Traducci'n Antonio Piga. Espa)a Carlos Valerio. Costa Rica
Revisi'n Mar,a Teresa Alfonso Gal#n. Espa)a
Comisi'n Nacional de Israel para la UNESCO
2 CATEDRA UNESCO DE BIOETICA
Centro Internacional de Salud, Derecho y Etica
Facultad de Derecho. Universidad de Haifa, Israel
Presidente: A. Cami ( Israel) Coordinador: H. Wax. ( Israel)
Comit Director
A. Carmi ( Presidente)
M. Cotler ( Estados Unidos)
S. Fluss ( Reino Unido)
G.B. Kutukdjian ( Francia)
O. Okasha ( Egipto)
N. Sartorius ( Suiza)
CATEDRA UNESCO DE BIO#TICA
3 Consentimiento Informado
Editor: Amnon Carmi
Coordinador: H. Wax
Comit% Director
B. Carmi ( Presidente)
M. Cotler ( Estados Unidos)
S. Fluss ( Reino Unido)
G.B. Kutukdjian ( Francia)
O. Okasha ( Egipto)
N. Sartorius ( Suiza)
Comit% Cient,fico
J. Arboleda- Florez ( Canad%) G.G. Kutukdjar ( Francia) J. Kegley ( Estados Unidos ) T. Le Blang ( Estados Unidos) A. Piga. ( Espa'a)
Contribuidores de casos
S.C. Ahuja ( India) A.T. Alora ( Filipinas) C. Arda ( Turqu*a) K. Avasthi ( India) J.M. Bengo ( Malawi) N. Biller-Andorno ( Alemania) B. Dickens ( Canad%) Y. Dousset ( Francia ) G. Ermolaeva ( Rusia) N. Ersoy ( Turqu*a) T.W. Faict ( Francia) M.S. Fais ( Indias Occidentales) KO. Juzwenko ( Polonia) S.A. Kayuni ( Malawi) R. Letonturier ( Francia) M. Ljochkova ( Bulgaria) F. Masedu ( Italia) R. Mlotha ( Malawi) 4 U. Modan ( Indonesia) S. Neel ( Francia) B. van Oorschot ( Alemania) F. di Oro ( Italia) R. D. Orr ( Estados Unidos) W.P. Pienaar ( Holanda) J. Ramesh ( Indias Occidentales) R. Rudnick ( Israel) R. Stefanov ( Bulgaria) A. Stija ( India) Y. Takeuchi ( Jap,n) M. Teshome ( Etiop*a) J. Vi'as ( Espa'a) E.R. Walrond ( Indias Occidentales) F.A. Woo ( Filipinas)
Revisores adicionales
R. Beran ( Australia) J. Blaszezuk (Polonia) M. Guerrier ( Francia) S. Kietinun ( Tailandia) K. Meng ( Korea) I.A. Shamov ( Rusia)
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Nota sobre la edici'n en Espa)ol
La traducci,n al Espa'ol de Informed Consent estuvo a cargo de Carlos Valerio, Abogado Salubrista de Costa Rica y Antonio Piga, Mdico legista y especialista en Biotica de Espa'a, ambos miembros del Consejo de Gobernadores de la Asociaci,n Mundial de Derecho Mdico. Dicha traducci,n se realiz, por solicitud del Profesor Amnon Carmi, Presidente de la C%tedra de Biotica de la UNESCO y editor de la versi,n inglesa.
Se agradece la contribuci,n de Mar*a Teresa Alfonso Gal%n, profesora titular en Biotica y Farmacia de la Universidad de Alcal%, Madrid.
Como en todo proceso de redacci,n, se intent, respetar el esp*ritu de la versi,n original, los trminos mdicos, legales y tcnicos, y su fidelidad, pero a la vez la adecuaci,n a la lengua Espa'ola.
Consentimiento Informado es un esfuerzo por promover el conocimiento del Derecho Mdico y la Etica Mdica en el mundo hispanohablante.
6 Casos Pr#cticos de consentimiento informado
Introducci'n
El continuo aumento del poder de la moderna medicina y el complejo contexto sociol,gico en el cual se practica, llevan consigo nuevos interrogantes ticos acerca de lo que es justo, lo que es bueno y lo que es correcto en el comportamiento de los mdicos, los pacientes y la sociedad.
Los inmensos avances de la tecnolog*a mdica, los altos costos de la atenci,n sanitaria, la escasez de recursos, el incremento en las expectativas y demandas p.blicas y el cambio de valores requieren una profunda consideraci,n acerca del futuro del sistema de salud as* como la reconsideraci,n de determinados principios ticos cl%sicos, o m%s bien, de su aplicaci,n a nuevas situaciones.
M%s all% de consideraciones pol*ticas, es necesario comprender los principios que orientan las decisiones relacionadas con la medicina y que gu*an la forma mediante la cual se toman estas decisiones. Es nuestra responsabilidad tener claro que existen contradicciones y conflictos entre estos principios.
Los derechos b%sicos de una persona se establecen sobre la base del reconocimiento de su condici,n humana, la inviolabilidad de su vida y el hecho de que del ser humano naci, libre, y siempre lo ser%. El respeto por los valores y aspiraciones de las personas es un deber que se vuelve a.n m%s importante si la persona es vulnerable. Debido a que la autonom*a y la responsabilidad de cada persona, incluidos aquellos que requieren atenci,n sanitaria, se aceptan como valores importantes, la participaci,n de cada individuo en las decisiones sobre su propio cuerpo y su propia salud deben ser reconocidas universalmente tambin como un derecho de las personas.
Los problemas ticos que surgen de los requerimientos del consentimiento informado de los pacientes son tan diversos que merecen se dedique el primero de una serie de manuales de educaci,n en tica a este tema, as* como familiarizar a los estudiantes de medicina con los casos que demandan decisiones ticas, mdicas o quir.rgicas una vez realizado el diagn,stico inicial de un paciente con el fin de que los estudiantes adopten posteriormente una actitud correcta respecto de este tema en el ejercicio de su profesi,n.
Se tiene previsto que Consentimiento Informado sea el primero de una serie de manuales complementarios a los textos usuales para la educaci,n en tica. Cada uno de estos manuales tendr% relaci,n con los problemas ticos que afrontan los mdicos en todas aquellas esferas mdicas por las cuales los expertos consideran necesario editar textos especializados.
Para finalizar, es para m* un placer, as* como una obligaci,n, reconocer la profunda gratitud que le debo a muchos colaborados de la C%tedra UNESCO cuyos nombres y aportaciones se indican al principio de esta monograf*a. La variedad de pa*ses donde realizan sus actividades profesionales y la experiencia que distingue sus contribuciones a este manual han aportado un nivel internacionalmente muy alto y una presencia de %mbito mundial al contenido del mismo. A. Carmi. 7 Caso No. 1
Un campesino de 72 a'os de edad, con tres hijos, ha venido padeciendo de c%ncer de colon. Describe su enfermedad como una masa en el intestino, pero no tiene claro la clase de tratamiento que podr*a recibir.
Con posterioridad a la operaci,n, el mdico asistente en el servicio visit, al paciente como parte de los reconocimientos de rutina y para tratar la herida quir.rgica. El paciente, que esperaba ver una herida cerrada, se asust, cuando vio la abertura de la colonostom*a que se le realiz,. Por este motivo, el paciente le pregunt, al mdico acerca del orificio en su abdomen. El mdico, de una forma seria le contest,: El extremo del intestino que se oper se sutur a la pared de su abdomen. Usted debe defecar ahora a trav#s de este orificio y dentro de esta bolsa que le voy a colocar.
Sorprendido y enojado por la respuesta recibida, el paciente pregunt,: A qui#n le preguntaron antes de abrir este orificio?. El mdico respondi, que hab*an informado a su hijo acerca de este procedimiento. Entonces, el paciente dijo en tono irritado: Qui#n iba a operarse y qui#n tiene este orificio en el abdomen?, Soy yo o mi hijo?, Cmo se atreven ustedes a hacer esto sin preguntarme?, les voy a demandar a todos! . El mdico, que no se encontraba preparado para esta reacci,n, comenz, a explicarle detenidamente la raz,n por la cual se realiz, la colostom*a e hizo referencia a la malignidad de la enfermedad del paciente. Despus de dicha explicaci,n, el paciente replic,: Si usted me hubiera dicho esto antes, no le hubiera levantado la voz, no soy tan obtuso, habr%a entendido.
Dr. Nermin Ersoy Profesor Asociado Turqu*a
El tratamiento mdico se ha convertido en una relaci,n de participaci,n conjunta entre mdicos y pacientes. La decisi,n de ofrecer tratamiento mdico s,lo puede determinarse en cooperaci,n entre quien ofrece el tratamiento y quien lo recibe, en un ambiente en el que dicha relaci,n se produce en confianza mutua y reciprocidad. El principio est% basado en el concepto de la autodeterminaci,n, de forma que cada individuo sea responsable de sus propios actos, de su cuerpo y de cuanto autorice que ocurra con ste. De esta forma, cualquier decisi,n en relaci,n con la selecci,n del tratamiento debe ser del paciente, actuando el mdico como su consejero.
El prop,sito del consentimiento informado es habilitar al paciente para considerar, de forma equilibrada, los beneficios y las desventajas del tratamiento mdico propuesto, con el fin de que el paciente tome una decisi,n racional al aceptar o rechazar dicho tratamiento. El uso adecuado de este principio previene o disminuye la posibilidad de errores, negligencia, coerci,n y decepci,n y, promueve en el mdico su autocr*tica. Pero su principal prop,sito es establecer la autonom*a del paciente, promover su derecho a la autodeterminaci,n y proteger su condici,n como un ser humano que se respeta a s* mismo.
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Caso No. 2
El se'or N, de 46 a'os de edad, es padre de dos ni'os. El onc,logo le estuvo manteniendo en observaci,n en relaci,n con su adenoma de pr,stata por un per*odo de tres a'os. En dicho per*odo, el tumor se volvi, maligno. Por esta raz,n, el Sr. N. fue admitido en el hospital para que le realizaran una prostatectom*a. Antes de esta operaci,n, se inform, al paciente acerca del estado de su salud y acerca de esta operaci,n. Se obtuvo el consentimiento informado.
En el curso de la operaci,n se encontr, una seminoma. El cirujano decidi, hacer una prostatovesiculectom*a. Consecuentemente, el se'or N. denunci, al cirujano debido a que el tratamiento le caus, el da'o de privarle de la capacidad reproductiva.
Prof. Gallina Ermolaeva Rusia
Se cumpli' en este caso con las reglas del consentimiento informado?
1. S*. El consentimiento informado se cumpli, porque no era mdicamente razonable que se fuera a hallar un seminoma. Una vez que ste se identific,, la ampliaci,n de la operaci,n fue adecuada. 2. No. Las reglas del consentimiento informado no se cumplieron porque el derecho a la reproducci,n es un derecho fundamental y el cirujano pudo haber retrasado la segunda operaci,n con el fin de obtener el consentimiento informado del paciente. Esta situaci,n no era una emergencia y el acceso quir.rgico del seminona es sencillo.
