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ANEMIAS
Lic. TM. Carlos Llanos A.
Instituto San Pablo
2014
Lodish y cols.: Molecular Cell Biology.5 Ed. W.H. Freeman 2004
EPO : mecanismo de accin
Lodish y cols.: Molecular Cell Biology.5 Ed. W.H. Freeman 2004
REVISANDO EL FROTIS:
Alteraciones de la Morfologa Eritroide
Tamao
Microcitos
(< 80 fL, < a 6 um)

Macrocitos
(100 a 119 fL, 8 a 11 um)

Megalocitos
(> 120 fL, > a 12 um)
Dimorfismo
Anisocitosis



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Alteraciones de la Morfologa Eritroide
Color
Hipocromia
Hipercromia
Policromatofilia
Anisocromia
Alteraciones de la Morfologa Eritroide
Poiquilocitosis
Esquistocitos
Dacriocitos
Esferocitos
Ovalocitos
Eliptocitos
Drepanocitos
Codocitos
Estomatocitos
Equinocitos
Keratocitos
Acantocitos
Excentrocitos

Distribucin
Fenmeno de Rouleaux
Auto aglutinacin por
crioglobulinas o
crioaglutininas
Alteraciones de la Morfologa Eritroide
Inclusiones
Intraeritrocitarias:

Corpusculos de Howell-jolly
Anillos de Cabot
Punteado basfilo
Cuerpos de Papperheimer
Cuerpos de Heinz
Parsitos y bacterias

Alteraciones de la Morfologa Eritroide
Precursores Nucleados
Cantidad
Tamao
Sincrona madurativa
Inclusiones


Alteraciones de la Morfologa Eritroide
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Anemia
Condicin asociada a una disminucin de la masa eritrocitaria,
disminuyendo as la capacidad de transporte de oxgeno por parte de la
sangre.

hemograma (Hematologa Clnica):
GR: 5.5-4.5 millones mm3 (mujer); 4.55-6 millones mm3 (hombres)
Hcto: 37-47% (mujer); 47-55% (hombre)
Hgb: 12-14gr/dL (mujer); 14-18gr/dL (hombres)
ndices Eritrocitarios:
VCM: 80-96 FL
MCH: 24-30
MHCH: 31-34
Parmetros Eritrocitarios en el Diagnstico de Anemia

Inicial: Hb / Hto
Define la causa bsica:
Constantes Corpusculares
VCM (80 100 fL)
CHCM (320 360 g/L)
ADE:
CV ( 12 15 %)
SD (30 55 fL)
HCM: (27 33 pg)
ADH: (2. 2 3. 2 g/L)
Reticulocitos


Considerar en el informe
Uso de trminos cualitativos o nominales: presencia, escasos,
algunos, moderado, abundante, etc.

Uso de trminos semicuantativos:
Uso de valores porcentuales: 10 %, menor al 30 %, etc.
Uso de cruces: Anisocitosis 2 ++.

NOTA:
Se considera :
Hasta un 10 15 % normal para la anisocitosis en pacientes sanos.
La policromatofilia normal hasta un 2 - 5%.
La poiquilocitosis normal hasta un 2 - 5%.
La hipocroma entre un 5 10 %.


Anemia
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Sistmicas:
Fatiga, Mareos, pica (hielo, tierra, etc), vrtigo, tinitus,
irritabilidad
Piel y conjuntivas plidas, retraso del llenado capilar
Cardiovascular: taquicardia, palpitaciones, sncopes.
Cavidad Oral:
Mucosa oral plida
Dficit oxigenacin generalizado
Suceptibilidad a infecciones
Retraso en el proceso de regeneracin y cicatrizacin
lcera que no curan
Manifestaciones Especficas Manifestaciones Especficas
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Clasificacin
1. Por su etiopatogenia
A. Produccin disminuida de eritrocitos: anemias arregenerativas o centrales
a) Trastornos de la maduracin eritroblstica

