Anestesia Raquídea Versus Anestesia Peridural para Cesarea

Anestesia raqudea versus anestesia peridural para la cesrea
Ng K, Parsons J, Cyna AM, Middleton P

Reproduccin de una revisin Cochrane, publicada en The Cochrane Library 2006, Nmero 1, y traducida.
Producido por
Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd.
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Ni la Colaboracin Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traduccin, ni de ninguna
consecuencia derivada de la aplicacin de la informacin de esta Revisin, ni dan granta alguna, implcita o explcitamente, respecto al contenido de esta
publicacin.
NDI CE DE MATERI AS
RESUMEN...................................................................................................................................................................1
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3
CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................3
ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................3
MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................4
DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5
CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................7
RESULTADOS.............................................................................................................................................................7
DISCUSIN.................................................................................................................................................................9
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................9
AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................9
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS...................................................................................................................10
FUENTES DE FINANCIACIN..................................................................................................................................10
RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS..................................................................................................................10
REFERENCIAS.........................................................................................................................................................10
TABLAS......................................................................................................................................................................13
Caractersticas de los estudios incluidos............................................................................................................13
Caractersticas de los estudios excluidos...........................................................................................................23
Tabla 01 Dosis utilizada, nivel de insercin y uso del catter.............................................................................23
Tabla 02 - Fracaso en el logro de anestesia adecuada para comenzar la ciruga..............................................25
Tabla 03 Necesidad de otra tcnica anestsica durante el transcurso de la ciruga..........................................25
Tabla 04 Necesidad de alivio adicional del dolor durante la ciruga...................................................................25
Tabla 05 Satisfaccin con la tcnica...................................................................................................................26
Tabla 06 Tratamiento para la hipotensin...........................................................................................................26
Tabla 07 Cualquier otra intervencin durante la ciruga......................................................................................27
Tabla 08 Tratamiento para la cefalea posterior a la puncin dural......................................................................27
Tabla 09 Intervenciones postoperatorias, alivio del dolor no planificado............................................................28
Tabla 10 Intervenciones postoperatorias, cualquier otra intervencin................................................................28
Tabla 11 Intervenciones neonatales...................................................................................................................28
Tabla 12 Tiempo para comenzar la ciruga.........................................................................................................28
CARTULA................................................................................................................................................................29
RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................30
GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................32
01 Raqudea versus peridural.............................................................................................................................32
01 Fracaso en el logro de anestesia adecuada para comenzar la ciruga..................................................32
02 Necesidad de otra tcnica anestsica durante la ciruga.......................................................................32
03 Necesidad de alivio del dolor adicional durante la ciruga......................................................................33
04 Mujeres que no estuvieron satisfechas con el anestsico......................................................................33
Anestesia raqudea versus anestesia peridural para la cesrea i
Copyright John Wiley & Sons Ltd 2006. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
05 Satisfaccin materna..............................................................................................................................34
06 Necesidad de tratamiento para la hipotensin.......................................................................................34
07 Cualquier otra intervencin durante la ciruga........................................................................................35
08 Tratamiento para la cefalea posterior a la puncin dural........................................................................35
09 Intervenciones postoperatorias - necesidad de alivio del dolor no planificado.......................................35
10 Intervenciones postoperatorias - cualquier otra intervencin.................................................................35
11 Mujeres que no pudieron amamantar satisfactoriamente.......................................................................36
12 Tiempo hasta la deambulacin postquirrgica.......................................................................................36
13 Necesidad de intervencin neonatal......................................................................................................36
14 Tiempo para comenzar la ciruga...........................................................................................................37
02 Anlisis de sensibilidad - dosis anestsicas variables y diferentes anestsicos locales excluidos...............37
01 Fracaso en el logro de anestesia adecuada para comenzar la ciruga..................................................37
02 Necesidad de otra tcnica anestsica durante la ciruga.......................................................................37
03 Mujeres que no estuvieron satisfechas con el anestsico......................................................................38
04 Tratamiento para la hipotensin despus del inicio del anestsico........................................................38
05 Tiempo para comenzar la ciruga...........................................................................................................38
03 Anlisis de sensibilidad - uso de lquidos intravenosos y tratamiento para la hipotensin............................39
01 Necesidad de tratamiento para la hipotensin.......................................................................................39
NDICE DE MATERIAS
ii Anestesia raqudea versus anestesia peridural para la cesrea
Ng K, Parsons J, Cyna AM, Middleton P
Esta revisin debera citarse como:
Ng K, Parsons J, Cyna AM, Middleton P. Anestesia raqudea versus anestesia peridural para la cesrea (Revisin Cochrane
traducida). En: The Cochrane Library, 2006 Nmero 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
Fecha de la modicacin ms reciente: 04 de febrero de 2004
Fecha de la modicacin signicativa ms reciente: 21 de enero de 2004
RESUMEN
Antecedentes
La anestesia regional (anestesia raqudea o peridural) para la cesrea es la opcin que se preere al equilibrar los riesgos y los
benecios tanto para la madre como para el feto. Se considera que la anestesia raqudea para la cesrea es ventajosa debido a la
simplicidad de la tcnica, la rapidez de la administracin y del inicio de la anestesia, la reduccin del riesgo de toxicidad sistmica
y el aumento de la densidad del bloqueo anestsico raqudeo.
Objetivos
Evaluar la ecacia relativa y los efectos secundarios de la anestesia raqudea versus la peridural en mujeres que se someten a
cesrea.
Estrategia de bsqueda
Registro de estudios clnicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (Febrero de
2003) en el Registro Central Cochrane de Estudios Clnicos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials)
(Biblioteca Cochrane, Nmero 1, 2003).
Criterios de seleccin
Los tipos de estudios considerados para esta revisin incluyen a todos los estudios clnicos controlados aleatorizados publicados
que tienen una comparacin de la anestesia raqudea y la peridural para la cesrea.
