Rev Med Dom

DR-ISSN-0254-4504
ADOERBIO 001
Vol. 59 No. 1
EQero-abril, 1998
56
Granuloma eosinfilo: presentacin de un paciente de
nueve aos de edad con lesin frontal nica
Dr. Miguel A. Franjul T... Dra. Natividad Cern S. ... Dra. Rhina A. Aquino Dra. Cecilia Vsquez.....
Dra. Adria Pujols P. Dr. Luis Buenaventura P. ......
RESUMEN
Presentamos un caso de granuloma eosin6filo del hue-
so frontal en un nilto de 9 altos de edad: caracterizado
radiol6gicamente por lesin nica destructiva de 3.5 cm de
dimetro con bordes irregulares comprometiendo ambas
tablas seas del crneo. Esta lesin es el nico signo de
presentacin de nuestro caso. Lalesin fue confirmada por
tomograffa computarizada y Gammagraffa con Tc-99. La
biopsia abierta de la lesin revel histopato/gicamente
cuadro de granuloma eosinfilo.
Palabras claves: Granuloma eosinfilo seo. signos radiolgicos.
ABSTRACT
Wepresent one case of eosinophilic granulomaof the
frontal in a case nine year old boy. Which is caracterized
radiologicallyby a simple-skulllesion of destruction of 3.5
cm diameter with irregulars bords with involvement both
tables of the calvarium. These lesion is the only presenting
symptom of the our case. The lesion was confirmated like
only one by computed tomography scan (TC) and Tec-99
scintigraphy. The open biopsy of the lesion revealed a
histopathologicalpicture of eosinophilicgranuloma.
Key Words: Eosinophilic granuloma o( bone. radiological
symptom.
INTRODUCCiN
Granuloma (granulo+gr.-oma, tumor), lesiones
inflamatorias nodulares, generalmente pequenas o
granulares, que contienenfagocitos mononuclearesagru-
pados en forma compacta1.
El granuloma eosinfilo pertenece a un conjunto de
sndromes de expresin clnica y patolgica variada, las
histiocitosis.2Los sndromes de la histiocitosis presentan
.Serviciode Endocrinologia, Subcentro de Saludde Haina, Barsequillo.
.. Servicio de Gineco-Obstetricia. Maternidad Nuestra Seora de la
Altagracia.
... Servicio de Medicina Interna. Hospital Juan Pablo Pina.
Mdico ayudante de Endocrinologia, SESPAS.
Serviciode Medicina Interna. Hospital Dr. FranciscoMoscosoPuello.
Mdico general.
un amplio espectro de cuadros clnicos en los cuales el
denominador comn es el desarrollo de lesiones
granulomatosas con proliferacin histioctica;3siendo ca-
ractersticos en estas lesiones el infiltrado inflamatorio de
abundantes eosinfilos y clulas de Langerhans.4 Estas
lesiones pueden ser focales o generalizadas en los diver-
sos rganos de la economa.2 La expresin clnica de
estos sndromes evidencia ser un fenmeno reactivo, el
mecanismodesencadenante esdesconocido;3aunque no
est clara la etiologa de la enfermedad, hoy se habla de
untrastorno inmunolgicofavoreciendo laproliferacin de
las clulas de Langerhans:4 las clulas de Langerhans
tambin llamadas clulas HX: estas clulas normalmente
estn presentes en la piel y se sabe que derivan del
sistema fagocitario mononuclear.5 La expresin clnica
puede variar de una lesin aislada, de lenta progresin,
particularmente en la cavidad medular del hueso, a una
enfermedad agresiva considerablemente diseminada de
fatales consecuencias.3
Clsicamente varias entidades han sido
individualizadas:
El granuloma eosinfilo del hueso nico o mltiple,
ocurre sobre todo en el nino y evoluciona en la casi
totalidad de los casos espontneamente hacia la cura-
cin.
LahistiocitosisXcutnea auto-involutiva de Hashimoto
Pritzker, afecta el recin nacido y cura espontneamente
en algunos meses.
