Embolia de Liquido Amniotico

Espaol
Obstetrics & Gynecology

1

Clark Embolia de lquido amnitico 2014 The American College of Obstetricians and Gynecologists
(Obstet Gynecol 2014;123:33748) www.greenjournal.org
SeriesdeEspecialidadClnica

Emboliadelquidoamnitico

Steven L.Clark, MD
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La embolia de lquido amnitico sigue siendo una de las condiciones ms devastadoras en la prctica obsttrica, con una
incidencia de aproximadamente 1 por cada 40,000 partos, y una tasa de mortalidad informada que va del 20 al 60%. La
fisiopatologapareceimplicarunarespuestamaternaanormalalaexposicinaltejidofetal,asociadaarupturasdelabarrera
fisiolgicamaternofetalduranteelparto.Aparentementeestarespuestaysuposteriordaoserelacionanconlaactivacinde
mediadores pro inflamatorios, similar a la observada en el sndrome clsico de respuesta inflamatoria sistmica. Los avances
en nuestra comprensin de este sndrome siguen obstaculizados por la falta de criterios de diagnstico universalmente
reconocidos, por las similitudes clnicas de esta condicin con otros tipos de padecimiento materno crtico agudo y por la
presenciadeunamplioespectrodegravedaddelaenfermedad.Esprobablequelasseriesclnicasqueutilizanbasesdedatos
poblacionales o administrativos, que no incluyen la revisin de historias clnicas individuales por personas con experiencia en
cuidados obsttricos crticos, sobreestimen la incidencia y subestimen la mortalidad de esta condicin, por la inclusin de
mujeresquenopresentaronemboliadelquidoamnitico.Losdatosrelativosalapresenciadefactoresderiesgodeembolia
de lquido amnitico son inconsistentes y contradictorios; en la actualidad no se ha identificado ningn factor de riesgo
presunto que pudiera justificar la modificacin de la prctica obsttrica general para reducir el riesgo de esta condicin. El
tratamientoparalamadreesprincipalmentesintomtico,mientrasqueelpartoinmediatoparalamadrequehasufridoparo
cardiorrespiratorioesfundamentalparamejorarlosefectosenelrecinnacido.
(ObstetGynecol2014;123:33748)
DOI:10.1097/AOG.0000000000000107
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De los Servicios Clnicos para la Mujer y el Nio del Hospital Corporation of America, Nashville, Tennessee.

Educacin mdica continua disponible para este artculo en http://links.lww.com/AOG/A466.

Autor a quien se puede remitir correspondencia: Steven L. Clark, MD, Medical Director, Womens and Childrens Clinical Services, The Hospital
Corporation of America, P.O. Box 404, Twin Bridges, MT 59754; email: Steven.clark1@hcahealthcare.com.
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Declaracin Financiera
El autor no inform de conflicto potencial de inters alguno.
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2014 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins.
ISSN: 00297844/14
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pesar de estar reconocido como una entidad definida desde hace casi 100 aos, el sndrome comnmente
denominado embolia de lquido amnitico sigue siendo una de las condiciones ms enigmticas y
devastadoras en obstetricia. Aunque es poco frecuente en un sentido absoluto, los artculos ms
contemporneos sobre muerte materna en pases desarrollados informan la embolia de lquido amnitico
como la principal causa de mortalidad en la poblacin embarazada.
15
Adems de su importancia clnica, la
embolia de lquido amnitico es un ejemplo clsico de una condicin cuyo origen se confundi durante
muchos aos por las menos que rigurosas revisiones por pares o arbitrajes, la publicacin de casos clnicos de
mala calidad y la falta de atencin selectiva acerca de datos contradictorios que no confirmaban los supuestos
tradicionales en relacin con la fisiopatologa de este sndrome.
6,7
Durante ms de medio siglo, estas prcticas
condujeron a los investigadores que intentaron entender, prevenir o tratar este padecimiento, a una
bsqueda intil. En las ltimas dos dcadas, un trabajo de investigacin ms riguroso ha mejorado
enormemente nuestra comprensin de esta condicin.
A
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CONSIDERACIONESHISTRICAS
Aunque la aparicin de un sndrome que sugera embolia de lquido amnitico se informa ya en 1926, esta
condicin recibi su primera descripcin sistemtica en 1941 en un pequeo estudio de pacientes informado
por los patlogos Steiner y Luschbaugh.
8,9
Estos autores informaron sobre 32 casos de mujeres que murieron
por "choque obsttrico" durante el trabajo de parto. En ocho de ellas, el examen cuidadoso de la autopsia
revel clulas escamosas u otros restos de presunto origen fetal en la circulacin arterial pulmonar materna,
adems de otros hallazgos. A pesar de las muy distintas presentaciones clnicas, estos autores consideraron
que todas las pacientes haban muerto por un sndrome clnico especfico, basndose nicamente en
hallazgos histolgicos pulmonares similares, y llegaron a la conclusin de que haban muerto como resultado
de una "embolia pulmonar por lquido amnitico", lo cual dio lugar al trmino embolia de lquido amnitico.
9

En las dcadas siguientes, los supuestos de estos autores con respecto a la naturaleza patognomnica
de tales hallazgos pulmonares y sus implicaciones fisiopatolgicas fueron escasamente cuestionados. Las
pacientes con hallazgos patolgicos similares a los descritos en el informe de Steiner y Luschbaugh a menudo
se les dio el diagnstico de embolia de lquido amnitico, independientemente de la presentacin clnica; los
informes que describan los mencionados restos celulares en la circulacin de mujeres con condiciones no
relacionadas con embolia de lquido amnitico fueron ignorados en gran medida.
6,7,10
Como resultado,
aparecieron en la literatura mdica numerosos casos clnicos que describan una increble variedad de
supuestas presentaciones de "embolia de lquido amnitico" basadas nicamente en la deteccin de clulas
fetales u otros residuos de presunto origen fetal en las arterias pulmonares durante la autopsia.
6,7
Sin
embargo, una revisin acuciosa de los datos clnicos proporcionados en el informe original de Steiner y
Luschbaugh revela que en siete de los ocho casos reportados, las pacientes parecen haber muerto de una
condicin semejante a sepsis o hemorragia por ruptura uterina no diagnosticada; sin embargo, se
consideraron como casos ndice de una nueva condicin (embolia de lquido amnitico), basndose
exclusivamente en los hallazgos histolgicos pulmonares.
6,7,9

Con la introduccin del catter arterial pulmonar para cuidados crticos obsttricos en la dcada de
los ochenta, se hizo posible un examen ms frecuente de muestras histolgicas de las arterias pulmonares en
pacientes vivas. Durante esta dcada, varios informes documentaron hallazgos patolgicos idnticos en
mujeres embarazadas con una variedad de condiciones no relacionadas con embolia de lquido amnitico, ya
fuera como resultado del paso de clulas fetales a la circulacin materna durante un parto sin incidentes o
atribuibles a la deteccin de clulas escamosas adultas, histolgicamente indistinguibles, introducidas como
subproducto de mltiples sitios de acceso vascular, lo cual es comn en pacientes graves en condicin
critica.
6,7,11
Dicho anlisis llev al colapso del bien intencionado pero errneo diagnstico de castillo de naipes
construido sobre la deteccin de clulas escamosas en la circulacin arterial pulmonar materna. Estas
observaciones pusieron en duda la validez de los casos notificados entre 1941 y 1985, en los que el
diagnstico de embolia de lquido amnitico se basaba nicamente en los hallazgos patolgicos. Parece ser
que una temprana pero en general ignorada advertencia de Eastman en 1948 fue bastante proftica:
"Tengamos cuidado de no hacer del diagnstico de embolia de lquido amnitico un cesto de basura para los
casos de muerte inexplicable durante el parto."
12