Cu#l es el significado del consentimiento informado?
Con el fin de ser completamente legal, el consentimiento del paciente debe ser informado.
Ser informado implica conocimiento, voluntad, consideraci,n suficiente, intenci,n y comprensi,n.
La opini,n y la capacidad de elecci,n no pueden ser plenos y aceptables hasta tanto no se fundamenten en el conocimiento. Ning.n consentimiento ser% v%lido si no se basa en un deseo de aceptaci,n.
Un paciente debe ser capaz de comprender el significado de la informaci,n, el balance de los pros y los contras, derivar conclusiones de los datos con un pensamiento racional, determinar las circunstancias, valorar los diferentes aspectos de la situaci,n y alcanzar una decisi,n deliberada con base en la informaci,n disponible. Por lo tanto, la informaci,n debe ser comunicada al paciente de una forma que sea consistente con su capacidad de entender y en una forma que maximice dicha comprensi,n. 9
*
El consentimiento ser% v%lido s,lo si se ha producido en relaci,n con el tratamiento relevante que se propone.
Un paciente no tiene que recibir m%s informaci,n que la necesaria por la naturaleza y en el %mbito de la decisi,n que se tiene que considerar.
Caso No. 3
Una joven de 17 a'os de edad escap, de su hogar con su novio y alg.n tiempo despus la encontraron. El joven fue puesto en custodia por la autoridad. Por su parte la familia de ella se opone totalmente al matrimonio de la joven pareja. La joven considera la posibilidad de que su hermano mayor pudiera asesinar a su novio en el caso de que se descubriese que ella ya no es virgen. El oficial de polic*a que acompa'a al mdico que ha sido elegido para la realizaci,n de la prueba de embarazo prefiere conversar primero con el mdico; en ese momento le informa al doctor que la joven no sabe que su novio ya est% casado con otra mujer. El doctor decide conversar con la joven y le informa que por tratarse de una persona menor de 18 a'os, su familia tiene derecho a solicitar la realizaci,n de una prueba de virginidad (examen perineal). Sin embargo, el mdico agrega que este tipo de prueba no se puede realizar si no se le solicita a ella su consentimiento, y tambin se'ala que no puede firmar un certificado mdico si antes no se ha realizado el necesario examen mdico.
Dr. Berna Arda Turqu*a
Debe el m%dico informar a la joven que su pareja ya estaba casada con anterioridad?
1. No debe decir a la joven que su novio est% ya casado porque esta informaci,n no es relevante desde el punto de vista mdico y dicha revelaci,n pueda afectar el derecho a la intimidad del joven. 2. Debe informar a la joven al respecto, tanto en raz,n de la sinceridad que debe existir en la relaci,n entre el mdico y la joven, como por la deshonestidad del amigo de la joven.
La informaci'n debe ser facilitada al paciente
La doctrina del consentimiento informado requiere que el mdico revele cualquier informaci,n que pueda considerarse importante por permitir al paciente una decisi,n inteligente basada en el conocimiento de los cuidados mdicos y el tratamiento.
10 Con el prop,sito de obtener la decisi,n del paciente en un consentimiento informado, el personal de salud que la asiste debe ofrecer al paciente los datos mdicos pertinentes.
Diagn'stico y pron'stico del estado de salud del paciente
Caso No. 4
La se'ora A.B, de 39 a'os de edad, es una conocida modista que ha estado felizmente casada durante doce a'os. Sin embargo, se encuentra triste y profundamente deprimida debido a su incapacidad para concebir. Por este motivo, ha recibido un tratamiento para su infertilidad que ha resultado estresante y muy costoso, y que adem%s ha sido infructuoso debido a la endometrosis que padece, situaci,n que tambin le ha causado crecientes dolores plvicos. Posteriormente, acept, el consejo de su especialista de que dado que no tendr*a hijos deb*a someterse a una histerectom*a con el fin aliviar el dolor y detener el sangrado causado por la endometrosis y, de esta forma, poder disfrutar de su vida sexual con un m*nimo de molestias. Fue remitida a un ginec,logo e ingres, en un hospital para que le realizaran la histerectom*a.
El ginec,logo solicit, al cirujano del hospital, un mdico interno, que realizara los ex%menes pre-operatorios y obtuviese el consentimiento informado para la operaci,n. El mdico interno lee el resumen mdico de la paciente, llam%ndole la atenci,n su severa depresi,n y la falta de una prueba previa de embarazo; adem%s, en el examen realizado, el mdico confirma la seria endometrosis de la paciente, pero encuentra su .tero alargado. El interno le pregunta al ginec,logo si se hab*a indicado previamente la realizaci,n de una prueba de embarazo, y ste responde que no se esperaba ning.n embarazo y que dicha prueba no le interesaba a la paciente. El feto podr*a tener padecimientos graves debido a la enfermedad de la paciente y por su edad y, ya fuese un ni'o con deficiencias o un aborto podr*a agravarse m%s la depresi,n de la se'ora A.B. Finalmente, al mdico interno se le pidi, que solicitara el consentimiento para la histerectom*a.
Prof. Bernard Dickens. Canad%
Qu% informaci'n deber,a ser revelada por parte del m%dico interno a la se)ora A.B?
1. No debe ofrecer informaci,n adicional debido a la clara indicaci,n del ginec,logo a cargo de ella y teniendo en cuenta que la se'ora A.B. anteriormente acept, el consejo de realizarse la histerectom*a. Adem%s, ofrecer informaci,n adicional podr*a no estar a favor de los mejores intereses de la se'ora A.B. 2. Debe informar a la se'ora A.B. que su .tero est% alargado y que puede estar embarazada. Debe recomendar la realizaci,n de una prueba de embarazo antes de que se realice la histerectom*a. Adem%s, no debe respaldar las indicaciones y contraindicaciones dadas por el ginec,logo. Est% obligado a suministrar material informativo relevante para el consentimiento informado. Ello es superior a su obligaci,n de actuar conforme a las ,rdenes del ginec,logo.
11 *
Debe comunicar a la paciente una descripci,n de la naturaleza, proceso, prop,sito y beneficio esperado y detalles del tratamiento propuesto.
*
Debe igualmente incluir la exposici,n de los riesgos relacionados con el tratamiento propuesto, incluyendo los efectos colaterales, dolor y molestias.
Caso No. 5
La se'ora C.S., que es maestra y tambin voz principal en un coro, consult, al otorrinolaring,logo por padecer un bocio multinodular que estaba creciendo de forma importante. Hab*a sido informada acerca de la conveniencia de una operaci,n 5 a'os atr%s, pero desisti, cuando su mdico le habl, de la posibilidad de tener c%ncer. Ingres, en el hospital para realizarse una tiroidectom*a siendo vista primero por el otorrinolaring,logo y despus por un cirujano general.
La intervenci,n realizada, una tiroidectom*a parcial, se llev, a cabo por un cirujano general junto con el asistente, que era otorrinolaring,logo.
Inmediatamente, en el postoperatorio, la paciente desarroll, una complicaci,n respiratoria y tuvo que ser reintubada.
Al d*a siguiente, se tuvo que realizar una traqueotom*a. Al sexto d*a, se retir, la intubaci,n y fue dada de alta al d*a siguiente. En el seguimiento postoperatorio, el otorrinolaring,logo nota un movimiento lento de ambas cuerdas. Un a'o y tres meses despus, la paciente es vista por otro mdico debido a que presenta un broncoespasmo. Dos d*as despus, al quejarse de que tiene una respiraci,n sibilante, el mdico consult, a otro otorrinolaring,logo que ofreci, su opini,n por telfono acerca de que los citados nervios fueron da'ados en la operaci,n. El segundo otorrinolaring,logo atiende a la paciente un mes despus y establece que las cuerdas vocales est'n adheridas en su centro dejando un peque)o espacio para el paso del aire. Se recomienda a la paciente una operaci,n para separar las cuerdas; la operaci,n se lleva a cabo, pero no tuvo el xito esperado.
Prof. E.R. Walrond J. Ramesh . M.S. Fais Indias Occidentales
Se cumpli' con las normas del consentimiento informado en este caso?
1. No. Las reglas del consentimiento informado no se cumplieron porque el mdico debi, haber informado a la paciente acerca del riesgo material de poder lesionar las cuerdas vocales y ella debi, haber podido tomar una decisi,n conociendo la existencia de este riesgo. 12 2. S*. Las reglas del consentimiento informado no se incumplieron. Este fue un caso de emergencia, justificada por la posibilidad del c%ncer, por lo que el mdico actu, conforme con los mejores intereses de la paciente.
Caso No. 6
La se'ora CH. B. es una enfermera de 55 a'os, que se encuentra casada y con un hijo adoptado. Tiene un historial mdico de fiebre reum%tica desde ni'a, que se complic, con una endocartitis que le determin, una estenosis mitral con insuficiencia a,rtica. Por esta raz,n, fue operada hace 8 a'os con xito. Desde la operaci,n, ha recibido una terapia anticoagulante. Hace 3 a'os que se le diagnostic, un n,dulo tiroideo fr*o. Varios meses despus, sufri, algunas complicaciones consistentes en disfagia y accesos de tos seca con un decaimiento progresivo. El mdico general la remiti, a consulta con un endocrin,logo y un cardi,logo. Los resultados confirmaron que sus molestias se deb*an a una hipertrofia de la gl%ndula tiroides. Sin embargo, despus de una primera consulta en el hospital, la idea inicial de una operaci,n no les pareci, correcta a los mdicos debido al riesgo de degeneraci,n maligna ( 5 % de riesgo) y/o a un sangrado importante durante la operaci,n debido al tratamiento anticoagulante. Estos riesgos y preocupaciones fueron compartidos con la paciente, pero la paciente insisti, en que se realizase una operaci,n lo m%s pronto posible.
Prof. Dr. Mariana Ljochkova Dr. Rumen Stefanov Bulgaria
C'mo debi' actuar el m%dico con esta paciente?
1. Debi, permitir a la paciente asumir los riesgos y proceder a la operaci,n despus de obtener un consentimiento informado completo. 2. El mdico debi, de oponerse a la realizaci,n de la operaci,n porque llevarla a cabo podr*a afectar el tratamiento mdico que la paciente ha estado recibiendo. 3. El mdico debi, referir a la paciente a otro especialista solicitando una segunda opini,n.
Caso No. 7
La se'ora R.B. tiene 25 a'os, ha tenido 2 embarazos, es ama de casa y est% casada. Decidi, visitar el servicio prenatal estando en la sexta semana de gestaci,n del segundo embarazo.