La enfermedadde Letterer-Siwe, afecta esencialmen-
te los lactantesy asocia unaalteracin del estadogeneral,
un dano cutneo y multivisceral: pulmonar,
hepatoesplnico, ganglionar, medular (anemia
trombocitopenia), digestivo. Sin tratamiento la evolucin
es rpidamente mortal.
La enfermedad de Hand-Schuller Christian, afecta el
nino de ms de 2 a 3 anos y asocia una diabetes inspida,
las lagunas seas y un exoftalmo.
Estasdescripciones nosayudan aclasificar los pacien-
tes, pero existen numerosas formas de transicin. Por
Franjul MA, et al
Rev Med Dom 1998; 59 (1): 56-61
orden de frecuencia, los rganos ms afectados son el
hueso,lapiel, losganglioslinfticos,losconductosauditivos
externos, las mastoides, la mdula sea, el hgado, el
bazo, el pulmn, la post-hipfisis (diabetes inspida) y el
tubo digestivo. Ms raramente el sistema nerviosocentral
uotros rganos (ojo, aparato urinario, etc.).6La existencia
de las entidades mencionadas reflejan la edad de presen-
tacin y extensin del compromiso de tejidos y rganos.
La incidencia global es de 1x100,000 ninos de menos
de 1 ano de edad y de 0.2x100,000 por debajo de los 15
anos.2
La relacin masculino/femenino es de 2:1.2
El granuloma eosinfilo (GE) fue descrito por Finzi en
1929,como unmielomaconeosinfilos ycomogranuloma
seo solitario por Otani y Ehrlichen 1940. Se le consider
una forma localizada de Hand-Schuller-Christian (HSC),
primero por Lichtenstein y Jaffe en 1940 y despus por
Farber, que not que el histiocito era una clula patolgi-
ca, y por Engelbreth-Holm y cols, quienes en 1944 infor-
maron de las etapas de transicin cHnica e histolgica
entre GE y el HSC, pero fue Lichtenstein en 1953 quien
enfatiz la integracin de los tres sndromes como mani-
festaciones relacionadas de una sola entidad nosolgica
llamada histiocitosis X,7 pues hasta que este complejo
cHnico radiolgico y patolgico no fue descrito por
Lichtenstein haba una gran confusin acerca de la no-
menclatura y naturaleza de esta enfermedad.8 Es el
granuloma eosinfilo la ms benigna de lastres condicio-
nes que forman la triada de la histiocitosis X9y es obser-
vado ms a menudo en ninos y adolescentes, ocasional-
menteen adultosjvenes.' Por reglageneral el granuloma
eosinfilo puede limitarse al hueso, mientrasque lasotras
dos variantes corresponden a ataques multirganos.4Las
lesiones seas se localizan casi siempre en el crneo, la
mandbula, las costillas, el fmur, las vrtebras y los
huesos planos. Las lesiones son osteolticas y pueden
acompanarse de una reaccin peristica.10Lichtenstein
describe como histiocitosis X localizada (granuloma
eosinfilo monosttico o multifocal) a laforma de la enfer-
medad tipificada por lesiones esquelticas solitarias o
mltiples sin extensin extraesqueltica.11
PRESENTACIN DEL CASO CLNICO
Se trata de un prepuber, mulato, de 9 anos de edad,
quiensufritraumatismo moderadoenreafronto-parietal
derecha, minutos despus desarrolla hematoma: es ob-
servado por su mdico pediatra y luego es enviado a su
casa. Dos semanas ms tarde en el rea donde se
localizabael hematoma acusahipersensibilidadfocal oca-
sional y a la palpacin se siente depresin; en radiografa
simple de crneo se observa rea radiolcida circular de
aproximadamente3cmde dimetroy luegoentomografa
axial computarizada tridimensional se confirma lesin
nica en rea fronto-parietal derecha.
Al examen fsico, el paciente luce bien desarrollado,
afebril, signos vitales estables. El examen fsico general
es normal a excepcin del rea deprimida e hipersensible
de 2 a 3 cm de dimetro a nivel frontoparietal derecho.
Bajosospechadiagnstica lefue realizado curetaje de
losbordesde la lesin, el estudio histopatolgico posterior
confirm el diagnstico sospechado: dos semanas ms
tarde secompleta el tratamiento con radioterapia externa.
