ALUMNA:

ARANA AQUINO DALILA

CURSO:
DOCUMENTACION SANITARIA
TEMA:
HISTORIA CLINICA
PROFESOR:
CARLOS COZ CANO

JAUJA-2014


INTRODUCCION



En este presente trabajo doy a conocer la HISTORIA CLINICA, concepto, caractersticas
funciones etc. S que elaborando este tipo de bsquedas me quedara ms claro lo que se trata de
hacer en este curso.
Bueno la historia clnica es una herramienta de uso cotidiano en las ciencias mdicas. Es un
DOCUMENTO CIENTIFICO en el cual a travs de una investigacin metdica se recopilan
todos los datos que el operador necesite para la comprobacin de una hiptesis inicialmente
planteada y DOCUMENTO LEGAL, para el reconocimiento forense o arbitrajes penales, por
lo cual tiene que ser veraz, escrito con claridad con las anotaciones pertinentes al examen,
diagnstico, plan de tratamiento especificado, las posibles complicaciones y variaciones, y las
indicaciones que debe seguir el paciente para lograr el resultado previsto.
Esperando que llegue a entender este tema dejo por concluido mi introduccin.

REDACCION
HISTORIA CLINICA
CONCEPTO: es el arma bsica del mdico; la narracin escrita, ordenada, clara, precisa,
detallada de todos los datos relativos a un enfermo(anteriores y actuales, personales y familiares)
que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual; es el arte de ver, or, entender y describir
la enfermedad humana.
Su importancia se resume en otra expresin: EL CAMINO DEL PROGRESO DE LA
MEDICINA EST EMPEDRADO DE HISTORIAS CLNICAS.









ASEGURA:
Al mdico del recuerdo del estado clnico patolgico del paciente
Al paciente de la certeza y lo adecuado de ese recuerdo.
Protege a ambos de posibles errores
Sirve para la docencia y el progreso de la medicina.


TIPOS DE HISTORIAS CLNICAS:
Historia Clnica Mayor o Completa.
Historia Clnica Menor.
Historia Clnica de la Emergencia
CARACTERSTICAS:
Es el eje de la fase cognoscitiva de la relacin mdico paciente.
Tiene un anlisis o sntesis conocido como diagnstico y tratamiento.
La historia clnica debe ser nica, integrada, acumulativa y cronolgica.
Debe existir un sistema eficaz de recuperacin de la informacin clnica.
Debe ser unificada en el tipo de historia a realizar
Debe incorporar los protocolos de los exmenes complementarios oportunamente
solicitados.
Debe contener los consentimientos informados oportunamente obtenidos.
Debe estar siempre a disposicin, para permitir una permanente evaluacin y revisin
crtica por parte de los profesionales encargados a tal fin.
Debe ser siempre escrita con letra clara y legible por parte de cualquier persona.
SOPORTE FSICO DE LA HISTORIA CLNICA:
Papel escrito.
Fotografas.
Videos.
Estudios radiolgicos.
Modelos de estudio.
Soporte informtico.

FUNCIONES:
o La principal funcin es la asistencial.
o Docencia.
o Investigacin clnica y epidemiologa.
o Mejora continua de calidad asistencial.
o Evaluacin, planificacin de la gestin sanitaria y administracin.
o Utilizacin en casos legales en aquellas situaciones jurdicas en que se requiera.

ASPECTOS:
Confidencialidad y accesibilidad la historia clnica.-
La historia clnica con todos sus documentos tiene carcter confidencial. Por lo tanto,
todos los profesionales que tienen acceso a dicha informacin en su actividad diaria,
tienen la obligacin de mantener la confidencialidad. En caso de utilizacin de algunos de
los datos de la historia clnica con fines docentes, epidemiolgicos, etc; debe hacerse sin
revelar ningn dato que pueda identificar al paciente. Normalmente, en la mayora de
hospitales est establecida una normativa de acceso a la documentacin clnica para los
profesionales que trabajan en el centro.







