Estos trastornos se manifiestan por toda la gama de alteraciones, la mayora de la
cuales pueden considerarse un espectro continuo de trastornos progresivos. Se producen a causa de que se modifica la alteracin ya existente entre el disco articular y el cndilo. A nivel clnico debemos recordar que el disco est unido lateral y medialmente al cndilo por los ligamentos discales. As pues, el movimiento de traslacin de la articulacin puede producirse tan solo entre el cndilo-disco y la fosa articular. El nico movimiento fisiolgico que se da es la rotacin. Este ltimo puede rotar sobre el cndilo alrededor de las inserciones de los ligamentos discales en los polos del cndilo. La amplitud del movimiento de rotacin est limitada por la longitud de los ligamentos discales, as como por la lmina retrodiscal inferior por detrs del ligamento capsular anterior por delante. El mdico debe recordar que la lmina retrodiscal superior es la nica estructura que puede retraer al disco hacia atrs. Esta fuerza solo puede aplicarse cuando el cndilo se ha desplazado hacia delante, desplegando y distendiendo la lmina retrodiscal superior. El disco puede girar hacia delante por accin del pterigoideo lateral superior, al que estn unidos. En la articulacin sana, las superficies del cndilo, el disco y la fosa articular son lisas y deslizantes y permiten un movimiento fcil y sin roce. Cuando este complejo sufre modificaciones se produce una modificacin el cual la caracterstica importante de esta relacin funcional es que el cndilo sufre un cierto grado de traslacin sobre el disco cuando se inicia el movimiento, Este no se produce en la articulacin normal. El disco se puede adherir o fruncir ligeramente, provocando un movimiento abrupto del cndilo sobre el mismo al pasar a la relacin cndilo-disco normal, este movimiento abrupto se acompaa a menudo por un chasquido. Una vez producido el clic, se restablece dicha relacin y se mantiene durante el resto del movimiento de apertura. Al cerrar la boca y reducir la presin interarticular, el disco puede ser trasladado de nuevo hacia delante por la tonicidad del musculo pterigoideo. En la mayora de los casos, si el desplazamiento es leve y la presin es baja, no se aprecia ningn clic durante un nuevo movimiento. Este clic simple detectado durante la apertura corresponde a las fases ms tempranas de un trastorno discal que se denomina desarreglo interno. Si la alteracin persiste, se aprecia una segunda fase, cuando el disco es reposicionado de manera ms crnica hacia delante y hacia adentro por la accin muscular, los ligamentos discales sufren un mayor alargamiento. Un posicionamiento avanzado persistente del disco a causa de la elongacin de la lmina retrodiscal inferior. Junto a esta alteracin se produce un desplazamiento continuado por el borde posterior. Esto puede producir un segundo chasquido durante las ltimas fases de retorno del cndilo, esta fase se denomina clic reciproco. El clic reciproco se caracteriza por lo siguiente: 1.- durante la apertura mandibular. Se oye un ruido que corresponde al movimiento del borde posterior del disco, para pasar a su posicin normal sobre la zona intermedia. La relacin cndilo- disco normal se mantiene durante el resto del movimiento de apertura. 2.- durante el cierre, se mantiene la postura normal del disco hasta que el cndilo se sita de nuevo muy cerca de la posicin articular de cierre. 3.- al aproximarse a la posicin articular de cierre, la traccin posterior de la lmina retrodiscal superior se reduce. 4.- la combinacin de la morfologa discal y la traccin del pterigoideo lateral permiten que el disco se deslice de nuevo hacia la posicin ms anterior, en la inicio el movimiento. Este movimiento final del cndilo crea un segundo chasquido, que constituye el clic reciproco El clic de apertura puede producirse en cualquier momento del movimiento, segn la morfologa del disco y del cndilo, la traccin muscular y la de la lamina retrodiscal superior. El clic de cierre se produce casi siempre muy cerca de la posicin de cierre o de intercuspidacion (PIC). Es importan te para el odontlogo recordar que cuando el disco se mueve hacia delante por los msculos, la lmina retrodiscal sufre una ligera elongacin. Algunos autores indican que el musculo pterigoideo no es el principal factor de la influencia en el desplazamiento anteromedial del disco. Aunque parece tratarse de un factor que influye evidente, sin duda existen otras caractersticas que deben tenerse