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La enfermedad plvica inflamatoria (EPI) presenta un espectro amplio de problemas en

el aparato genital superior de la mujer, que incluye: endometritis, salpingitis, absceso
tubrico, absceso ovrico y peritonitis plvica, causadas por microorganismos de
transmisin sexual y por otras bacterias que ascienden de la vagina.
Tambin conocida como salpingitis. El trmino EPI es impreciso, ya que la inflamacin
no necesariamente es consecuencia de infeccin.
Debera reemplazarse por terminologa ms especfica como salpingooforitis aguda,
piosalpinx con peritonitis plvica y absceso tuboovrico agudo
FISIOPATOLOGA
Los rganos genitales femeninos
internos (tero, ovarios y trompas)
son microbiolgicamente estriles,
excepto por pequeos inculos
transitorios de bacterias que
ocurren especialmente durante las
menstruaciones.

La EPI puede producirse cuando las
bacterias ascienden al tracto genital
superior. Por supuesto, la competencia inmunolgica intrnseca y otras variables como
el estado nutricional, determinan en gran parte la susceptibilidad de una paciente a la
agresin bacteriana.
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Algunos casos de EPI y de absceso plvico pueden ser consecuencia de
instrumentacin del tracto genital femenino.
Los procedimientos como legrado uterino, insercin de un DIU, persuflacin,
hidrotubacin o histerosalpingografa, pueden facilitar la contaminacin del tracto
genital superior por bacterias aerobias y anaerobias que son residentes normales de la
vagina y el cervix. Tambin se puede producir EPI por continuidad de infecciones en
rganos adyacentes, como apndice y colon.
Como resultado de esta infeccin ascendente que alcanza las trompas y de la reaccin
inflamatoria que se produce, van a ocurrir dentro de la trompa fenmenos de
vasodilatacin, trasudacin de plasma y destruccin del endoslpinx con la
consiguiente produccin de un exudado purulento. En los primeros estados de la
enfermedad, la luz de la trompa permanece abierta con lo cual se permite que este
exudado salga por la fimbria hacia la cavidad plvica, lo que produce peritonitis
plvica.
Como resultado de esta inflamacin peritoneal, las estructuras adyacentes como
ovarios, ligamentos anchos, omento, intestino delgado, sigmoide y ciego se
comprometen en el proceso inflamatorio. La tensin de oxgeno en estos tejidos
inflamados y necrticos disminuye lo que favorece el crecimiento de flora anaerobia.
La destruccin del tejido con la posterior degradacin lleva a la formacin de abscesos.
CUADRO CLNICO
La forma de presentacin de la EPI es muy variada.
El dolor abdominal es el sntoma ms constante;
se presenta en 95 % de los casos, y aunque es
inespecfico, tiende a localizarse o a ser ms
intenso en los cuadrantes inferiores del
abdomen. Generalmente es bilateral, de
intensidad variable que aumenta con el coito, la
exploracin fsica, los cambios de posicin y la
maniobra de Valsalva.
En el examen ginecolgico se puede encontrar dolor a la movilizacin del cerviz, en
tero o anexos.
Hasta 75 % de las pacientes tienen leucorrea. Puede haber sangrado genital anormal
causado por endometritis. Tambin puede encontrarse fiebre, nusea, vmito,
distensin abdominal y disuria. Jacobson ha encontrado una correlacin lineal entre el
nmero de variables clnicas presentes en las pacientes y la confiabilidad del
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diagnstico clnico. Las pacientes con infeccin por Chlamydia pueden cursar con
salpingitis subclnica o subaguda, con secuelas de adherencias e infertilidad.
Se han adoptado los siguientes criterios clnicos para el diagnstico de la EPI:

CRITERIOS MAYORES O MNIMOS PARA HACER EL DIAGNSTICO:
Dolor hipogstrico a la palpacin.
Dolor a la movilizacin del cerviz.
Dolor a la palpacin de los anexos.
Criterios menores:
Temperatura de 38C o ms.
Material purulento obtenido por culdocentesis o laparoscopia.
Masa al examen fsico o por ultrasonido.
Leucocitosis mayor de 10 500/mm3 VSG > 15 mm/hora.
Evidencias de colonizacin cervical por gonococo o Chlamydia
Presencia de ms de cinco leucocitos/campo de 100X en el Gram de secrecin
endocervical.
CRITERIOS MENORES
Temperatura > 38C
Leucocitosis >10500 /l.
VSG elevada.
GRAM de exudado intracervical con diplococos intracelulares (gonococo),
cultivo positivo para N.Gonorrhoeae o C.Trachomatis.

