o 1.xui\x.

v1iuxixcvx \vc ,, xv I :oo,

torun bgenholm vertandlkare, Kkkirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset, rebro, Sverige
slve hellem professor, dr med, Det odontologisk fakultet, Universitetet i Bergen, Norge
knut tornes professor, dr odont, avdelningsvertandlkare, Haukeland universitetssykehus,
Bergen, Norge
Akuta skador och komplikationer
vid behandlingar i munhlan
I tandbehandling kommer olyckor med skada som fljd alltid att frekomma.
Mnga komplikationer kan lsas med enkla tgrder under ingreppet medan
andra krver remittering till specialist. Vid akuta problem r utvarens kompetens
och erfarenhet avgrande fr ett okomplicerat frlopp.
Denna artikel beskriver ngra akuta situationer, komplikationer och skador som
kan uppst vid ingrepp i munhlan och hur dessa kan tas om hand.
Profylaktiska tgrder fr att undvika problem r viktiga. Ofta mste den akuta
situationen lsas tillflligt medan en behandling av sjlva skadan sker vid en
senare tidpunkt.
Skador som beror p olycka under behandling kallas iatrogena skador.
vetenskap & klinik bgenholm et al
1.xui\x.v1iuxixcvx \vc ,, xv I :oo, o, o,
Komplikationer vid behandling i munhlan
om den normala hemostasen, anatomiska avvikelser
och andra tnkbara orsaker till bldningar samt vilka
frebyggande och terapeutiska tgrder som br ut-
vrderas. Vid misstanke om hemostasstrningar br
patienten remitteras fr utredning innan ett kirurgiskt
ingrepp grs.
Den normala hemostasen
Principen fr hemostas r att blodet yter genom
intakta blodkrl och koagulerar vid platsen fr en
krlskada. Frutsttningen fr att detta ska fungera
r att man har ett normalt sammansatt blod med
normalt de i blodkrl med normala krlvggar
samt att vriga naturliga frsvarsmekanismer fung-
erar. Fr att underltta frstelsen fr hemostaspro-
cessen kan man dela upp den enligt Tabell 1.
Nr en krlskada intrffar sker en kontraktion
av blodkrlet fr att reducera genomstrm-
ningen.
Samtidigt fster sig (adhererar) trombocyterna
till det blottlagda subendotelet p grund av sin
bengenhet att binda till (afnitet) kollagen
med hjlp av den s kallade von Willebrand-
faktorn.
Nr trombocyterna har fst sig till subendote-
let frndras trombocytmembranen och
trombocyterna fristter en mngd substanser.
Dessa koagulationsaktiva mnen fr trombo-
cyterna att fsta vid varandra (aggregera) och
bilda en trombocytplugg som stoppar bld-
ningen (Figur 2).
V
id kirurgisk behandling r behandlaren till en
viss del frberedd p akuta situationer som
ovntad bldning, dislocation av tandrtter,
perforation till kkhlan och liknande. Men vid varje
behandling i munhlan med roterande, skrande eller
andra instrument kan en olycka med skada som fljd
uppst. Omedelbara tgrder r vsentliga fr att be-
grnsa eventuella fljder. Det r ytterst viktigt att in-
formera patienten om vad som har intrffat och vad
som ska gras fr att lsa problemet. Komplikationer
som rotfrakturer i alveolen under extraktion, lfraktu-
rer eller sidperforationer under endodontisk behand-
ling, ytlig skada p granntnder eller andra problem
som r begrnsade till tnder eller alveoler nmns inte
i artikeln. Sdana komplikationer krver i mindre grad
omedelbar hjlp. Dremot fr stoppande av akuta
bldningar naturligt nog stor uppmrksamhet.
Bldning
Akut bldning som uppstr under eller efter dento-
alveolr kirurgi r en obehaglig och ofta dramatisk
upplevelse bde fr patienten och den behandlande
tandlkaren (Figur 1). Ofta krvs snabba och effek-
tiva tgrder fr att frhindra allvarliga konsekven-
ser.
Orsaken till bldningen kan vara strningar i he-
mostasen, anatomiska variationer, missbildningar
av blodkrl eller felaktig kirurgisk teknik. De allra
esta bldningar i samband med kirurgi orsakas av
en mekanisk skada p blodkrlen. Fr att undvika
att ofrutsedda bldningar uppstr behvs, frutom
adekvata kunskaper i topogrask anatomi, kunskap
Figur 1. Postoperativ bldning efter totalextrak-
tion i verkken.
Tabell 1. Hemostasprocessen.
Primr hemostas Bildande av Trombocyter,
trombocytplugg blodkrlsvgg

Koagulation Bildande av 13 koagula-
brinnt tionsfaktorer
Fibrinolys Upplsning Enzymet
av brinnt plasmin
Figur 2. Primr hemostas inleds av trombocyt-
adhesion till subendotelet innan aggregation
och bildandet av en trombocytplugg.
oo 1.xui\x.v1iuxixcvx \vc ,, xv I :oo,
bgenholm et al
Detta frlopp mts som bldningstid (nor-
malvrde efter Ivy 411 minuter) och r ett
mtt p den primra hemostasen och p trom-
bocyternas funktion.
Samtidigt aktiverar de frisatta mnena tillsam-
mans med vvnadsfaktorer frn subendotelet
koagulationen som genom en kedjereaktion
mellan 13 koagulationsfaktorer bildar brin
som stabiliserar den nybildade trombocyt-
pluggen.
Ett ntverk av brintrdar bildas p trombo-
cyternas yta i trombocytpluggen (Figur 3).
Under srlkningen lses koaglet successivt
upp genom brinolys och erstts med nybil-
dad vvnad [1].