en cuenta. Takana a identificado la presencia de una insercin de ligamentos de la porcin medial del complejo cndilo disco en la pared media de la fosa. Si este ligamento estuviera en tensin, el movimiento del cndilo hacia delante podra crear una fijacin medial del disco, tambin de los tejidos retrodiscales estn firmemente adheridos a la cara medial de la fosa posterior, pero no a la cara lateral. Esto podra sugerir que el lado lateral del disco puede ser desplazado con mayor facilidad que el medial, permitiendo con ello que la direccin del desplazamiento discal sea ms anteromedial es probable que exista otros factores aun no descritos Teniendo en cuenta. Podemos iniciar la siguiente fase de la alteracin discal. Cuando ms se modifica la forma del disco para acomodarse a la traccin muscular y a la posicin del cndilo, mayores son las probabilidades de que aquel sea empujado por el espacio discal, colapsando el espacio articular por detrs. En otras palabras, si el borde posterior del disco se adelgaza, el pterigoideo puede traccionar de l completamente por el espacio discal Entonces, la siguiente traslacin completa del cndilo se ver impedida por la situacin anterior y medial del disco. El individuo nota la articulacin bloqueada por el cierre limitado se denomina luxacin funcional del disco Como ya se a descrito un desplazamiento funcional del disco puede crear ruidos articulares cuando el cndilo pasa por el disco durante la traslacin normal de la mandbula. Si este ltimo sufre una luxacin funcional, los ruidos se eliminan puesto que no se puede producirse en deslizamiento. Esta informacin puede ser til para diferenciar el desplazamiento de una luxacin funcional. Algunos individuos con una luxacin funcional del disco puede mover la mandbula en varias direcciones para acomodar el movimiento del cndilo sobre el borde posterior del disco y se resuelve la situacin del bloqueo. Si este se produce solo raras veces y el individuo puede resolverlo sin ayuda, se denomina luxacin funcional con reduccin A menudo, el paciente indicara que la mandbula se queda atascada cuando se abre mucho la boca. Este trastorno puede ser o no doloroso, segn la intensidad y la duracin del bloqueo y la integridad de las estructuras de la articulacin. Si es agudo, ha aparecido hace poco y es de corta duracin, dolor articular solo puede asociarse a la elongacin de los ligamentos articulares (como el que se produce cuando forzamos la apertura). Cuando los episodios de bloqueo se hacen ms frecuentes y crnicos los ligamentos se alteran y pierden su inervacin el dolor pasa a estar menos asociado a los ligamentos y ms relacionados con las fuerzas que reciben los tejidos retrodicales. La siguiente fase de la alteracin discal se denomina luxacin funcional del disco sin reduccin. Este trastorno aparece cuando el individuo no puede reestablecer la posicin normal del disco luxado sobre el cndilo. La boca no puede abrirse al mximo, ya que la situacin de disco no permite una traslacin completa del cndilo. Es caracterstico que la apertura inicial sea de solo 25-30mm interincisivos, lo que corresponde a la rotacin mxima de la articulacin. Por lo general el individuo no se da cuenta de cul es la articulacin afectada y puede recordar el momento en que se produjo el bloqueo. Solo se puede bloquear una articulacin, por lo que clnicamente se observa un patrn de movimiento mandibular diferenciado. La articulacin con el disco en luxacin funcional sin reduccin no permite una traslacin completa de su cndilo, mientras que la otra articulacin funciona con normalidad. Por tanto, cuando el paciente abre mucho la boca, la lnea media de la mandbula se desva hacia el lado afectado. Adems el individuo puede realizar un movimiento lateral normal hacia el lado afectado (el cndilo de este lado realiza tan solo una rotacin). Sin embargo cuando se intenta el desplazamiento hacia el rea no afectada, aparece una restriccin (el cndilo del lado afectado no puede sufrir traslacin ms all del disco con una luxacin funcional). La luxacin sin reduccin se denomina bloqueo cerrado. Los pacientes pueden presentar dolor cuando la mandbula se desplaza hacia el punto de limitacin, pero el trastorno no tiene por qu acompaarse de dolor. Si el bloqueo cerrado persiste, el cndilo se situara crnicamente sobre los tejidos retrodiscales. Estos no poseen una estructura anatmica que les permita aceptar fuerzas. En consecuencia, cuando se aplica una fuerza es muy posible