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MSTER EN MEDICINA COSMETICA Y DEL

ENVEJECIMIENTO






MANEJO DE LA HIPERHIDROSIS PRIMARIA









Dra. Angela Mara Daz Hincapi.

Dra. Nataly Flores Cajas.



Barcelona 2012







1

Tabla de contenidos
1. Resumen 3
2. Introduccin 4
2.1. Epidemiologia 5
2.2. .Fisiopatologa 6
2.3. Control Neural 12
2.4. Mecanismos de secrecin del sudor 16
2.4.1 Mecanismo de reabsorcin ductal 17
2.5. Clasificacin de la Hiperhidrosis 17
2.5.1 Generalizada Termorreguladora 19
2.5.2 Focal o esencial 19
2.5.3 Localizada 20
2.5.4 Emocional 20
2.5.5 Gustativa 21
2.5.6 Compensatoria 21
2.6 Diagnstico 22
2. Objetivo 29
3. Materiales y Mtodos 30
4. Resultados 32
Tratamiento 32
1. Antitranspirantes tpicos 32
2. Frmacos orales 36
2.1 Agentes Anticolinrgicos 36

2

2.2 Ansiolticos 40
3. Toxina Botulnica 40
4. Mtodos Fsicos 50
4.1 Iontoforesis 50
4.2 Emisin de Microondas 54
5. Tratamiento quirrgico. 55
5.1 Simpatectoma 56
5.2 Simpatectoma Toracoscpica Video asistida 58
5.3 Clipaje 62
5.4 Escisin del tejido axilar 63
5.5 Liposuccin axilar 64
5.6 Lser 65
6 Discusin 66
7 Conclusiones 71
8 Referencias Bibliogrficas 72








3


1. RESUMEN

La hiperhidrosis es un desorden caracterizado por el exceso de produccin del
sudor. La hiperhidrosis generalizada se presenta por una transpiracin excesiva en
todo el cuerpo sin una causa aparente. Las causas posibles pueden ser
neurolgicas, infecciosas, endocrinas o farmacolgicas. La hiperhidrosis localizada,
se distingue por el exceso de sudoracin en axilas, palmas, plantas cara o frente o
regin inguinal. Los factores que exacerban esta condicin son el calor, estrs,
estmulos olfatorios y gustatorios. Se realiz una revisin sistemtica de las
diferentes modalidades teraputicas para el tratamiento de la hiperhidrosis y un
enfoque sobre los diferentes tipos de hiperhidrosis focalizada que se han
establecido. Diversos tratamientos conservadores y quirrgicos se han reportado en
la literatura. Entre las opciones de tratamiento conservador se encuentran la
aplicacin tpica de sales de aluminio, iontoforesis realizada con agua e inyecciones
intradrmicas de toxina botulnica. Las tcnicas de procedimientos quirrgicos
incluyen la simpatectoma endoscpica, curetaje, remocin o liposuccin de las
glndulas sudorparas. Los frmacos de tipo sistmico como los anticolinrgicos
pueden ser usados en el tratamiento de una hiperhidrosis generalizada.
Es recomendable empezar con un tratamiento conservador e ir incrementando de
acuerdo a la severidad de la afeccin debido a los efectos adversos de los
procedimientos quirrgicos.




4


2. INTRODUCCIN

La transpiracin ecrina generalizada es la respuesta fisiolgica al aumento de la
temperatura corporal durante el ejercicio fsico o la sobrecarga trmica y, al permitir
la prdida de calor por evaporacin, es el mecanismo ms efectivo por el cual el ser
humano regula la temperatura corporal. La falla de este mecanismo puede llevar al
agotamiento por calor, al golpe de calor, la hipertermia y la muerte. La excesiva
sudoracin reactiva local o sistmica (hiperhidrosis) es una molestia que puede
afectar negativamente las actividades sociales y ocupacionales.
1


La hiperhidrosis es una condicin patolgica caracterizada por la secrecin excesiva
de sudor a las necesidades fisiolgicas normales del organismo. La hiperhidrosis
focal usualmente afecta la cara, axila, palmas o plantas de los pies, y raramente
otras reas.
1,2,


Alrededor de un 1- 3% de la poblacin se encuentra afectada y usualmente aparece
durante la segunda o tercera dcada de la vida.
2,
La simple definicin de la
hiperhidrosis como un exceso en la sudoracin es completamente subjetiva. Para
investigacin la hiperhidrosis se define cuantitativamente, como la produccin de
ms de 100 mg de sudor axilar durante 5 min en hombres y 50 mg en 5 min en
mujeres o de 30 a 40 mg por minuto en palmas en ambos sexos.
2,3




5

2.1. EPIDEMIOLOGA

Estudios recientes muestran que la hiperhidrosis primaria es una alteracin
relativamente comn, que afecta cerca de un 3% de la poblacin americana
4
con
una alta prevalencia entre los 18 y 54 aos, de los cuales la mitad (1.5%) de estos
individuos tuvieron hiperhidrosis axilar y una sexta parte (0.5%) refirieron tener una
sudoracin intolerable que interfiere en las actividades de la vida diaria. La
prevalencia de hiperhidrosis palmar severa vara geogrficamente y ha sido descrita
como endmica en el Sudeste de Asia donde afecta a ms del 3% de la poblacin.

Existe as mismo una diferencia significativa entre hombres y mujeres en el lugar de
presentacin de la hiperhidrosis, en los hombres es ms comn que se presente a
nivel facial y en el cuero cabelludo, tambin en reas adicionales como espalda,
pecho, abdomen, genitales y extremidades inferiores; en contraste con las mujeres
que presentan ms hiperhidrosis plantar que los hombres, as como tambin
hiperhidrosis axilar aislada. En la poblacin americana los pacientes que presentaron
hiperhidrosis en palmas y plantas (hiperhidrosis palmoplantar) refirieron al estrs y
ansiedad como factor agravante, la hiperhidrosis facial y en el cuero cabelludo
presente en hombres fue exacerbada por la ingesta de comida, ejercicios y el calor.
4


Existe una historia familiar positiva en aquellos pacientes con hiperhidrosis palmar,
plantar o palmoplantar que presentaron manifestacin antes de los 20 aos de edad
en comparacin a aquellos que la presentaron despus de los 20 aos de edad;
investigaciones recientes sugieren que la hiperhidrosis se hereda en una forma
autosmica dominante con penetrancia variable, las probabilidades allicas estiman

6

que un hijo cuyo progenitor padezca hiperhidrosis palmar tiene una posibilidad de
expresin fenotpica de un 0.28%, lo que significa un 25% de oportunidad de
desarrollar hiperhidrosis.
5


2.2 FISIOPATOLOGA

La piel, uno de los rganos ms grandes del organismo con el 16% de su peso, se
encuentra situada entre el lmite corporal y el medio ambiente, desempeando un
papel importante en la termorregulacin y sirviendo como fuente de informacin
somatoestsica y por tanto como rgano efector para controlar la prdida de calor
del cuerpo. Se desarrolla a partir del ectodermo superficial, mesodermo del
dermatoma y mesnquima de la placa lateral, observndose que en cada estado de
diferenciacin, se torna ms especializada en cuanto a estructura y funcin celular.
No obstante, aunque los elementos bsicos de la estructura de la piel son los
mismos en todas las partes del organismo, existen sin embargo diferencias notables
en su textura, estructura y funcin en relacin al sexo, edad y regin corporal
considerada entre otras.
6

La piel es un rgano en constante renovacin. Siendo su capa basal o germinativa la
responsable de la produccin de nuevas clulas. Esta capa se encuentra en el
estrato ms profundo del epitelio y es el nico, cuyas clulas desarrollan mitosis. As
en seres humanos, cuando una clula deja la capa basal, su tiempo de trnsito
normal hasta el estrato crneo ms externo es al menos de 14 das. Sin embargo el
trnsito a travs del mismo y la descamacin requiere otros 14 das. Una epidermis
madura de la regin palmo-plantar, es un epitelio escamoso estratificado, compuesto
por mltiples capas de clulas llamadas queratinocitos, su proceso de formacin se

7

denomina queratinizacin y generalmente se acompaa de una prdida del 45- 86%
de su peso en seco. Dado que es un tejido en constante renovacin, el proceso debe
continuar durante toda la vida.
7
La mayora de las glndulas sudorparas son ecrinas las cuales se encuentran en
una cantidad de aproximadamente 3 millones, forman parte de los anejos de la piel,
estn distribuidas a travs de la piel en un patrn anatmico comn, ms numerosas
en las reas anatmicas con funcin flexora que en las extensoras, la densidad de la
distribucin vara dependiendo del rea anatmica, encontrndose en gran densidad
en las axilas, palmas y plantas de los pies.
8

Fig.1.Distribucin de las glndulas sudorparas.

Fuente: Moreno Lorenzo C, et al. Exploracin y tratamiento fisioteraputico de la hiperhidrosis palmar. Fisioterapia 2004;26
(2):105-113.

En el adulto, las glndulas sudorparas son ms numerosas en la planta del pie
(620/cm2) y menos abundantes en la espalda (64/cm2). Las glndulas aparecen
recin en el feto de 3,5 meses en la superficie anterior (palmoplantar) de las manos y

8

los pies. Al comienzo del quinto mes fetal, los esbozos de glndulas sudorparas
ecrinas aparecen en la piel axilar, y unas pocas semanas ms tarde aparecen en las
restantes reas del cuerpo. (Fig.1)


El esbozo de glndula sudorpara ecrina se desarrolla a partir de la cresta
epidrmica como un cordn de clulas epiteliales que crecen hacia abajo. La
glndula sudorpara ecrina primordial presenta una doble capa de clulas y la luz se
forma entre la mitad del cuarto mes y el octavo mes de la vida fetal. Durante el
octavo mes, la luz se ensancha, y las clulas secretoras se parecen a las de una
glndula adulta. Las clulas mioepiteliales no son reconocibles por lo menos hasta el
noveno mes y su origen es incierto.
9


La glndula sudorpara ecrina consta de dos segmentos, un ovillo secretor y un
conducto. El ovillo secretor est compuesto de tres tipos celulares diferentes: clulas
claras (secretorias), clulas oscuras (mucoides) y clulas mioepiteliales. Las clulas
claras y oscuras se presentan aproximadamente en el mismo nmero. Las clulas
oscuras bordean prcticamente toda la superficie apical (luminal) de los tbulos
secretorios. Las clulas claras descansan directamente sobre la membrana basal o
sobre las clulas mioepiteliales.
9
Donde dos o ms clulas claras terminan
adelgazndose, se forman los canalculos intercelulares. Los canalculos emergen
inmediatamente por encima de la membrana basal o de las clulas mioepiteliales y
se abren directamente en la luz de la glndula. La nica membrana de las clulas
claras directamente expuesta a la luz es aquella parte de la membrana que enfrenta
al canalculo intercelular, que es una invaginacin que se extiende desde el espacio
luminal. Las clulas fusiformes mioepiteliales con numerosos miofilamentos se

9

disponen sobre la membrana basal y limitan las clulas claras.
9


El conducto sudorparo ecrino consta de un anillo exterior de clulas basales y un
anillo interior de clulas luminales o cuticulares. Parece que el conducto proximal
(ovillo secretor o porcin enrollada) es ms activo funcionalmente que la porcin
recta distal, porque la actividad de Na-K adenosintrifosfatasa (ATPasa) y el nmero
de mitocondrias es mayor en la porcin proximal. El citoplasma luminal de las clulas
ductales forma un borde cuticular que consta de una capa densa de tonofilamentos.
Las clulas basales descansan sobre la membrana basal, que se contina desde el
ovillo secretor. Su espacio citoplasmtico contiene muchas mitocondrias, lo que
sugiere un papel activo en la reabsorcin ductal de Na. En la epidermis, el conducto
se enrolla estrechamente sobre s mismo.
9


Las glndulas sudorparas de las palmas de las manos y plantas de los pies,
funcionan de forma contnua y aumentan en forma notable su excrecin en
respuestas a estmulos mentales y emocionales; estas glndulas se desarrollan en
pocas ms tempranas del embrin y pueden ser anlogos a glndulas similares de
la superficie de apresamiento de animales inferiores.

El resto de las glndulas sudorparas ecrinas, dispuestas sobre la superficie del
cuerpo funcionan reaccionando principalmente a estmulos trmicos. Adems hay
glndulas morfolgicamente normales, que no funcionan. Las axilas contienen
grupos de glndulas sudorparas ecrinas tanto sensibles a estmulos emocionales
como trmicos. Se considera que existen dos modalidades de secrecin sudoral
ecrina, en cuanto a tipo de estimulacin. Uno es la sudoracin inducida por el estrs

10

emocional, que puede tener lugar en toda la superficie cutnea en algunos
individuos, pero por lo general se limita a las palmas de las manos, plantas de los
pies, axilas y en algunos casos la regin frontal. Este tipo de sudoracin emocional
se interrumpe durante el sueo. Sin embargo la sudoracin inducida por estmulos
trmicos, contina incluso durante el sueo si aumenta la temperatura corporal.
9

Existen diferencias notables en el grado de respuesta sudorpara a un estmulo
trmico o fsico dado. En general los hombres perspiran ms profusamente que las
mujeres. El ndice de sudoracin en un rea determinada de la piel depende de la
cantidad de glndulas sudorparas activas y del ndice durante la aclimatacin con
distintas respuestas a nivel individual. En general aunque es el calor el principal
estmulo sudoral tambin la actividad mental puede producir en determinadas
circunstancias no solo sudacin palmo-plantar, sino tambin en toda la superficie
corporal. La actividad mental puede ser intelectual o emocional, existiendo una
diversificacin de respuestas de las distintas glndulas ecrinas a las distintas
modalidades de estmulos mentales. Tambin los estmulos gustativos mediante la
ingestin de comidas calientes y picantes, pueden producir un aumento de la
sudoracin como reaccin fisiolgica en muchas personas. Este aspecto no es
infrecuente y se produce en el 50 -80% de los pacientes sometidos a intervenciones
de la glndula partida.
10


La funcin principal de la secrecin del sudor es la termorregulacin, sin embargo
tiene otras funciones accesorias que incluyen el mantenimiento de la salud y textura
de la piel, brindndole humectacin a la superficie de la piel.


