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LINHA DO CUIDADO DO
INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO NA REDE
DE ATENO S URGNCIAS



2

ndice



Pgina
Introduo 3
1. O infarto agudo do miocrdio e as terapias de reperfuso 4
1.1 Doena Arterial Coronariana e Infarto Agudo do Miocrdio 4
1.2 Angioplastia versus terapia tromboltica 5
2. Seleo dos pacientes candidatos a terapia de reperfuso pelo eletrocardiograma
pr-hospitalar
10
3. Linha de Cuidado do Infarto Agudo do Miocrdio 12
4. Proposta de indicadores para monitoramento da implementao da Linha de
Cuidado do IAM no Brasil
13
4.1 Objetivo geral 14
4.2 Objetivos especficos 14
Referncias bibliogrficas 16

3

Introduo
As doenas cardiovasculares (DCV) so a principal causa de morbidade, incapacidade e morte
no mundo e no Brasil, sendo responsveis por 29% das mortes registradas em 2007. Os gastos
com internaes pelo SUS totalizaram 1,2 milhes em 2009 e, com envelhecimento da
populao e mudana dos hbitos de vida, a prevalncia e importncia das DCV tende a
aumentar nos prximos anos. A Organizao Panamericana de Sade (OPAS) reconhece a
necessidade de uma ao integrada contra as DCV e ir propor aos pases membros que
estabeleam a meta global de reduzir a taxa de mortalidade por DCV em 20% na dcada de
2011-2020 em relao dcada precedente.
Entre as causas de morte e hospitalizao por DCV, destacam-se as sndromes coronarianas
aguda (SCA), incluindo o infarto agudo do miocrdio (IAM) e a angina instvel (AI). Com os
avanos no tratamento da SCA, a mortalidade no IAM nos estudos observacionais caiu de
30% na dcada de 50 para menos de 5% nos registros mais recentes em pases desenvolvidos.
O tratamento moderno do IAM depende do uso de terapias de reperfuso, rpido acesso ao
servio mdico e uso de medicaes especficas com benefcio comprovado. (1) Embora a
maioria das abordagens indicadas no tratamento do IAM estarem disponveis no SUS, a
mortalidade hospitalar pelo IAM continua elevada, o que exige uma ao integrada do
Ministrio da Sade, Sociedades Cientficas, gestores estaduais e municipais e hospitais.
Neste sentido, o Ministrio da Sade publicou a Portaria GM N 1600 de 07 de junho de 2011 que
institui a Rede de Ateno s Urgncias no mbito do SUS. A organizao da Rede de Ateno
s Urgncias tem a finalidade de articular e integrar todos os equipamentos de sade, objetivando
ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral aos usurios em situao de urgncia e
emergncia nos servios de sade, de forma gil e oportuna. A Linha de Cuidado Cardiovascular
foi definida como prioritria dentre as demais previstas na Rede.
Este documento resume os princpios que norteiam a construo da Linha de Cuidado do IAM
na Rede de Ateno s Urgncias no SUS.

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1. Oinfartoagudodomiocrdioeasterapiasdereperfuso

1.1 DoenaArterialCoronarianaeInfartoAgudodoMiocrdio
A doena arterial coronariana (DAC) representa a principal causa de bito no mundo
inteiro.(4) Nenhuma outra doena tem maior impacto clnico ou determina maiores gastos
financeiros. O mecanismo da DAC geralmente se relaciona obstruo da luz da artria
coronria por uma placa aterosclertica, fazendo com que o fluxo sanguneo se torne
insuficiente para uma determinada regio do miocrdio, devido ao desequilbrio entre a oferta
e o consumo de oxignio.
A DAC pode se apresentar em sua forma crnica, como na angina estvel, ou como uma
sndrome coronariana aguda (SCA), que engloba a angina instvel (AI) e o infarto agudo do
miocrdio (IAM). O termo SCA empregado aos pacientes com evidncias clnicas ou
laboratoriais de isquemia aguda, produzida por desequilbrio entre suprimento e demanda de
oxignio para o miocrdio, sendo, na maioria das vezes, causada por instabilizao de uma
placa aterosclertica.
So duas as formas de apresentao da SCA (figura 1): aquela com supradesnivelamento do
segmento ST (SCACSSST), ou infarto agudo do miocrdio com supra de ST (IAMCSST), e
aquela sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST). Esta diferenciao essencial
para o tratamento imediato do IAMCSST atravs da reperfuso miocrdica. A SCASSST se
subdivide em angina instvel (AI) e infarto agudo do miocrdio sem supradesnivelamento do
segmento ST (IAMSSST). Ambos tem apresentaes clnicas e eletrocardiogrficas
semelhantes, sendo distinguidas apenas pela elevao (IAMSSST) ou no (AI) dos
marcadores de necrose miocrdica, como troponina I (TnI) e T (TnT) e creatinofosfoquinase
frao MB (CK-MB), aps algumas horas do incio dos sintomas.
Considerando que muitos casos de infarto no so internados ou so internados pelo sistema
suplementar de sade, estima-se em 300 a 400 mil o nmero de infarto ao ano no pas e que a
cada cinco a sete casos ocorra um bito. (1) Assim, apesar dos inmeros avanos teraputicos
obtidos nas ltimas dcadas, a SCA ainda uma das mais importantes causas de morte da
atualidade. O grande desafio tornar o tratamento para a sndrome coronariana aguda
disponvel para a populao como um todo, promovendo efetivamente a reduo da letalidade
da doena em nosso meio.
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1.2 Angioplastiaversusterapiatromboltica
Das 1.099.131 mortes ocorridas no Brasil em 2009, 99.835 foram atribudas s doenas
isqumicas do corao, das quais 75.868 so decorrentes do infarto agudo do miocrdio, o
que representa 6,9% de todas as mortes (www.datasus.gov.br, acessado em 10 de abril de
2010). interessante observar que quase a metade dos bitos (29.849) ocorreu fora do
hospital, com destaque para o domiclio do paciente (25.220). Estes nmeros refletem o fato
de que, 25 a 35% dos pacientes infartados morrem antes de receber cuidados mdicos,
geralmente por fibrilao ventricular. (5)
Para o mesmo perodo de 2009, foram registradas apenas 57.987 internaes no sistema nico
de sade com os cdigos de procedimento INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO
(77500024) ou ANGIOPLASTIA CORONARIANA PRIMARIA (48030112), confirmando
esta impresso de que muitos pacientes no chegam a ser internados.
A mortalidade hospitalar por IAM, que se situava em torno de 30% na dcada de 50, vem
melhorando consideravelmente ao longo dos anos. Um estudo recente em quatro estados
americanos mostrou que a mortalidade em 30 dias (semelhante hospitalar) caiu de 8,6% para
3,6% de 1988 a 2000, indicando o elevado impacto das novas modalidades teraputicas, entre
6

as quais se destaca as terapias de reperfuso e o uso de medicamentos. No Brasil, os dados do
DATASUS mostram mortalidade elevada para os pacientes que internam com cdigo de
procedimento INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO (77500024): 15,32%, bem acima dos
valores relatados acima, sugerindo que muito possa ser feito para reduo da mortalidade em
nosso pas.
A restaurao do fluxo coronariano o principal objetivo teraputico no IAMCSST, no qual a
trombose coronariana o principal mecanismo fisiopatolgico subjacente, limitando a
extenso da necrose miocrdica e reduzindo a mortalidade. (5) Existem duas formas
principais de reperfuso coronariana: a qumica, com agentes trombolticos, e a mecnica,
atravs da angioplastia primria.(6) A revascularizao miocrdica cirrgica reservada para
casos selecionados, de alto risco, em que no houve sucesso ou h contra-indicaes para
outro mtodo. O primeiro relato de caso de angioplastia coronariana primria foi publicado
em 1983.(7) J os agentes trombolticos foram descobertos nos anos 50, mas apenas foram
incorporados prtica clnica em 1986, aps o estudo GISSI.(8) Quando agentes
trombolticos so associados ao cido acetilsaliclico, 50 vidas so salvas em 1000 pacientes
tratados.(9) Apesar de essa terapia ser amplamente disponvel, facilmente administrada e
custo-efetiva, existem limitaes importantes no seu uso, (10) especificamente relacionadas
existncia de pacientes que no so elegveis para a tromblise qumica; de menor freqncia
(60 a 70%) de reperfuso completa e da ocorrncia de acidente vascular cerebral (AVC) em 1
a 2% dos casos. (10;11) Apesar de tais limitaes, a possibilidade de realizao de tromblise
no ambiente pr-hospitalar e a ampla disponibilidade dos trombolticos tornam este
tratamento como de eleio em muitos sistemas de sade.
Por outro lado, a angioplastia primria tem vantagens no que se refere ao sucesso, j que leva
a revascularizao completa em 90 a 95% dos pacientes. (10;11) Dentre algumas de suas
complicaes, destacam-se aquelas relacionadas ao acesso vascular (sangramento, hematoma,
pseudoaneurisma e fstula arteriovenosa) que ocorrem em 2 a 12% dos casos, (12) nefropatia
grave (relacionada, pelo menos parcialmente, ao uso de contraste iodado) em at 2% dos
pacientes, (13) e taquicardia e fibrilao ventricular (4,3%). (14) Atualmente, a reocluso do
vaso-alvo rara (cerca de 1% dos casos), reduzindo em muito a necessidade de cirurgia de
revascularizao de urgncia (15). A maior limitao da angioplastia primria a sua
disponibilidade e o atraso na transferncia do paciente para um centro mdico capacitado.
7

Quando disponvel em tempo hbil, a angioplastia primria superior tromblise qumica
no tratamento do IAMCSST, reduzindo as taxas de mortalidade em curto prazo (7% x 9%;
p<0,001), reinfarto no-fatal (3% x 7%; p<0,001), AVC (1% x 2%; p<0,001), AVC
hemorrgico (0,05% x 1%; p<0,001) e o desfecho combinado de morte, reinfarto no-fatal e
AVC (8% x 14%; p<0,001), independentemente do agente tromboltico utilizado e se o
paciente foi transferido ou no para realizar a angioplastia primria. (16) Para cada 50
pacientes tratados com angioplastia primria ao invs de tromblise, uma vida foi salva e duas
complicaes maiores (incluindo AVC e reinfarto) foram prevenidas. Uma importante reviso
sistemtica realizada no Reino Unido (17) tambm mostrou que o uso de angioplastia
primria promove a reduo absoluta de 3% na mortalidade intra-hospitalar e em 30 dias e de
3% na mortalidade dos 6 meses aos 24 meses aps o evento, alm de reduo absoluta na taxa
de AVC, reinfarto, cirurgia de revascularizao miocrdica e no tempo de internao em dois
dias.
Os benefcios da reperfuso e, em especial, da angioplastia primria sobre a tromblise
qumica, dependem do tempo at o incio do tratamento. Segundo as diretrizes atuais,
(1;18;19) o tempo de espera para o incio da terapia tromboltica desde o primeiro contato
com o paciente (tempo porta-agulha) deve ser inferior a 30 minutos, e, para que o benefcio da
angioplastia primria esteja presente, a espera at a insuflao do balo (tempo porta-balo)
deve ser inferior a 90 minutos, sendo que o atraso (tempo porta-balo menos tempo porta-
agulha) no seja superior a 60 minutos. Asseburg et al. (20) publicou uma atualizao da
reviso sistemtica de Keeley et al. e incluiu, no s desfechos a curto prazo, mas tambm os
desfechos aps 6 meses, mostrando que a reduo da mortalidade na angioplastia primria s
foi significativa quando o tempo de atraso foi menor que 45 minutos, e a reduo dos
desfechos no-fatais, quando este tempo foi menor que 90 minutos.
A interferncia do tempo de atraso do sistema (o tempo entre o contato do paciente com o
servio de emergncia e a angioplastia primria) e a mortalidade a longo prazo foi objeto de
estudo de Aerkelsen et al. (21) que publicaram os dados obtidos atravs de um registro do
sistema pblico do oeste da Dinamarca, entre 2002 e 2008, que incluiu 6209 pacientes com
quadro de IAMCSST submetidos a angioplastia primria com menos de doze horas do incio
dos sintomas, com tempo mdio de seguimento de 3,4 anos. Para tal, os autores dividiram o
atraso do sistema nos seus diferentes componentes, conforme as figuras 3 e 4. Os autores
observaram uma reduo absoluta da mortalidade de 15,4% (30,8% para 15,4%; p <0,001)
8

quando o tempo de atraso do sistema foi menor que 60 minutos, em comparao com um
tempo de atraso entre 181 e 360 minutos. Atravs de uma anlise multivariada, concluram
que o tempo de atraso do sistema representa um preditor independente de mortalidade a longo
prazo, bem como seus componentes (tempo de atraso pr-hospitalar e tempo porta-balo).
importante enfatizar que, mais importante do que o tempo porta-balo, a avaliao deste
tempo de atraso do sistema quando avaliamos uma rede de cuidado do IAM, j que o primeiro
se presta apenas como indicador da qualidade de um servio de hemodinmica.
Figura 3. Tempos de atraso para tromblise
Incio dos
sintomas
Ligao do paciente para o
SAMU
Chegada ao hospital
primrio
Incio do
tromboltico


Atraso do paciente Tempo do transporte Tempo porta-agulha


Atraso do sistema


Atraso no tratamento (tempo de isquemia)


Figura 4. Tempos de atraso para angioplastia primria
Incio dos
sintomas
Ligao
para o
SAMU
Chegada ao
hospital
primrio
Sada do
hospital
primrio
Chegada ao hospital
com hemodinmica
ICP
primria