-Alteraciones de la hemoglobinognesis.
-Anemia por carencia de hierro.
-Alteraciones en la utilizacin del hierro.
-Alteraciones en la sntesis del ADN.
-Dficit de Vitamina B12.
-Dficit del Acido flico.

b) Insuficiente produccin de eritropoyetina.
-Nefropata crnica.
-Hipotiroidismo.

c) Lesin de la clula madre pluripotente.(CFU-s)
-Aplasia medular.
-Anemias reflactarias
-Infiltracin neoplsica o leucmica de la mdula sea.
-Mielofibrosis.

d) Lesin de los precursores eritroblsticos (BFU-E y CFU-E).
-Eritroblastopenia congnita (Blackfan Diamond)
-Eritroblastopenia adquirida.
-Autoanticuerpos contra eritroblastos o sus precursores.

e) Diseritropoyesis congnita.
Clasificacin
1. Por su etiopatogenia
B. Aumento en la prdida de eritrocitos: anemias regenerativas o perifricas
a) Hemorragias.
-Agudas.
-Crnicas.

b) Hemlisis.
Mecanismo congnito:
-Alteraciones de membrana: Esferocitosis hereditaria.
Estomatocitosis.
Eliptocitosis.
Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Piropoiquilocitosis hereditaria.
- Alteraciones de hemoglobina:
Hemoglobinopatias (S,C,D,E)
Talasemias.
-Alteraciones metablicas: Dficit de glucosa6 fosfatodehidrogenasa.

Mecanismo adquirido:
-Mecanismo inmune (Enfermedad Hemoltica del recin nacido)
-Efecto mecnico (valvulopata, microangiopata)
-Agentes infecciosos.
-Trastornos metablicos del organismo (sndrome de Zieve)
-Anemias hemolticas inmunes:
Anemia hemoltica autoinmune.
Anemia hemoltica isoinmune.
Anemia inducida por frmacos.
Clasificacin
2. Por el tamao del hemate
Requerimientos diarios
1 mg
Absorcin
10 % del ingerido
Hierro en el organismo
3.5 - 4 g en la mujer
4 - 5 g en el hombre
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Transporte de oxgeno a travs de la sangre.
Procesos de xido - reduccin.
Formacin y desarrollo de hemates, clulas del SNC,
sistema inmune, sntesis de DNA y accin y/o regulacin
de mltiples enzimas y hormonas.
Funciones del hierro en el organismo
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Dentro de stos factores, es de gran importancia el
tipo de compuesto qumico de hierro presente en la
dieta, en dependencia de lo cual van a existir 2 formas
diferentes de absorcin:

1. la del hierro hemnico y
2. la del hierro no-hemnico.




Absorcin del hierro
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El hemnico: sta forma qumica de hierro est
presente en la carne ,vsceras, yema de huevo,
pescado. Es soluble y se absorbe muy fcilmente
entrando en la clula intestinal sin alterarse

El hierro no-hemnico: lo encontramos en vegetales,
productos lcteos ,legumbres, cereales, frutos secos;
se absorbe en forma ferrosa (Fe++), ya que en forma
frrica interacciona con otros componentes
disminuyendo su absorcin.
Absorcin del hierro
Metabolismo del hierro
Hierro total 5 g
Hemnico:
Hemoglobina 58%
Mioglobina 8%
Citocromos 0,5%
Catalasas 0,5%
No hemnico
Transferrina plasma 0,8%
Ferritina /hemosiderina) 22%
PROMEDIO DE PRDIDAS DIARIAS
VIA mg/da
Fecal 0.2 - 0.4
Orina 0.1
Sudoracin ( intensa ) 0.5
Menstruacin 3 4

