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PrcvaIncia das Hcpatitcs Virais


cm So PauIo*
obo|o Fococco
C|oooo 1oqo Comos oo Coocoo
Eoqo oo 8o|ho| Soo|os
1os ooo|oo sco|
Es|o Soboo
O estudo de soroepidemiologia de base populacional
visando determinar a prevalncia das hepatites A, B, C e
E teve um desenho quantitativo, usando um mtodo
indutivo de inferncias estatsticas preditivas atravs de
amostragem randomizada, estratificada por nvel social e
econmico, idade, sexo e regio de moradia na popula-
o geral residente no municpio de So Paulo, bem como
avaliou o nvel de conhecimento sobre os seus modos de
infeco e proteo.
A pesquisa foi conduzida numa populao de dois anos
ou mais de idade residente na cidade de So Paulo. Fo-
ram coletadas amostras de sangue e aplicados questio-
nrios de sade em 1.059 indivduos. Todos os indivduos
do estudo tiveram seu sangue coletado em suas residn-
cias. O estudo foi planejado para controlar o erro amostral
por meio de um intervalo de confiana de 95%. As esti-
mativas de prevalncia encontradas foram: hepatite A =
66,59% (63,75%-69,44%); hepatite B = 5,94% (4,50%-7,35%);
hepatite C = 1,42% (0,70%-2,12%); hepatite E = 1,68%
(0,91%-2,46%) (Tabela 1.1.1).
No houve diferena estatisticamente significante entre
os sexos. A HAV mostrou uma prevalncia estimada de
56,16% na populao de at 17 anos de idade, crescendo
para 65,30% nos indivduos entre 18 e 29 anos (Tabela
1.1.2). Esta infeco atingiu seu pico de 90% nos indiv-
duos com 40 anos ou mais. O estudo mostrou uma ten-
dncia maior de disseminao do vrus da hepatite B (HBV)
na populao entre 15 e 17 anos de idade (Tabela 1.1.3).
Este grupo etrio especfico mostrou uma prevalncia
estimada de infeco ativa de 1,04% (0,43%-1,65% IC) e
tambm demonstrou um nvel ascendente de imunidade
adquirida naturalmente com uma prevalncia estimada de
4,90% (3,60%-6,20% IC) (Tabela 1.1.4). A HCV demons-
trou uma prevalncia estimada de 1,42% (0,70%-2,12% IC)
(Tabela 1.1.5). Esta infeco especfica ocorreu mais
freqentemente em adultos com 30 anos ou mais, com a
prevalncia atingindo seu pico de 3,80% no grupo etrio
de 50 a 59 anos. A HEV mostrou uma tendncia de
prevalncia zero no grupo etrio de dois a nove anos. A
partir da idade de dez anos seguiu-se uma taxa levemen-
te ascendente, com uma prevalncia estimada de 1,05%
(0,94%-3,04% IC) no grupo etrio de dez a 14 anos. Esta
infeco atingiu seu pico de 3,00% (0,55%-6,74% IC) no
grupo de 60 anos ou mais (Tabela 1.1.6). Foi estimado que
indivduos com nveis educacionais mais baixos tinham
maior tendncia de aquisio do vrus da hepatite A (HAV)
e do vrus da hepatite C (HCV), enquanto no houve di-
ferena estatisticamente significante para este parmetro
* Tese apresentada pelo primeiro autor Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, grau de Professor Livre-Docente.
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relacionada ao HBV e ao vrus da hepatite e (HEV). A HBV
ocorreu mais freqentemente entre habitantes da regio
norte da cidade. Todas as outras formas de hepatite ocor-
reram indiferentemente entre as cinco regies da cidade.
Foi estimado que 1,90% (1,08%-2,72% IC) da populao
mostrou ALT plasmtica elevada sem a deteco de
marcadores de hepatite para os vrus estudados. Estes
dados sugeriram a presena de outras doenas hepticas,
inclusive virais. Foi tambm estimado que 75,12% e 76,70%
da populao da cidade no conheciam os modos de trans-
misso e como evit-los, respectivamente. Isto sugeriu cla-
ramente a necessidade de um grande programa educacio-
nal associado a medidas de sade pblica relativas
preveno de todas as formas de hepatites virais.