Atraso do
paciente
Tempo do
transporte
Atraso do
hospital
primrio
Tempo de
transferncia inter-
hospitalar
Tempo porta-
balo

Atraso pr-hospitalar


Atraso do sistema


Atraso no tratamento (tempo de isquemia)


9

Bravo Vergel et al. mostraram um maior custo-efetividade da angioplastia em relao
tromblise at um tempo de atraso entre 60 e 90 minutos no Reino Unido, levando-se em
considerao todos os gastos com o paciente at 6 meses aps o evento agudo (22). Para este
caso, a razo de custoefetividade incremental da angioplastia primria foi de 9.241 libras
esterlinas por cada QALY adicional, com uma probabilidade de 90% da estratgia ser custo
efetiva ao limiar de 20 mil libras esterlinas. Em outra reviso extensa, Hartwell e
colaboradores (17) concluram que a angioplastia primria mais custo efetiva do que a
tromblise, fornecendo benefcios adicionais no estado de sade a algum custo extra. No
longo prazo, porm, espera-se que esta diferena diminua devido maior freqncia de
recorrncias e reintervenes necessrias naqueles que receberam tromblise.
Sumariando:
O infarto agudo do miocrdio uma das principais causas de morte no pas; 25 a 35%
dos infartados morrem antes de receber cuidados mdicos.
A terapia de reperfuso est estabelecida no tratamento do infarto agudo do miocrdio
com supradesnivelamento do segmento ST e pode ser feita por angioplastia primria ou
tromblise. Em ambas, necessrio o reconhecimento precoce do infarto e o pronto incio
do tratamento, at 12 horas de incio dos sintomas.
Comparaes formais e extensivas entre as duas estratgias mostram benefcio e
custo-efetividade da angioplastia primria sobre a tromblise, especialmente em pacientes
de alto risco. O benefcio, porm, depende da disponibilidade de hemodinmica 24h e da
rpida realizao do procedimento e desaparece se o atraso para a realizao da
angioplastia for maior que 60 a 90 minutos.
Assim, a escolha da melhor estratgia de reperfuso no IAM depende de fatores
relacionados disponibilidade regional de recursos e pode variar de regio para regio.
10

2. Seleo dos pacientes candidatos a terapia de reperfuso
peloeletrocardiogramaprhospitalar
Como o diagnstico do infarto se baseia primariamente no eletrocardiograma de 12
derivaes, a oportunidade de se reduzir o tempo entre o diagnstico e a interveno depende
da aquisio rpida e interpretao adequada do ECG. Com o diagnstico pr-hospitalar de
IAM com supra, possvel tanto realizar a tromblise na unidade mvel (no Brasil, SAMU
Servio de Assistncia Mvel a Urgncia), quanto referenciar o paciente a um servio mdico
capaz de estabelecer tratamento de reperfuso imediata, seja ele, a angioplastia primria
(preferencialmente) ou a infuso de trombolticos (23). Mesmo que a Unidade pr-hospitalar
encaminhe o paciente a um hospital com possibilidade de tratar o infarto em curso, o tempo
at a realizao do ECG seria eliminado com a realizao pr-hospitalar do exame, estando a
equipe j de prontido para o seu atendimento.
Para que a estratgia de reperfuso seja eficaz, necessria a plena integrao entre o
diagnstico pr-hospitalar e a conduta hospitalar, dentro do que se conhece hoje como
sistemas de cuidado do infarto agudo do miocrdio (24). Existem hoje vrios relatos de
experincias de cidades europias e regies americanas nas quais os sistemas de sade,
pblico ou privado, estabeleceram tais sistemas de cuidado (systems of care) de pacientes
com infarto, incluindo diagnstico precoce, transporte rpido e rede de hospitais que fazem
angioplastia primria (25-29).
O diagnstico eletrocardiogrfico pr-hospitalar de IAM pode ser obtido de diferentes
maneiras: (1) softwares de interpretao ECG automatizados, (2) interpretao do ECG por
mdicos ou profissionais de sade presentes na ambulncia ou (3) transmisso dos traados
para central de anlise distncia, com interpretao e discusso do caso com referncia
mdica especializada (23). A escolha de cada um desses mtodos tem tanto vantagens
potenciais como dificuldades operacionais, que devem ser cuidadosamente avaliadas antes da
implantao (23;30;31). O objetivo final sempre o reconhecimento precoce do infarto agudo
do miocrdio, objetivando que a introduo do tratamento seja o mais rpido possvel, seja
pela tromblise pr-hospitalar, seja pela angioplatia primria ou tromblise hospitalar.
11

3. LinhadeCuidadodoInfartoAgudodoMiocrdio
Com a constatao de que o IAM podia ser abordado de forma eficaz, desde que o paciente
seja atendido e tratado rapidamente, as atenes se voltaram para o fato de que
frequentemente os pacientes elegveis no recebiam o tratamento indicado um tempo
timo(32). Para que o paciente com IAM recebesse o tratamento de reperfuso no tempo e
local adequado, o sistema de sade precisaria se organizar, para permitir o reconhecimento
precoce do IAM com supra de ST, seu rpido encaminhamento para uma unidade de sade
habilitada ao tratamento e o uso efetivo da terapia de reperfuso nesta unidade de sade. Estes
sistemas de cuidado incluem mtodos de telemedicina para diagnstico eletrocardiogrfico
precoce (29) e protocolos rgidos de transferncia e transporte, existindo diretrizes especficas
para sua implantao. (24). O nmero de vidas perdidas por infarto e a morbidade dos
pacientes infartados no reperfundidos, potencialmente evitveis, foram motivaes mais que
suficientes para que o problema fosse enfrentado de uma forma sistmica e no apenas focal.
Tais tentativas de organizao interinstitucional do tratamento do IAM ocorreram
inicialmente na Europa e nos Estados Unidos, (25-29), mas rapidamente se espalharam pelo
mundo, existindo hoje diretrizes internacionais sobre o assunto (33). Para a implantao da
Linha do Cuidado do IAM, necessrio a integrao de todas as Unidades de Sade da Rede
de Ateno s Urgncias envolvidas com o atendimento deste perfil de paciente.
Considerando que o atendimento aos usurios com quadros agudos deve ser prestado por todas as
portas de entrada dos servios de sade do SUS, possibilitando a resoluo integral da demanda
ou transferindo-a, responsavelmente, para um servio de maior complexidade, dentro de um
sistema hierarquizado e regulado, define-se como constituintes da Linha do Cuidado do IAM os
seguintes componentes:
Unidades de Ateno Primria Sade;
Unidades de Ateno Especializada;
Servio mvel pr-hospitalar (SAMU);
Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e pronto-socorros de hospitais gerais;
Hospitais com credenciamento especializado para Ateno Cardiovascular de Alta
Complexidade, com habilitao em cardiologia intervencionista e leitos de Unidade
Coronariana dedicada rede de IAM;
12

Ateno Domiciliar;
Servios de Reabilitao;
Centrais de regulao municipais e estaduais.
O objetivo da Rede de Ateno ao IAM garantir que o paciente com IAM com supra de ST
receba a terapia de reperfuso em tempo adequado, com acesso terapia intensiva e ao
tratamento e estratificao complementares reperfuso. Considera-se que o tempo total de
isquemia (entre o incio dos sintomas e o incio da terapia de reperfuso) deve ser idealmente
at 120 minutos.
essencial que os protocolos de ateno do IAM sejam definidos e pactuados pelos diferentes
componentes da Linha do Cuidado, de forma a uniformizar o cuidado e permitir o acesso de
todos os pacientes s terapias estabelecidas, conforme as diretrizes internacionais.
13

4. Proposta de indicadores para monitoramento da implementao da Linha de Cuidado do IAM
noBrasil
4.1 Objetivogeral
Objetivo geral Metas Indicadores gerais
Implantar redes de atendimento ao IAM
com supra de ST em regies
metropolitanas brasileiras
Reduzir a mortalidade prematura
e as complicaes do infarto
agudo do miocrdio
- Nmero de mortes por IAM
- Proporo de pacientes elegveis aos quais se administrou
terapias de reperfuso

4.2 Objetivosespecficos
Objetivos especficos Metas Indicadores para acompanhamento local
1 Divulgar o conhecimento referente
ao infarto e seu tratamento
Fazer com que o paciente procure
atendimento mais rapidamente frente a
sintomas tpicos de IAM
- Tempo entre o incio da dor e a chamada do SAMU

2 Definir de protocolo padronizado
para avaliao e tratamento do IAM
Dispor de protocolo para avaliao e
tratamento do IAM passvel de ser
usado nos diferentes pontos de cuidado,
respeitando diferenas regionais
- Protocolo validado pelas sociedades cientficas e
gestores locais
3 Prover o transporte do paciente no
menor espao de tempo em viaturas
equipadas com pessoal,
equipamentos e medicamentos
necessrios ao atendimento


Reduzir o tempo de transporte de
pacientes com IAM
- Tempo entre a chamada do SAMU e a chegada da
ambulncia
- Tempo de transporte entre UPAs/hospitais primrios e
Unidade coronariana
14


Objetivos especficos Metas Indicadores
4 Implantar ou incrementar as
Centrais de regulao de urgncia e
emergncia, com algoritmos
especficos para a abordagem do
IAM e protocolos estabelecidos de
destinao dos pacientes
Dispor de Central de Regulao capaz de seguir
protocolos padronizados e encaminhar os
pacientes com IAM aos pontos de ateno
habilitados ao seu tratamento
- Presena de Central de regulao do SAMU
- Tempo entre a chamada do SAMU e a
chegada da ambulncia
- Tempo de transporte entre UPAs/hospitais
primrios e Unidade coronariana
5 Estabelecer rede de referncias entre
os pontos de ateno, com base
espacial e administrativa, com
sistema facilitado de comunicao
entre os pontos
Definir fluxos com mtodos facilitados de contato
entre os pontos de ateno, sob a coordenao da
Central de regulao
- Presena de fluxo definido, discutido pela
rede e disponvel em todos os pontos de
ateno
6 Incentivar o uso de telemedicina
para diagnstico precoce e preciso
do IAM com supra de ST
Dispor de sistema de telemedicina nas
ambulncias do SAMU e nas UPAS/PS dos
hospitais gerais, com transmisso para Central de
Regulao e Hospitais de Referncia
Aumentar a acurcia preditiva do diagnstico
ECG pr-hospitalar
- Proporo de unidades do SAMU e UPAS/
PS hospitais gerais com telemedicina
- Proporo de pacientes para os quais foram
obtidos ou transmitidos ECG adequados

7 Capacitar as equipes das UPAs e
dos PS hospitais gerais para o
tratamento do IAM
Dispor de equipes treinadas para a abordagem do
IAM
- Nmero de equipes capacitadas sob o
nmero total de equipes
- Tempo entre a porta e o primeiro ECG
- Proporo de pacientes elegveis aos quais
se administrou terapias de reperfuso
8 Induzir o uso da tromblise nas
UPAS e nos PS hospitais gerais
Aumentar o nmero de pacientes submetidos
terapia de reperfuso
- Proporo de pacientes elegveis aos quais
se administrou terapias de reperfuso
- Tempo porta-agulha (para pacientes no
transferidos)

15


Objetivos especficos Metas Indicadores
9 Aumentar o nmero de leitos de
Unidades Coronarianas em
hospitais especializados para
Ateno Cardiovascular de Alta
Complexidade dedicados Rede
de IAM
Dispor de leitos de unidade coronariana em
hospitais capazes de realizar angioplastia
primria (conforme protocolo, na contra-
indicao tromblise ou em casos de alto
risco) e de salvamento
- Nmero de leitos de UCo dedicados a rede
10 Otimizar o tratamento rpido do
IAM com supra em hospitais
especializados para Ateno
Cardiovascular de Alta
Complexidade
Obter o melhor cuidado para os pacientes
encaminhados para os hospitais
especializados para Ateno Cardiovascular
de Alta Complexidade
- Mortalidade intra-hospitalar por IAM
- Proporo de pacientes elegveis aos quais se
administrou terapias classe I baseado nas diretrizes
-Tempo porta-balo
-Tempo primeiro hospital-balo (para pacientes
transferidos)
- Tempo total de isquemia, estratificado por nvel de
transferncia
11 Garantir leitos de retaguarda para
a UCo, de forma a permitir o
fluxo adequado de pacientes
Manter sistema com alta rotatividade e baixo
tempo de permanncia, garantindo o
atendimento de grande nmero de pacientes
- Nmero de leitos de retaguarda
- Tempo mdio de permanncia hospitalar
- Taxa de ocupao

12 Garantir a continuidade do
cuidado e a utilizao dos
recursos teraputicos adequados
para o perodo ps-IAM
Obter o melhor cuidado no perodo ps-IAM,
com estratificao do risco, encaminhamento
para procedimentos de revascularizao
quando pertinente e retorno do paciente com
plano teraputico estabelecido
- Realizao de consultas no hospital especializado
- Nmero de pacientes com encaminhamento
qualificado ateno bsica, com plano teraputico

13 Promover a preveno secundria
do IAM
Evitar novos episdios de IAM e sndrome
coronariana aguda
- Mortalidade 1 ano aps o IAM

14 Monitorar os resultados do
programa
Garantir a qualidade e efetividade do
programa
- Presena do comit de monitoramento
- Resultados da pesquisa de satisfao do usurio

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Referncias bibliogrficas

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do miocrdio. Arq Bras Cardiol 2004; 83 Suppl 4:1-86.
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19

