ENTREVISTA A NIOS Y ADOLESCENTES

Fecha: __________________________
Nmero de Expediente__________________________
Nombre: ____________________________________________________________________________
Edad: ___________________________
Fecha de nacimiento: ___________________________
Colegio o Escuela: _______________________________ Escolaridad: ____________________________
Direccin exacta: _____________________________________________________________________
_________________________________________ Telfono: _____________________________________
Especialista que Refiere: _______________________________________________________________
Motivo de Referencia: (Explique en forma clara para lo que se enva)
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Motivo de Consulta: ___________________________________________________________________
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Grupo Familiar
Padre: ____________________________________________________ Edad: ____________________
Educacin: _____________________________ Ocupacin: ___________________________________
Lugar de trabajo: ____________________________________ Ingresos: _________________________
Antigedad: _______________________________ N de empleos que ha tenido: ___________________
Madre: ____________________________________________________ Edad: ____________________
Educacin: _____________________________ Ocupacin: ___________________________________
Lugar de trabajo: ____________________________________ Ingresos: _________________________
Antigedad: _______________________________ N de empleos que ha tenido: ___________________
Hermanos (nombre, edad, escolaridad, ocupacin, estado civil, si viven en casa):
1 __________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2 __________________________________________________________________________________
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3 __________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
4 __________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
5 __________________________________________________________________________________
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6 Otros miembros de la familia que viven en la casa: ___________________________________________
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Antecedentes Familiares en Relacin con el Paciente:
Psiquitricos: ___________________________________________________________________________
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Neurolgicos: ___________________________________________________________________________
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Alcoholismo: ___________________________________________________________________________
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Otros: _________________________________________________________________________________
1

Historia de la pareja: (desde el tiempo de noviazgo, funcionamiento como pareja, relaciones de cada uno
de los padres con los hijos, entre estos y con otros miembros del grupo familiar, separaciones, cambios de
domicilio)
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Personalidad de cada miembro del grupo familiar:
Padre: _________________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________
Madre: ________________________________________________________________________________
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Hermano: ______________________________________________________________________________
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Del paciente: ___________________________________________________________________________
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Desarrollo del Nio:
Embarazo N___________________ Planeado: __________________ Deseado: _____________________
Amenazas de aborto: _____________________________________________________________________
Estado emocional de la madre: _____________________________________________________________
Enfermedades de la madre: ________________________________________________________________
Cadas o golpes en el embarazo: ____________________________________________________________
Parto: ___________ a los __________________________ normal o cesrea: ________________________
Lugar donde lo tuvo: _____________________________________________________________________
Duracin de los dolores: _________________________________ Nio Peso: ________________________
Naci morado? ______________ Amarillo? _____________ Tuvo cambios de sangre: _________________
Alimentacin:
Le dio pecho? SI ____ NO ____ Explique por qu: ______________________________________________
Como cogi el pecho: ____________________________________________________________________
Dej de mamar a los __________________________ Dej el chupn a los: _________________________
Us chupeta: ___________________________ Dificultades surgidas: ______________________________
Come mucho: ___________________________ Toma mucho liquido: ______________________________
Come poco: ____________________________________________________________________________
Sueo
De beb dorma tranquilo o inquieto: ________________________________________________________
Tipo de sueo actual: ________________________ Horas de sueo: ______________________________
Pesadillas: _______________________________ Sonambulismo: _________________________________
Terrores nocturnos: ______________________________________________________________________
Donde duerme el nio y con quin: _________________________________________________________

Desarrollo Psicomotor
A qu edad sostuvo la cabeza: ________________ A qu edad se sent sin apoyo: ___________________
A qu edad se par: _________________________ A qu edad gate: _____________________________
A qu edad camin: ________________________ Con que mano escribe: __________________________
Con que pie patea: ________________________ Que odo pone para los secretos: ___________________
Fecha de iniciacin del entrenamiento parea orinar y defecar y mtodos usados: _____________________
______________________________________________________________________________________
Dificultades Surgidas: _____________________________________________________________________
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A qu edad aprendi a avisar para orinar: ____________________________________________________
A qu edad dej de orinarse en la cama: _____________________________________________________
A qu edad dijo silabas: ________________________ A qu edad dijo palabras: _____________________
A qu edad dijo frases: ________________________ A qu edad habl completo: ___________________
Tuvo problemas para hablar: __________ Si tuvo explique cules: ________________________________
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ndices de Desarrollo Afectivo
Fue hurao ante lo no familiar: _____________________________________________________________
Se angustiaba al separarse de mam: ________________________________________________________
Come solo desde cundo: ______________________ se viste solo, desde cundo: ___________________
Enfermedades (anote edades)
Sarampin: ____________ Paperas: _____________ Tosferina: _____________ Rubeola: ______________
Viruela: _____________ Varicela: ______________ Bronquitis: ______________ Asma: _______________
Ulceras Gstricas: ____________ Amigdalitis: ________________ Dolores de Cabeza: _________________
Convulsiones: __________________ Otros: ___________________________________________________
Hospitalizaciones, cuantas, en que fechas, a qu edad del nio, porqu?
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Cadas o prdidas del conocimiento: _________________________________________________________
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Patrones de Crianza
Recibe Educacin Religiosa y Cual? __________________________________________________________
Recibe educacin sexual y de quien? ________________________________________________________
Ha observado juegos sexuales en el nio, con quien y cuando? A qu edad? _________________________
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Como lo castiga? ________________________________________________________________________
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Ha sido abusado fsica, sexual o emocionalmente? _____________________________________________
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Cumple los premios y/o castigos que le da mam?______________________________________________
______________________________________________________________________________________
Cumple los premios y/o castigos que le da pap?______________________________________________
______________________________________________________________________________________
Cumple los premios y/o castigos que le da el encargado?________________________________________
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Socializacin
Qu hacen los das feriados (Salidas, visitas, relacin con otras personas, si salen todos los miembros de la
familia o no, diversiones, entre otros).
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Qu hacen en las vacaciones? ______________________________________________________________
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Como se les festeja el cumpleaos? _________________________________________________________
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Cules son los juegos preferidos del menor (en grupo o solitario)? _________________________________
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Deportes:
Cuanto tiempo dedica diariamente a ver televisin? ____________________________________________
Tiene habilidades especficas en alguna rea (canto, baile, chistes, pintura, dibujo, etc) ________________
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Historia Escolar
Fue a Guardera: _______________ Cuanto tiempo: ____________________________________________
Hizo Kinder: __________________ Cmo se adapt: ___________________________________________
Ha repetido grados: ___________ Porqu y cules? ____________________________________________
Le ha costado el aprendizaje: _______________ El dictado: _______________ La copia: _______________
Leva cuadernos o tareas incompletos: ________________________ Otros: _________________________
Como se lleva con los nios? _______________________________________________________________
Como se lleva con los profesores? __________________________________________________________
Actitud hacia la escuela: __________________________________________________________________
Le gusta la escuela: ______________________________________________________________________
Describa un da completo en la vida del hijo (a): _______________________________________________
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Como valoran los padres el problema del nio, a que causa(s) lo atribuyen?
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