Recopilacin y anlisis de datos
Dos revisores evaluaron, en forma independiente, los estudios clnicos para su inclusin. Se utiliz el software Review Manager
para calcular el efecto del tratamiento representado por el riesgo relativo (RR) y la diferencia ponderada de las medias (DPM)
utilizando un modelo de efectos aleatorios con intervalos de conanza (IC) del 95%.
Resultados principales
Diez estudios clnicos (751 mujeres) cumplieron con los criterios de inclusin. No se hall diferencia entre las tcnicas raqudeas
y peridurales con respecto a la tasa de fracaso (RR: 0.98; IC 95%: 0.23 a 4.24; cuatro estudios), la necesidad de analgesia
intraoperatoria adicional (RR: 0.88; IC 95%: 0.59 a 1.32; cinco estudios), la necesidad de la conversin a la anestesia general
intraoperatoriamente, la satisfaccin materna, la necesidad de alivio del dolor postoperatorio y la intervencin neonatal. Las
mujeres que recibieron anestesia raqudea para la cesrea mostraron una reduccin del tiempo desde el comienzo del anestsico
hasta el comienzo de la operacin (DPM: 7.91 minutos menos (IC 95%: -11.59 a -4.23; cuatro estudios), pero mostraron una
mayor necesidad de tratamiento para la hipotensin RR: 1.23 (IC 95%: 1.00 a 1.51; seis estudios).
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Conclusiones de los autores
Se ha demostrado que tanto las tcnicas raqudeas como las peridurales proporcionan una anestesia efectiva para la cesrea.
Ambas tcnicas se asocian con grados moderados de satisfaccin materna. La anestesia raqudea tiene un tiempo ms reducido
de inicio, pero es ms probable que se necesite tratamiento para la hipotensin si se usa la anestesia raqudea. No pueden establecerse
conclusiones acerca de los efectos secundarios intraoperatorios y las complicaciones postoperatorias porque fueron de baja
incidencia o no se informaron.
ANTECEDENTES
La mortalidad materna relacionada con la anestesia se reduce
cuando se evita la anestesia general (Hawkins 1997; Hibbard
1996). La mortalidad materna relacionada con la anestesia
descendi de 12.8 a 1.7 por cada milln de nacimientos vivos
en el Reino Unido y de 4.3 a 1.9 por cada milln de nacidos
vivos en los EE.UU. entre nes de los aos setenta y nes de
los ochenta. Se piensa que esto se debe en parte al mayor uso
de anestesia regional para la cesrea (Ezri 2001). Por
consiguiente la anestesia regional (anestesia raqudea o
peridural) para la cesrea electiva es a menudo la opcin que
preeren los encargados de la atencin mdica al comparar los
riesgos y los benecios tanto de la madre como del feto. Sin
embargo algunas mujeres preeren anestsico general antes
que regional (p. ej., la madre puede solicitar estar dormida
durante la operacin). Es posible tambin que se requiera
anestesia general para las cesreas electivas si la anestesia
regional est contraindicada.
Con anestesia regional, la madre y la pareja pueden compartir
la experiencia del parto, lo que puede reforzar el vnculo entre
los padres y el recin nacido (Reisner 1987). La incidencia e
indicaciones para la cesrea electiva varan en diferentes pases
segn los recursos disponibles y la actitud hacia el parto
"natural". La incidencia de la cesrea puede ser tan alta como
el 55% en Amrica del Sur (Behaque 2002), o tan baja como
el 15.5% en Inglaterra (Chamberlain 1999). La anestesia
peridural era la opcin de anestsico regional que se prefera
para la cesrea en Amrica del Norte en 1992, pero esto cambi
hacia la anestesia raqudea en 1997 (Hawkins 1999). La
anestesia raqudea es la tcnica preferida en el Reino Unido
desde hace ms de una dcada (Scott 1995). En una encuesta
reciente de hospitales (total 37,000 nacimientos por ao) en la
regin sudoeste de Tmesis del Reino Unido, la tasa de anestesia
regional para la cesrea electiva fue del 94.9%, mientras que
la anestesia raqudea se utiliz en el 86.7% de los casos, para
la cesrea urgente, la tasa regional de anestesia fue de un 86.7%
mientras que la anestesia raqudea se utiliz en un 44.1% de
casos (Jenkins 2003).
Un anestsico raqudeo implica insertar una aguja na en la
zona lumbar y pasarla ms all del espacio peridural a travs
de la duramadre para ingresar al espacio subaracnoideo
(raqudeo o intratecal) dentro del cual se encuentran los nervios
raqudeos y el lquido encefalorraqudeo. Los frmacos
anestsicos locales como la bupivacana se inyectan
habitualmente a travs de la aguja raqudea en el espacio
subaracnoideo. Despus de la inyeccin, la aguja raqudea se
retira. Un anestsico peridural implica por lo general la insercin
de una aguja de dimetro ms grande que una aguja raqudea
para permitir la colocacin del catter peridural. La aguja
peridural pasa a travs los mismos tejidos al igual que una aguja
raqudea pero se detiene antes de penetrar la duramadre. La
punta de la aguja peridural por lo tanto se posiciona en el
espacio peridural que se encuentra justo antes de la duramadre
y del espacio subaracnoideo. Por lo general se pasa un catter
peridural a travs de la aguja peridural que luego se retira. El
catter peridural luego puede usarse para inyectar frmacos
anestsicos locales para permitir que la madre se sienta cmoda
durante la cesrea y para administrar frmacos para el alivio
del dolor despus de la operacin (Reisner 1999).
Aunque los frmacos usados tanto en las tcnicas raqudeas
como en las peridurales son similares, se requiere
aproximadamente un volumen de anestesia diez veces mayor
para una tcnica peridural para lograr un nivel de anestesia
similar para la cesrea en comparacin con la anestesia raqudea.
