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Las ansiedades de la globalizacin:

venta de antidepresivos y crisis
econmica en la Argentina
Andrew Lakoff *
Traduccin: Cecilia Hidalgo y Matilde Albert
En agosto de 2001, en diversos diarios de Buenos Aires aparecieron notas
sobre La semana de los desrdenes de ansiedad, una campaa de informacin
destinada a que los pacientes acudieran a hospitales para consultar a expertos.
Uno de cada cuatro argentinos sufre de ellos proclamaba un artculo: ataques
de pnico, fobias: los especialistas dicen que estn incrementndose y que pueden
estar influenciados por factores tales como la inseguridad o la incertidumbre res-
pecto del futuro (Cecchi 2001). La referencia a la incertidumbre y a la inseguri-
dad era apropiada: el pas entraba en su cuarto ao de recesin, la tasa de desem-
pleo haba alcanzado el 20%, el ndice denominado riesgo-pas se elevaba a un
nivel rcord da tras da. La campaa fue exitosa ms all de las expectativas de sus
promotores: los hospitales de la ciudad se vieron inundados de pacientes que se
quejaban de sntomas de estrs. Los artculos periodsticos no mencionaban que
la campaa haba sido co-financiada por la empresa farmacutica nacional Bag,
productora de Tranquinil, una variedad del alprazolam. Dado que en el mercado
argentino est prohibida la venta directa de medicamentos al pblico, una alter-
nativa era hacer crecer el mercado logrando que tanto los mdicos clnicos como
los pacientes se percataran de la enfermedad. En un artculo sobre el rol de la
creciente crisis econmica en las ventas cada vez mayores de tranquilizantes apare-
cido dos meses despus en el diario Clarn, el gerente de ventas de Bag informaba
que agosto haba sido un mes de crecimiento rcord de las ventas de Tranquinil.
Cuadernos de Antropologa Social N 18, pp. 35-66, 2003
FFyL - UBA - ISSN: 0327-3776
Profesor. Universidad de California en San Diego, EE.UU. alakoff@weber.ucsd.edu. Ttulo origi-
nal en ingles: The Anxieties of globalization: Anti-depressant Marketing and Economic Crisis in
Argentina, a publicarse en: Social Studies of Science N 34. Traduccin al espaol autorizada por el
autor. Fecha de realizacin: agosto 2003. Fecha de entrega: agosto 2003. Aprobado: octubre 2003.
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Las ansiedades de la globalizacin... / Andrew Lakoff
El subttulo de la noticia era Las enfermedades tradas por la crisis estn
incrementando las visitas mdicas y el uso de ansiolticos (El consumo 2001)
1
.
Lo que podra haber sido considerado evidencia del xito de la campaa informa-
tiva de Bag fue mostrado en cambio como signo de la crisis social y psquica de
la nacin.
Result que mientras las ventas de la medicacin para la ansiedad crecan,
las de antidepresivos se elevaban incluso ms rpido. Mientras que el mercado
farmacutico argentino en su totalidad se haba achicado en los aos de la hiper-
recesin entre 1998 y 2001, el incremento en las ventas de antidepresivos haba
saltado de manera notable: de 16.5% de junio de 2000 a junio de 2001 solamen-
te
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. En este trabajo me propongo explicar estos guarismos: eran el resultado de la
crisis econmica o de las prcticas de mercado farmacuticas? Responder esta pre-
gunta exige una investigacin sobre la estructura del mercado farmacutico ar-
gentino, el carcter de las relaciones entre los mdicos y las empresas farmacu-
ticas y el rol de las herramientas de investigacin de mercado que imprimen una
direccin a tales relaciones. Me centrar en una herramienta de investigacin de
mercado especfica la auditora de las prescripciones mdicas para mostrar cmo
se ha constituido este mercado y cmo ha dado forma a las decisiones de actores
claves.
Las relaciones entre los mdicos y las empresas han tomado gran importan-
cia en las decisiones mdicas a la hora de la prescripcin dado el carcter distintivo
del contexto argentino: la amplia circulacin de copias no autorizadas de medica-
mentos, la cantidad excesiva de mdicos en el mercado de trabajo, y en el campo
de la enfermedad mental un marco epistemolgico orientado a los modelos ex-
plicativos sociales y psquicos ms que a los modelos neurolgicos. La relacin
entre las ventas de antidepresivos y la prevalencia de la enfermedad en tal contexto
tambin arroja luz en una arena de controversia en la biomedicina norteamerica-
na y europea: si la disponibilidad y promocin de medicaciones psicotrpicas
producen ilegtimamente la enfermedad que pretenden tratar. El caso argentino
indica que no slo las prcticas de mercado sino tambin las demandas regulatorias
y las culturas profesionales desempean un rol clave en el crecimiento de identida-
des diagnsticas flexibles tales como la depresin.
Ms generalmente la centralidad de los datos de ventas de las empresas
auditadas, en la conformacin de las prcticas de los expertos ayuda a enmarcar
las transformaciones globales recientes en el gobierno de la salud y del bienestar.
En ausencia de conocimiento pblicamente disponible acerca de la prevalencia de
la enfermedad, estos datos numricos constituyen lo que denomino una
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Cuadernos de Antropologa Social N 18, 2003, ISSN: 0327-3776
epidemiologa neoliberal que juega un rol especialmente importante en el
monitoreo y regulacin que efectan los expertos en salud en lugares como la
Argentina, donde los programas estatales de bienestar han sido desmantelados en
los ltimos aos.
EL CRECIMIENTO DE LA DEPRESIN
La legitimidad de la demanda de serotonina selectiva con inhibidores de
rebote (SSIR) constituye un interrogante, en parte porque las propiedades curati-
vas de estas drogas parecen trasmutarse segn la enfermedad que se supone que
tratan y el modelo de desorden que maneja el experto. Se da entonces una relacin
compleja entre la poblacin de la enfermedad y la droga misma. La Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) y otros organismos internacionales han detectado
una epidemia aparente de desrdenes afectivos a escala mundial, citando guaris-
mos que indican que se espera que el 10% de la poblacin experimente depresin
en algn momento de su vida (OMS 2001). Como el historiador de la
psicofarmacologa David Healy y otros han sealado, esta es una cifra especial-
mente sorprendente dado lo raros que han sido los diagnsticos de depresin
tres dcadas atrs (Healy 1997). Hay al menos tres maneras de interpretar el
aparente crecimiento en la prevalencia de la depresin en Europa y Norteamrica
en las ltimas dcadas. Una es argumentar que el desorden ha permanecido ms o
menos constante a lo largo de perodos histricos y a travs de divisiones geogr-
ficas, pero que su verdadera prevalencia slo est siendo reconocida ltimamente
sta es la posicin general de la epidemiologa psiquitrica cosmopolita. Enfo-
ques sociolgicos como el de Alain Ehrenberg afirman que el crecimiento en la
prevalencia de la depresin es un signo del cambio de los modelos culturales del
yo, dadas las recientes transformaciones sociales y las nuevas demandas personales
(Ehrenberg 1998). Un tercer argumento, formulado por Healy, Mikkel Borch-
Jacobsen y otros es que el crecimiento de la depresin puede ser atribuido al
xito de las prcticas de mercado que promocionan la expansin del diagnstico
de depresin con el fin de incrementar la prescripcin de antidepresivos (Healy
1997; Borch-Jacobsen 2002). Afirma Healy, en el presente nos encontramos en
un estado en el que las empresas no slo buscan la llave para la cerradura sino que
imponen en gran medida la forma de la cerradura a la que la llave deber ajustar-
se.
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El caso argentino permite plantear otra posibilidad, si bien relacionada con
el ltimo argumento: que la fuente del crecimiento de la depresin en los pases
del Norte se vincule con la exigencia regulatoria de que la prescripcin de medica-
mentos corresponda a enfermedades especficas, en combinacin con presiones de
mercado
3
. Esto se debe a que en la Argentina se ha dado una rpida expansin de
las ventas de antidepresivos sin, segn parece, un incremento concomitante en la
diagnosis de depresin como entidad clnica especfica
4
. Las mismas drogas que
en Norteamrica se asocian a intervenciones en la condicin biolgica de depre-
sin, en Argentina son ampliamente usadas como tratamiento para un estrs
socialmente inducido. Ante mi pregunta de por qu aumentaban las ventas de los
SSIR, tanto los analistas sociales como los representantes de la industria farma-
cutica sealaron el torbellino causado por el deterioro de las condiciones sociales
y econmicas del pas.
En una entrevista en Buenos Aires de julio de 2001, un ejecutivo de una
empresa de investigacin de mercado sugiri un par de razones para explicar el
fenmeno del crecimiento de las ventas de antidepresivos: por una parte, los anti-
guos ansiolticos perdan participacin en el mercado en relacin con los antide-
presivos, pero tambin un tremendo incremento de los ataques de pnico, espe-
cialmente en Buenos Aires, conduca al alza de las ventas de antidepresivos. Por
qu haba ms ataques de pnico?
