ENCRUCIJADAS EN EL FUTURO DEL SISTEMA DE SALUD.

Jorge A. Mera
Cualquiera sea el destino que tcnicos y polticos postulen para el futuro de
nuestro sistema de salud, la ruta de acceso deber pasar por varias cuestiones
(encrucijadas) que intentamos describir en este ensayo:
-el federalismo considerado como causa de una framentaci!n" del sistema y
las distintas regiones del pas desde la perspectiva de las acciones de salud#
-la contraposici!n de la benefienia ! la solidaridad en el seno del sistema#
-la necesidad de un "ato que resuelva la apropiada relai#n Nai#n$%ro&in'
ias#
-el papel de las entidades sindiales en el funcionamiento del sistema$
El federalismo ! la fragmentai#n del sistema de sal(d
%na afirmaci!n compartida por muc&os que &an anali'ado el sistema de salud
arentino es que la framentaci!n en provincias y obras sociales es un defecto
central del sistema$ (l subscripto se incluye entre los distrados que dejaron
pasar el tema sin considerarlo ms en profundidad$ Craso error, no es esa
framentaci!n per se la que afecta nuestro sistema$ )ruebas al canto$
(stados %nidos tiene el doble de jurisdicciones que nosotros, *+ a ,-, pero
nadie le ac&aca a esa framentaci!n" sus problemas de .alud$ /ncluso
Canad, ejemplo &abitual de sistema de salud !ptimo, est framentado" en
0+ )rovincias y 1 2erritorios$
3tros$ 4lemania u 5olanda tienen proporcionalmente ms dispersi!n en su
seuridad social mdica (diamos, entre sus obras sociales") que nosotros,
pero no parece &aberlas afectado mayormente en la buena calidad de sus
servicios de salud$ 6s a7n, antiuos pases europeos &an puesto en marc&a
procesos de profunda framentaci!n" de sus sistemas (Devolution en 8ran
9reta:a, Comunidades Autnomas en (spa:a, Regiones en /talia) que, en
materia de .alud, remedan la distribuci!n territorial y de atribuciones y
responsabilidades de nuestras provincias
;<u nos dicen todas esas situaciones sobre la supuesta culpabilidad del
federalismo como framentaci!n entre nosotros=
(nsayemos un anlisis diferente$
0$ >unciones y atribuciones de los componentes del .istema de .alud
)artamos de una simple comparaci!n: la e?istencia de m7ltiples
orani'aciones no obstaculi'a el funcionamiento del sistema bancario,
altamente framentado"@ en entidades p7blicas y privadas# bancos arentinos
y e?tranjeros# nacionales, provinciales y locales# de sociedades an!nimas y de
cooperativas# etc$, etc$ 2odos ellos estn vinculados funcionalmente por una
reulaci!n com7n que no afecta su naturale'a ni su propiedad$
.in perjuicio de lo anterior, debera tomarse tambin en cuenta que
independientemente de los lmites provinciales, cuando se piensa en formas de
atender la salud de poblaci!n es posible disting(ir tres regiones dentro del
pas,$

A. Aa primera est constituida por las 'onas de poblaci!n dispersa y mbito rural$
Besde este punto de vista, la puna juje:a no difiere mayormente del c&aco
santafesino ni de la meseta pata!nica$ (n casi todos los casos se trata de 'onas
sin mayor cobertura mdica y con pocos o nulos recursos &umanos y fsicos
propiamente de salud, que requieren para su atenci!n servicios de Cpenetraci!nC,
es decir, aquellos que activamente van en busca del poblador - donde quiera se
encuentre - para &acerle llear los beneficios de la medicina moderna$ (sto sin
que obste a la utili'aci!n de personal, instrumentos y procedimientos de carcter
tradicional y arraio comunitario (lase curanderos, matronas, etc$)$
(s difcil imainar otra fuente de cuidado para estas reiones remotas y
despobladas que la responsabilidad directa del (stado, aun cuando la ejecuci!n
de las acciones - incluso por su propia naturale'a - tena un altsimo rado de
descentrali'aci!n operativa$
). Aa seunda est constituida por los randes alomerados de poblaci!n, tanto
el n7cleo urbano central como su corona periurbana$ (l proceso de concentraci!n
urbana en 4mrica Aatina -se sabe- es dramtico y el silo DD/ ver que dos de
los mayores areados urbanos del mundo (Ciudad de 6?ico y .an )ablo)
estarn situados en esta rei!n$ %no de esos areados, el tercero en orden
decreciente dentro de las 4mricas, es el que corresponde al Erea 6etropolitana
de 9uenos 4ires de la cual, obviamente, el ejido municipal de la ciudad es su
n7cleo principal$ (n todos estos casos se llea a la m?ima complicaci!n del
sistema actual, apareciendo en toda su manitud los problemas de multiplicidad
de efectores y de pluralidad de centros de decisi!n sanitaria que afectan en
eneral al sector salud de muc&os pases$
(l desafo que estas reas plantean es conciliar el &ec&o de ser los luares
donde &ay mayor dispendio de recursos con la fuerte impresi!n de que no es
viable en ellas unificar totalmente el sector o coordinar obliatoriamente todos los
servicios de salud$
C. Aa tercera 'ona, casi una cateora residual, comprende las ciudades
medianas y peque:as (por ejemplo: Aaboulaye, C&ilecito, .an 6artn de los
4ndes, 8oya), en eneral con un relativo aislamiento entre s aunque las vinculen
rutas pavimentadas$ (ste conjunto &eteroneo de localidades se distinue, sin
embaro, por su capacidad potencial de autoabastecerse de la mayor parte de
los servicios mdicos bsicos y solo depende del resto de la rei!n o provincia
para cierta atenci!n especiali'ada y para la alta complejidad$
