Volver A Empezar Ejercicios para Alzheimer

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Ejercicios prcticos de estimulacin cognitiva

para enfermos de Alzheimer
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L. Trraga y M. Boada (eds.)
La edicin de este manual se ha realizado gracias a la colaboracin
de Novartis Farmacutica, S.A.
Gran Via de les Corts Catalanes, 764
08013 Barcelona
www.pharma.es.novartis.com
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Fundaci ACE. Institut Catal de Neurocincies Aplicades
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Alzheimer Centre Educacional
Llus Trraga
Merc Boada
Amrica Morera
Sara Domnech
Ana Llorente
4
Fundaci ACE. Institut Catal de Neurocincies Aplicades
Alzheimer Centre Educacional
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Amrica Morera
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Concepcin Aragn
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Equip de Recerca Educativa en lmbit de la Salut (EREAS)
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en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o
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titular del Copyright.
A lvia Carmeta, con quien vivimos la demencia y no pudo aprender.
A todos los enfermos que han aprendido en Alzheimer Centre Educacional,
por lo mucho que nos han enseado.
Y a sus familiares por creer en este proyecto.
AGRADECIMIENTOS
Quin poda pensar que un enfermo de Alzheimer volviera a empezar? Quin poda pen-
sar que un enfermo de Alzheimer empezara de nuevo a pintar, escribir, leer, cantar o coser?
En su inicio, el proyecto de un centro teraputico donde reeducar y restablecer capa-
cidades perdidas y olvidadas fue del todo experimental y poco creble. Hoy, es una reali-
dad incuestionable gracias a los profesionales que han colaborado en su consolidacin a
lo largo de estos aos, especialmente, a los que forman el actual equipo de Alzheimer Centre
Educacional: Amrica Morera, Sara Domnech, Aurora Prez, Joan Carles Ribes,
Concepcin Aragn, Cristina Roig y Marina Guitart, por dedicarse con tanto empeo, pro-
fesionalidad y entrega a esta tarea; al equipo de la Fundaci ACE: Judith Angls, Sonsoles
Aranceta, Esther Ariza, Rosa Balsalobre, Csar Castejn, Joan Carles Cejudo, Nria Ferrs,
Gemma Grcia, Isabel Hernndez y Ana Llorente, por su cuidado y orientacin, y a los
que estuvieron con nosotros en sus inicios, como Carmen Cabrera, Montserrat Pujol, Dnia
Prdrix, Merc Jdar, Rosa Montesern. Sin lugar a dudas, ste es el resultado de un tra-
bajo colectivo.
Llus Trraga y Merc Boada
AUTORES
Llus Trraga
Psiclogo clnico
Director de la Fundaci ACE. Institut Catal de Neurocincies Aplicades y
Alzheimer Centre Educacional.
Barcelona
Merc Boada
Neurloga
Servicio de Neurologa. Unidad de Demencias.
Hospital General Universitari Vall dHebron. Barcelona.
Directora Asistencial y de Investigacin de la
Fundaci ACE. Institut Catal de Neurocincies Aplicades.
Coordinadora Tcnica del Consejo Asesor de Psicogeriatra
Servicio Cataln de la Salud.
Amrica Morera
Pedagoga
Coordinadora de Alzheimer Centre Educacional.
Barcelona
Sara Domnech
Pedagoga
Alzheimer Centre Educacional.
Barcelona
Ana Llorente
Neuropsicloga. Unidad de Diagnstico de los Trastornos Cognitivos y de la Conducta.
Fundaci ACE. Institut Catal de Neurocincies Aplicades.
Barcelona
8
NDICE
9
INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
EL TALLER DE ESTIMULACIN COGNITIVA.
UN ELEMENTO BSICO DEL PROGRAMA
DE PSICOESTIMULACIN INTEGRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
ESTIMULACIN COGNITIVA Y DEMENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
ORIENTACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
LENGUAJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
PRAXIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
GNOSIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
MEMORIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
CLCULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
O
L
P
G
M
C
INTRODUCCIN
La demencia es la prdida global de la funcin cognitiva que interfiere en las actividades
habituales de la persona, tanto en su relacin social como laboral. El estado de demencia
se caracteriza por la disminucin de la memoria reciente y retrgrada junto a otros dficit,
como, por ejemplo, alteraciones del pensamiento abstracto, juicio, coordinacin, planifi-
cacin y organizacin, habla, escritura y clculo, cuya evaluacin es necesaria para llegar
al diagnstico.
La demencia ms frecuente en nuestro mbito es la enfermedad de Alzheimer, segui-
da de la demencia de tipo vascular. La importancia relativa de la demencia vascular es ms
elevada en aquellas poblaciones en las que la hipertensin y los accidentes vasculares cere-
brales son ms comunes, como es la poblacin mayor de 85 aos. Otras causas de demen-
cia neurodegenerativa son la enfermedad de Pick y otras demencias frontales. La demen-
cia asociada a la enfermedad de Parkinson y otros parkinsonismos o secundarias a causas
metablicas y carenciales (alcoholismo, dficit de vitamina B
12
, hipotiroidismo), infec-
ciones del sistema nervioso central (VIH, sfilis) y lesiones intracraneales (p. ej., los
traumatismos craneales en poblaciones ms jvenes) son menos frecuentes.
La demencia es cada vez un tema de salud ms importante por su carga social; en un
futuro inmediato, las demencias edad-dependientes son las que focalizan los planes sani-
tarios de la comunidad europea.
Los avances tecnolgicos en las neurociencias han aumentado los conocimientos sobre
la funcin cerebral, sin llegar a clarificar si el deterioro cerebral global atribuido en gran
medida al envejecimiento se percibe como el espectro de los trastornos que anteceden a la
enfermedad de Alzheimer.
Diagnosticar la demencia en estadios avanzados es relativamente fcil, pero en su
inicio los sntomas pasan fcilmente desapercibidos. Las razones son variadas y mltiples;
algunas veces la sintomatologa inicial se manifiesta de forma tan insidiosa que es inter-
pretada, tanto por parte del paciente como por su familia y el mismo mdico, como cam-
11
bios atribuibles a la edad. Algunos intentan disimular la sintomatologa, otros, al ser incons-
cientes de sus limitaciones, llegan al diagnstico demasiado tarde. La historia clnica y
la exploracin fsica y neurolgica no son procedimientos sensibles para diagnosticarla en
su inicio, en especial cuando no hay familiares informadores buenos de los antecedentes
y cambios producidos y que conozcan la situacin global de la persona, o bien que no estn
presentes para corroborar la informacin aportada por el paciente.
Para entender el comportamiento del cerebro y las actividades intelectuales, y su dis-
funcin atribuible a un proceso orgnico, primero es necesario comprender qu acontece
y cmo influye el paso de los aos en el sistema nervioso central y a tal tarea vamos a dedi-
car parte de esta introduccin.
El sistema nervioso es un conjunto coherente de clulas, elementos formes bien dife-
renciados en cuanto a su funcin, de compleja estructura y organizacin, que se comuni-
can e interrelacionan a travs de una red viaria, la sustancia blanca, por medio de nume-
rosos y variados medios de transporte, los neurotransmisores, que hacen de l el sistema
biolgico ms sofisticado de todas las estructuras vivas.
Con la edad, el sistema nervioso sufre mltiples cambios que afectan todos los niveles
funcionales en mayor o menor grado. Su localizacin, mecanismo y consecuencias son los
elementos caractersticos que configuran y definen el envejecimiento cerebral.
Macroscpicamente, el cerebro con la edad se arruga. Las primeras descripciones mor-
folgicas del cerebro, datan del siglo XVI. En la actualidad el conocimiento morfolgico
puede anticiparse al estudio autpsico mediante las tcnicas de neuroimagen esttica y
funcional, TC, RM, SPECT y PET que permiten visualizar y diferenciar las estructuras
bsicas, el sistema vascular y el marco seo y conocer el mayor o menor grado de activi-
dad funcional. En el envejecimiento se observa una prdida de peso y volumen del cere-
bro de alrededor del 5-10%, dilatacin del sistema ventricular, reduccin del grosor de las
circunvoluciones cerebrales, aumento de la profundidad de los surcos cerebrales, engro-
samiento de la pared de los vasos arteriales y reduccin de la luz vascular.
Con la edad, el cerebro visto con lupa, se desarboriza. Para describir los componentes
celulares del tejido nervioso hemos de retroceder a Golgi y a Cajal, cuyos mtodos de tin-
cin y estudios microscpicos permitieron visualizar por primera vez las neuronas, los
axones y las dendritas.
La neurona contiene tres regiones distintas: el cuerpo celular, las dendritas, finas arbo-
rizaciones dispuestas a su alrededor que constituyen el aparato emisor y receptor de infor-
macin, y su prolongacin, el axn, que constituye la unidad conductora.
Las neuronas establecen conexiones entre s, intercambiando la informacin especfi-
ca que les es propia y diferenciada; informacin que es generada y regulada por el mate-
INTRODUCCIN
12
rial gentico heredado y la produccin proteica correcta a travs de un tejido de sostn,
la neurogla, que realiza las funciones de depuracin del sistema, tiene actividad meta-
blica, de nutricin y defensa inmunitaria y capacidad de producir mielina.
La diferencia entre las clulas gliales, astrocitos, oligodendrocitos y fagocitos, y las
neuronas radica en el hecho de que slo estas ltimas pueden generar una seal nerviosa.
Galvani en el siglo XVIII descubri que las clulas nerviosas producan electricidad, dan-
do lugar al desarrollo de la electrofisiologa.
El impulso elctrico generado por la neurona se vehiculiza y propaga a travs del axn.
Su conduccin ser ms lenta y continua si se hace a travs de axones amielnicos, y
ms rpida cuando los axones contienen fibras de mielina.
En el envejecimiento se observa una prdida neuronal selectiva, una progresiva desar-
borizacin dendrtica, presencia de placas seniles y de ovillos neurofibrilares, reaccin
glial y acumulacin de pigmentos edad-dependientes como la lipofuscina. El resultado de
todos estos cambios es que funcionalmente el cerebro se lentifica y enmudece.
La informacin interneuronal se establece a travs del espacio sinptico mediante un
proceso elctrico o qumico, en el que intervienen la produccin, liberacin, destruccin
y recaptacin del transmisor. Las neuronas hablan entre ellas a travs de un sistema de
telefona que son los neurotransmisores.
Los neurotransmisores son sustancias qumicas presentes en el interior de la neurona
y que precisan enzimas para su inactivacin. Se encuentran en el espacio sinptico cuan-
do se produce la activacin de la clula nerviosa y pueden ser reemplazados por sustan-
cias sintticas anlogas en la sinapsis.
En el sistema nervioso encontramos distintas sustancias neurotransmisoras, que depen-
den de una red especfica de neuronas, y que originan verdaderos sistemas o circuitos ana-
tmicos. Cada uno de ellos tiene su funcin propia. Del sistema colinrgico depende la
memoria y el estado de vigilia; del sistema dopaminrgico, el sistema motor, y en el nora-
drenrgico estn involucrados el sueo, las variaciones del humor y las sensaciones de pla-
cer y desagrado.
En el envejecimiento se observa una franca disminucin de las conexiones sinpti-
cas; alteracin de los espacios intra y extracelulares, sin cambios electrolticos; disminu-
cin del contenido y sntesis proteica; disminucin de la sntesis de lpidos, en especial
fosfolpidos, con alteracin de la conduccin de la membrana, disminucin del flujo san-
guneo cerebral con la consecuente disminucin energtica por la reduccin del aporte
de oxgeno y glucosa y alteracin del contenido de RNA y DNA.
Estos cambios no afectan en su globalidad a todas las estructuras cerebrales, presen-
tan una selectividad y se localizan con preferencia en la corteza, hipocampo, locus coe-
ruleus, ncleos basales de Meinert y ncleos del asta anterior medular. Sus consecuencias
afectan, de forma selectiva, a varios sistemas en forma de disminucin motora y sensitiva,
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13
alteracin del sueo, alteraciones de la memoria y reduccin de la capacidad cognitiva y
aumento de la patologa orgnica y funcional.
Deterioro cognitivo y demencia
Se entiende por deterioro cognitivo cualquier alteracin de las capacidades mentales supe-
riores. Puede tratarse de un deterioro focal: cuando est limitado a una operacin mental
aislada, como el habla, o a un conjunto interrelacionado funcional o topogrficamente; o
difuso si afecta varias capacidades mentales a la vez. Utilizando los criterios operativos
propuestos por Marsden de 1978, y ratificados por el Grupo de Estudio de Demencias de
la Sociedad Espaola de Neurologa, se define la demencia como un sndrome orgnico
adquirido, que ocasiona un deterioro global persistente, sin alteraciones en el nivel de con-
ciencia, que interfiere en el mbito social y/o laboral y que aboca a la incapacidad para
el autogobierno de la persona.
Los trastornos que pueden cursar con demencia o simular un estado demencial com-
prenden un amplio espectro de enfermedades neurolgicas y/o psiquitricas cuyo diag-
nstico requiere un estudio exhaustivo. Actualmente los criterios clnicos que se manejan
para establecer un cuadro de demencia son los de la ICD-10 y del DMS-IV.
Hasta la fecha no es posible realizar el diagnstico de enfermedad de Alzheimer y otras
demencias en su estado preclnico, por dos razones importantes: la primera, es que las bases
biolgicas y genticas no tienen la suficiente y probada fortaleza para asegurar con certe-
za el diagnstico e iniciar una actividad preventiva; la segunda, es que carecemos de un
tratamiento curativo. Ambas comportan una tercera razn de mayor relevancia: la actitud
tica de los profesionales delante de las especulaciones diagnsticas y de pronstico.
Ante tal situacin, es que no debemos preconizar la deteccin precoz de las mani-
festaciones clnicas iniciales de demencia para establecer estrategias teraputicas sinto-
mticas y paliativas, si cabe, en beneficio del enfermo y de su familia? La deteccin pre-
coz de la demencia antes de que los enfermos se encuentren en un estadio muy evolucionado
presenta conocidas ventajas: identificar causas reversibles y tratables de demencia, utili-
zar las estrategias farmacolgicas y no farmacolgicas disponibles a fin de enlentecer la
progresin de la enfermedad, controlar la morbilidad asociada y mejorar la calidad de vida
del paciente y su cuidador.
En el mbito gerontolgico la dificultad estriba en diferenciarla del deterioro cogniti-
vo benigno o leve, como un hecho inherente a la vejez.
El anlisis compartido y consensuado con los familiares y cuidadores inducir el tipo
de intervencin teraputica, sobre todo en cuanto a la aplicacin de terapias blandas basa-
das en las tcnicas de la neuropsicologa cognitiva. La informacin que sobre las activi-
dades cotidianas aportan los familiares constituye un valor aadido a los datos de la explo-
INTRODUCCIN
14
racin clnica y neuropsicolgica, al hacer evidente el conjunto de conductas que defi-
nen al individuo en relacin con sus preferencias, habilidades y competencias que le per-
miten vivir de forma autnoma e independiente y ejercer su papel social. Todas estas acti-
vidades, desde las ms avanzadas hasta las ms bsicas se deterioran a medida que progresa
la enfermedad, incidiendo de forma desigual en cada individuo y su grupo familiar.