Porque se da una situacin totalmente confusa en este pas... una situa-
cin muy estresante; hay un gran desempleo, hay sub-empleo, y por otro
lado los argentinos estamos en un callejn sin salida. Parece como si no
tuviramos o si no pudiramos encontrar la salida... usted es un antroplogo,
usted lo comprende bien. Los problemas de las relaciones sociales se agregan
a los problemas personales.
El abrumador sentido de inseguridad vinculado a la crisis econmica en
curso fue generalmente la primera respuesta que los funcionarios de la industria
farmacutica dieron a la pregunta de por qu se incrementaban las ventas de
antidepresivos. Lo sorprendente era la ausencia generalizada de la nocin de de-
presin como desorden biolgico localizado en el individuo, que constituye el
blanco de la accin antidepresiva. Al preguntarle a un ejecutivo de la firma
trasnacional de marketing en salud IMS Health acerca de tendencias recientes
en las ventas, dijo:
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Usted ha estado aqu por un mes. Tiene que saber que ahora... la situa-
cin socioeconmica y la poltica del pas hace que la gente consuma ms
ansiolticos todo el tiempo y vaya al psiquiatra ms frecuentemente... Ima-
gnese una persona que trabaja, que tiene... que ha tenido una calidad de
vida decente y que contaba con un ingreso de alrededor de mil o mil dos-
cientos dlares al mes. Unos pocos aos antes poda vivir con eso, ahora no
le alcanza para vivir, entonces se vuelve ansioso. No se olvide que todos en
la Argentina, todos, tienen un miedo tremendo: quedarse sin trabajo.
Cuando la crisis en Argentina alcanzaba su cenit con la cada de dos presi-
dentes y un default record de u$a132 mil millones de deuda nacional, el creci-
miento de las ventas psicofarmacuticas se transform en un tema de creciente
inters para la prensa. La BBC en espaol public un artculo a fines de enero de
2002 citando informes de la industria farmacutica segn los cuales mientras las
ventas generales haban disminuido un 10% en el ltimo ao, las de antidepresi-
vos se haban incrementado un 13% y las de tranquilizantes un 4% (Los argen-
tinos 2002). El Observer citaba estadsticas similares en un artculo denominado
Argentina Hits Rock Bottom (Argentina toca fondo), otra vez vinculando la crisis
con los crecientes sntomas de ansiedad y el incremento de las tasas de suicidio
(Arie 2001). En general estos datos de ventas eran interpretados como evidencia
de los efectos de la crisis econmica sobre las condiciones de salud mental de la
poblacin. Despus de sealar el incremento de las visitas mdicas relacionadas
con el estrs en el pico de la crisis, el artculo de la BBC citaba a un psiquiatra
argentino: Los argentinos se sienten devaluados. La gente se siente perdida. Las
reglas del juego han cambiado. Trabajar duro por muchas horas no significa ya
una seguridad econmica. La devaluacin aluda aqu a la ruptura de la paridad
entre el dlar y el peso argentino, que durante diez aos haba dado a los argenti-
nos un tenue sentido de seguridad econmica mientras que al mismo tiempo
socavaba la capacidad del gobierno para articular intervenciones macro-econmi-
cas que promovieran el crecimiento.
El anlisis social de los patrones de ventas de psicofrmacos era casi un
lugar comn entre los estrategas del mercado. Un experimentado agente de ventas
farmacuticas me transmiti su teora sobre la relacin del cambio social con el
consumo de drogas:
En los setenta tenas la guerra fra y un sentido muy elevado de tensin y
nerviosismo, as que el Valium se venda bien. Luego en los ochenta con el
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fenmeno de los yuppies y su nfasis en el xito profesional, la droga de
eleccin eran los ansiolticos. En los noventa los antidepresivos se volvieron
populares por dos razones: en primer lugar estaban quienes no haban lo-
grado cumplir sus expectativas de los ochenta y por lo tanto estaban depri-
midos. Pero las estrategias de mercado farmacuticas tuvieron tambin que
ver con esto.
Aunque es tentador para el cientfico social crtico interpretar el incremen-
to de las ventas de psicofrmacos como una instancia de la medicalizacin del
sufrimiento, tal interpretacin resultaba algo redundante en este contexto: era
parte de un conocimiento dado por supuesto segn el cual los sntomas crecientes
de ansiedad y depresin estaban vinculados con fenmenos sociales y polticos.
Tanto que la preponderancia misma de las explicaciones sociales del sufrimiento
no servan como una crtica del rol del mercado farmacutico sino como su base,
como pudo verse en el caso de una campaa de la compaa argentina Gador, que
usaba los conceptos gemelos de globalizacin y vulnerabilidad para promover
su lnea de antidepresivos y ansiolticos
5
. Ni siquiera los gerentes de productos
para el sistema nervioso central suscriban el modelo biolgico de depresin. As
Martn, jefe de ventas de productos para el sistema nervioso central de una empre-
sa multinacional, al discutir la cuestin de las fuentes de la depresin, rechazaba la
predominancia de las explicaciones psicoanalticas en la Argentina, prefiriendo
una explicacin social.
No es cierto que aquello que ha cambiado y es la causa de la depresin
tenga su origen en lo que me ocurri durante mi infancia. Es muy probable
que ella nos haya marcado, pero tambin lo hace el contexto, y esto de
sentirse cada vez ms vulnerable ante los cambios... El mundo est cam-
biando muy rpidamente, demasiado rpido para todos nosotros. Hoy ha-
blaba con alguien acerca de este tema, y de cmo estamos clavados ahora.
El dficit, el default o no, la devaluacin o no, constituyen un horizonte
muy incierto.
Los gures de los medios, los directores de venta y los ejecutivos de marke-
ting concordaban: la inseguridad vinculada con la crisis econmica haca subir las
ventas de psicofrmacos. Pero no quedaba claro si la causa principal de los cam-
bios en el mercado psicofarmacutico era el efecto de la crisis sobre el estado
psquico de la nacin o las estrategias promocionales que lo aprovechaban. En
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primera instancia, los datos de ventas parecan proporcionar evidencias de una
creciente medicalizacin de los desrdenes sociales, pero es importante distinguir
la relacin entre los datos concretos acerca de las transformaciones del mercado y
los relatos acerca de tales datos.
An cuando la atencin de los medios sobre el consumo de psicofrmacos
pareca incrementarse hacia fines de 2001, los relatos acerca de la relacin entre tal
consumo y la transformacin social no eran un fenmeno nuevo. En 1996 un
momento que cinco aos despus pareca como la cumbre del boom econmico
argentino de los noventa, apareci en el diario La Nacin un artculo denominado
El ranking de los remedios (Palomar 1999). All el presidente de la Federacin
Farmacutica Argentina sealaba el rol de la crisis en la conformacin del consu-
mo de frmacos: quizs lo ms notable sea el boom de los antidepresivos cuyo
consumo masivo despeg en nuestra sociedad al comienzo de la dcada del seten-
ta. Y no por casualidad, como se comprender luego. El autor del artculo co-
mentaba: de los cinco productos ms vendidos anualmente en nuestro pas,
uno es un antibitico y el resto un reflejo fiel de los males de nuestro tiempo:
stress y nervios. Otros representantes de la industria farmacutica agregaron sus
interpretaciones: Quin no est nervioso en la Argentina hoy? pregunt el di-
rector ejecutivo del Consejo de laboratorios multinacionales. El Presidente del
Consejo de Farmacuticos tambin ofreci una lectura sociolgica de los datos de
venta: Las condiciones de vida estn empeorando... y vivimos en un estado per-
manente de alteracin. Solamente en 1994, se vendieron ms de 16 millones de
cajas de psicotrpicos.
Sin embargo, no era cierto que el consumo del momento hubiese cambia-
do significativamente durante la crisis. Martn me dijo: La cantidad de pacientes
tratados con antidepresivos no ha aumentado tanto; lo que ha cambiado es el
precio promedio de los antidepresivos Esto tendra sentido dado el patrn que se
dio en el resto del mercado argentino a comienzos de la dcada del noventa: un
incremento en las ventas generado no por un incremento en el consumo sino por
el uso de drogas ms nuevas y ms caras. En este caso la explicacin del incremen-
to de las ventas de los antidepresivos podra haberse debido a un cambio gradual
en la prescripcin de los mdicos no especialistas desde los ansiolticos an usa-
dos mucho ms que los antidepresivos hacia los nuevos SSIR.
De hecho Martn pensaba que el mercado an no haba logrado su techo:
pienso que lo que tenemos hoy es la punta del iceberg. Aunque, como Ud. dijo,
el mercado de antidepresivos est creciendo, pienso que su potencial es fcilmente
diez veces mayor del que tenemos ahora. Cmo conoca el potencial si no se
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dispona de datos sobre la prevalencia de la depresin en la Argentina?. Usaba la
epidemiologa transnacional, combinndola con los datos de auditora sobre las
ventas de productos farmacuticos que realizaban las empresas: Si Ud. toma el
ndice de prevalencia de la depresin en cualquier pas del mundo, que est alrede-
dor de digamos un nmero conservador el 3% se habla de ms o menos un
milln de personas... en realidad eso correspondera a la depresin pura. Pero si
toma los distintos tipos de depresin distemia estamos hablando de 3 millones
de personas... y hoy, usted sabe, los pacientes tratados son 350.000 ms o menos.
