L

U
o
z
,-
VI
01 .
1.l.
1.2.
02.
2.l.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
Semiologa urolgica
y definiciones 01
Defniciones 01
Diagnstico diferencial
de la hematuria macroscpica 02
Infecciones
del tracto urinario.
Cistitis intersticial 03
Patognesis y etiologa 03
Diagnstico 04
Diferentes ITU y su tratamiento 04
Tuberculosis genitourinaria 07
Cistitis intersticial 07
03. Urolitiasis 09
3.l. Epidemiologia 09
3.2. Manifestaciones clnicas
y su manejo agudo 10
3.3. Evaluacin y tratamiento
de la litiasis renal 11
04. Tumores renales 15
4.1. Carcinoma de clulas renales
(adenocarcinoma renal, hipernefroma) 15
4.2. Otros tumores 17
05. Hiperplasia
y carcinoma prosttico 19
S.l. Hiperplasia prosttica benigna 19
5.2. Carcinoma prosttico 21
www.rinconmedico.org
06. Carcinomas 09. Uropata obstructiva 38
del tracto urinario 26
9.l. Caractersticas 38
9.2. Clnica 38
6.l. Carcinoma vesical 26
9.3. Diagnstico 39
6.2. Tumores del tracto urinario superior 28
9.4. Tratamiento 39
07. Tumores testiculares 31
1 0. Disfuncin erctil 40
7.1. Etiologa y epidemiologa 31
10.1. Introduccin 40
7.2. Anatoma patolgica 32
10.2. Prevalencia 40
7.3. Clnica 32
10.3. Etiologa 40
7.4. Diagnstico 32
10.4. Factores de riesgo 40
7.5- Diagnstico diferencial 33
10.5- Diagnstico 41
7.6. Tratamiento 34
10.6. Tratamiento 41
08. Trasplante renal 36
Bibl iografa 42
8.l. Indicaciones 36
8.2. Contraindicaciones 36
8.3. Complicaciones 37
VII
01
SEMIOLOGA UROLGICA
` DEFINICIONES
Orientacin
MIR
Este tema no s ha preguntado
en el MIR de forma directa.
Puede ayudar a obtener una
visin general de la materia
ya asociar algunos hallazgos
a patologras concreas, pero
no se debe emplear en l
demasiado tiempo.
? Preguntas
- No hay preuntas MIR
representativas.
Aspectos esenciales
G
II
La causa ms frecuente de hematuria microscpica es la litiasis (poblacin general, ambos sexos).
la causa ms comn de hematuria microscpica en varones de ms de 50 aos es la hiperplasia benigna
de prstata.
la hematuria con cogulos indica un problema urolgico.
la causa ms habitual de hematuria es la cistitis hemorrgica, pero 10 p ime o a descartar es el tumor uro
leJia!.
I
Los hemates dismrficos en el sedimento orientan a nefropala de origen glomerular.
1 . 1 . Defni ci ones
Hematuria microscpica: 5
50
Hematuria macroscpica:
Piuria: 10
Sndrome miccional:
Incontinencia urinaria: 1 l.
SINTOMAS
INCONTINENCIA INCONTINENCIA
DE URGENCIA DE ESFUERZO
Ur (d rno de ortnar) Si No
Aumento de laheuencla ml Si No
Cldod de _ .. bolo despus de _ 01 deseo de orinar No SI
_Ir"boIo_la_ sr Generalmente no
Escape _la l f No Si
eanddod de orIno . poda en coda opIldlo de In"''cla Abundante. si se produce Generalmente escasa
Tabla 1. Diagnstico diferencial de la cl nica de incontinencia urinaria femenina
y 8.a
RECUERDA
2
los cilindros hemticos aparecen en las glomerulonefritis que producen
sndrome nefrtico, como en la postinfecciosa.
Enuresis:
Crisis renoureteral:
1 .2. Di agnstico di ferenci al
de l a hematuri a macroscpica
momento de aparicin:
Hematuria con cogulos:
Hematuria por nefropata mdica:
02.
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO.
CISTITIS INTERSTICIAL
Orientacin
MIR
Este tema es el ms importante
deesta asignatura. Se debe
conocer muy bien, pues dos
o tres preguntas son habituale
en el examen. El estudio de las
preguntas de otros aos suele
ser de gran ayuda, ya que son
baStlnle repetitivas. No se
debe bajar la guardia con l a
tuberculosis genitaurinaria ni
en la cistitis intersticial. Hay
que formar una imagen mental
tpica para reconocerlas en
caso clnico, que es como
suelen preguntarlas.
II Preguntas
-MIR 08-09, 98
- MIR 05-06, 230
-MIR 03-04, 78,84
-MIR 02-03, 1 34, 1 74
-MIR OJ-02, 103, 1 06
-MIR OO-01F, 1 34, 1 45
- MIR 99-0, 1 35
- MIR 99-00f,1 1 9
- MIR 98-99F, 1 1 8
- MIR 97-98, 26, 206, 21 5
o
la causa ms frecuente de infeccin del tracto urinario OTU) es Escherichia coli, tanto a nivel comunitario
como nosocomial.
El origen ms frecuente de uretritis es Chlamydia lrachomalis.
la causa habitual de orquiepididimitis depende de la edad: Chlamydia gonococo si es menor de 35 aos;
enterobacterias, si es mayor de esa edad.
la causa ms frecuente de absceso renal en el UDVP es Staphylococcus aureus.
El diagnstico definitivo de ITU es microbiolgico: ms de '05 UFClm1. No obstante, este criterio vara con
el sistema de recogida.
Si se recoge la muestra urinaria mediante puncin suprapbica, cualquier nmero de bacterias e significativo.
la bacteriuria asintomtica se trata en gestantes, menores de 5 aos, inmunodeprimidos, previamente a la
ciruga urolgica, o si la especi e implicada es Prteus.

os sistemas de drenaje cerrados son preferibles a los abiertos, pues la lasa de infeccin es menor.
2. 1 . Patognesi s yeti ol oga
3
y
E. coli
Proteus, Klebsie/la o Pseu
domonas Sta
phylococcus saprophyticus
UFCml);
N. gonorrhoeae C. trachomatis.
U. urealyticum Mycoplasma
hominis
E. coli
Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enlerobacler Serratia
Candida albicans
2.2. Di agnstico
4
2. 3. Di ferentes ITU y su tratami ento
Bacteri uri a asi ntomtica
;
Proteus
Embarazadas
Inmunodeprimidos
Previamente a ciruga urolgica
Bacteriuria por Prteus
Tabla 2. Bacterruria asintomtica: indicaciones de tratamiento
RECUERDA
Prteus es intrnsecamente resistente t las nitrofurantonas, ya que al
caliniza la orina gracias a su ureasa, y este grupo de antibiticos nica
mente es til en medio cido.
En
ITU baja en mujeres
kernicterus,
ITU recurrente
O
(1-2
RECUERDA
Staphylococcus saprophylicus se ha relacionado con ITU en muje es
jvenes sexualmente activas.
Pielone!ritis aguda no complicada
(Pseudomonas),
cera generacin, incluso aminoglucsidos. Nunca
_
Pseudomonas
UVI,
03-04, 84), Proteus
( I 00-01 134).
ITU en varones
Prostatitis
3).
E. coli.
(3-4
RECUERDA
En pacientes con SIDA, Cryptococcus neoformans puede ser una causa
de prostatitis, ya que se elimina travs de la orina.
10
campo gran aumento, macrfagos
ETIOLOGIA ClINICA H 'ITU CULTIVO ORINA LIQUIDO PROSTATlCO
CULTIVO LIQUIDO
TRATAMIENTO
PROSTATICO
-
Cotrimoxazol,
ogudo
E.coH Cuadro sptico + + Nunca hacer masaje prosttico ni sondaje fluoroquinolonas
4 semanas
Pl Irritativo con Cotrimoxazol,
c EcoJ reagudizaciones, sin + +/
-
> 10 leucocitos/campo + fluoroqulnolonas
- febre ni leucocitosis 6-12 semanas
-
Ureaplasma Cronicidad,
crnica > 10 leucocitos/campo
-
Doxicidina
no*no
Myeoplasma empeoramiento
-Desconocida Oscilante
-
< 10 leucocitos/campo -
a-bloqueantes
Relajantes musculares
Tabla 3. Oiagnstko difrencial de las prostatitis
5
y B."
U.
urealylicum M. hominis,
Orqui epi di di miti s
Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae
Absceso renal
O s. aureus/
El
O
Absceso pe,i"enal
RECUERDA
S. oureus es tambin la causa ms frecuente
de endocarditis Infecciosa.
ENFERMEDAD ETIOLOGIA
Neisserio gonorrhoeoe
E. coli,
S. aureus
1).
LESiN TIPICA
Asintomtica ()
Exudacin uretral matutina (1)
ITU asociada a catteres
DIAGNSTICO TRATAMIENTO
Contacto < 5 dlas Ceftriaxona o
Gram de exudado cervical espectinomicina (no en
Ur gc
Epididimoprostatitis, salpingitis, sndrome Cultivo en medio de Thayer-Martin farngeas) Ciprofoxacino
Fit-Hugh-Curtis, gonococemia diseminada
(dfcit C5-C.. menstruacin, embarazo,
auxotipo AHU)
Chlomydio trochomotis, Similar a las UG, pero con menos signos Contacto 7-15 dias. Excluir gonorrea Tetraciclinas o macrlidos
lIno _ Ureoplosmo ureolticum y sntomas por Gram y cultivo. C. inclusin-
Epldidimitis, proctitis, cervicitis, EIP Giemsa IFD, medios celulares
Tabla 4. Diagnstico difrencial de las uretritis
6
1) 3)
2.4. Tubercul osis genitouri nari a
Mycobacterium tuberculosis.
Tuberculosis
miliar
Amputacin
catieial
Trompa
Estenosis
ureteral distal
Pionefrosis
Mierovejiga
Prstata
y vesfeulas
seminales
Epididimitis
Figura 2. Lesiones de la tuberculosis genitourlnaria
Y
_
Cl ni ca
piuria cida con urocultivo negativo.
M. tuberculosis
c M.
smegmatis 174).
Di agnstico
Tratamiento
*:, isoniacida y pirazinamida son los tres antibiticos ms em
pleados en la t uberculosis.
2. 5. Cisti ti s interstici al
7
elO i i n y s.a
Cl nica
y
)
RECUERDA
Existen muchas ms causas de sndrome cisttico: cistitis aguda, tuberculo
sis, carcinoma in situ, etc.
Di agnstico
El
8
Un prosttico, sin otros problemas de salud, portador de sonda uretral pennanente,
presenta bacleriuria (> 10 unidades formdoras de colonias) en dos uroculti\os.
Cul es la actitud teraputica ms con\lenientel
1 ) Tratamiento antibitico de amplio espectro.
2) Tratamiento antibitico segn antibiograma.
3) Cambio de sonda urinaria exclusivamente.
4) Antispticos en vejiga urinaria.
5) Cambio de sondl urinaria y tratamiento antibitico.
RC: 3
Ante un paciente de 24 aos, que presenta fiebre alta con dolor, inflamacin y
enrojecimiento testicular izquierdo, cul de las siguientes afirmaciones e INCO
RRECTA?
1) El diagnstico ms probable es el de epididimitis.
2) los patgenos ms frecuentcs son Chlaydia lrachoalis y Neisseria gonorrhoae.
3) El tratamiento d eleccin es vancomicna + gentamicina.
4) El tratamiento de eleccin puede sr ofloxacino.
5) Un tratamiento alternativo es ceftriaxona en monooosis ms 1 o das de doxiciclina.
MIR 99-00, 135; RC: 3
Ante un paciente que presenta febrcula persistente, crisis renoureterales bre\es,
piuria estril, orina con pH cido, microhematuria persistente, con citologa uri
naria negati\a y epiddimos indurados .en qu enfermedad se debe pensar pri
mero?
1) Sarcoidasis.
2) Carcinoma vesical.
3) Carcinoma renal.
1)
2)
in situ
Tratamiento
2)
5)