Aa coordinaci!n de los subsectores y aun la completa unificaci!n de la red de
prestadores de salud parece, en estas ciudades, una posibilidad real e inmediata$
(n cambio, las vas para lorarlo pueden ser muy variadas y dependen de la
e?istencia de un establecimiento asistencial p7blico o privado que sea base de la
orani'aci!n, del rado de co&esi!n del personal de salud y de la conciencia de
interaci!n comunitaria que tenan sus pobladores$
)or todo ello, el camino central para conseuir un dise:o funcional eficiente del
sistema de salud, es identificar c!mo corresponde asinar en el pas las
distintas responsabilidades de los componentes del sector salud y disponer una
normativa eneral que las articule$

,$ Fivel jerrquico de las normas respecto de los problemas reulados$
(n su trabajo sobre Federalismo y Salud, 6era, 9ello y colaboradores
destacaron la disociaci!n entre el nivel jerrquico de la norma sobre salud y la
importancia del tema reulado por ella$
(n lo que se refiere a la modalidad de la leislaci!n nacional, no e?isten
criterios lobales que permitan inferir una correlaci!n entre norma y materia$ (n
primer luar, no e?iste en la actualidad una relaci!n entre la jerarqua de la
norma (ley, decreto, resoluci!n ministerial) y el rado de importancia de la
actividad reulada$
)lanes mdicos de ran enveradura &an sido puestos en marc&a mediante
decisiones ministeriales$

)roramas Facionales, como el )G3F4B/4
(diabetes), son implementados directamente mediante resoluciones
ministeriales (Ges$ 1+0HII 6.4.)$ 3tro ejemplo evidente de esta situaci!n es
el )rorama 6dico 3bliatorio, creado por un decreto del )oder (jecutivo,
que enloba a entidades &abilitadas por Aey (3bras .ociales y 4entes
Facionales del .euro de .alud), que fue modificado en su funcionamiento
mediante sucesivas resoluciones ministeriales, suspendido por decreto del
)oder (jecutivo y puesto en funcionamiento en forma de emerencia mediante
una resoluci!n ministerial$ 4 la ve', fueron incluidos dentro del plan como
aentes del seuro de salud las mutuales, y esto fue mediante una decisi!n de
un !rano descentrali'ado que se encuentra dentro de la esfera administrativa
del propio 6inisterio
Be iual forma, coe?isten en la prctica costumbres que sin tener un rano
normativo determinado, informan y orientan la materia de la misma forma que
una norma base$ (l Fomenclador Facional de )restaciones 6dicas se
encuentra deroado, pero constituye un orientador en la administraci!n del
sistema$
%n caso lmite fue talve' la posibilidad de modificar nada menos que el C!dio
Civil (normas sobre el aborto) a travs de un simple instructivo de un prorama
de salud materno--infantil
2ampoco e?iste un criterio en la prctica para determinar objetivamente en qu
casos corresponde a la Faci!n la reulaci!n y en qu casos a las provincias,
debiendo observarse caso por caso$
(ste alimatas de normas leales y materias reuladas no es producto del
federalismo o la seuridad social mdica como framentaci!n" del sistema
porque, como se ve, ocurre dentro de cada mbito institucional y podra
repetirse tal cual en cualquier sistema fuertemente unitario cada ve' que la
jerarqua de la norma leal no uarde correspondencia con la importancia de la
materia reulada$
El sistema de sal(d entre la benefienia ! la solidaridad
%na parte no despreciable de la e?plicaci!n de alunas particularidades de
nuestro sistema de salud se comprende mejor cuando se anali'a la evoluci!n
de los servicios p7blicos de salud, enerados en torno al criterio de la
benefienia de (stado y el desarrollo de las obras sociales, construidas
alrededor del concepto de la solidaridad
Aa red de &ospitales p7blicos
Aa medicina que en nuestro territorio precedi! a la lleada del conquistador
europeo a7n se mantiene viva en reiones con fuerte tradici!n indena, como
la puna norte:a$ Gecin &acia 0JK+ el virrey Lrti' instala en 9uenos 4ires el
2ribunal del )rotomedicato, primer oranismo formal de salud p7blica del pas$
4 su ve', desde0M00 la ciudad tena un peque:o &ospital para los militares del
presidio que una cdula real convirti! en 5ospital 8eneral de 5ombres en
0J-*, a caro de los padres 9etle&emitas y parcialmente sostenido por la
caridad$ 5asta all se remonta la idea de beneficencia que &a distinuido a
nuestros servicios p7blicos de salud$
Cuando 4rentina crece por la inmiraci!n masiva, es del tcito inters
ubernamental arraiar a esa masa con servicios que, por lo mismo, deben ser
ratuitos$ .alud no tuvo entonces un .armiento, como (ducaci!n, pero s
&iienistas al estilo de GaNson o Coni$
(l primer antecedente de peso en los tiempos modernos es el dictado en 0I+M
de la Aey -I*1, que crea la Comisi!n de 4silos y 5ospitales Geionales$ Aa
Comisi!n, dependiente del 6inisterio de Gelaciones (?teriores y Culto debido a
la vinculaci!n de muc&os establecimientos asistenciales con la /lesia Cat!lica,
fue presidida por Bomino Cabred y construy! &ospitales p7blicos ratuitos
-particularmente neuro-psiquitricos- para la atenci!n de poblaciones
desproteidas dentro de las )rovincias$ (sta acci!n sanitaria ejecutada
directamente por la Faci!n, coincide con una similar en (ducaci!n, concretada
en la creaci!n de las escuelas Aine' (Aey -KJ- de 0I+*), tambin orientadas
a acudir en subsidio de provincias sin capacidad para atender esas
necesidades por s solas.

