MEDICI

MEDICI

N DE
N DE
ASOCIACIONES
ASOCIACIONES
C
C

sar Guti
sar Guti

rrez Villafuerte
rrez Villafuerte
Secci
Secci

n de Epidemiolog
n de Epidemiolog

a y Estad
a y Estad

stica
stica
Facultad de Medicina
Facultad de Medicina

UNMSM
UNMSM
CAUSA
CAUSA
(Del lat. causa, y este calco del gr.
(Del lat. causa, y este calco del gr.

). f.
). f.
Aquello que se considera como
Aquello que se considera como
fundamento u origen de algo.
fundamento u origen de algo.
CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOG
CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOG

A
A
Una causa de una enfermedad es
Una causa de una enfermedad es
un acontecimiento, circunstancia,
un acontecimiento, circunstancia,
caracter
caracter

stica o combinaci
stica o combinaci

n de
n de
estos factores que desempe
estos factores que desempe

a un
a un
papel importante en la producci
papel importante en la producci

n
n
de la enfermedad.
de la enfermedad.
CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOG
CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOG

A
A
Aquellas condiciones que al ser
Aquellas condiciones que al ser
modificadas mediante una
modificadas mediante una
intervenci
intervenci

n sanitaria, modifican
n sanitaria, modifican
la aparici
la aparici

n del da
n del da

o.
o.
TIPOS DE RELACIONES CAUSALES
TIPOS DE RELACIONES CAUSALES
Una causa es
Una causa es

Suficiente
Suficiente

cuando
cuando
inevitablemente produce o inicia la
inevitablemente produce o inicia la
enfermedad.
enfermedad.
Una causa es
Una causa es

Necesaria
Necesaria

cuando
cuando
siempre debe preceder la enfermedad, la
siempre debe preceder la enfermedad, la
enfermedad no puede desarrollarse en su
enfermedad no puede desarrollarse en su
ausencia.
ausencia.
CAUSA NECESARIA Y SUFICIENTE
CAUSA NECESARIA Y SUFICIENTE
Factor A
Factor A
Enfermedad
Enfermedad
Factores
Factores
Gen
Gen

ticos
ticos
Anemia
Anemia
Falciforme
Falciforme
CAUSA NECESARIA PERO NO
CAUSA NECESARIA PERO NO
SUFICIENTE
SUFICIENTE
Factor A
Factor A
Enfermedad
Enfermedad
Factor B
Factor B
Factor C
Factor C
+ +
+ +
CAUSA NECESARIA PERO NO
CAUSA NECESARIA PERO NO
SUFICIENTE
SUFICIENTE
Bacilo
Bacilo
Koch
Koch
Tuberculosis
Tuberculosis
Malnutrici
Malnutrici

n
n
Hacinamiento
Hacinamiento
+ +
+ +
CAUSA SUFICIENTE PERO NO
CAUSA SUFICIENTE PERO NO
NECESARIA
NECESARIA
Factor A
Factor A
Enfermedad
Enfermedad
Factor B
Factor B
Factor C
Factor C
o o
o o
CAUSA SUFICIENTE PERO NO
CAUSA SUFICIENTE PERO NO
NECESARIA
NECESARIA
Radiaci
Radiaci

n
n
Leucemia
Leucemia
Benceno
Benceno
Campos
Campos
electromagn
electromagn

ticos
ticos
o o
o o
CAUSA NI SUFICIENTE NI
CAUSA NI SUFICIENTE NI
NECESARIA
NECESARIA
Factor B
Factor B
Enfermedad
Enfermedad
Factor D
Factor D
Factor F
Factor F
y/o
y/o
Factor A
Factor A
+ +
Factor C
Factor C
+ +
+ +
Factor E
Factor E
y/o
y/o
CAUSA NI SUFICIENTE NI
CAUSA NI SUFICIENTE NI
NECESARIA
NECESARIA
Colesterol Colesterol
Infarto de
Infarto de
miocardio
miocardio
HTA HTA
Stress Stress
y/o y/o
Tabaquismo Tabaquismo
+ +
H. Familiar H. Familiar
+ +
+ +
Obesidad Obesidad
y/o y/o
LA TRIADA EPIDEMIOL
LA TRIADA EPIDEMIOL