Casos clnicos representativos

4) TBe urogenital.
5) Pielonefritis crnica por P. aeruginosa.
RC: 4
Una paciente de 27 aos acude al srvido de Urgencias por dolor en fosa renal
derecha, fiebre de 39 ", escalofros y sndrome micdonal acompaante. Es alrgica
a penicilinas. Seale la respuesta correcta:
1 ) No ser necesario descartar patologa urinaria obstrUd;va en este caso, ya que
presenta un claro sndrome miccional.
2) Para poder hacer el diagnstico de pielonefritis se deber conocer primero 10$
datos referidos a la funcin renal.
3) Se deber iniciar tratamiento emprico con un -Iactmico.
4) Si en las primeras horas evoluciona favorablemente podr continuar el tratamien
to de forma ambulante.
5) El mejor tratamiento disponible es la administracin intramuscular d aminoglu
csidos.
RC: 4
Un paciente de 83 aos sondado de forma permanente acude a la consulta tras
detectrsele dos cultivos positivos lomados con una semana de diferencia. Asegura
encontrarse asintomtico. la acttud ms adecuada ser:
1) Iniciar tratamiento antibitico segn antibiograma de los cuhivO obtenidos.
2) Tranquilizar al paciente y seguir con su pauta habitual de recambio de sonda.
3) Realizar cambio de sonda d forma inmediata con tratamiento antibitico.
4) Realizar cambio de sonda de forma inmediata con profila)is antibitica de 4 das.
5) Retirar la sonda y colocar cistotoma suprapbica.
RC: 2
0J.
UROLlTIASIS
OrientaCIn
MIR
Tema fundamental en
esta asignatura. Se debe
conocer muy bien la actitud
ante la litiasis en general,
ante los distintos tipos de
clculos y, especialmente,
todo lo relacionado con
el tratamiento. Es un tema
rentable y agradecido. as que
hay que emplear el tiempo
necesario. la tabla-resumen
de urolitiasis puede ser de
gran ayuda.
[ Preguntas
-MIR 08-09, 93
-MIR 06-07, 93, 106
-MIR 05-06, 104
-MIR 04-05, 104
- MIR 03-04, 44, 80
-MIR 02-03, 1 76
- MIR OO-01, 1 1 7
- MIR 99-00, 1 89
- MIR 99-00F, 143, 146
- MIR 98-99, 135, 138
- MIR 98-99F, 144
O
II
m
Los clculos ms frecuentes son los de oxalato clcico.
Globalmente, la litiasis es ms comn en el varn, salvo las de estruvita, ms comunes en mujeres.
La radiografa de abdomen no permite ver algunos clculos, como los de urato. Sin embargo, la ecografa
puede verlos, independientemente de su composicin.
Litiasis radiotransparentes: Sulfamidas, Indinavir, Urato, Xantinas (SIUX). las de cistina son radiolcldas; y
el resto, radioopacas.
las tiazidas son tiles para la hipercalciuria idioptica.
los clculos asociados a las resecciones ileales O a la enfermedad inflamatoria intestinal son de oxalato
clcico.
Precipitan en medio cido: cido rico cistina. Precipitan en medio alcalino las que contienen fosfatos
(fosfato amnico magnsico o estruvita, y el fosfato clcico).
En el tratamiento de la litiasis por cido rico es beneficioso alcalinizar la orina.
los clculos de oxalato NO se ven alterados por el pH (al Oxal, el pH de la igual).
los clculos de estruvita se relacionan con microorganismos productores de ureasa, como Proteus.
las contraindicaciones absolutas para la LEOC son: embarazo, infeccin activa y obstruccin de las vas
urinarias distal al clculo.
3. 1 . Epidemiol oga
105
65%,
15%
(1-3%).
4,2%
9
0J.
UROLl TIASIS
OrientaCin
MIR
T er fundamental en
esta asignatura. Se debe
conocer muy bien la actitud
ante la litiasis en general.
ante los distintos tij de
clculos y. especialmente,
todo lo relacionado con
el tratamiento. Es un tema
rentable y agradecido, as que
hay que emplear el tiempo
necesario. La tabla-resumen
de urolitiasis puede ser de
gran ayuda.
U Preguntas
- MIR 08-09, 93
- MIR 06-07, l3. 106
- MIR 05-06, 104
- MIR 04-05, 104
- MIR 03-04, 44, 80
- MIR 02-OJ, ' 76
- MIR OO-Ol , 1 1 7
- MIR 99-00, 189
- MIR 99-00F, 143, 146
- MIR 98-99, 135, 1 38
- MIR 98-99F, 144
o
Aspectos esenciales
los clculos ms frecuentes son los de oxalato clcico.
Globalmente, la litiasis e ms comn en el varn, salvo las de estruvita, ms comunes en mujeres.
la radiografa de abdomen no permite ver algunos clculos, como los de urato. Sin embargo, la ecografa
puede verlos, independientemente de su composicin.
Litiasis radiotransparentes: Sulfamidas, Indinavir, Urato, Xantinas (SIUX). las de cistina son radiolcidas; y
el resto, radioopacas.
las tiazidas son tiles para la hipercalciuria idioptica.
los clculos asociados a las resecciones ileales o a la enfermedad inflamatoria intestinal son de oxalato
clcico.
Precipitan en medio cido: cido rico y cistina. Precipitan en medio alcalino las que contienen fosfatos
(fosfato amnico magnsico O estruvita, y el fosfato clcico).
En el tratamiento de la litiasis por cido rico es beneficioso alcalinizar la orina.
los clculos de oxalato NO se ven alterados por el pH (al Oxal, el pH de la igual).
los clculos de estruvita se relacionan con microorganismos productores de ur easa, como Proteus.
Las contraindicaciones absolutas para la LEOC son: embarazo, infeccin activa y obstruccin de las vas
urinarias distal al clculo.
3. 1 . Epi demiol oga
2,8
9
eTO y B.a
RECUERDA
las infeciones urinarias son ms frecuentes en mujeres que en varones.
Por e los clculos d etruvita tambin lo son.
40%
3. 2. Manifestaci ones cl ni cas
ysu manejo agudo
Sudoracin
Dolor de inicio
Dolor irradiado
RX simple de abdomen
con clculo a nivel de l
Sndrome miccional
Hematuria
Figura 3. Diagnstico de urolitiasis
1 0
4]),
Di agnstico
90%
04-05, 1 04).
El
99-00, 1 89).
2,
Te
Tratami ento
Existen clico convierte
OC).
.
Figura 6. Doble J derecho. litiasis ureteral derecha. litiasis coraliforme izquierda
3. 3. Eval uaci n ytratamiento
de l a l iti asis renal
Estudio
y tratamiento preventivo
RECUERDA
la furosemida, al re
v que las tiazidas,
aumenta el calcio uri
nario.
1 1
y B.a
LITIASIS CALCICA LITIASIS LITIASIS
LITIASIS
(OXALATOO FOSFATO) URICA CtSTINICA
INFECCIOSA
Hipercalciuria idioptica
Hipercalciuria secundaria
a hiprcalcemia
Hiperuricosuria
Hiperoxaluria
Hipocitraturia
Acidosis renal tubular
distal
litiasis clcica idioptica
Gota primaria
Hemopatas
Enfermedades
digestivas
Ingesta excesiva
de purinas
Frmacos
litiasis rica
idioptica
. Cistinuria
(ESTRUVITA)
. Infecciones
por grmenes
productores
de ureasa
Tabla 5. Tipos de litiasis. Situaciones que favorecen su aparicin
Edad temprana deaparicin
Litiasis bilateral
litiasis en rin nico o malformado
Composicin poco frecuente
litiasis recidivante
Nefrocalcinosis
Litiasis coraliforme
Tabla 6. Pacientes con indicacin de estudio metablico
Litiasis clcica
Hipercalciuria idioptica.
I
ABSORTIVAS RESORTIVAS RENALES
,
Aporte excesivo
Sd. de Surnen (leche
y alcalinos )
Hipervitamlnosls O
Idioptica
Sarcoidosis
Hiperparatiroidismo
Inmovilizacin
Tumorales
Enf. Paget
Sd. deCushing
Acidosis tubular
distal
Idioptca
Tabla 7. Cuss ms fe d hiprcakiuria
1 2
Hiperuricosuria.
Hiperoxaluria.
RECUERDA
La causa ms frecuente de hipercalcemia en un pac n e ambulatorio
e el hiprparatiroidismo primario. En cambio, la hipercalcemia ms
frecuente en uno in
g
resado es la de origen neoplsico.
Hipocitraturia.
Hiperparatiroidismo primario.
Endocrinologa, metabo
lismo y nutricin)
Acidosis tubular renal distal Nefrologa).
Otras circunstancias que favorecen la litiasis clcica
Litiasis clcica idioptica.
Litiasis rica
CO
Litiasis cistnica
Litiasis infectiva
NHl04-6H20)
Proteus
Pseudomonas, Klebsiella, Serratia Enlerobacter.
_
8.
Tratamiento de la l i ti asi s ya formada (Figura 7)
Ciruga. H
Endourol oga.
litotricia extracorprea por ondas de choque (LEOC).
SALES CALCICAS
ESTRUVITA (FOSFATO
AClDO URICO CISTlNA
AMNICO MAGNSICO)
Frecuencia
. Oxalato clcico: 55-60% 10-15% 5-10% 1 -3%
Fosfato clcico: 1 0-' 5%
Sexo Varn Mujer Varn Varn =Mujer
Hipercalciuria idioptica Infeccin por grmenes ureasa (+) Gota (50%) Cistinuria
Etiologia Idioptica . Idioptica 50%)
Hiperuricosuria (20%) . Hiperuricemias secundarias
pH Alcalino Alcalino cido cido
Radiologia Rad oopacos Radioopacos Radiotransparentes Rad olcidos
iD
Formas prismticas polim6rfcas Aglomerados de cristales Cristales hexagonales en prismas
Cristales -en atad- desorganizados, a veces formando o lminas
masas continuas