Aa tarea de la Comisi!n, que funcion! apro?imadamente &asta 0I,* (Cabred
fallece en 0I,I) fue retomada, ya desde un 6inisterio de .alud, por Gam!n
Carrillo quien siui! el criterio de construir &ospitales nacionales en las
provincias con la participaci!n adicional de la >undaci!n (va )er!n, y, as,
increment! la capacidad instalada p7blica entre 0I-M y 0I*- en un ritmo y
dimensi!n nunca superados &asta &oy$

Aueo de la revoluci!n que destituye al )residente )er!n en 0I**, las acciones
prevalecientes, aconsejadas por la 3rani'aci!n )anamericana de la .alud, se
orientaron en el sentido de descentrali'ar esos &ospitales nacionales
transfirindolos a las provincias, en consonancia con los criterios de
planificaci!n en boa en el mundo en materia de servicios sociales y de salud:
descentrali'aci!n, democrati'aci!n y cercana de los servicios a la poblaci!n
usuaria$
(sta tendencia fue compartida, con mayor o menor intensidad, por todos los
obiernos posteriores$ .in embaro, la ra'!n 7ltima de dic&as polticas de
transferencias no parece &aber sido solo un criterio sanitario sino tambin el
alivio del 2esoro Facional, a punto tal que la 7ltima ran transferencia se reali'a
en 0II, por la ley del presupuesto nacional de ese periodo (ley ,-+M0, art$ ,*)$
Gesultado de esa sostenida poltica de transferencias es que, al presente, la
casi totalidad de la capacidad instalada p7blica en materia &ospitalaria est en
manos de provincias y municipalidades$
4 su ve', se aplicaron en los establecimientos p7blicos modalidades de
desconcentraci!n administrativa que permitieran al &ospital manejar su
personal y presupuesto, y la b7squeda de fuentes adicionales de financiaci!n$
Be all la simultnea indicaci!n de que los servicios brindados a la poblaci!n,
siempre ratuitos Osalvo breves e?periencias de arancelamiento- fueran
facturados a terceros paadores (obras sociales, prepaos privados, seuros
de accidentes de trabajo, etc$)$
(n esa lnea de orani'aci!n se inscribe, por ejemplo, el sistema de &ospitales
p7blicos de auto-esti!n creado por Becreto *JKHI1, lueo rebauti'ados como
5ospitales )7blicos de 8esti!n Bescentrali'ada (Becreto I1IH,+++), con su
complemento de pao obliatorio de las obras sociales$
.euramente el ms conocido ejemplo de establecimiento p7blico enteramente
descentrali'ado es el 5ospital de )ediatra 8arra&an, que se orani'!
reactivando la ley 0J$0+, de 4tenci!n 6dica de la Comuni dad, el cual cont!
con el &ec&o favorable de empe'ar desde cero, sin rmoras de tiempos
anteriores, y se &a convertido en un &ospital modelo no solo para 4rentina
sino para toda Aatinoamrica$
(n cambio, el prop!sito de encarar de la conducci!n poltica de los &ospitales
p7blicos a su comunidad circundante no &a arraiado en la misma medida que
las disposiciones administrativas$ )or el momento, las 7nicas instituciones
p7blicas con entera autoesti!n siuen siendo las %niversidades$
Aa seuridad social y los servicios mdicos
Aa evoluci!n de esta rama de la seuridad social &a seuido en 4rentina,
como en muc&os otros pases del mundo, las lneas de solidaridad propias de
la sociedad civil$
4s, en un primer momento, se produce la creaci!n de entidades mutuales
eneradas por la solidaridad tnica de distintas comunidades de inmirantes,
permanentes o transitorios$ (l antecedente ms remoto es la sociedad
filantr!pica establecida por comerciantes britnicos en 0K,J$ Aueo, la oleada
inmiratoria de fines del silo D/D y comien'os del DD ener! m7ltiples
asociaciones basadas en el socorro mutuo de sus interantes, que dieron luar
a los 5ospitales de Comunidad (/taliano, (spa:ol, >rancs, etc$) que a7n &oy
persisten en 9uenos 4ires y otras ciudades del interior (Gosario, C!rdoba, etc$)$
)aulatinamente, la solidaridad tnica que dio luar a esas entidades fue
reempla'ada por la solidaridad laboral y as comen'! la primera etapa de las
orani'aciones que &oy se conocen como obras sociales", o sea la
manifestaci!n en 4rentina de las orani'aciones de la seuridad social
mdica que se encuentran en otras partes del mundo (PranPencassen" en
4lemania, >ondos de salud" en 5olanda o 9lica, etc$)$
(sta primera etapa fue voluntaria y espontnea$ Aas asociaciones de
trabajadores (sindicatos) empe'aron a ofrecer a sus afiliados servicios sociales
de diferente tipo: pensiones, turismo, recreaci!n y, entre todos ellos, salud$ Aa
financiaci!n de estos servicios, por lo eneral contratados con mdicos y
clnicas privadas, se &ace en ese momento sobre la base de las cuotas
societarias que voluntariamente abonan los afiliados y, ms tarde, se consiuen
subsidios y subvenciones por la va de los convenios colectivos de trabajo
pactados con los empleadores$
Con el correr del tiempo, el (stado advierte la importancia de ese movimiento y
comien'a a participar en l$ 4s, en 0I--, el )oder (jecutivo Facional sanciona
el Becreto 1+M** por el que se constituye una Comisi!n de .ervicio .ocial
cuya finalidad fue $$$propulsar la implantaci!n de servicios sociales en los
establecimientos de cualquier ramo de la actividad &umana donde se presten
tareas retributivas"$
Con esta medida el (stado inicia una seunda etapa, que llamaremos
mandatoria, donde se alienta el movimiento pree?istente de crear servicios
sociales, incluyendo salud, en mbitos laborales$ 4 corta distancia, el obierno
nacional avan'a un paso ms y, directamente, constituye obras sociales"
tomando como base las estructuras creadas en torno a los sindicatos, pero
dndoles individualidad jurdica y financiera$ (l primer ejemplo (orien de la &oy
3.>(, 3bra .ocial para el )ersonal >erroviario) es la Birecci!n 8eneral de
4sistencia .ocial para el )ersonal >erroviario establecida por Becreto IM--H--
tomando para s los pree?istentes servicios de la %ni!n >erroviaria y de la
>raternidad$ 4 este ejemplo siuen otros donde, incluso, la instituci!n de obras
sociales se &ace prcticamente desde cero, arupando a empleados del
(stado, por ejemplo 6inisterio del /nterior (Becreto -01,0H-J), , 6inisterio de
(ducaci!n, &oy 3bra .ocial para la 4ctividad Bocente-3.)A4B (Becreto
1IJ0*H-K), etc$
)or 7ltimo es el Conreso Facional el que asume esta funci!n de dar marco y
sustento leal a servicios de salud y otros sociales correspondientes a distintas
ramas de la actividad laboral y, as, suren las obras sociales para 9ancarios
(Aey 01IKJ y 0-0J0), para 2rabajadores del Lidrio (Aey 0-+*M), de .euros
(Aey 0-+*J), etc$
Aa etapa mandatoria culmina con el dictado de la Aey 0KM0+ (t$o$0IJ0), que
e?tiende el rimen de obra social a todos los trabajadores en relaci!n de
dependencia del mbito nacional (los provinciales se canali'aron por otras
