C01D.

VASODILATADORES USADOS EN ENFERMEDADES

CORONARIAS
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA ANGINA DE PECHO
TRATAMIENTO DEL ATAQUE AGUDO
MEDICAMENTO MECANISMO
DE ACCION
OBSERVACIONES
NITRATOS POR VIA
SUBLINGUAL
Complejo, pero un factor preponderante
es la vasodilatacin a nivel venoso, con
reduccin del trabajo cardaco por
disminucin del retorno venoso y de la
presin de llenado ventricular.
La nitroglicerina por va sublingual es claramente el
tratamiento de eleccin del ataque anginoso agudo. Aparte
del clsico comprimido sublingual existen sprays que
proyectan !" lquida bajo la lengua. #na alternativa es el
dinitrato de isosorbida, pero no $ay ninguna ra%n para
preferirlo a la nitroglicerina. &l cuadro '' recoge las
propiedades farmacocin(ticas de varios preparados de
nitratos.
PREVENCION DEL ATAQUE
MEDICAMENTO
MECANISMO
DE
ACCIO
N
OBSERVACIONES
NITROGLICERINA POR
VIA PERCUTANEA
)er arriba. &l ung*ento de nitroglicerina permite accin sostenida durante +,- $oras,
pero algunos pacientes pueden encontrar molesta la aplicacin. Los
parc$es de nitroglicerina son ms limpios y cmodos. .roporcionan niveles
plasmticos constantes de !" durante /+ $., pero dan lugar rpidamente
a fenmenos de p(rdida de efecto. 0)er el apartado !1L&2AC'A A
'!2A!134
NITRATOS DE ACCION
LARGA, POR VA ORAL
0itroglicerina retard.
'sosorbida, dinitrato.
'sosorbida mononitrato.4
)er arriba Los nitratos de accin larga estn en fase de resurgimiento despu(s de un
perodo en que se crey que eran in5tiles por la rpida inactivacin
$eptica. &nsayos bien controlados $an demostrado su eficacia pero son
necesarias muc$as veces dosis ms altas de las que inicialmente se
usaban. &s frecuente a$ora recomendar dosis de $asta 67 mg de dinitrato
de isosorbida cuatro veces al da. A veces son necesarias dosis mayores
pero con mayor incidencia de efectos secundarios 0dolor de cabe%a,
$ipotensin4.
Las formas retard 0$asta +7 mg de dinitrato de isosorbida4 pueden proporcionar
efecto antianginoso durante -,8 $oras o ms en muc$os pacientes, pero
siempre es conveniente evaluar las necesidades individuales. &l mononitrato de
isosorbida es el principal metabolito activo del dinitrato de isosorbida y su
principal ventaja sobre (l es mayor predictibilidad de la respuesta al eliminarse
una de las causas de variacin individual9 la transformacin $eptica de dinitrato
en mononitrato.
BETABLOQUEANTES
0ver grupo C7:4
;isminucin del trabajo
cardaco por reduccin
del ritmo y de la
contractibilidad.
<uen tratamiento preventivo de la angina pero no recomendable para
cuadros vasoespsticos. Ajustar individualmente las dosis para obtener un
ritmo en reposo de =7,-7 latidos>minuto, y que no aumente en ms de /7
latidos>minuto durante el ejercicio.
ANTAGONISTAS DEL
CALCIO
0ver grupo C7?4
)asodilatacin coronaria.
;isminucin de la
resistencia perif(rica por
dilatacin arterial.
;isminucin del ritmo
cardaco 0no todos4.
!ratamiento de eleccin en angina vasoespstica 0angina de .rin%metal,
etc.4. &n angina de esfuer%o tienen eficacia parecida a los <&!A,
<L1@#&A!&3. .ueden usarse asociados a '!2A!13 o <&!A,
<L1@#&A!&3 en casos refractarios a monoterapia.
1
MEDICAMENTO
MECANISMO
DE
ACCIO
N
OBSERVACIONES
ACTIVADORES DE LOS
CANALES DE POTASIO
icorandilo
)asodilatacin por
$iperpolari%acin de la
membrana de las
c(lulas, con reduccin
de los niveles
intracelulares de calcio.
