Anatoma del Hombro

El hombro es la articulacin ms completa en cuanto a rangos de movilidad de refiere y por eso es

que el hombro tiene una gran cantidad de estructuras funcionales que son importantes conocer para
poder entender este sndrome que adems hoy por hoy es un padecimiento extremadamente comn.
El llamado "Manguito rotador" en una unin de 4 tendones de 4msculos que se encargan en forma
conjunta de abrir el hombro "abduccin" y de realizar rotaciones y estos estn situados por arriba de
la cabeza del humero pero por debajo de hueso de acromion.
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El msculo con su tendn del supraespinoso es el ms comprometido de los cuatro, ya que al abrir
el brazo tiene que deslizarse por debajo del hueso acromion por lo que contamos con una estructura
llamada bursa que nos ayuda a evitar friccin y lesin de este tendn.
1
Cuando el hueso del acromion por su forma anormal (normalmente por formaciones nuevas de
hueso) osteofitos produce pinzamiento a la bursa y a su vez al grupo
de tendones llamados manguito rotador y de estos el ms comn el
del supraespinoso produciendo un proceso inflamatorio y as creando un crculo vicioso que con el
tiempo crea un dao local en el tendn llegando en muchas ocasiones a lesionarlo en su totalidad,
eso depende de la magnitud del pinzamiento, del tiempo de evolucin y de la actividad realizada
desde el primer sntoma.
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Tendinitis de los manguitos rotadores
Bursitis subacromial
Sndrome de pinzamiento
Estos 3 nombres describen la misma condicin, causada por la utilizacin del hombro y brazo en
tareas que son repetitivas y que con frecuencia incluyen movimientos del brazo por encima del plano
del hombro (raqueta, la natacin, los deportes de lanzamiento y el levantamiento de pesas).
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DEFINICIN DE PINZAMIENTO
Es la irritacin mecnica del mango de los rotadores causada por los componentes del arco
subacromial entre los que se encuentran: el acromion, la articulacin acromioclavicular y la apfisis
coracoides. Neer, en 1972 propuso que la diferencia en tamao y forma de las estructuras del arco
coracoacromial eran relevantes en la gnesis de la patologa del mango rotador. Describi que el
tercio anterior de la superficie del acromion, el ligamento coracoacromial y la articulacin
acromioclavicular son reas que pueden comprimir y lesionar la estructura del mango rotador.
2
Otros autores como Bigliani sealan que los cambios en la lesin del mango rotador estn en
funcin con la forma del acromion y describi tres tipos de acromion: Tipo I acromion plano, Tipo II
acromion curveado y Tipo III ganchoso, considerando a este ltimo ms de origen degenerativo que
morfolgico. En cambio otros autores opinan que la forma del acromion es resultado de la
enfermedad del mango rotador. Las ltimas teoras emitidas indican que el crecimiento lateral del
acromion predispone a la degeneracin del msculo supraespinoso y que el acromion tipo III se
presenta en 40% de los casos.
2
ETIOLOGA
Su causa es multifactorial, pudiendo participar factores extrnsecos como sobrecarga del tendn y
microtraumas repetidos, as como factores intrnsecos como son: pobre vascularidad sobre el mango
en conjunto y alteraciones biomecnicas del mismo. El problema de la vascularidad del mango
rotador es muy discutible, ya que hay estudios anatmicos que han demostrado que existe menor
irrigacin en el viejo, lo que constituye un factor importante en el proceso degenerativo que sufren las
estructuras tendinosas, situacin que no parece ocurrir en individuos jvenes, pero por otro lado,
parece ser que la irrigacin no slo es afectada por el factor edad sino tambin por factores
dinmicos, notndose que la irrigacin del tendn del supraespinoso depende en buena medida de
la posicin de la extremidad torcica, ya que cuando se lleva a cabo la abduccin de sta se produce
una disminucin importante en el flujo sanguneo hacia las estructuras tendinosas mencionadas.
2
PATOANATOMA
Los factores descritos en la etiologa del sndrome de pinzamiento pueden ser divididos en
intrnsecos y extrnsecos.