vas)$ Aa ley adems, consar! la vinculaci!n sindical que se vio en el orien
del proceso de estaci!n de las obras sociales, al establecer que solo los
sindicatos sinatarios de convenios colectivos de trabajo podran constituir una$
.i bien se crearon alunas obras sociales no relacionadas con sindicatos, el
&ec&o de conformarse un vnculo muy estrec&o entre la estructura sindical y la
seuridad social mdica &a determinado que el subsistema de obras sociales
se oranice por rama de actividad laboral (te?tiles, metal7ricos, bancarios,
etc$) por lo cual la solidaridad de base &a sido rupal y dio luar a reformas en
el sentido de permitir la libre elecci!n de entidad de cobertura, a partir del
Becreto IHI1$
$
)or otra parte, aquella Aey 0K$M0+ cre! el /nstituto Facional de 3bras .ociales
(/F3.), oranismo estatal con funciones de reulaci!n, apoyo financiero y
contralor eneral de las obras sociales$ Aa entidad, que manejaba un fondo
destinado a equiparar las distintas capacidades financieras de las obras
sociales, fue rempla'ada por la 4dministraci!n Facional del .euro de .alud
(4F..4A) y &oy es la .uperintendencia de .ervicios de .alud (...), que
conserva, ampliadas y perfeccionadas, las facultades y atribuciones de /F3. y
4F..4A como oranismo estatal de control del sistema de obras sociales y
tiene a su caro la administraci!n del >ondo .olidario de Gedistribuci!n,
constituido por un porcentaje de los aportes y contribuciones destinados a las
obras sociales$
(l primer estudio de la cobertura de la .euridad .ocial, por entonces
parcialmente voluntaria, fue reali'ado por la Comisi!n Coordinadora de los
.ervicios .ociales .indicales (Becreto ,10KHMJ) y la Comisi!n Facional de
3bras y .ervicios .ociales (Aey 0J$,1+) &acia 0IMJ-MK y mostr! que ms de un
tercio (1*Q) de la poblaci!n tena cobertura de obra social$
4:os ms tarde (0IK-), con el rimen en funcionamiento pleno, el /F3.
inform! una cifra del J*Q, seuramente abultada por doble cobertura y datos
sobre enumerados de las obras sociales$ Ra el censo de 0II0 reistr! una
disminuci!n, con un porcentaje del *J$MQ que, en el rupo de poblaci!n de M*
y ms a:os alcan'aba al K*$1Q como resultado de la e?pansi!n de la obra
social que cubre a los jubilados y pensionados ()46/)$
(n los 7ltimos a:os se &a mantenido el decrecimiento de la cobertura
poblacional de las obras sociales, vinculable a los problemas del mercado
laboral en el pas, atentos a que la cobertura de la seuridad social est
estrec&amente liada al nivel de empleo formal de la poblaci!n$
El amino reorrido *aia la reno&ai#n del sistema de sal(d
Como se desprende de lo anterior, es difcil saber qu es 4rentina en materia
de servicios de salud$ 2res corrientes de crecimiento se disputan el campo de
la atenci!n de la salud: los *os"itales ! dem+s ser&iios ",blios, &oy bajo
administraci!n provincial (o municipal) con mnimas e?cepciones# la seg(ridad
soial m-dia, representada por las obras sociales, de las que &ay nacionales,
provinciales, de las fuer'as armadas, etc$# y el setor "ri&ado, constituido
tanto por profesionales y tcnicos cuanto por establecimientos con internaci!n
(o sin ella) de la ms variada ndole y por entidades de seuro mdico privado
(prepaas)$

)or otra parte, sin necesidad de reiterar aqu descripciones sobre nuestra
situaci!n en materia de orani'aci!n y funcionamiento del sistema de salud,
puede resumirse el dian!stico diciendo que 4rentina presenta indicadores
socio-econ!micos superiores a los de varios pases de 4mrica Aatina pero
que, en cambio, muestra indicadores de salud por debajo de aquellos (sirva
como vano consuelo que iual ocurre &asta &oy con los (stados %nidos vis-S-
vis otros pases desarrollados)$ Aueo, el problema central parece ser la
tecnoloa de orani'aci!n, esto es, la apropiada asinaci!n y articulaci!n de
los recursos y polticas p7blicas referidas a .alud$
(n diferentes ocasiones se &a intentado promover la interaci!nHarticulaci!n
del sistema pero en ninuna se alcan'! el ?ito esperado:

- (l Sistema Naional Integrado de Sal(d .SNIS/, fue aprobado en 0IJ- junto
con la Carrera .anitaria Facional (Aeyes ,+$J-K y ,+$J-I)$ (l .F/. declar! a la
salud un derec&o bsico de todos los &abitantes de la Gep7blica 4rentina y
dio al (stado Facional la responsabilidad de efectivi'ar ese derec&o como
financiador y arante econ!mico en la direcci!n de un sistema que ser 7nico e
iualitario para todos los arentinos"$
(n rior, el rimen creado s!lo era de aplicaci!n obliatoria para los servicios
p7blicos de salud en las jurisdicciones bajo mandato federal: la Ciudad de
9uenos 4ires y el entonces 2erritorio Facional de la 2ierra del >ueo, 4ntrtida
e /slas del 4tlntico .ur$ )ara las provincias y los sectores privados, incluyendo
las obras sociales, solo se prevea la firma de convenios de ad&esi!n$

Tnicamente cuatro provincias reali'aron acciones dentro del .F/.: C&aco,
>ormosa, Aa Gioja y .an Auis# la oposici!n frontal de rupos profesionales y de
dirientes sindicales &i'o el resto$ Aa iniciativa no consiui! arraio y la
irrupci!n de un obierno militar en 0IJM cerr! la e?periencia con la final
deroaci!n de las leyes y sus respectivos decretos relamentarios$
- Aa Comisi#n %aritaria Naional reada "or la Le! 01.203 tena a su caro
reular las relaciones entre los prestadores privados y las obras sociales con
respecto a la concertaci!n de los convenios tarifarios de aplicaci!n obliatoria
a las actividades referidas a los servicios de atenci!n mdica" brindados a los
beneficiarios de las obras sociales$
5acia fines de 0IJ* la Comisi!n )aritaria Facional lle! a una serie de
acuerdos por primera ve' en su &istoria$ Bic&os acuerdos comprendieron no
s!lo valores tarifarios" sino tambin -en lo ms importante desde el punto de
vista del sistemaO un conjunto de normas de funcionamiento sobre el rimen
de prestaciones y el &ec&o novedoso de que se aceptaba el papel de las
entidades profesionales (federaciones mdicas, odontol!icas, etc$) como
prestadores letimos de las obras sociales, capaces de ser inscriptas en el
respectivo Geistro Facional$
Aas normas llevaban un enorme potencial para ordenar un rimen de
prestaciones todava joven (la Aey 0I$J0+ que lo rea, aunque &aba recoido
las e?periencias de la leislaci!n anterior no tena ni un lustro de aplicaci!n) y
podran &aber sido el punto de partida para solucionar el desorden del modelo
prestador$ Fo fue as: el inmediato obierno militar no efectivi'! los acuerdos y
tampoco se pusieron en viencia las normas de procedimiento para la
reulaci!n del sistema de prestaciones asistenciales elaboradas por el /F3.