DIAGNSTICO
Para realizar el diagnstico se considera que deben estar presentes todos los
criterios mayores y por lo menos uno de los menores.
El valor predictivo positivo del diagnstico clnico es de 65-90 % comparado con el
diagnstico laparoscpico. Cuando se toman slo dos criterios mayores y por lo menos
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uno menor, mejora la sensibilidad del diagnstico, pero se pierde un poco de
especificidad.
La laparoscopia es el patrn oro en el diagnstico de la EPI. El edema tubrico, el
eritema y el exudado purulento confirman el diagnstico, aunque el proceso
inflamatorio puede ocasionalmente haberse diseminado de otros focos primarios (por
ejemplo apendicitis).
El laparoscopista debe entonces observar el apndice y el abdomen superior. Sin
embargo, cuando la enfermedad es leve, y se encuentra principalmente en la luz de la
trompa y no en la serosa, la laparoscopia puede dar falsos negativos.
El diagnstico diferencial del dolor abdominal agudo bajo en una mujer en edad
reproductiva incluye:
Embarazo ectpico
Apendicitis aguda
Endometriosis
Complicaciones de un quiste ovrico
Dolor funcional

TRATAMIENTO
El tratamiento integral de la paciente con EPI incluye:
a). Evaluacin de la severidad de la infeccin.
b). Administracin de los antibiticos adecuados.
c). Procedimientos quirrgicos en los casos indicados.
d). Medidas de soporte.
e). Tratamiento del compaero sexual.
La hospitalizacin est indicada en los siguientes casos:
a). Sospecha o diagnstico de absceso plvico o peritonitis.
b). Curso clnico severo.
c). Sndrome sptico.
d). Pacientes embarazadas.
e). Fracaso teraputico al tratamiento ambulatorio.
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f). Posibilidad de tratamiento quirrgico.
TERAPIA ANTIMICROBIANA
Idealmente el tratamiento antibitico debe dirigirse contra los microorganismos
aislados en la trompa de Falopio; en la mayora de los casos esto no es posible, por lo
cual el tratamiento es emprico, con antimicrobianos que tengan espectro contra los
microorganismos ms comunes o ms frecuentemente aislados como presuntos
causales.
Las recomendaciones del Centro de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC) se
basan en que el rgimen dado deber cubrir N. Gonorroheae, C. trachomatis,
anaerobios, incluyendo B. Fragilis y aerobios, incluyendoE. Coli.
Rgimen A: Cefoxitin 2 g IM + probenecid 1 g VO o ceftriaxona 250 mg IM seguido de
tetraciclina 500 mg VO cada 6 horas por 10-14 das o doxiciclina 100 mg VO c/12 horas
por 10-14 das.
Rgimen B: Ofloxacina 400 mg VO cada 12 horas por 14 das ms metronidazol 500 mg
cada 12 horas por 14das.
Es importante reexaminar a la paciente 24-48 horas despus de iniciar la terapia, para
evaluar la respuesta ya que hasta 10 % de pacientes no responden a la terapia oral
Rgimen C: Aztreonam 2-4 g por da IV + clindamicina 600 mg IV cada 6 horas.
Estos esquemas fueron evaluados por Swwt, quin encontr con cefoxitin + doxiciclina
una curacin de 93-96 % y con gentamicina + clindamicina de 93 %.
Tambin se ha usado ciprofloxacina con eficacia de 90 %. Los fracasos se debieron a
abscesos tubo-ovricos. En las pacientes con EPI que tienen el DIU14, ste debe
retirarse despus del segundo da de tratamiento.
Los compaeros sexuales de la mujer se deben buscar y ofrecerles consejera y
tamizaje para gonorrea y Chlamydia. Si no se puede realizar el tamizaje.
Se aconseja tratamiento emprico para estas dos infecciones.
TRATAMIENTO QUIRRGICO.-
Durante la era antimicrobiana el manejo
quirrgico de la EPI ha disminuido, sin
embargo, se debe considerar la
exploracin quirrgica en los siguientes
casos: abdomen agudo, peritonitis
generalizada, absceso tubo-ovrico roto,
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aumento del tamao del absceso (abscesos mayores de 8 cm generalmente no
responden al tratamiento antibitico) y sepsis que no mejora con la reanimacin.
La exploracin quirrgica ante la sospecha de absceso plvico se debe realizar a travs
de una incisin mediana para poder explorar toda la cavidad peritoneal en busca de
abscesos metastsicos. Cualquier lquido o material purulento encontrado debe
enviarse a tincin de Gram y a cultivo para aerobios y anaerobios
Despus de explorarse toda la cavidad abdominal, deben liberarse todas las
adherencias presentes entre las asas intestinales y los rganos plvicos. Se determina
la patologa plvica con el fin de realizar la intervencin ms conservadora posible
dependiendo de los hallazgos; si hay piosalpinx, se realiza salpingectoma, debido a
que la cpsula del absceso es la pared dela trompa
En los abscesos tuboovaricos en lo posible se trata de dejar el ovario en su lugar,
aunque esto a vces no es posible, debido a que est involucrado en la infeccin.
Cuando los abscesos son bilaterales la infeccin ha sido recidivante y la paciente ya
completo su paridad, se realiza histerectoma y salpingectomia bilatera.
Se realiza lavado peritoneal, cierre de la fascia y cierre tardo de la herida quirrgica.