DISCUSSO
As hepatites virais esto entre os mais relevantes pro-
blemas de sade pblica. Contudo, a determinao da
prevalncia de diversos vrus causadores de hepatite passa
por mltiplos obstculos. A identificao clnica difcil
porque a maioria destas infeces assintomtica. Exis-
tem tambm dificuldades econmicas na rotina assistencial
para a determinao etiolgica destas infeces. Outro
fator lamentvel o alto ndice de subnotificao devido
falta, at recentemente, de uma legislao que tornasse
obrigatrio o relato de casos clnicos, bem como s difi-
culdades na estrutura de programas de coleta e avaliao
de dados. A discrepncia alta demais: apenas para ci-
tar, enquanto Minas Gerais, Rio de Janeiro, So Paulo e
Esprito Santo notificaram somente 32 casos de HCV em
1996, os bancos de sangue daqueles estados encontra-
ram 1,5% a 2,5% de soropositivos para o HCV entre os
doadores de sangue
68
. As pesquisas soroepidemiolgi-
cas conduzidas tm se restringido, via de regra, a co-
munidades que apresentam fatores ou comportamentos
associados a maior risco de infeco como: profissio-
nais de sade, profissionais do sexo, prisioneiros, pa-
cientes de clnicas de DST, usurios de drogas in-
travenosas, pacientes submetidos hemodilise, entre
outros
9,12,13,29,31,33,38,42,43,45,52,54,64,66,75,79,81,85
.
Os estudos abertos so raros
12,32,41
e carecem de amos-
tras representativas de um universo populacional mais ex-
tenso devido a obstculos relacionados aos custos, s
dificuldades operacionais de campo, falta de recursos
humanos, esbarrando com freqncia em vis intrans-
ponvel na montagem de amostragem proporcional. Os da-
dos mais abrangentes so apresentados pelos servios
de banco de sangue como resultado da triagem sorolgica
TabeIa 1.1.1
Estimativa PontuaI de PrevaIncia das Hepatites Virais no Municpio de So PauIo, 1996
Preva|nc|a Es||mada /n|erva|o de Con/|ana
HAV 66,59% 63,75% a 69,44%
HBV 5,94% 4,50% a 7,35%
HCV 1,42% 0,70% a 2,12%
HEV 1,68% 0,91% a 2,46%
Municipio de So Paulo, 1996.
TabeIa 1.1.2
PrevaIncia Estimada de Hepatite A por Grupo Etrio
Hepa|||e A 7o|a| Grupos E|ar|os
2-4 5-9 10-14 15-17 18-29 30-39 40-49 50-59 > 60
Positivo (%) 66.59 12.10 28.09 35.81 56.16 65.30 85.89 90.81 94.97 97.99
Negativo (%) 29.04 68.99 68.11 61.16 40.20 31.55 9.28 6.24 1.25 -
No testado (%) 4.36 18.91 3.80 3.03 3.63 3.15 4.82 2.95 3.78 2.01
7o|a| (%} 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
n" testado 1.059 61 108 104 58 250 184 123 81 90
Grupo etrio / lntervalo de confiana: 2-4 / 3.71- 20.49; 5-9 / 19.49-36.69; 10-14 / 26.44-45.19; 15-17 / 43.04-69.28; 18-29 /
59.35-71.24; 30-39 / 80.81-90.97; 40-49 / 85.62-95.99; 50-59 / 90.10-99.84; >60 / 95.04-100.
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dos candidatos doao de sangue. Eles podem avaliar
mais precisamente a populao no restrita a grupos de
risco
12,13,45,60,61,76,83
. Entretanto, duas consideraes devem
ser feitas: 1) estes dados no permitem a obteno de uma
amostra representativa estratificada por grupos socioe-
conmicos e etrios; 2) diante da epidemia de Aids, que
perdura por mais de 15 anos, a clientela dos bancos de
sangue inclui um nmero significativo de indivduos ex-
postos ao risco de infeco pelo HIV (e conseqentemente
maioria das hepatites virais) que tencionam realizar tes-
tes diagnsticos com total privacidade, acentuando ain-
da mais a tendenciosidade da amostra observada; 3) tes-
tes para HAV e HEV no so realizados.