La confusin en torno a la naturaleza fisiopatolgica de la embolia de lquido amnitico se vio
agravada por un gran nmero de estudios en animales, publicados en las dcadas posteriores a la descripcin
inicial de esta condicin (Tabla 1).
6,7,1316
Estos estudios por lo general referan los cambios fisiopatolgicos
resultantes de la inyeccin de lquido amnitico o meconio humano, entero o filtrado, en la circulacin central
de diversas especies animales
6,7
(Tabla 1). La mayora de los estudios asumieron un simple mecanismo
mecnico de lesiones basado en los supuestos originales de Steiner y Luschbaugh, que se puede resumir de la
siguiente manera: el lquido amnitico es forzado de alguna manera hacia la circulacin materna provocando
la obstruccin del flujo sanguneo arterial pulmonar, ya que los restos celulares del lquido amnitico son
filtrados por los capilares pulmonares. Dicha obstruccin conduce a hipoxia, insuficiencia cardiaca derecha y
muerte.
A pesar de dicho supuesto, estos estudios demostraron en realidad un grupo increblemente
heterogneo de cambios fisiolgicos en los sujetos animales. Desafortunadamente, los hallazgos que no
cumplieron con el mecanismo tradicional supuesto de lesin fueron por lo general ignorados, o bien
considerados como aberraciones.
6,7,10
Lo ms dramtico fue que los nicos dos estudios realizados en
primates utilizando lquido amnitico autlogo u homlogo no demostraron efectos fisiolgicos adversos en
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3

lo absoluto, a pesar de la infusin en un estudio, de un volumen de lquido amnitico que representara el
80% del volumen uterino completo.
13,14
Tambin se ignor en gran medida un informe en el que se inyect
lquido amnitico humano a mujeres en estado terminal con carcinoma de ovario, una vez ms, sin efectos
nocivos.
15
Tal vez la evaluacin ms razonable de estos estudios sera concluir que la inyeccin de grandes
cantidades de lquido amnitico o de materia fecal del feto de una especie en la circulacin central de
mamferos pequeos de una especie diferente en ocasiones causa efectos fisiolgicos adversos. La relevancia
de esta observacin para el sndrome humano de embolia de lquido amnitico es, en el mejor de los casos,
dudosa. Una evaluacin objetiva de este conjunto de evidencias muestra con bastante claridad que el paso de
lquido amnitico homlogo a la circulacin central de los primates y los humanos es generalmente inocuo,
incluso en grandes volmenes.
1315
Algunos estudios ms recientes realizados cuidadosamente en animales,
utilizando inyeccin de material fetal homlogo y autlogo tambin han arrojado hallazgos fisiolgicos
bastante diferentes al modelo tradicional aqu descrito.
7,16

Tabla1.ModelosAnimalesdeEmboliadelLquidoAmnitico
Efectos
Autor del
estudio
Ao Animal Anestesiada Pre
ada
LA
Filtrado
LA
Entero
Especie
deLA
Cambios
hemo
dinmicos
Coagu
lopata
*
Steiner 1941 Conejao
perra
No No No S Humano No
examinado
(muerte)
No
Cron 1952 Coneja No No No
examinado
S Humano No
examinado
(muerte)
No
Schneider 1953 Perra No No No
examinado
S Humano No
examinado
(muerte)
S
Jacques 1960 Perra S No No
examinado
S Humano
operro
S S
Halmagyi 1962 Oveja S No No S Humano S No
Attwood 1965 Perra S No S S Humano S S
Stolte 1967 Mona S S No No Humano
omono
No No
Macmillan 1968 Coneja No No No S Humano No
examinado
(muerte)
No
Reis 1969 Oveja S S S S Oveja S No
Dutta 1970 Coneja Si No No
examinado
S Humano No
examinado
(muerte)
No
Adamsons 1971 Mona S S No
examinado
No Mono No No
Kitzmiller 1972 Gata S No No S Humano S No
Spence 1974 Coneja No S No No Conejo No No
Reeves 1974 Ternera No No No
examinado
S Ternera S No
examinado
Azegami 1986 Coneja No No No S Humano No
examinado
(muerte)
No
Richards 1988 Rata S No S No
examinado
Humano Flujo
coronario
No
examinado
Hankins 1993 Cabra S S S S Cabra S No
Petroianu 1999 Cerda
miniatura
S S S S Cerdo
miniat.
No
examinado
S
Rannou 2011 Coneja S S No S Conejo No S
LA,lquidoamnitico.
AdaptadoconelpermisodeLippincottWilliamsyWilkins/WoltersKluwerHealth:ClarkSL.Newconceptsofamnioticfluidembolism:areview.ObstetGynecolSurv1990;3608;modificadode
DildyGA,BelfortMA,ClarkSL.Anaphylactoidsyndromeofpregnancy(amnioticfluidembolism).In:BelfortM,SaadeG,FoleyM,PhelanJ,DildyG,editors.Criticalcareobstetrics.5thed.
Oxford(UK):WileyBlackwell;2010.p.46674;modificadodeClarkSLAmnioticfluidembolism.En:ClarkSL,PhelanJP,BottonDB,editors.Criticalcareobstetrics;Oradell(NJ):Medical
Economics;1987;ymodificadodeClarkSL.Amnioticfluidembolism.ClinPerinatol1986;13:80111.
*Enlamayoradelaspacientes.
Preparacindecoraznaislada.
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En este contexto de criterios de diagnsticos errneos y modelos deficientes en animales, no es
sorprendente que durante dcadas se haya avanzado poco en la comprensin, diagnstico o tratamiento de
esta condicin. La era moderna de la embolia de lquido amnitico fue anunciada en la dcada de los ochenta
con la publicacin de varios estudios que fueron posibles gracias al desarrollo de tcnicas clnicas para el
cateterismo de la arteria pulmonar de mujeres en estado crtico, investigaciones cientficas bsicas sobre la
fisiologa materno fetal y el establecimiento del primer registro sistemtico de casos de embolia de lquido
amnitico.
10,11,1719
Estos estudios revelaron varios resultados sorprendentes que condujeron a una
reevaluacin y rechazo de teoras previas de su patognesis.

FISIOPATOLOGA
Un cuidadoso monitoreo hemodinmico central de mujeres con embolia clsica de lquido amnitico revela
un cuadro hemodinmico muy diferente y ms complejo que el modelo original que implica una simple
obstruccin del lecho arterial pulmonar.
1820
El origen fisiolgico de esta secuencia de alteraciones
hemodinmicas no ha sido completamente comprendido, pero parece implicar una secuencia compleja de
reacciones fisiopatolgicos resultantes de la activacin anormal de sistemas mediadores pro inflamatorios
similares a los presentes en el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), que sigue al casi
universal paso de antgenos fetales a la circulacin materna durante el proceso de parto
6,7,10,21,22
(Fig. 1). Los
informes de caso en los que se pudo hacer rpidamente una ecografa cardiaca transesofgica, as como
modelos animales cuidadosamente desarrollados, indican la presencia de un perodo inicial transitorio de
hipertensin pulmonar y sistmica.
16,23
A partir de entonces, una profunda depresin de la funcin
ventricular izquierda con presiones arteriales pulmonares normales parecen ser las alteraciones
hemodinmicas dominantes en la embolia de lquido amnitico humano en mujeres que sobreviven el tiempo
suficiente para que se establezca un monitoreo hemodinmico central.
1820
La depresin miocrdica puede
implicar hipoxia miocrdica secundaria a una lesin pulmonar o paro cardiaco, inducidos por embolia de
lquido amnitico o puede incluir espasmo de la arteria coronaria e isquemia miocrdica directa, como se ha
demostrado en el modelo de esta enfermedad utilizando ratas.
10,24