para ejecutar los mencionados acuerdos$
El Seg(ro Naional de Sal(d fue la siuiente estrateia cuando se prefiri!
continuar la pujan'a del conjunto de las obras sociales que, lueo del dictado
de la Aey 0K$M0+, se &aban convertido a comien'os de la dcada del @K+ en el
subsector ms dinmico y eje del desarrollo de todo el sector$

Aa leislaci!n finalmente aprobada (Aeyes ,1$MM+, de C3bras .ocialesC y
,1$MM0, de .istema Facional del .euro de .alud") sufri! serios recortes pero
mantuvo bastantes postulados del proyecto oriinal y, de &aber sido puesta en
ejecuci!n plena por manos id!neas, &abra producido cambios profundos en el
sistema$ (llo no sucedi!: solo entraron en viencia las clusulas referidas a los
incrementos en materia de financiaci!n de las obras sociales$
3tro punto central del .euro, la firma de convenios para su aplicaci!n por las
provincias, no fue siquiera considerado en la relamentaci!n ni se tuvo en
cuenta el correspondiente Captulo L///, que los autori'aba$ .i bien no &abra
sido imprescindible para aplicar el substrato federal de la ley, el &ec&o da la
pauta de una permanente voluntad del poder central de no transferir atribuci!n
aluna en la materia a las jurisdicciones provinciales$

(l esquema que se confiur! marc! la consolidaci!n de las entidades
intermedias, tanto del lado de la demanda (obras sociales) como de la oferta
(entidades de profesionales y de servicios de salud privados), con el fuerte
crecimiento del sector prestador privado y la cada ve' menor injerencia del
sector p7blico, por la prdida de capacidad reuladora y el paulatino deterioro
de su propia oferta de servicios de salud$ (n esta situaci!n, fue el sector de
servicios privados el que mostr! mayor capacidad de influencia en el sistema y,
por lo tanto, pudo salir anancioso en la puna distributiva planteada, &asta
que la crisis econ!mica alter! los basamentos de ese desarrollo$
%artii"ai#n en sal(d ! la dirigenia sindial
Aa participaci!n directa de la ciudadana en el curso de sus destinos, para
nuestro caso en materia de .alud, es un principio substantivo para la acci!n
social que se reali'a a travs de la comunidad orani'ada$
(n la actitud y en las acciones concretas que reali'aron los sindicatos de
trabajadores en materia de obras sociales, que &emos descrito previamente, se
manifiestan dos de las etapas del movimiento sindical que reconoca el
diriente de Au' y >uer'a Uuan Uos 2accone$ Beca l que la primera etapa es
puramente reivindicativa, donde todo el esfuer'o de las orani'aciones se
vuelca a la consecuci!n de aumentos de salario y de mejores condiciones de
trabajo$ Aa seunda etapa es la provisin de servicios sociales a sus afiliados y,
se7n 2accone, la tercera etapa es la participacin en el poder$ 4s, mediante
el manejo de las obras sociales, especialmente sus recursos financieros, los
sindicatos se aseuran una destacada y firme participaci!n en el poder social y
poltico$
(ste Cmodelo sindical arentinoC y su estrec&a vinculaci!n con las obras
sociales, &a merecido eloios, pero tambin crticas, que parten de observar
una verdadera disociaci!n de intereses, evidenciable en tres facetas, se7n la
tipoloa de 4drin 8oldn:
Ca) Bisociaci!n representativa: se e?presa en la prevalencia de los
intereses del aparato sindical por sobre los de los propios trabajadores#
Cb) Bisociaci!n poltica: los representantes sindicales que desempe:an
funciones en las instituciones especficas del sistema poltico (v$$,
leisladores) se involucran en la formulaci!n de polticas p7blicas que, ms all
del juicio de valor que mere'can, entran en contradicci!n con los intereses
sectoriales que los sostienen#
Cc) Bisociaci!n funcional: Aos dirientes abandonan su rol de representa-
ci!n y defensa Vde los trabajadoresW y asumen, en cambio, el de empresarios-
prestadores de servicios# en esa esti!n los trabajadores no son ya aquellos a
quienes se defiende y representa, sino clientes-prestatarios y, para peor,
clientes cautivos (obras sociales, seuros de retiro, etc$)$ Aa e?periencia actual
y pasada muestra con sinular elocuencia que tambin aqu los intereses de
unos y otros suelen tomar rumbos diverentes$
4 tal resultado neativo contribuy! se:aladamente el concepto de que las
obras sociales, a fuer'a de estar estrec&amente liadas a la marc&a de los
sindicatos, son su CpropiedadC, cuando solo se trata del manejo de dineros
p7blicos recaudados por el mandato de una ley y por tanto -en el mejor de los
casos- el diriente o funcionario de una obra social es un aente fiscal a quien
caben las responsabilidades administrativas del empleado p7blico, aunque no
rijan para l las normas de un escalaf!n o un relamento de funciones$
2ampoco debe olvidarse que dic&a diriencia &a sido &abitualmente tratada por
las autoridades como un rupo a seducir o combatir en funci!n de la luc&a por
el poder poltico o econ!mico (lase el apoyo inicial y lueo la fero' disputa
entre la C82 de 5uo 6oyano y el obierno de Cristina Xirc&ner) y que, por
cierto, cuando son parte de un neocio poltico resultan &biles e impiadosos
(recurdense los resultados del arrelo con el "rupo de los 0*" que intent! el
obierno del )residente 4lfonsn)$
Aord 4cton populari'! para siempre el adaio sobre que el poder corrompe y el
poder absoluto corrompe absolutamente$ (s de lamentar que la parti cipaci!n
en sociedades intermedias como las obras sociales, que son una inmejorable
ocasi!n de servicio para los remialistas -de las que &ay e?celentes ejemplos-
no siempre &aya resultado escuela de esfuer'o y dedicaci!n desinteresadas y
que el rol modelo predominante, que &a copiado o imitado ms de un diriente,
y que &a pasado a la conciencia colectiva de la sociedad y tambin, desafortu-
nadamente, a los anales de la picaresca criolla, sea el del sindicalista apro-