Por um longo tempo, ns temos observado os inqu-
ritos sociais e, especialmente, as pesquisas eleitorais
desenvolvidas pelo Instituto de Pesquisas Datafolha, que
apresentam notvel ndice de acertos e, nas pesquisas
eleitorais, as estimativas podem ser totalmente compro-
vadas. As pesquisas estatsticas deste Instituto utilizam
mtodo indutivo de inferncias preditivas com amostragem
casualizada por sorteio aleatrio, estratificada por carac-
tersticas sociais de interesse. Imaginamos, ento, o al-
cance que a extenso desta metodologia rea da sade
pblica poderia obter. Ns no encontramos na literatura
mdica em lngua inglesa nenhuma pesquisa que utilizas-
se esta metodologia, com coleta domiciliar de sangue numa
amostra representativa de um universo de 10 milhes de
pessoas.
O trabalho de campo foi muito exaustivo diante da
necessidade de coletar sangue em todos os grupos etrios,
especialmente em seus extremos, e pelo difcil acesso a
alguns dos locais randomizados, tais como favelas, cortios,
prostbulos ou at mesmo manses. A aceitao, por parte
da populao, da incluso na pesquisa poderia ser avalia-
da, numa anlise descritiva, como muito alta. O grupo de pla-
nejamento do Instituto Datafolha fez uma previso inicial de
50% de recusa, que redundou em 20% aps simulao exe-
cutada pelos seus pesquisadores de campo. Com a inclu-
so da equipe mdica e a reviso da estratgia de aborda-
gem da populao o ndice de recusa foi inferior a 5%.
Em geral, a freqncia de recusa foi maior nos grupos
de nvel socioeconmico mais elevado, assim como nas
TabeIa 1.1.3
PrevaIncia Estimada de Hepatite A por Grupo Etrio
Grupos E|ar|os
Hepa|||e A 7o|a| <18 >18
Positivo (%) 66.59 34.35 83.35
lntervalo de confiana 29.43-80.58 39.26-86.13
Negativo 29.04 59.86 13.03
No testado 4.36 5.80 3.62
7o|a| 100 100 100
n" testado 1.059 331 728
TabeIa 1.1.4
PrevaIncia Estimada de Hepatite B por Grupo Etrio
Hepa|||e B 7o|a| Grupos E|ar|os
2-4 5-9 10-14 15-17 18-29 30-39 40-49 50-59 > 60
Positivo (%) 1.04 0.00 0.00 0.00 3.73 0.79 0.54 0.78 4.88 1.07
lmune (%) 4.90 0.00 0.00 0.000 0.00 2.33 5.50 12.82 10.29 13.16
Negativo (%) 94.06 100.0 100.0 100.0 96.27 96.88 93.90 86.41 84.84 85.777
7o|a| (%} 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
n" testado 1.055 59 108 104 58 250 182 123 81 90
Grupo etrio / lntervalo de confiana: 2-4 / 0.00-0.00; 5-9 / 0.00-0.00; 10-14 / 0.00-0.00; 15-17 / 0.00-8.75; 18-29 / 0.95-5.29;
30-39 / 2.52-9.49; 40-49 / 7.45-19.74; 50-59 / 7.17-23.16; >60 / 6.88-21.58.
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crianas de pouca idade. O desenho do estudo foi pro-
gramado para uma pesquisa indutiva, trabalhando com
probabilidades e planificando uma amostragem com mar-
gem de erro de +/- 3%. Pesquisaram-se percentuais de
prevalncias contendo uma estimativa pontual da propor-
o (probabilidade mais provvel) e intervalos com 95%
de confiana, os quais permitiram verificar desigualdades
nos parmetros de interesse atravs da interseo dos
mesmos.
A excluso das hepatites D e G da pesquisa deveu-
se, respectivamente, baixa probabilidade de encontrar
hepatite delta em So Paulo, o que exigiria uma amostra
excessivamente grande, e dificuldade de execuo, na-
quela poca, da tcnica de deteco de antgenos para
hepatite G por Polymerase Chain Reaction (PCR).