Las manifestaciones pulmonares de la hipoxia parecen tener su origen en un perodo inicial de
derivacin profunda, a menudo seguido (en las supervivientes) por patrones de lesin pulmonar compatibles
con sndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Es importante destacar que las manifestaciones cardiacas y
pulmonares de esta condicin no pueden ser vistas como distintas una de otra: la disfuncin en cualquiera de
uno de los sistemas de rganos generalmente afectar al otro.
Las pacientes cuyo cuadro clnico inicial no incluye un paro cardiaco fatal a menudo desarrollan una
coagulopata, que puede ser en ltima instancia la causa principal de muerte. La coagulopata es el tercer
elemento de la trada clsica de signos y sntomas que conforman el sndrome de embolia de lquido
amnitico.
6, 7,10
Consistentemente con la naturaleza variable de las manifestaciones clnicas de la embolia de
lquido amnitico, tambin se ha observado que ciertas pacientes desarrollan coagulacin intravascular
diseminada, severa aguda en aislamiento en el momento del parto y exanguinacin sin evidencia clnica
perceptible de disfuncin cardiopulmonar primaria.
6,7
La naturaleza de esta coagulopata sigue siendo
parcialmente comprendida y su evidencia, contradictoria. Se ha demostrado que el lquido amnitico acorta el
tiempo de coagulacin in vitro e induce la agregacin plaquetaria y la liberacin del factor plaquetario III, as
como la activacin tanto del factor X como de la cascada de complemento.
6,7
El lquido amnitico es tambin
una fuente del factor tisular iniciador de la coagulacin y ha mostrado inducir trombocitopenia transitoria en
el modelo con conejos.
25,26
Sin embargo, los investigadores han llegado a conclusiones contradictorias en
cuanto a si la cantidad de pro coagulante en lquido amnitico claro es suficiente para causar una
coagulopata clnicamente significativa.
6,7,25
Los niveles altos de inhibidor de la ruta del factor tisular que se
encuentran en el lquido amnitico durante el periodo tardo del embarazo inhibiran la actividad pro
coagulante y de hecho es posible que contribuyan a lo poco comn de esta condicin.
27
Es notable que las dos nicas condiciones en obstetricia conocidas clsicamente por causar
coagulopata consuntiva aguda severa (y no dilucional) sean la embolia de lquido amnitico y casos poco
comunes de desprendimiento masivo de la placenta. Ambos implican presumiblemente liberacin de tejido
fetal, tromboplastina placentaria, o ambos, hacia la circulacin materna. Debe suponerse que la coagulopata
en estos dos casos tiene mecanismos fisiopatolgicos similares. Tambin es intrigante que muchos casos de
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placenta acreta incluyan colapso cardiovascular y coagulopata materna, que se producen antes de un cierto
grado de prdida de sangre o de un choque que normalmente se requiere para su desarrollo, lo que sugiere
que la lnea entre placenta acreta, desprendimiento de placenta, y embolia de lquido amnitico no siempre
est definida y puede implicar una secuencia similar de mediadores inflamatorios, activacin de la cascada de
coagulacin o ambos, en respuesta a la exposicin a antgenos fetales.

Fig. 1. Mecanismo propuesto de la embolia de lquido amnitico. SRIS, sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.
Clark. Amniotic Fluid Embolism. Obstet Gynecol 2014.

Cuando se toma en cuenta el espectro de manifestaciones clnicas y de laboratorio del sndrome
clsico de embolia de lquido amnitico, son sorprendentes las similitudes entre la embolia de lquido
amnitico y enfermedades como el choque anafilctico o el choque mediado por endotoxinas.
7,10,22
Todos
parecen implicar una respuesta anormal del husped a la exposicin a diversos antgenos externos, con la
posterior liberacin de mediadores endgenos que provocan la fisiopatologa del sndrome clnico especfico.
De hecho, ahora se sabe que la embolia grasa traumtica, que una vez se consider relacionada con un
Rupturadelabarrera
maternofetalduranteel
parto
Tejidofetaleinfeccioso
entraalacirculacin
materna
ActivacinsimilaraSRISde
losmediadorespro
inflamatoriosenpares
maternofetalessusceptibles
Losmediadoresinflamatoriosylas
catecolaminasendgenasinducen
hipertensinsistmicaypulmonar
ansitoriaehipertonauterina
Losmediadoresinflamatoriosylahipoxia
inducenadepresinmiocrdica,ylesiones
pulmonaresydelsistemanerviosocentral
Activacindelacascadade
coagulacin
Coagulacinintravasculardiseminaday
hemorragia
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mecanismo obstructivo simple, similar al originalmente postulado para la embolia de lquido amnitico, es
mucho ms compleja e implica una liberacin y respuesta similares a mediadores inflamatorios endgenos.
28

En un modelo animal de embolia de lquido amnitico, el tratamiento previo de las pacientes con un inhibidor
de la sntesis de leucotrienos demostr evitar la muerte.
29
Por tanto, parece ser que la embolia de lquido
amnitico es, desde un punto de vista fisiopatolgico, parecida al SRIS, comn en condiciones tales como
choque sptico, en el que una respuesta anormal del husped, en lugar de la naturaleza intrnseca del
antgeno incitante, es la principal responsable de las manifestaciones clnicas.
30
La naturaleza del desafo
antignico y de la liberacin de mediadores endgenos del husped pueden determinar tanto las similitudes
como las diferencias en las manifestaciones clnicas de estas condiciones y tambin parecen influir en la
gravedad clnica de la embolia de lquido amnitico. Alternativamente, una desinhibicin brusca de la
inmunosupresin generalizada vista en el embarazo, por la exposicin a citocinas inflamatorias, tiene una
base fisiolgica reconocida y podra contribuir a la "tormenta inmunolgica" que parece operar en la embolia
de lquido amnitico.
31
Debido a que el paso de tejido fetal hacia la circulacin materna parece ser ubicuo
durante el parto, e incluso en las etapas tempranas del embarazo, los esfuerzos futuros para prevenir esta
condicin pueden basarse en la identificacin de las mujeres en riesgo de presentar esta respuesta anormal.
22

Debido a que el lquido amnitico en s es inocuo y a que la fisiopatologa de este sndrome no es de
naturaleza emblica, parece razonable concluir que el nombre embolia de lquido amnitico es un trmino
inapropiado. Dada la aparente relacin de esta condicin con la liberacin anormal de mediadores endgenos
con similitudes clnicas a condiciones parecidas a las del SRIS, tales como sepsis y anafilaxis severas, en 1995
propusimos un nuevo trmino que destaca las manifestaciones clnicas de tipo anafilctico del sndrome:
sndrome anafilactoide del embarazo.
10
Aunque este trmino tiene sentido desde un punto de vista clnico y
fisiolgico, no se ha adoptado ampliamente; incluso entre los autores del artculo original, "embolia de lquido
amnitico" parece ser ms fcil de decir. Al igual que los trminos "ataque al corazn", "ataque" o
"enfermedad de Graves", embolia de lquido amnitico parece ser un trmino arraigado muy profundamente
en el lenguaje de la medicina para ser cambiado, a pesar de la disponibilidad de trminos de mayor precisin
descriptiva. En consecuencia, el trmino original, embolia de lquido amnitico, se utiliza en todo este
artculo.