11

En la dermis la glndula ecrina secreta una solucin isotnica ligeramente cida (con
sodio, potasio e iones de cloro), la cual reabsorbe el cloro en los conductos
glandulares y produce sudor hipotnico destinado a la epidermis. Estas funciones
estn reguladas por el neurotransmisor acetilcolina e inhibidas por la atropina y otras
sustancias similares.
10


Por otro lado y en menor nmero se encuentran las glndulas apocrinas, que estn
localizadas principalmente en las axilas y en la regin urogenital, se activan en la
pubertad y son reguladas por fibras nerviosas adrenrgicas, la secrecin en las
glndulas apocrinas toma lugar principalmente en los folculos capilares, el sudor
que se produce es viscoso, lechoso y de mal olor, debido a la descomposicin
bacteriana de los comensales de la piel, la secrecin es de tipo pulstil debido a las
contracciones de las clulas mioepiteliales que rodean a las clulas secretoras.
11
Las
glndulas apocrinas estn envueltas principalmente en la hiperhidrosis axilar sobre
todo en personas jvenes que respondern frente a estmulos emocionales y puede
ser estimulada por la epinefrina. Dentro de las funciones que desempean incluyen
el papel de ser atrayentes sexuales odorferos, marcadores territoriales y seales de
alarma, tienen un papel importante en el aumento de la resistencia friccional y en la
sensibilidad tctil.

Un tercer tipo de glndulas sudorparas son las glndulas apoecrinas las cuales se
encuentran alrededor de la axila, se desarrollan en la pubertad y comparten
caractersticas morfolgicas y funcionales, tanto con las glndulas apocrinas y
ecrinas. Presentan un conducto largo que se abre en la superficie de la piel, el cual
consiste en un segmento de dimetro pequeo (80m) y otro segmento de dilatacin

12

uniforme o irregular (500m), estos se encuentran conectados entre s. La glndula
apoecrina es un tipo de glndula tanto colinrgica como adrenrgica y su tasa
secretoria es 10 veces mayor que la glndula ecrina, principalmente por ser de
mayor tamao glandular.
11


2.3 CONTROL NEURAL

La fisiopatologa de la hiperhidrosis primaria no est totalmente esclarecida, puede
surgir de la sobre estimulacin de las glndulas ecrinas a travs de una va
neurolgica anormal en respuesta a un estmulo desproporcionado que hace que
incremente la secrecin basal del sudor. Aunque la hiperhidrosis frecuentemente es
provocada por situaciones que generan estrs emocional, en la mayora de los
casos ocurre espontneamente y de forma intermitente. El umbral de sudoracin
puede ser menor que el umbral diario de sudoracin. En los pacientes con
hiperhidrosis, la cadena simptica y las glndulas ecrinas estn histolgicamente
normales. El estudio de Moya et al, reportaron una muerte neuronal en los ganglios
simpticos de los pacientes con hiperhidrosis palmar primaria, as como depsitos
de lipofuscina no asociada con la inflamacin, lo cual no es comn en pacientes
jvenes a no ser que las lesiones sean el resultado de una hiperestimulacin
funcional. As mismo en la hiperhidrosis inducida por drogas o el calor, las glndulas
sudorparas se encuentran normales.
12

Se cree que la hiperhidrosis se origina en el hipotlamo, el cual controla la
produccin del sudor en las palmas y plantas, de menor forma en las axilas, en estos
sitios el origen de la sudoracin es diferente que en las otras partes del cuerpo ya
que es controlado por la corteza cerebral.

13

La termorregulacin est controlada por estructuras cerebrales corticales, el
hipotlamo anterior, y el sistema nervioso simptico. El calentamiento local del tejido
hipotalmico preptico activa una transpiracin generalizada, vasodilatacin y
respiracin rpida, mientras que el enfriamiento local del rea preptica causa una
vasoconstriccin generalizada y escalofros. La elevacin de la temperatura
hipotalmica asociada con un aumento de la temperatura corporal constituye el
estmulo ms potente para la respuesta termorreguladora de sudoracin. La
transpiracin generalizada aumenta en correlacin con el aumento promedio de la
temperatura de la piel antes que la temperatura central (interna) comience a
ascender.

El suministro nervioso se origina en el centro pre ptico hipotalmico del sudor,
donde las fibras nerviosas eferentes corren bajo el tronco cerebral ipsilateral a su
origen hipotalmico. Estas fibras hacen sinapsis en la columna celular intermedio
lateral de la mdula espinal, y en sus respectivas regiones anatmicas sin
entrecruzarse. Los axones con mielina que parten del asta intermedio lateral de la
mdula espinal (fibras pre ganglionares) se incorporan a las races anteriores para
alcanzar (mediante los ramos comunicantes) la cadena simptica, donde hacen
sinapsis. Las glndulas sudorparas son finalmente inervadas por fibras simpticas
posganglionares desmielinizadas clase C. La noradrenalina interviene en el
suministro simptico como un neurotransmisor perifrico, sin embargo, en las
terminaciones nerviosas periglandulares, la acetilcolina es el neurotransmisor que
estimula la secrecin ecrina.
13


La inervacin de la piel del miembro superior proviene, por lo general, de T2 a T8. La

14

cara y los prpados estn inervados por fibras que se originan en T1 a T4, de
manera que la reseccin de T2 para el tratamiento de la hiperhidrosis palmar
probablemente cause sndrome de Horner. El tronco est inervado por T4 a T12 y
los miembros inferiores por T10 a L2. A diferencia de la inervacin sensorial, se
produce una superposicin siginificativa de la inervacin en el dermatoma simptico
porque una nica fibra preganglionar puede hacer sinapsis con varias fibras
posganglionares.
13

La causa ms comn de hiperhidrosis primaria es la hiperactividad simptica, esta
hiperexcitabilidad puede ser debido a una disfuncin compleja del simptico y
parasimptico en las vas del sistema nervioso autnomo

La disfuncin puede ocurrir en varios niveles, incluyendo el ncleo hipotalmico,
rea prefrontal y la sinapsis glandular colinrgica.

El sistema nervioso simptico es parte del sistema nervioso autnomo, el cual
controla el msculo liso, el msculo estriado del corazn, y varias glndulas
incluyendo las sudorparas. Las fibras eferentes simpticas dejan el sistema nervioso
central mediante las ramas espinales para establecer sinapsis con las fibras de los
ganglios de la cadena simptica (preganglionares). Las fibras posganglionares, que
se originan de estos ganglios, hacen sinapsis en diferentes rganos diana. Las fibras
aferentes conectan algunos de estos rganos con el sistema nervioso central.

El sistema simptico toracolumbar est compuesto por fibras que se originan en la
regin dorsolateral del cuerno anterior de la sustancia gris de la mdula espinal y

15

corren a travs de la raz anterior para formar fibras preganglionares. Estas fibras
entran en la sustancia blanca de la mdula, antes de pasar la cadena simptica,
donde algunas terminan en los ganglios. Las fibras posganglinicas son
ampliamente distribuidas, y la distribucin de las fibras simpticas es similar a la de
las glndulas sudorparas en las manos y axilas. En su va posganglionar, las fibras
del tronco simptico pasan a travs de la sustancia gris como pequeas
ramificaciones comunicantes que alcanzan todos los nervios espinales y corren a
travs de las ramificaciones cutneas.
14

El sistema nervioso simptico generalmente estimula actividades asociadas con el
consumo de energa. Las respuestas simpticas son ms evidentes durante el estrs
y situaciones de alarma. La acetilcolina es el neurotransmisor involucrado en las
fibras simpticas preganglionares, as como en el sistema parasimptico. Sin
embargo, estos sistemas pueden ser distinguidos de acuerdo al neurotransmisor
presente en las fibras posganglionares (encontrados entre las terminaciones
nerviosas y las clulas efectoras de los rganos envueltos. La noradrenalina es el
neurotransmisor en el sistema nervioso simptico, as mismo, el sistema simptico
es conocido como un sistema de tipo adrenrgico. La nica excepcin a esta regla
es el neurotransmisor que acta entre las fibras posganglionares y las glndulas
sudorparas, acetilcolina (ACh), adems de la ACh han sido localizados en los
nervios periglandulares el adenosintrifosfato (ATP), las catecolaminas, el pptido
intestinal vasoactivo, el pptido natriurtico auricular, el pptido relacionado con el
gen de la calcitonina y la galanina, su relacin con el funcionamiento de las
glndulas sudorparas no est del todo claro. De esta forma, la inervacin de las
glndulas sudorparas es de tipo colinrgica.


16

2.4 MECANISMO DE SECRECIN DEL SUDOR

Diferentes mecanismos se encargan de la produccin del sudor en las glndulas
sudorparas ecrinas. Existe una estimulacin de la glndula por medio de la ACh
mediante el aumento del Ca intracelular; la contraccin de las clulas de la glndula
debido a la prdida de K, Cl y H2O por la estimulacin de Ca; flujo paracelular y
transcelular de Na, Cl y H2O, activado por el volumen que conduce al flujo neto de
una solucin de NaCl predominantemente isotnica dentro de la luz glandular.

La ACh es liberada en las terminaciones nerviosas colinrgicas periglandulares y
estimula la transpiracin en forma de respuesta a estmulos emocionales o trmicos.
La ACh se une a receptores colinrgicos que se encuentran en la membrana
plasmtica de las clulas claras, de esta forma se produce una liberacin intracelular
y la entrada de Ca y aumenta las concentraciones de Ca citoslico. El Ca que se
encuentra dentro de la clula, produce una apertura de los canales de Cl y K que
son sensibles al Ca, esto hace que salga el Cl y el K, lo que produce que la clula
se contraiga porque el H2O sigue al Cl y K para mantener la isoosmolaridad.
9


Otra serie de eventos celulares se activan debido a la disminucin del volumen
celular, por medio de unos cotransportadores el Na, K y 2Cl entran a la membrana
plasmtica, el Na y K es reciclado por la enzima NaKATPasa. El Cl fluye hacia la luz
y al mismo tiempo arrastra Na. Finalmente el producto de secrecin glandular es
H2O, Cl y Na que fluyen en la luz glandular formando el NaCl isotnico precursor del
sudor.


17

2.4.1 MECANISMO DE REABSORCIN DUCTAL

El exceso de transpiracin puede conducir a una prdida de electrolitos peligrosa, el
conducto sudorparo ha evolucionado hasta reabsorber NaCl, con lo que minimiza la
prdida de electrolitos, inclusive con altos volmenes de transpiracin., este
proceso es llevado a cabo por medio de enzimas intracelulares y canales inicos de
la membrana plasmtica, bombas e intercambiadores. Mediante la membrana apical
el Na es ingresado a la clula y transportado a travs de la membrana basolateral
por una bomba de Na-K ATPasa. El Cl ingresa a la clula mediante el canal
regulador transmembrana de Cl de la fibrosis qustica y tambin es transportado a
travs de la luz mediante una va paracelular.