&l nicorandilo, en realidad, se encuentra en una posicin intermedia entre
los activadores de los canales potasio y los nitratos, con los que comparte
accin. !ericamente, el doble mecanismo de accin antianginoso debera
proporcionar al nicarandilo una superioridad terap(utica sobre otros
tratamientos antianginosos, que sin embargo no $a sido demostrada en los
correspondientes ensayos clnicos reali%ados. &n definitiva, una
relativamente nueva va farmacolgica que, previsiblemente, no va a
modificar sustancialmente el panorama terap(utico de la angina estable.
#na alternativa a considerar en cuadros de angina estable refractarios a
betabloqueantes y nitratos.
VASODILATADORES
CORONARIOS
;ipiridamol
Aexobendina
Bolsidomina
;ilatacin de las
arterias coronarias.
Los vasodilatadores coronarios no figuran ya entre los tratamientos
recomendados de la angina. &videntemente perdieron una gran parte del
inter(s farmacolgico al aceptarse que el mecanismo de accin de la
nitroglicerina 0que se tena por prototipo4 no era por vasodilatacin coronaria.
;ebido a la gran influencia que tiene en la angina el efecto placebo, estos
frmacos pueden tener una cierta utilidad, pero los ensayos clnicos bien
controlados $ec$os con algunos de ellos 0especialmente el ms usado, el
dipiridamol4, no $an logrado evidenciar mayor eficacia que el placebo.
CUADRO II. PROPIEDADES FARMACOCINETICAS DE LOS NITRATOS ORGANICOS
PREPARADO
Inicio de accin
Min!"o#$
Accin %&'i%a
%in!"o#$
D!raccin de la
accin
itroglicerina sublingual C,6 +,8 67,-7 min.
itroglicerina oral 0retardada4 /7,+= +=,C/7 /,- $oras
itroglicerina en ung*ento C=,-7 67,C/7 /,C/ $oras
itrogrlicerina en parc$es 67,-7 -7,C87 /+ $oras
;initrato de isosorbida masticado y sublingual /,= C=,-7 +=,C/7 min.
;initrato de isosorbida va oral C=,+= +=,C/7 /,- $oras
TOLERANCIA A LOS NITRATOS
La administracin continua de nitratos conduce rpidamente a la prdida de efecto debida al desarrollo de tolerancia.
El fenmeno se ve sobre todo con los preparados capaces de mantener niveles plasmticos durante 24 horas (los
parches transdrmicos de nitroglicerina, o la infusin intravenosa continua de dicho frmaco durante 12 a 4 horas!.
"in embargo, se produce tambin atenuacin del efecto con dosificaciones frecuentes (cada 4#$ horas! o con los
preparados retard de dinitrato de isosorbida % otros nitratos de accin larga.
La causa de la tolerancia no se conoce bien. La teor&a mas aceptada es 'ue los nitratos necesitan de una reaccin
'u&mica con grupos tilicos de las clulas del m(sculo liso vascular. "er&an los nitrosotioles as& formados los 'ue e)ercer
la accin farmacolgica. En consecuencia, la presencia continua de molculas de nitrato provocar&a el agotamiento de
las reservas de grupos tilicos % con ello la prdida de accin. *iene 'ue trascurrir un tiempo entre dos dosis de nitratos
para permitir al organismo la reposicin de los grupos tilicos.
"ea o no correcto lo anterior, lo cierto es 'ue no debe contarse con 'ue el mantenimiento de niveles plasmticos
constantes de nitratos proporcione proteccin continua contra la angina. +or el contrario, el resultado puede ser la
prdida de utilidad del medicamento.
La terapia con derivados nitrados debe ser intermitente, de)ando entre las dosis un intervalo proporcional a la
semivida plsmatica. La aplicacin de parches transdrmicos de nitroglicerina debe hacerse de)ando un m&nimo de 1,
horas al d&a entre dos apsitos. Los nitratos de accin larga se administrarn preferentemente en una toma (nica por la
ma-ana o en dos tomas a la ma-ana % el mediod&a.
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