El objetivo final de nuestra intervencin teraputica estar dirigido, bien sea a corto o
largo plazo, a restaurar habilidades cognitivas, enlentecer la progresin del deterioro y
mejorar el estado funcional del enfermo con demencia, procurar su estabilizacin duran-
te el mayor tiempo posible, controlar los sntomas y prevenir las complicaciones y pro-
blemas de salud ms prevalentes y, finalmente, garantizar la confortabilidad en la fase ter-
minal de la enfermedad.
La intervencin desde un programa de psicoestimulacin cognitiva que abarque en gran
medida aquellas funciones intelectuales conservadas y su interaccin con las actividades
instrumentales de la vida diaria, favorecer el papel social del enfermo, aumentar la efi-
cacia de los frmacos disponibles en la actualidad para la enfermedad de Alzheimer y,
en todo caso, aportar beneficios en cualquier tipo de demencia.
Las estrategias aqu planteadas son propuestas tiles y prcticas que facilitan la inte-
raccin personal entre el educador profesional o el familiar cuidador y el paciente, man-
tenindolo activo y llenando horas vacas de objetivos para el enfermo y llenas de fustra-
cin para el familiar.
La suma de las condiciones intelectuales, fsicas y biogrficas del enfermo, marcar
el campo de apoyo en el que movernos y permitir definir y ajustar el tipo adecuado de
intervencin.
Estos enfermos merecen el esfuerzo investigador y la puesta en marcha de innumera-
bles propuestas, que abarcan desde los estudios genticos y de biologa molecular a la pro-
visin de recursos sociosanitarios, reconociendo la dignidad humana de las personas a las
que en un momento de su vida la demencia oscureci su mente y les rob la capacidad
de conocer, del saber de las cosas y de cmo se hacen.
Merc Boada
VOLVER A EMPEZAR
15
EL TALLER DE ESTIMULACIN
COGNITIVA.
UN ELEMENTO BSICO
DEL PROGRAMA
DE PSICOESTIMULACIN
INTEGRAL
Llus Trraga
Ante la continua demanda, por parte de profesionales o familiares dedicados al cuidado
de personas con demencia, acerca de tareas prcticas que pudieran servir de modelo en
la elaboracin de ejercicios destinados a la estimulacin cognitiva de estos enfermos, los
equipos de Alzheimer Centre Educacional y de la Fundaci ACE, Institut Catal de
Neurocincies Aplicades han elaborado este manual.
Aqu mostramos una serie de ejercicios. Muchos de ellos han sido ideados, elabora-
dos, discutidos y propuestos, un sinfn de veces, por los educadores de Alzheimer Centre
Educacional. Alzheimer Centre Educacional es el primer centro de da teraputico crea-
do en Espaa para tratar a los enfermos de Alzheimer y otras demencias afines, que imple-
ment el Programa de Psicoestimulacin Integral hace nueve aos.
La motivacin, objetivos, contenidos y la forma de presentacin se han ido forjando,
por una parte, mediante la formacin y estudio de las caractersticas de los procesos demen-
ciantes y, por otra, por la detenida y diaria observacin de la personalidad y peculiarida-
des de cada uno de los enfermos tratados en nuestro Centro. La primera se puede adqui-
rir con el estudio, la segunda se trata de una habilidad prctica de difcil transmisin
pero imprescindible para establecer una fcil comunicacin, capaz de motivar y mejorar
su autoestima, mediante el aplauso y aprobacin por los pequeos logros conseguidos.
Ellos, los enfermos de Alzheimer, han sido nuestros mejores maestros.
Esperamos que les sea muy til y les sirva para crear nuevas actividades y ejercicios.
No pretendemos sentar ctedra, pero s exponer una serie de tareas comprobadas.
17
a
Terapias blandas: se agrupan bajo esta denominacin el conjunto de estrategias teraputicas no farmacolgicas
con fines rehabilitadores de las capacidades cognitivas y modificadoras de la conducta, dirigidas a los aspectos
biopsicosocial de la persona con enfermedad de Alzheimer u otra demencia afn.
b
Medio protsico: dcese del entorno especialmente diseado para paliar los dficit de un sujeto.
Desearamos que los ejercicios propuestos sean probados, discutidos y, seguramente, mejo-
rados. Pero con todo, recuerden de dnde salieron.
Programa de Psicoestimulacin Integral
La aplicacin de terapias blandas
a
en el tratamiento de los trastornos cognitivos y de la
conducta, en general, y en particular en la enfermedad de Alzheimer, debe suponer un valor
aadido al tratamiento farmacolgico. Es decir, la mejora clnica que aportan los nuevos
frmacos, limitada en el tiempo y en la intensidad, ha de verse incrementada cuando el
enfermo se encuentra en un medio protsico
b
, activador y socializante, donde se admi-
nistren dichas tcnicas teraputicas.
Por tal razn, y a travs de la experiencia personal en el cuidado y atencin de los enfer-
mos con demencia, se dise un programa que abarcara diferentes estrategias teraputi-
cas no farmacolgicas, con focalizaciones especficas, que pudieran ser aplicadas con con-
tinuidad, y que permitirn el seguimiento y valoracin de sus resultados: el Programa de
Psicoestimulacin Integral (PPI) (Boada y Trraga, 1990) se desarroll y experiment
en el centro de da teraputico de la Fundaci ACE, Alzheimer Centre Educacional
1
.
El Programa de Psicoestimulacin Integral se define como una estrategia teraputica,
fundamentada en la presencia de la neuroplasticidad cerebral y basada en la neuropsico-
loga cognitiva y en las terapias de modificacin de conducta, dirigida a favorecer la
funcionalidad instrumental y bsica del paciente y mantener su autonoma.
Se utiliza el trmino Programa ya que se determinan unas pautas de actuacin glo-
bal preestablecidas para cada enfermo. El trmino Psicoestimulacin tiene su razn de
ser en las intervenciones teraputicas que, implcita o explcitamente, persigue la neu-
ropsicologa mediante la estimulacin y rehabilitacin de determinadas funciones cogni-
tivas. La atencin dentro del concepto ecolgico de globalidad de capacidades, habilida-
des, preferencias y recursos tanto del paciente como del entorno familiar justifica el trmino
Integral.
El protocolo de aplicacin teraputica del PPI se elabora sobre los datos biogrficos
recogidos de la entrevista familiar, y el diagnstico neurolgico, neuropsicolgico y social.
EL TALLER DE ESTIMULACIN COGNITIVA
18
La exploracin neuropsicolgica permite disear el programa especfico individualizado
de psicoestimulacin de aquellas funciones cognitivas que presentan algn dficit o se
hallan preservadas
2
.
Los talleres de estimulacin cognitiva, el de cinesiterapia
c
, el ocupacional y las tc-
nicas de mantenimiento de las AVD, constituyen el conjunto de talleres que completan el
PPI. Este manual que aqu se presenta trata de servir de pauta del primero de ellos, el taller
de estimulacin cognitiva.
Semanalmente, en el Alzheimer Centre Educacional, alrededor de 60 usuarios partici-
pan en el taller de estimulacin cognitiva, mediante actividades grupales e individuales
para la estimulacin de las funciones mentales superiores, con ejercicios adecuados al gra-
do de deterioro y, por lo tanto, a las capacidades residuales
3,4
.
Se ofrecen 3 niveles diferentes de dificultad, relacionados con el grado de deterioro, el
tipo de respuesta y aceptacin del paciente y, especialmente, la conservacin del lengua-
je: demencias iniciales/leves, leves, moderadas y moderadamente graves. Los ltimos se
agrupan segn la tipologa del paciente en pasivos e hipercinticos, con tendencia a la dis-
traccin. Los enfermos con hipercinesia y acatisia acostumbran a presentar ms altera-
ciones de conducta, escasa motivacin y dificultad para mantener una atencin sostenida
por lo que requieren un tratamiento muy bien diferenciado, si se desea alcanzar algn obje-
tivo teraputico.
Se favorecen las relaciones intergrupales para facilitar la cohesin del grupo y la pre-
ocupacin por el otro, asimismo tambin surgen reacciones de exclusin y rechazo como
ocurre en la sociedad. El utilizar con habilidad la aprobacin afectuosa y la capacidad de
imitacin del paciente favorece la respuesta positiva y elimina su inhibicin ante las difi-
cultades surgidas por la tarea propuesta.
Es evidente que el taller de psicoestimulacin cognitiva tiene como objetivo princi-
pal la recuperacin o mantenimiento de las funciones mentales superiores
5-7
.
La experiencia en este tipo de actividad ha permitido poner de manifiesto en muchos
de estos pacientes, funciones cognitivas y capacidades instrumentales que haban queda-
do olvidadas por el desuso. Su descubrimiento ofrece momentos de gran satisfaccin, espe-
cialmente, al propio sujeto, y refuerza el grado de autoestima. La evaluacin neuropsico-
lgica tiene la dificultad de no poder distinguir lo perdido de lo olvidado, pero, sin embargo,
puede orientar acerca del grado de conservacin de una determinada funcin. La aptitud
VOLVER A EMPEZAR
19
c
Cinesiterapia: terapia a travs del movimiento. Se utilizan distintas tcnicas que facilitan la movilidad y expre-
sin corporal del enfermo.
y habilidad del educador le permiten apreciar la capacidad residual y facilitar su aflora-
miento, si se dan las condiciones favorables que permitan la realizacin de una determi-
nada tarea. A menudo, sorprenden a familiares y tcnicos la recuperacin de habilidades
que parecan perdidas.
NEUROPLASTICIDAD Y PSICOESTIMULACIN INTEGRAL
El punto de partida con base cientfica, en el que se asienta la intervencin teraputica
no farmacolgica en el campo de las demencias, es la capacidad plstica del cerebro, cono-
cida como neuroplasticidad. La neuroplasticidad se define como la respuesta que da el
cerebro para adaptarse a las nuevas situaciones y restablecer el equilibrio alterado, des-
pus de una lesin
8
. Recientes investigaciones ponen en evidencia la capacidad que
tienen las neuronas lesionadas para regenerarse y establecer conexiones nuevas
9
. Existe
neuroplasticidad en el cerebro anciano, incluso en el demente, si bien en menor intensi-
dad. Es evidente que en las fases de elevado deterioro cognitivo, la neuroplasticidad ser
nula debido a la gran prdida de masa neuronal, desarborizacin sinptica y bloqueo de
neurotransmisores
10
.
La plasticidad neuronal es gobernada por dos tipos de factores: intrnsecos y extrn-
secos
11
. Correspondera a los factores intrnsecos la informacin gentica, la llamada memo-
ria biolgica, que tanto tiene que ver en el proceso del envejecer humano. Las influen-
cias ambientales constituiran los factores extrnsecos, como el grado de escolarizacin,
controvertido factor de riesgo en las personas con enfermedad de Alzheimer. Es sobre los
factores ambientales donde es posible incidir desde las terapias no farmacolgicas.
Otro concepto bsico es el de psicoestimulacin, o sea, aquel conjunto de estmulos
generados por la neuropsicologa intervencionista con finalidad rehabilitadora
12
. No se
trata de una sobreestimulacin desorganizada, tan negativa para el enfermo con demen-
cia, sino de una estimulacin lo ms individualizada posible y, por lo tanto, adecuada a las
capacidades funcionales residuales que le permitan su ejercicio y el despertar de aque-
llos olvidos abandonados.
Las personas con demencia mantienen cierta capacidad de neuroplasticidad, un poten-
cial de plasticidad cognitiva, de aprendizaje o capacidades de reserva que pueden ser
desarrollados y estimulados a fin de modificar y optimizar su adaptacin al medio, espe-
cialmente en los estadios leve y moderado, donde el proceso neurodegenerativo no est
tan avanzado. En este perodo de declive existe una capacidad de aprendizaje manifies-
ta en los cambios de conducta, adecuacin a nuevos estmulos y ambientes, mejora de
habilidades instrumentales, abandonadas por el desuso, y en la adquisicin de esquemas
y estrategias.
20
As pues, el objetivo bsico de los tratamientos de psicoestimulacin es el de favore-
cer la neuroplasticidad mediante la presentacin de estmulos, debidamente estudiados,
que eliciten las capacidades intelectuales, emocionales, relacionales y fsicas de forma
integral
2
.
Manifestaciones clnicas de la enfermedad de Alzheimer
Si bien son variadas las entidades que cursan con demencia, es la enfermedad de Alzheimer
la ms prevalente y presenta una sintomatologa, dentro de su heterogeneidad, ms acor-
de a un proceso evolutivo.
Una de las escalas clinicoevolutivas ms utilizadas es la Global Deterioration Scale
(GDS) (Reisberg, 1982)
13
. Los ejercicios que se proponen en esta obra se agrupan en rela-
cin con el grado de deterioro. Como sucede a menudo, los criterios y el significado de
demencia leve o moderada, por ejemplo, no son los mismos para distintos profesionales,
de ah que deseemos unificar criterios, y por ello exponemos a continuacin no slo la
GDS sino tambin otras referencias que creemos pueden ser tiles al experto que utilice
este manual (Tabla I).
VOLVER A EMPEZAR
21
GDS 1
Sin deterioro cognitivo/Normalidad
No hay quejas subjetivas de prdida de memoria.
No se objetivan dficit de memoria en la entrevista clnica
GDS 2
Deterioro cognitivo muy leve/Olvido benigno senil
Hay quejas subjetivas de prdida de memoria, ms frecuentemente en las siguientes reas:
a) Olvidos del lugar donde ha dejado objetos familiares.
b) Olvido de nombres familiares.
No hay evidencia objetiva de dficit de memoria en la entrevista clnica.
No hay dficit objetivo en el trabajo ni en situaciones sociales.
Actitud apropiada respecto a su sintomatologa.
GDS 3
Deterioro cognitivo leve/Compatible con enfermedad de Alzheimer incipiente
Primeros dficit claros. Manifestaciones en ms de una de las siguientes reas:
a) Se suele perder cuando viaja a lugares no conocidos.
b) Se evidencia su bajo rendimiento laboral.
c) Se hace evidente la prdida de palabras y nombres.
Tabla I. Escala de deterioro global
22
d) Retiene relativamente poco material cuando lee un prrafo de un libro.
e) Demuestra una disminucin en el recuerdo de nombres de personas que acaba de conocer.
f) Pierde o extrava objetos de valor.
g) En la exploracin clnica se puede evidenciar un dficit de concentracin.
Evidencia objetiva de dficit de memoria que se pone de manifiesto en una entrevista exhaus-
tiva.
Disminucin del rendimiento en las reas laboral y social.
Empieza a negar los dficit.
Estos sntomas van acompaados de ansiedad leve o moderada.
Nota: si slo se demuestra alteracin de memoria: alteracin amnsica atribuida a la edad (AMAE). Si presenta
otras funciones alteradas pero estables: deterioro cognitivo atribuido a la edad (DECAE). Si los dficit son pro-
gresivos: demencia inicial.
GDS 4
Deterioro cognitivo moderado/Demencia leve
Dficit evidentes al realizar una cuidadosa historia clnica. Los dficit son manifiestos en las
siguientes reas:
a) Disminucin en el conocimiento de acontecimientos actuales y recientes.
b) Puede presentar algn dficit en el recuerdo de su historia personal.
c) Dficit en la concentracin, que se hace evidente en la sustraccin de series.
d) Disminucin en la capacidad para viajar, manejar las finanzas, etc.