El H+ generado por la anhidrasa carbnica, la cual media la acidificacin del sudor,
es bombeado dentro de la luz por una H ATPasa tipo V. la homeostasis del ph
intracelular est mantenida por intercambiadores paralelos HCO3/H y Na/H. La
actividad de estas enzimas, transportadores y canales produce la secrecin de H y
Na y la reabsorcin de Cl, lo que produce un a transpiracin final que es cida e
hipotnica.
2.5 CLASIFICACIN DE LA HIPERHIDROSIS

Existen diferentes tipos de hiperhidrosis:
2.5.1 Generalizada termorreguladora:
Se produce inclusive durante el sueo. Puede ser provocada por fenmenos
externos (aumento de la temperatura o actividad muscular intensa) o por otras
patologas como
14


18

Fiebre y procesos infecciosos: en pacientes con paludismo,
tuberculosis, brucelosis, endocarditis bacteriana subaguda, la fiebre y la
hiperhidrosis es debido a pirgenos bacterianos que estimulan los
leucocitos fagocitarios, esto eleva el punto de control de la temperatura
lo que provoca la fiebre y al mismo tiempo se activa los mecanismos
antipirticos lo que hace que el paciente tenga una transpiracin
profusa.
Menopausia.
Trastornos metablicos y/o hormonales: trastornos como la diabetes
mellitus, hipoglucemia, insuficiencia cardaca congestiva, tirotoxicosis,
hiperpituitarismo, sndrome de evacuacin gstrica rpida, sndrome
carcinoide, acromegalia.
Patologas neurolgicas del sistema nervioso central, como:
Hipotermia episdica con hiperhidrosis: una temperatura central mayor
a 35 grados con hiperhidrosis, tambin es asociada con el VIH,
tambin se puede presentar sin alguna otra patologa conjunta tanto en
nios como los adultos. Su origen puede ser una alteracin en la
funcin de la regin hipotalmica preptica medial con una
disminucin en el punto de control de la temperatura, lo que ocasiona
una transpiracin profusa a una temperatura central inferior.
Hiperhidrosis generalizada sin hipotermia: en pacientes con
hipertensin episdica, taquicardia, despus de lesiones cerebrales,
infartos o tumores en la regin hipotalmica, en pacientes con
Parkinson se puede manifestar al suprimir el tratamiento con dopamina
Tumores (linfoma, feocromocitoma). En el linfoma de Hodgkin su

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caracterstica principal es la fiebre, prdida de peso y transpiracin. La
IL6 producida en exceso en las clulas del linfoma Hodgkin es uno de
los factores que producen la fiebre y la sudoracin nocturna. La
sudoracin en tumores de tipo slido est relacionado con el TNF- y
el efecto de las interleucinas en la termorregulacin central. En el
feocromocitoma confirma el diagnstico la trada conformada por la
transpiracin paroxstica excesiva, taquicardia y cefaleas.
Sustancias txicas, como el etanol.
Frmacos como los antidepresivos. La venlafaxina es un antidepresivo
que inhibe la recaptacin de la serotonina y la norepinefrina. Produce
sudoracin hasta en un 12% de los pacientes expuestos a la
venlafaxina y otros inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina.
15
La administracin de opioides de manera aguda y crnica
produce hiperhidrosis debido a la estimulacin de la degranulacin de
las clulas mastoideas que produce una liberacin de histamina. As
como tambin se puede presentar en pacientes que han recibido
metadona o fentanilo.
Nuseas.
2.5.2 Focal o esencial:
Existe un exceso de sudoracin a nivel palmar, plantar, axilar, y creaneofacial e
ingles en menor extensin. Suele ser de tipo emocional. Puede producirse un
aumento generalizado de la transpiracin, y es muy comn que incremente con la
actividad fsica o con estmulos trmicos. Puede presentarse de forma contina por
ejemplo en el verano, y de manera fsica frente a situaciones emocionales. No se
presenta durante el sueo. Estos pacientes presentan un aumento de los impulsos

20

simpticos que pasan a travs de los ganglios T2 y T3. Dentro de las condiciones
patolgicas que pueden ser causantes de una hiperhidrosis localizada se encuentran
las siguientes:
14

Accidentes cerebro-vasculares: pueden producir una hiperhidrosis
contralateral que afecta principalmente la cara y las extremidades
superiores.
Lesiones de la mdula espinal: los pacientes pueden presentar
episodios de transpiracin profusa semanas, meses o aos despus
de la lesin, dependiendo del lugar de la lesin.
Otros trastornos del sistema nervioso: como el Sndrome de
transpiracin producida por el fro y el sndrome de hiperhidrosis
olfatoria en la cual se produce la transpiracin ante el olor de ciertas
aromas.

2.5.3 Localizada:
No suele tener una causa especfica, aunque probablemente se deba a una
disfuncin del sistema nervioso simptico. Esta variante de la patologa implica una
mayor predisposicin gentica.

2.5.4 Emocional:
Es una forma de hiperhidrosis focal inducida por el estrs emocional que suele
iniciarse en la adolescencia. Puede producirse sobre la totalidad de la superficie
cutnea en algunos individuos, pero generalmente se presenta en palmas, plantas,
axilas y, frente. Se interrumpe durante el sueo, es de tipo colinrgica.
14



21

2.5.5 Gustativa:
Algunas personas la sufren especialmente en labios; frente y nariz tras las comidas
picantes o muy calientes por un reflejo fisiolgico trigmino vascular, es asimtrica,
intensa, puede producir parches de sudoracin en el tronco y extremidades, esto se
debe a la regeneracin de las fibras parasimpticas faciales daadas y no daadas,
destinadas a las glndulas salivales, para inervar las glndulas salivales, para
inervar las glndulas salivales que han sido denervadas del simptico. Los estmulos
gustativos que antes provocaban la secrecin parotdea, de las glndulas salivales o
gstricas, causan tambin transpiracin en la distribucin del nervio simptico
daado.

2.5.6 Compensatoria:
Suele manifestarse tras la simpatectoma empleada para el tratamiento de la
hiperhidrosis y en los trastornos autnomos primarios como la insuficiencia
autnoma pura y el Sndrome de Ross.
14
(Tabla 1).





















22

Tabla 1. Causas de hiperhidrosis focal y generalizada.


Focal Generalizada
Primaria/Idioptica Palmar, plantar, craniofacial,
inguinal.
No
Neurolgica Lesin neural (central/perifrica);
Sd.Frey (gustatoria);
postsimpatectoma
(compensatoria); Malformacin
Arnold-Chiari; Neuropatas,
fenmeno de Raynaud.
Enf. Parkinson
Lesion de la mdula sea,
siringomielia, lesiones
intracraniales(abscesos,
meningioma), ACV
Enf. Malignas Tumores
intratorcicos(mesotelioma,
carcinoma pulmonar)
Lnfoma, timoma, enf.
Hodking. Desrdenes
mieloproliferativos,
Sd.carcinoide.
Endcrina No Hipertiroidismo,
hiperpituitarismo, diabetes
mellitus, menopausia,
embarazo,
feocromocitoma,
acromegalia,
fenilcetonuria, porfiria.
Infecciosas No Sd. febriles, encefalitis,
shock sptico, malaria,
tuberculosi, brucelosis.
Enf.cardiovasculares No Shock cardiognico, ICC,
Insuficiencia respiratoria.
Drogas No Adrenrgicos (dopamina,
epinefrina,isoproterenol,
efedrina);anticolinestersic
os (acetilcolina,
pilocarpina, metacolina,
fisostigmina);
antidepresivos (tricclicos,
inh.de la recaptacin de la
serotonina);antiemticos,
antineoplsicos,
antipsicticos, antipirticos
(naproxeno, aspirina,
piroxicam), ansiolticos,
opiceos.
Toxicidad No Alcoholismo; abuso de
substancias.

Fuente: Haider A, Solish N.Focal Hyperhidrosis: diagnosis and management.CMAJ.2005;172(1):69-75.Eisenach JH, et al.
Hyperhidrosis: evolving therapies for a well stablished phenomenon.Mayo Clin Proc.2005;80(5):657-666.


2.6 DIAGNSTICO

El diagnstico de la hiperhidrosis primaria es bsicamente clnico y basado en la
severidad de afectacin en la calidad de vida del paciente, no existe un mtodo
preciso para determinar cuantitativamente la sudoracin, una gran parte del
diagnstico de la hiperhidrosis puede ser registrado mediante la obtencin de la
historia del paciente descartando causas subyacentes de hiperhidrosis secundaria.

23

Los pacientes describen excesiva sudoracin que empieza en la infancia o
adolescencia. (Tabla 2)

Tabla 2. Criterios diagnsticos para la Hiperhidrosis primaria.

Focal, visible, sudor excesivo de al menos 6 meses de duracin sin causa aparente con al menos de
las siguientes caractersticas:
Sudoracin bilateral y relativamente simtrica
Frecuencia de al menos 1 episodio por semana.
Afectacin en las actividades diarias.
Edad de presentacin < 25 aos.
Antecedentes de historia familiar.
Cese de la sudoracin mientras duerme.

Fuente: Haider A, Solish N.Focal Hyperhidrosis: diagnosis and management.CMAJ.2005;172(1):69-75.




La hiperhidrosis palmar interfiere con la mayora de las tareas de destreza manual,
as mismo interfiere en la interaccin con otros individuos al evitar mantener
contacto, lo que puede generar en un problema psicolgico para el paciente; para
evaluar el grado de afectacin existen mtodos subjetivos y objetivos que han sido
descritos en diferentes estudios.
15


Existen dos cuestionarios aceptados para valorar el grado de afectacin en la vida
del paciente con hiperhidrosis, uno de ellos es el Indice dermatolgico de la calidad
de vida DLQI por sus siglas en ingls, el cual consiste en 10 preguntas cada una con
4 posibles respuestas; de esta forma se valora el impacto sobre la calidad de vida;
(Tabla3)





24

Tabla 3. ndice dermatolgico de la calidad de vida.

Indice dermatolgico de la calidad de vida
El objetivo de este cuestionarioa es medir cmo el problema de la piel ha afectado su calidad de vida
durante la ltima semana. Seleccione un casillero para cada respuesta.
Durante la ltima semana, cunto picor, escozor, dolor ha
experimentado su piel?
Muchsimo Un poco
Mucho Nada
No es relevante
Durante la ltima semana, cun avergonzado se ha
sentido a causa de su piel?
Muchsimo Un poco
Mucho Nada
No es relevante
Durante la ltima semana, cunto ha interferido su piel con
ir de compras, cuidar de la casa o del jardn?
Muchsimo Un poco
Mucho Nada
No es relevante
Durante la litma semana, cunto ha influenciado su piel
en la ropa que usa?
Muchsimo Un poco
Mucho Nada
No es relevante
Durante la ltima semana, cunto ha afectado su piel en
las actividades sociales o recreativas?
Muchsimo Un poco
Mucho Nada
No es relevante
Durante la ltima semana, cunta dificultad ha tenido para
realizar algn deporte debido a su piel?
Muchsimo Un poco
Mucho Nada
No es relevante
Durante la ltima semana, cunto se le ha impedido de
trabajar o estudiar a causa de su piel?
Muchsimo Un poco
Mucho Nada
No es relevante
Durante la ltima semana, cuntos problemas le ha
creado su piel para relacionarse con su pareja, amigos
cercanos o familiares?
Muchsimo Un poco
Mucho Nada
No es relevante
Durante la ltima semana, su piel le ha causado alguna
dificultad sexual?
Muchsimo Un poco
Mucho Nada
No es relevante
Durante la tlima semana, ha sido un problema el
tratamiento de su piel, por ejemplo ha hecho un desorden
de su casa o le ha llevado mucho tiempo?
Muchsimo Un poco
Mucho Nada
No es relevante

Fuente:Campanati A, Penna L, Guzzo T, et al. Quality of life assesment in patients with hyperhidrosis before and after treatment
with botulinum toxin: results of an open label study. Clinical Therapeutics 2002;11:298-308.



El otro mtodo es la escala de la severidad de la hiperhidrosis HDSS por sus siglas
en ingls, ha sido diseada para evaluar la afectacin de la hiperhidrosis en la
calidad de vida del paciente, la calificacin ms alta en el test indica un gran impacto
negativo en la calidad de vida.

(Tabla 4).


25

Tabla 4. Escala de severidad de la Hiperhidrosis.

Escala de severidad de la Hiperhidrosis
Mi sudoracin nunca es notable y nunca interfiere con mis actividades diarias.
Mi sudoracin es tolerable pero algunas veces interfiere con mis actividades diarias.
Mi sudoracin es poco tolerable y frecuentemente interfiere con mis actividades diarias.
Mi sudoracin es intolerable y siempre interfiere con mis actividades diarias.

Fuente:Vorkamp T, Joon Foo F, Schmitto JD, et al. Hyperhidrosis: evolving concepts and a comprenhensive review. The
Surgeon.2010; 8:287-292


El examen fsico es fundamental, la presencia de gotas de sudor en palmas y
plantas de un adulto joven indica el proceso del diagnstico de una hiperhidrosis
primaria; en la uremia, la evaporacin de sudor con altas concentraciones de urea
produce el depsito de urea sobre la piel, escarcha urmica. Los pacientes con
hiperhidrosis creaneofacial pueden desarrollar un tinte oscuro de la piel conocido
como cromhidrosis. La hiperhidrosis compensatoria focal o segmentaria puede ser
evidente en el examen fsico.

Existen principalmente dos mtodos para diagnosticar la enfermedad de forma
objetiva:
Valoracin gravimtrica:
Consiste en pesar un papel filtro antes y despus de su aplicacin en la zona a
explorar. El sujeto debe encontrarse en un ambiente de baja humedad y la zona
en cuestin debe estar completamente seca. Se considera hiperhidrosis si se
acumulan al menos 50 mg de sudor en un minuto para la zona palmar y al
menos 10-20mg para la axilar.




26

Test de Minor:

Esta tcnica se basa en la coloracin que adquiere la piel al ponerse en contacto
con ciertas substancias qumicas con el sudor que existe en la zona de estudio,
es el ms usado en la prctica clnica. Minor en 1927 y posteriormente Wada y
Takagasaki en 1948, pincelaron la piel de un paciente con una solucin al 3% en
etanol; a continuacin aplicaron una mezcla de polvo de almidn en aceite de
castor. El pincelado de la cara o reas extensas del cuerpo con una solucin de
yodo no fue muy aceptado por los pacientes, dada la dificultad que supona quitar
la pigmentacin del yodo. Por otra parte, siempre exista la posibilidad de
aparicin de una reaccin irritante o de una absorcin sistmica. En estudios
realizados en la Universidad de Granada, la prueba yodo-almidn de Minor, se
realiz al objeto de confirmar la morfologa de la hipersudoracin ya que el
mtodo es adecuado pues actualmente no produce reacciones irritativas y la
pigmentacin se retira con facilidad, tambin ofrece excelentes contrastes que
pueden ser fotografiados en color.