INCIDENCIA
Aunque es poco frecuente en un sentido absoluto, en la poblacin de mujeres que han muerto durante el
embarazo, la embolia de lquido amnitico es comn y, en la poblacin de mujeres que mueren despus de un
colapso cardiovascular inesperado durante el trabajo de parto, la embolia de lquido amnitico es
estadsticamente el diagnstico ms probable.
16
La incidencia informada de embolia de lquido amnitico es
muy variable, con tasas que van de 1.9 por 100,000 hasta 6.1 por 100,000.
3,5,10,3242
La tasa reportada parece
estar estrechamente relacionada con el origen de los datos; los estudios basados en la revisin detallada de
los registros de casos individuales generalmente detectan una tasa mucho ms baja que las basadas en
certificados de nacimiento y defuncin o en bases de datos de alta hospitalaria.
7,40
En algunas series de
casos, se encontr, despus de ser revisados cuidadosamente por expertos, que 30 a 60% de los cuadros
presentados originalmente como embolia de lquido amnitico no cumplan con los criterios aceptados de
diagnstico.
10,41
Incluso con revisiones cuidadosas de las historias clnicas, las tasas varan en funcin de los
criterios mdicos requeridos para su aceptacin como embolia de lquido amnitico.
40
Por ejemplo, la
mayora de las pacientes informadas en la serie de Gilbert y colaboradores tuvo presentaciones clnicas que
no hubieran calificado para la inclusin en el estudio previo de Clark y colaboradores, en el cual se requeran
todos los rasgos del sndrome de embolia de lquido amnitico clsico.
10,36
La discrepancia demostrada entre
la determinacin de casos mediante una cuidadosa revisin de historias clnicas y aquella a la que se lleg
utilizando certificados de defuncin o cdigos de alta sugiere que esta ltima fuente probablemente
sobreestima la incidencia de embolia de lquido amnitico. Una tasa de aproximadamente 1 en 40,000 parece
razonable teniendo en cuenta los datos actuales. Es importante sealar que es poco probable que un
conocimiento ms preciso de la incidencia absoluta de la embolia de lquido amnitico conduzca a algn
beneficio clnico; en la poblacin general de mujeres embarazadas, el riesgo prospectivo de embolia de
lquido amnitico es demasiado poco comn para considerar seriamente si, tomando en cuenta la poblacin
de mujeres que mueren de forma inesperada durante el trabajo de parto, debera ser en general una
prioridad en el diagnstico diferencial.
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7

Existen varios informes de casos de embarazos exitosos despus de la supervivencia a la embolia de
lquido amnitico.
7
Sin embargo, no se puede llegar a conclusiones definitivas sobre el riesgo de recurrencia
basndose en estos datos dispersos, especialmente teniendo en cuenta las peculiaridades de la identificacin
de casos, analizadas anteriormente. Aunque la evidencia disponible, as como la extrapolacin de nuestra
comprensin actual de la fisiopatologa de la embolia de lquido amnitico, no sugiere un riesgo significativo
de recurrencia, tampoco debe considerarse como tremendamente tranquilizador dada la naturaleza
potencialmente mortal de este sndrome. Cul es el riesgo de recurrencia de embolia de lquido amnitico en
una mujer? Simplemente no lo sabemos.

MANIFESTACIONESCLNICAS
Al igual que con cualquier condicin que resulta de una interaccin compleja de antgenos externos y de un
receptor con posibles mediadores inflamatorios endgenos, las manifestaciones clnicas especficas de la
embolia de lquido amnitico dentro de la trada general de hipoxia, hipotensin y coagulopata, son
cambiantes. En el Cuadro 1 se enumeran los signos y sntomas asociados con la embolia de lquido amnitico;
y en gran medida los criterios clnicos necesarios para su aceptacin como embolia de lquido amnitico
dependen de la frecuencia exacta de cualquier signo o sntoma.
6,7,10
En su forma ms clsica, una mujer en
trabajo de parto, o poco tiempo despus del parto vaginal o por cesrea, sufre disnea aguda, desaturacin o
disnea y desaturacin, seguidas por un colapso cardiovascular sbito. Esto contina comnmente con paro
cardiaco, coagulopata o paro cardiaco y coagulopata, pudiendo ser esta ltima la causa de muerte a pesar del
tratamiento exitoso de un colapso cardiorrespiratorio y el manejo experto de la hemorragia y el reemplazo de
componentes. En las mujeres que sufren paro cardiaco, se ha descrito cualquiera de los tres patrones letales
clsicos de disrritmia (fibrilacin ventricular, asistolia y actividad elctrica sin pulso), lo que probablemente
refleja diferentes mecanismos de paro, incluyendo hipoxia, depresin miocrdica directa y exanguinacin por
coagulopata severa.
10
En las mujeres que sobreviven al colapso hemodinmico inicial y a la coagulopata, se
ven a menudo lesin pulmonar y sndrome de insuficiencia respiratoria aguda. En las mujeres cuyo cuadro
inicial se desarrolla con paro cardiaco, es comn la insuficiencia multiorgnica, incluyendo lesin cerebral por
hipoxia.

Si el feto est en el tero durante la aparicin del sndrome de embolia de lquido amnitico, las
manifestaciones de la frecuencia cardiaca fetal por hipoxia son casi universales. Esto puede incluir
desaceleraciones tardas o, ms comnmente, desaceleraciones prolongadas agudas
10
(Fig. 2). Al igual que
con cualquier forma de dao hemodinmico masivo, la madre inicialmente derivar sangre oxigenada de los
lechos vasculares perifricos y esplnicos a su propia circulacin central para mantener la perfusin del
cerebro y corazn, desafortunadamente a expensas del flujo sanguneo uterino.
6,10
Por tanto, las anomalas
de la frecuencia cardiaca fetal que se presentan como resultado de dicha hipoperfusin a menudo acompaan
o incluso preceden los signos y sntomas maternos reconocibles de embolia de lquido amnitico.
10

Cuadro1.SignosySntomasTempranosComunesalaEmboliadeLquidoAmnitico
Hipotensin
Disnea
Cianosis
Espumaenlaboca
Anomalasdelafrecuenciacardiacafetal
Prdidadelaconciencia
Parocardiaco
Sangradodeltero,incisionesoaccesosintravenosos
Atonauterina
Actividadconvulsiva
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DIAGNSTICO
El diagnstico de embolia de lquido amnitico se basa principalmente en la observacin clnica y, como se
describe en el anlisis de los signos y sntomas, a menudo es inconfundible. La trada clsica de hipoxia sbita,
hipotensin y coagulopata que aparece durante el trabajo de parto o inmediatamente despus constituye el
sello distintivo del diagnstico de embolia de lquido amnitico.
10
Sin embargo, est claro que existen muchos
casos de "forma frustra" de embolia de lquido amnitico, en los cuales uno o ms componentes de esta trada
pueden ser mnimos o estar ausentes.
6,36,40
En tales casos, el diagnstico es ms difcil y debe incluir la
exclusin cuidadosa de diagnsticos alternativos plausibles. Una embolia de lquido amnitico despus de la
interrupcin del embarazo tanto en el primero como en el segundo trimestre puede ser anunciada por signos
y sntomas idnticos, consistentes con la observacin de una respuesta materna anormal al tejido fetal como
origen de esta condicin, ms que el volumen de tejido en s.
6,7,42

Figura 2. Trazo de la frecuencia cardiaca fetal en una mujer con embolia de lquido amnitico. Ntese la taquisistolia
uterina espontnea junto con la desaceleracin fetal varios minutos antes del colapso cardiovascular materno. Modificado
de Clark SL, Hankins DV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J
Obstet Gynecol 1995; 172:115869, con permiso de Elsevier. Modificacin cortesa de Advanced Practice Solutions.
Clark. Aminiotic Fluid Embolism. Obstet Gynecol 2014.