Moologa
Cristales de fostato Ca
q
&o0
WO
de los cristales
1 -


O r
O D

f
Cristales de OxCa Cristales de estruvita Cristales de cido rico Cristales de cistina
Hipercalciuria idioptica: tiazidas cido propi6nico y cido Alcalinizar la orina Forzar diuresis (ingesta hdrical
Tratamiento
Hiperoxaluria 1 .11; piridoxina acetohidroxmico Alopurinol (si hay hiperuricemia) Alcalinizar orina
Hiperoxaluria 2.1; colestiramina Antibioterapia Dieta de bajo contenido D-penicilamina (si no hay
En ocasiones ciruga proteico respuesta)
Tabla 8. Tabla-resumen de las nefolitiasis
1 3
y s.a
1 4
MANEJO DE LAUROLlTIASIS
Crisis
CUADRO AGUDO
Estable
CUADRO CRNICO
/
- -
No comlicado Complicado
TTO. SINTOMATICO
Espasmolticos
y antiinflamatorios
Reposo e hidratacin
Obstruccin grave
Infeccin, febre
Dolor incoercible
Rin nico
Ecografa renal
Dilatacin
INGRESO YTTO. AGRESIVO
DRENAJE
(catter o nefrostoma)
no. PARENTERAL
Antibiticos
Remontar hemodinmica
Equilibrio electroltico
Narcticos
VIGILANCIA ESTRECHA
Indican o
no LEOC o
ciruga
Tratar la condicin
preexistente
l
CALCICA
acidifcar
(no til si oxalato),
citratos, tiazidas
colestiramina
y dieta baja en
grasas y rica
en calcio, si
hiperoxaluria
RICA
alcalinizar,
alopurinol
ESTRUVITA
acetohidro mico
CISTINA
O-penicilamina,
vit. B y alcalinizar
Edad?
Tipo de clculos?
Periodicidad de la clnica?
Tipo de sntomas?
Viabilidad renal?
litotricia
t
Ciruga
t
EXTRACORPREA URETEROTOMIA
(lEOCJ PIELOllTOTOMIA
PERCUTANEA NERECTOMIA
ultrasonogrfca
con microlumbotoma
ENOOSCPICA
va ureteral
CONTRAINDICADA EN
EMBARAZO
INFECCIN
OBSTRUCCIN DISTAL
Aneurismas
Coagulopatfas
Obesidad
Arritmia cardaca
Figura 7. Manejo de la litiasis renal ya formada
Complicaciones
(sleinstrasse
J)
2-5
2
ABSOLUTAS
RElATIVAS (PRECISAN DE CONTROL PREVIO
Embarazo
Obstruccin distal
Infeccin activa
AL TRATAMIENTO)
Alteraciones de la coagulacin
Aneurisma artico
Alteraciones del ritmo cardaco, marcapasos
o desfbriladores
Obesidad
Hipertensin arterial descontrolada
Tabla 9. Contraindicaciones de la LEO (MIR 90 , 143)
A un hombre de 29 aos, con antecedentes de dolor tipo clico en fosa renal izquierda
que cedi con tratamiento analgsico, se le practica una urografa intravenosa, apre
cindose defcto de replecin radiotransparente d 6x7 mm en tercio distal d urter
izquierdo. El pH de la orina fue de 5,5; asimismo, se observan cristales d urato, 9-12
hemates por campo y escsa leucocituria. Cul sera el tratamiento ms apropiadol
1 ) Alopurinol va oral.
2) Ureteroscopia con extraccin del clculo.
3) Nefrolitotoma endosc6pica percutnea.
4) Alcalinizacin de la orina por va oral.
5) Administracin de D-penicilamina.
MIR 03-04, 80; RC: 4
Mujer de 50 aos, diabtia insulinodependiente, con infecciones urinarias y clicos
nefrticos de repeticin. Acude a Urgencias por dolor en fosa renal izquierda de cinco
das de evolucin, asociado en las ltimas 24 horas a fiebre, escalofros y malestar
general. Analtica de sangre: plaquetopenia, leucocitosis y disminucin de la activi
dad de la protrombina. Analtica de orina normal. Radiografa de abdomen con claras
imgenes de litiasis. Eco renal: dilatacin moderada de sistema excretor izquierdo.
Cul es la conducta ms adecuada?
1 ) Solicitar hemocultivos y urocultivo para establecer la necesidad de antibiote
rapia.
2) Realizar urografa intravenosa para intentar filiar la caus
3) Hidratar a la paciente bajo observacin rigurosa, y repetir ecografa a l as 48
horas.
4) Colocar catter doble) o practicar nefrostoma percutnea de forma inmediata
con cobertura antibitica.
5) laparotoma exploradora para objetivar causa, y realizar tratamiento antes de que
el cuadro est muy evolucionado.
RC: 4
04.
TUMORES RENALES
OnentaCln
MIR
El aclenocarcinoma fenal es un
tema "de moda" en el examen
MIR. Cualquier aspecto de
este lema puede aparecer,
pero es fundamental reconocer
el sndrome de $Iauffer,
que ha sido recientemente
introducido y preguntado
varias veces consecutivas.
I Preguntas
MIR 09-10, 99
- MIR 06-07, 102
- MIR 05-06, 105
- MIR 04-05, 105
- MIR 01-02, 109
- MIR 00-01 , '20
- MI R 99-00, 177
- MIR 99-00F, 144
- MIR 98-99F, 146
(
l
G
Aspectos esenciales
El ms frecuente de los tumores slidos renales es el hipernefroma.
El paciente caracterstico es un varn de mediana edad, obeso y fumador.
la trada clsica consiste en hematuria, dolor y masa en flanco, actualmente, lo ms habitual es que sea
incidentaloma (asi ntomtico). Si produce sntomas, el ms frecuente es la hematuria.
Hay que sospechar tumor renal ante un varicocele izquierdo, de aparicin sbita y que no cede con el
decbito.
El hipernefroma puede producir multitud de sndromes paraneoplsicos. Esto puede complicar bastante el
diagnstico, de ah el sobrenombre de "tumor del internista".
La elevacin de las transaminasas sin afectacin heptica es tpica del hipernefroma (sndrome de Stauffer).
No se debe confundir un quiste simple con un hi pernefroma. los criterios de quiste simple son: contorno
liso, contenido transnico y refuerzo posterior.
la primera prueba de imagen, ante la sospecha de hipernefroma, sera la ecografa.
tratamiento fundamental del hipernefroma es la extirpacin quirrgica. La quimioterapia y radioterapia
tienen un papel muy secundario.
4. 1 . Carcinoma de cl ul as renal es
(adenocarcinoma renal , hipernefroma)