Pruebas especiales
Reporte radiolgico: examen radiogrfico del crneo
en varias proyecciones revela: una lesin osteoltica de
3.5 cm de dimetro y bordes festoneados, localizada en
relacin con el lado derecho de la regin frontal. Esta
lesin envuelve ambas tablas del hueso. (Figura 1).
FiguraI
No se observan calcificaciones patolgicas. La silla
turca es de tamano normal.
En examen radiogrfico de la pelvis, femures, tibias,
hmeros,radios,cubitos,parrillacostal y reginmaxilofacial
nohayevidenciade lesionesosteolticas uosteoblsticas.
Reporte radiolgico de torax P-A: normal.
Reporte de tomografa computarizada de crneo: en
cortes axiales simples desde la base del crneo, hasta la
convexidad con la realizacin de cortes finos a nivel de la
lesin observada en la radiografa digital, as como la
realizacin de imgenes tridimensionales: se identifica
lesin ltica de aproximadamente 2.0 cm frontoparietal
derecha asociada a destruccin de la tabla interna y
externa de la bveda craneana a ese nivel, sin patologa
tumoral intracerebral, slo con aumento de partes blan-
das. (Figura 11)
57
Granuloma eosin6filo: presentacin de un paciente de nueve aos de edad con lesin frontal nica
Figura 11
Reporte de gammagrafa sea planar (fases) Tc-99:
lesin fotopnica en el lado derecho del hueso frontal
prximo a la sutura coronal, imperceptible en fase tisular.
El resto de las secciones del esqueleto no muestra altera-
ciones morfofuncionales, posiblemente relacionadaso no
con la lesin conocida. (Figura 111).
tranfragmentosde huesodesvitalizado y unaproliferacin
celular mixtadon(jjese identifican numerosos eosinofitos,
clulas mononucleares grandes de citoplasma eosinfilo
y ncleos reniformes e identados. Se observa necrosis
focal y ocasionales clulas gigantes multinucleadas. (Fi-
guras IV-VII).
FiguraV
Figura 11I
Reporte de gammagrafa tiroidea Tc-99: imagen
gammagrfica muestra un tiroides de forma y tama'lo
normal, presentando una uniforme distribucin en toda la
estructura de la glndula. Captacin a las 24 horas38 por
ciento (VN: 15 a 45 por ciento).
Reportede sonografa abdominal: estudiosonogrfico
normal.
Reportehistopatolgico: biopsiaseade raspadoseo
a nivel de lesinfrontal: las secciones histolgicas mues- FiguraVI
58
Franjul MA, et al
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FiguraVII
Reporte radiogrfico mano-izquierda-edad sea: n-
cleos de crecimiento carpiales en nmerosy dimensiones
correspondientes anueveaos. Las lneasdecrecimiento
radial ycubital estn abiertas. Hallazgo: edadseacorres-
pondiente a nueve aos de edad.
DISCUSION
El presente caso se trata de un granuloma eosinfilo
del hueso, lesin monosttica localizada a nivel frontal
derecho y revelada en radiografa convencional de cr-
neo; luego se completa con otras exposiciones hasta
lograr radiografa convencional corporal total e incluso
silla turca.
Hasta ahora resulta la radiografa convencional el
procedimiento inicial ms efectivo de seleccin en el
granuloma eosinfilo.12
En el granuloma eosinfilo solitario est comnmente
envuelto el crneo, costillas, vrtebras, pelvis, hmero,
clavcula o fmur, aproximadamente el 70 por ciento de
estas lesionessonsolitariasl3.Noes infrecuente,el parcho
de rarefaccin en el crneo parcialmente lleno con una
imagenpocoopaca, lacual simulaunsecuestro, el "botn"
secuestro de Wells.14
Es el granuloma eosinfilo monosttico la mscomn
y ms benigna lesin en el grupo de la histiocitosisXen el
nio mayor y en el adulto joven.l1
En tomografa axial computarizada de crneo realiza-
da, lalesin ltica esde aproximadamente2.0centmetros
de dimetro con destruccin de la tabla internay externa
de la bveda craneana a ese nivel, sin patologatumoral
intracerebral, slo con aumento de partes blandas.