El argumento de Martn de que fue el precio ms alto y no el nmero real
de pacientes tratados lo que elev los ingresos por ventas, se vio corroborado por
un estudio que llev a cabo dada la escasez de otros datos disponibles entre un
grupo de epidemilogos vinculados a la Universidad de Belgrano y a la empresa
Argentine Pharmacy Benefits Management. El estudio comparaba el patrn de
uso de antidepresivos y ansiolticos en el perodo 1997/2000, entre los afiliados de
cuatro planes distintos de salud, abarcando una poblacin de aproximadamente
600.000 personas (Gattari y otros, 2001). Result que en ese perodo se haba
dado una clara declinacin en el consumo de ansiolticos en esta poblacin, que
iba del 21% al 14%, y un leve incremento en el nmero de pacientes que toma-
ban antidepresivos, del 3.6% al 4.5% de los afiliados. En otras palabras, en con-
junto haba menos pacientes que estuvieran tomando tales medicaciones. Los
resultados eran sorprendentes en comparacin con el alza excesiva que arrojaban
los guarismos de ventas de psicofrmacos citados por los medios como evidencia
del efecto de la crisis econmica sobre el bienestar mental de la poblacin. Esto ha
podido corroborarse a travs de datos provistos por el IMS acerca de cambios en el
volumen de ventas de psicofrmacos por unidad en Argentina a lo largo de los
ltimos cinco aos, que indican que las ventas por unidad de ansiolticos cayeron
alrededor de un 5% entre 1997 y 2001, mientras que las ventas por unidad de
antidepresivos se incrementaron en un 9% en el mismo perodo
6
. Es importante
advertir que se registra un uso mucho ms alto de tranquilizantes que de antide-
presivos. Aunque la brecha se haca cada vez menor, los ansiolticos se vendan seis
vez ms que los antidepresivos.
Si agregamos a los resultados de ese estudio otra informacin, podemos
precisar an ms lo que ocurra en el mercado: el crecimiento impresionante de las
entradas por la venta de antidepresivos entre diciembre de 1998 y junio de 2001
que iban de $45 a $54 millones dlares por ao poda explicarse en gran medi-
da solamente por las ventas de los medicamentos denominados Paxil y Zoloft, que
convirtieron al Foxetin de Gador en lder del mercado
7
. Esto se debi a un contac-
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to intensivo entre los representantes de ventas y los mdicos, estructurado por una
economa informal de dones en la que las prescripciones de los mdicos eran
recompensadas con viajes al exterior u otras prerrogativas. As Glaxo y Pfizer apa-
rentemente haban tenido mucho xito al lograr que los mdicos clnicos cambia-
ran la prescripcin de ansiolticos por la de sus SSIR.
Ms que un brusco incremento en el consumo general de psicofrmacos
causado por la crisis econmica, el crecimiento de las entradas por la venta de
antidepresivos podra ser mejor explicada en trminos de una tctica especfica:
un trabajo de los agentes de venta y los lderes de opinin dedicado a convencer a
los mdicos de prescribir los nuevos SSIR en lugar de tranquilizantes ante snto-
mas de estrs, ansiedad y depresin. Es bueno advertir que tal cambio concordaba
con las recomendaciones de importantes autoridades de salud, quienes haban
manifestado alarma por las altas tasas de uso de ansiolticos (a menudo ligados a
la adiccin y a la auto-medicacin) en pases como Francia y Argentina. En otras
palabras, el elevado contacto la intensificacin de las relaciones entre las com-
paas farmacuticas y los mdicos oper en este caso para que los hbitos de
prescripcin adoptaran aproximadamente la forma que los expertos oficialmente
sancionados estaran dispuestos a autorizar. As, el incremento en las prescripcio-
nes de antidepresivos no conduce directamente a una crtica de la peligrosa in-
fluencia de las grandes empresas farmacuticas sobre la medicina cientfica. Antes
bien, exige una descripcin ms profunda de la infraestructura biomdica
transnacional que relacione el conocimiento, la regulacin y el mercado en dife-
rentes direcciones dependiendo de contextos econmicos, institucionales y profe-
sionales divergentes.
RELACIONES FARMACUTICAS
En este perodo, el mercado farmacutico argentino constituy un caso
peculiar: de manera desigual, se agrup con Estados Unidos, Alemania, Suiza y
Japn, nicos pases en los que los productores locales tenan una participacin
mayor en el mercado que los extranjeros. Pero era el nico en el que esta florecien-
te economa local, se basaba en el elevado precio de las copias de los productos con
patentes registradas. La industria farmacutica local se haba fundado en una lgi-
ca de sustitucin de importaciones, produciendo copias para el mercado interno
en un clima de no reconocimiento de los derechos de patentes para productos
farmacuticos. Esto haba formado parte de una estrategia ms amplia de la pol-
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tica de bienestar y planificacin estatal de la Argentina de posguerra, orientada
hacia la formacin de un estado dirigido a la industrializacin que no slo se
liberara de los poderes externos sino que tambin proporcionara trabajo y rique-
za accesible a la poblacin (Sikkink 1991; Waismab 1987). Pero el aumento de la
deuda, las crisis y la hiperinflacin condujeron finalmente al abandono del mode-
lo y a la adhesin a las polticas de ajuste estructural diseadas por el FMI, orien-
tadas a la reduccin del rol del estado
8
.
A fines de 1980 y principios de 1990, despus de una dcada de inciertos
intentos de desviarse del estado planificador, el gobierno peronista de Carlos Menem
comenz un experimento radical de mercado de corte liberal a travs de rpidas
privatizaciones de empresas pertenecientes al estado tales como las de servicios
de electricidad, los ferrocarriles y la compaa nacional de petrleo y la
desregulacin de mercados protegidos. Las metas de estas reformas eran limitar el
rol del estado descuidando el bienestar humano y extender la racionalidad del
mercado a reas como educacin, salud, y seguridad (Barry, 1996). La premisa era
que la competencia del mercado ms que la planificacin estatal constitua el
modo ms eficiente y efectivo de suministrar dichos bienes: dado un espacio de
competencia ideal, los empresarios intervendran rpidamente para ofrecer el me-
jor servicio al mejor precio, mientras que el estado, obstaculizado por la inercia
burocrtica, la corrupcin y la inflexibilidad, sera incapaz de abordar un rpido
cambio
9
.
La industria farmacutica constituye un buen lugar para examinar los efec-
tos desiguales y contingentes de tal liberalizacin. Bajo la reforma neoliberal de
principios de los noventa, cayeron los controles de precios, se elimin la protec-
cin de los mercados locales y se facilit el proceso de registro y autorizacin de
medicamentos, pues una nueva droga obtena aprobacin automtica si era apro-
bada por los organismos reguladores de un pas central, es decir, de Europa
occidental o Estados Unidos. La idea era regular los precios no a travs de contro-
les estatales sino mediante la competencia estructurada en la libre eleccin de los
consumidores.
Argentina acept cumplir con el acuerdo TRIPs sobre propiedad intelec-
tual que surgi de la ronda de negociaciones del GATT en Uruguay de 1986. Las
compaas farmacuticas multinacionales fueron incentivadas a intensificar sus
esfuerzos en el mercado a travs de sus sedes subsidiarias locales. Evidentemente,
esto result perjudicial para la industria nacional, que controlaba la mayor parte
del mercado, pero dependa de la ausencia de un rgimen de patentes efectivo.
Para continuar funcionando, la industria nacional dependa de la habilidad de
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expropiar libremente la propiedad intelectual y durante la dcada de los noventa,
logr demorar reiteradamente la implementacin de un rgimen de patentes. Bajo
estas circunstancias, en la transicin neoliberal muchas empresas nacionales pros-
peraron transformando en marcas locales a copias exactas de las drogas multina-
cionales. As, entre los 54 antidepresivos comercializados en 2001, encontramos
14 clases de foxetina (Prozac) y 6 marcas de paroxetina (Paxil). Esta estrategia no
debe confundirse con la de produccin de genricos: las marcas locales de que
hablamos fueron comercializadas como marcas registradas y vendidas a precios
similares a los de las empresas multinacionales. En otras palabras, los laboratorios
locales aprovecharon el valor de base de la industria farmacutica transnacional,
fundada en la proteccin de patentes, cuando al mismo tiempo desafiaban dicha
proteccin
10
.
