Formato 1 Ficha de Caracterización Sociofamiliar V2 - Color

Repblica de Colombia
Enero 2014

Instituto Colombiano de Bienestar Familiar

Cecilia De la Fuente de Lleras

Direccin de Primera Infancia

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Formato 1. Ficha de caracterizacin sociofamiliar

Ficha de Caracterizacin Sociofamiliar 2014

IMPORTANTE

Para guardar la fidelidad de la informacin agradecemos no alterar ni modificar este formato. Las modificaciones o alteraciones totales o
parciales pueden afectar los resultados de este ejercicio de caracterizacin que se encuentra
directamente relacionado con el Sistema de Informacin de Primera Infancia.
Es importante leer el instructivo de esta ficha (Anexo 1), con el fin de asegurar el oportuno diligenciamiento de la informacin.

Mdulo I Familias y Comunidad
Fecha de diligenciamiento inicial DD MM AAAA

INFORMACIN DE LA ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO
Nombre de la Entidad Administradora del servicio

Tipo de Documento de la Entidad Administradora de Servicios No. De identificacin de la Entidad Administradora de Servicios

NIT

RUT

Nombre de la unidad de servicio - UDS

Modalidad del servicio prestado en la Unidad de Servicio

Ubicacin - UDS
Departamento

Municipio/Distrito

Direccin

A. INFORMACIN DEL BENEFICIARIO
A1. Tipo de beneficiario Nio o Nia Madre gestante Madre lactante
A2.Nombre del beneficiario

Primer nombre Segundo nombre

Primer apellido Segundo apellido

A3. Tipo de documento de identidad Registro civil

Tarjeta de

Cdula de

Cdula de

Pasaporte

Sin documento

Identidad Ciudadana Extranjera

A4. Nmero de documento de identidad

A5. Fecha de expedicin del documento de identidad (Diligenciar solo si es de nacionalidad Colombiana) DD MM AAAA
A6. Lugar de expedicin del documento de identidad

Departamento Municipio/Distrito

A7. Fecha de nacimiento DD MM AAAA A8.Edad AOS A9. Sexo F M

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Prohibida la modificacin o eliminacin de cualquiera de las preguntas de este documento. Dichas modificaciones o
eliminaciones pueden causar impactos en el uso y anlisis de esta informacin.
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A10. Pas de nacimiento

A11. Departamento de nacimiento

A12. Municipio de Nacimiento

A13. Grupo tnico en el que se identifica el beneficiario

Afrocolombiano

Indgena

Rrom/Gitano
Raizal del Archipilago de San Andrs,
Palenquero
No se autoreconoce en ninguno

providencia y Santa Catalina

de los anteriores

A14. Si el ncleo familiar del beneficiario se reconoce como Afrocolombiano o Indgena indique a qu comunidad, resguardo o territorio colectivo pertenece

A15. En la familia se habla la lengua nativa del grupo tnico al que pertenece? SI NO

A16. El beneficiario habla la lengua nativa del grupo tnico al que pertenece? SI NO

A.17. Datos de contacto del Adulto responsable o acudiente

Direccin Telfono (s)

A.18. Ha sido vctima del desplazamiento forzado u otro hecho victimizante? SI NO

A.19. Algn miembro del grupo familiar con el que convive el beneficiario ha sido

SI

NO

vctima del Desplazamiento forzado u otro hecho victimizante?

CNYUGE/COMPAERO(A)

PADRE / MADRE

PADRASTRO / MADRASTRA

HIJASTRO(A)

HIJO (A) HERMANO (A)

NIETO (A) ABUELO (A)

A.20. Seale el tipo de relacin del miembro del grupo familiar con el que

TO(A)

SOBRINO (A)

convive, que ha sido vctima del Desplazamiento u otro hecho victimizante

PRIMO (A) SUEGRO (A)

YERNO / NUERA CUADO (A)

PADRINO / MADRINA PARIENTE

AMIGO (A)

B. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA DEL BENEFICIARIO

B1. Departamento de residencia

B2.Municipio/Distrito de residencia

B3. Zona de ubicacin
Cabecera B4. Nombre del

corregimiento o

Resto

vereda

B5. Nombre del Barrio

B6. Direccin de la vivienda

B7. Tipo de vivienda Casa Apartamento Habitacin Finca

(Una sola opcin)

Cambuche

Vivienda Indgena

Albergue

Inquilinato

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B8. Tipo de tenencia de la vivienda
Propia En arriendo o subarriendo En concesin

(Una sola opcin)

Familiar Ocupante de hecho o poseedor Titulacin comunitaria

B9.Tiempo de permanencia del ncleo familiar

Aos

Meses

en el barrio o corregimiento

B10. Nmero de personas que conforman el ncleo

B11. Excluyendo la sala y el comedor de cuantos cuartos

Dormitorios

dispone el ncleo familiar del beneficiario para que duerman

familiar y conviven en la misma vivienda.

No dispone

los nios y/o nias menores de 5 aos.

CONDICIONES DE HABITABILIDAD

B12. Los nios y nias duermen con adultos en la misma habitacin SI NO

B13. Los nios y nias duermen con adultos en la misma cama SI NO

B14. La vivienda cuenta con espacios independientes para dormitorio,

SI

NO

cocina y baos (Verificacin a travs de visita domiciliaria)

B15. La vivienda cuenta con espacios aseados

SI

NO

(Verificacin a travs de visita domiciliaria)

B16. En el ncleo familiar del beneficiario los nios o nias

Cama

Otro. Cul?

Hamaca

menores de 5 aos duermen en (Solo una opcin)

Colchoneta

Estera


B17. El ncleo familiar del beneficiario tiene acceso

Energa

Gas Natural

Acueducto

a los siguientes servicios domiciliarios
Telfono fijo Telefono celular Alcantarillado

(Opciones multiples)

Internet

Pozo - Aljibe

Rio, Quebrada,

Pila pblica

B18. El agua que consumen y utilizan para la preparacin de los alimentos
Acueducto

manantial
la obtienen de (Verificacin a travs de visita domiciliaria)

Aguatero

Agua lluvia

A gua embotellada

Carro Tanque

o en bolsa

B19. El ncleo familiar recibe el servicio de agua

Todos los

Algunos das

Otra


das

a la semana

periodicidad

Tal como la obtienen

La purifican con cloro

B20. En el hogar el agua la usan:

La hierven

Utilizan filtro


La decantan

La recoge personal del
La queman

servicio de aseo

La tiran al ro o fuente hdrica Otro

B21. Cul es el tratamiento que le dan a las basuras?

La entierran

La tiran al patio o a un lote


La recoge un servicio informal

Reutilizan los desperdicios

organicos para producir abono.

Reciclan los desperdicios organicos de los inorganicos

Inodoro conectado a alcantarillado Inodoro sin conexin

B22. Con qu tipo de sanitario cuenta el hogar?

Inodoro conectado a pozo sptico

Letrina


No tiene servicio sanitario

B23. El sanitario es de uso: Exclusivo para el ncleo familiar Compartido con otros ncleos

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B24. Cerca de la vivienda se cuenta con

Vas de acceso Transporte pblico

Sedes educativas

Ludotecas

Bibliotecas pblicas y privadas

Parques con estructura para la recreacin de los nios y las nias

Centro de salud/Hospita

Rio

Chagra

Lugares sagrados

Otro, Cul

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C. COMPOSICIN Y ESTRUCTURA FAMILIAR

C1. Miembros que componen el ncleo familiar del beneficiario y que conviven con l o ella

Tipo

No.
Nivel

N Parentesco*

Nombre completo

Edad De

Ocupacin

id** Identificacin

Escolaridad***

1

2

3

4

5

6

7

N Sabe Leer
Sabe
Estado laboral
N dias a la Horas al da
Condiciones especiales
Aporta al sustento

escribir semana que labora Que labora economico

1

2

3

4

5

6

7

N Estado en el sgsss**** Nombre eps

1

2

3

4

5

6

7

*Padre-Madre/Padrastro-Madrastra/ Esposo Compaero permanente/Hermano (a)-Hermanastro (a)/Abuelo (a)/Primo(a)/To(a)

**Tipo de identificacin: Registro civil / Tarjeta de identidad/Cedula de ciudadana/Cedula de extranjera/Sin documento/Pasaporte

***Ninguno, Preescolar, Bsica primaria (1 a 5), Bsica secundaria (6 a 9), Meda (10 a 13), Tcnico sin titulo, Tcnico con titulo, Tecnolgico sin titulo,
Tecnolgico con titulo, Universitario sin titulo, Universitario con titulo, Postgrado sin titulo, Postgrado con titulo.