Hemostasstrningar
Strningar i hemostasen orsakas av defekter i en eller
era delar av hemostasprocessen och kan vara med-
fdda eller frvrvade. Samtliga hemostasdefekter
kan vara av varierande allvarlighetsgrad, frn milda
till mycket allvarliga strningar samt tillstnd som r
svra att behandla. Det r inte s ovanligt att sdana
bldningstendenser upptcks primrt i samband
med en tandextraktion.
Karakteristiskt fr en defekt hemostas r hud- och
slemhinnebldningar, bildandet av hematom efter
minimala trauman, eckymoser, petekier, nsbld-
ningar och rikliga menstruationsbldningar. Vid
reducerad primr hemostas kan det vid operatio-
ner eller trauman uppst ofrklarliga lngvariga och
sipprande bldningar frn sromrdet samtidigt
som blodet levrar sig i operationsfltet.
Vid en nedsatt koagulation minskar eller upphr
bldningen primrt p grund av att det bildas en
trombocytplugg. Senare fortstter dock bldningen
och man ser inga koagler i operationsomrdet.
Defekt primr hemostas
I den primra hemostasen (Tabell 2) r det ovanligt
med defekter i krlvggarna som orsak till bldning.
Trombocytopenier eller trombocytfunktionsdefek-
ter r mycket vanligare som orsak till en reducerad
primr hemostas.
Trombocytopeni beror antingen p lg produktion
i benmrgen eller p en kad nedbrytning perifert.
En reducerad produktion av trombocyter kan vara
sekundr till sjukdomar som pverkar benmrgen
och till benmrgssupprimerande medicinering som
cytostatika. Normalvrdet fr trombocyter (Trom-
bocytpartikelkoncentration, tpk) ligger mellan 150
och 400 x 109 /l. Vid tpk <80 x 109/l har man en fr-
lngd bldningstid. Bldningssymtom uppstr vid
tpk p 50 x 109/l.
Vid trombocytfunktionsdefekter har patienten
ett normalt antal trombocyter men dessa kan inte
aggregera eller adherera p normalt stt och inte
stoppa en bldning primrt genom att bilda en trom-
bocytplugg. Medicinering med trombocytaggrega-
tionshmmare som acetylsalicylsyra (Trombyl),
klopidogrel (Plavix) och ticlopedin (Ticlid) ger
en ltt hmning av den primra hemostasen medan
dipyridamol (Persantin) inte ger en frlngd bld-
ningstid. Vid medicinering med trombocytaggrega-
tionshmmare behver dessa preparat inte sttas ut
fre dentoalveolrkirurgi men extraktionsalveoler
br sutureras och man br lgga ett lokalt hemosta-
tikum i srhlan.
von Willebrands sjukdom r en rftlig, inte kns-
bunden, dominant sjukdom dr det sker en reduce-
rad fristtning eller fristtning av defekta von Wil-
lebrand-faktorer. Detta innebr att trombocyterna
har nedsatt adhesion och aggregation, samtidigt som
dessa patienter ocks har en nedsatt koagulation p
grund av en lgre niv av koagulationsfaktor viii. Ki-
rurgisk behandling av sdana patienter krver sam-
arbete med hematolog.
Koagulationsstrningar
Bldarsjuka (hemoli a och hemoli b) r den vanli-
gaste medfdda koagulationsdefekten. Bda rvs
recessivt bundet till x-kromosomen och drabbar
mn medan kvinnor blir brare av anlaget. Mild he-
moli diagnostiseras ofta i samband med rikliga
bldningar efter trauma eller kirurgiska ingrepp. Pa-
tienter med moderata eller allvarliga former av he-
moli knner alltid till sin sjukdom och vet att speci-
ella tgrder mste vidtas fre bde lokalanestesi och
mindre kirurgiska ingrepp. All kirurgi hos patienter
med sdana bldarsjukdomar sker p institution i
nra samarbete med hematologiska avdelningar.
Den vanligaste koagulationsstrningen r frvr-
vad och orsakas av antikoagulationsbehandling med k-
vitaminantagonisten warfarin (Waran, Marevan).
Warfarin reducerar syntesen i levern av de k-vitamin-
Figur 3. Trombocytpluggen har stabiliserats av
ett brinnt genom aktivering av koagulations-
faktorer p trombocyternas yta.
1.xui\x.v1iuxixcvx \vc ,, xv I :oo, o, o,
Komplikationer vid behandling i munhlan
beroende koagulationsfaktorerna ii, vii, ix och x. Vid
levercirros har patienten ocks en reducerad syntes
av dessa koagulationsfaktorer. Blodets frmga att
koagulera jmfrt med dessa faktorer mts i pk (Pro-
trombin-Komplex) och uttrycks i inr (International
Normalized Ratio). Friska patienter som inte behand-
las med warfarin har ett inr runt 1,0. Frhjt inr visar
hur mycket koagulationen r frlngd jmfrt med en
frisk patient. Terapeutisk niv vid antikoagulationsbe-
handling ligger mellan inr 2,1 och 3,5. Hgst vrden
krvs hos patienter med mekaniska hjrtklaffar [2].
Det nns mnga lokala procedurer fr hur patienter
under antikoagulationsbehandling ska tas om hand
vid tandextraktioner. I dag har man enats om att faran
fr allvarlig tromboembolisk komplikation vid sepo-
nering eller reduktion av warfarin r strre n faran
fr allvarlig bldning vid upprtthllande av warfarin-
medicineringen [3]. Vid tandextraktion hos patienter
med warfarinmedicinering krvs att ingreppet utfrs
av en tandlkare som r insatt i olika metoder fr lokal
hemostas och atraumatisk teknik [4,5].