En estas condiciones, las polticas de desregulacin del gobierno de Menem
produjeron un cambio sorprendente en el mercado farmacutico argentino. Los
precios de las drogas subieron abruptamente a pesar de que no regan normas de
proteccin de patentes, y as, al tiempo que el consumo farmacutico global des-
cendi un 13% en los primeros cinco aos despus de las reformas, los ingresos se
incrementaron en un 70% (Fundacin ISALUD 1999). Esto fue en parte el resul-
tado de una connivencia informal entre las drogueras y las aseguradoras, y del
bloqueo sistemtico al surgimiento de una industria de productos genricos. Pero
tambin incidi el rol de los mdicos como iniciadores en el consumo. En tal
sentido, el modelo de eleccin del consumidor racional es evidentemente inade-
cuado para el mercado farmacutico, que es intrnsecamente imperfecto: el que
elige la droga no es quien la consume, y el que la consume no es (o no lo es
frecuentemente) quien la paga. En tanto compradores expertos, las decisiones que
se expresan en las prescripciones mdicas no estn moldeadas por la competencia
de precios.
Dada la presencia de tantas copias en el mercado argentino (y la constante
prohibicin de hacer publicidad o propaganda directa al consumidor), se produjo
una intensa competencia por las lealtades de los mdicos entre las empresas nacio-
nales y multinacionales. Al mismo tiempo se daba una oferta excesiva de profesio-
nales mdicos, quienes tenan bastante dificultad en conseguir pacientes particu-
lares que les permitieran subsistir, percibiendo muy bajos salarios por su trabajo
en los hospitales pblicos o en las clnicas de las obras sociales. Sin costos de
investigacin, los laboratorios locales pudieron reinvertir sus ganancias directa-
mente en el mercado y su estrategia clave consisti en construir relaciones de
reciprocidad con los mdicos por medio de dones o favores. En este contexto, se
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hicieron comunes retribuciones importantes: en las reuniones de la Asociacin de
Psiquiatra Americana (APA) de 2001 en Nueva Orlens, el contingente extranje-
ro ms numeroso proceda de la Argentina, con una asistencia dems de 500
psiquiatras, la gran mayora de los cuales viajaba subvencionada por las empresas
farmacuticas.
La ubicuidad de tal tipo de favores otorgados a los mdicos por parte de los
laboratorios farmacuticos ha atrado un pormenorizado examen del discurso ti-
co y profesional en los Estados Unidos (Dana y Loewenstein 2003). La ansiedad
que se provoca es la de un conflicto de intereses entre el deber de los mdicos
hacia los pacientes y la obligacin recproca con las empresas farmacuticas, que
podra comprometer la integridad profesional de los mdicos. Tal crtica supone
que se puede trazar una clara distincin entre una farmacologa racional y un
mercado de drogas. Sin embargo, como Healy y otros han argumentado, el mer-
cado y la idoneidad profesional no pueden ser fcilmente desentraados: las com-
paas farmacuticas son productoras no slo de pldoras, sino tambin de cono-
cimiento sobre su seguridad y eficacia, y sus favores a los mdicos proveen el
acceso a la ltima experticia (Healy 2001). La fortaleza que supone tomar precau-
ciones contra la cruda lgica del beneficio la experticia biomdica est en s
misma oculta en el mercado.
Adems, la relacin farmacutica basada en favores debe ser entendida no
tanto como el pago por un servicio (recetar una determinada droga) sino como la
formacin de un lazo entre el mdico y el laboratorio farmacutico
11
. Ms que
una transferencia directa de bienes, las relaciones farmacuticas basadas en favores
implican algo ms que un acceso recproco a recursos protegidos. Esto se aclarar
cuando describa la estructura de relaciones entre mdicos y empresas farmacuti-
cas en el contexto argentino. Desde la posicin ventajosa de las empresas, eviden-
temente, tales relaciones posibilitaron el acceso a los pacientes, ya sea como con-
sumidores de drogas o como sujetos de pruebas clnicas. Desde la perspectiva de
los psiquiatras argentinos, el tipo de favores que se les ofreci cuentas de correo
electrnico, equipos de computadoras, viajes a congresos internacionales repre-
sent la posibilidad de labrar un compromiso con los centros de produccin de
conocimiento y de autoridad profesional. Dada la carencia de otros medios para
acceder a sistemas cosmopolitas de experticia, las relaciones farmacuticas se con-
virtieron en portales para la infraestructura biomdica a nivel global. En sus rela-
ciones con las compaas farmacuticas, no era tan importante que los mdicos se
enfrentaran con el conflicto de intereses entre la ciencia y el mercado sino que
quedaran insertos en una atmsfera de conocimiento interesado.
47
Esto, en s mismo, no quita legitimidad al conocimiento que se produjo y
difundi sobre la seguridad y eficacia farmacuticas. Ms bien, nos lleva a consi-
derar cmo los mdicos llegan a conferir autoridad a la informacin que reciben
por la va de los circuitos de difusin farmacutica
12
. Esto requiere la investiga-
cin de la estructura de las relaciones entre las compaas farmacuticas y los
mdicos. En el caso argentino, mientras tales relaciones fueron reforzadas a travs
del intercambio de favores, la forma de confianza que se promovi fue deliberada:
cada parte tuvo cierta responsabilidad (Sabel, 1997). Comencemos por examinar
cmo controlaron las empresas la efectividad de sus estrategias promocionales
destinadas a moldear la conducta de los mdicos.
LA REGULACIN POS-SOCIAL
El objetivo del patrocinio de viajes para asistir a congresos y otras atencio-
nes de mayor envergadura por parte de los laboratorios farmacuticos fue forjar
una relacin de lealtad entre el mdico y la empresa. Dos clases de mdicos fueron
especialmente buscadas para entablar tales relaciones: los lderes en las prescrip-
ciones de recetas mdicas y los lderes de opinin. La estrategia bsica para cimen-
tar la lealtad de los mdicos asumi diferentes formas dependiendo del perfil del
mdico, o sea, si era un lder de opinin o en la prescripcin de recetas. El delicado
trabajo de forjar vnculos con los lderes de opinin estaba a cargo del director de
ventas de la empresa o del gerente de productos. Por su parte, la figura clave con
respecto a los lderes en prescripciones de recetas mdicas era el agente de ventas
al cual la industria farmacutica argentina destin un 15% de su ingreso total, 3.6
mil millones de pesos, en el ao 2000 (Fundacin ISALUD, 1999). En 2001,
haba en el pas, 90.000 mdicos y 8000 agentes de ventas
13
. La tarea de estos
ltimos consista en trabajar dentro de un territorio asignado con el fin de incre-
mentar la participacin de los productos de su compaa en el mercado. Las estra-
tegias para conquistar lealtades diseadas por las empresas nacionales y las multi-
nacionales diferan levemente. Estas ltimas confiaban en sus vnculos con presti-
giosos centros de conocimiento y se autoregulaban (al menos, en apariencia) ajus-
tndose a normas transnacionales; en cambio, las empresas locales inventaban
tcticas en base a su conocimiento del terreno local.
Los datos que suministraban las auditoras de ventas de la industria farma-
cutica permitieron a las empresas evaluar los resultados de sus campaas de mar-
keting, y tambin controlar sus relaciones con los mdicos de manera individual.
48
Inicialmente comenc a interesarme por los usos de los datos de ventas de produc-
tos farmacuticos, mientras asista a las reuniones editoriales de una importante
revista argentina de psiquiatra. En una de ellas, el editor de la revista se haba
quejado ante los representantes de ventas de Eli Lilly, por el hecho de que hubie-
ran rechazado su pedido de patrocinio para la publicacin en los siguientes trmi-
nos: por qu nos piden ayuda si ustedes recetan solamente Foxetin? El Foxetin
de Gador una copia no autorizada de Prozac era en ese momento el principal
antidepresivo del mercado argentino, mientras que la patente original de Lilly
languideca en un sexto lugar
14
. El editor, que era conocido por haber sido un
activista militante de izquierda durante la dcada de los setenta, estaba indignado:
primero, por las tcticas extorsivas de los agentes de ventas, y segundo, por el
profundo conocimiento de las prcticas de prescripcin de recetas de los mdicos.
Cmo saban ellos lo que l recetaba? Result que haba empresas de base de
datos que microfilmaban recetas individuales en las farmacias, comparaban los
datos y, luego, los vendan a las compaas farmacuticas. Me impresion la mi-
nuciosidad de esta esfera privada de conocimiento, especialmente en un pas don-
de en el sector pblico resulta casi imposible encontrar datos epidemiolgicos
acerca de la prevalencia de las enfermedades mentales en la poblacin o informa-
cin sobre estadsticas de uso de productos farmacuticos
15
.
La recoleccin de informacin minuciosa acerca de las prescripciones de los
mdicos que el editor haba descubierto por casualidad, constituye una ventana
hacia el interior de un conjunto de prcticas ms generales relacionadas con la
regulacin de la experticia mdica contempornea, que se tornan particularmente
notorias en pases como la Argentina, donde se han debilitado otras formas de
conocimiento y de regulacin en el campo de la salud pblica, antes tpicamente
asociadas al Estado o las organizaciones profesionales. La avalancha de cifras
producidas por las empresas auditoras acerca del estado de la salud y las prcticas
respectivas de la poblacin y su contraste total con la carencia de datos disponibles
en otros mbitos, dirige la atencin analtica hacia el rol que esos nmeros juegan
a la hora de moldear la conducta de los mdicos
16
.
