Cuestionario sobre antecedentes mdicos

Informacin demogrfica:
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Apellido Primer Nombre Inicial del segundo nombre
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Fecha de nacimiento Sexo Telfono particular
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Domicilio ciudad, estado cdigo postal
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telfono laboral mdico de cabecera

SECCIN A
1.- Cundo fue la ltima vez que concurri al mdico para un examen fsico?

2.- si es alrgico a algn medicamento, alimento u otra sustancia, por favor mencinelo

3.- si se le inform que tena alguna enfermedad crnica o grave, por favor mencinelas.

4.- presente la siguiente informacin sobre sus 3 ultimas internaciones.
nota: las mujeres no deben incluir los embarazos normales

Internacin internacin internacin
1 2 3
Razn de la internacin __________ _________ ___________
Mes y ao de la internacin __________ _________ ___________
Hospital __________ _________ ___________
Ciudad y estado __________ _________ ___________

SECCIN B
durante los ltimos 12 meses
1.- algn mdico le prescribi algn medicamento? SI NO
2.- se modific su peso ms de algunos gramos? SI NO
3.- trat de modificar su peso con dieta o ejercicio? SI NO
4.- experiment lipotimias, mareos o desmayos? SI NO
5.- en ocasiones presenta alteraciones del sueo? SI NO
6.- experiment alguna vez visin borrosa? SI NO
7.- experiment cefaleas intensas? SI NO
8.- experiment tos matutina crnica? SI NO
9.- experiment algn cambio temporario en su patrn del habla, como habla desordenada o
perdida del habla? SI NO
10.- experiment nerviosismo o ansiedad inusual sin razn aparente? SI NO
11.- experiment alguna vez latidos cardacos inusuales, como salteo de latidos o
palpitaciones? SI NO
12.- experiment alguna vez perodos en los que su corazn parece acelerarse sin razn
aparente? SI NO

Informacin actual:
1.- experimenta disnea o dificultades para respirar mientras camina con otras personas de su
misma edad? SI NO
2.- experimenta hormigueos sbitos, entumecimiento o prdida de la sensibilidad en los brazos,
manos, piernas, los pies o la cara? SI NO
3.- alguna vez not sus manos o pies ms fros que otras partes del cuerpo? SI NO
4.- experimenta edema en los pies y los tobillos? SI NO
5.- experimenta dolor o calambres en las piernas? SI NO
6.- experimenta algn tipo de dolor o malestar en el trax? SI NO
7.- experimenta algn tipo de presin u opresin en el trax? SI NO
8.- alguna vez le informaron alteraciones de la presin arterial? SI NO
9.- alguna vez le informaron que sus concentraciones sricas de colesterol o triglicridos eran
anormales? SI NO
10.- tiene diabetes? SI NO
si su respuesta es afirmativa, Cmo la controla?
Dieta inyecciones de insulina
Frmacos por va oral no controlada
11.- con qu frecuencia caracterizara a su nivel de estrs como alto?
A veces a menudo en forma constante
12.- alguna vez le dijeron que tiene alguna de las siguientes enfermedades? SI NO
Infarto de miocardio arteriosclerosis cardiopata enfermedad tiroidea
Trombosis coronaria cardiopatas reumtica soplo cardaco enfermedad vlvula
cardiaca
Oclusin coronaria insuficiencia cardaca angina bloqueo cardaco
Aneurisma
13.- alguna vez se someti a alguno de los siguientes procedimientos mdicos? SI NO
Ciruga cardaca implante de marcapasos cateterismo cardaco
Desfibrilador angioplastia coronaria trasplante cardiaco

SECCIN C:
Algn miembro de su familia fue tratado o se cree que presenta alguna de estas enfermedades?
Por favor mencione el parentesco (padre, madre, hermana, hermano, to, hijo, sobrino)
a) diabetes ________________________
b) cardiopata _______________________
c) accidente cerebrovascular ______________________
d) hipertensin arterial ________________________









Listado de signos y sntomas de enfermedades
Instrucciones: pregnteles a sus clientes si presentan alguna de las siguientes enfermedades y
factores de riesgo. Si es as, dervelos a su mdico para obtener una autorizacin antes de realizar
pruebas de ejercicios o de que el individuo participe en deportes.

Nombre del cliente:_______________________________ fecha:__________________
Enfermedad SI NO COMENTARIOS
CARDIOVASCULAR
Hipertensin


Hipercolesterolemia


Soplos cardiacos

Infarto de miocardio


Desmayo / mareos


Claudicacin

Dolor torcico


Palpitaciones


Isquemia


Taquicardia (trastornos del
ritmo)


Edema de tobillo


Accidente cerebrovascular


PULMONAR

Asma


Bronquitis
Enfisema
Disnea nocturna
Expectoracin hemtica
Disnea o despus de ejercicio
leve

METABOLICO
Diabetes
Obesidad
Intolerancia a la glucosa
Sndrome de Macadle
Hipoglucemia
Enfermedad tiroidea
Cirrosis
MUSCULOESQUELETICO
Osteoporosis
Artrosis
Dolor lumbar
Prtesis
Atrofia muscular
Edema de las articulaciones
Dolor ortopdico
Articulaciones artificiales
FACTORES DE RIESGO *
Hombre mayor de 45 aos
Mujer mayor de 55 aos,
sometida a histerectoma o
posmenopusica

Tabaquismo o que dej de
fumar durante los ltimos 6
meses

Presin arterial >140/90 mm
hg.

No conoce su presin arterial

Toma medicamentos para la
presin arterial

Colesterol sanguneo 200 mg
* dl-1

No conoce la concentracin de
colesterol, posee un familiar
cercano con infarto de
miocardio o ciruga antes de
los 55 aos (padre o hermano)
o de los 65 aos (madre o
hermana)

Sobrepeso de ms de 9 kg.
(20ib)


* si presenta dos o ms factores de riesgo, debe consultar al mdico antes de comenzar a realizar
ejercicio.