vec&ado que ocup! el ms alto caro directivo del /F3. y proclam! sin pudor
que en el pas nadie &i'o la plata trabajando"$
Biferentes rupos de presi!n y factores de poder cuestionaron el protaonismo,
incluso la mera presencia de las asociaciones remiales en el escenario de
.alud$ Besde la i'quierda neta porque para ella el (stado es el 7nico camino
para conseuir la perfecta equidad y justicia$ 5eel &ubiera dic&o que el
(stado es la realidad de la idea moral"# lueo na'ismo y comunismo
transitaran por ese camino$ Besde el cuerpo mdico profesional porque se la
vivi! como una intrusa que perturbaba la santidad de un sistema basado en el
&ospital p7blico donde, revestido de blanco, el mdico es sumo sacerdote$ .olo
los empresarios de la salud &an recibido sin &ostilidad ese nuevo actor social
sanitario, con el cual pueden compartir la neblina que a veces opaca la
trasparencia del sector$
Fo obstante lo anterior, conviene distinuir en esta materia la sana teora de la
seuridad social y la participaci!n en ella de los sindicatos, en cuanto
sociedades intermedias", de la prctica deficiente que muestra no solo el
ejemplo mencionado sino tambin dirientes condenados por delitos cometidos
en el mbito de las obras sociales$
duardo !riancesco &a sabido comentar que la famosa triloa de la revoluci!n
francesa, libertad, iualdad, fraternidad", &a cambiado su sentido y &oy es auto"
determinacin# participacin# solidaridad"
(n esa lnea de pensamiento, el mensaje de ley con que se present! en 0IK*
el proyecto de .euro Facional de .alud deca, entre otras cosas, a prop!sito
del principio de participacin:
l articulado mantiene un cuidadoso e$uilibrio entre las
responsabilidades del stado como promotor del bien com%n y la
participacin de los beneficiarios en la gestin inmediata de las
actividades& 'a salud# como la educacin y la vivienda son cuestiones
de prioritario inter(s p%blico "de all la necesidad de un activo papel del
sector estatal" pero $ue permiten y necesitan una amplia participacin
de las personas y sociedades intermedias en su gestin directa$
Aa participaci!n de representantes de los beneficiarios, que estaba prevista en
los directorios del /F3. y de la 4F..4A, &a sido &oy suprimida en la
constituci!n de la .uperintendencia de .ervicios de .alud y rempla'ada de
&ec&o por el arbitrio o el &umor de las autoridades ubernamentales$
)ese a las vicisitudes que &a corrido la participaci!n de los beneficiarios en las
obras sociales, representadas de &ec&o por los sindicatos en cuanto parte
letima de la comunidad, el sistema de salud de nuestro pas no alcan'ar la
plenitud si no resolvemos con realismo y concordia la 4(sta (biai#n de las
asoiaiones gremiales en (n ni&el de ond(i#n "artii"ati&a.
E5(idad ! 4(stiia en la distrib(i#n de re(rsos sanitarios
Aa respuesta casi obliada para procurar equidad y justicia en el sistema de
salud es la solidaridad nacional$
)uesta en trminos de areados crecientes de poblaci!n, un primer n7cleo de
solidaridad lo constituyen las familias y las iniciativas que derivan de su
actividad$ %n seundo crculo de solidaridad est ocupado por las entidades de
seuridad social que, en la mayor parte de los pases estn reuladas por el
(stado$ %n tercer areado de solidaridad est representado por la Faci!n, o
en su caso, por entidades subnacionales como las )rovincias, donde la entera
poblaci!n es el universo dentro del cual se distribuye el costo de acudir en
ayuda del necesitado de servicios de salud$ >inalmente, como se observa, por
ejemplo, en pases del Efrica subsa&ariana, la solidaridad internacional se
manifiesta en proramas de ayuda que a veces constituyen la parte principal
del presupuesto disponible para el sector salud$
(n el caso de 4rentina, el bajo nivel de nuestra solidaridad nacional se
manifiesta en la fuente de los fondos que se destinan a .alud$ Aa fuente
principal del sostenimiento de .alud &a provenido siempre de las familias,
mientras que el ms inclusivo, o sea el sector p7blico, no llea ni a la cuarta
parte del aporte total$
Aa carencia de esa solidaridad se manifica cuando se recuerda que, como
nuestro sistema tributario no es proresivo en ra'!n de los muc&os impuestos
indirectos que lo componen, los proramas sociales son la fuente principal de
redistribuci!n del inreso y, por tanto, refuer'os de la equidad y la justicia
dentro del sistema de salud$
(ducaci!n )rimaria y .alud, en cuanto proramas sociales, son altamente
proresivos y distribuyen efectivamente el inreso$ )or otra parte, las 3bras
.ociales, ms all de las crticas que suelen recibir como entidades de la
.euridad .ocial, tienen un impacto tambin positivo, similar al de .alud,$
6aia (n %ato de sal(d Nai#n'%ro&inias
(l sistema de salud arentino presenta "rof(ndas ine5(idades$ (n un e?tremo
encontramos a la poblaci!n de mayores inresos, que tiene la posibilidad de
comprar salud se7n sus preferencias, accediendo a una amplia cobertura -como
es el caso de las prepaas- superior a la ofrecida por los &ospitales p7blicos$ (n
el otro e?tremo, los sectores ms pobres, muc&os sin empleo formal, solo tienen
acceso a los servicios p7blicos de salud$ (n el medio de estos dos e?tremos se
encuentra el sector asalariado que, dependiendo de las fluctuaciones del nivel de
empleo y de las variables escalas de salario, lora acceso a la protecci!n de las
obras sociales$
4 su ve', 4rentina muestra una ran di&ersidad de realidades "ro&iniales,
y es difcil tra'ar eneralidades que puedan ser aplicadas a todas sus reiones
por iual$ %na de las tensiones centrales que aquejan al federalismo arentino
est vinculada a la desiualdad territorial y al desbalance de recursos e?istente
entre las provincias y el obierno central$ (sta diferente disponibilidad