Al igual que en los anestsicos locales, a veces se agregan otros
frmacos analgsicos como el fentanilo para mejorar la duracin
y la calidad de la anestesia raqudea y la peridural (Cousins
1998). Los frmacos raqudeos o peridurales actan sobre los
nervios que llegan hasta el tero, la pared abdominal y la parte
inferior del trax, por lo tanto permiten realizar la cesrea sin
molestias mientras la madre permanece despierta (Bridenbaugh
1998).
Los potenciales efectos adversos comunes tanto a las tcnicas
anestsicas raqudeas como a las peridurales incluyen: no
proporcionar la anestesia adecuada, hipotensin materna, cefalea
posterior a la puncin dural (CPPD) (Weeks 1999), prurito y
dolor transitorio en la espalda sobre la zona donde se aplic la
inyeccin. Las complicaciones graves infrecuentes incluyen
meningitis, compresin de la mdula espinal a partir de un
cogulo de sangre o un absceso y dao de las races nerviosas,
que provoca parestesia o debilidad. Las agujas raqudeas estn
diseadas para minimizar la incidencia de la CPPD (Weeks
1999), que es de aproximadamente el 1%. Las agujas peridurales
no estn diseadas para penetrar el espacio subaracnoideo y si
esto ocurre de manera accidental, lo que sucede en
aproximadamente el 1% de las mujeres, se asocia con un 80%
de probabilidades de desarrollar una CPPD (Brown 1999). A
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veces, esta complicacin puede llegar a ser discapacitante (Weir
2000). Si la cefalea no cede espontneamente o con tratamiento
sintomtico, el parche de sangre peridural es permanentemente
efectivo en un 60% a 70% (Weeks 1999).
La provisin de analgesia postoperatoria puede lograrse al
incorporar frmacos analgsicos como la petidina por medio
del catter peridural que se dej in situ, o al incorporar morna
al anestsico raqudeo (MacKay 1996; Reisner 1999; Rout
2000). Una buena analgesia postcesrea puede mejorar la
deambulacin, la lactancia y el vnculo temprano de la madre
con el lactante (Sinatra 1999).
Los datos disponibles indican una tendencia hacia la anestesia
raqudea para la cesrea electiva (Hawkins 1999; Riley 1995;
Stamer 1999). Se cree que esto se debe a las aparentes ventajas
de la sencillez de la tcnica, la rapidez de la administracin y
del comienzo de la anestesia, la reduccin del riesgo de
toxicidad sistmica y la densidad del bloqueo anestsico
raqudeo. El resultado primario para esta revisin es comparar
la anestesia raqudea versus la peridural para realizar la cesrea
electiva.
OBJETI VOS
Evaluar los efectos relativos de la anestesia raqudea versus la
peridural en las mujeres que se someten a la cesrea.
CRI TERI OS PARA LA VALORACI N DE LOS
ESTUDI OS DE ESTA REVI SI N
Tipos de estudios
Todos los estudios clnicos controlados aleatorizados publicados
que comparan la anestesia raqudea con la peridural para la
cesrea.
Tipos de participantes
Mujeres que se someten a la anestesia raqudea o peridural para
la cesrea
Tipos de intervencin
Las tcnicas de anestesia raqudea o peridural que se utilizan
para proporcionar anestesia para la cesrea. Se excluyen las
tcnicas raqudea y peridural combinadas.
Tipos de medidas de resultado
El principal resultado de inters ser la provisin de anestesia
adecuada durante la ciruga. Esto se determinar por el nmero
de mujeres:
con las que no se logr una anestesia adecuada para
empezar la ciruga;
que necesitaron otra tcnica anestsica (por ejemplo,
anestesia general) en el transcurso de la ciruga;
que recibieron intervenciones adicionales para el alivio
del dolor durante la ciruga; por ejemplo, los opiceos
intravenosos, la anestesia gaseosa como oxgeno/xido
nitroso, o la inltracin anestsica local por parte del
cirujano
que estuvieron disconformes con el anestsico.
Los resultados secundarios incluirn el nmero de mujeres que
recibieron:
tratamiento para la hipotensin despus del inicio del
anestsico;
cualquier otra intervencin, por ejemplo, para nuseas y
vmitos durante la ciruga;
tratamiento para la cefalea posterior a la puncin dural
postoperatoriamente;
intervenciones no planicadas para el alivio del dolor
postoperatoriamente;
intervencin anestsica en la etapa postoperatoria por
cualquier motivo, por ejemplo, dao a los nervios,
depresin respiratoria diferida.
Otros resultados:
nmero de mujeres capaces de amamantar
satisfactoriamente;
tiempo hasta la deambulacin postquirrgica.
Para el recin nacido, los resultados a examinar incluyen:
cualquier necesidad de intervencin neonatal, p. ej.
derivacin a la unidad neonatal, intubacin, etc.
En la medida de lo posible, se determin la diferencia en el
tiempo que tarda en comenzar la ciruga entre las pacientes
peridurales y las raqudeas (cuando se proporcionaron medias
y desvos estndar).
ESTRATEGI A DE BSQUEDA PARA LA
I DENTI FI CACI N DE LOS ESTUDI OS
Se hicieron bsquedas en el registro de estudios clnicos del
Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (febrero 2003).
El Coordinador de Bsquedas de Estudios Clnicos es quien
est cargo del mantenimiento de dicho registro, el cual contiene
estudios clnicos identicados de:
1. bsquedas trimestrales del Registro Central Cochrane de
Estudios Clnicos Controlados (Cochrane Central Register of
Controlled Trials, CENTRAL);
2. bsquedas mensuales en MEDLINE;
3. bsquedas manuales en 30 revistas cientcas y en las reseas
de las conferencias ms importantes;
4. bsqueda semanal de concienciacin actual de otras 37
revistas cientcas.
Los detalles de las estrategias de bsqueda correspondiente a
CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas y actas de
congresos en los que se realiz una bsqueda manual y la lista
de revistas cientcas examinadas mediante el servicio de
concienciacin actualizada pueden encontrarse en la seccin
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"Estrategias de bsqueda para la identicacin de estudios",
dentro de la informacin editorial sobre el Grupo Cochrane de
Embarazo y Parto.