En su genealoga de la racionalidad gubernamental, Michel Foucault mos-
tr que las ciencias vinculadas a la recoleccin de informacin y conocimiento
sobre la salud pblica surgieron, en primer lugar, como parte de un arte de gober-
nar cuyo objetivo era mejorar la salud y el bienestar de las poblaciones, al servicio
de un aumento de la fuerza del estado (Foucault, 2000). Comprender y fomentar
el bienestar de los sujetos entendidos como seres vivientes lleg a convertirse,
paulatinamente, en una tarea fundamental de la administracin estatal. Las for-
49
mas de conocimiento acerca de la salud de las poblaciones desde la estadstica
(primero referida como la ciencia de estado) hasta la demografa y la
epidemiologa, se han vinculado a una variedad de proyectos modernos de con-
formacin del estado, y a esfuerzos de modernizacin de los territorios coloniales
y post coloniales (Rabinow, 1996). El relevamiento de datos precisos acerca de la
condicin de la poblacin resulta pues crucial para las formas modernas de go-
bierno, en las que estos nmeros constituyen los dominios que se convierten en
sitios de su intervencin economa, sociedad y poblacin (Rose, 1999).
Si ciencias tales como la epidemiologa surgieron en el contexto de la regu-
lacin de la salud de colectividades dentro de un territorio, cmo podemos en-
tender nuevas formas de conocimiento tales como los datos que provienen de las
auditoras en relacin al problema de gobierno? Podra decirse que el rol del cien-
tfico social en el estado de bienestar o planificador constituir e intervenir en la
colectividad entendida como poblacin nacional en el orden post social en-
cuentra una analoga en el estratega de mercado contemporneo (Rose, 1996).
Gilles Deleuze (1995) hizo alusin a este cambio en su Posdata sobre las socieda-
des de control de 1990, describiendo la importancia del marketing para la nueva
forma de capitalismo, orientada hacia la meta-produccin: el marketing es en la
actualidad el instrumento del control social y produce la arrogante casta quienes
son nuestros amos, expres obscuramente. Deleuze pens que las formas predo-
minantes de las relaciones de poder tambin haban cambiado: el poder discipli-
nario haba cedido el lugar al control, la cuestin del confinamiento al problema
del acceso. Argument que esta nueva forma de poder operaba ms a travs de una
constante modulacin y transmutacin, que por vigilancia o confesin.
Pero dnde y sobre quin operaba? En el caso del marketing farmacutico,
la figura a quien se modulaba mediante la cuestin del acceso no era el paciente
sino el mdico. Este control complejo e interactivo fue posible gracias a los datos
de auditora, la informacin que se recoga sobre las ventas farmacuticas y el
comportamiento de los mdicos en lo relativo a sus prescripciones.
Los guarismos de las empresas auditoras funcionaron de modo de tornar
palpable al mercado farmacutico, tanto como entidad que poda convertirse en
blanco de intervenciones estratgicas como en fuente de retroalimentacin
rectificadora. En tanto forma de conocimiento de las prcticas en salud utilizada
para guiar a los expertos, los datos de auditora farmacutica surgieron como un
tipo de epidemiologa neoliberal. Estos nmeros proporcionaron una visin del
territorio como contenedor de un mercado ms que de una poblacin. Aunque la
nocin de territorio de ventas no era nueva, la informacin tecnolgica posibilit
50
un conocimiento inmediato y detallado, que modific el carcter del manejo te-
rritorial
17
. Un experto vendedor de psicofrmacos me cont cmo empleaba l
datos de este tipo, correspondientes a un barrio de clase media-alta de Buenos
Aires, para descubrir lderes en la prescripcin de medicamentos: Ud. sabe que el
cdigo postal de Palermo es 1425 y, por eso, dice quiero prescripciones de anti-
psicticos en Palermo. Ubica los cinco mejores mdicos y averigua cunto rece-
tan de qu tipo de droga. Frecuentemente se trata de mdicos que prestan sus
servicios profesionales a un elevado volumen de obras sociales y prepagas. El
estratega pudo hacer marketing selectivo. Los lugares tradicionalmente dedicados
al encuentro clnico podan ser utilizados como sitios de encuentro y transaccin:
as, en Buenos Aires, los hospitales pblicos ofrecan importantes oportunidades
para acceder a mdicos prestigiosos, quienes durante las tardes combinan estas
actividades con prcticas privadas en lugares como Palermo, y a poblaciones de
pacientes sobre los que se realizan ensayos clnicos
18
.
TRAYENDO EL MERCADO A LA VIDA
Mientras investigaba en este mbito, aunque mi inters especfico se cen-
traba en los recientes cambios producidos en las ventas de psicofrmacos, me
resultaba muy difcil acceder a datos numricos sobre la situacin del momento y
sobre las principales tendencias. Durante mis visitas a las oficinas de la compaa
de marketing farmacutico, IMS Health , se me permita algunas veces echar un
vistazo subrepticio a un enorme libro de registro del nmero y monto mensual de
ventas, pero no se me autorizaba a fotocopiarlo. Recuerdo que un director de
ventas con quien me cit en un caf traa algunas cifras anotadas en un trozo de
papel, me permiti mirarlas y luego rompi el papel. Los datos numricos de
ventas eran confidenciales y muy valiosos: las empresas farmacuticas pagan hasta
150.000 pesos anuales para suscribirse al servicio prestado por IMS, que lleva a
cabo solo un tipo de auditora. Tambin era de difcil acceso otro servicio, ofreci-
do por Close up, que recopilaba recetas de farmacias y proporcionaba una serie de
datos diferentes y complementarios. Ambos servicios se ofrecan con un software
que permita moverse a travs de sus bases de datos y clasificaba la informacin de
acuerdo con componentes significativos: para qu tipo de patologa los mdicos
recetaban generalmente una determinada droga?, quines eran los lderes en un
determinado tipo de teraputica durante los ltimos doce meses y cul era el
patrn de cambio? Y algo ms impresionante an, cmo se distribuan las ventas
51
regionalmente, por ciudad, vecindario o incluso cdigo postal?
IMS Salud es una empresa multinacional con sede central en Gran Breta-
a, que posee una sucursal en Buenos Aires. Es lder mundial en la recoleccin y
distribucin de datos sobre ventas farmacuticas. El material primario de la
empresa consiste en informacin estandarizada sobre ventas totales y categoras
teraputicas especficas, ofrecida en trminos de unidades y de precios, tanto al
nivel de los mercados regionales como globales. La informacin del IMS puede
especificarse incluso hasta el nivel del cdigo postal de las farmacias donde se han
vendido los medicamentos. En Argentina, IMS compr esta informacin a los
distribuidores mayoristas de medicamentos. Segn me coment un ejecutivo de
IMS Argentina, ellos solo suministran informacin fidedigna y corresponde a
las propias empresas interpretar los datos.
Cuando se consideran las prcticas de los estrategas de mercado de la in-
dustria farmacutica, es posible ver cmo un mercado especfico resulta constitui-
do y transformado a travs del uso de los datos de auditora
19
. La informacin de
IMS permiti captar al mercado como si fuera una forma de entidad viviente, que
se desarrolla de manera impredecible pero mensurable. Con ella se torn visible la
evolucin del mercado. Gabriela, gerente de produccin de un nuevo antidepresivo
que tuvo un crecimiento del 33% el pasado ao, mostr cmo los estrategas
distinguan entre mercados segn categoras teraputicas:
Al estudiar el mercado en el pasado, analizamos las estadsticas de ventas
para ver qu especialidad usa nuestros productos, y observar, por ejemplo,
la evolucin de los nmeros de la que hablaba recin. Cules son los mercados
que se desarrollan ms rpidamente o cules son los mercados que estn cre-
ciendo. Tengo un mercado general que est contrayndose y otro mercado
que est aumentando [sealando la columna de ventas de antidepresivos],
y este es el atractivo.
El ejecutivo de IMS explic cmo emplear su base de datos de informacin
cualitativa, recogida en entrevistas con expertos, en la planificacin de una cam-
paa: As..... estoy pensando en lanzar un tranquilizante. Lo primero que voy a
hacer es entrar [en la base de datos] por patologa, y qu es lo que voy a ver? De mi
informacin surge qu productos realmente usan los mdicos, qu marcas de
laboratorio, qu es lo que se asocia con ellas, en qu casos se las utiliza?. El
mercado era al mismo tiempo lo que diriga la estrategia, y lo que los estrategas
trataban de moldear. Podra tambin ser visto como un enemigo, un antagonista.
52
Martn, el gerente de ventas de productos para el sistema nervioso central (SNC)
de una empresa multinacional cuyos antidepresivos estaban luchando en un cam-
po saturado, explic cmo utilizaba la informacin de auditoria para disear una
estrategia de mercado:
Primero, Ud. analiza el mercado qu volumen tiene, cmo va evolucio-
nando, cules son las empresas que participan, qu porcentaje de ventas
tienen sus productos en el mercado. esto quiere decir: si voy a atacarla, si
va a reaccionar o no, cmo va a reaccionar, qu antigedad tienen los pro-
ductos, cul es el ndice de aceptacin de los nuevos productos que se lanz
al mercado, qu diferencia tiene con los que ya estn instalados, quines
son los mdicos que recetan los productos en este mercado, cuntos hay.