financiera de Faci!n y )rovincias est en la ra' de la dependencia de los
recursos del 2esoro Facional que stas &an tenido para acrecentar o mantener
su capacidad instalada de servicios de salud y para financiar sus proramas de
atenci!n mdica$ Aueo, las determinaciones que se adopten en cuanto a la
coparticipaci!n federal sern siempre nucleares en la materia y darn marco
obliado de referencia a las medidas sanitarias especficas que se apliquen en
el sector$
.in considerar la e?istencia de e?ternalidades ni economas de escalas o si una
estructura federal aseura la internali'aci!n de costos y beneficios dentro de
cada rei!n, las provincias arentinas son un areado !ptimo para la
constituci!n en ellas de sistemas "ro&iniales de sal(d$

)or de pronto, siuiendo la opini!n de los constitucionalistas, las )rovincias no
delearon en el obierno central atribuciones sobre .alud cuando
reconstituyeron la Faci!n a mediados del silo D/D y, por tanto, las &an
retenido (veamos, ms adelante, una salvedad a esta situaci!n)$ 6s a7n, les
pertenecen la jurisdicci!n poltica, que implica la capacidad leislativa y
presupuestaria, y el poder de polica sanitaria, como la &abilitaci!n de
establecimientos y la matriculaci!n de mdicos y dems profesionales y
tcnicos de salud$
4dems, lueo de las polticas de descentrali'aci!n que llevaron a cabo todos
los obiernos desde 0I**, corresponde &oy a las )rovincias la directa
administraci!n de la totalidad (o casi) de la capacidad instalada de servicios
p7blicos de salud como los &ospitales$ 2ambin son los distritos obliatorios de
recolecci!n y elaboraci!n de estadsticas vitales y sanitarias y el mbito de
incumbencia de las orani'aciones de prestadores de salud (coleios y
federaciones mdicas, de clnicas y sanatorios, etc$)$ )or 7ltimo, bajo su
jurisdicci!n funcionan las obras sociales provinciales$
4 su ve', la Faci!n posee atribuciones y responsabilidades propias que no son
prorrateables entre las )rovincias$ Aas ms obvias tienen que ver con la
sanidad de fronteras y la vinculaci!n con oranismos internacionales como la
3).H36., %F/C(>, etc$ 2ambin, por m7ltiples factores en jueo, como las
economas de escala, recaen esencialmente en la Faci!n las funciones
relativas al control de medicamentos y tecnoloa, as como Ode modo
principal- la formaci!n de recursos &umanos y la investiaci!n sanitaria$
4simismo, es en el mbito de la Faci!n que tiene su luar las polticas de
equidad y de provisi!n de recursos compensatorios para atender la dismil
situaci!n de disponibilidad de medios que tienen las )rovincias$ >inalmente,
siempre corresponder a la autoridad sanitaria nacional la conducci!n eneral
(rectora, ste)ards*ip) del sistema de salud del pas, como lo postulan las
orani'aciones sanitarias internacionales$
Como vimos, se parte siempre de afirmar que .alud es un tema no deleado por
las provincias en el obierno nacional pero sin considerar que, al tiempo de la
reorani'aci!n nacional a mediados del silo D/D, .alud no era una cuesti!n a
definir por un obierno, como s lo eran (ducaci!n o Uusticia, por lo cual no
&ubo deleaci!n de las )rovincias a la Faci!n simplemente porque, se7n el
pensamiento prevaleciente en esa poca, no &aba materia que delear$ )or
parecidas ra'ones, las atribuciones sobre enera at!mica, telecomunicaciones
o naveaci!n area no fueron cuestiones a ceder o retener e?plcitamente$
)ara una adecuada instrumentaci!n del tan reclamado pero incumplido
federalismo, el pas necesita un %ato de Sal(d que estable'ca las funciones,
atribuciones y responsabilidades de la Faci!n y de las )rovincias en la materia$
Fuestro pas reconoci!, en el )rembulo de su Constituci!n, el valor de los
pactos pree+istentes# &oy el tema sera establecer un pacto prospectivo
referido a las cuestiones sanitarias, no determinadas e?plcitamente &asta el
presente$
La de suyo que el mbito natural para la concreci!n de dic&o )acto de .alud
deber ser el Conreso Facional, sin perjuicio de la labor preparatoria que se
desarrolle en el Consejo >ederal de .alud (C3>(.4) y en su natural
oranismo asesor, el Consejo >ederal Aeislativo de .alud (C3>(A(.4), que
re7ne a los miembros de todas las comisiones de salud de las leislaturas
nacionales, provinciales y de la Ciudad 4ut!noma de 9uenos aires$
(n funci!n de lo precedente y solo a ttulo de ejemplo de las cuestiones a
decidir por dic&o )acto, podemos mencionar:
>unciones, atribuciones y responsabilidades propias de la Faci!n, las
propias de las )rovincias y las concurrentes de ambas$ VCorresponde
*oy salvar las carencias u omisiones constitucionales# revisar la materia
y establecer claramente $ui(n debe *acer $u( cosasW$
Linculaci!n sistmica entre los servicios p7blicos de salud y las obras
sociales$ V,o *ay leyes $ue regulen debidamente esa relacinW
Gimen de autarqua de los servicios p7blicos de salud$ Vl tema
estaba contemplado en el proyecto original del Seguro ,acional de
Salud pero fue omitido en la decisin legislativa- Se pali finalmente esa
carencia con el sistema de *ospitales de autogestinW
(fectiva provinciali'aci!n del sistema de obras sociales$ V.na simple
reglamentacin del /--,- resolvera la cuestin# seg%n lo prev( el
Captulo 0111 de la 'ey 23445# pero afirmarlo mediante un /acto con
fuer6a de ley pondra el tema nuevamente en la agenda poltica-W
Creaci!n de un >ondo Compensador que arantice niveles de equidad
entre provincias pobres y ricas, sea por apoyos financieros lobales o
por el mtodo de subsidio contra norma$VDentro o fuera del sistema de
coparticipacinW
Constituci!n de una red 7nica de servicios de salud
(independientemente de su condici!n de p7blicos o privados)$ V/or
e7emplo# para catstrofes naturales como terremotos# inundaciones# etc-#
o causadas por el *ombre# como accidentes viales# atentados#