PROTOCOLO CLNICO

SNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

20

SIGLAS

AAS cidoacetilsaliclico
AI Anginainstvel
ATC Angioplastiatransluminalcoronria
BBloq Betabloqueadores
BCRE Bloqueiocompletodoramoesquerdo
BIA Balointraartico
BRA BloqueadoresdosreceptoresdeangiotensinaII
CRVM Cirurgiaderevascularizaomiocrdica
CIV ComunicaoInterventricular
DAC Doenaarterialcoronariana
DM Diabetemelito
EAP Edemaagudodepulmo
ECG Eletrocardiogramadesuperfcie
EV Endovenosa
FA Fibrilaoatrial
FEVE Fraodeejeodoventrculoesquerdo
HAS Hipertensoarterialsistmica
IAM Infartoagudodomiocrdio
IAMCSST InfartoagudodomiocrdiocomsupradesnivelamentodosegmentoST
IAMSSST InfartoagudodomiocrdiosemsupradesnivelamentodosegmentoST
IC Insuficinciacardaca
ICP Intervenocoronriapercutnea
IECA Inibidoresdaenzimaconversoradaangiotensina
IM Insuficinciamitral
ISRAA Inibidoresdosistemareninaangiotensinaaldosterona
INC InstitutoNacionaldeCardiologia
ElaboradoapartirdasdiretrizesdaSociedadeBrasileiradeCardiologiaedas
sociedadesinternacionaisebaseadonoProtocoloClnicoSndromeCoronariana
AgudadaSecretariadeEstadodeSadedeMinasGerais,cujaelaboraofoi
coordenadapeloHospitaldasClnicasdaUniversidadeFederaldeMinasGerais
21

IVE Insuficinciaventricularesquerda
MNM Marcadoresdenecrosemiocrdica
PAS Pressoarterialsistlica
POP ProcedimentoOperacionalPadro
RC ReabilitaoCardaca
SCA Sndromecoronarianaaguda
SCACSST SndromecoronarianaagudacomsupradosegmentoST
SCASSST SndromecoronarianaagudasemsupradosegmentoST
SNC Sistemanervosocentral
SK Estreptoquinase
SUS SistemanicodeSade
TE Testeergomtrico
TEP Tromboembolismopulmonar
TnI TroponinaI
TNK Tenecteplase
TnT TroponinaT
tPA Alteplase
TRH Terapiadereposiohormonal
TVS Taquicardiaventricularsustentada
UCo Unidadecoronariana
UTI Unidadedeterapiaintensiva

CONFLITOSDEINTERESSE
Osintegrantesdeclaramnohaverqualquerconflitodeinteressenaelaboraodeste
protocolo.

22

INTRODUO

Adoenaarterialcoronariana(DAC)representaaprincipalcausadebitonomundo,
estando entre as patologias de maior impactoclnico e financeiro.
1
Amaioria dos casos de
infartoagudodomiocrdio(IAM)causadapelaoclusodeumramocoronarianoprincipal.
A obstruo e consequente reduo do fluxo coronariano se devem comumente ruptura
fsica de uma placa aterosclertica com subsequente formao de trombo oclusivo.
Vasoconstrio coronria e micro embolizao podem tambm estar envolvidos neste
processo.
ArepresentaoclnicadaDACpodeseridentificadaemsuasformascrnica,comoa
angina estvel, e aguda, nas sndromes coronarianas agudas (SCA), com supra ST e sem
supraST.
NoBrasil,estimaseaocorrnciade300mila400milcasosanuaisdeinfarto,equea
cada5a7casos,ocorraumbito.Assim,apesardosinmerosavanosteraputicosobtidos
nas ltimas dcadas, a SCA aindauma das mais importantes causas de morbimortalidade
emnossomeio.

OBJETIVOPRIMRIO

ReduodamorbidadeemortalidadedospacientescomSCAnoterritrionacional.

OBJETIVOSSECUNDRIOS

ReconheceradortorcicasugestivadeSCAquerequeratenoimediataerealizaode
eletrocardiograma(ECG)emat10minutos.
Distinguir, dentre os pacientes com SCA, aqueles com quadro de sndrome coronariana
aguda com supra ST (SCACSST), que precisam ser submetidos reperfuso no menor
tempopossvel(prioritariamenteat12horasapsinciodoeventoagudo)
EstratificaroriscodospacientescomSCAparadirecionlosparaavaliaoetratamento
adequados.
IdentificaretratarprecocementeascomplicaesrelacionadasSCA.
Orientaraprevenodenovoseventoscoronarianos,garantindoocuidadocontinuadoe
areabilitaodopaciente.

MATERIALEMTODOSENVOLVIDOS

AmbulnciaUTIdoServioAtendimentoMveldeUrgncia(SAMU);
Materiais para ressuscitao cardiorrespiratria: tubo endotraqueal, medicamentos,
laringoscpio,mscara,valva;
EquipamentodeECGcom12derivaes;
Recursos de telemedicina que permitam a identificao e o diagnstico
eletrocardiogrfico distncia, incluindo desde o envio do traado por fax a outras
formasmaiscomplexasdetransmissodedadosparaaUnidadedeReferncia;
Medicamentoseinsumosparaatendimentodeurgnciaanalgesia,sedativo,oxignioe
outros;
Medicamentosparaareperfusomiocrdica(trombolticos);
23

Exames laboratoriais, como marcadores de necrose miocrdica, de preferncia a
troponina;
Monitorcardacocomoximetriadepulso;
Unidadedeterapiaintensiva(UTI)dereferncia;
Serviodehemodinmicadereferncia;
Unidadebsicadesadederefernciaacompanhamentopsevento.

EQUIPEPROFISSIONAL

Mdicos, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, farmacuticos, fisioterapeutas,

assistentessociais,nutricionistas,psiclogoseoutros.
Gestoresdesadedeunidadesnosnveisprimrio,secundrioeterciriodeateno.
Profissionaisdasunidadesmveisdeurgnciaeemergncia.

DEFINIO

O termo SCA empregado nas situaes em que o paciente apresenta evidncias

clnicase/ou laboratoriais de isquemia miocrdica aguda,produzida por desequilbrio entre
ofertaedemandadeoxignioparaomiocrdio,tendocomocausaprincipalainstabilizao
deumaplacaaterosclertica.
A SCA se apresenta sob duas formas clnicas: com supradesnivelamento do
segmento ST (SCACSSST), ou infarto agudo do miocrdio com supra de ST (IAMCSST), e
aquela sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST). Esta diferenciao
fundamental para o tratamento imediato da SCACSST atravs da reperfuso miocrdica,
sejacomtrombolticosoucomangioplastiaprimria.
A SCASSST se subdivide em angina instvel (AI) e infarto agudo do miocrdio sem
supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST). Ambos tem apresentaes clnicas e
eletrocardiogrficas semelhantes, sendo distinguidas pela elevao (IAMSSST) ou no (AI)
dosmarcadoresdenecrosemiocrdica,comotroponinaecreatinofosfoquinasefraoMB
(CKMB),apsalgumashorasdoinciodossintomas.
Estudos recentes de mbito mundial mostram que a SCACSST ocorre em 1/3 dos
casos,enquantoamaioriadospacientescomSCASSSTapresentasecomAI.

SndromeCoronarianaAguda
(SCA)
SCAsem supraST
(SCASSST)
SCAcom supraST
(SCACSST)
Anginainstvel
(AI)
IAMsem supraST
(IAMSSST)
IAMcom supraST
(IAMCSST)
24

ETIOLOGIA

INCIDNCIA

OnmerodeinternaesdevidoSCAeoutrasdoenasisqumicasdocoraopelo
SUSvemaumentandoprogressivamentenosltimosanosnopas,conformevisualizadono
grficoabaixo.AmaioriadasmortesporIAMocorrenasprimeirashorasdemanifestaoda
doena,sendo40a65%doscasosnaprimeirahorae,aproximadamente80%nasprimeiras
24 horas. Assim, essencial que os pacientes com SCA sejam prontamente atendidos e
tratados.

Fatoresdesencadeantesmais
comunsdasSCA
Instabilizaodaplaca
aterosclertica
Progressodeleso
aterosclertica
Aumentodademandade
Oxigniopelomiocrdio
Causas menos comuns de SCA: Embolia coronariana (endocardite infecciosa, trombos
murais, valvas protticas), processos inflamatrios (viroses, aortite sifiltica, arterite de
Takayasu, poliarterite nodosa, lpus eritematoso sistmico, sequela de radioterapia), uso
de cocana (produzindo vasoespasmo coronariano e/ou leso endotelial) e IAM com
artrias coronarianas angiograficamente normais (Vasoespasmo / Doenas da
microcirculao).

1. Instabilizaodeplacaaterosclertica,comativaoeagregaoplaquetrias
associadaformaodotrombo.Oriscoderupturadaplacadependedasua
composioevulnerabilidade(tipodeplaca)edograudeestenose(tamanho
da placa). A maioria de todos os trombos relacionados ao infarto surge em
placasquecausamapenasleveamoderadaestenose.Seotrombooclusivo,
geralmente h necrose transmural na parede miocrdica suprida pela artria
afetada, com aparecimento de supradesnivelamento do segmento ST
(IAMCSST). Nas SCASSST, o trombo produz estreitamento grave das artrias
coronrias,semlevaraoclusototal.
2. ProgressodaLesoAterosclertica,comobstruocoronarianaprogressiva,
acompanhadadeanginaemcarterprogressivo.
3. Aumentodademandadeoxignio,emcasosdeestenosecoronarianaprvia,
por fibrilao atrial com rpida resposta ventricular, febre, tireotoxicose,
estenose artica, entre outras causas. Esta angina denominada secundria.
25

DIAGNSTICO

1. HISTRIA

1.1 CARACTERSTICASDADORTORCICAESINTOMASASSOCIADOS

A dor torcica a apresentao clnica mais comum da isquemia miocrdica

ocorrendoemaproximadamente80%doscasos.

Aanginaestveltpicapossuitrscaractersticasbsicas:
desconforto difuso, retroesternal, no afetado por posio, movimento ou
palpao, podendo irradiar para ombros, brao esquerdo, brao direito, pescoo
oumandbula;
reproduzidapeloesforoouestresseemocional;
prontamentealiviadapelorepousooupelousodenitratosublingual.

A dor dos pacientes com SCA tem caractersticas semelhantes da angina estvel,
mas os episdios so mais intensos e prolongados e, normalmente, ocorrem em repouso.
Frequentemente,vemacompanhadadesudorese,nuseas,vmitos,oudispnia.Norara
a apresentao atpica, com queixas como mal estar, indigesto, dor epigstrica, sudorese,
inclusivesemdortorcicaassociada,principalmenteemidososediabticos.

Entre os pacientes queapresentam angina pectoris, h trs apresentaes principais

quesugeremosurgimentodeumaSCA:
Anginaderepousocomgeralmentemaisde20minutosdedurao;
Anginadeinciorecentequelimitaaatividade;
Angina em crescendo (maior frequncia, maior durao ou ocorre com
menoresforoqueemeventosanginososprvios).

1.2 DOENAARTERIALCORONARIANA(DAC)PRVIA

A DAC prvia sugerida por internaes prvias, exames provocativos de isquemia

(p.ex., teste ergomtrico), cateterismo coronariano com leses ou uso de tratamento
especfico.ApresenadeDACprviaidentificapacientescommaiorchancedeSCAemaior
26

taxa de complicaes. Pacientes portadores de doena vascular perifrica e a doena
crebrovascularcomumentetemDACconcomitante.

1.3 EPIDEMIOLOGIAEFATORESDERISCOPARADAC

O risco de DAC aumenta progressivamente aps cada dcada acima de 40 anos. O

sexo masculino fator de risco adicional. Em pacientes mais jovens ou com poucos fatores
de risco, o uso de cocana ou metanfetaminas deve ser investigado. Para o diagnstico de
SCA,apresenadefatoresderiscoparaDACsomenosimportantesqueahistriatpica,as
alteraesdeECGeos marcadoresdenecrosemiocrdica,pormapresenade3oumais
destesfatoresmarcadordepiorevoluo.

FatoresderiscoparaDAC
Tabagismo
Hipertensoarterial
Dislipidemia
HistriafamiliardeDACprecoce(homem<55anos emulher<65anos)
Diabetesmellitus

2 EXAMEFSICO

O exame fsico geralmente inespecfico. Alguns achados podem contribuir no

diagnstico diferencial de doenas, como estenose artica e disseco de aorta (assimetria
depulsosousoprodeinsuficinciaartica).Poroutrolado,oexamefsicopodeauxiliarno
reconhecimentodosquadrosdemaiorgravidade.

3 DIAGNSTICODIFERENCIALDEDORTORCICA

Apenas 15 a 25% dos pacientes admitidos em servios de emergncia com dor

torcica apresentam SCA. Outras causas de dor torcica potencialmente grave devem ser
identificadasprecocemente,como:
Dissecoagudadeaorta;
Tromboembolismopulmonar;
Pneumotraxhipertensivo.