CONTROL INTEGRADO
Un ejecutivo de Close Up, la empresa argentina que audita las prescripcio-
nes mdicas, me explic por qu son insuficientes los datos de IMS sobre ventas
por zonas adems se deben tener a mano cifras relativas a las prescripciones de los
mdicos particulares: Es una clase de control integrado. No pretendemos que las
compaas farmacuticas no analicen las ventas por zona, sino que tambin vean
las prescripciones. Ellas deben poder ser analizadas al mismo tiempo, para ser
capaces de brindar explicaciones ms coherentes y precisas de lo que est pasando
en el campo. Si se suscribiera a la base de datos de Close Up, el gerente de ventas
podra averiguar qu mdicos recetan sus productos, quines recetan los de sus
competidores, y cunto prescribe cada mdico. Para conseguir esta informacin,
Close Up compr o intercambi copias microfilmadas de recetas mdicas toma-
das en las grandes cadenas farmacuticas. Pretenda cubrir 18 millones (de los 300
millones estimados anualmente) de recetas mdicas en la Argentina, y contar con
perfiles del comportamiento de ms de 90.000 mdicos, incluyendo aproximada-
mente 2000 psiquiatras en la ciudad de Buenos Aires. Sus datos, en manos de los
representantes de Lilly, fueron el origen de la ira del editor de la revista de psiquia-
tra.
Un importante material de promocin de Close Up aconsejaba: Para una
empresa farmacutica, el xito depende de un factor principal: el comportamiento
prescriptivo del mdico Cmo operan estos nmeros a la hora de conocer y mo-
delar tal comportamiento? Su lectura proporcionaba una visin ms bien siniestra
53
de autoridad por vigilancia, cuyo blanco eran especficamente los mdicos. Pare-
ca confirmar los anlisis recientes sobre las culturas de control en trminos del
predominio de tecnologas de la desconfianza, medios para monitorear y mode-
lar el comportamiento que, de otro modo, no podra ser verificado (Power, 1997);
Strathern, 2000). Si Ud. usa Close Up, decan a eventuales clientes, conocer lo
que el doctor hace, no lo que dice que hace. Su base de datos Audit Pharma
poda cargarse en computadoras de mano, que los representantes consultaban
mientras realizaban sus visitas en campo. Como me coment un psiquiatra, Te
sents como si te observara la CIA
Pero, por qu los agentes de venta necesitaban descubrir si los doctores les
estaban mintiendo? Como modo de verificar si sus favores estaban realmente com-
pensndose. Como Gabriela me dijo, As cuando [el doctor] dice, por qu no me
pagan mi viaje a la APA, si estoy recetando mucho este producto, se puede ver si
es verdad o no. porque el doctor puede decirle a todos los laboratorios que est
recetando mucho cada producto. Y as conseguir muchos pasajes. Algunas veces,
la negociacin entre la empresa y el mdico era muy directa: Doctor, si Ud. me
consigue veinte recetas ms por mes, lo enviar adonde quiera ir. Pero usualmen-
te la interaccin era ms sutil cmo puedo ayudarlo? podra preguntar el
visitador mdico.
CONTROL DE TERRITORIO.
Los mdicos no eran las nicas partes sujetas a vigilancia. Mientras los
visitadores mdicos investigaban la conducta de los mdicos, provistos de conoci-
miento acerca de sus reales prcticas de prescripcin, los gerentes de ventas con-
trolaban cmo desempeaban su funcin los visitadores mdicos. Gabriela seal
ciertas cifras en su libro de registro de IMS y explic:
Esta estadstica muestra la participacin en el mercado de cada visitador
mdico en cada zona. De este modo, Ud. tiene un visitador mdico en
Santa Fe, analiza la participacin en el mercado de cada producto en la
zona, y as ve cmo est trabajando este visitador de zona. Ud. est hacien-
do lo que se llama Control de territorio y est viendo la rentabilidad de
cada zona o cmo est trabajando cada visitador mdico.
54
El hecho de que el rendimiento en las ventas fuera controlado constante-
mente, afectaba las interacciones entre mdicos y visitadores mdicos. Al tratar de
entablar relaciones de amistad o, al menos, al generar obligaciones recprocas con
los mdicos, los visitadores solicitaban su ayuda para incrementar las cifras de
ventas en su territorio. Con esta informacin sobre sus propios agentes, la audito-
ra se transform en una tcnica reflexiva para la empresa, en una manera de
dirigir la intervencin, pero tambin en una forma de auto-modulacin, dada la
precaria incertidumbre del mercado. Close Up alegaba que su servicio para eva-
luar la productividad de los visitadores mdicos, llamado Retroalimentacin,
permita al gerente de ventas saber exactamente lo que estaba sucediendo en los
distintos territorios:
Medir la productividad en las prescripciones correspondientes a cada uno
de los visitadores mdicos y la de sus supervisores, tomando en cuenta las
recetas emitidas por los mdicos visitados. Eliminar las desviaciones de la
medicin de productividad segn el territorio (esto es una observacin irni-
ca en IMS). Una medida objetiva y vlida de los resultados de la promocin
con los mdicos visitados. La retroalimentacin es el nico informe tcnico
que permite tomar decisiones precisas a fin de identificar las oportunidades
del mercado.
Qu resultados tuvo determinada campaa, de muestras, informacin-
difusin y simposios? La curva reflexiva proporcionada por la base de datos de
auditora permiti una auto-evaluacin y transformacin. Como Martn dijo ante
los resultados desalentadores de su nueva campaa: Pensbamos que creceramos
un 15% este ao, y estamos llegando all, lo estamos haciendo bastante bien.
Pero, uno tiene que estar controlando permanentemente lo que sucede. El mercado
en este caso las decisiones sobre las prescripciones de 90.000 mdicos del pas
acumuladas era una entidad semi controlable que, por un lado, era sobre lo que
se quera actuar, pero que tambin reaccionaba, reforzando decisiones exitosas y
desechando las infructuosas. La modulacin era interactiva los vendedores de
productos farmacuticos controlaban a los mdicos, pero stos, como colectividad
representada en la evolucin mensual del mercado y en la inevitable curva del
xito del ciclo-vida de cualquier producto especfico, moldeaban tambin las
acciones de los vendedores.
55
LDERES DE OPININ
Mientras que el control directo de las recetas, ayudaba a manejar las rela-
ciones con los lderes en prescripciones con los que se podan hacer acuerdos de
intercambio, se dio una serie de dinmicas ms sutiles con los lderes de opinin.
Negociacin explcita e intercambio directo no fueron algo comn de la relacin
entre el lder de opinin y las empresas. En realidad, poda ser contraproducente
aportar cifras sobre ventas en el caso de estas relaciones. Aqu la tcnica principal
consisti en desarrollar relaciones de confianza. Esta tarea no fue dejada en manos
de los visitadores mdicos, sino que fue responsabilidad del director de ventas o
del gerente de producto. El control de los datos numricos jug un papel en el
proceso, pero de una manera ms compleja. Gabriela, la joven gerente de produc-
tos SNC de una importante empresa europea, me coment cmo decidan con
quines establecer contactos:
Trabajamos con mdicos de alto poder prescriptivo, profesionales muy
prestigiosos, que pueden establecer alguna tendencia en el uso de
psicofrmacos porque tienen muchos pacientes o son muy conocidos, por
ejemplo, como Voceros. O bien porque tienen poder de decisin en las
compras de medicamentos , por ejemplo, en hospitales, o bien, porque
participan en alguna importante institucin o en asociaciones psiquitri-
cas, de manera tal que estos mdicos son los que a travs de un contacto
bueno y fluido nos permiten llevar el mensaje que necesitamos a los otros
profesionales que siguen sus tendencias.
En el caso de los lderes de opinin, no se trataba de controlar recetas, sino
de desarrollar alianzas de poder disponer de esas respetadas personalidades para
seminarios, simposios o como autores de la literatura cientfica a ser difundida.
El rol del lder de opinin se pareca al de un portavoz de las marcas aunque los
lderes de opinin se aliaban tradicionalmente a mltiples empresas. Haba una
jerarqua de lderes de opinin, y tambin de empresas. Los estrategas de mercado
conocan tan bien como cualquiera quines eran los jugadores claves en el campo
que de hecho podan desempear un rol importante si se convertan en lderes de
opinin. A travs de estas relaciones, las compaas fueron capaces de aliarse con
expertos que imponan respeto y contaban con la confianza de otros mdicos.