Vid infektioner i operationsomrdet fr man en
kad lokal brinolys som ocks kan leda till post-
operativa bldningar. Generell hyperbrinolys kan
ses sekundrt till levercirros, prostata- och pankreas-
cancer, leukemi och stora hemangiomer.
tgrder fre det kirurgiska ingreppet
I patientunderskningen fre ett kirurgiskt ingrepp
ingr upptagning av anamnes, rntgenunderskning
och klinisk underskning. P rntgenbilder kan man
upptcka anatomiska variationer, till exempel retro-
molr krlteckning i underkken (Figur 4), som kan
ge upphov till problematiska bldningar om blod-
krlen r stora. Enstaka generella sjukdomar och
medicineringar kan reducera hemostasen och dr-
med leda till bldningskomplikationer.
Varningssignaler fr att det nns en kad
bldningsrisk utgrs bland annat av;
hematombildning vid mindre trauman,
lngvarig bldning vid mindre srskador,
lngvarig bldning efter tandextraktion
eller annat kirurgiskt ingrepp,
rftlig koagulopati eller bldarsjukdom,
medicinering med trombocytaggregations-
hmmare, cytostatika, nsaid eller antikoa-
gulantia,
generella sjukdomar som levercirros, prostata-
cancer, benmrgssjukdomar med mera.
Frutom interaktioner av lkemedel nns det ock-
s era naturlkemedel som interfererar med och
frstrker lkemedel. Ett sdant exempel r warfarin
(Tabell 3). Bde patient och terapeut kan vara ove-
tande om detta och inte sllan underlter patienten
att bertta om anvndning av alternativa preparat.
Bldning under och efter en operation
Nr en bldning intrffar r det viktigt att operatren
upptrder lugnt s att patienten knner sig trygg. Vid
alla bldningar r det viktigt att lokalisera kllan till
bldningen s att man kan stta in adekvata tgrder
fr att stoppa den. Tillvgagngssttet r i princip lika
vid alla bldningar. Vid en postoperativ bldning r
det ofta svrt att lokalisera utgngspunkten p grund
av blodansamlingen i munhlan. Munnen mste su-
gas och spolas ren frn blod och koagel fr att man
ska kunna bilda sig en uppfattning om bldningens
lokalisation och allvarlighetsgrad.
Tabell 2. Exempel p orsaker till defekt primr hemostas.
Idiopatisk trombocytopen purpura, itp Heparin
Maligna blodsjukdomar Cytostatika
Tumrcellinltration Valproinsyra/valproat
Uremi nsaid
Leversjukdomar Acetylsalicylsyra
Myeloproliferativa sjukdomar Ticlid (tiklopedin)
Alkoholism Plavix (clopidogrel)
Tabell 3. Preparat som kan frstrka effekten av
Waran (warfarin). Se ocks lkemedelsinformation
om warfarin.
Coenzym Q10 Clindamycin
Vitlk Erythromycin
Ingefra Metronidazol
Ginkgo biloba Miconazol
Ginseng Tetracykliner
Johannesrt Cimetidin
Alkohol Disulram
Lovastatin
Analgetika Tiazider
Acetaminofen Tamoxifen
nsaid inklusive Urokinas
cox-2 hmmare
Propoxifen Tricykliska
antidepressiva
Salicylika Vitamin E
Figur 4. Regio 38 med retromolrt utvidgat
blodkrl. Dessa krl kan vara lika breda som
mandibularkanalen och orsaka kraftig bld-
ning vid kirurgi.
o8 1.xui\x.v1iuxixcvx \vc ,, xv I :oo,
bgenholm et al
frstrkas av brinbildning. Fr att reducera den
brinolytiska aktiviteten i munhlan kan patienten
sklja munnen 46 gnger dagligen i 2 minuter med
en 5 % Cyklokapronlsning i 110 dagar [6, 7].
Vid postoperativa bldningar br patientens
anamnesupplysningar kontrolleras s att man inte
gr miste om viktiga fakta, som till exempel vilka
analgetika patienten har tagit den senaste veckan. Vid
postoperativa bldningar br man ordinera analge-
tika som inte ger kad bldningstendens, till exempel
paracetamol med eventuellt tillgg av kodein.
Behandlingen avslutas med tydlig information om
frhllningsregler till patienten fr att undvika att
ny bldning uppstr. Man br tnka p att patien-
ter med hemostasstrningar inte blder kraftigt vid
mindre trauman, men de blder lngre.
Kom-ihg-lista vid bldning
kompression
lokalanestesi utan adrenalin
avlgsna suturer, sklj och sug rent,
inspektion
eventuellt lokalt hemostatikum,
ny kompression
resuturering
kontrollera anamnesupplysningarna
kompression >30 minuter
analgetika ska inte vara asa eller nsaid
Nervskador
Skada p en nerv r en trkig komplikation som ofta
inte upptcks frrn lokalbedvningen upphrt verka
och patienten fortfarande saknar knsel i nerven.
Nervus alveolaris r mest utsatt fr skador, fljt av
nervus lingualis. Skador p motoriska nerver (nervus
facialis) r mycket sllsynt. Sjlva nervskadan kan va-
Vid de allra esta bldningar kan man f primr
hemostas genom kompression direkt mot bldnings-
stllet. Detta mekaniska tryck grs manuellt eller ge-
nom att patienten biter p en fuktad kompress. Fr
den fortsatta behandlingen r det viktigt att omrdet
r lokalbedvat. Det bsta r att anvnda lokalanestesi
utan adrenalin s att bldningskllan inte kamoue-
ras p grund av krlkontraktion. Sedan exponeras
operationsomrdet, eventuella suturer tas bort och
sromrdet spolas rent frn blod och koagler. Ofta
slutar bldningen nr alla koagler r avlgsnade. Gra-
nulationsvvnad i omrdet ska skrapas bort eftersom
denna krlrika vvnad ofta bidrar till bldningen.
Kommer bldningen frn en distinkt punkt kan
denna koaguleras med elektrokirurgi eller en upp-
vrmd kulstoppare.