SCA:sinaisde
gravidade
Hipotensoarterial
(PAS<85mmhg)
Crepitaes
pulmonares
Taquicardia
(FC>100bpm)
Pacientes com suspeita de SCA devem ser imediatamente avaliados por mdicos
capacitados.
27

4 ELETROCARDIOGRAMA

4.1 IAMCSST:

AlocalizaodoIAMpodeserdeterminadaconformeasderivaesacometidas:

4.2 SCASSST:

5. MARCADORESDENECROSEMIOCRDICA(MNM)
Critrioseletrocardiogrficos:
- PresenadesupradesnivelamentodosegmentoST,maiorque1mmem,no
mnimo, duas derivaes perifricas contnuas ou 2 mm em, no mnimo,
duasderivaesprecordiaiscontnuas,ou
- Presena de bloqueio completo do ramo esquerdo (BRCE) novo ou
presumivelmentenovo(representaaproximadamente7%dospacientescom
IAMCSST).
Paredesacometidassegundoderivaesanalisadas:
- Anterior:duasoumaisderivaesprecordiais(V1V6)
- nteroseptal:V1aV3
- Apicaloulateral:IeaVL,V4aV6
- Inferior: II, III e aVF; quando dever ser realizado derivaes direitas (V3R e
V4R)paraavaliaodeinfartodeventrculodireito.
- Posterior: V7 e V8; que devem ser realizadas na presena de
infradesnivelamentoouondasRproeminentesemV1eV2.
- Ventrculodireito(VD):V3R/V4R.Derivaesdireitasdevemserrealizadas
emtodososinfartosdeparedeinferior
OECGdefinealteraescaractersticasdemaiorgravidade:
- Infradesnivelamento0,5mm(0,05mV)em2oumaisderivaescontnuas;
- InversodeondaT2mmemderivaessemondaQ.
OeletrocardiogramadeveserrealizadoemtodopacientecomsuspeitadeSCAem
at10minutosdaadmissohospitalar.
Sedisponvel,oECGdeveserrealizadoemambienteprhospitalar.
SeoECGinicialnofordiagnstico,outroECGdeveserrealizadoaps5a10
minutos.
Casoopacientepermaneaemobservao,oECGdeveserrepetidoacada3horas
nas primeiras 9 a 12h ou a qualquer momento, caso haja mudana na condio
clnica.
DESTAQUESECG
28

5.1 TROPONINA: o marcador mais sensvel e especfico para a deteco de necrose

miocrdica, constituindose na primeira escolha para diagnstico definitivo de necrose
miocrdica.Elevaseaps6a12horasdoinciodossintomas.Nohdiferenanaacuidade
entreosdoistiposdisponveis,troponinaTeI,devendoadosagemserdotipoquantitativa.
ParadiagnsticodeIAM,umamedidaacimadovalornormalsuficiente(curvaenzimtica
desnecessria).Quandodosadaatroponina,adosagemdeoutrosmarcadoresenzimticos
tornasedesnecessria.Deveserdosadanaadmissoeaps912hdoinciodossintomas.
s vezes necessrio avaliar variao da troponina para distinguir elevao basal daquela
pornecrosemiocrdicaaguda(ex.doenarenalcrnica).

5.2 CKMB: Se a troponina estiver indisponvel, a CKMB massa pode ser utilizada como
alternativa.SeaCKMBmassaouatroponinanoestiveremdisponveis,aCKMBatividade
em associao com CK total pode ser utilizada. A CKMB deve ser dosada na admisso e
aps 6 a 9 h do incio dos sintomas. Se a suspeita de IAM for alta e os primeiros exames
confirmaramodiagnstico,colhernovaamostraaps12hdoinciodossintomas.

5.3 CK total: Pode ser utilizada para determinar a relao entre os nveis de CK total e CK
MB,paradiferenciarlesomusculardelesomiocrdica.CKMBaumentadaeacimade5a
20%dovalordaCKtotalsugereIAM.

EmpacientescomIAMCSST,oresultadodadosagemdosMNMnodeveser
aguardadoantesdareperfusomiocrdica,paraquenohajaatrasonoinciodo
tratamento.
OsMNMdevemserdosadosadmissonospacientescomsuspeitadeSCAe
repetidoscom9a12horasdoinciodossintomasnoscasosdealtasuspeitaclnica

As troponinas (T e I) so os marcadores bioqumicos de escolha para diagnstico

definitivo de necrose miocrdica. A CKMB massa pode ser utilizada como
alternativatroponina.
29

DIAGNSTICODESNDROMECORONARIANAAGUDA

Anamnese

Dortpica
Qualidade
Desconfortodifuso,constritivaou
empeso
Localizao Retroesternal
Irradiao
Ombro,braoE,braoD,pescooou
mandbula
Noalteradapor Posio,movimento,palpao
Incio Geralmenteemrepouso
Sinaisesintomas
associados
Sudorese,nuseas,vmitosou
dispnia
Sintomas
atpicos
Malestar,indigesto,dorepigstricaesudorese,
principalmenteemidososeemportadoresdediabete
melito(DM).
Fatoresde
risco
Tabagismo,HAS,dislipidemia,DMehistriafamiliarde
DACprecoce(homem<55emulher<65anos).

ECG
IAMCSST
SupradesnivelamentoSTem2oumaisderivaes
consecutivas(>1mmnasderivaesperifricasou>2mm
nasprecordiais)ou
BCREnovooupresumivelmentenovo
SCASSST
Incaracterstico
Infradesnivelamento0,5mmemduasoumais
derivaesconsecutivas
InversoT2mmemderivaessemondaQ
MNM
(marcadores
denecrose
miocrdica)
Troponina
Naadmisso VN=acimadopercentil99dokit
utilizado Aps912hdador

ouCKMB
Naadmisso
VN=acimadopercentil99dokit
utilizado
Aps69hdador
Aps12hdador
30

Sintomas sugestivos de SCA
Realizar ECG em at 10 min
Supra de ST
ou
BRE novo
SIM
NO
- Infra de ST
- Inverso de onda T
- Dor recorrente
- Instabilidade hemodinmica
- Alto risco (escores)
- MNM positivos
SIM
- Observar por 9 a 12 h;
- ECG seriado (3/3h e se
mudana clnica);
- Monitorizao ECG
contnua, se possvel.
NO
- Dor recorrente
- ECG seriado com alteraes
dinmicas
- MNM seguintes positivos
Diagnsticos provveis:
- IAM SSST
- AI (alto risco)
SIM
Diagnsticos provveis:
- AI (baixo/intermedirio risco)
- Dor torcica no isqumica
NO
Fluxograma: Diagnstico de SCA
Diagnstico provvel:
IAMCSSST
Avaliao mdica imediata
31

CLASSIFICAODERISCOADMISSO

Independente da estratgia de classificao de risco adotada pelo gestor ou pela

instituio hospitalar devese reconhecer que a dor torcica um sintoma comum, sendo
necessria a diferenciao daquela de origem coronariana das demais. Como o IAMCSST
uma das formas de SCA no qual a terapia de reperfuso deve ser instituda o mais rpido
possvel,aprioridadenopacientecomsuspeitadeSCAoseuencaminhamentoimediato
para um local onde possa ser reconhecido e tratado. Esta avaliao implica, frente
suspeita de SCA, no acionamento imediato do cuidado prhospitalar mvel (SAMU) nas
localidades onde este estiver disponvel, ou, na ausncia deste, na procura direta
instituio, com atendimento prioritrio e realizao de ECG, seguido pela terapia de
reperfuso,senecessrio.

EXAMESDEADMISSO
Glicemia,Ureia,Creatinina
Sdio,Potssio,Magnsio
Hemogramacompleto
TempodeAtivaodaProtrombina(INRouRNI)ePTT
Troponina(TouI)ouCKMBMassa
(CKMBetotalapenasnaausnciademarcadoresmaisespecficos)
ColesterolTotalefraeseTriglicerdeos
(colhernasprimeiras24hdeinternao,comjejumde10a12horas)
RX de Trax: No deve atrasar a reperfuso, exceto quando houver suspeita de
DissecoArtica

CritriosclnicossugestivosdeSCAqueexigemaavaliaoimediatadopaciente,
comrealizaodeECGat10minutosapsoatendimentoinicial:
dor ou desconforto torcico significativo, de incio recente, durando mais que
15minutos;
localizao em qualquer local do trax, possivelmente incluindo pescoo,
braos,dorsoeabdomesuperior.

Fatoresqueindicampossvelmaiorgravidadeefavorecemoatendimentorpido:
sintomas associados com sudorese, nuseas, vmitos ou perda transitria da
conscincia;
idadeacimade30anos,emambosossexos;
semelhanacomepisdioconhecidodeanginaouataquecardacoprvio;
irradiaoparaomembrosuperiordireito.
Acoletadeexamesnodeveatrasaroinciodaterapiaespecfica
32

INDICAODEINTERNAO
InternaoemUCo/UTI:
1.
PacientescomIAMCSSTouBREnovo/presumivelmentenovodevemsersubmetidos
terapiadereperfuso(trombliseouATCprimria)einternadosemUCo/CTI.
2. PacientescomIAMSSSTdevemserinternadosemUCo/CTI.
3.
PacientescomAIecritriosdealtorisco(EscoreTIMI5ouinfradesnivelamentodo
segmentoST0,5mmemduasoumaisderivaescontnuas)devemserinternados
emUCo/CTI.
InternaoemUnidadecomMonitorizaoContnua(SaladeEmergncia/Unidadede
DorTorcica):
1.
PacientescomAIderiscointermedirio(TIMI3ou4eausnciadeinfradesnivelamento
dosegmentoST0,5mmemduasoumaisderivaescontguasouaumentodos
MNM)devempermaneceremobservaopor2448hpara
- Monitorizaoeletrocardiogrficacontnua;
- ECGsseriados;
- MNMseriados,admissoe912horasapsador;
- Altaparaenfermariaem24a48hsenohouverrecorrnciadador,estiverem
estveis,comECGeMNMsemalteraes;
- Realizartesteprovocativodeisquemiapreferencialmenteinternadosouem72
horasapsaalta.
2.
PacientescomsuspeitadeSCAoupossvelSCAdebaixorisco(TIMI2eausnciade
infradesnivelamentodosegmentoST0,5mmemduasoumaisderivaescontguas
ouaumentodosMNM)devempermaneceremobservaopor12a24hpara
- RealizaodeECGe
- DosagemsricadeMNMcom69he912hdoinciodador;
- Altaparacasaapsem12a24hsenohouverrecorrnciadador,seopaciente
estiverestvel,comECGeMNMsemalteraes;
- Realizartesteprovocativodeisquemiaambulatorialmente.
33

TRATAMENTO

1. ATENDIMENTOPRHOSPITALAR

O interesse no atendimento prhospitalar do infarto agudo do miocrdio (IAM) se

deveaograndenmerodebitosqueocorremantesqueospacientescheguemaohospital
tendo como modalidade mais freqente de parada cardiorrespiratria nas primeiras horas
do IAM fibrilao ventricular. A maior parte das mortes por IAM acontece fora do
ambiente hospitalar, geralmente desassistidas pelos mdicos, e entre aqueles que chegam
aohospital,apenascercade20%destespacienteschegamaosetordeemergnciacomat
duashorasapsoinciodossintomas.
A abordagem do paciente com suspeita de sndrome coronria aguda em ambiente
extrahospitalar deve, idealmente, ser feita por profissional de sade, com realizao de
uma histria clnica direcionada, investigando as caractersticas dos sintomas atuais. O
eletrocardiograma executado no local de atendimento e interpretado por um mdico
habilitado(naambulnciaouemlocalremoto)mostrouserummtodoquereduzem34%o
tempo portaagulha e em 18% o tempo portabalo alm de uma tendncia reduo da
mortalidadeintrahospitalarempacientescomIAMCST.
Oimpactopotencial,emtermosdebenefcio,aoseintervirnafaseprhospitalarno
IAMreforaanecessidadedeprogramasquepermitam:
a) IdentificaroperfildoscasosdeIAMquenochegamaoshospitais,qualificandoo
estado atual de atendimento e quantificando o impacto de uma nova estratgia,
degrandedifusonapopulao;
b) Estruturao de unidades de atendimento (mveis e fixas), equipadas,
qualificadasedeamplaabrangncianoatendimentopopulao;
c) Fornecer maior informao populao quanto aos sintomas de IAM e a
importnciadeumabuscarpidaporauxliomdico;
d) Treinamento difuso da populao para atendimento de urgncia nos moldes de
suportebsicodevida(BLSBasicLifeSupport).

1.1.FIBRINLISEPRHOSPITALAR
O retardo prhospitalar intervalo entre o incio dos sintomas isqumicos e a
chegadaaohospitalumdosdeterminantesdotamanhodoinfartoedamortalidadepr
e intrahospitalar. Esse tempo de 34 horas, em mdia. A utilizao prhospitalar do
fibrinoltico visa a reduzir este retardo. Estudos de fibrinlise prhospitalar realizados em
diferentes pases demonstraram que esse procedimento factvel e capaz de reduzir o
tempo para administrao do fibrinoltico. importante reconhecer que em todos os
estudos que utilizaram fibrinolticos fora do ambiente hospitalar havia condies
operacionais apropriadas para seu uso, para a monitorizao, tanto clnica como
eletrocardiogrfica,prhospitalar.

Disponibilidadedefibrinlise
prhospitalareimpossibilidade
defazerangioplastiaprimriaem
90min.
Fibrinliseprhospitalar:desde
quenohajacontraindicaoeque
otempoprimeiroatendimento
agulhasejadeat30minutos
34

2 INTERVENOTERAPUTICAINICIAL

2.1 Medidasgerais

Obteracessovenosocalibroso;
Repouso no leito nas primeiras 12 a 24h. Se estvel hemodinamicamente, sem
arritmiasesemrecorrnciadadortorcicapor12a24h,liberarparalevantardoleito;
Monitorizaoeletrocardiogrficacontnua;
Oxigniosuplementarapenasempacientecongestopulmonar,dispnia,cianoseou
SatO2<90%;
Morfinasenohouveralviodadorcomnitratos,usarmorfina2a4mgacada5a15
minutos, se necessrio, para reduo da ansiedade e atividade autonmica,
diminuindoademandametablicadomiocrdio;
Ansiolticosnotemindicaodeusoindiscriminado.Nohbenefciocomprovado.