"Latomografa computarizada y laIRMmuestranmasa
detejidos blandos en el reade defectoseoy puedendar
informacin adicional sobre la extensin del tumor".'2
En la gammagrafa sea con Tc-99 se obtuvo lesin
fotopnica en el lado derecho del huesofrontal prximo a
la sutura coronal. "Desde el momento que en el crneo
apareceunalesin, podraser el nicosntomadepresen-
tacinde ungranuloma eosinfilo multifocal,las imgenes
con radioistopos deberan ser usadas como regla para
excluir laforma multifocal; esto tendra un marcado efecto
sobreel manejoy pronstico". Siendo lagammagrafa con
Thalium-201 un mtodo beneficioso no solamente en el
diagnstico sinotambin en el seguimiento del granuloma
eosinfilo.12
Debido a que no hay anormalidades definidas acom-
paantes de laboratorio, el diagnstico requiere biopsia
de la lesin sea destructiva.15Otros autores afirman que
el examen de la sangre no es caracterstico, aunque
puede haber eosinofilia16como en el caso que nos ocupa.
Urrutia y cols. Sealan importante eosinofilia sangunea,
aunqueenesecasosetratadeunaforma extraesqueltica.
(Derrame pelural eosinoflico debido a Histiocitosis X)17.
Tambin fueron sealados los valores de la eosinofilia
como factor de mal pronstico. Entodocaso,unacorre-
lacindefinida entre el grado de eosinofilia y el pronstico
de la lesin no ha sido apoyada...l1
Otros laboratorios: protena de Bences Jones, PCR,
ASO, eritrosedimentacin, factor reumatoide, cido rico,
clulas falciformes, calcio y fsforo sanguneos, urea,
glicemia, creatimina, colesterol, triglicridos, normales.
Dentrode los estudios de extensin de la enfermedad
a fin de descartar las otras entidades individualizadas de
las Histiocitosis o las formas de transicin6 realizamos:
Tests de funcin heptica (TGO, TGP, bilirrubina,
gammaglutamil transpeptidasa, fosfatasa alcalina,
electroforesis de protenas en suero) y estudios
mor1olgicos,los cuales resultaron normales: descarta-
mos ictericia u otros signos clnicos o biolgicos de insu-
ficiencia heptica, tambin hepatomegalia y
esplenomegalia, los cuales junto a trombocitopenia y
anemia podran sealamos la enfermedad de Letterer-
Siwe'8(histiocitosis diseminada aguda),'9 aunque afecta
esencialmente los lactantes. No presentaba tampoco sn-
tomasfuncionalesomor1olgicosdecompromisopulmonar
(disnea, cianosis o neumotrax),1 ni le fue encontrada
linfadenopata.
La radiografade silla turca y las pruebas de funciona-
miento hipofisario y de rganos blancos (FSH, LH, TSH,
PRL, GH, T3T, T4T, cortisol, testosterona) normales; la
diuresis, densidad urinaria y la osmolaridad plasmtica
dentro de lmites normales con lo cual eliminaramos la
enfermedad de Hand-Schuller-Christian (lagunas seas,
exoftalmo y diabetes inspida).6
Otras anormalidades que han sido reportadas en las
histiocitosisson: insuficiencia suprarrenal, disminucin de
lafuncintiroidea, de las hormonas sexuales y retrasodel
crecimiento.9Ladiferenciacin entregranuloma eosinfilo
y la enfermedad de Hand-Schuller-Christian probable-
mente es artificial y est basada sobre si hay o no estruc-
turas extraesquelticas envueltas en adicin a las lesio-
nes seas.9
59
Granulomaeosinfilo: presentacinde un paciente de nueveaos de edad con lesinfrontal nica
Descripcin
14/10/96 25/3/97 15/7/97 V.N.