Los factores extrnsecos son aquellos que actan fuera del mango rotador y se dividen en
primarios y secundarios.
Los factores extrnsecos primarios son el resultado del choque mecnico del mango rotador contra la
porcin anteroinferior del acromion, lo que produce una lesin progresiva del tejido tendinoso

Los factores extrnsecos secundarios ocurren por el estrechamiento de la salida del supraespinoso,
lo que aumenta la friccin durante su desplazamiento. Un ejemplo de este factor es el relativo a la
inestabilidad glenohumeral, ya que se ha reportado una relacin entre inestabilidad y sndrome de
pinzamiento subacromial secundario principalmente en atletas jvenes.

Los factores intrnsecos se refieren principalmente a los problemas de vascularidad ya
comentados.
2

CLASIFICACIN
Neer dividi el sndrome de pinzamiento en tres estadios:

Estadio I.

Edema y hemorragia. Ocurre principalmente en
pacientes menores de 25 aos de edad. Es reversible
y responde a tratamiento conservador.

Estadio II.


Existe fibrosis y tendinitis. Por lo general se
presenta en pacientes entre los 25 y 40 aos de
edad. Si no responde a tratamiento conservador se
debe pensar en descompresin subacromial y
desbridacin.


Estadio II.

Se caracteriza por una lesin parcial o total del
mango rotador. Su mayor incidencia es en
pacientes mayores de 40 aos y su tratamiento ser
la reparacin abierta o artroscpica
.

CUADRO CLNICO
El sntoma predominante en el sndrome de pinzamiento es el dolor de intensidad variable que se
exacerba por las noches debido a una subluxacin de la cabeza humeral en la que la cpsula se
contrae y se relaja alternativamente generando el dolor. Estos sntomas pueden acompaarse de
limitacin funcional de la articulacin del hombro que puede llegar a la rigidez en la fase aguda, el
paciente se queja de dificultad para vestirse, peinarse, levantar objetos por encima de su cabeza, as
como otras limitaciones de la vida diaria.

Le exploracin fsica es muy importante y como primer paso dentro de la inspeccin se debe buscar
la posibilidad de que exista atrofia del deltoides o de los msculos que integran el mango rotador,
sobre todo del supraespinoso.

La palpacin de la regin del borde lateral del acromion y de la regin de la bursa genera dolor
importante. Puede haber crepitacin a la palpacin debida a la hipertrofia de la bursa subacromial o
bien a un desgarro del mango rotador. En algunos casos se puede encontrar edema a nivel de la
articulacin acromioclavicular, sobre todo en su porcin anterior que puede estar originado por una
artrosis de esta estructura. Si este problema se asocia con una lesin de la porcin larga del bceps
se puede encontrar dolor tambin a nivel de la corredera bicipital. Los arcos de movilidad, sobre todo
en la fase aguda, pueden estar limitados en relacin al lado opuesto especialmente para la flexin y
la abduccin.

Hay dos signos que ayudan al diagnstico: El signo de Neer, que consiste en que el paciente realice
con la extremidad torcica afectada un movimiento de flexin mxima mientras que el explorador
hace presin sobre el acromion, con lo que se despierta dolor. El otro signo es el de Hawkins, que
consiste en pedirle al paciente que realice un movimiento de flexin, abduccin a 90 y rotacin
medial del antebrazo, este signo tambin es positivo cuando hay lesin de la articulacin
acromioclavicular, la que frecuentemente se asocia al sndrome de pinzamiento. Sin embargo, existe
un signo clsico de esta patologa y es realizando un movimiento de aduccin, con flexin del brazo
a 90, lo que despertar dolor a nivel de la articulacin acromioclavicular.
El test del abrazo es tambin un signo para diagnosticar lesiones a nivel de la articulacin
acromioclavicular y consiste en realizar presin lateral a nivel de ambos hombros, lo que provoca
dolor en la articulacin afectada.
Para el examen del bceps a nivel del surco bicipital hay signos que nos ayudan a establecer el
diagnstico, a continuacin se describen tres:
Signo de Speeds: Consiste en llevar el brazo en flexin de 90 y supinacin al tiempo que se
aplica resistencia para la supinacin y la flexin, con lo que se despierta dolor en la regin
que corresponde a la porcin larga del bceps.