2.2 Nitratos

Inicialmente usar nitrato sublingual (dinitrato de isossorbida 5mg). Repetir at trs

vezes,cada5min,sehouverpersistnciadadortorcica;
Via endovenosa por at 48h e aps por via oral, em especial naqueles com
hipertensoarterial,oucongestopulmonar;
Contraindicaes: bradicardia (FC < 50bpm), PAS < 90 mmHg, IAM de VD, uso de
inibidor da fosfodiesterase (sildenafil nas ltimas 24h, tadalafil nas ltimas 48h e
vardenafilnohtempodefinido);
Efeitos colaterais: Cefalia, tonteira, vertigem, rubor facial, hipotenso, hipotenso
ortosttica,taquicardiareflexa.

2.3 cidoAcetilSaliclico(AAS)

oantiplaquetriodeeleionasSCA;
Dose:160a325mg(devesermastigadoparafacilitaraabsoro)quandodoprimeiro
atendimento, antes mesmo da realizao do ECG. No Brasil a dose comumente
utilizadade200mgnoatendimentoinicial.Aterapiademanutenopodeserfeita
com100mg/dia;
Efeitos colaterais mais comuns: aumento da freqncia de eventos hemorrgicos
(principalmente gastrintestinais), broncoespasmo, angioedema, anafilaxia,
trombocitopenia;
Para paciente com SCA e sangramento gastrintestinal prvio, em uso isolado de AAS
oucombinadocomoclopidogrel,deveserprescritoinibidoresdabombadeprtons;
Para contraindicao ao AAS, deve ser administrado clopidogrel(dose de ataque: 300
mg;dosedemanuteno:75mg/dia).

2.4 Clopidogrel

IndicadonasSCAcomsupraesemsupraSTemassociaoaoAAS.
35

Dosedeataque:
o Empacientescom75anosoumais,noadministrardosedeataqueapenasum
comprimidode75mg.
o NoIAMCSST:
Tratamento com ICP primria: 600mg (considerar 300mg em pacientes
comriscodesangramentoaumentado);
Trombolticoousemterapiadereperfuso:300mg.
o Na SCASSST: 300 mg. Considerar 600 mg nos pacientes tratados com estratgia
invasivaprecoce,considerandoaumentodoriscodesangramento.
Dose de Manuteno: 75 mg / dia, idealmente por 9 meses. Tempo mnimo de uso em
pacientes com stent convencional: 1 ms. importante no descontinuar o tratamento
aps alta. Diante desta necessidade de continuao do tratamento, o estabelecimento
hospitalardeverentregarnodiadaalta,30(trinta)comprimidosaopacienteatqueseja
adquiridopelocomponenteespecialdaassistnciafarmacutica(CEAF).

EmpacientescomSCA,emqueseplanejaCRVM,devesesuspenderoclopidogrelpor
um perodo mnimo de 5 dias, a exceo, quando h necessidade de CRVM de
urgncia.
Efeitos colaterais mais comuns: aumento da freqncia de eventos hemorrgicos,
reaesanafilactides,angioedema,hipersensibilidade,sndromedeStevensJohnson,
neutropenia.

2.5 InibidoresdaGlicoprotenaIIB/IIIA(iGP)

O uso dos iGP (abciximab e tirofiban) em adio terapia antiagregante dupla (clopidogrel
em associao ao cido acetilsaliclico) ainda controverso, pelo aumento do risco de
sangramentoereduodobenefcioaserobtido.Reconheceseasseguintesindicaesaos
iGP:
IAMCSST: O abciximab pode ser administrado, pelo hemodinamicista, em pacientes <
75 anos que sero submetidos ICP primaria, especialmente diante de alta carga
trombticaintracoronria.
SCASSST: Considerar abciximab ou tirofiban no tratamento de pacientes de alto risco
com programao de coronariografia precoce, quando no possvel ou desejvel e
utilizarclopidogrel.

2.6 Anticoagulantes

2.6.1 Heparinas

Podese utilizar tanto a heparina no fracionada (HNF) como a heparina de baixo peso
molecular (HBPM), que apresenta vantagens teraputicas por no necessitar de
monitorizao da anticoagulao e ter esquema posolgico mais simples. No h diferena
entre elas em relao a morte e IAM nofatal na SCASSST, mas a HBPM est associada
menorocorrnciadeeventoscardiovascularesmaioresnospacientescomIAMCSSTtratados
com terapia de reperfuso. Os efeitos colaterais incluem eventos hemorrgicos,
trombocitopenia (induzida por heparina ou imune), estados prtrombticos e reaes
anafilactides.

36

SCACSST
Todo paciente submetido reperfuso deve receber heparina (HNF ou,
preferencialmente, HBPM) por no mnimo 48h, idealmente 8 dias ou at alta
hospitalar;
Na terapia tromboltica, a Enoxaparina (HBPM) indicada como adjuvante a terapia
trombolticanoIAMCSTnasseguintesdoses:empacientescomidade<75anos:30mg
IVemboloeaps1,0mg/kgdepesosubcutneode12/12horasataaltahospitalar;
em pacientes com idade 75 anos: no administrar o bolo e iniciar com 0,75 mg/kg
subcutneo de 12/12 horas. ( I/A). Se se optou por heparina no fracionada como
adjuvantenaterapiatromboltica,ajustardosedeanticoagulantepeloPTT(RPC1,5a
2.0X);
NosPacientessubmetidosangioplastiaprimria:
o EmtratamentoprviocomHNF,usarbolusadicionalduranteprocedimento.
o Pacientes tratados com enoxaparina: se a ltima dose subcutnea foi
administrada:
Hmenosde8h:nodeveseradministradaheparinaadicional;
Entre8e12h:administrarbolode0,3mg/KgIV;
Hmaisde12h:administrarbolode1mg/KgIV.

SCASSST
Todo paciente dever receber HNF por 48h ou enoxaparina por 8 dias ou at alta
hospitalar;
Naqueleseleitosparaestratgiaconservadora,devesepreferirenoxaparina.

DosesRecomendadas:
HNFpor48h(riscodetrombocitopenia):
- Boloinicial:60U/Kg(mximo:4000U)
- Manuteno:12U/kg/h(at1000U/h),mantendoPTTa1.5a2.0vezesareferncia.
Enoxaparinanainternaohospitalar,porat8dias:
- Pacientes<75anosesemIRC:1mg/Kgde12/12hSC;
- Pacientes>75anos:0,75mg/kgde12/12hSC.
- PacientescomIRC(clearancedecreatinina<30mL/min:1mg/kgSC,24/24h.

2.6.2 FONDAPARINUX

Este inibidor indireto do fator Xa tem menor probabilidade de produzir

trombocitopenia e comparvel s heparinas, principalmente quando se opta pela
teraputicaconservadora.

IAMCSST
Paciente no submetido ICP primria deve receber fondaparinux (creatinina < 3
mg/dl)2.5mgIV,depois2,5mgSCcada24h,nainternaohospitalar,at8dias.

SCASSST
O fondaparinux pode ser anticoagulante de escolha em casos de tratamento
conservador, na dose 2,5mg SC cada 24h, durante a internao hospitalar, por at 8
dias.
37

Ofondaparinuxpodeserutilizadonolugardaheparina(HNFouHBPM)nopacientede
estratgia invasiva, na dose 2,5mg SC cada 24h, recebendo bolo nico IV de HNF
(85U/kgou60U/kgseusodeiGP)nomomentodacoronariografiaoudaICP.

2.7 Betabloqueadores

O uso de betabloqueador oral est indicado nas primeiras 24 horas de SCA em

pacientes de baixo risco de desenvolver choque cardiognico e na ausncia de
contraindicaes;
BetabloqueadorIVdeveserusadoempacientescomhipertensooutaquiarritmia,na
ausnciadedisfunoventricularesquerdasistlica;
Efeitoscolateraismaiscomunsincluembradicardia,bloqueiosdeconduo,piorados
sintomasdeinsuficinciacardaca,broncoespasmo,hipotenso.

CONTRAINDICAESAOUSODEBETABLOQUEADOR
Frequnciacardaca<60bpm
PressoSistlica<100mmHg
IntervaloPR>0,24segundos
BAVde2e3graus
Histriadeasmaoudoenapulmonarobstrutivagrave
Doenavascularperifricagrave
DisfunoVentriculargrave
ClasseKillip2

3 TERAPIADEREPERFUSO

A pronta restaurao do fluxo sanguneo coronariano essencial parao salvamento

miocrdico e reduzir mortalidade. Dentro das 3 primeiras horas de apresentao dos
sintomas, no h diferena entre a terapia tromboltica e ICP primria no benefcio em
relaomortalidade,comexceodoscasosderpidaevoluoparachoquecardiognico
emqueaICPprimriadeveseraopoteraputica.Independentedomododereperfuso,
o objetivo reduzir o tempo de isquemia total, definido como o tempo entre o incio dos
sintomaseoinciodaterapiadereperfuso.

TERAPIADEREPERFUSONOIDOSO:

3.1TERAPIATROMBOLTICA

O maior benefcio desta terapia observado nas primeiras 6 horas do incio dos
sintomas,nohavendobenefciodemonstradoaps12horasdeevoluo.
O benefcio da tromblise tornase mais significativo quando a diferena de tempo
entreaadministraodotrombolticoeaICPprimriamaiorque60minutos(tempode
atraso).

3.1 TERAPIATROMBOLTICA
Pacientes com IAMCSST com menos de 12 horas do incio dos sintomas
, devem receber terapia tromboltica imediatamente (idealmente,dentro
de 30 min), quando a ICP primria no pode ser realizada dentro de 90
minutos da admisso.
Nos pacientes idosos, especialmente nos com mais de 75 anos, h um grande
receio em se realizar tromblise j que nestes pacientes h maior taxa de sangramento e
AVC em comparao com pacientes mais jovens e, portanto aparentemente no haveria
beneficiocomousodofibrinoltico.Noentantoestudosobservacionaisdemonstraramque
fluxocoronarianonormalapslise,ocorre,namesmaproporoabaixoeacimade75anos
e a anlise de pacientes com mais de 75 anos e com IAM com ST supra ou BCRE novo
mostroureduode15%namortalidade,quandosubmetidosterapiatromboltica.
Alm disso, em pacientes acima de 75 anos a mortalidade por IAM
significantemente maior (5 a 8 vezes) em relao, as faixas de adultos mais jovens,
enquanto as taxas de sangramento e AVC ficam apenas duas a trs vezes maiores, o que
significa que o potencial benefcio relativo do uso de lticos significativo nos mais idosos.
Nas situaes em que possvel angioplastia primria rpida e realmente imediata esta,
deveseraprimeiraopo,masparaagrandemaioriadoscasosemqueestapossibilidade
novivel,atromblisedeveserindicada.
38

A terapia tromboltica reduz significativamente a mortalidade em pacientes com

IAMCSS. O benefcio da tromblise na mortalidade mais dependente do tempo de
isquemia do que a ICP primria, sendo maior nas primeiras 6 horas do incio dos sintomas,
nohavendobenefciodemonstradoaps12horasdeevoluo.Obenefciodatromblise
tornasemaissignificativoquandootempodeatrasoentreaadministraodotromboltico
eaICPprimriamaiorque60minutos.

3.1.1 COMPARAOENTREOSTROMBOLTICOS

A classe de trombolticos dividida em fibrinoespecficos (alteplase tPA;

tenecteplase TNK) e no fibrinoespecficos (estreptoquinase SK). Os trombolticos
fibrinoespecficos so levemente superiores SK na reduo da mortalidade, porm
possuem uma maior taxa de hemorragia cerebral. A TNK, nico fibrinoltico disponvel para
uso em bolo nico, equivalente, em termos de mortalidade, ao tPA e est associada a
menortaxadesangramentosnocerebraisemenornecessidadedetransfusosangunea. A
estreptoquinasenodeveserrepetida(aps5dias),poisanticorposparaaSKpersistempor
at10anos.

3.1.2 CONTRAINDICAESAOTROMBOLTICO

Cerca de metade dos pacientes com IAMCSST so inelegveis para terapia

tromboltica. Na maioria dos casos, isto se deve apresentao tardia (>12 h), e no s
contraindicaes.
PacientescomIAMCSSTcommenosde12horasdoinciodossintomasdevem
receberterapiatrombolticaimediatamente(dentrode30min.),quandoaICP
primrianopodeserrealizadadentrode90minutosdaadmisso.

OTNKotrombolticodeescolhanasUPAsenoSAMU.
Nos ambientes hospitalares, trombolticos fibrinoespecficos devem ser
reservadosparaIAMCSSTdeapresentaomaisprecoceecommaiorreade
miocrdio afetada ou nos pacientes que apresentam contraindicao ao uso
daSK.
A SK deve ser preferida em maiores que 75 anos pelo menor risco de
sangramentocerebral.
39

Contraindicaesabsolutas Contraindicaesrelativas
Qualquersangramentointracraniano HistriadeAVCisqumico>3mesesoupatologias
intracranianasnolistadasnascontraindicaes
AVCisqumiconosltimostrsmeses Gravidez
Danoouneoplasianosistemanervoso
central
Uso atual de antagonistas da vitamina K: quanto
maioroINRmaiororiscodesangramento
Trauma significante na cabea ou
rostonosltimostrsmeses
Sangramentointernorecente<24semanas
Sangramento ativo ou distese
hemorrgica(excetomenstruao)
Ressuscitao cardiopulmonar traumtica ou
prolongada(>10min)oucirurgia<3semanas
Qualquer leso vascular cerebral
conhecida (malformao
arteriovenosa)
Hipertenso arterial no controlada (presso
arterial sistlica > 180 mmHg ou diastlica > 110
mmHg)
Suspeitadedissecodeaorta Punesnocompressveis
Histria de hipertenso arterial crnica
importanteenocontrolada
lcerappticaativa
Exposio prvia a SK (mais de 5 dias) ou reao
alrgicaprvia

DOSESDETROMBOLTICOS:

AGENTE TRATAMENTO ANTITROMBTICOS

SK 1.5 milhes UI em 100 ml SG
5%ouSF0.9%em3060min
HNFajustadapelopesoouEnoxaparina
oufondaparinuxporat8dias.
tPA 15mgembolo,seguidospor
0,75 mg/Kg em 30 min e
ento0,5mg/Kgem60min
Dosemximatotal:100mg
HNFajustadapelopesoouEnoxaparina
oufondaparinuxporat8dias.
TNK Bolonico:
30mgse<60Kg
35mgentre60e<70Kg
40mgentre70e<80Kg
45mgentre80e<90Kg
50mg>90Kg
Dosemximatotal:50mg
HNFajustadapelopesoouEnoxaparina
oufondaparinuxporat8dias.