GICA
GICA
La Triada Epidemiol
La Triada Epidemiol

gica es el
gica es el
modelo cl
modelo cl

sico de causalidad en
sico de causalidad en
enfermedades infecciosas.
enfermedades infecciosas.
Tiene tres componentes: un agente
Tiene tres componentes: un agente
externo, un hu
externo, un hu

sped susceptible y un
sped susceptible y un
medio ambiente que junta al agente y
medio ambiente que junta al agente y
hu
hu

sped.
sped.
LA TRIADA EPIDEMIOL
LA TRIADA EPIDEMIOL

GICA
GICA
CAUSAS COMPONENTES
CAUSAS COMPONENTES
Este modelo ilustra a los factores causales de
Este modelo ilustra a los factores causales de
una enfermedad como porciones de una torta,
una enfermedad como porciones de una torta,
siendo la torta entera la causa suficiente de la
siendo la torta entera la causa suficiente de la
enfermedad.
enfermedad.
En este modelo, una enfermedad puede tener
En este modelo, una enfermedad puede tener
m
m

s de una causa suficiente, cada una

s de una causa suficiente, cada una
compuesta por diversos factores.
compuesta por diversos factores.
CAUSAS COMPONENTES
CAUSAS COMPONENTES
CRITERIOS DE HILL
CRITERIOS DE HILL
Sir
Sir
Austin
Austin
Bradford Hill
Bradford Hill
propuso, en 1965, una serie
propuso, en 1965, una serie
de criterios a tener en cuenta
de criterios a tener en cuenta
para distinguir entre
para distinguir entre
asociaciones causales y no
asociaciones causales y no
causales:
causales:
Fuerza de Asociacin, Consistencia,
Especificidad, Temporalidad, Gradiente
Biolgica, Plausibilidad, Coherencia,
Evidencia Experimental y Analoga.
FUERZA DE ASOCIACI
FUERZA DE ASOCIACI

N
N
Las asociaciones fuertes proveen evidencia
Las asociaciones fuertes proveen evidencia
m
m

s firme de causalidad en comparaci

s firme de causalidad en comparaci

n de
n de
las asociaciones d
las asociaciones d

biles.
biles.
Que una asociaci
Que una asociaci

n sea d
n sea d

bil no significa
bil no significa
necesariamente que no sea causal.
necesariamente que no sea causal.
Este criterio se eval
Este criterio se eval

a a trav
a a trav

s de las medidas
s de las medidas
de fuerza de asociaci
de fuerza de asociaci

n (RR, OR).
n (RR, OR).
Considerar la posibilidad de sesgos.
Considerar la posibilidad de sesgos.
CONSISTENCIA
CONSISTENCIA
Se refiere a la observaci
Se refiere a la observaci

n repetida de
n repetida de
resultados similares en estudios que emplean
resultados similares en estudios que emplean
m
m

todos diversos, en diferentes poblaciones,

todos diversos, en diferentes poblaciones,
en circunstancias diversas.
en circunstancias diversas.
ESPECIFICIDAD
ESPECIFICIDAD
Se
Se

ala que un factor causal debe dar lugar a

ala que un factor causal debe dar lugar a
un solo efecto.
un solo efecto.
No puede decirse que no existe una relacin
causal si no se cumple este criterio.
Sin embargo, si est presente, es un
argumento fuerte para establecer una relacin
causal.
TEMPORALIDAD
TEMPORALIDAD
Es necesario que en el tiempo la exposici
Es necesario que en el tiempo la exposici

n
n
preceda al efecto.
preceda al efecto.
TIEMPO
ENFERMEDAD
FACTOR
CAUSAL
GRADIENTE BIOL
GRADIENTE BIOL

GICO
GICO
(RELACI
(RELACI

N DOSIS
N DOSIS
-
-
RESPUESTA)
RESPUESTA)
Un aumento en el nivel, intensidad o duraci
Un aumento en el nivel, intensidad o duraci

n
n
de la exposici
de la exposici

n a un agente da lugar a un
n a un agente da lugar a un
aumento progresivo en el riesgo de la
aumento progresivo en el riesgo de la
enfermedad.
enfermedad.
PLAUSIBILIDAD BIOL
PLAUSIBILIDAD BIOL

GICA
GICA
La asociaci
La asociaci

n debe ser plausible de acuerdo a

n debe ser plausible de acuerdo a
los conocimientos cient
los conocimientos cient

ficos actuales sobre la

ficos actuales sobre la
fisiopatolog
fisiopatolog

a de la enfermedad
a de la enfermedad.
Deber ser tomado con cautela, ya que los
conocimientos actuales podran ser
inadecuados para explicar una asociacin que
en realidad es causal.
Los conocimientos estn en constante cambio
y evolucin.
COHERENCIA
COHERENCIA
Criterio bastante cercano al de plausibilidad
Criterio bastante cercano al de plausibilidad
biol
biol

gica
gica.
Significa que la interpretacin de la relacin
causal no debe contradecir los hechos
conocidos sobre la historia natural, la biologa
y la epidemiologa de la enfermedad; es decir,
deben ser coherentes.
EVIDENCIA EXPERIMENTAL
EVIDENCIA EXPERIMENTAL
Una intervenci
Una intervenci

n dirigida a modificar la
n dirigida a modificar la
exposici
exposici

n a trav
n a trav

s de medidas preventivas o
s de medidas preventivas o
terap
terap

uticas debe resultar en una disminuci

uticas debe resultar en una disminuci

n
n
o desaparici
o desaparici

n de la enfermedad.
n de la enfermedad.
Se requiere entonces de estudios
epidemiolgicos experimentales, experimentos
naturales, experimentos de laboratorio in vitro
y modelos animales.
ANALOG
ANALOG