Notou-se uma mudana significativa no padro epide-
miolgico da HAV. Em outro estudo realizado em 1980 por
este autor, e por outros autores, demonstrou-se prevalncia
de at 95%, em mdia, na populao geral com mdia de
idade de 18 a 20 anos, similar a outros resultados encon-
trados no sul da Europa e em alguns pases em desen-
volvimento. No estudo atual verificamos uma estimativa
de prevalncia geral na cidade de So Paulo ao redor de
66%, sendo de apenas 28% em crianas menores de dez
anos e ndice superior a 95% somente em indivduos com
mais de 50 anos de idade. Assim, podemos deduzir que a
circulao do vrus na populao da cidade de So Paulo
reduziu-se drasticamente nas ltimas duas dcadas. Os
autores presumem que este fenmeno teria ocorrido devi-
do ao uso crescente de cloro no suprimento de gua ao
final dos anos de 1980 em face do risco de epidemia de
clera, bem como pela extenso contnua da rede de sane-
amento bsico. A demonstrao do significativo aumento
da proporo de indivduos suscetveis infeco sugere
a necessidade de se avaliar o papel da vacina anti-HAV em
nosso meio, numa abordagem de custo-benefcio.
A estimativa de nosso estudo de que 6.140.000 a
6.690.000 indivduos tiveram infeco pregressa e de que
cerca de 3.100.000 pessoas so suscetveis infeco,
usando-se como parmetro o universo populacional de So
Paulo, igual a ou maior do que 9,6 milhes de habitantes
(IBGE 1994).
O achado de ocorrncia mais elevada de HAV em in-
divduos com baixo nvel de escolaridade certamente
TabeIa 1.1.5
PrevaIncia Estimada de Hepatite C por Grupo Etrio
Hepa|||e C 7o|a| Grupo E|ar|o
2-4 5-9 10-14 15-17 18-29 30-39 40-49 50-59 > 60
Positivo (%) 1.42 0.00 0.93 0.00 0.00 0.00 2.21 3.25 3.80 3.19
Negativo (%) 98.58 100.0 99.07 100.0 100.0 100.0 97.79 96.75 96.20 96.81
7o|a| (%} 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
n" testado 1.055 59 108 104 58 250 182 123 81 90
Grupo etrio / lntervalo de confiana: 2-4 / 0.00-2..77; 5-9 / 0.00-2.77; 10-14 / 0.00-2.77; 15-17 / 0.00-2.77; 18-29 / 0.00-
2.77; 30-39 / 0.05-4.32; 40-49 / 0.007-6.43; 50-59 / 0.00-8.06; >60 / 0.00-6.89.
TabeIa 1.1.6
PrevaIncia Estimada de Hepatite E por Grupo Etrio
Hepa|||e E 7o|a| Grupo E|ar|o
2-4 5-9 10-14 15-17 18-29 30-39 40-49 50-59 > 60
Positivo (%) 1.68 0.00 0.00 1.05 1.63 1.63 2.19 2.43 2.25 3.09
Negativo (%) 93.92 79.30 96.20 95.93 92.96 94.79 93.08 95.96 93.96 95.90
No testado (%) 4.40 20.70 3.80 3.03 5.41 3.55 4.73 1.61 3.78 1.00
7o|a| (%} 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
n" testado 1.059 61 108 104 58 250 184 123 81 90
Grupo etrio / lntervalo de confiana: 2-4 / 0.00-0.00; 5-9 / 0.00-0.00; 10-14 / 0.00-3.04; 15-17 / 0.00-4.98; 18-29 / 0.07-
3.26; 30-39 / 0.05-4.32; 40-49 / 0.00-5.19; 50-59 / 0.00-5.56; >60 / 0.00-6.74.
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devido ao aspecto epidemiolgico de a infeco ser trans-
mitida especialmente onde a educao sanitria (e o sa-
neamento bsico) pobre. O fenmeno tambm obser-
vado nos EUA, onde a prevalncia de HAV de 42%, porm
fortemente concentrada nas comunidades pobres de imi-
grantes hispnicos (70%) e de negros (48%)
27,82
.