3.2 INTERVENOCORONRIAPERCUTNEA(ICP)PRIMRIA

ICPprimriaautilizaodocateterbalocomousemimplantedostentcoronrioe
sem o uso prvio de tromboltico, para restabelecer mecanicamente o fluxo o coronrio
antergrado. Quando disponvel, constituise na melhor opo para a obteno da
reperfuso coronria, se iniciada at 90 min aps admisso do paciente (tempo porta
balo). Se houver contraindicao tromblise ou em caso de choque cardiognico, ICP
primriatambmaopopreferencial.

40

3.3 ICPDERESGATE

A ICP de resgate realizada aps o tromboltico, quando no h critrios de

reperfuso:

Clnicos: dor torcica persistente e intensa, especialmente se associada sudorese,

dispnia,einstabilidadehemodinmica;
Eletrocardiogrficos: supra de ST com reduo discreta (<50% na derivao com o maior
supra de ST), persistente, ou em aumento. Novo ECG deve ser realizado 60 a 90 min. aps
tromblise.

HreduodereinfartoedeincidnciadeIC,almdeumatendnciareduode
mortalidade.

3.4 ICPFACILITADA

Os estudos no evidenciaram benefcio da ICP facilitada na reduo do tamanho do

IAMounamelhoradosdesfechos.

3.5 TRANSFERNCIAPARAICPPRIMRIA

Em hospitais sem recursos para ICP primria, existem duas estratgias a serem
seguidas: tratamento com trombolticos ou transferncia para servio com laboratrio de
hemodinmica para ICP primria. Pacientes com menos de 3 h de incio dos sintomas se
beneficiam mais do tromboltico no local do evento. H benefcio da ICP primria aps
transfernciasobreaterapiatrombolticanolocal,comreduodeeventoscardiovasculares
combinados, como morte, reinfarto ou AVC, se o atraso provocado pela transferncia for
menorque60minutos.AmaiordesvantagemdatransfernciaparaICPprimriaademora
nareperfusomiocrdica,comprolongamentonotempodeisquemia.Cada30minutosde
atrasodoinciodossintomasinsuflaodobaloaumentaem7,5%ataxademorteem1
ano.

PacientescomIAMCSSTdevemsertratadosimediatamentecomICPprimria
(dentrode90mindesdeasuaadmisso).
Pacientescomcontraindicaoformalaterapiatrombolticadevemser
transferidospararealizaodeICPprimriaemat12hdoinciodossintomas.
Diante da ausncia de critrios clnicos ou eletrocardiogrficos que sugiram
reperfusomiocrdica,principalmentenoIAMCSSTdeparedeanterioroudeoutra
grande rea em risco, recomendvel a realizao precoce da ICP de resgate em
tempo<180minsepossvel.
41

4 TERMINOLOGIADOSTEMPOSDAREPERFUSOCORONARIANA

NAICPPRIMRIA:
Inciodos
sintomas
Ligaoparao
SAMU
Chegadaao
hospital
primrio
Sadadohospital
primrio
Chegadaao
hospitalcom
hemodinmica
ICP
primria

Atrasodo
paciente
Tempodo
transporte
Atrasodohospital
primrio
Tempode
transfernciainter
hospitalar
Tempo
portabalo

Atrasoprhospitalar
Atrasodosistema
Atrasonotratamento(tempodeisquemia)

NATROMBLISE:
Inciodos
sintomas
Ligaopara
oSAMU
Chegadaao
hospital
primrio
Inciodo
tromboltico

Atrasodo
paciente
Tempodo
transporte
Tempoporta
agulha

Atrasodosistema
Atrasonotratamento(tempodeisquemia)

5 REVASCULARIZAOCIRRGICADEURGNCIANASCA

A cirurgia de revascularizao de urgncia hoje pouco utilizada no tratamento da

SCACSST, sendo restrita a casos que evoluem com sinais de isquemia recorrente em que a
coronariografia identifica leses crticas com anatomia desfavorvel a ICP e passveis de
tratamento cirrgico ou nas complicaes mecnicas do infarto. O perodo ideal para a
revascularizao cirrgica de emergncia deve ser inferior a 46 horas aps o incio do
infarto, podendo se estender at 18 horas aps a instalao do choque cardiognico,
quandoaanatomiacoronriafortotalmentedesfavorvelparaaICP.
A transferncia para ICP primria deve ser realizada para pacientes com IAMCSST
queseapresentamaps3horasdedor,especialmenteempacientesdealtorisco,
seoatrasoprovocadopelatransfernciaformenorque60minutos.
Atransfernciaparaumcentrocomumserviodehemodinmicadeveserfeita
assimquepossvelnospacientesdealtorisco,sejapararealizaodeICP,se
necessrio,ouparaaestratificaoinvasivaprecoce.
Pacientes atendidos at 3 horas do incio da dor devem receber tromboltico no
localdeatendimento,naausnciadecontraindicaes,seICPprimrianolocalfor
indisponvel.
42

43

6 TERAPIAFARMACOLGICAADICIONAL

6.1 Bloqueadoresdosistemareninaangiotensinaaldosterona

Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) reduziram eventos

cardiovasculares maiores, inclusive bito, na fase aguda da SCA. Bloqueadores seletivos do
receptor de angiotensina (BRA) tem menor evidncia, mas a sua utilizao na intolerncia
aosIECApareceserseguraebenfica.RecomendaseaadministraodeinibidoresdaECA
nasprimeiras24hdoevento,empacientescomIAManterior,congestopulmonarouFEVE
< 40%. Fora destas situaes, considerase que sua administrao possa tambm ser
benfica, mas deve ser reavaliada se no houver disfuno ventricular apos as primeiras 5
semanas.

Principais efeitos adversos: tosse (pouco comum nos BRA), reaes anafilactides,
angioedema,hipotenso,hipercalemia,insuficinciarenal(sobretudoemcasodepatologias
obstrutivas de vasos renais), malformaes congnitas (se utilizados no 1 trimestre da
gravidez). A suspenso do IECA est indicada na disfuno renal se o paciente evoluir com
hiperpotassemiaacentuada:K+>5,5meq/L).

6.2 Hipolipemiantes:

Agentes hipolipemiantes, sobretudo as estatinas, so benficos na preveno

secundria de eventos em pacientes aps SCA. Recomendase a administrao rotineira de
estatinasaospacientesapsSCAaindanafasehospitalar,independentementedosnveisde
LDLcolesterol.

Principais efeitos adversos: mialgias (miopatia), rabdomilise, nuseas,

hepatotoxicidade,pancreatite,reaesdehipersensibilidade.

IECA deve ser iniciado nas primeiras 24h (e mantido indefinidamente) em

pacientes com IAMCSST com FEVE < 40%, HAS, DM ou DRC, a menos que
contraindicado.
o PossuiindicaoI/BnoIAManterioreKillipII.
o EmpacientesdebaixoriscoindicaoIIa/B.
Na SCASSST, na presena FEVE < 40% ou sintomas de congesto pulmonar, o
IECAdeveseriniciadonasprimeiras24h,amenosquecontraindicado.
o Nosoutrospacientes,indicaoIIa/B.
BRApodeserutilizado,naintolernciaaoIECA,nasmesmasindicaes.
EstatinasdevemseriniciadasempacientescomSCA,aindanafasehospitalar,mesmo
paraaquelescomLDL<100mg/dl.
44

6.3 Bloqueadoresdoscanaisdeclcio

Efeitos Colaterais mais comuns: bradicardia, bloqueios de conduo, arritmias (derivados

nodidropiridnicos). Piora de sintomas de insuficincia cardaca, congesto pulmonar,
angioedema,reaesdehipersensibilidade.

COMPLICAES

1 ANGINAPSINFARTO

Angina, significando novos episdios isqumicos, pode ocorrer durante o perodo de

hospitalizao psinfarto agudo em cerca de 20%30% dos casos, mas tem sido
relatadadepoisdereperfusocomsucessoemat58%dosindivduos;
Deve ser otimizada a terapia antiisqumica (Beta bloqueio efetivo / estabilizao da
PA,anticoagulaoefetiva);
Cinecoronariografia to logo possvel est indicada naqueles que no respondem
rapidamenteaterapiafarmacolgicaantiisqumica.

2 INFARTODEVD

Aisquemiaventriculardireitapodeserdemonstradaemat50%detodososinfartos
domiocrdioderegioinferior,emboraemsomente10%15%dospacientespossam
ser observadas alteraes hemodinmicas clssicas (Hipotenso arterial, sinais de
baixodbito);
O infarto de ventrculo direito, quando acompanha o infarto inferior, apresenta
elevada mortalidade (25%30%). BAV um achado comum, podendo ser encontrado
emat50%doscasos;
Emgeral,areposiovolmicacomsoluosalinafisiolgicanormalizaahipotensoe
melhora o dbito cardaco. Embora a carga volmica seja o primeiro passo no
manuseiodahipotensoassociadaisquemiaventriculardireita,osuporteinotrpico
(dobutamina) deve ser iniciado imediatamente caso o dbito cardaco no melhore
apsaadministraode5001.000mldecargavolmica.

Verapamil pode ser usado para controle de sintomas isqumicos ou da

freqnciacardaca(nafibrilaoouflutteratrialdealtaresposta)empacientes
comcontraindicaoaosBBloqouquepersistemsintomticosadespeitodouso
de BBloq e nitratos, excluda as contraindicaes, como sinais de IC, disfuno
ventriculareBAV.
ANifedipinadeliberaorpidaestcontraindicadanavignciadeSCA.
45

3 PERICARDITEPRECOCEPSIAM

Manifestaseemtornode24horasapsoinciodoeventoagudo.Clinicamentepode
se caracterizar por dor torcica ventilatriodependente, agravada por inspirao
profunda,tosseedeglutio,ealiviadaquandoopacientefleteotraxanteriormente,
podendo ou no ser acompanhada de febre baixa. A ausculta de atrito pericrdico
comumefacilitaodiagnsticodefinitivo;
O exame eletrocardiogrfico pode levar a suspeita de pericardite quando apresenta
elevao do segmento ST em precordiais esquerdas, com concavidade superior
preservada;
Tratamentodeescolhaaaspirina,500mg4/4h.Adosepodeserreduzidaquandoda
melhoradossintomas.

4 EDEMAAGUDODEPULMO

Oedemapulmonarassociaseamortalidadede20a40%em30dias.AcausadoEAP
(disfuno sistlica, diastlica, IM aguda, ruptura do septo interventricular SIV) deve ser
avaliada rapidamente atravs do ecocardiograma. A conduta imediata inclui oxigenao
adequadaereduodaprcargaparaoalviodacongestopulmonar:
Oxignio(SATO2devepermanecer>90%);
FurosemidaEV:40a80mg;
Morfina:2mgEVacada2min,atalviodossintomas;
Nitrato EV ( Nitroglicerina) : Naqueles pacientes que no se encontram hipotensos;
NitratoSLpodeserutilizadocasonohajanitratoEV;
VentilaoNoInvasiva(VNI):Casonohajamelhoradoquadroventilatrio,proceder
aintubaoorotraqueal.

Edema agudo de pulmo

Avaliao inicial
Respiratrio
Hemodinmico
Oxigenioterapia
VNI CPAP
Ventilao mecnica
Morfina 2 a 4 mg IV
Furosemida 40 a 80 mg IV
Nitrato SL
Status hemodinmico
Hipertenso arterial Hipotenso arterial
Frmacos inotrpicos e vasopressores Nitroglicerina IV 0,3 a 0,5 mcg/min
Fluxograma para
tratamento do EAP

46

5 CHOQUECARDIOGNICO

Estado de hipoperfuso tecidual, caracterizado por presso arterial sistlica < 90 mmHg,
ndicecardaco<1,8l/min/mepressesdeenchimentoelevadas.

NospacientescomIAM,asprincipaiscausasdechoquecardiognicoso:
- Insuficinciaventricularesquerda(74%);
- IMaguda(8%);
- RupturadoSIV(4%);
- IAMisoladodoVD(3%);
- Tamponamentoourupturacardaca(1%).

Conduta:
- Monitorizaoinvasivadapressoarterial;
- Dobutamina:noaumentasobrevida,masnecessriaparamanterperfusocoronria
esistmica;
- Noradrenalina:recomendadaemchoquemaisgrave;
- Tromboltico:seocorrerchoqueentre3e6horasdoinciodoIAMeprevisodeatraso
notransporteenainterveno,aterapiafibrinolticadeveseriniciadadeimediato;
- Balo intraartico (BIA): indicado como ponte para estabilizao hemodinmica em
candidatosarevascularizaomiocrdica(ICPouCRVM)deemergncia;
- Coronariografia/ICPprimria:hbenefcionarevascularizaomiocrdicaprecoce(ICP
ouCRVM),desdequefeitaem36hdoinciodoIAMCSSTe18hdoinciodochoque;
- Ecocardiograma:necessrioparaexcluircomplicaesmecnicascomoCIV,IMgraveou
rupturadaparedelivrenoVE(tamponamentocardaco);
- Transferncia:recomendadaparacentroregionalcomcapacidadedeCRVM.