En annan mjlighet r att applicera ett lokalt he-
mostatikum (Tabell 4) p bldningsstllet med ef-
terfljande kompression. En bra produkt att ta till
i frsta hand r Surgicel. Surgicel kan anvndas vid
alla typer av bldningar, bde vid lesion av strre
blodkrl och vid milda strningar av hemostasen.
Materialet lggs p plats med en torr pincett och
komprimeras mot bldningsstllet med en fuktad
kompress. Innan ett lokalt hemostatikum appliceras
ska sromrdet sugas s torrt som mjligt.
Vid diffusa bldningar kan srhlan spolas med
5 % Cyklokapronlsning fre suturering. Man br
suturera ttt och suturknutarna ska stramas till s att
man fr en kompressionseffekt (Figur 5). Om det bl-
dande krlet ligger i mjukvvnaden kan man gra en
omstickning, det vill sga en djup sutur som omfattar
krlet och vvnaden omkring. Efter avslutad suture-
ring br patienten bita p en fuktad kompress ver
sromrdet i 3060 minuter. Anledningen till detta
r att den nybildade trombocytpluggen ska hinna
Tabell 4. Exempel p lokala hemostatika.
Produkt Tillverkare Verksamt mne Indikation
Surgicel Johnson & Johnson Resorberbar oxiderad cellulosa. Kan anvndas vid alla typer av bldningar.
Surgicel Fibrillar Mest mekanisk effekt, Blir gelatinaktig efter 2448 timmar.
Surgicel Nu-knit svller i kontakt med blod. Materialmngden br begrnsas
Inaktiverar trombin p grund av frmmande kroppars
p grund av lgt pH reaktion som str srlkningen.
Lyostypt Braun Medical Bovint lyoliserat kollagen. Bra vid mildare hemostas
Trombocyterna adhererar och och diffusa kapillra bldningar.
aggregerar till kollagenstrukturen. Resorberas under 3 veckor.

TissuFleece Baxter Equint lyoliserat kollagen. Milda hemostasstrningar
TissuFoil Verkar som vrigt kollagen. och diffusa kapillra bldningar.
TissuCone

Cyklokapron Pharmacia Tranexamsyra, brinolyshmmare. Srbehandling vid operation.
Tabletter anvnds fr generell behandling. Munskljning postoperativt.
5 % lsning till munskljning.
1.xui\x.v1iuxixcvx \vc ,, xv I :oo, o, o,
Komplikationer vid behandling i munhlan
riera frn total (neurotmesis) med delning av bde
nerv och nervhinna till skada utan anatomisk frnd-
ring (neuropraxia). De allra esta nervskador obser-
veras fr terbildning och eventuella tgrder stts in
senare. Partiella knselbortfall kommer i de allra esta
fall att frbttras med tiden. Vid ett totalt och plgsamt
bortfall blir det aktuellt med nervreparation [8) eller
mjuklaserbehandling [9]. Akutbehandling r vanligt-
vis inte aktuellt men vid misstanke om nervlesion kan
man utfra enstaka tgrder.
Nervus alveolaris inferior kan skadas vid olika
procedurer.
Vid avlgsnande av djupt liggande visdomstnder
i underkken: Rotanatomin r ofta komplicerad
och rtterna kan gripa om nerv-krlknippet.
God rntgendiagnostik och kirurgisk teknik
frebygger sdana skador, men instrumentering
i alveolen kan ocks orsaka en nervskada [10].
Vid misstanke om skada ska en postoperativ
rntgenbild tas. En tandrot, frmmande kropp
eller bensekvester som tryckts ned i mandibular-
kanalen mste snarast avlgsnas. Snabb remitte-
ring till specialist mste bedmas.
Vid endodontisk kirurgi p premolarer och
molarer i underkken: Avstndet mellan kanalen
och rotspetsarna kan vara kort och faran fr
nervskada mste bedmas. Patienten ska infor-
meras om en sdan risk.
Vid implantatbehandling i premolar- och molar-
omrdet: Hr krvs noggrann planering av lng-
den p implantaten. Foramen mentale ska identi-
eras under ingreppet och vara en indikator fr
implantatplaceringen. Vid misstanke om kontakt
med mandibularkanalen r det indicerat med
postoperativ rntgenunderskning. Om implan-

tatet str i kanalen mste det snarast mjligt

skruvas upp frn denna position (Figur 6).
Nervus mentalis r slutgrenen till nerven:
Nervus mentalis ligger utsatt fr skrskador,
bland annat av roterande metall- eller polrskivor.
Nervsuturering av en sdan skada r besvrlig,
men br bedmas och krver remiss till specialist.
Hos patienter med atroska kkar r foramen
mentale ofta placerad p toppen av kkkammen.
Detta mste man ta hnsyn till vid anvndning av
skrande instrument i omrdet vid biopsi, avlgs-
nande av hyperplasier och liknande.
Nervus lingualis r ocks utsatt fr skador. Nervens
frlopp r rakt lingualt frn visdomstanden. Anato-
miska studier och mr-studier [11, 12] har visat att
nerven i mnga fall ligger i kontakt med den linguala
benplattan vid visdomstanden och i 1017 procent
ver bennivn i omrdet. Kirurgiskt avlgsnande av
visdomstnder och instrumentering i detta omrde
kan leda till nervskada. Robinson & Smith [13] uppger
0,3 procent permanenta skador vid standardmetod fr
borttagning av visdomstnder. Vid en uppenbar skada
p nerven br patienten remitteras till specialist.
Mandibularblockad med lokalanestesi kan i sllsyn-
ta fall skada nervus lingualis. Krafft & Hickel [14] fann
att 1 av 12 104 hade en sensorisk skada p nervus lingu-
alis efter ett r. I sdana fall ska inga tgrder frutom
observation och information till patienten vidtas.
