portanto, o trabalho discute essa participao do Judicirio na sade e os efeitos no
Sistema nico de Sade, no mbito municipal no Estado de So Paulo.

Palavras-chave: Judicializao, Assistncia Farmacutica, Administrao Municipal












%
ABSTRACT


The growth of political conflicts taken to the Brazilian Judiciary power, has caused
issues such as health rights and drug distribution policies to be now decided in the
Brazilian courts; such decisions produce a variety of effects to the ongoing public
policies.
According to the Federal Constitution of 1988, the right to health was added a legal
approach apart from the political and technical ones. This duplicity generates
different interpretations, execution and effectiveness for the health rights in the public
powers.
Given the need to develop public policies for the effectiveness of health rights, in a
universal and egalitarian way, as well as the role played by the Judiciary in
distributive justice, many consequences and difficulties are created for the public
administration and pointed out by the legal doctrine.
This work proposes to verify the specific effects generated by the interpretation and
participation of the judicial power into the Pharmaceutical public policies of SUS
(Sistema nico de Sade/Unify Heath System) in the municipalities of So Paulo. In
this context, the lawsuits and court decisions produce different effects in the Public
Administration (responsible for public policies of pharmaceutical assistance). This
participation and its effects may be useful and positive, because it assists in the
protection of social rights by promoting and structuring public polices; although it may
also provide disastrous consequences in the Public Administration performance.
The hypothesis proposed in this work intends to demonstrate that when the judicial
power condemns the municipal Public Administration on the Pharmaceutical
Assistance policies it does not generates positive accomplishes, but negative
consequences and difficulties for the public health management of SUS. In that way,
the present research seeks to identify some of the possible effects of judicialization
process in health rights and drug distribution policies in the municipalities in the State
of So Paulo.

Keywords: Judicialization, Pharmaceutical Assistance, Public Administration












&
SUMRIO

1 INTRODUO...............................................................................................7
2 PANORAMA DO DEBATE..........................................................................11
2.1 Sade e Justiciabilidade......................................................................11
2.1.1 Constitucionalizao do direito sade..................................11
2.1.1.1 Contextualizando o direito sade no Brasil: pr-
constituinte e a Reforma Sanitria..........................................14
2.1.1.2 Conceito de sade com base na Reforma Sanitria.......19
2.1.2 Contexto da sade no Brasil: constitucionalizao do direito
sade e a criao do Sistema nico de Sade (SUS)........25
2.1.2.1 Assistncia Farmacutica no Estado de So Paulo.......38
2.2 Judicializao dos direitos sociais.....................................................44
2.2.1 A interveno do Judicirio nas polticas de sade:
consideraes ao processo de judicializao da sade e acesso a
medicamentos.......................................................................................44
2.2.1.1 A crescente interveno judicial na sade e o
posicionamento dos tribunais.................................................51
2.2.1.2 A interveno do Judicirio nas polticas de sade:
consideraes ao processo de judicializao da sade e
acesso a medicamentos.........................................................56
3 ESTUDO DE CASO: As Prefeituras do Estado de So Paulo e a
judicializao da sade no mbito da assistncia
farmacutica...............................................................................................69
3.1 Metodologia...........................................................................................69
3.2 Apresentao dos Municpios estudados: Assis, Barretos, Bauru,
Birigui, Franca, Franco da Rocha, Ilhabela, Itanham, Itapetininga,
Itapira, Jaboticabal, Mirassol, Mogi das Cruzes, Ourinhos,
Presidente Prudente, Registro e So Carlos......................................77
3.3 Resultados das entrevistas com os Secretrios de Sade
Municipais..............................................................................................98
3.4 Interpretao dos dados coletados nas entrevistas nas Secretarias
de Sade Municipais...........................................................................119
4 CONSIDERAES FINAIS.......................................................................163
5 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..........................................................173
ANEXO I Tabelas..............................................................................................186
ANEXO II Roteiro para entrevistas ................................................................188


'
1
INTRODUO

Apresentao do tema
O presente trabalho tem como objetivo colaborar para o debate da
judicializao da sade no que diz respeito Assistncia Farmacutica Municipal. O
termo judicializao da sade entendido no estudo como a utilizao da via judicial
para demandar em face do poder pblico determinadas aes, servios ou
prestaes de sade. Na pesquisa realizada pretende-se discutir as consequncias
e efeitos decorrentes do processo de judicializao da Assistncia Farmacutica na
estrutura e gesto da Administrao Pblica Municipal nos municpios do Estado de
So Paulo.
O ponto de referncia neste debate a Constituio Federal de 1988
(CF/1988), que, no mbito social, contempla grandes promessas para o
desenvolvimento social e garantia da qualidade de vida dos cidados, propondo-se a
efetivar de modo universal e igualitrio direitos sociais como a sade, educao,
previdncia social, entre outros. Esses direitos, elevados ao status de direitos
fundamentais sociais, implicam normas constitucionais que, via de regra, garantem
prestaes positivas proporcionadas pelo Estado, de modo direto ou indireto, na
busca por maior equidade e justia social (SILVA, 2006, p. 186-187).
Neste contexto, a jurisdio constitucional brasileira vive a expanso da
judicializao de conflitos polticos, na qual o Judicirio participa ativamente da
elaborao de polticas pblicas
1
e efetivao de direitos (FERRAZ, 2011a, p. 76).
Inevitavelmente, esta atuao produz efeitos na estrutura e no desenho institucional
eleito pelo Estado, e muitos desses decorrem da nova lgica na soluo de conflitos
introduzida pelo Judicirio no controle de constitucionalidade. No caso da sade, a

1
Poltica pblica o programa de ao governamental que resulta de um processo ou conjunto de
processos juridicamente regulados processo eleitoral, processo de planejamento, processo de
governo, processo oramentrio, processo legislativo, processo administrativo, processo judicial
visando coordenar os meios disposio do Estado e as atividades privadas, para a realizao de
objetivos socialmente relevantes e politicamente determinados. Como tipo ideal, poltica pblica deve
visar a realizao de objetivos definidos, expressando a seleo de prioridades, a reserva de meios
necessrios sua consecuo e o intervalo de tempo em que se espera o atingimento dos resultados
(BUCCI, 2006. p. 39).
(
crescente judicializao introduziu questionamentos quanto capacidade
institucional do Judicirio de proteger e garantir o direito e desenvolver polticas
pblicas.
Assim, a proposta do presente estudo centra-se na constatao e percepo
emprica dos efeitos, positivos ou negativos, e consequncias da judicializao da
assistncia farmacutica nas gestes municipais de sade do Estado de So Paulo.
Objetiva-se, por meio de um estudo de caso, explorar os efeitos prticos da
interpretao e interferncia judicial na esfera municipal do Sistema nico de Sade
(SUS).
Vale destacar que o estudo apresentado e os dados disponveis no momento
da pesquisa no possibilitam uma avaliao plena desse importante fenmeno
municipal. No Brasil, a disponibilidade de dados de sade ainda precria,
inexistindo um banco de dados estatsticos suficientes para uma avaliao mais
detalhada. No caso dos municpios, o armazenamento de dados e sries histricas
ainda mais contingente. Entretanto, apesar de os dados e impresses coletadas
para esta anlise no proporcionarem uma explicao aprofundada da judicializao
municipal, estes possibilitam algum avano no entendimento do fenmeno.
A esfera municipal foi eleita por diversas razes, primeiramente pela prpria
condio poltica do ente federativo municipal, uma fora poltica fragmentada que
conta com dificuldades na exposio e divulgao de seus problemas,
2
pois a
judicializao no atinge os municpios de modo uniforme, o que dificulta a
exposio cientfica de seus problemas. Ainda assim, existem evidncias fortes de
que a judicializao tambm crescente e problemtica no mbito municipal
(FERRAZ, 2011a, p. 88).
Ademais, os possveis impactos negativos podem produzir consequncias
mais severas ao ente municipal, tendo em vista a baixa arrecadao, elevada
dependncia financeira e o crescente acmulo de responsabilidades na gesto do
SUS. Este ltimo ocorre em razo da legislao do SUS (SUS Lei 8.080/1990),
que objetiva a descentralizao, enfatizando os princpios da municipalizao e
subsidiariedade.

2
No mbito estadual e federal identifica-se uma pluralidade de trabalhos cientficos sobre a
judicializao, contudo sua grande maioria reflete os problemas da esfera estadual do SUS.
)
E, ainda, as aes destinadas Ateno Bsica de Sade (que atendem as
doenas mais comuns ou prioritrias populao, muito importantes no
desenvolvimento e melhoria das condies de sade) ficam a cargo das
municipalidades, o que confere aos municpios uma grande responsabilidade e
participao na melhoria das condies de sade da populao.
3

A ao de sade de Assistncia Farmacutica foi definida como foco do
estudo proposto por ser o setor de maior destaque no processo de judicializao da
sade ao longo dos anos e por ainda encontrar-se entre as aes de sade mais
demandas nos tribunais brasileiros.
O trabalho dividido em duas etapas: um panorama terico-conceitual,
seguido do estudo de caso nas municipalidades eleitas. No panorama conceitual so
introduzidas as questes pertinentes ao debate da judicializao da sade no Brasil,
no buscando aprofundar-se nas peculiaridades de tais questes, proporcionando
um apoio na compreenso do tema do estudo, as teorias e os desafios existentes,
no sendo este o objetivo principal da pesquisa desenvolvida.
Inicialmente apresenta-se uma breve contextualizao histrica sobre a
incluso do direito sade na Constituio Federal de 1988 e os interesses
presentes na constituinte de 1988. A discusso histrica objetiva elucidar e justificar
o surgimento e estruturao do Sistema nico de Sade (SUS) conforme o disposto
na CF e na Lei 8.080/1990. Este momento histrico pode ser compreendido como o
cerne de posicionamentos to distintos entre os gestores das polticas pblicas de
sade e o Poder Judicirio na judicializao da sade, assim como a dificuldade de
adeso do executivo e gesto da sade atual interpretao judicial do direito
sade.
Seguidamente so introduzidos brevemente os temas da judicializao da
sade, a interpretao do Judicirio e as crescentes crticas perante a participao
judicial nas polticas pblicas de sade. Essa contextualizao objetiva, de um modo
explanatrio, apresentar a controvrsia existente entre a Administrao e o
Judicirio em torno da sade.

3
Secretaria de Sade do Estado de So Paulo. Assistncia Farmacutica. Componente de Ateno
Bsica. Disponvel em: <http://www.saude.sp.gov.br/ses/perfil/gestor/assistencia-
farmaceutica/medicamentos-dos-componentes-da-assistencia-farmaceutica/medicamentos-do-
componente-basico-da-assistencia-farmaceutica/>. Acesso em: 10 jun. 2012.
*+
E, por fim, so introduzidos um resumido histrico da construo institucional
do SUS e alguns dos atuais desafios do sistema para a efetivao do direito, a
estrutura da Assistncia Farmacutica desenhada pelo SUS e as responsabilidades
dos entes governamentais em sua promoo.
A apresentao destes temas se mostra indispensvel para o estudo de caso
realizado, uma vez que, para compreender impactos da judicializao nas
municipalidades, necessrio conhecer: i. a proposta que o SUS trouxe quando da
sua criao; ii. que objetivos eram almejados com a institucionalizao da
assistncia pblica de sade; iii. como o Judicirio interpretou essa proposta aps
sua constitucionalizao e as possveis distores desse posicionamento; e iv. o que
o SUS no mundo real, sem idealismos e projees, mas aquilo que tem sido feito
para proporcionar maior equidade social por meio do acesso sade, a fim de se
conhecer a estrutura que absorve os impactos das decises judiciais sobre o direito
sade.

Hiptese
A hiptese que orienta este trabalho a de que a atuao do Judicirio,
condenando a Administrao Pblica Municipal da Assistncia Farmacutica, gera
uma pluralidade consequncias negativas e positivas e dificulta a gesto poltica do
SUS. De forma subsidiria, temos como hipteses secundrias que: i. a utilizao de
recursos financeiros e humanos, em funo de aes judiciais voltadas para a
soluo de problemas individualizveis (aes ou prestaes especficas), faz com
que a gesto da sade em prol de toda a coletividade seja preterida; ii. tendo em
vista as diretrizes da lei do Sistema nico de Sade, que visa a descentralizao na
prestao dos servios de sade, a possvel interferncia das aes judiciais
prejudica no apenas a evoluo e o bom andamento das polticas pblicas nos
municpios, mas tambm o processo de descentralizao dos servios de sade.




**
2
PANORAMA DO DEBATE



2.1 Sade e justiciabilidade
*



2.1.1 Constitucionalizao do direito sade

No panorama apresentado, a CF/1988 o ponto central para o debate da
judicializao da sade, pois nela que o Poder Judicirio encontra sua legitimidade
para interferncia no domnio dos Poderes Executivo e Legislativo e interpretao do
direito sade.
Entretanto, apesar da constitucionalizao do direito sade, sua
interpretao e adjudicao devem considerar variveis alm do dispositivo
constitucional expresso e da relao processual, devendo ser incorporados ao jogo
de ponderaes do Judicirio os efeitos prticos da interpretao e deciso judicial
(FERRAZ, 2011a, p.1642-1647).
Os atuais arranjos polticos e constitucionais incluem e enaltecem a
importncia da justia constitucional, fazendo com que o limite entre poltica e justia
se torne mais tnue no mundo contemporneo. No entanto, se, por um lado, a
judicializao traduz o avano das democracias constitucionais, por outro, questes
polticas e sociais passam a ser decididas nas instncias judiciais, em vez de suas
instncias polticas tradicionais (Executivo e Legislativo). Esse deslocamento
envolve um remanejamento poltico de poder para o Judicirio, exigindo deste uma
nova linguagem e abordagem para os conflitos (BARROSO, 2012, p. 3).
Todavia, a CF/1988 analtica e ambiciosa (VIEIRA, 2008, p. 441-463) e
impe ao sistema jurdico-constitucional matrias que antes integravam
exclusivamente a poltica. E a constitucionalizao dos direitos sociais, como a
sade, fez questes polticas e sociais integrarem o complexo sistema de direitos
fundamentais constitucionalmente assegurados (BARROSO, 2012, p. 4).

*
Justiciabilidade e judicializao so termos usados neste trabalho como sinnimos.

*"
Em algumas democracias constitucionais modernas, como os Estados Unidos
e Alemanha, o Judicirio assume o papel central no controle constitucional, porm
no Brasil esse papel ainda mais ampliado. O sistema hbrido de controle de
constitucionalidade proporciona tanto o controle incidental difuso, por qualquer juiz
ou tribunal, como o controle concentrado, pelo Supremo Tribunal Federal nas aes
diretas de inconstitucionalidade, aes declaratrias de constitucionalidade e
arguies por descumprimento de preceito fundamental.
Apesar de a judicializao ser um fenmeno mundial, no Brasil ela resultado
de um arranjo constitucional. Em funo de suas responsabilidades na jurisdio
constitucional, o Judicirio compelido a manifestar-se sobre direitos
constitucionais, sejam estes de carter poltico ou no. No entanto, como esses
direitos chegaram a Constituio? No caso da sade, como ela surgiu como um
direito fundamental social na CF/1988? E que interpretao o Judicirio tem
dispensado a tal direito no controle constitucional? Estas questes so
indispensveis para o entendimento do processo de judicializao da sade no
Brasil.
O direito fundamental sade encontra-se disposto no artigo 6.
o
da CF/1988,
seguido dos artigos 196 a 200 que tratam do sistema utilizado para sua efetivao
(Sistema nico de Sade SUS) e do papel do Estado na assistncia sade.
Entretanto, apesar do dispositivo constitucional, o direito sade se apresenta com
categorias semnticas abertas (LIMA, 2011, p. 20).
4
Isso quer dizer que a CF/1988
no apresenta em seus dispositivos uma definio exata e inequvoca do conceito
do direito, tampouco a legislao que regulamenta a sade.
Desse modo, o Judicirio passa a proteger um direito de inexata e difcil
conceituao, e a incerteza conceitual possibilita vises e posturas diversificadas
quanto ao significado e efetivao do direito sade. Assim, enquanto a
Administrao Pblica interpreta e efetiva o direito conforme a sua racionalidade
prpria, o Judicirio muitas vezes impe, por meio de suas decises, uma
interpretao que rompe com a sistemtica e lgica empregada pela gesto do SUS.

4
O trabalho em questo foi indicado pelo Prof. Jos Reinaldo de Lima Lopes, durante a defesa de
qualificao, que trata sobre a interpretao do direito sade pelo Supremo Tribunal Federal,
trazendo tambm uma reviso histrica da origem do Sistema nico de Sade, proporcionando uma
nova interpretao para os dados, pois foi capaz de mostrar, por meio da histria, a existncia de
diferentes significados para o termo direito sade.
*#
Essa ruptura produz uma pluralidade de efeitos na gesto dos recursos e
polticas pblicas, presentes e futuras, do SUS. Neste trabalho no se pretende
avaliar qual destas racionalidades estaria correta, tampouco oferecer uma resposta
conceitual. Busca-se aqui verificar quais efeitos a interpretao do Judicirio em
relao ao direito sade tem produzido na gesto municipal de sade, e, para isso,
importante destacar a divergncia e a dissonncia entre o Judicirio e a
Administrao Pblica no emprego do conceito de sade e em sua efetivao.
Aos olhos da gesto de sade, o Judicirio apresenta uma interpretao
equivocada da sade, que dificulta ou at mesmo impossibilita a persecuo do
direito conforme a interpretao administrativa adotada. Por outro lado, o Judicirio
interpreta o direito de modo a identificar na gesto de sade do SUS falhas graves
em sua efetivao, impondo decises que objetivam corrigi-las.
Em ambos os casos, os poderes estatais passam a lidar com o direito
sade sem a adoo de um parmetro comum em suas aes (pblicas ou
judiciais), uma vez que a linguagem empregada pelos rgos quanto ao sentido do
direito no uniforme. Neste diapaso, esclarecem Octvio Luiz Motta Ferraz e
Fabola Sulpino Vieira (2009, p. 223-224):
As implicaes dessa judicializao constitucional das polticas de
sade esto longe de triviais. De um lado, impe aos tcnicos em
sade pblica princpios e limites legais que antes no estavam
presentes ou, quando estavam, no se revestiam da fora de normas
constitucionais. De outro, traz ao seio do mundo jurdico uma das
mais complexas reas de polticas pblicas do Estado moderno. No
seria realista esperar que esse embate entre duas reas tcnicas
distintas, que operam com conceitos e modelos de racionalidade
significativamente diversos, se desse sem maiores choques e
conflitos.
A partir do final da dcada de 1990, os problemas latentes desta
unio inusitada vm aflorando em milhares de aes judiciais
espalhadas pelo pas, centenas delas culminando na mais alta corte,
o Supremo Tribunal Federal. Percebe-se, nessas aes, um claro
descompasso entre o que o Poder Judicirio e os tcnicos em sade
do Estado vm entendendo por direito sade.

Tendo em vista que o direito sade exige dos poderes pblicos uma
atuao positiva, a discusso semntica do direito indispensvel para a
identificao da atuao esperada, tampouco inexiste definio legal de prioridades
nas aes e aplicao dos recursos pblicos. Assim, ainda que a gesto de sade
*$
defina um plano de desenvolvimento, diante das necessidades endmicas, este
pode ser desconsiderado em detrimento de uma pretenso jurdica isolada
(FERRAZ, 2011b, p. 1643).
Diante da problemtica conceitual delineada e para melhor compreenso do
significado de sade, conforme a CF/1988, faz-se necessrio revisitar historicamente
os movimentos e interesses que deram origem ao texto constitucional. A colocao
do direito sade nos moldes apresentados, suas categorias semnticas abertas e
a maleabilidade conceitual no so irrefletidas. A sistemtica adotada para o direito
sade prope uma reforma na racionalizao de seu conceito e traz consigo uma
luta poltica por igualdade social que deve ser conhecida pelos operadores do
direito.

2.1.1.1 Contextualizando o direito sade no Brasil: pr-
constituinte e a Reforma Sanitria

A constitucionalizao do direito sade resultado de um longo processo
de debates e politizao na sociedade brasileira, em um movimento conhecido como
Reforma Sanitria. Contudo, o processo de reforma da sade no contou com todas
suas determinantes to prximas feitura do texto constitucional, apesar de os
debates ocorridos na poca ter influenciado decisivamente os dispositivos
constitucionais, a criao do novo sistema de sade trata-se de uma evoluo
histrica do modelo de sade no Pas.
A histria dos sistemas de sade no Brasil inicia-se muito antes das
discusses da Constituinte de 1988. Entre o incio do sculo XIX at 1988 o
sanitarismo brasileiro transitou entre trs modelos de sistema de sade: o modelo de
sanitarismo campanhista, o modelo mdico-assistencial privatista e o atual modelo
plural (que inclui o Sistema nico de Sade na esfera pblica). Estes modelos
relacionam-se com determinantes econmicas e conceituais de sade adotadas pela
sociedade conforme o perodo histrico (MENDES, 1996, p. 46).
O sanitarismo campanhista relaciona-se ao modelo econmico
agroexportador brasileiro, que demandou das polticas pblicas de sade estruturas
de combate de doenas de massa, com o saneamento dos espaos de circulao
*%
das mercadorias exportveis e de eventuais doenas prejudiciais estrutura
econmica. Em uma estrutura de inspirao militarista, com intervenes
repressivas, buscou-se o combate de doenas em massa por meio de estruturas ad
hoc e intervenes individuais e sociais (MENDES, 1996, p. 46).
Com o processo de industrializao, as determinantes econmicas e sociais
se alteraram e a partir do deslocamento da populao da zona rural para os centros
urbanos surgem novas demandas para o sistema de sade. A preservao dos
espaos, como ocorria no modelo agroexportador, no era mais a prioridade, mas a
preservao do corpo do trabalhador (fonte de capital). nesta nova realidade
econmica que o modelo mdico-assistencial privatista se consolida (LIMA, 2011,
p.22 ).
O modelo mdico-assistencial surge a partir dos anos 1920, por um sistema
de asseguramento dos servios de sade. A Previdncia Social brasileira passa a
garantir a assistncia mdica para os trabalhadores vinculados a algum tipo de
fundo de caixa ou penso (de acordo com a categoria do trabalhador), em um
modelo segurador que se difundiu no Pas por muitos anos.
Ocorre que, durante a regncia deste modelo, a maior parte da populao
no se encontrava incorporada ao mercado formal de trabalho, muito menos
vinculada ao sistema de asseguramento social. E entre aqueles que no estavam
segurados, poucos contavam com recursos financeiros para o custeio de um servio
de sade privado. Essa discrepante realidade marginalizou grande parte da
populao no que diz respeito ao acesso sade, deixando-os dependentes dos
pouqussimos servios assistenciais pblicos ou filantrpicos/caridosos (LIMA, 2011,
p. 23).
O modelo securitrio mdico-assistencial privatista
5
consolidou-se em 1966
com a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) e durou at 1975,

5
De acordo com Mendes: O modelo mdico-assistencial privatista compunha-se de trs
subsistemas. Na base, um subsistema estatal, representado pelo complexo Ministrio da
Sade/Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, em que se exercitava a medicina simplificada
destinada cobertura nominal de populaes no integradas economicamente e ao desenvolvimento
de aes remanescentes do sanitarismo. O subsistema hegemnico era o subsistema privado
contratado e conveniado com a Previdncia Social que cobria os beneficirios daquela instituio.
Este subsistema cresceu induzido por polticas pblicas de terceirizao da ateno mdica que
criaram um mercado cativo na rea da Previdncia Social e, muito secundariamente, pelo
financiamento subsidiado de capital fsico por meio do FAZ. De tal forma que, no perodo 1969/1984,
os leitos privados subiram de 74.543 para 348.255, um crescimento prximo a 500%.
*&
com a diviso das aes de sade pblica, das aes de ateno de sade dos
indivduos e a criao do Sistema Nacional da Previdncia Social, que resultou no
surgimento do Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social
(Inamps) (MENDES, 1996, p. 46-47).
6

Uma discusso voltada para o novo modelo de sade surge somente no incio
da dcada de 1980, cujo motriz deste movimento era o prprio sistema anterior,
excludente e incapaz de atender os problemas coletivos e individuais da populao
no assegurada pela previdncia; a profunda crise poltica, econmica e social
vivida pelo Estado brasileiro na poca; entre tantas outras insatisfaes sociais da
populao marginalizada (MENDES, 1996, p. 48).
De certo modo, a reforma no modelo assistencial de sade (Reforma
Sanitria) s foi possvel em razo do movimento sanitrio e uma pluralidade de
aes e experincias que tornaram o sistema de sade pblica uma realidade.
Neste sentido, Thalita Moraes Lima (2011, p. 25-26) elenca algumas aes e
experincias cruciais para este processo, entre elas: (i) o Centro Brasileiro de
Estudos da Sade (Cebes) e a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade
Coletiva, que desempenharam um importante papel na disseminao de
conhecimentos, crticas e propostas contra o modelo militar existente, assim como
na formao de profissionais com uma viso distinta da medicina curativa
individualizada; (ii) o sanitarismo desenvolvimentista, preceituando que para
melhorar as condies de sade necessrio romper com o ciclo de misria e
enfermidades, encarando a sade como uma condio poltico-social; (iii) a VIII
Conferncia Nacional de Sade em 1986,
7
que proporcionou uma base poltico-
ideolgica da Reforma Sanitria (conhecida como a pr-Constituinte da sade),
contando com representantes de movimentos sociais, profissionais da sade,

Um terceiro subsistema que comeava a delinear-se e a implantar-se, aproveitando os incentivos
do convnio empresa o subsistema de ateno mdica supletiva que buscava atrair a mo de
obra qualificada das grandes empresas. Contudo, na dcada de 70, este subsistema no chegou a
atingir uma massa significativa de beneficirios (MENDES, 1996, p. 47).
6
O modelo assistencial privatista foi consolidado por meio de alteraes com base nas diretrizes do II
Plano Nacional de Desenvolvimento e a partir da Lei 6.229/1975 (MENDES, 1996, p. 47).
7
Esta Conferncia foi palco de um acirrado debate sobre princpios e diretrizes da Reforma Sanitria;
questes como o conceito ampliado de sade, o reconhecimento da sade como um direito de todos
e um dever do Estado, a criao do Sistema nico de Sade, a participao popular, a
descentralizao e hierarquizao dos servios de sade, integralidade, entre outras. Na Conferncia
foi criada a Comisso Nacional da Reforma Sanitria, responsvel pelo encaminhamento das
propostas do texto constitucional para a Assembleia Nacional Constituinte.
*'
trabalhadores, estudantes, intelectuais da sade, sindicatos, polticos, entre outros,
totalizando a participao de cinco mil pessoas.
Tendo em vista que a descrio histrica apresentada visa a compreenso
dos interesses no momento da constitucionalizao da sade, os eventos
predecessores da Constituinte de 1988 ocupam importante papel na formulao e
definio dos princpios que orientadores da Reforma Sanitria e,
consequentemente, do texto constitucional. O movimento de Reforma Sanitria
objetivou democratizar da sade, contrapondo-se ao modelo mdico-assistencial
excludente, trabalhando com a preveno coletiva em oposio assistncia
individual, sob uma nova viso de sade.
A proposta encaminhada Assembleia Constituinte de 1988, formulada pela
Associao Brasileira de Sade Coletiva (Abrasco) no 1.
o
Congresso Brasileiro de
Sade Coletiva com base nas propostas discutidas na VIII Conferncia Nacional de
Sade, surge no seio desta discusso e transio (RODRIGUEZ NETO, 2003, p.
54).
A diversidade de sugestes coletadas na VIII Conferncia Nacional de Sade
impossibilitou que todas estas fossem encaminhadas, mas alguns pontos centrais
foram utilizados como definidores do movimento reformista e da proposta de sade
para a CF/1988, entre eles: (i) o conceito ampliado de sade (que inclui outros
fatores, e no somente a assistncia mdica, mas condicionantes como salrio,
trabalho, moradia, meio ambiente, entre outros); (ii) o acesso universal e igualitrio
sade; (iii) o dever do Estado na proteo, promoo e recuperao da sade; (iv) a
natureza pblica dos servios e aes de sade; (v) a hierarquizao e
regionalizao do Sistema nico de Sade (pblico e descentralizado para os
Estados e Municpios); (vi) subordinao do setor privado s normas do SUS; (vii)
desvinculao do Sistema de Previdncia Social (financiamento prprio, piso de
gastos); (viii) impossibilidade de destinao de recursos pblicos para o setor
privado de sade; (ix) impossibilidade de capital estrangeiro integrar as aes de
sade; (x) proibio da propaganda de medicamentos; (xi) subordinao das
polticas de recursos humanos, de insumos (medicamentos, equipamentos e
derivados) poltica de sade; (xii) explicitao de atribuies do SUS, na
assistncia, vigilncia sanitria, epidemiolgica, saneamento e sade ocupacional
(RODRIGUEZ NETO, 2003, p. 54-55).
*(
Como j mencionado, a Reforma Sanitria tambm teve como objetivo a
incluso de uma participao mais democrtica da populao e sociedade civil
organizada nas polticas pblicas de sade, entendida como indispensvel para uma
melhor gesto e desenvolvimento dos servios de sade (LIMA, 2011, p. 28).
O direito sade incorporado CF/1988 foi um processo histrico, poltico e
cultural de transformao e ruptura com o modelo de sade assistencial-privatista e
segurador. E neste movimento, encabeado pela Reforma Sanitria, uma
pluralidade de conceitos e anseios por mudanas foram incorporados ao novo
modelo de sade. A introduo dos conceitos ocorreu por meio de Comisses
8
que
auxiliaram a formulao do texto final com base nas propostas do movimento
sanitarista (LIMA, 2011, p. 29-30).


O dispositivo 196 da CF/1988 traz consigo a luta por transformao da
poltica de sade no Pas, a sade, antes entendida como o estado de no doena,
em que o tratamento e cura dos agravos era o centro da atividade mdica, passa a
ser vista sob a tica de sua preveno, promoo e melhoria das condies de
sade (BRASIL, 2000, p. 14).
Contudo, alm da previso legal, a alterao de um sistema requer estruturas
e agendas de desenvolvimento para se tornar o novo sistema operacional. A
constitucionalizao um primeiro, e grande, passo para a construo de um
sistema coletivista e pblico, e, sem dvidas, a revoluo proposta pelo movimento
sanitrio na sade brasileira no seria possvel sem a constitucionalizao dos
princpios e conceitos. Alm disso, a revoluo institucional e prtica da sade ainda
demanda do novo sistema de sade investimentos financeiros capazes de
operacionalizar estes conceitos. Entretanto, apesar de a luta poltica da reforma
sanitria ser vitoriosa na CF/1988, a dvida que ainda permanece a seguinte: o
que sade?




8
Eg. Subcomisso da Sade, Seguridade e Meio Ambiente; Comisso da Ordem Social; Comisso
da Sistematizao. Para saber mais sobre as comisses que encaminharam as propostas do
movimento sanitrio Constituinte de 1988 ver: RODRIGUEZ NETO, 2003, p. 59-75.
*)
2.1.1.2 Conceito de sade com base na Reforma Sanitria

No breve histrico apresentado, resta claro que os bastidores da incorporao
do direito sade no texto constitucional ocorreram em movimento poltico e social
parte da Assembleia Constituinte, e seus ideais e propostas deram origem ao direito
sade disposto na Constituio Federal de 1988.
Conforme expresso no artigo 196 da CF/1988, o direito sade no encontra
na legislao uma definio exata de seu termo. Isto ocorre exatamente para
proporcionar a necessria maleabilidade para criao e gesto do SUS.
Artigo 196 da CF/1988:
A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante
polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de
doena e de outros agravos e ao acesso universal igualitrio s
aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.

Apesar da indefinio do contedo e alcance do direito sade, o termo pode
ser empregado, no que diz respeito ao exerccio desse direito, em uma pluralidade
de significados (GOUVA, 2004, p. 206-207). Contudo, dentro do movimento
sanitrio existia uma clareza em relao aos termos empregados.
Em uma interessante anlise do preceito constitucional tratado, Thalita
Moraes Lima (2011, p. 31) apresenta uma interpretao compartimentada do
dispositivo 196 da CF/1988 e algumas importantes consideraes sobre o conceito
de sade.
9

A primeira considerao tecida em face dos ideais reformistas a
contraposio entre o ideal de sade, como uma forma de expresso democrtica, e

9

NCLEO
DOADOR DE
SENTIDO
SUJEITO
DESTINAT
RIO
SUJEITO
DEVEDOR
INSTRUMENTO
GARANTIDOR
DA PRESTAO
OBJETOS
DAS
POLTICAS
PBLICAS
OBJETIVO
DAS
POLTICAS
PBLICAS
FINALIDADE DO
ARTIGO (CONTEXTO)
Sade, como
expresso de
um processo
democrtico,
no como
mercadoria
Todos os
habitantes do
territrio
nacional, sem
qualquer
distino
O Estado
(estando
ressalvada
a iniciativa
privada)
Polticas sociais e
econmicas
Aes e
servios, por
meio de um
sistema de
sade nico
e da
participao
social
Reduo do
risco de
doenas e
outros agravos,
e acesso
igualitrio,
universal e
integral
Resgatar uma dvida
social com a cidadania e
superar a dicotomia entre
aes de sade pblica e
o atendimento clnico
individual, a partir de uma
matriz distributiva de
coletivismo igualitrio
(LIMA, 2011, p.31)
"+
a sua comum ideia de sade como uma mercadoria,
10
um bem a ser adquirido. Ou
seja, a nova viso de sade visa retirar o aspecto da comercializao, assim como
romper com o assistencialismo privatista e suas carssimas prticas curativas que
imperaram nos sculos anteriores.
11

Nesta nova abordagem proposta pelo movimento sanitrio, a dimenso
conceitual da sade, nos moldes tradicionalmente empregados no Pas, se perdeu.
Eleutrio Rodriguez Neto (2003, p. 130) esclarece esta dimenso conceitual da
seguinte forma:
Nessa tica, a Sade no est contida em uma definio conceitual,
mas parte de um processo, resultante do modo de insero do
indivduo e de seu grupo social na sociedade, tendo, por
conseguinte, uma base material para sua explicao e determinao.
Essa concepo o que se poderia chamar de materialista dialtica
por incluir no s as condies materiais objetivas de existncia, mas
sobretudo a dinmica social e poltica que reconhece e legitima os
direitos individuais e coletivos quanto Sade, em um determinado
lugar e momento.


10
A sade como mercadoria se relaciona com o modo de operao do sistema anterior. Quando a
sade considerada como o o estado de no doena, a cura da enfermidade transforma-se em
uma mercadoria comercializvel. O doente adquire a sade comprando o tratamento que retire o
agravo. No caso da sade pblica, sade no mais vista como um a ausncia de doena, mas sim
como um direito de melhor qualidade de vida, de melhores condies de sade que protejam a
populao de atingir o estado de doena.
Quando nos referimos questo da sade como uma mercadoria, busca-se expressar a face
privatista da sade no Brasil durantes os anos anteriores Constituio Federal de 1988. Como j
discutido, antes da CF/1988 no existia qualquer acesso a tratamentos ou sistema pblico de sade
seno por meios privados, arcados por particulares ou sistemas seguradores. Nesta viso da
medicina, esta encontrava-se focada em prticas lucrativas, priorizando sempre as ofertas privadas
dos servios. Em grande parte, as tcnicas empregadas eram sempre as mais dispendiosas e
lucrativas para o setor da sade, e no para a populao. Essa espcie de viso da sade ainda
encontra-se presente em grande parte dos sistemas, tendo em vista a rentabilidade do setor. No caso
da Assistncia Farmacutica esse quadro mostra-se mais latente, uma vez que so notrias a fora e
a rentabilidade da indstria farmacutica em todo o mundo.
11
A ideia exposta com o termo assistencialismo do modelo de sade anterior vislumbra-se a prtica
tradicional de medicina curativa e de assistncia individualizada ao paciente, ou seja, o indivduo
enfermo assistido por meios privados (incluindo o modelo de seguro de sade dos trabalhadores
formais) e o papel da medicina pauta-se essencialmente na recuperao individualizada do estado de
sade do paciente. Este tipo de prtica mdica a mais tradicional e baseia-se quase que
exclusivamente na relao mdico-paciente, no existindo concomitantemente uma prtica mdica
preventiva que objetive conter as doenas recorrentes e prevalentes na populao. Este modelo
privado, individualizado, curativo e assistencialista se contrape ao sistema proposto pela Reforma
Sanitria com a criao do SUS. O Sistema nico de Sade no desejou transformar o modelo
anterior gratuito a toda a populao, como a atual interpretao judicial parece pautar-se; o modelo
pblico de sade buscou transformar a medicina assistencialista curativa em uma medicina
preventiva coletiva, na qual o Estado, por meio de polticas pblicas em diversas reas, procura
melhorar as condies de sade da populao. A ideia tambm tratar os indivduos j enfermos,
mas acima de tudo criar ambientes propcios para a preveno e conteno de novas doenas.
"*
A sade no mais vista apenas como um estado de sade ou doena, muito
menos sob a tica de mercadoria, mas algo dependente de uma perspectiva
multissetorial envolvendo tanto o bem-estar social como a qualidade de vida, no
sendo o sistema de sade o nico responsvel pela sade da populao. A sade
passa a depender de um conjunto de polticas pblicas em diversas frentes e
setores da vida econmica e social. Ou seja, a proposta constitucional de sade no
se tratou da simples troca de um modelo que apenas garantia servios e aes de
sade assistenciais aos segurados da previdncia social, para um sistema pblico
de servios e aes assistenciais gratuitos a todos os cidados (RODRIGUEZ
NETO, 2003, p. 130).
Trata-se de algo ainda mais elaborado, de uma poltica multissetorial capaz
de alavancar o desenvolvimento social e romper com o ciclo crnico de
desigualdades, melhorando as condies de sade com a articulao de polticas
sociais e econmicas em diversas reas sociais.
A transformao social proposta no espera que o SUS melhore as condies
de sade e proporcione todas as aes necessrias, pois depende da atuao de
outras esferas de governo e da ruptura de estruturas institucionais propagadoras de
desigualdade (como o sistema educacional, tributrio, previdencirio, inclusive o
Judicirio, entre tantos outros que se mantm como fonte da desigualdade
brasileira). Neste sentido, Lenir Santos (2003, p. 97) aponta:
O comando do art. 196 nos leva compreenso de que o Estado
deve adotar polticas pblicas que induzam o desenvolvimento social
e econmico, reduzam a desigualdade, eliminem os fatores que
negativamente afetam a sade da populao, como a baixa renda, a
falta de escolaridade, a pobreza, o desemprego, a fome e outros
fatores determinantes e condicionantes de uma m qualidade de vida
que certamente influenciar nas condies de sade da populao,
aumentando o risco de doenas. [...]
Sade no tem apenas o significado de equilbrio orgnico, mas o
resultado da qualidade de vida de um povo, das polticas adotadas
pelo Estado, no podendo o setor de Sade, exclusivamente, ser
responsabilizado pelas condies de sade da populao. A
concepo de sade como resultante de questes extrassetoriais
mais abrangentes se contrape concepo de que a doena (falta
de sade) causa de distrbios e desvios de outros setores. A
pobreza, a alimentao deficiente, a moradia precria, a falta de
saneamento so causas bsicas da doena, ou da falta de sade.

""
O modelo de sade coletiva resulta na insero do indivduo e da
coletividade na sociedade, tratando-se de um direito de cidadania. Esta proposta foi
elaborada no seio da medicina coletiva, social e sanitria, ou seja, especialistas na
rea da sade que apresentavam uma viso distinta da sade no modelo privatista
(LIMA, 2011, p. 26 e 32).
Neste sentido, Thalita Moraes Lima (2011, p. 41) elucida:
As aes e servios de sade (definidos no art. 200 da CF e no
artigo 6. da Lei 8.080/90) so constitucionalmente previstos como de
relevncia pblica (art. 197), rompem com uma tradio corporativa e
ingressam numa linha de reconhecimento de direito de cidadania, na
qual a universalidade, a integralidade, a isonomia e a racionalidade
na distribuio dos frmacos esto inseridas numa complexa e
abrangente as medidas necessrias so tomadas de acordo com a
segurana dos usurios, com o perfil endmico da sociedade , e
no podem ser simplificadas, de maneira que a prestao de um
determinado servio da rea de sade, como o fornecimento de
determinado remdio, represente uma ao isolada, no
compreendida dentro do sistema nico.

Nesta lgica, o direito sade impe ao Estado um dever de promover,
proteger e recuperar a sade, e, ainda, construir polticas pblicas que visem a
reduo do risco de agravos, garantindo a todos os indivduos o acesso igualitrio,
universal e integral. As polticas pblicas so o instrumento para a realizao do
direito, que por aes estratgicas e alocao dos recursos pblicos tornam possvel
atingir objetivos definidos.
No sistema de sade definido pela CF/1988, o sistema de sade se
estrutura em torno de um objetivo, que no se relaciona, como muitos podem
pensar, com a simples gratuidade de qualquer ao assistencial curativa existente
no setor privado. Pode-se dizer que polticas pblicas de sade visam a melhora da
qualidade da sade e da vida de toda a populao. Assim, a constitucionalizao do
direito sade incorpora a proposta do movimento sanitrio de um sistema de
sade institucional-distributivo (LIMA, 2011, p. 39-40).
Para que o sistema proposto se realize, as polticas pblicas de sade
devem ser democrticas em sua formulao, sendo a participao democrtica
indispensvel no controle das aes estratgicas propostas pelo SUS (SANTOS,
2003, p. 97).
"#
O vis democrtico da sade construdo, por exemplo, por meio das
conferncias de sade,
12
que avaliam e propem periodicamente diretrizes para as
polticas de sade, e com os conselhos de sade, rgos deliberativos permanentes
e colegiados do SUS presentes em todas as esferas de governo. A participao
democrtica na gesto das polticas de sade prope estratgias e controla a
execuo das polticas de sade (LABRA, 2006, p. 199).
Alm da participao democrtica no direito sade, a CF/1988 tambm
introduz outros princpios definidores do conceito, tais como a universalidade,
igualdade e integralidade das aes de sade. So eles a base ideolgica e
estrutural do SUS, em especial os princpios com maior controvrsia interpretativa
no mbito da sade, a universalidade e a integralidade.
Na perspectiva dos reformistas, a universalidade um princpio de
incluso social e garantia de acesso s aes e servios pblicos de sade,
refletindo o direito ao uso do Sistema nico de Sade, conforme sua estrutura e

12
As Conferncias de Sade se iniciaram h 76 anos, cumprindo o disposto no pargrafo nico do
artigo 90 da Lei n. 378, de 13 de janeiro de 1937. A obrigatoriedade da realizao das Conferncias
de Sade foi mantida, em 1990, quando a Lei n. 8.142 as consagrou como instncias colegiadas de
representantes dos vrios segmentos sociais, com a misso de avaliar e propor diretrizes para a
formulao da poltica de sade nos nveis municipais, estaduais e nacional.
Tambm a partir da Lei n. 8.142 ficou estabelecida uma periodicidade de quatro anos para a
realizao das Conferncias de Sade, que deveriam contar, necessariamente, com a participao
dos movimentos sociais organizados, das entidades ligadas rea da Sade, dos gestores e dos
prestadores de servios de sade.
Convocadas pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, pelo Conselho de Sade, as
Conferncias tm como objetivos principais avaliar a situao de sade e propor diretrizes para a
formulao da poltica de sade nos trs nveis de gesto. Isso significa dizer que as deliberaes
das Conferncias devem servir para orientar os governos na elaborao dos planos de sade e na
definio de aes que sejam prioritrias nos mbitos estaduais, municipais e nacional.
A cada nova Conferncia tem sido observado um aumento importante da participao da sociedade
civil, fenmeno que garante a definio de polticas de sade cada vez mais democrticas. As
Conferncias so fruns privilegiados que a sociedade civil possui para discutir e apontar solues
para os problemas que envolvem a sade da populao brasileira.
nos espaos das Conferncias que a sociedade se articula para garantir os interesses e as
necessidades da populao na rea da Sade e assegurar as diversas formas de pensar o SUS,
assim como para ampliar, junto sociedade, a disseminao de informaes sobre o Sistema, para
fortalec-lo.
Gesto participativa no Sistema nico de Sade A gesto participativa e a apropriao do direito
sade so um desafio constante, pois a ampliao do controle social sobre o Estado depende, em
ltima instncia, da participao da sociedade na definio e no exerccio dos direitos de cidadania,
tambm da cultura de participao que se cria tanto nos espaos institucionalizados quanto nas
relaes interpessoais.
Sendo assim, fortalecer o controle social e a gesto participativa, enquanto poltica de um governo
democrtico popular, representa o compromisso de identificar, desencadear e fortalecer dispositivos
que promovam a participao da populao (SUS. Portal da Sade. Conferncias de Sade e
Gesto Participativa. Disponvel em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=26558>. Acesso em: 3 jun. 2012).
"$
regras de funcionamento, sem qualquer espcie de preconceito, excluso ou
privilgio, ou qualquer outra possvel condicionante (LIMA, 2011, p. 36).
A universalidade foi includa como um meio de ruptura com o modelo de
sade anterior, que impossibilitava o acesso aos servios existentes populao
no assegurada. E, tendo em vista o conceito ampliado de sade, a universalidade e
o acesso amplo s servios e aes de sade tm como escopo a ideia de que sem
a superao da misria e das desigualdades no h bem-estar nem justia social
(BALERA, 1989, p. 35).
O princpio da integralidade foi proposto no texto constitucional como um
conjunto de aes e servios articulados entre todos os nveis de complexidade
(baixa, mdia e alta), mas, apesar de sua definio, ainda se verifica alguma
dificuldade em sua interpretao. O objetivo desses princpios a garantia da
racionalidade na instituio e acesso dos servios e aes de sade, sendo a base
para um sistema mais justo, solidrio e comprometido com os valores distributivos
do direito sade, oferecendo oportunidades para aqueles que delas necessitam
(LIMA, 2011, p. 37).
A integralidade trata-se de uma articulao governamental das polticas
de sade na soluo dos problemas da populao, pela identificao de solues
tcnicas e cientficas, capazes de instituir estruturas e regras claras quanto
racionalidade dos servios e emprego dos recursos. No se busca a restrio do
acesso, mas sim oferecer e garantir a ao adequada para a soluo dos problemas
e que seja esta ofertada a toda a parcela da populao que dela necessite (LIMA,
2011, p. 37).
No entanto, a integralidade gera incertezas quanto s prioridades e
limitaes do SUS, de modo que aes e servios prioritrios devem ser
estabelecidos conforme as necessidades endmicas, e no por meio de regras
gerais. A reviso destas prioridades deve ocorrer periodicamente, sendo
democraticamente decididas entre os gestores dos servios de sade, as
comisses, conselhos de sade e sociedade civil.
Ocorre que, apesar de os princpios informadores do direito sade
buscarem conduzir a efetividade do direito, este encontra na CF/1988 previses
abertas. Isso ocorre porque o movimento sanitrio e os tericos da mudana do
"%
sistema de sade conheciam a impossibilidade de se promover uma transformao
to significativa no modelo de sade por meio de estruturas e comandos fechados,
uma vez que as prioridades so variveis, endmicas e temporais. Deste modo,
promover qualidade de sade pode apresentar uma pluralidade de combinaes, e a
ideia exatamente esta. O SUS o instrumento que identifica essas variaes e
promove as aes corretas conforme as necessidades, de modo a proporcionar uma
melhora significativa na qualidade de sade de toda a populao.
A amplitude semntica do conceito de sade e a utilidade desta para o
modelo proposto no demandam do Judicirio uma definio jurisprudencial, dado
que indispensvel para as estratgias de desenvolvimento da sade. A CF/1988
traz consigo o inexplorado universo da sade pblica, do sanitarismo e da medicina
e sade coletiva, um modelo que sequer difundido entre os profissionais de sade
no Pas, que por dcadas tiveram sua formao voltada para o modelo
assistencialista, o que torna quase impossvel para o Judicirio promover
adequadamente o conceito.
Com a inverso da noo de sade para algo alm da simples ausncia
da doena, a sade passa a incorporar em seu conceito dimenses antes no
consideradas. Conforme a proposta da Organizao Mundial de Sade (OMS) a
sade o estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas a
ausncia de doena (OMS, 1947). Tendo em vista esse conceito, quase tudo passa
a ser um aspecto ou dimenso da sade. Para o Judicirio trabalhar com a
interpretao de uma ideia to vaga ele deve faz-lo com demais poderes, em
especial com aquele responsvel pela execuo das polticas de sade.