**** Sistema General de Seguridad Social en Salud
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DATOS DE LA CABEZA DEL NCLEO FAMILIAR

C2. Condicin especial del padre o madre cabeza de hogar

Vctima del conflicto Con Vctima de desastres Nio o nia en proceso administrativo Otra condicin
Ninguna de las anteriores

armado

discapacidad

naturales

de restablecimiento de derechos

especial

C3. Presenta declaracin de los hechos de victimizacin en el marco del conflicto armado ante la personera,
SI

NO

Defensora o Procuradura?

C4. Pertenece a poblacin prioritaria de:
Sisben

Puntaje sisben

Unidos

Folio

Ninguno

C5. Recibe subsidio de familias en accin? SI NO Qu beneficio recibe? Nutricin Educacin

C6. Se encuentra recibiendo beneficios de otro programa ? SI

NO

Cul
?

Municipal Departamental ONG

C7. La mujer cuidadora del nio o nia
En gestacin SI

NO

Lactando SI

NO

Ninguna

menor de cinco aos se encuentra

C8. En caso de no encontrarse afiliado al Sistema de seguridad social en salud, Cul es la razn?

Le han negado la afiliacin

Es muy costoso

No le interesa
No le han asignado

por falta de cupos

Por desconocimiento

No hay puestos de salud cerca

Por traslado entre EPS

EPS subsidiada

C9.Dentro de sus metas en un plazo de un ao, se proyecta: (Diligenciar solo si la cabeza del ncleo familiar es mayor de 18 aos)
Capacitacin tcnica

Montaje de microempresa

Vinculndose laboralmente

Capacitacin profesional

Aprendizaje de artes

Otro

C10. La cabeza de hogar hace parte de

Asociaciones comunitarias Juntas de accin comunal Comits Indgenas Otra

Asociaciones de padres de familia Juntas administradoras locales Organizaciones deportivas Ninguna de las anteriores

C11. El padre y la madre de los nios y nias menores de 5 aos, planearon con antelacin el embarazo SI NO

D.RELACIONES COMUNITARIA Y DE VECINDARIO
D1. El ncleo familiar se apoya de sus vecinos cuando
Tienen alguna dificultad

Festejos comunitarios

Cvicas o comunitarias

(Puede marcar ms de una opcin)
Actividades deportivas o ldicas

No se apoya

D2 El ncleo familiar completo o alguno de sus miembros apoya a sus vecinos cuando lo requieren? SI NO

D3. EL ncleo familiar comparte actividades con los vecinos
Fiestas familiares Cvicas o comunitarias

Actividades deportivas o ldicas Emergencias naturales

D4. El ncleo familiar comparte sus dificultades con
Familiares

Amigos

Vecinos

No los comparten

El ncleo familiar comparte sus
Familiares Amigos

acontecimientos especiales con
Vecinos

No los comparten

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D5. Cundo se presentan algunas dificultades con los vecinos el ncleo familiar los resuelve:
Dialogando

Discutiendo

Otro, Cul?

Se ignoran Utilizando mecanismos institucionales de conciliacin

D6. La cabeza del ncleo familiar pertenece a algn tipo de organizacin dentro de su barrio o vereda

Deportivas o ldicas Comunitarias Organizaciones sin nimo de lucro

Cvicas

Asociaciones de padres de familia

Religiosas

D7. Cul es el mayor talento o capacidad de la cabeza del ncleo familiar para trabajar en grupo o comunitariamente

Arte Msica Pintar Oralidad Cermica Carpintera

Escribir Coser Cocinar Sembrar Pescar

Otro, Cul?