Bibliografa
Pelayo VS, Hernndez LT, Rodrguez GL, hernndez CL. Factores de riesgo asociados a
enfermedad plvica inflamatoria. Giencol Obstet Mx 2002;70(8):398-403.

Angel ME. Enfermedad plvica inflamatoria. Depto de Obstetricia y Ginecologa.
Universidad nacional de Colombia. Instituto Materno Infantil. Bogot, Colombia. 2003.

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El dolor se define como una experiencia sensitiva o emocional desagradable, asociada
o no con dao tisular, o descrita en dichos trminos
El dolor plvico es una sensacin molesta y aflictiva de la regin abdominal baja, sea
en hipogastrio o en las fosas iliacas
PUEDE SER:

Embarazo ectpico, Aborto incompleto, Quiste ovrico con fugas o roto,
Torsin de los anexos, Salpingooforitis, Absceso tuboovrico, Endometriosis,
Dismenorrea primaria, Dismenorrea secundaria, Enfermedad inflamatoria
plvica


Gastroenteritis, Apendicitis, Obstruccin intestinal, Diverticulitis, Cistitis,
Litiasis ureteral

SE CLASIFICA EN:
1. DOLOR AGUDO
2. DOLOR CRONICO
3. DOLOR CICLICO
4. DISMENORREA
El dolor plvico agudo se presenta como dolor plvico o abdominal bajo. Este dolor
puede ser de origen genitourinario, gastrointestinal o musculoesqueltico. Mediante
una historia detalla y uso selectivo de pruebas diagnsticas dirigiremos el diagnstico
diferencial.
Diagnstico diferencial.
Prueba de embarazo positiva.
Identificar localizacin de la gestacin. Exploracin zona anexial: dolor unilateral, masa
ipsilateral (se tacta ms veces el cuerpo lteo del embarazo) concuerdan con gestacin
ectpica. Se realizar ecografa para confirmar la localizacin de la gestacin y su
viabilidad. Gestacin intrauterina no evolutiva. Aborto en curso (crvix uterino
dilatado), aborto incompleto, aborto completo. Si presenta signos infecciosos, aborto
sptico. Gestacin intrauterina evolutiva. Amenaza de aborto, incarceracin uterina
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en pelvis menor (especialmente en teros en retroflexin, el crvix muy anteverso
puede provocar una retencin aguda de orina)