No suele haber dficit en las siguientes reas:
a) Orientacin en tiempo y persona.
b) Reconocimiento de personas y caras familiares.
c) Capacidad para desplazarse a lugares conocidos.
Incapacidad para realizar tareas complejas.
La negacin es el principal mecanismo de defensa.
La respuesta afectiva se aplana y el individuo se retrae ante situaciones de mayor exigencia.
GDS 5
Deterioro cognitivo moderadamente grave/Demencia moderada
El paciente ya no puede pasar sin algn tipo de ayuda.
El paciente es incapaz de recordar detalles relevantes de su vida actual, por ejemplo su direc-
cin o nmero de telfono que tiene desde hace aos, los nombres de parientes cercanos (p. ej.,
sus nietos), de su escuela, colegio, instituto o universidad en que se gradu.
A menudo presenta desorientacin temporal (fecha, da de la semana, estacin) o de lugar.
Una persona con educacin formal puede tener dificultad al contar hacia atrs desde 40 de 4 en
4 o desde 20 de 2 en 2.
Las personas en este estadio se acuerdan de muchos datos importantes referentes a ellos mis-
mos y a los dems.
Invariablemente saben su propio nombre y el de su esposa e hijos.
No requiere ayuda para el aseo ni para comer, pero puede tener alguna dificultad en elegir qu
ropa ponerse.
Tabla I. Escala de deterioro global (continuacin)
Convendr, pues, que el especialista evale y determine, segn la situacin clnica del
enfermo, el grado de deterioro que presenta.
Antes de plantear cualquier tarea de estimulacin cognitiva, es preciso conocer con
la mxima precisin posible, cules son las funciones cognitivas que se mantienen y el
grado de conservacin. Para ello, sin duda, es imprescindible una correcta evaluacin neu-
ropsicolgica, la cual debera realizarse por un neuropsiclogo experto y acompaarse de
la correspondiente orientacin teraputica que de ella se derive. Sin embargo, a menudo
VOLVER A EMPEZAR
23
GDS 6
Deterioro cognitivo grave/Demencia moderadamente grave
Puede olvidarse ocasionalmente del nombre de su esposo/a, de quien depende del todo.
No ser consciente de acontecimientos y experiencias recientes.
Retiene algn recuerdo de su vida pasada, pero es poco preciso.
Generalmente, no es consciente de su entorno, ni en el tiempo ni en el espacio.
Tiene dificultad en contar de 10 hacia atrs y, a veces hacia delante.
Requerir asistencia en las actividades de la vida diaria, por ejemplo puede ser incontinente, pre-
cisar ayuda para desplazarse, pero ocasionalmente mostrar capacidad para trasladarse a luga-
res conocidos.
Frecuente alteracin del ritmo diurno.
Con frecuencia distingue a las personas conocidas de las desconocidas.
Casi siempre recuerda su propio nombre.
Aparecen cambios emocionales y de la personalidad. stos son bastante variables e incluyen:
a) Conductas delirantes, como por ejemplo, los pacientes acusan a su esposo/a de ser un impos-
tor, hablan con figuras imaginarias de su entorno, o con su propio reflejo en el espejo.
b) Sntomas obsesivos, como por ejemplo, la persona continuamente repite sencillas activi-
dades de limpieza.
c) Sntomas de ansiedad, agitacin e incluso de conducta violenta que no exista hasta
entonces.
d) Abulia cognitiva, como por ejemplo, prdida de fuerza de voluntad por no poder mantener
la intencionalidad el tiempo suficiente para determinar cmo convertirla en accin.
GDS 7
Deterioro cognitivo muy severo/Demencia grave
En el curso de este estadio se perdern todas las habilidades verbales. Al principio de este esta-
dio verbalizar palabras y frases muy concretas. Al final, no hay lenguaje slo gruidos.
Incontinencia urinaria. Requiere asistencia para el aseo y la alimentacin.
A medida que avanza el estadio se pierden las habilidades motoras bsicas, por ejemplo la capa-
cidad para andar.
El cerebro ya no parece capaz de decir al cuerpo lo que debe hacer. Aparecen a menudo signos
y sntomas neurolgicos generalizados y corticales.
Tabla I. Escala de deterioro global (continuacin)
Fuente: Reisberg B y cols. (1982). Modificada por Trraga L. (1999).
se carece de esta prueba complementaria tan importante y el profesional se ve, por des-
gracia, hurfano de una orientacin adecuada.
Por esta razn, y sin la pretensin de sustituir la exploracin neuropsicolgica, com-
plementamos la GDS con los resultados de dos estudios que la correlacionan con el Mini-
Mental State Examination (MMSE) (Folstein, 1975)
14
(Tabla II), o con la Brief Cognitive
Rating Scale (BCRS) (Reisberg, 1983)
15,16
de la que se han incluido, para su mejor com-
prensin, varias funciones cognitivas como son: concentracin, memoria de fijacin, memo-
ria de evocacin, orientacin, lenguaje, praxis constructiva y clculo (Tabla III).
24
Estadios GDS Rango MMSE Rango MMSE
(Reisberg, 1986) (Eisdofer, 1992)
2 25-30 26-30
3 20-27 21-25
4 16-23 17-20
5 10-19 11-16
6 0-12 1-10
7 0-0 0-0
Tabla II. Rangos de las puntuaciones del Mini-Mental State Examination (MMSE) respecto a los esta-
dios GDS de Reisberg, segn los estudios de Reisberg y cols. (1986) y Eisdofer y cols. (1992).
Entender el lector que los datos que aparecen en las tablas precedentes debern ser
considerados como orientativos, pero nunca como absolutos, pues dependern de multi-
tud de rasgos que presente el paciente para valorar sus capacidades residuales con mejor
precisin. El grado de escolaridad, la profesin premrbida y la edad del sujeto, por ejem-
plo, son factores que deben considerarse en la eleccin de ejercicios. Pero adems, un
paciente con predominio afsico en su deterioro, muestra puntuaciones ms pobres debi-
do a las dificultades de lenguaje; una persona con elevado grado de ansiedad ante el com-
promiso de obtener buenos resultados, precisar tareas que pueda resolver con holgura.
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Modelo involutivo en la enfermedad de Alzheimer
La evolucin del deterioro cognitivo en la enfermedad de Alzheimer puede ser explicada
como la involucin del desarrollo intelectual segn Piaget
17
, Ajuriaguerra
18
y Reisberg
19,20
,
entre otros
21-23
. Esta teora sealara el camino seguido, mediante una metamorfosis que
ira desde el adulto, consciente, controlado y habilidoso, hasta convertirse en feto, de refle-
jos manifiestos, desconexos y arcaicos.
El pensamiento y la respuesta inteligente adulta se desintegran, dentro de un sustrato
biolgico especfico, hasta anularse. Esta desintegracin, si bien se produce de manera
heterognea, evoluciona de acuerdo con un proceso conductual de carcter similar a la
involucin del crecimiento.
Piaget divide la ontognesis conductual en varias etapas. El primer perodo corresponde
a la adquisicin de la inteligencia sensoriomotriz (de 0 a 2 aos); le seguira un perodo
preoperatorio (de 3 a 7 aos) y la consecucin de las operaciones concretas (de 7 a 11 aos),
hasta alcanzar las operaciones formales (de los 11 a los 15 aos). Estos perodos se suce-
den mediante una progresin ordenada del desarrollo de la inteligencia del nio.
De forma inversamente anloga, de ah el trmino involucin, se va sucediendo la desin-
tegracin de las funciones cognitivas superiores. As, la secuencia de la involucin del
deterioro cognitivo en la enfermedad de Alzheimer se producira en las siguientes fases:
1.- Perodo de desintegracin de las operaciones formales. En esta etapa el sujeto
pierde la capacidad para el pensamiento maduro, adulto. No puede tratar con el caso
general con lo hipottico, no puede inducir ni ir ms all de la informacin dada.
Pierde las estructuras simblicas. Es la etapa de la transicin desde adulto normal,
pasando por la adolescencia, a nio de 12 aos. Este perodo corresponde al esta-
dio 3 y primera mitad del 4, segn la Global Deterioration Scale (GDS) y la Functional
Assessment Staging (FAST) de Reisberg y col.
2.- Perodo de desintegracin de las operaciones concretas. El pensamiento repre-
sentativo de la conceptualizacin y dimensionamiento del mundo real se va per-
diendo paulatinamente y se simplifica. La prdida de las operaciones concretas es
seguida por la prdida paulatina de los procesos preoperatorios. Es en este pero-
do cuando se van manifestando las cuatro aes: amnesia, afasia, apraxia y agnosia.
Correspondera a la etapa que va de los 11 a los 2 aos, que incluye la segunda mitad
del estadio 4, todo el estadio 5 y casi la totalidad del 6, hasta la llegada de la incon-
tinencia esfinteriana referida en la GDS antes mencionada.
3.- Perodo de desintegracin de la inteligencia sensoriomotora. Perdidas totalmen-
te las operaciones concretas, el sujeto entra en la fase de la inteligencia sensorio-
motora. Afectividad, ritmo y capacidad de imitacin son valores residuales de
VOLVER A EMPEZAR
27
Estadio GDS y FAST Fase Clnica Edad equivalente Perodo involutivo
de la inteligencia
1. Sin dficit cognitivo Normal Adulto normal Operaciones formales
2. Dficit cognitivo Olvido senil benigno Anciano normal Operaciones formales
muy leve
3. Dficit cognitivo AMAE
d,24
, DECAE
e
Adulto joven Operaciones formales
leve o deterioro compatible
con EA incipiente
4. Dficit cognitivo EA leve De adolescente Operaciones formales/
moderado a 7 aos Operaciones concretas
5. Dficit cognitivo EA moderada De 7 a 5 aos Inteligencia preoperatoria
moderadamente grave
6. Dficit cognitivo EA moderadamente De 5 a 2 aos Inteligencia preoperatoria
grave grave Inteligencia
sensoriomotora
7. Dficit cognitivo EA grave De 2 aos a neonato Inteligencia
muy grave sensoriomotora
Tabla IV. Correspondencia entre los estadios de la GDS y FAST, su edad equivalente y los perodos
regresivos del desarrollo humano
En el enfermo de Alzheimer, se sucede, pues, de forma secuencial la desintegracin de
las formas cognitivas que se fueron construyendo a lo largo de la vida del sujeto en un his-
torial de experiencias y que constituyeron la inteligencia adulta del individuo.
El conocimiento en profundidad de los cambios que se producen en este proceso invo-
lutivo, constituye un marco de actuacin en la elaboracin de los programas especficos
de las terapias blandas
25
.
Fuente: Reisberg B. (1985). Modificada por Trraga L. (1999)
d
AMAE: alteracin mnsica asociada a la edad (Crook y cols., 1986).
e
DECAE: deterioro cognitivo asociado a la edad (Martnez Lage y cols., 1996).
esta fase hasta que la desintegracin de la inteligencia sensoriomotora lo sumerge
en una fase cuasi vegetativa, fetal. Comprende los subestadios de prdida de con-
trol esfinteriano del estadio 6 y todo el 7 (Tabla IV).
28
Taller de estimulacin cognitiva
El rendimiento de las personas en muchas reas de su vida, y por ende de los ancianos,
es inferior a su nivel de competencia; rara vez rinden al lmite de su capacidad porque su
situacin no requiere el mximo funcionamiento y parecen tener una capacidad de reser-
va
26
que puede activarse mediante el aprendizaje, el ejercicio o el entrenamiento
27
. La teo-
ra de la reserva cerebral permite explicar el hecho del hallazgo clinicopatolgico de que
existen individuos que no estn clnicamente demenciados, y que, sin embargo, cumplen
criterios para el diagnstico neuropatolgico de enfermedad de Alzheimer
28,29
.
Se postula que estas personas presentan una reserva cerebral, bien causada por un mayor
nmero de neuronas o de la densidad de sus interconexiones en la juventud, bien por la dis-
posicin de estrategias cognitivas para la resolucin de problemas, bien, por la cantidad de
tejido cerebral funcional que mantiene la persona
28
. Diversos autores afirman que esta reser-
va cerebral reduce la expresin clnica de la enfermedad de Alzheimer, y es de gran tras-
cendencia el hecho de que pueda incidirse en ella por diversos medios, mediante la edu-
cacin, la prevencin de trastornos cerebrovasculares o la estimulacin cognitiva
30-32
.
La experiencia clnica permite afirmar que coexisten dos causas del dficit cognitivo:
la orgnica y la funcional. La causa orgnica estara ocasionada por la aparicin del pro-
ceso patolgico degenerativo. En el caso de la enfermedad de Alzheimer, por ejemplo, esta
causa es producida por la muerte neuronal, la prdida de sinapsis y las alteraciones en
los neurotransmisores. Ante este conjunto de factores existe la teraputica farmacolgica
y la no farmacolgica, ambas con las limitaciones correspondientes.
Por otra parte, la causa funcional estara producida por la ausencia continuada del ejer-
cicio de una determinada funcin, ya sea cognitiva, social o fsica. Esta disminucin de
funciones es producida, a menudo, por el propio enfermo, como mecanismo de defensa
ante las dificultades crecientes que aparecen y las situaciones de estrs, consecuencia de
sus dficit crecientes y del aumento de ansiedad y prdida de autocontrol. Pues bien, a tra-
vs de las terapias blandas, motivando de forma adecuada, invitando a la persona con
demencia a participar en los diversos talleres y actividades se podrn obtener resultados
capaces de sorprendernos, agrafias que remiten, praxias que mejoran, recuerdos que vuel-
ven a fluir, inters que se despierta, sin olvidar el humor que cambia, la persona que re,
que sale de su mutismo, que se vuelve ms cariosa.
El taller de estimulacin cognitiva, que aqu se desarrolla, est dirigido a personas con
diagnstico de demencia en estadios 4, 5 o 6 de la GDS, esto es, con demencia leve, mode-
rada o moderadamente grave, y que se corresponden con las etapas de las operaciones con-
cretas y preoperatorias en el caso de la enfermedad de Alzheimer.
Ya no se dispone, por lo general, del pensamiento complejo y estructurado del adulto
ni del razonamiento abstracto capaz de generar hiptesis, de deducir e inducir. Ahora, slo
VOLVER A EMPEZAR
29
posee operaciones concretas, llamadas as porque afectan directamente a los objetos: la
nocin de velocidad como magnitud fsica derivada (s = v/t), se transforma en ordinal, uno
va ms aprisa que otro; ms adelante, slo atender a la llegada. Se perder la nocin del
espacio tridimensional, pero se conservarn, en principio, las relaciones de orden: proxi-
midad-lejana, encima-debajo, dentro-fuera.
Esas operaciones se coordinan en estructuras de conjuntos, como son: clasificaciones,
seriaciones, correspondencias y agrupamientos. En el campo numrico se pueden conser-
var las operaciones de clculo, en especial las directas como la multiplicacin o la suma,
pero perder el significado relativo de los dgitos dentro de una cifra. Las operaciones de
abstraccin que corresponden a ejercicios de clculo se hacen ms difciles y, ante la inca-
pacidad de resolucin, aparecen los mecanismos de defensa como que el problema est
mal planteado.