Su primer hijo vivo fue un var,n que naci, con una enfermedad cardiaca congnita. Este ni'o muri, a las 6 semanas de vida. La paciente vive con mucha angustia el nuevo embarazo y decide someterse a todas las pruebas de perfiles predictivos, VDRL y RBS, que dieron resultados normales. El primer trimestre del embarazo transcurri, sin 13 complicaciones. Se le prescribieron tabletas de %cido f,lico de 5 mg cuando realiz, la primera visita prenatal. En el segundo semestre, se realiz, una ecograf*a a las 16 semanas de gestaci,n y su resultado fue normal. La paciente tuvo un adecuado y normal control prenatal hasta las 35 semanas, cuando se realiz, otra ecograf*a que puso de manifiesto que el feto presentaba una espina b*fida oculta.
Una espina b*fida oculta puede o no generar problemas eventuales de control de micci,n o problemas en las extremidades inferiores.
Hoy es posible, en principio, tratar los problemas de la espina b*fida, incluso quir.rgicamente.
Dr. S.C. Ahuja Dra. Kumkum Avasthi India
Cu#l y cu#nta informaci'n debe ser facilitada a la paciente y a su esposo?
1. A la paciente y su esposo se les debe comunicar toda la informaci,n relevante en relaci,n con la espina b*fida oculta y sus implicaciones para el beb. 2. Al esposo se le debe trasladar toda informaci,n relevante en relaci,n con la espina b*fida oculta y las implicaciones para el beb. El esposo despus decidir% la informaci,n que debe ser revelada a su mujer.
Se debe incluir el pron'stico y los peligros en relaci'n con los tratamientos m%dicos y tambi%n los de no recibir ning.n tratamiento.
Adem#s se debe incluir el hecho de que el tratamiento puede ser de naturaleza totalmente innovadora
En el contexto de un tratamiento t*pico, los mdicos deben suministrar a los pacientes informaci,n detallada y espec*fica. Por otro lado, los mdicos deben ponderar un 14 balance cuidadoso entre inundar a los pacientes con un exceso de informaci,n, disminuyendo de hecho su capacidad de adoptar una decisi,n racional, o, restringir la informaci,n facilitada con el fin de simplificar su toma de decisi,n.
Dudas sobre la validez del consentimiento informado obtenido. Tratar o no tratar, %sta es la cuesti'n
Caso No. 8
La se'ora X, de 30 a'os de edad, ha estado casada 10 a'os, sin lograr tener ning.n hijo en ese tiempo. Ten*a un historial mdico, que se remontaba a los dos .ltimos a'os, de metrorragias, dismenorrea congestiva y dispareunia. La exploraci,n plvica revel, un crecimiento del .tero como de un embarazo de 10 semanas. La ecograf*a realizada por un joven radi,logo en un Servicio Universitario revel, la existencia de 3 fibroides intramusculares de 2 x 3 cent*metros cada uno. El an%lisis del semen de su esposo fue normal.
A la paciente se le propuso la pr%ctica de una miomectom*a despus de un tratamiento con antibi,ticos. Antes de la operaci,n, a la pareja se le advirti, de los riesgos de tener que realizar una histerectom*a ya que en algunos casos raros produce una gran hemorragia intraoperatoria. Sin embargo, la pareja rechaz, dar el consentimiento para la realizaci,n de la histerectom*a pues estaban muy esperanzados en lograr un embarazo. En raz,n de que no se preve*an mayores problemas debido al peque'o tama'o eventual de los fibroides, y para no aumentar el estrs de la paciente, no se insisti, obtener en el consentimiento informado para la realizaci,n de la histerectom*a, si llegaba a precisarse.
Al realizar la laparotom*a, con anestesia general, se encontr, que el .tero ten*a adenomiomas en vez de fibroides. La paciente no pudo ser informada porque se encontraba bajo los efectos de la anestesia general y no exist*a ninguna alterativa a la pr%ctica de una histerectom*a inmediata lo antes posible.
El mdico se puso inmediatamente en contacto con el esposo de la paciente, que esperaba fuera del quir,fano, con el fin de explicarle los hallazgos. Recomend, una histerectom*a total y solicit, el consentimiento del esposo de la paciente para realizarla, sin despertarla y dialogar con ella.
Dr. Alka Stija India
Debi' el m%dico haber realizado la operaci'n?
1. No, porque el mdico debe respetar la autonom*a de la paciente y su autodeterminaci,n. El consentimiento del esposo no es v%lido. 2. Si, porque el esposo tiene capacidad para -en nombre de su mujer- consentir la operaci,n, la cual seg.n los criterios mdicos, est% claramente indicada.
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Caso No. 9
Un hombre de 38 a'os de edad, dedicado a la construcci,n, ingres, en el hospital tras 3 semanas de padecer los s*ntomas de una infecci,n respiratoria. Se diagnostic, que padec*a una neumon*a severa y, a las 2 horas de su ingreso en el hospital, fue ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios. Se le trat, de forma intensa con antibi,ticos, asistencia respiratoria y otras medidas. Durante las siguientes tres semanas, su condici,n no mejor,, sino que se complic, con un fracaso org%nico multisistmico sin diagn,stico bacteriol,gico. Su esposa, al ser informada del pron,stico fatal y estando el paciente inconsciente, pregunt, si ser*a posible obtener semen de l con el fin de poder tener un hijo.
Inform, que hab*an estado casados 14 a'os y que no hab*an conseguido tener hijos. Que despus de mucha resistencia, l hab*a aceptado unos meses antes ver a un especialista en infertilidad. Que despus de que las pruebas iniciales no mostraran soluci,n posible, consintieron en iniciar su primer ciclo de fertilizaci,n invitro aquel mismo mes, pero que no fue posible continuar con el tratamiento debido a la enfermedad de l.
Su solicitud se deb*a a estar convencida de que su esposo hubiera deseado mucho tener un hijo, ya que al ser hijo .nico quer*a la continuaci,n del apellido de su familia en la pr,xima generaci,n. La hermana del marido, que acompa'aba a la esposa, confirm, estos hechos.
Dr. Robert Orr Estados Unidos
Debe ser atendida la solicitud de la esposa del paciente?
1. No, porque su esposo no otorg, expresamente su consentimiento informado para la realizaci,n de este procedimiento. 2. Si, porque su esposo otorg, previamente un consentimiento impl*cito para la realizaci,n de este procedimiento en raz,n de su deseo de que se llevara a cabo una fertilizaci,n in vitro. 3. Si, pero s,lo atendiendo una orden judicial fundamentada en los mejores intereses del ni'o por nacer, las claras intenciones de la esposa y sus fines respecto a la maternidad que se persigue.
Caso No. 10
El se'or J.B. tiene 52 a'os de edad. Est% casado y tiene dos hijos de 12 y 14 a'os de edad. Padece hipertensi,n inestable e insuficiencia pulmonar obstructiva cr,nica y 16 sufri, un infarto agudo de miocardio hace nueve semanas. Fue tratado mediante la recanalizaci,n de las dos principales arterias coronarias. Desde ese momento, estuvo constantemente medicado con una dosis peque'a de aspirina una vez al d*a. Hace un mes fue ingresado en un hospital por una trombosis aguda de la arteria femoral izquierda. En el momento del ingreso hospitalario, debido a que el paciente rechaz, un tratamiento quir.rgico, .nicamente se administr, un tratamiento con heparina, estreptoquinasa y agentes vasodilatadares. Ese tratamiento no dio resultado y como consecuencia se produjo una gangrena de la parte distal de la pierna izquierda. Se consult, a un cirujano y recomend, la amputaci,n de dicha extremidad. El paciente rechaz, el tratamiento propuesto a pesar de las advertencias de un posible desenlace fatal si se atend*a a sus deseos. Su esposa solicita a los mdicos la realizaci,n de dicha operaci,n a pesar de la negativa por parte del paciente a dar su consentimiento.
Prof. Krystina Orzechowska Juzwenko Polonia
C'mo debe responder el cirujano?
1. El cirujano ha de informar a la esposa de que el paciente es competente y tiene el derecho de rechazar el tratamiento, incluso a pesar de que el resultado sea la muerte.
2. El cirujano debe explicar a la esposa que, como la decisi,n de su esposo de rechazar el tratamiento producir% su muerte, persistir en esa decisi,n demuestra la incompetencia de su esposo. En consecuencia, el cirujano proceder*a a la amputaci,n, a pesar de la oposici,n del paciente. 3. El cirujano informa a la esposa de que proceder% a realizar la amputaci,n, a pesar del rechazo del paciente, pues se hace para satisfacer los mejores intereses del paciente. 4. El cirujano solicitar% una decisi,n judicial que eventualmente se oponga a la decisi,n del paciente.
Caso No. 11
La se'ora E.D. tiene 69 a'os, ha sido administradora de un banco y est% actualmente retirada. Ha estado padeciendo una diabetes muy mal controlada durante los .ltimos 18 a'os. En este tiempo, los .ltimos 6 meses ha estado en hemodi%lisis dos veces por semana por padecer una enfermedad renal en estado terminal. Hace tres d*as que fue hospitalizada por haberse producido una infecci,n de una herida t,rpida en el mu',n de su pierna izquierda. Dos d*as despus se le produce una gangrena. En una reuni,n de un mdico especialista en diabetes, un especialista en enfermedades infecciosas y un cirujano, con la familia, se decidi, la amputaci,n, pero se acord, que dicha decisi,n no se le comunicar*a a la paciente. S,lo se le informar*a de que la herida se iba a limpiar quir.rgicamente. Hace un a'o, cuando el pie que le falta iba a ser amputado, la se'ora E.D. rechaz, dar su consentimiento para ello. Esa amputaci,n se realiz, sin su consentimiento y despus del enojo inicial al enterarse, comprendi, la necesidad de dicho operaci,n y no culp, m%s a nadie. En este caso, su hijo anticipa la misma reacci,n y considera que informar a su madre s,lo le agregar% m%s estrs. Su esposo y sus otros hijos est%n de acuerdo con el plan. 17
Angeles Tan Alora Filipinas
Debe el cirujano seguir la solicitud del hijo y operar a la se)ora E.D. sin su consentimiento?
1. El cirujano no debe operar sin su consentimiento porque el consentimiento informado es un derecho fundamental del paciente y un deber tico del mdico. 2. El cirujano debe operar sin el consentimiento porque al consultar a la paciente se puede generar una respuesta negativa por depresi,n aguda reactiva, y el resultado de ello puede significar la muerte. Adem%s, existe el antecedente de que acept, a posteriori la decisi,n de la anterior amputaci,n despus de haberse realizado y sus resultados, lo que puede ser interpretado como un consentimiento impl*cito aunque retardado.
Caso No. 12
Usted est% actuando como mdico forense en funciones. De pronto, la polic*a le trae un hombre sospechoso de ser un violador; no existe en absoluto ning.n testigo ni ninguna prueba que confirmen que l es culpable, pero la polic*a le informa que ha encontrado algunas evidencias en el cuerpo de la v*ctima que pueden conducir a la identificaci,n del culpable.
Antes de recibir la consulta mdica, el sospechoso bebe un vaso con agua y fuma unos cigarros fuera del despacho del mdico.
Usted le informa al sospechoso acerca de su misi,n: tomar unas muestras de clulas de la boca y sangre, sin dolor y, realizar una prueba de identificaci,n gentica para ser comparada con las pruebas encontradas en el cuerpo de la v*ctima.