Recprocamente, estos expertos estaban en condiciones de consolidar su autori-
dad y propagar su conocimiento por medio de sus relaciones con las empresas
56
farmacuticas tal como un lder muy respetado cuyo libro sobre psicofarmacologa
prctica fue patrocinado por Organon y presentado en la Universidad de Buenos
Aires, por el jefe de farmacologa de la empresa. Otra tcnica para establecer vn-
culos con los lderes de opinin consisti en ofrecerles realizar experimentacin
clnica de Fase IV orientada a la comercializacin. Consista en probar un medi-
camento ya aprobado con propsitos de promocin ms que de recoger informa-
cin actualizada sobre la eficacia de la droga. El ostensible estudio se traduca en
un poster que se presentaba en un congreso cientfico internacional, con los
gastos a cargo de la empresa. Para los mdicos jvenes, ste era un modo de
comenzar a manifestarse como lder de opinin emergente, en los circuitos de la
experticia.
Las empresas deban desenvolverse con suma cautela con los lderes de opi-
nin. Un experimentado estratega de mercado me dijo que si organizaba un even-
to, se aseguraba de invitar a todos los principales lderes de opinin. Si omita a
alguien, podan darse por enfadados y no recetaran su producto. Los lderes de
opinin son muy susceptibles: quieren sentirse importantes. En este sentido, las
empresas multinacionales tenan una ventaja: su habilidad para vincular a los
lderes de opinin local con redes de prestigiosos expertos transnacionales. Las
compaas se esforzaban por desarrollar una buena reputacin con respecto al
buen cuidado de sus lderes de opinin. Gabriela, la gerente de producto, se refi-
ri a los esfuerzos de su compaa en los congresos: Si algo nos distingue es que
no hacemos enormes inversiones de dinero, sino de alta calidad; estamos con ellos
todo el tiempo, no se trata de invitarlos y luego, dejarlos solos. Somos muy cuida-
dosos con respecto a la relacin del mdico con el laboratorio, porque no poseemos
una gran fuerza [en las ventas]. Y los psiquiatras tambin se preocupaban por
cmo se los atenda. En una de las reuniones editoriales de la revista de psiquia-
tra, dos miembros del directorio conversaron acerca de su prximo viaje a las
reuniones de APA en Washington. El ms joven de los dos iba a ir antes para
asistir a un curso de Lilly sobre anti-psicticos y depresin. Oh, es fantstico,
expres entusiasmado el de mayor experiencia, te va a encantar el curso y te van a
cuidar mucho
20
.
Los lderes de opinin con los que generalmente hablaba, me comentaron
que nunca respaldaban un producto especfico y slo aceptaban ofertas de empre-
sas de renombre, en cuyos productos crean. La reputacin de la empresa se con-
virti entonces en un medio de auto-regulacin tica. En otras palabras, las em-
presas que deseaban unirse a los prestigiosos lderes de opinin deban mantener
una reputacin de idoneidad: no distribuan muestras (como lo hacan otras),
57
proporcionaban acceso a la informacin, patrocinaban estudios, ayudaban a los
pacientes. Un ex-director de marketing de Janssen describi una campaa que
haba organizado para promocionar el antipsictico Risperdal, que result pre-
miada por una organizacin internacional de pacientes. Su tema era la reinsercin
un intento de ir ms all de la medicacin tomando en cuenta la resocializacin.
Durante breves perodos, Janssen haba contratado a diez pacientes de un grupo
de apoyo de esquizofrnicos para realizar tareas simples, como fotocopiar. Se les
pagaba pequeos salarios y luego reciban becas de formacin y certificados por su
trabajo. El programa mostr que estos pacientes necesitaban menos medicacin,
tenan menos recadas y podan reinsertarse exitosamente en la sociedad. Ms que
tratarse directamente de ventas, dijo, la campaa intentaba formar la imagen de
una empresa que se interesaba por la calidad de vida de los pacientes.
CONOCIMIENTO LOCAL
La campaa del Risperdal fue ingeniosa al percibir la importancia que re-
visten cuestiones tales como la reintegracin social en el medio epistmico al que
apuntaba la psiquiatra en la Argentina. La psiquiatra es diferente de otros cam-
pos de la biomedicina pues coexisten dentro de ella mltiples formas de expertise,
cada una de las cuales sustenta un modelo distinto sobre la causa, sitio y modos
ptimos de tratamiento del desorden mental. Mientras que en los Estados Uni-
dos, la psiquiatra ha virado recientemente hacia una aproximacin neurocientfica,
que considera a la enfermedad mental como especfica y localizada en el cerebro
del paciente; en la Argentina las explicaciones psicoanalticas y sociales permane-
cen fuertes. Como los historiadores Mariano Plotkin y Hugo Vezzetti han mos-
trado, la persistencia de estos modelos psicodinmicos, no solo entre los expertos
sino tambin en la poblacin general, se vincula a una tica y una poltica arraiga-
das en la historia social y cultural argentina del siglo XX (Vezzetti 1996; Plotkin
2001)
21
. Para muchos miembros del mundo psi de Buenos Aires, la psiquiatra
biomdica estaba asociada con la derecha poltica y la violenta dictadura militar
1976-1983, que persegua a psicoanalistas y a psiquiatras sociales como subversi-
vos al orden moral tradicional (Feitlowitz 1998).
Podra argirse que como resultado, en el discurso sobre la salud mental
pblica tendi a prevalecer una psiquiatra social crtica. Este ethos planteaba un
desafo para los vendedores de productos farmacuticos acostumbrados a disear
campaas en trminos de niveles de serotonina y de receptores sinpticos. Cmo
58
atraer, por ejemplo, la atencin de antiguos activistas como el editor de la revista,
crtico firme de la globalizacin, que asociaban la psiquiatra neurocientfica y la
extensin del sistema de clasificacin del DSM-IV con el imperialismo norteame-
ricano? ste deca de las polticas neoliberales: De la misma manera que abren el
mercado a productos extranjeros y liquidan al Estado, liquidan tambin las for-
mas de atencin hospitalaria, los criterios de formacin, las instituciones de prc-
tica, y la universidad pblica como centro de produccin de conocimiento.
Aqu, podemos distinguir los diversos tipos de conocimiento acerca del
mercado reunidos por los estrategas. Uno era cuantitativo, vindolo como una
grilla que evoluciona en el tiempo, exhibe tendencias, y proporciona un cuadro
del mercado. Esto era lo que aportaban IMS y Close Up. Otro era local, cualita-
tivo, surga gradualmente de las interacciones con los mdicos. Mostraba
percatacin del ethos del mercado. Esta distincin nos ayuda a responder la pre-
gunta de por qu la foxetina genrica de Gador fue el principal antidepresivo en
1998, mientras que el Prozac de Lilly qued muy atrs. El director de marketing
de productos para el SNC de Gador se transform en una leyenda en este campo.
Sostena que el control cuantitativo de datos slo era necesario si todava no se
conoca el mercado. Son orientativos, pero no son [tan] importantes. No
empleamos los instrumentos de otras compaas, porque nuestra fuerza en el
caso de las ventas es muy diferente. sta es una compaa totalmente atpica
En qu sentido? En el alto promedio de edad de nuestros hombres en cada
una de sus zonas nuestro hombre tiene mucha estabilidad y es alguien que
inspira confianza. En otras palabras, mantener relaciones estrechas y duraderas
con los mdicos era una de las principales tcticas de Gador.
Dado su conocimiento del terreno, nuestro informante intuy que, a dife-
rencia de Estados Unidos, ilustraciones hermticas sobre la inhibicin de los efec-
tos de rebote de los neurotransmisores, podran no ser la tcnica ms efectiva para
popularizar psicofrmacos entre los psiquiatras argentinos. A fines de los noventa,
una psiquiatra social crtica se convirti realmente en el elemento principal de la
campaa de marketing de Gador, utilizando la globalizacin y las ansiedades que
provocaba para promocionar su amplia lnea de ansiolticos y antidepresivos. Un
aviso publicitario presentaba una serie de figuras sombras que recorran un mapa
del mundo padeciendo los sntomas de la globalizacin: Deterioro de las relacio-
nes interpersonales, deterioro en la actividad cotidiana, exigencias y amenazas
impredecibles, sufrimiento personal y familiar, prdida del rol social, prdi-
da de la productividad. La explcita articulacin de los frmacos de Gador como
medio para aliviar el sufrimiento social muestra cmo la medicacin puede operar
59
de diferentes modos segn el medio en que se usa
22
.
Pregunt al gerente de Gador cmo se le haba ocurrido la campaa
Globalizacin: Mientras Gador estaba reuniendo molculas, de alguna mane-
ra, el trabajo consista en establecer claramente los nichos a los cuales cada una de
estas molculas se diriga y, en tal sentido, la globalizacin en tanto concepto
cultural es demasiado fuerte como para no usarlo. Me cont sobre la prxima
fase de la campaa: Justo ahora que estamos en una etapa ulterior, nos dimos
cuenta de que la audiencia mdica e incluso los consumidores son plenamente
conscientes de que la globalizacin ocasiona todos estos problemas, y estamos en
una campaa que, en la prxima etapa, se referir a la vulnerabilidad. Otro ge-
rente de produccin repar en lo apropiado de la eleccin de esta palabra, sealan-
do su aproximacin temtica a una popular serie de la televisin argentina, titula-
da Los Vulnerables y que se refiere a un grupo eclctico de pacientes involucrados
en una terapia grupal. El puntapi inicial de la campaa Vulnerabilidad fue un
Simposio realizado en octubre de 2000, titulado Stress, ansiedad y depresin:
una secuencia clnica progresiva, que cont con la participacin de un importan-
te nmero de lderes de opinin a nivel nacional. Entre los organizadores del
Simposio estaba el editor de la revista de psiquiatra antes mencionado; Gador
haba triunfado donde Lilly haba fracasado, aproximndose a los lderes de opi-
nin en su propio terreno.