PARTES:
Anamnesis.
Exploracin Fsica o Clnica.
Exmenes Complementarios.
Diagnstico.
Pronstico
Plan de Tratamiento.
Evolucin.
Consentimiento Informado.
Datos del operador tratante.

DESCRIBAMOS LAS PARTES:
Informe de alta.-
Datos relativos al centro.
Nombre, direccin, telfono.
Servicio o Unidad donde se produce el alta.
Facultativo responsable del alta.
Datos de identificacin del paciente.
Nombre y apellidos.
N de historia clnica.
Fecha de nacimiento y sexo.
Datos referidos al proceso asistencial.
Fecha de admisin y alta.
Motivo del ingreso.
Estado en el momento del alta.
Destino.
Diagnstico principal.
Otros diagnsticos (si procede).
Procedimientos quirrgicos y/o obsttricos.
Otros procedimientos significativos (si procede).
Resumen clnico

Hoja de historia clnica:
Hojas de Curso Clnico.-
En dichas hojas se recogen todos los datos de la evolucin del paciente. En cada nota que se
escribe debe figurar el nombre y apellido del mdico que la realiza, la fecha y la hora.

Hojas de datos de enfermera.-
La informacin que se recoge en estas hojas, complementada con la historia mdica y la
valoracin que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje fundamental para la
elaboracin de la lista de problemas del paciente y la planificacin de la atencin que ha de
prestrsele.

Hojas de seguimiento de enfermera.-
En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clnico, la identificacin de la
enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora.

Hojas de prescripciones mdicas.-
La normativa para la cumplimentacin de dichas hojas es variable segn los diferentes hospitales
y los sistemas de que dispongan para la distribucin de medicamentos. En algunos hospitales en
las hojas de prescripcin mdica se incluye tanto la terapia farmacolgica como no
farmacolgica, mientras que en otros hospitales se hace en hojas independientes. En cualquier
caso, deben constar apellidos y firma del mdico prescriptor, fecha y hora de la prescripcin. La
prescripcin debe ser completa es decir debe constar el nombre del frmaco (preferentemente
genrico), dosis, va de administracin y duracin si procede. La letra debe
ser legible.


Hojas de resultados y/o informes de otros Servicios y hojas de exploraciones especficas por
Servicios.-
Hojas de Anatoma Patolgica.
Otros resultados de laboratorio y radiodiagnstico.
Hoja de programacin de exploraciones

Hoja social.-
Esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema social y es cumplimentada por la asistente
social en contacto con el mdico responsable.

Hojas de autorizacin.-
Los pacientes y/o sus familiares o tutores deben estar informados sobre los procedimientos a los
que se les va a someter, as como de las posibles complicaciones que de ello pueden derivarse y
deben dar su consentimiento por escrito. Existen dos tipos:
Hoja de autorizacin para exploraciones e intervenciones quirrgicas.
Hoja de alta voluntaria