Signo de Yegarson: Consiste en solicitar al paciente que realice un movimiento de
supinacin forzada con el codo flexionado a 90, es positivo cuando se genera dolor a nivel de
la corredera bicipital.
Signo de Aquin: Se realiza haciendo presin a nivel de la corredera bicipital y mientras se
llevan a cabo movimientos de rotacin lateral y medial del brazo con el codo flexionado a 90,
es positivo cuando hay dolor a nivel de la corredera bicipital.
El subescapular tambin se puede lesionar y el signo especfico para este problema se ha descrito
como signo del subescapular (lift off test), el cual se lleva a cabo al movilizar el brazo en rotacin
medial llevando el antebrazo hacia la regin lumbar, posteriormente se le indica al paciente que
despegue el brazo contra resistencia. Se considerar positivo cuando se presente imposibilidad para
vencer la resistencia
Cuando un sndrome de pinzamiento se asocia a lesiones parciales del mango rotador, clnicamente
se puede manifestar por dolor y limitacin funcional del hombro; sin embargo, el paciente puede
elevar el brazo ms de 90. En cambio, cuando existe una lesin completa o severa del mango
rotador, sobre todo de los msculos supraespinoso e infraespinoso, la movilidad va a estar en
relacin al tamao del desgarro, los desgarros mayores producen debilidad y limitacin funcional
pero el movimiento pasivo s se puede llevar a cabo. El signo de infiltracin consiste en inyectar 7 ml
de xilocana al 2% con epinefrina ms 1 cm de dexametasona en el espacio subacromial, si el dolor
desaparece se considera que el signo es positivo y si no hay lesin extensa del mango rotador,
tambin recuperar su arco de movilidad.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El dolor referido al hombro tiene muchas causas. El sndrome subacromial debe diferenciarse de
varias entidades que a continuacin describimos:
1. Lesiones del bceps
2. Capsulitis adhesiva
3. Inestabilidad glenohumeral
4. subcoracoideo
5. Artrosis glenohumeral
6. Artrosis cervical
7. Lesin del plexo braquial
8. Neuropata del nervio
9. supraescapular
10. Tendinitis calcificada
11. Artrosis acromioclavicular
SINDROMES DE PINZAMIENTO EN DEPORTISTA
En la poblacin deportista son mucho menos comunes que en la poblacin sedentaria y slo de
manera reciente se han documentado como un tipo de lesiones especficas; ms an, se ha
considerado que las causas de pinzamiento en deportistas son diferentes a las que sufre la
poblacin comn.
En los deportistas jvenes, el pinzamiento es provocado por una discreta laxitud capsuloligamentaria
que genera inestabilidad glenohumeral y prdida del balance muscular periarticular con la
subsiguiente disminucin del espacio subacromial.
Desde el primer reporte de Neer acerca del sndrome subacromial en los aos 70, la lesin primaria
se describi como una disminucin del espacio subacromial asociado a inflamacin y edema del
tendn del supraespinoso, as como crecimiento seo alrededor del arco coracoacromial. En cambio
en los deportistas este pinzamiento se considera secundario a una sobrecarga excntrica del mango
rotador o a una discreta inestabilidad glenohumeral. El sobreuso y la fatiga que sufren las estructuras
del hombro en atletas jvenes, asociada a la sobrecarga excntrica dan como resultado una falla de
las fibras intrnsecas del mango rotador y del tendn del bceps, especialmente cuando se realizan
movimientos repetitivos por arriba de la cabeza de la extremidad torcica, lo cual, en conjunto con la
inestabilidad glenohumeral manifestada por una traslacin excesiva de la cabeza humeral sobre la
glenoides, principalmente hacia adelante, puede originar un pinzamiento subacromial.
No obstante que la mayora de los estudios sobre pinzamiento se han realizado en lanzadores, ya
que la mayora de sus movimientos son por arriba de la cabeza y por lo tanto estn ms expuestos a
sufrir esta lesin, otros deportistas como los nadadores o los golfistas tambin estn expuestos a
sufrirlo, pero la mecnica es diferente, por lo que para minimizar o tratar en forma efectiva una lesin
de esta ndole, es necesario conocer con precisin las estructuras y los tejidos en riesgo, as como
su mecanismo de produccin.
EVALUACIN
El deportista con lesiones por pinzamiento del hombro puede presentar una gran variedad de