Subkutant emfysem
Subkutant emfysem r en akut svullnad som orsakats
av att luft pressats in i bindvvnaden. Vid tandbehand-
ling kan emfysem (Figur 7) uppst vid anvndning av
tryckluft i kanalen under rotfyllning, vid luftblsning i
tandkttsckor eller i kirurgi vid anvndning av tur-

Figur 5. Komprimerande sutur.

Figur 6.
Tandimplantatet
har placerats fr djupt
och skadat nervus
alveolaris inferior.
,o 1.xui\x.v1iuxixcvx \vc ,, xv I :oo,
bgenholm et al
binmotor dr luft eller gas strmmar mot operations-
omrdet [15]. Vid ansiktsfrakturer kan luft pressas ut i
mjukvvnaden frn bihlorna och ge ett subkutant
emfysem.
Den kliniska bilden vid emfysem r en enkelsidig
svullnad som kommer snabbt. Patienten knner press
och mhet i ansiktet. Knastring eller krepitation vid
palpation p svullnaden r karaktristiskt. I de allra
esta fall r emfysem en ofarlig komplikation som gr
tillbaka inom 2 till 7 dagar utan behandling. Men luft
som pressas in i vvnaden frn munhlan kan fra
med sig infektist material som kan ge upphov till en
infektion. Patienten ska drfr sttas p antibiotika-
profylax. Det r viktigt att patienten fr god informa-
tion och fljs upp av tandlkaren.
Mjukdelsskador
Anvndning av instrument och redskap i munhlan
kan ge skador i omgivande mjukvvnad. Roterande
borr och skivor kan gra djupa sr eller snitt i lppar,
tunga, kinder eller munbotten. En hvel kan slinta och
skada grannvvnaden. Det r viktigt att tnka p vilka
anatomiska strukturer som kan vara skadade. Uppstr
det en kraftig bldning mste den stoppas med kom-
pression, underbindning eller omstickning. r det ett
rent snitt ska detta sutureras. Vid sm men relativt
djupa sr, till exempel en frorenad borr som roterat
ned i munbotten (Figur 8), kan en infektion uppst
och antibiotika br skrivas ut som profylax.
Praktiska rd
Skrskador i lppar: Sutureras, kom ihg att lpp-
rtt/hudlinjen mste passa.
Skador i munbotten: Undersk om utfrselgngen
till glandula submandibularis kan vara skadad.
Var frsiktig med suturering i omrdet och undvik
ligering av denna kanal.
Skrskador p tungan: Sutureras, kontrollera en
mjlig skada av nervus lingualis. Vid kraftig bld-
ning kan det vara indicerat med underbindning
eller omstickning.
Skrskador i kinderna: Undersk om utfrselgngen
till glandula parotis r skadad och undvik suture-
ring vid papilla parotidea.
Termiska skador: Termiska skador kan uppst
vid anvndning av ett hand- eller vinkelstycke som
gr varmt. Lpparna r speciellt utsatta fr sdana
brnnskador (Figur 9). Omedelbar nedkylning av
det skadade omrdet och insmrjning med salva r
frsta hjlpen. Sdana hr skador kan leda till rr-
bildningar som senare krver kirurgisk korrektion.
Detta kan bedmas frst efter cirka 6 mnader.
Ocks handinstrument som inte har svalnat efter
autoklavering kan ge brnnskador [16] men som
regel mrker behandlaren problemet frst. Vid
sdana skador r det viktigt att informera patien-
ten om vad som har intrffat.

Oroantral kommunikation
Vid extraktion av verkksmolarer r fraktur av sinus-
botten och ruptur av sinusslemhinnan med pfljande
oroantral kommunikation (perforation) en inte ovan-
lig komplikation. Anatomiska frhllanden som till
exempel rotanomalier (divergens av rtter) och en
nra relation mellan tandens rtter och sinusbotten r
den vanligaste orsaken. Av verkksmolarerna str 1:a
molaren fr cirka 50 procent av registrerade perfora-
tioner efter extraktion, medan 3:e molaren represente-
rar den minsta andelen [17, 18].
Vidare r kad pneumatisering av kkhlan efter
tidigare extraktion av granntnder samt frlust av
alveolarben p grund av grav marginal parodontit
eller periapikal patologi ytterligare exempel p or-
saksfaktorer (Figur 10). En annan och lika relevant
Figur 8. Turbinborr har stadkommit
en skada i munbotten.
Figur 7.
Subkutant
emfysem efter
anvndning av
luftturbin fr
att spalta molar
i verkken.
1.xui\x.v1iuxixcvx \vc ,, xv I :oo, ,I ,I
Komplikationer vid behandling i munhlan
faktor r tandlkarens kliniska och rntgenologiska
bedmning fre extraktion samt val av och genom-
frande av extraktionsprocedurer. Det br sledes
nnas versiktliga rntgenbilder av apikalomrdet
fr varje verkksmolar som ska extraheras och i fall
dr anatomiska och patologiska frhllanden inte r
rntgenologiskt klart denierade br kompletteran-
de rntgenunderskning gras. Vid mer frekvent val
av kirurgisk extraktion och rotseparation kan risken
fr en iatrogen perforation reduceras betydligt.
Nr benstycken sitter adherent till de apikala de-
larna av den extraherade roten/rtterna och/eller en
onormal alveolr bldning uppstr kan slemhinnan
vara perforerad. Sondering av en misstnkt perfo-
ration med knoppsond r inte indicerat och kan i
vissa fall medfra en denitiv perforation av sinus-
membranen.
En oroantral kommunikation kan med stor sker-
het diagnostiseras eller uteslutas genom en Valsalva-
manver. Ett vertryck i nsan vid utblsning medfr
hos en patient med i utgngspunkten frisk kkbihla
men med perforation ett ltt synligt luftlckage ge-
nom extraktionsalveolen. Patologiska tillstnd som
kronisk dentogen eller rhinogen sinuit kan ge ett
falskt negativt resultat.