FACTORES QUE MODIFICAN LA
ABSORCION DE Fe

Dietticos
Aumentan la absorcin del Fe no hemo:
- cido ascrbico ( vit C )
- Carne, aves, pescado, mariscos
(aminocidos y protenas de bajo peso
molecular)
- pH cido
Inhiben la absorcin del Fe no hemo:
- Alcalinos, fosfatos, fitatos y polifenoles (te,
caf, arroz, trigo, maz).
Husped
Niveles de Fe
Estado de salud:
Infecciones
Aquilia gstrica
Sndrome de malabsorcin
Tiempo de trnsito acelerado.
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Prueba de Ham
Electroforsis de Hb
Cuantificacin de Vitamina B
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Dosificacin de folatos(srico y eritrocitario)
Metilmalnico en orina
FIGLU (cido formiminoglutmico), del met. de la histidina en orina en
presencia de def. de c. Flico
Revisin del Aspirado de Mdula sea
Estudios inmunolgicos(anticuerpos contra FI y clulas parietales)
Test de Schilling (mal absotcin de Vit B12)
ESTUDIOS ESPECFICOS
ANEMIAS FERROPENICAS
Son anemias causadas por una
deficiencia de hierro en el organismo, lo
cual impide la eritropoyesis medular
normal.
CAUSAS DE ANEMIA FERROPENICA
1). DEFICIENCIA EN EL INGRESO
A) DEFICIT DE INGESTIN
HIPOALIMENTACION
MALOS HABITOS DIETETICOS
ABLACTACION INCORRECTA
CAUSAS DE ANEMIA FERROPENICA
B) DEFICIT DE ABSORCIN
SINDROME DE MALA ABSORCION
GASTRECTOMIA
RESECCIONES INTESTINALES


CAUSAS DE ANEMIA FERROPENICA
2) AUMENTO DE LAS NECESIDADES.
A) EMBARAZO
B) ADOLESCENCIA

3)AUMENTO DE LAS PERDIDAS.
A) PARASITISMO
B) SANGRAMIENTO CRONICO
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CUADRO CLINICO- ANEMIA FERROPENICA
COMIENZO INSIDIOSO:
DEBILIDAD
PALIDEZ CUTANEOMUCOSA
GLOSITIS
ATROFIA DE PAPILAS
PELO FINO Y QUEBRADIZO
COILONIQUIA, PICA
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Morfologa
Diagnstico
Anemia ferropnica
N
Anemia Megaloblstica
Etiopatogenia de las anemias megaloblsticas
Dficit de vitamina B 12

Dficit alimentario
Malabsorcin
Anemia perniciosa
Ciruga gstrica
Afectacin del leon terminal
Medicamentos
Esprue tropical
Competencia por la
vitamina B 12
Sobrecrecimiento bacteriano
Infestacin por botriocfalo
Insuficiencia pancretica exocrina
Hemodilisis
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Etiopatogenia de las anemias megaloblsticas
Dficit de cido flico
Dficit nutricional
Alcoholismo
Frmacos
Malabsorcin
Exceso de requerimientos
En ausencia de dficit de cido flico y vitamina B 12
Trastornos hereditarios del metabolismo
De las purinas
De las pirimidinas
Defectos de enzimas dependientes del cido flico o de la
cobalamina
morfologa
Anemia megaloblstica
Anemias Hemolticas
caractersticas
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Dr. Carlos Guilln 49 Dr. Carlos Guilln 50
Dr. Carlos Guilln 51
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Clasificacin de los transtornos hemolticos de acuerdo a la morfologa
predominante (transtornos no-hemolticos con similar morfologa se
incluyen entre parntesis)
A N E M I A
Hemograma
Frotis SP
Reticulocitos e ndices
Historia clnica
Examen fsico
Enfermedades no hematolgicas
E
S
T
U
D
I O
S

I N
I C
I A
L
E
S

Y

D
I A
G
N

S
T
I C
O

P
R
E
S
U
N
T
I V
O

E
S
T
U
D
I
O
S


C
O
N
F
I R
M
A
T
O
R
I O
S

Test de

Coombs
Screening

G6PD
Electroforesis de Hb
Aspirado/biopsia de MO
Bilirrubina indirecta
LDH, Haptoglobina,
B12 sria, Folatos srico e
intraeritrocitario, Hierro y ferritina
srica, TIBC, Receptores circulantes
de transferrina, Plomo srico, ZPP
E
S
T
U
D
I O
S