Si bien la deteccin de clulas escamosas fetales en la circulacin pulmonar materna fue una vez
considerada como diagnstico de embolia de lquido amnitico, los estudios ms recientes de aspirados de
puerto distal (arteria pulmonar) de catteres en la arteria pulmonar en pacientes con distintas enfermedades
crticas incluyendo preeclampsia complicada, cardiopata, y choque sptico revelaron que las clulas
escamosas y los trofoblastos con frecuencia se transportan hacia el lecho arterial pulmonar de tales pacientes
y pueden ser recuperados del mismo.
6,7,11
Con suficiente muestreo histolgico y tinciones especiales, la
identificacin de estas clulas es bastante comn.
11
Aunque los datos disponibles sugieren origen fetal para
algunas de estas clulas escamosas, la identificacin de clulas escamosas adultas indistinguibles en muestras
similares tomadas de pacientes adultos masculinos crticamente enfermos sugiere tambin un componente
de descamacin de las lneas y puertos de acceso vascular.
11
Independientemente de su origen, la deteccin
de clulas escamosas y otros residuos de presunto origen fetal en el lecho arterial pulmonar de las mujeres
embarazadas ya no se considera como diagnstico de embolia de lquido amnitico; tales estudios no son en
general tiles en ninguno de los diagnsticos de exclusin de esta condicin.
7,10,11

Varios investigadores han propuesto la existencia de resultados de laboratorio o de autopsia ms
especficos para confirmar el diagnstico de la embolia de lquido amnitico. Estos incluyen diferentes
metabolitos del cido araquidnico, triptasa, histamina urinaria, protena fijadora1 de factor de crecimiento
insulnico, diferentes marcadores de activacin de complemento y tincin inmunohistolgica postmortem
para antgeno Sialil Tn, zinc coproporfirina, o cualquier otra evidencia de degranulacin de mastocitos
Espaol
9

pulmonares.
6,7,21,4244
Desafortunadamente, este tipo de estudios es difcil de interpretar; los casos ndice se
eligen a menudo basndose en hallazgos clnicos, que fueron interpretados por los autores como diagnsticos
de embolia de lquido amnitico, pero en general no se informan con detalle suficiente para permitir que el
revisor est seguro de la exactitud del diagnstico. Estos problemas se vuelven ms complejos por el uso de
embarazadas normales como participantes del grupo de control en lugar de mujeres embarazadas en estado
crtico en las que se prev que los reactantes inflamatorios de fase aguda aumenten, independientemente del
diagnstico.
21
Por tanto, a pesar de que estas descripciones de datos de laboratorio parecen en general
respaldar un mecanismo inflamatorio de la enfermedad en embolia de lquido amnitico, ninguno de estos
hallazgos, hasta la fecha, es de uso diagnstico o clnico significativo. Aunque contina la bsqueda de
marcadores histolgicos o de laboratorio especficos de embolia de lquido amnitico, esta condicin sigue
siendo principalmente un diagnstico clnico de exclusin.

FACTORESDERIESGO
Una revisin de una serie de registros mltiples revela una amplia gama de conclusiones contradictorias en
cuanto a la presencia de factores de riesgo identificables para embolia de lquido amnitico.
3241
En diversos
estudios se ha encontrado que las siguientes caractersticas estn tanto asociadas de forma significativa como
no asociadas a la embolia de lquido amnitico: edad materna avanzada y paridad, feto masculino, induccin
del trabajo de parto, parto por cesrea, parto instrumental, trauma cervical, placenta previa y
desprendimiento de placenta y condicin de minora tnica.
3241
Por ejemplo, en un estudio inicial en Canad
se determin que la induccin del parto era un factor de riesgo significativo.
38
Sin embargo, una publicacin
posterior del mismo grupo de investigacin en una gran serie de pacientes en los Estados Unidos contradijo el
hallazgo original.
39
Adems, tomando en cuenta investigaciones de intercambio maternofetal, frecuencia del
uso de oxitocina y la rareza de la embolia de lquido amnitico, la mayora de los investigadores tienen
dificultades para encontrar la plausibilidad biolgica de un vnculo causal entre la oxitocina y otros
estimulantes uterinos y la embolia de lquido amnitico.
6,7,10,17
Ya en 1976, las investigaciones sobre el
transporte de oxgeno maternofetal durante las contracciones uterinas demostraron un cese completo de
intercambio uteroplacentario cuando la presin intrauterina excede los 40 mmHg.
17
Por tanto, una
contraccin, especialmente una contraccin hipertnica, es el evento menos probable durante todo el trabajo
de parto para la induccin del paso de lquido amnitico y tejido fetal a la circulacin materna.
10
Sin embargo,
un perodo inicial de taquisistolia o tetania uterina es de hecho comnmente observado justo antes o en
asociacin con la aparicin de un colapso hemodinmico materno en mujeres con embolia de lquido
amnitico
6,10
(Fig. 2). Esta aparente paradoja se explica con la comprensin de que la norepinefrina endgena
liberada como parte de la respuesta hemodinmica humana normal a cualquier agresin fisiolgica grave
tiene efectos uterotnicos significativos; por lo que el aumento de la actividad uterina comnmente vista en la
aparicin de una respuesta fisiolgica materna o fetal observable o incluso justo antes de ella, es una
manifestacin de la evolucin del sndrome de embolia de lquido amnitico en lugar de ser la causa.
45
Estas
observaciones confirman los anlisis estadsticos previos de Morgan basados en la frecuencia del uso de la
oxitocina y en la rareza de la embolia de lquido amnitico, as como las conclusiones del Colegio Americano
de Obstetras y Gineclogos de que no existe un vnculo causal entre la estimulacin uterina y la embolia de
lquido amnitico.
32,46

Adems, muchos estudios que examinan los factores de riesgo tienen una debilidad comn; a saber,
un enfoque de cobertura amplia respecto a la identificacin de factores de riesgo. Al usar un punto de corte de
significancia de P<.05, cualquier examen de 20 factores potenciales de riesgo es probable que identifique
falsamente uno como estadsticamente significativo. Esta observacin no pretende ser una crtica de este
enfoque como intento inicial para determinar hacia dnde orientar una mayor investigacin. Sin embargo,
hasta el da de hoy no se ha identificado un factor de riesgo demogrfico o clnico que justifique alguna
posible alteracin de la prctica obsttrica general para reducir el riesgo de embolia de lquido amnitico.
Adems, ninguno de estos factores potenciales de riesgo y ninguna accin o inaccin del paciente o del
profesional de la salud tiene un vnculo causal suficientemente establecido para justificar una conclusin de
que si no fuera por este factor, la embolia de lquido amnitico no habra ocurrido en cualquier paciente en
particular. A la fecha, la embolia de lquido amnitico se mantiene tanto impredecible como no prevenible.

CONSECUENCIAS
Espaol
10

Las estimaciones de la mortalidad materna son muy variables y parecen depender en gran medida de los
criterios necesarios para la inclusin de casos como verdadera embolia de lquido amnitico.
7,10,40,42
Los
estudios que se limitan a pacientes en las que todos los signos y sntomas clsicos de embolia de lquido
amnitico estn presentes sugieren tasas de mortalidad superiores a 60%.
10
En los casos complicados por un
paro cardiaco, la supervivencia es an peor y la mayora de los estudios informan que menos del 10% de las
adultas que sufren un paro cardiaco de cualquier origen en el hospital son dadas de alta con vida.
47
Por otro
lado, cuando se incluyen pacientes menos enfermas, sobre todo en series que dependen de cdigos, basadas
en datos de poblacin, certificados de defuncin o altas hospitalarias en las que muchas pacientes realmente
no tienen embolia de lquido amnitico, las tasas de mortalidad reportadas sern mucho ms bajas, en
algunos casos por debajo del 20%.
7,40
Aunque est claro que el manejo experto de cuidados crticos mejorar
la probabilidad de supervivencia en algunas mujeres, en ltima instancia el pronstico parece estar ms
estrechamente vinculado con la gravedad de la enfermedad y la aparicin de un paro cardiaco concomitante,
que con cualquier modalidad especfica de tratamiento.