3.
RECUERDA
la esclerosis tuberosa y la enferme
dad Von Hi ppel.lindau se asocian
tambin a otro tumor renal, el an
giomiolipoma.
Presentacin
y
y
1 5
eTO y B.a
1 4
MANEJO DE LA UROllTIASIS
Crisis
CUADRO AGUDO
Estable
CUADRO CRNICO
/
l
nO. SINTOMATICO
Espasmolfticos
yantiinflamatorios
Reposo e hidratacin
--
Complicado
Obstruccin grave
. Infeccin, febre
Dolor incoercible
Rin nico
Ecografa renal
Dilatacin
INGRESO VITO. AGRESIVO
DRENAJE
(catter o nefrostoma)
no. PARENTERAL
Antibiticos
Remontar hemodinmica
Equilibrio electroltico
Narcticos
VIGILANCIA ESTRECHA
Indican o
no LEO o
ciruga
Tratar la condicin
preexistente
t
CALCICA
acidifcar
(no til si oxalato),
citratos, tiazidas
colestiramina
y dieta baja en
grasas y rica
en calcio, si
hiperoxaluria
RICA
alcalinizar
alopurinol
ESTRUVITA
acetohidroxmico
CISTlNA
D penicilamina,
vit. B6 y alcalinizar
Edad?
Tipo de clculos?
Periodicidad de la clnica?
Tipo de slntomas?
Viabilidad renal?
litotricia
t
Ciruga
l
EXTRACORPREA URETEROTOMIA
(LEOCI PIELOLITOTOMIA
PERCUTANEA NERECTOMIA
ultrasonogrfca
con microlumbotoma
ENOOSCPICA
va ureteral
CONTRAINDICADA EN
EMBARAZO
INFECCIN
OBSTRUCCIN DISTAL
Aneurismas
Coagulopatfas
Obesidad
Arritmia cardiaca
Figura 7. Manejo de la litiasis renal ya formada
Complicaciones
(steinstrasse
J)
2-5
ABSOLUTAS
RelATIVAS (PRECISAN DE CONTROL PREVIO
Al TRATAMIENTO)
Embarazo
Obstruccin distal
Infeccin activa
Alteraciones de la coaguladn
Aneurisma artico
Alteraciones del ritmo cardiaco, marca pasos
desfbriladores
Obesidad
Hipertensin arterial descontrolada
Tabla 9. Contraindicaciones de la LEO (MIR 9O F, 143)
A un hmbre de 29 a, con antecedentes de dolor tip clico en fosa renal izquierda
q cedi con tratamiento analgico, s l practica una urografa intravenosa, apre.
cinose defecto de replecin radiotransparenle de 6x7 mm e tercio distal d urter
izquierd. El pH de la orina f de 5,5; asimismo, se observan cristales d urato, 9-12
hemates por camp y ea leucocituria. Cul serael tratamiento ms apropiado?
1 ) Alopurinol va oral.
2) Ureleroscopia con exlraccin del clculo.
3) Ncfrolitoloma endoscpica percutnea.
4) Alcalinizlcin de la orina por va oral.
5) Administracin de D-penicilamina.
MIR 0304, 80; RC: 4
Mujer de 50 aos, diabtica insulinodependiente, con infecciones urinarias y clicos
O
das de evolucin, asociado en las llimas 24 horas a fiebre, escalofros y malestar
general. Analtica de snge: plaquetopenia, leucocitosis y disminucin de la activi
dad de la protrombina. Analtica de orina nrmal. Radiografiade abomen con daras
imgenes de litiasis. Eco renal: dilatacin moderada de sistema excretor izquierdo.
Cul es la conducta ms adecuadal
1 ) Solicitar hemocultivos y urocultivo para cstablecer la necesidad de antibiotc
rapia.
2) Realizar urografa intravenosa para intentar filiar la causa.
3) Hidratar a la paciente bajo observacin rigurosa, y repetir ecografa a las 48
horas.
4) Colocar catter doble J o practicar nefrostomfa percutnca de forma inmediata
con coberura antibitica.
5) lapartoma exploradora pJra objetivar causa, y re;lizar tratamiento antes de que
el cuadro e muy eolucionado
nefrticos de repticin. Acude a Urgencias por dolor en fos renal izquierda de cinco RC: 4
04.
TUMORES RENALES
Orl?ntacln
MIR
El adenocarcinoma renal es un
tema "de moda en el examen
MIR. Cualquier aspecto de
este lema puede aparecer,
pr es fundamental reconocer
el sindrome de Stauffer,
que ha sido recientemente
introducido y preguntado
varias veces consecutivas.
II Preguntas
MIR 09-1 0, 99
- MIR 06-07, 102
. MIR 0506, 105
. MIR 04-05, 105
- MIR 01-02, 109
- MIR OO-Ol, 1 20
- MIR 99-00, 177
- MI R 99-00F, 144
- MIR 98-99F, 146
Aspectos esenciales
El ms frecuente de los tumores slidos renales es el hipernefroma.
El paciente caracterstico es un varn de mediana edad, obeso y fumador.
la trada clsica consiste en hematuria, dolor y masa en flanco, actualmente, lo ms habitual es que sea
incidentaloma (asintomtico). Si produce sntomas, el ms frecuente es la hematuria.
Hay que sospechar tumor renal ante un varicocele izquierdo, de aparicin sbita y que no cede con el
decbito.
El hipernefroma puede producir multitud de sndromes paraneoplsicos. Esto puede complicar bastante el
diagnstico, de ah el sobrenombre de "tumor del internista".
la elevacin de las transaminasas sin afectacin heptica es tpica del hipernefroma (sndrome de Stauffer).
No se debe confundir un quiste simple con un hi pernefroma. los criterios de quiste simple son: contorno
liso, contenido transnico y refuerzo posterior.
la primera prueba de imagen, ante la sospecha de hipernefroma, sera la ecografa.
El tratamiento fundamental del hipernefroma es la extirpacin quirrgica. la quimioterapia y radioterapia
tienen un papel muy secundario.
4. 1 . Carci noma de cl ul as renal es
(adenocarci noma renal, hi pernefroma)
8)
i
el y
Existen formas familiares que suelen ser mltiples bilaterales, como en la enfermedad de Von Hippel nda y,
RECUERDA
la esclerosis tuberosa y la enferme
dad Von Hippel-lindau se asocian
tambin a otro tumor renal, el an
giomiolipoma.
Presentacin
y
1 5

"
"
(TO y 8.a
Figura 8. Carcinoma de clulas renales
RECUERDA
la produccin de pptidos puede aparecer en el hipernefroma, pero es
ms tpica de carcinomas epidermoides (pulmn, esfago, etc.).