Man skiljer i litteraturen mellan sm perforationer
(< 2 mm), moderata (27 mm) och strre (> 7 mm)
[17]. Denna bedmning r ofta svr att gra i en klinisk
situation. Mngden luftbubblor och ljud frn alveolen
under Valsalvamanvern kan dock ge en uppfattning
om perforationens storlek. Samtidigt r alveolens ben-
hjd en viktig faktor fr stabiliseringen av blodkoaglet
efter extraktion. Ett stabilt blodkoagel utgr grunden
fr en primr lkning av extraktionsalveolen och r en
frutsttning fr att undvika en sekundr oroantral
stel med pfljande akut eller kronisk sinuit.
Vid en klinisk och rntgenologiskt frisk kkbihla
r perforationens storlek och alveolens benhjd av-
grande fr valet av akutbehandling. Sm perforatio-
ner i alveoler med god benhjd lker oftast spontant.
Frutsttningen r att koaglet r stabilt, grna skrat
med 2 enkla eller 1 horisontell madrassutur ver
alveolen. Patienten mste informeras om att undvika
tryckkning i bihlan via nsan (hostning, nysning
med stngd mun) de frsta 1012 dagarna. Klinisk
lkningskontroll r i denna period viktig fr tidig
diagnostik av en oroantral stelbildning [19].
Vid moderata perforationer och kort avstnd till
kkhlan mste koaglet alltid stabiliseras. En 8-tals
sutur ver alveolen som samtidigt xerar ett resor-
berbart kollagenmembran som aktiverar bildandet
av ett stabilt koagel (Lyostypt, TissuFoil eller dy-
likt, se exempel p lokala hemostatika) r att rekom-
mendera. Profylaktisk antibiotikabehandling med
Figur 9.
Brnnsr p
underlppen
efter varm-
gng av
handstycke.
Figur 10 a & b.
Relationen
tand/kkhla.
a: Histologiskt snitt
av verkksmolar
med apexrelation
till kkbihlans golv.
b: verkksmolar
med rntgenologiskt
pvisbara sinus-
recesser, nra
relation till bihlan
och apikal patologi.
,: 1.xui\x.v1iuxixcvx \vc ,, xv I :oo,
bgenholm et al
ett fenoximetyl-penicillin r frstahandsval. Detta
br kombineras med nsdroppar/-spray fr att f bra
drnering mellan nshla och bihla.
Vid stora men ocks mnga medelstora perfora-
tioner r plastisk stngning av alveolppningen med
hjlp av lambteknik ndvndigt. Det nns era tek-
niker. En av de mest anvnda r en buckal lambteknik
enligt Rehrmann (Figur 11]. Behandling med antibio-
tika och nsspray i 710 dagar r en sjlvklar del av
behandlingen. Samtidigt mste man undvika ett nasalt
vertryck och lkningskontroller mste fljas. Dessa
fall r oftast att anse som akuta remissfall och antibioti-
kabehandlingen kan grna initieras som tandlkarens
del av akutbehandlingen. Anitbiotikabehandlingen
br kompletteras med en klorhexidinfuktad kompress
suturerad ver alveolen fr hemostaskontroll och fr
att hindra att saliv trnger in i bihlan. En obehand-
lad strre perforation till kkbihlan betecknas efter
40 timmar som en oroantral stel med begynnande
epitelialisering av den orala perforationsppningen
och metaplasi av bihlans slemhinnor med tydlig epi-
telproliferation. Fisteln utgr bas fr utveckling av en
akut eller kronisk sinuit [1821].
Tuberfraktur
Vid extraktion av 3:e molaren eller ensamstende
molarer i verkken kan fraktur av tuber maxillae
vara en komplikation. Felaktigt bruk av hvel eller
extraktionstng p erupterade 3:e molarer, eventuellt
kombinerat med en ickediagnostiserad rotanomali,
anses vara den vanligaste orsaken [22].
Om tuberfragmentet inte r totalt dislocerat och har
perforerat mucosan br tanden anvndas som xa-
tionspunkt fr benfragmentet nr en tillfredsstllande
stngd reposition kan genomfras. Tanden i fragmen-
tet kopplas d till framfrstende molarer med en
komposit-/metallbge eller en xationsskena. Fixa-
tionstiden r 46 veckor. Drefter kan den aktuella
tanden avlgsnas kirurgiskt. Vid otillfredsstllande
frakturreposition str 3:e molarernas krona ofta i pri-
mr kontakt med en antagonist i underkken och det
r drfr ndvndigt med en omfattande reduktion av
Figur 11 a-c. Rehrmannplastik fr stngning av oroantral perforation. a: Skuggat flt r deepiteliserad
gingiva. b: Omrdet ska tckas av buckal lamb. c: Lkningskontroll 2 veckor postoperativt.
Figur 12 ab. Dislocation till kkhlan. a: Rotfragment 26, rntgenologiskt pvisat i anterior sinusrecess.
b: Rotfragment (rotfyllt) 26 till kkbihlan. Inte lokaliserat p apikalrntgenbild, men p opg.
1.xui\x.v1iuxixcvx \vc ,, xv I :oo, ,, ,,
Komplikationer vid behandling i munhlan
kronhjden. Detta krver dessutom en temporr
exstirpation av kronpulpan eller endodontibehand-
ling vid pulpainfektion. Detta tillvgagngsstt gller
ocks vid tuberfraktur eller annan fraktur av alveo-
larbenet i samband med extraktion av ensamstende
molarer.
Omfattande dislocation av tuberfragmentet r ett
klart remissfall till specialist. Ndvndig hemostas
och analgetika samt uppstart av antibiotika utgr
tandlkarens akutbehandling. Den fortsatta behand-
lingen hos en specialist omfattar allt frn frsk till
ppen reposition och xation, till behov av exstirpa-
tion av bensegmentet och utfrlig lambteknik fr
primr stngning av perforationsppningen mellan
munhlan och kkbihlan.