Los estudios clnicos identicados a travs de las actividades
de bsqueda descriptas reciben un cdigo (o cdigos), segn
el tema. Los cdigos se vinculan a temas de las revisiones. El
Coordinador de Bsquedas de Estudios Clnicos busca las
revisiones en el registro utilizando estos cdigos, en lugar de
palabras clave.
Adems, se realizaron bsquedas en el Registro Central
Cochrane de Estudios Clnicos Controlados (Cochrane Central
Register of Controlled Trials) (Biblioteca Cochrane, Nmero
1, 2003) con siguientes trminos: (cesarean-section.me or
caesarean or cesarean or caesarian or cesarian) and
(anesthesia-obstetrical.me or anesth* or anaesth*) and (spinal
or epidural). Se recuperaron referencias adicionales relevantes
mencionadas en los documentos en los casos en que era
apropiado, para comprobar si cumplan con los criterios de
inclusin de esta revisin.
Se realiz una bsqueda en MEDLINE (enero de 2003) por
medio de los siguientes trminos:
(1) (caesarean or cesarean or caesarian or cesarian)
(2) (epidural and spinal) and (1)
(3) (anaesthesia or anesthesia)
(4) (2 and 3)
(5) limit (4) to randomised controlled trial
MTODOS DE LA REVI SI N
Identicacin de los estudios
Los tipos de estudios a considerar para esta revisin incluyeron
todos lo estudios clnicos aleatorizados publicados que
incluyeran una comparacin de anestesia raqudea con anestesia
peridural para la cesrea.
Evaluacin de la calidad de los estudios incluidos
Dos revisores evaluaron de manera independiente la calidad de
todos los estudios relevantes.
Los estudios clnicos considerados se evaluaron en funcin de
su calidad metodolgica y la conveniencia de su inclusin, sin
tener en cuenta sus resultados. No existe cegamiento de autora.
Los datos de los estudios clnicos incluidos se procesaron como
se describe en Clarke 2003. Los estudios clnicos que se
incluyeron fueron evaluados de acuerdo con los siguientes
criterios:
(1) ocultamiento adecuado de la asignacin al tratamiento (por
ejemplo, sobres opacos cerrados y numerados);
(2) mtodo de asignacin al tratamiento (por ejemplo,
aleatorizacin por computadora, tablas de nmeros aleatorios);
(3) documentacin adecuada acerca de cmo se manejaron las
exclusiones despus de la asignacin al tratamiento, para
facilitar los anlisis segn intencin de tratar;
(4) adecuado cegamiento de la evaluacin de resultados, cuando
corresponda;
(5) prdidas de seguimiento (los estudios clnicos con prdidas
de datos con respecto a determinados resultados (por ejemplo,
cefalea posterior a la puncin dural) mayores al 20% presentaron
esos resultados especcos que se excluyeron del anlisis).
Extraccin de datos
Se extrajeron datos mediante una forma estructurada que captur
los datos demogrcos de las pacientes (por ejemplo, criterios
de inclusin/exclusin, nmero de inscriptas, nmero de
prdidas de seguimiento).
Se sealaron los detalles de la tcnica y los frmacos utilizados
en los grupos raqudeo y peridural.
Dos revisores extrajeron de forma independiente los datos y las
diferencias se resolvieron al remitirse al estudio original.
Ingreso de datos
Luego del acuerdo sobre qu estudios clnicos incluir, un revisor
ingres los datos en Review Manager (RevMan 2003) mientras
que el segundo revisor los veric con la extraccin de datos
del otro revisor. Cuando se necesit una aclaracin sobre algn
aspecto de un estudio, un revisor estableci contacto con el
autor del estudio clnico para obtener mayor informacin.
Anlisis de datos
Expresamos los datos dicotmicos como riesgos relativos
con intervalos de conanza del 95%.
Los datos continuos se expresaromo como diferencias
ponderadas de las medias con intervalos de conanza del
95%.
Se utiliz un modelo de efectos aleatorios.
Donde fue posible se llev a cabo un anlisis por intencin
de tratar (que incluy a todas las pacientes aleatorizadas).
Se realizaron anlisis de subgrupos para los estudios en
los cuales se utilizaron diferentes anestsicos locales (por
ejemplo, lignocana en lugar de bupivacana) o en los
cuales se incorporaron otros frmacos analgsicos al
anestsico local (por ejemplo, fentanilo o morna en los
grupos peridural o raqudeo).
Se evaluaron las posibles fuentes de heterogeneidad por
medio de anlisis de sensibilidad. Se realizaron anlisis
de sensibilidad al omitir estudios clnicos que no brindaron
informacin acerca de los grupos comparables para ver si
poda detectarse alguna diferencia entre las comparaciones
sin y con factores potenciales de confusin.
Tambin se realiz un anlisis de sensibilidad que incluy
slo a los estudios clnicos que especicaron una dosis
determinada de precarga de lquido y que consider slo
la necesidad de tratamiento para la hipotensin. El objetivo
del anlisis fue ver si la precarga de lquido prolctico
redujo el riesgo de hipotensin. Este anlisis no se
especic en el protocolo.
Se utiliz el software Review Manager (RevMan 2003) para
los anlisis estadsticos. En caso de que se hallaran diferencias
en los resultados o subgrupos no especicados, se realizaron
anlisis post hoc, pero se identicaron con claridad para no
establecer conclusiones injusticadas.
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DESCRI PCI N DE LOS ESTUDI OS
Consultar Tablas "Caractersticas de los estudios incluidos" y
"Caractersticas de los estudios excluidos" para obtener detalles
de estudios individuales.
Mtodos
Diez estudios clnicos que incluyeron 751 mujeres cumplieron
con los criterios de inclusin. Todos los estudios incluidos
informaron la obtencin del consentimiento informado de las
participantes y todos contaron con la aprobacin previa de los
comits de tica. En dos estudios se obtuvo consentimiento
verbal en lugar de escrito (Olofsson 1997; Vegfors 1992).