D8. Alguno de los miembros del ncleo familiar deseara pertenecer a alguna organizacin en su barrio SI NO

D9. Cundo se realizan actividades comunitarias, se comunican a travs de

Perifoneo Carteleras Voz a Voz

Emisoras comunitarias

Redes sociales

Otras, Cul?

FIN
Persona qu diligencia la ficha por parte de la Entidad Administradora de Servicios

Nombre
Firma
Cargo

Nombre de la persona que responde la ficha

Nombre
Firma
Parentesco con el beneficiario

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Mdulo II Nios y nias menores de 5 aos

Fecha de diligenciamiento DD MM AAAA

INFORMACIN DEL BENEFICIARIO

Nombre del beneficiario



Tarjeta de

Cdula de

Cdula de

Tipo de documento de identidad Registro civil

Pasaporte

Sin documento

Identidad Ciudadana Extranjera

Nmero de documento de identidad

E.NUTRICIN

E1. Peso al nacer del nio o nia gms. E2. Talla al nacer del nio o nia cms.

E3. El nio o nia cuenta con el carnet actualizado de crecimiento y desarrollo SI NO

E4. Si el nio o nia cuenta con el carnet de crecimiento y desarrollo verifique, cuantos controles de crecimiento y desarrollo ha recibido en los ltimos 6 meses

Edad Nio o Nia No. De Controles Fecha del Ultimo Control

Hasta 1 Ao 01 a 12 DD MM AAAA

Hasta 2 Aos 01 a 02 DD MM AAAA

Hasta 5 aos 01 a 03 DD MM AAAA

E5. Si el nio o nia es menor de seis meses Est siendo alimentado con leche materna de forma exclusiva? SI NO

E6. Si la respuesta anterior es NO, qu tipo de alimentacin recibe el nio o nia menor de seis meses?

Leche materna complementada con alimentacin familiar Leche de vaca y alimentacin familiar

Leche de formula

Alimentacin familiar

Leche de formula y alimentacin familiar

Leche de otro mamfero y alimentacin familiar

Otro, Cul?

E7. Si el nio o nia es mayor de 6 meses y menor de 2 aos, est siendo alimentado con

Leche materna complementada con alimentacin familiar Leche de vaca y alimentacin familiar

Leche de formula

Alimentacin familiar

Leche de formula y alimentacin familiar

Leche de otro mamfero y alimentacin familiar

Otro, Cul?

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Medidas Antropometricas
DATOS DE CONTROL DE PESO Y TALLA
N de Orden
Fecha de Control

Edad Peso Talla
Interpretacin de la Curva de Crecimiento

de Control

Da

Mes

Ao

Aos

Meses

Kilos

Gms. Cms.
*N/A - HCB

1 DD MM AAAA

2 DD MM AAAA

3 DD MM AAAA

4 DD MM AAAA

5 DD MM AAAA

6 DD MM AAAA

*No aplica para modalidades de Hogares Comunitarios de Bienestar

E8. Si el nio o nia presenta diagnstico de desnutricin u obesidad, le han realizado los siguientes exmenes
Diagnstico* Toma I

Exmenes** Toma I

Si el nio o nia presenta desnutricin
esta siendo atendido por algn
programa? Cul***? Toma I

Diagnstico* Toma II Diagnstico* Toma III Diagnstico* Toma IV

Exmenes** II Toma Exmenes** III Toma Exmenes** IV Toma

Si el nio o nia presenta desnutricin Si el nio o nia presenta desnutricin Si el nio o nia presenta desnutricin
esta siendo atendido por algn esta siendo atendido por algn progra- esta siendo atendido por algn progra-
programa? Cul***? Toma II ma? Cul***? Toma III ma? Cul***? Toma IV

*Desnutricin aguda, Desnutricin global, Riesgo de desnutricin aguda, Riesgo de desnutricin global, Obesidad, Sobrepeso, Retraso en el crecimiento, Riesgo de retraso en el crecimiento, Eutrfico (normal)