Di agnstico
o
E
.
1 6
Figura 9. Ecografa de quistes renales simples
(e) e
Figura 1 1 . RM de tumor renal con trombo en venas renal ' cava
MASA RENAL descubierta accidentalmente
. Examen fsico
Anlisis de orina
Quiste complejo
o masa slida
Masa slida
Quiste simple
Observar
o quiste complicado
Angiomiolipoma
NEFRECTOMIA
RADICAL
O PARCIAL

No complicado
OBSERVACiN
Complicado
Nefrectoma simple
Nefrectoma parcial
Embolizacin
Figura 12. Algoritmo diagnstico de las masas renales


Tratami ento
Y
4. 2. Otros tumores
Tumor de Wilms Pediatra) .
Tumores renales metastsicos.
Tumores benignos:
Adenomas corticales:
Angiomiolipomas:
1 7
ero y B.a
1 8
Oncocitoma:
Un hombre de45 aos tiene un carcinoma de clulas renales extendido. los niveles
de GOl, fosfatasa alcalina, lOH y a-2 globulina son elevados y el tiempo de protom
bina alargado. El hgado aparece difusamente agrandado, pero no existen defectos
focales de infiltracin intraheptica. l explicacin etiolgica ms probable para
estos hallazgos ser:
1 ) los efectos hcpdlolxicos de tumor.
2) Metsl,Sis hep.ltica.
3) Amiloidosis.
4) Trombsis tumorales que obstruyen la vena heptica.
5) Hepatitis vrica aguda.
MIR 05-06, 105; RC: 1
10
Nefroma mesoblstico (hamarloma fetal):
Casos clnicos representativos
Un paciente de 62 aos, con alteracin de la funcin renal y crisis de hematuria,
presenta una masa abdominal palpable en nanco derecho. Se le realiza una le, de
tectndose una masa de carcter slido de 8 cm de dimetro en rin derecho. En la
anamnesis destaca que el paciente es fumador de 35 cigarrillos al da. Cul es, entre
los siguientes, el diagnstico de presuncin ms probable?
1 ) Nefroblasloma.
2) Upsarcoma.
3) Angiomiolipoma.
4) Adnocarcinoma.
5) Carcinoma epidermoide.
MIR 99-0 , 1 7; RC: 4
05.
HI PERPLASIA ` CARCINOMA
PROSTTICO
OrientacIn
MIR
Tanto la hiperplasia
prosttica benigna como
el cncer de prstata, son
dos temas fundamentales.
Probablemente el cncer sea
ms importante, sobre todo
en lo referente al tratamiento.
Hay que aprenderse muy bien
el resumen de la Tabla 1 1;
aporta muchas preguntas
acertadas a cambio de poco
esfuerzo.
i Preguntas
MIR 08-09, 106
- MIR 06-07, 1 03, 233
- MIR 05-06, 106
- MIR 04-05, 1 06, 225
- MIR 03-04, 91
- MIR 02-03, 188
- MIR 01-02, 1 04, l OS, 1 07
- MIR aQ-Q1 , 1 1 9
- MIR 98-99, 1 37
- MI R 98-99F, 147
[
Aspectos esenciales
La hiperplasia prosttica benigna (HPB) suele afectar a la zona periuretral de la glndula. cncer aparece
en la zona perifrica.
La hiperplasia prosttica benigna no guarda relacin con el cncer.
Tanto l a HPB como el cncer tienen relacin con las hormonas sexuales, y suelen aparecer en varones
ancianos.
tratamiento mdico de la HPB consiste en a-bloqueantes (relajan l a musculatura uretral del cuello
vesical), inhbidores de l a 5 a-reductasa (disminuye el tamao glandular) y (toterapa. Esta ltima no ha
demostrado utilidad con parmetros objetivos.
El tratamiento definitivo de la HPB es la ciruga, que puede consistir en reseccin transuretral o en ciruga
abierta, dependiendo del tamao prosttico.
El cncer de prstata es casi siempre un adenocarcinoma, con gran frecuencia multifocal.
El cncer de prstata cada vez se diagnostica con ms frecuencia en fase asintomtica. Cuando presenta
clnica, puede consistir en sntomas urinarios simi lares a la HPB.
El PSA elevado no es diagnstico de cncer de prstata. Puede corresponder a una HPB. El diagnstico defi
nitivo de cncer prosttico precisa una biopsia.
Las metstasis lumbares son tpicas del cncer de prstata, pudiendo producir compresin medular.
El tacto rectal revela una prstata ptrea e irregular en el cncer de prstata. Sin embargo, al principio puede
no ser palpable, ni visible en la ecografa (T1).
La principal complicacin quirrgica del cncer de prstata es l a impotencia.
Ante un sndrome de compresin medular por cncer de prstata, nunca se deben emplear anlogos de la
LHRH nicamente. Siempre deben asociarse antiandrgenos.
En el cncer de prstata, la indicacin ms clara de prostatectoma radical es el estadio T2a.
El tratamiento fundamental del cncer de prstata diseminado es la hormonoterapia.
5. 1 . Hi perpl asi a prosttica beni gna
la
1 9
8

1
e
"

E
o
e
'2

u
>

.
,

c
"
"-
I
eTO y B.a
Lbulo
lateral
Estroma fbromuscular anterior
Lbulo anterior
\?
-Zona perifrica
zona central
Glndulas
suburetrales
Conductos
eyaculadores
Lbulo posterior
Figura 13
.
Anatomra de la prstata
Di agnstico
20
Figura Ecografa de hiperplasia prosttica con crecimiento
del 16bulo medio intravesical
Fase de compensacin.
Fase clnica 1 5).
(10
Urografa lntraveno mostrando Impronta prosttica en vejiga (vejiga en montera")
con urteres en anzuelo
Figu a 1 S. Hiperplasia prosttica en fase clnica
Fase de descompensacin
Situacin del mismo paciente un ao despus de la anterior: hidronefrosis grave.
De la vejiga (no seobserva) se evacuaron 3500ce de orina
Figura 16. Hiperplasia prosttica en fase de descompensaci6n
Tratami ento
Figura 17. Adenomectomia prosttica
urol 9i _
RECUERDA
La finasterida tambin es til para l a alopecia and ognica donde se
emplea en dosis mucho menores.
5. 2. Carci noma prosttico
1
2
21
eTO y ir
g s.a
. T1: tumor naparente cI(nicamente (no palpable ni visible por tcnicas de
i magen)
T1 a: hallado incidentalmente. Afctacin menor del 5% del tejido resecado
Tl b: hallado incidentalmente. Afectacin mayor del 5% del tejido resecado
Tlc: Tumor identifcado por puncin-biopsia por aumento del PSA
T2: tumor confnado a la prstata (incluye la invasin de la cpsula prosttica
sin exteriorizacin del tumor hacia el tejido adiposo periprosttico)
T2a: menos del 50% de un lbulo
- T2b: ms del 50% de un lbulo
- T2c: dos lbulos
T3: extensin del tumor por fuera de la cpsula
- T3a: extensin transcapsular (sea unilateral o bilateral)
- T3b: invasin de la(s) veslcula(s) seminal{es)
T4: tumor fjo o invade rganos adyacentes distintos a las vesculas
seminales (cuello vesical, esfnter externo, recto, msculo elevador
o pared
NX: no se pueden estudiar los ganglios regionales
NO: no metstasis ganglionares
N 1: metstasis a
MO: no metstasis
Ml : metstasis a distancia
Ml a: ganglios linfticos no regionales
Mlb: hueso
M 1 c: otras local izaciones
Tabla 1 0. Estadifcacin del carcinoma de prstata
Cl nica
(prostate-specic antigen- o
Di agnstico
Tacto rectal
T1,
T: tmor primario cUnlca TN
na
22
TX NO puede evaluar el tumor
TO No existen signos de tumor primario
na nb
<5% >5%
T1 Tumor no evidente dlnicamente, no palpable
ni visible mediante tcnicas de imagen:
na Extensin menor o igual a1 5% del tejido
resecado
. Tl b Extensin mayor del 5% del tejido
resecado
. TlcTumor identifcado mediante puncin
bipsica (consecuencia de un PSA elevado)
Tla Tlb
Tlc
T2 Tumor limitado a la prstata o a la
capsula, sin sobrepasarla:
T2a Menos del 50% de un lbulo
T2b Ms del 50% de un lbulo
T2c Dos lbulos
n
nb
T Tumor que se extiende a travs de la
capsula prosttica:
. TIa Extensin extracapsular (unilateral
o bilateral)
. TIb Tumor invade la veslcula seminal
N: ganglios linfticos regionales
T4Tumor fjo o que invade estructuras adyacentes diferentes a las veslculas seminales NX No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales
NO No hay metstasis ganglionares regionales
Nl Metstasis en ganglios linfticos regionales
Figura 18. Estadifcacin del adenocardnoma de prstata
50
Marcadores tumorales
I) LKcorte transversal; {b} E corte longitudinal; (el Adenocarclnoma,
ndulo hlpoecojco en lbulo derecho
Figura 19. Ecografra transrectal (ETR) de adenocarcinoma prosttico
_
1 0,
1 0,
01 -02, 1 07).
Pruebas de imagen
Gammagrafa sea
20),
Figura 20. Radiografa de columna. Metstasis osteoblsticas
23
y
RECUERDA
las metstasis del cncer de prstata son osteoblsticas, es decir, for
man hueso (no en la gammagrafa, sino en a rad og a a)
Biopsia prosttica
RECUERDA
Son indicaciones de b ops a prosttica el tacto rectal sospechoso, la
presencia de un ndulo ecogrfico un PSA > 4 (variable la cifra segn
criterios).
Tratami ento
Opciones teraputicas
24
Prostatectoma radical.