Mientras que todos los estudios sealaron que las pacientes se
asignaron de forma aleatoria a los grupos de tratamiento,
solamente tres sealaron de manera explcita los mtodos
utilizados (Ledan 1993; Lertakyamanee 1999; Mahajan 1992).
Los operadores y los evaluadores del resultado en los estudios
incluidos no estuvieron cegados a la tcnica, pero en dos
estudios clnicos se inform que el asesor estaba cegado a la
asignacin de los grupos para al menos algunas evaluaciones
de resultado (Lertakyamanee 1999; Olofsson 1997). (Consulte
la tabla de "Caractersticas de los estudios incluidos").
Participantes
Todos menos dos de los estudios clnicos incluidos estudiaron
mujeres sanas al cumplirse la fecha de la cesrea electiva. Dos
estudios clnicos incluyeron a mujeres que no tuvieron cesreas
electivas. El primero estudi a 31 mujeres que no se encontraban
en trabajo de parto pero que se sometieron a cesrea (incluidas
tres mujeres con rotura de membranas) (Saito 1998). El segundo
estudio clnico estudi mujeres a trmino con "embarazos
normales programadas para cesrea electiva o de emergencia
durante los horarios de atencin" (Lertakyamanee 1999).
(Consulte la tabla de "Caractersticas de los estudios incluidos").
Intervenciones
Todos los estudios incluidos compararon la anestesia raqudea
con la peridural para la cesrea. La mayora de los estudios
utiliz 0.5% de bupivacana como anestsico local tanto para
los grupos raqudeos como para los peridurales. Un estudio
clnico utiliz lignocana para ambos grupos (Lertakyamanee
1999), dos estudios clnicos utilizaron diferentes anestsicos
locales para los grupos raqudeos y peridurales (Saito 1998;
Vegfors 1992) y un estudio clnico utiliz diferentes
concentraciones de bupivacana para ambos grupos (Mahajan
1992). Slo un estudio clnico estudi el fentanilo adems de
la bupivacana para ambos grupos (Olofsson 1997).
Siete estudios utilizaron una dosis variable de anestsico local
para los grupos peridurales (Alahuhta 1990; Helbo-Hansen
1988; Jani 1989; Ledan 1993; Lertakyamanee 1999; Mahajan
1992; Vegfors 1992) mientras que tres estudios clnicos
utilizaron una dosis ja de anestsico local para los grupos
peridurales (Erbay 2001; Olofsson 1997; Saito 1998). De los
otros siete estudios que utilizaron una dosis peridural variable,
cinco describieron el agregado de anestsico local en el espacio
peridural para lograr un nivel determinado de anestesia
(Alahuhta 1990; Helbo-Hansen 1988; Jani 1989; Ledan 1993;
Vegfors 1992), y dos estudios no expusieron el motivo por el
cual se utiliz una dosis variable (Lertakyamanee 1999;
Mahajan 1992). En cambio, la mayora de los estudios utiliz
una dosis ja de anestsico local para los grupos raqudeos.
Slo dos estudios clnicos utilizaron una variedad de dosis
anestsicas locales para el grupo raqudeo sin establecer el
motivo (Jani 1989; Mahajan 1992). La mayora de los estudios
clnicos usaron aproximadamente 2.5 ml del 0.5% de
bupivacana o su equivalente para la anestesia raqudea. Slo
dos estudios clnicos dirieron al utilizar 5% de dibucana (Saito
1998) y 5% de lignocana (Lertakyamanee 1999).
La posicin de la mujer durante la insercin de la aguja raqudea
para la anestesia se dividi por igual entre las alternativas de
posicin sentada (Alahuhta 1990; Olofsson 1997; Vegfors 1992)
y de costado(Helbo-Hansen 1988; Mahajan 1992; Saito 1998),
con tres estudios en cada posicin. Sin embargo, cuatro estudios
no mencionaron la posicin de la mujer para la anestesia
raqudea (Erbay 2001; Jani 1989; Ledan 1993; Lertakyamanee
1999). A la mayora de las mujeres que recibieron anestesia
peridural las agujas se les insertaron en la posicin del costado
izquierdo (Alahuhta 1990; Mahajan 1992; Olofsson 1997; Saito
1998; Vegfors 1992) y slo dos estudios realizaron la insercin
de agujas peridurales en la posicin sentada (Helbo-Hansen
1988; Ledan 1993). Tres estudios no mencionaron la posicin
de las pacientes para la insercin peridural (Erbay 2001;Jani
1989; Lertakyamanee 1999).
La mayora de los estudios realiz el anestsico raqudeo con
una aguja raqudea de calibre pequeo (calibre 25 o ms
pequea). Tres estudios no mencionaron el tamao de la aguja
raqudea usada (Erbay 2001; Jani 1989; Olofsson 1997),
Mahajan 1992 utilizaron una aguja de calibre 22 a 24, y Ledan
1993 us una aguja Sprotte de calibre 24. Las raqudeas se
insertaron con mayor frecuencia a nivel de L3-4, pero tres
estudios no mencionaron el nivel utilizado (Erbay 2001; Jani
1989; Vegfors 1992) y un estudio us L4-5 como nivel de
insercin (Saito 1998). Para la anestesia peridural, la mayora
de los estudios especic el uso de una aguja de Tuohy pero la
mitad de los estudios no especic el tamao de la aguja
peridural o catter. Cuando se mencion, la mayora de las
peridurales se realizaron con la aguja de Tuohy de 17 o 18 de
calibre (Alahuhta 1990; Ledan 1993; Olofsson 1997; Saito
1998; Vegfors 1992). Tres estudios no mencionaron el uso de
un catter peridural (Erbay 2001; Lertakyamanee 1999; Mahajan
1992). El nivel de insercin para los anestsicos tanto raqudeos
como peridurales fue equivalente para ambos grupos a
excepcin de Saito 1998 donde la raqudea se realiz a L4-5 y
las peridurales se insertaron a L2-3. Tres estudios no
especicaron qu niveles se usaron para los grupos raqudeos
o peridurales (Erbay 2001; Jani 1989; Vegfors 1992).