La cara palmar de la mano se pincel con una solucin compuesta de
10

Alcohol de 96: 500 ml
Iodo puro: 7,5 g
Aceite de ricino: 50 ml
Seguidamente tras una breve pausa y una vez que las zonas pinceladas se
secaron, se extendi sobre ellas una capa de polvo de almidn de trigo de forma
regular por la cara palmar completa, y se esper unos segundos, tras los cuales
se retir la capa residual del mismo observndose la aparicin de la secrecin

27

sudoral, con la presencia de gotitas puntiformes oscuras en el caso de ser
positivo, considerndose negativo el test ante la ausencia de
las mismas.
16
(Fig. 2).










Fig 2. Test de Minor

Tambin se han usado otras tcnicas diagnsticas pero con menor frecuencia:
Tcnicas evaporimtricas
Se utilizan para evaluar la tasa o volumen de sudacin, basndose en los cambios
de presin parcial de vapor de agua en una cmara cerrada.
Tcnicas de molde de impresin
Esta tcnica consiste en extender el material plstico o silicona en estado fluido por
la superficie de la piel, de modo que la secrecin de sudor por parte de las glndulas
sudorparas deforma el material, produciendo unas impresiones permanentes
cuando este se endurece.


28

Mtodos electrofisiolgicos
Miden los cambios de resistencia elctrica de la superficie cutnea debidos a la
actividad secretora de las glndulas sudorparas. Normalmente la estimulacin es de
tipo elctrico y la respuesta se registra mediante electrodos cutneos.
Adems de la hipersudacin, otros aspectos clnicos que acompaan generalmente
a la hiperhidrosis son los cambios cromticos de la piel, la hipotermia y el edema,
aspectos que pueden valorarse mediante una inspeccin codificada, termometra y
perimetra respectivamente.
10.


Puede ser clasificada en primaria o secundaria a una patologa. La hiperhidrosis
primaria o idioptica es un desorden de tipo crnico debido a un exceso de
sudoracin en forma bilateral y simtrica y es causada por una hiperactividad del
sistema nervioso simptico; las palmas o plantas de los pies (hiperhidrosis
palmoplantar) estn afectadas en un 60% de los pacientes, las axilas en 30-40%. A
nivel facial es menos frecuente y afecta a un 10% de los pacientes con hiperhidrosis
idioptica.

La hiperhidrosis secundaria se debe a una condicin patolgica subyacente, la lista
de posibles causas incluyen enfermedades endocrinas (hipoglicemia,
hipertiroidismo), desrdenes neurolgicos (lesiones focales del SNC), uso de drogas
(antidepresivos, antiemticos), menopausia, neoplasias (linfoma de Hodking,
tumores carcinoides, feocromocitoma), e infecciones crnicas.

Las consecuencias de la hiperhidrosis incluyen deshidratacin y maceracin de la
piel, lo que puede resultar en infecciones secundarias de la piel.

29

3. OBJETIVO



Establecer las opciones teraputicas en el tratamiento de la hiperhidrosis primaria,
identificando los efectos de cada tratamiento establecido, y sus respectivas ventajas
y desventajas.





















30

4. MATERIALES Y MTODOS

Se realiz una bsqueda bibliogrfica de articulos publicados desde Enero del 2007
hasta Agosto del 2012 en la biblioteca de la Universidad de Barcelona y Pubmed.
Los trminos de la bsqueda fueron realizados con las palabras: primary, idiopathic,
hyperhidrosis, axillary, palmar, plantar, treatment.
Encontramos 194 artculos, seleccionamos 85 artculos y 3 libros consultados, el
nivel de evidencia fue evaluado mediante la escala de la CTFPHC. (Tabla 5)
Revisamos 27 artculos con evidencia II-1, 16 artculos con evidencia II-2, 22
artculos con evidencia II-3 y 23 artculos con evidencia III.

Tabla 5. Nivel de evidencia CTFPHC

Fuente: canadian Task Force on Preventive Health Care. New grades for recommendations from Canadian Task Force on
Preventive Health Care. CMAJ 2003; 169:207-8.

Hemos descartado 24 artculos por ser estudios no realizados en humanos, 9 por
estar en otro idioma, 36 por tratar de otras patologas, cartas al editor 10, artculos
sin abstracts 16 y slo abstracts 14. (Tabla 6)
Niveles de evidencia Canadian Task Force Health Care (CTFPHC)
I Evidencia a partir de ensayos clnicos aleatorizados
II-1 Evidencia a partir de ensayos clnicos sin aleatorizacin
II-2 Evidencia a partir de estudios de cohortes y casos y controles, preferiblemente
realizados por ms de un centro o grupo de investigacin
II-3 Evidencia a partir de comparaciones en el tiempo o entre sitios, con o sin la
intervencin; podran incluirse resultados espectaculares provenientes de estudios no
aleatorizados
III Opinin de expertos, basados en la experiencia clnica; estudios descriptivos o informes
de comits de expertos.

31

Criterios de Inclusin:
1. Revisiones.
2. Revisiones sistemticas.
3. Meta anlisis.
4. Guas prcticas.
5. Artculos de comparacin entre diferentes tratamientos.
6. Estudios retrospectivos y prospectivos en favor o no a cierto tipo de
tratamiento.
Criterios de exclusin:
1. Artculos en otro idioma diferente al ingls y espaol.
2. Estudios no realizados en humanos.
3. Artculos referentes a hiperhidrosis causadas por patologas subyacentes.
4. Artculos que carecan de abstracts y slo abstracts.
5. Cartas al editor.
6. Reporte de un caso

Tabla 6. Artculos Excluidos









Artculos Excludos
Estudios no humanos 24
Otro idioma 9
Otras patologas 36
Cartas al editor 10
Artculos sin abstracts 16
Slo abstracts 14
Total de art. 109

32

3 RESULTADOS

TRATAMIENTO

1. Antitranspirantes tpicos

Los antitranspirantes tpicos son la primera lnea de tratamiento, generalmente es
suficiente en la gran mayora de los casos de hiperhidrosis ligera a moderada
aunque en casos ms severos puede que no respondan de manera adecuada. Los
ms ampliamente utilizados son el cloruro de aluminio
clorhidrato de aluminio zirconio, y sulfato de aluminio.

La solucin de clorhidrato de
Aluminio, al 50% en alcohol etlico anhidro es el ms eficaz
17
. El cloruro de aluminio
es el agente tpico ms usado, con concentraciones de 10-15%, de uso
recomendado en la axila, es un irritante y su efectividad no es tan constante. El
producto se aplica en la axila sobre la piel seca antes de acostarse para que tome
ventaja de la relativa inactividad de las glndulas sudorparas en la noche y se retira
mediante el lavado en la maana. Las reas afectadas inicialmente se tratan cada
noche, una vez los sntomas hayan sido controlados se aplica semanal y
quincenalmente.
18
Los antitranspirantes ms usados son los que contienen sales de aluminio y actan
mediante la formacin de un tapn de gel de hidrxido de aluminio al reaccionar con
grupos hidroxilo del sudor. El pH debe ser cercano a 1 para obtener mejores
resultados. Las sales metlicas producidas irritan la zona interna del conducto
excretor produciendo tumefaccin local, que contribuye a la oclusin de l. En un
corte histolgico, el poro sudorparo aparece bloqueado por un verdadero tapn

33

compuesto de iones metlicos, protenas y clulas necrticas. Pueden tener efectos
colaterales como irritacin y prurito que a veces impiden su uso.

El sudor se mueve hacia la superficie cutnea por la diferencia de potenciales que
se genera a lo largo del ducto excretor. Al colocar sobre la piel sustancias con carga
elctrica positiva como aluminio, zinc o zirconio, se produce un cambio que impide o
disminuye el flujo. La indicacin para el uso de estos antisudorales debe ser con
aplicacin durante la noche, en perodo de reposo de las glndulas, para lograr el
efecto oclusivo. Inicialmente, se usarn 7 noches seguidas para continuar con 1 a 3
veces por semana como mantenimiento.
15

El mecanismo de accin es por una obstruccin mecnica del conducto de las
glndulas sudorparas ecrinas o mediante la induccin de atrofia de las clulas
secretoras. Estudios histolgicos realizados demuestran la presencia del cloruro de
aluminio en el conducto sudorparo de las glndulas ecrinas en el estrato crneo de
pacientes con hiperhidrosis palmar luego de la aplicacin tpica del mismo, mediante
el uso de un agente marcador especfico fluorescente para el Aluminio.
17
(Fig.3)










34

Fig.3 Mecanismos de accin de las diferentes modalidades teraputicas.

La figura muestra una fibra nerviosa simptica y una glndula sudorpara ecrina en un corte de piel.
Se presenta los diferentes mecanismos de accin de los tratamientos descritos. La denervacin
simptica quirrgica, se realiza interrumpiendo la extremidad correspondiente inervada a travs de la
cadena simptica. Ach:acetilcolina, M: receptor colinrgico muscarnico.
Fuente: Eisenach JH, et al. Hyperhidrosis: evolving therapies for a well stablished phenomenon.Mayo Clin Proc.2005;80(5):657-
666.



Los desodorantes tienen como objetivo enmascarar y disminuir el olor y se
componen de una sustancia bactericida como alcohol o propilenglicol, algn
bacteriosttico como triclosan o benzethonium clorado y perfume.

Los antitranspirantes o antisudorales disminuyen la cantidad de sudor emitido y
pueden formularse con varias sustancias qumicas como:
Cloruro de aluminio: es el agente tpico ms usado, con concentraciones de
10-15%, de uso recomendado en la axila, es un irritante y su efectividad no
es tan constante.
Sales de zinc o zirconio como cloruros, sulfatos o clorhidratos, del 5 al 25%.
Formol en agua destilada, del 1 al 10%.
Glutaraldehido a pH 7.5, del 2 al 10%.

35

Metenamina en solucin al 10% , como lpiz, al 5% (en contacto con la piel
se hidroliza a amonaco y formaldehido). Otros: anticolinrgicos tpicos, como
bromuro de propantelina, bromuro de glicopironio, bromhidrato de
escopolamina y metasulfato de poldina.

El Comit Consultivo canadiense de hiperhidrosis recomienda cloruro de aluminio
tpico en una concentracin de 20 a 50 por ciento para el tratamiento de
hyperhidrosis leves focales o multifocales. Para pacientes con moderada a severa
hiperhidrosis, la comisin recomienda iniciar el tratamiento con cloruro de aluminio
tpico, y, si es ineficaz, tratar iontoforesis o inyecciones de toxina botulnica tipo A.
Otras intervenciones, como la ciruga, se deben reservar para los pacientes que no
responden a las intervenciones menos invasivas.
18

Las contraindicaciones de su uso incluyen hipersensibilidad al producto e irritacin
cutnea. Una de las principales desventajas es su corta accin, su efecto adverso
principal es la irritacin cutnea, lo cual puede desencadenar una interrupcin o una
no adherencia al tratamiento en un nmero significativo de pacientes. La irritacin
localizada es causada por el acido clorhdrico generado cuando se suda o por
residuos de agua sobre la piel combinado con el aluminio, provocando prurito y
escozor, dificultando la aplicacin del componente adecuadamente. En estos casos,
bicarbonato de sodio o trietanolamina pueden aplicarse para neutralizar el efecto,
hidrocortisona en crema al 1% u otro corticosteroide tpico han demostrado ser
efectivos para disminuir la irritacin.

Existen formulaciones de espuma termofbica (Versafoam ) que contiene 20% de

36

sesquiclorhidrato de aluminio fue desarrollado para uso clnico (Nidrox , Mipharm
S.p.A.). VersaFoam es una frmula nica, patentada de espuma para la entrega
de medicamentos rpidamente y eficazmente en la piel. Despus de la aplicacin, se
evapora rpidamente sin dejar residuos, resultando en un buen nivel de
cumplimiento del paciente.
La espuma redujo, en comparacin con la sudoracin de base axilar y palmar,
un 48 y 61%, respectivamente. Tambin fue bien aceptado sin irritacin de la piel.
19

2. Frmacos orales

2.1 Agentes Anticolinrgicos.

Los agentes anticolinrgicos bloquean la produccin de sudor a nivel de la unin
neuromuscular mediante la competencia de los receptores de acetilcolina. Pueden
ser administrados por va tpica, transdrmica o sistmica (oral o intravenosa). Los
resultados varan ampliamente, por lo que han dado la necesidad de ser usados en
concentraciones elevadas para obtener el efecto deseado, presentndose as
tambin efectos adversos sistmicos.
Los efectos secundarios relacionados con el mecanismo anticolinrgico, e incluyen
xerostoma, dificultad para orinar, los efectos oculares (midriasis que conduce a
visin borrosa y fotofobia, ciclopleja, aumento de la presin ocular), taquicardia,
mareos, estreimiento y confusin en raras ocasiones.
20




37

Glicopirrolato

El mecanismo de accin de glicopirrolato es la inhibicin competitiva de la
acetilcolina en los receptores muscarnicos. Se han identificado 5 subtipos de
receptores muscarnicos; M3 predomina en el tejido glandular, mientras que otros
tipos se encuentran en el tejido neuronal (M1, M4), el corazn (M2), y el sistema
nervioso central (M5).
Est indicado su uso como tratamiento adyuvante para la enfermedad de lcera
pptica, y para inhibir la salivacin excesiva. El glicopirrolato est contraindicado en
pacientes con miastenia grave, estenosis pilrica, e leo paraltico, y debe usarse con
precaucin en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico, el glaucoma,
obstruccin de la salida vesical, e insuficiencia cardaca.