2.1.2 Contexto da sade no Brasil: constitucionalizao do direito
sade e a criao do Sistema nico de Sade (SUS)

Nesta segunda etapa do panorama conceitual so abordadas a origem e a
estrutura do SUS sob uma tica operacional, introduzindo uma breve noo do
significado do SUS em suas estruturas e operacionalizao para melhor
compreenso de como a judicializao e atual interpretao constitucional podem
impactar o SUS.
"&
Primeiramente, sero apresentados o histrico e as dificuldades enfrentadas
pelo sistema de sade brasileiro para a recepo do SUS em 1988, pois o processo
de evoluo e transformao do sistema pode ter contribudo para uma parcela das
presentes dificuldades de efetivao do direito sade no Pas. Como j discutido, o
SUS foi idealizado dentro do movimento sanitrio, entretanto o aparato tcnico e
institucional para a prestao dos servios pblicos de sade e efetivao do direito
sade no surgiu com a CF/1988.
O ponto de partida apresentado para o processo histrico de reformulao do
sistema de sade no Brasil encontra-se em meados da dcada de 1980, sendo a
primeira etapa a partir das Aes Integradas de Sade (AIS).
13
Nessas aes, que
se iniciaram em 1984, buscava-se ampliar a participao dos Estados e Municpios
como uma iniciativa ao processo de descentralizao da sade.
O Ministrio da Sade, at esse momento, atuava apenas por medidas
preventivas de sade (e.g., campanhas de vacinao, preveno de surtos
epidemiolgicos) e no atendimento de algumas poucas doenas para aqueles que
no contavam com a assistncia oferecida pelo Inamps, destinado aos contribuintes
da Previdncia Social (FISHLOW, 2011, p. 97).
A partir da VIII Conferncia Nacional de Sade de 1986, o Ministrio da
Previdncia Social, responsvel pelo Inamps e pelo sistema de sade at 1988,
criou o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (Suds) em convnio com os
governos estaduais.
14
O Suds tinha como objetivo dar continuidade ao processo de
descentralizao e transferncia de recursos aos Estados e Municpios que
criassem conselhos de sade, e principalmente dar incio ao processo de reforma
sanitria que beneficiasse todos os cidados (FISHLOW, 2011, p. 97).
Com a nova Constituio em 1988, surge o Sistema nico de Sade (SUS),
resultado da reforma no Sistema de Sade brasileiro, cujos principais objetivos so a

13
Em 1981 foi criado o Conasp que elaborou um novo plano de reorientao da Assistncia Mdica
[...] que, em linhas gerais propunha melhorar a qualidade da assistncia fazendo modificaes no
modelo privatizante (de compra de servios mdicos), tais como a descentralizao e a utilizao
prioritria dos servios pblicos federais, estaduais e municipais na cobertura assistencial da
clientela. A partir do plano do Conasp, surgiu o Programa de Aes Integradas de Sade, que ficou
conhecido como AIS. Tinha o objetivo de integrar os servios que prestavam a assistncia sade da
populao de uma regio. Os governos estaduais, atravs de convnios com os Ministrios da Sade
e Previdncia, recebiam recursos para executar o programa, sendo que as prefeituras participavam
atravs de adeso formal ao convnio (TAPAJS, 1992).
14
Decreto 94.657/1987.
"'
universalizao, a descentralizao, a consolidao do financiamento do sistema,
bem como uma melhor e mais igualitria distribuio dos servios.
Como j discutido no item anterior, o processo de transformao do sistema
de sade assistencialista privatista em um sistema pblico de sade, que resultou na
criao do SUS, implicou modificaes extremamente significativas no sistema de
sade brasileiro em um curto intervalo de tempo. Em uma dcada, o sistema que era
centralizado, assistencialista, segurador, voltado para atender aos contribuintes da
Previdncia Social, passa a operar de modo descentralizado e atendendo a todos os
indivduos.
A partir de 1988, com o disposto no artigo 196 da CF/1988 e a criao do
SUS, que aponta a sade como um direito de todos e dever do Estado, toda a
populao passa a ser titular dos diretos sade, independentemente ou no de
sua vinculao ao mercado formal de trabalho e de sua contribuio Previdncia
Social.
De acordo com Albert Fishlow (2011, p. 98), o Sistema nico de Sade
consolidado na Constituio Federal de 1988 apresenta trs principais
caractersticas: (i) a concentrao de responsabilidades em todos os nveis de
governo, dando destaque ao Ministrio da Sade, que possui o papel antes
desempenhado pelo Ministrio da Previdncia Social na conduo das polticas de
sade; (ii) a descentralizao da administrao do servios pblicos; (iii) e a
distribuio do financiamento entre os entes federativos.
O sistema de sade previsto na Constituio Federal de 1988 consolidou o
processo de reformulao da sade e adotou como principais caractersticas: a
universalidade e igualdade no acesso s aes de sade; a descentralizao, com
direo nica em todas as esferas de governo; o atendimento integral com
prioridade s aes preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; e a
participao da comunidade.
A Constituio Federal de 1988 culminou na transio formal de um sistema
de sade universal e igualitrio. Contudo, as alteraes e os recursos necessrios
para instituir um sistema de sade pblico funcional dificultaram a implementao de
um sistema de sade capaz de atender a todas as deficincias da sade no
momento, e, ainda, capaz de promover o direito sade conforme os preceitos
"(
constitucionais. A construo do SUS ocorreu de modo abrupto com a CF/1988, em
um cenrio de insuficincia econmica do Pas e fortes anseios sociais. Isto resultou
em dificuldades na estruturao e operacionalizao do SUS, deixando uma larga
agenda de problemas a serem superados.
Durante anos subsequentes Constituio Federal de 1988, a grande
preocupao do Pas concentrou-se no controle da inflao e estabilizao
econmica. Os problemas sociais no integraram o principal foco da poltica
brasileira, at mesmo por uma impossibilidade de realizao de grandes
investimentos para sanar deficincias to profundas. Desse modo, o Pas, que j
acumulava um dficit social na rea da sade, em funo do sistema
assistencialista-segurador que o regia, mesmo aps a CF/1988 no foi capaz de
realizar um aporte significativo de investimentos para tornar o SUS um sistema de
seguridade de sade pleno conforme a corrente interpretao jurisprudencial.
Dentre as principais dificuldades a serem superadas estava o aumento da
demanda pelos servios. De acordo com o relatrio do Banco Mundial, no perodo
de 1987-1991 houve um aumento de 53% no uso do sistema de sade, passando de
um total de 2,370 milhes de usurios para 3,629 milhes. Este aumento est
diretamente ligado abertura do sistema para toda a populao,
independentemente de o indivduo estar assegurado, visto que nesse perodo o
crescimento populacional no ultrapassou 2% (WORLD BANK, 1993).
Problemas como estes, somados falta de previsibilidade na estruturao e
desenho do sistema sade, falta de recursos econmicos para tornar o SUS
operacional, entre tantos outros, resultaram em um sucateamento do sistema antes
mesmo que este se tornasse efetivamente funcional (no sentido de atender aos
cidados conforme os parmetros constitucionais atualmente interpretados pelo
Poder Judicirio).
Em um cenrio de insuficincia econmica e aumento da demanda por
servios so indispensveis parmetros de priorizao das aes desenvolvidas
para um proveitoso desenvolvimento. A CF/1988 no ofereceu tais parmetros e a
legislao que regulamentou o SUS somente ocorreu na dcada de 1990, mas
tampouco solucionou as questes estratgicas de construo e operacionalizao
do SUS.
")
importante considerar que, apesar de o Sistema nico de Sade se
comprometer formalmente a oferecer aos cidados uma pluralidade de prestaes
de sade, ainda que sem qualquer especificao de quais, as dificuldades para
proporcion-las de fato esbarrou em uma srie de questes conjunturais vividas pelo
Pas. Abrir o sistema para toda a populao foi um grande avano aos direitos
sociais e uma importante conquista para os brasileiros, contudo a forma como esta
abertura seria realizada e os obstculos a serem superados no foram considerados
em sua integralidade no momento de sua previso.
Independentemente das dificuldades de institucionalizao do SUS, esta
ocorreu e elaborou uma estrutura com o intuito de iniciar esse processo de
transformao do sistema e iniciar o desenvolvimento da sade no Brasil de modo
universal. Nessa transio, dois diplomas legais so tidos como centrais. O primeiro
indiscutivelmente a CF/1988 e o segundo, a Lei 8.080/1990 que dispe sobre as
condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, assim como a
organizao e funcionamento dos servios correspondentes, regulamentando sobre
as aes e servios de sade no territrio nacional, sejam estes realizados por
pessoas jurdicas de direito pblico ou privado.
15

Na Constituio Federal de 1988, alm das disposies previstas nos artigos
6.
o
e 196 e seguintes,
16
que determinam que a sade um direito fundamental de

15
Art. 1. da Lei 8.080/1990.
16
Texto Original da Constituio Federal de 1988: Art. 196. A sade direito de todos e dever do
Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e
de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo,
proteo e recuperao.
Art. 197. So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao Poder Pblico dispor,
nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, devendo sua execuo ser feita
diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado.
Art. 198. As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e
constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;
II atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios
assistenciais;
III participao da comunidade.
Pargrafo nico. O sistema nico de sade ser financiado, nos termos do art. 195, com recursos do
oramento da seguridade social, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, alm
de outras fontes.
Art. 199. A assistncia sade livre iniciativa privada.
1. As instituies privadas podero participar de forma complementar do sistema nico de sade,
segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as
entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos.
2. vedada a destinao de recursos pblicos para auxlios ou subvenes s instituies
privadas com fins lucrativos.
#+
todos e dever do Estado, outras previses importantes relativas estrutura do
sistema de sade podem ser destacadas. Em relao competncia, a CF/1988
realiza distintas distribuies. Para instituir polticas pblicas no mbito da sade, a
Constituio Federal de 1988 dispe:
CF/1988, art. 23, II. competncia comum da Unio, dos Estados,
do Distrito Federal e dos Municpios: [...] II cuidar da sade e
assistncia pblica, da proteo e garantia das pessoas portadoras
de deficincia.

Quanto competncia para legislar em matria de sade, a CF/1988
estabelece um sistema de competncias concorrentes. Em seu artigo 24, dispe que
cabe Unio, Estados e Municpios legislar concorrentemente em prol da efetivao
do direito sade. J no tocante prestao dos servios de sade, em seu artigo
30, inciso VII, a CF/1988 incumbe aos municpios o dever de prestar, com a
cooperao tcnica e financeira da Unio e do Estado, servios de atendimento
sade da populao.
Esses dispositivos esclarecem que a competncia para criar polticas pblicas
de sade e legislar no mbito da sade concorrente entre Unio, Estados e
Municpios. Por sua vez, a prestao dos servios de sade sero de
responsabilidade dos municpios, contudo seu financiamento e suporte tcnico sero
efetuados em cooperao com os demais entes federados. O deslocamento da
prestao dos servios de sade aos municpios implica relevantes alteraes na

3. vedada a participao direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistncia
sade no Pas, salvo nos casos previstos em lei.
4. A lei dispor sobre as condies e os requisitos que facilitem a remoo de rgos, tecidos e
substncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta,
processamento e transfuso de sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo de
comercializao.
Art. 200. Ao sistema nico de sade compete, alm de outras atribuies, nos termos da lei:
I controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade e participar
da produo de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, hemoderivados e outros insumos;
II executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como as de sade do
trabalhador;
III ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade;
IV participar da formulao da poltica e da execuo das aes de saneamento bsico;
V incrementar em sua rea de atuao o desenvolvimento cientfico e tecnolgico;
VI fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como
bebidas e guas para consumo humano;
VII participar do controle e fiscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao de substncias
e produtos psicoativos, txicos e radioativos;
VIII colaborar na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.
#*
organizao municipal, nos servios de sade e principalmente passa a exigir das
municipalidades a complexa gesto destes servios.
Apesar dos princpios da universalidade e o dever de criar e garantir polticas
pblicas na rea, a CF/1988 tambm estabeleceu que a assistncia sade poder
ser explorada pela iniciativa privada. Esse tema no ser objeto de grandes
discusses neste trabalho, mas merece ser registrado. A universalizao dos
servios de sade com o SUS no reduziu a participao privada, e o sistema misto
de prestao e financiamento da sade permanece at hoje, o que de alguma forma
tambm ampliou a participao do Judicirio na definio de polticas na rea.
A iniciativa privada sempre ocupou um papel relevante no cenrio da sade
no Brasil (FISHLOW, 2011, p. 97), e, conforme pesquisas sobre o tema realizadas
em 1998, as classes mais altas da sociedade so prevalentes no uso destes
servios (MEDICI, 2002). Uma crtica apresentada em face da estrutura dicotmica
do sistema de sade o fato de que pessoas de maior renda acabam por utilizar
gratuitamente o SUS para procedimentos mais custosos, reduzindo suas
mensalidades nos planos privados. Entretanto, os valores pagos na sade privada
so dedutveis no imposto de renda, gerando duas espcies de problemas: (i)
classes altas e baixas competindo por recursos escassos na utilizao dos servios
pblicos complexos; (ii) as dedues no imposto de renda tornavam o SUS mais
barato para as altas classes. Ambas as questes podem ser apontadas como
propagadoras de desigualdades sociais no Pas (FISHLOW, 2011, p. 218).
No que diz respeito legislao infraconstitucional, a Lei Complementar
8.080/1990, em seu artigo 4.
o
, define o SUS como o conjunto de aes e servios
de sade, prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e
municipais, da administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo Poder
Pblico. Nesse sentido, verifica-se que o SUS no significa uma Instituio em si,
mas um conjunto de aes empregadas por diversos rgos pblicos de natureza e
dimenso administrativa distintas na prestao dos servios de sade. Ainda quanto
s competncias, a Lei Complementar 8.080/1990 preceitua, em seu artigo 9.
o
,
quais rgos sero responsveis pela direo do SUS em cada esfera de governo.
No caso da Unio, seu responsvel o Ministrio da Sade; nos Estados e Distrito
Federal, as Secretarias de Sade ou rgo equivalente; e nos Municpios, as
Secretarias de Sade ou rgos equivalentes. A tripartio na gesto das aes do
#"
SUS implica dificuldades na identificao da autoridade responsvel pelo servio
prestado (GOUVA, 2004, p. 213).
Ademais, a Lei 8.080/1990 seguiu o mesmo caminho da CF/1988, retomando
o status de direito fundamental sade, e vinculou o sistema de sade a uma srie
de princpios.
17
De acordo com estudo realizado pela Secretaria Executiva do SUS,
os mais importantes princpios elencados na CF/1988 e na Lei Complementar
8.080/1990 podem ser divididos em: (i) doutrinrios/ticos (universalidade de acesso
aos servios, integralidade e igualdade na assistncia); e (ii)
organizacionais/operativos, regionalizao e hierarquizao da rede;
descentralizao dos servios; participao da comunidade) (BRASIL, 2000, p. 6).
A implementao do SUS e a alterao no sistema de sade anterior pautam-
se na interdependncia dos princpios citados. A construo de um novo sistema de
sade depende de um programa gradual de desenvolvimento, exatamente para que
no ocorra nenhuma ruptura na prestao dos servios de sade e inadequao dos
princpios orientadores do sistema. Portanto, o ideal que os princpios
organizacionais/operativos encontrem-se bem estruturados para que os princpios
ticos/doutrinrios possam se realizar (BRASIL, 2000, p. 6-7).

17
Lei 8.080/1990, art. 7. As aes e servios pblicos de sade e os servios privados contratados
ou conveniados que integram o Sistema nico de Sade SUS so desenvolvidos de acordo com as
diretrizes previstas no artigo 198 da Constituio Federal, obedecendo ainda aos seguintes
princpios:
I universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia;
II integralidade de assistncia, entendida como um conjunto articulado e contnuo das aes e
servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis
de complexidade do sistema;
III preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral;
IV igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie;
V direito informao, s pessoas assistidas, sobre sua sade;
VI divulgao de informaes quanto ao potencial dos servios de sade e sua utilizao pelo
usurio;
VII utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocao de recursos e a
orientao programtica;
VIII participao da comunidade;
IX descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada esfera de governo: a)
nfase na descentralizao dos servios para os municpios; b) regionalizao e hierarquizao da
rede de servios de sade;
X integrao, em nvel executivo, das aes de sade, meio ambiente e saneamento bsico;
XI conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos da Unio, dos Estados,
do Distrito Federal e dos Municpios, na prestao de servios de assistncia sade da populao;
XII capacidade de resoluo dos servios em todos os nveis de assistncia; e
XIII organizao dos servios pblicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idnticos.
##
Enquanto os princpios ticos doutrinrios podem ser compreendidos como
objetivo do sistema de sade, os princpios organizacionais/operativos servem como
suporte para a prtica dos princpios ticos/doutrinrios.
A universalidade dos servios de sade um princpio extrado do artigo 196
da CF/1988 como uma garantia de acesso s aes e servios de sade a todos os
brasileiros e estrangeiros residentes no Pas (RIOS, 2009, p. 6). A equidade na
prestao de servios entendida pela administrao pblica como uma igualdade
material, com a funo redistributiva e de corrigir desequilbrios sociais e regionais.
Desse modo, dispensa um tratamento desigual em situaes desiguais, com o
objetivo de garantir maior uniformidade e equidade na prestao dos servios
(BRASIL, 2000, p. 6).
J a integralidade da assistncia assegura o direito dos indivduos de serem
atendidos na ntegra de suas necessidades, ou seja, em todos os nveis de
complexidade dos servios de sade (bsica, media e alta complexidade) (BRASIL,
2000, p. 6). A integralidade encontra-se expressa na Lei 8.080/1990, art. 7., inciso
II, e entendida como um conjunto articulado das aes e servios preventivos e
curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de
complexidade do sistema.
Os princpios organizacionais/operativos tm neste contexto uma relevncia
maior, pois com base neles que o SUS estruturado para atingir os objetivos
traados com os princpios ticos/doutrinrios. Os princpios organizacionais so os
meios, enquanto os fins so os princpios ticos.
A participao social, como princpio, reflete a institucionalizao da
democracia participativa, ampliando-se assim o controle social e democrtico sobre
a gesto do SUS. Deste princpio decorrem a obrigatoriedade da constituio e o
funcionamento dos conselhos de sade, em todas as esferas de governo (BRASIL,
2000, p. 6).
A regionalizao e a hierarquizao da rede objetiva uma melhor distribuio
espacial dos servios de sade e assim melhor atender as necessidades dos
usurios do SUS em todos os nveis de complexidade. Para um melhor
desenvolvimento destas aes, os Estados e Municpios passam a atuar juntos, de
modo articulado, sendo facultada a criao de consrcios e pactuaes.
#$
E o ltimo princpio organizacional/operativo, que merece especial ateno no
presente trabalho tendo em vista o tema proposto, a questo da descentralizao
e municipalizao na prestao dos servios de sade. O sistema de
descentralizao na prestao de servios estabelecido na CF/1988 e reforado
pela Lei Complementar 8.080/1990 est centrado na noo de repartio de
responsabilidades e competncias entre os entes federativos. Trata-se de um
modelo implantado no apenas no sistema de sade, mas em toda a estrutura
federativa brasileira prevista com a CF/1988 (ABRUCIO, 2005, p. 77).
A descentralizao ope-se ao sistema anterior, que centralizava a execuo e
coordenao dos servios de sade no ente federal. Conforme j mencionado, o
primeiro passo para a ruptura com a centralizao dos programas e gesto dos
recursos ocorreu a partir da criao do Sistema Unificado e Descentralizado de
Sade (SUDS), que objetivava a descentralizao de recursos fsicos, humanos e
financeiros. Esse processo descentralizador resultou no fortalecimento do ente
estadual, tendo em vista que o processo de descentralizao municipal no foi
concludo (ABRUCIO, 2005, p. 78).
Foi a Constituio Federal de 1988 que alavancou o processo de
descentralizao municipal, assim como a Lei Complementar 8.080/1990 que
promoveu a regulamentao da gesto do SUS. As Normas Operativas Bsicas
(NOBs) tambm contriburam com a estruturao dos repasses financeiros e
fiscalizao da sade, possibilitando a maior participao dos municpios na
execuo dos servios de sade. A NOB 96 tem um destaque na definio do SUS
e da estrutura de cooperao tcnica e financeira na gesto dos entes federativos,
cujo principal objetivo promover e consolidar o pleno exerccio, por parte do poder
pblico municipal e do Distrito Federal, da funo de gestor da ateno sade dos
seus muncipes (ABRUCIO, 2005, p. 79).
A descentralizao da sade impe uma redistribuio das responsabilidades e
dos recursos de financiamento da sade entre as trs esferas (Unio, Estados e
Municpios) e, ainda, partindo da noo de que a Unio (nvel central) somente deve
executar aquilo de que os demais entes (Estados e Municpios) no so capazes
(BRASIL, 2000, p. 6).
Inicialmente, os problemas do processo de descentralizao vinculavam-se
mais irregularidade e fontes de repasses financeiros, mas, com a estabilizao
econmica e fim da inflao, a descentralizao comeou a ganhar forma. Quatro
#%
importantes avanos contriburam para a descentralizao: (i) o fortalecimento dos
Conselhos de Sade, aperfeioando a accountability da gesto de sade; (ii) a
melhora das atividades centralizadas (e.g., organizao administrativa do Ministrio
da Sade, sistemas de informao, Datasus, agncias reguladoras (Anvisa e ANS);
(iii) a criao do PAB (piso de ateno bsica),
18
que visa reduzir as desigualdades
nas transferncias de recursos; (iv) e a PEC da Sade (Emenda Constitucional
29/2000), responsvel pela organizao dos recursos financeiros destinados
sade nos trs nveis de governo, hoje regulamentada pela Lei Complementar
141/2012 (ABRUCIO, 2005, p. 80-83).
A Emenda Constitucional 29/2000 foi essencial para este processo, pois
estruturou o instvel financiamento do SUS, assegurando recursos mnimos de
financiamento dos servios e aes pblicos de sade. N o entanto, apesar de tudo,
os valores necessrios para cobrir o dficit j existente no sistema e dar maior
operacionalidade aos SUS ainda eram demasiadamente altos (FISHLOW, 2011, p.
215).
Alm dos princpios diretores do sistema de sade, outros temas importantes
encontram algum destaque e definio na legislao. No tocante Assistncia
Farmacutica, a Lei 8.080/1990 confere alguma clareza obrigao do fornecimento
de medicamentos, porm de modo amplo e sem grandes avanos organizacionais.
O artigo 6.
o
, inciso I, alnea d, da Lei 8.080/1990 dispe que esto includas nas
aes a serem oferecidas pelo SUS a assistncia teraputica integral, inclusive a

18
O Piso de Ateno Bsica (PAB), criado em 1997, implantado no primeiro semestre de 1998 e
ampliado em 2001, um mecanismo de financiamento do Sistema nico de Sade (SUS), que altera
a lgica do pagamento por produo, modelo este que foi muito criticado por dar nfase ao
financiamento da doena em detrimento da ateno integral sade e privilegiar as localidades que
possuem maior estrutura de servios.
Com a nova sistemtica, os fundos municipais de sade recebem diretamente do Fundo Nacional de
Sade (repasse fundo a fundo) um montante, calculado com base em um valor per capita, e a
administrao local assume a responsabilidade pela ateno bsica sade da populao de seu
territrio.
Para acompanhamento do desempenho de Estados e municpios no cumprimento de suas
responsabilidades nesse nvel de ateno, foi institudo o Pacto de Indicadores da Ateno Bsica,
um instrumento formal de negociao entre gestores das trs esferas de Governo (municipal,
estadual e federal), cujo objeto de negociao so metas a serem alcanadas em relao a
indicadores de sade previamente acordados. Ao fim de cada ano, municpios e Estados tm seu
desempenho avaliado pelos diversos nveis de gesto em funo do cumprimento das metas
pactuadas. A prefeitura deixa de ser tratada pelo Ministrio da Sade como prestadora de servios e
o secretrio de sade passa a exercer o papel de gestor da Ateno Bsica no seu municpio, a partir
da elaborao de planos de aes em sade, de acordo com a realidade local (BRASIL, 2002, p. 5-
6).
#&
farmacutica.
19
Conforme ser abordado posteriormente, a assistncia farmacutica,
ao contrrio do discurso popular de ineficincia da gesto do SUS, tem sido
amplamente estruturada por meio de portarias, protocolos e listagens de
medicamentos, para atender a disposio legal e a integralidade das aes de
sade.
possvel que o maior problema de ineficincia do SUS esteja vinculado ao
fato de que o direito sade foi formalmente estabelecido pela CF/1988 e no
paulatinamente conquistado pelos cidados ao longo da histria. Se o direito
sade tivesse surgido dentro de um sistema pblico de sade j funcional, em vez
de um sistema novo criado para atender uma populao carente por direitos, talvez
a dificuldade em operacionalizar o direito no fosse to grande. Isso sem contar os
poucos avanos desde a CF/1988 no mbito da desigualdade social brasileira.
20

Do modo como o direito foi assegurado, os interesses e possibilidade, os
recursos e opes polticas, assim como todas as decises necessrias para darem
efetividade ao direito sade, foram tomados durante a prpria construo do SUS.
O SUS foi idealizado como um modelo de prestao ampliada de sade
populao, mas, diante das possibilidades econmicas e institucionais para o
servio, passou a sofrer cada vez mais com sua prpria previso.

19
Art. 6. da Lei 8.080/1990. Esto includas ainda no campo de atuao do Sistema nico de Sade
(SUS):
I a execuo de aes: a) de vigilncia sanitria; b) de vigilncia epidemiolgica; c) de sade do
trabalhador; e d) de assistncia teraputica integral, inclusive farmacutica;
II a participao na formulao da poltica e na execuo de aes de saneamento bsico;
III a ordenao da formao de recursos humanos na rea de sade;
IV a vigilncia nutricional e a orientao alimentar;
V a colaborao na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho;
VI a formulao da poltica de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos e outros insumos de
interesse para a sade e a participao na sua produo;
VII o controle e a fiscalizao de servios, produtos e substncias de interesse para a sade;
VIII a fiscalizao e a inspeo de alimentos, gua e bebidas para consumo humano;
IX a participao no controle e na fiscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao de
substncias e produtos psicoativos, txicos e radioativos;
X o incremento, em sua rea de atuao, do desenvolvimento cientfico e tecnolgico;
XI a formulao e execuo da poltica de sangue e seus derivados.
20
O Brasil permanece entre os pases mais desiguais no mundo. Programa de las Naciones Unidas
para el Desarrollo Regional human development report for Latin America and Caribbean 2010: acting
on the future breaking the intergene-racional transmisin of inequality. San Jos, C.R.: Programa de
las Naciones Unidas para el Desallorro (PNUD), 2010. Disponvel em:
<http://hdr.undp.org/en/reports/regional/latinamericathecaribbean/idhalc_en_2010.pdf>. Acesso em:
jun. 2012.

#'
O surgimento conflituoso do SUS, a universalizao dos servios de sade, a
falta de um plano de desenvolvimento, a falta de definies no alcance dos objetivos
traados, as restries oramentrias, entre tantas outras questes, resultaram em
um sistema de sade deficitrio. Somadas a isso, a constitucionalizao do direito
fundamental sade e a proteo judicial no controle de constitucionalidade difuso,
como meio de garantir o direito sade via judicirio, de certo modo possibilitaram a
abertura para judicializao do tema e o crescimento de litigiosidade.
At que ponto, entretanto, a judicializao de prestaes individualizadas de
sade pode ser a sada para um problema institucional que obviamente se encontra
enraizado nos diplomas legais, nas instituies e nos problemas conjunturais da
sociedade? Essa resposta talvez s o futuro possa oferecer, mas nem por isso as
possveis solues, malefcios e benefcios advindos da judicializao no devam
ser considerados.
A anlise da judicializao da sade pode ser organizada em duas vertentes:
de um lado esto aqueles que consideram uma proteo do direito fundamental
sade, do controle da atividade dos poderes constitudos na efetivao e guarda da
constituio, e, acima de tudo, uma via legtima para o cidado defender seus
direitos. De outro lado, aparecem os que entendem que o Brasil conta com um
Judicirio extremamente protetor dos direitos prestacionais (SARMENTO, 2008, p.
389), mas que essa proteo judicial, quando associada ao sistema institucional de
sade, incompletude da legislao e ao oramento do Estado, resulta em uma
infinidade de problemas. Desse modo, o Judicirio pode, em vez de proteger os
direitos, contribuir para desestabilizar o sistema de sade e desproteger ainda mais
tais direitos.
Busca-se com esta introduo apresentar algumas questes estruturais e
dificuldades na construo do SUS. O modelo pblico de sade demandou uma
mudana radical na estrutura prvia de sade e um alto investimento para a
operacionalizao de um sistema universal. O processo de descentralizao e
municipalizao dos servios de sade foi algo tambm introduzido com o novo
modelo federalista de 1988, ou seja, toda a estrutura do SUS trata-se de uma
experincia totalmente nova na realidade brasileira.
E ainda, tendo em vista a dificuldade econmica vivida no Pas na primeira
dcada do ps-1988, a estrutura social restou prejudicada. No entanto, com o
#(
passar dos anos, com a estabilizao da inflao e o crescimento da economia, os
investimentos na sade aumentaram e por conseguinte a estrutura e a organizao
do SUS passaram a se desenvolver. As aes de sade pelas quais o SUS
responsvel comeam a se estruturar, como foi o caso da Assistncia Farmacutica.
Deve-se considerar, no entanto, que instituir um sistema de sade que atenda
a todas as necessidades da populao de modo integral a partir do zero no algo
simples, demandando recursos e planejamentos. E, ademais, adequar a gesto e
servios do SUS conforme a expectativa do Poder Judicirio, que adota uma
interpretao do direito sade como quase absoluto, no atual estgio de
desenvolvimento do sistema, algo no mnimo invivel.
No prximo item, ser abordada a questo da assistncia farmacutica e
como ela tem se estruturado ao longo dos anos. A esfera federal, estadual e
municipal conta atualmente com uma delimitao bem definida do seu mbito de
atuao, o que facilita a gesto e desenvolvimento dos programas conforme os
nveis de complexidade. Contudo, tal estrutura reiteradas vezes desconsiderada
pelo Judicirio em suas decises por conta da solidariedade entre os entes nas
aes de sade.

2.1.2.1 A assistncia farmacutica no Estado de So Paulo

Conforme apresentado anteriormente, com a Lei 8.080 de 1990, a assistncia
farmacutica passou a contar com previso expressa entre as aes de sade a
serem desenvolvidas pelo SUS. Contudo, a regulamentao e a especificidade das
aes necessrias para a prestao deste servio no foram contempladas na
mesma oportunidade, restando Administrao, no uso do poder regulamentar, o
dever de editar atos gerais para complementar as leis e permitir a sua efetiva
aplicao (CARVALHO FILHO, 2010, p. 60). A estrutura da assistncia
farmacutica conta hoje com uma pluralidade de portarias e regulamentaes
21
que

21
O Poder Legislativo, ao editar leis, em muitos casos no torna possvel sua pronta efetivao.
Nestes casos caber Administrao, por meio do uso do poder regulamentar, instituir mecanismos
necessrios para o cumprimento da lei. O poder regulamentar trata-se, portanto, de uma prerrogativa
da Administrao, conferido aos rgos competentes pela gesto do interesse pblico, na garantia
pela efetivao do contedo previsto pelo Legislativo. A Administrao poder complementar as leis,
no podendo jamais alterar o contedo ali proposto, sob pena de abuso do poder regulamentar.
Trata-se de uma funo normativa desempenhada atipicamente pelo Executivo, pois este expede
#)
possibilitam a execuo da ao, contudo esta realidade nem sempre existiu
(VIEIRA e ZUCCHI, p. 215, 2007).
O significado da poltica de assistncia farmacutica para o SUS se aproxima
da exposta pela Resoluo 338/2004 do Conselho Nacional de Sade, na qual se
afirma que a assistncia farmacutica um conjunto de aes voltadas promoo,
proteo e recuperao da sade, individual e coletiva, tendo o medicamento como
insumo essencial e vise o acesso ao seu uso racional.
22
O conjunto de aes que
integram a Assistncia Farmacutica envolve:
[...] a pesquisa, o desenvolvimento e a produo dos medicamentos,
e ainda, a seleo, programao, aquisio, dispensao, garantia
da qualidade dos produtos e servios, acompanhamento e avaliao
de sua utilizao, na perspectiva de obteno de resultados
concretos e da melhoria da qualidade de vida da populao
(BRASIL, 2004).

A primeira regulamentao pertinente assistncia farmacutica ocorreu
somente em 1998, com a publicao da Portaria 3.916/1998 (Poltica Nacional de
Medicamentos PNM), aprovada pelo Ministrio da Sade. A PNM tem como
principal objetivo garantir maior segurana, eficcia e qualidade dos medicamentos
disponveis, assim como promover o uso racional de medicamentos e o acesso de
toda a populao queles considerados essenciais (BRASIL, 2001, p. 215).
De acordo com a apresentao da PNM, a preocupao era estabelecer
diretrizes para a listagem de medicamentos tidos como essenciais, reorientar as

normas gerais, abstratas e impessoais, fundamentadas em lei. Os atos administrativos que podem
decorrer do poder regulamentar so, em regra, os Decretos (ato do Chefe do Executivo para a
Regulamentao de lei); Regulamentos, Resolues, Deliberaes, Regimentos (ato administrativo
normativo); Instrues, Circulares, Portarias, entre outros (atos para que a Administrao organize
sua atividade atos ordinatrios ; no entanto, muitos ostentam tambm o carter normativo)
(CARVALHO FILHO, 2010, p. 60-69 e 150-151).
22
A Organizac,o Mundial de Sade diz que h uso racional de medicamentos quando pacientes
recebem medicamentos apropriados para suas condic,es clnicas, em doses adequadas s suas
necessidades individuais, por um perodo adequado e ao menor custo para si e para a comunidade.
Porm, o que se observa mostra uma realidade bastante diferente. Pelo menos 35% dos
medicamentos adquiridos no Brasil so feitos atravs de automedicac,o. Os medicamentos
respondem por 27% das intoxicac,es no Brasil e 16% dos casos de morte por intoxicac,es so
causados por medicamentos. Alm disso, 50% de todos os medicamentos so prescritos,
dispensados ou usados inadequadamente, e os hospitais gastam de 15 a 20% de seus orc,amentos
para lidar com as complicac,es causadas pelo mau uso dos mesmos. A proposta de alvio imediato
do sofrimento, como em um passe de mgica, um apelo atraente, mas tem seu prec,o. Este prec,o
nem sempre se restringe ao desembolso financeiro e pode ser descontado na prpria sade. Os
requisitos para o uso racional de medicamentos so muito complexos e envolvem uma srie de
variveis, em um encadeamento lgico. Para que sejam cumpridos, devem contar com a participac,o
de diversos atores sociais: pacientes, profissionais de sade, legisladores, formuladores de polticas
pblicas, indstria, comrcio, governo (AQUINO, 2008, p. 733).
$+
polticas de assistncia farmacutica, estimular a produo de medicamentos e
estabelecer uma regulamentao sanitria (BRASIL, 2001, p. 5 Apresentao).
Conforme disposto no prprio documento, a ideia da PNM seria apontar
rumos e linhas estratgicas para a atuao da gesto de sade no acesso a
medicamentos. Com isso, a portaria busca tornar pblicas e expressas as intenes
do Governo, orientar o planejamento governamental de programas, projetos e
atividades, assim como funcionar como orientaes para as aes de governo,
reduzindo as consequncias da descontinuidade administrativa e potencializar os
recursos existentes (BRASIL, 2001, p. 5 (Apresentao) e p. 7 (Prefcio)).
A partir da PNM, a Assistncia Farmacutica Ambulatorial do SUS foi criada.
Esta poltica tem como objetivo apoiar as aes de sade do SUS em um conjunto
de atividades que disponibilizam o acesso e o uso racional de medicamentos nos
servios ambulatoriais do SUS. A poltica composta por aes nas trs esferas de
governo (Unio, Estado e Municpios) e fornece de modo regular e gratuito
medicamentos padronizados nos atendimentos ambulatoriais.
23

Os trs componentes centrais do Programa de Assistncia Farmacutica
(PAF)
24
podem ser identificados no Estado de So Paulo e esto divididos em: (i)
Componente Bsico; (ii) Componente Estratgico; e (iii) Componente
Especializado.
25
Tendo em vista o princpio da descentralizao e hierarquizao do
sistema de sade, o sistema pode contar com arranjos distintos na execuo da
poltica nas esferas estaduais e municipais, por meio de acordos e pactuaes.
Segundo a Portaria 698/GM/2006, que define o custeio das aes de sade
do SUS, o Componente Bsico do PAF tem como objetivo a distribuio de
medicamentos considerados essenciais populao, ou seja, ateno bsica de
doenas mais comuns ou prioritrias na populao (e.g., antibiticos, analgsicos,

23
GOVERNO ESTADO DE SO PAULO. Secretaria da Sade. Assistncia Farmacutica. Disponvel
em: <http://www.saude.sp.gov.br/ses/acoes/assistencia-farmaceutica/assistencia-
farmaceutica?br.com.mmcafe.mmpublish.core.entity.Folder%20:%20PERFIL%20-%20id:%2081>.
Acesso em: 9 abr. 2012.
24
Esta diviso pode ser encontrada na Portaria 698/GM, de 30 de maro de 2006, que teve como
objetivo definir que o custeio das aes de sade de responsabilidade das trs esferas de gesto
do SUS. Assim, o custeio das aes passa a ser realizado por meio de blocos de financiamentos,
tendo a assistncia farmacutica um bloco prprio para o repasse do ente federal. Ademais, a
portaria estabelece os diferentes nveis de complexidade e o modelo de financiamento destes.
25
GOVERNO ESTADO DE SO PAULO. Secretaria da Sade. Assistncia Farmacutica. Disponvel
em: <http://www.saude.sp.gov.br/ses/acoes/assistencia-farmaceutica/assistencia-
farmaceutica?br.com.mmcafe.mmpublish.core.entity.Folder%20:%20PERFIL%20-%20id:%2081>.
Acesso em: 9 abr. 2012.
$*
entre outros) (BRASIL, 2001. Anexo, item 3.1). A criao da poltica fica a cargo do
Ministrio da Sade, responsvel por uma lista mnima de medicamentos e insumos
a serem includos no programa (Rename). Alm da listagem do Ministrio da Sade,
os Estados e Municpios tambm podem complementar com listas prprias por meio
das Comisses Intergestores Bipartites (CIB) (TERRAZAS, 2007, p. 20).
O financiamento do Componente Bsico do PAF pactuado entre a Unio,
Estados e Municpios, que por meio de contribuies fixas (por habitantes) compem
o financiamento do programa. No caso do Estado de So Paulo, o Governo em um
pacto com a CIB-SP conta com o Programa Dose Certa integrando parte do
Componente Bsico do PAF. No Dose Certa, municpios com at 250 mil habitantes
recebem medicamentos de ateno bsica pela Secretaria Estadual de Sade,
existindo alguns municpios que recebem em recursos. Vale salientar que, de acordo
com o PNM, a Unio somente repassa os valores para os demais entes, que so
responsveis pela execuo dos servios de assistncia farmacutica (TERRAZAS,
2007, p. 20).
O Componente Estratgico da Assistncia Farmacutica, conforme a Portaria
698/GM/2006, tem como objetivo a distribuio de medicamentos destinados aos
problemas de sade pblica entendidos como as doenas de perfil endmico com
impacto socioeconmico em que os portadores devem ser tratados (e.g. HIV/Aids,
tuberculose, hansenase, dengue, tabagismo, vacinas, entre outras). Como o mbito
do programa nacional, o Ministrio da Sade o responsvel pela criao, compra
e financiamento, enquanto a dispensao fica, em regra, a cargo dos Municpios. Os
Estados se encarregam do planejamento anual (com o Ministrio da Sade e alguns
municpios do Estado), assim como pelo recebimento, armazenamento e distribuio
de medicamentos adquiridos pelo Ministrio da Sade (TERRAZAS, 2007, p. 21).
Por fim, o Componente Especializado aprovado pela Portaria 2.981/2009 tem
como objetivo o acesso a tratamentos medicamentosos de patologias definidas nos
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT), elaborados pelo Ministrio da
Sade. O programa visa proporcionar assistncia medicamentosa em todas as fases
das doenas e patologias que atingem uma parcela reduzida da populao (e.g.,
$"
transplantados, esclerose mltipla, entre outras). O Componente Especializado
encontra-se dividido em trs grupos com particularidades distintas.
26

O Grupo 1 financiado exclusivamente pela Unio, constitudo por
medicamentos de elevado custo financeiro para o Componente (no caso,
medicamentos destinados a doenas mais complexas, refratariedade ou intolerncia
primeira e/ou segunda linha de medicamentos). Esses medicamentos encontram-
se divididos em dois subgrupos: Grupo 1A, composto por medicamentos de
aquisio centralizada pelo Ministrio da Sade
27
; o Grupo 1B, formado por
medicamentos de aquisio pelos Estados, mas com verbas provenientes de
repasses do Ministrio da Sade.
28

O Grupo 2 composto por uma classe de medicamentos financiados e
adquiridos pelas Secretarias da Sade dos Estados, tratando-se de medicamentos
de mdia complexidade (e.g., menor complexidade que as doenas elencadas no
Grupo 1, refratariedade ou intolerncia dentro desta linha).
O Grupo 3 composto por medicamentos contemplados na Relao Nacional
de Medicamentos (Rename), como os medicamentos de primeira linha de
tratamentos para o Componente Especializado. Por essa razo, os medicamentos
constantes neste ltimo grupo passam a integrar o Componente Bsico, e, assim, de
aquisio e dispensao designadas aos Municpios.
29

Alm dos componentes citados, os Estados e Municpios tambm podem
elaborar outros programas e protocolos para atender seus perfis endmicos. Um
exemplo dessa iniciativa a existncia no Estado de So Paulo de outras
normatizaes criadas para atender outras patologias, como a infeco pelo Vrus
Sincicial Respiratrio, a Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC), a Norma

26
GOVERNO ESTADO DE SO PAULO. Secretaria da Sade. Componente Especializado da
Assistncia Farmacutica. Disponvel em: <http://www.saude.sp.gov.br/ses/acoes/assistencia-
farmaceutica/componente-especializado-da-assistencia-farmaceutica>. Acesso em: 9 abr. 2012.
27
GOVERNO ESTADO DE SO PAULO. Secretaria da Sade. Componente Especializado da
Assistncia Farmacutica. Disponvel em: <http://www.saude.sp.gov.br/ses/acoes/assistencia-
farmaceutica/componente-especializado-da-assistencia-farmaceutica>. Acesso em: 9 abr. 2012.
28
GOVERNO ESTADO DE SO PAULO. Secretaria da Sade. Componente Especializado da
Assistncia Farmacutica. Disponvel em: <http://www.saude.sp.gov.br/ses/acoes/assistencia-
farmaceutica/componente-especializado-da-assistencia-farmaceutica>. Acesso em: 9 abr. 2012.
29
MINISTRIO DA SADE. Portaria GM n. 2.982/2009.
$#
Tcnica para a utilizao de Aripiprazol, o Protocolo para Tratamento dos
Portadores de Hipertenso Arterial Pulmonar, entre outros.
30

Toda essa regulamentao largamente baseada em Portarias do Ministrio
da Sade ou pactuaes entre os entes federativos tem como objetivo dar suporte
estrutural e operacional para as polticas de Assistncia Farmacutica do SUS.
Ocorre que o Judicirio tem muitas vezes desconsiderado as
responsabilidades estruturadas dentro do Ministrio e decidido em face de qualquer
um dos entes federativos. Ademais, tendo em vista que os rgos responsveis pela
execuo das polticas pblicas operam com racionalidades e princpios distintos do
Judicirio, o embate entre os poderes na proteo do direito pode resultar em
consequncias nem sempre proveitosas a sociedade.
Dentro do panorama apresentado, conciliar o prprio teor das promessas
constitucionais com os demais princpios que as amparam (e.g., universalidade,
essencialidade, igualdade na prestao, e todos os demais princpios e normas que
regem a Constituio) pode ser uma tarefa demasiadamente complexa para o Poder
Judicirio sozinho encabear uma soluo.
Pode-se apontar tambm que o surgimento conturbado do sistema de sade
brasileiro e a legislao pouco delineada so um empecilho a ser superado pelas
prprias instituies, no pela atuao judicial. Irrealista crer que o prprio direito
sade pode ser efetivado de modo pleno, sem que antes exista uma estrutura
institucional capaz de amparar adequadamente os servios a serem prestados.
Conforme apresentado, a Assistncia Farmacutica no SUS tem buscado, em
tese, se estruturar cada vez mais por meio de portarias, protocolos de atendimento e
medicina baseada em evidncias, porm isso no impediu o aumento das aes
judiciais. Contudo, essa litigiosidade sobre aes e prestaes individualizadas do
SUS, como a concesso de um medicamento determinado, modifica de fato o
comportamento da Administrao Pblica na gesto do SUS? O ente municipal do
SUS objetiva conformar a gesto interpretao judicial? Ou simplesmente cumpre-se
a determinao judicial sem a incorporao da carga interpretativa empregada com

30
GOVERNO ESTADO DE SO PAULO. Secretaria da Sade. Assistncia Farmacutica. Disponvel
em: <http://www.saude.sp.gov.br/ses/acoes/assistencia-farmaceutica/assistencia-
farmaceutica?br.com.mmcafe.mmpublish.core.entity.Folder%20:%20PERFIL%20-%20id:%2081>.
Acesso em: 9 abr. 2012.
$$
a deciso? Talvez as respostas definitivas no sejam possveis, nem busca-se aqui
afirmar que os dados disponveis no momento possibilitam um retrato fiel e
indiscutvel deste importante fenmeno.

2.2 Judicializao dos direitos sociais


2.2.1 A interveno do Judicirio nas polticas de sade:
consideraes ao processo de judicializao da sade e acesso
a medicamentos

A interveno do universo jurdico no direito sade e no SUS tem se
mostrado um tema muito controverso. O processo de judicializao desperta entre
profissionais da sade, juristas, gestores pblicos, entre outros, as mais diversas
posies. Grande parte das divergncias pode ser identificada nas interpretaes
dos conceitos em discusso. A sade, de certo modo, no um direito simples de
ser interpretado. O prprio significado do termo sade reflete uma conjuntura social,
poltica, econmica e cultural, e a sade no compreendida do mesmo modo por
todos, cujo entendimento depende do perodo histrico, de questes religiosas,
filosficas, concepes cientficas, no se tratando de algo estvel (SCLIAR, 2007,
p. 30).
A pluralidade de significados que o termo sade apresenta no decorrer da
histria e na mente dos indivduos dificulta a apropriao de uma conceituao nica
e definitiva. Assim, com a incorporao do direito sade no texto constitucional, a
doutrina jurdica (em especial o direito constitucional) passou a integrar a discusso
do conceito e passou a emprestar sade mais uma face, um novo olhar, que utiliza
como base de sua compreenso outra racionalidade, conhecimentos e
preocupaes.
A doutrina jurdica busca ento classificar o direito sade dentro de
categorias j existentes de direitos e a partir disso interpret-lo (e.g., direito
fundamental, direito do homem, direito subjetivo, direito humano). Ou simplesmente
transcreve-se o artigo 196 da CF/1988 como se este fosse autoexplicativo, conforme
a racionalidade empregada a outros direitos fundamentais. A pluralidade de
doutrinas constitucionais e as diferentes conceituaes empregadas ao termo sade
$%
no sero abordadas no presente trabalho, mas importante refletir a respeito da
avaliao do significado de sade para estes doutrinadores. O que sade? O
artigo 196 da CF/1988 no esclarece esta questo e aparentemente tampouco a
doutrina jurdica se envereda com profundidade por esta linha. Via de regra, apenas
afirma-se ser este um direito fundamental exigvel do Estado.
A complexidade histrica, poltica e social prpria do significado de sade,
que reside no artigo 196 da CF/1988, parece ser desconsiderada pela doutrina
jurdica em meio a anlises classificatrias do direito sade como um direito
fundamental, humano, direito subjetivo pblico, uma garantia ao direito vida ou
consequncia da dignidade da pessoa humana (LIMA, 2011, p. 48).
Um certo consenso pode ser identificado em grande parte dos juristas, que
normalmente associam o direito sade ideia de um direito a prestaes positivas
pelo Estado. A definio adotada Jos Afonso da Silva um exemplo desta
interpretao dos direitos sociais em geral:
espantoso como um bem extraordinariamente relevante vida
humana s agora elevado condio de direito fundamental do
homem. E h de informar-se pelo princpio de que o direito igual
vida de todos os seres humanos significa tambm que, nos casos de
doena, cada um tem o direito a um tratamento condigno de acordo
com o estado atual da cincia mdica, independentemente de sua
situao econmica, sob pena de no ter muito valor sua
consignao em normas constitucionais (SILVA, 2006, p. 308-
310).

[...] prestaes positivas proporcionadas pelo Estado direta ou
indiretamente, enunciadas em normas constitucionais, que
possibilitam melhores condies de vida aos mais fracos, direitos
que tendem a realizar a igualizao de situaes sociais desiguais.
So, portanto, direitos que se ligam ao direito de igualdade (SILVA,
2006, p. 186-187).

Por esta tica, os direitos sociais passam a ser interpretados dentro do
sistema jurdico como direitos individuais, como a igualdade, no sendo estes
compreendidos como direitos coletivos. A sade passa a ser vista como um direito
civil individual, sendo o Judicirio incapaz de atrelar a sade aos direitos coletivos.
Contudo, tendo como base esta interpretao, muitas dificuldades podem ser
impostas ao modelo de sade proposto pela CF/1988.
$&
A primeira a identificao sobre quais prestaes o direito recai e que tipo
de polticas pblicas deve ser implementado para a consecuo do direito. Seria o
direito sade um direito prestao mxima, em que todos os tratamentos
possveis estivessem includos? Existiria um limite prestacional devido pelo Estado?
Se sim, quais seriam as combinaes corretas? Que escolhas e polticas deveriam
ser entendidas como adequadas na garantia do direito sade?
Uma segunda questo possvel a competncia. A quem compete estas
obrigaes prestacionais? Unio, aos Estados ou aos Municpios? A incerteza
quanto ao ente federativo responsvel pela prestao individualizada gera
dificuldades tanto na estruturao das polticas pblicas quanto na prpria atuao e
proteo jurisdicional (GOUVA, 2004, p. 214).
Uma terceira questo trata dos recursos necessrios para financiar as
prestaes positivas previstas: at que ponto as normas constitucionais, sob esta
interpretao, so de fato possveis de ser realizadas? As promessas de um sistema
universal e igualitrio de sade implicam elevados custos e no h como promover
prestaes positivas sem as receitas necessrias.
Conforme discutido anteriormente, a proposta da CF/1988 de transformao
do modelo de sade e a atuao do SUS dependem de uma previso constitucional
aberta do direito sade, para que as combinaes de polticas sociais e
econmicas sejam realizadas conforme as necessidades, perfis endmicos e
possibilidades do sistema.
Ademais da participao poltica na consecuo da sade, seu status de
direito fundamental entregou ao Judicirio o dever de proteg-los para que este no
seja negligenciado e interpretado como meras normas programticas, ou seja,
normas que no conferem aos cidados o direito subjetivo de exigir do Estado uma
contraprestao.
Nessa dinmica, em que os direitos sociais so interpretados pela doutrina
jurdica como um direito a prestaes positivas, somado s dificuldades de se
delimitarem quais prestaes seriam essas, pela inexatido do contedo do direito
sade, que o processo de judicializao da sade passa a produzir diversas
consequncias.
$'
A Constituio Federal de 1988 teve o cuidado de incorporar muitos anseios e
transformaes propostas pelo movimento sanitrio, contudo esse mesmo cuidado
no ocorreu no momento de se estabelecer a necessidade de vincul-lo a um
programa de desenvolvimento da sade e do Sistema nico de Sade. Deste modo,
a incerteza no recai unicamente nas indefinies de contedo e extenso da
sade, mas invadem questes prticas de possibilidades, institucionalizao e
operacionalizao do novo modelo pblico de sade.
Em um cenrio de indefinies de contedo do direito sade e de baixa
capacidade institucional do embrionrio Sistema nico de Sade que o Judicirio,
por meio do controle difuso/incidental de constitucionalidade, passa a interferir no
SUS na proteo e efetivao do direito fundamental sade. Suas decises
passam a repercutir direta ou indiretamente na atuao e performance poltica da
Administrao Pblica e no desenvolvimento da sade pblica.
A judicializao dos direitos sociais um mecanismo importante na evoluo
e desenvolvimento social. Impossvel pensar que sem esta via de garantia e presso
do cidado aos gestores e provedores de sade, educao, moradia, ou qualquer
outro, o direito fosse por si s desenvolver-se, pois a sade no se trata apenas do
tratamento de doenas, mas da existncia de condies de sade que
impossibilitem novos agravos. No entanto, ao se analisar a proposta de sade
pblica, universal, integral e igualitria na CF/1988, talvez a grande controvrsia da
judicializao se encontre no seu equivocado objeto e subsequente interpretao.
Esta no deveria proporcionar um sistema de proteo a prestaes individualizadas
de sade, na concesso deste ou aquele medicamento/tratamento, para esta ou
aquela pessoa, mas sim em programas de desenvolvimento de sade que
beneficiassem a todos. Devem-se exigir polticas pblicas adequadas para atender
aquilo que o direito de fato buscou prever: a instituio de um sistema pblico de
sade, universal e integral no sentido de atender a toda a populao, desde a
preveno de doenas at mesmo tratamentos curativos.
Independentemente de como a judicializao da sade tem se manifestado,
esta se encontra cada vez mais presente nos tribunais brasileiros. Algo que
anteriormente era tratado como uma questo tcnica e poltica, com a
constitucionalizao do direito e a existncia de instrumentos processuais que
garantem o controle constitucional por parte do Judicirio, o direito sade, como
$(
direito constitucional, passou tambm a ser entendido sob a tica jurdica e
constitucional (FERRAZ e VIEIRA, 2009, p. 223). Para se compreender melhor como
a judicializao tem se manifestado no universo jurdico indispensvel conhecer
que espcie de conflitos este processo abrange: os conflitos sociais.
Conflitos sociais, como o caso do direito sade, definido por Jos
Reinaldo de Lima Lopes como conflitos de exigncia por polticas pblicas. Estes
conflitos, de acordo com o autor, so conflitos coletivos que:
[...] mostram grupos organizados que reivindicam benefcios sociais
ou individuais coletivamente fruveis (sade, moradia, educao,
transporte, etc.). Nestes casos, a soluo natural no um ato de
adjudicao (tpico do Judicirio), mas uma poltica pblica. Trata-se
de uma soluo que requer no apenas um reconhecimento de um
direito subjetivo e de dar/entregar ou obrigar a dar/entregar alguma
coisa ou alguma quantia de dinheiro, mas um fazer ou prover um
servio pblico (contnuo, ininterrupto, impessoal etc.). Servios
pblicos exigem meios: receita para seu custeio, pessoal e material
para sua execuo, poder ou competncia para sua efetividade [...].
Tais conflitos encontraram no Judicirio um canal para sua
visibilidade, para se criarem impasses que obriguem a negociaes:
evitaram que demandas bsicas levassem a revoltas populares
contnuas (LIMA LOPES, 2006, p. 120).