Resultados
Ver 'Tablas adicionales' para obtener informacin de estudios
adicionales y comparar los diferentes estudios.
Pgina 5
Principales resultados de inters:
De los principales resultados de inters, cuatro estudios
informaron el nmero de mujeres que no lograron una anestesia
adecuada para empezar la ciruga (Alahuhta 1990;
Helbo-Hansen 1988; Lertakyamanee 1999; Saito 1998), un
estudio inform el nmero de mujeres que necesitaron un
cambio de la tcnica anestsica en el transcurso de la ciruga
(Lertakyamanee 1999), cuatro estudios informaron el nmero
de mujeres que necesit analgesia suplementaria durante la
ciruga (Alahuhta 1990; Ledan 1993; Olofsson 1997; Vegfors
1992) y dos estudios informaron el nmero de mujeres que
estuvieron disconformes con el anestsico (Ledan 1993;
Lertakyamanee 1999).
En la seccin de mtodos de dos estudios se especicaron los
criterios para fracaso en el logro de anestesia adecuada para
comenzar la ciruga (Alahuhta 1990; Saito 1998) como la
incapacidad de que el anestsico raqudeo o peridural logre un
nivel de anestesia dermatomal despus de 30 minutos. Los otros
dos estudios (Helbo-Hansen 1988; Lertakyamanee 1999)
describieron los motivos del fracaso de cada tcnica en forma
individual en la seccin de resultados de cada documento. Las
agujas raqudeas y peridurales se insertaron en niveles
comparables en dos de los cuatro estudios (Helbo-Hansen 1988;
Lertakyamanee 1999). Saito 1998 presentaron niveles raqudeos
y peridurales de insercin que dirieron por dos segmentos y
Alahuhta 1990 no especic qu nivel de insercin utiliz el
grupo peridural. Todos los anestsicos locales raqudeos usados
fueron dosis jas, pero slo un estudio present una dosis ja
de anestsico local peridural (Saito 1998). Sin embargo, Saito
1998 utiliz diferentes anestsicos locales para los grupos
raqudeos y peridurales. De los tres estudios que usaron una
dosis variable de anestsico local para su grupo peridural, slo
Helbo-Hansen 1988 especic el motivo de esta decisin.
(VerTable 02 - Fracaso en el logro de anestesia adecuada para
comenzar la ciruga.)
En un estudio (Lertakyamanee 1999) se inform el cambio de
la tcnica anestsica durante la ciruga pero los resultados se
presentaron por intencin de tratar. De las nueve pacientes del
grupo raqudeo que necesit cambio de la tcnica anestsica,
cinco tuvieron analgesia parcial, una tuvo un bloqueo alto y
tres tuvieron un bloqueo que no subsisti la operacin. De las
seis pacientes del grupo peridural que necesitaron un cambio
de la tcnica anestsica, cinco tuvieron analgesia parcial, y una
tuvo un bloqueo que no subsisti la operacin. Ningn otro
estudio inform un cambio en la tcnica anestsica despus del
inicio de la ciruga. (VerTable 03 - Necesidad de otra tcnica
anestsica durante el desarrollo de la ciruga.)
La necesidad de analgesia complementaria se inform en seis
estudios, pero en dos de ellos se inform "alrededor de 1/5" de
mujeres en los grupos raqudeos y peridurales (Lertakyamanee
1999) y una "mayor necesidad de anestesia" en el grupo
peridural (Erbay 2001). De los cuatro estudios donde se
utilizaron los datos, Alahuhta 1990 ofreci petidina como
analgesia suplementaria cuando se consult con frecuencia la
escala analgica visual en el transcurso de la ciruga. Olofsson
1997 calic la intensidad del dolor y el malestar mediante las
escalas de calicacin numrica en intervalos denidos durante
la ciruga, es decir incisin cutnea, incisin uterina, partos,
exteriorizacin uterina y cierre peritoneal y la petidina se utiliz
como analgesia de rescate. Vegfors 1992 utiliz fentanilo si las
pacientes sentan molestias durante la ciruga. Ledan 1993
utiliz una mezcla 50/50 de oxgeno/xido nitroso cuando el
anestesista consider que la calidad anestsica no era suciente.
(VerTable 04 - Necesidad de alivio del dolor adicional durante
la ciruga.)
Dos estudios presentaron datos acerca de la satisfaccin con el
anestsico usado para la ciruga (Ledan 1993; Lertakyamanee
1999). En Lertakyamanee 1999, los puntajes de satisfaccin se
obtuvieron 24 horas despus de la operacin con una escala
analgica visual, pero las pacientes que prerieron la misma
tcnica anestsica nuevamente se presentaron como un
porcentaje. En consecuencia, se asumi que el nmero de
mujeres que no estuvieron satisfechas con la tcnica anestsica
en cada grupo fueron las mujeres que no prerieron la misma
tcnica nuevamente. En Ledan 1993, se obtuvo la calidad de la
anestesia (en una escala analgica visual (EVA) de 0 a 10) el
da despus de la operacin. Se inform el nmero de pacientes
que prerieron la misma tcnica nuevamente. (VerTable 05 -
Satisfaccin con la tcnica.)
Resultados secundarios
De los resultados secundarios, seis estudios informaron el
nmero de mujeres que requirieron tratamiento para la
hipotensin despus del inicio del anestsico (Alahuhta 1990;
Ledan 1993; Lertakyamanee 1999; Mahajan 1992; Saito 1998;
Vegfors 1992), un estudio inform el nmero de mujeres que
necesitaron tratamiento para nuseas y vmitos durante el
anestsico (Alahuhta 1990), un estudio inform el tratamiento
para la cefalea posterior a la puncin dural (Ledan 1993), dos
estudios informaron el nmero de mujeres que necesitaron
tratamiento para el dolor en el perodo postoperatorio
(Helbo-Hansen 1988; Ledan 1993), y un estudio inform acerca
de la intervencin anestsica postoperatoria para el sndrome
de Horner y el dolor lumbar (Alahuhta 1990).