El sospechoso rechaza la realizaci,n de estas pruebas y se dirige a la sala de la polic*a.
Unos minutos despus se retira. Sin embargo, la polic*a regresa y le entrega el vaso y los cigarros, con la pretensi,n de que usted realice las pruebas genticas en los restos biol,gicos que quedaron en dichos objetos.
Thierry W. Faict Yves Dousset Roger Letonturier Stephanie Neel Francia
Realizar,a usted las pruebas gen%ticas?
1. Si. Estas pruebas forman parte integral de su trabajo en funciones de autoridad p.blica. 18 2. S*. Estoy contratado por el Estado, el sospechoso no es mi paciente y no tengo ning.n compromiso con l. 3. No. Tan pronto como atendi, al sospechoso inform%ndole sobre las pruebas, estableci, una relaci,n de confianza profesional entre ambos y usted debe respetar la negativa de l a la realizaci,n de las pruebas de identificaci,n.
Privilegio terap%utico
La informaci,n a los pacientes puede limitarse en casos excepcionales, s,lo cuando exista una buena raz,n para considerar que proporcionar parte de esa informaci,n pueda perjudicar la vida de los pacientes y, de forma dram%tica, afectar a su salud f*sica o mental.
Caso No. 13
El se'or S.R. tiene 28 a'os y ha sido alumno graduado de una prestigiosa universidad cat,lica, cuyos estudios abandon, para trabajar a tiempo completo a favor de los pobres. Se ocup, de trasladar sacos pesados de arroz, por alg.n tiempo, como parte de sus nuevas tareas. De pronto comenz, a sentir dolores, de moderados a severos, en la parte baja de la espalda que no se aliviaban con descanso ni con medicamentos. Consult, a un cirujano ortopdico que al investigar el caso descubri, un disco intervertebral protuberante, por lo que recomend, una correcci,n quir.rgica, pero a la vez inform, al paciente que la operaci,n implicaba un riesgo consistente en una discapacidad permanente. El se'or S.R. insatisfecho y aprensivo, decidi, no realizarse la operaci,n y se someti, a un tratamiento quiropr%ctico del que no obtuvo ning.n beneficio. El se'or S.R. consult, a un segundo cirujano ortopdico que le informa que bajo las manos habilidosas de un cirujano competente, el riesgo de la operaci,n ser% m*nimo. El segundo cirujano le pidi, al se'or S.R. que le planteara todas las preguntas, pero el se'or S.R. no pregunt, nada acerca del riesgo permanente de discapacidad. En raz,n de que el se'or S.R. era obviamente un paciente ansioso, el segundo cirujano eludi, dar informaci,n sobre esta posibilidad; el paciente no pregunt, detalles descriptivos de los riesgos m%s frecuentes.
Dr. Francisco A. Woo Filipinas
Actu' el segundo cirujano de forma correcta?
1. No, porque el cirujano se encuentra obligado a revelar los riesgos principales. 2. Si, porque el cirujano tiene que, bajo su discreci,n, considerar el estado mental del paciente y, de acuerdo con ste, decidir cu%nta informaci,n le proporciona. 3. Si, porque el paciente no pregunt, ning.n detalle acerca de la naturaleza de los riesgos que se pueden producir debido a la operaci,n.
19 Uno de los problemas sociales, morales y mdicos m%s complejos es el tema de la forma adecuada de tratar a un paciente con una enfermedad grave o incurable. El derecho de un paciente a saber y a estar informado de la gravedad de su enfermedad necesita estar compensado con el derecho a no ser informado, en el caso de que el conocer le pueda causar un estado traum%tico de sensaci,n de inutilidad y des%nimo, cuando adem%s se necesita una conducta activa del paciente para resolver problemas.
El derecho a no saber
Los pacientes tienen el derecho a no ser informados cuando as* lo soliciten de forma expresa. El derecho a no conocer es una forma de evitar recibir informaci,n no deseada sobre supuestos de posibles complicaciones, o al menos de su transmisi,n directa al paciente.
Caso No. 14
El se'or D.A. es un vendedor de 55 a'os de edad, con 3 hijos. Ha sido un gran fumador durante los .ltimos 30 a'os. Padece de tos cr,nica productiva, con moderada disnea de ejercicio, lo que condujo a la realizaci,n de unas pruebas que dieron como resultado la existencia de una fibrosis pulmonar enfisematosa hace 5 a'os. No padece ninguna otra dolencia conocida y no toma ning.n medicamento regularmente. Durante el .ltimo mes, ha estado sufriendo de hemoptisis. Despus de sufrir una agravaci,n de su estado, inform, de esto a su familia que le persuadi, de que tambin informara a su mdico de familia, que le conoce bien.
Despus de reunirse con su mdico, el paciente acept, acudir a un neum,logo para realizar algunos ex%menes, incluyendo una radiograf*a de t,rax, pero solicit, que no se le informara si le diagnosticaban una enfermedad grave, tal como un c%ncer de pulm,n. Justific, su decisi,n en raz,n de su deseo de no recibir malas noticias y porque no estar*a dispuesto a discutir ning.n tipo de tratamiento agresivo tal como cirug*a, radiaci,n o quimioterapia. Su mdico le explic, la variedad de diagn,sticos de los diferentes tipos de c%ncer y la importancia de que el paciente los conozca, de modo que pueda decidir de forma racional e informada acerca del tratamiento recomendado, pero el se'or A. persisti, en su solicitud de que no le dieran malas noticias.
Dr. Rami Rudnick Israel
C'mo debe proceder el m%dico de familia?
1. Debe informar al se'or D.A. de que, con base en su rechazo a recibir malas noticias, el mdico debe abstenerse de remitir al se'or D.A. a un neum,logo porque ser*a totalmente in.til. 2. Debe informar al se'or D.A. de que ser% derivado a un neum,logo, que respetar% el derecho del se'or D.A. a rechazar o*r malas noticias. 20 3. Debe informar al se'or D.A. de que ser% derivado a un neum,logo, en el bien entendido de que, cuando los resultados estn disponibles, el se'or D.A. considerar% la posibilidad de escuchar o no las malas noticias. 4. Debe desistir de referir al se'or D.A. al neum,logo si existe posibilidad de mayores complicaciones a consecuencia de procedimientos diagn,sticos invasivos.
El derecho a no conocer es importante, por ejemplo, cuando las pruebas generen conocimiento acerca de predisposiciones genticas, riesgos genticos y detecci,n temprana de enfermedades latentes que podr*an manifestarse a veces muchos a'os despus de diagnosticadas (como la enfermedad de Huntington). Por otro lado, el derecho a no conocer no es aplicable cuando a una persona se le debe dar informaci,n que le permita proteger a otras personas por medio de un comportamiento correcto, por ejemplo el resultado positivo de una enfermedad de transmisi,n sexual no debe ocultarse al paciente. El posible resultado del an%lisis y las consecuencias de ste debe advertirse antes de la realizaci,n de las pruebas.
El derecho a rechazar el tratamiento
Caso No. 15
Un hombre de 57 a'os de edad, afectado por c%ncer de garganta con met%stasis diseminadas, es hospitalizado cuando se encuentra en el .ltimo estadio de evoluci,n de su enfermedad. El personal mdico se da cuenta de la gravedad de su estado y de que su lucidez se ve afectada de vez en cuando. El equipo mdico piensa que el paciente debe ser intubado con el fin de apoyar sus funciones vitales y para que respire mejor. En la ma'ana, los mdicos le preguntan al paciente acerca de si aceptar*a la intubaci,n y est% de acuerdo. Pero durante la tarde, cuando el paciente se encuentra consciente, se siente inseguro respecto de su decisi,n anterior y rechaza la intubaci,n. Al d*a siguiente, se presenta una situaci,n idntica.
Dr. Francesco Masedu Prof. Ferdinando di Orio Italia
Intubar o no intubar, esta es la cuesti'n
1. Se debe realizar la intubaci,n, con base en el principio de beneficencia, explic%ndolo de una forma clara pese a la oposici,n manifestada por el paciente. 2. No se debe realizar la intubaci,n por cuanto la m%s reciente manifestaci,n de voluntad del paciente es el rechazo a sta. 3. Se debe intubar por la ma'ana 21 4. No intubar ahora, ni intubar en caso de dificultad obstructiva respiratoria que amenace la vida. ( la persona morir*a en este caso) 5. No hay que intubar ahora, pero hay que intubar en caso de emergencia si sobreviene una dificultad respiratoria severa que amenace las funciones vitales del paciente.
El paciente no se encuentra ante la obligaci,n de luchar por la salud o de recibir cualquier clase de tratamiento. Tiene el derecho de rechazar o detener el tratamiento mdico. Adem%s, es libre de decidir ser tratado o no ser tratado integralmente, o de optar por recibir s,lo un tratamiento parcial, por ejemplo paliativo.
Caso No. 16
Un hombre casado de 69 a'os de edad, con dos hijos adolescentes, y muy activo. Su historial mdico incluye un transplante renal y dos infartos de miocardio.
Ha discutido con su esposa acerca de la posibilidad de poder sufrir otro ataque al coraz,n; le dijo que, cuando se aproxime su muerte, no le gustar*a sufrir un per*odo largo de reanimaci,n y que no estar*a de acuerdo con que se le sometiese a una terapia que le prolongase su expectativa de vida en esas circunstancias. M%s tarde sufre un ataque cardiaco y se le aplic, una resucitaci,n durante dos horas, pasando despus a permanecer en estado vegetativo persistente. Despus de 8 semanas de permanencia en reanimaci,n, no se present, ning.n cambio en el estado de salud del paciente. Adem%s, depend*a completamente de la atenci,n de enfermer*a, traqueotomizado y con alimentaci,n por medio de una sonda g%strico/duodenal; su esposa se encarg, de atender sus asuntos personales y legales. M%s tarde el paciente fue remitido a un Hogar de Ancianos. Durante las siguientes semanas, se present, un desplazamiento recurrente de la sonda duodenal produciendo hematemesis, lo cual gener, la realizaci,n de una gastroscopia y una recolocaci,n de la sonda en su sitio.
Cinco d*as despus, se present, una nueva hematemesis. El mdico general llam, a una ambulancia con el fin de trasladar de nuevo el paciente al hospital. Despus de su ingreso en el hospital la esposa del paciente rechaz, la realizaci,n de otra gastroscop*a, indic%ndole al mdico que su esposo prefer*a morir. Solicit, una reducci,n de los medicamentos y la finalizaci,n de la alimentaci,n y del suministro de l*quidos.
Dr. Birgit van Oorschot Alemania
Qu% debe hacer el m%dico?