Oquadroabaixoorientaousodeaminasenitroglicerinanochoquecardiognicono
IAMCSST.

Fonte:ArqBrasCardiol2009;93(6Supl.2):e179e264

47

6.COMPLICAESMECNICAS

6.1InsuficinciaMitralAguda

Relacionadaisquemia/rupturadomsculopapilar;
MaiscomumnosIAMdeparedeinferior(>80%);
Ocorremaiscomumenteentreo2e7diasdeIAM;
Diagnstico:ecocardiogrfico;
ElevadaMortalidadeHospitalar:22a55%(CirurgiadeUrgncia)
Tratamento;
o BIA,inotrpicos(Dobutamina),vasodilatadores(Nitroprussiatodesdio)e
Diurticos;
o Cirurgiadereparovalvaroutrocavalvarmitral(I/C);
o CRVM,senecessria,deveserrealizadanomesmoprocedimentocirrgico.

6.2RupturadoSeptoInterventricular

Incidnciade0,20,3%(complicaorara);
Ocorremaiscomumenteentreo3e5diasdeIAM;
Diagnstico:ecocardiogrfico;
Tratamento:
o CirurgiadereparodarupturadoSIV;
o CRVM,senecessrio,deveserrealizadanomesmoprocedimentocirrgico.

6.3RupturadaParedelivredoVE

Temincidnciade0,8%6,2%dosinfartoseestpresenteemcercade10%dos
pacientesquemorremdeIAMnafasehospitalar;
Otratamentocirrgicodeemergncia,quandoindicado;
Drenagem pericrdica pode ser realizada para alvio do tamponamento cardaco,
antesdacorreocirrgica.

7.TAQUIARRITMIAS

7.1Fibrilaoatrial/Flutteratrial

Incidnciavariade1022%naevoluodoIAM,principalmenteosdeparede
anterior;
Fatorderiscoindependenteparamortalidadehospitalar.

Empacientescominstabilidadehemodinmicarealizarcardioversoeltrica
imediata.(200JFA)/50JnoFlutter.
Nospacientesestveis:ControledarespostaventricularcomBbloq/Digitale/ou
tentativadecardioversocomdrogas(Amiodarona).
48

7.2TaquicardiaVentricular(TV)

7.3FibrilaoVentricular

A FV primria ocorre nas primeiras 24 s 48h do IAM e no implica em um maior

riscodeeventosfuturos.JaFVsecundriaassociaseainsuficinciacardacacongestivaou
choquecardiognicoesedesenvolveaps48hdoinciodoIAMCSST.

8. BRADIARRITMIAS

8.1Bradicardiasinusal

Ocorreem3040%dospacientesinfartados,principalmentenosinfartosdeparede
inferior/posterior;
Senasprimeiras4a6horasapsoIAMopacienteevoluircombradicardia(<40a50
bpm)associadaahipotenso,atropinaIVpodeseradministrada(0,3a0,6mgcada3a
10min.at2mg)paramanterfrequnciacardacaemaproximadamente60bpm.

8.2BAV1grau

Emgeralnoprecisadetratamento.

8.3BAV2grau

MobitzINoafetaasobrevida,terapiaespecficanonecessria.
TVsustentadapolimrficaeinstabilidadehemodinmicadevesertratadacomchoque
nosincronizado360J(cardioversormonofsico)ou200J(cardioversorbifsico).
TVsustentada,monomrfica,mascomangina,edemapulmonarouhipotensodeve
sertratadacomchoquesincronizado100J(cardioversormonofsico)sobanestesiae
sedao,almdeamiodaronaIV:150mgem10min.;repetir150mgem10min.e
depois540mgem18h.
TVcomestabilidadehemodinmicapodersertratadacomamiodaronaEV.
NaTVsustentadarefratriaaceitveltentarreduziraisquemiacom
betabloqueadores,BIA,ICPeCRVM,almdemanterpotssio>4mEq/Lemagnsio>2
mEq/L.
Pacientes de alto risco devem ser referendados para a coronariografia e subseqente
revascularizao,senecessrio.
Pacientesde alto risco devem serreferendados para acoronariografia e subseqente
revascularizao,senecessrio.
FVdevesertratadacomchoquenosincronizadode360joules(cardioversor
monofsico)ouchoquede200joules(cardioversorbifsico).
.FVrefratriadevesertratadacomamiodaronaIV(300mgou5mg/kg)seguido
dechoquenosincronizado.
49

MobitzIIgeralmenteoriginasedeumalesonosistemadeconduoabaixodofeixe
deHis.DevidoaseupotencialparaprogressoparaBAVT,devesertratadocom
marcapassoexternooutransvenosotemporrio.

8.4BAVT

O BAV completo associado com IAM inferior geralmente transitrio, com QRS
estreitoeritmodeescapeacimade40bpmebaixamortalidade,enquantooBAVcompleto
relacionadoaoIAManteriormaisfreqentementelocalizadoabaixodonAV,comritmo
de escape instvel, QRS alargado e associado a necrose miocrdica extensa. Caso haja
progressoparabradicardiaquecausehipotensoouinsuficinciacardacanoresponsivaa
atropina,deveserimplantadomarcapassoexternooutransvenosotemporrio.

ESTRATIFICAODERISCO

O prognstico da SCA muito varivel e a estratificao de risco tem basicamente

trsobjetivos:
EstimaroriscodeIAMebitodecausacardiovascular;
Direcionarterapiasparapacientescommaiorriscodeeventoscardiovascularesadversos
edefiniramelhorestratgiadetratamento;
Evitarterapiasdesnecessriasecomefeitosadversosempacientesdebaixorisco.

Informao prognstica importante obtida da avaliao clnica cuidadosa, da

evoluo do pacientes durante os primeiros dias e da resposta do paciente ao tratamento
antiisqumico e antitrombtico. H vrios escores de estratificao de risco que podem
prever morte ou IAM em SCA, sendo os mais utilizados o GRACE e o TIMI (em anexo).
EmboraoescoreTIMIsejamaisprtico,oescoreGRACEparecemaisacurado.

A determinao do risco do paciente pode ser feita com ajuda de escores validados,
comooescoreTIMIouoescoreGRACE.
50

Demodogeral,reconheceseosseguintesindicadoresgeraisdegravidade:

CRITRIOSDEGRAVIDADE
1. MNMpositivos
2. PresenadeB3oucongestopulmonar(KillipII)
3. Edemaagudodepulmo(KillipIII)
4. Choquecardiognico(KillipIV)
5. AlteraesdinmicasdosegmentoST(maiorque0,5mm)
6. Soproderegurgitaomitraldeiniciorecenteoumodificadopeloquadroagudo
7. Taquicardiaventricularsustentada
8. AngioplastiaouCRVMprvianosltimos6meses
9. Anginarecorrenteemrepousooupequenoesforoapesardetratamentointensivo
10. Depressodafunoventricular(FEVE<40%)
11. Idademaiorque75anos
12. EscoreTIMI5pontos(videanexo)
13. EscoreGrace170pontos(videanexo)
14.
Testesnoinvasivos(testeergomtrico,cintilografiamiocrdicaeecocardiogramade
estresse)comcritriosdealtoriscoparaisquemia

1 SNDROMECORONARIAAGUDASEMSUPRAST

Riscodenovoseventos:

ALTO INTERMEDIRIO BAIXO

TIMI5ouGRACE>170ou
Altoriscoemexamefuncionalprvio
FEVE40%
ICPnosltimos6meses
Insuficinciamitral(IM)novaoupioradeIMprvia
SinaisdeICaguda
Anginarefratria
Instabilidadehemodinmica
Instabilidadeeltrica
InfraSTnovo(>1mm)ousupraSTtransitrio
MNMelevados(CKMBetroponina)
TIMI3ou4
GRACE130a170
E
Nenhumcritriode
altorisco

TIMI2
GRACE<130
E
Nenhumcritrio
dealtorisco

BAIXORISCO
Pacientes com SCASSST de baixo risco no se beneficiam de ICP, exceto se
constatada isquemia miocrdica nos testes funcionais noinvasivos. O teste ergomtrico
(TE) o mtodo de escolha na avaliao do paciente com AI de baixo risco na maioria dos
casos. Mtodos de imagem (ecocardiograma sob estresse e cintilografia miocrdica) tm
desempenhodiagnsticosemelhanteousuperioraoTE,mascomcustomaiselevado.Deve
ser realizado quando o TE normal ou inconclusivo e com sintomas significativos ou na
presenadelimitaesrealizaoouinterpretaodoTE.

51

RISCOINTERMEDIRIO
Neste grupo, os resultados so similares, tanto na abordagem inicial conservadora,
quantonaestratgiateraputicainvasiva.Vantagemdaestratgiaconservadorainicialque
vrios pacientes estabilizamse com o tratamento clnico, evitando custos e possivelmente
procedimentosinvasivosdesnecessrios.

ALTORISCO
AestratgiainvasivaempacientesdealtoriscoreduzastaxasdeIAM,anginagrave
e de rehospitalizao no longo prazo. Tais pacientes devem ir diretamente para a
angiografiasemtestenoinvasivo.

Um teste de estresse recomendado em pacientes de baixo risco que estejam livres de

isquemiaemrepousoouaosmnimosesforospornomnimo12h.
OtesteergomtricotestedeescolhanaavaliaofuncionaldeSCASSSTdebaixorisco.
Mtodosdeimagemsobestresse(cintilografiamiocrdicaouecocardiograma)podemser
necessriosemcasosespeciais,utilizandose:
o Estresse fsico: Em pacientes que so capazes de se exercitar, mas possuem
alteraes no ECG basal que impedem sua interpretao durante o esforo
(marcapasso, BCRE, prexcitao ventricular ou infra de ST em repouso > 1 mm)
ou que foram submetidos revascularizao miocrdica recentemente > mtodo
deimagemsobestressefsico;
o Estresse farmacolgico: Quando limitaes fsicas impedem o estresse fsico
adequado.
Pacientesdebaixoriscooucomaltoriscodecomplicaespararealizaodeinterveno
nodevemsersubmetidosestratgiainvasiva.
PacientecomSCASSSTcomriscointermediriodenovoeventopodesersubmetido
estratificaoderisconoinvasivaouaestratificaoderiscoinvasiva.
Otestedeestressenoinvasivorecomendadonestepacientedesdequeestejalivrede
isquemiaemrepousoouaosmnimosesforospor,nomnimo,12h.
Aestratgiainvasivaestindicadaempacientesdecritriosdealtorisco,comrealizaode
coronariografia em at 72 horas (preferencialmente at 24h se houver mltiplos fatores de
risco)esubseqenterevascularizao,senecessrio.
Pacientes de alto risco isqumico com angina refratria, associada insuficincia cardaca,
arritmias, ou instabilidade hemodinmica devem ser considerados para coronariografia de
emergncia(<2h).
52

53

2 IAMCOMSUPRAST

EmpacientessubmetidosICPprimria,aestratificaoadicionaldoriscopodeser
feitaapsalta,duranteatenoambulatorial.EmpacientesnosubmetidosICPprimria,
importante identificar precocemente pacientes de alto risco para intervir e prevenir
eventos adicionais como reinfarto e morte. O paciente com IAMCSST submetido
tromblise qumica ou que no foi trombolisado pode ser submetido coronariografia ou
estratificao de risco no invasiva. Aqueles pacientes com critrios de alto risco descritos
abaixosoosquemaissebeneficiamdaavaliaoinvasiva,principalmentequandorealizada
deformaprecoce:
Instabilidadeeltricaouhemodinmica;
Isquemiamiocrdicarecorrente;
Revascularizaomiocrdicaprvia(ICPouCRVM);
IAManteriorouIAMinferiorcomacometimentodeVD;
FEVE40%ouKillip>IouDM(principalmenteseinsulinorequerente);

O ecocardiograma deve ser realizado em 24 a 48h para a avaliao da funo

ventricularedotamanhodoIAM.
AFEVEomaiorpreditorindependentedesobrevidanolongoprazo.
Em pacientes submetidos ICP primria, a avaliao de isquemia residual pode ser
feitaambulatorialmente,aps4a6semanas,comumtestefuncional.
Pacientes tratados com reperfuso qumica ou no trombolisados, deve ter
estratificaoderiscoprecoceeintrahospitalar:
Comcaractersticasdealtoriscodevemsersubmetidoscoronariografia.
Sem caractersticas de alto risco podem ser submetidos estratificao no
invasiva.
54

55

CRITRIOSDEALTAHOSPITALAR

1. Estabilidadehemodinmica,eltrica,clnicaesemsinaisdeisquemiarecorrentenas
ltimas48h;
2. SCASSSTnocomplicadoapsestratificaoderisco(nomnimo48h);
3. IAMCSSTnocomplicado(semarritmias,sangramento,isquemia,anginaou
insuficinciacardacaapsevento)comreperfuso:nomnimo72h;
4. IAMCSSTanteriorextenso,noreperfundidooucomplicado:5a7dias.

56

TRATAMENTOMEDICAMENTOSOPSHOSPITALAR

1) cidoAcetilsaliclico
75a200mg/diaportempoindeterminadoparatodosospacientes;
Se houver hipersensibilidade ou intolerncia gastrointestinal ao AAS, utilizar
clopidogrel75mg/dia.