**Cuadro hemtico, THS, t3, t4 (Hormonas tiroideas), Perfil lipdico, Protenas en sangre, Electrolitos en sangre, Hormona del crecimiento, Coprolgico, Glicemia, basal

***Centro de recuperacin nutricional, Programas liderados por el departamento, Ninguno, Recuperacin nutricional ambulatoria, Programas
liderados por el municipio/Distrito, Recuperacin nutricional comunitaria, Otro, Cul?
E9. El nio o nia mayor de dos aos ha recibido en el ltimo ao antiparasitarios, por parte de algn servicio de salud? SI

NO

E10. En caso de haber recibido antiparasitarios, indique la ltima fecha en la que fue tomada por el nio o nia DD / MM / AAAA

E11. El nio o nia tiene alguna dieta especial o restriccin alimentaria o alergia alimentaria

SI

NO

Cul?

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F. SALUD

LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER DILIGENCIADAS POR EL PROFESIONAL EN NUTRICIN DE ACUERDO A LA INFORMACIN DE LA CARPETA DEL NIO O NIA

F1. El nio o nia se encuentra afiliado al Sistema General de seguridad social en salud SI NO

F2. El nio o nia es beneficiario del rgimen Contributivo Subsidiado Especial

F3. Nombre de la Entidad Promotora de Salud a la que se encuentra afiliado

Semana de gestacin en la que
Semana

Tipo de parto

Natural

Asistido

ocurrio el parto (Nacimiento)

Servicio durante el parto

Hospitalario

No Hospitalario

F4. El nio o nia cuenta con el carnet de vacunacin actualizado? SI NO

F5. El nio o nia cuenta con el siguiente esquema de vacunacin (Marque con una X aquellas que han sido aplicadas)

Edad Vacuna Edad Vacuna Edad Vacuna

Recin Nacido Tuberculosis B.C.G.

4 Meses Neumococo 2da dosis

12 Meses Hepatitis A- nica

Recin nacido Hepatitis B

6 Meses Polio -3ra dosis

18 Meses
Difteria- Tosferina

Ttano (1er Refuerzo)

2 Meses Polio 1ra dosis

6 Meses Pentavalente 3ra dosis

18 Meses Polio (1er Refuerzo)

2 Meses Pentavalente 1ra dosis

6 Meses Influenza 1ra Dosis

5 aos Polio (2do Refuerzo)

2 Meses Rotavirus- 1ra dosis

7 Meses Influenza 2da Dosis

5 aos
Difteria- Tosferina Ttano

(2do Refuerzo)

2 Meses Neumococo - 1ra dosis

12 Meses
SPR (Sarampin, Rubeola,

5 aos
SPR (Sarampin, Rubeola,

Paperas) 1ra Dosis Paperas) Refuerzo

4 Meses Polio -2da dosis

12 Meses Fiebre amarilla 1ra dosis

4 Meses Pentavalente 2da dosis

12 Meses Neumococo - Refuerzo

4 Meses Rotavirus- 2da dosis

12 Meses Influenza - Anual

LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER CONTESTADAS POR EL CUIDADOR PRINCIPAL -VERIFICACIN POR EL PROFESIONAL EN NUTRICIN
F6. En caso de no contar con el carnet de vacunacin al da segn la edad del nio o nia Cul ha sido el motivo?
Desconocimiento de los cuidadores

Dificultad de acceso a los servicios de salud

Por decisin del cuidador Por motivos culturales Otro, Cul

F7. Si el nio o nia es mayor de 1 ao ha asistido a controles de salud oral? SI NO

F8. En caso de que la respuesta a la pregunta F7. Sea No Cul es el motivo por el cual no ha asistido a los controles?
Por desconocimiento

Se realiz la remisin pero no se ha asignado la cita

No se encuentra afiliado al SGSSS

No existe la oferta del servicio en el centro de salud

Por que el mdico no lo considera necesario

La cita fue asignada pero no asisti

El mdico general no ha realizado la remisin al servicio Se niega el servicio

Otro, Cul

F9. El nio o nia menor de 4 aos ha recibido valoracin oftalmolgica? SI NO

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F10. El nio o nia menor de 5 aos ha recibido valoracin auditiva? SI NO

F11. El (la) beneficiario(a) ha asistido a consultas mdicas distintas a las de Crecimiento y Desarrollo (Urgencias o Consulta Externa)

Fecha Motivo de Consulta Diagnstico Incapacidad en das

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

El nio o nia es alergico a algn medicamento? SI NO Cul?