que estos tejidos sufran alteraciones, con estos cambios se produce una inflamacin tisular Cualquier trastorno o alteracin que d lugar a una elongacin de los ligamentos discales o a un adelgazamiento del disco puede causar estos problemas del complejo cndilo disco. La etiologa exacta no se conoce pero se sospecha que puede deberse a sobrecarga en el sistema que hace que una de sus partes sea la que reciba mayor traumatismo pudindose producir la perforacin del disco articular, la zona central del disco es la ms afectada, afortunada o desafortunadamente, esta zona discal es aneural y por lo tanto no reporta su dao al sistema nervioso central. El peligro radica en que esas perforaciones, unidas a una disminucin de la movilidad, por cansancio del sistema biomecnico crearn fibrosis entre las superficies seas preparando el camino a una pseudo-anquilosis. Sin duda los ms frecuentes son los traumatismos: Macrotraumatismo: se define como una fuerza repentina que acta sobre la articulacin y puede producir alteraciones estructurales, las alteraciones ms frecuentes en la articulacin temporomandibular son el estiramiento de los ligamentos discales subdividido en dos tipos: Traumatismo directo: es innegable que un traumatismo sobre el maxilar inferior, generalmente ocurre con los dientes separados es decir traumatismo de boca abierta, como en los accidentes de trnsito, lo que ocasionara que el cndilo se desplace bruscamente a la fosa articular, a este movimiento brusco del cndilo se oponen los ligamentos. Si la fuerza aplicada es importante, estos pueden sufrir una elongacin que compromete la mecnica normal del cndilo, la laxitud resultante puede provocar un desplazamiento discal y causar sntomas de un clic. Tambin pueden ocurrir con boca cerrada, es decir con las piezas en mxima intercuspidacin, si la mandbula recibe un golpe cuando los dientes estn juntos, la intercuspidacion dental mantiene la posicin mandibular, evitando el desplazamiento articular, el traumatismo con la boca cerrada es menos traumtico para el complejo cndilo disco, La reduccin de posibles lesiones se manifiesta con claridad si se analiza la incidencia a la actividad deportiva como en los deportistas que usan proteccin bucal blanda, lo que aunque no causara elongacin de ligamentos causara adherencias Traumatismo indirecto: Es toda lesin que pueda afectar a la ATM como consecuencia de una fuerza repentina que no impacta directamente en el maxilar inferior ni hace contacto con el mismo. El ms comn de este traumatismo es la lesin de flexin y extensin (latigazo), aunque la literatura refleje la asociacin con esta lesin, no se dispone de datos sobre la naturaleza exacta de su relacin con el trauma.
Microtrauma: Pequea fuerza aplicada a las estructuras articulares que se produce de manera repetida durante un periodo de tiempo prolongado. Cuando se supera la carga que pueden tolerar los tejidos conjuntivos fibrosos densos que recubren las superficies articulares, las fibrillas de colgeno se fragmentan, el gel de proteoglicanos-agua se hincha y penetra en el espacio articular reblandeciendo la superficie articular, lo que se le conoce como condromalacia, esta fase de la condromalacia es reversible, si se disminuye las cargas excesivas. De seguir pueden aparecer zonas de fibrilacin que pueden favorecer la adhesin de las superficies articulares provocando cambios del movimiento cndilo-disco.
Un microtrauma puede ser por la hiperactividad muscular como en el bruxismo. Hay estados oclusales que hacen que un cndilo adopte una posicin posterior respecto a la msculoesquelticamente estable, por lo que el borde posterior del disco podra adelgazarse, un ejemplo es la Mordida profunda clase II esqueltica divisin II. Para que un estado oclusal d lugar a una alteracin discal tiene que haber falta de estabilidad articular, cuando los dientes estn en oclusin completa. Ortodoncia: Se ha determinado que la incidencia de sntomas de un traumatismo temporomandibular en una poblacin no es superior a la existente en la poblacin general no tratada con tratamientos ortodncicos previos. Pero tambin se ha probado que el tratamiento ortodncico no previene eficazmente estos traumas. Tenemos que tener claro que cualquier intervencin dental que produzca un estado oclusal que no est en armona con la posicin msculoesquelticamente estable de la articulacin puede predisponer al paciente a estos problemas.
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