A distribuio homognea em todas as reas da cida-
de reflete, aparentemente, a menor concentrao de seg-
mentos sociais similares em cada bairro, resultando numa
mistura de classes sociais em todos os bairros devido ao
fenmeno de favelizao ou ao desenvolvimento de
cortios nos distritos antigamente exclusivos das classes
ricas, bem como ao surgimento de comerciantes abasta-
dos residindo em reas mais populares.
As estimativas de prevalncia da HBV revelaram, com
alguma surpresa inicial, uma tendncia nulidade em cri-
anas em oposio previso de ocorrncia significativa
de infeco ps-natal e de que anticorpos anti-HBV po-
deriam ser detectados em crianas mais novas. Tambm
em crianas maiores espervamos presena mais elevada
de anticorpos em virtude de eventual transmisso hori-
zontal nesta faixa de idade, como indicado por alguns
estudos relevantes
13,18,25,27
. Ns tambm supnhamos que
So Paulo apresentasse prevalncia de mdia endemicidade
(entre 2% e 5%). Entretanto, isto pareceu no ocorrer, uma
vez que ns encontramos apenas 1,04% de infeco ati-
va, o que coloca a rea estudada no patamar de baixa ende-
micidade (inferior a 2%). A prevalncia nula em crianas
poderia se dever a vis de amostragem em nosso estudo,
que foi planejado para uma expectativa de ocorrncia maior
do que zero. Os achados corroboram as previses de
Margolis, Alter e cols.
61
que inferiram que a infeco pelo
HBV em reas de baixa e mdia prevalncias ocorre basi-
camente entre adolescentes e adultos, enquanto a trans-
misso materno-infantil e horizontal entre crianas ocor-
re significativamente apenas em reas altamente en-
dmicas
1,26,61,65
ou quando a HBV foi causada por um v-
rus B mutante
51,70
.
Considerando o censo do IBGE e sua estimativa para 1994,
que previa a existncia de 9.626.894 habitantes na cidade de
So Paulo, ns projetamos que, aproximadamente, 570.000
indivduos tm ou tiveram HBV e, aproximadamente, 100.000
so portadores do HBV em So Paulo. O achado de pre-
valncia mais elevada de infeco pelo HBV nas regies
central e norte poderia servir de guia para a conduo de
programas preventivos, mas o achado no tem uma clara
explicao. Ns podemos apenas especular que estas reas
possuem maior nmero de usurios de drogas ilcitas e que,
na regio central, existe maior concentrao de prostbulos
e de atividades profissionais relacionadas ao sexo.
O nvel educacional no foi um fator influente nas di-
ferenas de prevalncia da HBV. Nos Estados Unidos, a
prevalncia mais elevada ocorre nas populaes so-
cioculturais menos desenvolvidas. Em nosso meio este
fenmeno pode ser devido alta miscigenao e hete-
rogeneidade de composio social de So Paulo, diferin-
do dos guetos observados nos grandes centros urbanos
norte-americanos.
Encontramos 4,90% de indivduos portadores de
anticorpos indicando infeco pregressa, sem vacinao
prvia, correspondendo ao ndice de imunidade natural-
mente adquirida. A proporo de cerca de 6% e 1%, res-
pectivamente, de indivduos com infeco ativa ou pre-
gressa, e de portadores de infeco ativa, permite inferir
que a estimativa de infeco crnica pelo HBV em So
Paulo situa-se ao redor de 6%, de acordo com a literatura
internacional
22,26,61,65
.
A pesquisa revela com preciso que o HBV se disse-
mina entre adolescentes (15 a 17 anos). Este resultado
tambm est de acordo com a literatura internacional.
Sabe-se que os principais fatores de risco de HBV em
adolescentes que vivem em reas urbanas incluem o in-
cio precoce da vida sexual com mltiplos parceiros (defi-
nido como mais de um por semestre)
66
e o uso de drogas
intravenosas ilegais
19
, o que tem levado os rgos de sa-
de pblica de referncia a recomendar prioridade na vaci-
nao de adolescentes
19,21,26,48
.