Jos Reinaldo de Lima Lopes esclarece que a tradio liberal
31
delineou
uma distino: a justia comutativa-retributiva tornou-se uma questo de direito e a
justia distributiva
32
tornou-se poltica (LIMA LOPES, 2006, p. 124). Direitos sociais,

31
A tradio liberal ou modelo liberal novecentista esclarecida por Jos Reinaldo de Lima Lopes a
partir do elemento-chave do modelo no Pas, o Cdigo Civil de 1916: O Cdigo Civil, desta
perspectiva, era justo por excelncia: dadas s regras claras de contratos, de propriedade e de
famlia, estaria assegurada a justia social. O modelo pressupunha que cada um, atuando livremente
no seu prprio interesse, levaria felicidade geral: cada indivduo era um portador de vontade e
razo, capaz de julgar o que fazer. A soma de tais juzos levaria ao bem comum. O crescimento das
desigualdades e a fraude generalizada e massificada da boa-f, a incapacidade de conhecer todo o
necessrio ao julgamento correto e, principalmente, o fato de que cada indivduo, um feixe de
relaes sociais que precedem e constituem em grande parte, tornaram o modelo inaceitvel e
incapaz de promover seu ideal. Da a perda de legitimidade do regime privatista e civilista como
fundamento da justia social. A justia dinmica a capacidade de julgar as regras e normas
aplicadas numa sociedade e propor sua modificao; a justia esttica, a capacidade de julgar
uniforme e consistentemente de acordo com regras dadas e aceitas (LIMA LOPES, Jos Reinaldo
de. Direitos sociais: teoria e prtica. So Paulo: Mtodo, 2006. p. 123).
32
A justia distributiva diz respeito diviso ou apropriao individual do fundo social comum, fundo
de benefcios e de custos. [...] Justia distributiva a regra e a virtude da distribuio igual
(proporcional) de: (a) coisas comuns (no produzidas por ningum); (b) coisas produzidas em
comum; (c) autoridade e poder liberdade (que por definio so sociais), com as respectivas
responsabilidades e recompensas; (d) incentivos a talentos individuais socialmente relevantes e
desejados (embora na sociedade capitalista o talento para fazer dinheiro seja o talento por
antonomsia). Neste sentido, a adequada e justa distribuio destes acervos comuns que propicia o
$)
como o caso da sade, exigem do Estado uma prestao positiva, uma poltica
pblica e ao mesmo tempo contam com a proteo jurisdicional para fazer valer o
direito a estas prestaes. Com isso, o direito e a poltica colidem e questes de
justia distributiva passam a ser absorvidas na justia comutativa-retributiva.
33

No caso da espcie de conflito apresentada no se trata apenas de
conflitos coletivos, mas tambm plurilaterais, nos quais uma srie de interesses
encontra-se envolvida (LIMA LOPES, 2006, p. 121). Jos Reinaldo de Lima Lopes
esclarece:
Nas questes de justia distributiva propriamente dita h outros
problemas. Em primeiro lugar, o da legitimidade poltica. A justia
distributiva diz respeito a regras de apropriao individual de
recursos comuns [...] Tais regras, pela sua generalidade, no podem
ser definidas para um s caso. Da o ar de injustia de que padecem
as decises judiciais que contrariam as regras geralmente
estabelecidas e aceitas, pois rompem com a regra formal da justia:
que todos que pertencem mesma classe sejam tratados
igualmente. Como o Judicirio s procede se provocado, suas
decises s valem para o caso que se encontra sob sua apreciao
(ressalvados os casos em que o Supremo Tribunal Federal decide de
maneira geral a inconstitucionalidade de leis, suspendendo sua
aplicao), as decises que pretendem fazer justia distributiva, ou
que sob pretexto de fazer justia comutativa esto de fato envolvidas
em questes distributivas, geram tratamento desigual, retirando de
uma classe um certo indivduo. O sucesso, ou o insucesso de uma
parte, considerado como uma forma de discriminao, um
privilgio. O problema particular que atravessamos hoje a
determinao dos critrios da justia distributiva: [...] No h um s
critrio que sozinho satisfaa: todos devem ser submetidos ao crivo
da convenincia, mas tambm ao crivo da racionalidade moral
fundamental (respeito, na concepo kantiana, reciprocidade em
outras concepes), a significar respeito vida e liberdade do
outro, de tal modo que a vida regalada de um ou alguns no se faa
s custas da vida de privaes de outros.
O problema que, tratando-se de justia distributiva, no se v
imediatamente a contraparte do benefcio ou de um sacrifcio. Num
contrato, fcil determinar o que devido a quem; nas relaes
sociais, a distribuio no feita ao meu vizinho, no sentido
geogrfico, mas ao meu prximo, no sentido moral. Da a
importncia da legitimidade da autoridade, que, ao distribuir, faz a
justia poltica. No pode ser tarefa deixada ao bom juzo de cada

bem comum, aquela condio de realizao de bens individuais, a busca da felicidade (LIMA
LOPES, 2006, p. 127-128.
33
A justia comutativa integra, na diviso aristotlica, a justia corretiva ou sinalagmtica, e traz
consigo sempre a ideia de equidade nas relaes, numa noo de igualdade entre aquilo que se d e
se recebe. Esta espcie de justia rege, em regra, as relaes de coordenao, por exemplo, as
relaes contratuais. A justia comutativa a justia do direito privado.
J o princpio da retribuio vincula-se ideia de reciprocidade, o crime e a punio, o mrito e a
recompensa, sempre sob a noo de igual por igual (ARISTTELES, 2003, Livro V).
%+
um, mas procede de acordos polticos, isto , gerais, amplos,
impessoais. A incapacidade de fazer isto, inconstitucionalmente, leva
s tentativas pessoais e individuais. O resultado positivo no que diz
respeito visibilidade do caso, mas pode ser desastroso do ponto de
vista poltico e geral (LIMA LOPES, 2006, p. 132-133).

Deste modo, pode-se destacar que os conflitos distributivos exigem uma
abordagem prpria, com critrios tambm prprios para garantir a efetividade dos
direitos em jogo. Por um lado, ao trabalhar conflitos de justia distributiva no
Judicirio, ganha-se visibilidade e abrem-se portas para negociaes gerais;
entretanto, individualmente estes conflitos podem agregar consequncias tanto
positivas (e.g., para o indivduo que recebe um medicamento pela via judicial)
quanto negativas (e.g., violao dos princpios que regem a sade no Pas, como a
igualdade e integralidade das prestaes de sade).
Jos Reinaldo de Lima Lopes aborda duas ideias importantes na
compreenso dos conflitos distributivos. A primeira refere-se s questes
processuais que envolvem tais conflitos, questes como a identificao de quem
parte legtima para pleitear os direitos sociais e em face de quem. Ou mesmo quem
seria o rgo responsvel por estas decises, uma vez que os conflitos distributivos
rompem com a ideia do processo liberal, da coisa julgada e das decises inter
partes.
A segunda questo poltica e se revela no seio da organizao democrtica:
o Judicirio seria rgo legtimo democraticamente para representar e determinar
polticas pblicas? A deciso de alocar os bens pblicos traz consequncias
econmicas e polticas e, por conseguinte, a responsabilizao perante os cidados.
A necessidade de uma abordagem diferenciada para os conflitos distributivos est
exatamente centrada na ideia de que estes abarcam consequncias alm do
processo, e no se trata de um conflito judicial tpico. Nos conflitos distributivos o
efeito da deciso no se limita s partes, uma vez que os conflitos so plurilaterais e
o objeto da demanda so servios a serem prestados pelo Estado, e, assim, os
dividendos so repartidos entre toda a sociedade.
A dificuldade de que a previso do direito sade impe ao Judicirio
identificao das partes legtimas para a lide processual, a responsabilizao dos
rgos de sade e tantas outras dificuldades que os conflitos distributivos impem
%*
ao Judicirio talvez no sejam irrefletidas. O Judicirio deve sim participar da
proteo do direito sade, mas talvez no do modo e com a interpretao adotada.
A judicializao da sade ainda uma discusso relativamente recente na
jurisprudncia brasileira para a adoo de uma postura definitiva como a
manifestada pelos tribunais. No presente desenho institucional brasileiro, o intrprete
final sobre direitos constitucionais o Judicirio. Contudo, isso no significa que
tudo deva e possa ser decidido por um tribunal. importante que se tenha em
mente a capacidade institucional do Poder Judicirio de decidir sobre a questo
colocada e os possveis efeitos sistmicos (BARROSO, 2012, p. 15-16).
Deste modo, faz se necessria tambm uma visita crescente atuao do
Judicirio na sade, assim como o posicionamento, interpretao e possveis
desdobramentos desta atuao no processo de judicializao da sade.

2.2.1.1 A crescente interveno judicial na sade e o
posicionamento dos tribunais

A interferncia do Judicirio em questes polticas uma tendncia mundial.
34

Nos Estados Unidos, por exemplo, a partir da dcada de 1960, com o
amadurecimento das class actions e das injunctions, surgiram muitas polticas
pblicas decorrentes dos movimentos judiciais (e.g., reformas no sistema
penitencirio, no sistema educacional etc.) (GOUVA, 2004, p. 200).
No Brasil a judicializao da sade se mostrou um processo nada
circunstancial, mas resultado de um arranjo constitucional e uma escolha do
processo constituinte que culminou com a Constituio Federal de 1988
estabelecendo o direito sade com previses abertas e colocando-o como
inafastvel da apreciao judicial. Pode-se dizer que a judicializao uma
imposio do prprio desenho institucional brasileiro, e no um voluntarismo poltico.
Nesse sentido, no possvel confundir a judicializao do direito sade com o
fenmeno conhecido por ativismo judicial, fruto de uma ingerncia do Judicirio no
mbito de atuao dos demais poderes do Estado (BARROSO, 2012, p. 6-7).

34
Para ver mais sobre a expanso do Poder Judicirio no mundo: TATE e VALLINDER, 1995.
%"
Recentemente, a judicializao no mbito da sade tem se intensificado no
cenrio brasileiro, demandando do Poder Pblico elevado dispndio de recursos e
servios, tanto com os processos como com a execuo das decises.
35
A atuao
do Poder Judicirio objetiva proteger o direito sade garantindo as respectivas
prestaes, contudo ainda h espao para o questionamento da capacidade dos
rgos jurisdicionais para construir uma soluo adequada e alocar os recursos da
forma mais eficiente para toda a sociedade, e, ainda, se os efeitos dessa deciso
atendem aos pressupostos da justia distributiva.
Independentemente da legitimidade constitucional do Poder Judicirio em
atuar na judicializao, o que se questiona a capacidade institucional de
proporcionar boas decises por conta da judicializao, ou seja, decises que
conferem uma melhoria coletiva ao sistema de sade.
Um exemplo dentre os principais questionamentos quanto capacidade dos
rgos judiciais em promover a proteo dos direitos sociais encontra-se no tema da
democratizao no Brasil e o acesso justia. As dificuldades para a populao
mais carente em levar seus conflitos ao Judicirio ainda esto longe de ser
superadas. Ou seja, os rgos jurisdicionais nem sempre garantem e protegem os
direitos daqueles que mais necessitam.
A proteo de setores privilegiados da populao pelo Judicirio, por meio do
acesso Justia, de forma diferenciada, como acontece no Brasil, foi descrita no
trabalho desenvolvido por Fernanda Terrazas junto aos beneficiados por decises
judiciais no Estado de So Paulo. O trabalho constata que os indivduos que obtm
junto ao Judicirio uma deciso favorvel ao fornecimento de medicamentos so
parcelas da populao consideradas privilegiadas, uma vez que por meio de uma
deciso judicial favorvel estes indivduos se tem acesso a bens e tratamentos
diferenciados em relao aos usurios do SUS (TERRAZAS, 2007, p. 24-28.
Alm disso, Fernanda Terrazas afirma que essa parcela privilegiada da
populao conta com dois fatores diferenciadores importantes: a informao e o
acesso justia. Para que esses indivduos cheguem ao Judicirio e obtenham o
medicamento pleiteado, essas duas condies precisam ser preenchidas. O

35
SUS: PORTAL DA SADE. Aes judiciais comprometem poltica de sade. Disponvel em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias/default.cfm?pg=dspDetalheNoticia&id_area=145
0&CO_NOTICIA=9633>. Acesso em: 6 maio 2012.
%#
indivduo ter que arcar com um advogado ou contar com a assistncia judiciria
gratuita, e, antes de tudo, necessita conhecer e informar-se sobre a possibilidade da
proteo judicial (TERRAZAS, 2007, p. 41).
No entanto, ao mesmo tempo em que existe um dficit democrtico que
dificulta o acesso justia e a proteo dos direitos fundamentais de modo
universal, as aes judiciais individualizadas de acesso a medicamentos continuam
a crescer vertiginosamente, aumentando ainda mais a desigualdade no acesso
sade. E nesse sentido o Judicirio, em vez de atuar como um redistribuidor dos
bens comuns, acaba contribuindo para essa maior concentrao de direitos para
uma parte da populao.
No tocante interpretao do direito sade nos tribunais brasileiros,
verifica-se que esta sofreu algumas alteraes nos anos subsequentes
Constituio Federal de 1988. Por algum tempo a interpretao judicial seguiu a
linha de que normas constitucionais como os direitos econmicos e sociais no
contavam com efeitos imediatos por tratar-se de normas de natureza programtica,
de modo que a adjudicao direta desses direitos no seria adequada (FERRAZ,
2011b, p. 1643).
Muitas crticas se formaram em torno deste posicionamento, pois entendia-se
que a interpretao adotada esvaziava o sentido e razo de ser das normas
constitucionais tidas como programticas, passando-se a exigir do Judicirio um
posicionamento mais assertivo. Essa presso por um posicionamento mais
substancial acabou por modificar, no final da dcada de 1990, a interpretao
judicial do direito sade, comeando pela assistncia farmacutica.
Na dcada de 1990, a questo da assistncia farmacutica ganhou maior
destaque em funo de um elevado nmero de aes propostas que visavam a
concesso de medicamentos, em especial os portadores de HIV, cirrose,
fenilcetonria, cncer etc. (OLSEN, 2008, p. 225). Entre 1996 e 2002 o nmero de
sentenas que condenaram o Estado de So Paulo em medicamentos novos, que
no constavam nas listagens oficiais do Ministrio da Sade, cresceu
vertiginosamente. Em 1996, as determinaes judiciais (individuais e coletivas) no
chegavam a 80; j em 2002 a Secretaria do Estado atendia cerca de 300
determinaes (BRASIL, 2005, p. 38).
%$
O primeiro contato do Supremo Tribunal Federal com aes que versavam
sobre as polticas de assistncia farmacutica ocorreu ao final da dcada de 1990 e
este se posicionou desde o incio favorvel s pretenses.
36
Esse posicionamento se
manteve estvel e em grande parte das decises sequer existiam votos contrrios
concesso do medicamento ou tratamento pleiteado (WANG, 2009a, p. 543-544).
No Supremo Tribunal Federal boa parte das decises fundamentava-se em
precedentes da prpria Corte, sendo o mais utilizado o RE 271.286 AgR/RS, de
2000.
37
No referido julgado, o Ministro Celso de Mello apontava o direito sade
como direito fundamental e por isso dotado de todas as prerrogativas que tal status
de direito abarca.
Essa viso dos tribunais brasileiros, diferente daquela que interpretava o
direito sade como norma programtica, e por isso no sujeita jurisdio estatal,
no se preocupou com a escassez de recursos na delimitao do contedo do
direito sade. E, ademais, esta mesma interpretao do contedo vem sendo
determinada em pleitos individuais e prestaes especficas.
A interpretao judicial prevalente no Pas atualmente vincula o direito
sade ao direito vida e a princpios como inviolabilidade e inalienabilidade,

36
RE 195186/RS, Rel. Min. Ilmar Galvo, j. 04.05.1999.
37
Paciente com HIV/AIDS. Pessoa destituda de recursos financeiros. Direito vida e sade.
Fornecimento gratuito de medicamentos. Dever constitucional do poder pblico (cf. arts. 5., caput, e
196). Precedentes (STF). Recurso de agravo improvido. O direito sade representa consequncia
constitucional indissocivel do direito vida. O direito pblico subjetivo sade representa
prerrogativa jurdica indisponvel assegurada generalidade das pessoas pela prpria Constituio
da Repblica (art. 196). Traduz bem jurdico constitucionalmente tutelado, por cuja integridade deve
velar, de maneira responsvel, o Poder Pblico, a quem incumbe formular e implementar polticas
sociais e econmicas idneas que visem a garantir, aos cidados, inclusive queles portadores do
vrus HIV, o acesso universal e igualitrio assistncia farmacutica e mdico-hospitalar. O direito
sade alm de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas representa
consequncia constitucional indissocivel do direito vida. O Poder Pblico, qualquer que seja a
esfera institucional de sua atuao no plano da organizao federativa brasileira, no pode mostrar-
se indiferente ao problema da sade da populao, sob pena de incidir, ainda que por censurvel
omisso, em grave comportamento inconstitucional. A interpretao da norma programtica no pode
transform-la em promessa constitucional inconsequente. O carter programtico da regra inscrita no
art. 196 da Carta Poltica que tem por destinatrios todos os entes polticos que compem, no plano
institucional, a organizao federativa do Estado brasileiro no pode converter-se em promessa
constitucional inconsequente, sob pena de o Poder Pblico, fraudando justas expectativas nele
depositadas pela coletividade, substituir, de maneira ilegtima, o cumprimento de seu impostergvel
dever, por um gesto irresponsvel de infidelidade governamental ao que determina a prpria Lei
Fundamental do Estado. Distribuio gratuita de medicamentos a pessoas carentes. O
reconhecimento judicial da validade jurdica de programas de distribuio gratuita de medicamentos a
pessoas carentes, inclusive quelas portadoras do vrus HIV/AIDS, d efetividade a preceitos
fundamentais da Constituio da Repblica (arts. 5, caput, e 196) e representa, na concreo do seu
alcance, um gesto reverente e solidrio de apreo vida e sade das pessoas, especialmente
daquelas que nada tm e nada possuem, a no ser a conscincia de sua prpria humanidade e de
sua essencial dignidade. Precedentes do STF.
%%
impassveis de serem refutados em detrimento de interesses secundrios do Estado,
como a escassez de recursos financeiros (FERRAZ, 2011b, p. 1643).
Algumas discordncias podem ser encontradas quanto forma como se
interpretam os princpios e normas nos prprios julgados, mas o teor das decises
acaba, com raras excees, concedendo os servios ou medicamentos pleiteados.
Dentro do STF, por exemplo, adotou-se a interpretao de que o artigo 196 da
CF/1988 de eficcia plena e aplicabilidade imediata,
38
e a obrigao solidria a
todos os entes federados.
39

Perante o posicionamento do STF, o Judicirio brasileiro tem se mostrado nas
ltimas dcadas assertivo na adjudicao do direito sade, em um posicionamento
consistente e firme, expedindo determinaes que compelem o Estado a prover
servios e bens de sade aos litigantes. Mas como garantir que essa posio
adotada pelo Judicirio promova a sade, se resta incerto se o direito sade inclui
os servios e bens concedidos? (FERRAZ, 2011b, p. 1645-1653). E, ainda, como se
promover a sade enquanto outras estruturas propagadoras de desigualdade
permanecem inalteradas?
Apesar do posicionamento constitucional delineado, as decises judiciais
nessa linha interpretativa no anteviram as possveis consequncias na
Administrao Pblica e no desenvolvimento das polticas pblicas de sade.
indiscutvel que o Judicirio, ao se manifestar em prol de direitos, determinando uma
atuao positiva do Estado, altera o status das polticas desenhadas pelo Estado no
mbito do governo. Nas palavras de Daniel Sarmento:
Ora, a cada vez que uma deciso judicial concede alguma prestao
material a algum, ela retira recursos do bolo destinado ao
atendimento de todos os outros direitos fundamentais e demandas
sociais. Cada deciso explicitamente alocativa de recursos envolve
tambm, necessariamente, uma dimenso implicitamente
desalocativa. Em palavras mais toscas, sendo curto o cobertor, cobrir
o nariz implica deixar os ps de fora... (SARMENTO, 2008, p. 392).


38
Na classificao criada por Jos Afonso da Silva quanto aplicabilidade e eficcia das normas
constitucionais, trs categorias podem ser destacadas: (i) normas de eficcia plena: so normas
constitucionais que produzem efeitos j com sua edio e contam com aplicabilidade imediata; (ii)
normas de eficcia contida: so normas constitucionais que produzem efeitos imediatos, contudo o
alcance destes efeitos pode ser limitado por norma infraconstitucional, desde que esta limitao seja
prevista constitucionalmente; (iii) norma de eficcia limitada: so normas constitucionais que possuem
efeitos, mas que necessitam de uma norma infraconstitucional de complementao (SILVA, 2009).
39
RE 247.900/RS, em 20.09.1999; RE 195.1192-3/RS, em 22.02.2000.
%&
Um exemplo claro da evoluo e utilizao dos recursos na judicializao da
sade no Brasil est em um estudo realizado pelo Ministrio da Sade que
constatou que os gastos com a concesso de medicamentos por determinaes
judiciais cresceram um total de 5.000% entre 2005 e 2010. Em 2010, o Ministrio da
Sade despendeu R$ 132,50 milhes de reais para a compra de medicamentos de
alto custo, concedidos por determinaes judiciais, e, no ano de 2005, as cifras
correspondentes a tais gastos estavam na casa dos R$2,24 milhes.
40

Desse modo, apesar de a judicializao ser uma via real na proteo dos
direitos sociais, esta pode tambm confrontar com o programa de governo escolhido
pelos representantes populares na definio e estruturao do Sistema nico de
Sade. E, sendo responsabilidade de todos os entes federativos, a deciso do
Judicirio atinge de forma indiscriminada os programas de governo federal, estadual
e municipal, dependendo do polo passivo da ao, e em grande parte dos casos
sem conhecimento do sistema de responsabilidades organizado pelo prprio
Executivo, por meio do SUS. Compreender melhor as consequncias desse
movimento de judicializao da sade e como estas podem afetar de modo positivo
ou negativo os conflitos distributivos na rea indispensvel para a formulao de
melhores critrios no papel a ser ocupado pelo Poder Judicirio e sua performance
nesta dinmica.

2.2.1.2 A interveno do Judicirio nas polticas de sade:
consideraes ao processo de judicializao da sade e
acesso a medicamentos

A participao do Judicirio nas polticas de sade, como j indicado
anteriormente, produz consequncias que nem sempre so consideradas no
momento decisrio. Algumas das que envolvem o fenmeno da judicializao
podem ter sido objeto de considerao e crtica por um segmento da teoria
constitucional brasileira.

40
JORNAL ESTADO DE SO PAULO. Gasto do governo com remdios via ao judicial cresce
5.000% em 6 anos. Disponvel em:
<http://www.estadao.com.br/estadaodehoje/20110428/not_imp711740,0.php>. Acesso em: 10 abr.
2011.
%'
Tendo em vista a novidade do fenmeno no Pas, muitas crticas e anlises
ainda partem de formulaes estritamente tericas ou provenientes de dados ainda
pouco trabalhados. No momento existe uma grande dificuldade de se identificarem a
validade e as consequncias reais da judicializao. Contudo, essa viso crtica e
ctica da participao do Judicirio no direito sade no Brasil no deve ser
desconsiderada. Crticas vlidas e preocupantes para o desenvolvimento de um
adequado sistema de sade so objeto de discusso entre os juristas e gestores de
sade.
A interpretao jurisprudencial do direito sade tem se mostrado favorvel
justiciabilidade e concesso de medidas individualizadas no sistema de sade. Os
tribunais associam o direito sade a questes como direito fundamental vida,
direito subjetivo, humano, formulando posicionamentos que corroboram com os
pleitos individuais e coletivos em busca dos servios individualizados de sade. A
tendncia jurisprudencial de uma interpretao quase absoluta e individualista dos
direitos sociais (FERRAZ, 2011b, p. 1643).
No mbito terico-jurisprudencial muitos benefcios so descritos como fruto
da judicializao, pois apontam esta como uma via segura de proteo e
redistribuio de benefcios sociais entre aqueles que necessitam, possibilitando
populao marginalizada as mesmas condies de sade que detm os
socioeconomicamente privilegiados (GLOPPEN e ROSEMAN, 2011, p. 7).
No Brasil possvel perceber que as decises judiciais que concedem
prestaes de sade aos jurisdicionados transformaram o Judicirio em um poder
realmente protetor desse direito fundamental, sendo apto a criar polticas pblicas de
sade com suas decises. E, ainda, a via judicial tornou-se um instrumento vlido
para a proteo dos direitos sociais dos cidados (SARMENTO, 2008, p. 3). Pode-
se destacar que a percepo da violao do direito tambm ficou mais evidente com
a participao judicial. Para a populao, diante da ausncia de determinado servio
de sade, seu direito fundamental est sendo violado. Os que defendem a
judicializao da sade entendem que o saldo final, em um balano entre as
consequncias positivas e negativas, a proteo judicial acaba sendo mais
proveitosa.
No entanto, essa participao do Judicirio na poltica de sade encontra na
discusso do tema pela literatura constitucional brasileira crticos muito mais cticos
%(
de tais benefcios.
41
As principais crticas opostas atuao e interpretao judicial
adotada hoje no Brasil recaem sobre seis importantes argumentos: (i) a
programaticidade dos dispositivos constitucionais; (ii) o no acolhimento da teoria
da reserva do possvel pelos tribunais brasileiros; (iii) o desenho institucional das
polticas pblicas; (iv) a ausncia de conhecimento tcnico do Judicirio; (v) a
ausncia de legitimidade democrtica do Poder Judicirio; (vi) e a desorganizao
da administrao pblica causada pelas aes judiciais.
A primeira crtica discutida a programaticidade e a indefinio dos
dispositivos constitucionais. Essa foi o primeiro bice atuao judicial no mbito
dos direitos sociais. Jos Afonso da Silva esclarece o significado das normas
programticas:
Normas constitucionais atravs das quais o constituinte, em vez de
regular, direta e imediatamente, determinados interesses, limitou-se
a traar-lhes os princpios para serem cumpridos pelos seus rgos
(legislativos, executivos, jurisdicionais e administrativos), como
programa das respectivas atividades, visando realizao dos fins
sociais do Estado (SILVA, 2009, p. 123).

Sob esta luz, o direito sade se trataria apenas de um programa a ser
realizado pelo Estado, no cabendo a judicializao de suas prestaes, individual
ou coletivamente, como tem ocorrido. O direito por si s no garantiria prestaes de
sade, sendo apenas uma orientao para os rgos de governo estruturarem seus
programas e polticas.
Essa foi uma das mais frequentes crticas no debate da judicializao dos
direitos sociais e que refora a ideia de que a efetivao desta classe de direitos se
d por meio de aes de , e no pela atuao do Judicirio. Tal constatao pode
ser extrada do prprio artigo 196 da Constituio Federal 1988, que afirma que o
direito sade se dar por meio de polticas sociais e econmicas (BARROSO,
2007, p. 22).
Nesta lgica, o texto constitucional estaria orientado para que a efetivao do
direito sade se realizasse por rgos que possuam legitimidade representativa,
conhecedores dos recursos financeiros disponveis, dos aspectos prticos das

41
Ver BARROSO, 2007; SARMENTO, 2008; TERRAZAS, 2007.
%)
questes e capazes de estruturar um programa de desenvolvimento da sade
garantidor da efetividade desse direito.
No entanto, o possvel teor programtico dos dispositivos do direito sade,
assim como a inexigibilidade de suas prestaes, so um tema j superado pelos
Tribunais, inclusive pelo Supremo Tribunal Federal, esvaziando a crtica ao menos
como orientador das decises do Judicirio nesse momento.
42
Apesar de o direito s
prestaes positivas ser uma questo pacificada no Supremo Tribunal Federal, resta
ainda pendente a delimitao de qual ente federado deve ser responsabilizado por
cada uma delas.
43

A jurisprudncia brasileira entende como solidria a responsabilidade entre os
entes da federao em matria de sade, assim grande parte das demandas
judiciais acaba acionando mais de um ente federativo. Esta estratgia processual,
alm dos esforos mltiplos nos atos processuais, implica, muitas vezes, duplicidade
de pagamento da prestao pleiteada (GOUVA, 2004, p. 214). Neste sentido, Luis
Roberto Barroso afirma que:
O sistema, no entanto, comea apresentar sintomas graves de que
pode morrer da cura, vtima do excesso de ambio, da falta de
critrios e de voluntarismos diversos. Por um lado, proliferam

42
RE 607381 AgR/SC, Ag.Reg. no recurso extraordinrio, Rel. Min. Luiz Fux, j. 31.05.2011.
Ementa: Agravo regimental no recurso extraordinrio. Constitucional e processual civil. Direito
sade (art. 196, CF). Fornecimento de medicamentos. Solidariedade passiva entre os entes
federativos. Chamamento ao processo. Deslocamento do feito para Justia Federal. Medida
protelatria. Impossibilidade. 1. O artigo 196 da CF impe o dever estatal de implementao das
polticas pblicas, no sentido de conferir efetividade ao acesso da populao reduo dos riscos de
doenas e s medidas necessrias para proteo e recuperao dos cidados. 2. O Estado deve
criar meios para prover servios mdico-hospitalares e fornecimento de medicamentos, alm da
implementao de polticas pblicas preventivas, merc de os entes federativos garantirem recursos
em seus oramentos para implementao das mesmas (arts. 23, II, e 198, 1., da CF). 3. O
recebimento de medicamentos pelo Estado direito fundamental, podendo o requerente pleite-los
de qualquer um dos entes federativos, desde que demonstrada sua necessidade e a impossibilidade
de custe-los com recursos prprios. Isto por que, uma vez satisfeitos tais requisitos, o ente
federativo deve se pautar no esprito de solidariedade para conferir efetividade ao direito garantido
pela Constituio, e no criar entraves jurdicos para postergar a devida prestao jurisdicional. 4. In
casu, o chamamento ao processo da Unio pelo Estado de Santa Catarina revela-se medida
meramente protelatria que no traz nenhuma utilidade ao processo, alm de atrasar a resoluo do
feito, revelando-se meio inconstitucional para evitar o acesso aos remdios necessrios para o
restabelecimento da sade da recorrida. 5. Agravo regimental no recurso extraordinrio desprovido.
43
Neste sentido, SL 47 AgR/PE, Ag.Reg. na suspenso de liminar, Rel. Min. Gilmar Mendes, j.
17.03.2010. Ementa: Suspenso de liminar. Agravo regimental. Sade pblica. Direitos fundamentais
sociais. Art. 196 da Constituio. Audincia pblica. Sistema nico de Sade SUS. Polticas
pblicas. Judicializao do direito sade. Separao de poderes. Parmetros para soluo judicial
dos casos concretos que envolvem direito sade. Responsabilidade solidria dos entes da
Federao em matria de sade. Ordem de regularizao dos servios prestados em hospital
pblico. No comprovao de grave leso ordem, economia, sade e segurana pblica.
Possibilidade de ocorrncia de dano inverso. Agravo regimental a que se nega provimento.
&+
decises extravagantes ou emocionais, que condenam a
Administrao ao custeio de tratamentos irrazoveis seja porque
inacessveis, seja porque destitudos de essencialidade , bem como
de medicamentos experimentais ou de eficcia duvidosa, associados
a terapias alternativas. Por outro lado, no h um critrio firme para a
aferio de qual entidade estatal Unio, Estados e Municpios
deve ser responsabilizada pela entrega de cada tipo de
medicamento. Diante disso, os processos terminam por acarretar
superposio de esforos e defesas, envolvendo diferentes
entidades federativas e mobilizando grande quantidade de agentes
pblicos, a includos procuradores e servidores administrativos.
Desnecessrio enfatizar que tudo isso representa gastos,
imprevisibilidade e desfuncionalidade da prestao jurisdicional
(BARROSO, 2007, p. 3).

A segunda crtica judicializao da sade no Brasil aqui discutida, e que
recentemente ganhou maior destaque na doutrina, diz respeito teoria da reserva
do possvel.
A teoria da reserva do possvel proveniente da jurisprudncia alem,

a partir
da deciso que ficou conhecida como Numerus Clausus (BverfGE n. 33, S. 333),
44

em que se discutiu o acesso ao ensino universitrio na Alemanha. A deciso
versava sobre aquilo que o indivduo de modo racional poderia esperar da
sociedade, o que no significa que todas as prestaes estariam inclusas (MNICA,
2007, p. 17). De acordo com essa teoria, no momento da tomada de deciso sobre
um direito social devem-se levar em conta trs dimenses diferentes, quais sejam:
(a) a efetiva existncia de recursos para a efetivao dos direitos fundamentais; (b) a
disponibilidade jurdica de dispor desses recursos, em funo da distribuio de
receitas e competncias, federativas, oramentrias, tributrias, administrativas e
legislativas; (c) a razoabilidade daquilo que est sendo pedido (WANG, 2009c, p.
312).

44
No caso, a Corte alem analisou demanda judicial proposta por estudantes que no haviam sido
admitidos em escolas de medicina de Hamburgo e Munique em face da poltica de limitao do
nmero de vagas em cursos superiores adotada pela Alemanha em 1960. A pretenso foi
fundamentada no artigo 12 da Lei Fundamental daquele Estado, segundo a qual todos os alemes
tm direito a escolher livremente sua profisso, local de trabalho e seu centro de formao.
Ao decidir a questo o Tribunal Constitucional entendeu que o direito prestao positiva no caso
aumento do nmero de vagas na universidade encontra-se sujeito reserva do possvel, no sentido
daquilo que o indivduo pode esperar, de maneira racional, da sociedade. Ou seja, a argumentao
adotada refere-se razoabilidade da pretenso. [...] A teoria da reserva do possvel, portanto, tal qual
sua origem, no se refere direta e unicamente existncia de recursos materiais suficientes para a
concretizao do direito social, mas razoabilidade da pretenso deduzida com vistas a sua
efetivao (MNICA, 2007, p. 12).
&*
Neste sentido, um direito social somente deve ser efetivado pelo Judicirio se
houver recursos disponveis, se estes forem disponibilizados segundo os arranjos
federativos e se o pedido realizado responde ao pressuposto da razoabilidade.
A incorporao desta teoria no Brasil se restringiu ao aspecto econmico com
a teoria do financeiramente possvel, que apresenta como limites somente a
existncia de recursos pblicos e a respectiva previso oramentria, excluindo a
terceira dimenso, referente razoabilidade do que est sendo pleiteado, quilo
que o indivduo pode esperar, de maneira racional, da sociedade (MNICA, 2007,
p. 13).
A reserva do possvel traz consigo a ideia de limites na atuao do Estado,
no podendo ser reduzida apenas capacidade econmica de prestar os servios.
De acordo com Daniel Wang, a reserva do financeiramente possvel aplicada aos
direitos sociais apresenta duas limitaes: o limite ftico, que est na real existncia
de meios por parte dos cofres pblicos do Estado para cumprir com suas
obrigaes; e o limite jurdico, que a limitao quanto possibilidade jurdica do
Estado de dispor desses recursos, quando existentes (WANG, 2009c, p. 312).
O Poder Pblico tem buscado argumentar, em alguns casos, que os recursos
pblicos so insuficientes para atender a todas s demandas sociais existentes, e,
ainda, que a alocao destes implica uma tomada de deciso poltica. Assim, a
destinao de determinado montante de recursos pblicos para uma determinada
rea de atuao do Estado, automaticamente desprivilegia outra igualmente
necessitada (BARROSO, 2007, p. 24).
Deste modo, a administrao pblica se v, por exemplo, entre escolhas
como a de ampliar o saneamento bsico em regies desfavorecidas ou ampliar a
poltica de distribuio de medicamentos; entre melhorar a qualidade do atendimento
nos postos de sade ou ampliar leitos nos hospitais. Os recursos so finitos e as
demandas so quase infinitas, e no h como se estabelecer um programa de
sade que ataque imediatamente todas as frentes em grau mximo.
No Brasil, o conceito da reserva do possvel ganhou destaque a partir da
deciso monocrtica que extinguiu a ADPF n. 45, sobre o veto presidencial a um
dispositivo legal da Lei de Diretrizes Oramentrias. Nesta deciso, o Ministro Celso
de Mello afirma que a consecuo de direitos de segunda gerao, quais sejam os
&"
direitos sade, moradia, educao etc., tem de considerar a existncia de recursos
financeiros disponveis para efetiv-la. Entretanto, o Ministro deixa claro que o
argumento exposto no poderia ser utilizado pelo Estado para esquivar-se de suas
obrigaes.
45

A teoria da reserva do possvel pode ser o cerne de uma crtica vlida
judicializao da sade, pois, exatamente quando uma determinada deciso
concede um tratamento, medicamento ou qualquer outra prestao que o Estado
no tem condies de arcar para a universalidade da populao, esta mesma
deciso privilegia um indivduo em detrimento da coletividade. A coliso de valores
em questo direito sade, direito vida em face de bices econmicos
esclarecida por Luis Roberto Barroso:
Algum poderia supor, a um primeiro lance de vista, que se est
diante de uma coliso de valores ou de interesses que contrapem,
de um lado, o direito vida e sade e, de outro, a separao de
Poderes, os princpios oramentrios e a reserva do possvel. A
realidade, contudo, mais dramtica. O que est em jogo, na
complexa ponderao aqui analisada, o direito vida e sade de
uns versus o direito vida e sade de outros. No h soluo
juridicamente fcil nem moralmente simples nesta questo
(BARROSO, 2007, p. 4).

Os direitos fundamentais devem ser respeitados, sendo papel dos rgos
jurisdicionais garantir sua efetividade, contudo a dinmica em jogo nos conflitos
distributivos faz com que os argumentos como o caso da reserva do possvel sejam
compreendidos de modo simplista e sem que se avaliem as razes reais do
argumento.
O Judicirio, no momento decisrio, ter que incorporar no jogo de
ponderaes tanto questes de igualdade e universalidade quanto questes
econmicas e, assim, interpretar quais valores esto por trs destes argumentos.
Ou seja, tomar decises polticas. No poder se ater interpretao do texto

45
ADPF 45 MC/DF, DJU 04.05.2004, Rel. Min. Celso de Mello. Ementa: Arguio de descumprimento
de preceito fundamental. A questo da legitimidade constitucional do controle e da interveno do
Poder Judicirio em tema de implementao de polticas pblicas, quando configurada hiptese de
abusividade governamental. Dimenso poltica da jurisdio constitucional atribuda ao Supremo
Tribunal Federal. Inoponibilidade do arbtrio estatal efetivao dos direitos sociais, econmicos e
culturais. Carter relativo da liberdade de conformao do legislador. Consideraes em torno da
clusula da reserva do possvel. Necessidade de preservao, em favor dos indivduos, da
integridade e da intangibilidade do ncleo consubstanciador do mnimo existencial. Viabilidade
instrumental da arguio de descumprimento no processo de concretizao das liberdades positivas
(direitos constitucionais de segunda gerao).
&#
constitucional no sentido de que todos os indivduos so titulares do direito sade
e que todas as prestaes pleiteadas so possveis de ser oferecidas, porque
economicamente no o so.
A terceira crtica discutida refere-se ausncia de conhecimentos tcnicos do
Poder Judicirio. Aqui se aponta a falta de um aparato adequado para decises
capazes de instituir polticas pblicas e tambm para a dificuldade de determinar a
necessidade de prestaes nos casos concretos (ainda quando munidos de laudos
tcnicos) (BARROSO, 2007, p. 27).

Neste sentido, Daniel Sarmento esclarece:
Em matria de controle judicial de polticas pblicas, alm da
dificuldade decorrente da falta de expertise dos juzes, h tambm o
problema que resulta da prpria dinmica dos processos judiciais. O
processo judicial foi pensado com foco nas questes bilaterais da
justia comutativa, em que os interesses em disputa so apenas
aqueles das partes devidamente representadas. Contudo, a
problemtica subjacente aos direitos sociais envolve sobretudo
questes de justia distributiva, de natureza multilateral, j que,
diante da escassez, garantir prestaes a alguns significa retirar
recursos do bolo que serve aos demais. Boas decises nesta rea
pressupem a capacidade de formar uma adequada viso de
conjunto, o que muito difcil de se obter no mbito de um processo
judicial. Este, com seus prazos e formalidades, est longe de ser o
ambiente mais propcio para a anlise de polticas pblicas, por no
proporcionar pleno acesso a mirade de informaes, dados e pontos
de vista existentes sobre aspectos controvertidos. Na verdade, o
processo judicial tende a gerar uma viso de tnel, em que muitos
elementos importantes para uma deciso bem informada so
eliminados do cenrio, enquanto o foco se centra sobre outros no
necessariamente os mais relevantes (SARMENTO, 2008, p. 395).

A falta de conhecimentos tcnicos por parte dos juzes e a dificuldade de
anlise de processos individualizados em um contexto maior pode, em vez de
promover o direito sade, criar dificuldades atuao da Administrao Pblica na
efetivao deste mesmo direito. As decises que no contam com estes
conhecimentos acabam desconsiderando pontos relevantes na formulao das
polticas pblicas, inclusive desorganizando a Administrao Pblica.
A quarta crtica ao processo de judicializao diz respeito ausncia de
legitimidade democrtica do Judicirio. Este sem dvidas um dos pontos mais
delicados no debate da judicializao e refere-se legitimidade do Poder Judicirio
&$
(como um Poder no representativo) na elaborao de polticas pblicas. Via de
regra, as decises polticas competem aos governos escolhidos por meio de
eleies, e uma das consequncias dessas escolhas a forma como os recursos
estatais, obtidos por intermdio da contribuio dos cidados (tributos), devem ser
alocados.
Nesse sentido, Daniel Sarmento afirma:
Da provm um dos argumentos contrrios ao controle judicial dos
direitos sociais: o de que ele no democraticamente legtimo, na
medida em que permite a juzes que no respondem politicamente
perante o povo interferir nas decises adotadas por representantes
populares sobre quais demandas e necessidades humanas priorizar
nos gastos pblicos, e sobre como equacion-las adequadamente,
num cenrio marcado pela escassez de recursos (SARMENTO,
2008, p. 6).

A ausncia de representatividade popular no Judicirio, um Poder
eminentemente tcnico, causa certo incmodo quando este decide como os valores
arrecadados devem ser utilizados. Contudo, deve-se ter em mente a opo
constitucional de proteo dos direitos fundamentais conferida ao Judicirio, e
qualquer discusso colocada deve ter esta como seu ponto de partida. Ou seja, o
Judicirio conta sim com uma legitimidade nesta dinmica, concedida pelo prprio
pacto social firmado na Constituio de 1988.
Ainda assim, no se pode ignorar a possibilidade de o Judicirio ser colocado
no centro da tomada de decises polticas e sociais em face do aumento da
judicializao. Daniel Sarmento, quando trata da questo da democracia e da
proteo dos direitos fundamentais, aponta um interessante argumento:
Na verdade, reproduz-se neste campo o frtil paradoxo que percorre
todo o constitucionalismo contemporneo, implicado no convvio, ao
mesmo tempo sinrgico e tenso, entre democracia e direitos
fundamentais. Por um lado, a constitucionalizao dos direitos impe
barreiras deciso das maiorias, limitando a democracia; por outro,
ela busca assegurar e promover os pressupostos para as interaes
democrticas na sociedade, possibilitando a prpria democracia. O
sucesso da receita passa pela dosagem dos ingredientes: devem-se
evitar tanto as limitaes em excesso, que amesquinham o espao
de deliberao democrtica da sociedade, como a falta de limites,
que desprotege direitos bsicos, pondo em risco a continuidade da
empreitada democrtica (SARMENTO, 2008, p. 401).

&%
O Judicirio, ao decidir casos de proteo de direitos sociais, deve atentar
singularidade das aes propostas. Os direitos como sade, educao, moradia,
mesmo aps a deciso judicial favorvel, ainda dependem de uma pluralidade de
aes institucionais para torn-los efetivos a toda a populao. A soluo da
inefetividade dos direitos sociais no se trata de uma mera aplicao do direito
positivo, mas implica a construo de um sistema institucional capaz de torn-lo
efetivo.
A quinta crtica discutida diz respeito ao desenho institucional estabelecido
para a consecuo das polticas pblicas. Este debate refere-se ao fato de que os
conflitos na sade no podem ser analisados estritamente pela interpretao
constitucional (BARROSO, 2007, p. 23), pois a escolha constitucional de instituir o
direito sade por meio de polticas pblicas no irrefletida, apesar de a legislao
no oferecer esclarecimentos precisos em relao a quais medidas seriam
adequadas para a consecuo e realizao deste direito.
Uma pluralidade de aes pode ser adotada para promover o direito, desde
ampliao de leitos hospitalares, distribuio gratuita de medicamentos, criao de
novos postos de sade, saneamento bsico, entre muitas outras. Justamente pela
pluralidade de escolhas e combinaes a serem formuladas na efetivao do direito
sade o constituinte atribuiu a uma instituio com suporte tcnico, experincia
administrativa de polticas pblicas e legitimidade representativa, o Executivo, o
poder de escolha entre tantas variveis (FONTE, 2011, p. 7).
A busca pela alterao do anterior sistema assistencialista privatista de sade
por um modelo de sade pblica exige do Estado uma estrutura de
operacionalizao da sade que no pode ser construda por meio da interpretao
constitucional, pois exige uma abordagem multissetorial, incapaz de ser atingida em
processos por aes especficas individualizadas. Exigem-se recursos,
investimentos, estrutura, plano de desenvolvimento e, acima de tudo, tempo.
No entanto, a confiana no Judicirio na proteo e promoo dos direitos
sociais acaba ocultando as reais limitaes desse poder na deciso de questes
&&
como a sade. Luis Roberto Barroso, quando trata da questo do desenho
institucional,
46
afirma:
Atribuir-se ou no ao Judicirio a prerrogativa de aplicar de maneira
direta e imediata o preceito que positiva o direito sade seria,
antes, um problema de desenho institucional. H diversas
possibilidades de desenho institucional nesse domnio. Pode-se
entender que a melhor forma de otimizar a eficincia dos gastos
pblicos com sade conferir a competncia para tomar decises
nesse campo ao Poder Executivo, que possui viso global tanto dos
recursos disponveis quanto das necessidades a serem supridas.
Esta teria sido a opo do constituinte originrio, ao determinar que o
direito sade fosse garantido atravs de polticas sociais e
econmicas (BARROSO, 2007, p. 23).

Sob essa tica, dentro de uma pluralidade de escolhas que podem ser
adotadas pelo Poder Pblico visando empregar os recursos existentes da maneira
mais satisfatria, a melhor soluo provavelmente partir do Executivo, que possui
uma viso mais completa dos recursos e das necessidades a serem atendidas.
Por fim, a sexta e ltima crtica abordada quanto ao fenmeno da
judicializao da sade diz respeito organizao da Administrao Pblica na
prestao dos servios e os efeitos que as decises judiciais provocam nessa
organizao. Em alguns casos, os processos judiciais e as respectivas decises
sobre as polticas pblicas de sade acabam por contribuir para a desorganizao
da Administrao Pblica e das polticas j existentes, em vez de cooperar com a
realizao do direito.
Como j discutido, a instituio de polticas pblicas eficientes requer do
Poder Pblico um amplo conhecimento das necessidades e possibilidades
especficas de cada rea. Os conhecimentos tcnicos, como j abordados, possuem
maiores chances de estarem presentes no Poder Executivo e Legislativo em funo
do prprio assessoramento com que contam tais Poderes. O Judicirio no possui
conhecimentos especficos, tampouco um vasto quadro de assessoramento para a
tomada de decises (BARROSO, 2007, p. 32).
Decises que concedem determinada prestao, por exemplo, no caso dos
medicamentos, podem desencadear a desorganizao em algum programa j

46
Conhecemos as divergncias doutrinrias sobre o tema, mas, tendo em vista que o trabalho versa
sobre a crtica ao processo de judicializao, estas divergncias no foram includas. Neste sentido
podem-se citar: WERNECK VIANNA, BURGOS e SALLES, 2007.
&'
estruturado pelo Poder Pblico e impossibilitar o planejamento adequado dos
servios e gastos, impactando negativamente a gesto pblica de sade. As
decises podem at atender e garantir pretenses e necessidades individualizadas,
mas podem tambm dificultar a atuao da Administrao em desenvolver o direito
sade para toda a coletividade. Nesse sentido, Marcos Marselli Gouva aponta:
Um vis da crtica que se traa ao intervencionismo judicirio na rea
de fornecimento de remdios , precisamente, o de que ele pe por
gua abaixo tais esforos organizacionais. Autoridades e diretores de
unidades mdicas afirmam que, constantemente, uma ordem judicial
impondo a entrega de remdio a um determinado postulante acaba
por deixar sem assistncia farmacutica outro doente, que j se
encontrava devidamente cadastrado junto ao centro de referncia
(GOUVA, 2004, p. 216).