En este perodo del proceso degenerativo coexisten funciones cognitivas relativamen-
te preservadas, con alteraciones importantes de memoria, sobre todo de fijacin, que difi-
culta la capacidad de aprendizaje que todava mantienen estas personas. La habilidad del
terapeuta consistir en presentar de forma precisa los distintos ejercicios y, as, facilitar
que aquellas operaciones conservadas afloren o bien que su ejercicio continuado retarde
la prdida de la funcin.
El taller de estimulacin cognitiva forma una parte importante del conjunto de talleres
que constituyen el Programa de Psicoestimulacin Integral. Diariamente, durante hora y
media, las personas con enfermedad de Alzheimer u otras demencias realizan un conjun-
to de ejercicios adecuados a su grado de deterioro con el objetivo teraputico de maxi-
mizar las capacidades residuales y recuperar y/o mantener las funciones deficitarias.
En Alzheimer Centre Educacional, segn el diagnstico y grado de deterioro, se orga-
nizan en grupos homogneos relacionados con el grado de deterioro, el tipo de respuesta
y aceptacin del paciente y, especialmente, la conservacin del lenguaje. As, se ofrecen
cuatro niveles diferentes de dificultad: demencias leves, moderadas y moderadamente gra-
ves. Este ltimo grupo se subdivide en otros dos atendiendo a la tipologa del paciente
segn sea pasiva o hipercintica. Los enfermos con acatisia acostumbran a presentar
ms alteraciones de conducta, escasa motivacin y dificultad para mantener una mnima
atencin sostenida, por lo que requieren un tratamiento muy diferenciado respecto al sub-
grupo que podramos llamar pasivo.
Se trabajan las funciones cognitivas de acceso a las palabras, el lenguaje verbal y la
lecto-escritura, la imaginacin visual, los conocimientos semnticos adquiridos, la orien-
tacin temporoespacial, el reconocimiento, la memoria autobiogrfica y la memoria actual,
el razonamiento, clasificacin, relaciones y seriaciones y clculo, mediante la presenta-
cin de ejercicios grupales e individuales adecuados a los diferentes niveles.
30
Se logra una actividad y atencin mantenidas en un clima de buen humor, que facilita
la interaccin entre los miembros. Se presta mucha atencin a la validacin de cada suje-
to mediante el aplauso de sus logros o intervenciones y minimizando sus fallos, lo que
refuerza y anima, positivamente, una ulterior participacin
33
.
No se trata aqu de presentar los resultados de este tipo de intervencin
2,34,35
, lo cual ya
ha sido expuesto en otras ocasiones, sino de animar a los profesionales que tratan a estas
personas a que les faciliten actividades y ejercicios adecuados a sus capacidades, que aplau-
dan sus xitos y disimulen sus errores.
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32
ESTIMULACIN
COGNITIVA
Y DEMENCIAS
ESTIMULACIN COGNITIVA
Y DEMENCIAS
Ana Llorente
DESCRIPCIN DEL CURSO EVOLUTIVO DE LAS DEMENCIAS
Las demencias, y utilizaremos la enfermedad de Alzheimer como modelo, presentan un
inicio por lo general insidioso y un curso progresivo, caracterizado por una prdida de
capacidades cognitivas
a
y cambios de conducta que interfieren progresivamente en la auto-
noma de las personas que la sufren, lo que les hace dependientes de su entorno (familia-
res, cuidadores).
Estas prdidas y cambios se pueden observar inicialmente en las actividades avanza-
das e instrumentales de la VD
b
y posteriormente en las actividades bsicas de sta.
Tpicamente, en las fases iniciales, es la memoria la funcin ms alterada, pero no es
la nica y no se altera de manera uniforme. La prdida de otras funciones cognitivas
c
se
manifiesta en la dificultad para planificar actividades cotidianas habituales compra o no
habituales preparacin de un viaje, el no poder seguir una conversacin o una noticia
por la radio o la televisin, el tener las palabras en la punta de la lengua y no poder decir-
las, el no recordar nombres propios y no retener acontecimientos importantes de cada
da u olvidar planes de futuro (citas con el mdico), el no ver diferentes puntos de vista de
un problema cotidiano y no poder resolverlo. Todas estas dificultades observadas en el da
a da, son tambin manifestaciones de la enfermedad en las fases leves.
A medida que progresa la enfermedad, en las fases moderadas aparecen alteraciones
ms severas en otras funciones cognitivas, que se manifiestan, por ejemplo, en el recono-
35
a
Capacidades cognitivas: capacidades mentales, inteligencia.
b
VD: vida diaria.
c
Funciones cognitivas: habilidades mentales en general, como lenguaje, clculo, reconocimiento, razonamiento,
abstraccin, etc.
cimiento de los objetos del entorno o en la situacin que tienen en el espacio (agnosia
d
),
reducindose el habla y olvidando el significado que tienen las palabras (afasia
e
) y per-
diendo la secuencia motora necesaria para utilizar los objetos del entorno un cepillo de
dientes o vestirse (apraxia
f
). Estas manifestaciones son un reflejo de los sntomas del
clsico sndrome afaso-apraxo-agnsico, que caracteriza la enfermedad de Alzheimer.
Las alteraciones neuropsicolgicas que presentan los enfermos de Alzheimer en las
fases moderadamente graves y graves de la enfermedad afectan globalmente todas las
funciones cognitivas, agravndose el sndrome afsico (habla reducida a varias palabras),
aprxico (comer con las manos) y agnsico (no reconoce a sus familiares ni incluso a
s mismo en una fotografa o en el espejo), de manera que pierde su autonoma para casi
todas las actividades bsicas y necesita asistencia permanente las 24 horas del da.
Algunos enfermos presentarn alteraciones de la conducta en el inicio o a medida
que progresa la enfermedad. Estas alteraciones de la conducta interferirn en la mayora
de las actividades que se presentan en este libro como programa de estimulacin, y aun-
que no nos referiremos especficamente a ellas no las perderemos de vista.
PROGRAMA DE ESTIMULACIN COGNITIVA
EN LOS DISTINTOS NIVELES DE DETERIORO
g
No hay una enfermedad de Alzheimer sino muchas, tantas como enfermos. No todos los
enfermos de Alzheimer se encuentran en el mismo estadio de la enfermedad.
La valoracin neuropsicolgica orientada a una intervencin teraputica, teniendo en
cuenta las caractersticas previas de la persona, como el nivel educativo e intelectual,
permite conocer, adems de cules son los dficit y el deterioro del enfermo, cul es su
grado de afectacin y por lo tanto el estadio de la enfermedad. Igualmente, detectar con
precisin cules son las capacidades residuales
h
que conserva el enfermo, que estarn en
ESTIMULACIN COGNITIVA Y DEMENCIAS
36
d
Agnosia: incapacidad para reconocer las cosas que nos rodean, por la vista, el tacto, el odo, el olfato o el gusto.
En este caso concreto nos referimos a las agnosias visuales, consecuencia de una afectacin cerebral.
e
Afasia: incapacidad para poder hablar o comprender el lenguaje verbal, consecuencia de una afectacin cere-
bral.
f
Apraxia: incapacidad para poder llevar a cabo movimientos aprendidos. Siempre son consecuencia de una afec-
tacin cerebral.
g
Deterioro: disminucin de las capacidades cognitivas, mentales o intelectuales respecto al nivel previo de la per-
sona. En ausencia de un nivel previo, se sita a la persona en un grupo normativo de iguales caractersticas como
edad, sexo y nivel de escolaridad y se compara con l.
h
Capacidades residuales: en relacin con la plasticidad cerebral y con la presencia de circuitos cerebrales fun-
cionales tambin presentes en procesos neurodegenerativos.
relacin por un lado con el estadio y por otro con el tipo individual de afeccin, abriendo
el abanico de posibilidades teraputicas y facilitando estrategias ms personalizadas.
Por ser una enfermedad progresiva con grados de afectacin diferentes en los distin-
tos sujetos y por la gran heterogeneidad con la que se manifiesta, tanto al inicio como
en la fase terminal, no existe una nica manera de abordarla desde un programa de
estimulacin.
Es necesario, pues, adaptar el programa, en primer lugar a la valoracin neuropsico-
lgica, en segundo lugar, a las capacidades residuales, y en tercer lugar , a su historia per-
sonal y a su estilo de vida como punto de referencia (escolar, de logros, de aficiones).
Si bien hemos elaborado y planteado qu vamos a hacer, no podemos obviar, bajo nin-
gn concepto, cmo lo haremos. La puesta en prctica de las diferentes tareas del pro-
grama debe de estar vehiculizada en la relacin enfermo-educador-familia, a travs de la
comunicacin con el paciente, la aceptacin de sus dficit y sus realidades, potenciando
siempre sus xitos, no exponindolo a situaciones de fracaso y favoreciendo situaciones
de complicidad.
Evaluacin peridica de los resultados
Las tareas se modificarn para adecuarlas a la realizacin de los enfermos y a la velocidad
de progreso de la enfermedad.
Se utilizarn tcnicas como las de validacin para facilitar la comunicacin, reforzar
la autoestima y motivar la participacin.
Enfermos con deterioro cognitivo moderado o demencia leve: GDS 4
La estimulacin cognitiva se dirige especficamente en este nivel de deterioro hacia las
capacidades mentales ms elaboradas y complejas, como la lectura y la escritura, el clcu-
lo y el razonamiento abstracto. Tpicamente, las personas dementes conservan en este esta-
dio la mecnica de la escritura y la lectura, al igual que se encuentran preservados los cono-
cimientos generales sobre el mundo. En esta fase de deterioro, as como en las restantes
fases de la enfermedad, se han de estimular tambin las capacidades ms bsicas, como la
atencin, la orientacin y la memoria, en sus diferentes tipos. Las capacidades preserva-
das de los sujetos que se utilizarn como base y para facilitar los ejercicios sern las capa-
cidades de lectura y escritura.
VOLVER A EMPEZAR
37
Focalizaremos nuestro trabajo en los siguientes puntos:
La atencin: con tareas simples que ayuden a reforzar la activacin mental (ejemplo:
series numricas concretas, nombres de los meses del ao en sentido directo e
inverso).
La orientacin temporal, espacial y de la persona: con tareas bsicas de situacin en
el momento temporal y espacial, biografa personal y de su entorno ms inmediato
(amigos, familia), para mantener al enfermo en contacto con la realidad que le
rodea, objetivos bsicos de la Terapia de Orientacin a la Realidad.
La memoria: potenciando la memoria inmediata con ejercicios de repeticin de series,
reforzando la memoria reciente con ejercicios cortos que faciliten la fijacin y el
recuerdo (me llamo como su hija), manteniendo el mayor tiempo posible la memo-
ria remota (mediante la repeticin continuada de los ejercicios).
El concepto numrico y el clculo: tareas de clculo mental, resolucin de problemas
aritmticos, operaciones aritmticas y juegos numricos.
El razonamiento: con ejercicios que trabajen la capacidad de clasificar caractersti-
cas de los objetos.
El lenguaje escrito: con tareas de redaccin de un texto, escritura de una frase o pala-
bras, al dictado y/o copia.
El dibujo libre o guiado (copia), optimizando las praxias constructivas.
Enfermos con deterioro moderadamente grave o demencia moderada: GDS 5
En esta fase, la estimulacin cognitiva persigue los aspectos bsicos de la cognicin: la
atencin, la orientacin temporal y espacial ms simple da de la semana y en la per-
sona, la memoria, sobre todo la memoria remota, sin abandonar los aspectos cognitivos
ms instrumentales como el lenguaje, la percepcin visual y las capacidades prxicas.
En esta fase se utilizan estmulos ms simples que en la fase precedente. La lectura con-
tina siendo una de las capacidades residuales del enfermo en las cuales se apoya la psi-
coestimulacin para facilitar las tareas. Asimismo, la realizacin de ejercicios a diario, de
una manera repetitiva y rutinaria, constituyen una ayuda a la permanencia de una memo-
ria reciente muy reducida.
Orientacin temporal, espacial y de la persona: realizada a diario ayudar al enfermo
a mantener una orientacin continuada, mediante la Terapia de Orientacin a la Reali-
dad (TOR).
ESTIMULACIN COGNITIVA Y DEMENCIAS
38
Memoria remota: mediante tareas de evocacin, utilizando ayudas de clave semnti-
ca o fontica.
Escritura: utilizando las capacidades residuales preservadas del paciente. El inicio de
la desestructuracin de la escritura en este estadio hace necesario un planteamiento
de ejercicios simples y fciles, dictado o copia de frases, palabras o letras, y su repe-
ticin diaria.
El reconocimiento numrico y el clculo: mediante tareas ms sencillas, de clculo y
de reconocimiento de nmeros.
La percepcin visual y el reconocimiento de objetos cotidianos, como mantenimien-
to de un nivel de conexin con aquello que le rodea.
Razonamiento a partir de ejercicios de clasificacin de palabras utilizando diferentes
campos semnticos (instrumentos, utensilios de cocina, muebles).
Enfermos con deterioro grave o demencia moderadamente grave: GDS 6
La estimulacin cognitiva en este estadio se halla mucho ms limitada y debe adaptarse al
modelo involutivo correspondiente a la prdida de las operaciones concretas, utilizando
ejercicios de simulacin con objetos reales y bsicos de la vida diaria.
La pre-escritura: en esta etapa, la escritura no es posible, recurriendo en la mayora
de los casos, a tareas de pre-escritura y coordinacin visual-motora.
El reconocimiento visual mediante ejercicios en los cuales los objetos son reales, o
son fotografas con un contenido emocional elevado para el enfermo por pertenecer
a su propia biografa.
El reconocimiento de las caractersticas fsicas de los objetos: por ejemplo, el color
mediante tareas de coloreado de figuras geomtricas sencillas (crculo, cuadrado,
tringulo) u objetos muy simples (p. ej., un rbol, una casa, un vaso); tambin se
realizar la estimulacin sobre las formas simples de los objetos.
El reconocimiento espacial bsico: mediante tareas de dentro, fuera.
La manipulacin de los objetos reales de uso habitual por el enfermo resulta esencial
para mantener el mayor tiempo posible una mnima independencia en tareas cotidia-
nas (usar el tenedor o cuchara, uso del peine). En este tipo de tareas la imitacin es
una primera fase de facilitacin.
Evaluaremos la capacidad de mantenerse en grupo social teraputico, es decir, la
conducta, y modificaremos las tareas en relacin con ello.
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39
O
ORIENTACIN
O
ORIENTACIN
La orientacin en ESPACIO, TIEMPO y PERSONA, entendida como el conocimiento
que el sujeto tiene del entorno espacial y temporal en el cual se desenvuelve, constituye
un concepto heterogneo relacionado con capacidades cognitivas como la atencin y vigi-
lancia, la memoria reciente, el conocimiento autobiogrfico y la proyeccin en el futuro.
ALTERACIONES EN LA ORIENTACIN ESPACIO-TEMPORAL
Y DE LA PERSONA
En las demencias leves una de las caractersticas tpicas es la desorientacin temporal en
la fecha, el mes, incluso da de la semana, conservando la orientacin en el ao; en fases
moderadas y ms graves de las demencias, la desorientacin temporal es completa.