El nio o nia presenta alguna condicin mdica crnica?

SI

NO

Cul?

F12. Al nio o nia beneficiario le han negado algn servicio de salud en los ltimos tres meses? SI NO

F13. Reporte los servicios de salud negados (Conteste estas preguntas en caso que la respuesta a la pregunta anterior sea SI)

Fecha de negacin Tipo de servicio negado* Motivo de la negacin del servicio**

1

DD/MM/AA

2

DD/MM/AA

3

DD/MM/AA

4

DD/MM/AA

5

DD/MM/AA

* Cita de consulta externa, Atencin de urgencias, Medicamentos formulados, Vacunacin, Control de crecimiento y desarrollo, Consulta oftalmolgica, Consulta
odontolgica, Consulta con especialista, Ciruga, Otro - cual?
** No hay citas disponibles, Por no tener el carnet de afiliacin, No le permitieron el acceso al hospital o centro de salud, Porque se encuentra afiliado en otro departamento,
La actividad, intervencin, procedimiento o medicamento, no se encuentra cubierta por el POS, Otro- cul?

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F14. Qu actores (personas) fueron contactados para gestionar el acceso al servicio que fue negado?

Actor contactado
Gestion relizada

Resultado obtenido

Fecha de segumiento

Nombre

Cargo

por parte de la UDS

1

DD/MM/A
A

2

DD/MM/A
A

3

DD/MM/A
A

4

DD/MM/A
A

5

DD/MM/A
A

F16. El nio o nia beneficiario presenta discapacidad? SI NO

En caso que la respuesta sea SI responda la pregunta F17 y dirjase al Formato 1A

F17.Al beneficiario se le ha aplicado el registro para la localizacin y caracterizacin de personas con discapacidad? SI NO

G. IDENTIFICACION DE FACTORES PROTECTORES Y DE RIESGO DE LOS NIOS Y LAS NIAS BENEFICIARIOS

G1. Condicin especial del nio o nia

Vctima del conflicto armado Nio o nia en proceso administrativo

Con discapacidad
de restablecimiento de derechos

Vctima de desastres naturales

Otra condicin especial, Cul?

Ninguna de las anteriores

G2. Los nios y nias una vez salen de la unidad de servicio permanecen con (Verificacin a travs de visita domiciliaria)
Padre

Madre

Padrastro/Madrastra

Hermano(a)

To(a) Primo(a) Pariente Empleada/Niera

Padrino/Madrina Abuelo(a) Sobrino(a) Cuado(a)

Amigo(a) Vecino(a) Solo(a)

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G3. Cules de estas actividades realiza el ncleo familiar de los nios y nias menores de 5 aos durante la semana, para
fortalecer el dialogo, vnculos familiares y lazos afectivos? (Verificacin a travs de visita domiciliaria)

Actividad Siempre Algunas veces Nunca

Fortalecer procesos de aprendizaje (En la modalidad institucional y Familiar)

Visita al parque

Lectura de cuentos

Juegos (de mesa, rondas, etc.)

Lo lleva a controles mdicos (Crecimiento y desarrollo)

Lo llevan a fiestas infantiles

Realizan acompaamiento para la entrada y salida de la Unidad de servicio

Ven televisin

Desarrollo de manualidades

Desarrollo de artesanas y/o actividades diarias propias de su tradicin y cultura

Desarrollo de actividades comunitarias (festejos familiares, rituales)

Actividades musicales y folclricas

Paseos familiares

Mingas (Aplica para comunidades Indgenas)

Preparacin de alimentos

Rutinas de aseo e higiene personal

Labores domesticas

Oficios relacionados con el trabajo de los padres

G4. La distribucin de roles y actividades del cuidado de los nios menores de 5 aos, en el ncleo familiar se realiza (Verificacin a travs de visita domiciliaria)
Labores exclusivas de la madre