Assim, muitas polticas pblicas j estruturadas e em curso no sistema de
sade restam prejudicadas por conta das decises. E pior, em alguns casos,
doentes que j se encontram cadastrados junto aos centros acabam sendo
preteridos em prol dos postulantes em uma violao do princpio da igualdade.
No caso brasileiro, a deciso sobre alocao de recursos ainda mais
complexa, tendo em vista que a lei de responsabilidade fiscal (Lei Complementar
101, de maio de 2000) deve ser considerada no emprego dos recursos pblicos.
Esta lei estabelece normas de finanas pblicas voltadas para a responsabilidade na
gesto fiscal, ou seja, determina um controle dos gastos pblicos condicionando-os
capacidade de arrecadao do ente federativo. De acordo com a Lei
Complementar 101/2000, art. 1.
o
, 1.
o
, d:
A responsabilidade na gesto fiscal pressupe a ao planejada e
transparente, em que se previnem riscos e corrigem desvios capazes
de afetar o equilbrio das contas pblicas, mediante o cumprimento
de metas de resultados entre receitas e despesas e a obedincia a
limites e condies no que tange a renncia de receita, gerao de
despesas com pessoal, da seguridade social e outras, dvidas
consolidada e mobiliria, operaes de crdito, inclusive por
antecipao de receita, concesso de garantia e inscrio em Restos
a Pagar.

A Lei 101/2000 cria para gesto pblica uma srie de limites e
responsabilizaes ao dispndio dos recursos estatais. A interferncia do Poder
Judicirio na alocao dos recursos no apenas dificulta a gesto pblica nos
&(
moldes da lei em questo, como tambm no implica qualquer responsabilizao do
poder do qual emanam as decises judiciais.
Todas as crticas apresentadas judicializao apontam para possveis
consequncias negativas que a interpretao e a deciso judicial sobre o direito
sade podem causar no desenvolvimento e funcionamento do SUS. A atuao
judicial nas polticas pblicas de sade ainda um tema muito controverso.
Enquanto defensores da justiciabilidade da sade apontam para a legitimidade do
Judicirio em sua atuao e a indispensabilidade na proteo dos direitos; os
crticos apontam para algumas dificuldades e efeitos dessa justiciabilidade no plano
real.
Abstrata e teoricamente, a interpretao conferida pela jurisprudncia aos
direitos sociais, e em especial ao direito sade, consistente e assertiva na
adjudicao desses direitos. Contudo, paradoxalmente, isso pode no significar uma
maior proteo do direito, o que pode ocorrer caso se constate que a judicializao
no contribui ao final para um desenvolvimento da rea de sade e at mesmo
obstaculiza este desenvolvimento.
O fenmeno sempre apresentar pontos fortes e positivos, como crticos e
negativos da atuao judicial, mas avaliar como este se desdobra na gesto da
sade indispensvel para certificar-se de que a judicializao e a interpretao
judicial empregadas seguem o caminho correto em prol do desenvolvimento social.










&)
3
ESTUDO DE CASO: AS PREFEITURAS DO ESTADO DE SO
PAULO E A JUDICIALIZAO DA SADE NO MBITO DA
ASSISTNCIA FARMACUTICA


3.1 Metodologia

O estudo de casos proposto tem como objetivo identificar e analisar efeitos e
consequncias do fenmeno da judicializao das polticas de Assistncia
Farmacutica na gesto municipal do SUS no Estado de So Paulo. Por meio de
entrevistas em profundidade junto s Secretarias de Sade de alguns municpios do
Estado de So Paulo, busca-se verificar os desdobramentos da atuao e
interpretao do Judicirio no que diz respeito ao direito sade, Assistncia
Farmacutica e seus efeitos na gesto municipal de sade. Essas decises estariam
contribuindo para um progresso coletivo da sade e da gesto do SUS? A atuao
judicial alocando recursos pblicos prejudica a gesto da sade nos municpios?
Questes como essas sero abordadas no decorrer da anlise.
As entrevistas em profundidade foram realizadas junto aos Secretrios
Municipais de Sade, ou cargo equivalente, dentre alguns municpios paulistas.
Alm dessas entrevistas, tambm sero utilizados como fonte de dados para a
pesquisa: documentos dos setores responsveis pelos servios de Assistncia
Farmacutica nesses municpios, dados disponibilizados pelo Datasus (Banco de
dados do Sistema nico de Sade), pela plataforma de dados do SIOPS (Sistema
de Informao sobre Oramentos Pblicos de Sade), da ANS (Agncia Nacional de
Sade Suplementar), da Fundao Seade (Sistema Estadual de Anlise de Dados),
do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica), do IPEA (Instituto de
Pesquisa Econmica Aplicada), entre outros dados municipais.
As entrevistas nas Secretarias de Sade Municipais, ou rgos equivalentes,
objetivam identificar como as consequncias do fenmeno da judicializao so de
fato percebidas na gesto do SUS nos municpios, ou seja, que efeitos podem ser
identificados pelos gestores de sade (organizadores das polticas pblicas de
sade no municpio, da distribuio dos medicamentos e executores das decises
judiciais).
'+
Tendo em vista a quantidade de municpios no Estado de So Paulo 647
municpios e a impossibilidade temporal de se entrevistarem todos os municpios
afetados pelo fenmeno da judicializao, decidiu-se selecionar algumas
municipalidades a partir das regies administrativas do Estado.
A seleo dos municpios entrevistados foi realizada da seguinte forma:
primeiramente, foram levantados todos os 647 municpios existentes no Estado de
So Paulo e identificadas as 15 regies administrativas
47
do Estado, assim como a
qual destas regies cada um dos municpios pertencia. A distribuio pode ser
visualizada no mapa seguinte:

47
A diviso do territrio em regies administrativas foi um mtodo elaborado pelo Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatstica para fins estatsticos IBGE, no se tratando de uma entidade poltica. A
metodologia utilizada para a criao dessas regies buscou identificar reas de cada unidade
federativa, tendo como base os seguintes parmetros: (i) o processo social como determinante; (ii) o
quadro natural como condicionante; (iii) a rede de comunicao e lugares como elemento da
articulao espacial. A finalidade desta diviso encontra-se definida pelo IBGE para a elaborao de
polticas pblicas; de subsdio para o sistema de decises quanto localizao de atividades
econmicas, sociais e tributrias; para o planejamento, estudos e identificao de estruturas
espaciais de regio metropolitanas e outras formas de aglomerao urbanas e rurais. IBGE. Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatstica. Disponvel em:
<http://www.ibge.gov.br/home/geociencias/geografia/default_div_int.shtm>. Acesso em: maio 2012.
'*



'"
Considerando a diviso proposta foram contatados via e-mail ou pelo site das
Prefeituras todos os 647 municpios paulistas solicitando um contato dentro da
Secretaria de Sade e uma possvel entrevista com o Secretrio de Sade, ou cargo
equivalente. A partir das respostas enviadas pelas Prefeituras, buscou-se contatar
ao menos um Municpio de cada uma das 15 regies administrativas do Estado de
So Paulo.
Selecionados os municpios em que os Secretrios de Sade, ou cargo
equivalente, se disponibilizaram a participar da entrevista, foi aplicado um
questionrio aberto para a coleta dos dados, de forma presencial, sendo visitados
todos os municpios, objetos deste trabalho. As atividades em torno da Assistncia
Farmacutica foram acompanhadas in loco nos meses de abril, maio e junho de
2012. Alm das entrevistas formais com os Secretrios de Sade municipal, ou
cargo equivalente, foram tambm contatados os farmacuticos e agentes pblicos
envolvidos no fenmeno da judicializao da Assistncia Farmacutica.
Na maioria dos municpios visitados havia poucos dados relativos
judicializao. Assim, os dados referentes s aes e gastos oramentrios que
sero apresentados neste trabalho se limitam ao ano de 2011. Os dados
progressivos foram encontrados em pouqussimas municipalidades, de modo que se
optou por uma anlise esttica referente ao ano de 2011 apenas para verificar os
efeitos no ano j encerrado.
Como forma complementar de anlise dos efeitos da judicializao da sade
na administrao municipal, foram utilizados os seguintes indicadores de
desenvolvimento: o ndice Firjan de Desenvolvimento Municipal (IFDM), o ndice de
Mortalidade Infantil (Datasus), as Condies de Saneamento dos Municpios
(Datasus), a SUS dependncia (conforme os dados disponibilizados pela ANS e a
populao estimada no ano de 2011) e o IDSUS ndice de Desempenho do SUS.
O IFDM foi utilizado como ndice para o desenvolvimento dos municpios em
razo da defasagem na disponibilizao dos dados de IDH-M (ndice de
Desenvolvimento Humano Municipal), que, apesar de decenal, somente os dados
relativos ao ano de 2000 foram disponibilizados at o momento. O IFDM um
estudo anual do desenvolvimento socioeconmico que acompanha todos os
municpios do Pas, e os ndices disponibilizados em 2011 correspondem aos dados
do ano de 2009. O ndice calculado com base nas estatsticas oficiais municipais
'#
disponibilizadas pelo Ministrio da Sade, Educao e Trabalho.
48
O IFDM adota
uma pontuao semelhante a do IDH, com notas de 0 a 1.
A adoo de uma espcie de mensurao para o desenvolvimento, que no
inclua apenas ndices de sade, mas tambm de emprego, renda e educao, se faz
indispensvel para a anlise de polticas multissetoriais nos municpios estudados.
Como j apresentado, a melhora das condies de sade no dependem
exclusivamente de polticas de sade, mas de uma reverso do quadro social, o que
envolve outras reas cruciais, como emprego, renda e educao. Portanto, busca-se
com a utilizao do IFDM a avaliao de outras condies de desenvolvimento nos
municpios estudados.
A taxa de mortalidade infantil e as condies de saneamento a serem
apresentadas referem-se ao ano de 2011, conforme os dados disponibilizados pela
plataforma de dados do Datasus. Tanto a mortalidade infantil como as condies de
saneamento refletem as condies bsicas de sade nos municpios e costumam
ser utilizados em conjunto.
O ndice de mortalidade infantil ser utilizado na anlise dos efeitos da
judicializao, pois vem sendo usado como um sintetizador do ndice de
desenvolvimento, uma vez que entende ser este ndice capaz de expressar
relativamente o nvel de desenvolvimento da sade de um municpio e seu padro
socioeconmico. As condies de saneamento corroboram para a atuao do poder
pblico no municpio estudado, pois os dados de saneamento (abastecimento de
gua e esgotamento), quando baixos, via de regra, reproduzem uma possvel
omisso, descaso ou inpcia do poder pblico na oferta de servios urbanos
bsicos, que acarretam uma vulnerabilidade socioambiental capaz de atingir as
condies de sade da populao (OLIVEIRA, 2008).
Busca-se com os dados de mortalidade infantil e saneamento combin-los
com os dados de desenvolvimento municipal para que assim seja possvel identificar
os municpios onde o gasto de recursos com a judicializao da Assistncia
Farmacutica pode, em tese, trazer mais prejuzos para o desenvolvimento da
sade do que benefcios.

48
FIRJAN Federao das Indstrias do Estado do Rio de Janeiro. ndice FIRJAN de
Desenvolvimento Municipal (IFDM). Disponvel em:
<http://www.firjan.org.br/IFDM/ifdm_release.html>. Acesso em: abr. 2012.
'$
Tambm ser utilizado em conjunto com os ndices de desenvolvimento e
condies de sade o ndice de Desempenho do SUS (IDSUS, 2011). Este indicador
sntese uma aferio do desempenho do SUS, no acesso e efetividade da Ateno
Bsica, das Atenes Ambulatorial e Hospitalar e das Urgncias e Emergncias, em
todos os municpios do Brasil. Por meio do cruzamento de uma srie de indicadores,
o IDSUS avalia o SUS no atendimento aos residentes nos municpios.
49

Outro dado utilizado na anlise do estudo apresentado o grau de SUS
dependncia na populao municipal estudada. Este dado calculado conforme
informaes disponibilizadas pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e
os dados referentes populao estimada no ano de 2011 nos municpios
estudados.
A ANS disponibiliza o nmero de beneficirios de plano de assistncia mdica
em cada municpio, e, tendo em vista a populao estimada para o ano de 2011,
possvel calcular a percentagem da populao que no se encontra coberta por
planos de sade e que, portanto, em tese, dependeriam do SUS. Os dados de SUS
dependncia se mostram relevantes, pois a Assistncia Farmacutica uma
espcie de ao proporcionada pelo servio pblico que no igualmente
proporcionada pelo servio de sade suplementar. A no gratuidade de
medicamentos na sade suplementar pode ser uma dentre as diversas causas do
crescente aumento da judicializao da Assistncia Farmacutica nos ltimos anos.
Alm desses ndices, utilizaram-se informaes sobre a presena de rgos
do sistema de justia, em cada uma das municipalidades estudadas, tais como:
existncia de atendimento da Defensoria Pblica do Estado de So Paulo e a
existncia de assistncia judiciria gratuita, prestada pela Ordem dos Advogados do
Brasil (OAB). Essa varivel pode ser relevante dentro do estudo apresentado porque
o fenmeno da judicializao e seus possveis benefcios para o desenvolvimento da
sade podem estar na dependncia de um grau de acessibilidade pela populao
marginalizada ao Judicirio.
Por fim, verificou-se a presena de instituies de ensino superior nas reas
do Direito e da Medicina junto ao Ministrio da Educao. Estes dados podem ser
interessantes, uma vez que as universidades so ambientes de circulao e
propagao de conhecimento e tecnologia. Em ambientes universitrios possvel

49
BRASIL. Portal da Sade. IDSUS ndice de Desempenho do Sistema nico de Sade. Disponvel
em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1080>. Acesso em: maio 2012.
'%
que exista uma maior discusso quanto ao direito sade, proporcionando maior
conhecimento sobre os direitos dos cidados, na rea do Direito, como tambm um
maior contato com tecnologias medicamentosas, na rea mdica.
Com o trabalho proposto busca-se testar a hiptese de que o Poder
Judicirio, ao condenar a Administrao Pblica Municipal nas polticas de
Assistncia Farmacutica, gera efeitos diversificados e negativos nas polticas e
desenvolvimento da gesto municipal do SUS, e ainda dificultam o progresso do
processo de descentralizao dos servios e aes de sade. Busca-se com os
dados coletados relacionar os efeitos e consequncias da judicializao nas
municipalidades com as crticas apontadas pela doutrina interpretao
constitucional e aos dados empricos de desenvolvimento da sade.
A abordagem de anlise das informaes coletadas por meios das entrevistas
e dos documentos disponibilizados pelas Administraes Municipais seguir a
proposta de Csar Rodrguez Garavito no trabalho Beyond the Courtroom: The
Impact f Judicial Activism on Socioeconomic Rights in Latin America, no qual o autor
classifica os efeitos da judicializao da poltica em quatro modalidades: efeitos
diretos materiais, diretos simblicos, efeitos indiretos materiais e indiretos
simblicos. Sob esta diviso o autor aponta que os estudos de impactos judiciais da
judicializao dos direitos econmicos e sociais podem ser divididos em dois grupos,
conforme o tipo de efeito colocado como foco da pesquisa.
50

Existem os estudos que adotam uma perspectiva neorrealista, focando a
anlise nos impactos diretos e palpveis, ou seja, efeitos que decorrem diretamente
da deciso judicial em anlise, em uma relao estrita de causalidade entre efeitos e
a deciso. Nesta tica, considera-se uma deciso judicial efetiva quando esta
propicia mudanas observveis e diretamente vinculadas naqueles que integram o
litgio (RODRGUEZ GARAVITO, 2011, p. 9-10).
Sob outra perspectiva, encontram-se os estudos que adotam uma concepo
construtivista da relao entre o direito e a sociedade e consequentemente da
judicializao dos direitos econmicos e sociais. Estes estudos afirmam que o direito
e as decises judiciais podem gerar transformaes sociais no somente por
mudanas diretas e causais nos envolvidos no litgio. Sob essa perspectiva, as
decises judiciais podem desencadear mudanas indiretas nas relaes sociais,


'&
alterando a percepo dos envolvidos e legitimando a viso do litigante. Desse
modo, h uma contribuio para definir no apenas de modo imediato, mas tambm
a longo prazo o conflito social em questo.
Os efeitos diretos so em regra os analisados sob a perspectiva neorrealista,
na qual aplicado um teste estrito de causalidade para mensurar os impactos das
intervenes judiciais, ou seja, a deciso judicial efetiva quando produz uma
modificao observvel na conduta daqueles que se encontram diretamente
envolvidos no litgio. Os efeitos diretos incluem as aes determinadas pelo tribunal
que afetam os participantes do caso, sejam estes os litigantes, os beneficirios ou as
agncias do Estado alvo da ordem judicial (RODRGUEZ GARAVITO, 2011, p. 9 e
12).
De outro modo, os efeitos indiretos so percebidos sob a concepo
construtivista e incluem qualquer consequncia que no foi estipulada pela ordem
judicial. No entanto, derivam desta, podendo afetar tanto os atores do litgio como
qualquer outra parte (RODRGUEZ GARAVITO, 2011, p. 11). No estudo proposto,
um exemplo o modo como as aes judiciais impactam a percepo dos gestores
pblicos e a postura futura na gesto aps a deciso judicial.
As diferenas no se limitam ao enfoque dos efeitos estudados, mas prpria
metodologia aplicada nas anlises. Os neorrealistas do enfoque s tcnicas
quantitativas, que possibilitam a mensurao direta de efeitos. Essa abordagem de
anlise de efeitos se inspira em movimentos de direito e economia, no qual os
efeitos diretos e materiais so tidos como relevantes. J no enfoque construtivista
amplia-se o leque de abordagens, incluindo tambm tcnicas qualitativas para que
seja possvel capturar os efeitos indiretos e simblicos do fenmeno, como
entrevistas em profundidade. As entrevistas, por exemplo, podem avaliar o impacto
das decises tanto na percepo dos indivduos quanto na situao e nas
estratgias utilizadas para modific-las (RODRGUEZ GARAVITO, 2011, p. 11).
Na pesquisa realizada objetiva-se identificar os impactos do fenmeno da
judicializao adotando um enfoque construtivista, de modo a trazer alguns dentre
os efeitos diretos (como o impacto oramentrio nos municpios), assim como os
efeitos indiretos dessas decises na gesto municipal do SUS. As entrevistas
aplicadas proporcionam uma melhor compreenso sobre o fenmeno da
judicializao sob a perspectiva da gesto municipal e os caminhos trilhados para o
desenvolvimento da sade nos municpios estudados.
''
Em razo da diversidade geogrfica, social e econmica entre os municpios
estudados, optou-se por dividir o presente estudo em trs etapas. A primeira etapa
trata-se de uma apresentao das municipalidades, para situar o estudo no que diz
respeito s caractersticas geogrficas, sociais e econmicas do municpios
estudados, em especial os ndices de desenvolvimento da sade em cada um
destes. A segunda etapa do trabalho conta com a apresentao dos dados
coletados nas municipalidades nas entrevistas e visitas. Na terceira etapa
realizada a interpretao dos dados apresentados, conforme a metodologia
proposta, e, por fim, breves concluses sobre o estudo de caso relatado.


3.2 Apresentao dos Municpios estudados: Assis, Barretos, Bauru,
Birigui, Franca, Franco da Rocha, Ilhabela, Itanham, Itapetininga,
Itapira, Jaboticabal, Mirassol, Mogi das Cruzes, Ourinhos, Presidente
Prudente, Registro e So Carlos

Como forma de organizao da apresentao das caractersticas geogrficas,
sociais e econmicas dos municpios, optou-se por uma exposio em ordem
alfabtica.

Assis
O Municpio de Assis encontra-se localizado no sudoeste paulista a 448 km
da capital do Estado de So Paulo, fazendo parte da 11.
a
Regio Administrativa de
Marlia (RA11) e da DRS IX de Marlia (Diviso Regional de Sade). O municpio
conta com uma populao estimada no ano de 2011 de 95.144 habitantes (com
base no censo 2010), e 95,64% da populao reside na rea urbana.
51

Assis tambm Municpio Sede de uma das Regies de Governo do Estado
(RG Assis) e do Consrcio Intermunicipal Vale do Paranapanema,
52
o CIVAP,

51
MINISTRIO DA SADE. SGEP Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. SARGSUS
Sistema de Apoio ao Relatrio de Gesto, p. 2. Relatrio Anual de Gesto de Sade de Assis/2011.
Disponvel em:
<http://aplicacao.saude.gov.br/sargsus/login%21carregaRelatorioExterno.action?codUf=35&codTpRel
=01>. Acesso em: fev. 2012.
52
O Consrcio Intermunicipal do Vale do Paranapanema (Civap) um Consrcio Pblico, organizado
e constitudo na forma de Associao Pblica, com personalidade jurdica de direito pblico, sem fins
lucrativos, com autonomia administrativa, financeira e patrimonial. Os municpios, conjuntamente,
atuam com mais eficcia e para que isto ocorra a atuao do Civap pautada em: enfoque regional
'(
constitudo por 21 municpios, totalizando quase 400 mil habitantes. O perfil
econmico do municpio voltado para a agricultura, comrcio e prestao de
servios.
53
De acordo com os dados da Fundao Seade, referentes a 2009, o PIB
do municpio de Assis era de R$ 1.258.275,44, o que corresponde a 0,12% do PIB
do Estado de So Paulo, contando com um PIB per capita de R$ 12.746,55.

Barretos
O Municpio de Barretos encontra-se localizado no oeste paulista, na
mesorregio de Ribeiro Preto, a 429 km da capital do Estado de So Paulo. O
municpio integra a 13.
a
Regio Administrativa de Barretos (RA13) e a DRS V de
Barretos (Diviso Regional de Sade), com uma populao estimada no ano de
2011 de 95.144 habitantes (com base no censo 2010), dos quais 96,95% residem na
rea urbana.
54

Barretos Municpio Sede tanto da Regio Administrativa como da Regio
Governo de mesmo nome. A regio abarca uma populao de 250 mil, o que eleva a
populao flutuante que se dirige cidade em busca de servios, assim como em
razo da Festa do Peo de Barretos. O perfil econmico do municpio voltado para
o agronegcio, comrcio e prestao de servios.
55
De acordo com os dados da
Fundao Seade, referentes a 2009, o PIB do municpio de Barretos era de 1.653,91
milho, o que corresponde a 0,15% do PIB do Estado de So Paulo, contando com
um PIB per capita de R$ 14.556,77.

Bauru
O Municpio de Bauru est localizado no noroeste paulista, na mesorregio de
Bauru, a 326 km da capital do Estado de So Paulo. Integra a 7.
a
Regio

sustentvel; integrao dos municpios; busca de solues globalizadas; e participao de foras
vivas da sociedade regional, estadual e federal. Disponvel em:
<http://www.civap.com.br/site/?p=civap>. Acesso em: maio 2012.
53
PREFEITURA MUNICIPAL DE ASSIS. Disponvel em: http://www.assis.sp.gov.br/. Acesso em: jun.
2012.
54
MINISTRIO DA SADE. SGEP Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. SARGSUS
Sistema de Apoio ao Relatrio de Gesto, p. 2. Relatrio Anual de Gesto de Sade de Assis/2011.
Disponvel em:
<http://aplicacao.saude.gov.br/sargsus/login%21carregaRelatorioExterno.action?codUf=35&codTpRel
=01>. Acesso em: fev. 2012.
55
GOVERNO DO ESTADO DE SO PAULO. Secretaria de Planejamento e Desenvolvimento
Regional. Fundao SEADE Sistema Estadual de Anlise de Dados. Disponvel em:
<http://www.seade.gov.br/produtos/divpolitica/index.php?page=tabela&action=load&nivel=10>.
Acesso em: maio 2012.
')
Administrativa de Bauru (RA7) e a DRS VI de Bauru (Diviso Regional de Sade). O
municpio conta com uma populao estimada no ano de 2011 de 359.426
habitantes (com base no censo 2010), dos quais 98,50% residem na rea urbana.
56

Bauru Municpio Sede da Regio Administrativa de Bauru e da Regio
Governo de Bauru no Estado, e o perfil econmico do municpio voltado
principalmente para a indstria, comrcio e prestao de servios, sendo a
agricultura pouco relevante na economia municipal.
57
De acordo com os dados da
Fundao Seade, referentes a 2009, o PIB do municpio de Bauru era de 6.795,52
milhes, o que corresponde 0,63% do PIB do Estado de So Paulo, contando com
um PIB per capita de R$ 18.906,42.

Birigui
O Municpio de Birigui encontra-se localizado na regio noroeste paulista, na
mesorregio de Araatuba, a 521 km da capital do Estado de So Paulo. Integra a
9.
a
Regio Administrativa de Araatuba e a DRS II de Araatuba (Diviso Regional
de Sade), com uma populao estimada no ano de 2011 de 108.728 habitantes
(com base no censo 2010), dos quais 97,02% residem na rea urbana.
58

Birigui possui uma economia voltada principalmente para a indstria
caladista, metalurgia, moveleira e confeco; no setor primrio a agricultura
destinada ao plantio de cana-de-acar em razo do aumento de usinas na regio.
Birigui conhecida como a Capital do Calado Infantil.
59
De acordo com os dados da
Fundao Seade, referentes a 2009, o PIB do municpio era de 1.409,19 milho, o
que corresponde a 0,13% do PIB do Estado de So Paulo, contando com um PIB
per capita de R$ 12.705,56.

56
MINISTRIO DA SADE. SGEP Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. SARGSUS
Sistema de Apoio ao Relatrio de Gesto, p. 2. Relatrio Anual de Gesto de Sade de Assis/2011.
Disponvel em:
<http://aplicacao.saude.gov.br/sargsus/login%21carregaRelatorioExterno.action?codUf=35&codTpRel
=01>. Acesso em: fev. 2012.
57
GOVERNO DO ESTADO DE SO PAULO. Secretaria de Planejamento e Desenvolvimento
Regional. Fundao SEADE Sistema Estadual de Anlise de Dados. Disponvel em:
<http://www.seade.gov.br/produtos/divpolitica/index.php?page=tabela&action=load&nivel=10>.
Acesso em: maio 2012.
58
MINISTRIO DA SADE. SGEP Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. SARGSUS
Sistema de Apoio ao Relatrio de Gesto, p. 2. Relatrio Anual de Gesto de Sade de Assis/2011.
Disponvel em:
<http://aplicacao.saude.gov.br/sargsus/login%21carregaRelatorioExterno.action?codUf=35&codTpRel
=01>. Acesso em: fev. 2012.
59
PREFEITURA MUNICIPAL DE BIRIGUI. Disponvel em:
<http://www.birigui.sp.gov.br/birigui/websites/prefeiturabirigui/site/cidade/cidade_dados.php>. Acesso
em: jun. 2012.
(+
Franca
O Municpio de Franca est localizado na regio nordeste paulista, na
mesorregio de Ribeiro Preto e a 401 km da capital do Estado de So Paulo.
Integra a 14.
a
Regio Administrativa de Franca e a DRS VIII de Franca (Diviso
Regional de Sade). O municpio contava com uma populao estimada no ano de
2011 de 318.640 habitantes (com base no censo 2010), dos quais 98,24% residem
na rea urbana.
60

Franca Municpio Sede da Regio Administrativa de Franca e da Regio
Governo de Franca no Estado, e o perfil econmico do municpio de Franca
encontra-se dividido entre o setor primrio, em especial a produo de caf,
61
e a
indstria caladista. No entanto, apesar de o municpio ser conhecido como a
Capital do Calado Masculino, a cidade tem buscado diversificar seu perfil
econmico.
62
De acordo com os dados da Fundao Seade, referentes a 2009, o
PIB do municpio de Franca era de 4.220,31 milhes de reais, o que corresponde a
0,39% do PIB do Estado de So Paulo, contando com um PIB per capita de R$
12.752,58.

Franco da Rocha
O Municpio de Franco da Rocha encontra-se localizado na regio
metropolitana da capital do Estado de So Paulo e a 45 km da capital. Integra a
Regio Metropolitana de So Paulo (RM) e a DRS I da Grande So Paulo (Diviso
Regional de Sade), contando com uma populao estimada no ano de 2011 de
131.367 habitantes (com base no censo 2010), dos quais 92,12% residem na rea
urbana.
63


60
MINISTRIO DA SADE. SGEP Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. SARGSUS
Sistema de Apoio ao Relatrio de Gesto, p. 2. Relatrio Anual de Gesto de Sade de Assis/2011.
Disponvel em:
<http://aplicacao.saude.gov.br/sargsus/login%21carregaRelatorioExterno.action?codUf=35&codTpRel
=01>. Acesso em: fev. 2012.
61
COCAPEC. Cooperativa de Cafeicultores e Agropecuaristas. Disponvel em:
<http://www.cocapec.com.br/>. Acesso em: jun. 2012.
62
GOVERNO DO ESTADO DE SO PAULO. Secretaria de Planejamento e Desenvolvimento
Regional. Fundao SEADE Sistema Estadual de Anlise de Dados. Disponvel em:
<http://www.seade.gov.br/produtos/divpolitica/index.php?page=tabela&action=load&nivel=10>.
Acesso em: maio 2012.
63
MINISTRIO DA SADE. SGEP Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. SARGSUS
Sistema de Apoio ao Relatrio de Gesto, p. 2. Relatrio Anual de Gesto de Sade de Assis/2011.
Disponvel em:
<http://aplicacao.saude.gov.br/sargsus/login%21carregaRelatorioExterno.action?codUf=35&codTpRel
=01>. Acesso em: fev. 2012.
(*
De acordo com os dados da Fundao Seade, referentes a 2009, o PIB do
municpio de Franco da Rocha era de 1.564,53 milho reais, o que corresponde a
0,14% do PIB do Estado de So Paulo, contando com um PIB per capita de R$
11.909,72.

Ilhabela
O Municpio de Ilhabela um municpio-arquiplago brasileiro localizado no
litoral norte do Estado de So Paulo, na mesorregio do Vale do Parnaba, a 207 km
da capital do Estado de So Paulo. Integra a 3.
a
Regio Administrativa de So Jos
dos Campos (RA3) e a DRS XVII de Taubat (Diviso Regional de Sade), contando
com uma populao estimada no ano de 2011 de 28.196 habitantes (com base no
censo 2010)
64
e uma populao flutuante de cerca de 70.000 habitantes.
65

Ilhabela faz parte da Regio Governo de Caraguatatuba e o perfil econmico
do municpio voltado principalmente para o turismo, tendo o comrcio e prestao
de servios alguma relevncia.
66
Ilhabela conhecida nacional e internacionalmente
como a Capital da Vela (selo conferido pela Lei 12.457/2011) em razo do incentivo
da cidade na prtica desta modalidade esportiva. Considerada uma Estncia
balneria (pr-requisitos definidos em lei estadual), a cidade recebe repasses
estaduais do Departamento de Apoio e Desenvolvimento a Estncias (Dade)
67
para
infraestrutura e promoo do turismo na regio.
68

De acordo com os dados da Fundao Seade, referentes a 2009, o PIB do
municpio de Ilhabela era de 303,69 milhes de reais, o que corresponde 0,03% do
PIB do Estado de So Paulo, contando com um PIB per capita de R$ 11.675,61.

Itanham
O Municpio de Itanham tambm uma estncia balneria e o 2.
o
Municpio
mais antigo do Brasil.
69
Encontra-se localizado na Baixada Santista, na mesorregio

64
IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. @Cidades. Ilhabela. Disponvel em:
<http://www.ibge.gov.br/cidadesat/topwindow.htm?1>. Acesso em: maio 2012.
65
PORTAL OFICIAL DE ILHABELA. Disponvel em:
<http://www.ilhabela.com.br/informacoes/index.html>. Acesso em: maio 2012.
66
PREFEITURA MUNICIPAL DE ILHABELA. Histria. Disponvel em:
<http://www.ilhabela.sp.gov.br/portal/historia_conteudo?id=88>. Acesso em: maio 2012.
67
Para saber mais: http://www.turismo.sp.gov.br/dade/o-que-e-o-dade.html.
68
PREFEITURA MUNICIPAL DE ILHABELA. Cidade. Disponvel em:
<http://www.ilhabela.sp.gov.br/portal/cidade_conteudo?id=78>. Acesso em: maio 2012.
69
<http://www.itanhaem.sp.gov.br/turismo/cidade/historia.html>.
("
de Litoral Sul paulista e a 111 km da capital do Estado de So Paulo. Integra a 2.
a

Regio Administrativa da Baixada Santista/Santos (RA2) e a DRS IV da Baixada
Santista (Diviso Regional de Sade). O municpio conta com uma populao
estimada no ano de 2011 de 87.053 habitantes (com base no censo 2010), dos
quais 99,06% residem na rea urbana,
70
e uma populao flutuante de 450.000
habitantes.
71

Itanham integra a Regio Governo de Santos no Estado de So Paulo. O
perfil econmico do municpio voltado especialmente para o Turismo, e encontra-
se dividido em servios 42,3%, comrcio 22,5%, indstria de transformao 10,4% e
agropecuria 4,6%.
72
De acordo com os dados da Fundao Seade, referentes a
2009, o PIB do municpio de Itanham era de 824,09 milhes de reais, o que
corresponde a 0,08% do PIB do Estado de So Paulo, contando com um PIB per
capita de R$ 9.435,65.

Itapetininga
O Municpio de Itapetininga encontra-se localizado na regio sul do Estado de
So Paulo, na bacia do Alto Paranapanema, na mesorregio de Itapetininga e a
170 km da capital.
73
Integra a 4.
a
Regio Administrativa de Sorocaba (RA4) e a DRS
XVI de Sorocaba (Diviso Regional de Sade). O municpio conta com uma
populao estimada no ano de 2011 de 148.810 habitantes (com base no censo
2010), dos quais 90,77% residem na rea urbana.
74

Itapetininga Municpio Sede da Regio Governo de Itapetininga e o perfil
econmico do municpio voltado em grande parte para o primeiro setor, em
especial a agricultura, pecuria e setor moveleiro, sendo a cidade com o maior PIB

70
MINISTRIO DA SADE. SGEP Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. SARGSUS
Sistema de Apoio ao Relatrio de Gesto, p. 2. Relatrio Anual de Gesto de Sade de Assis/2011.
Disponvel em:
<http://aplicacao.saude.gov.br/sargsus/login%21carregaRelatorioExterno.action?codUf=35&codTpRel
=01>. Acesso em: fev. 2012.
71
PREFEITURA MUNICIPAL DE ITANHAM. Disponvel em:
<http://www.itanhaem.sp.gov.br/turismo/cidade/dados_gerais.html>. Acesso em: maio 2012.
72
PREFEITURA MUNICIPAL DE ITANHAM. Disponvel em:
<http://www.itanhaem.sp.gov.br/turismo/cidade/dados_gerais.html>. Acesso em: maio 2012.
73
PREFEITURA MUNICIPAL DE ITAPETININGA. Dados gerais. Disponvel em:
<http://www.itapetininga.sp.gov.br/dados-gerais>. Acesso em: maio 2012.
74
MINISTRIO DA SADE. SGEP Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. SARGSUS
Sistema de Apoio ao Relatrio de Gesto, p. 2. Relatrio Anual de Gesto de Sade de Assis/2011.
Disponvel em:
<http://aplicacao.saude.gov.br/sargsus/login%21carregaRelatorioExterno.action?codUf=35&codTpRel
=01>. Acesso em: fev. 2012.
(#
agrcola do Estado de So Paulo.
75
O municpio tem buscado desenvolver seu
parque industrial atraindo empresas importantes com incentivos para a instalao de
novas indstrias.
76
De acordo com os dados da Fundao Seade, referentes a 2009,
o PIB do municpio de Itapetininga era de 2.164,77 milhes de reais, o que
corresponde a 0,20% do PIB do Estado de So Paulo, contando com um PIB per
capita de R$ 14.547,42.

Itapira
O Municpio de Itapira est localizado na mesorregio de Campinas e a 159
km da capital do Estado de So Paulo. Integra a 5.
a
Regio Administrativa de
Campinas (RA5) e a DRS XIV de So Joo da Boa Vista (Diviso Regional de
Sade). O municpio conta com uma populao estimada no ano de 2011 de 68.537
habitantes (com base no censo 2010), dos quais 92,76% residem na rea urbana.
77

Itapira pertence tambm Regio de Governo de Campinas e o perfil
econmico do municpio voltado principalmente para a indstria de porte (e.g.,
indstria de papelo, brinquedos, mecnica, mquinas agrcolas, transformao de
madeira, usina de acar), o comrcio e prestao de servios.
78
De acordo com os
dados da Fundao Seade, referentes a 2009, o PIB municipal era de 1.529,55
milho de reais, o que corresponde a 0,14% do PIB do Estado de So Paulo,
contando com um PIB per capita de R$ 21.051,63.

Jaboticabal
O Municpio de Jaboticabal encontra-se localizado no norte do Estado de So
Paulo, na mesorregio de Ribeiro Preto, a 360 km da capital. Integra a 6.
a
Regio
Administrativa de Ribeiro Preto (RA6) e a DRS XIII de Ribeiro Preto (Diviso
Regional de Sade). O municpio conta com uma populao estimada no ano de

75
PREFEITURA MUNICIPAL DE ITAPETININGA. Itapetininga est entre as 20 cidades com maior
PIB agrcola. Disponvel em: <http://www.itapetininga.sp.gov.br/noticias/itapetininga-esta-entre-as-20-
cidades-com-maior-pib-agricola>. Acesso em: maio 2012.
76
PREFEITURA MUNICIPAL DE ITAPETININGA. Invista em Itapetininga. Disponvel em:
<http://www.itapetininga.sp.gov.br/invista-em-itapetininga>. Acesso em: maio 2012.
77
MINISTRIO DA SADE. SGEP Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. SARGSUS
Sistema de Apoio ao Relatrio de Gesto, p. 2. Relatrio Anual de Gesto de Sade de Assis/2011.
Disponvel em:
<http://aplicacao.saude.gov.br/sargsus/login%21carregaRelatorioExterno.action?codUf=35&codTpRel
=01>. Acesso em: fev. 2012.
78
PREFEITURA MUNICIPAL DE ITAPIRA. Caractersticas econmicas. Disponvel em:
<http://www.itapira.sp.gov.br/institucional/caracteristicas_economicas/>. Acesso em: maio 2012.
($
2011 de 71.662 habitantes (com base no censo 2010), dos quais 97,02% residem na
rea urbana.
79

Jaboticabal integra a Regio de Governo de Ribeiro Preto e o perfil
econmico do municpio voltado predominantemente ao primeiro setor e
agroindstria. A agricultura participa com 50% no ICMS, e 40% decorre do acar e
lcool, com destaque para o setor canavieiro. O comrcio e prestao de servio
tambm integram o perfil econmico, assim como a indstria cermica.
80
De acordo
com os dados da Fundao Seade, referentes a 2009, o PIB municipal era de
1.418,96 milho de reais, o que corresponde a 0,13% do PIB do Estado de So
Paulo, contando com um PIB per capita de R$ 19.415,53.

Mirassol
O Municpio de Mirassol encontra-se localizado no norte do Estado de So
Paulo, na mesorregio de So Jos do Rio Preto, a 460 km da capital. Integra a 8.
a

Regio Administrativa de So Jos do Rio Preto (RA8) e a DRS V de Mirassol
(Diviso Regional de Sade). O municpio conta com uma populao estimada no
ano de 2011 de 54.922 habitantes (com base no censo 2010), dos quais 97,49%
residem na rea urbana.
81

Mirassol integra a Regio de Governo de So Jos do Rio Preto. O perfil
econmico do municpio encontra-se predominantemente dividido no setor
secundrio e tercirio. A indstria moveleira tem grande destaque no municpio.
82
De
acordo com os dados da Fundao Seade, referentes 2009, o PIB municipal era
de 773,41 milhes de reais, o que corresponde a 0,07% do PIB do Estado de So
Paulo, contando com um PIB per capita de R$ 14.082,54.

79
MINISTRIO DA SADE. SGEP Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. SARGSUS
Sistema de Apoio ao Relatrio de Gesto, p. 2. Relatrio Anual de Gesto de Sade de Assis/2011.
Disponvel em:
<http://aplicacao.saude.gov.br/sargsus/login%21carregaRelatorioExterno.action?codUf=35&codTpRel
=01>. Acesso em: fev. 2012.
80
PREFEITURA MUNICIPAL DE JABOTICABAL. Disponvel em:
<http://www.jaboticabal.sp.gov.br/2010/index.php/conteudo/visualizar/estatisticas>. Acesso em: maio
2012.
81
MINISTRIO DA SADE. SGEP Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. SARGSUS
Sistema de Apoio ao Relatrio de Gesto, p. 2. Relatrio Anual de Gesto de Sade de Assis/2011.
Disponvel em:
<http://aplicacao.saude.gov.br/sargsus/login%21carregaRelatorioExterno.action?codUf=35&codTpRel
=01>. Acesso em: fev. 2012.
82
PREFEITURA MUNICIPAL DE MIRASSOL. Aspectos Gerais. Disponvel em:
<http://www.mirassol.sp.gov.br/Municipio/Page.aspx?tipo=aspectosgerais>. Acesso em: maio de
2012.
(%
Mogi das Cruzes
O Municpio de Mogi das Cruzes encontra-se localizado no leste da Regio
Metropolitana de So Paulo, sendo um dos municpios mais desenvolvidos do Alto
Tiet, a menos de 50 km da capital do Estado. Integra a Regio Metropolitana de
So Paulo e a DRS I da Grande So Paulo (Diviso Regional de Sade). O
municpio conta com uma populao estimada no ano de 2011 de 387.241
habitantes (com base no censo 2010), dos quais 92,27% residem na rea urbana.
83

O perfil econmico do municpio de Mogi das Cruzes altamente
diversificado. A indstria mogiana abriga tanto empresas de grande porte como
micro e pequenas empresas (nas reas automobilsticas, siderrgica, gesso, couro,
alimentcio, qumico etc.). A agricultura e o agronegcio ocupam uma posio
privilegiada, sendo centro de referncia em tecnologia de cultivo de itens variados, e
considerado o maior produtor nacional de caqui, orqudeas, cogumelos, nsperas e
hortalias. Os servios e o comrcio tambm ocupam uma posio de destaque no
perfil econmico.
84

De acordo com os dados da Fundao Seade, referentes a 2009, o PIB
municipal era de 7.712,57 milhes de reais, o que corresponde a 0,71% do PIB do
Estado de So Paulo, contando com um PIB per capita de R$ 20.552,18.

Ourinhos
O Municpio de Ourinhos encontra-se localizado no sul do Estado de So
Paulo, na mesorregio de Assis e a 370 km da capital. Integra a 11.
a
Regio
Administrativa de Marlia (RA11) e a DRS IX de Marlia (Diviso Regional de Sade).
O municpio conta com uma populao estimada no ano de 2011 de 95.144
habitantes (com base no censo 2010), dos quais 95,64% residem na rea urbana.
Ourinhos Municpio Sede da Regio de Governo de Ourinhos. O perfil
econmico voltado para prestao de servios, indstria e agricultura.
85
De acordo

83
MINISTRIO DA SADE. SGEP Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. SARGSUS
Sistema de Apoio ao Relatrio de Gesto, p. 2. Relatrio Anual de Gesto de Sade de Assis/2011.
Disponvel em:
<http://aplicacao.saude.gov.br/sargsus/login%21carregaRelatorioExterno.action?codUf=35&codTpRel
=01>. Acesso em: fev. 2012.
84
PREFEITURA DE MOGI DAS CRUZES. Desenvolvimento. Disponvel em:
<http://www.mogidascruzes.sp.gov.br/desenvolvimento/emp_empresarial.php?q=v2>. Acesso em:
maio de 2012.
85
PREFEITURA MUNICIPAL DE OURINHOS. Disponvel em:
<http://www.ourinhos.sp.gov.br/conteudo/mostrar/id/758/titulo/Dados+Gerais>. Acesso em: maio
2012.
(&
com os dados da Fundao Seade, referentes a 2009, o PIB municipal era de
1.470,16 milho de reais, o que corresponde a 0,14% do PIB do Estado de So
Paulo, contando com um PIB per capita de R$ 14.062,85.

Presidente Prudente
O Municpio de Bauru est localizado no oeste do Estado de So Paulo, na
mesorregio de mesmo nome e a 560 km da capital do Estado de So Paulo,
integrando a 10.
a
Regio Administrativa de Presidente Prudente (RA10) e a DRS XI
de Presidente Prudente (Diviso Regional de Sade). O municpio conta com uma
populao estimada no ano de 2011 de 207.725 habitantes (com base no censo
2010), dos quais 97,96% residem na rea urbana.
86

Presidente Prudente Municpio Sede da Regio Administrativa e da Regio
de Governo de Presidente Prudente. O perfil econmico do municpio tem destaque
no setor tercirio (comrcio e prestao de servios), seguido da indstria e
agricultura.
87
De acordo com os dados da Fundao Seade, referentes a 2009, o PIB
municipal era de 3.621,43 milhes de reais, o que corresponde a 0,33% do PIB do
Estado de So Paulo, contando com um PIB per capita de R$ 17.433,77.

Registro
O Municpio de Registro encontra-se localizado no sul do Estado de So
Paulo, no Vale do Ribeira, mesorregio Litoral sul paulista, a 190 km da capital do
Estado de So Paulo, integrando a 1.
a
Regio Administrativa de Registro (RA1) e a
DRS XII de Registro (Diviso Regional de Sade). O municpio conta com uma
populao estimada no ano de 2011 de 54.261 habitantes (com base no censo
2010), dos quais 88,77% residem na rea urbana.
88


86
MINISTRIO DA SADE. SGEP Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. SARGSUS
Sistema de Apoio ao Relatrio de Gesto, p. 2. Relatrio Anual de Gesto de Sade de Assis/2011.
Disponvel em:
<http://aplicacao.saude.gov.br/sargsus/login%21carregaRelatorioExterno.action?codUf=35&codTpRel
=01>. Acesso em: fev. 2012.
87
IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. @Cidades. Presidente Prudente. Disponvel
em: <http://www.ibge.gov.br/cidadesat/topwindow.htm?1>. Acesso em: maio de 2012.
88
MINISTRIO DA SADE. SGEP Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. SARGSUS
Sistema de Apoio ao Relatrio de Gesto, p. 2. Relatrio Anual de Gesto de Sade de Assis/2011.
Disponvel em:
<http://aplicacao.saude.gov.br/sargsus/login%21carregaRelatorioExterno.action?codUf=35&codTpRel
=01>. Acesso em: fev. 2012.
('
Registro Municpio Sede da Regio Administrativa e da Regio Governo de
Registro. O perfil econmico do municpio voltado agricultura, pecuria, indstria
de beneficiamento e comrcio.
89
De acordo com os dados da Fundao Seade,
referentes a 2009, o PIB municipal era de 585,71 milhes de reais, o que
corresponde a 0,05% do PIB do Estado de So Paulo, contando com um PIB per
capita de R$ 10.616,85.

So Carlos
O Municpio de So Carlos encontra-se localizado no centro do Estado de
So Paulo, na mesorregio de Araraquara e a 230 km da capital. Integra a 12.
a

Regio Administrativa de Central (RA12) e a DRS III de Araraquara (Diviso
Regional de Sade). O municpio conta com uma populao estimada no ano de
2011 de 221.950 habitantes (com base no censo 2010), dos quais 96% residem na
rea urbana.
90

Com o municpio de Araraquara, So Carlos Municpio Sede da Regio
Administrativa Central, e, sozinho, da Regio de Governo de So Carlos. O perfil
econmico do municpio diversificado, e a atividade industrial concentra grandes
indstrias (automobilstica, compressores, eletrodomsticos, txteis, embalagens
etc.), assim como indstrias de pequeno e mdio porte. O comrcio e o setor
agropecurio tambm tm papel relevante na economia local, em especial na
produo de leite, cana, laranja, frango, carne bovina e milho.
91

Contudo, o grande destaque do municpio est na produo tecnolgica. So
Carlos conhecida como a Capital da tecnologia, em razo da variedade e
excelncia das universidades localizadas no municpio.
92
De acordo com os dados

89
PREFEITURA MUNICIPAL DE REGISTRO. Disponvel em: <http://www.registro.sp.gov.br/>.
Acesso em: maio 2012.
90
MINISTRIO DA SADE. SGEP Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. SARGSUS
Sistema de Apoio ao Relatrio de Gesto, p. 2. Relatrio Anual de Gesto de Sade de Assis/2011.
Disponvel em:
<http://aplicacao.saude.gov.br/sargsus/login%21carregaRelatorioExterno.action?codUf=35&codTpRel
=01>. Acesso em: fev. 2012.
91
PREFEITURA MUNICIPAL DE SO CARLOS. Disponvel em:
<http://www.saocarlos.sp.gov.br/index.php/conheca-sao-carlos/115268-a-cidade-de-sao-carlos.html>.
Acesso em: jun. 2012.
92
Por conta da concentrao de Universidades e centros de pesquisa o municpio possui um dos
maiores ndices de concentrao de cientistas e pesquisadores doutores (PhD), um pesquisador
doutor (PhD) para cada 180 habitantes. A relao no Brasil de um doutor (PhD) para cada 5.423
habitantes.
((
da Fundao Seade, referentes a 2009, o PIB municipal era de 4.523,69 milhes de
reais, o que corresponde a 0,42% do PIB do Estado de So Paulo, contando com
um PIB per capita de R$ 20.519,06.

ndices de Desenvolvimento e Condies de Sade nos Municpios Estudados
Como ndice de desenvolvimento socioeconmico foi adotado o ndice Firjan
de Desenvolvimento Municipal (IFDM), uma vez que o IDH Municipal encontra-se
com uma defasagem de 12 anos (base no ano 2000).
93
O IFDM calculado pelo
sistema Firjan (Federao das Indstrias do Estado do Rio de Janeiro), tendo como
base para a publicao de 2011 o ano de 2009.
94
A proposta do IFDM avaliar os
municpios brasileiros em trs reas de desenvolvimento: Emprego e Renda,
Educao e Sade. Os municpios estudados apresentam o seguinte desempenho:

Tabela 1. ndice Firjan de Desenvolvimento Municipal 2009, Ranking IFDM
So Paulo IFDM
Emprego
& Renda
Educao Sade
So Paulo 0,8796 0,8688 0,8909 0,8789
Mediana 0,8212 0,6939 0,8976 0,8831
Mximo 0,8906 0,8516 0,9643 0,9240

Mnimo 0,7380 0,4382 0,8495 0,8173
Nacional Estadual Municpio IFDM
Emprego
& Renda
Educao Sade
41. 33. Assis 0,8685 0,7639 0,9585 0,8831
90. 60. Barretos 0,8397 0,7131 0,9083 0,8975
18. 17. Bauru 0,8882 0,8516 0,9118 0,9011
173. 106. Birigui 0,8166 0,5982 0,9643 0,8874
245. 143. Franca 0,7985 0,6383 0,8710 0,8864

PREFEITURA MUNICIPAL DE SO CARLOS. Disponvel em:
<http://www.saocarlos.sp.gov.br/index.php/conheca-sao-carlos/115268-a-cidade-de-sao-carlos.html>.
Acesso em: jun. 2012.
93
Ver anexo I.
94
O ndice FIRJAN de Desenvolvimento Municipal (IFDM) um estudo anual do Sistema FIRJAN
que acompanha o desenvolvimento de todos os 5.564 municpios brasileiros em trs reas: Emprego
& Renda, Educao e Sade. Ele feito, exclusivamente, com base em estatsticas pblicas oficiais,
disponibilizadas pelos Ministrios do Trabalho, Educao e Sade.
De leitura simples, o ndice varia de 0 a 1. Quanto mais prximo de 1, maior o desenvolvimento da
localidade. Alm disso, sua metodologia possibilita determinar, com preciso, se a melhora relativa
ocorrida em determinado municpio decorre da adoo de polticas especficas ou se o resultado
obtido apenas reflexo da queda dos demais municpios (FIRJAN Federao das Indstrias do
Estado do Rio de Janeiro. ndice FIRJAN de Desenvolvimento Municipal (IFDM). Disponvel em:
<http://www.firjan.org.br/IFDM/ifdm_release.html>. Acesso em: abr. 2012).
()
Nacional Estadual Municpio IFDM
Emprego
& Renda
Educao Sade
159. 100.
Franco da
Rocha
0,8212 0,7605 0,8495 0,8537
844. 368. Ilhabela 0,7380 0,4382 0,8914 0,8844
598. 287. Itanham 0,7555 0,5268 0,8976 0,8421
229. 137. Itapetininga 0,8027 0,6939 0,8812 0,8331
190. 116. Itapira 0,8115 0,6837 0,8856 0,8652
34. 31. Jaboticabal 0,8753 0,8202 0,8816 0,9240
197. 120. Mirassol 0,8098 0,6061 0,9324 0,8908
153. 95.
Mogi das
Cruzes
0,8245 0,6878 0,9181 0,8675
108. 74. Ourinhos 0,8358 0,7400 0,8944 0,8732
67. 48.
Presidente
Prudente
0,8496 0,7997 0,8997 0,8495
359. 200. Registro 0,7799 0,6688 0,8534 0,8173
13. 12. So Carlos 0,8906 0,8038 0,9525 0,9155
Fonte: Firjan. Dados disponveis no site: http://www.firjan.org.br/IFDM/


Mortalidade Infantil
A mortalidade infantil apresentada como um importante ndice na avaliao
das condies de sade e de desenvolvimento da populao.
95
A taxa corresponde
ao nmero de bitos de crianas com menos de um ano de vida para cada mil
nascidos vivos. Os dados apresentados encontram-se disponibilizados no Datasus e
so referentes ao ano de 2011.