MANEJO
Afortunadamente, no es necesario hacer el diagnstico de la embolia de lquido amnitico para tratarla de
forma adecuada, ya que el tratamiento es principalmente de apoyo y se basa en la fisiopatologa observable.
Despus de un paro cardiaco, deben aplicarse los algoritmos de la norma de Apoyo Cardiaco Vital Bsico y
Apoyo Cardiaco Vital Avanzado. En la hipotensin materna que puede conducir a un paro, debe darse apoyo a
la presin arterial con fluidos y agentes vasopresores cuando sea necesario. La disnea, hipoxia o ambas, se
manejan con administracin de oxgeno; aunque la intubacin no es necesaria en todos los casos, la sospecha
clnica de una posible embolia de lquido amnitico debe agilizar la asistencia inmediata por parte de
anestesia, porque la intubacin est comnmente indicada. El suministro de oxgeno debe tomar en cuenta la
oximetra de pulso, evaluacin de gases arteriales o ambas. Se han presentado informes aislados de
supervivencia asociada con el uso de la oxigenacin por membrana extracorprea, baln de contra pulsacin
intraartica, hemodiafiltracin continua, derivacin cardiopulmonar, dispositivo de asistencia ventricular
derecha y xido ntrico; sin embargo, tales tcnicas deben ser consideradas actualmente como no
comprobadas y experimentales.
7,10,48

La coagulopata y la subsiguiente hemorragia se manejan con reposicin agresiva de sangre y sus
componentes; a menudo, los protocolos de transfusin masiva ampliamente disponibles son tiles en este
aspecto.
49
Aunque existen varios informes que describen el uso del factor VIIa recombinante en embolia de
lquido amnitico, el recombinante VIIa puede combinarse con el factor tisular circulante y aumentar la
formacin de cogulos intravasculares; una revisin reciente sugiere que tales pacientes tienen resultados
significativamente peores que las cohortes que recibieron slo el reemplazo de componentes.
50
Aunque estas
pacientes no fueron asignadas al azar y las que recibieron factor VIIa recombinante pueden haber estado ms
enfermas que las que recibieron la terapia convencional de componentes, los datos disponibles sugieren que
el factor VIIa recombinante probablemente debera reservarse para pacientes con coagulopata severa que
continan sangrando profusamente a pesar de la terapia adecuada de componentes.
50
Si el feto no ha nacido y
tiene una edad gestacional viable, el parto inmediato est indicado, como se analiza posteriormente. Aunque
dispersos, existen informes de casos anecdticos en los que el parto parece haber mejorado la condicin de la
madre, aunque tal efecto es fisiolgicamente plausible como resultado de la liberacin de la obstruccin de la
vena cava por el tero grvido, la conclusin de que en cualquier caso individual el parto habra alterado el
resultado en la madre estara injustificada. Dado el sombro pronstico materno asociado con embolia de
lquido amnitico y paro cardiaco, incluso despus de un parto de inmediato, y un sesgo de evaluacin que
favorece informes de casos de recuperaciones aparentemente milagrosas, pero extremadamente poco
comunes de madres despus del parto con embolia de lquido amnitico, una evaluacin objetiva basada en la
evidencia de este tema debe concluir que el parto no confiere ningn beneficio a la madre. Sin embargo, el
parto tampoco confiere riesgo materno adicional significativo despus de un paro cardiorrespiratorio.
10,51

Como se analiza posteriormente, el parto inmediato es vital desde el punto de vista del feto.
7,10,51

Dos grandes series de madres que sufren paro cardiaco antes del parto resaltan la importancia del
parto inmediato en tales casos
10,51
(Tabla 2). Dado que el resultado cardiaco logrado por una resucitacin
cardiopulmonar (RCP) realizada de manera ptima es slo alrededor de un tercio de lo normal, y la
realizacin ptima de la RCP durante el embarazo a trmino es siempre problemtica debido a la obstruccin
Espaol
11

de la vena cava por el tero, la perfusin uteroplacentaria durante la RCP al final del embarazo se aproxima
probablemente a cero.
10,51
De ello se desprende que, por un paro cardiaco de la madre de cualquier etiologa,
est indicado un parto de emergencia perimortem si el feto ha alcanzado una edad de viabilidad.

Cuadro2.IntervalodesdeelParoCardiacohastaelParto,yResultadoNeurolgico
Paroantesdelparto
(minutos)
NeurolgicamenteIntacto DaoNeurolgico %Sindaoneurolgico
0a5 11 1 91
5a15 4 47 50
Msde15 7 12 37
Losdatossonnamenosqueseespecifiquelocontrario.
DatosdeClarkSL,HankinsDV,DudleyDA,DildyGA,PorterTF.Amnioticfluidembolism:analysisofthenationalregistry.AmJ
Obstet Gynecol 1995;172:115869 and Katz V, Balderston K, DeFreest M. Perimortem cesarean delivery: were our
assumptionscorrect?AmJObstetGynecol2005;195:191620.

De hecho, las nicas conclusiones basadas en evidencia, a las que se puede llegar en relacin a la
eficacia del tratamiento de la embolia de lquido amnitico es que con un paro cardiaco materno, el parto
inmediato mejora la probabilidad de un buen resultado en el recin nacido.
10,51

A pesar de estas observaciones, el manejo agudo de la embolia de lquido amnitico no es
enteramente reactivo. La evidencia disponible sugiere una serie de medidas proactivas que se pueden tomar
cuando se sospecha de embolia de lquido amnitico. stas pueden ser instituidas simultneamente con el
trabajo esencial de resucitacin descrito anteriormente y se pueden resumir de la siguiente manera:
1. Se pueden preparar glbulos rojos, plasma fresco congelado o crioprecipitado, incluso antes de las
manifestaciones clnicas de coagulopata o la confirmacin de laboratorio de dficits de coagulacin.
2. Si la paciente est inconsciente o experimentando hipoxia o desaturacin significativa, es vital la
intubacin y la ventilacin con oxgeno al 100%; estas mujeres a menudo sufren dao hipxico del
sistema nervioso central, aparentemente fuera de proporcin con la duracin del paro cardiaco o con
el grado documentado de hipoxia.
3. Durante la RCP y los preparativos para el parto, el desplazamiento lateral del tero puede mejorar el
retorno venoso de la madre y el gasto cardiaco.
4. Aunque la infusin rpida de solucin cristaloide es un componente esencial del soporte vital
cardiaco avanzado con embolia de lquido amnitico, el mdico tratante debe estar consciente de la
probabilidad de lesin pulmonar aguda y edema pulmonar en las pacientes que sobreviven.

DIRECCINDELAINVESTIGACINENELFUTURO
Varios grandes registros nacionales han examinado hallazgos clnicos, efectos, y factores de riesgo asociados
con la embolia de lquido amnitico
3242
Es poco probable que sean tiles datos adicionales de este tipo. Por
otra parte, lo poco comn y la naturaleza impredecible de este sndrome y su alta tasa de mortalidad
obstaculizan las investigaciones cientficas bsicas necesarias para explorar ms a fondo la etiologa de esta
condicin y potencialmente desarrollar medios efectivos de prevencin y tratamiento. Tal vez lo ms
prometedor en este sentido sea un Registro Internacional de Pacientes con Embolia de Lquido Amnitico que
se ha establecido en el Colegio de Medicina de Baylor (aferegistry@bcm.edu) en asociacin con la Fundacin
para la Embolia de Lquido Amnitico (http://afesupport.org), una organizacin internacional sin fines de
lucro a favor de los pacientes. Estos investigadores se enfocan en estudiar las relaciones entre distintas
caractersticas bioqumicas e inmunolgicas de las mujeres que sobrevivieron a una embolia de lquido
amnitico y de sus hijos, tanto de embarazos afectados como no afectados.