O estudo epidemiolgico da HCV e da HEV tem im-
portncia adicional porque so infeces identificadas
recentemente
9,23
, cujos modos de infeco e prevalncia
na populao geral no so ainda bem conhecidos. Os
nveis relatados de prevalncia da HCV tm variado de
0,3% em algumas regies, como Canad e Europa seten-
trional, a 6% em reas da frica, Oriente Mdio ou
sia
1,27,80
. A infeco pelo HCV mantm alta incidncia mun-
dial, apesar da significativa reduo da transmisso por
transfuso de sangue
1,3,13,29,77,83
. A HCV tem se tornado
um dos mais importantes problemas de sade nos Esta-
dos Unidos da Amrica, que apresentam um nvel inter-
medirio de endemicidade (mdia de 1,4%), com cerca de
150.000 novos casos diagnosticados por ano, que cau-
sam ao redor de 10.000 mortes anualmente (9
a
causa de
morte), sendo responsvel por 40% das doenas hepti-
cas crnicas e por cerca de 1.000 transplantes hepti-
cos por ano
60
. O custo estimado desta doena naquele
pas chega at a US$500 milhes/ano
57
. A prevalncia
na Frana de cerca de 1,0% em indivduos com idade
entre 20 e 59 anos (de 50.000 a 65.000)
32
.
No Brasil, os estudos mais consistentes foram con-
duzidos pelos bancos de sangue que tm encontrado
prevalncias que variam de 1,4% a 2,3%, empregando o
mtodo Elisa de 2
a
gerao como triagem, com reduo
de 10% a 30% aps aplicao de testes confirmatrios com
tcnicas mais especficas (Imunoblot e/ou PCR). A esti-
mativa de prevalncia na cidade de So Paulo em 1995,
de acordo com a Fundao Pr-Sangue/Hemocentro de So
Paulo, que usou amostras soropositivas de doadores de
sangue, foi de 0,84% de positividade para o HCV, por meio
de Imunoblot ou RNA viral por PCR.
Em nosso estudo, encontramos uma prevalncia esti-
mada pontual de 1,42% na populao geral da cidade de
So Paulo. Esta prevalncia teve percentual superior em
comparao ao encontrado pelo banco de sangue da FPS/
HSP. Isto certamente se deve a diferenas no universo
amostral estudado, porque a populao de doadores de
sangue diferente da populao geral quanto idade,
segmentos sociais e condies de saneamento bsico. A
clientela dos bancos de sangue constituda principal-
mente por homens jovens, presumivelmente saudveis e
submetidos a uma pr-triagem, entre outras diferenas.
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A prevalncia estimada deste estudo corresponde a
cerca de 136.700 indivduos infectados (variao da mar-
gem de risco com 95% de confiana entre 67.400 e
204.000). Esta estimativa coloca a cidade de So Paulo
numa faixa intermediria de endemicidade, similar m-
dia norte-americana.
No foi encontrada diferena entre os sexos, tal como
Hurwitz e cols.
46
encontraram nos Estados Unidos da Am-
rica e Dubois e cols.
32
na Frana. Entretanto, este aspec-
to da HCV no foi confirmado em nossa avaliao de 570
pacientes ambulatoriais infectados pelo HCV, acompanha-
dos em 1993 no IIER, em que houve predomnio masculi-
no, possivelmente por se tratar de estudo no-estra-
tificado
37
. A probabilidade encontrada na populao de
So Paulo de aquisio da infeco e negativao da carga
viral srica, medida pela pesquisa do RNA/PCR, foi de
aproximadamente 26%, sugerindo que esta cifra corres-
ponda expectativa de evoluo, no universo estuda-
do, de imunidade adquirida naturalmente com eliminao
da infeco.
A infeco parece distribuir-se de modo homogneo
por toda a cidade de So Paulo, com discreta tendncia a
ocorrer mais freqentemente na regio oeste.
Panda e cols.