95
A taxa de mortalidade infantil corresponde ao nmero de bitos de menores de um ano de idade,
por mil nascidos vivos, em um determinado tempo e espao geogrfico. O ndice estima o risco de
um nascido vivo morrer durante o primeiro ano de vida. As taxas de mortalidade infantil so
usualmente classificadas em altas (50 ou mais), mdias (20-49) e baixas (menos de 20), conforme a
distancia entre os ndices j alcanados em sociedades desenvolvidas.
Altos ndices de mortalidade infantil refletem, de modo geral, baixos nveis de sade,
desenvolvimento socioeconmico e condies de vida. MINISTRIO DA SADE. DATA SUS.
Indicadores de mortalidade infantil. Disponvel: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2000/fqc01.htm>.
Acesso em: maio 2012.
)+
Tabela 2. Mortalidade Infantil, Datasus/2011, por Municpio
Municpios Mortalidade Infantil Ranking Estadual
Assis 8,06 73.
Barretos 6,73 42.
Bauru 11,09 157.
Birigui 9,88 116.
Franca 12,43 212.
Franco da Rocha 15,37 291.
Ilhabela 16,91 317.
Itanham 14,06 254.
Itapetininga 10,75 148.
Itapira 9,13 99.
Jaboticabal 9,95 117.
Mirassol 3,09 5.
Mogi das Cruzes 12,58 216.
Ourinhos 9,01 95.
Presidente Prudente 11,23 161.
Registro 11,22 160.
So Carlos 12 196.
Fonte: DATASUS

Entre os municpios estudados, os melhores ndices de mortalidade infantil
encontram-se nos municpios de Mirassol (taxa de 3,09 e 5.
o
lugar entre as melhores
taxas de mortalidade infantil no Estado de So Paulo) e Barretos (taxa de 6,73 e 42.
o

lugar entre as melhores taxas de mortalidade infantil no Estado de So Paulo). J os
piores ndices entre os municpios estudados encontram-se em Ilhabela (taxa de
16,91 e 317.
o
lugar no ranking estadual) e o municpio de Franco da Rocha (taxa de
15,37 e 291.
o
lugar no ranking estadual). A mortalidade infantil utilizada como uma
referncia tanto das condies de sade como de desenvolvimento da populao.

Saneamento Bsico
As condies de saneamento bsico em um municpio refletem a atuao do
poder pblico no sentido de prover servios urbanos bsicos de alto impacto nas
condies de sade. O acesso pela populao de sistema de esgotamento e
abastecimento de gua proporciona melhores condies socioambientais e,
consequentemente, melhores condies de sade. Os dados apresentados
encontram-se disponveis no Datasus e usam como base de clculo o nmero de
famlias que contam com rede de esgoto e abastecimento de gua.
)*
Tabela 3. Saneamento Bsico, Datasus/2011, por Municpio
96

Municpios


Rede Esgoto
(em n. de
famlias)
Fossa
Sptica (em
n. de
famlias)
Ausncia
(em n. de
famlias)
Abastecimento
de gua pela rede
pblica
(em n. de
famlias)
Assis 91,3% 8,7% 0,02% 91,5%
Barretos 98,1% 1,9% 0,02% 98,3%
Bauru 98,2% 0,7% 1,12% 99,8%
Birigui 99,9% 0,1% 0,01% 99,9%
Franca 99,3% 0,6% 0,05% 99,2%
Franco da Rocha 33,2% 53,4% 13,43% 85,0%
Ilhabela 4,9% 94,1% 0,99% 81,7%
Itanham 21,2% 73,9% 4,89% 92,2%
Itapetininga 65,1% 33,9% 0,94% 74,3%
Itapira 88,9% 10,5% 0,63% 89,2%
Jaboticabal 94,2% 5,3% 0,48% 95,7%
Mirassol 99,4% 0,6% 0,02% 99,4%
Mogi das Cruzes 36,7% 41,6% 21,68% 71,6%
Ourinhos 99,3% 0,7% 0,07% 99,8%
Presidente Prudente 94,4% 5,5% 0,11% 97,4%
Registro 63,7% 29,2% 7,11% 82,0%
So Carlos 93,4% 6,5% 0,06% 95,0%
Fonte: DATASUS

Entre os municpios com os melhores ndices de rede de esgoto pode-se citar
o municpio de Birigui no qual somente 0,01% das famlias no o possui, seguido
dos municpios de Assis, Barretos e Mirassol, todos com 0,02% de famlias com
esgoto a cu aberto.
Entre os piores ndices de rede de esgoto encontram-se os municpios de
Mogi das Cruzes, com 21,68% das famlias com esgoto a cu aberto e de Franco da
Rocha com 13,43% das famlias com esgoto a cu aberto.
No tocante ao abastecimento pblico de gua, os municpios com os
melhores ndices so o de Birigui, com 99,9% das famlias que contam com rede
pblica de abastecimento de gua, e Bauru e Ourinhos, com 99,8% das famlias
contando com rede pblica de abastecimento de gua.
Entre os piores ndices encontrados verifica-se o municpio de Mogi das
Cruzes com somente 71,6% das famlias com rede pblica de abastecimento de

96
Dados sintetizados por meio dos disponibilizados no DATASUS, ano 2011. Disponvel em:
<://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2010/f17.htm>; <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2010/f18.htm>.
Acesso em: maio 2012.
)"
gua, e o municpio de Itapetininga, com 74,6% das famlias com rede pblica de
abastecimento de gua.

Desempenho do SUS IDSUS 2011
Em relao ao desempenho do SUS nos municpios apresentados, os dados
encontram-se disponibilizados pelo Datasus no ndice IDSUS/2011 ndice de
Desempenho do SUS (que objetiva medir o acesso e efetividade da Ateno
Bsica, Ateno Ambulatorial e Hospitalar e das Urgncias e Emergncias).
Neste ndice os municpios so inicialmente classificados em seis grupos
homogneos
97
conforme o seu desempenho nos ndices de Desenvolvimento
Socioeconmico (IDSE), nos ndices de Condies de Sade (ICS) e nos ndices de
Estrutura do Sistema de Sade do Municpio (IESSM que avalia a estrutura MAC).
O IDSUS confere a cada municpio uma nota de 0 a 10, considerando seu grupo
homogneo. Portanto, no possvel avaliar os municpios fora deste contexto (em

97
O sistema de agrupamento de municpios conforme critrios de semelhana parte integrante da
metodologia do ndice de desempenho do SUS. Tendo em vista que o Brasil apresenta dimenses e
diversidades continentais, a compreenso dos nveis de sade no Pas no podem ser reduzidos a
um ranking entre desenvolvidos e subdesenvolvidos. Verificou-se a arbitrariedade de se realizar uma
classificao entre os municpios, avaliando o desempenho do sistema, sendo que suas realidades
podem ser absurdamente discrepantes. Desse modo, o IDSUS realizou um agrupamento de
municpios com caractersticas similares: Grupo de Municpios Homogneos. Estes grupos so
formados mediante a semelhana de trs ndices: ndice de Desenvolvimento Socioeconmico
(IDSE), ndice de Condies de Sade (ICS), e o ndice de Estrutura do Sistema de Sade do
Municpio (IESSM).
No IDSE so considerados no clculo o PIB municipal per capita e a proporo de famlias com Bolsa
Famlia; no ICS so consideradas a taxa de mortalidade infantil; e no IESSM so considerados a
proporo de mdicos da ateno bsica e profissionais da vigilncia em sade, a proporo de
procedimentos ambulatoriais de mdia complexidade realizados para residentes, a proporo de
procedimentos ambulatoriais de alta complexidade realizados para residentes, a proporo de
procedimentos ambulatoriais de mdia complexidade realizados para no residentes, a proporo de
internaes de mdia complexidade realizadas para residentes, a proporo de internaes de alta
complexidade realizadas para residentes, a proporo de internaes de mdia complexidade
realizadas para no residentes e a proporo de internaes de alta complexidade realizadas para
no residentes, tendo cada uma dessas variveis parmetros e pesos distintos na qualificao.
A partir dessa estrutura os municpios brasileiros foram divididos em seis grupos homogneos,
conforme a tabela:
Grupos Homogneos IDSE ICS IESSM
1 Alto Mdio Muita estrutura MAC*
2 Alto Mdio Mdia estrutura MAC*
3 Mdio Mdio Pouca estrutura MAC*
4 Baixo Baixo Pouca estrutura MAC*
5 Mdio Mdio Sem estrutura MAC*
6 Baixo Baixo Sem estrutura MAC*
(*)Estrutura MAC: Ateno de mdia e alta complexidade ou estrutura de ateno especializada,
ambulatorial e hospitalar.
MINISTRIO DA SADE. Portal da Sade. Grupos homogneos do IDSUS. Disponvel em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto.cfm?idtxt=38675>. Acesso em: maio
2012.
)#
um ranking generalizado), contudo a prpria classificao nos grupos e as notas
conferidas so parmetros eficientes para avaliar o desempenho nos municpios.
De acordo com os dados do IDSUS/2011, no Estado de So Paulo os
municpios encontram-se divididos entre os grupos homogneos, conforme a tabela
abaixo.

Tabela 4. Grupos Homogneos IDSUS ndice de Desempenho do SUS, 2011
Grupo
Homogneo
Classificao
n.
o
de Municpios do Estado
de So Paulo
1 Alto IDSE/ Mdio ICS/ Muita estrutura MAC 6
2 Alto IDSE/ Mdio ICS/ Mdia estrutura MAC 24
3 Mdio IDSE/ Mdio ICS/ Pouca estrutura MAC 179
4 Baixo IDSE/ Baixo ICS/ Pouca estrutura MAC 4
5 Mdio IDSE/ Mdio ICS/ Sem estrutura MAC 405
6 Baixo IDSE/ Baixo ICS/ Sem estrutura MAC 27
Fonte: Ministrio da Sade, Portal da Sade, IDSUS 2011.

Os 17 municpios estudados encontram-se classificados entre os grupos
homogneos 2 e 3, que indicam alto IDSE, mdio ICS e mdia estrutura MAC; e
mdio IDSE, mdio ICS e pouca estrutura MAC, respectivamente.

Tabela 5. IDSUS, por Municpio, 2011
MUNICPIOS IDSUS 2011
Grupo Homogneo /
Ranking Estadual do Grupo
Assis
6,00
3/ 58
o

Barretos
6,85
2 / 4
o

Bauru
5,23
2/ 20
o

Birigui 4,78 3/ 157
o

Franca 5,24 2/ 19
o

Franco da Rocha 5,47 3/ 100
o

Ilhabela
6,34
3/ 32
o

Itanham
5,44
3/ 104
o

Itapetininga 5,65 3/ 82
o

Itapira
5,78
3/ 72
o

Jaboticabal
4,90
3/ 148
o

Mirassol
5,15
3/ 126
o

Mogi das Cruzes 5,28 2/ 16
o

Ourinhos
6,03
3/ 52
o

Presidente Prudente
5,81
2/ 11
o

Registro 6,38 3/ 31
o

So Carlos
5,28
2/ 17
o

Fonte: Ministrio da Sade, Portal da Sade, IDSUS 2011.
)$
Os dados do IDSUS refletem o desempenho de todo o Sistema nico de
Sade nos municpios, independentemente da competncia de qual ente federativo,
pois a estrutura avaliada como um todo. Tais dados, assim como a prpria
classificao dos grupos homogneos, contribuem para identificar o perfil do SUS
nos municpios estudados.
Conforme se extrai da tabela acima, 6 dentre os 17 municpios estudados
encontram-se no grupo homogneo 2 (alto IDSE, mdio ICS e mdia estrutura
MAC), quais sejam: Barretos, Bauru, Franca, Mogi das Cruzes, Presidente Prudente
e So Carlos. Entre estes destaca-se com as melhores notas do grupo homogneo
2 o municpio de Barretos (nota 6,85 e 4.
o
no ranking estadual do grupo homogneo
2); e com a pior nota do grupo homogneo 2 o municpio de Bauru (nota 5,23 e 20.
o

no ranking estadual do grupo homogneo 2).
No grupo homogneo 3 (municpios com mdio IDSE, mdio ICS e pouca
estrutura MAC), 11 dos 17 municpios estudados encontram-se classificados,
destacando-se o municpio de Registro (nota 6,38 e 31.
o
no ranking estadual do
grupo homogneo 3). Entre os municpios de pior performance no grupo homogneo
3 encontra-se o municpio de Birigui (nota 4,78 e 157.
o
no ranking estadual do grupo
homogneo 3).

SUS dependncia
O nvel de SUS dependncia tambm um fator relevante na caracterizao
dos municpios estudados. Assim, na tabela abaixo podem-se verificar os dados
correspondentes ao nmero de beneficirios por municpio, de acordo com dados
divulgados pela ANS,
98
seguidos do percentual correspondente destes beneficirios
no total da populao, conforme os dados apresentados pelos Relatrios Anuais de
Gesto de Sade. J a terceira coluna corresponde ao clculo de SUS dependncia,
e a quarta coluna oferece a razo inversa (quantas pessoas dependem do SUS para
cada um beneficirio de plano de sade).




98
ANS AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR. Dados e Indicadores do Setor.
Beneficirios de planos privados de sade. Disponvel em:
<http://www.ans.gov.br/index.php/materiais-para-pesquisas/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-
setor>. Acesso em: 20 jun. 2012.
)%
Tabela 6. SUS Dependncia, por Municpio, 2011
MUNICPIOS
Nmero de
Beneficirios
de Plano
Privado de
Sade
Percentual de
Beneficirios/
Populao
Total
SUS
DEPENDNCIA
Razo Inversa/
Dependentes do
SUS para cada 1
beneficirio de
Plano Privado
Assis 18.670 19,6% 80,4% 5,10
Barretos 27.001 24,1% 75,9% 4,15
Bauru 137.144 38,2% 61,8% 2,62
Birigui 29.195 26,9% 73,1% 3,72
Franca 110.389 34,6% 65,4% 2,89
Franco da Rocha 36.526 27,8% 72,2% 3,60
Ilhabela 2.331 8,3% 91,7% 12,10
Itanham 12.226 14,0% 86,0% 7,12
Itapetininga 28.575 19,2% 80,8% 5,21
Itapira 20.553 30,0% 70,0% 3,33
Jaboticabal 35.185 49,1% 50,9% 2,04
Mirassol 20.771 37,8% 62,2% 2,64
Mogi das Cruzes 138.721 35,8% 64,2% 2,79
Ourinhos 21.687 21,0% 79,0% 4,75
Presidente
Prudente
73.849 35,6% 64,4% 2,81
Registro 10.672 19,7% 80,3% 5,08
So Carlos 80.075 36,1% 63,9% 2,77
Fonte: Dados sintetizados a partir do nmero de beneficirios de planos de sade disponibilizados
pela ANS no perodo de dezembro de 2011. ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar. Dados
e Indicadores do Setor. Beneficirios de planos privados de sade. Disponvel em:
<http://www.ans.gov.br/index.php/materiais-para-pesquisas/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-
setor>. Acesso em: 20 jun. 2012.



importante observar que entre os municpios estudados temos casos em
que o SUS dependncia atinge quase 92% da populao, como o caso de
Ilhabela, e casos em que o SUS dependncia atinge 50% da populao, por
exemplo, Jaboticabal. Esses dados podem nos ajudar a verificar o quanto que a
potencial demanda dos servios pblicos de sade interfere ou no na existncia de
)&
aes judiciais envolvendo a prestao de Assistncia Farmacutica e quais so
esses efeitos no que diz respeito gesto municipal da sade.

Assistncia judiciria gratuita e formao de profissionais
Outros dados que podem ser relacionados ao processo de judicializao a
formao de profissionais nos municpios e o acesso assistncia judicial gratuita.
Na rea jurdica, pode-se dizer que a presena de faculdades de direito implica um
maior nmero de profissionais disponveis para assistir populao em seus
direitos; na rea mdica, a presena de faculdades de medicina propicia a
renovao do conhecimento e incorporao de novos tratamentos, trazendo uma
maior presso ao poder pblico na aquisio de novas tecnologias.

Tabela 7. Assistncia Judiciria, Cursos de Medicina, Cursos de Direito, por
Municpio, 2011
MUNICPIOS Assistncia Judiciria**
Cursos de
Medicina*
Cursos de Direito*
Assis OAB No Sim (2)
Barretos OAB Sim (1) Sim (2)
Bauru DEFENSORIA No Sim (5)
Birigui OAB No Sim (1)
Franca DEFENSORIA Sim (1) Sim (3)
Franco da Rocha OAB No No
Ilhabela - No No
Itanham - No No
Itapetininga OAB No Sim (2)
Itapira OAB No Sim (1)
Jaboticabal OAB No Sim (1)
Mirassol OAB No Sim (1)
Mogi das Cruzes DEFENSORIA Sim (1) Sim (2)
Ourinhos OAB No Sim (2)
Presidente
Prudente
DEFENSORIA Sim (1) Sim (3)
Registro DEFENSORIA No Sim (1)
So Carlos DEFENSORIA Sim (1) Sim (3)
Fonte: * Disponvel em: <http://emec.mec.gov.br/>.
** Disponvel em: <http://www.defensoria.sp.gov.br/dpesp/Default.aspx?idPagina=3105>.

)'
Gastos com Sade conforme a Emenda Constitucional 29 por Municpio
A Emenda Constitucional 29 de 2000 teve como principal objetivo
definir percentuais mnimos a serem aplicados nas aes e servios pblicos de
sade, a fim de garantir o financiamento do SUS e diminuir a instabilidade do
sistema, por meio da vinculao oramentria. Ela foi regulamentada neste ano de
2012 com a Lei Complementar 141, de 13 de janeiro de 2012, que definiu com
clareza o que pode ser considerado gasto com sade e fixou os percentuais
mnimos a serem aplicados em investimentos de sade.
99

A Lei Complementar 141/2012, por meio dos seus artigos 5. ao 8. definiu os
percentuais mnimos a serem investidos pela Unio, Estados e Municpios. Assim,
cabe Unio investir no setor de sade o valor empenhado no ano anterior, mais a
variao normal do Produto Interno Bruto (PIB). Os Estados e o Distrito Federal
ficaram obrigados a investir 12% de suas receitas; e os municpios ficaram
responsveis pelo financiamento com 15% de suas receitas.
100

Conforme dados disponibilizados pelo Sistema de Informao sobre
Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS), na tabela seguinte possvel verificar a
evoluo dos percentuais aplicados em sade pelos municpios nos ltimos anos.

Tabela 8. SIOPS, por Municpio, 2000-2011
PERCENTUAIS DE GASTOS COM SADE CONFORME A EMENDA
CONSTITUCIONAL 29/2000*
Municpios 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Assis 16,99 18,27 21,72 20,21 20,36 16,32 22,82 21,8 24,64 27,7 27,12 NI
Barretos 12,6 11,87 13,42 15,77 15,22 18,16 20,88 21,09 20,79 20,65 21,3 19,93
Bauru 18,95 18,55 20,43 20,1 17,93 20,28 19,67 19,05 19,55 22,37 19,68 25,53
Birigui 18,95 18,55 22,56 23,9 19,53 18,59 19,63 20,16 20,04 22,81 27,07 26,4
Franca 25,64 24,38 23,97 23,21 19,62 22,91 23,98 24 22,72 25,91 27,96 26,2
Franco da
Rocha
21,24 20,81 20,2 24,28 22,63 16,17 20,33 19,43 19,97 26,77 25,6 25,85
Ilhabela 37,46 39,87 62,87 49,88 44,67 46,48 44,29 44,64 43,96 37,72 40,46 24,23

99
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Conselho Nacional de Sade. Emenda Constitucional n. 29:
um avano significativo para o setor sade. Disponvel em:
<http://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2005/ec29.htm>. Acesso em: jun. 2012.
100
Lei Complementar n. 141, de 13 de janeiro de 2012. Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/lcp/Lcp141.htm>. Acesso em: jun. 2012.
)(
Municpios 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Itanham 23,42 24,86 22,46 24,42 19,75 16,27 20,03 16,38 20,33 21,92 20,15 22,95
Itapetininga 17,09 14,49 19,6 23,52 26,05 22,64 23,81 23,29 29,95 25,26 25,18 23,55
Itapira 10 12,99 13,75 13,96 17,8 15,4 19,16 18,51 18,23 20,46 19,24 21,8
Jaboticabal 13,1 17,01 17,32 18,98 19,77 19,93 19,23 23,9 21 20,19 21,53 21,55
Mirassol 16,34 16,67 18,64 20,7 18,37 20,55 20,44 21,13 21,83 24,28 24,85 22,79
Mogi das
Cruzes
9,81 9,98 11,53 13,53 15,18 15,44 15,55 16,03 16,39 16,52 17,61 18,87
Ourinhos 29,55 21,83 18,57 17,74 16,79 20,21 20,18 19,99 19,12 19,96 19,53 20,32
Presidente
Prudente
8,34 13,39 23,53 26,16 23,53 15,92 20,66 19,04 18,68 17,92 18,63 18,9
Registro 23,47 22 23,51 27,47 22,88 24,2 24,44 22,26 22,15 23,45 26,12 25,44
So Carlos 12,06 13,48 16,15 17,78 18,42 22,62 16,6 20,02 19,53 21,25 22,22 24,03
Estado de
So Paulo
9,58 11,15 11,76 12,26 13,74 12,95 12,8 13,07 13,46 12,66 12,63 12,83
Fonte: Dados disponveis no SIOPS. Disponvel em:
<http://siops.datasus.gov.br/evolpercEC29.php>. Acesso em: jun. 2012.
*Grfico dos dados (Anexo I)
Maiores ndices percentuais no municpio
Menores ndices percentuais no municpio

Os dados apresentados refletem o percentual de gastos municipais com
sade nos ltimos 12 anos. Apesar de a proposta do estudo de caso referir-se
apenas a 2011, tratando-se de uma anlise esttica, os dados relativos aos gastos
com sade podem servir como parmetro para avaliarmos a sua evoluo e os
investimentos nos municpios. Portanto, apenas a ttulo ilustrativo, podem-se
verificar no grfico abaixo as oscilaes dos gastos empregados na rea da sade,
por todos os municpios objetos de estudo neste trabalho, assim como o Estado de
So Paulo, no decorrer dos ltimos 11 anos.


3.3 Resultados e dados coletados a partir das entrevistas com os
Secretrios de Sade municipais e documentos municipais


Poltica de Assistncia Farmacutica Municipal
Em todas as municipalidades estudadas, a poltica de Assistncia
Farmacutica (PAF) j se encontra presente e estruturada, conforme o tempo de
))
existncia e condies das gestes municipais. Desde a criao do SUS, os
municpios estruturaram alguma espcie de assistncia farmacutica, contudo a
melhor acessibilidade populao (listagens padronizadas de medicamentos,
compras regulares) tem, em regra, sido provida no mximo dez anos.
O sistema de Assistncia Farmacutica no Estado de So Paulo encontra-se
dividido em trs componentes centrais: Componente Bsico, Componente
Estratgico e Componente Especializado. Nesta diviso os municpios so
responsveis pelo financiamento do Componente Bsico e do Grupo 3 do
Componente Especializado (por meio de recursos prprios e repasses do Estado
101

e da Unio).
102
No entanto, a dispensao dos medicamentos pertencentes aos
demais componentes tambm pode ser efetuada pelas municipalidades conforme a
estrutura presente no local.
A dispensao de todos os componentes realizada por onze municpios,
quais sejam: Assis, Birigui, Franco da Rocha, Ilhabela, Itanham, Itapetininga,
Itapira, Jaboticabal, Ourinhos, Registro e So Carlos. Os seis restantes Barretos,
Franca, Bauru, Mirassol, Mogi e Presidente Prudente se responsabilizam apenas
pelo Componente Bsico, sendo os demais componentes dispensados por
farmcias estaduais junto s DRS. Apenas o municpio de Mirassol no conta com a
distribuio de medicamentos dos Componentes Estratgicos e Especializados.
Nesse caso, os pacientes retiram essa classe de medicamentos na cidade de So
Jos do Rio Preto, a 15 km.
Entre os dezessete municpios estudados, seis atendem na Assistncia
Farmacutica Municipal (Componente Bsico) a prescries provenientes tanto do
SUS como do sistema privado (Barretos, Bauru, Ilhabela, Itanham, Jaboticabal e

101
A contrapartida do Estado de So Paulo nos programas do Componente Bsico de Assistncia
Farmacutica realizada por uma ao pactuada na CIB (Comisso Intergestores Bipartite) e
operacionalizada pela SES (Secretaria de Estado da Sade de So Paulo), denominado Programa
Dose Certa. O referido programa disponibiliza aos municpios de at 250 mil habitantes
medicamentos gratuitos na ateno bsica (muitos destes produzidos pela FURP Fundao para o
Remdio Popular, laboratrio pblico do Governo do Estado de So Paulo. Encontram-se excludos
do Programa, independentemente da populao, os municpios de Itapira, Presidente Prudente e
Ilhabela. O Dose Certa tem sido objeto de reclamaes de todos os Secretrios de Sade
entrevistados e farmacuticos, por conta da lista fechada de medicamentos que a ao conta, pela
irregularidade do fornecimento e pela inadequao de muitos dos medicamentos por falta de
atualizao das listagens e padronizaes. GOVERNO DO ESTADO DE SO PAULO. Secretaria de
Sade. Assistncia Farmacutica. Programa Dose Certa. Disponvel em:
<http://www.saude.sp.gov.br/ses/acoes/assistencia-farmaceutica/programa-dose-certa>. Acesso em:
maio 2012.
102
Portaria GM/MS n. 204, de 29 de janeiro de 2007. Disponvel em:
<http://www.saude.sp.gov.br/ses/perfil/gestor/assistencia-farmaceutica/medicamentos-dos-
componentes-da-assistencia-farmaceutica/>. Acesso em: maio 2012.
*++
So Carlos). Os demais onze municpios atendem exclusivamente a prescries
advindas do sistema pblico de sade (receita SUS).
Em regra, os municpios adotam o sistema descentralizado de distribuio
dos medicamentos facilitando o acesso populao, que pode retirar o
medicamento da Ateno Bsica prescrito no prprio posto de atendimento. Apenas
dois municpios (Jaboticabal e Mirassol) contam com apenas uma farmcia
centralizada. Outros dois municpios (Assis e Birigui) tambm possuem unidades
centralizadas (respectivamente, trs e cinco farmcias) distribudas nas regies
municipais. As demais municipalidades adotam o sistema descentralizado na
distribuio.
103

Nos dezessete municpios estudados adota-se uma Padronizao Municipal
de Medicamentos (Remume Relao Municipal de Medicamentos Essenciais).
Esta listagem em regra formulada com base na Relao Nacional de
Medicamentos Essenciais (Rename) e/ou na lista formulada pela Comisso
Intergestores Bipartite (CIB-SP).
104

Em alguns casos, o elenco de medicamentos padronizados elaborado por
Comisses de Farmcia e Teraputica estruturadas pelos prprios municpios. No
estudo apresentado, oito municpios contam com tais comisses (Barretos, Bauru,
Birigui, Franca, Ilhabela, Itapetininga, Jaboticabal, Ourinhos, So Carlos). Em dois
municpios (Barretos e Registro) conta-se com um sistema semelhante de
formulao e atualizao de listagem de medicamentos, mas no se trata de uma
comisso frmaco-teraputico regularmente constituda, apenas uma reunio entre
profissionais da rede (mdicos, dentistas, farmacuticos, enfermeiros etc.) para que
estes elaborem uma listagem adequada ao perfil municipal, por meio de critrios
tcnicos.
105


103
Independentemente do sistema adotado, todas as municipalidades centralizam os medicamentos
de uso controlado e dos componentes especializados, pois o armazenamento e manipulao exigem
maiores cuidados.
104
BRASIL. PORTAL DA SADE. SUS. Rename. Disponvel em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1337>. Acesso em: jul. 2012;
COORDENADORIA DE PLANEJAMENTO DE SADE. COMISSO INTERGESTORES BIPARTITE.
Deliberac,o CIB 4, de 23.02.2011. Disponvel em:
<http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/gestor/assistencia-farmaceutica/medicamentos-dos-
componentes-da-assistencia-farmaceutica/medicamentos-do-componente-basico-da-assistencia-
farnaceutica/deliberacao_cib_4_23_02_11.pdf>. Acesso em: maio 2012.
105
Nos demais municpios os profissionais de farmcia atualizam as listagens conforme as diretrizes
do Ministrio da Sade e da CIB-SP.
*+*
No que tange s estruturas da poltica de Assistncia Farmacutica do SUS
no mbito municipal voltadas para as aes judiciais podem-se destacar trs
importantes fenmenos: (i) as farmcias judiciais (unidades separadas para os
medicamentos adquiridos na ateno de demandas judiciais); (ii) as estruturas de
controle das aes e gastos judiciais; (iii) as Comisses de Farmcia e Teraputica,
que contemplam a funo de assessorar a Secretaria em tudo o que envolve os
medicamentos padronizados, inclusive por avaliaes e pareceres tcnicos s
solicitaes administrativas ou judiciais.
As estruturas de farmcias judiciais podem ser identificadas em seis
municpios estudados (Assis, Barretos, Itapetininga, Jaboticabal, Mogi das Cruzes e
So Carlos). Em Assis foi criada uma Diviso, dentro da Assistncia Farmacutica
Municipal, com um farmacutico responsvel pelos medicamentos comprados com
ordens judiciais. Em Barretos existe uma farmcia judicial estruturada em local
separado, com um farmacutico responsvel e auxiliares administrativos.
Em Jaboticabal, a farmcia judicial tambm foi desmembrada e um
farmacutico foi contratado somente para atender a tais demandas. J em
Itapetininga, Mogi das Cruzes e So Carlos a farmcia judicial funciona no mesmo
local em que a farmcia central, porm com horrios, profissionais e/ou sistemas de
armazenamento especializados s demandas judiciais. Em Birigui e Presidente
Prudente no existe uma farmcia judicial em si, mas h um local diferenciado para
a entrega de medicamentos comprados por ordem judicial.
As Comisses de Farmcia e Teraputica, outra estrutura organizacional
criada pelos municpios, atuam em alguns casos como pareceristas e avaliadores
tcnicos das solicitaes de medicamentos fora da padronizao (inclusive
oferecendo suporte Procuradoria Municipal para as defesas das aes judiciais em
face da Secretaria de Sade), e apenas trs municpios estruturaram tal suporte
tcnico-administrativo (Franca, Birigui e Jaboticabal).
106

Por fim, em relao ao sistema de controle das aes e gastos judiciais,
107

somente Franca e Ourinhos contam com um sistema de controle histrico e
progressivo da judicializao municipal; Assis e Birigui possuem algum controle,

106
O municpio de Barretos encontra-se em processo de constituio da Comisso de Frmaco e
Teraputica com as funes apresentadas.
107
Controle aqui no sentido de uma organizao para o armazenamento dos dados referentes s
aes e gastos judiciais pela Secretaria, de modo integrado e capaz de proporcionar a visualizao
da evoluo histrica da judicializao para os gestores de sade, que facilitem a adoo de
estratgias, ou qualquer outro interessado.
*+"
porm dividido entre a farmcia e a assistncia jurdica lotada na Secretaria de
Sade. Bauru e Mogi das Cruzes contam com um controle estruturado dentro da
diviso de assistncia farmacutica, e Itapetininga possui um controle dentro da
farmcia.
Sete municpios (Franco da Rocha, Ilhabela, Itapira, Mirassol, Registro,
Barretos e Presidente Prudente) possuem algum controle dentro das estruturas
administrativas, contudo no h ainda uma sistematizao da srie histrica,
combinando todos os dados.

Dados Oramentrios dos Municpios Estudados
Os dados apresentados neste item retratam a situao dos gastos com sade
nos municpios estudados. Conforme a tabela abaixo, podem-se identificar a Receita
Total da Administrao Municipal direta no ano de 2011, toda a despesa empenhada
no mesmo ano tanto com a Secretaria de Sade como com a Assistncia
Farmacutica e, por fim, a despesa com aes judiciais no ano de 2011.
Verifica-se que, entre os municpios estudados, os que possuem a maior
receita total so Mogi das Cruzes e Bauru. E entre os que tiveram maior despesa
empenhada em 2011 com Sade e Assistncia Farmacutica esto os municpios
de Mogi das Cruzes e So Carlos, e Franca e Bauru, respectivamente. Entre os
municpios que mais gastam com aes judiciais destacam-se os municpios de
Franca e So Carlos.
J os municpios que possuem menor receita total em 2011 esto Registro e
Mirassol. E com menores despesas empenhadas em Sade e Assistncia
Farmacutica, respectivamente, encontram-se os municpios de Mirassol e Registro,
em ambos os casos. Registro e Ourinhos so os municpios com menor despesa
com aes judiciais.








*+#
Tabela 9. Dados Oramentrios na rea da Sade, por Municpio, 2011
MUNICPIO
Receita Total
da
Administrao
Direta no
Municpio em
2011 *
(R$)
Despesa
Empenhada na
Sade pelo
Municpio em
2011*
(R$)
% EC 29
(2011)*
Despesa
Empenhada
na
Assistncia
Farmacutica
em 2011 *
(R$)
Despesa
com Aes
Judiciais
em 2011 **
(R$)
Participa-
o da
despesa
com
medica-
mentos na
despesa
total com
Sade
(2011)
Assis 99.043.441,82 45.469.478,71 *** 3.198.408,49 769.335,22 ***
Barretos 220.028.462,96 56.444.171,92 19,93% 2.526.337,53 583.825,50 4,54%
Bauru 502.806.184,24 126.885.471,97 25,53% 6.114.693,28 290.696,00 4,37%
Birigui 183.164.801,79 40.018.570,01 26,40% 2.064.137,47 665.257,05 5,01%
Franca 381.207.731,25 103.098.349,57 26,20% 7.518.845,83 5.939.777,21 7,42%
Franco da
Rocha
173.034.282,63 37.315.256,14 25,85% 1.092.156,62 432.000,00 2,93%
Ilhabela 130.061.196,89 26.226.797,09 24,23% 781.089,54 26.882,00 3,01%
Itanham 229.001.770,62 39.273.459,72 22,95% 1.173.069,32 50.000,00 3,00%
Itapetininga 256.750.627,24 70.736.478,20 23,55% 2.014.784,00 138.775,00 1,78%
Itapira 163.755.222,49 35.631.130,02 21,8% 1.246.789,39 93.679,96 3,51%
Jaboticabal 141.463.870,33 34.758.550,35 21,55% 2.510.717,47 1.272.946,96 6,70%
Mirassol 92.045.614,28 20.515.831,46 22,79% 727,129.90 462.180,68 1,10%
Mogi das
Cruzes
644.963.950,30 139.720.806,83 18,87% 3.219.798,61 659.536,09 1,74%
Ourinhos 186.141.993,97 54.823.157,82 20,32% 1.798.631,91 18.864,38 0,22%
Presidente
Prudente
353.654.014,15 56.435.385,70 18,90% 2.441.124,28 727.672,30 0,25%
Registro 70.407.733,89 21.774.390,72 25,44% 628.607,23 1.000,00 2,76%
So Carlos 409.826.451,65 131.542.614,99 24,03% 4.894.392,25 1.283.271,26 3,62%
Fonte: * Dados divulgados no SIOPS
** Dados disponibilizados pelas prprias Prefeituras Municipais
**No houve transmisso de dados para o SIOPS pelo municpio

A tabela 10 contm trs dados referentes aos valores apresentados na tabela
9 e a populao estimada em 2011. Na primeira coluna mostrada a receita per
*+$
capita do municpio, seguida da despesa per capita com sade e a despesa per
capita com a Assistncia Farmacutica.
Entre os municpios com maior receita per capita podem-se Itanham e
Itapira. Entre os que tm maior despesa per capita com sade esto os municpios
de Ilhabela e So Carlos; e os que tm maior despesa per capita com a Assistncia
Farmacutica esto os municpios de Jaboticabal e Assis.

Tabela 10. Dados Oramentrios, por Municpio, 2011
MUNICPIOS
Receita per capita
do Municpio em
2011
(R$)
Despesa per
capita na
Secretaria de
Sade em 2011
(R$)
Despesa per capita na
Assistncia
Farmacutica em 2011
(R$)
Assis 1.040,98 477,90 33,62
Barretos 1.962,77 503,51 22,54
Bauru 1.398,91 353,02 17,01
Birigui 1.684,61 368,06 18,98
Franca 1.196,36 323,56 23,60
Franco da Rocha 1.317,18 284,05 8,31
Ilhabela 4.612,75 930,16 27,70
Itanham 2.630,60 451,14 13,48
Itapetininga 1.725,36 475,35 13,54
Itapira 2.389,30 519,88 18,19
Jaboticabal 1.974,04 485,03 35,04
Mirassol 1.675,93 373,54 13.24
Mogi das Cruzes 1.665,54 360,81 8,31
Ourinhos 1.806,55 532,07 17,46
Presidente
Prudente
1.702,51 271,68 11,75
Registro 1.297,58 401,29 11,58
So Carlos 1.846,48 592,67 22,05
Fonte: Dados disponveis no SIOPS em: <http://siops.datasus.gov.br/consvaloresmunicipio.php>.

*+%

No que diz respeito diretamente s aes judiciais envolvendo assistncia
farmacutica, na Tabela 11, possvel verificar, na primeira coluna, os dados
referentes ao valor mdio por ao judicial, que corresponde razo do valor gasto
com as aes sobre o nmero de aes. Na segunda coluna apresentado o
nmero de aes por 1.000 habitantes, o qual foi calculado com base no nmero
estimado de habitantes em 2011, conforme os dados da apresentao dos
municpios. A terceira e quarta colunas apresentam o nmero de aes judiciais no
ano de 2011 e o valor gasto para atend-las.
O municpio com maior gasto mdio por ao judicial Presidente Prudente,
enquanto Registro apresenta o menor valor mdio. Quanto ao nmero de , verificam-
se dois dados distintos: o nmero de aes judiciais atendidas no ano de 2011 e o
nmero de aes por 1.000 habitantes. Os municpios com maior quantidade de
aes so os de Franca e Barretos. Mirassol e Barretos apresentam os maiores
nmeros de aes por 1.000 habitantes.

Tabela 11. Valores gastos com Aes Judiciais, por Municpio, 2011
MUNICPIOS
Valor mdio
por Ao
Judicial
(R$)
Nmero de
Aes/1000
habitantes
Nmero de
Aes *
Despesa com
Aes Judiciais *
(R$)
Assis 2.352,7 3,44 327 769.335,22
Barretos 1.160,7 4,49 503 583.825,50
Bauru 7.267,4 0,11 40 290.696,00
Birigui 16.225,8 0,38 41 665.257,05
Franca 10.494,3 1,78 566 5.939.777,21
Franco da
Rocha
3.600,0 0,91 120 432.000,00
Ilhabela 1.792,1 0,53 15 26.882,00
Itanham 3.571,4 0,16 14 50.000,00
Itapetininga 3.558,3 0,26 39 138.775,00
Itapira 2.531,9 0,54 37 93.679,96
Jaboticabal 5.393,8 3,29 236 1.272.946,96
Mirassol 1.724,6 4,88 268 462.180,68
*+&
MUNICPIOS
Valor mdio
por Ao
Judicial
(R$)
Nmero de
Aes/1000
habitantes
Nmero de
Aes *
Despesa com
Aes Judiciais *
(R$)
Mogi das
Cruzes
6.595,4 0,26 100 659.536,09
Ourinhos 1.451,1 0,13 13 18.864,38
Presidente
Prudente
24.255,7 0,14 30 727.672,30
Registro 250,0 0,07 4 1.000,00
So Carlos 7.548,7 0,77 170 1.283.271,26
Fonte: *Dados disponibilizados pelas Prefeituras Municipais.

Na tabela 12 apresentamos os dados percentuais referentes tabela 9. A
primeira coluna corresponde ao percentual da despesa com Sade na receita total
do municpio. Entre os municpios estudados, aqueles que gastam um percentual
mais alto de sua receita com sade esto Assis (45,9%) e So Carlos (30,9%).
Na segunda coluna apresentado o percentual de despesa com a
Assistncia Farmacutica na receita total do municpio. Entre os municpios que
gastam mais com Assistncia Farmacutica em relao receita total esto os
municpios de Assis (3,2%) e Jaboticabal (1,8%). J aqueles que gastam mais com
Assistncia Farmacutica em relao despesa da Secretaria de Sade esto os
municpios de Franca (7,3%) e Jaboticabal (7,2%).
A trs ltimas colunas da tabela 12 refletem os percentuais gastos com aes
judiciais em relao receita municipal total, despesa com sade e despesa
com a Assistncia Farmacutica. Entre os municpios que gastam mais com aes
em relao s variveis apresentadas esto, respectivamente, Franca (1,56%) e
Jaboticabal (0,9%) em relao receita total; Franca (5,76%) e Jaboticabal (3,66%)
em relao despesa com sade; e Mirassol (174,4%) e Franca (79,0%) em relao
despesa da Assistncia Farmacutica.






*+'
Tabela 12. Percentuais oramentrios na rea da Sade, por Municpio, 2011
MUNICPIOS
Despesa
empenhada
na
Secretaria
de Sade /
Receita
Total do
Municpio
em 2011
Despesa
empenhada
na
Assistncia
Farmacutica
/ Receita
Total do
Municpio em
2011
Despesa
empenhada
na
Assistncia
Farmacutica
/ Despesa
empenhada
na Secretaria
de Sade em
2011
Despesa
com Aes
Judiciais /
Receita
Total do
Municpio
em 2011
Despesa
com
Aes
Judiciais /
Despesa
empenhad
a na
Secretaria
de Sade
em 2011
Despesa
com Aes
Judiciais /
Despesa
empenhada
na
Assistncia
Farmacu-
tica em
2011
Assis 45,9% 3,2% 7,0% 0,78% 1,69% 24,1%
Barretos 25,7% 1,1% 4,5% 0,27% 1,03% 23,1%
Bauru 25,2% 1,2% 4,8% 0,06% 0,23% 4,8%
Birigui 21,8% 1,1% 5,2% 0,36% 1,66% 32,2%
Franca 27,0% 2,0% 7,3% 1,56% 5,76% 79,0%
Franco da
Rocha
21,6% 0,6% 2,9% 0,25% 1,16% 39,6%
Ilhabela 20,2% 0,6% 3,0% 0,02% 0,10% 3,4%
Itanham 17,1% 0,5% 3,0% 0,02% 0,13% 4,3%
Itapetininga 27,6% 0,8% 2,8% 0,05% 0,20% 6,9%
Itapira 21,8% 0,8% 3,5% 0,06% 0,26% 7,5%
Jaboticabal 24,6% 1,8% 7,2% 0,90% 3,66% 50,7%
Mirassol 22,3% 0,8% 3,5% 0,50% 2,25% 63,6%
Mogi das
Cruzes*
21,7% 0,5% 2,3% 0,10% 0,47% 20,5%
Ourinhos 21,7% 1,0% 3,3% 0,01% 0,03% 1,0%
Presidente
Prudente
29,5% 0,7% 4,3% 0,21% 1,29% 29,8%
Registro 16,0% 0,9% 2,9% 0,00% 0,00% 0,2%
So Carlos 30,9% 1,2% 3,7% 0,31% 0,98% 26,2%
Fonte: Dados sintetizados a partir da tabela 9.

Judicializao e Gesto nos Municpios Estudados
Nos municpios estudados, outras questes podem ser abordadas a respeito
das consequncias da judicializao. A primeira a percepo dos gestores
municipais de sade da judicializao como um problema para a Administrao
Municipal. Este problema causado pelas aes judiciais podem atingir diversas
*+(
reas da gesto de sade, entre elas podem-se citar quatro reas identificadas nas
entrevistas: (i) recursos financeiros e oramentrios; (ii) recursos humanos; (iii)
Plano de Governo da Secretaria (planejamento e metas); e (iv) execuo das
medidas judiciais.
A totalidade dos gestores pblicos dos municpios estudados acredita que a
judicializao um problema sob algum ou vrios destes aspectos. Dentre os
dezessete municpios, quatorze compreendem a judicializao como um problema
crescente dentro da gesto municipal do SUS, e somente os municpios de Ilhabela,
Ourinhos e Registro a judicializao no vista como um problema crescente por
conta das estratgias de soluo e conteno de aes judiciais adotadas nos
municpios.
Esta judicializao crescente pode ser identificada tambm pela existncia de
outras espcies de servios e aes de sade que passaram a ser decididas em
instncias judiciais. A tabela 13 contm outras aes ou servios objetos de
judicializao nas Secretarias de Sade Municipal.


Tabela 13. Outros Servios e Aes de Sade Judicializadas, por Municpio
MUNICPIOS
Outras espcies de servios e aes de sade
judicializadas
Assis Alimentao especial (1), Insumos hospitalares (2)
Barretos Material de Higiene (3)
Bauru Material de Higiene, Alimentao especial, Cuidador (4)
Birigui Material de Higiene, Transporte (5)
Franca Alimentao especial, Prteses, Cmara Hiperbrica, Equipamentos (6)
Franco da Rocha Oxignio porttil, Insumo hospitalar
Ilhabela Transporte, Assistncia animais
Itanham Alimentao especial, Home Care (7)
Itapetininga Alimentao Especial, Cmara Hiperbrica
Itapira -
Jaboticabal Transporte
*+)
MUNICPIOS
Outras espcies de servios e aes de sade
judicializadas
Mirassol Alimentao especial, Material de higiene
Mogi das Cruzes Internao para dependentes qumicos (8)
Ourinhos -
Presidente Prudente Transporte, Material de Higiene
Registro -
So Carlos Internaes para dependentes qumicos
Fonte: elaborao prpria a partir das entrevistas realizadas nos municpios estudados
(1)E.g., leites, suplementos alimentares, alimentao enteral.
(2)E.g., seringas, agulhas, equipo, cateter, sondas, gaze, esparadrapo.
(3)E.g., xampu, sabonete, fraldas descartveis, absorventes higinicos.
(4) Cuidador o profissional para cuidado permanente do incapaz, podendo ser um profissional com
formao mnima de cuidados com sade.
(5) Transporte de pacientes para tratamento em outras localidades.
(6) E.g., oxignio porttil, cadeiras de rodas, mscara para tratamento de apneia do sono.
(7) Construo de ambiente semi-hospitalar no domiclio e assistncia.
(8) Custeio em clnica especializada.

Um dentre os possveis impactos causados pelas aes judiciais na gesto
de sade a questo dos recursos financeiros e oramentrios. Estes foram
identificados nas entrevistas sob dois aspectos: (i) a quantidade (em reais ou
porcentuais) dos gastos com ao judicial interferindo negativamente na sade,
ocasionando uma instabilidade nas finanas da Secretaria de Sade; e (ii) o tipo
destinao conferida pela deciso judicial ao recurso pblico prejudicando a gesto
de sade, por exemplo, a condenao que determina a compra de medicamentos de
competncia do Estado ou Unio, ou a compra de medicamentos de um laboratrio
especfico quando existe similar disponvel na rede.
Sob o impacto abordado, oito municpios (Assis, Barretos, Birigui, Franca,
Franco da Rocha, Jaboticabal, Mirassol e So Carlos) apontaram que so
impactados negativamente sob os dois aspectos (quantitativo e qualitativo). Cinco
municpios (Bauru, Itanham, Itapetininga, Itapira e Mogi das Cruzes) afirmaram
somente sofrer impactos qualitativos, em funo da baixa expressividade dos
recursos gastos com aes judiciais sob os gastos da Secretaria. Somente trs
municpios (Ilhabela, Ourinhos e Registro) no apontaram um impacto oramentrio.
Outro impacto identificado nas entrevistas a questo dos recursos humanos
da sade. As entrevistas permitem a identificao de dois aspectos: (i) mobilizao
de funcionrios e/ou os prprios Secretrios de Sade na ateno das demandas e
**+
requisies judiciais; e (ii) a necessidade de contratao de novos funcionrios na
Secretaria de Sade, com a finalidade de atender as demandas judiciais.
Sete dos municpios estudados (Barretos, Bauru, Itanham, Itapetininga,
Mogi das Cruzes, Ourinhos e So Carlos) mobilizaram funcionrios administrativos e
tcnicos (elaborando respostas, pareceres tcnicos ou at mesmo as cotaes e
compras) para atender aos curtos prazos impostos pelo Judicirio. Nestes casos, os
gestores de sade afirmam haver um deslocamento das atividades regulares destes
funcionrios para atender s requisies judiciais. Nos dez municpios restantes
foram mobilizados tanto funcionrios administrativos e tcnicos para ateno das
demandas judiciais como o prprio Secretrio de Sade, que paralisa suas
atividades para solucionar questes judiciais.
No que diz respeito necessidade de novos funcionrios para atender as
demandas judiciais, apenas cinco municipalidades (Ilhabela, Itapira, Mogi das
Cruzes, Ourinhos e Registro) no realizaram contrataes para tal. Na tabela 14
esto as informaes apresentadas pelos municpios estudados no que diz respeito
mobilizao de funcionrios ou dos prprios gestores de sade, assim como que
espcie de funcionrios passou a ser demandada por conta do crescimento do
fenmeno da judicializao no mbito municipal.