1. Debe rechazar la suspensi,n de la alimentaci,n y de l*quidos pues stos son indispensables para la vida. 2. Debe respetar la solicitud de la esposa, que representa a su esposo en la toma de las decisiones que a l conciernen. 3. Debe respetar la solicitud de la esposa porque se encuentra fundamentada en las instrucciones personales de su esposo, que le comunic, previamente. 22 4. No debe respetar la solicitud de la esposa, con base en que la solicitud de su esposo no se encuentra documentada. 5. No debe realizar la gastroscop*a y debe detener la alimentaci,n por medio de la sonda duodenal con base en que ambas medidas parecen ser desproporcionadas e in.tiles. Sin embargo, debe continuar con la medicaci,n cardiaca y los l*quidos con base en que sabe que la muerte ocurrir% sin tardanza.
A pesar de esto, se puede estar bajo la obligaci,n de proporcionar el tratamiento necesario de acuerdo con la legislaci,n vigente en la materia.
Pacientes incompetentes
Una persona es competente si tiene la habilidad de comprender la naturaleza de la enfermedad para la cual se le recomienda un tratamiento, y tiene la capacidad de comprender las consecuencias de aceptarlo o rechazarlo. Una persona que es incompetente es aquella cuya deficiencia e incapacidad mental le priva de la habilidad de controlar sus propios intereses.
Existen varios criterios para evaluar y determinar que una persona padece de una incapacidad mental, como por ejemplo determinar la aptitud para comprender la informaci,n que se le ha ofrecido, valorar la naturaleza de su estado, establecer los hechos relevantes y poder decidir, para emplear la informaci,n comprendida para tomar decisiones realistas, razonables y apropiadas, para comprender la naturaleza de la enfermedad y del tratamiento propuesto, y para valorar las consecuencias de dar o no su consentimiento.
La capacidad puede comprender varios niveles y las habilidades en el curso del proceso de toma de decisiones de una persona pueden variar en el tiempo en diversas circunstancias.
Caso No. 17
Una mujer de 28 a'os de edad asiste un programa diario de terapia ocupacional en un hospital psiqui%trico local. Padece de un retardo mental leve (IQ 65) y el mes anterior fue diagnosticada de sida. De acuerdo con su psiquiatra, tuvo capacidad para dar su consentimiento informado para la realizaci,n de la prueba del VIH despus de una entrevista. Reconoci, que hab*a sido muy promiscua y a pesar de recibir educaci,n psicol,gica sobre su enfermedad, disponer de preservativos y comprometerse a practicar sexo seguro, no pudo actuar en consecuencia. En el programa diario en el que participa es posible que se la observe de cerca adecuadamente, pero, seg.n manifiesta su madre, su comportamiento promiscuo la coloca en una condici,n peligrosa para ella y para otros miembros de la comunidad. Tambin han fracasado los esfuerzos para regular su comportamiento sexual por medio de un inhibidor de la serotonina. Adem%s, es procaz cuando conversa, se desplaza por su cuenta en tren, tiene muchos amigos y vive con su madre y hermanos en la comunidad. Finalmente, la madre contacta al terapeuta para preguntar si su hija deber*a ser internada por el bien suyo y el de otros.
23 Prof. W.P. Pienaar Holanda
Qu% debe hacer el psiquiatra?
1. Debe iniciar acciones para la hospitalizaci,n involuntaria de la mujer debido al potencial peligro que supone para ella y para los dem%s. 2. Debe informar a la madre de que no puede institucionalizar a la mujer porque no tiene una enfermedad mental, pero que notificar% el caso a las autoridades que correspondan, que puedan tomar medidas, lo que incluye la imposici,n de una cuarentena con base en una declaraci,n escrita que se'ale que representa un peligro potencial para la salud p.blica. 3. Debe informar a la madre de que no tomar% ninguna acci,n, pero que la mujer debe continuar asistiendo al programa diario, de educaci,n intensiva, para que comprenda su enfermedad y se comprometa con la pr%ctica de sexo seguro.
Los profesionales de la salud deben respetar las opiniones de los pacientes con discapacidad mental. El respeto de una paciente cuya capacidad de actuar de forma aut,noma se encuentra afectada, implica que el derecho del paciente a la autodeterminaci,n debe respetarse hasta tanto no se presuma que se vaya hacer da'o a s* misma o a otra persona. La consideraci,n de atender los deseos del paciente es fundamental incluso en relaci,n con decisiones que por per*odos cortos o largos deben ser asumidos por otra persona distinta del paciente en su nombre.
Cualquier caso de juicio alterado y de pensamiento anormal no anula la capacidad jur*dica de una persona. De ah* que los pacientes que sufren de demencia no deban ser autom%ticamente considerados como personas que han perdido su capacidad para consentir, ya que sta se limita de forma gradual y progresiva con el avance de la enfermedad. Hay que atender a los pacientes de la forma m%s dialogada posible conforme con su plan de tratamiento, incluso cuando se requiera el consentimiento de sus representantes legales.
Un paciente puede tener capacidad de consentir o rechazar un tratamiento, pero puede ser incompetente para aceptar o rechazar otro.
Rechazo al tratamiento
A una persona que padece una enfermedad mental, como ser humano y como paciente, no se le niega su derecho de rechazar un tratamiento s,lo por padecer ese tipo de patolog*a. Cada caso debe ser examinado a la luz de sus circunstancias, y la capacidad de decisi,n de cada paciente debe ser evaluada a la luz de su enfermedad y de su condici,n f*sica y mental en un momento determinado.
Cas' No. 18
Un ingeniero de 46 a'os de edad con un brote agudo de esquizofrenia paranoide llama a los servicios de emergencia del Hospital Psiqui%trico local, solicitando amablemente 24 la admisi,n al pabell,n cerrado. Expone delirios alucinatorios de persecuci,n (por ejemplo haber sido atacado por un rayo c,smico enviado desde satlites manejados por criaturas extraterrestres que lo colocan en una posici,n de par%lisis mental y f*sica, y alucinaciones (por ejemplo haber escuchado las voces de advertencia de estas criaturas y sentir la dolorosa penetraci,n de los rayos en su cuerpo). Despus de su ingreso, el paciente rechaza la propuesta del tratamiento psicofarmac,logico al sentirse seguro y confortable en dicho pabell,n, detr%s de ventanas que no permiten la visi,n y sin picaporte, por cuanto cree que quienes le persiguen no podr%n encontrarlo ah*.
Prof. Krystina Orzechowska Juzwenko Polonia
Cu#l es la soluci'n correcta para el conflicto entre el m%dico (que quiera dar tratamiento al paciente) y el paciente (que rechaza la terapia propuesta) ?
1. Darle al paciente la informaci,n completa en relaci,n con su condici,n, posibles mtodos de tratamiento (incluyendo terapia psicol,gica, social y farmacol,gica) y las consecuencias de rechazar el tratamiento, as* como pacientemente intentar convencerlo de aceptar dicho tratamiento. 2. Iniciar los procedimientos necesarios con el fin buscar una autoridad que determine que el paciente sea tratado en contra de su voluntad o sin contar con ella. 3. Tratar al paciente de forma inmediata con la intenci,n de lograr mitigar la psicosis que sufre.
Existe necesidad de una protecci,n especial a los pacientes con trastornos mentales, que son m%s vulnerables y que est%n m%s expuestos a que se violen o ignoren sus derechos con m%s facilidad que a otro tipo de pacientes. La decisi,n que responde mejor a los intereses del paciente no es necesariamente la decisi,n de aceptar el tratamiento.
Un tutor se encuentra autorizado para otorgar el consentimiento para esta clase de tratamientos mdicos cuando sea necesario. Cada tutor se encuentra obligado a actuar de forma que responda a los mejores intereses de su representado.
Caso No 19
La se'orita A.P. era una persona de 40 a'os de edad que viv*a en una residencia asistida debido a que padec*a retraso mental. Hab*a contado con suficiente autonom*a como para realizar actividades mec%nicas en una f%brica. Un juez la hab*a declarado incapaz hac*a 20 a'os y determin, que un t*o suyo fuera su tutor. Adem%s, ella ten*a un amigo var,n en la citada residencia. Como resultado de un nuevo tratamiento para la epilepsia, sufri, una necrosis intestinal que requiri, cirug*a de emergencia y una colostom*a. Durante el per*odo postoperatorio desarroll, diferentes complicaciones, empezando con neumon*a que fue tratada con antibi,ticos intravenosos. Repentinamente, se volvi, una persona negativa, no quer*a comer y le pidi, a los mdicos y enfermeras que le permitieran morir para ir a reunirse con su madre. El psiquiatra prescribi, tratamiento antidepresivo y se le suministraba alimentaci,n por medio de una sonda g%strica, que ella se arrancaba varias veces a la semana. Adem%s tuvo peleas con las enfermeras por lo que la amarraron a la cama con el fin de volver a colocar la sonda. 25 Tres meses despus de su admisi,n al hospital una nueva infecci,n purulenta apareci, en sus caderas, lo que requiri, una nueva operaci,n. Se volvi, agresiva con los mdicos y las enfermeras, lloraba constantemente y les rogaba que la dejaran morir. Su tutor, un hombre viejo con prejuicios e incapaz de tomar cualquier decisi,n, firm, la autorizaci,n para la operaci,n.
Prof. Juan Vinas Espa'a
Deben los m%dicos proceder con la nueva operaci'n?
1. S*. Cuentan con el consentimiento informado por parte del tutor legal. 2. No. El tutor est% limitado mentalmente y es incapaz de tomar cualquier decisi,n. Deben solicitar a la Corte que designe otro tutor.
El tutor se requiere para que tome la misma decisi,n que la paciente hubiera tomado en caso de haber tenido capacidad para hacerlo por ella misma. Las pruebas de actuaciones y de decisiones anteriores pueden guiar, en esta labor, al tutor. Si estas pruebas no existen, el tutor debe actuar conforme con los mejores intereses del paciente.
Tratamiento para menores de edad
Cada ser humano tiene derechos y obligaciones desde la cuna hasta la tumba. Sin embargo, ya que el menor de edad no tiene competencia legal, en relaci,n y proporci,n a su minor*a de edad, debilidad f*sica e inexperiencia, los tutores deben proteger sus intereses. Dado que los padres son los representantes de sus hijos mientras son menores de edad, se requiere el consentimiento informado de los padres antes de tratar mdicamente a los ni'os.
Caso No. 20
R.I. es un beb de 10 meses de edad, a quien se le ha tratado en la unidad de cuidados intensivos debido a una asfixia neonatal grave y una subsecuente encefalopat*a hip,xica. Su madre es una mujer de 32 a'os de edad (su padre tiene 35), que lo tuvo despus de una gestaci,n completa que transcurri, sin incidencias. La comadrona constat, una bradicardia persistente del beb 2 horas antes del parto, por lo que se realiz, una ces%rea de emergencia. El beb pes, 2840 gramos y presentaba hipoxia severa. Los primeros ex%menes f*sicos denotaban apnea, hipoton*a muscular, cianosis general, pupilas midri%ticas sin reflejo a la luz y ausencia de respuesta a los est*mulos dolorosos, lo que suger*a que el ni'o padec*a un da'o cerebral severo. El beb fue sometido inicialmente a hipotermia cerebral, pero la CT, 24 horas despus, puso de manifiesto un edema masivo del cerebro.