Labores exclusivas del padre

El padre y madre/Padrastro y Madrastra,

comparten labores y responsabilidades

Se delega a otros miembros de la familia

Se le delega a hermanos mayores

G5. Cul es el motivo ms frecuente de disgusto entre los adultos del ncleo familiar?
Problemas econmicos

Falta de comunicacin

Manejo de tiempo y responsabilidades

Manejo de autoridad

Permitir que otras personas ajenas al

Abandono

ncleo familiar opinen sobre la dinmica familiar

Otro, Cul?

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G6. Cmo se solucionan los problemas dentro del ncleo familiar? (Verificacin a travs de visita domiciliaria)
Dialogando

No se solucionan

Indiferencia

Con agresin fsica

Otras personas ajenas al ncleo

Con agresin verbal

familiar se involucran para dar solucin

Otro, Cul?

G7. Los adultos que conforman el ncleo familiar permiten que los nios y las nias participen en algunas de las siguientes actividades del hogar

Recoger sus juguetes Otras rutinas de aseo e higiene

Organizacin de espacios de la vivienda

Cuidado de mascotas

Otro, cul?

G8. Los adultos que conforman el ncleo familiar permiten que los nios y las nias participen en actividades y decisiones de su inters

(Puede seleccionar varias opciones)

Eleccin de ropa que va a usar Expresar opiniones y sentimientos Cuidado de mascotas

Eleccin de actividades de

Eleccin de juguetes

Otro, Cul?

esparcimiento y recreacin

G9. Qu tipo de reconocimientos o incentivos se les dan a los nios y nias menores de 5 aos por sus logros?

Le dan un regalo
No realiza

Lo felicitan verbalmente

Lo dejan salir a jugar

ninguna accin

G10. Verifique las condiciones fsicas del nio o nia con base en los siguientes indicadores

Primera Evaluacin Segunda Evaluacin Tercera Evaluacin

Siempre A veces Nunca Siempre A veces Nunca Siempre A veces Nunca

Acude sin desayunar

Pide comida a los dems nios o nias con frecuencia

Lleva siempre la misma ropa en mal estado

Lleva el pelo sucio frecuentemente

Presenta olores desagradables frecuentemente

Tiene seales recientes de golpes en el cuerpo

Presenta quemaduras

Presenta una gran frecuencia de enfermedades o dolencias

El nio o la nia se rasca y dice que le duelen sus genitales

Presenta heridas o raspaduras frecuentemente

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G11. Verifique las condiciones comportamentales del nio o nia con base en los siguientes indicadores



Se muestra temeroso cuando otros nios/as lloran frecuentemente

Se interesa por lo que sienten los dems frecuentemente

Se asla en los espacios de juego o recreo frecuentemente

Se escapa del lugar de manera reiterada

Es agresivo con los dems nios o nias y con los adultos cercanos

Destruye objetos frecuentemente

Se orina o hace deposicin frecuentemente

Busca refugio en el docente o profesional de manera reiterada

G12. Identifique algunas fortalezas de la relacin del nio o nia con su entorno



Se muestra amistoso (a) con otros nios y nias

Comparte sus alimentos y juguetes con sus compaeros

Se muestra afectuoso con sus padres y/o cuidador principal

Juega tranquilamente en los momentos dispuestos para esto

Opina sobre las cosas que le gustan y las que no le gustan

Cuida el medio que lo rodea

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G13. Identifique algunas situaciones relevantes de la relacin del nio o nia con su entorno



Los padres o cuidador principal rehsan comentar los
problemas del nio/a
Los padres o cuidador principal no ponen lmites al
comportamiento del nio/a

Son extremadamente protectores del nio/a

Tratan de forma desigual a los hermanos del nio/a

Se refieren de manera negativa sobre
el comportamiento del nio/a

Son muy exigentes con l o ella

Utilizan una disciplina demasiado rgida y autoritaria

Utilizan el castigo fsico como mtodo de disciplina

Lo culpan o lo desprecian

No manifiestan afecto hacia en nio/a

No se preocupan por la educacin del nio/a

Utilizan al nio o nia como instrumento en el
proceso de separacin

FIN

Nombre
Firma
Cargo


Nombre
Firma

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Mdulo III Mujer gestante - Lactante

Fecha de diligenciamiento DD MM AAAA

INFORMACIN DEL BENEFICIARIO
Nombre del beneficiario



h. Mujer Gestante

Es su primer hijo?