Tabela 14. Informaes Mobilizao de Funcionrios, por Municpio, 2011
MUNICPIOS
Mobilizao Intensa da
Estrutura Administrativa
para ateno das
requisies do judicial
Demanda por Funcionrios
Assis
Mobilizao de funcionrios e do
prprio Secretrio de Sade
1 farmacutico, 1 advogado (cargo
comissionados) e 2 auxiliares
administrativos
Barretos Mobilizao de funcionrios
1 farmacutico, 1 advogado, 1 auxiliar
administrativo
Bauru Mobilizao de funcionrios
Uma diviso social com uma rea de
assistncia farmacutica responsvel
pelas requisies judiciais, entre
outras funes
Birigui
Mobilizao de funcionrios e do
prprio Secretrio de Sade
1 advogado
Franca
Mobilizao de funcionrios e do
prprio Secretrio de Sade
15 novos funcionrios para a
Comisso de Farmcia e Terapia
(profissionais da sade e
administrativos), no h advogados
***
MUNICPIOS
Mobilizao Intensa da
Estrutura Administrativa
para ateno das
requisies do judicial
Demanda por Funcionrios
Franco da Rocha
Mobilizao de funcionrios e do
prprio Secretrio de Sade
1 advogado
Ilhabela
Mobilizao de funcionrios e do
prprio Secretrio de Sade
-
Itanham Mobilizao de funcionrios 1 advogado
Itapetininga Mobilizao de funcionrios 1 farmacutico
Itapira
Mobilizao de funcionrios e do
prprio Secretrio de Sade
-
Jaboticabal
Mobilizao de funcionrios e do
prprio Secretrio de Sade
Sim, farmacutico.
Mirassol
Mobilizao de funcionrios e do
prprio Chefe do Departamento
de Sade
1 assistente social
Mogi das Cruzes Mobilizao de funcionrios -
Ourinhos Mobilizao de funcionrios -
Presidente
Prudente
Mobilizao de funcionrios e do
prprio Secretrio de Sade
1 advogado
Registro
Mobilizao de funcionrios e do
prprio Secretrio de Sade
-
So Carlos Mobilizao de funcionrios
1 farmacutico, 1 advogado, 3
auxiliares administrativos
Fonte: elaborao prpria a partir das entrevistas realizadas nos municpios estudados

Outro impacto substancialmente ligado s consequncias financeiras,
oramentrias e de recursos humanos a alterao nos Planos de Governo do
Municpio. Entre os dezessete municpios estudados, doze apontaram que a
judicializao afetou em algum ponto a execuo do Plano de Governo Municipal.
Apenas nos municpios de Bauru, Itanham, Itapetininga, Itapira, Mogi das Cruzes e
Ourinhos os gestores no perceberam nenhuma alterao quanto a esse ponto.
Essa instabilidade causada pelas aes judiciais no Plano de Governo da
sade municipal pode ser identificada nas entrevistas sob duas categorias: (i) na
estruturao a priori do Plano de Governo; (ii) na execuo do Plano de Governo,
podendo esta atingir trs nveis: (a) a programao oramentria; (b) a programao
oramentria e administrativa; (c) a programao oramentria impossibilitando a
execuo de programas ou aes especficas.
**"
A primeira categoria trata-se da consequncia da ao judicial no modo de
programao do Plano de Governo. Neste caso, o gestor notando o crescimento, ou
a possibilidade de crescimento das demandas judiciais, cria dentro da administrao
estruturas que consomem recursos (oramentrios e/ou humanos) que so capazes
de impossibilitar consequncias na execuo do Plano de Governo. Ilhabela e
Registro afirmaram que seu Plano de Governo sofre uma interferncia a priori das
aes judiciais, pois as polticas preventivas acabam demandando novas estruturas
e emprego de recursos.
Oito municpios apontaram sofrer consequncias decorrentes das demandas
judiciais na prpria execuo do Plano Municipal de Governo (Assis, Barretos,
Birigui, Franca, Franco da Rocha, Jaboticabal, Mirassol e So Carlos). Dentre estes,
Assis, Barretos e Jaboticabal afirmam sofrer consequncias na execuo do
planejamento e programao oramentria, ou seja, de modo geral os recursos so
empregados com aes ou servios no previstos, sendo que, se tais recursos
estivessem disponveis, poderiam ser empregados para a melhoria da qualidade de
sade da populao.
Em Mirassol, Franco da Rocha e Birigui, os gestores sustentam que no
somente a programao oramentria prejudicada, mas tambm a execuo
administrativa do Plano de Governo sofre em maior ou menor grau. Isto quer dizer
que nestes municpios a gesto municipal (Secretrio de Sade e funcionrios)
desviada, em alguns momentos, da execuo do Plano Municipal para atender as
demandas judiciais (de maneira simplista, a administrao para o que est fazendo
para atender s solicitaes do Judicirio).
Em Franca e So Carlos os gestores apontaram que esta alterao no Plano
de Governo gera modificaes to substanciais na programao e/ou na
administrao, que impossibilitam a execuo de aes identificveis (e.g., a no
construo de uma Unidade Bsica de Sade, a no execuo de um aumento
programado aos funcionrios etc.).
A ltima questo abordada pela pesquisa das consequncias apontadas
pelos gestores de sade em funo demandas judiciais encontra-se na prpria
execuo da ordem judicial. Grande parte, seno a totalidade destas determinaes
judiciais, no propicia gesto municipal de sade tempo hbil para um
planejamento no cumprimento da medida. Isto implica dificuldades que podem
ocasionar aumento dos gastos com recursos da sade (financeiros e humanos) e/ou
**#
dificuldades na prestao de contas e ilegalidade do cumprimento da medida
judicial. A tabela 15 apresenta as espcies de dificuldades na execuo das
medidas judiciais, tanto por fatores externos ou internos estrutura da
Administrao Pblica.
Entre os municpios estudados, quinze gestores afirmam sofrer com algum
problema operacional por conta das ordens judiciais, excetuando-se os municpios
de Ourinhos e Registro. De acordo com as entrevistas, estas dificuldades podem se
relacionar a fatores externos estrutura administrativa (e.g., compra dos
medicamentos, disponibilidade de mercado, ausncia de registro de comercializao
do produto etc.); mas as dificuldades podem tambm implicar dificuldades de
ateno prpria estrutura administrativa, internamente considerada.

Tabela 15. Dificuldades geradas com as medidas judiciais, por Municpio
MUNICPIOS
Dificuldades Externas na
Execuo das Medidas Judiciais
Dificuldades Internas
(Administrativas) na Execuo
das Medidas Judiciais
Assis
Laboratrios no facilitam a compra com
desconto (desconto de ao judicial);
nome comercial (fantasia)
Dificuldade na cotao em trs locais;
registrar preo para pequenas
quantidades; TCE questiona a
compra sem o desconto
Barretos
Medicamentos sem disponibilidade nos
prprios laboratrios; Medicamentos no
autorizados/registrados na Anvisa; nome
comercial (fantasia)
Dificuldade na cotao em trs locais;
registrar preo para pequenas
quantidades; TCE questiona a
compra sem o desconto
Bauru
Medicamento inexistente (no mais
comercializado); nome comercial
(fantasia)
-
Birigui
Medicamentos no
autorizados/registrados na Anvisa; nome
comercial (fantasia)
-
Franca
Medicamentos no
autorizados/registrados na Anvisa; no
comercializado no pas (importao);
itens que os fornecedores no licitam,
forando o municpio a sempre comprar
emergencialmente e a preo muito mais
elevados; nome comercial (fantasia)
-
Franco da
Rocha
Medicamentos no
autorizados/registrados na Anvisa; no
comercializado no pas (importao);
nome comercial (fantasia)
Atender requisitos para importao
pelo Poder Pblico
Ilhabela
Dificuldades geogrficas, a cidade uma
ilha (e.g., balsa fechada); dificuldade
para encontrar o produto na regio
-
Itanham Nome comercial (fantasia) -
Itapetininga Nome comercial (fantasia) -
**$
MUNICPIOS
Dificuldades Externas na
Execuo das Medidas Judiciais
Dificuldades Internas
(Administrativas) na Execuo
das Medidas Judiciais
Itapira
Medicamentos sem disponibilidade nos
prprios laboratrios; nome comercial
(fantasia)
Registrar preo para pequenas
quantidades ou licitar
Jaboticabal Nome comercial (fantasia)
Dificuldade na cotao em trs locais;
registrar preo para pequenas
quantidades
Mirassol
Medicamentos no
autorizados/registrados na Anvisa;
Medicamentos sem disponibilidade no
pas (necessidade de importao); nome
comercial (fantasia)
Registrar preo para pequenas
quantidades; falta de autonomia
financeira ( um departamento de
sade), no consegue liberar o
pagamento rapidamente para o
fornecedor, que no quer vender;
atender requisitos para importao
pelo Poder Pblico
Mogi das
Cruzes
Nome comercial (fantasia)
Registrar o preo para pequenas
quantidades; restrio municipal de
compra em estabelecimentos que
emitem nota eletrnica, que no so
todos
Ourinhos - -
Presidente
Prudente
Nome comercial (fantasia) -
Registro - -
So Carlos
Medicamentos no
autorizados/registrados na Anvisa;
Medicamento somente comercializado
por empresa que no emite notas fiscais;
nome comercial (fantasia)
-
Fonte: elaborao prpria a partir das entrevistas realizadas nos municpios estudados

Um dado interessante da percepo dos gestores de sade sobre o
fenmeno da judicializao que absolutamente todos eles acreditam que a
judicializao um mecanismo importante e indispensvel para garantir e preservar
direitos, sem a ideia de que o sistema de proteo no deveria existir. No entanto, a
discusso e insatisfao apresentadas pela totalidade de gestores dizem respeito,
de algum modo, forma como esta interferncia realizada, a interpretao de
sade adotada e/ou a falta de viso operacional da deciso judicial.
Nesse sentido, em cinco municpios (Assis, Birigui, Itanham, Itapira e
Jaboticabal) os gestores afirmam orientar a populao para a procura pelo Judicirio
como um mecanismo de soluo do problema do usurio do sistema em face da
rigidez de estruturas da gesto administrativa. Ou seja, quando se percebe que o
usurio necessita de uma determinada ao ou servio de sade que no pode ser
prontamente atendido pela gesto municipal por conta de restries legais do
emprego de verbas pblicas (e.g., necessidade de licitao), eles so orientados a
**%
buscarem judicialmente a medida como uma forma de proteger a gesto do
cometimento de ilegalidades com a prestao do servio.

Medidas de Conteno do Aumento das Aes Judiciais
Outro possvel impacto na gesto pblica municipal decorrente da
judicializao da sade a adoo de medidas, pela gesto de sade, voltadas e
pensadas exclusivamente para conter o crescimento das demandas judiciais. No
estudo realizado, 13 municpios afirmaram que j adotaram alguma medida
(satisfatria ou no) para tentar solucionar os impactos das demandas judiciais na
gesto municipal da sade, entre eles, Barretos, Birigui, Franca, Franco da Rocha,
Ilhabela, Itanham, Itapetininga, Jaboticabal, Mogi das Cruzes, Ourinhos, Presidente
Prudente e Registro. Os municpios de Mirassol e So Carlos esto iniciando a
criao de medidas para conteno das aes, enquanto os municpios de Assis,
Bauru e Itapira ainda no possuem um projeto ou previso da criao de tais
medidas.
A tabela 16 apresenta as espcies de estratgias e medidas de conteno da
interferncia judicial criadas nos municpios.

Tabela 16. Estratgias de Conteno da Interferncia Judicial, por Municpio
MUNICPIOS Medidas de Conteno da Interferncia Judicial
108

Assis -
Barretos
Dilogo com os rgos judiciais para esclarecer a estrutura do SUS no municpio
e a responsabilidade pelas aes
Bauru No, ainda no houve a necessidade, pois os gastos no so significativos ainda
Birigui
Dilogo com os rgos judiciais para esclarecer a estrutura do SUS no municpio
e a responsabilidade pelas aes; criao da Comisso de Farmcia e Terapia
para suporte tcnico s respostas das requisies judiciais

108
O termo interferncia em vez de judicializao foi adotado para diferenciar o fenmeno da
judicializao como uma garantia do direito sade, considerado pelos prprios gestores de sade
como de extrema importncia, do modo como o Judicirio tem interpretado e interferido na gesto.
Ou seja, a judicializao como um mecanismo de proteo no criticada pelos gestores, as
medidas de conteno no objetivam se opor garantia, mas as interferncias entendidas como
desorganizadoras da Administrao Municipal na gesto do SUS.
**&
MUNICPIOS Medidas de Conteno da Interferncia Judicial
Franca
Dilogo com os rgos judiciais para esclarecer a estrutura do SUS no municpio
e a responsabilidade pelas aes; criao da Comisso de Farmcia e Terapia
para suporte tcnico s respostas das requisies judiciais; Protocolos
administrativos
Franco da
Rocha
Sistema Administrativo pela Assistncia Social de Sade para avaliar as
demandas fora da padronizao
Ilhabela
Poltica preventiva com um sistema Administrativo de requisies denominado
Ajuda de Custo, disponvel na Casa do Cidado, para aqueles que tm
dificuldades financeiras de arcar com aes ou servios no disponveis na rede
pblica (a ajuda pode ser integral ou relativa)
Itanham
Dilogo com os rgos judiciais para esclarecer a estrutura do SUS no municpio
e a responsabilidade pelas aes
Itapetininga
Sistema Administrativos de requisies; dilogo com a promotoria para
esclarecer a estrutura do SUS no municpio e a responsabilidade pelas aes
Itapira No, ainda no houve a necessidade, pois os gastos no so significativos
Jaboticabal
Sistema Administrativo de requisies (Sistema Prtico); criao da Comisso de
Farmcia e Terapia para suporte tcnico s respostas das requisies judiciais;
dilogo com os rgos judiciais para esclarecer a estrutura do SUS no municpio
e a responsabilidade pelas aes
Mirassol
Est agendando uma reunio com os rgos judiciais para esclarecer a estrutura
do SUS no municpio e suas responsabilidades
Mogi das
Cruzes
Dilogo com os rgos judiciais para esclarecer a estrutura do SUS no municpio
e a responsabilidade pelas aes
Ourinhos
Poltica preventiva com informaes aos mdicos quanto a listagem, prescrio
com nome genrico, entre outras portarias do Ministrio da Sade; dilogo muito
eficaz com os rgos judiciais para esclarecer a estrutura do SUS no municpio e
a responsabilidade pelas aes; atendimento s solicitaes administrativas com
respostas tcnicas
Presidente
Prudente
Dilogo com as Universidades de Direito (fonte da maior parte das aes
judiciais no municpio) para esclarecer a estrutura do SUS no municpio e a
responsabilidade pelas aes
Registro
Poltica preventiva com informao e adequao da atividade dos mdicos
conforme os princpios e regulamentos do SUS; Dilogo com rgos judiciais
sobre o SUS no municpio e suas atribuies
So Carlos
Organizao de um Simpsio sobre o tema para os profissionais de sade e dos
rgos judiciais
Fonte: elaborao prpria a partir das entrevistas realizadas nos municpios estudados

Incorporao dos medicamentos demandados judicialmente
A tabela 17 apresenta o modo de incorporao e aperfeioamento da
Assistncia Farmacutica nos municpios e se a judicializao interfere neste
processo.
**'
Na totalidade dos municpios entrevistados foi identificado que entre os
critrios utilizados para incorporao dos medicamentos nas listagens padronizadas
municipais no se utilizam as demandas judiciais como parmetro. Trata-se em
todos os casos de avaliaes eminentemente tcnicas, realizadas pelo prprio
municpio ou pelos entes estadual e federal.

Tabela 17. Incorporao dos medicamentos por medidas judiciais, por Municpio
MUNICPIOS Incorporao de medicamentos
Assis
No h incorporao do medicamento por ser este objeto de demandas judiciais;
este no um critrio utilizado. A atualizao da padronizao municipal
(Remume) feita conforme a Rename e a Comisso de Intergestores Bipartite
(CIB-SP). No entanto, feita uma Ata de Registro de Preo para os
medicamentos de uso contnuo, fazendo com que o medicamento demandado
judicialmente seja incorporado nas compras regulares da Secretaria (nas
quantidades determinadas pela ordem judicial).
Barretos
No h incorporao do medicamento por ser este objeto de demandas judiciais;
este no um critrio utilizado. A atualizao e incorporao de novos
medicamentos na padronizao municipal so elaboradas por uma Comisso
formada por todos os profissionais da rede.
Bauru
No h incorporao do medicamento por ser este objeto de demandas judiciais;
este no um critrio utilizado. A atualizao da padronizao municipal
(Remume) feita tecnicamente pela Comisso de Farmcia e Terapia.
Birigui
No h incorporao do medicamento por ser este objeto de demandas judiciais;
este no um critrio utilizado. Em regra atende-se individualmente. A
atualizao da padronizao municipal (REMUME) elaborada pela Comisso de
Farmcia e Terapia do municpio, por meio de uma avaliao tcnica do ganho de
ao do medicamento introduzido; a judicializao no um parmetro utilizado.
Franca
No h incorporao do medicamento por ser este objeto de demandas judiciais;
este no um critrio utilizado. A atualizao da padronizao municipal
(Remume) feita tecnicamente pela Comisso de Farmcia e Teraputica, por
meio de uma avaliao da eficcia, segurana e imprescindibilidade do
medicamento conforme a realidade epidemiolgica da populao. O processo
conduzido pela Comisso norteado pela listagem disponibilizada pelo Ministrio
da Sade (Rename) e pelas deliberaes da Comisso de Intergestores Bipartite
(CIB-SP).
Franco da
Rocha
No h incorporao do medicamento por ser este objeto de demandas judiciais;
este no um critrio utilizado. A grande parte das solicitaes judiciais de
medicamentos atpicos (no correspondente ao perfil epidemiolgico da
populao) ou fora da competncia do municpio.
Ilhabela
No h incorporao do medicamento por ser este objeto de demandas judiciais;
este no um critrio utilizado. A atualizao da padronizao municipal
(Remume) feita tecnicamente pela Comisso de Farmcia e Teraputica, por
meio de uma avaliao dos benefcios do medicamento para a populao. O
volume de aes judiciais no um parmetro utilizado.
**(
MUNICPIOS Incorporao de medicamentos
Itanham
No h incorporao do medicamento por ser este objeto de demandas judiciais;
este no um critrio utilizado. No caso de medicamentos de uso contnuo
demandados judicialmente, realizada uma ata de registro de preo para que
aquele medicamento seja incorporado nas compras regulares da Secretaria.
Eventualmente, se houver outra solicitao pelo mesmo medicamento no h
necessidade de uma compra emergencial, contudo isso no integra a
padronizao oficial do municpio (Remume).
Itapetininga
No h incorporao do medicamento por ser este objeto de demandas judiciais;
este no um critrio utilizado. A padronizao municipal (Remume) feita com
base na Rename e na necessidade da populao conforme o perfil
epidemiolgico.
Itapira
No h incorporao do medicamento por ser este objeto de demandas judiciais;
este no um critrio utilizado. A padronizao utilizada pelo municpio a
Rename (atualizada pelo Ministrio da Sade). As demandas judiciais existentes
no municpio ou trata-se de medicamentos atpicos (no correspondente ao perfil
epidemiolgico da populao) ou medicamentos fora da competncia municipal.
Jaboticabal
No h incorporao do medicamento por ser este objeto de demandas judiciais;
este no um critrio utilizado. Em geral, a atualizao considera aquilo que os
mdicos tm prescrito dentro da rede, em uma anlise tcnica do padro de
prescrio, custo/benefcio e ganho para a populao. Se os medicamentos so
ou no objetos de aes judiciais, no um parmetro considerado na avaliao.
Mirassol
No h incorporao do medicamento por ser este objeto de demandas judiciais;
este no um critrio utilizado. A padronizao municipal (Remume) elaborada
e atualizada com base na Rename.
Mogi das
Cruzes
No h incorporao do medicamento por ser este objeto de demandas judiciais,
este no um critrio utilizado. Grande parte das demandas judiciais contempla
medicamentos fora da competncia municipal. E eventualmente, quando h
aes judiciais referentes a medicamentos da Ateno Bsica (competncia
municipal), ainda assim no se incorpora, pois algo usado para uma ou duas
pessoas.
Ourinhos
No h incorporao do medicamento por ser este objeto de demandas judiciais;
este no um critrio utilizado. A atualizao municipal (Remume) elaborada
com base na Rename.
Presidente
Prudente
No h incorporao do medicamento por ser este objeto de demandas judiciais;
este no um critrio utilizado. Grande parte das demandas judiciais contempla
medicamentos fora da competncia municipal ou medicamentos atpicos (no
correspondente ao perfil epidemiolgico da populao).
Registro
No h incorporao do medicamento por ser este objeto de demandas judiciais;
este no um critrio utilizado. A atualizao e incorporao de novos
medicamentos na padronizao municipal so elaboradas em uma reunio com
todos os profissionais prescritores da rede (mdicos, dentistas, nutricionistas etc.).
A discusso e negociao so feitas pelos prprios prescritores.
So Carlos
No h incorporao do medicamento por ser este objeto de demandas judiciais;
este no um critrio utilizado. A incorporao de medicamentos na
padronizao municipal (Remume) realizada conforme uma avaliao pela
Comisso, sobre os medicamentos com alto impacto teraputico, boa relao
custo/benefcio e podem acrescer na melhora da ateno populao. No h
uma incorporao pelo fato de existirem demandas judiciais; a avaliao
tcnica.
Fonte: elaborao prpria a partir das entrevistas realizadas nos municpios estudados


**)
3.4 Interpretao dos dados coletados nas entrevistas nas Secretarias
de Sade Municipais: efeitos diretos e indiretos

A apresentao da anlise explanatria proposta partir dos efeitos diretos
(materiais e simblicos), seguidos dos efeitos indiretos (materiais e simblicos), cuja
perspectiva de anlise ser a gesto municipal de sade.
Vale salientar que no se busca com o presente estudo avaliar o
desempenho da sade nos municpios estudados, e as possveis limitaes no
integram a proposta de estudo; questes como financiamento das polticas de
sade, escassez de recursos e limites financeiros impem s gestes de sade
infindveis escolhas trgicas,
109
que no sero objetos de avaliao. Entende-se
que os recursos investidos e repasses feitos aos municpios encontram-se longe de
ser suficientes para atender as necessidades da populao, principalmente quando
levado em conta o histrico brasileiro de servios pblicos negligenciados (FERRAZ
e VIEIRA, p. 228 e 231, 2009).
Para dar incio anlise foi constatada na totalidade dos municpios
estudados a existncia de uma poltica pblica de Assistncia Farmacutica
municipal estruturada e ativa (no ano de 2011) nas competncias municipais (ATB
Ateno de Sade Bsica). Todas as Secretarias Municipais entrevistadas
contemplam farmcias e/ou unidades dispensadoras, com estruturas e planejamento
de compras e dispensao regular dos medicamentos do componente bsico,
conforme listagens municipais padronizadas (Remume).
Verifica-se que o Executivo Municipal no omisso em suas
responsabilidades junto ao de Assistncia Farmacutica do SUS, pois a poltica
pblica uma realidade em todos os municpios estudados, que por meio de regras
e protocolos tcnicos possibilita o acesso racional pelo usurio aos medicamentos

109
A teoria das escolhas trgicas se trata de uma denominao adotada por Guido Calabresi e Philip
Bobbitt, em. CALABRESI e BOBBITT, 1978. Neste sentido, esclarece Celso Antnio Bandeira de
Mello, no Agravo Regimental em Recurso Extraordinrio com Agravo 639337: A destinao de
recursos pblicos, sempre to dramaticamente escassos, faz instaurar situaes de conflito, quer
com a execuo de polticas pblicas definidas no texto constitucional, quer, tambm, com a prpria
implementao de direitos sociais assegurados pela Constituio da Repblica, da resultando
contextos de antagonismo que impem, ao Estado, o encargo de super-los mediante opes por
determinados valores, em detrimento de outros igualmente relevantes, compelindo o Poder Pblico,
em face dessa relao dilemtica, causada pela insuficincia de disponibilidade financeira e
oramentria, a proceder a verdadeiras escolhas trgicas, em deciso governamental cujo parmetro,
fundado na dignidade da pessoa humana, dever ter em perspectiva a intangibilidade do mnimo
existencial, em ordem a conferir real efetividade as normas programticas positivadas na prpria
(STF, 2. Turma, ARE 639337 AgR/SP, Rel. Celso de Mello, j. 23.08.2011, DJ 15.09.2011).
*"+
padronizados nas listagens municipais. Deste modo, a judicializao da Assistncia
Farmacutica municipal ocorre, em regra, em face de frmacos do componente
bsico no contemplados nas listagens municipais ou medicamentos alheios
competncia municipal (componentes estratgico e especializado).
110

A padronizao municipal adotada elaborada e atualizada tecnicamente em
todos os municpios estudados, seja esta uma padronizao elaborada/atualizada
por critrios tcnicos prprios e/ou critrios tcnicos subsidiados pelo Ministrio de
Sade e/ou CIB-SP, o que demonstra que os medicamentos dispensados pela
poltica pblica de Assistncia Farmacutica municipal objetivam melhorar as
condies de sade do municpio por meio de expertises e estratgias capazes de
suprir as necessidades endmicas, no se tratando de uma poltica de demanda
(com o intuito de atender tudo o que demandado momentaneamente e sem
qualquer planejamento).
Isto ocorre porque a interpretao adotada pelo SUS para o significado de
uma poltica de Assistncia Farmacutica vai muito alm da simples
concesso/disponibilizao ou no de um medicamento, mas trata-se de uma ao
de sade que utiliza os medicamentos como um instrumento para a melhoria das
condies de sade por meio do acesso ao uso racional e de aes de sade
planejadas conjuntamente. E, para isso, exige-se do poder pblico uma organizao
muito bem estruturada na seleo, programao, aquisio, dispensao,
acompanhamento e avaliao da utilizao dos medicamentos integrantes da ao
de sade operacionalizada.
Portanto, na tica da gesto de sade, a Assistncia Farmacutica do SUS
no se trata de uma grande farmcia gratuita, mas de uma ao estratgica traada
pelas trs esferas de governo para promover desenvolvimento e melhoria da sade
de toda a populao por meio do emprego de recursos pblicos na aquisio e
dispensao de frmacos de comprovada eficcia teraputica. Como os prprios
gestores de sade apontam, o uso de medicamentos no deve ser tido como um
mtodo to eficiente e indispensvel para a soluo de muitas condies de sade
levadas aos postos, como muitas das requisies judiciais aparentam supor.
Existem muitos casos em que a soluo da questo pode envolver a mudana de
hbitos do paciente, de alimentao, at mesmo de determinadas condutas

110
Destaque-se que 65% dos municpios estudados dispensam em suas farmcias medicamentos de
responsabilidade do Estado ou Unio (Componente Estratgico/Componente Especializado).
*"*
reiteradas, sem que exista qualquer necessidade de intervenes medicamentosas.
A interveno frmaco-teraputico pode nem sempre ser a soluo da sade
individual ou coletiva, podendo inclusive ser causa de novos agravos.
111

De qualquer modo, o direito sade a ser garantido pelo SUS inclui o acesso
Assistncia Farmacutica. Entretanto, na tica dos gestores de sade isso no
significa que todos os medicamentos existentes no mercado sejam indispensveis e
devam ser incorporados no conjunto de aes definidas pelo SUS.
112
O direito
sade pode, em alguns casos, estar na dependncia do uso de determinado
frmaco, mas em grande parte dos casos a melhoria das condies de sade
depende de polticas multissetoriais capazes de transformar a realidade social de um
modo mais profundo.
113

Neste contexto, a anlise sobre os efeitos materiais diretos de decises
judiciais que condenam a administrao pblica municipal na entrega de diversos
medicamentos, como contrapartida no dever de promoo da Assistncia
Farmacutica, deve considerar a capacidade destas decises de desenharem
institucionalmente a poltica pblica judicializada.
Tendo em vista que a poltica pblica de Assistncia Farmacutica j existe
nos municpios estudados, a adjudicao de um medicamento em um tribunal no
cria uma poltica nova, podendo apenas ser capaz de proporcionar, ou no,
melhora/avano de uma poltica pblica j existente. Este possvel ganho, como
impacto material direto da deciso judicial, estaria dependente da incorporao dos

111
O mau uso de medicamento apontado pela Organizao Mundial de Sade como um problema
de extrema prevalncia na sade mundial. Entre os dados divulgados, afirma-se que nos pases em
desenvolvimento os gastos com medicamentos assumem at 70% dos gastos com sade, enquanto
nos pases desenvolvidos este gasto no atinge 15%; e, ainda, que 50% dos medicamentos so
prescritos, dispensados ou utilizados inadequadamente e que cerca de 15% a 20% dos oramentos
hospitalares so gastos com complicaes causadas pelo uso inadequado de medicamentos.
No Brasil, conforme dados divulgados pelo Sistema Nacional de informaes Txico-Farmacolgicas
(Sintox), o mau uso de medicamentos o maior agente causador de intoxicao na populao, e,
ainda, um paciente hospitalizado a cada 20 segundos em razo de intoxicao por uso inadequado
de medicamento (AQUINO, p. 735, 2008).
112
Vejam-se as publicaes do Ministrio da Sade na elaborao da Relao Nacional de
Medicamentos Essenciais (Rename) e o alto nvel tcnico dos profissionais que compem a
comisso de elaborao da listagem nacional.
113
Um exemplo recorrente nas entrevistas junto aos gestores de sade o Programa de Sade do
Hipertenso. Os gestores afirmam que o gasto com medicamentos para pacientes hipertensos
extremamente alto, pois a condio atinge um nmero elevado de pessoas e os medicamentos
implicam gastos unitrios altos. No entanto, a perspectiva de reduo com estes gastos pouco
provvel em um curto espao de tempo, uma vez que a melhora nas condies de sade sobre tal
agravo (hipertenso) implica aes multissetoriais preventivas (educativas, nutricionais, entre outras,
voltadas para a melhoria da qualidade de vida), em vez de aes custosas e de carter estritamente
curativo.
*""
medicamentos pleiteados poltica de assistncia farmacutica. No entanto, seria o
Judicirio capaz de proporcionar tal melhora sem um aparato tcnico de avaliao
da medida judicial concedida?
Conforme os dados coletados junto s Secretarias de Sade nos municpios
estudados, a incorporao de medicamentos nas listagens padronizadas municipal
no inclui as demandas judiciais como um critrio. Isso pode ser percebido na
Tabela 17, do item anterior, quando a totalidade dos municpios estudados afirma
no incorporar um medicamento em funo de este ser objeto de demandas
judiciais.
As listagens de medicamentos padronizados nos municpios atualizada
conforme os critrios tcnicos determinados ou pelo Ministrio da Sade (conforme
a Rename) e/ou critrios adotados pelas Comisses de Intergestores Bipartite (CIB-
SP), podendo tambm os municpios se valer de critrios prprios na formulao.
Nove municpios (Barretos, Bauru, Birigui, Franca, Ilhabela, Itapetininga, Jaboticabal,
Ourinhos e So Carlos) adotam, complementarmente ao suporte tcnico oferecido
pelos demais entes federativos, as Comisses de Farmcia e Teraputica prprias
do municpio, e, mesmo nestas comisses municipais prprias, as demandas
judiciais no so utilizadas como um critrio para a incorporao de um
medicamento e atualizao da listagem padronizada.
Isto no significa que medicamentos que j foram objetos de demandas
judiciais no possam ser incorporados nas padronizaes municipais. Tanto a
listagem do Ministrio da Sade, a listagem definida pela CIB-SP ou mesmo aquelas
definidas pelas Comisses de Farmcia e Teraputica Municipal podem incorporar
um medicamento j demandado judicialmente. Contudo, o fato de este vir a integrar
a listagem municipal vincula-se aos benefcios tcnicos que o medicamento pode
proporcionar para a ao da Assistncia Farmacutica municipal, no ao fato de
este haver sido demandado junto aos tribunais.
Logo, ainda que se adotasse uma viso ingnua da real capacidade
institucional do Judicirio, assumindo que este capaz de promover uma melhora
da poltica da Assistncia Farmacutica sem um suporte tcnico adequado na
avaliao da necessidade e eficcia do medicamento judicializado, o estudo
realizado demonstra que no mbito municipal esta possibilidade no se comprova.
Os municpios entendem que o Judicirio no se ampara em qualquer critrio
tcnico alm da solicitao do mdico e do requerente no momento da deciso
*"#
judicial, de modo que a judicializao observada nos municpios como um
empecilho no desenvolvimento da Assistncia Farmacutica, e no como um
mecanismo de melhoria da poltica pblica.
Outra questo referente incorporao dos medicamentos nas polticas
pblicas de Assistncia Farmacutica municipal a competncia estabelecida nas
portarias ministeriais. A possibilidade de incorporao de medicamentos nas
padronizaes municipais de medicamentos somente poderia ocorrer se o
medicamento demandado judicialmente fosse parte integrante da competncia
municipal na Assistncia Farmacutica, ou seja, medicamentos do Componente da
Ateno Bsica de Sade.
Ocorre que, em funo da interpretao adotada pelo Judicirio de uma
responsabilidade solidria entre os entes federativos no que diz respeito s
prestaes de sade, possibilita-se ao usurio do sistema demandar um
medicamento em face de qualquer esfera de gesto do SUS, independentemente do
componente a que este integra. Assim sendo, os gestores pblicos apontam nas
entrevistas que os municpios sofrem muitas condenaes para o custeio de
medicamentos de componentes estratgicos ou especializados, ou seja, de
responsabilidade dos demais entes federativos, conforme as regulamentaes do
SUS quanto Assistncia Farmacutica.
114

Os medicamentos fora da competncia do municpio no podero em
nenhuma hiptese ser incorporados na poltica de Assistncia Farmacutica
municipal pelo fato de que na prestao de contas o municpio ter que esclarecer
por que tem destinado recursos viabilizados para o componente de Ateno Bsica
de Sade, com o componente estratgico ou especializado, em tese j absorvidos e
operacionalizados pelo ente estadual e federal. Ou seja, existe uma impossibilidade
jurdica para o municpio dispor de recursos pblicos em funo dos princpios
constitucionais que orientam a administrao pblica (e.g., legalidade, eficincia,
probidade etc.) e das competncias estabelecidas nas normas infralegais (e.g.,

114
O presente estudo no conta com uma anlise das espcies de medicamentos disponibilizados
judicialmente, sendo a questo da ausncia de competncia dos medicamentos judicializados
informao conferida pelos Secretrios de Sade dos municpios e farmacuticos responsveis pela
diviso de assistncia farmacutica. Em todos os municpios esta a principal queixa em relao
judicializao, pois os gestores municipais de sade apontam que os medicamentos de ateno
bsica encontram-se cobertos pelas polticas municipais. Contudo, no contamos com dados
quantitativos e representativos da parcela de recursos pblicos municipais destinados a esta espcie
de distoro causada pelo Judicirio, apenas que ela se encontra presente, conforme apontado pelos
Secretrios de Sade dos municpios.
*"$
Portarias do Ministrio da Sade). No entanto, a determinao judicial rompe com
todas as obrigaes legais do municpio, de modo que este somente poder
comprar regularmente um medicamento fora de sua competncia se munido de uma
deciso judicial.
Portanto, nos casos em que o municpio condenado ao custeio de
medicamentos alheios a sua competncia, judicializa-se no a poltica pblica em si,
uma vez que a deciso no cria uma poltica pblica nova, tampouco proporciona
melhorias na poltica existente. Esta deciso encontrar-se-ia sem qualquer
finalidade, exceto de ateno a um problema individualizvel em detrimento da
melhoria da sade da coletividade.
Quando se retiram recursos viabilizados pelo Municpio (Fundo Municipal)
para o financiamento da Assistncia Farmacutica do Componente de Ateno
Bsica de Sade, para destin-los a aes j desenvolvidas por outra esfera de
governo do SUS (estadual ou federal), trs possveis situaes podem ocorrer:
A primeira e a segunda implicam prejuzos nas aes de sade viabilizadas
pelas Secretarias de Sade Municipais ou aes gerais da Prefeitura Municipal. No
primeiro cenrio, com o aumento de gastos que no integram a previso
oramentria da sade municipal, o recurso desviado deixa de ser aplicado e
investido na populao com aquilo que compete municipalidade, prejudicando as
aes de responsabilidade do municpio. Tendo em vista as diretrizes do SUS, as
quais conferem aos municpios a responsabilidade pela Ateno Bsica de Sade
(ou seja, atender os agravos e condies de sade prevalentes na populao) e pelo
prprio tipo de servio prestado pelos municpios, a perda neste mbito causa
prejuzos s polticas pblicas que atendem a um nmero maior de pessoas.
No segundo cenrio, a Secretaria de Sade Municipal, ao perceber o desvio
de recursos causados pelas demandas judiciais e a importncia da Ateno Bsica
para a melhora das condies de sade da populao, decide no prejudicar a ATB
e solicita uma suplementao dos recursos para que no ocorram prejuzos sade.
No entanto, a arrecadao municipal no aumenta em funo do aumento dos
gastos, e esta suplementao retirar recursos pblicos de outras aes e polticas
pblicas municipais, implicando perdas para outro programa (muitas vezes
indeterminado).
No terceiro possvel cenrio, imaginando que com esta atuao do Poder
Judicirio (condenao do municpio ao custeio de medicamentos fora da
*"%
competncia municipal) este estivesse judicializando a prpria estrutura de
Assistncia Farmacutica desenhada pelo Ministrio da Sade, ou seja, as
competncias definidas pelo Ministrio da Sade. Contudo, para que a demanda
judicial produzisse algum impacto na estrutura em questo seria necessrio que o
municpio movesse contra o ente competente uma ao regressiva para reaver os
valores gastos. Sob esta lgica, o municpio estaria sinalizando indiretamente para o
ente estadual e federal que a estrutura proposta no adequada para atender a
interpretao do direito sade empregada pelo Judicirio.
No entanto, alm dos enormes gastos implicados com esta manobra, h
ainda uma barreira poltica quase intransponvel: o jogo poltico entre as esferas de
governo. Apenas um municpio (Presidente Prudente), dentre os dezessete
estudados, est cogitando (pois ainda no deu incio aos trabalhos) em reaver
judicialmente os valores gastos incorretamente pela Prefeitura, conforme as
portarias ministeriais, por meio de aes regressivas, algo que poder demorar anos
para retornar aos cofres municipais, gerar tenses entre as esferas de governo e,
acima de tudo, elevados gastos com os processos.
De qualquer modo, quando o Judicirio no se vale no momento decisrio da
estrutura organizacional da Assistncia Farmacutica proposta pelo Ministrio da
Sade, qual seja a diviso de competncias para as aes da Assistncia
Farmacutica conforme estabelecidas nas Portarias do Ministrio da Sade, e
condena os municpios (o ente mais frgil nesta dinmica) a medicamentos fora da
competncia municipal, o Judicirio acaba beneficiando poucos usurios do sistema
e implicando perdas coletivas na melhoria das condies de sade. Tendo em vista
que no caso municipal a competncia restrita Ateno Bsica, ou seja, ao
custeio de medicamentos destinados s enfermidades prevalentes ou prioritrias na
populao, as eventuais perdas na execuo do componente bsico causam
prejuzos graves s condies de sade da populao.
Deste modo, conclui-se da situao apresentada no estudo que, diretamente,
o Judicirio no possui mais, no mbito da Assistncia Farmacutica municipal, o
poder de instituir a poltica pblica, uma vez que esta j se encontra presente e ativa
nos municpios; tampouco contribui para a melhora da poltica pblica existente, pois
a incorporao dos medicamentos nos municpios segue critrios estritamente
tcnicos e no considera as demandas judiciais na reformulao das listagens
padronizadas; e, ainda, o Judicirio, ao adotar uma interpretao que condena os
*"&
municpios a medicamentos alheios a sua competncia provoca graves prejuzos
materiais para o ente municipal e para a populao de usuria do sistema.
Outros possveis efeitos materiais diretos podem ser discutidos em face do
estudo de caso apresentado. Trata-se dos efeitos que recaem sobre os recursos
municipais, o oramento e as estruturas do SUS no municpio, que sero discutidos
como ltimo ponto da anlise dos efeitos diretos.
Entretanto, os efeitos diretos das decises judiciais, conforme a metodologia
proposta, no se limitam aos materiais. Existem efeitos simblicos, que em muitos
casos so ainda mais relevantes que os efeitos materiais diretos. Como efeito
simblico direto no estudo proposto identifica-se a possibilidade de definio e
percepo do problema pela gesto municipal do SUS como uma violao do direito
sade da populao. O Judicirio, no momento em que concede os medicamentos
demandados, entende que h uma violao por parte do poder pblico do direito
sade, em razo da indisponibilidade do objeto da demanda nas polticas pblicas
de sade, e, a partir do entendimento judicial expresso na deciso, a prpria gesto
de sade modifica suas aes em funo da percepo da violao ocorrida.
Sob esta tica, os gestores pblicos, ao serem demandados e condenados
judicialmente na Assistncia Farmacutica municipal, alterariam, a partir do litgio,
suas definies e percepes da estrutura da poltica pblica, no sentido de
entender a ausncia de determinada prestao como uma violao do direito
sade, adotando com isso novas estratgias para se adequarem interpretao
judicial exposta.
Como apresentado no incio da interpretao dos dados, existe hoje uma
latente divergncia entre a Administrao Pblica e o Judicirio na definio e
interpretao da questo da judicializao da sade. Neste estudo, possvel
constatar que no h, por parte da gesto municipal do SUS, a adeso quilo
definido e interpretado pelo Judicirio. Isto pode ser comprovado tanto pelo discurso
dos gestores nas entrevistas como pelas estruturas criadas na gesto, em funo
das demandas judiciais.
No caso da Assistncia Farmacutica municipal, o Poder Judicirio emite uma
deciso determinando o custeio de um medicamento pela Administrao municipal,
com base nas variveis expostas no processo, pois entende que aquela situao
constitui uma violao do direito sade do litigante. A administrao cumpre a
determinao judicial, entretanto no incorpora aquela deciso nas polticas pblicas
*"'
de sade, pois entende que h uma ausncia de critrios tcnicos e uma
incapacidade institucional por parte do Poder Judicirio no momento da tomada
desta deciso.
A no aceitao da interpretao judicial no para por a. Verifica-se que a
gesto municipal passa a adotar mtodos para a soluo da judicializao no por
meio da adequao e incorporao da medida judicial expedida nas polticas
pblicas municipais, mas por mtodos estruturais combativos e/ou defensivos da
interpretao e interferncia judicial.
Com maior clareza pode-se dizer que no somente o problema discutido na
demanda judicial no entendido como uma violao do direito pela gesto
municipal, mas tambm a interferncia judicial passa a ser vista como um obstculo
para a organizao e desenvolvimento dos servios de sade prestados pelo
municpio. O carter defensivo interferncia judicial se verifica com as medidas
listadas na Tabela 9, assim como as estruturas de farmcia judiciais. A judicializao
da Assistncia Farmacutica no passa a contribuir para a melhoria dos servios,
mas gera uma nova demanda (judicialmente imposta) para a Administrao
municipal.
No que se refere s medidas de conteno, 14 municpios estudados
adotaram ou esto planejando alguma medida de conteno do crescimento da
interferncia judicial na gesto de sade municipal (Barretos, Birigui, Franca, Franco
da Rocha, Ilhabela, Itanham, Itapetininga, Jaboticabal, Mirassol, Mogi das Cruzes,
Ourinhos, Presidente Prudente, Registro e So Carlos), ou seja, medidas que
reduzam a crescente judicializao. No entanto, estas no se relacionam com a
ampliao ou incorporao dos medicamentos demandados. Dentre os trs
municpios (Assis, Bauru e Itapira) que no adotaram nenhuma medida de
conteno de aes judiciais, dois afirmam que ainda no o fizeram porque os
gastos com as demandas judiciais ainda no representam um impacto significativo
(Itapira e Bauru), e o terceiro municpio afirmou no vislumbrar uma soluo para o
problema (Assis).
A medida mais comum entre as municipalidades estabelecer um dilogo
com os rgos judiciais locais: defensoria pblica, promotoria, juzes, entre outros.
Via de regra, busca-se com essa aproximao esclarecer para o Judicirio local as
estruturas e responsabilidades do SUS municipal e, assim, evitar pelo menos as
demandas desnecessrias. Este dado sem dvida uma das mais importantes
*"(
constataes realizadas pelo estudo de caso proposto, pois verificou-se que existe
um deslocamento do conflito em questo. A judicializao passa a ter seus agentes
negociando diretamente com o Judicirio e fora do processo judicial. As aes
individuais no so o palco da discusso, que toma sede em um dilogo fora deste
mbito, no qual o Executivo tenta esclarecer ao Judicirio as razes e o
funcionamento de suas polticas.
As demandas desnecessrias ocorrem, por exemplo, quando o medicamento
demandado judicialmente j se encontra disponvel na farmcia (seja esta municipal
ou estadual), mas por alguma razo o demandante prefere a via judicial. Muitos
casos so descritos pelos gestores, principalmente em relao aos medicamentos
de alto custo, revelando que os pacientes no querem aguardar o procedimento
necessrio para a concesso do medicamento ou refazer estes processos e
avaliaes mdicas necessrias para a continuidade da disponibilizao. Muitos
pacientes percebem que com a demanda judicial o prazo para a entrega do
medicamento muito curto, em regra 48 horas, e no querem aguardar o processo
de acesso ao medicamento como todos os demais usurios do sistema.
Assim, muitos so os casos da condenao de medicamentos j existentes
no sistema ou medicamentos com o mesmo princpio ativo, mas com outra
denominao, o que acaba gerando demandas por medicamentos provenientes de
laboratrios especficos em detrimento do mesmo medicamento genrico existente
na rede pblica. Os gestores afirmam que pela total falta de critrios e suporte
tcnico do Poder Judicirio esta espcie de demanda permanece recorrente. A
garantia constitucional acaba sendo utilizada para os fins mais perversos, como a
presso de mercado de grandes laboratrios, a introduo no servio pblico de
medicamentos de eficcia ainda pouco testada (apenas o estudo do prprio
laboratrio), entre outras.
Durante as entrevistas, muitos gestores afirmaram que o Judicirio no
possui critrios na concesso das medidas, e que existem muitos casos em que o
usurio demanda judicialmente medicamentos que se encontram disponveis na
rede. Nessas situaes, o paciente no busca o sistema nico de sade ou no quer
atender aos requisitos de acesso ao medicamento (acompanhamento trimestral,
exames e avaliaes quanto a evoluo do tratamento e necessidade do
medicamento). Pela judicializao, a determinao apenas impe ao poder pblico o
custeio e entrega do medicamento requerido, sem que exista qualquer
*")
acompanhamento sobre o tratamento.
115
Ou seja, a medida impe ao poder pblico
o dever de conceder a medicao sem qualquer segurana ao prprio paciente.
Tendo em vista que as medidas judiciais no impem ao poder pblico
nenhum outro dever seno o de custeio do medicamento solicitado, muitos dos
municpios que apresentam um nmero elevado de aes judiciais passaram a criar
farmcias especiais para atender a esta nova demanda. Como se verifica nos dados
apresentados, seis municpios (Assis, Barretos, Jaboticabal, Mirassol, Mogi das
Cruzes e So Carlos) criaram estrutura de farmcias judiciais encarregadas
unicamente da compra e dispensao de medicamentos comprados em funo das
demandas judiciais (em regra criados para no sobrecarregar a unidade regular da
Assistncia Farmacutica), pois as compras so geralmente emergenciais e no h
inteno de incorporar tais medicamentos na padronizao, de modo que
necessria uma nova estrutura somente para atender a questo. Outros dois
municpios (Presidente Prudente e Birigui), apesar de no institurem uma estrutura
de Assistncia Farmacutica especial para atender as demandas judiciais, realizam
todas as entregas em locais diferenciados, para evitar qualquer problema com os
demais usurios do sistema de sade.
Ou seja, mesmo com uma demanda judicial alta e crescente na Assistncia
Farmacutica, os municpios tratam a questo como algo alheio ao do SUS
municipal de Assistncia Farmacutica, no incorporando as demandas dentro da
poltica pblica j estruturada. Os municpios que criaram novas estruturas para
atender as demandas judiciais afirmam que estas foram necessrias porque a ao
de Assistncia Farmacutica regular do municpio estava sendo estruturalmente
prejudicada por conta da judicializao, pois impunham ao poder pblico uma
prioridade no atendimento sob pena de multa e at mesmo priso do Secretrio de
Sade e/ou Prefeito.
Alm das estruturas de farmcia diferenciada, passaram a existir as
comisses tcnicas de funcionamento contnuo nos municpios capazes de prover
pareceres tcnicos tanto para as requisies administrativas como judiciais. Apenas
trs municpios (Birigui, Franca e Jaboticabal) possuem esta estrutura
institucionalizada e atuante. No entanto, absolutamente todos os municpios afirmam

115
Em relatos das dificuldades dos gestores de sade, existem casos em que o paciente afirma ao
gestor que no quer ter o trabalho de preencher toda a documentao exigida pelo Estado nas
Farmcias do Componente Especializado, e que solicitando judicialmente a entrega muito mais
simplificada e no h necessidade de renovao da medida.
*#+
que gostariam de contar com uma estrutura semelhante, seja para proporcionar
melhor suporte tcnico para o jurdico municipal e melhorar a qualidade das defesas
nas aes judiciais ou mesmo para responder as solicitaes administrativas nas
farmcias.
Desse modo, os municpios condenados na Assistncia Farmacutica
entendem que em grande parte dos casos no h um problema de violao de
direitos, mas de utilizao indiscriminada da garantia judicial, concedida sem um
olhar tcnico sobre a questo. E, por isso, buscam atender as demandas judiciais
como uma espcie de encargo ou obrigao imposta e tentam por outros caminhos
introduzir no Poder Judicirio outra perspectiva da questo e a necessidade de um
apoio tcnico para avaliar as demandas.
Na judicializao da Assistncia Farmacutica nos municpios, o Poder
Judicirio no capaz de instituir polticas pblicas ou melhorar a poltica existente.
E, ainda, sua interferncia gera consequncias nas estruturas da administrao
municipal, que no contribui para uma melhoria das aes de sade, apenas uma
estrutura nova contingencial para lidar com o problema da interferncia de modo
menos prejudicial na tica da Administrao, inexistindo qualquer adequao por
parte desta ao posicionamento adotado pelo Judicirio.