El siguiente CT, un mes despus, revel, una atrofia cerebral severa. A pesar de que a continuaci,n no se indic, un cuidado intensivo, los padres insistieron al neonat,logo 26 para que continuara con el tratamiento. El neonat,logo le solicit, al residente que diera cuidados intensivos como antes. As*, el beb ha sido tratado con leche por intubaci,n nasal, administraci,n intravenosa de catecolamina, diurticos y respiraci,n artificial intermitente hasta el d*a de hoy.
Recientemente, los padres han llegado a aceptar los da'os irreparables del beb. De todos modos, tienen dudas acerca de s* deber*an solicitar el cese del tratamiento.
Prof. Yoshihiro Takeuchi Jap,n
Debe el neonat'logo ofrecer consejo m%dico?
1. No. Debe continuar con el tratamiento hasta que los padres hayan considerado cuidadosamente la situaci,n y lleguen a una decisi,n propia en relaci,n con la forma de proceder en este asunto. 2. S*. Debe ofrecer consejo que le permita a los padres realizar una decisi,n informada en relaci,n con continuar o no el tratamiento mdico al beb.
Un ni'o que es capaz de formarse su propio punto de vista debe tener el derecho de expresar su opini,n de forma libre y sta ser% considerada de acuerdo con la edad y la madurez del ni'o.
Un asunto sobre el que no hay consenso es el relativo a la edad a la que un menor posee un nivel suficientemente alto de capacidad para justificar que pueda asumir su propia autoridad y sus derechos.
Rechazo del menor de edad a recibir tratamiento
El rechazo de un menor de edad a recibir un tratamiento susceptible de salvar su vida representa un dilema, para sus padres en particular y para toda la sociedad en general. Por un lado, la sociedad tiene inters en proteger la sacralidad de la vida preservando en particular, por su indefensi,n, la de los menores de edad, pero tambin reconoce la sociedad el derecho del menor de edad a un cierto grado de autonom*a, especialmente si tiene un grado de madurez suficiente para tomar decisiones que le conciernen a l y su futuro. Las autoridades que dictan pol*ticas p.blicas deben valorar la capacidad del menor de edad para tomar decisiones en este tipo de casos. Es la decisi,n el resultado de su libre voluntad?, Comprende las implicaciones del tratamiento propuesto?, Es capaz de estimar las consecuencias de una ausencia de tratamiento?, Comprende el significado de la muerte?. Para finalizar, la .ltima pregunta, Cu%les son las razones 27 para rechazar el tratamiento propuesto?. No obstante, no es necesario obtener el consentimiento de un menor de edad para recibir tratamiento mdico en los casos en los que se trata de ni'os muy peque'os que no son capaces de comprender su situaci,n.
Rechazo de los padres para el tratamiento necesario
Caso No. 21
J.B. , una ni'a de 5 a'os de edad, es llevada al hospital por sus padres con s*ntomas de fiebre y debilidad. Despus de ser atendida, se sospecha de una leucemia linfoc*tica aguda pero se precisa una biopsia de huesos para confirmar el diagn,stico. A los padres se les informa de que es necesario realizar una punci,n esternal para estudiar su mdula ,sea y de que es preciso que den su consentimiento. Cuando se confirma el diagn,stico de leucemia, se les explica el tratamiento est%ndar de quimioterapia as* como el pron,stico de prolongaci,n de la vida por unos pocos a'os. Al darse cuenta de los costos de este tratamiento y de que el xito de ste no est% garantizado, los padres se muestran muy consternados y estiman que no vale la pena continuar con el tratamiento.
Umi Modan Indonesia
Debe el m%dico respetar la decisi'n de los padres?
1. Si. Los padres son los representantes legales de sus hijos y est%n legitimados para tomar todas las decisiones acerca de los cuidados de salud que se necesiten. 2. No. El equipo mdico debe solicitar la decisi,n de un tribunal porque se encuentran preocupados por la decisi,n de los padres, que consideran err,nea en relaci,n con los mejores intereses del ni'o.
El rechazo de los padres a un tratamiento necesario puede constituir un abuso del menor y no debe ser vinculante.
Caso No. 22
T.K. es un ni'o de 12 a'os de edad que sufri, un terrible accidente de tr%fico que le lesion, los dos miembros inferiores producindole una hemorragia grave. Iba a la escuela cuando ocurri, el accidente. Fue llevado inmediatamente al hospital donde fue estudiado por un traumat,logo. Los an%lisis demostraron una anemia severa debido a la gran prdida de sangre y al grave magullamiento de los tejidos. Su hemoglobina era de 5.6 mg %, El cirujano recomend, una inmediata transfusi,n de sangre con el fin de salvar la vida de T.K. cuyos padres, testigos de Jehov%, llegaron al hospital justo antes 28 de la transfusi,n. Los padres dieron su consentimiento para el tratamiento mdico, con la excepci,n de la transfusi,n de sangre. Cuando se lleva al quir,fano a T.K. , el anestesi,logo sugiere que realicen la transfusi,n de sangre en secreto sin que lo sepan los padres.
Prof. Mengeshe A. Teshome Etiop*a
C'mo debe responder el m%dico?
1. El cirujano no debe aceptar esa sugerencia. Debe informar a los padres de que buscar% obtener una orden del juez para dejar sin efecto la oposici,n a la transfusi,n y proceder a la misma porque salvar% la vida de T.K. 2. El cirujano debe aceptar la sugerencia de transfundir en secreto con el fin de salvar la vida y proteger a T.K., y a sus padres de la condena de su religi,n. 3. El cirujano no debe aceptar la sugerencia. Debe discutir con los padres sus razones en relaci,n con la necesidad mdica de la transfusi,n, y desistir de transfundir a T.K. en caso de que los padres persistan en su oposici,n.
Caso No. 23
Una madre de una zona rural da a luz a gemelos siameses, ligeramente bajos de peso. Sus cabezas est%n separadas, y cada uno de ellos tiene dos manos. Se encuentran unidos de la parte baja de las costillas, y comparten varios ,rganos as* como sus extremidades inferiores, con una tercera y rudimentaria pierna que sale de la parte posterior. Los mdicos saben que debe realizarse una operaci,n para dar una oportunidad de sobrevivir a los bebs, pero el procedimiento es muy complicado. Adem%s, los mdicos no pueden determinar hasta qu punto se comparten ,rganos vitales. Saben que si se realiza la operaci,n, s,lo uno de los gemelos sobrevivir%, y adem%s va a ser un procedimiento muy costoso. Los gemelos deben permanecer en una sala especial hasta que se encuentran listos para la operaci,n, y no podr%n sobrevivir fuera del hospital. Por su parte los padres tienen la certeza de que alguien ha embrujado a los gemelos, por lo que no les interesa si los gemelos van a sobrevivir y simplemente quieren irse a casa.
Dr. J. Mfutso Bengo Rachel Mlotha Malawi
C'mo deben responder los m%dicos?
1. Deben indicar a los padres que se lleven a casa a los gemelos. 2. Deben operar a los gemelos sin el consentimiento de los padres. 3. Deben buscar una orden judicial para autorizar la operaci,n sin el consentimiento de los padres.
29 Consentimiento informado en eutanasia
La palabra eutanasia proviene de las palabras griegas eu que quiere decir bueno y tanatos que significa muerte. La palabra indica por lo tanto la voluntad de dar buena muerte a una persona que sufre de una enfermedad incurable con el fin de intentar prevenir el sufrimiento.
Eutanasia activa y pasiva se pueden distinguir como la diferencia que existe entre acci,n y omisi,n. La eutanasia activa se define como la adopci,n de la acci,n positiva para dar fin a la vida del paciente que sufre una enfermedad terminal. Eutanasia pasiva es la omisi,n de una acci,n necesaria para prolongar la vida del paciente incurable.
Los pacientes competentes y con enfermedades terminales tienen el derecho a rechazar los tratamientos necesarios para la prolongaci,n de su vida. El rechazo de medidas de soporte vital por parte de un paciente implica el respeto al derecho del paciente a la privacidad, la integridad f*sica y la autonom*a en la decisi,n en relaci,n con su muerte, y su presentaci,n temporal.
Sin embargo, a pesar de que la eutanasia se basa en el derecho del paciente a morir, tambin incluye el deber correlativo de otros a matar, por cuanto implica que otra persona, activa o pasivamente, inducir% la muerte.
Seg.n el Juramento Hipocr%tico, todos los mdicos se comprometen a no causar la muerte a quien lo solicite, ni tampoco sugerir este tipo de consejo.
La mayor dificultad en reconocer este derecho a renunciar al tratamiento, en el caso de un paciente terminal, es decidir quin puede tomar esa decisi,n en el caso de pacientes mentalmente incompetentes.
Tambin existe el problema de decidir qu tipo de asistencia mdica es ticamente aceptable o no y bajo qu condiciones.
Caso No. 24
Una mujer, de 63 a'os de edad, con hipertensi,n ingres, en una unidad de cuidados intensivos tras haber perdido la conciencia en su casa despus de haber manifestado un fuerte dolor de cabeza y haber tenido v,mitos. La escala Glasgow dio un valor de 3 y se le aplic, respiraci,n artificial. Se confirm, el diagn,stico de hemorragia subaracnoidea aguda.
Se realiz, una consulta con un neurocirujano que recomend, respiraci,n artificial durante 48 horas y despus una evaluaci,n del estado neurol,gico. Al quinto d*a tras el ingreso en el hospital la paciente abri, espont%neamente los ojos. Se realiz, una angiograf*a cerebral. Se diagnostic, un aneurisma arterial comunicante anterior por lo que se program, una intervenci,n 4 d*as despus.
El d*a anterior a la operaci,n, la paciente present, fiebre y se mostr, m%s obnubilada. Se sospech, una hemorragia posterior y se pospuso la operaci,n. Adem%s, se realiz, una traqueotom*a y una gastroscop*a. 30
El aneurisma fue eliminado sin dificultad el d*a 13 despus del ingreso en el hospital. Se inform, a los familiares por parte del cirujano de la posibilidad de una lenta y prolongada recuperaci,n neurol,gica con un dficit neurol,gico irreversible.
El per*odo postoperatorio se complic, por una diabetes ins*pida intercurrente. Apareci, una infecci,n del orificio de la gastrostom*a, as* como una hemorragia y una hidrocefalia que se precis, por tomograf*a transversa. Se produjo una oliguria y se present, una hipoproteinemia, con edema generalizado, anemia (requiriendo transfusi,n) y fiebre persistente.
En el d*a 65 despus del ingreso en el hospital no se observ, ninguna tendencia a la mejor*a. Precisa ventilaci,n artificial y la fiebre persiste aunque ha habido alguna mejor*a en la funci,n renal. Su esposo, que la visita de forma regular, explica que a su esposa no le hubiera gustado recibir m%s tratamiento mdico en estas circunstancias y solicita la suspensi,n de las medidas de soporte vital.
Prof. E. R. Walrond J. Ramesh Ms. Fais Indias Occidentales
Debe continuarse el tratamiento?