SI

NO

Cuntos hijos nacidos vivos ha tenido?

N

Actualmente consume

Cigarrillo Medicamentos sin prescripcin mdica

Bebidas Alcoholicas

Sustancias Psicoactivas

Medicamentos bajo prescripcin mdica

Otro, Cul

H1. Nmero de semanas de gestacin

Entre 1 y 3 semanas Entre 13 a 16 semanas Entre 25 a 28 semanas

Entre 4 y 8 semanas

Entre 17 a 20 semanas






H2. Nmero de controles
1

2

3

4

5

6

7

8

9

prenatales realizados a la fecha

En caso de no haber asistido a los controles prenatales explique el motivo

H3. Durante el periodo de gestacin, usted ha recibido capacitacin en

Fomento de factores protectores para la salud de la gestante y de su hijo tales

Importancia de la estimulacin al nio o nia en gestacin

como medidas higinicas, dieta, sexualidad, sueo, vestuario, ejercicio y hbitos

Preparacin para la lactancia materna exclusiva hasta los

adecuados, apoyo afectivo, control prenatal, vacunacin y la atencin al parto

6 meses y complementaria hasta los dos aos

Fortalecimiento de los vnculos afectivos, la autoestima

Prevencin de la automedicacin y del consumo de tabaco,

y el autocuidado como factores protectores

alcohol y sustancias psicoactivas durante la gestacin

CONTINUA EN LA SIGUIENTE PGINA

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Enero 2014




Versin 2

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Orientacin sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como edema, vrtigo, cefalea, dolor epigstrico,

trastornos visuales y auditivos, cambios en la orina, sangrado genital y ausencia de movimientos fetales segn la edad gestacional

H4. Durante los controles prenatales, Le han realizado los siguientes exmenes?

Hemograma completo Frotis vaginal VDRL

Ecografa de primer trimestre Prueba Elisa VIH Citologa cervical

Parcial de orina Ecografa de segundo trimestre Ecografa de tercer trimestre

Glicemia Hemoclasificacin Toxoplasmosis

Antgenos de hepatitis B

H5. Durante el embarazo le han aplicado las vacunas de toxoide tetnico y diftrico? SI NO

H6. Cules de los siguientes suplementos nutricionales le han recetado durante el embarazo?
Hierro

cido Flico

Calcio

Otro, Cul? Ninguno

H7. La gestante se encuentra participando del curso psicoprofilctico SI NO

H8. Cul es la razn por la que no ha asistido al curso psicoprofilctico?
Por desconocimiento

Por decisin personal

Por el desplazamiento hasta el centro de salud

Otro, Cul? Falta de tiempo

Control de peso y talla

N de Visita
Fecha
Mes de
Asistencia Organ. De Salud Peso
Incremento De Peso

Control Familiar Embarazo
Oficial

Otros Kgs. Gms.

Observaciones

DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
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DD/MM/AAAA
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DD/MM/AAAA
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Repblica de Colombia Enero
2014




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H9. Estado civil de la madre gestante - lactante

Soltera Casada Separada

Unin libre Viuda

H10. Cul es la red de apoyo de la madre gestante?

PARENTESCO* NOMBRE COMPLETO EDAD OCUPACIN

*Padre-Madre/Padrastro-Madrastra/ Esposo Compaero permanente/Hermano (a)-Hermanastro (a)/Abuelo (a)/Primo(a)/To(a) Amigo(a)/Vecino (a)

H11. Si es una madre lactante, dejo de trabajar por hacerse cargo del cuidado del nio o nia menor de 6 meses? SI

NO

H12. Si es una madre gestante, dejo de trabajar por estado de embarazo? SI NO

FIN

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