Todos los estudios incluidos informaron hipotensin y su
tratamiento tanto en los grupos raqudeos como en los
peridurales. Los datos de cuatro estudios no se utilizaron porque
no informaron sobre el nmero de mujeres que necesitaron
tratamiento para la hipotensin, ni tampoco mencionaron los
criterios para el tratamiento de la hipotensin (Erbay 2001;
Helbo-Hansen 1988; Jani 1989; Olofsson 1997). No se utilizaron
los datos de Olofsson 1997 debido a una diferencia en el
momento de la prolaxis de efedrina entre los grupos raqudeos
y peridurales. Los otros seis estudios informaron criterios claros
para el tratamiento de la hipotensin, pero slo cuatro estudios
recibieron una precarga de lquidos antes de la institucin del
bloqueo (Alahuhta 1990; Ledan 1993; Lertakyamanee 1999;
Vegfors 1992). Mahajan 1992 describi la administracin de
lquidos por va intravenosa "a los 5-10 minutos luego de la
Pgina 6
inyeccin de anestsico local", ySaito 1998 result poco claro
en cuanto a su duracin y la cantidad de lquidos intravenosos
suministrados. (VerTable 06 - Tratamiento para la hipotensin.)
Cinco estudios informaron otras intervenciones durante el
anestsico pero slo un estudio (Alahuhta 1990) present datos
que podan analizarse. (VerTable 07 - Cualquier otra
intervencin durante la ciruga.)
El tratamiento para la cefalea posterior a la puncin dural se
inform slo en un estudio (Ledan 1993). Se inform cefalea
postoperatoriamente en otros dos estudios (Alahuhta 1990;
Vegfors 1992) pero no se brindaron detalles del tratamiento.
(VerTable 08 - Tratamiento para la cefalea posterior a la puncin
dural.)
Se utilizaron los datos para las intervenciones postoperatorias
de tres estudios: Helbo-Hansen 1988 inform el nmero de
mujeres que necesitaron petidina postoperatoriamente, donde
las mujeres se examinaron diariamente y se administr petidina
por va intramuscular cuando se lo solicit; Ledan 1993 inform
el nmero de mujeres que solicitaron analgesia
postoperatoriamente, donde se administr paracetamol 2 g cada
seis horas si se lo solicit; y Alahuhta 1990 inform un
seguimiento anestsico de las mujeres que desarrollaron
sndrome de Horner y dolor lumbar. Erbay 2001 inform que
la retencin de orina fue ms frecuente en las mujeres que
recibieron anestesia raqudea, pero no brind los nmeros reales.
Olofsson 1997 inform la cantidad de analgsicos que se
consumieron postoperatoriamente, pero no el nmero de mujeres
que necesit analgsicos. (VerTable 09 - Intervenciones
postoperatorias: alivio del dolor no planicado y Table 10 -
Intervenciones postoperatorias: cualquier otra intervencin.)
Otros resultados
Ninguno de los estudios incluidos inform acerca de la lactancia
materna satisfactoria postoperatoriamente ni el tiempo hasta la
deambulacin postquirrgica.
Resultados neonatales
La intervencin neonatal se inform en un slo estudio (Vegfors
1992), pero siete estudios describieron la evaluacin de los
recin nacidos despus del parto de diferentes maneras como
puntajes de Apgar, estado neuroconductual, puntajes de la
capacidad adaptativa y neurolgica, y muestra de sangre de los
vasos umbilicales. Sin embargo, estos estudios no describieron
intervenciones neonatales (Erbay 2001; Helbo-Hansen 1988;
Jani 1989; Ledan 1993; Lertakyamanee 1999; Mahajan 1992;
Olofsson 1997). (VerTable 11 - Intervenciones neonatales.)
Tiempo para la ciruga
El tiempo que se tard hasta el comienzo de la ciruga se
inform en cuatro estudios; Alahuhta 1990; Erbay 2001 y Ledan
1993 midieron el tiempo que tard la anestesia en alcanzar un
determinado dermatoma despus de la inyeccin, y
Lertakyamanee 1999 midi el tiempo que se tard desde el
inicio del anestsico hasta el inicio de la ciruga. Tres estudios
midieron el tiempo que se tard desde la incisin hasta el
nacimiento del recin nacido (Helbo-Hansen 1988; Mahajan
1992; Vegfors 1992). Olofsson 1997 inform el promedio de
veces desde la inyeccin hasta la ciruga, y Saito 1998 mencion
el tiempo desde la induccin hasta la ciruga sin brindar el
promedio ni el desvo estndar. (VerTable 12 - Tiempo para
comenzar la ciruga.)
CALI DAD METODOLGI CA
Se evalu la calidad metodolgica de los estudios tal como se
describe en Clarke 2003 (ver 'Evaluacin de calidad de los
estudios incluidos' en la seccin 'Mtodos de la revisin').
Mtodo de asignacin y de ocultamiento de la asignacin
Todos los estudios clnicos incluidos especicaron que las
mujeres fueron aleatorizadas para recibir anestesia raqudea o
peridural, pero slo dos estudios describieron el mtodo de
aleatorizacin (Lertakyamanee 1999; Mahajan 1992). Ninguno
de los estudios clnicos describi con claridad el ocultamiento
de la asignacin.
Documentacin de las exclusiones
Dos estudios excluyeron algunas mujeres despus de la
asignacin al tratamiento. Vegfors 1992 excluy a tres mujeres
en el grupo peridural porque "no cumplieron con los criterios
de inclusin". Helbo-Hansen 1988 excluy a una mujer del
grupo raqudeo debido al trabajo de parto espontneo. Las
mujeres excluidas se incluyeron en el anlisis por intencin de
tratar.