Hojas administrativas.-
Hoja de ingreso que se genera a nivel administrativo cuando el paciente ingresa en el hospital en
la que se recogen los datos de identificacin del paciente, datos asistenciales y econmicos. En el
momento del alta se debe hacer constar el motivo, el diagnstico de salida y la identificacin
legible del mdico que la autoriza.
Motivo del ingreso.-Se inicia describiendo el sntoma que perturba al paciente y la
duracin del mismo.
Antecedentes familiares.-Estado de salud de la familia, edades de los hijos si los hay,
enfermedades importantes, causas de fallecimiento de los parientes ms cercanos,
enfermedades hereditarias.
Historia social.-Ambiente de vida y de trabajo, condiciones higinicas.
Historia mdica previa.-Enfermedades importantes padecidas por el paciente con
anterioridad (incluidas las de la infancia), intervenciones quirrgicas que se le han
practicado.
Hbitos.-Dieta, alcohol, tabaco, ejercicio.
Historia de la enfermedad actual.-Descripcin por el propio paciente de su enfermedad
desde el principio.
Historia medicamentosa.-Registro de la medicacin que est tomando el paciente a su
ingreso en el hospital o que ha tomado durante el ltimo ao.
Alergias a medicamentos y alimentos.-Registro de las alergias sufridas por el paciente a
lo largo de su vida.
Revisin por sistemas.-El mdico realiza una serie de preguntas al paciente acerca del
funcionamiento de los diferentes sistemas del organismo desde la cabeza a los pies. Los
diferentes sistemas del organismo se agrupan en: cabeza, ojos, garganta, nariz y odo,
sistema respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, piel, huesos,
articulaciones y msculos, sistema endocrino y nervioso. El mdico debe registrar los
sntomas que describe el paciente y realizar una serie de preguntas, anotando los sntomas
tanto presentes como ausentes.
Examen fsico.-
El examen fsico es lo que evidencia y verifica la informacin obtenida mediante la revisin por
sistemas. En el examen fsico hay una parte general y una por sistemas. En la parte general se
hace una breve descripcin general y mental del paciente. Registrndose el peso, la talla, pulso,
temperatura, respiracin as como estado de las mucosas, piel, boca, uas, pelo, glndula tiroides,
ganglios linfticos, huesos y articulaciones.
Clases de examen fsico.-
Examen fsico general. Proporciona datos que se obtienen con la sola observacin o
inspeccin del paciente.
Examen fsico especial. Estudia aparatoso sistemas distribuidos en todo el organismo
(piel, celular subcutneo, respiratorio).
Examen fsico segmentario. Comprende el examen de regiones, aparatos o sistemas en
forma individual.







AL FINALIZAR:
Diagnostico.- El diagnstico mdico establece, mediante el anlisis y la sntesis, a partir de
unos sntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qu enfermedad
padece una persona.

Pronostico.- Es un conjunto de datos sobre la probabilidad de que ocurran determinadas
situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural de una enfermedad.

Plan de tratamiento.- Son el conjunto de acciones a realizar por el profesional,
organizadas y sistematizadas.


EN LA ACTUALIDAD:
Historia clnica electrnica.- es una recopilacin computarizada de los detalles de salud de un
paciente. Pero es ms que eso, es una nueva manera de almacenar y organizar la informacin del
paciente. Al igual que las fichas de hospital, los archivos de EHR de los pacientes se dividen en
secciones donde los profesionales en entran la informacin para proporcionarle cuidado mdico
al paciente o realizar tareas administrativas



Beneficios.-
Almacenar los datos de manera segura.- El almacenamiento digital de datos tambin ayuda a
conservar la informacin mdica. Todo cambio que se realice en un EHR se puede rastrear junto
con la identificacin de la persona que lo realiz y la hora. Las pginas no se pueden sacar del
registro
Evitan errores mdicos. Muchos errores mdicos pueden evitarse. Se ha demostrado que los
EHR eliminan hasta un 95 % de los errores mdicos que se pueden evitar. Ese porcentaje
aumenta a medida que mejora el software. Actualmente, muchos sistemas de EHR ayudan a los
mdicos a recetar medicamentos porque hacen los clculos correctos para las dosis necesarias de
estos medicamentos.
Ahorran tiempo. El software de EHR permite a un mdico ser rpido y riguroso porque
proporciona una serie de avisos y mens desplegables en los que puede ingresar.
Ahorran espacio.- Este valioso espacio de oficina dentro del hospital puede convertirse en reas
relacionadas con el cuidado mdico, quizs algunas habitaciones adicionales para pacientes u otro
centro de exmenes por imgenes.

OBJETIVOS:
Obtener la informacin del estado de salud del paciente y sus relaciones personales, familiares,
sociales, laborales, todo tipo de hbitos, costumbres, etc. que sean de inters para facilitar el
tratamiento de su enfermedad.