Tambin se observa desorientacin espacial en el lugar en el que se encuentran. Algunos
aspectos de la desorientacin en el tiempo y en el espacio inmediato, se encuentran rela-
cionados con la prdida de la memoria reciente (el da es una informacin en permanente
cambio, al igual que el lugar donde se encuentran en un determinado momento); otros aspec-
tos de la orientacin temporal y espacial son ms permanentes y ms resistentes al dete-
rioro en las fases leves de la demencia (ao). Respecto a la persona, los aspectos que ms
se pierden en las fases leves son aquellos referentes a su edad, siendo el ao de nacimien-
to, la fecha y el nombre de sus familiares ms resistentes al deterioro en las primeras fases.
Las estrategias que se proponen se fundamentan en la TOR y en las tcnicas de vali-
dacin, basadas en la capacidad, conocimientos y habilidades del educador, en aceptar y
empatizar con el paciente y su situacin.
El objetivo es realizar las tareas en un ambiente distendido, facilitado por una buena
comunicacin oral y gestual y propiciado al mximo por el contacto interpersonal. El xi-
to radica en la ausencia del estrs.
43
La terapia de orientacin a la realidad, entendida como un conjunto de tcnicas median-
te las cuales una persona toma conciencia de su situacin en el tiempo (orientacin tem-
poral) y en el espacio (orientacin espacial), es una terapia imprescindible en un progra-
ma teraputico de demencias.
ESTIMULACIN COGNITIVA DE LA ORIENTACIN
ESPACIO-TEMPORAL Y DE LA PERSONA COMO PRIORITARIA
ORIENTACIN
44
OBJETIVOS
ESPECFICOS
Favorecer y activar la orientacin espacial y temporal para mantenerla el mayor tiempo posible.
Mantener la orientacin de la persona.
Activar la memoria personal o autobiogrfica.
SECUNDARIOS
Ejercitar el lenguaje automtico.
Optimizar los niveles de atencin.
Favorecer la incitacin a hablar y la fluidez verbal.
RECURSOS Y ESTRATEGIAS
Terapia de orientacin a la realidad.
Uso de calendarios y ayudas externas.
Facilidades en las tareas de orientacin mediante recursos verbales.
Utilizacin de tcnicas de observacin y validacin.
Orientacin temporal: aspectos ms recientes como da, mes, ao y estacin y aspectos ms inme-
diatos como horas del da, fecha del mes
Festividades importantes y fiestas populares, como facilitadoras de la orientacin temporal.
Cronologa personal (datacin de la biografa personal), para favorecer la orientacin temporal.
Orientacin espacial (aspectos ms inmediatos como lugar donde se encuentra y aspectos ms
recientes como ciudad, provincia, pas, etc.)
O.1. ORIENTACIN ESPACIO-TEMPORAL Y DE LA PERSONA
Orientacin temporal:
Qu da de la semana es hoy?
En qu fecha estamos?
En qu mes estamos?
En qu ao?
En qu estacin del ao?
Qu hora es?
En qu momento del da estamos?
Si ahora vamos a comer, qu hora debe ser?
Dada una situacin determinada (por ejemplo):
Maana ser 25 de Diciembre.
Qu fiesta celebraremos?
Qu es tpico de estas fiestas?
Con quin lo celebraremos?
Qu comeremos?
Orientacin espacial:
Dnde estamos?
Qu es este sitio?
VOLVER A EMPEZAR
45
RECOMENDACIONES
Adecuar el nivel de exigencia de los ejercicios al estadio de demencia y al tipo de capacidades
residuales conservadas del enfermo, simplificando las tareas a medida que avanza la enfermedad.
Utilizar recursos facilitadores, por ejemplo, proporcionar ayudas de carcter grfico al paciente,
como calendarios, mapas, relojes, etc., con el fin de optimizar la orientacin mediante la creacin
de rutinas que favorezcan sus niveles atencionales.
Potenciar hbitos de utilizacin de ayudas de memoria, como agendas,planificacin de progra-
mas de actividades diarias, calendarios, recordatorios, notas
Favorecer la orientacin a la realidad (OR) potenciando el conocimiento de las festividades tra-
dicionales (p. ej., celebracin de las fiestas navideas en relacin con el mes del ao, estacin).
Personalizar y reforzar siempre la ejecucin de las actividades con el aplauso del grupo
teraputico.
En qu calle estamos?
En qu planta estamos?
En qu barrio estamos?
En qu ciudad estamos?
En qu provincia?
En qu nacin?
Orientacin de la persona:
Cmo se llama?
En qu ao naci?
Qu edad tiene?
Est casado/a?
Cmo se llama su esposo/a?
Tiene hijos?
Cmo se llaman?
Y nietos?
Cmo se llaman?
Qu edades tienen?
En qu calle vive?
Cul es su nmero de telfono?
ORIENTACIN
46
L
LENGUAJE
L
LENGUAJE
Funcin humana que permite la comunicacin entre individuos sociales mediante un sis-
tema o cdigo de signos interpretables por ellos y que se adquiere a lo largo de un apren-
dizaje particularmente largo. La adquisicin del lenguaje es posible porque el desarrollo
filogentico y ontogentico dot al cerebro humano de unas estructuras cerebrales que
son el sustrato biolgico del lenguaje. Por ello, el lenguaje supone un aspecto biolgi-
co, individual y social. (Diccionari Enciclopdic de Medicina, Enciclopdia Catalana;
Lenguaje y Habla, Miller, 1981; Laphasie, Lecours y Lhermitte, 1979.)
ALTERACIONES DEL LENGUAJE: AFASIAS, AGRAFIAS
Y ALEXIAS
Principales alteraciones en el lenguaje
Alteraciones en el lenguaje oral: Alteraciones en el lenguaje escrito:
Afasias Alexias
Agrafias
Afasias: etimolgicamente sin habla; este sndrome clnico se traduce en una alteracin
del lenguaje oral con mltiples signos posibles en la comprensin y en la expresin. Presentan
las siguientes caractersticas:
49
a) Son una consecuencia de una lesin orgnica de origen vascular, traumtica, tumo-
ral degenerativa, en las estructuras neurobiolgicas del lenguaje (zonas silvianas y
perisilvianas izquierdas en la gran mayora de los sujetos diestros y zurdos).
b) Son adquiridas, se producen en un sujeto que previamente haba adquirido formal y
funcionalmente su lenguaje.
c) En ocasiones, se encuentran asociadas a otros signos neurolgicos y neuropsico-
lgicos.
Alexias: etimolgicamente sin lectura; sndrome clnico que se traduce por una dificul-
tad o incapacidad adquirida para la lectura y/o comprensin de la lectura. En algunas
alexias se produce una alteracin en el nivel fonolgico de las letras. La lectura es una
de las actividades ms complejas de la cognicin humana.
Agrafias: etimolgicamente sin escritura; sndrome clnico que se traduce por una difi-
cultad adquirida en la produccin del lenguaje escrito. La escritura supone una serie de
integraciones complejas del lenguaje, representaciones pticas, gnsicas y grafomotoras.
El lenguaje es una de las funciones cognitivas que se deteriora en el transcurso de las
demencias.
En las demencias leves, tpicamente, el habla es fluida aunque con transformaciones,
parafasias
a
, pausas para buscar palabras y anomia
b
. La dificultad para encontrar las pala-
bras se compensa con sustituciones, pero ms tarde, la fluidez se pierde. Posteriormente,
en las demencias moderadas, el lenguaje espontneo se reduce, con ms anomia y con la
utilizacin de palabras mnibus
c
, se convierte en elptico, concreto, tangencial y repetiti-
vo, abundante en perfrasis y circunloquios (frases donde habra una palabra) y parafasias
semnticas, la comprensin es cada vez ms reducida. Finalmente, en las fases modera-
damente graves de la enfermedad, el lenguaje oral espontneo est prcticamente ausen-
te, mtico y en la incitacin el lenguaje oral se reduce a dos o tres frases estereotipadas.
En las demencias leves, de manera caracterstica el lenguaje oral aparece ms alte-
rado que el escrito, que se preserva durante ms tiempo durante el proceso evolutivo.
LENGUAJE
50
a
Parafasias: errores afsicos en la expresin verbal por deformacin de fonemas (parafasias fonmicas) o por sus-
titucin de una palabra por otra (parafasias semnticas).
b
Anomia: reduccin en la expresin verbal, falta de nombres y de verbos.
c
Palabras mnibus: palabras generales que sirven para la comunicacin de cualquier contenido: esto, aquello,
cosa.
En el lenguaje escrito, inicialmente se observa una prdida de las reglas ortogrficas en
la escritura al dictado, sustituciones y omisiones; posteriormente se pierden las formas
escritas de las palabras
d
, con fenmenos de la frecuencia de las palabras (las palabras ms
frecuentes se pierden ms tarde). Por ltimo, se produce una prdida grafomotora. Al
final se observa una agrafia severa (con imposibilidad para copiar palabras). La lectura
presenta el mismo patrn de desestructuracin, pero de forma caracterstica se produce
en una etapa posterior en el proceso evolutivo.
ESTIMULACIN COGNITIVA EN EL REA DEL LENGUAJE
COMO PRIORITARIA
VOLVER A EMPEZAR
51
d
Lxico grafmico.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Maximizar las capacidades lingsticas preservadas.
Ejercitar el lenguaje automtico.
Optimizar la expresin verbal.
Mantener y estimular la comprensin verbal.
Potenciar la capacidad de repeticin.
Favorecer la incitacin y la fluidez verbal.
Ejercitar la mecnica de la lecto-escritura.
RECURSOS Y ESTRATEGIAS
Facilitacin del acceso al lxico y al significado mediante utilizacin de diferentes registros (escri-
tos: lectura, escritura; orales: audicin).
Tareas de confrontacin y asociacin imagen-palabra.
L.1. LENGUAJE AUTOMTICO
Tareas de produccin verbal automtica (evocacin de los meses del ao, das de la sema-
na, series numricas).
L.2. LENGUAJE ESPONTNEO
Ejercicios de descripcin de imgenes, lminas, situaciones y hechos.
L.3. DENOMINACIN
Denominacin visuo-verbal (objetos, partes de objetos, partes del cuerpo humano,
imgenes).
Denominacin verbo-verbal.
L.4. EVOCACIN CATEGORIAL
Ejercicios de fluidez verbal (clave fontica/clave categorial) en los que se contemplan el
nmero de palabras por minuto.
Ejercicios de evocacin (clave fontica/clave semntica) de situaciones.
L.5. REPETICIN VERBAL
Ejercicios de repeticin (letras, palabras, frases y nmeros).
LENGUAJE
52
RECOMENDACIONES
Aprovechar todas las tareas cotidianas para ejercitar las capacidades lingsticas, proporcionan-
do las ayudas semnticas y fonticas necesarias (p. ej., denominacin de los alimentos que est
comiendo el paciente, de los utensilios del bao, nombres de sus familiares ms prximos).
Facilitar la entrada de informacin a travs de distintos registros: odo, vista (material audiovi-
sual, fotografas, postales).
Realizar tareas de lecto-escritura para el mantenimiento de la mecnica de ste (p. ej., lectura dia-
ria de prensa, libros).
Simplificar las tareas de lingstica en relacin con el grado de deterioro del paciente, utilizan-
do tcnicas de repeticin en estadios avanzados de la enfermedad.
L.6. LECTO- ESCRITURA
Ejercicios de lectura (frases, palabras, slabas y letras).
Ejercicios de escritura: redaccin (secuenciacin temporal), descripcin, dictado, copia.
Fuga de letras: completar palabras.
L.7. RAZONAMIENTO, ABSTRACCIN Y OTRAS FUNCIONES VERBALES
Abstracciones.
Asociaciones de palabras.
Complementacin de familias de palabras.
Resmenes y opiniones personales de noticias de la prensa o hechos determinados.
VOLVER A EMPEZAR
53
L. EJERCICIOS PARA TRABAJAR EL REA DEL LENGUAJE
COMO PRIORITARIA
L.1. LENGUAJE AUTOMTICO
I. Son ejercicios que se trabajan oralmente. Se pueden utilizar estrategias de facilitacin
oral, como por ejemplo empezar la serie automtica de palabras.
Diga:
Cules son los meses del ao?
Cules son las estaciones del ao?
Cules son los das de la semana?
Los nmeros del 1 al 10
Siga la serie, contando de 2 en 2 hasta llegar a 50
L.2. LENGUAJE ESPONTNEO
II. Dada una lmina concreta, una fotografa o una situacin determinada:
Describa:
Qu hay en esta fotografa?
Qu ropa lleva?
Qu objetos hay en esta sala?
Qu observa en esta lmina?
Explique lo que hace normalmente a diario.
LENGUAJE
54
L.3. DENOMINACIN
I. Ponga debajo de cada imagen el nombre del objeto que represente.
VOLVER A EMPEZAR
55
56
LENGUAJE
II. Complete la palabra a partir de la definicin.
GA MA TO
GAto MAdre TOro
LA SE CA
LAna SErvilleta CAsa
DEFINICIN PALABRA
El rbol que da dtiles como frutos P _ _ _ _ _ _
Construccin para pasar de un lado a otro de un ro P _ _ _ _ _
Edificio con murallas y fosos C _ _ _ _ _ _ O
Mover el remo para impulsar una embarcacin R _ _ _ _
Planta que se usa para fumar T _ _ _ _ _
Piedra preciosa de color rojo R _ _ _
Dibujos grabados con tinta en la piel humana T _ _ _ _ _ _
Duelo por la muerte de una persona L _ _ _
Pieza de hierro que se clava en los cascos de los caballos HE _ _ _ _ _ _ _
Seora que se dedica a cocinar C _ _ _ _ _ _ A
Animal con alas y plumas P _ _ _ _ O
L.4. EVOCACIN CATEGORIAL
I. Escriba palabras que empiecen por las slabas:
VOLVER A EMPEZAR
57
II. Escriba palabras que empiecen por las letras:
III. Escriba palabras que empiecen por los grupos de letras:
M P L
Mara Pera Lpiz
BR TR CR
BRazo TRonco CRecer
LENGUAJE
58
IV. Escriba nombres de cosas que podemos encontrar en:
V. Escriba nombres de:
EL SUPERMERCADO LA PAPELERA LA FARMACIA
PECES ANIMALES ANIMALES
CON 4 PATAS CON ALAS
VOLVER A EMPEZAR
59
CALLES OFICIOS DEPORTES VARN
DE SU CIUDAD
FLORES COLORES MUJER
VI. Escriba nombres de:
VII. Escriba nombres de:
L.5. REPETICIN VERBAL
I. Repita las siguientes frases:
Deben proponerse frases con diferente nmero de palabras y distinto nivel de dificultad
de stas, con el fin de adecuar el grado de dificultad de las tareas de produccin oral, al
estadio de deterioro del enfermo.
Los impuestos se pagan en la oficina de recaudacin municipal
En el garaje hay treinta coches
La mantequilla se compra en el supermercado
El domingo comeremos migas
Hay un gato en el tejado
Me gusta bailar
Hablo tres idiomas
Vivo con mi hija
Hoy es lunes
Tengo un perro
Voy a casa
Bebo agua
Tengo hambre
II. Repita las siguientes palabras:
Deben proponerse palabras con diferente nmero de slabas, con el fin de adecuar el gra-
do de dificultad de las tareas de produccin oral, al nivel de capacidades del enfermo.