Radioterapia. I
(1-
Hormonoterapia.
Castracin quirrgica.
Estrgenos (dietilestilbestrol).
Progestgenos.
Agonistas LHRH.
rflare-up)
Antiandrgenos (bicalutamida, flutamida, acetato de ciprotero.
na).
Quimioterapia.
Tratamiento por estadios (MIR 04-05, 1 06)
Estadio Tla.
Estadio Tlb-Tlc.
Estadio T2a.
Estadio T2b y T2c.
Estadio T3a.
Estadio T3b, T4, N+, M+.
Recidiva tumoral posterior a tratamiento con intencin curativa
Tratamiento de urgencia
l.
Paciente de 66 aos, intervenido de prostatecloma radical, hace 3 aos por ade
nocarcinoma de prstata Cleason 8 (pT2b NOMO). Presenta, en el momento actual,
una cifra de PSA srico de 12 nglml. Seale cul de las siguientes afirmaciones le
parece correcta:
1 ) La supervivencia media en el momento actual es menor de 1 ao.
2) La cifra de PSA est en rango normal ya que existen otras fuentes de produccin
del mismo
3) El paciente puede tener una recidiva local o bien melstasis a distancia.
4) La utilizacin de bloqueo hormonal en este caso no es una opcin de tratamiento
posible.
5) En caso de tratarse de una recidiva local, estara indicado realizar ciruga de res.
cate para extirpar dicha masa.
MIR 05-06, 106; RC: 3
Hombre de 77 aos que refiere clnica de prostatismo de aos de evolucin, y que
presenta elevacin del PSA antgeno prosttico especifico) (89 ng/ml) y dolor en
columna lumbar desde hace 2 meses. Al tado rectal, la prstata est aumentada de
tamao, de consistencia dura en ambos lbulos, superficie nodular y lmites mal defi
nidos. Tras realizarle una ecografa transrectal con biopsias prostticas ecodirigidas,
es diagnosticado de un adenocarcinoma de prstata pobremente diferenciado, que
afecta a ambos lbulos y que infiltra las vesculas seminales. La gammagrafa sea
confirma la presencia de metslasis en columna lumbar. Qu tratamiento de los
siguientes aconsejara en primer lugad
1 ) Prostalectoma radical.
2) Quimioterapia intensiva.
3) Hormonoterapia.
4) Radioterapia pelviana externa.
5) Braquiterapia prosttica.
MIR 03-04, 91; RC: 3
_
I
"PB
ADENOCARCINOMA
PROSTATICO
Ltl Zona translcional Perifrica
Fases: 25% slndrome prosttico
Olnlca
Compensacin 25% retencin aguda
CHnica 25% metstasis
Descompensacln
Tacto rectal
Ecografla transrectal (estadifcacin local)
OIognOstlco
Gammagrafla osea (metstasis seas)
d_.1
PSA (muy sensible, poco especifco). Descarta cncer prosttico,
pero no diagnostica HPB
Fosfatasa cida (muy especifca, poco sensible)
Biopsia (confrmacin)
Fitoterapia Localizado: prostatectomla radical
Frmacos: fnasterida, ms Ilnfadenectomla bilateral.
Tratamiento n-bloqueantes radioterapia
Clrugla: adenomectomla: Avanzado: castracin: quirrgica
endoscplca o abierta (eleccin), farmacolgica
Tabla 1 1 . Tabla-resumen de las caracterfstlcas de la HPB
y del adenoca cJnoma prosttico
Casos clnicos representativos
Un paciente de 67 aos acude a Urgencias por presentar en los ltimos das de
bilidad progresiva de miembros inferiores, dificultad miccional e incontinencia
fecal. En la exploracin fsica destaca cierta hipotona anal, con una prstata muy
sugerente de malignidad al lacto, y debilidad de extremidades, conservando la sen
sibilidad tctil. Con el probable diagnstico de carcinoma de prstata melastsico,
cul de las siguientes opciones considera MENOS indicada para el tratamiento
de urgencia?
1 ) Estrgenos intravenosos.
2) Anlogos LHRH.
3) Ketoconazol (altas dosis)
4) Radioterapia.
5) Orquiectoma bilateral.
MIR 00-01 , 1 1 9; RC: 2
A la consulta acude un paciente de 54 aos con molestias a la miccin. Refiere
disminucin del c,orro, dificultad para el inicio, goteo postmiccional, sensacin de
tenesmo y nicturia de tres veces. Presenta cultivos negativos y PSA de 2,1. En la
ecograffa abdominal se objetiva una glndula prosttica de 43 cc. Al tacto reclal
no se plpan ndulos sospechosos. En el IPSS obtiene una puntuacin que permite
clasificar su sintomatologa de moderada-grave. Su actitud deber ser:
1) Debido a su edad, el primer paso ser iniciar tratamiento con Htoterapia.
2) Debido a la gravedad de los sntomas s debe plantear ciruga de entrada.
3) Se d iniciar tratamiento con a-bloqueantes
4) L mejor opcin seri nicia r trata miento combi nado con a-bloqueantes+ inhibidores
de la 5 a-reductasa.
5) Se debe iniciar tratamiento con inhibidores d la 5 a-recuctasa.
Re: 4
25
Onentacln
MIR
Las preguntas sobre este
tema suelen ser senciHas
y repetitivas, aunque
ltimamente ha aparecido
como nuevo concepto el
carcinoma in silu. El estudio
del Desglose es especialmente
importante, pero se debe
tener en cuenta que la
tendencia parece orientada
a preuntarse cada vez ms.
Es fundamental la parte de
tratamiento.
e
- MIR 07-8, 102
- MI R 06-07, 96
- MIR 05-06, 103
- MIR 04-05, 259
- MIR 03-04, 82
- MI R 02-03, 1 79
- MIR 00-01 1 1 8
- MI R oo-OI F, 1 43, 144
- MI R 98-99, 136
- MI R 98-99F, 145
26
0.
CARCINOMAS
DEL TRACTO URINARIO
Aspectos esenciales
G
El carcinoma vesical ms frecuente es el urotelial, siendo el tabaco el principal factor de riesgo.
(
El carcinoma escamoso se relaciona con la esquistosomiasis (5. haemafobium).
(
El adenocarcinoma vesical se relaciona con el antecedente de exLrofia vesical.
(
El carcinoma papilar superficial y el carcinoma in situ (OS) son muy recurrentes.
(
Clnica ms frecuente del carcinoma urotelial: hematuria, ms tpico con cogulos.
m
Cuando se trata de un carcinoma in situ: sntomas rritativos (polaquiuria, disuria, tenesmo, etc).
m
El mejor mtodo para la estadificacin local es la reseccin transuretral.
il
Prueba ms sensible para el diagnstico de OS: citologa urinaria.
(
Conducta ante un ClS: tratar con bacilo Calmette-Guerin (BCG ) y revisiones (cistoscopia y citologas).
G
Actitud ante un tumor superficial: reseccin transuretral . Posteriormente, revisiones (CiSloscopia y citologas).
G
Actuacin ante un tumor infiltrante (afectacin capa muscular): cistectoma.
6. 1 . Carci noma vesi cal
y 70
l
y
y
Schistosoma haematobium
Aminas aromtlcas {2-naftllaminal; tabaco, industria
textil, industria del caucho, colorantes
Fenacetinas crnicas Translclonales (9)
Sacarina, ciclamato Mejor pronstico
Ciclofosfamida (acrolelna)
Tabaco: ortofenoles, trlptfano
Schfsrosoma haematobium
Escamosos (8%)
litiasis, infecciones, catteres
Cistitis glandular
Adenocarclnomas (2%)
Extrofa vesical
Tabla 12. Factores etiolgicos de l os carcinomas del tracto urinario
RECUERDA
No hay que confundir Schisrosoma haemarobium con Schislsoma
mansoni, que p oduce hipertensin portal.
Histologa e historia natural
y
y
(MI R
in situ.
in siw
in situ
(MI R
Tis: carcinoma in situ (plano)
Ta: carcinoma papilar no infltrante
T1: tumor que invade tejido conjuntivo subepitelial
T2: tumor que invade msculo
- T2a: tumor que invade la mitad interna
- T2b: tumor que invade la mitad externa
T3: tumor que invade tejido perivesical:
T3a: microscpicamente
- T3b: macroscpicamente (masa extravesical)
T4: tumor que invade prstata, tero o vagina
T 4b: tumor que invade pared plvica o pared abdominal
Nx: metstasis ganglionar regional desconocida
NO: ausencia de metstasis ganglionar regional
N1: metstasis a un solo ganglio entre 2 y 5 cm
N2: metstasis en un ganglio mayor de 5 cm o mltiples no mayores de 5 cm
N3: metstasis mayores de 5 cm
MO: no metstasis
Ml: metstasis a distancia
Tabla Estadifcacin del carcinoma vesical
_
1. Mucosa -Ta,Ts 4. Grasa - T3
2.5ubmucosa J T1
3. Muscular --1
5. rganos vecinos _ T4
Figura 21. Esquema de la estadifcacin del tumor vesical
Di agnstico
(MIR
in situ (MIR
in situ,
27
eTO y B.a
in
situ,
Te
TC
Tratamiento
28
in situ, MI R
O
RECUERDA
la adriamicina (doxorrubicina) es un quimioterpico que puede produ
cir cardiotoxicidad.
6.2. Tumores del tracto uri nari o
superi or
RECUERDA
la hematuria tambin es l a manifestacin ms frecuente del hiperne
froma.
Diagnstico
Te
Figura 23. Ecorafia. Tumor vesical con zonas calcifcadas
Varn de 57 aos de edad, fumador, que consulta por hematuria terminal, polaquiu
ria, urgencia y dolor miccional. Presenta citologas urinarias positivas de carcinoma
urotelial, y el estudio anatomopatolgico tras la reseccin transurelral e de carci
noma in silu difuso, con intensa inflamacin crnica. El tatamiento estndar s:
1 ) Instalacin del bacilo d Calmette-Guerin.
2) Cistectoma radical.
3) Instilaciones con mitomicina.
4) Quimioterapia con cisplalino.
5) Antiinllamatorios no esteroideos ms quinolonas durante seis m.
MIR 05-06, 1 03; RC: 1