e+plosiones# etc-# pero tambi(n para la reali6acin con7unta de acciones
de salud p%blica 8vacunaciones# educacin sanitaria# etc-9
)or cierto, lueo de ese eventual pacto", corresponder procurar la adecuada
interaci!n del conjunto de las obras sociales, tanto nacionales como
provinciales, y de la red de prestadores y aseuradores privados$ 5ace varias
dcadas se avan'! en ese sentido con los acuerdos de la llamada Comisi!n
)aritaria Facional Aey 0I$J0+ Oya comentados ms arriba- pero la situaci!n de
los actores sociales en este campo &a variado como para demandar una
actuali'aci!n de los criterios y medidas normativas pensados en aquel
momento$
%ro"(estas o"erati&as "ara e4e(tar el %ato de Sal(d
.in abundar detalladamente en un listado de propuestas, que escapara a la
naturale'a de este ensayo, resulta oportuno rese:ar un rupo de decisiones
polticas encaminadas a perfeccionar las relaciones Faci!n-)rovincias
consideradas en ese )acto y promover un sistema de salud apropiado para
4rentina:
Aos servicios p7blicos de salud, en su prctica totalidad, ya son en estos
momentos de naturale'a provincial, como por definici!n lo son los recursos
&umanos y fsicos del subsector privado ubicados en su territorio$ Aueo, dic&o
esquema federal debiera emprenderse por donde falta, que es la seuridad
social mdica$
4s, correspondera -en el marco del Captulo L/// de la Aey ,1MM0- celebrar
convenios por los cuales las provincias se &aan caro de la administraci!n del
.euro Facional de .alud dentro de su mbito$ (n el mismo orden de cosas, el
/nstituto Facional de .ervicios .ociales para Uubilados y )ensionados, que
conocemos como )46/, debera ser descentrali'ado ampliamente, incluyendo
la asinaci!n de responsabilidades de conducci!n a los obiernos provinciales$
(n ambos casos, sin que la mecnica obste a la constituci!n de seuros
provinciales de salud
3tra medida coincidente con ese prop!sito federalista ser proveer al C3>(.4
de una estructura operativa permanente con capacidad ejecutiva y con un
financiamiento especfico proveniente de recursos coparticipables, desde
donde se puedan reali'ar investiaciones y estudios de manera similar al
Consejo >ederal de /nversiones (C>/)$ Aa misi!n principal de la autoridad
sanitaria nacional debera ser la de liderar las decisiones convenidas en el
C3>(.4$
)ara refor'ar el loro de dic&os objetivos, ser conveniente abrir, en cada
jurisdicci!n, una instancia de concertaci!n con las entidades prestadoras y
otros factores de poder local, que aseure la viabilidad poltica de la
descentrali'aci!n del .euro Facional de .alud en eneral y del )46/ en
particular, y mantener una instancia de diloo y concertaci!n permanentes con
la diriencia sindical -protaonista principal del subsector obras sociales- que
analice los aspectos operativos del rimen de prestaciones$
>inalmente, y con el mismo prop!sito, correspondera desde el obierno
nacional alentar a las provincias que estn constituyendo sistemas provinciales
de salud, asistindolas tcnicamente y fortaleciendo la capacidad erencial de
la autoridad sanitaria local, as como apoyando la concertaci!n con las
entidades prestadoras y otros actores locales, para aseurar la viabilidad
poltica del proyecto$
A modo de refle7i#n final
(l desarrollo de los oranismos inspirados en el concepto de la beneficencia, lo
mismo que aquellos basados en la solidaridad, no parecen &aber lorado
plenamente los niveles de equidad y justicia que seran deseables para la
atenci!n de la salud en la sociedad arentina$
Aos primeros porque, sometidos a cierta desfinanciaci!n cr!nica (ya desde
0I*, a causa de la crisis econ!mica que limit! las e?pectativas de Carrillo) y no
actuali'ados en su papel como instituciones de salud (la estructura y funciones
de nuestros actuales &ospitales p7blicos &an cambiado poco desde &ace
cincuenta a:os), no cumplen cabalmente su cometido de abastecer en calidad
y cantidad la necesidades del pas$ Ao muestran las colas que se forman para
sacar n7mero a fin de poder ser atendido y el &ec&o paradimtico de que las
ms altas autoridades y sus familiares no recurren a los servicios p7blicos de
salud sino que privileian servicios privados, cuya e?celencia no tiene por qu
estar en duda, pero revela la carencia de servicios equivalentes en el mbito
p7blico$
Aos seundos porque, sujetos a la capacidad contributiva de las distintas ramas
de actividad, perpet7an diferencias en la cantidad y calidad de los servicios de
salud disponibles para los afiliados a las obras sociales que el >ondo de
Bistribuci!n no alcan'a a paliar totalmente
(n ese conte?to que &emos planteado, si nuestro pas, siuiendo lineamientos
polticos de autntico federalismo, es capa' de ejercer en su territorio una
efectiva jurisdicci!n sobre servicios p7blicos y privados de salud y
compatibili'ar las diferentes fuentes de financiaci!n de dic&os servicios,
incluyendo la seuridad social mdica, podr tal ve', por un proceso de
e?pansi!n y converencia constituir el sistema (ni&ersal8 "l(ralista !
e5(itati&o que el pas &a estado buscando a travs de iniciativas que no &an
dado todava los resultados esperables$
.in perjuicio de &aber tratado &asta aqu de plantear una relaci!n ms bien
analtica que prescriptiva, same permitido concluir esta presentaci!n
manifestando mi opini!n personal en el sentido que una poltica de salud con
base tica, que busque consolidar criterios de justicia y equidad, debiera
apoyarse en tres niveles principales de acci!n:
(l primero,
"Suprimir o reducir al mnimo las carencias graves de la poblacin ms
desprotegida-
Aueo,
"Asegurar a toda la poblacin un acceso efectivo a los servicios de salud
ms necesarios-
>inalmente#
"Contribuir a modelar una sociedad basada sobre la libertad responsable
y la (tica de la solidaridad