El glicopirrolato al tener un grupo de amonio cuaternario altamente polar que limita la
solubilidad en lpidos, lo que puede explicar la incidencia relativamente baja de
efectos del sistema nervioso central en comparacin con otros anticolinrgicos.
Dentro de los efectos adversos de los anticolinrgicos centrales se presentan
significativamente tales como xerostoma, midriasis, glaucoma, somnolencia,
retencin urinaria y constipacin.
20

El glicopirrolato tambin ha sido eficaz como un agente no sistmico de la terapia de
hiperhidrosis, tanto por va tpica y aplicado mediante iontoforesis que es otra forma
de tratamiento que ha probado ser eficaz en pacientes con hiperhidrosis
palmoplantar.

En un estudio de Kim WO et al. Encontraron que, 24 de los 25 pacientes con

38

Hiperhidrosis craneofacial mejoraron con la aplicacin de solucin de glicopirrolato
2%, la mejora tuvo una duracin de 1 a 2 das para la mayora de los pacientes
20
.
Shaw JE et al realizaron un estudio cruzado doble ciego, controlado con placebo, y
encontraron que los 13 pacientes del estudio con diabetes y sudoracin gustativa
relacionada respondieron a glicopirrolato tpico, experimentando la reduccin en la
severidad y frecuencia de los episodios.
21


Cladellas et al encontraron en un estudio realizado en 2008 que ocho de cada diez
pacientes con hiperhidrosis compensatoria post simpatectoma respondieron al
tratamiento con solucin de glicopirrolato al 2%. Otro estudio comparativo en 20
pacientes con HH palmoplantar, encontraron que la iontoforesis con glicopirrolato fue
significativamente ms eficaz que la iontoforesis con agua del grifo.
22


Propanolol y Clonidina

Son prescritos frecuentemente. El propanolol es un bloqueador beta adrenrgico no
cardio-selectivo con una marcada actividad estabilizadora de membrana y actividad
simpaticomimtica no intrnseca. No tiene accin especfica en las glndulas
sudorparas, elimina el efecto de ansiedad y de esta forma mejora los sntomas de la
hiperhidrosis, de manera moderada en muchos casos.
La clonidina, indicada para el tratamiento de la hipertensin, funciona de manera
central como un agonista de los receptores adrenrgicos, de esta manera reduce el
flujo sanguneo; un estudio reciente cita un 46% de respuesta satisfactoria en
pacientes con hiperhidrosis generalizada o craniofacial, Los efectos adversos de su
uso incluyen disminucin de la presin sangunea, debido a esto muchos pacientes

39

interrumpen el tratamiento con este frmaco, xerostoma, mareos, constipacin y
sedacin. Se recomienda como primera lnea de tratamiento en la terapia de
hiperhidrosis craniofacial o generalizada
23
. (Tabla 7)

Tabla 7. Frmacos para el tratamiento de la hiperhidrosis.

Tipo de
hiperhidrosis
Tratamiento Formulacin Va de administracin y
dosis
Craniofacial,
gustatoria.
Glicopirrolao 0.5%.
Solucion,
crema o roll-
on.
Tpico, aplicar diariamente,
cubrir si es posible.
Clonidina 5.8. mg
tablet
a
parches
transdrmicos,
0.1-0.3mg/d
Oral, incrementar la dosis
hasta 0.6-1.2mg/d en 2 3
dosis divididas.
0.1mg/dia parche primera
semana; aumentando
semanalmente hasta
0.3mg/d parche.
Axilar, palmar-
plantar,
craniofacial
Cloruro de
Aluminio
20%cloruro de
aluminio en
alcohol etilico;
12% cloruro
de aluminio en
agua de
carbonato de
sodio
Tpico, aplicar en las
noches hasta que se
obtenga el efecto deseado,
luego 1 vez por semana.
Palmar-plantar,
axilar
Unidad de
iontoforesis
Corriente
controlada 15-
30 mA usando
el agua de
grifo, si no es
efectivo,
glicopirrolato
2mg tableta se
la puede
triturar y
aadir en el
recipiente con
agua.
Tpico, en cada sitio 30
min 1 o 2 veces por
semana , o 20 min cada 2-3
dias, o 10 min 3-5 veces
por semana.

Fuente: Eisenach JH, et al. Hyperhidrosis: evolving therapies for a well stablished phenomenon.Mayo Clin Proc.2005;80(5):657-
666.



Oxubutinina


La oxybutynina 5 mg dos veces al da tambin ha sido usada en algunos estudios
con respuesta y efectos adversos similares a la clonidina y glucopirrolato.
24

40

Bromuro de Metantelina

El bromuro de metantelina es un derivado del amonio cuaternario con actividad
anticolinrgica, cuya administracin oral produce una inhibicin de la secresin de
las glndulas salivares y sudorparas, como tambin de la funcin vesical, se usa 50
mg VO tres veces al da demostrando efectividad y seguridad en el tto de
hiperhidrosis axilar
25

2.2. Ansiolticos

Tales como las benzodiacepinas pueden ser de gran utilidad en la disminucin de la
ansiedad y reduciendo el estmulo emocional que lleva a la perspiracin en algunos
pacientes. Estos agentes son tiles por perodos cortos de tiempo, por ejemplo antes
de una situacin de estrs, ya que su uso a largo plazo puede causar dependencia.
7

3. Toxina Botulnica

Como Clostridium botulinum se conoce a una familia heterognea de bacterias
anaerobias, gram positivas formadoras de esporas. Las diferentes cepas de
Clostridium Botulinum se clasifican segn sus caractersticas fisiolgicas en cuatro
grupos (I, II, III y IV). Clostridium botulinum produce 7 serotipos de neurotoxina
botulnica (A, B, C1, D, E, F y G); esta subdivisin se hizo en base a un test
realizado en ratones en el que se detect que se producan anticuerpos contra la
neurotoxina del mismo serotipo, pero no contra las de otros serotipos.
26

Todas las neurotoxinas botulnicas se sintetizan en el citosol de Clostridium

41

botulinum y sufren un proceso de lisis bacteriana que origina una cadena
polipeptdica de 150 kDa. Esta cadena para aumentar su estabilidad y tener
resistencia a los fluidos gstricos, se asocia con otras protenas no txicas
(hemaglutininas y no hemaglutininas), que constituyen un 70% de la masa de la
neurotoxina, formando un complejo macromolecular de entre 300 y 900 kDa. El de
mayor tamao (900 kDa) la forma nicamente el serotipo A; los serotipos A, B, C1 y
hemaglutinina positivo D forman complejos de 500 y 300 kDa, los serotipos E, F y
hemaglutinina negativo D forman nicamente complejos de 300 kDa. La neurotoxina
de 150 kDa se compone de una cadena pesada de 100 kDa y un aligera de 50 kDa
unidas por un puente disulfuro termolbil.
Las neurotoxinas botulnicas son metaloproteasas que en la terminal nerviosa
presinptica inhiben la liberacin de la acetilcolina y otros neurotransmisores.
27.28


Las toxinas botulnicas actan por un mecanismo de ruptura enzimtica de diversas
protenas, entre ellas: la protena asociada al sinaptosoma SNAP 25 e isoformas de
sinaptobrevina y sintaxina, todas implicadas en la liberacin por exocitosis de
neurotransmisores desde las terminales nerviosas.

Cada serotipo de toxina botulnica acta en un sitio diferente,
29
por ello los
mecanismos de accin no son iguales. Incluso cuando la diana de accin es la
misma protena, los diferentes serotipos atacan a un sitio diferente de la estructura
proteica.
30

Inhibiendo la liberacin de acetilcolina en la unin neuromuscular, la toxina botulnica
produce una relajacin tanto del msculo liso como del msculo esqueltico.
Adems, por este mismo mecanismo de accin, la toxina botulnica inhibe la

42

liberacin de acetilcolina de las neuronas del sistema nervioso autnomo que
inervan las glndulas excrinas sudorparas, axilares y salivares. El resultado de ello
es una quimio denervacin temporal del msculo o de la glndula diana. Debido a
este mecanismo de accin la toxina botulnica tiene diversas indicaciones clnicas.
31

La duracin del mecanismo de inhibicin de la liberacin de neurotransmisor vara
entre los distintos serotipos de toxina botulnica en base al lugar de anclaje a la
protena SNARE.
La inhibicin de la acetilcolina es progresiva y dependiente de la dosis, esto explica
porque los efectos de la toxina botulnica son progresivos y dosis dependientes.

El mecanismo de inhibicin de la liberacin de acetilcolina se produce en tres
pasos
32
:
Unin a la clula diana: la cadena pesada se fija a su sitio de unin, est
principalmente localizado en la terminal nerviosa colinrgica, a travs del
dominio terminal Hc. Cada serotipo de toxina botulnica se une a un receptor
diferente. Primero se produce una unin no especfica, de baja afinidad a
trisialoganglisidos, localizados en la terminal nerviosa. Despus se establece
una unin de alta afinidad a un receptor proteico que no ha sido identificado y
parece ser que es especfico de cada serotipo.
Internalizacin y translocacin: la membrana plasmtica de la clula nerviosa
se invagina alrededor del complejo toxina- receptor y forma una vescula de
endocitosis. En el interior de esta vescula en presencia de un ph bajo, la
estructura de la neurotoxina sufre un cambio conformacional que aumenta su
hidrofobicidad y mejora la internalizacin en la membrana lipdica.
Inhibicin de la liberacin de neurotransmisor: tras la reduccin del puente

43

disulfuro que una a las dos cadenas polipeptdicas del ncleo neurotxico, la
cadena ligera queda libre en el citosol de la clula. La cadena ligera de 50
kDa es una endopeptidasa dependiente de zinc, cuyo sustrato es el complejo
SNARE. SNARE es un complejo protenico implicado en la liberacin del
neurotransmisor en la terminal nerviosa. La unin de la cadena ligera al
SNARE produce un complejo inactivo que provoca la interrupcin del flujo de
iones de calcio al interior de la terminal nerviosa, a travs de este mecanismo
se inhibe la liberacin de acetilcolina.
Dos son los mecanismos que restablecen la actividad en la terminal nerviosa:
Crecimiento y brote de nuevos axones.
Restablecimiento del complejo protenico SNARE

El brote de nuevos axones funcionales en la terminal nerviosa, permite la liberacin
de neurotransmisor en el espacio sinptico y el restablecimiento de la actividad
muscular.

Finalmente se recupera la actividad en la terminal sinptica y el complejo protenico
SNARE vuelve a estar activo.

La toxina Botulnica ha emergido como una importante opcin en el tratamiento de
los pacientes con hiperhidrosis axilar, fue empleada por primera vez en 1994 para
esta condicin. En 1996 se realiz un estudio para determinar la dosis y la duracin
del efecto inhibidor de la sudoracin.

La toxina inhibe temporalmente la liberacin de acetilcolina desde las neuronas

44

colinrgicas que inervan la glndula sudorpara ecrina, de esta forma se produce una
denervacin qumica que lleva a una disminucin en la produccin del sudor. Varios
estudios han mostrado que el efecto de las inyecciones de toxina botulnica es ms
durable que los agentes de aplicacin tpica.
33
Los pacientes que han recibido el
tratamiento con toxina botulnica tipo A manifiestan una significativa disminucin en
la produccin excesiva del sudor y mejora en su calidad de vida
34
adems la toxina
botulnica tambin puede tener un efecto atenuante, un estudio sugiere que los
niveles de sudoracin disminuyeron significativamente durante el perodo del
segundo tratamiento comparado con el primer perodo.

Numerosos estudios han demostrado la efectividad del tratamiento de la
hiperhidrosis axilar mediante el uso de la toxina botulnica sin las complicaciones de
una ciruga. La toxina botulnica tipo A (Botox y Dysport) ambas actan en el
complejo SNARE. Se ha reportado la reduccin del sudor axilar entre un 70 90%.
El inicio de los efectos de la TB-A empieza al tercer o cuarto da de la inyeccin
aproximadamente, los pacientes han reportado reinicio de la sudoracin alrededor
del sexto y octavo mes en caso de hiperhidrosis axilar.
35

Existen estudios que comparan las diferentes toxinas y los datos obtenidos en ellos
confirman que el etiquetado potencia de Xeomin y el Botox es igual y aunque todos
los fabricantes declaran el etiquetado de potencia de acuerdo a las normas
internacionales, el etiquetado potencia de Dysport es claramente diferente de la de
todos los dems tipo Toxina Botulnica tipo A, lo que genera un debate en curso
acerca de la comparacin de los efectos teraputicos y perfiles de efectos adversos.
La Idntica potencia de Xeomin y el Botox permite intercambios fciles de marcas

45

sin alterar el rgimen de inyeccin individualizado.
No se detectan en estos estudios diferencias en la eficacia teraputica, perfiles de
efectos adversos, la potencia de etiquetado y la difusin en el tejido entre Botox y
Xeomin. Si stos podran ser detectados por mtodos ms sofisticados, no parece
importar en la forma en que se aplican actualmente para la hiperhidrosis.
29

El Botox , los viales contienen 100 MU de toxina botulnica tipo A y una vez se ha
reconstituido el producto, debe mantenerse entre 2 y 8 C, se aconseja su uso
durante las 4h siguientes. La actividad de los preparados de TB se miden en
unidades ratn (mouse unit MU), que se define como la dosis media que,
administrada de forma intraperitoneal, produce la muerte al 50% de un grupo de
hembras de ratn Swiss-Webster de 18-20 g de peso en 3-4 das. La dosis letal
media que en un adulto de 80 kg es de unas 3200 MU (aproximadamente 40 U/kg).
Normalmente se usan dosis de 50 MU por axila en el tratamiento de hiperhidrosis.
El rea axilar tratada se identifica primero mediante el test de Minor. Se delimita la
zona y se marca con un rotulador, se limpia, y se marca cada 2x2 cm las zonas que
se van a inflitrar. El vial de Botox con 100 MU se reconstituye con 4ml de suero
fisiolgico, obtenindose una concentracin de 25 MU/ml, se inyecta 0.1ml en cada
punto, colocando un total de 50MU en cada axila.
36,37,38
(Fig.4)













46

Fig 4. Tratamiento con toxina botulnica.

