Efeitos Diretos nos Recursos Municipais (anlise oramentria)
Uma segunda etapa na anlise dos dados coletados no estudo e os efeitos
diretos da judicializao a interpretao dos dados oramentrios e das
experincias coletadas pelas entrevistas.
Esta anlise objetiva apresentar a interferncia judicial nas finanas e
oramentos nos municpios estudados, conforme suas possibilidades, recursos e
estado de desenvolvimento, uma vez que as aes judiciais atingem os municpios
de modo desigual, tanto nas atividades da gesto como no desenvolvimento da
sade.
No entanto, insta salientar que o estudo de caso realizado proporciona
apenas uma anlise esttica referente ao ano de 2011 sobre os impactos
oramentrios da judicializao, pois no existem dados suficientes para uma
anlise histrica e transversal do fenmeno. A anlise de impactos da judicializao,
ainda quando avaliados estaticamente, pode contribuir para elucidar e dimensionar
as espcies de problemas e solues para a judicializao no mbito municipal.
*#*
Os gastos com aes judiciais geram efeitos prejudiciais ao absorver recursos
financeiros muito significativos, comprometendo as atividades da gesto de sade.
Os municpios com gastos elevados e receitas baixas so sem dvida aqueles mais
prejudicados com a judicializao, tendo em vista que o pagamento das aes
judiciais realizado em todos os casos com recursos exclusivos dos cofres
municipais (receita prpria do municpio).
Deste modo, o uso de recursos com a judicializao pode afetar no somente
a Secretaria de Sade, mas todo o planejamento oramentrio do municpio. E,
ainda, tendo em vista que a melhora das condies de sade no depende somente
das polticas de sade, mas de polticas multissetoriais em reas como educao,
moradia, lazer etc., essa interferncia pode acarretar prejuzos para o
desenvolvimento social como um todo, transformando-se em mais um mecanismo
propagador de desigualdades.
Para compreender que espcie de efeitos os gastos financeiros passaram a
causar nos municpios estudados, foram elaboradas algumas tabelas e rankings,
com base nos dados coletados. A primeira tabela (Tabela 18) apresentada traduz
em ordem decrescente os municpios com maior e menor gasto percentual com
judicializao, em razo da arrecadao total do municpio. Em seguida, na Tabela
19 apresentado um ranking do percentual gasto com aes judiciais/despesa
empenhada na Secretaria de Sade.

Tabela 18. Despesa com Aes Judiciais/Receita Total do Municpio, Ranking por
Municpio, 2011
MUNICPIOS
Despesa com Aes Judiciais / Receita
Total do Municpio em 2011
Franca 1,56%
Jaboticabal 0,90%
Assis 0,78%
Mirassol 0,50%
Birigui 0,36%
So Carlos 0,31%
Barretos 0,27%
Franco da Rocha 0,25%
Presidente Prudente 0,21%
Mogi das Cruzes 0,10%
*#"
MUNICPIOS
Despesa com Aes Judiciais / Receita
Total do Municpio em 2011
Bauru 0,06%
Itapira 0,06%
Itapetininga 0,05%
Itanham 0,02%
Ilhabela 0,02%
Ourinhos 0,01%
Registro 0,00%
Fonte: elaborao prpria a partir da Tabela 12


Tabela 19. Despesa com Aes Judiciais/Despesa empenhada na Secretaria de
Sade, Ranking por Municpio, 2011

MUNICPIOS
Despesa com Aes Judiciais/Despesa empenhada na
Secretaria de Sade em 2011
Franca 5,76%
Jaboticabal 3,66%
Mirassol 2,25%
Assis 1,69%
Birigui 1,66%
Presidente Prudente 1,29%
Franco da Rocha 1,16%
Barretos 1,03%
So Carlos 0,98%
Mogi das Cruzes 0,47%
Itapira 0,26%
Bauru 0,23%
Itapetininga 0,20%
Itanham 0,13%
Ilhabela 0,10%
Ourinhos 0,03%
Registro 0,00%
Fonte: elaborao prpria a partir da Tabela 12


Entre os municpios com o maior gasto percentual com aes judiciais em
relao receita total do municpio destacam-se oito que gastam um percentual de
cerca de 1% da despesa da Secretaria de Sade com aes judiciais: Franca,
*##
Jaboticabal, Mirassol, Assis, Birigui, Presidente Prudente, Franco da Rocha, So
Carlos e Barretos.
Outra identificao importante elaborada no estudo relaciona-se ao nmero
de aes judiciais atendidas pelos municpios estudados, pois os gastos elevados
nem sempre refletem uma melhor distribuio dos servios de sade em razo das
aes judiciais. Existem casos em que os municpios atendem a poucas aes
judiciais e possuem elevados gastos de recursos pblicos. Esta situao pode ser
compreendida como um meio de propagao da desigualdade no setor da sade,
pois os indivduos que tm o acesso a medicamentos e tratamentos caros no
fornecidos universalmente pela rede, e contam com acesso ao Judicirio, podem ser
beneficiados em detrimento da coletividade.
Assim sendo, alm das desigualdades inerentes condio de
desenvolvimento do Pas e do sistema de sade, outra espcie de elemento
propagador de desigualdades passa a definir a dinmica da judicializao: o acesso
ao Judicirio. No Brasil ainda se verifica uma srie de fatores limitadores do uso da
via judicial pela populao em geral, em especial nas camadas desfavorecidas
socioeconomicamente.
116
Deste modo, a alocao de recursos pblicos escassos
pela via judicial inevitavelmente favorecer aqueles que contam com tal acesso, ou
seja, parcelas privilegiadas socioeconomicamente (FERRAZ e VIEIRA, 2009, p.
245).
117

Corroborando a ideia de que muitas vezes as aes judiciais so um meio de
concentrao de recursos pblicos entre poucos indivduos que contam com acesso
justia, pode-se verificar na Tabela 20 o valor mdio por ao judicial nos
municpios estudados.

Tabela 20. Valor Mdio das Aes Judiciais, Ranking por Municpio, 2011
MUNICPIOS
Valor mdio por Ao Judicial
(R$)
Presidente Prudente 24.255,70
Birigui 16.225,80
Franca 10.494,30
So Carlos 7.548,70

116
Neste sentido ver SILVA e TERRAZAS, 2011, p. 825-853.
117
Neste sentido ver: VIEIRA e ZUCCHI, 2007.
*#$
MUNICPIOS
Valor mdio por Ao Judicial
(R$)
Bauru 7.267,40
Mogi das Cruzes 6.595,40
Jaboticabal 5.393,80
Franco da Rocha 3.600,00
Itanham 3.571,40
Itapetininga 3.558,30
Itapira 2.531,90
Assis 2.352,70
Ilhabela 1.792,10
Mirassol 1.724,60
Ourinhos 1.451,10
Barretos 1.160,70
Registro 250,00
Fonte: elaborao prpria a partir das entrevistas realizadas nos municpios estudados

Por fim, apresentamos os municpios estudados conforme os gastos em reais
com aes judiciais. Este dado, apesar de importante, deve ser sempre analisado
com as caractersticas dos municpios, pois, quando se trata dos impactos
oramentrios das aes judiciais, estes valores devem ser analisados em relao
prpria receita municipal.

Tabela 21. Despesas com Aes Judiciais em Reais, Ranking por Municpio, 2011
MUNICPIOS
Despesa com Aes Judiciais
(R$)
Franca 5.939.777,21
So Carlos 1.283.271,26
Jaboticabal 1.272.946,96
Assis 769.335,22
Presidente Prudente 727.672,30
Birigui 665.257,05
Mogi das Cruzes 659.536,09
Barretos 583.825,50
Mirassol 462.180,68
Franco da Rocha 432.000,00
Bauru 290.696,00
Itapetininga 138.775,00
Itapira 93.679,96
Itanham 50.000,00
Ilhabela 26.882,00
Ourinhos 18.864,38
Registro 1.000,00
Fonte: elaborao prpria a partir das entrevistas realizadas nos municpios estudados
*#%
Toda a anlise ser realizada com base nos dados apresentados, nas
entrevistas e nos dados socioeconmicos indicados no incio do estudo.

Municpios de baixo impacto oramentrio Casos de menores implicaes
Os municpios selecionados como casos de menores implicaes
oramentrias encontram-se entre aqueles que apontaram a judicializao como um
fenmeno no crescente no municpio. So estes tambm os que possuem o menor
gasto percentual com aes judiciais e o menor gasto real (em valores) com a
judicializao (ver Tabela 21). Do mesmo modo, estes municpios encontram-se
entre aqueles com o menor nmero de aes judiciais (abaixo de 30 aes).
Para analisarmos o perfil dos municpios estudados em face dos gastos e
impactos oramentrios da judicializao, foi elaborada uma tabela (Tabela 24)
referente s condies de sade e desenvolvimento dos municpios em questo.

Tabela 22. Condies de Sade e Desenvolvimento, por Municpio, 2011
Municpios
Ranking
Estadual
IFDM
Mortalidade
Infantil
Saneamento
SUS
dependncia
Despesa per capita
na Assistncia
Farmacutica em
2011 (R$)
Ourinhos 74.
o
9,01 (+ +) 79% 11,58
Registro 200.
o
11,22 (+/-) 80,3% 17,46
Ilhabela 368.
o
16,91 (+) 91,7% 27,70
Fonte: ver tabelas 1, 2, 3, 6 e 10

O primeiro dado que se destaca ao se analisarem individualmente as
condies de sade dos municpios estudados em que a judicializao repercute um
baixo gasto financeiro a SUSdependncia. Observa-se que os municpios de baixo
impacto possuem uma SUSdependncia relativamente alta em comparao aos
demais municpios (apenas os municpios de Assis, Itanham e Itapetininga
apresentam uma SUSdependncia acima de 80%). O municpio de Ilhabela, por
exemplo, possui o maior ndice de SUSdependncia no estudo, atingindo quase que
92% da populao. Os municpios de Ourinhos e Registro tambm tm um elevado
grau de SUSdependncia (cerca de 80% da populao).
Pode-se dizer que a ausncia ou baixa aderncia de planos privados de
sade implicam uma reduo na judicializao da Assistncia Farmacutica. Como
se sabe, a distribuio de medicamentos programa integrante das aes pblicas
*#&
de sade, contudo os planos privados de sade suplementar em regra no contam
com a concesso gratuita dos medicamentos. Logo, muito comum que existam
aes provenientes de prescries mdicas privadas, que buscam no Judicirio o
acesso aos frmacos no disponibilizados pelo convnio mdico que originou a
prescrio. No existem dados suficientes para concluir que a judicializao da
Assistncia Farmacutica predominantemente proveniente da iniciativa privada
nos municpios, mas os dados apresentados corroboram neste sentido.
A elevada SUSdependncia em municpios com populaes pequenas como
os citados possibilita um maior controle e sintonia entre as prescries e tratamentos
adotados nos municpios e os medicamentos disponibilizados na rede. Ou seja, se a
maior parte dos tratamentos realizada dentro da rede pblica, em tese, a
Administrao tem condies de estabelecer junto ao seu corpo mdico estratgias
na melhora das condies de sade incorporando a Assistncia Farmacutica
existente na rede, sem que ocorra um nmero elevado de prescries fora da
listagem padronizada. Nestes municpios, os profissionais do sistema pblico de
sade tem a total liberdade de prescrever fora da listagem padronizada, contudo,
quando o fazem, devem justificar a prescrio para que o medicamento possa ser
adquirido pelo Poder Pblico sem a necessidade de uma ao judicial.
E, ainda, os trs municpios de baixo impacto oramentrio encontram-se
classificados no IDSUS/2011 como municpios pertencentes ao grupo homogneo 3
(mdio IDSE/mdio ICS/ pouca estrutura MAC), ou seja, municpios que se
encontram em uma situao mediana em funo de seus indicadores
socioeconmicos e de sade, e no contam com um aparato local para atendimento
de mdia e alta complexidade. Nesses municpios, os pacientes passam a ser
encaminhados para centros de referncia no tratamento de enfermidades
complexas.
No que diz respeito ao IDSUS/2011, os municpios de Registro, Ilhabela e
Ourinhos apresentam as melhores notas dentre os municpios do estudo, que se
encontram no grupo homogneo 3. Tendo em vista a prpria caracterstica do ndice
de Desempenho do SUS, que visa avaliar o acesso (potencial ou real) e a
efetividade dos servios de Ateno Bsica, Ambulatorial, Hospitalar, Urgncias e
Emergncias, o satisfatrio desempenho dos municpios nas avaliaes pode indicar
que melhor acessibilidade e efetividade no atendimento uma das variveis
capazes de reduzir os ndices de judicializao municipal.
*#'
No entanto, como a judicializao e seus efeitos se trata de fenmenos
complexos, que devem ser avaliados sob diversas perspectivas e variveis, uma
importante considerao merece ser feita. Somente um dos municpios com baixo
impacto oramentrio conta com uma defensoria pblica instalada no municpio. No
municpio de Registro, a assistncia judiciria prestada pela Defensoria Pblica do
Estado de So Paulo e em Ourinhos oferecida pela Ordem dos Advogados do
Brasil (OAB/SP). No entanto, no municpio Ilhabela sequer existe um rgo da OAB
para assistncia judiciria gratuita. Este fato corrobora para a ideia de uma potencial
dificuldade no acesso a via judicial como um meio de soluo dos conflitos de
sade, o que novamente contribui para os ndices baixos de participao e
interferncia judicial nas polticas pblicas de Assistncia Farmacutica nos
municpios em questo.
Portanto, pode-se destacar que entre os municpios de baixo impacto
oramentrio nenhum deles conta com condies socioeconmicas, de sade ou
desenvolvimento elevadas. No entanto, os municpios de Registro, Ourinhos e
Ilhabela apresentam ndices satisfatrios no IDSUS/2011, que demonstram ser
municpios, dentro de suas condies e perfil socioeconmico, capazes de oferecer
um servio de sade minimamente acessvel e eficiente para a populao, o que
pode ser um fator que contribui para a reduo do nmero de aes judiciais e para
a percepo de uma judicializao estvel e no crescente nesses municpios.
Conforme mencionado, os municpios de Ilhabela, Ourinhos e Registro foram
os nicos que durante as entrevistas os gestores apontaram para a baixa
significncia dos impactos oramentrios. Os trs municpios afirmaram existirem
polticas preventivas de sucesso para evitar aes judiciais e que por esta razo os
gastos com a judicializao no se mostram crescentes. No entanto, o municpio de
Ilhabela tem sofrido a judicializao em outras reas da sade, que no a
Assistncia Farmacutica, como o caso da vigilncia sanitria e transporte de
pacientes.
No caso do municpio de Ilhabela, a gesto municipal de sade adotou duas
estratgias apontadas pela prpria gesto como eficientes para a conteno do
avano da judicializao e dos problemas de desorganizao administrativa que o
fenmeno causa: a farmcia popular e o programa Ajuda de Custo da Casa do
Cidado.
*#(
O programa da farmcia popular institudo no municpio trabalha com a
distribuio gratuita de medicamentos para qualquer cidado com receita mdica,
seja esta proveniente do SUS ou do setor privado. Tendo em vista a elevadssima
taxa de SUS dependncia do municpio, que atinge quase 92%, a estratgia de
disponibilizar os itens para o setor privado passa a eliminar eventuais aes
residuais contra o municpio, sem comprometer o oramento pblico.
A segunda estratgia adotada pelo municpio foi o programa Ajuda de
Custo, disponibilizado pela Casa do Cidado do Municpio de Ilhabela. Nesse
programa, a Secretaria de Sade, quando recebe a solicitao ou questionamento
quanto indisponibilidade de determinado medicamento em sua listagem municipal,
encaminha o cidado para um centro de atendimento (Casa do Cidado) para a
formulao de um processo administrativo a fim de oferecer uma ajuda de custo na
compra do medicamento no disponvel na rede. Esse processo conta com diversas
fases, incluindo anlise socioeconmica, e, quando finalizado, estipulado um
percentual de 0% a 100%, no qual a Secretaria de Sade ir contribuir com o
tratamento farmacolgico.
No tocante ao municpio de Registro, a proposta de ao preventiva segue
outra vertente: o dilogo com os prescritores da rede pblica. A gesto municipal de
sade entendeu que a mdio prazo a medida de conscientizao dos prescritores
quanto s listagens, sua participao na formulao e seleo dos frmacos
adquiridos, possibilita melhores resultados para a gesto e os usurios do sistema.
Portanto, a gesto de sade passou a elaborar sua padronizao municipal
(Remume) por meio da reunio dos profissionais da rede, que discutem com base
no oramento existente quais as melhores alternativas para a compra de
medicamentos. Conjuntamente, a gesto passa a encaminhar para todos os
mdicos da rede pblica, inclusive mdicos vinculados ao Estado de So Paulo,
cartilhas com as listagens, quais medicamentos disponveis e como estes foram
selecionados.
Alm desse sistema, o municpio de Registro adotou o sistema de justificativa
para a prescrio fora da listagem. Nestes casos, quando o mdico identifica a
necessidade do uso de determinado frmaco que no se encontra na listagem
municipal, ele poder prescrev-lo e este ser regularmente comprado e
disponibilizado ao usurio, mediante a justificativa mdica de sua essencialidade.
*#)
O interessante do municpio de Registro que o dilogo entre os profissionais
da Rede Pblica foi to eficiente que a judicializao parou de crescer. A Secretaria
afirma que pouqussimas solicitaes judiciais so formuladas, mesmo o municpio
contando com uma Defensoria Pblica do Estado. E h um bom relacionamento
entre estas, de modo que as solicitaes so solucionadas sem a necessidade de
um processo judicial.
E, por fim, o municpio de Ourinhos adotou um programa preventivo de
sucesso pautado exclusivamente no dilogo com o Poder Judicirio. No municpio
em questo, a Secretaria de Sade conseguiu estabelecer um bom relacionamento
com os rgos judiciais que solucionam as questes sem a necessidade de
intervenes processuais. Este mecanismo tende a apresentar alta efetividade, no
entanto qualquer alterao nos quadros do Judicirio no municpio pode modificar a
situao.
Como se verifica, estes municpios encontram-se entre aqueles com o menor
nmero de aes judiciais e gastos com judicializao por conta de uma srie de
fatores, incluindo as polticas preventivas elaboradas. Cada municipalidade buscou
identificar qual sua rea sensvel e corrigir de modo a reduzir os impactos negativos
advindos da judicializao.

Municpios intermedirios Casos em que a judicializao crescente mas
ainda no implica prejuzos severos ao ente municipal
Entre os municpios em que a judicializao da Assistncia Farmacutica
apresenta um mdio impacto no oramento esto Presidente Prudente, Mogi das
Cruzes, Bauru, Itanham, Itapira e Itapetininga. Estes municpios indicaram a
judicializao como crescente, no entanto afirmaram nas entrevistas que os gastos
oramentrios ainda no comprometem as contas da Secretaria de Sade.
118

Os municpios deste grupo apontaram apenas para um impacto oramentrio
qualitativo, ou seja, envolvendo gastos alheios a suas competncias, sem contudo
afetar de modo sensvel e quantitativo as finanas da Secretaria de Sade.

118
No h qualquer objetivo de avaliao das gestes municipais em questo, principalmente porque
o desenvolvimento e melhora das condies de sade dependem de fatores histricos e
investimentos que se encontram muito alm das gestes atuais. A reverso de um possvel quadro
de desigualdade em um municpio no possvel ser alada em perodos curtos, no entanto o status
reflete que espcie de prejuzos este municpio passa a sofrer quando h gastos elevados com a
judicializao.
*$+
Na Tabela 25 so apresentados os municpios divididos por suas condies
de sade e desenvolvimento, conforme indicado no estudo de caso. Com esta
diviso, identificaram-se os municpios com melhores ndices.

Tabela 25. Condies de Sade e Desenvolvimento, por Municpio, 2011
Municpios
Ranking
Estadual
IFDM
Mortalidade
Infantil
Saneamento
SUS
dependncia
Despesa per
capita na
Assistncia
Farmacutica
em 2011 (R$)
Presidente
Prudente
48.
o
11,23 (+) 64,4% 11,75
Bauru 17.
o
11,09 (+) 61,8% 17,01
Itanham 287.
o
14,06 (+) 86% 13,48
Itapira 116.
o
9,13 (+/-) 70,0% 18,19
Itapetininga 137.
o
10,75 (+/-) 80,8% 13,54
Mogi das Cruzes 95.
o
12,58 (-) 64,2% 8,31
Fonte: ver tabelas 1, 2, 3, 6 e 10

A distino realizada com base nas condies de desenvolvimento foram as
seguintes: Os municpios de Presidente Prudente e Bauru possuem condies
mdio-altas de desenvolvimento e sade, sendo estes sedes das respectivas
regies administrativas, e atendem no somente demandas municipais, mas
tambm regionais. Nesses municpios verificam-se boas condies de
desenvolvimento (conforme o IFDM), boas condies de saneamento bsico, ndices
mdio-baixos de mortalidade infantil e bom desempenho no IDSUS. E, ainda, esses
municpios apresentam uma arrecadao relativamente elevada em face dos demais
municpios agrupados. Isso possivelmente aponta para prejuzos potenciais menores
em razo da judicializao em comparao aos demais municpios, uma vez que as
condies de sade e desenvolvimento no se encontram to defasadas. Vale
destacar que os municpios em questo so econmica e politicamente fortes, o que
possibilita esse melhor desempenho.
A interpretao judicial que entende que o direito sade se trata de um
direito a todo atendimento mdico e farmacutico, sem qualquer limitao,
considerando a sade como a mera ausncia da doena e desconsiderando todas
as condies desiguais, sejam estas sociais, econmicas, educacionais, raciais,
etrias, de trabalho, renda, moradia, entre tantas outras que so o cerne das
desigualdades nas condies de sade. Se as polticas pblicas de sade passarem
*$*
a atender os enfermos, sem que nada seja feito para melhorar a qualidade de vida
dos cidados, no existiro recursos para arcar com todas as doenas que surgiro
(FERRAZ e VIEIRA, 2009, p. 242).
Este um ponto relevante na discusso traada, pois as polticas pblicas
no visam atender demandas contingenciais, mas estrutur-las, programar e orientar
os recursos para maior efetividade. No caso da sade, alm dessas questes, a
poltica pblica deve prevenir futuras demandas, ou seja, proporcionar um sistema
de sade que no objetive a cura do paciente, mas condies de sade que
previnam a doena.
No caso do municpio de Presidente Prudente a situao um pouco diversa.
O municpio possui um gasto com aes judiciais que atinge cerca de 0,21% da
receita municipal, 1,29% dos gastos da Secretaria e 29,8% da Assistncia
Farmacutica. Nesse caso, quase 1/3 da poltica de Assistncia Farmacutica
passa a ser consumida e determinada em demandas judiciais desamparadas
tecnicamente e sem qualquer anlise de essencialidade do pedido formulado. O
nmero de aes judiciais no municpio de Presidente Prudente extremamente
baixo em comparao ao gasto despendido.
O municpio conta com o maior gasto mdio por ao dentro do estudo
proposto, chegando ao valor de R$ 24.255,70 (vinte e quatro mil e duzentos e
cinquenta e cinco reais e setenta centavos). Esse tipo de judicializao pode se
mostrar extremamente prejudicial, pois, alm de consumir um valor elevado de
recursos pblicos que poderiam ser investidos na melhora de programas prioritrios
ao SUS, gera uma gravssima distoro no princpio da igualdade, dado que uma
parcela nfima da populao consome um elevadssimo volume de recursos pblicos
escassos. Nesse sentido, possvel afirmar que a judicializao passa a ser um
mecanismo propagador e amplificador de desigualdades sociais j existentes.
No caso de Presidente Prudente, apesar de os gastos com a Assistncia
Farmacutica ainda no comprometerem o oramento municipal, a Secretaria de
Sade afirma que a judicializao passou a criar problemas em outras reas.
Presidente Prudente uma cidade localizada no oeste paulista, distante de muitos
dos centros de referncia para diversos tratamentos. Por conta disto, o municpio
tem sofrido altos ndices de judicializao com o transporte e diria de pacientes
para tratamentos fora da cidade.
*$"
No caso de transportes, a Secretaria obrigada a arcar com passagens caras
de avio de ltima hora para o paciente e um acompanhante e at mesmo hotel e
alimentao, por conta de demandas judiciais. A Secretaria nestes casos acaba
consumindo um volume ainda mais desigual de recursos para atender a estas
solicitaes.
No caso de Bauru, os gastos com aes judiciais j so bem menos
expressivos que nas situaes de Barretos e Presidente Prudente. Nesse municpio,
as aes correspondem a 0,06% da receita municipal, 0,23% dos gastos da
Secretaria de Sade e 4,8% dos gastos com a Assistncia Farmacutica. Ou seja,
existe uma expressividade menor dentro da prpria poltica de Assistncia
Farmacutica. A judicializao gerou em 2011 40 aes, e o nmero de aes por
mil habitantes atingiu 0,11.
Entretanto, o valor mdio gasto com aes judiciais no to baixo. Bauru
gasta em mdia R$ 7.267,40 (sete mil e duzentos e sessenta e sete reais e quarenta
centavos) com aes judiciais, o que, como dito anteriormente, pode causar
distores no SUS e propagar a desigualdade social.
Tendo em vista as condies razoveis de sade e desenvolvimento dos
municpios discutidos, os impactos oramentrios no chegam a comprometer a
estrutura municipal de Sade, tampouco trazem benefcios suficientes para justificar
a concesso judicial de medicamentos sem qualquer suporte tcnico de avaliao
quanto essencialidade do pedido formulado.
Os municpios restantes foram alocados em outros dois grupos: os com
condies mdias de desenvolvimento e sade e os com condies mdio-baixas.
No grupo dos municpios de condies mdias foram classificados os municpios de
Itanham, Itapira e Itapetininga, que, apesar de apresentarem ndices de
desenvolvimento um pouco menores que os municpios classificados como mdio-
baixos, possuem melhores condies de saneamento, mortalidade infantil e
desempenho no IDSUS. Alm disso, tendo em vista que as condies de sade e
desenvolvimento aguardam uma melhora maior que os municpios de condies
mdio-altas, as consequncias podem ser um pouco mais severas.
No caso do municpio de Itapira, os gastos com judicializao tambm so
pouco representativos, correspondendo a 0,06% da receita municipal, 0,26% dos
gastos da Secretaria de Sade e 7,5% dos gastos com Assistncia Farmacutica.
*$#
Ainda assim, a Secretaria de Sade percebe o crescimento das solicitaes judiciais
ao longo da gesto.
No tocante ao nmero de aes judiciais no ano de 2011, 37 aes judiciais
foram atendidas, tendo o municpio uma mdia de 0,54 ao por mil habitantes. Os
gastos mdios, apesar de no serem elevados, atingem a casa dos R$ 2.531,90
(dois mil e quinhentos e trinta e um reais e noventa centavos), o que significa um
gasto relativamente alto quando comparado ao gasto regular da Secretaria por
habitante com medicamentos, que de R$18,19 (dezoito reais e dezenove
centavos).
O municpio de Itapetininga tampouco apresenta um impacto oramentrio
representativo, com um gasto com aes judiciais correspondente a 0,05% da
receita municipal, 0,20% dos gastos da Secretaria de Sade e de 6,9% dos gastos
com Assistncia Farmacutica.
No tocante ao nmero de aes, o municpio atendeu a 37 aes em 2011,
com uma mdia de 0,26 ao por mil habitantes e um gasto mdio de R$ 3.558,30
(trs mil e quinhentos e cinquenta e oito reais e trinta centavos) por ao. Isso
corresponde a um gasto elevado, quando a municipalidade despende em mdia R$
13,54 (treze reais e cinquenta e quatro centavos) por habitante com Assistncia
Farmacutica. Itapetininga, em funo do crescimento das demandas e solicitaes
judiciais de medicamentos, teve de criar uma diviso dentro da farmcia responsvel
por atender esta demanda.
O municpio de Itanham apresenta caractersticas peculiares, pois no conta
com elevados gastos com judicializao, mas entende o fenmeno como crescente
no municpio. A gesto municipal de sade afirma que os gastos com assistncia
farmacutica implicam desvio de recursos para atender problemas em detrimento de
aes preventivas e educativas na populao, que produziram melhoras efetivas nas
condies de sade.
J entre os municpios com piores condies de sade e desenvolvimento
dentro do grupo, o municpio de Mogi das Cruzes apresenta algumas peculiaridades.
Dentre os municpios estudados aquele que conta com maior aporte financeiro em
termos de PIB e receita da Prefeitura. Logo, os valores percentuais gastos com
aes judiciais implicam montantes elevados de recursos, que, apesar de
percentualmente pouco significativos no montante total, poderiam contribuir
enormemente para a melhora das condies de sade e desenvolvimento.
*$$
Mogi das Cruzes possui um gasto com aes judiciais que consomem cerca
de 0,10% da receita total do municpio, 0,47% com a Secretaria de Sade e 20,5%
com a Assistncia Farmacutica. Em 2011 atendeu 100 aes judiciais, tendo um
gasto mdio de R$ 6.595,40 (seis mil e quinhentos e noventa e cinco reais e
quarenta centavos). O municpio conta com ndices baixos de saneamento, o que
contribui para a propagao de doenas mais comuns (exatamente aquelas pelas
quais o municpio responsvel pelo componente).
Como se verifica, nos municpios de mdio impacto oramentrio no h um
comprometimento real do oramento nas finanas municipais, apesar de a
judicializao implicar gastos significativos. Os municpios sofrem e enfrentam
dificuldades de gesto por conta da imprevisibilidade das aes judiciais, sem que
isso se transforme em um obstculo dirio na gesto municipal.
Outro fator interessante que os municpios de mdio impacto at o
momento apresentados Presidente Prudente, Bauru e Mogi das Cruzes
encontram-se classificados pelo IDSUS/2011 no grupo homogneo 2 (alto
IDSE/mdio ICS/mdia estrutura MAC), ou seja, so municpios que, apesar de
apresentarem ndices medianos de condies de sade, tm ndices elevados de
desenvolvimento e um aparato mediano para o tratamento de doenas de mdia e
alta complexidade.
Na classificao do IDSUS/2011, os municpios de Presidente Prudente e
Mogi das Cruzes apresentaram um desempenho comparativo satisfatrio (11., 16.,
no ranking estadual), apesar de suas notas no atingirem 7.
Os demais municpios encontram-se classificados entre os municpios do
grupo homogneo 3, e apresentaram um desempenho pouco satisfatrio entre os
municpios do grupo. No ranking estadual do grupo, Itapira encontra-se em 72.

e
Itapetininga, em 82..
Portanto, os municpios de mdio impacto no contam com um desempenho
uniforme no IDSUS/2011, mas fica claro que os municpios que integram o grupo 2,
que surgem entre os municpios de mdio impacto oramentrio, ou seja, que
possuem um aparato maior de atendimento de sade de mdia e alta complexidade,
so aqueles que contam com um melhor desempenho no ndice, excetuando o
municpio de Bauru.
*$%
E os municpios classificados no grupo homogneo 3 encontram-se entre
aqueles com um desempenho mediano no ndice (tanto entre os municpios
estudados como no ranking estadual).
Em relao SUSdependncia, verifica-se que nos municpios de mdio
impacto existem apenas municpios que se encontram entre 65% e 80% de
SUSdependncia. Ou seja, diferentemente dos municpios de baixo impacto, neste
caso, os municpios possuem uma SUSdependncia no to alta, o que pode
contribuir com o gasto mediano com aes judiciais, uma vez que a sade
suplementar conta com uma participao mais elevada, contudo ainda no to forte.
E no que diz respeito ao acesso assistncia judiciria gratuita somente os
municpios de Presidente Prudente e Mogi das Cruzes contam com Defensoria
Pblica. Os demais municpios tm assistncia judiciria gratuita prestada pela
Ordem dos Advogados do Brasil, e, no caso de Itanham, sequer existe um
atendimento de assistncia judiciria gratuita.
119
Verifica-se que os trs municpios
com defensorias pblicas esto entre aqueles que tm o maior gasto com
judicializao dentre os municpios de mdio impacto oramentrio.
Os demais municpios dispem de assistncia judiciria gratuita prestada pela
Ordem dos Advogados do Brasil. O interessante que estes municpios se
encontram entre aqueles com menor gasto com judicializao dentre os de mdio
impacto. Em relao aos profissionais das reas mdicas e jurdicas, vale ressaltar
que o municpio de Presidente Prudente o nico do grupo que conta com
faculdades mdicas, sendo este tambm o que conta com maior gasto com
judicializao.

Municpios de alto impacto oramentrio Casos de elevada judicializao
Entre os municpios que apresentam um elevado impacto oramentrio
destacam-se Barreto, Franca, Franco da Rocha, Jaboticabal, Mirassol, Assis e So
Carlos. Conforme a proposta de diviso e agrupamento com base nas condies de
sade e desenvolvimento, foi formulada a seguinte diviso, exposta na Tabela 26.




119
Conforme os dados disponibilizados pela Defensoria Pblica do Estado de So Paulo.
*$&
Tabela 26. Condies de Sade e Desenvolvimento, por Municpio, 2011
Municpios
Ranking
Estadual
IFDM
Mortalidade
Infantil
Saneamento
SUS
dependncia
Despesa per capita
na Assistncia
Farmacutica em
2011 (R$)
Barretos 60.
o
5,73 (+) 75,9% 22,54
Assis 33.
o
8,06 (+) 80,4% 33,62
Jaboticabal 31.
o
9,95 (+) 50,9% 35,04
Birigui 106.
o
9,88 (++) 73,1% 18,98
Mirassol 120.
o
3,05 (++) 62,2% 4,82
Franca 143.
o
12,43 (++) 80,0% 23,60
So Carlos 12.
o
12 (+) 63,9% 22,05
Franco da
Rocha
100.
o
15,37 (-) 72,2% 8,31

Entre os municpios que apresentam melhores condies de sade e
desenvolvimento apontamos Barretos, Assis e Jaboticabal, seguidos de Birigui e
Mirassol, que possuem condies muito semelhantes de sade, contudo com
ndices de desenvolvimento abaixo dos primeiros. Os municpios de So Carlos,
Franco da Rocha e Franca possuem ndices um pouco mais irregulares de
mortalidade infantil e de saneamento.
Neste grupo, encontram-se os municpios que apresentam os gastos com
aes judiciais mais representativos na receita total municipal, e deste modo, pode-
se causar um maior prejuzo nas finanas e investimentos na municipalidade.
Entretanto, muitos destes municpios apresentam boas condies de sade e
desenvolvimento, assim como menores taxas de SUSdependncia em relao aos
demais grupos, existindo algumas municipalidades com ndices mais elevados de
SUSdependncia, o que corrobora para a ideia de que os maiores gastos com
judicializao da Assistncia Farmacutica encontram-se em localidades de maior
ndice de atuao do setor privado, que pressiona o setor pblico absoro do
mercado farmacutico, por meio de mecanismos de garantia de direitos
constitucionais.
Os municpios que possuem os maiores gastos per capita com a Assistncia
Farmacutica so os municpios com maiores taxas de judicializao, o que
demonstra que, ainda que exista um investimento elevado na poltica pblica, isto
no soluciona ou previne a judicializao. Municpios como Registro e Ourinhos (que
possui o menor ndice de aes judiciais no estudo) contam com baixos
investimentos per capita nas polticas de Assistncia Farmacutica, sem que isso se
reflita em aes judiciais.
*$'
No tocante ao IDSUS/2011, os municpios de alto impacto oramentrio
encontram-se entre os de menor performance dentro dos respectivos grupos
homogneos em comparao aos municpios do estudo. Tendo em vista que o
estudo esttico e referente apenas ao ano de 2011, no possvel afirmar com
certeza que a judicializao prejudica a performance e desempenho do SUS no
municpio. Contudo, levando em conta que apenas trs municpios apontaram para
uma situao estvel no crescimento da judicializao (Ilhabela, Ourinhos e
Registro), todos os demais revelaram uma situao crescente, com indcios de que a
judicializao elevada pode comprometer a performance do SUS nos municpios.
Entre os municpios de melhores condies de desenvolvimento e sade,
Assis, Barretos e Jaboticabal, constataram-se os seguintes dados referentes s
aes judiciais: no municpio de Assis os gastos com judicializao alcanam 0,78%
da receita total do municpio, 1,69% do gasto da Secretaria de Sade e 24,1% do
gasto com Assistncia Farmacutica. J o nmero de aes atendidas pelo
municpio foi de 327 em 2011, computando um gasto mdio de R$ 2.352,70 (dois mil
e trezentos e cinquenta e dois reais e setenta centavos) e um ndice de 3,44 aes
judiciais por mil habitantes. Esse municpio um dos com maior gasto per capita
dentre os estudados, com R$ 33,62 (trinta e trs reais e sessenta e dois centavos)
por habitante.
O municpio conta com um quadro preocupante de crescimento das aes
judiciais na Assistncia Farmacutica. Ms a ms o nmero de determinaes
judiciais que adentram a Secretaria Municipal crescente e no h qualquer poltica
de conteno ou soluo da interferncia judicial. A Secretaria apenas criou uma
diviso judicial de Assistncia Farmacutica, uma vez que as determinaes
passaram a produzir graves interferncias nos trabalhos regulares da Assistncia
Farmacutica. No entanto, os gastos judiciais seguem sem um planejamento de
soluo e otimizao.
O municpio de Jaboticabal apresenta gastos com judicializao, que
alcanam 0,90% da receita total do municpio, quase 1% de toda a receita municipal.
E ainda 3,66% do gasto da Secretaria de Sade e 50,7% do gasto com Assistncia
Farmacutica. Ou seja, metade de toda a poltica pblica de Assistncia
Farmacutica determinada pelo Poder Judicirio, sem que o poder conte com
vasto aparato tcnico para a alocao destes recursos ou planejamento estratgico
para a melhoria das condies de sade.
*$(
Em 2011, o municpio atendeu 236 aes judiciais, computando um gasto
mdio de R$ 5.393,80 (cinco mil e trezentos e noventa e trs reais e oitenta
centavos) e um ndice de 3,29 aes judiciais por mil habitantes. Jaboticabal
apresenta o maior gasto per capita dentre os estudados, com R$ 35,04 (trinta e
cinco reais e quatro centavos) por habitantes e possui a menor taxa de
SUSdependncia, atingindo 50% da populao, corroborando a ideia de que a
judicializao da Assistncia Farmacutica ocasionada em funo da inexistncia
de tal poltica dentro da sade suplementar (setor privado), assim como ocorre com
o crescimento da judicializao no transporte para os tratamentos em centros de
referncia. Ou seja, verifica-se que nos municpios com baixa SUSdependncia as
altas taxas de judicializao na Assistncia Farmacutica so constantes.
O municpio de Jaboticabal viveu, como relata a Secretria de Sade, uma
transformao na Assistncia Farmacutica, uma vez que por um largo perodo os
gastos eram praticamente advindos apenas de determinaes judiciais. No entanto,
mesmo com a modernizao e estruturao da Assistncia Farmacutica, as
determinaes judiciais continuam crescendo. O municpio criou portanto uma
farmcia judicial separada da ao e um sistema de processos administrativos para
solucionar as questes de modo mais eficiente, por meio da comisso de farmcia e
teraputica. A Secretaria aponta que, no caso especfico da cidade, a postura do
Judicirio dificulta a conduo das polticas de sade, uma vez que no existe um
dilogo parcial com os rgos judicirios (apenas promotoria e defensoria se
dispem a dialogar e buscar solues com a Administrao).
No municpio de Barretos possvel verificar que os gastos com aes
judiciais representam 0,27% da receita municipal, 1,03% dos gastos da Secretaria
de Sade e 23,1% dos gastos da Assistncia Farmacutica. Tais gastos atenderam,
em 2011, a 503 aes judiciais. O comprometimento de mais de 1% do oramento
de toda a sade municipal somente no atendimento a aes judiciais na Assistncia
Farmacutica, que conforme a constatao inicial dos efeitos diretos no geram
novas polticas pblicas, tampouco melhoram as polticas existentes, o que pode ser
demasiado prejudicial para o desenvolvimento da sade coletiva no municpio.
Cerca de ! da poltica de Assistncia Farmacutica determinada judicialmente
sem qualquer planejamento estratgico ou tcnico, sendo apenas um meio de
atender a demanda.
*$)
Outro ponto importante, tendo em vista o nmero elevado de aes judiciais
em relao aos gastos oramentrios empregados, o gasto mdio das aes
judiciais. O municpio de Barretos teve um gasto mdio com aes de R$ 1.160,70
(um mil e cento e sessenta reais e setenta centavos). Este valor est entre os mais
baixos no estudo realizado, apontando para uma distoro no to elevada (como
se verifica em outros municpios). A explicao para esse fenmeno est no fato de
que no h uma forte concentrao de gastos em apenas uma nica ao judicial.
No municpio de Birigui os gastos com aes judiciais consomem cerca de
0,36% da receita total do municpio, 1,66% dos gastos da Secretaria de Sade e
32,2% dos gastos da Assistncia Farmacutica. Em 2011, 41 aes judiciais foram
atendidas, tendo um gasto mdio por ao judicial de R$ 12.225,80 (doze mil e
duzentos e vinte e cinco reais e oitenta centavos) e um ndice de 0,38 ao para
cada mil habitantes.
O municpio trabalha com um gasto mdio muito elevado, que corrobora para
gerar situaes de desigualdade social, atendendo a uma demanda quase
insignificante por meio do emprego de elevados recursos.
O municpio de Mirassol teve um gasto com aes judiciais em 2011 que
atingiu 0,5% da receita total do municpio, 2,25% dos gastos com o Departamento
de Sade e 174,4% da Assistncia Farmacutica. E, ainda, o municpio no dispe
de uma Secretaria de Sade, mas apenas de um departamento, totalmente
dependente e vinculado Prefeitura.
Em 2011, o municpio atendeu 268 aes judiciais, tendo um gasto mdio por
ao de R$ 1.724,60 (um mil e setecentos e vinte e quatro reais e sessenta
centavos) e um ndice de 4,88 aes por mil habitantes, o maior dentre todos os
municpios estudados. No municpio de Mirassol no h defensoria pblica, e a
assistncia judiciria gratuita prestada pela OAB. No entanto, no municpio, 5 em
cada 1000 habitantes entrou com uma ao judicial em 2011 para solicitar um
medicamento da Prefeitura, atingindo um dos maiores ndices de judicializao no
estudo.
O municpio de Mirassol est entre os que sofrem de modo mais sensvel com
a desorganizao que as aes judiciais causam. O Departamento de Sade do
municpio no financeiramente autnomo, de modo que qualquer gasto realizado
sempre dependente da autorizao do financeiro municipal. Essa dependncia gera
enorme dificuldades na ateno das determinaes judiciais, uma vez que os
*%+
procedimentos de empenho e compras pela Prefeitura so mais demorados. Alm
disso, o municpio conta com um quadro funcional no Departamento de Sade muito
enxuto, o que torna a farmcia municipal superlotada de servios em funo de suas
atividades regulares e da ateno das determinaes judiciais.
No caso do municpio de Franco da Rocha o gestor de sade, durante as
entrevistas, afirma ter sofrido com prejuzos quantitativos em funo da
judicializao. Os gastos do municpio com aes judiciais chegam a cerca de
0,25% da receita total do municpio, 1,16% dos gastos da Secretaria de Sade e
39,6% dos gastos com Assistncia Farmacutica.
Quanto ao nmero de aes judiciais verifica-se que o municpio atendeu
cerca de 100 aes, com um gasto mdio de R$ 3.600,00 (trs mil e seiscentos
reais) e cerca de 0,91 ao judicial por mil habitantes. Considerando as baixas
condies de sade e o desenvolvimento no municpio, o valor gasto corresponde a
uma parcela suficiente para investimentos prioritrios preteridos em aes judiciais.

J o municpio de Franca possui o maior gasto com judicializao no estudo
proposto em valores reais. O municpio gasta cerca de 1,56% da sua receita total
para atender demandas judiciais na Assistncia Farmacutica, 5,76% do gasto da
Secretaria de Sade e cerca de 79,0% dos gastos com Assistncia Farmacutica,
sendo um dos casos mais graves de impactos da judicializao no municpio. Este
tipo de imprevisibilidade oramentria algo que inevitavelmente desestabiliza o
oramento da sade, e no h como um municpio dispor de mais de 1% de toda a
sua arrecadao s designaes judiciais.
Franca possui um gasto mdio-alto per capita com a Assistncia
Farmacutica regular (R$ 23,60), o que demonstra que a poltica de Assistncia
Farmacutica busca atender as necessidades da populao. No ano de 2011 o
municpio atendeu 566 demandas judiciais, o maior ndice de aes entre os
municpios do estudo, e mesmo assim teve um elevado gasto mdio por ao (R$
10.494,30). O ndice de aes judiciais por habitantes tambm se mostrou elevado,
atingindo 1,78 ao por mil habitantes. Este um exemplo claro da judicializao em
sua verso mais prejudicial.
O interessante do municpio de Franca que este possui o sistema mais
organizado encontrado entre as municipalidades estudadas na ao de Assistncia
Farmacutica. O municpio dispe do sistema de pronturio eletrnico e farmcia
*%*
informatizada, o que facilita o controle e acesso ao medicamento. Todo o controle de
prescries e estoque so monitorados eletronicamente e as listagens so
elaboradas tecnicamente com a Comisso de Farmcia e Teraputica, que inclusive
auxilia nos processos judiciais oferecendo pareceres tcnicos para os tratamentos
solicitados no Judicirio. No entanto, o municpio permanece com os maiores ndices
de gastos com judicializao no estudo proposto.
O municpio de So Carlos apresenta o segundo lugar em gastos reais com
judicializao. O municpio gasta cerca de 0,31% da receita total do municpio com
aes judiciais, 0,98% dos gastos da Secretaria de Sade e 26,2% dos gastos com
a Assistncia Farmacutica. E, ainda, o municpio tem um gasto de R$22,05 (vinte e
dois reais e cinco centavos) por habitantes com Assistncia Farmacutica, o que
relativamente alto. No ano de 2011 o municpio atendeu a 170 determinaes
judiciais, tendo um gasto mdio de R$ 7.554,70 (sete mil e quintos e cinquenta e
quatro reais e setenta centavos). Apesar de ser um municpio socioeconomicamente
privilegiado, isso no significa que estes gastos no impliquem um elevado prejuzo
para o desenvolvimento municipal.

Efeitos diretos nos recursos humanos
Tendo em vista que a judicializao se mostra crescente em quase todos os
municpios, conforme os dados coletados durante as entrevistas, os efeitos se
dissipam em diferentes setores da Administrao Municipal. Outro aspecto relevante
na discusso de emprego de recursos pblicos em funo da judicializao a
questo dos recursos humanos, que est entre os maiores gastos dentro da
Administrao Pblica. Com a judicializao crescente, a execuo das
determinaes judiciais exige do corpo de funcionrios da administrao uma
pluralidade de novas atribuies.
Apenas trs dos municpios estudados (Ilhabela, Ourinhos e Registro)
apontaram a judicializao como um problema estvel, no momento, por conta das
aes preventivas adotadas pela gesto, os exatos municpios com impactos
oramentrios mais baixos do estudo. Do mesmo modo, a necessidade de destinar
algum funcionrio j existente nos quadros da Secretaria de Sade ou a contratao
de novos apontada pelos gestores como um dos efeitos da judicializao.
Os municpios de Bauru, Ilhabela, Itapira, Mogi das Cruzes, Ourinhos e
Registro no tiveram a necessidade ou no dispunham de recursos para a
*%"
contratao ou destinao de funcionrios exclusivos para atender as demandas
judiciais.
No caso dos municpios de Ilhabela, Ourinhos e Registro, eles seguem os
municpios de baixo impacto oramentrio, e, diante da ausncia de novas
contrataes, continuam sendo os municpios em que a judicializao afetou mais
brandamente a gesto municipal. Nestes municpios no houve a indispensabilidade
de um funcionrio destinado exclusivamente para atender as demandas, no entanto
em todos eles houve a necessidade da mobilizao de funcionrios da prpria
Secretaria de Sade (responsveis pela Assistncia Farmacutica) para lidar com as
condenaes e determinaes judiciais.
Bauru, Mogi das Cruzes e Itapira no contaram com novas contrataes.
Esses municpios enquadram-se entre aqueles classificados de mdio impacto
oramentrio, no qual os gestores apontaram na entrevista para o fato de que a
judicializao ainda no os atingia de modo significativo, estando inclusive entre os
municpios que afirmaram no sofrerem alteraes no plano de governo por conta
da judicializao. No entanto, esses municpios sofrem com a mobilizao de
funcionrios internos da Secretaria de Sade para atender as determinaes
judiciais e, no caso de Itapira, o prprio Secretrio de Sade precisa interromper
seus trabalhos na gesto para lidar com questes jurdicas e processuais. Em Bauru
foi criada uma diviso de Assistncia Farmacutica, responsvel por todas questes
pertinentes Assistncia Farmacutica, inclusive a judicializao, sem qualquer
diviso especfica.
Verifica-se que os municpios que no necessitaram destinar recursos
humanos somente para atender a judicializao so aqueles com baixssimos
nmeros de aes, como Ilhabela, Ourinhos e Registro, ou ricos, como o caso de
Bauru, Mogi da Cruzes (os municpios com a maior arrecadao entre os estudados)
e Itapira (est entre os nicos trs municpios do estudo, com uma arrecadao per
capita superior a 2 mil reais).
Todos os demais municpios necessitaram contratar ou designar novos
funcionrios para atender exclusivamente as determinaes judiciais da Assistncia
Farmacutica. Em alguns casos, apenas funcionrios tcnicos (advogados ou
farmacuticos), em outros, funcionrios administrativos tambm foram necessrios.
Dentre os municpios estudados, sete destinaram um funcionrio tcnico para
atender a nova demanda oriunda da judicializao, entre eles: Birigui (um advogado
*%#
comissionado, lotado na Secretaria de Sade e responsvel pela comunicao e
suporte tcnico a Procuradoria Municipal); Franco da Rocha (uma advogada,
pertencente ao quadro regular da Procuradoria Municipal, mas lotada meio perodo
na Secretaria de Sade); Itanham (uma advogada, funcionria da Secretaria de
Sade); Itapetininga (uma farmacutica, responsvel pelas demandas judiciais);
Jaboticabal (uma farmacutica, responsvel pela farmcia judicial que atua
separadamente da farmcia municipal); Mirassol (um assistente social, auxiliando
outras espcies de judicializao); e Presidente Prudente (um advogado
comissionado, responsvel pelo suporte a Procuradoria Municipal e preparando
futuras aes regressivas contra o Estado).
Dentre esses municpios encontram-se alguns classificados entre os que
sofrem um alto impacto oramentrio com a judicializao (Birigui e Mirassol);
municpios que sofrem mdio impacto oramentrio (Itapetininga, Franco da Rocha
e Presidente Prudente); e municpios de baixo impacto oramentrio (Itanham).
Verifica-se que os municpios de alto impacto oramentrio, que somente
contrataram um funcionrio, so aqueles menores, com baixa arrecadao e
elevados gastos com demandas judiciais.
Os demais quatro municpios realizaram maiores contrataes e/ou lotaram
funcionrios para atender especificamente as demandas judiciais, entre eles: Assis
(um farmacutico e um advogado comissionados e dois auxiliares administrativos);
Barretos (um farmacutico, um advogado e um auxiliar administrativo); Franca
(destina 15 funcionrios s para lidar com a judicializao, entre funcionrios da
sade e administrativos, no contando com um advogado); e o municpio de So
Carlos (um farmacutico, um advogado e trs auxiliares administrativos).
Todos os municpios que sofrem um alto impacto oramentrio tambm tm a
necessidade de maiores contrataes de recursos humanos para lidar com as
questes judiciais. Verifica-se que os municpios com maiores contrataes (Franca
e So Carlos) so tambm os com maiores gastos em reais (R$) com a
judicializao. O municpio de Barretos, que se encontra entre os de mdio impacto
oramentrio, est tambm entre os municpios com o maior nmero de aes em
2011, o que justifica a necessidade operacional de novos funcionrios, assim como
o municpio de Assis, que atendeu um nmero elevado de aes e ainda encontra-
se entre os municpios de elevado impacto oramentrio.
*%$
Portanto, as Secretarias Municipais de Sade passam a empregar elevados
recursos humanos (e consequentemente oramentrios) em uma das mais
incoerentes aes que a judicializao fora a surgir, na conteno e avaliao das
inconsistncias das demandas judiciais. As Secretarias no mais contratam
profissionais para melhorar o atendimento do sistema, mas sim para impedir que
este fique pior. A judicializao, sob este aspecto, impulsiona a Administrao a
contratar, sem que estas contrataes, porm, promovam a melhoria real do
sistema.