Calcio sanguneo 9.3 mgldl 8.1-10.4 mgldl
Fsforo sanguneo 4.8 mgldl 4.0-7.0 mgldl
Fosfatasa alcalina 239 U/I 25-350 U/I
Eritrosedimentacin (primera hora)
4 mm/hora 0-10 mm/hora
ASO (cuantitativa neflometra)
<200 UI/ml hasta 200 UI/ml
PCR (cuantitativa neflometra) negativa
Factor reumatoide (Latex) negativo
Acidorico
3.8 mgldl 3.5-7.7 mgldl
Protena de Bence Jones
negativa
Clulas falciformes (Sickledex) negativa
Electrotoresis de protena:
Albmina
3.6 gil 6.0 gil 3.6-4.9 gil
Alta 1
0.3 gil 0.3 gil 0.1-0.4 gil
Alta2
1.1 gil 0.8 gil 0.7-1.2 gil
Beta
1.0 gil 0.9 gil 0.7-1.1 gil
Gamma
1.8 gil 1.8 gil 0.6-1.7 gil
Total
7.8 gil 7.7 gil 6.0-8.0 gil
A/G 0.88
Hematcrito 36.6% 40.5% 37%
39:t3%
Hemoglobina 12.8 gldl 13.6 gldl 12.4 gldl
13.2+1.2
Conteo hematies 4.7 x 106/mm3 5.0x106/mm3 4.2x106/mm3 4.8+0.4x106/mm3
Conteo leucocitos 10.1x103/mm3 7.7x103/mm3 7.0x103/mm3 8-3.5x103/mm3
Neutrfilos(%)
53 32 55
Bandas (%)
1 0-4
% de linfocitos 36 48 36 42+5
Monocitos(%)
3 9 1 5+2
Eosinfilos(%)
7 10 7 0-2
Basfilos (%)
1 1
Microcitosis
ligera
Hipocroma ligera
VCM 76 81 87 mcr 77-95 mcr
HCM 27.2 27.2 29.0 25-34
CHCM (%)
35.0 33.6 33.7 31-37
Plaquetas (mm3)
444.000 352.000 244.000 150.000-400.000
Tiempocoagulacin(Lee-White)
10.30min 7-15min
Tiempode sangra(Ivy)
2.30min 1-6min
Tipificacinsangunea ORh(+)
LDH(UI/I)
204 89-221
Glucosuria
negativa negativa
Albuminuria
negativa negativa
Cetonuria
negativa negativa
Hematuria 1a 2/c O/e
Leucocituria 1a2/c 0-1Ie
Bilirrubinuria
negativa negativa
Urobilingeno
normal normal
pHUrinario
6.0 5.5
DensidadUrinaria 1.020 1.015
Nitritos
negativos negativos
Cilindruria ausente ausente
Baeteriuria
algunas
ausentes
Glieemia(mgldl)
94 96 65-11O
60
Franjul MA, et al
Descripcin
quistes de entarnoebacoli 1a 2/c
leucocitos de Oa 1/c
negativa
1.4 m
0.32 m
<0.03 (ng/dl)
3.1 (mUI/ml)
1.5
11.8
10.3 (ng/ml)
<0.9 (ng/ml)
Urea (rng/dl)
Creatinina (mg/dl)
Triglicridos (mg/dl)
Colesterol (Enz) (mg/dl)
TGO (cintico) (u/I)
TGP (cintico) (u/I)
Bilirrubina total (mg/dl)
Bilirrubina directa (mg/dl)
Bilirrubina indirecta (rng/dl)
VDRL
Anti-HIV 1y 2 (Elisa)
HBsAg (MEIA)
HCV-Ab
HVA (lgM) y (lgG)
GGT (UI/I)
Parasitolgico
Sangre oculta
FSH masc (MEIA) (mUI/ml)
LH masc (MEIA) (mUI/ml)
Testosteronas masc (RIA) (ng/ml)
TSH ultrasensible (MEIA) (mUI/ml)
T3 (MEIA) (mg/dl)
T4 (MEIA) (mcg/dl)
Tiroglobulina (QLM)
Hormona crecimiento basal (RIA)
Hormona C. post-estimulacin (QLM)
Cortisol en suero (FEIA) 8 am
PRL (QLM) (ng/ml)
Electrlitos sanguneos
Sodio (mrnoVI)
Potasio (mmcVI)
Cloro (mrnol/I)
Bicarbonato (mmol/I)
Osmolosidad plasmtica
13.0 (mcg/ml)
7.7
142.0
4.8
104
29
294.0(rnosm/I)
0.41m
0.43 m
(GLM) 0.12 mg/ml
1.0-8.0 mUI/ml
0.0-12.0 mUI/ml
2.7-10.7 ng/dl
0.38-4.7
0.8-2.0
4.5-12.0
hasta 55
<7.0 ng/ml (QLM) 7.4
(QLM) 9.4
5.5-20.0
5.3-22.2
137.0
4.6
103.0
29
138.0
1.0
106.0
26.0
284.0
135-145
3.1-5.1
96-106
22-29
285-295
Otras formas an ms raras de localizacin de