241.
UH80OI+ MEH8\UI8
Sospecha d. tumor uroteUal
+ _LLLl
"

Ll\OOgI8S+ lIuPD8SOP08gPD
UIV
t
NOCOHCUyED\E
8I8\UHOIVESC8l
t
t
LOHCuyEH\E
8I8\UHOIVESlC8
t
LS\OSCO8 E __..
K

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6 t t t t
bOS8VPSlC8 E S 212
F,1
6 t t
bL LS\EC\OH8 LUHlOLLIL5] bOSDECD8I\U0OI
I8C\O UID8IIO SUElOI
UIE\ElOllEDOSCO8
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KEVSODES
LS\OSCOl8
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Ll\OOg8SSEEC\V8S
LE8OOUIE\EI8!
Ftura 24. Algoritmo diagostico-teraputko en tumor de vejiga (MIR 03-,82)
Tratami ento
Casos clnicos representativos
Mujer de 63 aos que es diagnosticada d carcinoma de clulas escamosas del I
gono vesicl, con invasin de l capa muscular. Cul s su actitud leraputica
en este c?
1 ) Radioterapia externa con 7.0rads.
2) Quimioterapia adyuvante, seguida d cistectoma radical.
3) Reseccin transureral, seguida de inmunolerapia intravesical (BCG).
4) Cistectoma radical con etirpacin de cara anterior de vagina.
5) Radioterapia externa, seguida de quimioterapia con cisplatino.
MIR 03-04, 82; RC: 4
29
Manual CTO de Medicina y Ciruga
,
8 .. edicin
30
Un paciente de 6 aos acude a consulta por sndrome miccional de dos meses de
evolucin. Refiere que sU MAP le ha dado tratamiento antibitico y le ha realizado
cultivos que han sido negativos. Se le realiza una ecografa y una flujometra que son
normales y una urografa intravenosa que no evidencia alteraciones. En la cistosco
pia no se observan lesiones intravesicales. las citologas urinarias son sugestivas de
malignidad. Seale la incorrecta
1 ) El tratamiento de eleccin ser la inmunomodulacin vesical.
2) Es imprescindible la realizacin de biopsias para confirmacin del diagnstico.
3) Si recidiva tras las instilaciones, sedeben repetir los ciclos dos veces ms.
4) la cistectoma es el tratamiento final en muchos de estos pacientes.
5) A priori no se encontrar infiltracin de la capa muscular.
RC: 3
Casos clnicos representativos
Una paciente de 58 aos acude por polaquiuria de dos aos de evolucin, nicturia
y dolor hipogstrico. Niega haber visto sangre en la orina y es fumadora. Seale la
respuesta correcta:
1 ) Se deben realizar biopsias a esta paciente.
2) Una dstoscopia permitir confirmar el diagnstico.
3) los tratamientos empleados hasta el momento han demostrado una gran eficacia.
4) Muy probablemente los cultivos sern positivos.
5) En todos los casos se detectarn > 1 0 hemates/campo en el sedimento de orina.
Re: 1
0/.
TUMORES TESTICULARES
Ontnti(In
MIR
Estc tema es sencillo
y rentable siempre
que se seleccione
lo realmente importante:
la clnica y el diagnstico.
Es fundamental la revisin
profunda de los Desgloses.
En cuanto al tratamiento, dado
que no existe un protocolo
universalmente aceptado,
es mejor conocer ideas
generales.
1 Preguntas
- MIR 09-10. 102
- MIR 06-07, 94
- MIR 05-06. 107
- MIR 04-05, 107
- MIR 03-04, 145
- MIR 02-03, 186
- MIR 01 -02, 108
- MIR 00-01 F, 142
- MIR 99-00, 186
- MIR 99-00F, 145
- MIR 98-99F, 218
m
o
[
Aspectos esenciales
tumor testicular es la neoplasia slida ms frecuente en el varn joven.
la tasa de curacin es mayor del 90%.
tumor testicular ms frecuente es el seminoma. No obstante, sto es muy variable segn la edad del pa
ciente.
Una masa testicular por encima de los 50 aos debe hacer penslr en un linfoma.
tumor tpico de las disgenesias gonadales es el gonadoblasloma.
la clnica ms frecuente es una masa escrotal indolora.
seminoma nunca produce a fetop o ena.
Como tratamiento, la orquiectoma por va inguinal se realiza en todos los casos.
El seminoma es radiosensible. Por ello puede utilizarse radioterapia como tratamiento en lo primeros esta
dios. Si se trala de un estadio avanzado, se empleara quimioterapia.
los lumores no seminomalosos s tratan con orquiecloma + quimioterapia. No obstante, si es un tumor
l imitado al testculo, puede plantearse la vigilancia tras la orquiectoma.
7. 1 . Eti ol oga y epi demi ol oga
y
31
eTO y
7. 2. Anatoma patol gi ca
TUMORES DE CHULAS GERMINALES TUMoRES DEL ESTRoMA
T de un tipo
$eminoma
- Tpico
- Anaplsico
- Espermatoctico
Carcinoma embrionario
PoHembrioma
Tumor del co vitelina (seno endodrmico)
Coriocarcinoma
Tumores clulas Leydig
Teratoma:
Tumores clulas SertoH
Maduro
Tumores estructuras
- Inmaduro
gonadales primitivas
- Con transformacin maligna
Tumores de m6s de un tipo h
Teratocarcinoma
Otros
Tumores germinales + e'
32
Gonadoblastoma
Tabla 14. Tumores de testkulo. Clasifcacin histolgica
Serinora.
Carcinoma embrionario.
Tumor del seno endodrmico.
Coriocarcinora.
Teratoma.
Teratocarcinora.
Conadoblastoma.
Tumores de clulas de Sertoli.
RECUERDA
lumor de clulas d Serlol i se ha sndrome de Peutz
Jeghers (vase Apar ado de Sndromes de poliposis, en la Seccin de
Digestivo y ciruga general.
Tumores de clulas de Leydig.
Linfora.
7. 3. Cl ni ca
RECUERDA
Exislen algunas enfermedades, como sarc idosis que aumentan el
am o testicular sin existir un tum r
7.4. Di agnstico
pTls
pTl
pT2
pTl
pT4
N1
N2
N3
M1.
M1b
Sx
SO
51
52
53
I ntratubular
Testculo y epididimo sin invasin vascular/linftica
Testculo y epiddimo con invasin vascular/linftica o tnica
vaginal
Afectacin de cordn espermtico
Escroto
Ganglios menores de 2 cm
Ganglios entre 2-5 cm
Ganglios mayores de 5 cm
Metstasis en ganglios no regionales o pulmn
Metstasis viscerales no pulmonares
Marcadores tumorales sricos no disponibles
Niveles de marcadores normales
lDH < 1.5 x n; y p-HCG < 5.000; Y AFP < 1 .000
lDH entre 1,5 x n y 10 x n o p-HCG entre 5.000 y 50.000
o AFP entre 1 .000 Y 10.000
LDH> 10 x n o j-HCG >50.000 o AFP > 1 0.000
Tabla 15. Estadifcaci6n clnica y patolgica
Tumor con una palabra aumenta j-HCG
Coriocarcinoma
- Seminoma (en la mujer, el equivalente es el disgerminoma)
Tumor con dos palabras aumenta a-fetoproteina
- Carcinoma embrionario
- Tumor del seno endodrmico
Tabla 16. Marcadores tumorales en tumores germinales
(vlidos para ovario y testiculo)
RlECU
F
pERDAb
I l
' -
d
.
I d
i
'
a len se e eva en IqUl o amOlotlCO en a teraClones e CIerre
del Ginecologa.