LA REGULACIN DE LA ESPECIFICIDAD
El caso argentino tiene implicaciones ms generales para la cuestin de la
relacin entre la expansin del diagnstico de la depresin en el Norte y el marke-
ting de los SSIR como antidepresivos. En el Norte, la inespecificidad de la ac-
cin de los antidepresivos en combinacin con un sistema mdico estructurado
por el paradigma de la especificidad, ha llevado a la expansin del diagnstico de
depresin, tanto como a la autoidentificacin como deprimido. Afirma Borch-
Jacobsen (2000): Si la depresin se ha extendido como lo ha hecho, es porque es
sobre eso que tiene efecto el antidepresivo. Pero mientras los antidepresivos
reclutan pacientes depresivos en los Estados Unidos, las ventas de los SSIR en la
Argentina prosperaban sin un notable aumento de la depresin como entidad
de diagnstico y como modo de autoidentificacin. El ingrediente faltante para el
crecimiento de la categora biomdica de depresin en la Argentina no fue el
marketing farmacutico sino entidades de regulacin el Estado y terceros paga-
60
dores que demandaran especificidad del efecto para autorizar el uso de frmacos.
En los Estados Unidos y Europa, las exigencias regulatorias y profesionales
en el sentido de que la medicacin tenga como blanco una enfermedad especfica-
mente localizada en el cerebro, dio forma al marketing de la depresin biomdica
como aquella que los antidepresivos se proponen tratar. Por su parte, en la Argen-
tina, los nuevos SSIR no necesitaron de la depresin para circular. Sin el impera-
tivo de diagnosticar una enfermedad especfica, el diagnstico de la depresin no
se extendi. As tuvo lugar un conjunto de intensas operaciones y dinmicas para
la circulacin y distribucin de frmacos y el uso de los SSIR se extendi nota-
blemente pero esto pudo darse en cierto modo con independencia de la expan-
sin de una psiquiatra biomedicalizada y de la categora diagnstica de depre-
sin. Los SSIR encontraron modos diferentes de entrar en un mercado
profesionalmente mediado: los mdicos los interpretaron y usaron no como un
tratamiento para la carencia de serotonina en el cerebro, sino como medio para
tratar los sufrimientos causados por la situacin social el sentimiento de insegu-
ridad y vulnerabilidad que la reciente crisis econmica y poltica haba trado.
Quiero agradecer a Mireille Abelin, Stephen Collier, Jean Comaroff, Joe
Dumit, Jeremy Greene, William Mazzarella, John Skrentny, y a los dos lectores
annimos de Estudios Sociales de la ciencia, por sus valiosos comentarios sobre las
primeras versiones de este artculo.
Agradezco adems, a muchos mdicos argentinos, funcionarios de salud y
empleados de la industria farmacutica que aceptaron participar en esta investiga-
cin. Los datos provienen de entrevistas grabadas en castellano en Buenos Aires
en julio y agosto de 2001, y de un trabajo de campo previo en 1998 y 1999. Los
nombres de los informantes son seudnimos.
NOTAS:
1
El artculo tambin cita cifras de una investigacin de mercado de la firma de
salud IMS: las ventas totales de prescripciones de medicamentos disminuyeron
en el ltimo ao en un 5.63%. Pero este nmero no es el mismo para todos los
medicamentos. Las ventas de ansiolticos crecieron 3.86% y las de los destinados
a las afecciones cardacas aumentaron 1.31%. Estos datos no parecen ser una
coincidencia.
61
2
El dato proviene de cifras de ventas mensuales de IMS salud.
3
Para el tema de la centralidad del modelo de especificidad de biomedicina
contempornea, vase Rosemberg (de prxima edicin). Para la historia de la
regulacin de drogas en los EUA, ver Marks (1997).
4
Debe notarse que no hay datos epidemiolgicos que avalen la actual prevalencia
de la depresin en la Argentina. Esto puede explicarse en parte por la falta de
una obligacin en la prctica clnica de nombrar especficamente una determinada
enfermedad a los fines de prescribir una medicacin potencialmente til. La nica
informacin estadstica relevante proviene de los registros de ventas farmacuticas,
que es rastreada por firmas auditoras como IMS. Mi argumento de que entre los
profesionales la depresin no era una categora especialmente predominante en
salud mental no para el pblico en general se basa en mi investigacin de
campo en el mundo-psi de Buenos Aires realizada en 1998-1999 y 2001. Para
algunos profesionales, intentar que sus colegas tomaran conciencia de la enfermedad
constitua una tarea importante.
5
Luego describo esta campaa con ms detalle.
6
Agradezco a Nikolas Rose por obtener y compartir este dato tan valioso.
7
Datos no oficiales: en un perodo de dos aos y medio, las ventas de Paxil han
subido de una ganancia anual de 6.2 a 11.5 millones de pesos. Las ventas por
unidad de paroxetina y sertralina tambin aumentaron marcadamente.
8
Martin Hopenhayn (2001) proporciona un informe de este proceso desde la
perspectiva de los intelectuales y analistas de polticas latinoamericanos.
9
A pesar de lo extremo de las medidas de reforma, el estado de bienestar argentino
no fue completamente destruido. En realidad, el gasto en salud per capita (el 40%
del cual es pblico) se increment en un 50% desde 1990 hasta 1999 y, a partir de
2001 fue un 10% del PBI. En 1999, se invirti en frmacos aproximadamente
una cuarta parte del presupuesto 6.000 millones de pesos. Los gastos en salud
per capita fueron de $827 hasta $1291 en este perodo, segn las unidades de
clculo estandarizadas del Banco Mundial. (Banco Mundial, 1997). Ver tambin
la Organizacin Mundial de la Salud (2001a). En 2000 el PBI argentino fue de
$285 mil millones de pesos.
10
El informe presentado por el grupo lobbyista PhRMA afirma como parte del
caso estadounidense planteado contra Argentina ante la OMC (Organizacin
Mundial de Comercio): Argentina es ampliamente reconocida como la peor
62
expropiadora de los inventos farmacuticos de Estados Unidos en el hemisferio
occidental, donde las firmas nacionales dominan ms del 50% del mercado
farmacutico actualmente estimado en casi 4.1 mil millones de dlares. Una prdida
sustancial y constante de la participacin en el mercado, del orden de cientos de
millones de dlares, puede atribuirse directamente al defectuoso rgimen de
propiedad intelectual en Argentina. http://www.phrma.org. Acceso: abril de 2001.
11
Para lecturas antropolgicas recientes acerca de la relacin entre dones y
mercancas vase Appudarai (1986) y Thomas (1991).
12
Como Steven Shapin (1994) ha mostrado, el conocimiento cientfico se ha
sustentado en relaciones de confianza y de autoridad social aprobada, desde los
comienzos de lo que lleg a conocerse como revolucin cientfica.
13
Los datos numricos sobre ventas que manejan los visitadores mdicos provienen
de la unin de agentes de propaganda mdica (APM). Su sitio web muestra en un
dibujo animado a un agente que corre con un maletn y puede encontrarse en
http://www.apm.org.ar. Acceso: abril de 2002.
14
IMS HEALTH: http://www.imshealth.com. Acceso: diciembre de 2001.
15
Como seala la Organizacin Panamericana de Salud sobre la Argentina, la
informacin sobre la prevalencia de las enfermedades mentales es muy escasa
(Organizacin Panamericana de la Salud, 1998). Respecto a los gastos, la
Organizacin Mundial de la Salud (2001a:148) en su tlas sobre salud mental
a nivel global anota sobre la Argentina: No se dispone de datos detallados sobre
gastos en salud mental.
16
Ian Hacking (1990) describe la avalancha de nmeros impresos producidos
por los estados nacionales desde los inicios de la era napolenica.
17
Para la historia del uso de medidas territoriales por parte de las gerencias de
ventas, vase Spears (1995).
18
Describo esta dinmica con ms detalles en Lakoff prximo a aparecer.
19
Michel Callon (1998) ha enfatizado el rol central que juegan en marketing
herramientas que van desde la contabilidad hasta el juego a la hora de organizar la
estructura de los mercados.
20
El curso form parte de los esfuerzos de Lilly por promocionar a Zyprexa como
Prozac sin patente.
63
21
Para el caso estadounidense, vase Luhmann (2000).
22
Van der Geest et alt. (1996:166), afirman en su estudio sobre la antropologa de
los frmacos lo siguiente: A los frmacos con frecuencia se les asignan nuevos
roles en otros sistemas de conocimiento y se los usa de una manera muy diferente
a aquella para la cual fueron pensados en el rgimen de valor donde se los produjo.
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