77
, Bradley
18,9
, em 1989, e Reyes
78
, em 1990,
identificaram o HEV. Constitui-se numa das anteriormen-
te denominadas hepatites no-A no-B, de transmisso
predominantemente entrica. Os aspectos epidemiolgicos
desta infeco permanecem controversos, com padres de
ocorrncia ainda obscuros. Sabe-se que a infeco ocor-
re em microepidemias unimodais com curvas de incidn-
cia altamente compressivas, tendo sido descritas exten-
sas epidemias que atingiram centenas de milhares de
indivduos por transmisso hdrica em pases em desen-
volvimento na sia, frica, Oriente Mdio e Amrica
Central. Mais recentemente foram descritos casos espo-
rdicos de doena em muitos pases do mundo, especial-
mente entre adultos jovens (de 15 a 40 anos), em igual
proporo entre os sexos, com evoluo para cura
9,55,56,59,62
,
exceo feita a casos fatais, na proporo de 1:5, em
mulheres grvidas, cuja infeco evoluiu para formas
agudas graves
9,50,55,59
.
Mais tarde foram descritas reas endmicas, com
prevalncia entre 1% e 2,5% em pases desenvolvidos at
24% na cidade do Cairo
59
. Nas reas endmicas em pa-
ses desenvolvidos somente relatos espordicos de casos
clnicos foram detectados, especialmente em viajantes pro-
venientes de regies de maior endemicidade. Nas re-
as endmicas de pases em desenvolvimento foram des-
critas epidemias mais prolongadas, com mltiplos picos
de incidncia, especialmente durante a estao chuvosa.
Nestas reas de pases em desenvolvimento, como o Brasil,
os aspectos epidemiolgicos ainda no esto adequada-
mente estudados.
De acordo com os conhecimentos atuais sabe-se que:
1) a infeco no facilmente transmissvel pelo contato
pessoa a pessoa; 2) aparentemente no existem grupos
de risco, apesar dos achados mais freqentes de anticorpos
em profissionais do sexo, pacientes submetidos he-
modilise e no staff mdico, profissionais de sade, usu-
rios de drogas intravenosas, entre outros, sem, contu-
do, ocorrerem casos ictricos agudos; 3) alta co-pre-valncia
de anticorpos anti-HEV e hepatite B ou C. Os itens 2 e 3
sugerem fortemente a possibilidade de transmisso do vrus
por sangue, bem como por atividades sexuais
36,45,55,56
. Em
1995, ns encontramos soroprevalncia de 4,9% em pro-
fissionais de limpeza do IIER, e de 5,3% em pacientes
hemodialisados, sugerindo a ocorrncia do HEV de for-
ma endmica
36
; 4) estima-se que ocorram 2 milhes de ca-
sos espordicos de HEV por ano em reas endmicas; 5)
foi demonstrada transmisso materno-infantil com altas
taxas de morbidade e mortalidade para a me e seu con-
cepto
49,59
; 6) nos estudos em doadores de sangue encon-
trou-se prevalncia de 1% a 5% nos pases desenvolvi-
dos e em desenvolvimento
59,78
. Os dados epidemiolgicos
recentemente descritos sugerem que o HEV se dissemine
universalmente de modo mais intenso do que o imagina-
do anteriormente.
Em relao co-prevalncia de hepatites, o estudo
revelou duas informaes importantes: 1) o HEV no apre-
senta co-prevalncia com o HAV, apesar de serem duas
infeces de transmisso entrica, e, surpreendentemen-
te, a co-prevalncia significativa com o HBV e o HCV
em concordncia com a literatura internacional, sem uma
explicao plausvel para este fenmeno; 2) ao contrrio
dos achados de Hurwitz e cols.
46
, que verificaram, nos Es-
tados Unidos, co-prevalncia de 12% entre HBV e HCV,
em nosso estudo esta tendncia no foi observada na ci-
dade de So Paulo.
O achado de enzimas hepticas elevadas em 1,9% das
amostras, apesar de soronegativas para as hepatites virais
pesquisadas, pode sugerir a presena eventual de hepa-
tites virais causadas por vrus ainda no identificados.
A despeito do reduzido nvel de informao apresen-
tado pela populao a respeito das hepatites virais, quando
solicitado a indicar a informao induzida por carto, o
entrevistado assinalou mltiplas referncias de fontes de
informao, o que nos permite inferir que a populao tem
acesso a estas fontes e confia nelas, mas que ainda no
existe um programa educacional destinado a fornecer as
informaes necessrias e adequadas.
A dimenso representada pelas hepatites virais como
problema de sade pblica sugere a necessidade de um
programa especfico de preveno.
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