sntomas, pero la mayora se queja nicamente de dolor; otros sntomas pueden ser rigidez, prdida
de la velocidad en su lanzamiento, fatiga y datos de inestabilidad. Lo primero que se debe considerar
al evaluar estos problemas es el tipo de actividad deportiva, la intensidad de participacin
(recreacional vs profesional), qu movimiento provoca los sntomas y en qu posicin del brazo, es
decir; en qu fase del lanzamiento presenta los sntomas. Tambin es de importancia considerar
ciertas caractersticas constitucionales como la edad, gnero, el brazo dominante y si se trata de un
proceso agudo o crnico generalmente atribuido a sobreuso.
La historia clnica en la poblacin atltica no lleva a un diagnstico especfico tan fcilmente como
ocurre en la poblacin sedentaria y esto es debido a que el pinzamiento puede desarrollarse por una
diversidad de factores, la confirmacin de esta patologa se debe corroborar por el examen fsico y
estudios de gabinete. La exploracin fsica debe ser de manera organizada y exhaustiva en el
siguiente orden:
1. Inspeccin. Se revisa la simetra con el hombro contralateral, posibles deformidades
articulares y la troficidad muscular.
2. Palpacin. Con la palpacin se logra determinar el sitio doloroso, as como su intensidad, el
dolor en la corredera bicipital traduce una posible tendinitis, as mismo, se deben identificar
otras inserciones tendinosas como las del manguito rotador; la evaluacin del arco de
movilidad debe ser documentada y debemos recordar que de acuerdo a la prctica deportiva
encontraremos mayor a menor movilidad en diferentes planos. Los atletas lanzadores tienen
mayor rotacin externa y un dficit de rotacin interna (cuando existe una prdida de ms de
25 grados se conoce como hombro de riesgo) lo importante es que al final de la evaluacin, la
movilidad total debe ser igual en ambos brazos explorados. Dentro de la palpacin, tambin
debe hacerse la exploracin neurolgica y vascular de toda la extremidad torcica con la
finalidad de descartar encuadro doloroso de otra ndole.
Debe darse especial atencin a la rotacin externa e interna, as como a la elevacin del brazo en el
plano escapular; las pruebas de fuerza muscular tambin constituyen parte de la exploracin
neurolgica. Es muy importante determinar la integridad del manguito de los rotadores.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Estas pruebas son el complemento a los hallazgos clnico y son de gran ayuda para confirmar el
diagnstico.
Prueba de pinzamiento. Esta prueba, tal como la describi Neer, consiste en la aplicacin de
un anestsico local en el espacio subacromial, con lo que tericamente debe eliminarse el
dolor y mejorar el rango de movilidad. Sin embargo, aunque sigue vigente, su confiabilidad es
debatible.
Estudios radiogrficos. Los estudios radiogrficos simples incluyen una proyeccin
anteroposterior verdadera, la proyeccin axilar y una tangencial de escpula con las cuales se
evaluarn las estructuras seas para determinar factores predisponentes a una lesin en el
mango rotador como son la forma del acromion, signos de esclerosis subacromial y el estado
de la articulacin acromioclavicular. Entre los hallazgos de lesiones crnicas podremos
identificar una tendinitis calcificada o cambios artrsicos iniciales a nivel glenohumeral.
Ultrasonido. Es una de las modalidades no invasivas ms efectivas, ya que permite la
comparacin con el lado sano y de manera dinmica en tiempo real. La sensibilidad y
especificidad reportada es hasta 91% de eficacia, con la nica desventaja de que se
encuentra limitada por la experiencia del operador.
Resonancia magntica. En la actualidad est considerada como el estndar de oro para la
evaluacin de lesiones del mango rotador con una sensibilidad y especificidad mayor a 90%
en la mayora de las series actuales, ya que permite demostrar el tamao, caractersticas
morfolgicas y localizacin de la lesin.
Cuando se complementa con la artrografa sus ndices de efectividad se acercan al ciento por ciento.
A pesar del reto que significa tener a un atleta con un hombro doloroso, los datos ms confiables son
aquellos que obtendremos a travs de una historia clnica adecuada y un examen fsico minucioso.