CONCLUSIONES
En los ltimos 30 aos he estudiado, publicado y revisado cientos de casos clnicos de mujeres que murieron
por embolia de lquido amnitico y he pasado una buena parte de mi vida atendiendo a mujeres embarazadas
Espaol
12

en condiciones crticas, con una variedad de condiciones patolgicas. A pesar de esto, el proceso
fisiopatolgico ms instigador que conduce a menudo al infalible sndrome de colapso cardiorrespiratorio
sbito y coagulopata durante el trabajo de parto sigue estando simplemente y de manera frustrante fuera del
alcance. Aunque la metodologa de investigacin de Steiner y Luschbaugh fue, desde nuestro actual punto de
vista, deficiente y aunque la literatura se encuentra abarrotada de estudios de caso, pequeas series y
grandes registros de poblacin de embolia de lquido amnitico en mujeres que claramente no tuvieron
embolia de lquido amnitico, una cantidad suficiente de datos de buena calidad, as como la experiencia
clnica parecen confirmar lo siguiente:
1. El sndrome de hipoxia sbita en el trabajo de parto, colapso cardiovascular y coagulopata es real pero
no tiene nada que ver directamente ni con el lquido amnitico ni con la embolizacin. La recuperacin
de restos celulares de origen fetal de la circulacin materna puede ser un marcador de este evento, pero
ni es suficientemente sensible ni especfico para ser de uso en el diagnstico porque el paso de
amniocitos o de otras clulas de origen fetal es comnmente visto en el embarazo normal.
2. El momento de la aparicin de la mayora de tales eventos durante el parto o la terminacin del
embarazo, as como la relacin entre este sndrome y otras condiciones que se conoce que implican una
invasin o liberacin anormal de material fetal en la circulacin materna (abruptio placentae y placenta
acreta) sugieren que se encuentra implcita una ruptura de la barrera fisiolgica normal entre el feto y la
madre.
3. La activacin clnicamente idntica de la cascada de coagulacin que se conoce como resultado de una
embolia de lquido amnitico, abrutio placentae y placenta acreta no puede ser vista realistamente como
coincidencia o sin relacin alguna. Dados los bien descritos efectos similares a la tromboplastina del
tejido trofoblstico placentario, es razonable concluir que la coagulopata vista con la embolia de lquido
amnitico a menudo tambin se relaciona con antgenos derivados del trofoblasto.
4. Este sndrome incluye una serie de signos clnicos, sntomas y cambios hemodinmicos centrales
reconocibles, similares a aquellos observados en muchos casos de anafilaxis o SRIS y choque sptico, lo
cual sugiere la participacin de una activacin o liberacin de mediadores pro inflamatorios y pro
coagulantes endgenos similares como respuesta a sustancias antignicas externas.
5. Ni la naturaleza precisa del estmulo relacionado, ni la respuesta de mediadores inflamatorios es
uniforme, lo cual es consistente con la expresin clnica variable de este sndrome. Ms bien, esta
condicin puede ser la expresin final comn de una respuesta inmunolgica materna singular ante
diferentes estmulos antignicos externos que se originan en el compartimento fetal, y que pueden ser de
naturaleza fetal o infecciosa. De manera alterna, las endotoxinas o exotoxinas bacterianas podran
potenciar la respuesta de mediadores endgenos en pares maternofetales inmunolgicamente
susceptibles. Romero plante la visionaria pregunta Qu se debe a infeccin intrauterina, la embolia de
lquido amnitico o el choque sptico?
22
La respuesta definitiva bien puede ser ambos. Puesto que el
paso de cierta cantidad de tejido fetal a la circulacin materna en algn punto del proceso del parto es
comn, si no universal, la embolia de lquido amnitico actualmente no es prevenible en pares materno
fetales susceptibles. La embolia de lquido amnitico no tiene factores identificables de riesgo
suficientemente fuertes para justificar una alteracin en la prctica obsttrica estndar con el fin de
evitar o reducir el riesgo de esta condicin.
6. Los datos que relacionan un parto estimulado o conducido con embolia de lquido amnitico son dbiles
y controversiales y les falta plausibilidad biolgica. Dada la frecuencia del trabajo estimulado o
aumentado y lo infrecuente de la embolia de lquido amnitico, un vnculo causal en cualquier caso
individual estara cientficamente injustificado.
7. El diagnostico de embolia de lquido amnitico es clnico. La identificacin de elementos de la triada
clsica de hipotensin, hipoxia, y coagulopata y la cuidadosa exclusin de otras condiciones son
esenciales para el diagnstico. El diagnstico basado en ndices bioqumicos especficos sigue estando a
nivel de investigacin.
8. El tratamiento de la embolia de lquido amnitico en la madre es primordialmente de soporte y est
dirigido a anomalas fisiolgicas observables.
9. En la madre que ha sufrido paro cardiaco como resultado de una embolia de lquido amnitico, est
indicado el parto de emergencia. Un nacimiento inmediato puede mejorar los efectos en el recin nacido
y no pondr en peligro la recuperacin materna. Sin embargo, en la madre hemodinmicamente
Espaol
13

inestable pero que no ha desarrollado uno de los patrones letales de arritmia comnmente considerados
dentro de la categora de paro cardiaco, la decisin del nacimiento puede de hecho afectar las
consecuencias en la madre. Dadas las necesidades dispares de la madre y el feto en esta situacin, no
existe una norma uniforme de atencin. Estas decisiones son las ms difciles en toda la prctica mdica y
no pueden ser hechas realistamente por otra persona que no se encuentre en esta situacin y a cargo de
la atencin en ese momento.
10. La seleccin de casos que no se basa en una cuidadosa revisin individual de expedientes probablemente
tendr como resultado la inclusin de pacientes que no tengan embolia de lquido amnitico. Tal
equivocacin en el diagnstico ya ha impedido el avance en la investigacin de la embolia de lquido
amnitico por ms de 50 aos. Se sugiere que la investigacin futura de manejo de diagnsticos
especficos o teraputicos de embolia de lquido amnitico se limite a pacientes que presenten la triada
clsica de hipotensin, hipoxia, y coagulopata o en las cuales se hayan excluido diagnsticos alternativos
mediante una revisin cuidadosa y escptica de los registros mdicos.
11. Aunque an hay mucho que aprender acerca del mecanismo de la embolia del lquido amnitico, la
bsqueda imposible a la que se hizo alusin al inicio de este artculo parece haber terminado. Con
planteamientos cuidadosos de investigacin, que examinen el papel de la respuesta antignica y los
mediadores endgenos o inflamatorios en la gnesis de la embolia de lquido amnitico, parece ser que
finalmente estaremos en el camino correcto.
REFERENCIAS
1.ClarkSL,BelfortMA,DildyGA,HerbstMA,MeyersJA,HankinsGD.Maternaldeathinthe21stcentury.Preventionand
relationshiptocesareandelivery.AmJObstetGynecol2008;199;36.e15.
2.ChangJ,ElamEvansLD,BergCJ,HerndonJ,FlowersL,SeedKA,etal.PregnancyrelatedmortalitysurveillanceUnited
States,19911999.MMWRSurveillSumm2003;52:18.
3.KnightM,TuffnellD,BrocklehurstP,SparkP,KurinczukJJ;UKObstetricSurveillanceSystem.Incidenceandriskfactorsfor
amnioticfluidembolism.ObstetGynecol2010;115:9107.
4.StolkKH,ZwartJJ,SchutteJ,VANRoosmalenJ.Severematernalmorbidityandmortalityfromamnioticfluidembolisminthe
Netherlands.ActaObstetGyncolScand2012;91:9915.
5.RobertsCL,AlgertCS,KnightM,MorrisJM.AmnioticfluidembolisminanAustralianpopulationbasedcohort.BJOG
2010;117:141721.
6.ClarkSL.Newconceptsofamnioticfluidembolism:areview.ObstetGynecolSurv1990;45:3608.
7.DildyGA,BelfortMA,ClarkSL.Anaphylactoidsyndromeofpregnancy(amnioticfluidembolism).In:BelfortM,SaadeG,Foley
M,PhelanJ,DildyGA,editors.Criticalcareobstetrics.5thed.Oxford(UK):WileyBlackwell;2010.p.46674.
8.MeyerJR.Emboliapulmonaryamniocaseosa.Bras/Med1926;1:3013.
9.SteinerPE,LuschbaughCC.Maternalpulmonaryembolismbyamnioticfluidasacauseofobstetricshockandunexpected
deathsinobstetrics.JAMA1941;117:124551.
10.ClarkSL,HankinsGDV,DudleyDA,DildyGA,PorterTF.Amnioticfluidembolism:analysisofthenationalregistry.AmJ
ObstetGynecol1995;172:115867.
11.ClarkSL,PavlovaZ,HorensteinJ,PhelanJP.Squamouscellsinthematernalpulmonarycirculation.AmJObstetGynecol
1986;154:1046.
12.EastmanNJ.Editorialcomment.ObstetGynecolSurv1948;3:356.
13.StolteL,vanKesselH,SeelenJ,EskesT,WagatsumaT.Failuretoproducethesyndromeofamnioticfluidembolismby
infusionofamnioticfluidandmeconiumintomonkeys.AmJObstetGynecol1967;98:6947.
Espaol
14