1. No, porque el esposo, que act.a como representante de su esposa, ha autorizado que se retiren las medidas de soporte vital. 2. Si, porque la paciente nunca expres, sus deseos respecto a la interrupci,n de la asistencia en este tipo de situaciones.
Caso No. 25
Un hombre de 34 a'os de edad es hospitalizado para ser atendido en la .ltima fase de un proceso de tumor testicular con m.ltiples met%stasis (seminona). Se pretende realizar un tratamiento paliativo. Fue sometido en los meses anteriores a muchos tratamientos que fracasaron (castraci,n, resecci,n de ganglios, quimioterapia). En el momento de su ingreso, su estado cl*nicos es precario. Presenta un estado de deterioro severo debido a la generalizaci,n de las met%stasis.
Su esposa (que se someti, a inseminaci,n artificial antes de la quimioterapia) y sus padres se encuentran con l y lo atienden.
Adem%s del tratamiento farmacol,gico y del apoyo psicol,gico, se inicia un protocolo de morfina en altas dosis que parecen insuficientes para aliviar el dolor; pese a todo, el tratamiento parece el suficiente para disminuir la conciencia del paciente.
La enfermera informa al mdico responsable del deseo firme del paciente y de su familia de poner fin al sufrimiento por medio de un aumento de la dosis de morfina. Pero esa dosis est% muy pr,xima a la dosis letal. Su mdico ve a su paciente y se re.ne para dialogar con los familiares.
31 Thierry W. Faict, Yves Dousset Roger Letontuier Stephanie Neel Francia
Qu% debe hacer el m%dico?
1. Explica que no puede incrementar la dosis de morfina porque ello matar*a al paciente. 2. Explica que incrementar% lentamente la dosis de morfina con el fin de aliviar el dolor del paciente, a.n cuando pueda producir su muerte. 3. Explica que esperar% hasta que el paciente recobre de nuevo la conciencia. Despus obtendr% su consentimiento informado acerca del incremento que el paciente precisa y su familia solicita y luego administrar*a una dosis que podr*a ser mortal. 4. Explica que puede reducir la dosis suavemente para mejorar la conciencia y la capacidad de comunicaci,n del paciente y entonces solicitarle el consentimiento informado para incrementar la dosis de morfina al doble.
Consentimiento informado para la donaci'n de 'rganos
La autorizaci,n para el transplante de ,rganos o tejidos corporales debe provenir del paciente. Cuando los donantes potenciales son menores de edad, o personas con una discapacidad mental o enfermos, los jueces com.nmente admiten el criterio de representantes por sustituci,n teniendo en cuenta la teor*a de los mejores intereses.
Caso No. 26
Dos hermanos. M.S. y T.S., acompa'ados por su madre se presentan en el servicio ambulatorio del Departamento de Cirug*a de Transplantes. T.S. quiere donar un ri',n a M.S.
M.S. tiene 25 a'os y ha recibido tratamiento de di%lisis durante dos a'os, debido a una pielonefritis cr,nica. No experimenta mayores problemas f*sicos al estar sometido a di%lisis. De hecho, puede incluso conducir habitualmente su propio veh*culo desde su domicilio. Sin embargo, su capacidad laboral es limitada debido a que no puede trabajar durante tres d*as y medio por semana. Acaba de terminar su formaci,n como carpintero y ahora se encuentra buscando trabajo, pero sin ning.n xito. La respuesta es frecuentemente: Si usted pudiera trabajar a tiempo completo, lo contratar*amos de inmediato. A pesar de que se encuentra en la lista de espera para obtener un ri',n, no parece que pueda conseguirlo pronto. M.S. empieza a sentirse frustrado por esta situaci,n, particularmente porque tiene previsto casarse este a'o y constituir una familia. En uno de los .ltimos chequeos, el nefr,logo de M.S. le informa acerca de la posibilidad de una donaci,n entre vivos. El mdico se'ala que los resultados a largo plazo de este tipo de transplantes son excelentes y que podr*a trabajar a tiempo 32 completo y tener una vida normal. Con este pron,stico en mente M.S. conversa con su familia. La posibilidad de que T.S., su hermano menor, sea candidato a la donaci,n se plantea. T.S. es casi sordo y padece una discapacidad mental moderada. Asiste a una escuela especial desde segundo grado y actualmente vive en casa. Sin embargo, no tiene ning.n representante legal o tutor. En raz,n de que no ha aprendido el lenguaje de se'as, s,lo su madre esta capacitada para comprender completamente lo que quiere comunicar. Ella dice que donar el ri',n es su deseo urgente. #l reitera, se'alando a su madre, que quiere ayudar y que quiere dar un ri',n a su hermano. MS tiene el deseo de aceptar la oferta de su hermano y solicita al cirujano que lo acepte para realizar la operaci,n.
Prof. Nikola Biller-Andorno Alemania
C'mo debe actuar el cirujano?
1. Debe realizar la evaluaci,n de la compatibilidad tisular porque T.S. ha manifestado su firme deseo por medio de su madre; l quiere ayudar a su hermano. 2. No debe realizar esa evaluaci,n mientras se discuten los siguientes hechos: a. Tiene T.S. plena capacidad de obrar? b. Cu%les son los riegos y los beneficios para T.S.? c. Existen otros donantes potenciales en la familia? d. Cu%l es la opini,n de la madre y del resto de los miembros de la familia respecto a este asunto? 3. No deber*a proceder a la evaluaci,n tisular previa a la intervenci,n porque no tiene fundamento para concluir que T.S. tiene capacidad para consentir, que los beneficios de la donaci,n del ,rgano puedan superar los riesgos de T.S. y que no existan otros donantes potenciales en la familia.
Consentimiento informado para investigaci'n cl,nica y otros estudios
La diferencia entre investigaci,n teraputica y no-teraputica hace referencia a la posibilidad de que la investigaci,n pueda veros*milmente beneficiar a la persona involucrada y a que futuros pacientes pueden esperar beneficios a partir del conocimiento adquirido en la investigaci,n.
La doctrina del consentimiento informado ha sido desarrollada para el tratamiento mdico. En el campo de la investigaci,n cl*nica adquiere una importancia adicional pues el consentimiento informado es un requisito de cada acto y adem%s es obligatorio con car%cter previo para decidirse a participar en una investigaci,n cient*fica.
Igualmente, se requiere el consentimiento informado de un paciente para participar en la formaci,n cl*nica de estudiantes o mdicos en pr%cticas.
Caso No. 27
33 Una se'ora de 75 a'os de edad visita una Facultad de Medicina para cumplimentar un formulario necesario para la donaci,n de ,rganos corporales tras la defunci,n. Explica que est% sola, sin familia, y que se benefici, hace unos a'os de una transfusi,n sangu*nea que salv, su vida.
Agrega que le gustar*a ayudar a la investigaci,n biomdica mediante la donaci,n de su cuerpo y ,rganos. Es probable que su cuerpo se utilice en clases de anatom*a a j,venes estudiantes de medicina.
Thierry W. Faict Uves Dousset Roger Letonturier Stephanie Neel Francia
Debe informarse a la mujer de los detalles acerca de la posible utilizaci'n de su cad#ver?
1. No. Otorg, un consentimiento libre e incondicional al ofrecerse como voluntaria para donar su cuerpo para la investigaci,n mdica. 2. S*. Tiene derecho a ser informada acerca de hechos materiales concretos, incluido el posible uso de su cuerpo. Aunque la donaci,n ha sido voluntaria, puede que no sepa como se utilizar% su cuerpo. Esa informaci,n le permitir% decidir si su donaci,n es o no incondicional.
Pruebas de VIH
En trminos generales, debe realizarse una distinci,n entre los casos en los cuales las pruebas se realizan en beneficio del paciente y aquellos en los cuales se lleva a cabo la prueba con otros prop,sitos. El consentimiento informado debe obtenerse para la prueba del VIH/Sida, y el paciente debe saber qu es lo que est% autorizando.
Si la prueba se realiza en beneficio de terceras personas, el paciente debe estar informado acerca del hecho de que las muestras de sangre que se obtengan ser%n utilizadas para la prueba del SIDA.
Caso No. 28
La se'ora W.L. de 29 a'os de edad, casada, y su esposo son pacientes de una cl*nica. W.L. visita la cl*nica con aspecto triste. Sus dos hijos han fallecido en los .ltimos tres a'os, antes de haber cumplido el tercer a'o de edad, debido a diarreas y a graves enfermedades febriles. Durante la enfermedad de su .ltimo beb, el mdico a cargo recomend, que el beb y ella se realizaran pruebas de VIH. Las pruebas resultaron positivas, y se confirmaron posteriormente. Ella cree que su esposo la infect,, adem%s, ha escuchado rumores de que su esposo es un mujeriego, pero l lo niega cuando se lo plantea.
34 Ahora el esposo, pr,spero hombre de negocios, insiste en que haga todo lo posible para quedarse nuevamente embarazada de modo que l adquiera prestigio entre sus amigos y que el ni'o que nazca pueda heredar sus bienes. Adem%s le advierte que, pasado un a'o, si esto no ha sucedido, se divorciar% y se casar% con una mujer m%s joven. El no sabe nada acerca de su infecci,n ni de la de su esposa, que se encuentra muy asustada ante la perspectiva de revelar su infecci,n por VIH por el temor al divorcio.
Dr. J. Mfusto Bengo Sekeleghe Amos Kayuni ( MBBS IV) Malawi
Qu% medida debe aplicar el m%dico en relaci'n con el esposo?
1. Debe decirle a la se'ora W.L. que a ella corresponde explicar a su esposo esta situaci,n. Si no lo hace, el mdico puede informar directamente al esposo. 2. Deber*a decirle a la se'ora W.L. que ella tiene que exponer su infecci,n a su esposo. Si no lo hace, el mdico no puede informar al esposo.
Caso No. 29
La se'ora M.P. de 39 a'os de edad, acude al Servicio de Ginecolog*a exigiendo que se practique un aborto. Est% embarazada de dos meses y no quiere tener el hijo. Ha tenido m.ltiples contactos sexuales completos con varios hombres en a'os recientes y se inyecta hero*na. El mdico le solicita su consentimiento informado para realizar una prueba de VIH pero lo rechaza.
Prof. Juan Vinas Espa'a
Debe el m%dico, consciente de la alta probabilidad de infecci'n por VIH/ realizar esta prueba y otras pre-operatorias sin obtener el consentimiento de la paciente para la prueba del VIH?
1. No. La regla del consentimiento informado no debe infringirse. 2. Si, debido a que el mdico tiene el derecho de protegerse a s* mismo y a su equipo. 3. Si, dado que la prueba beneficia tambin a la se'ora M.P.
Si la prueba es necesaria para el diagn,stico o el tratamiento del paciente, y si el paciente rechaza esta prueba, el mdico puede rehusar continuar la asistencia.