A
A
Hill sugiere que el epidemi
Hill sugiere que el epidemi

logo emplea
logo emplea
analog
analog

as o similitudes entre las asociaciones

as o similitudes entre las asociaciones
observadas y otras
observadas y otras.
Por ejemplo, si la talidomida y la rubola
producen enfermedades congnitas, otros
medicamentos o virus podran tambin
causarlos.
Es uno de los criterios ms dbiles, algunos
mencionan que su ausencia se debe a la falta
de imaginacin del investigador.
MEDIDAS DE FUERZA DE
MEDIDAS DE FUERZA DE
ASOCIACI
ASOCIACI

N
N
Las medidas que nos ayudan a obtener esta
informacin son:
Riesgo relativo (RR)
Odds ratio (OR).
Riesgo Relativo (RR)
Riesgo Relativo (RR)
El RR es una razn que relaciona el riesgo
absoluto (incidencia) en dos grupos de
poblacin que difieren por el grado de
exposicin a un factor determinado.
Indica cuantas veces es mayor la probabilidad
de sufrir una enfermedad entre quienes estn
expuestos al factor, respecto a los no
expuestos.
Riesgo Relativo (RR)
Riesgo Relativo (RR)
Incidencia entre los no Incidencia entre los no
expuestos expuestos
Incidencia entre los Incidencia entre los
expuestos expuestos
Riesgo Relativo (RR) = Riesgo Relativo (RR) =
Riesgo Relativo (RR)
Riesgo Relativo (RR)
d
d
c
c
Ausente
Ausente
b
b
a
a
Presente
Presente
Ausente
Ausente
Presente
Presente
Exposici
Exposici

n
n
Enfermedad
Enfermedad
Total
a + b
c + d
c / (c + d)
c / (c + d)
a / (a + b)
a / (a + b)
Riesgo Relativo =
Riesgo Relativo =
Riesgo Relativo (RR)
Riesgo Relativo (RR)
0.0029
0.0029
0.0133
0.0133
=
=
1695
1695
5
5 Con protecci Con protecci n n
1480
1480
20
20 Sin protecci Sin protecci n n
No No S S
Exposici Exposici n n
solar solar
Melanoma maligno cut Melanoma maligno cut neo neo
Total
1500
1700
=
=
5 / 1700
5 / 1700
20 / 1500
20 / 1500
Riesgo
Riesgo
Relativo
Relativo
= 4.53
= 4.53
Odds
Odds
Ratio (OR)
Ratio (OR)
No siempre es posible calcular la incidencia en los
No siempre es posible calcular la incidencia en los
estudios de investigaci
estudios de investigaci

n. Se calcula entonces el
n. Se calcula entonces el
Odds
Odds
Ratio (raz
Ratio (raz

n de ventaja, raz
n de ventaja, raz

n de
n de
chances
chances
,
,
raz
raz

n de momios, raz
n de momios, raz

n de productos cruzados).
n de productos cruzados).
Para un evento E, que ocurre con probabilidad P, el
Para un evento E, que ocurre con probabilidad P, el
Odds
Odds
se define como:
se define como:
P / (1
P / (1
-
-
P)
P)
Es decir, la probabilidad de
Es decir, la probabilidad de

xito
xito

entre la
entre la
probabilidad de
probabilidad de

no
no

xito
xito

.
.
Odds
Odds
Ratio (OR)
Ratio (OR)
Odds Odds entre los no expuestos entre los no expuestos
Odds Odds entre los expuestos entre los expuestos
Odds Odds Ratio (OR) = Ratio (OR) =
Odds
Odds
Ratio (OR)
Ratio (OR)
d
d
c
c
Ausente
Ausente
b
b
a
a
Presente
Presente
Ausente
Ausente
Presente
Presente
Exposici
Exposici