Dislocation av tand/tandrot
och frmmande kroppar
Dislocation av en rot eller ett rotfragment under ett
borttagningsfrsk med hvel r en vlknd kompli-
kation. Dislocationen sker oftast upp i kkbihlan,
ned i mandibularkanalen eller ut genom den linguala
kortikala plattan i underkkens premolar- och 3:e-
molarregion [17, 22].
Kkbihlan
Oftast sker detta vid frsk till uthvling av koniska
rtter i verkkens lateralsegment, det vill sga 2. pre-
molar och palatinal rot p molarer dr hvelkraften
genom fel teknik riktas i rotens lngdaxel (Figur 12 a).
Vid dislocation av bjda rtter/rotfragment kan dessa
i sllsynta fall ocks skjutas upp mellan bihlegolvet
och bihleslemhinnan och inte in i bihlan.
Nr en olycka upptcks och roten inte lngre kan
identieras i alveolen ska behandlingen avbrytas. En
rntgenunderskning i 2 plan (apikalbild och ock-
lusalbild) och ett opg r ndvndigt fr lokalisering
av rotfragmentet, som i vissa fall kan ligga utanfr
dentallmens rckvidd (Figur 12 b).
Rotfragmentets storlek och en eventuell rotinfek-
tion samt bihleslemhinnans status r faktorer som
avgr den fortsatta behandlingen. Vid sm (12 mm)
apikala fragment utan patologi samt vid en frisk kk-
bihla kan man avst frn kirurgisk exstirpation. I stl-
let genomfrs en irrigation av bihlan med fysiologisk
koksaltlsning och ett frsk att suga ut fragmentet via
alveolen. Resultatet mste alltid rntgenkontrolleras
och stngning av den oroantrala kommunikationen
grs enligt de riktlinjer som beskrivits ovan.
Vid dislocation av strre rotfragment, rtter med
infektionspatologi eller om slemhinna inte r frisk ska
kirurgisk exstirpation alltid gras. Tillgngen till sinus
r d inte via alveolen utan genom en bred osteotomi
av laterala bihlevggen i fossa canina-regionen.
En temporr stngning av alveolppningen, som
beskrivits tidigare, r aktuellt som akutbehandling
innan patienten remitteras till en specialist.
Mandibularkanalen
Rotanomalier p underkksmolarer med nra rela-
tion till mandibularkanalen r ett frhllandevis
vanligt rntgenfynd, och speciellt gller detta fr 3:e
molarerna. Nr det nns en rotfraktur och ett frsk
att avlgsna fragmentet har resulterat i dislocation av
rotfragmentet ned i mandibularkanalen nns det en
klar indikation fr kirurgisk exstirpation och patien-
ten br remitteras till specialist. Rotfragmentets po-
sition i kanalen mste lokaliseras i frhllande till
alveolen med hjlp av apikalrntgenbild.
Den kirurgiska proceduren kan vara besvrlig och
krver god trning och knnedom om den topogra-
ska anatomin i detta omrde. Mandibularkanalens
tak mste frilggas och avlgsnas till bgge sidor om
perforationsppningen fr att mjliggra en atrau-
matisk exstirpation av fragmentet. Samtidigt mste
impressioner i kanaltaket avlgsnas.
Obehandlad kan denna komplikation ge patienten
lngvariga eller permanenta neurogena symtom och
skador.
Spatium submandibularis, spatium pterygomaxillare
Vid dislocation av en rot genom den linguala korti-
kala plattan och periostet i underkken hamnar den-
na i munbotten eller i det submandibulra spatiet.
Figur 13 ab. Anatomiska frhllanden lingualt
i underkken. a: Tunn lingual kortikal platta.
b: Dislocation av rot/fragment.
, 1.xui\x.v1iuxixcvx \vc ,, xv I :oo,
bgenholm et al
Detta kan ske genom avlgsnande av lingualt re-
tinerade premolarer i trngstllning och genom av-
lgsnande av lingualt vinklade molarrtter, speciellt
3:e molaren. Den linguala kortikala plattan kan vara
mycket tunn med risk fr perforation vid felaktig
anvndning av hvel (Figur 13].
Med ett ngertryck frn munbotten upp mot un-
derkanten av mandibelkanten i omrdet fr perfora-
tionsppningen kan det g att pressa rotfragmentet
tillbaka in genom ppningen och drefter avlgsna
det via alveolen. Om frsket misslyckas avslutas
behandlingen och patienten remitteras omgende till
specialist efter pbrjad antibiotikabehandling.
Efter kirurgisk frilggning av retinerade och dis-
talvinklade 3:e molarer i verkken kan okontrol-
lerad hvelanvndning orsaka en distal luxation av
tanden frbi lateralytan p tuber maxillae och in i
spatium pterygomaxillare. Tanden kan hr migrera
till halsens djupa strukturer. Lambn br omgende
sutureras, antibiotikabehandling startas och patien-
ten remitteras akut till specialist p sjukhus fr vidare
behandling.
Vid avlgsnande av 3:e molarer med ovannmnda
position br alltid en retraktor placeras i sker ben-
kontakt distalt om den frilagda kronan innan luxa-
tion med hvel pbrjas.
Frmmande kroppar
Av vvnadsreaktioner i samband med dislocation av
olika frmmande kroppar i ben och mjukvvnad
nmns i den hr atikeln endats neurotoxisk effekt av
och bindvvnadsreaktion p kalciumhydroxid som
endodontiskt medikament. Nr man vid endodontisk
behandling misstnker en verfyllning av pulpakana-
len med kalciumhydroxid r rntgenkontroll indice-
rad. Speciellt gller detta vid endodontisk behandling
av premolarer och molarer i ver- och underkken dr
det kan nnas en nra relation med kkbihlan eller
mandibularkanalen (Figur 14). Vid okontrollerade
mngder eller diffus spridning utanfr rotspetsen re-
kommenderas remiss till specialist fr snabbt kirur-
giskt avlgsnande [23].