Caso No. 30
El se'or M.T. es una persona de 65 a'os de edad, profesor jubilado. Llega desde el Servicio Ambulatorio Quir.rgico con un abultamiento inguinal aparecido hace 6 a'os. 35 No hay ninguna complicaci,n, excepto la molestia que el paciente siente cuando este abultamiento se hace prominente. El mdico de guardia diagnostica una hernia inguinal y admite al paciente para cirug*a electiva, lo que el paciente acepta. El cirujano realiza una evaluaci,n pre-operatoria y encuentra una .lcera infectada por herpes zoster. El cirujano desea realizar la prueba de anticuerpos por VIH al pensar que su hallazgo es un indicador de una infecci,n general. Solicita al paciente una muestra de sangre para una evaluaci,n general pre-operatoria sin informarle acerca de las pruebas de VIH que va a ordenar.
Prof. Mengeshe A. Teshome Etiop*a.
Debe el cirujano informar al paciente que se le ha hecho una prueba de VIH?
1. No, porque el cirujano tiene autoridad para realizar todas las pruebas que considere apropiadas ante de realizar una operaci,n. 2. Si, porque el paciente tiene derecho a la autodeterminaci,n y no se le debe realizar ninguna prueba sin que previamente de su consentimiento informado completo.
36 0ndice
P%gina
Casos Pr%cticos de consentimiento informado Introducci,n Amnon Carmi
Caso No. 1
Caso No. 2
Caso No. 3
Diagn,stico y pron,stico del estado de salud del paciente
Caso No. 4
Caso No. 5
Caso No. 6
Caso No. 7
Dudas sobre la validez del consentimiento informado obtenido. Tratar o no tratar, sta es la cuesti,n.
Caso No. 8
Caso No. 9
Caso No. 10
Caso No. 11
Caso No. 12
Privilegio teraputico
Caso No. 13
El derecho a no saber
Caso No. 14
El derecho a rechazar el tratamiento
37 Caso No. 15
Caso No. 16
Pacientes incompetentes
Caso No. 17
Rechazo al tratamiento
Caso No. 18
Caso No 19
Tratamiento para menores de edad
Caso No. 20
Rechazo del menor de edad a recibir tratamiento
Rechazo de los padres para el tratamiento necesario
Caso No. 21
Caso No. 22
Caso No. 23
Consentimiento informado en eutanasia
Caso No. 24
Caso No. 25
Consentimiento informado para la donaci,n de ,rganos
Caso No. 26
Consentimiento informado para investigaci,n cl*nica y otros estudios
Caso No. 27
Pruebas de VIH
Caso No. 28
38 Caso No. 29
Caso No. 30
39 NOTA SOBRE LOS AUTORES
Traductores
Carlos Valerio M.
Abogado con especialidad en Salud P.blica, grado acadmico obtenido en Espa'a en 1999. Funcionario de la Defensor*a de los Habitantes desde 1993. Desde 2001 es colaborador del Programa Mundial de Biotica de la UNESCO, es miembro del Consejo de Gobernadores de la Asociaci,n Mundial de Derecho Mdico desde el a'o 2001 y colaborador del Latin American and Caribbean Council of AIDS Service Organizations (LACCASO) desde 2001. Vicepresidente de la Asociaci,n Latinoamericana de Derecho Mdico desde el a'o 2000. Actualmente, es el Presidente de la Asociaci,n de Derecho Mdico de Costa Rica.
Fue Director de la Defensor*a de los Derechos Humanos del Ministerio de Justicia y Gracia (1991 1993). Realiz, una Pasant*a en el Defensor del Pueblo en Espa'a (1992)
Fue miembro de la Junta Directiva de la Fundaci,n Vida, Organizaci,n No Gubernamental (ONG) dedicada a apoyar a las personas que viven con VIH/sida y sus familiares, desde 1995 hasta 2002.
Director de la C%tedra de Etica Mdica de la Universidad de Ciencias Mdicas (UCIMED) desde 1999 hasta 2003; per*odo durante el cual se dedic, a la promoci,n del conocimiento de la Biotica, inculcando conocimientos y habilidades a los futuros profesionales en Medicina en esta importante disciplina.
Representante de la comunidad del comit tico-cient*fico de UCIMED, desde su constituci,n en setiembre de 1999. Por ello, la Asamblea Legislativa le solicit, redactar el proyecto de Ley General de Investigaci,n Biomdica que se discute en la Comisi,n de Asuntos Sociales de la Asamblea Legislativa, (Expediente 14967 publicado en la Gaceta No. 210 del 31 de octubre de 2003).
Redactor de la actual Ley General del VIH/sida. Ley No. 7771, la cual regula de manera especial los derechos de las personas que viven con el VIH/sida.
Ha participado como expositor y experto en conferencias y talleres internacionales sobre Sida, Salud P.blica, Derecho Mdico y Biotica en Espa'a (2003), Cuba (2003), Puerto Rico (2002), Holanda (2002), Australia (2001), Argentina ( 2001), Finlandia ( 2001), Brasil (2000 y 2002), Nicaragua (2000), Venezuela (2000, 2001,2002) Africa del Sur (1996), Estados Unidos (1994), Suiza (1992) y Ecuador (1992)
Se ha ocupado de divulgar conocimientos y estudios sobre Biotica, sida y Derecho Mdico mediante la publicaci,n de art*culos en revistas nacionales e internacionales como en Acta Acadmica de la Universidad Aut,noma de Costa Rica, Investigaciones Jur*dicas (Costa Rica), Revista Latinoamericana de Derecho Mdico y Medicina Legal (Costa Rica), Revista de Ciencias Jur*dicas de la Facultad de Derecho de la Universidad de Costa Rica y el Colegio de Abogados de Costa Rica, Revista Espa'ola Interdisciplinaria del Sida (Espa'a), Medicine and Law (Israel). Memorias 40 Internacionales de congresos mundiales de sida publicados por Monduzzi Editore (Italia), Revista de Derecho y Genoma Humano de la Universidad de Deusto, (Espa'a) y Cuadernos de Biotica AD-HOC (Argentina).
Antonio Piga Rivero
Licenciado en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid en 1964. Doctor en Medicina. Realiz, estudios de formaci,n postgraduada en Alemania, Francia, Estados Unidos y Dinamarca, incluyendo cursos de equipamiento sanitario y econom*a de la salud.
Profesor Titular de Medicina Legal y Forense, Deontolog*a, Derecho Mdico y Biotica en la Universidad de Alcal%, en las licenciaturas de Medicina, Farmacia, Derecho, Humanidades, Ciencias Medioambientales, y en la Escuela de Enfermer*a (Alcal% de Henares, Madrid), desde 1980 hasta la actualidad.
Ha sido inspector mdico del Cuerpo de Servicios Sanitarios de la Seguridad Social (1966), Mdico Forense (1968), Mdico Forense de Categor*a Especial (1972). Jefe de Servicio de Equipamiento Sanitario del Ministerio de Sanidad y Seguridad Social (1968- 1985). Funcionario de las Naciones Unidas (Organizaci,n Mundial de la Salud) (1984- 1992). Director del Departamento de Ciencias Sanitarias y Mdico Sociales de la Universidad de Alcal% de 1993 a 1998. Director del Centro Colaborador de la Organizaci,n Mundial de la Salud para Legislaci,n Sanitaria y Biotica (1993-1998) en la Universidad de Alcal%.
Como funcionario de la OMS ha asesorado la formaci,n del personal sanitario y las reformas de las legislaciones sanitarias de numerosos pa*ses europeos, en particular de la Europa Central y del Este: Albania, Bulgaria, Hungr*a, ex Uni,n Sovitica, entre otros, habiendo impartiendo cursos internacionales, en lengua inglesa, de legislaci,n sanitaria, cuyos textos han sido distribuidos como documentos de la OMS. Como asesor de la OMS realiz, misiones en Ir%n y la ex Yugoslavia, y ha elaborado y/o asesorado los siguientes informes: Chernobil reactor accident (1986); Disaster Preparedness and relief (1986); WHO/EURO Guidelines on action to be taken at the time of a disaster (1987); Report on a misi,n to the islamic Republic of Ir%n, following the earthquare on 21 june 1990 (1990); Course on health Services Legislation in Europe(1991); Report on the identification of the bodies of the victims of the hostilities in Yugoslavia. Visit to Yugoslavia (1991); The developmet and regulation of a public-private mix of health services (1992).
Participa todos los a'os, desde 1992 hasta la actualidad, en la formaci,n Derechos Humanos y Medicina de la Universidad Pierre et Marie Curie de Par*s, impartiendo clases sobre #tica, Derechos de los pacientes y Salud P.blica.
Es miembro de los consejos directivos de la Asociaci,n Mundial de Derecho Mdico, de la Asociaci,n Juristas de la Salud y de la Academia Internacional de Medicina Legal y Social. Asimismo, forma parte de la red Medicina y Derechos Humanos del Consejo de Europa.
41 Miembro del Comit de Expertos sobre la armonizaci,n de las normas de autopsia del Consejo de Europa, a propuesta de la Organizaci,n Mundial de la Salud (1996).
Ha sido Presidente de la Comisi,n Deontol,gica del Colegio de Mdicos de Madrid. Actualmente miembro de la Comisi,n Central de Deontolog*a del Consejo General de Colegios de Mdicos.
Miembro de Consejos editoriales de revistas especializadas en Derecho Mdico y/o Medicina Legal. Autor de numerosas publicaciones espa'olas e internacionales.
Colaboraci'n de:
M0 Teresa Alfonso Gal#n
Licenciada en Farmacia por la Universidad Complutense de Madrid en septiembre de 1977. Doctora en Farmacia por la Universidad de Alcal% en septiembre de 1987. Master en Documentaci,n y Sistemas de Informaci,n Sanitaria. Universidad Complutense de Madrid, 1991; Master en Biotica por la Universidad Pontificia de Comillas, 2001.
Profesora Titular en la Universidad de Alcal% (Alcal% de Henares-Madrid), desde 1995.
Es Directora del Departamento de Ciencias Sanitarias y Mdico Sociales desde 1999, y miembro del Consejo Social de la Universidad de Alcal% desde 2003.
Ha impartido cursos internacionales sobre Legislaci,n, Pr%ctica Farmacutica, y Deontolog*a , en la Academia Rusa de Estudios Mdicos Avanzados (Riaz%n, 27 de junio al 8 de julio 1994; Mosc., 10-19 de mayo 1996); Colegio de Farmacuticos de Costa Rica (21 de abril 1998; 24-25 mayo 2004), Facultad de Farmacia de San Jos de Costa Rica UCIMED (25 de mayo de 2000); Universidad Aut,noma Metropolitana de Mxico, Unidad Xochimilco (4 al 22 de mayo de 1998).
Conjuntamente con Antonio Piga Rivero, ha preparado el cap*tulo Une perspective internationale des droits des malades, dentro del libro La sant face aux droits de lhomme, 2 lthique et aux morales: 120 cas pratiques. Editions du Conseil de lEurope. Strasbourg 1996:101-110. Editado en ingls en 1998; en espa'ol (OPS) en 1999; y en italiano en el 2000.