Axila derecha antes de ser tratada
con 60 U de Toxina Botulnica
Axila derecha control 1 mes despus
del tratamiento. Se le aplica 16 U.

















Axila izq.antes de ser tratada con 60 U de
tox. Botulinica
D.Axila izq. control post-tratamiento 1
mes despus, se le aplica 18 U tox.bot.
*Imgenes cedidas por Dra. Ana Molina L.


Dysport (500U/ml) tambin ha sido objeto de estudio en el tratamiento de la
hiperhidrosis axilar, diluida a la misma concentracin del Botox (100U/ml) presenta
un efecto de 1.5 ms elevado que el Botox. Las dosis recomendadas para el
tratamiento de la hiperhidrosis axilar es 50 U por axila para Botox y 100 U por axila
para Dysport.
30
La diferencia en potencia entre estos diferentes tipos de toxina

49

botulnica son pequeas, sin embargo los efectos adversos tales como sequedad de
la boca han sido observados cuando se usa toxina botulnica tipo B Neurobloc . Lo
que sugiere una potencia superior para el tratamiento de la hiperhidrosis. Un
tratamiento efectivo para la hiperhidrosis ha sido realizado con 2000 U de Neurobloc
comparado con 100 U de Botox
30
.

Los efectos secundarios son mnimos y en algunos casos aparece irritacin local o
pequeos hematomas en los puntos de infiltracin.
Puede disminuirse las molestias de aplicacin al usarse una aguja 32 G.
39
El efecto del tratamiento axilar con toxina botulnica es duradero. Los pacientes
experimentan retorno gradual de los sntomas entre los 6 y 24 meses siguientes y
una minora no requieren el re-tratamiento en este momento.
La efectividad y duracin del tratamiento con diferentes dosis de Toxina Botulnica
tipo A es muy similar y no est directamente relacionado con la cantidad empleada.

El tratamiento es adems seguro, con muy baja incidencia de complicaciones. Ms
del 90% de los pacientes dicen estar muy satisfechos, y todos estos pacientes
recomendaran este mtodo a otras personas. La tasa de recidiva es muy baja; la
duracin media de la mejora de los sntomas despus de inyecciones repetidas no
disminuye.
40,41,42,43,44
En hiperhidrosis plantar no se encuentran muchos estudios especficos; La
localizacin Plantar representa un problema funcional para
pacientes que sufren de hiperhidrosis, ya que los tratamientos tpicos
(Astringentes, antitranspirantes locales, iontoforesis) son generalmente ineficaces y
el abordaje quirrgico no se recomienda por el riesgo de disfuncin sexual
secundaria. En la literatura se reportan pocos datos con respecto a la eficacia, la

50

seguridad y la duracin del efecto en las zonas plantares, el tratamiento parece ser
seguro, sin efectos secundarios relevantes, ninguna debilidad transitoria en
msculos vecinos de los pacientes tratados. Pero la duracin de los efectos
anhidrticos en la zona plantar no parece durar tanto como en cualquier otra rea
tratada (es axilas y palmas de las manos), pero no est claro la verdadera razn de
esta diferencia.
45
Existe un estudio en el que se compara la toxina Botulnica tipo A diluida con
lidocana y toxina botulnica diluida con solucin salina. Encuentran que son
igualmente eficaces en cuanto a la reduccin de la produccin de sudor, el inicio de
la cesacin sudor y la duracin de hipo / anhidrosis Sin embargo, la puntuacin de
dolor con una escala visual anloga durante las inyecciones fue significativamente
menor en la axila tratada con lidocana diluida con BTX-A que la tratada con toxina
diluida con solucin salina.
46

4. Mtodos fsicos

Entre los mtodos fsicos de tratamiento disponemos de iontoforesis y radiaciones.
ste ltimo, usado en pocas anteriores, consista en roentgenoterapia superficial,
2.5 gray por 4 veces, 1000 rads.

4.1. Iontoforesis

Uno de los ms simples, ms seguros y ms rentables tratamientos para la
hiperhidrosis palmar y/o plantar es la iontoforesis, un mtodo no invasivo que se
define como la introduccin de una sustancia ionizada a travs de la piel intacta

51

mediante la aplicacin de una corriente directa. O por la influencia de un campo
elctrico de forma contnua o pulsada. La corriente elctrica moviliza los iones de
sodio en una solucin acuosa en la cual el rea afectada es sumergida, as las
glndulas sudorparas entran en un estado de reposo mediante un mecanismo que
no es totalmente conocido.
47


Se ha sugerido que esta tcnica acta induciendo la hiperqueratosis de los poros, lo
que obstruye el flujo y las secreciones En 1936, Ichihashi utiliz varias soluciones de
atropina, histamina y formaldehido y por iontoforesis demostr que la sudoracin de
las palmas de las manos poda ser reducida. Su trabajo fue relativamente inadvertido
hasta 1952, cuando Bouman y Lentzer Gruenwald publicaron un informe que
demuestra claramente la eficacia de la iontoforesis para el tratamiento de la
hiperhidrosis palmar y plantar en 113 pacientes. Se demostr que la adicin de una
sustancia ionizable a la del agua no era necesario para obtener un efecto
teraputico. Levit demostr un que un dispositivo galvnico sencillo podra
emplearse para aliviar la hiperhidrosis en el 85% de pacientes afectados.
10
Aunque
el mecanismo exacto de la aplicacin de iontoforesis que alivia la hiperhidrosis
palmar o plantar no se conoce, se cree que es debido a taponamiento de los poros
debido ya que el efecto es revertido por la aplicacin de una cinta de celofn
cubriendo la zona de sudoracin tratada por iontoforesis.
Existen 2 tipos de iontoforesis para tratar la hiperhidrosis, uno basado con agua
normal y el otro en una solucin con un agente anticolinrgico.
Para aquellos pacientes que no responden iontoforesis con agua del grifo sola, la
adicin de un anticolinrgico directamente al agua con frecuencia es muy til.

Una
tcnica similar es la sonoforesis en la que mediante el uso de un ultrasonido se

52

incrementa la absorcin percutnea de las drogas.
48,49


Esta tcnica es usada para tratar zonas de hiperhidrosis localizada en reas que
pueden ser sumergidas fcilmente en agua. Es pobremente tolerado en pacientes
con historia de desrdenes cutneos en el rea a tratar debido a que la iontoforesis
puede irritar la piel.

Las contraindicaciones para su uso incluyen el uso de un marcapasos, embarazo, el
uso de prtesis o elementos metlicos como implantes, y dispositivos intrauterinos.

Cuando se aaden agentes anticolinrgicos a la solucin para incrementar su efecto
teraputico, se deben de tener en cuenta otras contraindicaciones, como historia de
arritmias y glaucoma de ngulo cerrado.

El xito de la terapia depende de la densidad de la corriente (20-25 mA). Se
recomienda de 3 a 4 sesiones de iontoforesis por semana, con una duracin de 20 a
30 minutos cada una, usando un dispositivo que emita una corriente de 15 mA a 20
mA, si se han aplicado todas las condiciones de manera correcta, la euhidrosis se
puede alcanzar despus de 6 a 15 sesiones. El efecto del tratamiento usualmente
dura entre 2 a 14 semanas despus de la ltima sesin, el tratamiento de
mantenimiento es generalmente administrado cada 1 a 4 semanas.
Existen reportes de resolucin espontnea de hiperhidrosis plantar despus del
tratamiento limitado a las palmas. La ausencia de hiperhidrosis compensatoria
despus del tratamiento es notoria.
Los efectos adversos ms comunes son sequedad, eritema o rash vesicular en el

53

rea tratada, es de fcil tratamiento mediante la aplicacin de emolientes o
corticosteroides tpicos. Si se aplica de manera inadecuada puede causar
problemas como quemaduras severas y necrosis cutnea. Algunos estudios han
demostrado que aadiendo un agente anticolinrgico a la solucin, se intensifica el
efecto anhidrtico en comparacin con la iontoforesis solo con agua normal.

Los efectos secundarios de la iontoforesis son pocos. De vez en cuando las palmas
se secan demasiado y pueden formarse grietas o fisuras. Esto puede ser aliviado
con el uso de cremas hidratantes y / o una reduccin en la frecuencia de los
tratamientos. El eritema y con menos frecuencia de la vesiculizacin la piel puede
seguir a los tratamientos y puede ser tratada si es necesario, con crema de
hidrocortisona al 1%. No se produce hiperhidrosis compensatoria. La iontoforesis es
difcil de administrar de las axilas y parece causar ms irritacin que cuando se
administra a las palmas y plantas y por lo tanto no es tan til para el tratamiento de la
hiperhidrosis axilar.
La iontoforesis sigue siendo una terapia til, ya que las inyecciones de toxina
botulnica para el tratamiento de la hiperhidrosis palmar y plantar, no son adecuados
para todos los pacientes. En concreto, los msicos, cirujanos, y otros que dependen
de la destreza motora fina en sus manos puede no aceptar los riesgos de la
disminucin de la fuerza de los dedos pulgares que pueden acompaar a las
inyecciones de toxina botulnica
Un estudio reciente combina la iontoforesis con la toxina botulnica tipo A,
48
los
resultados fueron valorados de forma subjetiva, teniendo un 70% de mejora en el
grupo de pacientes implicados.


54

4.2. Emisin de Microondas

Dispositivo de emisin de microondas
Este dispositivo provoca una termolsis de las glndulas sudorparas. Los trabajos
conceptuales acerca de la terapia trmica basada en microondas se remontan a los
inicios de 1930-1940. Sin embargo la tecnologa de emisin de microondas es
menos usada que otras modalidades como lser, radiofrecuencia y ultrasonidos. Los
dispositivos mdicos teraputicos basados en microondas consisten generalmente
en una antena que convierte corrientes de alta frecuencia, producidas por un
generador de microondas, a una propagacin de seales electromagnticas que son
transmitidas al cuerpo para producir un modelo de absorcin deseado en el tejido.
La absorcin en el tejido lleva a un proceso de calentamiento dielctrico. A nivel
molecular este calentamiento consiste en un cambio rpido del campo elctrico
inducido por una seal de microondas que acta en momentos dipolares dentro de
las molculas de agua presentes en el tejido. Las molculas son excitadas por el
campo de microondas, resultando en fuerzas de friccin que producen el
calentamiento. Este calentamiento produce una destruccin de la glndula ecrina en
la interfaz de la dermis profunda y subcutnea minimizando el dao del tejido que lo
rodea.
50,51
Cuando el dispositivo es accionado por el mdico, un sistema de succin se activa
para separar el tejido que se quiere tratar de otras estructuras subyacentes, al
mismo tiempo un sistema de enfriamiento protege la dermis mientras el calor
contina expandindose donde las glndulas sudorparas se encuentran.
Este es un procedimiento no invasivo, el paciente puede retornar a sus actividades
normales despus de haberse realizado el tratamiento, todos los pacientes pueden

55

experimentar un ligero dolor hasta unos das despus del tratamiento, edema que
puede durar hasta 1 semana 2, algunos pacientes presentan alteracin de la
sensibilidad de la piel en la zona axilar la cual desaparece en poco tiempo, algunos
casos han reportado presencia de ndulos bajo la piel de resolucin espontnea y
raramente alteracin de la sensibilidad y edema del miembro superior tratado o el
pecho. Estudios realizados han valorado la satisfaccin del paciente de acuerdo a la
escala de valoracin de la hiperhidrosis e ndice de calidad de vida, obtenindose un
grado de satisfaccin del 95% al mes, 94% al tercer mes, 90% al sexto mes y 90 %
a los doce meses; luego de haber sido sometidos al menos a 3 sesiones cada mes
en un plazo de 6 meses.
52

5. Tratamiento quirrgico

La ciruga es una opcin vlida para el tratamiento de algunos casos de
hiperhidrosis, debido a un nmero elevado de complicaciones potenciales su uso
debe ser reservado slo para las formas ms agresivas de la enfermedad que no
han respondido bien a la terapia conservadora.
53
Diferentes tcnicas quirrgicas han
sido desarrolladas para el tratamiento de la hiperhidrosis
54
.
La escisin de la piel axilar en el tratamiento de la hiperhidrosis axilar fue descrita
por primera vez por Hurley & Shelley en 1963. Ellos explican que descubrieron este
tratamiento accidentalmente en 1957 durante una investigacin de la histologa de
las glndulas sudorparas axilares.
Un 93% de pacientes ya ha pasado por uno o varios tratamientos antes de llegar al
tratamiento quirrgico, los cuales no han dado un resultado satisfactorio para
resolver esta situacin.
55