1),
1 1 ),
1 1 1).
7. 5. Di agnstico diferenci al
Orquiepididimitis:
(E. coli)
Torsin del cordn espermtico:
Hidrocele y espermatocele:
Orquitis
Torsin del cordn espermtico
Tumor testicular
Polaridad conservada
Prehn MEJORA el dolor
Testculo horizontalizado
Prehn EMPEORA el dolor
Masa palpable indolora
Tabla 17. Diagnstico diferencial de los tumores testiculares
33
y 8.a
Figura 25. Piez de tumor testi ula
7.6. Tratami ento
RECUERDA
La de t stc lo e va ng nal En el cncer
de p stata, va ertl.
RECUERDA
cisplatino prouce vmitos con mucha frecuencia. Otro efecto s un
da io e su nefrotoxicidad.
Estadio lIa-lIb.
Estadio 11e-1II (estadios avanzados).
O
Tumores no semi nomatosos
Estadio 1.
Estadio lIa-lIb.
Estadio 11e-1II.
TUMOR TESTICULAR
t
Orquiectoma radical
Seminoma
SEMINOMA NOSEMINOMA
34
Estadio l.
rete lestis.
t t
Observacin
Si FR :
> 4 cm reretestis
Radioterapia
Quimioterapia
lIa,lIb
t
Radioterapia
Quimioterapia
t
la
Observacin
Linfadenectomra
(EEUUI
Quimioterapia
(UEI
SEMINOMA I NO SlO
Quimioterapia
t
tla,lIb
+++
t
i vasin
Quimioterapia
vascular
o
linftica
Figura 26. Algoritmo de tratamiento de la neoplasia testicular
Masas residuales
Un hombre de 31 aos de edad consulta por la presencia de una masa palpable en
el teste derecho, de un m de evolucin, no dolorosa. Su urlogo le realiza una
ecografa testicular, en la que se evidencia una lesin hipoe<oica, bien delimitada,
intratesticular. los marcadores tumorales a-fetoproteina y HCG son negativos. la
actitud m correcta de, entre las siguientes, sera:
1) Dado que los marcadores tumorales son negativos, se descarta neoplasia testicular
y requiere observacin.
2) Repetir la ecografa testicular en un plazo de tres meses.
3) Realizacin de una tomografa axial compularizada loraco-abino-plvica.
4) Biopsia transeseralal dcl tcstculo.
5) Orquiectoma radical y esperar resultado del patlogo.
MIR 05-06. 107; Re: 5
.
<3 cm

Observacin
MASA RESIDUAL
SEMINOMA
> 3 cm
+
+/- PET
-
- e ; "$

NOSEMINOMA
Exresis de la masa residual
50% necrosis 35% tratoma 15% tmor viable
Figura 27. Algoritmo de tratamiento de las masas residuales
Casos clnicos representativos
Qu diagnstico, entre los siguientes, es el ms probable en un nio de 8 aos con
signos inequvoco de pubertad precoz y que, en la exploracin, presenta una masa
en c testculo derecho de 2 cmde diimetrol
1 ) Tumor de clulas de leydig.
2) Sminoma.
3) Tumor del saco vitelina.
4) Teraloma.
5) Coriocarcinoma.
MIR 03-04, 1 45; Re 4
35
Orlentaclon
MIR
lo ms imJrtante de
estetema son los tipos de
rechazo, que s solap .n con
Inmunologla. Se debe insislir
en el rechazo agudo, que
conviene repasar con las
preguntas de aos anleriOfe5.
7
- MIR 02-03, 178
- MIR 99-00F, 141
36
08.
TRASPLANTE RENAL
O
las causas ms frecuentes de insuficiencia renal crnica son la diabetes mellitus y las glomerulonefritis.
o
la clnica caracterstica del rechazo agudo es: fiebre, hipertensin y dolor en el rea del injerto.
G
rechazo agudo produce oliguria, no poliuria.
8. 1 . I ndi caci ones
8.2. Contrai ndi caci ones
contraindicaciones absolutas
contraindicaciones relativas
O
8. 3. Compl i caci ones
Rechazo
Recurrencia de la enfermedad en el rin trasplantado.
RECHAZO INICIO PATOGENIA

Complicaciones tcnicas.
Complicaciones no tcnicas. y
y
y in silU
PA TRATAMIENTO
Minutos. das Ac. prefrmados Trombsis micrvascular Nefrectoma del injerto
Hd
CID Isquemia o infarto
Act. del complemento PMN en capilares
Dao endoletelial
Das Celular (+Ac) Vasculitis necrotiznte Bolos de esteroides
-
Respuesta 2. a Ag-HL Ac monoclonales
A
Semanas Celular (+Ac) Forma vascular: mediada por A Bolos de esteroides (la vascular suele ser resistente)
Infltrado de linfocitos Forma celular: tubulointersticial Ac monoclonales
Meses. aos Humoral y celular Intima arterial aumentada No hay; control de HTA
C Atrofa tubular
Glomerulopata
Tabla 18. Rechazo en el trasplante renal
1) Crisis hipertensiva.
2) Infecin respiratoria.
Un paciente de 35 aos, con insuficiencia renal crnica, secundaria a pielonefritis
crnica recibe un trasplante renal de cadver con el que comparla dos idenlidades
en A y 8 Y una en DR. Recibe tratamiento inmunosupresor con cidosporina A y cor
ticoides en dosis estndar. En el posoperatorio inmediato s oa buena diuresis, y
no es necesario el tratamiento sustitutivo con hemodilisis. En el 5." da de evolucin,
el paciente pesenta fiebre de 38", lA de 180/110, oliguria y disminucin en la con
centracin urinaria de sodio. El diagnstico ms probable sera:
3) Pielonefritis aguda del injerto renal.
4) Recidiva de su enfermedad renal.
5) Rechazo agudo del injerto renal.
MJR 02-03, 1 78; RC: 5
37
Oflentaclon
MIR
Tema poco preguntado hasta
la fecha. Se de tener una
idea general y aprender los
Aspectos esenciales.
MIR 07.8, lOS
. MIR 98-99f, 138
38
0.
U ROPATA OBSTRUCTIVA
G
la uropata obstructiva puede producir insuficiencia renal si no se resuelve a tiempo
.
(
El dolor suele estar presente en la obstruccin aguda. Sin embargo, en la crnica, es frecuente su ausencia.
(
Despus de resolver una uropata obstructiva puede producirse una fase de poliuria.
9. 1 . Caractersti cas
y
y
RECUERDA
la uropata obstructiva puede producir glomerulonefrltis focal y
segmentarla.
INTRAlUMINAl INTRAPARIETAl
EXTRAPARIETAL EXTRAPARIETAl
(compreslon extnnseca) (dlsfunclon neuromuscular)
litiasis
Tumores (hipernefroma,
uroteliomal
Necrosis papilar
Cogulos
Estenosis congnita
Estenosis postinfecciosa
Estenosis postraumtica
Estenosis isqumica
Urter retrocavo
RiMn en herradura
Fibrosis retroperitoneal
. Tumores (prstata,
vejiga, ginecolgicos)
Hiperplasia prosttica
ligadura iatr6gena
de urteres
Tabla 19. Clasifcacin de la uropatfa obstructiva
9. 2. Cl ni ca (MIR 98-99F, 1 38)
Vejiga neur6gena
Vejiga automtica: lesin sobre
L1-L3
Vejiga tona: lesin bajo ll-L3
Disfuncin de la unin
pieloureteral
Reflujo vesicoureteral
Etiologa de la obstruccin.
Tiempo de evolucin.
Lugar de obstruccin:
Tracto urinario inferior (uretra y vejiga).
y
Tracto urinario superior (urter y rin). y
9. 3. Di agnsti co
Te
07-08, 105).
9.4. Tratami ento

28).
MANEO DE L UROPATIA OBSTRUCTIVA
INFRAVESICAl
(globo vesical)
+
SONDA VESICAL
O ClSIA
No dilatacin
Estudio mdico
+
SUPRAVESICAl
(no globo vesical)

Dilatacin unilateral
A
Dilatacin
bilateral
Birreno Monorreno
j
Estudio (UIV, T)
Fracaso renal
Derivacin de va
urinaria superior
(nefrostomfa/doble J)
Figura 28 Proceim;ento de actuacin frente a la uropatla obstructiva
39
Orl(ntaclon
MIR
Tema de reciente
introduccin, sencillo
y muy rentable. Se debe
incidir en los factores de
riesgo, el tratamiento
y sus contraindicaciones.
Es conveniente conocer muy
bien las preguntas aparecidas
con anterioridad.
7 Preguntas
- MIR 06-07, 97
- MIR 05-06, 108
- MIR 04-05, 108
40
1 0.
DISFUNCi N ERCTI L
(
o
l
la causa ms frecuente de disfuncin ercti l es vascular.
la enfermedad endocrina ms relacionada con ella es la diabetes mellitus.
El sildenafilo est contraindicado en pacientes que toman nitratos o frmacos donadores de xido ntrico, en
pacientes con infarto agudo de miocardio (lAM) en los ltimos seis meses, y en pacientes con insuficiencia
cardaca grave o angina inestable.
1 0. 1 . I ntroducci n
1 0. 2. Preval enci a
1 0. 3. Eti ol oga
Orgnica.
Psicgena.
Mixta.
1 0.4. Factores de ri esgo
Edad:
Diabetes:
Enfermedad cardiovascular:
Tabaquismo:
Secundaria a frmacos:
y
Secundaria a consumo de drogas:
Trastornos afectivos:
1 0. 5. Di agnstico
Historia clnica sexual:
Exploracin fsica:
50
Determinaciones analticas:
Pruebas especializadas:
1 0.6. Tratami ento
tres escalones o etapas,
Frmacos orales
Citrato de si ldenafilo:
Pacientede 6J aos, en tratamiento a demandacon citatodesildenafilo por presen
tar disfncin erctil de aos de evolucin. Seale cul de los siguientes frmacos
NO asociara en ningn caso a su tratamiento:
1 ) Amiodarona.
2) Verapamilo.


06-07, 97; 05-06, 108).
Apomorfina:
Segunda l nea
Terapia intracavernosa:
105
y
Tercera lnea
Ciruga de revascularizacin (venosa, arterial).
J) Digoxina.
4) lndapamida.
5) Mononitrato de isosorbide.
MJR 05-06, 108; RC: 5
41