Gestacin ectpica. Generalmente se asocia con dolor agudo intermitente o
continuo con sangrado vaginal. Antes de la rotura del embarazo ectpico ( y del
desarrollo del abdomen agudo) la exploracin fsica pone de manifiesto un dolor
anexial unilateral y puede mostrar una masa anexial dolorosa. Localizacin ms
frecuente es la trompa. Otros ms peligrosos son los cornuales, los cervicales y los
ovricos.
Ausencia de signos infecciosos.
Dolor anexial. (Torsin ovrica, hemorragia ovrica intra o extracapsular, rotura de un
quiste ovrico o endometrioma) Tipo clico, unilateral y febrcula descartar torsin
ovrica. Generalmente asociado a tumoraciones anexiales benignas (ausencia de
adherencias). La mayor parte de las veces sin hallazgos ecogrficos anormales. Cuando
el dolor es bilateral se asocia ms con rotura de un quiste ovrico o hemorragia
capsular. Ecogrficamente se aprecia lquido libre en Douglas.
Tratamiento: La analgesia con observacin estrecha es de eleccin en las pacientes
hemodinmicamente estables en las que el diagnstico es rotura de un quiste o
hemorragia ovrica. La ciruga laparoscpica o laparotoma pueden ser necesarias en la
torsin ovrica, la hemorragia ovrica significativa o cuando no hay mejora clnica con
el tratamiento conservador.
Mioma degenerado: tero irregular y doloroso a la palpacin. A menudo relacionado
con el embarazo. Se confirma mediante ecografa.
Tratamiento: conservador (calor local, reposo, AINES), tratamiento hormonal
(agonistas GnRH) si la paciente no esta embarazada o tratamiento quirrgico segn la
severidad de los sntomas, la edad de la paciente y sus deseos reproductivos
Trastornos no ginecolgicos que causan dolor plvico.
Apendicitis aguda
Linfadenitis mesentrica
Diverticulitis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Por definicin, un dolor crnico tiene una duracin mnima de seis meses.
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Una buena anamnesis y exploracin fsica no tienen sustituto. Debemos diferenciar
entre dolor episdico y continuo.
Dolor recidivante, cclico que se asocia con intervalos libres de dolor. Las recidivas
pueden tener relacin con el ciclo menstrual o no.
Sin relacin al ciclo menstrual:
Dispareunia. Dolor con las relaciones sexuales.
A) Superficial. Descartar vulvovaginitis, vestibulitis, bartholinitis, atrofia senil,
complicaciones postciruga (en episiorrafia, colporrafias).
B) Profunda. Endometriosis, enfermedad inflamatoria plvica crnica, adherencias
plvicas severas, complicaciones infecciosas en mun vaginal posthisterectoma,
adherencias ovricas a mun vaginal posthisterectoma.
Con relacin al ciclo menstrual:
A) Intermenstrual o dolor plvico a mitad de ciclo. Por irritacin peritoneal. En mujeres
ovuladoras, periovulatorio por sangrado y/o liberacin de lquido folicular al ovular. El
dolor es generalmente unilateral y dura unas pocas horas, pero en algunas pacientes
puede ser intenso y prolongado.
Tratamiento inmediato con AINES y el tratamiento profilctico a largo plazo con
supresin ovrica con anticonceptivos orales (ACO).
B) Menstrual. Dismenorrea. Suele ser central, no anexial. Puede acompaarse de
taquicardia, jaqueca, nauseas, vmitos o diarrea. Suele abarcar los dos-tres primeros
das de la menstruacin.
a. Primaria. Generalmente tiene un inicio anterior a los veinte aos. No se conoce
causa. Caractersticamente no presenta signos ni sntomas fuera de la menstruacin y
no dura ms de 3 a 5 das. La dispareunia en general esta ausente y esta ms
frecuentemente asociada con los sntomas sistmicos anteriormente descritos.
Tratamiento: AINES, ACO de dosis bajas o ambos.
b. Secundaria. Suele tener su inicio pasados los veinte aos. El dolor puede empezar