A
D
I C
I O
N
A
L
E
S

Electroforesis


variantes


de


Hemoglobina
Test de Hb

inestables
Estudios Citogenticos
Estudio de enzimas eritrocitarias
Estudio de Membrana
Algoritmo para el diagnstico diferencial del paciente con anemia
Aplicaciones prcticas de los
reticulocitos
Utilidad clnica
Qu es un reticulocito?
Un eritrocito joven que ha
perdido su ncleo

Retiene su mitocondria

Contiene agregados de
RNA dentro de los
ribosomas


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Cmo se miden los reticulocitos manualmente?
Clulas son teidas con un colorante
supravital como el azul cresil brillante o el
azul de metileno
En un tubo de ensayo se mezclan igual
nmero de gotas de sangre y colorante
Se deja reposar por 20 minutos
Mezclar de nuevo y preparar el frotis
Elegir el rea donde la tincin sea buena
y las clulas no sean distorsionadas
Los eritrocitos deben de estar uno al lado
del otro y no superpuestos
1,000 eritrocitos son contados y el
nmero de reticulocitos son
determinados (contar los reticulocitos
dos veces)


RECUENTO PORCENTUAL :

RECUENTO CORREGIDO :
Reticulocitos% x(Hto paciente)

INDICE PRODUCCION RETICULAR :
IPR= Reticulocitos corregido


RECUENTO ABSOLUTO DE
RETICULOCITOS :
RECUENTO RETICULAR
VALORES DE REFERENCIA:
MTODOS MANUALES:
Proporcin relativa:
nios y adultos: 0.5 -1.5 %
neonatos: 2 6 %
Valor absoluto: adultos: 30 - 100.10
3
/l
neonatos: 65 - 230.10
3
/l
MTODOS AUTOMATIZADOS: nios y adultos: 0.5 2 %
Interferencias y/o factores que afectan el conteo
manual de reticulocitos
Cuerpos de Heinz (hemoglobina desnaturalizada), Cuerpos de Howell Jolly,
Siderocitos (Fe), precipitado del colorante, reticulocitos inmaduros.

No hay uniformidad en la proporcin usada de coloracin a sangre
Diluciones pueden ser de 1:3, 1:2, etc vara de laboratorio a laboratorio
Las diluciones pueden variar de acuerdo al hematocrito
Tiempo de incubacin varia de 5 a 20 minutos
Las mezclas no siempre son bien homogenizadas antes de hacer el frotis
Presencia de concentracin alta de glucosa en la sangre causa que los
reticulocitos no sean teidos
El exceso de EDTA empobrece la tincin
Algunos laboratorios corrigen de acuerdo al nivel de hematocrito, otros no




Determinacin automatizada de los
reticulocitos
Fluorescencia
Tincin con polimetina - colorea el cido nucleico de todas las
clulas.
Cuando las clulas pasan por la clula de flujo ellas generan
fluorescencia .
La intensidad de la fluorescencia mide el contenido de cido
nucleico.

Dispersin de Luz
La luz generada por el lser al dispersarse genera informacin
acerca del tamao de las clulas.




Sistema de deteccin de reticulocitos
Celda de flujo
Espejo dicroico
Clulas con tincin
Clulas sin tincin
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Dispersograma de reticulocitos
FRACCIN DE RETICULOCITOS INMADUROS (IRF)
Qu representa el IRF?
Contaje de Reticulocitos = Porcentaje de
produccin de eritrocitos (Cuantos)
IRF = Porcentaje de cambio en la produccin
de eritrocitos (Que tan rpido)


Conteo de reticulocitos
Ret #, Ret %
Contenido de RNA
IRF = Fraccin de reticulocitos inmaduros



Concentracin de hemoglobina de los
reticulocitos
RET He
Permitira medir la concentracin de
hemoglobina en el diagnstico temprano
de ciertas enfermedades

RET-Cantidad
RET-Calidad
Informacin adicional del canal de reticulocitos