2) Clopidogrel
IAMSSST
75mg/diapor9meses;
Caso o paciente apresente risco de sangramento aumentado, o clopidogrel
devesermantidopornomnimo4semanas.
IAMCSSST
Pacientes no submetidos ICP (com ou sem terapia fibrinoltica), manter
clopidogrel 75mg por no mnimo 4 semanas, podendo se estender por 9
meses;
Pacientes com implante de stent (convencional ou farmacolgico), manter
clopidogrel75mgpor9meses.

Diante da necessidadede continuao do tratamento, o estabelecimento hospitalar dever
entregar no dia da alta, 30 (trinta) comprimidos ao paciente at que seja adquirido pelo
componenteespecialdaassistnciafarmacutica(CEAF).

3) Betabloqueador
SCASSSTHbenefciodousoportempoindeterminadonospacientesqueevoluem
com reduo da FE com ou sem sinais clnicos de IC, sendo tambm razovel para
pacientesdebaixorisco.
SCACSSTDevemseradministradosportempoindeterminadoatodosospacientes
independentementedosvaloresdapressoarterialedaFEVE.
Exemplos:
Semdisfunoventricular:
o Propranolol dose inicial: 20mg 8/8h ou 40mg 12/12h; dose mxima: 160
240mg/dia(adosediriapodeserfracionada12/12hou8/8h);
o Atenolol dose inicial: 25mg; dose mxima: 200mg/dia (a dose diria pode
administradaemdosenicaouserfracionada12/12h).
Comdisfunoventricular:
o Carvedilol dose inicial: 3,125 mg 12/12h; dose mxima: 25mg 12/12h
(pacientes com peso corporal at 85kg) e 50mg 12/12h (pacientes com peso
corporal>85kg);
o Succinato de Metoprolol dose inicial: 12,5 25mg 1x/dia; dose mxima:
200mg/dia(adosetotaldiriapodeserdivididafracionada12/12h).

4) IECAeBRA
IECAdeveseradministradoindefinidamenteatodospacientesquepossuamDM,IC,
HAS, doena renal crnica ou disfuno VE (FE <40%), desde que no exista
contraindicao;
57

A indicao do IECA indefinidamente a todos os pacientes independentemente da
funo VE e da presso arterial no est to fortemente embasada na literatura,
especialmenteparaaSCASSST;
BRA deve ser prescrito na intolerncia aos IECA e em casos de sinais clnicos e
radiolgicosdeICedisfunoVE(FE<40%).

Exemplos:
o Captopril dose inicial: 12,5mg 8/8h ou 25mg 8/8horas; dose mxima 50mg
8/8horas;
o Enalapril dose inicial: 5mg 12/12h ou 10mg 12/12h; dose mxima 20mg
12/12horas;
o Losartan dose inicial: 25mg/dia; dose mxima: 100mg/dia (a dose diria
podeadministradaemdosenicaouserfracionada12/12h).

5) Nitratos
O benefcio est restrito ao alvio dos sintomas isqumicos. Uso crnico no est
indicado se nos assintomticos aps otimizao das doses de betabloqueador e IECA.
Exemplos:
o Mononitrato de isossorbida dose inicial: 20mg s 8h e s 16 horas; dose
mxima:40mgs8hes16horas.

6) Terapiahipolipemiante(estatina)
inequvocoobenefciodousoprolongadodasestatinasnaprevenodemortee
novoseventosisqumicosnosportadoresdeDAC,especialmenteapsSCA,eindependente
dos valores basais do colesterol. Devem ser seguidas as orientaes do MS para preveno
dasdoenascardiovasculares(Prevenoclnicadedoenacardiovascular,cerebrovascularerenal
crnica,2006,disponvelnostiobvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abcad14.pdf).

7) Anticoagulanteoral(warfarina)

Em casos de fibrilao atrial, prtese valvar metlica, tromboembolismo pulmonar

etrombonoVE.Warfarina5mg/dias17h(respeitar1horadejejumanteseapsaingesto
do comprimido), em adio a AAS e Clopidogrel, quando necessrio. Devese manter o RNI
entre22,5eutilizarbaixadosedeAAS(7581mg)edeClopidogrel(75mg/dia).

8) Antagonistasdaaldosterona(espironolactona)

NospacientescomFE<40%esinaisdeICouDM,seacreatininafor<2,5mg/dLem
homens e 2,0mg/dL em mulheres e K < 5,0mmol/L . Espironolactona dose: 25mg/dia em
tomada nica. No h nenhum benefcio de doses acima de 25mg/dia na IC. Se a
monitorizao freqente dos nveis sricos de potssio no for factvel, o risco de
hipercalemia pode ser maior do que o benefcio do uso crnico da espironolactona,
especialmenteempacientesidososenaquelescomnveissricosdecreatinina>1,6mg/dL.

58

CUIDADOSNOPSALTA

RETORNOASATIVIDADESPROFISSIONAISESEXUAIS:

ATIVIDADES
Retornosatividadessexuaisempacientesdebaixorisco,estveis,em710diasapsaalta
hospitalar.
Retorno s atividades sexuais em pacientes de risco intermedirio, estveis, em 710 dias
apsestabilizaodoquadro.
Retorno s atividades fsicas: pacientes que estejam assintomticos aps IAM no
complicadopodemretornarasuasatividadesaps24semanas,comavaliaocardiolgica.
Recomendadotesteergomtricoparaorientarprescriodoexerccio.
Todos pacientes devem ser encorajados a realizar 30 a 60 min. de atividade aerbia em
intensidademoderada,nomnimo5vezesporsemana.
Adireodeveculospodeserpermitidaaps1semananospacientessemcomplicaese2
a3semanasempacientescomIAMcomplicado.

59

PLANODECUIDADOSOSEGUIMENTONAATENOPRIMRIA
1.
ReabilitaoCardaca
Oprincipalfocodareabilitaooexercciofsicodecartereducacional,mais
complexoqueummeroprogramadecondicionamentofsico.
Recomendadareabilitaosupervisionadapormdicoemcasosdealtorisco.
2.
AtividadeFsica
Todospacientesdevemserencorajadosarealizar30a60min.deatividadeaerbiaem
intensidademoderada,nomnimo5vezesporsemana,almdeaumentarogasto
energticodirio(ex:atividadesdomsticas,jardinagem).
Recomendadotesteergomtricoparaorientarprescriodoexerccio.
3.
RetornoaoTrabalho
PacientesquefreqentamprogramasdeRCapsaltaretornamaotrabalhoantes.
Namaiorpartedasvezes,ostresssofridonotrabalhomenorqueomedidonotestede
esforo,reforandoqueoretornoaotrabalhodeveserencorajado.
4.
OutrasAtividades
Orientaoquantoaoretornosdiversasatividadespodeserfeitautilizandosea
capacidadefuncionalemMETdopacienteobtidaatravsdetesteergomtricoeda
tabelacominformaessobreaexignciametablicadecadaumadasatividades.
Atividadesexualcomparceirohabitualpodeserreassumidaem710diasempacientes
semcomplicaesduranteainternao.
Adireodeveculospodeserpermitidaaps1semananospacientessem
complicaese2a3semanasempacientescomIAMcomplicado(arritmias,IC).
5.

Dieta
Pacientesdevemserencorajadosareduziraingestadiriadesal,gordurassaturadas,
gordurastransecolesterol,eaumentarafrutas,vegetaisepeixes.
6.

Perdadepeso
Pesocorporalecircunfernciaabdominaldevemsermedidosemtodasasconsultas.
OspacientesdevemserencorajadosaatingiremanterIMCentre18,524,9Kg/m
2
ea
circunfernciaabdominal<102emhomense<88cmemmulheres.
7.

Cessaodotabagismo
Emtodasasconsultasopacientedeveserquestionadosobretabagismoedeveser
estimuladoaabandonloeaevitarotabagismopassivo.
8.

Pacientesdiabticos
Modificaesdoestilodevida,controledosdemaisfatoresderisco(HAS,obesidade,
dislipidemia)emedicaovisandoglicohemoglobina7%.
9.

PortadoresdeHAS
ModificaesdoestilodevidaemedicaoobjetivandoPA130/80mmHg.
10.

VacinaInfluenza
TodosospacientesdevemservacinadoscontraInfluenzaanualmente.
11.
Terapiadereposiohormonal
Nodeveserprescritaparaprevenosecundriadeeventoscoronarianos
Nodeveserreiniciadanaspacientesquejeramusurias.
12.
Evitarousodeantiinflamatriosnoesterides
Doresmusculoesquelticasdevemsertratadascomanalgsicosdotipoparacetamole
narcticosdecurtaaoempequenasdoses;Senohouvermelhora,podeseutilizar
AINEnoseletivonaproxeno.OusodeAINEscomaltaseletividadepelaCOX2deve
serrestritoafalnciateraputicacomasterapiasanteriores.
60

INDICADORES

SUGESTODEINDICADORESASEREMUTILIZADOSPELOSGESTORES
ESTRUTURA
1.
Atendimentoprhospitalar:
1.1NmerodeambulnciascomECG;
1.2NmerodeprofissionaishabilitadospararealizaodeECG;
1.3NmerodeprofissionaishabilitadosadiagnosticaraSCACSSTaoECG.
2
Prontoatendimento:protocolosimplementadosparaarpidaidentificaodospacientescom
SCA.
3.
Condutahospitalar:Quantitativodemdicos,enfermeiros,fisioterapeutasetcnicoscom
treinamentoeconhecimentoparaocuidadodopacienteconformeprotocoloePOPs,apartir
donmerodecasosesperados.
4.
Planejamentodaaltahospitalar:Existnciadeprotocolosdealtahospitalarincluindo
encaminhamentoparareabilitaocardaca.
PROCESSO
Indicadoresnofarmacolgicos
5. Eletrocardiogramarealizadoem10minutosapsaentradanohospital.
6. ICPprimriaem90minutosapsaentradanohospital.
7. TerapiadereperfusoempacienteselegveiscomIAMCSST.
8.
Estratificaoderisco:cateterismocardaco,testeergomtrico,cintilografiamiocrdicaou
ecocardiogramadeestresse.
9. Avaliaodafunoventricularesquerda,preferencialmenteporEcocardiograma.
10. Aconselhamentoparacessaodotabagismo.
11. Nmerodepacientesemreabilitaocardacapsinfarto.
Indicadoresfarmacolgicos
12. Terapiafibrinolticaadministradaentre30minutosdaentradadohospital.
13. AdministraodeAASnaentradadohospital.
14. PrescriodeAASnaaltahospitalar.
15. Prescriodeestatinanaaltahospitalar.
16. Prescriodebetabloqueadornaaltahospitalar.
17. PrescriodeIECAouBRAnaaltahospitalar.
RESULTADO
18. Mortalidadehospitalar.
61

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62

ANEXO1:ESCOREGRACEparaestratificaoderisconaSCA(SSSTeCSST)

Caractersticasadmisso
Anos Pontos
1Idade <30 0
3039 8
4049 25
5059 41
6069 58
7079 75
8089 91
90 100
bpm Pontos
2FrequnciaCardaca <50 0
5069 3
7089 9
90109 15
110149 24
150199 38
>200 46
mmHg Pontos
3PressoArterialSistlica <80 58
8099 53
100119 43
120139 34
140159 24
160199 10
>200 0
mg/dL Pontos
4Creatinina 0,00,39 1
0,40,79 4
0,81,19 7
1,21,59 10
1,61,99 13
2,03,99 21
>4 28
Pontos
5ClassificaodeKillip I 0
II 20
III 39
IV 59
6Elevaodeenzimascardacas 14
7DesviodosegmentoST(infraousupra) 28
8Paradacardiorrespiratria 39
TOTAL
Somatriadecadaumdos8itens
Escore
Grace
bito
hospitalar
Escore
Grace
bito
hospitalar
80 0,4% 170 7,3%
90 0,6% 180 9,8%
100 0,8% 190 13%
110 1,1% 200 18%
120 1,6% 210 23%
130 2,1% 220 29%
140 2,9% 230 36%
150 3,9% 240 44%
160 5,4% 250 52%
63

ANEXO2:ESCORETIMI

1. ParaSCASSST

Histrico
Pontos
1Idade>65anos 1
2 3 fatores risco DAC (tabagismo, dislipidemia, histria
familiarDAC,DM,HAS)
1
3DACconhecida(estenosecoronria>50%) 1
4UsoAASnosltimos7dias 1
Apresentao
5Recorrnciadossintomas( 2episdiosnasltimas24h) 1
6ElevaoMNM 1
7DesviosegmentoST0,5mm 1
TOTAL 7
Somatriadecadaumdos7itens
Pontos
Eventoscardacosmaioresem14dias
Riscode
eventos bito/IAM
bito/IAM/
revascularizaourgente
01 3% 5% Baixo
2 3% 8%
3 5% 13% Intermedirio
4 7% 20%
5 12% 26% Alto
67 19% 41%

64

2. ParaSCACSST

Escore
Pontos
Idade
75anos 3
65 74anos 2
Histriadediabetes,hipertensoouangina 1
Examefsico
PAS<100mmHg 3
FC>100bpm 2
ClasseKillipIIIV 2
Peso<67kg 1
SupradesnveldosegmentoSTanteriorouBCRE 1
Tempoparaterapiadereperfuso>4horas 1
TOTAL 14
Pontos Mortalidadeintrahospitalar (%) Risco
0 0,7
1 0,3 Baixo
2 1,9
3 3,9
Intermedirio
4 6,5
5 11,6

6 14,7
7 21,5 Alto
8 24,4
>8 31,7