BIOMECANICA DE LA NATACIN Y ALGUNAS CONSIDERACIONES DE LA
TCNICA.

Efectos por la
distancia:
Los indicadores muestran que los nadadores de larga distancia
son ms propensos a sufrir pinzamiento que los que nadan
distancias cortas. En este caso no influye la velocidad del nado
sino la elevada frecuencia de brazadas generando un sndrome
por sobre uso. En este caso se recomienda a los entrenadores
realizar ajustes en la tcnica para lograr mayor eficiencia y
disminuir as el nmero de brazadas por unidad de tiempo.
Efecto del uso
de los remos o
paletas durante
los
entrenamientos

Hall sugiere una asociacin entre el uso de remos y el dolor de
hombro. La mayor incidencia de los problemas de hombro est
asociada con el entrenamiento con paletas. Con el uso de
paletas o remos aumenta la superficie de apoyo sobre el agua,
por lo tanto se eleva la resistencia ejercida por el medio y en
consecuencia la fuerza de compresin ejercida sobre el marco
del acromion aumenta considerablemente y por ende se
incrementa la posibilidad de daos a la estructura sub acromial
Efectos de la
respiracin
unilateral:
Se ha evidenciado que los nadadores de estilo libre sufren con
mayor frecuencia lesiones en el hombro por el cual respiran. Al
parecer, la adopcin de una tcnica de respiracin bilateral es
ms til porque aumenta la TILTMAX y reduce la cantidad de
pinzamiento ocurrido en el hombro del lado preferido para
respirar
Efectos de la
rotacin del
cuerpo:

Esta es una de las recomendaciones ms importantes para la
prevencin de las lesiones de hombro. La rotacin del cuerpo
sobre el eje longitudinal favorece la fase de recobro, la correcta
respiracin y principalmente la fase de traccin puesto que los
agarres en el agua son mas efectivos facilitando as la
propulsin. Una tcnica rgida en la cual el cuerpo no rota en el
eje implica una carga elevada sobre la articulacin para ejecutar
los movimientos de traccin y de recobro.
Inclinacin
(TILT):

El estudio video grfico de la natacin evidenci el porcentaje de
tiempo en que el deportista esta expuesto a pinzamiento en una
brazada y matemticamente se determin el valor medio de
TILTMAX y se obtuvieron unos valores biomecnica mente
significativos para el estudio y la correccin de la tcnica
Acciones Preventivas
Evitar:
Posturas mantenidas, prolongadas o forzadas de hombro
Movimientos repetitivos del hombro
3

Fuerza relacionada con manipulacin de cargas, movimientos forzados y cargas estticas
de miembros superiores.
3

Movimientos repetidos o posturas sostenidas en flexin del codo.
3

Exposicin a vibracin del miembro superior.
3

Los hbitos como consumo de cigarrillo y cafena.
4

Las actividades deportivas que requieran movimientos de lanzamiento o movimientos
repetidos y constantes.
4


Realizar:
Entrenamiento muscular especfico del manguito rotador (un grupo de msculos de la
articulacin del hmero), mantener una buena posicin y mover y relajar suficientemente
los msculos del hombro y el brazo.
5

Desarrolle la fuerza del hombro en grupos musculares opuestos.
6

El precalentamiento y la realizacin de estiramientos y ejercicios de fuerza
7

El prestar atencin inmediata a un dolor en el hombro y brazo superior durante el
entrenamiento o tras una sesin puede prevenir un problema crnico.
7

El tratamiento de los sntomas en el hombro debe iniciarse tan pronto como estos se
inicien.
7

hacer estiramiento del hombro ayuda a conservar el mayor nmero de movimientos,
tambin realizar peridicamente ejercicios de potenciacin de la musculatura.
8

No se debe practicar el deporte de forma abusiva, y es conveniente realizar sesiones
moderadas de entrenamiento, intercalando tiempos de descanso.
9

En el momento en que se detecte alguna molestia o sntoma de posible lesin, se debe
parar y prestarle la atencin necesaria.
9



Limites de
Rango de
movilidad.
Kennedy and Hawkins repetidas veces sugieren a los
entrenadores asegurarse que el rango de movilidad de la
articulacin del hombro no se encuentre limitada, en un intento
por prevenir el pinzamiento [. Se dice que los nadadores que
tienen mayor flexibilidad en los msculos del hombro presentan
menor riesgo de sufrir pinzamiento por la tcnica que los
caracteriza en la fase de recobro. Tambin es importante
conocer cules son los estiramientos apropiados y los que no lo
son para nadadores que ya se encuentran documentados