Efeitos indiretos na gesto municipal de sade e decorrentes dos efeitos
direto no oramento
Os efeitos da deciso tambm podem atingir o plano de governo da sade no
municpio. Este efeito se trata de uma imprevisibilidade oramentria na execuo
do plano de governo e programao estabelecida pela Secretaria de Sade em
funo do aumento de gastos.
Alguns municpios afirmam que no existe qualquer alterao no plano em
funo do aumento da judicializao (Bauru, Itanham, Itapetininga, Itapira, Mogi
das Cruzes e Ourinhos). Os municpios em questo encontram-se entre aqueles
com baixa judicializao ou com um superior aporte financeiro dentro da Secretaria
de Sade.
Os demais municpios afirmam existir alguma espcie de alterao no plano
de governo da sade, seja esta na programao oramentria, administrativa ou na
prpria execuo de programas ou aes especficas.
Dois dentre os municpios estudados (Ilhabela e Registro) afirmam que a
judicializao gera um efeito no plano de governo antes mesmo de a judicializao
ser uma realidade. Isso significa que o plano passa a ser estruturado de modo a
contar com verbas para evitar futuras aes judiciais.
Outros oito municpios apontaram a dificuldade na execuo do plano de
governo por conta das demandas judiciais. Assis, Barretos e Jaboticabal revelam
prejuzos na programao oramentria. Essa espcie de dificuldade decorrente da
judicializao inevitvel, uma vez que esta se trata do emprego de verbas no
planejadas pela Administrao. Os municpios que indicam essa espcie de prejuzo
so municpios mdio/pequenos, com uma arrecadao no to elevada e um nvel
de desenvolvimento de sade ainda deficiente. Nos trs municpios em questo os
*%%
valores gastos com judicializao so extremamente elevados, o que pode
comprometer negativamente a gesto e o desenvolvimento de sade.
Os municpios de Mirassol, Franco da Rocha e Birigui apontam que, alm de
prejuzos na programao oramentria, acabam tendo prejuzos administrativos em
funo da judicializao. Isso significa que o municpio tem suas atividades
regulares prejudicadas em funo da judicializao. Isto ocorre porque os
funcionrios e/ou gestores so obrigados a interromper suas atividades regulares e
atender prioritariamente a determinao judicial, uma vez que esta em grande parte
vem acompanhada de outras penalidades (prazos curtos, multa, pena de priso
etc.). No caso em questo, os municpios que apontam este tipo de prejuzo so
municpios com uma judicializao elevada, mas com uma Secretaria de Sade sem
grandes muitos recursos oramentrios e humanos.
Esta espcie de prejuzo decorrente das aes judiciais em um municpio sem
uma estrutura especfica de atendimento de demandas judiciais pode implicar uma
perda enorme para os demais usurios do SUS. Quando as atividades da
Administrao param somente para atender uma nica questo, e no por esta ser
de fato prioritria, porque seu descumprimento pode implicar consequncias mais
severas Administrao.
So Carlos e Franca apontaram para a percepo real pelos gestores de
quais programas e aes de sade acabam sendo preteridos em funo do aumento
da judicializao. Nesse sentido, as alteraes na programao oramentria e
administrativa so to intensas que possvel identificar aquilo que deixa de ser
realizado. No entanto, s possvel para a gesto perceber tal situao nos dois
municpios com maior gasto com judicializao de todo o estudo. Nestes municpios
os gastos so to elevados que no momento da avaliao da gesto e programao
do ano seguinte resta claro o que no pode ser realizado, embora programado, e
quais os valores necessrios para tanto. Esses municpios so os maiores e com
melhores condies econmicas.

Efeitos da judicializao na execuo das determinaes pela gesto
municipal de sade
Uma ltima consequncia prejudicial Administrao Pblica municipal em
funo da judicializao encontra-se no momento do cumprimento da determinao.
Como j discutido, a judicializao impe gesto municipal de sade prejuzos
*%&
oramentrios diversos, consumo de seus recursos humanos, uma desorganizao
das atividades e at mesmo o no cumprimento do plano de governo traado. Alm
disso, o Poder Judicirio pode, com sua deciso, ampliar significativamente todos
estes problemas.
A determinao judicial em muitos casos impe Administrao Pblica um
tempo hbil de cumprimento muito reduzido. No caso da Assistncia Farmacutica,
os gestores apontam que o prazo para cumprimento de em mdia quarenta e oito
horas, o que exige muitas vezes da Administrao municipal uma tomada rpida de
deciso. Entre os dezessete municpios estudados, quinze, com exceo de
Ourinhos e Registro, revelaram alguma espcie de dificuldade no cumprimento da
determinao judicial. Estas dificuldades podem decorrer de algum fator externo ou
interno estrutura administrativa.
Entre os municpios que afirmam existirem dificuldades externas na
execuo da determinao judicial as principais queixas so: dificuldade na compra
com desconto judicial junto aos laboratrios, necessidade da compra com o nome
fantasia, disponibilidade dos medicamentos demandados no mercado, determinao
de compra de medicamentos sem registro na Anvisa, medicamentos no mais
comercializados, medicamentos no comercializados no Pas (necessidade de
importao), itens que os fornecedores recusam-se a licitar e obrigam a
Administrao a realizar compras emergenciais, dificuldades geogrficas de acesso
ao produto e medicamentos comercializados por empresas que no emitem notas
fiscais adequadas.
Os prejuzos que essas espcies de limitaes execuo das medidas
judiciais podem impor Administrao so variados. No caso da dificuldade de
compra do medicamento com desconto
120
junto aos laboratrios, as gestes
enfrentam posteriormente questionamentos na sua prestao de contas porque a
compra foi realizada com sobrepreo. No caso da determinao da compra com
nome comercial (fantasia), a determinao judicial impe ao poder pblico a
impossibilidade de aquisio de medicamento de idntica composio com valores
melhores de mercado, aumentando os prejuzos econmicos da Administrao.

120
Cmara de Regulac,o do Mercado de Medicamentos. Secretaria Executiva. Resoluc,o CMED 4,
de 18 de dezembro de 2006. Disponvel em:
<http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/3596820047458d4b967bd63fbc4c6735/RE_n_4_18_de
_dezembro_de_2006.pdf?MOD=AJPERES>. Acesso em: ago. 2012.
*%'
Quando a dificuldade imposta Administrao refere-se prpria
disponibilidade do medicamento no mercado e forma como o mercado
disponibiliza o produto (ausncia de nota fiscal, por exemplo), a situao passa a
trazer outras espcies de prejuzos. O primeiro o tempo e recursos humanos que
passam a ser empregados para a localizao do medicamento. A indisponibilidade
do frmaco ou a dificuldade de identificar um local onde este esteja disponvel
tambm prejudica a prpria legalidade da compra emergencial (que tambm
depende da cotao em trs locais). E, ainda, o acesso a este medicamento pode
ser mais custoso Administrao, pois este pode estar disponvel somente em uma
outra cidade, Estado ou at mesmo pas, e os custos de obteno podem ser
exorbitantes. Desse modo, os medicamentos a serem comprados sob estas
condies devem seguir rgidos parmetros tcnicos quanto indispensabilidade do
uso para o paciente.
A mesma questo ocorre com frmacos no autorizados e/ou registrados na
Anvisa, a qual tem como objetivo a regulao
121
de todos os produtos e servios que
possam afetar a sade dos brasileiros, de modo a proteger a populao de produtos
ou servios nocivos. A determinao judicial que desconsidera as determinaes da
Anvisa , no mnimo, absurda. No h como um juiz avaliar se tal medicamento
deve ou no ser comercializado sem que exista qualquer avaliao tcnica da parte
do mdico prescritor. Este tipo de conduta do Judicirio prejudica no apenas a
Administrao Pblica, que ter que encontrar um meio para a aquisio do produto,
mas principalmente a segurana da populao.
Dificuldades internas Administrao, sua estrutura e princpios tambm
podem produzir efeitos negativos na gesto municipal em razo das determinaes

121
Criada pela Lei n. 9.782, de 26 de janeiro 1999, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(Anvisa) uma autarquia sob regime especial, ou seja, uma agncia reguladora caracterizada pela
independncia administrativa, estabilidade de seus dirigentes durante o perodo de mandato e
autonomia financeira.
A Agncia tem como campo de atuao no um setor especfico da economia, mas todos os setores
relacionados a produtos e servios que possam afetar a sade da populao brasileira. Sua
competncia abrange tanto a regulao sanitria quanto a regulao econmica do mercado.
Alm da atribuio regulatria, tambm responsvel pela coordenao do Sistema Nacional de
Vigilncia Sanitria (SNVS), de forma integrada com outros rgos pblicos relacionados direta ou
indiretamente ao setor sade. Na estrutura da administrao pblica federal, a Anvisa encontra-se
vinculada ao Ministrio da Sade e integra o Sistema nico de Sade (SUS), absorvendo seus
princpios e diretrizes (Anvisa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. A Agncia. Disponvel em:
<http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/anvisa/agencia/!ut/p/c5/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9
CP0os3hnd0cPE3MfAwMDMydnA093Uz8z00B_A3cPQ6B8JE55A38jYnQb4ACOBgR0e-
lHZSbl6pUn5-oZ6JmaGhoYWlgaGpoYm5pamumHg7yC32kgeTyW-3nk56bqF-
SGRlQGB6QDAESGAaI!/?1dmy&urile=wcm%3apath%3a/anvisa+portal/anvisa/agencia/publicacao+a
gencia/a+agencia>. Acesso em: jul. 2012.
*%(
judiciais. Oito municpios apontaram sofrer com dificuldades impostas pela prpria
estrutura, incompatveis com as ordem judiciais expedidas. A primeira questo a
necessidade de cotao em trs locais nas compras emergenciais. Conforme
discutido, em muitos casos o medicamento demandado no possibilita a cotao em
diversos locais, o que gera futuramente para a gesto problemas junto ao TCE. A
mesma situao ocorre nas compras sem o desconto do CAP (coeficiente de
adequao de preos).
Outra questo relaciona-se a medicamentos de uso contnuo pelo paciente.
Tendo em vista que os medicamentos demandados judicialmente no passam a
integrar as listas padronizadas dos municpios, aquele medicamento ser
dispensado exclusivamente aos pacientes que os demandaram judicialmente, e a
compra destes passa a ser regular dentro da Administrao. Ocorre que, em razo
da baixa quantidade consumida pelo poder pblico, nenhum estabelecimento
comercial aceita formular uma ata de registro de preo, obrigando a Administrao a
elaborar o procedimento de compra emergencial todas as vezes que o produto
adquirido, implicando um gasto alto em recursos humanos e financeiros. Em grande
parte dos casos, os municpios se queixam que a rigidez administrativa impe um
prejuzo em compras, como as advindas de determinaes judiciais.
No caso especfico de Mogi das Cruzes, h uma lei orgnica que impossibilita
a compra de qualquer produto pela Administrao municipal por estabelecimento
que no emita nota fiscal eletrnica. No entanto, conforme mencionado, existem
casos em que o frmaco somente encontra-se disponvel em estabelecimento que
no atende tal requisito, obrigando a Administrao a violar uma lei municipal para
atender a determinao judicial.
Outra questo tambm apontada como prejudicial pelos gestores de sade
so os requisitos de importao de frmacos impostos ao poder pblico. As
dificuldades para aquisio de um medicamento no comercializado no Brasil pode
impor Gesto um gasto financeiro e humano extremamente elevado, o que em
alguns casos pode no se justificar, tendo em vista que no h qualquer avaliao
tcnica da necessidade daquele medicamento.

Efeitos indiretos das aes judiciais na Assistncia Farmacutica Municipal
No tocante aos possveis efeitos indiretos das decises judiciais na
Assistncia Farmacutica, conclui-se que no mbito da gesto municipal estes no
*%)
so identificveis no estudo. Provavelmente, os efeitos indiretos tanto no sentido de
formar coalizes ativistas para influenciar a questo em considerao como a
transformao da opinio pblica quanto a urgncia e gravidade da questo,
conforme proposto por Rodrguez Garavito (2011. p. 9 e 12), podem ser mais
palpveis sob a perspectiva do usurio e no da gesto do SUS. No entanto, como o
objeto da pesquisa est adstrito perspectiva da gesto municipal de sade, os
possveis impactos devem ser analisados sob esta perspectiva.
A primeira importante considerao a ser formulada diz respeito
constatao da ausncia de impactos materiais indiretos e formao de coalizes
ativistas para influenciar a matria objeto da demanda judicial. No caso estudado
verifica-se que este tipo de coalizo (entre os ativistas) ainda incipiente, pois,
ainda que o tema da judicializao tenha sido objeto de debates entre os gestores
nas reunies das comisses (e.g. Comisso de Intergestores Bipartite, Comisso de
Intergestores Tripartite, Cosens, Conasems, entre outros), no encontra respaldo em
uma fora estruturada para solucionar conjuntamente os problemas do ente
municipal.
As dificuldades municipais, no tocante judicializao e a tantas outras
questes, so muito semelhantes, contudo no atingem os municpios de modo
uniforme. Os resultados da pesquisa comprovam que o percentual representativo
dos gastos com judicializao no atende a um critrio claro e bem delineado. E,
ainda, apesar de os municpios se encontrarem divididos em regies de governo e
alguns municpios atenderem a toda uma regio (especialmente nos servios de
mdia e alta complexidade), no h qualquer espcie de estrutura de cooperao
intermunicipal no desenvolvimento dos servios, e os municpios no atuam
conjuntamente em prol da eficincia.
Em pases que j atingiram um alto grau de desenvolvimento, em especial
nos pases europeus, sistemas polticos baseados em network polity
122
so muito
comuns, sendo estes parcerias que envolvem tanto as esferas pblicas como as
privadas; as cooperaes entre os governos locais, ou cooperaes
intermunicipais,
123
tambm uma estrutura comum e facilitadora para o contnuo

122
Sobre network polity ver ANSELL, 2000.
123
Municipalidades so consideradas os mais antigos e permanentes elementos na Administrao
Europeia. Nos ltimos 50 anos, entretanto, estes vm sendo confrontados com aspectos do
desenvolvimento que tem imposto limites a suas performances, alterando seus domnios e at
mesmo ameaando sua existncia. Comunidades menores tm encontrado muitas dificuldades de
*&+
desenvolvimento das regies, tendo em vista as dificuldades comuns de municpios
vizinhos. Considerando a estrutura federativa brasileira, a necessidade de
articulao entre os entes federativos em prol do desenvolvimento de estruturas de
cooperao intermunicipal so imprescindveis.
No caso do ente municipal, por tratar-se de uma fora poltica fragmentada,
os municpios sozinhos no so capazes de negociar ou impor mudanas para a
soluo de seus problemas, seja perante as estruturas do SUS ou demais poderes
do Estado.
A gesto do SUS nos municpios enfrenta problemas muito semelhantes,
ainda que tenham seus impactos sentidos de modo diferente em cada um deles. Os
municpios pequenos, com alto ndice de judicializao, por exemplo, Jaboticabal,
Mirassol e Assis, no so capazes de negociar modificaes tanto na estrutura do
SUS como na interpretao judicial que os desfavorece. No entanto, as estratgias
utilizadas pelos municpios para alterar os efeitos de sua situao corrente so
sempre individualizadas.
Apesar da existncia de algumas estruturas de cooperao entre os
municpios, estas no se mostram to ativas e unidas na soluo de questes como
a judicializao. Nos municpios estudados, quatro participam de alguma forma de
cooperao intermunicipal para a Sade: Assis, que integra o Civap, Birigui com o
CIS Birigui, Itanham com o CIS Itanham, Perube, Itariri, Pedro de Toledo e
Registro com o Consade, e estes consrcios limitam-se prestao intermunicipal
de alguns servios de sade (OLIVEIRA, 2007, p. 190-191).
A necessidade de formao de estruturas politicamente cooperadas entre as
municipalidades, que ultrapassem as modalidades de cooperao de servios, mas
que transformem a sade municipal em redes eficientes e politicamente integradas,
talvez seja uma oportunidade no apenas para unir foras para a negociao de
problemas referentes ao SUS, mas tambm muitas outras demandas comuns que
devem existir no ente municipal e, principalmente, estruturar polticas pblicas mais

alcanar demandas e padres nos governos locais no que diz respeito ao fornecimento de servios
pblicos que requerem uma produo em larga escala. Alm disso, todas as comunidades so
confrontadas com as elevaes de escala e complexidade dos processos sociais, o que resulta em
um aumento das externalidades nas polticas locais. [...] Uma das estratgias para auxiliar nestas
questes a cooperao intermunicipal. A oferta integrada de servios pblicos uma forma de
superpor os obstculos relativos produo e conformar-se com as crescentes expectativas dos
cidados. Planejamento integrado e coordenao de polticas pblicas tornam possvel incorporar a
independncia entre os municpios vizinhos, mas ainda assim melhorar a qualidade e eficincia das
polticas pblicas locais (HULST e VAN MONTFORT, 2007. Prefcio).
*&*
eficientes. Estruturas regionalizadoras so capazes de contribuir para uma melhor
operacionalizao no apenas dos servios de sade, mas de muitas outras
polticas pblicas passveis de integrao.
Como mencionado em diversas oportunidades, a sade requer para o seu
desenvolvimento polticas pblicas multissetoriais, que atuem em diversas frentes
para melhorar as condies de sade da populao.
124
Ou seja, de nada adianta
aumentar os gastos com sade, se no h conjuntamente outras polticas eficientes
na reverso do quadro de desigualdade social da regio.
J entre os efeitos indiretos e simblicos, Rodrguez Garavito aponta para a
transformao da opinio pblica sobre a urgncia e gravidade do problema
colocado como centro da deciso judicial. Esta espcie de efeito das decises
judiciais tambm mais simples de ser visualizada e confirmada pela tica do
indivduo ou grupo de indivduos que pleiteiam o servio ou ao de sade. Nestes
casos, a opinio pblica e a mdia acabam se voltando para as razes e problemas
daqueles que encontram a garantia do direito sade no processo judicial, no
colocando como foco a Administrao Pblica e as perdas que toda a sociedade
pode vir a ter com a deciso judicial discutida.
O interessante que no caso da judicializao municipal sequer existem
relatos das implicaes destas decises judiciais na mdia. Como referido
anteriormente, pouqussimos municpios contam com um sistema eficiente de
armazenamento de dados pertinentes judicializao, o que dificulta a exposio
das razes municipais para sua oposio interpretao judicial ser levada aos
agentes formadores e definidores da opinio pblica. O controle existente em
regra estruturado para que as demandas judiciais sejam atendidas, e no para que o
problema da judicializao possa ser analisado estatisticamente. Nesse sentido,
apenas dois (Ourinhos e Franca) municpios dentre os estudados possuem uma
sistematizao histrica do fenmeno, com os valores gastos, nmero de aes, tipo
de servio custeado etc.
Esse desconhecimento pelo prprio gestor de sade impossibilita que a mdia
ou a opinio pblica tenha acesso ao problema causado pelo fenmeno

124
Ver CHIESA, WESTPHAL e AKERMAN, 2008, p. 55-59). No estudo apontado, foi constatado que
no caso de doenas respiratrias agudas, como a pneumonia, em crianas menores de 5 anos o
risco de mortalidade foi maior durante um determinado perodo e local em crianas com piores
condies socioeconmicas. Tal estudo demonstra que a melhora das condies de sade pode
estar atrelada a fatores e polticas pblicas distintas das empregadas no setor de sade, por exemplo,
a moradia.
*&"
coletividade. Se os municpios se preocupassem em armazenar e divulgar tais
dados populao e demonstrar os impactos que o problema pode causar em toda
a estrutura do SUS, talvez a opinio pblica formada no sentido de garantia do
direito sade a qualquer preo encontrasse novos posicionamentos.
Deste modo, pode-se concluir que os efeitos indiretos das decises no que
diz respeito Assistncia Farmacutica nas administraes pblicas municipais no
so significativos. No existe at o momento nenhuma espcie de cooperao entre
os governos locais, mesmo entre aqueles que so Sedes Regionais e dispem de
estruturas de atendimento de sade para mdia e alta complexidade, e as cidades
vizinhas que dependem destes centros para o tratamento de determinadas
condies.
Pode-se dizer tambm que no h, por parte dos prprios municpios, a
preocupao de utilizao do princpio da transparncia pblica em benefcio da
prpria gesto, ou seja, armazenando adequadamente os dados e trazendo a
pblico o tipo de impacto causado pela judicializao. Os municpios poderiam se
valer deste princpio para armazenar os dados referentes ao impacto da
judicializao dentro do oramento e estrutura da municipalidade para mostrar a
populao os dois lados.
















*&#
4
CONSIDERAE FINAIS

Ao final do estudo apresentado, verificou-se que a judicializao da sade
percebida nos municpios de modo irregular, sem uniformidade. Entretanto, esta se
mostra crescente e parcialmente prejudicial, exceto naqueles que adotaram alguma
medida preventiva de conteno de aes de mdio-longo prazo.
O pacto federativo possibilita essa diversidade de experincias e realidades.
No Estado de So Paulo, os municpios responsveis pelo mesmo componente da
ao de Assistncia Farmacutica encontram solues diversificadas para atender a
populao e prestar o servio. Do mesmo modo, encontram distintas propostas para
lidar com a judicializao da sade.
Verifica-se que a interpretao judicial adotada hoje entende que a
Assistncia Farmacutica parte integrante dos deveres do Estado na persecuo
do direito sade e que por isso o poder pblico est compelido a arcar com
despesas decorrentes desta ao, independentemente da capacidade oramentria
e a viabilidade de disponibilizar tal prestao de modo universal.
Esse posicionamento adotado pelos tribunais brasileiros do direito sade
como um direito individual e garantidor de um atendimento mdico, hospitalar e
farmacutico ilimitado (FERRAZ e VIEIRA, 2009, p. 246), tem gerado
consequncias negativas e positivas quando decises com esta interpretao so
levadas para gesto de sade. Ou seja, h sempre uma relao ambgua entre os
benefcios e malefcios da judicializao, sendo estes quase impossveis de ser
mensurados, uma vez que, adotando uma perspectiva diferente (gesto de sade,
usurios, industrias farmacutica etc.), encontrar-se-o diferentes outcomes.
No que diz respeito perspectiva municipal obviamente identificvel um
nmero maior de outcomes negativos. Isso em regra natural, uma vez que a
gesto municipal da sade parte integrante de um processo judicial no qual ela a
parte vencida. Seus argumentos e seus prejuzos so sempre desconsiderados, pois
so parciais.
A interpretao do significado do termo sade no encontra nos Poderes
Executivo e Judicirio um denominador comum. Portanto, a Administrao segue
introduzindo seus conceitos na gesto poltica do SUS, enquanto o Judicirio passa
interferir nesta gesto aplicando uma outra racionalidade perante os problemas.
*&$
Deste modo, o mecanismo de garantia constitucional criada para a proteo
do direito sade passa a produzir efeitos nas polticas pblicas debatidas,
organizadas e implementadas. E, conforme os dados coletados, a partir dos
impactos oramentrios, o Poder Judicirio passa a afetar negativamente por meio
de suas decises. No entanto, se a desorganizao e prejuzos oramentrios so
obviedades da parte vencida, qual seria a preocupao em relao a todos os
usurios do sistema, que no integram o processo e passam a ser prejudicados em
funo dos outcomes negativos da judicializao da sade?
Na sade municipal as consequncias negativas nas polticas pblicas de
sade podem ser muito desastrosas, pois os municpios so encarregados da
Ateno Bsica e o componente bsico da Assistncia Farmacutica, ou seja,
atender as enfermidades que possuem maior prevalncia e/ou prioritrios para a
populao. Se este tipo de ao acaba sendo preterida para se dedicar a outros
interesses, prejudica-se um maior nmero de usurios que necessitam e, ainda,
afeta uma poltica epidemiolgica indispensvel para a melhora nas condies de
sade.
Na primeira parte do trabalho foi apresentado o panorama do debate em que
a judicializao da Assistncia Farmacutica municipal encontra-se inserta. Deste
modo, foram abordadas a questo histrica do SUS, como este surgiu e para qual
finalidade, a ideia de uma sade pblica pensada pelos formuladores da proposta da
constituinte, o significado da transio do modelo privatista anterior para o modelo
pblico de sade e suas implicaes nas futuras polticas pblicas de sade, entre
outros. Em seguida, foi introduzida discusso de como a proposta
constitucionalizada transformou-se em direito sade e como este passou a ser
judicializado e interpretado pelo Poder Judicirio e que interpretao e crticas os
prprios profissionais de direito tm formulado em torno da questo. Seguidamente,
abordaram-se algumas questes estruturais do SUS e da Assistncia Farmacutica,
quais as suas reais condies de desenvolvimento, assim como seu estgio atual.
Na segunda parte do trabalho foi proposto um estudo de caso nas
municipalidades paulistas com o intuito de explorar os possveis efeitos da
interferncia judicial, a partir da judicializao da Assistncia Farmacutica nos
municpios. Inicialmente, foram apresentados os resultados obtidos nas entrevistas e
visitas s municipalidades, seguidos da anlise dos dados coletados.
*&%
No estudo de caso proposto, parte-se da premissa de que, com o crescimento
das aes judiciais que pleiteiam algum servio dentro da Assistncia Farmacutica,
diversos efeitos podem ser identificados. Para isto, utilizamos a viso e metodologia
propostas por Rodrguez Garavito e suas distines em efeitos diretos e indiretos,
materiais e simblicos. E, sob a perspectiva adotada, verificou-se que muitos dos
efeitos positivos desejados pelas aes judiciais no se manifestaram no caso da
judicializao da Assistncia Farmacutica municipal, quando avaliada sob a
perspectiva do municpio.
Os dados deixam claro que os municpios so afetados de modo muito
diversificado e negativo pela judicializao. Como se sabe, o fenmeno complexo
e seus desdobramentos vinculam-se a uma pluralidade de fatores, tais como o
acesso via judicial, ao prprio sistema de sade (acesso ao tratamento de sade),
o posicionamento do Judicirio em determinada regio, o bom relacionamento
poltico entre os entes que compem o SUS, a uma boa gesto da sade, a falta de
tica de advogados e laboratrios farmacuticos, a presso do mercado, entre
tantas outras.
Deste modo, muito bvio que as condies de sade e gesto em cada
municpio variam, assim como as consequncias da judicializao. O crescimento
das condenaes judiciais no mbito da Assistncia Farmacutica segue e, por
conseguinte, a interferncia judicial na gesto da sade. Contudo, se a interferncia
produz um elevado nmero de implicaes negativas porque inexiste uma
combinao de esforos entre os poderes pblicos para a promoo da melhoria da
sade no Pas. Este descompasso entre o Judicirio e as instncias polticas do
SUS fica muito claro com o discurso dos gestores de sade e a prpria estrutura das
polticas pblicas.
Enquanto o Judicirio se vale de conceituaes abstratas e filosficas para a
sade, pouco aplicveis realidade, e as interpreta como um direito individual a
prestaes ilimitadas de sade, a Administrao conceitua do modo mais
pragmtico, racionalizando a aplicao de recursos escassos com o intuito de
oferecer o melhor possvel dentro de uma realidade limitada.
A gesto de sade acaba no incorporando o posicionamento dos tribunais,
uma vez que para isto ter-se-ia o nus de operacionalizar estes conceitos, de tornar
o direito sade ilimitado dentro de uma realidade limitada.
*&&
Isto no significa que o Judicirio no deva participar e proteger o direito
sade, tampouco se esquivar, permitindo que a gesto abandone ou se olvide de
suas obrigaes sociais, mas esta interferncia deve ser em proveito e melhoria da
situao de sade no Pas, no podendo se transformar em um jogo de foras, em
um embate conceitual em torno da sade. O interessante desta disputa conceitual
que a judicializao se transforma em um embate extraprocesso entre o Executivo e
o Judicirio.
Os dados apontam que os municpios buscam, acima de tudo, levar seu
discurso para o Judicirio no apenas por meio dos argumentos processuais, mas
em um dilogo sobre a questo desvinculado do processo.
Quando tratamos dos efeitos que a interferncia judicial produz na
Administrao Pblica municipal, iniciamos a explorao pelos efeitos diretos e
materiais. Sob a concepo adotada, um julgamento efetivo quando produz uma
modificao observvel na conduta daqueles que foram alvos diretos da interveno
judicial (RODRGUEZ GARAVITO, 2011, p. 9), no caso em tela, a Administrao
Pblica municipal da Sade.
Foi constatado no estudo proposto que todas as municipalidades analisadas
contam com uma poltica pblica de Assistncia Farmacutica, o que tornaria a
interveno judicial para que se crie uma poltica pblica pouco interessante. E,
ainda, demonstrou-se que as decises judiciais no so capazes de melhorar a
poltica pblica j existente, uma vez que a ausncia de critrios tcnicos para a
concesso das medidas judiciais torna estas inteis para a gesto de sade, que
somente rev a poltica pblica e as listagens padronizadas quando cercada de
critrios tcnicos.
Deste modo, a ausncia ou baixa tcnica empregada na concesso da
medida judicial faz com que os municpios a cumpram estritamente por sua fora
coercitiva, sem que, entretanto, incorpore ou retire algo da interveno judicial para
a continuidade da gesto de sade. Inexiste, portanto, a produo de efeitos diretos
simblicos em decorrncia da interferncia judicial, uma vez que, apesar de ser
adimplente com as obrigaes judicialmente impostas, a administrao pblica
refratria interveno do Poder Judicirio e a interferncia judicial no capaz de
alterar as definies e percepes do problema e entend-lo como uma violao de
direitos.
*&'
Outras consequncias negativas da interferncia judicial podem ser
identificadas. Uma delas decorre da interpretao judicial que compreende como
solidrias as obrigaes do direito sade entre os entes federativos. Por conta
deste posicionamento, os municpios passam a arcar com aes fora de suas
competncias estabelecidas internamente pelo Ministrio da Sade, onerando ainda
mais o ente mais frgil na relao federativa.
Essas condenaes, por dizer, indevidas prejudicam o ente municipal e no
contribuem para qualquer modificao do sistema de sade. Deste modo, ainda que
o presente estudo no tenha sido capaz de dimensionar a extenso de gastos
consumidos por determinaes judiciais neste sentido, acreditamos que para uma
melhoria nas consequncias da interferncia judicial na rea da sade mostra-se
indispensvel um aprofundamento na estrutura do Sistema nico de Sade, da
importncia das aes de sade em cada esfera e principalmente das fontes de
financiamento do sistema.
No que diz respeito aos efeitos diretos e questo oramentria, as
consequncias so quase que inevitavelmente negativas, pois em qualquer situao
a interferncia judicial ir alterar a programao financeira e oramentria da gesto.
No entanto, em alguns casos esta interferncia assume propores assustadoras,
comprometendo no apenas os programas de Assistncia Farmacutica, mas toda a
Secretaria de Sade, e at mesmo a Prefeitura Municipal, prejudicando
principalmente os servios regulares prestados a todos os demais usurios que no
se encontram envolvidos no litgio.
Verifica-se que o fenmeno da judicializao produz nos municpios uma
necessidade de organizao e otimizao dos recursos. Por um lado, isso positivo,
pois exige uma melhor organizao da gesto municipal. No entanto, visvel que
os municpios ainda encontram dificuldades em dimensionar solues para os
problemas que a judicializao causa para a gesto, uma vez que estes sequer se
encontram dimensionados pela gesto de sade.
Nos municpios de menor impacto oramentrio as consequncias so quase
inexistentes no mbito financeiro, o que no significa que no existam outros gastos
no contabilizados (como com recursos humanos, aes preventivas para
conteno da judicializao etc.). Estes municpios aparentemente encontraram
mecanismos particulares para a soluo da judicializao, sem que esta produza
*&(
tantos efeitos negativos na gesto de sade. Estes municpios apresentam os
maiores ndices de SUSdependncia.
A Assistncia Farmacutica que o grande destaque da judicializao em
todos os municpios, e trata-se de uma das poucas aes a que a sade
suplementar no oferece cobertura, deixando uma demanda ainda maior para o
poder pblico. No entanto, como seria possvel ao ente pblico se organizar em
torno de uma demanda da qual ele no conta com nenhum controle? Os planos de
sade e a sade privada precisam encontrar meios de se adequarem e colaborarem
com o sistema pblico e no contribuir para novas espcies de instabilidades e
desorganizao do SUS.
Os municpios de mdio impacto apresentaram ndices mais baixos de
SUSdependncia, enquanto os de maior impacto apresentaram os ndices mais
baixos, com algumas excees, o que refora a ideia e aumenta os indcios de que a
judicializao da Assistncia Farmacutica ocorre em grande poro como saldo da
ausncia de tal ao na sade suplementar, o que torna impossvel para a
Administrao Pblica prever ou controlar.
Do mesmo modo, quando avaliados os ndices de judicializao municipal e o
desempenho do municpio no IDSUS/2011 (ndice de Desempenho do SUS),
verifica-se que os municpios com menores taxas de judicializao dentro do estudo
tendem a apresentar melhor desempenho no IDSUS (dentro do ranking do
respectivo grupo homogneo), enquanto os de mdio impacto apresentam
desempenhos medianos, e os de alto impacto apresentam performance menor no
ndice.
Portanto, apesar de a anlise proposta ter como base um estudo de caso
esttico, no contando com uma anlise transversal e histrica, e, ainda, tendo em
vista que a judicializao aponta ser um fenmeno crescente quase na totalidade
dos municpios estudados, esta regularidade do desempenho pode tanto indicar que
municpios com pior desempenho no SUS tm maiores ndices de judicializao,
porque o servio oferecido ainda no satisfatrio, como tambm que os municpios
que sofrem altos ndices de judicializao enfrentam maiores problemas na
organizao dos servios e melhoria de seu desempenho porque possuem elevadas
pores oramentrias comprometidas pela interferncia judicial.
Ademais, os efeitos diretos no se limitam ao oramento e recursos
financeiros diretamente considerados. A judicializao tem mostrado consumir nos
*&)
municpios estudados os recursos humanos das Secretarias de Sade (um dos
maiores gastos dentro da Administrao Pblica). Sob este aspecto, mesmo nos
municpios que apresentam baixos ndices de judicializao, existe a necessidade
de destinao de funcionrios j pertencentes aos quadros da Secretaria para
atender as requisies e solicitaes advindas da judicializao.
J nos municpios com ndices mdios de judicializao alguns municpios
sentiram a necessidade de realizao de novas contrataes somente para lidar
coma judicializao (farmacuticos, advogados, auxiliares, entre outros). E nos
municpios com alta judicializao foram criadas estruturas complexas de
funcionrios especializados na questo para lidar exclusivamente com o problema.
Este crescimento nos recursos humanos das Secretarias de Sade dos
municpios, apesar de necessrio, uma vez que a judicializao passa a tomar
propores preocupantes em alguns municpios, tambm, de certo modo, um
desperdcio de recursos. A Secretaria de Sade se v forada a gastar recursos
pblicos na soluo de um novo problema: a interferncia judicial. Deste modo,
recursos humanos que poderiam ser empregados para a melhoria do sistema de
sade passam a ser empregados para que o Judicirio no prejudique ainda mais os
servios prestados.
A incoerncia existente na necessidade de contrataes especficas para lidar
com a judicializao mais uma das prejudiciais consequncias que a interferncia
judicial passa a produzir nos municpios. As Secretarias de Sade municipais, que j
contam com quadro de profissionais limitados, passa a empreender recursos no
mais com novos mdicos para atender as unidades bsicas de sade, no com
farmacuticos e auxiliares que proporcionem melhor atendimento das unidades
dispensadoras de medicamentos, mas com estes mesmos profissionais com o
intuito exclusivo de avaliar as inconsistncias das demandas judiciais.
Outros efeitos tambm decorrem da interferncia do Poder Judicirio no
oramento municipal da sade. Em uma relao de cadeia, os efeitos diretos
passam indiretamente a produzir novos efeitos. Estes efeitos recaem sobre os
planos de governos traados pelo municpio e o plano municipal de sade, definido
democraticamente pelos Conselhos de Sade.
Em municpios de baixa judicializao poucos so os efeitos no plano de
governo, exceto aqueles que afirmam existirem efeitos na prpria elaborao do
plano (como a destinao de verbas para medidas de conteno das aes
*'+
judiciais). Municpios de mdio porte e alto ndice de judicializao apontam para a
dificuldade na execuo do plano por conta da judicializao em razo de prejuzos
na programao oramentria, enquanto municpios pequenos e de alta
judicializao indicam que, alm dos prejuzos decorrentes da programao
oramentria, prejuzos administrativos tambm surgem, uma vez que esses
municpios no contam com um quadro de recursos humanos suficientes para
atender as demandas judicializadas, interrompendo as atividades da Secretaria para
lidar com os curtos prazos judiciais.
Apenas os municpios de mdio/grande porte e com altssimo gasto em
judicializao so capazes de identificar que aes individualizveis deixam de ser
cumpridas por conta da excessiva judicializao. Esse tipo de consequncia
negativa passa a dificultar e at mesmo interromper o funcionamento da
Administrao.
Como visto, a interferncia judicial pode desencadear uma srie de prejuzos
para a gesto de sade, oramentrios, de recursos humanos, desorganizao,
chegando a interromper as atividades de , e at mesmo o descumprimento no plano
de governo. Alm disso, a judicializao tem sido capaz de deslocar a discusso
entre o Judicirio e a Administrao para fora do processo judicial.
E, ainda, a prpria determinao judicial pode causar dificuldade na execuo
da determinao judicial. Os prazos conferidos Administrao Pblica para a
satisfao das medidas so em regra demasiado curtos para atender a todas as
requisies legalmente impostas nas compras pblicas. Assim, o prprio
cumprimento da determinao judicial se transforma em mais um obstculo para a
gesto que precisa lidar com a dificuldade de localizar fornecedores, de estes se
disponibilizarem a vender para a administrao municipal, a necessidade de cotao
em locais distintos para que a compra no venha ser invalidada pelo Tribunal de
Contas, medicamentos importados que demandam um perodo muito longo para sua
aquisio, a ausncia de registro na Anvisa de alguns medicamentos concedidos
judicialmente, entre outras.
Alm disso, no se constatou qualquer efeito indireto (material ou simblico)
nas administraes municipais por conta da judicializao, uma vez que estas
passam a estruturar-se combativamente s interferncias judiciais e no buscam
conformar sua atuao ao preceituado na determinao judicial. Tampouco existe
*'*
qualquer combinao de esforos pelos municpios de modo a pressionar os demais
entes de governo do SUS, ou mesmo negociar com o Judicirio sobre a questo.
A falta de cooperao entre os municpios no apenas dificulta a prestao
dos servios, mas tambm pode se transformar em um obstculo para um
desenvolvimento eficiente. Os municpios so sem dvida a maior fora poltica no
Estado brasileiro, contudo essa fora fragmentada (VAINER, 2007, p. 19-20). Para
melhores negociaes e condies de gesto municipal necessria uma
combinao de esforos e fora poltica, o que ainda no ocorre no Brasil de forma
plena e estruturada.
Quanto possibilidade de interferncia judicial produzir efeitos indiretos e
simblicos, que na proposta de Rodrguez Garavito se trata da mudana da opinio
pblica sobre a urgncia e gravidade do problema colocado como centro da deciso
judicial, tampouco h qualquer indcio de que este seja positivo para a Administrao
Pblica. Isto em parte ocorre porque a parte vitoriosa dos conflitos judiciais de sade
, via de regra, o indivduo, e no o Estado. A perspectiva e prejuzos da parte
vencida no so considerados, uma vez que a justia (dentro do ideal
retributivo/comutativo) teria o papel de restabelecer a injustia causada. Contudo,
essa lgica no deveria estar presente na anlise de efeitos e prejuzos de
fenmenos como a judicializao da sade, que, como conflitos distributivos e
plurilaterais que so, implicam perdas e prejuzos fora do processo judicial.
Os dados apontam que a vitria do usurio no processo de judicializao gera
para a gesto de sade inmeros problemas e prejuzos que sequer recebem a
ateno da populao. Este quadro poderia ser distinto se a prpria gesto, valendo-
se do princpio da transparncia pblica, contabilizasse os prejuzos do fenmeno e
expusesse os dados de modo a modificar a opinio pblica a respeito da
judicializao. Talvez, se a mdia ou a prpria populao tivesse conhecimento dos
prejuzos que a judicializao vem causando no sistema de sade, a opinio pblica
pudesse refletir a respeito da validade e benefcio da interpretao judicial
atualmente adotada.
Logo, constatou-se pelo estudo elaborado que a judicializao da Assistncia
Farmacutica no mbito municipal produz efeitos negativos e extremamente
prejudiciais para a Administrao e gesto municipal de Sade. E que a interferncia
judicial no cria ou proporciona alteraes s polticas pblicas j em andamento,
tampouco impulsiona a melhora no desenvolvimento social.
*'"
No mbito municipal a judicializao se tornou um embate entre os Poderes
Judicirio e Executivo sobre a definio e conceituao de sade. Assim, enquanto
o Judicirio impe por meio de determinaes judiciais a sua concepo de sade, o
Executivo municipal cria mecanismos refratrios e de conteno deste
posicionamento, seguindo com suas atividades conforme sua racionalidade prpria e
sua interpretao do significado de sade.
Sob alguns aspectos, a judicializao est apenas atendendo a uma
demanda reprimida de direitos, sem qualquer ordem ou planejamento. Isto por
enquanto no instaurou o caos social, mas solues precisam ser pensadas tanto
pela Administrao Pblica, com as polticas de sade, como pelo Judicirio, com a
interpretao e sua respectiva aplicao. Como esclarecido no panorama conceitual,
o desenvolvimento da sade no se limita a tratar doentes, a sade no deve ser
interpretada como a mera ausncia da doena, mas proporcionar qualidade de vida
para populao.
Contudo, a melhoria das condies de sade no Pas no ser alcanada por
meio exclusivo da concesso de medicamentos caros e tratamentos tecnolgicos.
As condies de sade no Pas somente melhoraro quando o Sistema de Sade
no for o nico a desenvolver polticas pblicas. A sade depende de polticas
multissetoriais que proporcionem populao condies iguais de desenvolvimento
e de qualidade de vida.
Em um pas marcado pela desigualdade como o Brasil, o direito sade o
direito ao emprego, educao, moradia, ao meio ambiente, ao lazer, s
condies dignas de vida e a tantas condies bsicas para o desenvolvimento dos
indivduos, e estes so os remdios que precisam ser judicializados.








*'#
5
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S,+Roger+Raupp.+Direito++sade,+universalidade,+integralidade+e+politicas+pbl
icas:+principios+e+requisitos+em+demandas+judiciais+por+medicamentos.&hl=en&
gl=br&pid=bl&srcid=ADGEESiXcagaf1ZTvB4s9Umw-
IJeo5BGH1BRYXQN6La2_8c_o5sZBe2_HNQXyYz9fK8Urg9Jo_Ywwnu2iIEIf__N2Jl
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*(&
ANEXO I

MUNICPIOS IDH-M (2000) Ranking Estadual
Presidente Prudente 0,846 14.
o

So Carlos 0,841 17.
o

Assis 0,829 34.
o

Birigui 0,829 34.
o

Bauru 0,825 47.
o

Mirassol 0,822 55.
o

Franca 0,820 59.
o

Jaboticabal 0,815 83.
o

Ourinhos 0,813 92
o

Barretos 0,802 153.
o

Mogi das Cruzes 0,801 163.
o

Itapira 0,794 209.
o

Itapetininga 0,786 272.
o

Ilhabela 0,781 307.
o

Itanham 0,779 322.
o

Franco da Rocha 0,778 331.
o

Registro 0,777 336.
o

Fonte: PNUD. Disponvel em: http://www.pnud.org.br/atlas/ranking/IDH-
M%2091%2000%20Ranking%20decrescente%20(pelos%20dados%20de%202000).htm. Acesso em:
abr. 2012.


MUNICPIO DRS
Habitantes
(2011)
Populao
Urbana
Populao
Rural
PIB Municipal
(2009/R$)
PIB per
capita
(2009/R$)
% no
PIB do
Estado
Assis
DRS
IX
95.144 95,64% 4,36% 1.258.275,44 12.746,55 0,12
Barretos
DRS
V
112.101 96,95% 3,05% 1.653.910,77 14.556,77 0,15
Bauru
DRS
VI
359.426 98,50% 1,50% 6.795.517,41 18.906,42 0,63
Birigui
DRS
II
108.728 97,02% 2,98% 1.409.186,64 12.705,56 0,13
Franca
DRS
VIII
318.640 98,24% 1,76% 4.220.312,91 12.752,58 0,39
Franco da
Rocha
DRS I 131.67 92,12% 7,88% 1.564.532,67 11.909,72 0,14
Ilhabela *
DRS
XVII
28.196 303.694,312 11.675,61 0,03
Itanham
DRS
IV
87.053 99,06% 0,94% 824.090,72 9.435,65 0,08
Itapetininga
DRS
XVI
148.810 90,77% 9,23% 2.164.772,53 14.547,42 0,20
Itapira
DRS
XIV
68.537 92,76% 7,24% 1.529.548,48 21.051,63 0,14
Jaboticabal
DRS
XIII
71.662 97,02% 2,98% 1.418.964,86 19.415,53 0,13
*('
MUNICPIO DRS
Habitantes
(2011)
Populao
Urbana
Populao
Rural
PIB Municipal
(2009/R$)
PIB per
capita
(2009/R$)
% no
PIB do
Estado
Mirassol
DRS
V
54.922 97,49% 2,51% 773.413,03 14.082,54 0,13
Mogi das
Cruzes
DRS I 387.241 92,27% 7,73% 7.712.574,19 20.552,18 0,71
Ourinhos
DRS
IX
103.037 95,64% 4,36% 1.470.158,66 14.062,85 0.14
Presidente
Prudente
DRS
XI
207.725 97,96% 2,04% 3.621.430,43 17.433,77 0,33
Registro
DRS
XII
54.261 88,77% 11,23% 585.710,48 10.616,85 0,05
So Carlos
DRS
III
221.950 96,0% 4,0% 4.523.692,7 20.519,06 0,42
Fonte: Dados Disponveis nos Relatrios Anuais de Gesto dos Municpios e na Fundao SEADE.


Grfico dos Percentuais de Gastos com Sade conforme a EC 29/2000, por
Municpio entre 2000-2011

Fonte: Dados referentes tabela 8.


*((
ANEXO II

ROTEIRO GERAL PARA ENTREVISTA

Explicar o objetivo da pesquisa ao entrevistado O presente trabalho tem como
objetivo analisar os impactos da judicializao das polticas de distribuio de
medicamentos na administrao pblica municipal. A hiptese proposta de que a
excessiva atuao do Judicirio condenando a administrao municipal dificulta a
manuteno e estruturao de polticas pblicas de assistncia farmacutica no
mbito do municpio.

IDENTIFICAO:
1. Municpio:
2. Partido Poltico:
3. Cargo do Entrevistado:
4. Tempo no cargo:
5. Nmero de habitantes no Municpio:

BLOCO 1 POLTICAS DE DISTRIBUIO DE MEDICAMENTOS
1. Existe uma poltica Municipal de distribuio de medicamentos?

2. Se sim, que espcie de servios e medicamentos encontra-se includa?

3. Na Administrao Municipal, que responsvel pela conduo e andamentos das
polticas de distribuio de medicamentos?

4. H quanto tempo a poltica foi instituda?

5. Qual o procedimento para o recebimento do medicamento pelo usurio? Quantos
postos de distribuio?

6. Qual a parcela/porcentagem do oramento destinada ao financiamento desta
poltica?

7. Existe algum canal de comunicao entre a Prefeitura e os programas de
assistncia farmacutica do Estado e Unio?



BLOCO 2 AES JUDICIAIS E ACESSO A MEDICAMENTOS
1. A Secretaria enfrenta problema com a judicializao? Esse processo tido como
um problema?
2. O Municpio sofreu condenaes municipais nos ltimos anos?
3. Existe dentro da Secretaria de Sade Municipal um controle em relao a
condenaes neste sentido?
4. Estes valores so expressivos? (% do oramento)
5. Como funciona a execuo das sentenas ao pagamento de medicamentos?
6. O oramento da sade responsvel pelo pagamento? Ou so verbas de
custeio?
*()
7. Se sim, os valores so abatidos das verbas totais ou somente aquelas destinadas
s polticas de medicamentos?
8. Existe alguma espcie de previso/solicitao externa a Secretaria para incluir no
clculo do oramento da sade verbas para as condenaes judiciais?
9. A Secretaria trabalha com alguma previso interna de que verbas para as
condenaes sero necessrias?

BLOCO 3 CONSEQUNCIAS DA JUDICIALIZAO
1. Os medicamentos em que o Municpio condenado so posteriormente
incorporados pela poltica pblica de assistncia farmacutica? Existe algum
controle?
2. Existiu uma demanda por novos funcionrios dentro da Secretaria ou dos postos
de distribuio para lidar especificamente com as condenaes judiciais?
3. Quais so as principais dificuldades identificadas na conduo das polticas
pblicas causadas pelas condenaes judiciais?
4. Diante da lei de responsabilidade fiscal, e as restries oramentrias, como a
Secretaria lida com o aumento de condenaes?
5. Em caso de condenaes de valores demasiado expressivos, a Secretaria possui
mecanismos para solicitar verbas extras?
6. Alguma poltica de conteno de aes judiciais est sendo realizada pela
Prefeitura? (Procedimentos Administrativos etc.)
7. A judicializao afetou o plano de governo da Sade? Se sim, positiva ou
negativamente? (Criou novas polticas pblicas?)