histiocitosis son citadas por Villaret y COIS.20: 1) asociacin
deunahistiocitosistiroideaaisladaasociadaauncarcinoma
folicular de tiroides, 2) coexistencia de una histiocitosis
pulrnonar con un cncer pulrnonar ha sido considerada
como fortuita en 4 casos, 3) asociacin a una leucemia
monocitaria (Fontana y cols). La histiocitosis puede co-
existircon un linfomade maneralocalizadaexclusivamen-
te en los gnglios o en el pulmn sin otro padecimiento.2o
Enlahistopatologalashistiocitosisdiferenciadasguar-
dan algunos rasgos histopatolgicos en comn, a pesar
de la heterogenicidad clnica existente entre ellas. Los
histiocitos diferenciados son clulas grandes dotadas de
ncleos redondos excntricos o indentados. Exhiben un
profundo surco nuclear, rasgo que es inusual en los
histiocitos y macrfagos. El abundante citoplasma es
rosado y puede ser vacuolado por el aumento del conte-
nido lipdico. Los marcadores de la superficie celular, que
comprenden receptores Fc, antgeno HLA/-D/DR y OKT-
6 (antgenotmico comn), son idnticos a los de la clula
de Langerhans de la epidermis, clula procesadora y
presentadora de antgenos que pertenece al sistema
fagoctico mononuclear. Mediante microscopa electrni-
ca aveces se identifica en los histiocitos diferenciados un
cuerpo de inclusin citoplasmtico, el cuerpo X, grnulo
de Birbeck o grnulo de clulas de Langerhans como el
grnulo de Birbeck existe en clulas epidrmicas de
Langerhans, parece ser que los histiocitos diferenciados
61
RevMed Dom 1998; 59 (1):56-61
14/10/96 25/3/97 1517/97 V.N.
12.4 10.8 4.7-23.4
0.5 0.6-1.5
60 40-160
130 hasta 200
34 9-48
20 5-49
0.5 0.2-1.2
0.1 hasta 0.3
0.4 hasta 0.9
no reactivo
negativo
negativo
negativo
negativos
13 O-53
Granuloma eosinfilo: presentacin de un paciente de nueve aos de edad con lesin frontal nica
representarian trastornos proliferativos de las clulas de
Langerhanso19
El diagnstico diferencial de las histiocitosis X puede
ser solamente establecido por biopsia; siendo el examen
histolgico necesario para diferenciarlas de otras patolo-
gas como: osteomielitis, carcinoma, sarcoma, linfoma,
enfermedad de paget, Mieloma mltiple y el Sndrome
Papillon-Le Fevre 011
Al resultar nuestro caso un granuloma eosinfiloseo
con lesin monosttica a nivel de la bveda craneana, el
diagnstico diferencial se har con los quistes dermoides
o epidermoides,18 pues el aspecto radiolgico del
granuloma eosinfilo seo vara considerablemente de-
pendiendo de la localizacin021En las formas de localiza-
cinsea, untratamiento por curetaje, excisinyradiacin
es habitualmente suficiente22.El pronstico en este caso
es bueno y la lesin evoluciona la mayorade las veces a
la curacin por efecto de tratamiento o espontneamen-
te.18
Si en el plazo de un aio y medio a dos aios de
evolucin no han aparecido nuevas lesiones, es probable
que ello no ocurra con posterioridad.2
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