English summary
Acute injuries and complications
in dental surgical treatment
Torun Bgenholm, Slve Hellem and Knut Tornes
Tandlkartidningen 2005; 97 (1): 6475
There is a well-known incidence of acute complica-
tions related to different dental treatment modalities.
Patients with impaired haemostasis or blood coagu-
lation are prone to per- and postoperative bleeding.
The use of cutting and rotating instruments, high air
pressure and force by extraction of teeth may, among
others, cause acute complications. The dentist should
be prepared for an appropriate treatment solution.
This paper focuses on the practical handling of some
acute complications and describes prophylactic meas-
ures.
Figur 14 ab. Endodontisk komplikation.
a: Rntgenbild med kalciumhydroxid utan-
fr apex. b: Samma frmmande kropp med
frtjockad slemhinna i bihlan pvisad med
posterior-anterior rntgenunderskning.
1.xui\x.v1iuxixcvx \vc ,, xv I :oo, ,, ,,
Komplikationer vid behandling i munhlan
Referenser
1. Lethagen S. Bldningsboken. Ferring 1995.
2. Little JW, Miller CS, Henry RG, McIntosh BA. Anti-
thrombotic agents: Implications in dentistry. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;
93: 54451.
3. Wahl MJ. Dental surgery in anticoagulated patients.
Arch Intern Med 1998; 158: 16106.
4. Blomgren J, Eriksson H, Sjberg W. r det medicinskt
motiverat att justera Warandosen infr extraktion?
Tandlkartidningen 2003; 14: 3844.
5. Scully C, Wolff A. Oral surgery in patients on anticoa-
gulant therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2002; 94: 5764.
6. Sindet-Pedersen S, Ramstrm G, Bernvil S, Blombck
M. Hemostatic effect of tranexamic acid mouthwash
in anticoagulant-treated patients undergoing oral
surgery. N Engl J Med 1989; 320: 8403.
7. Ramstrm G, Sindet-Pedersen S, Hall G, Blombck M,
Alander U. Prevention of postsurgical bleeding in oral
surgery using tranexamic acid without dose modi-
cation of oral anticoagulants. J Oral Maxillofac Surg
1993; 51: 12116.
8. Hillerup S, Hjrting-Hansen E, Reumert T. Repair of
the lingual nerve after iatrogenic injury: a follow up
study of return of sensation and taste. J Oral Maxil-
lofac Surg 1994; 52: 102831.
9. Khullar SM, Brodin P, Barkvoll P, Haanaes HR. Prelimi-
nary study of low-level laser for treatment of long-
standing sensory aberrations in the inferior alveolar
nerve. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54: 27.
10. Gulicher D, Gerlach KL. Sensory impairment of the
lingual and inferior alveolar nerve following removal
of impacted third molars. Int J Oral Maxillofac Surg
2001; 30: 30612.
11. Pogrel MA, Renaut, A, Schmidt B, Ammar A. The rela-
tionship of the lingual nerve to the mandibular third
molar region: an anatomic study. J Oral Maxillofac
Surg 1995; 53: 117881.
12. Miloro M, Halkias LE, Slone HW, Douglass HO. Assess-
ment of the lingual nerve in the third molar region
using magnetic resonance imaging. J Oral Maxillofac
Surg 1997; 55: 1347.
13. Robinson PP, Smith KG. Lingual nerve damage during
lower third molar removal: a comparison of two
surgical methods. Br Dent J 1996; 180: 45661.
14. Krafft TC, Hickel R. Clinical investigation into the inci-
dence of direct damage to the lingual nerve caused
by local anesthesia. J Craniomaxillofac Surg 1994; 22:
2946.
15. Schuman NJ, Owens BM, Shelton JT. Subcutaneous
emphysema after restorative dental treatment. Com-
pend Contin Educ Dent 2001; 22: 3840.
16. Nahlieli O, Shapira Y, Yoffe B, Baruchin AM. An unusual
iatrogenic burn from heated dental instrument.
Burns 2000; 26: 6768.
17. Peterson LJ. Prevention and management of surgical
complications. In: Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, Tucker
MR, editors. Contemporary oral and maxillofacial
surgery. 4th ed. Missouri: Mosby; 2003. p. 25775.
18. Haans HR. A radiographic and clinical follow-up
study of 150 oroantral communications. Int J Oral
Surg 1974; 3: 41221.
19. Von Wowern N. Frequency of oro-antral stulae after
perforation of the maxillary sinus. Scand J Dent Res
1970; 78: 3946.
20. Haans HR, Gilhuus-Moe O. Experimental oro-para-
nasal communications. Acta Odontol Scand 1972; 30:
15165.
21. Betrand B, Rombaux PH, Elloy PH, Reyckler H. Sinusitis
of dental origin. Acta Otorhinolaryngol Belg 1997; 51:
31522.
22. Worall ST. Avoiding and managing complications in
minor oral surgery. In: Booth PW, Schendel SA, Hau-
samen JE, editors. Maxillofacial surgery. Vol. 2. London:
Churchill Livingstone; 1999. p. 1591610.
23. Ahlgren FK, Johannessen AC, Hellem S. Displaced cal-
cium hydroxide paste causing inferior alveolar nerve
paraesthesia: report of a case. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 96: 7347.
Adress:
Knut Tornes, Kjeve-
kirurgisk avdelning,
Helse-Bergen, Hauke-
land sykehus, N-5021,
Bergen, Norge
E-post: knut.tornes
@helse-bergen.no