Cascabel, extravagante, divertido, gimnasta, fantstico, supermercado, ligereza, abun-
dante, impermeable, dudoso, famlico
Banco, santo, pardo, madre, cromo, gras, selva, trucha, mango, puerta, noche, tras-
to, bueno, jarra, piedra
Saco, gato, pelo, raya, mano, lobo, sopa, llave, letra, costa, metro, fino, sal, sol,
ms, paz, res, mes, con
III. Repita las siguientes letras:
G, P, B, L, M, O, A, L, N, S, F, I, R
A, E, I, O, U
LENGUAJE
60
IV. Repita los siguientes nmeros:
Deben proponerse cifras con diferente nmero de dgitos, con el fin de adecuar el nivel de
dificultad de las tareas de produccin oral, al grado de capacidades del enfermo.
20.010, 15.215, 23.125, 84.125, 10.201
1.205, 3.020, 5.231, 4.587, 6.125, 7.852
325, 235, 685, 125, 965, 487, 520, 100, 320
23, 15, 12, 80, 60, 20, 13, 45, 85
3, 8, 5, 7, 2, 6
L.6. LECTO-ESCRITURA
I. Redaccin
Escriba una breve redaccin sobre las actividades que ha realizado este fin de semana.
Escriba una breve redaccin sobre algn espectculo al que ha asistido: obra de teatro,
cine, partido de ftbol
VOLVER A EMPEZAR
61
II. Redaccin guiada
Escriba algn refrn que usted conozca:
Ejemplo: Dime con quin andas y te dir quin eres.
Escriba un poema o la letra de una cancin que usted conozca.
Escriba una frase en la que aparezcan las siguientes palabras:
Novela, programa, favorito:
Ejemplo: La novela de la tarde es mi programa favorito.
Pescado, lata, gato
Tragaluz, habitacin
Postizo, pelo
Portera, ladrn
Campo, perdiz
Suerte, lotera
Escriba una frase en la que aparezca la siguiente palabra:
Peridico:
Ejemplo: Me gusta leer el peridico cada maana.
Fruto
Sueo
Caramelo
Cereza
Mar
Corazn
Escriba una frase en la que aparezca la siguiente palabra:
Azul
Ejemplo: Llevo un vestido azul.
Grande
Elegante
Alto
Oscuro
Blanco
Limpio
LENGUAJE
62
63
VOLVER A EMPEZAR
III. Descripcin
Describa:
La indumentaria que usted lleva puesta.
Lo que usted ve por la ventana o en la sala en que se encuentra.
Describa la siguiente escena.
IV. Dictado
Se facilita a nivel verbal cierta informacin, para que el enfermo escriba al dictado. Debe
adecuarse el nivel de dificultad de la informacin a las capacidades lingsticas del pacien-
te, desde el dictado de una noticia de la prensa al dictado de palabras simples.
V. Copia
Dado un texto determinado, o palabras concretas, el paciente debe copiarlos. Debe ade-
cuarse el nivel de dificultad de la informacin a las capacidades lingsticas del
paciente.
VI. Fuga de letras: completar palabras
Complete las palabras con la letra adecuada:
N_CHE
G_RAJE
M_DRE
P_BRE
M_NISTRO
S_LDADO
M_DICO
B_LANZA
S_NTO
DOMING_
P_DRE
S_LITARIO
TESOR_
REM_
MONT_
LENGUAJE
64
VII. Fuga de letras: completar palabras
Complete las palabras con la letra adecuada:
_ILENCIO
PAUE_O
_ANDERA
MA_ERA
JA_N
GALLI_A
DI_ERTIDO
P_LICO
BAI_E
L.7. RAZONAMIENTO, ABSTRACCIN Y OTRAS FUNCIONES VERBALES
I. Qu tienen en comn las siguientes palabras?
Ejemplo: El perro, el gato y el len son animales.
El blanco, el rosa y el azul son. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El rosal, el almendro y el abeto son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El bolgrafo, la pluma y el lpiz son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La falda, las medias y el jersey son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El ron, el vino y la cerveza son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Madrid, Barcelona y Toledo son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El avin, la moto y el tren son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El dos, el cinco y el nueve son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pintor, escultor y mecnico son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El salmn, la sardina y la trucha son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La primavera, el verano y el invierno son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Espaa, Francia y Holanda son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La nariz, la boca y los ojos son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La langosta, el centollo y las gambas son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La batidora, la tostadora y el horno son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El cuchillo, el tenedor y la cuchara son . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VOLVER A EMPEZAR
65
LENGUAJE
66
II. Una con flechas, el adjetivo ms adecuado a cada palabra:
DIENTES VERDE
PELO JUSTA
CAUSA MADURA
PRADERA BLANCOS
FRUTA CANOSO
III. En qu se relacionan?
Un estribo y una herradura: Son complementos que se le ponen a los caballos.
Una guitarra y unas castauelas:
Una corbata y un cinturn:
Una rueda y un motor:
Un disco y la msica:
Un telfono y una carta:
Un cuadro y una fotografa:
Un calendario y un reloj:
Una bombilla y la luz:
VOLVER A EMPEZAR
67
IV. Escriba el nombre de las tiendas correspondientes:
Ejemplo: Dnde compramos el pan? En la panadera.
Dnde compramos
la carne? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
el pescado? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
el peridico? _ _ _ _ _ _
los relojes? _ _ _ _ _ _ _ _ _
las zapatillas? _ _ _ _ _ _ _ _ _
los bolgrafos? _ _ _ _ _ _ _ _ _
el pollo? _ _ _ _ _ _ _
la colonia? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
las aspirinas? _ _ _ _ _ _ _ _
los tomates? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
V. Complete las siguientes frases:
Ejemplo: Un deporte en el que se utiliza una pelota es el FTBOL.
El ltimo mes del ao es _ _ _ _ _ _ _ _ _
La estacin del ao en que hace ms fro es _ _ _ _ _ _ _ _
Para hacer una tortilla de patatas necesito aceite, sal, patatas y _ _ _ _ _ _
El color del mar y del cielo es el _ _ _ _
El padre de mi padre es mi _ _ _ _ _ _
Los pintores pintan _ _ _ _ _ _ _
Echar la carta en el _ _ _ _ _
Los aviones aterrizan en el _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Entre el dos y el cuatro est el nmero _ _ _ _
68
LENGUAJE
VI. Complete las siguientes frases:
Ejemplo: Toms COLECCIONA aparatos de radio antiguos.
Andrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . italiano en una academia.
Brbara tiene tres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . que comen pescado cada da.
Antonio es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y Carlos es joyero.
Dolores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . muy bien el pasodoble.
Paquita es una cocinera. Su marido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cien kilos!
Alberto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . una moto, le gusta la velocidad.
Pepe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . canciones antiguas en un gramfono.
Leandro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sellos, tiene cerca de 2.000 distintos.
Maribel es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en una tienda de ropa masculina.
La . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . que he visto en el cine dura casi tres horas.
VII. Complete las siguientes frases mediante el parentesco correspondiente:
Ejemplo: El hijo de mi ta es mi primo.
El marido de mi hermana es mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El padre de mi marido es mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La madre de mi madre es mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El padre de mi madre es mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La mujer de mi to es mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La hermana de mi madre es mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El marido de mi sobrina es mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La hermana de mi abuela es mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La madre de mi abuela es mi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VIII. Complete las siguientes frases con el parentesco correspondiente:
Ejemplo: Clara es la hija de mi hermano, por lo tanto es mi sobrina.
Andrs es el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi padre, por lo tanto es mi abuelo.
Paco es el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi madre, por lo tanto es mi to.
Esther es la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi hermana, por lo tanto es mi hija.
Jaime es el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi ta, por lo tanto es mi primo.
Carlos es el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi abuela, por lo tanto es mi abuelo.
Carmela es la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi marido, por lo tanto es mi cuada.
Pedro es el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi hermana, por lo tanto es mi sobrino.
Brbara es la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi marido, por lo tanto es mi suegra.
Paco es el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi suegra, por lo tanto es mi marido.
Luis es el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de mi to, por lo tanto es mi primo.
IX. Clasifique las siguientes palabras, segn sean cosas que encontramos en el mar o en
la montaa:
arena, nieve, setas, flotador, colchoneta, cazadores, toalla, sombrilla, tiburn, abe-
tos, baador, barcos, peces, lobos, baistas, ro
VOLVER A EMPEZAR
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MAR MONTAA
X. Clasifique las siguientes palabras segn estn relacionadas con el invierno o con el
verano:
playa, nieve, bufanda, baador, guantes, piscina, Navidad, abrigo, vacaciones, bar-
ca, calefaccin, calor, fro
VERANO INVIERNO
70
LENGUAJE
XI. Clasifique las siguientes palabras segn sean frutas o verduras:
pera, esprrago, aguacate, coliflor, pltano, juda, guisante, pia, manzana, espinaca,
acelga, cereza, mandarina, meln, sanda, puerro
FRUTAS VERDURAS
P
PRAXIAS
P
PRAXIAS
Entre la ejecucin de movimientos y el comportamiento se sitan las praxias, en rela-
cin con los gestos (Hcaen, 1982) y la construccin. Las praxias se definen a partir
de las apraxias.
ALTERACIONES DE LAS CAPACIDADES PRXICAS:
APRAXIAS
Apraxia: sndrome adquirido que se manifiesta en la alteracin del control voluntario de
los movimientos intencionales (Liepmann, 1908). Como alteracin compleja y heterog-
nea, se han descrito varios tipos de apraxia, los ms importantes son:
APRAXIA IDEOMOTORA Incapacidad de ejecutar el gesto simple ni a la orden
ni en imitacin (adis, saludo militar, imitar que coge
una mosca, imitar la utilizacin de un cepillo de
dientes, etc.).
APRAXIA IDEATORIA Incapacidad de las secuencias gestuales (saca bien la
cerilla de la caja pero la quiere encender por el lado inco-
rrecto) y/o en la utilizacin real de los objetos.
APRAXIA CONSTRUCTIVA Dificultad en la reproduccin de un modelo dibujo
de dos y tres dimensiones, dificultad en la construccin
de rompecabezas o modelar objetos con barro.
73
74
RECOMENDACIONES
Ejercitar las capacidades prxicas adecuando los ejercicios a las capacidades residuales de los
enfermos (p. ej., desde tareas visuo-constructivas a tareas de pre-escritura).
Aprovechar las aficiones y gustos personales del paciente (costura, dibujo, manualidades, mode-
laje, maquetismo) para ejercitar las capacidades prxicas.
Buscar tareas aplicables a actividades de la vida diaria del paciente (p. ej., desde la escritura de
una carta a la utilizacin del cepillo de dientes).
APRAXIA DEL VESTIDO Incapacidad para vestirse, dificultad para disponer las
prendas respecto a las partes del cuerpo correspondientes,
o colocacin por azar en un lugar inapropiado (los cal-
cetines en las manos).
En las demencias leves, las capacidades prxicas constructivas se alteran, por lo que es
aconsejable la simplificacin de tareas complejas. Posteriormente, stas se acaban con-
virtiendo en impracticables, aunque slo consistan en la copia de un esquema sencillo. Las
alteraciones prxicas gestuales surgen en fases ms moderadas, y se manifiestan en la
dificultad para imitar gestos simblicos y manipular objetos comunes, as como al reali-
zar actividades cotidianas. Las dificultades prxicas relativas al vestirse, aparecen pri-
mero al ponerse la ropa y, ms tarde, al quitrsela, afectando sobre todo al orden de colo-
cacin de las prendas.
En los estadios moderadamente graves y graves, el enfermo no sabe cmo comer,
beber o vestirse porque ha perdido la secuencia de accin de los objetos y su uso, el sig-
nificado de stos y no puede reconocerlos.
ESTIMULACIN COGNITIVA DE LAS CAPACIDADES PRXICAS
COMO PRIORITARIAS
PRAXIAS
OBJETIVOS
Optimizar la motricidad fina como requisito previo para la motricidad con intencionalidad.
Favorecer la produccin de actos motores voluntarios.
Mantener la mecnica de la escritura como ejercicio de las praxias grficas.
Favorecer las habilidades visuo-constructivas.
75
VOLVER A EMPEZAR
P.1. UTILIZACIN DE OBJETOS COTIDIANOS (PRAXIAS IDEATORIAS)
Con el soporte fsico de un objeto.
Sin el soporte fsico.
P.2. EJERCICIOS DE MOTRICIDAD FINA
Escritura.
Pre-escritura.
Ejercicios de coordinacin visual y lineal.
P.3. PRAXIS CONSTRUCTIVA
Dibujos a la orden y a la copia.
Construccin de partes de dibujos: simetras.
P. EJERCICIOS PARA TRABAJAR LAS CAPACIDADES PRXICAS
P.1. UTILIZACIN DE OBJETOS COTIDIANOS (PRAXIAS IDEATORIAS)
I. Una vez entregados una serie de objetos reales, pedir al paciente que los nombre, expli-
que para qu se usan y haga uso de ellos. Una muestra de algunos objetos son:
Peine, espejo, cerillas, sobre y sello, vela, reloj, percha, gorro de ducha, calcetn, ani-
llo, llave, martillo, clavo, botn, lana
PRAXIAS
76
P.2. EJERCICIOS DE MOTRICIDAD FINA
I. Coja un lpiz de color y una todos los puntos, siguiendo la numeracin, hasta conse-
guir que aparezca el dibujo de la figura.
VOLVER A EMPEZAR
77
II. Con un lpiz de color, una todos los puntos siguiendo la numeracin hasta conseguir
que aparezca una figura.
PRAXIAS
78
III. Reproduzca la figura superior en el conjunto de puntos inferior.
VOLVER A EMPEZAR
79
80
PRAXIAS
IV. Reproduzca simtricamente la figura superior en el conjunto de puntos inferior.
P.3. PRAXIS CONSTRUCTIVA
I. Dibuje:
una casa
un rbol
un peine
un telfono
unas gafas
una zanahoria
un reloj
II. Complete la figura.
VOLVER A EMPEZAR
81
III. Complete la figura.
PRAXIAS
82
G
GNOSIAS
G
GNOSIAS
Etimolgicamente, de conocimiento, las gnosias son las funciones cognitivas que se
ponen en funcionamiento para percibir y reconocer la forma y las caractersticas fsicas
visuales, auditivas, somestsicas, olfativas, gustativas de las personas y de los objetos
del entorno.
ALTERACIONES EN EL RECONOCIMIENTO: AGNOSIAS
Las agnosias se definen como las alteraciones en el reconocimiento del mundo que nos
rodea, ya sea por la entrada visual (agnosia visual), auditiva (agnosia auditiva), tctil (agno-
sia tctil), olfativa (anosmia), alteraciones del reconocimiento en el esquema corporal (aso-
matognosia), sin que se alteren los aspectos elementales de la visin, de la audicin, tac-
to, olfato y gusto (Hcaen, 1982).