n
n
Enfermedad
Enfermedad
Total
a + b
c + d
bc
bc
ad
ad
d / (c+d)
d / (c+d)
c / (c+d)
c / (c+d)
b / (a+b)
b / (a+b)
a / (a+b)
a / (a+b)
=
=
d
d
c
c
b
b
Odds
Odds
Ratio =
Ratio =
=
=
a
a
Odds
Odds
Ratio (OR)
Ratio (OR)
d
d
c
c
Ausente
Ausente
b + d
b + d
a + c
a + c
Total
Total
b
b
a
a
Presente
Presente
Ausente
Ausente
Presente
Presente
Exposici
Exposici

n
n
Enfermedad
Enfermedad
bc
bc
ad
ad
d / (b+d)
d / (b+d)
b / (b+d)
b / (b+d)
c / (a+c)
c / (a+c)
a / (a+c)
a / (a+c)
=
=
d
d
b
b
c
c
Odds
Odds
Ratio =
Ratio =
=
=
a
a
Odds
Odds
Ratio (OR)
Ratio (OR)
=
=
23 x 10
23 x 10
40 x 27
40 x 27
Odds
Odds
Ratio
Ratio
= 4.70
= 4.70
27
27
10
10 Con protecci Con protecci n n
23
23
40
40 Sin protecci Sin protecci n n
No No
S S
Exposici Exposici n n
solar solar
Melanoma maligno cut Melanoma maligno cut neo neo
50
50
50
50
Interpretaci
Interpretaci

n del RR y OR
n del RR y OR
0 1

Ie > Io
factor de
riesgo
Ie = Io Sin efecto Ie = Io Sin efecto
Ie < Io
factor
protector
Ie < Io
factor
protector
Io
Io
Ie
Ie
OR
OR

RR =
RR =
Ie > Io
factor de
riesgo
Ie = Io Sin efecto Ie = Io Sin efecto
Ie < Io
factor
protector
Ie < Io
factor
protector
Interpretaci
Interpretaci

n del RR y OR
n del RR y OR
Beneficio grande
Beneficio moderado
Sin efecto
Riesgo moderado
Riesgo elevado
0 0.3
0.4 0.5
0.6 0.8
0.9 1.1
1.2 1.6
1.7 2.5
> 2.6
Interpretacin Rango de RR y OR
Beneficio grande
Beneficio moderado
Beneficio leve
Sin efecto
Riesgo leve
Riesgo moderado
Riesgo elevado
0 0.3
0.4 0.5
0.6 0.8
0.9 1.1
1.2 1.6
1.7 2.5
> 2.6
Interpretacin Rango de RR y OR
Interpretaci
Interpretaci

n del RR y OR
n del RR y OR
Al reportar los valores de RR y OR,
Al reportar los valores de RR y OR,
deben estar acompa
deben estar acompa

ados de sus
ados de sus
intervalos de confianza.
intervalos de confianza.
Si el RR u OR incluye la unidad (1), el RR
Si el RR u OR incluye la unidad (1), el RR
u OR encontrado no es significativo.
u OR encontrado no es significativo.
1.
1.
Cuando los
Cuando los

casos
casos

son representativos, en
son representativos, en
relaci
relaci

n a la historia de exposici
n a la historia de exposici

n, de todas las
n, de todas las
personas con la enfermedad en la poblaci
personas con la enfermedad en la poblaci

n de la
n de la
cual los casos son seleccionados.
cual los casos son seleccionados.
2.
2.
Cuando los
Cuando los

controles
controles

son representativos, en
son representativos, en
relaci
relaci

n a la historia de exposici
n a la historia de exposici

n, de todas las
n, de todas las
personas sin la enfermedad en la poblaci
personas sin la enfermedad en la poblaci

n de la
n de la
cual los casos son seleccionados.
cual los casos son seleccionados.
3.
3.
Cuando la enfermedad es rara.
Cuando la enfermedad es rara.

Cu
Cu

ndo el OR es un buen
ndo el OR es un buen
estimador del RR?
estimador del RR?
Riesgo (Incidencia) Odds ( (riegso/(1-riesgo) )
0.001 0.001
0.005 0.005
0.010 0.010
0.050 0.053
0.100 0.111
0.200 0.250
0.300 0.429
0.400 0.667
0.500 1.000
0.750 3.000
0.900 9.000
0.950 19.000
0.990 99.000
ASOCIACI
ASOCIACI

N ESTAD
N ESTAD

STICA Y
STICA Y
ASOCIACI
ASOCIACI

N CAUSAL
N CAUSAL
La asociacin estadstica slo establece que
dos hechos aparecen en forma simultnea.
No significa necesariamente que el hecho este
relacionado con el proceso de propagacin.
La estadstica siempre se subordina al anlisis
del proceso de propagacin.
Gracias por su atencin
cgutierrezv@unmsm.edu.pe
www.epiredperu.net