56

5.1. Simpatectoma

La simpatectoma torcica superior (T2) o gangliectoma a menudo se ofrece a los
pacientes con hiperhidrosis palmar severa y en ocasiones con hiperhidrosis crneo-
facial. La simpatectoma lumbar no se emplea generalmente para la hiperhidrosis
plantar, debido al riesgo de disfuncin sexual.
56
Usualmente es realizada bajo anestesia general pero un estudio reporta el
tratamiento bajo anestesia local en tres pacientes con buenos resultados clnicos.
57
El corte, la ablacin o cauterizacin de la cadena simptica tiene diferentes efectos
dependiendo del nivel en que se realice la intervencin. En pacientes con historia de
rubor e hiperhidrosis facial se les realiza a nivel de T2, esto es debido a que el sudor
de las extremidades superiores es producido por el suministro simptico originado
principalmente del segundo ganglio torcico y en menor cantidad del tercero.
58

A pesar de que la eficacia de este procedimiento utilizado en el tratamiento de la
hiperhidrosis palmar no est en duda, con tasas de xito del 92% a 99%, las
complicaciones son importantes. Entre las complicaciones estn la hiperhidrosis
compensatoria
59
en un 24% a 100%, la cual es la ms comn, sudoracin gustativa,
sndrome de Horner, sudoracin fantasma (la sensacin de una inminente
hipersudoracin en ausencia de sudor), lesiones del plexo braquial, infeccin de la
herida, hemotrax, pneumotrax, neuralgia intercostal, y la recurrencia de la
hiperhidrosis. Un estudio public la revisin de diversos artculos en los que el 84%
de los pacientes fueron sometidos a una simpatectoma para el tratamiento de la
hiperhidrosis, se encontr hiperhidrosis compensatoria en el 52.3%; sudoracin
gustativa en un 32.3%; fantasma de la sudoracin en un 38.6%; y el sndrome de

57

Horner 2.4%. En total, las complicaciones neuropticas se produjeron en el 11.9%,
pero fueron menos frecuentes en los pacientes que se sometieron al procedimiento.
54
En una revisin sistemtica realizada en 2010 se encontr que la simpatectoma T3
y T3-4 tena la mejor eficacia clnica. Este meta-anlisis sugiere que las tasas
eficaces de hiperhidrosis palmar son casi similares cuando se comparan la
simpatectoma de ganglios mltiple y nico(100 vs 95,6%), sin embargo, con esta
ltima pueden haber un menor riesgo de hiperhidrosis compensatoria en
comparacin con la de mltiples ganglios.
59,60,61

Un estudio de 54 pacientes tratados por la divisin toracoscpica del tronco
simptico con tijeras en la segunda Costilla, y un seguimiento de hasta cinco aos,
mostr una tasa de curacin inicial de 100% para la hiperhidrosis palmar y ningn
caso de sndrome de Horner, que puede ocurrir con electrocoagulacin o diatermia
divisin del tronco simptico intacto. La hiperhidrosis puede recurrir a los nueve a
doce meses despus del rebrote de los nervios preganglionares
62
. La reinervacin
puede verse obstaculizada por la inversin de la cabeza del paciente y
electrocoagulacin del tronco simptico caudal despus de la separacin. La
escisin toracoscpica o destruccin por electro coagulacin de los ganglios
simpticos T2 y T3 es difcil. A menos que adems de los ganglios se realice la
ablacin de glndulas axilares sudorparas que todava pueden ser inervadas por
fibras simpticas en los nervios intercostales 2 y 3 Es probablemente por esta
razn que la hiperhidrosis axilar a menudo no es curada con la simpatectoma.
62




58

5.2 . Simpatectoma Toracoscpica Video-asistida

El advenimiento de la simpatectoma endoscpica ha reducido la incidencia de
muchas complicaciones, El tratamiento quirrgico consiste en la reseccin de la
cadena simptica ganglionar torcica (simpatectoma), en la electrocoagulacin
de sta (simpaticolsis) o en la compresin de la cadena con clips; todas ellas
mediante ciruga videotoracoscpica.
Se seccionan una o varias estaciones situadas entre T2 y T5 en funcin del rea
afecta de hiperhidrosis:
T2 para la hiperhidrosis crneo-facial, T3-4 para la palmar, T3-T5 para la palmar y la
axilar asociadas.
63

Se inici en los aos 1950 gracias a Kux, fue hasta 1990 cuando se populariz
debido a la adopcin de la tecnologa del video. Este es el procedimiento quirrgico
ms comnmente realizado para el tratamiento de la hiperhidrosis primaria.
La tcnica vara dependiendo del cirujano, puede tener uno a tres puertos de
entrada para realizar el procedimiento, normalmente es una ciruga de tipo
ambulatorio con un nmero bajo de complicaciones. En caso de la tcnica uniportal
se realiza una incisin axilar por la cual se lleva a cabo la visualizacin, la
manipulacin y la insuflacin de CO2. Una duracin ms corta, es decir menor a una
hora, menos dolor postoperatorio y mejor resultado esttico, son las ventajas del
empleo de sta tcnica.
64
En las otras tcnicas se utilizan varios puertos de entrada
para la insercin de instrumentos y una mejor manipulacin de la zona,
65
es de gran
ayuda en casos de pacientes con adherencias y bridas intratorcicas que dificultan el
acceso a la zona.
66,67
(Fig. 5)

59

La indicacin ms frecuente es en pacientes con hiperhidrosis palmar. Los
candidatos ideales son aquellos en que la hiperhidrosis tiene inicio en una edad
temprana (<16 aos), son jvenes en el momento de la ciruga (<25 aos), tienen un
ndice de masa corporal relativamente normal (<28 kg/m2), y son relativamente
saludables sin bradicardia (frecuencia cardiaca en reposo> 55 lat / min) como tal,
slo un pequeo porcentaje de pacientes deben ser considerados para el
tratamiento quirrgico.
68,69,70


Fig.5 Simpatectoma laparoscpica.

Introduccin de la vaina y el endoscopio por el 4espacio intercostal tras colapso pulmonaar parcial en
caso de abordaje monoportal axilar. Para biportales y triportales, se puede utilizar adicionalmente el 5
espacio intercostal.
Fuente: Bejarano B, Manrique M. Simpatectoma toracoscpica: una revisin de la literatura.Neurociruga 2010; 21:5-13.

Se lleva a cabo una lesin a nivel del ganglio simptico T2, pudindose extender
hasta los ganglios T3 y T4, aunque no es necesario debido a la elevada tasa de
riesgo de una hiperhidrosis compensatoria y sequedad de las manos. La cadena
simptica se extiende desde la base del crneo al cccix. La seccin torcica del
tronco simptico est formada por 12 ganglios localizados anteriormente a las

60

costillas y cubiertos por una fina capa de la pleura parietal. En la videotoracoscopa
de la cadena simptica, estos nervios son vistos claramente una vez el pulmn ha
colapsado hacia la regin caudal. Los ganglios son subpleurales y se los observa
como cadenas blancas que miden 1-2mm de dimetro y se extienden anterior y
verticalmente a los ejes posteriores de las costillas.
71
(Fig 6)

Fig.6 Anatoma Vascular y nerviosa de la cavidad torcica superior.

La cadena simptica se dispone cruzando perpendicularmente sobre los cuellos costales.
Fuente: Bejarano B, Manrique M. Simpatectoma toracoscpica: una revisin de la literatura.Neurociruga 2010; 21:5-13.


El hallazgo de cadenas dobles o de las fibras accesorias de Kuntz es excepcional,
sin embargo es un factor muy importante a tener en cuanto al momento de llevar a
cabo el procedimiento quirrgico. Se recomienda seccionar la cadena simptica
rostral y caudalmente al ganglio, adems de los ramos comunicantes y el nervio de
Kuntz que conecta los ganglios simpticos a los nervios intercostales y al plexo
braquial. Los resultados son de un 95% de xito. Existen estudios en los que sugiere

61

que algunas fobias sociales pueden verse beneficiadas de este tratamiento al
presentar una reduccin en la sudoracin palmar y facial, el enrojecimiento facial y el
temblor, una buena opcin para aquellos pacientes en que no ha funcionado su
tratamiento con medicacin o psicoterapia.
72,73,74
La Simpatectoma toracoscpica es
considerada por algunos como la mejor alternativa curativa para los pacientes con
clnica significativa de Hiperhidrosis idioptica.
73
Las cremas tpicas que contienen
hidrxido de aluminio, el uso de la iontoforesis y el uso de toxina botulnica tipo A
(Botox, Allergan, Irvine, CA) tienen menos xito, necesitan de ms tiempo y son a
menudo costosas. El uso de un enfoque quirrgico normalizado, incluyendo las
modificaciones tcnicas recomendadas por Atkinson et al, se ha convertido en el
criterio estndar para el tratamiento HH. A pesar de que puede ocurrir una
sudoracin compensatoria grave incapacitante, es rara (<2% de los casos) y, a
menudo se puede evitar mediante el uso de enfoques que se dirigen a la cadena
simptica por debajo del ganglio T2 y por una preparacin cuidadosa del paciente.
74
Black SA et al estudiaron 233 pacientes a los cuales se les practico Simpatectoma
toracoscpica con Lser reportando esta tcnica como un procedimiento seguro, el
cual permite usar un solo puerto de entrada, requiriendo menos diseccin que las
tcnicas quirrgicas, con mayor precisin y menos riesgo de causar Sindrome de
Horner
La hiperhidrosis compensatoria es la complicacin ms frecuente en un 45 98.6%,
habitualmente aparece con el calor o el ejercicio sobre el trax, abdomen y muslos;
el sndrome de Horner poco frecuente en un 0-0.15%,79 pneumotrax ms frecuente
en casos que han requerido una extensa lisis de adhesiones pleurales, estudios
refieren esta complicacin en 0.2-0.5% de los pacientes; hemotrax en un 0.1-0.3%
si el sangrado es extenso puede precisar una toracotoma abierta; infecciones en un

62

0.1% tales como empiema suelen requerir drenaje quirrgico y tratamiento
antibitico; dolor postoperatorio que se trata con analgsicos sistmicos y locales
introducidos en la cavidad torcica por medio de un tubo torcico, el uso de
anestesia intrapleural bilateral con bupicana al 0.5% y 5mg de adrenalina al finalizar
la ciruga, reducen el riesgo de padecer esta molestia postoperatoria; algunos
pacientes pueden desarrollar neuralgia intercostal persistente por varios meses, esta
complicacin se puede disminuir por medio del uso de endoscopios ms flexibles o
de menor calibre y disminuyendo los puertos de entrada.
75,76, 77,78

5.3 Clipaje

El clipaje de los nervios simpticos es una alternativa para el tratamiento de la
hiperhidrosis axilar y palmar as como en casos que viene acompaado de rubor
facial, tambin se sugiere es una solucin para la hiperhidrosis compensatoria.
79

Esta tcnica permite revertir el bloqueo mediante la remocin del clip en caso de la
aparicin de hiperhidrosis compensatoria despus de realizado el procedimiento.
80

El clipaje es un procedimiento mnimo con una diseccin limitada de 12 mm en el
tercer o cuarto espacio intercostal a nivel de la linea axilar anterior y otra incisin de
la misma longitud en el quinto espacio intercostal a nivel de la linea axilar posterior,
la introduccin del clip de titanio en la cavidad torcica a nivel de T3/4 y otros
estudios citan a nivel de T3/6,

sta tcnica permite una fcil identificacin, acceso y
remocin en caso de revertir el procedimiento, Jo et al hace referencia a una tcnica
de remocin del clip con el paciente despierto y bajo anestesia local. Las
complicaciones del clipaje incluyen pneumotorax, hemotorax, atelectasias
segmentarias e infeccin leve de la herida.Los riesgos de hiperhidrosis

63

compensatoria son los mismos que en la simpatectoma video-asistida.
81

5.4 Escisin del tejido axilar

Varios mtodos que incluyen la escisin del tejido axilar pueden ser usados para el
manejo de la hiperhidrosis axilar. Han sido descritas varias modalidades quirrgicas
locales que incluyen la escisin del tejido subcutneo solo; la eliminacin de la piel y
del tejido subcutneo subyacente en bloque; o la escisin de la piel con escisin del
tejido subcutneo subyacente y escisin del tejido subcutneo adyacente.
El primero de estos consiste en 3 incisiones transversas y paralelas de 1.5 cm a
travs de la axila. Mediante estas incisiones la piel subyacente del rea
hiperhidrtica se debilita y la grasa subcutnea es removida. Esta tcnica es comn
para pacientes con bromhidrosis, reportndose un xito del 79-92% en pacientes
que notaron mejora y disminucin de la sudoracin en un seguimiento a largo plazo.
Las complicaciones relacionadas a estas tcnicas asociadas con la eliminacin de la
piel o del tejido subcutneo de la axila incluyen infeccin de la herida, necrosis de
los bordes de la piel, hematoma, dehiscencia de la herida, hidradenitis, prdida de
vello axilar y la cicatrizacin puede llevar a disminuir la movilidad del hombro.