Tpicamente, en las demencias leves, una de las primeras manifestaciones de las agno-
sias visuales se observa en la dificultad para reconocer estmulos visuales complejos y la
organizacin espacial de stos. Durante la progresin de la enfermedad, aparecen tras-
tornos de reconocimiento de caras familiares poco frecuentes, objetos, de la organiza-
cin del espacio, trastornos en el reconocimiento tctil del propio cuerpo (no reconoce
simultneamente dos estmulos que se producen a la vez en distintas partes del propio cuer-
po) y trastornos en el reconocimiento de olores familiares (anosmia). En las ltimas fases
de la enfermedad es posible encontrarse con elementos de prosopoagnosia severa (p.
ej., que el paciente no reconozca su propia cara), con fenmenos en los cuales el cuerpo
del otro se reconoce como cuerpo propio.
85
ESTIMULACIN COGNITIVA DE LAS CAPACIDADES GNSICAS
COMO PRIORITARIAS
G.1. GNOSIAS VISUALES
Reconocimiento de imgenes grficas
Asociacin de imgenes.
Encuadre de imgenes en un contexto.
Discriminacin figura-fondo.
Bsqueda de diferencias, errores en el reconocimiento de dibujos.
Reconocimiento de letras.
Reconocimiento de nmeros.
86
GNOSIAS
OBJETIVOS
Optimizar los niveles de atencin sobre el material visual, auditivo y corporal.
Ejercitar la percepcin mediante estmulos visuales y auditivos.
Favorecer el acceso al sistema lxico y semntico.
Trabajar el reconocimiento de los sonidos.
Maximizar las capacidades lingsticas.
RECURSOS
Utilizacin de estmulos visuales potentes.
Discriminacin de imgenes desde diferentes perspectivas.
Utilizacin de estrategias de encuadre de imgenes.
Tcnicas de rastreo espacial.
RECOMENDACIONES
Simplificar las tareas de reconocimiento, ajustndolas al grado de deterioro del paciente, dismi-
nuyendo el nmero de estmulos visuales presentados.
Utilizar todos los elementos reales posibles para optimizar las capacidades gnsicas (p. ej.,
fotografas, objetos conocidos por el paciente).
Aplicar tcnicas de rastreo espacial para favorecer el conocimiento de la organizacin del
espacio.
Asociacin imagen-palabra.
Fotografas.
Objetos cotidianos.
Reconocimiento de colores
Percepcin cromtica (concepto de color):
Denominacin del color.
Reconocimiento de objetos asociados a su color habitual.
Conceptos bsicos: oscuro-claro.
Apareamiento de grupos de colores.
Reconocimiento facial
Reconocimiento de caras:
Reconocimiento de familiares y amigos (biografa personal).
Personajes conocidos (famosos).
Organizacin espacial, percepcin y lateralidad
Organizacin visual del espacio.
Organizacin espacial horaria.
Caminos y laberintos.
Arabescos.
Geoplanos.
Ejercicios de pre-escritura.
Copiar dibujos en una cuadrcula.
Reproduccin de dibujos con adhesivos.
Localizacin geogrfica.
Localizacin de las partes del cuerpo.
Entretenimientos: bsqueda de diferencias entre dos imgenes.
Ejercicios de conceptos espaciales (arriba, abajo, derecha, izquierda).
Similitudes entre dos dibujos.
Ejercicios prxicos de orientacin y coordinacin visual-motora.
Crucigramas.
87
VOLVER A EMPEZAR
G.2. GNOSIAS TCTILES
Reconocimiento tctil de objetos cotidianos.
Reconocimiento de letras y nmeros en relieve.
G.3. GNOSIAS AUDITIVAS
Reconocimiento de sonidos.
Evocacin de sonidos (animales, objetos de la vida cotidiana).
Imitacin de sonidos.
88
GNOSIAS
G. EJERCICIOS PARA TRABAJAR LAS CAPACIDADES GNSICAS
COMO PRIORITARIAS
G.1. GNOSIAS VISUALES
Reconocimiento de imgenes grficas
I. Qu objetos ve en las siguientes imgenes?
Diga el nombre de otros objetos relacionados con estas imgenes.
Hay algn objeto redondo en la lmina?
89
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II. Escriba el nombre de los peces que observa en la fotografa. Cuntos hay? Escriba
el nombre de otros peces que usted recuerde y que no aparezcan en la fotografa.
III. Escriba el nombre de las frutas, verduras y hortalizas de las fotografas.
Diga nombres de frutas y verduras que no estn en las fotografas anteriores.
Cuntas frutas hay?
Cuntas verduras hay?
90
GNOSIAS
IV. Cuntas verduras diferentes aparecen en la siguiente fotografa?
V. Qu animales aparecen en las fotografas?
91
VOLVER A EMPEZAR
VI. Observe las siguientes fotografas:
Localice la Sagrada Familia de Barcelona en las fotografas.
Localice el Big-Ben de Londres en las fotografas.
Localice la Torre de Pisa en las fotografas.
Localice la estatua de la Libertad de Nueva York en las fotografas.
92
GNOSIAS
VII. A qu lugares pertenecen estas imgenes?
93
VOLVER A EMPEZAR
Reconocimiento de colores
I. Evocar
Diga nombres de 5 objetos o cosas azules.
Diga nombres de 5 objetos o cosas rojas.
Diga nombres de 5 objetos o cosas amarillas.
Diga nombres de 5 objetos o cosas verdes.
II. Reconocimiento del color habitual
Las naranjas son de color
El cielo es de color
El carbn es de color
El rub es de color
La hierba es de color
Los limones son de color
Las hojas son de color
III. Dadas unas lminas o lpices de colores, pedir al enfermo que:
Seale el color verde oscuro.
Seale el color azul claro.
Seale el color amarillo claro.
Seale el color verde claro
Seale el color azul oscuro.
Seale el color amarillo oscuro.
Seale el color marrn claro.
Seale el color rojo oscuro.
Seale el color rojo claro.
94
GNOSIAS
Reconocimiento facial
I. Fjese en los personajes de las fotografas.
Seale un expresidente de los EE.UU.
Seale los polticos espaoles.
Hay algn cantante?
Ve algn artista de cine?
Seale algn miembro de la familia real espaola.
Escriba el nombre de otros polticos que no estn en las fotografas.
Escriba el nombre de miembros de la familia real que no estn las fotografas.
Escriba el nombre de cantantes que no estn en las fotografas.
95
VOLVER A EMPEZAR
II. Expresiones
Seale los personajes que estn sonriendo.
Seale el personaje que est triste.
Seale el personaje que llora.
Seale el personaje que est preocupado.
96
GNOSIAS
Organizacin espacial, percepcin y lateralidad
I. Organizacin espacial horaria
Qu hora marcan los relojes?
Seale con un crculo los relojes que marquen la misma hora.
Cuntos relojes son de pared y cuntos son de pulsera?
Qu actividad realiza Usted a las horas que marcan los relojes?
97
VOLVER A EMPEZAR
II. Seale en cada reloj las horas que se le indiquen.
las siete y media las nueve menos veinte las doce y diez
las tres y veinticinco las seis y diez las once y cuarto
las cinco en punto las doce menos veinticinco las tres y media
98
GNOSIAS
III. Qu hora indican los relojes?
Escriba debajo de cada reloj la hora que indica.
99
VOLVER A EMPEZAR
IV. Diga la localizacin de los animales en el espacio (dentro del crculo, arriba, abajo,
fuera del crculo).
Dnde se encuentra el gallo? Fuera del crculo, en la parte inferior derecha.
Dnde se encuentra el elefante?
Y la vaca, el gato y el caballo?
100
GNOSIAS
V. Localice en el mapa las siguientes ciudades:
San Sebastin
Barcelona
Madrid
La Corua
Sevilla
Valencia
Burgos
Bilbao
Mlaga
Salamanca
101
VOLVER A EMPEZAR
VI. Observe la siguiente imagen. Diga qu parte de la casa representa.
Qu objetos hay en la imagen?
Diga el nombre de cinco objetos cuadrados que aparezcan en la imagen.
Dnde est el horno?
Y el cazo, los platos y el escurridor?
102
GNOSIAS
Observe la siguiente imagen. Diga qu parte de la casa representa.
Diga el nombre de tres objetos redondos que aparezcan en la imagen.
Dnde est el espejo?
Y las zapatillas, el jabn y el cepillo?
103
VOLVER A EMPEZAR
Observe la siguiente imagen. Diga qu parte de la casa representa.
Diga el nombre de dos objetos cuadrados que aparezcan en la imagen.
Dnde est el cuadro?
Y la lmpara, los cojines y la planta?
104
GNOSIAS
VII. Seale el camino correcto para llegar al final de estos laberintos.
105
VOLVER A EMPEZAR
INICIO
FIN
INICIO
FIN
VIII. Repase las rayas discontinuas hasta llegar al regalo.
IX. Repase las rayas discontinuas hasta que el conejo llegue hasta las zanahorias.
106
GNOSIAS
X. A partir de unos cdigos de colores, siga cada una de las diferentes lneas con un color.
Repase el n 1 con el color rojo.
Repase el n 2 con el color azul.
Repase el n 3 con el color verde.
107
VOLVER A EMPEZAR
108
GNOSIAS
XI. Copie la figura de cada columna siguiendo los puntos de los cuadros.
109
VOLVER A EMPEZAR
XII. Repita la figura siguiendo los puntos.
110
GNOSIAS
XIII. Copie el mismo dibujo en cada fila de los cuadrados siguientes.
111
VOLVER A EMPEZAR
XIV. Observe las siguientes imgenes.
Seale la imagen de la derecha.
Seale la imagen central.
Seale la imagen de la izquierda.
Este ejercicio puede realizarse bien con objetos reales que se encuentren en el entorno del
paciente, bien con imgenes o fotografas aparecidas en revistas, peridicos o lminas.
XV. Dibujar
Un rectngulo.
Un tringulo dentro del rectngulo.
Un crculo a la derecha del rectngulo.
Un cuadrado debajo del crculo.
Un tringulo.
Un crculo debajo del tringulo.
Un cuadrado a la derecha del crculo.
112
GNOSIAS
XVI. Encuentre las seis diferencias que existen entre el dibujo de la derecha y el de la
izquierda (tarea atencional).
Encuentre las seis diferencias que hay entre los dos dibujos (tarea atencional).
Este ejercicio puede realizarse con entretenimientos similares publicados en la prensa.
113
VOLVER A EMPEZAR
XVII. Observe el siguiente cuadro.
Qu encontramos en la interseccin B2?
Y en la E5?
Dnde hay un tringulo?
Dnde hay un cuadrado?
Dnde hay un crculo?
Dnde hay un rombo?
114
GNOSIAS
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
115
VOLVER A EMPEZAR
XVIII. Ejercicio de rastreo espacial (tarea atencional).
Marque con una cruz todas las T.
Marque con una redonda todas las U.
U T K H O U F D
Y H J R T O U F
S D E P A M X S
B T C A R I F
D N S K H U A P
I L P F D S E T
Y U G E S J L O
P G F V M C K X
Marque con una cruz los nmeros 7.
Marque con un crculo los nmeros pares.
Marque con un crculo los nmeros impares.
116
GNOSIAS
5 4 6 2 3 2 5 8
8 7 9 6 3 6 1 4
5 6 9 8 4 5 2 3
6 5 4 5 8 7 9 7
4 5 6 4 5 6 4 1
2 3 2 2 1 5 1 5
1 5 1 6 4 8 7 8
7 8 3 2 4 1 2 6
M
MEMORIA
M
MEMORIA
La memoria es el sistema cognitivo humano no unitario que nos permite aprender, guar-
dar y recuperar episodios, acontecimientos, hechos y habilidades personales y sobre el
mundo. No hay una memoria sino varias memorias. (Tulving, 1983.)
Clnicamente (Signoret, 1987) hablamos de:
Memoria inmediata: se refiere al recuerdo de informaciones que acabamos de percibir.
Tiene una capacidad limitada en torno a 7 2 elementos y una duracin temporal igual-
mente limitada.
Memoria reciente: memoria del presente que nos permite retener informacin nueva
constituyendo recuerdos; puede ser incidente la memoria de cada da; intencional en
funcin de un proyecto de futuro, prospectiva; voluntaria aprendizaje de memoria.
Memoria remota: memoria resultado de todas nuestras experiencias, su contenido es
variado:
Memoria episdica: memoria biogrfica personal.
Memoria semntica: conocimientos, acontecimientos adquiridos, culturales, hist-
ricos, lingsticos.
Memoria de las habilidades sensoriomotrices. Por ejemplo, conducir un coche.
ALTERACIONES DE LA MEMORIA
En los enfermos con demencias, encontramos una alteracin en la capacidad de aprender
material nuevo y de recordar la informacin aprendida.
La afectacin de la memoria, en las demencias, y en particular en la enfermedad de
Alzheimer, en algn momento del proceso evolutivo de la enfermedad es muy extensa,
119
120
puesto que se ve afectada tanto la memoria reciente, y por lo tanto el proceso de fija-
cin-, como el proceso de consolidacin de material producindose el olvido. El enfer-
mo no puede por lo tanto recordar la informacin reciente y tambin presenta dificultades
en evocar informacin de la memoria remota. La amnesia es la prdida o la disminu-
cin adquirida de la memoria como consecuencia de una alteracin de las estructuras neu-
robiolgicas que sostienen la memoria. La estructura neurobiolgica ms bsica en la for-
macin de nuevas memorias es el hipocampo, pero no es la nica estructura que participa
en un sistema tan complejo como el sistema de memoria humano.
ESTIMULACIN DE LAS CAPACIDADES MNSICAS
COMO PRIORITARIAS
MEMORIA
OBJETIVOS
Ejercitar la memoria inmediata, mediante la presentacin de estmulos visuales y auditivos.
Optimizar la memoria reciente, mediante la presentacin de estmulos verbales y visuales.
Ofrecer elementos emotivos que favorezcan la permanencia de los recuerdos lejanos.
Potenciar la orientacin de la persona.
RECOMENDACIONES
Adecuar la complejidad de los ejercicios al grado de deterioro del paciente.
Ofrecer material real, audiovisual, etc. al paciente que propicie tanto el aprendizaje (memoria
reciente) como el recuerdo.
Utilizar prtesis mnsicas (uso de agendas, planificacin de programas de actividades diarias,
notas) para mantener la memoria en los estadios iniciales de la enfermedad.
Aprovechar situaciones reales de la vida del paciente para estimular las capacidades mnsicas.
M.1. MEMORIA RECIENTE Y PROCESO DE EVOCACIN INMEDIATA
Y DIFERIDA DE IMGENES CON MATERIAL VISUAL
Evocacin de los nombres de familiares, lugares (con fotografas).
Memorizacin de objetos, memory, tablillas de imgenes diferentes (animales, obje-
tos de la vida diaria, alimentos, etc.).
Y DIFERIDA CON MATERIAL VERBAL
Juegos: memory, tablillas de imgenes.
Memorizacin de palabras, grupos de palabras, frases.
Recordar una informacin (noticia periodstica, acontecimiento) y evocarla en un pero-
do de tiempo determinado.
Recordar acontecimientos cotidianos (nombre de amigos o personas prximas al pacien-
te, comida del da anterior, actividades del fin de semana anterior, etc.).
M.3. MEMORIA REMOTA
Ejercicios relacionados con los datos personales (recordar la direccin, nombre de los
familiares ms prximos, nmero de telfono).
Ejercicios de memoria biogrfica.
Ejercicios mnsicos con material visual.
Ejercicios mnsicos con material verbal (refranes, canciones, poemas).
M.4. MEMORIA INMEDIATA
Repeticin de listas numricas.