antes, durante o despus de la menstruacin. Si tiene dispareunia, generalmente
empeora con la menstruacin. La localizacin es central y bilateral en los cuadrantes
inferiores del abdomen.
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Se incluyen las enfermedades inflamatorias plvicas crnicas, endometriosis,
adenomiosis, adherencias, congestin plvicas, DIU, sndrome de Asherman,
obstruccin cervical, malformaciones congnitas obstruidas del aparato genital interno
(hematocolpos, hematometra).
La prueba diagnstica ms sensible es una cuidadosa historia clnica y exploracin
fsica y plvica. Se debe tener especial atencin a la uretra, los anejos, los ligamentos
uterosacros y el fondo de saco posterior. La laparoscopia diagnstica ejerce un papel
fundamental en el diagnstico diferencial de estos cuadros, permitiendo el diagnstico
de las alteraciones anatmicas, la toma de muestras para cultivo, anatoma patolgica.
El tratamiento se dirige hacia la correccin del proceso patolgico identificado.
Es un dolor plvico recidivante, no cclico, que ha estado presente durante 6 meses o
ms. La endometriosis y la adenomiosis tambin pueden causarlo. Otras causas
ginecolgicas son la prdida de soporte del suelo pelviano, inflamacin plvica crnica
con presencia de adherencias plvicas firmes, el sndrome de congestin plvica, el
sndrome del remanente ovrico, el sndrome de ovario atrapado, y el atropamiento
nervioso. Inflamacin plvica crnica, adherencias plvicas y salpingitis crnica. Puede
ponerse de manifiesto con la exploracin plvica con cualquier combinacin de dolor
anexial, a la movilizacin cervical o uterina. La biopsia endometrial puede confirmar el
diagnstico de endometritis. La laparoscopia diagnstica con frecuencia es necesaria
para realizar el diagnstico de adherencias plvicas o infeccin crnica.
El dolor suele ser bilateral, continuo, sensacin de peso, incremento con la
bipedestacin, reagudizacin vespertina, con el ejercicio fsico. Mejora con el decbito.
Empeora en los ltimos das del ciclo. La exploracin fsica puede poner de manifiesto
dolor en ambos anejos, dolor uterino, aumento del tamao del tero, dolor en el
fondo de saco posterior sin induracin ni masas. Se puede sospechar por ecografa, y
se confirma mediante laparoscopia diagnstica (venas en los ligamentos, dilatadas y
prominentes).
El tratamiento de los casos severos que no responden a consejos ni a analgesia,
pueden responder a la histerectoma o al tratamiento con agonistas de Ngr.
Sndrome del remanente ovrico, se produce en pacientes que han sufrido una
ooforectoma bilateral incompleta generalmente dificultosa por EIP o por
endometriosis. El tipo de dolor que presenta es variable. El tratamiento consiste en la
extirpacin adecuada del remanente ovrico.
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Sndrome del ovario atrapado, por adherencias posthisterectoma de uno o ambos
ovarios al pex vaginal. Puede intentarse tratamiento mdico con supresin ovrica
con ACO.
NO-GINECOLGICO.
Gastrointestinal.
Sndrome de intestino irritable.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Diverticulitis.
Cncer colorrectal.
Isquemia intestinal.
Endometriosis intestinal.
Intolerancia a la lactosa, enfermedad celaca. Ms tpico en jvenes.
Urolgico.
Sndrome uretral crnico.
Cistitis intersticial.
Musculoesquelticas.

BIBLIOGRAFA.
Blanc B, Boubli L. Dolores plvicos agudos, Dolores plvicos crnicos, Dolores plvicos cclicos.
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Berek JS, Hillard PA, Adashi EY editores. McGraw-Hill Interamericana. Mxico DF, 1997.
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