Existen varias tcnicas, una es la escisin quirrgica de la piel del hueco axilar, con
cierre primario o con injerto, de buena respuesta pero con cicatrices importantes y el
curetaje con cnula de liposuccin a nivel de la base de las glndulas,
82
de relativa
utilidad (40 a 50% de efectividad)



64

5.5 Liposuccin axilar

Esta tcnica se fundamenta en el hecho de que la mayora de las glndulas ecrinas,
apocrinas y apoecrinas en la axila se localizan en el tejido subcutneo y en la
interface con la dermis y la ruptura del suministro nervioso a las glndulas
sudorparas o la destruccin de las glndulas hace que sea un procedimiento
exitoso. Se realiza una incisin a nivel del pliegue axilar anterior. Toda la superficie
subdrmica puede ser tratada con la cnula dirigida hacia de la dermis. Esta
localizacin corresponde al sitio en el cual se realiza el curetaje con la tcnica
descrita para lograr la remocin de un porcentaje muy alto de las glndulas
sudorparas.
54

Las ventajas de esta tcnica incluyen:
Alta eficacia.
Ausencia de complicaciones sistmicas.
Baja tasa de complicaciones locales.
Puede repetirse si es necesario o ser seguido por otros mtodos.
Mnima formacin de cicatriz en la regin axilar.
No tiene riesgo de contracturas que puedan afectar la movilidad hombro-
brazo (descritas con la escisin amplia de piel y tejido subcutneo).
Duracin permanente del efecto.
Toro A y col en 2007 reportaron un caso de hiperhidrosis axilar exitosamente
tratado con curetaje subcutneo, una tcnica con alta eficacia, baja tasa de
complicaciones y resultados estticamente aceptables.
54




65

5.6 Lser

Existen pocas publicaciones sobre terapia con lser en las alteraciones de la
sudoracin axilar. Existe referencia en el tratamiento con lser Diodo de 800 nm de
pulso largo en pacientes que acudan por depilacin axilar, sin embargo no hubo
diferencia significativa en la disminucin de la secrecin axila.
83
El uso de Nd-YAG 1.064 a nivel subdrmico para el tratamiento de la hiperhidrosis
axilar presenta la ventaja de un procedimiento minimamente invasivo sin dejar
cicatrices extensas y sin causar una limitacin temporal, en este procedimiento la
energa del lser es conducida al tejido subcutneo a travs de una fibra ptica de
300m en pulsos de 100ms con un ndice alto de mejora alrededor de un 82%,

como efectos adversos se puede presentar un pequeo edema que se va al paso de
unos das.
84
Tambien el Nd-YAG 1032 ha sido descrito para el tratamiento de la
hiperhidrosis a nivel subdrmico
85
previo a la ejecucin del tratamiento se le inyecta
al paciente una solucin tumescente de lidocana al 0.1%, epinefrina al 1:1000 y 10
mEq/l de bicarbonato de sodio aproximadamente en una cantidad de 100 a 200cc
por axila.
86
El procedimiento en ambas consiste en la introduccin de la cnula en la
dermis mediante pases repetidos de atrs hacia delante en forma de abanico,
imitando al movimiento que se realiza en la liposuccin pero sin succin. La longitud
de onda 1320nm frente a 1064 nm puede ser ms efectiva debido a que confiere
ms absorcin a nivel de la dermis donde residen las glndulas.
87,88
Entre los
efectos adversos potenciales se pueden incluir quemaduras si la tcnica no es
realizada correctamente y recurrencia de los sntomas.



66

6 DISCUSION

La hiperhidrosis no es una enfermedad que amenaza la vida, sino ms bien una
condicin que interfiere significativamente con las actividades diarias tanto en el
mbito personal como social y profesional.
La incidencia de la Hiperhidrosis clnicamente significativa es de aproximadamente
1-3% de la poblacin general, dependiendo de la geografa y el grupo tnico, con un
predominio del sexo femenino.
Puede ser localizada o generalizada y ambas presentan mltiples causas, la
etiopatogenia exacta de la hiperhidrosis no est an completamente clara y por tal
motivo los tratamientos actuales se centran en los sntomas en lugar de las causas.
Los individuos afectados por la hiperhidrosis a ms de padecer disconfort a nivel
fsico, se ha demostrado que presentan una repercusin a nivel psicolgico en
estados graves de la enfermedad haciendo difcil la interaccin a nivel social y
disminuyendo la calidad de vida por la limitacin de realizar actividades diarias tales
como dar la mano o escribir sobre papel en caso de personas que padecen
hiperhidrosis palmar, por ejemplo. La mayora de los pacientes se quejan por
sntomas relacionados, principalmente en los miembros superiores padecindolos
durante mucho tiempo antes de consultar al mdico. Diferentes alternativas para su
tratamiento se encuentran disponibles en la actualidad, tras la evaluacin fsica del
paciente, se puede, determinar cun severa es la hiperhidrosis; la HDSS permite
valorar la afectacin en la calidad de vida del paciente; el tratamiento ideal debe de
ser eficaz, seguro y econmico; antes de elegir el tratamiento se debe considerar la
localizacin de la hiperhidrosis, y valorar los efectos adversos de cada tratamiento
disponible; los diferentes estudios revisados sugieren como primera lnea de

67

tratamiento las opciones ms conservadoras para los casos leves, dejando las
intervenciones quirrgicas en las formas de presentacin severas debido a los
mltiples efectos adversos de estas. (Grafico 1.)
Los antitranspirantes tpicos con sales de Aluminio en con concentraciones del 10-
20% pueden proporcionar paliacin til en pacientes con hiperhidrosis leve
localizada en axilas, palmas, plantas y craneofacial, este tratamiento es de fcil
aplicacin y econmico, sin embargo puede irritar la epidermis, ocasionar
quemaduras leves y manchar la ropa, la duracin del efecto despus de seguir el
esquema de aplicacin es muy corta, a la semana de suspensin de la aplicacin su
efecto se revierte, por lo que en casos severos resultan ineficaces.
El uso de la iontoforesis en el caso de la hiperhidrosis palmar y plantar, es la
alternativa siguiente cuando la medicacin por va tpica no es suficiente, a ste
mtodo se le puede agregar frmacos para mejorar su efectividad, la ventaja de esta
tcnica es su bajo costo aunque en casos severos no consigue mejorar la
hipersudoracin del paciente, los efectos pueden permanecer por meses con
sesiones de mantenimiento por mes, los resultados son favorables en un 82% de los
pacientes, sta tcnica no es exenta de efectos adversos como eritema, escozor y
formacin de vesculas en la piel.
El tratamiento mdico convencional con anticolinrgicos es incmodo, para los
pacientes debido a los efectos adversos de estos, que se convierten en la causa de
abandono del tratamiento. La terapia sistmica, en particular con glicopirrolato 1-2
mg una o dos veces al da o clonidina 0.1 mg dos veces al da, puede ser un
tratamiento eficaz para la HH. Se encuentra respuesta en casi dos tercios de los
pacientes tratados con este mtodo, sin embargo estudios reportan la presencia de
efectos adversos en un casi 80% de los pacientes y un abandono de la terapia por

68

esta razn en un 50%.
Las inyecciones de toxina botulnica tipo A es un opcin muy efectiva para el
tratamiento de la hiperhidrosis axilar y palmar, esta tcnica es segura, rpida y de
larga duracin con una media de 7 a 9 meses, con efectos adversos mnimos para la
mayora de pacientes, diversos estudios han reportado una tasa de satisfaccin
elevada en los pacientes superior al 90%, no slo mejorando su condicin, sino
tambin su calidad de vida, el efecto de la toxina se puede ver al cabo de unos das
despus del tratamiento, existen diversos artculos en que se estudia la dosis
necesaria para conseguir la anhidrosis, siendo 50U la dosis recomendada por axila y
50 a 100 U por palma. En el caso de la hiperhidrosis palmar se debe tener
precaucin al inyectar en la eminencia tenar debido al movimiento de pinza que
realizan los dedos pulgar e ndice y se puede disminuir la fuerza muscular, el costo
del tratamiento es elevado, sin embargo puede evitar al paciente recurrir al quirfano
en presentaciones de hiperhidrosis severas por lo que se convierte en una
alternativa efectiva y segura para los casos en que no han resultado satisfactorias
las primeras lneas del tratamiento.
La simpatectoma toracoscpica tiene una alta tasa de xito en la hiperhidrosis
palmar sola o combinada con la axilar, sin embargo existe un elevado riesgo de
complicaciones asociadas con el procedimiento que se deben tomar en cuenta antes
de tomar la decisin de someter al paciente a esta intervencin, diversos estudios
discuten el nivel ideal en que se debe realizar la simpatectoma con la finalidad de
reducir el efecto adverso ms comn como lo es la hiperhidrosis compensatoria,
existen contradicciones relacionadas con el procedimiento refirindose a la
extensin y agresividad de la simpatectoma que puede generar la hiperhidrosis
compensatoria, sin embargo un bloqueo insuficiente puede ser ineficaz para el

69

tratamiento de la hiperhidrosis, por lo que el nivel exacto de intervencin sigue sin
ser esclarecido, algunos autores sugieren que la simpatectoma a nivel de T3-T4
ofrecen mejor eficacia obviando la hiperhidrosis compensatoria y T3 el mejor nivel
para la simpatectoma individual; la eficacia del tratamiento entre la simpatectoma
individual o mltiple es alta sin existir una gran diferencia de efectividad, aunque el
riesgo de hiperhidrosis compensatoria es menor en la simpatectoma individual, as
la simpatectoma de un solo ganglio resulta en un menor riesgo de hiperhidrosis
compensatoria comparada con el bloqueo de varios ganglios, lo cual es ms
importante para satisfacer al paciente. Se requieren ms estudios para saber el
nivel exacto al que debe realizarse la denervacin simptica en el tratamiento
quirrgico para asegurar resultados ptimos y reducir la sudoracin compensatoria
para los diferentes tipos de hiperhidrosis. (Tabla 8)
Grfico 1. Algoritmo de tratamiento de la hiperhidrosis
Fuente: Callejas MA, Grimalt R, Cladellas E. Hyperhidrosis update. Actas Dermosifiliogr 2010;101(2):110-118.












Hiperhidrosis primaria
Fallo en
terapia
mdica?
Metodos tpicos
Toxina botulnica
Agentes anticolinrgicos
Ansiolticos
Mtodos tpicos
Toxina botulnica
Ansiolticos
Mtodos tpicos
Ansiolticos
Hiperhidrosis
craniofacial
Hiperhidrosis
palmar
Hiperhidrosis
axilar
Si
Ciruga
Mtodos tpicos
Toxina botulnica
Ansiolticos
Hiperhidrosis palmar y
axilar

70

Tabla 8.Tratamientos Actuales de Hiperhidrosis Primaria


Tratamientos actuales de la Hiperhidrosis Primaria
Tcnica Descripcin Mecanismo de
accin
Nivel de
complejidad
Eficacia Duracin del
efecto
Efectos adversos Desventajas
Medico
Cloruro de
Aluminio
20-50% Cloruro
de Aluminio
aplicado
tpicamente
(palmas,
plantas o
axilas) cada 24-
48 horas
Obstruccin
mecnica de la
glndula ecrina
o atrofia de las
clulas
secretoras
Fcil Mejora
dentro
de las 3
primeras
semanas
A corto
plazo. El
beneficio
desaparece
con la
interrupcin
del
tratamiento
dentro de
las primeras
48 horas.
Irritacin, prurito y
escozor



Paciente coloca
las manos/pies
en un recipiente
poco profundo
con agua por el
cual se
conduce
corriente
elctrica
Hiperqueratosis
del poro lo que
produce una
obstruccin del
flujo y las
secreciones
Relativamente
fcil, requiere
30-40 min por
tto, 4 veces
por semana ,
al menos 6-10
sesiones
antes de ver
el beneficio
80-100%
eficacia.
Duracin
media,
meses.
Eritema,rash
vescular,
quemaduras y
sequedad
CI:
embarazo,
pacientes
con
marcapasos,
prtesis o
implantes
metlicos,
DIU
Toxina
Botulnica
Intradrmica
Inyecciones
intradrmicas
100 U (palmas,
plantas, axila)
Inhibe la
liberacin de
acetilcolina de
los nervios
simpticos.
Relativamente
fcil
Muy
efectiva
Mediano
plazo.
Meses
Debilidad muscular,
hematomas
Costoso.
Doloroso
Frmacos
Anticolinrgicos
Ingestin oral
de frmacos
anticolinrgicos
Inhibicin de la
acetilcolina e
interrupcin de
la sealizacin
neuro
glandular.
Fcil Efectiva Beneficios
desaparecen
con la
suspensin
del tto.
Xerostoma, visin
borrosa, retencin
urinaria,
constipacin,
taquicardia
Limitado por
sus efectos
adversos
sistmicos.
Dispositivo de
Microondas
Dispositivo
mdico,
aplicacin de
las ondas
mediante un
cabezal
siguiendo un
patrn de
pases sobre la
axila.
Termolsis de
las glndulas
sudorparas.
Media Efectiva A largo
plazo hasta
18 meses.
Edema,
enrojecimiento,
dolor, alteraciones
en la sensibilidad
de la piel de la axila
o miembro
superior, ndulos
bajo la piel.
Operador
dependiente.
CI: pacientes
con
marcapasos
u otros
dispositivos
electrnicos
implantados,
pacientes
con historia
de alergia a
lidocana y
epinefrina.
Slo para tto
de
hiperhidrosis
axilar.
Quirrgico
Simpatectoma
torcica
endoscpica
Destruccin de
los ganglios
simpticos
mediante corte,
clipaje ablacin
o cauterizacin
con cauterio o
lser.
Denervacin
simptica
Se requiere
habilidad
quirrgica
Muy
efectiva
A largo
plazo. Aos.
Hiperhidrosis
compensatoria,
hiperhidrosis
gustatoria,
sudoracin
fantasma,
neuralgia, Sd.
Horner,
hemo/pneumotorax.
Costoso.
Operador
dependiente.

71

7 CONCLUSIONES

De acuerdo a los estudios revisados concluimos que las mejores alternativas en el
tratamiento de la hiperhidrosis son la toxina botulnica y la iontoforesis, son tcnicas
eficaces y de bajo riesgo de efectos adversos para el paciente.





















72

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