Ejercicios de repeticin de palabras.
121
VOLVER A EMPEZAR
122
M. EJERCICIOS PARA TRABAJAR LAS CAPACIDADES
MNSICAS COMO PRIORITARIAS
Y DIFERIDA DE IMGENES CON MATERIAL VISUAL
I. Dibuje cinco cosas de las presentadas anteriormente.
Previamente se habrn mostrado un grupo de objetos o imgenes con las caractersticas
siguientes:
MEMORIA
REDONDAS CUADRADAS
II. Dibuje cinco cosas de las presentadas anteriormente
Previamente se habrn mostrado un grupo de objetos o imgenes con las caractersticas
siguientes:
FRAS CALIENTES
III. Se presentan al paciente fotografas personales, de personajes populares, lugares cono-
cidos por el paciente y objetos o alimentos de uso cotidiano (un solo tipo de fotografas a
la vez, para no crear confusin al paciente y facilitar el recuerdo).
Diga:
El nombre de los familiares y amigos que aparecen en la fotografa.
El nombre de los personajes famosos que recuerde de la fotografa.
El nombre de los lugares que conozca de la fotografa.
El nombre de los utensilios que aparecen en las fotografas.
El nombre de los alimentos que aparecen en la fotografa.
Se retiran las fotografas o imgenes de la vista del paciente y se le pide:
Diga:
El nombre de los familiares y amigos que recuerde que aparecan en la fotografa.
El nombre de los personajes famosos que recuerde que aparecan en la fotografa.
El nombre de los lugares que recuerde que aparecan en la fotografa.
El nombre de los utensilios que recuerde que aparecan en las fotografas.
El nombre de los alimentos que recuerda que aparecan en la fotografa.
123
VOLVER A EMPEZAR
Y DIFERIDA DE IMGENES CON MATERIAL VERBAL
I. Se presenta al paciente una determinada informacin (noticia, acontecimiento, a
poder ser actuales) con 3 o 4 datos relevantes numricos y verbales, si es posible por dife-
rentes registros: verbal (se le explica), visual (se le presenta por escrito para que la lea y
se le pide que anote a modo de dictado los datos ms relevantes), y si puede ser en im-
genes (vdeo o fotografas).
Ejemplo:
A partir de esta informacin:
Pedir al paciente que explique lo que recuerde de la informacin.
Pedir que recuerde algn dato concreto de la informacin.
Intentar que el paciente recuerde esta informacin posteriormente: horas despus, das
despus (puede ser que el paciente necesite algn tipo de ayuda para recordar la
informacin que se le pide, por ejemplo la noticia trataba de) .
Pedir al paciente que exprese su opinin personal sobre la noticia o acontecimiento.
124
MEMORIA
PARA ENDULZAR EL NUEVO AO.Un grupo de pasteleros griegos ha
querido poner la guinda a estas pasadas fiestas elaborando el pastel de
profiteroles ms grande del mundo. No quieres chocolate? Taza y media.
O para ser ms exactos: cinco toneladas. Y quinientos kilos de crema. Des-
pus, nata a discrecin. Una buena manera de intentar endulzar el nuevo
ao para contrarrestar algunas posibles amarguras. Ah tenemos a los art-
fices del enorme postre con las manos en la masa realizando su tarea en
una plaza de Atenas a toda prisa, porque ya dice el refrn: El chocolate
fro chalo al ro
II. Lea los siguientes refranes populares:
De tal palo, tal astilla
Dime con quin vas y te dir quin eres
Por la boca, muere el pez
A mal tiempo, buena cara
Nadie nace enseado, si no es a llorar
Cuando amanece, para todo el mundo amanece
Alcanza quien no cansa
Quien bien quiere, bien obedece
A las penas, pualadas
Recuerde alguno de los refranes que ha ledo.
M.3. MEMORIA REMOTA
I. Explique lo que recuerde de su lugar de nacimiento.
Qu recuerda del da de su boda?
Qu recuerda de la infancia de sus hijos?
Qu recuerda de su etapa laboral?
En que consista su empleo?
Qu recuerda de la guerra civil espaola?
II. A partir de una fotografa de un personaje popular del pasado:
Qu personaje es?
Qu recuerdos le trae?
A qu se dedicaba?
III. Diga refranes o frases populares que recuerde.
Si el paciente lo precisa, se pueden facilitar ayudas, como empezar la frase (A quin
madruga).
125
VOLVER A EMPEZAR
IV. Se pide al paciente que recuerde, o bien se le muestra, su direccin o nmero de tel-
fono.
Se le pide que lo lea (ms de una vez si es preciso).
Se le pide que lo repita de memoria.
Si no es capaz de retener mucha informacin proporcionada a la vez, se intenta que memo-
rice la informacin por separado, se trabaja con el nombre de la calle hasta que lo apren-
da, cuando lo tenga consolidado, se trabaja con el nmero de la calle, cuando lo tenga con-
solidado, se trabaja con el piso y as sucesivamente
M.4. MEMORIA INMEDIATA Y RECIENTE
I. Observe este cuadro y lea las palabras durante unos minutos. Posteriormente, diga las
palabras que recuerde.
126
MEMORIA
PASTEL AZUL LITERA
POLICA PLANETA COLOR
SILENCIO FUEGO SOPA
GOL CUBITO GUITARRA
CABEZAL SOL CESTA
AGUA PATO ESTRELLA
CONEJO PERFUME
TECHO BICICLETA
II. Observe este cuadro y lea las palabras durante unos minutos. Posteriormente diga
las palabras que recuerde.
127
VOLVER A EMPEZAR
ESPEJO CMICO JABN POLTICA
TORTILLA RATN MAR
CASTILLO PLANETA PLAYA
MARIPOSA LADRN CAF PERRO
PELOS TIERRA PIZARRA PIEDRA
III. Observe este cuadro y lea las palabras durante unos minutos. Posteriormente, diga
las palabras que recuerde.
GOLONDRINA ESTUCHE PESCADO
BALN SAL GIGANTE
CUADRO LIBRO GALLINA
PULSERA NAVIDAD CIUDAD
UA VICTORIA SOL
IV. Repita la siguiente lista de palabras (debe adecuarse la complejidad al nivel de dete-
rioro del paciente).
IV a.
Fantstico
Verano
Lpiz
Zapato
Lucha
Chocolate
IV b.
Elefante
Caramelo
Ventana
Bolgrafo
Revista
IV c.
Sol
Lata
Mesa
Gato
128
MEMORIA
V. Repita la siguiente lista de nmeros (debe adecuarse la complejidad al nivel de dete-
rioro del paciente).
V a.
5.500
2.700
1.000
4.800
V b.
350
290
500
700
V c.
25
40
39
72
V d.
1
5
3
2
VI. Se facilitan al paciente datos relacionados con su biografa personal.
Usted naci el 25 DE MARZO DE 1935. En qu fecha naci?
Usted vive en la calle Valencia n 300. En qu calle vive?
Su nmero de telfono es 93-430 20 10. Cul es su nmero de telfono?
Su esposa se llama Pilar. Cmo se llama su esposa?
129
VOLVER A EMPEZAR
C
CLCULO
C
CLCULO
La habilidad para manipular nmeros en una operacin aritmtica implica varios proce-
sos:
1. El conocimiento bsico de las tablas numricas (conocimiento automatizado en los
sujetos escolarizados).
2. La comprensin de los conceptos de las operaciones aritmticas (sumas, restas, mul-
tiplicaciones) y de los smbolos utilizados para las operaciones (+, !, !).
3. La secuencia y el procedimiento necesario para realizar los clculos (Mesulam, 1985).
Las habilidades numricas son consideradas como una de las habilidades instrumentales
ms importantes en las sociedades de consumo (comprar, vender, utilizacin del dinero).
ALTERACIONES DEL PROCESAMIENTO ARITMTICO
El nivel de desestructuracin de las habilidades numricas y aritmticas presenta de mane-
ra caracterstica un patrn inverso al presentado previamente. En las demencias leves se
observan alteraciones de la estrategia y el procedimiento de resolucin de problemas (cl-
culo complejo) que se manifiestan en situaciones de la vida diaria donde interviene el dine-
ro en las actividades de compra y venta. Los pacientes son incapaces de estimar el precio
relativo de los objetos. Los nmeros pierden su valor simblico. Igualmente, se altera el
clculo mental simple y complejo por una alteracin en los sistemas de atencin y con-
centracin. Posteriormente se observan mayores signos de acalculia y, en ocasiones, se
observa acalculia espacial (trastorno de la organizacin espacial, en la que no se man-
tiene el orden ni la posicin de los dgitos).
133
134
Acalculia: etimolgicamente no contar, es un signo adquirido que se manifiesta por una
alteracin en la habilidad aritmtica donde el procedimiento de clculo en s mismo est
afectado. Los sujetos con acalculia pueden estar afectados en algunas de las reas pre-
sentadas previamente.
ESTIMULACIN COGNITIVA DEL PROCESAMIENTO
ARITMTICO Y NUMRICO
CLCULO
OBJETIVOS
Preservar el reconocimiento numrico.
Activar y promover la lectura de cifras y nmeros.
Reforzar el concepto numrico y las operaciones numricas.
Favorecer la discriminacin de cantidades.
Optimizar la discriminacin de los nmeros.
Favorecer los niveles atencionales sobre material no verbal.
RECURSOS
Denominacin de nmeros por confrontacin visual.
Utilizacin del lenguaje automtico como estrategia facilitadora de formacin de secuencias
numricas.
RECOMENDACIONES
Adecuar el grado de dificultad de las tareas numricas, al nivel de deterioro del paciente (p. ej.,
desde la resolucin de un problema matemtico complejo, al reconocimiento de un nmero o ejer-
cicios numricos de repeticin) y al nivel de escolaridad alcanzado por ste.
Realizar ejercicios que simulen actividades reales, aplicables a actividades cotidianas del pacien-
te (p. ej., ir a comprar con utilizacin de monedas).
C.1. SECUENCIACIN DE NMEROS
Clasificacin de nmeros pares e impares.
Progresiones aritmticas.
Formacin de cifras a partir de unos nmeros determinados.
Ordenacin de cifras de mayor a menor o viceversa.
C.2. OPERACIONES ARITMTICAS
Suma.
Resta.
Multiplicacin.
Divisin.
Resolucin de problemas matemticos.
Simulacin de AVD que impliquen la realizacin de operaciones aritmticas (importe de
pequeas compras cotidianas, cambio despus de una compra).
C.3. CONJUNTOS Y PERTENENCIA
Relaciones entre nmeros (nmeros pares, impares, divisibles por 3, de cuatro cifras).
C.4. JUEGOS CON NMEROS
Bingo.
C.5. RECONOCIMIENTO NUMRICO
Observacin, discriminacin, dictado y copia de nmeros
135
VOLVER A EMPEZAR
136
C. EJERCICIOS PARA TRABAJAR LAS ALTERACIONES
EN LAS TAREAS NUMRICAS COMO PRIORITARIAS
C.1. SECUENCIACIN DE NMEROS
I. Marque en color rojo los nmeros pares y en color azul los nmeros impares.
CLCULO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
II. Contine la serie hasta llegar a 100.
2 4 6
100
+2
137
VOLVER A EMPEZAR
III. Contine la serie hasta llegar a 108.
3 6 9
108
IV. Contine la serie hasta llegar a 0.
100 98 96
0
!2
+3
138
V. Ordene de mayor a menor las siguientes cantidades de pesetas:
CLCULO
3.325 4.213
5.234 3.023
VI. Marque de color rojo los nmeros pares y en color azul los impares.
24 75 89 66 123 321 65
76 44 987 21 4 12 43
21 1235 15 34 563 3456 2
VII. Contine las secuencias numricas:
5 10 15
3 ! 2 + 7 ! 1 : 3
2 ! 3 : 2 ! 4 ! 5
139
VOLVER A EMPEZAR
VIII. Siga las indicaciones hasta llegar al resultado:
3 6 9
140
C.2. OPERACIONES ARITMTICAS
I. Realice las siguientes sumas:
CLCULO
4.649 5.432 1.315 2.507
" 4.563 " 3.658 " 2.364 " 1.384
II. Realice las siguientes restas:
4.321 7.514 5.315 4.320
! 146 ! 6.806 ! 1.103 ! 3.210
III. Realice las siguientes multiplicaciones:
4.321 1.275 1.315 2.514
! 6 ! 4 ! 72 ! 25
141
VOLVER A EMPEZAR
IV. Realice las siguientes divisiones:
V. Resuelva los siguientes problemas aritmticos:
Si una docena de huevos vale 200 ptas, cunto valen 5 docenas?
Si vamos a comprar la prensa, que vale 125 ptas, y pagamos con 500 ptas, cunto
dinero me devolvern?
Tenemos 182 bombones y hay que repartirlos entre 26 personas. Cuntos bombo-
nes daremos a cada persona?
Pilar tiene 53 aos y Juan tiene 65 aos. Cuntos aos tienen entre los dos?
VI. A partir de folletos publicitarios (alimentos, productos de limpieza, prendas de ves-
tir), con monedas o billetes (reales o simulados), objetos reales o simulados
Cul es la fruta ms cara?
Cunto vale un kilo de manzanas?
Cunto vale el papel de cocina?
Si pagamos el kilo de pltanos con 500 ptas. Cunto dinero nos devuelven?
Si un parasol vale 1.995 ptas. Cunto cuestan 2 parasoles?
A partir de los billetes y monedas (reales o simulados):
Pague el pantaln que vale 2.495 ptas.
Pague la prensa, que vale 125 ptas.
Deme el cambio de la compra del peridico.
5.278 : 2 = 2.952 : 3 =
4.950 : 5 = 1.760 : 4 =
142
Busque en los folletos:
Qu podemos comprar con 200 ptas?
Y con 700 ptas?
Qu cuesta menos de 1.000 ptas?
Qu es ms caro: un kilo de pltanos o un kilo de peras?
C.3. CONJUNTOS Y PERTENENCIA
I. Se colocan en la mesa fichas de parchs de distintos colores y con valores diferentes.
Agrupe las fichas por colores.
En funcin de los nmeros que hay en cada ficha, realice la suma por colores. Cul
es el color que tiene el valor ms alto?
II. Se escribe una serie de nmeros de distintas cifras.
Agrupe los nmeros de 3 cifras:
CLCULO
123 56 589 52 147 4.652 20 30 1.254
Agrupe los nmeros de 2 cifras:
125 52 65 987 66 33 1.254 222 63 58 854
C.4. JUEGOS CON NMEROS
I. Partida de BINGO.
Buscar el nmero que se cante. Implica un mantenimiento de las normas del juego. Se pue-
den hacer muchas variaciones del juego, los mismos enfermos pueden elaborar un bin-
go. Es importante la concentracin, la observacin y la atencin. Debe motivarse con la
consecucin de premios no necesariamente econmicos, para estimular la participacin.
C.5. RECONOCIMIENTO NUMRICO
I. Escriba los nmeros siguientes en cifras:
Veintitrs:
Cuarenta y siete:
Cincuenta y nueve:
Ciento veintitrs:
Sesenta y cinco:
Mil trescientos cuarenta y nueve:
II. Escriba las siguientes cifras:
14:
20:
123:
412:
13:
1.100:
2.005:
64:
143
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