PRUEBAS ESPECFICAS PARA SINDROME DE PINZAMIENTO
10





TEST
DESCRIPCIN DIAGNSTICO SENSIBILIDAD ESPECIFIDAD
Neer
(1972)
Se realiza con el
paciente sentado y el
evaluador de pie a un
costado de este. El
evaluador lleva el brazo
del paciente hacia una
flexin anterior forzada
en el plano de la
escpula, mientras que
con la otra mano fija la
escpula del paciente.
* Causa dolor a los
pacientes con Sndrome
de Pinzamiento de
ManguitoRotador,
independiente del grado
de lesin, tambin en
pacientes con otras
patologas de hombro
(hombro congelado,
inestabilidad, artritis,
etc.).
75% para las
bursitis y de un
88% para las
anormalidades
de
Manguito
66%
TEST DESCRIPCIN DIAGNSTICO SENSIBILIDAD ESPECIFIDAD
Hawkins
(1980)
La posicin del
paciente es sentado y
el evaluador debe
llevar pasivamente el
brazo a flexin
anterior de 90 y
luego realizar una
rotacin interna
forzada
Esta maniobra permite
que la tuberosidad
mayor se ubique bajo el
ligamento
coracoacromial,
reproduciendo la
sintomatologa dolorosa
de
Pinzamiento
92% para las
bursitis y un
88% para
lesiones de
manguito
44% y un 43%
respectivament
e
TEST DESCRIPCIN DIAGNSTICO SENSIBILIDAD ESPECIFIDAD







CASO CLINICO
El paciente es un hombre de ( ) aos de edad cuya actividad deportiva principal es la natacin. Ha
sufrido dolor en el rea del borde lateral del acromion y de la regin de la Bursa que genera un dolor
importante (derecho o izquierdo).
El dolor empez hace ( ) (semana o meses), el paciente nada en competiciones ( ) veces a la
semana pero entrena al menos ( ) das ms a la semana. Tiene un programa de ejercicios de rutina
de ( ) que realiza mientras esta nadando. El dolor es ms intenso y/o aparece principalmente
despus de nadar y con otros movimientos por encima de la cabeza.
Su traumatlogo diagnostic sndrome de pinzamiento. Se recet medicacin antinflamatoria y se
aplica hielo local.
Su trabajo es relativamente sedentario ( ) y no requiere levantamientos o una actividad fsica
inusual.
A pesar de sus episodios de dolor el paciente continua nadando y haciendo ejercicios. El paciente es
diestro.
Flexiones de pecho en 1 minuto:
Abdominales en 1 minuto:
Test indicados para personas de alto rendimiento
Capacidad aerbica: test de caminar rockport, test de cooper
Movilidad articular : test de movilidad de hombro, test complementario
Evaluacin articular y dolor : prueba de Neer, prueba de cada del brazo, prueba de
aislamiento del supraespinoso / prueba de la lata vaca, prueba de impingement, prueba de
hawkins kennedy, prueba de brazo cado
Inestabilidad: signo del surco, prueba de la aprensin, prueba de reubicacin
Funcin motora: tipo de prueba: fuerza explosiva de las extremidades superiores.
Postura : evaluacin del control postural ( alineacin en supino, prono, sedente y bpedo);
transferencia del centro de gravedad; transicin de supino a sedente sedente a bpedo
Integridad integumentaria: palpacin; mapas de sensacin; cartas de cuerpo.
- Yocum
(1983)
El paciente debe
colocar su brazo en
abduccin de 90, con
una flexin horizontal
anterior
de 30 y rotacin
interna mxima de
brazo
Analizar de
manera selectiva
el tendn del
supraespinoso.
88% 96%
Dolor: escalas de gradacin del dolor; pruebas orientadas (prueba de la superficie de la mano
y prueba del dedo; prueba rpida de combinacin de movimientos)
Caractersticas antropomtricas: composicin corporal (pliegues); dimensiones corporales
(talla, peso, IMC, envergadura dimetros-permetros, ndice cintura-cadera; circunferencia,
adipometria, densitometria).