14.AdamsonsK,MuellerHeubachE,MyerRE.Theinnocuousnessofamnioticfluidinfusioninthepregnantrhesusmonkey.Am
JObstetGynecol1971;109:97784.
15.SparrRA,PritchardJA.Studiestodetecttheescapeofamnioticfluidintothematernalcirculationduringparturition.Surg
GynecolObstet1958;107:5604.
16.HankinsGD,SnyderRR,ClarkSL,SchwartzL,PattersonWR,ButzinCA.Acutehemodynamicandrespiratoryeffectsof
amnioticfluidembolisminthepregnantgoatmodel.AmJObstetGynecol1993;168:111329.
17.TowellME.Fetalacidbasephysiologyandintrauterineasphyxia.In:GoodwinJW,GoddenJO,ChanceGW,editors.Perinatal
medicine.Baltimore(MD):Williams&Wilkins;1976.p.200.
18.ClarkSL,CottonDB,GonikB,GreenspoonJ,PhelanJP.Centralhemodynamicalterationsinamnioticfluidembolism.AmJ
19.ClarkSL,MontzFJ,PhelanJP.Hemodynamicalterationsinamnioticfluidembolism:areappraisal.AmJObstetGynecol
1985;151:61721.
20.GirardP,MalH,LaneJR,PetitpretzP,RainB,DurouxP.Leftheartfailureinamnioticfluidembolism.Anesthesiology
1986;64:2625.
21.ClarkSL.Amnioticfluidembolism.ClinObstetGynecol2010;53:3228.
22.RomeroR,KadarN,VaisbuchE,HassanSS.Maternaldeathfollowingcardiopulmonarycollapseafterdelivery:amnioticfluid
embolismorsepticshockduetointrauterineinfection?AmJReprodImmunol2010;64:11325.
23.SchechtmanM,ZiserA,MarkovitsR,RozenbergB.Amnioticfluidembolism:earlyfindingsoftransesophageal
echocardiography.AnesthAnalg1999;89:14568.
24.RichardsDS,CarterLS,CorkeB,SpielmanF,CefaloRC.Theeffectsofhumanamnioticfluidontheisolatedperfusedrat
heart.AmJObstetGynecol1988;158:2104.
25.LockwoodCJ,BachR,GuhaA,ZhouXD,MillerWA,NemersonY.Amnioticfluidcontainstissuefactor,apotentinhibitorof
coagulation.AmJObstetGynecol1991;165:133541.
26.RannouB,RivardGE,GainsMJ,BdardC.Intravenousinjectionofautologousamnioticfluidinducestransient
thrombocytopeniainagravidrabbitmodelofamnioticfluidembolism.VetClinPathol2011;40:5249.
27.SarigG,KlilDroriAJ,ChapMarshakD,BrennerB,DruganA.Activationofcoagulationinamnioticfluidduringnormal
pregnancy.ThrombRes2011;128:4905.
28.ParisiDM,KovalK,EgolK.Fatembolismsyndrome.AmJOrthop(BelleMeadNJ)2002;31:50712.
29.AzegamiM,MoriN.Amnioticfluidembolismandleukotrienes.AmJObstetGynecol1986;155:111924.
30.RangelFaustoMS,PittetD,CostiganM,HwangT,DavisCS,WenzelRP.Thenaturalhistoryofthesystemicinflammatory
responsesyndrome(SIRS).Aprospectivestudy.JAMA1995;273:11723.
31.StefanoGB,SmithEM.Adrenocorticotropinacentraltriggerinimmuneresponsiveness:tonalinhibitionofimmune
activation.MedHypotheses1996;46:4718.
32.MorganM.Amnioticfluidembolism.Anaesthesia1979;34:2032.
33.HgbergU,JoelssonI.AmnioticfluidembolisminSweden.GynecolObstetInvest1985;20:1307.
Espaol
15

34.BurrowsA,KhooSK.Theamnioticfluidembolismsyndrome;10yearsexperienceatamajorteachinghospital.AustNZJ
ObstetGynaecol1995;35:24550.
35.TuffnellDJ,JohnsonH.Amnioticfluidembolism:theUKregistry.HospMed2000;61:5324.
36.GilbertWM,DanielsenB.Amnioticfluidembolism:decreasedmortalityinapopulationbasedstudy.ObstetGynecol
1999;93:9737.
37.SamuelssonE,HellgrenM,HgbergU.PregnancyrelateddeathsduetopulmonaryembolisminSweden.ActaObstet
GynecolScand2007;86:43543.
38.KramerMS,RouleauJ,BaskettTF,JosephKS;MaternalHealthStudyGroupoftheCanadianPerinatalSurveillanceSystem.
Amnioticfluidembolismandmedicalinductionoflabour:aretrospectivepopulationbasedcohortstudy.Lancet
2006;368:14448.
39.AbenhaimHA,AzoulayL,KramerMS,LeducL.Incidenceandriskfactorsofamnioticfluidembolisms:apopulationbased
studyon3millionbirthsintheUnitedStates.AmJObstetGynecol2008;199:49.e18.
40.KnightM,BergC,BrocklehurstP,KramerM,LewisG,OatsJ,etal.Amnioticfluidembolismincidence,riskfactorsand
outcomes:areviewandrecommendations.BMCPregnancyChildbirth2012;12:7.
41.KramerMS,RouleauJ,LiuS,BartholomewS,JosephKS;MaternalHealthStudyGroupoftheCanadianPerinatalSurveillance
System.Amnioticfluidembolsim:incidence,riskfactors,andimpactonperinataloutcome.BJOG2012;119:8749.
42.CondeAgudeloA,RomeroR.Amnioticfluidembolism:anevidencebasedreview.AmJObstetGynecol2009;201:445.e1
13.
43.BensonMD.Currentconceptsofimmunologyanddiagnosisinamnioticfluidembolism.ClinDevImmunol
2012;2012:946576.
44.LegrandM,RossignolM,DreuxS,LutonD,VentrC,BarrangerE,etal.Diagnosticaccuracyofinsulinlikegrowthfactor
bindingprotein1foramnioticfluidembolism.CritCareMed2012;40:205963.
45.PaulRH,KohBS,BernsteinSG.Changesinfetalheartrate:uterinecontractionpatternsassociatedwitheclampsia.AmJ
46.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.Prologueobstetrics.In:Amnioticfluidembolism.3rded.Washington
(DC);1993.p.94.
47.SteillIG,WellsGA,DeMaioVJ,SpaiteDW,FieldBJ3rd,MunkleyDP,etal.Modifiablefactorsassociatedwithimproved
cardiacarrestsurvivalinamulticenterbasiclifesupport/defibrillationsystem:OPALSstudyphaseIresults.OntarioPrehospital
AdvancedLifeSupport.AnnEmergMed1999;33:4450.
48.NagarshethNP,PinneyS,BassilyMarcusA,AnyanwuA,FriedmanL,BeilinY.Successfulplacementofarightventricular
assistdevicefortreatmentofpresumedamnioticfluidembolism.AnesthAnalg2008;107:9624.
49.PachecoLD,SaadeGR,CostantineMM,ClarkSL,HankinsGD.Massivetransfusionprotocolsinobstetrics.AmJPerinatol
2013;30:14.
50.LeightonBL,WallMH,LockhartEM,PhillipsLE,ZattaAJ.UseofrecombinantfactorVIIainpatientswithamnioticfluid
embolism:asystematicreviewofcasereports.Anesthesiology2011;115:12018.
51.KatzVJ,BalderstonK,DeFreestM.Perimortemcesareandelivery:wereourassumptionscorrect?AmJObstetGynecol
2005;192:191620.

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