Cegamiento de la evaluacin del resultado
Es evidente que no se cumpli con el cegamiento de los
evaluadores del resultado en tres estudios clnicos (Alahuhta
1990; Ledan 1993; Lertakyamanee 1999). No se mencion el
cegamiento en los otros estudios clnicos.
Prdidas de seguimiento
El seguimiento de las pacientes fue adecuado en todos los
estudios clnicos incluidos, sin prdidas de seguimiento.
RESULTADOS
Diez estudios clnicos (751 mujeres) cumplieron con los
criterios de inclusin.
Resultados primarios
No se observaron diferencias entre los grupos de anestesia
peridural y raqudea para ninguno de los resultados primarios.
Sin embargo, los intervalos de conanza por lo general fueron
amplios, con datos insucientes para detectar diferencias, en
caso de que existieran. Se utiliz un modelo de efectos aleatorios
durante todo el proceso.
El riesgo relativo (RR) para el fracaso en el logro de anestesia
adecuada para comenzar la ciruga fue 0.98; intervalo de
conanza (IC) 95%: 0.23 a 4.24; en cuatro estudios.
Pgina 7
Entre cinco estudios, el RR de la necesidad de alivio del dolor
adicional durante la ciruga fue 0.88; IC 95%: 0.59 a 1.32.
Los criterios para la analgesia intraoperatoria adicional fueron
bastante consistentes entre los estudios analizados, Alahuhta
1990 y Olofsson 1997 utilizaron las escalas analgicas visuales
y las escalas de calicacin numrica respectivamente y Vegfors
1992 suministr analgesia de rescate cuando las mujeres se
quejaban por molestias. La dosis de anestsico local as como
cualquier aditivo en los grupos raqudeos o peridurales podran
haber marcado la diferencia para este resultado, pero los anlisis
de subgrupos de los datos mostraron que tener bupivacana o
lignocana, o agregar fentanilo a la bupicana no parecieron
producir ninguna diferencia. La tcnica peridural en Alahuhta
1990; Ledan 1993; y Vegfors 1992 incluy la 'administracin'
por medio del catter peridural para lograr un nivel determinado
de anestesia antes de comenzar la ciruga, y esto se debe a la
dosis variable de anestsico local. Slo Olofsson 1997 utiliz
una dosis peridural ja, pero la mitad de las mujeres recibieron
fentanilo en el grupo peridural.
La necesidad de otra tcnica anestsicadurante la ciruga
slo se midi en un estudio; el riesgo relativo fue de 1.53; IC
95%: 0.56 a 4.15. Lertakyamanee 1999 midi el fracaso de la
tcnica anestsica y por lo tanto cambi a la anestesia general
intraoperatoriamente, pero no hubo criterios denidos para el
fracaso en la seccin de mtodos del estudio. Sin embargo, en
la seccin de resultados se deni cada fracaso y su razn. Fue
notable la observacin del autor de que la tasa de xito de la
anestesia raqudea podra haber sido mejor si se hubiese
utilizado bupivacana en vez de lignocana (hubo tres fracasos
que se debieron a la operacin que subsisti el bloqueo).
Tambin fue notable la observacin de que la tasa de xito de
la anestesia peridural para el inicio de la ciruga podra haber
mejorado si los cirujanos hubiesen esperado ms tiempo para
que el anestsico hiciera efecto por completo.
La satisfaccin materna fue evaluada por Lertakyamanee 1999
y Ledan 1993 como el porcentaje de las mujeres que prerieron
la misma tcnica anestsica nuevamente cuando se les pregunt
24 horas postoperatoriamente. De este porcentaje, se obtuvo el
nmero de mujeres que no estuvieron satisfechas con la tcnica
a la cual se las aleatoriz, que no mostr diferencias entre los
grupos raqudeos y peridurales (RR: 1.00; IC 95%: 0.71 a 1.41).
Ambos estudios clnicos tambin midieron la satisfaccin en
una escala analgica visual (EVA) de 0 a 10, y 10 que
represent el nivel ms alto de satisfaccin. Los puntajes
combinados tampoco manifestaron diferencias (DPM: -0.34
puntos; IC 95%: -0.98 a 0.30) y los puntajes promedio para
cada grupo fueron de 7 u 8 de 10.
Otros resultados
Los resultados secundarios de la necesidad de tratamiento
para la hipotensin se encontraban correctamente descritos
en los seis estudios incluidos (Alahuhta 1990; Ledan 1993;
Lertakyamanee 1999; Mahajan 1992; Saito 1998; Vegfors
1992), en los que tambin se describan los criterios y el mtodo
de tratamiento. La diferencia en la incidencia de las mujeres
que necesitaron tratamiento para la hipotensin fue slo
estadsticamente signicativa, con ms mujeres en el grupo
raqudeo que necesit tratamiento para la hipotensin en
comparacin con el grupo peridural (RR: 1.23; CI 95%: 1.00
a 1.51). Este resultado perdi la signicacin estadstica (RR:
1.30; IC 95%: 0.99 a 1.70) en el anlisis de sensibilidad
(comparacin MetaView 03/01), lo que excluy los estudios
que estaban poco claros acerca de la precarga de lquido
(Mahajan 1992; Saito 1998).
No se observaron diferencias en la necesidad de aliviar el
dolor postoperatorio en las mujeres que recibieron anestesia
raqudea o peridural para la cesrea; RR: 1.55; IC 95%: 0.67 a
3.59 (dos estudios). Se utilizaron los datos de Helbo-Hansen
1988, que utiliz slo 2.6 ml de bupivacana simple al 0.5%, y
Ledan 1993, que utiliz 0.08 mg/kg de bupivacana hiperbrica
al 0.5%, que puede haber contribuido a una heterogeneidad
estadstica signicativa de este resultado. Ninguno de los otros
estudios inform alivio del dolor postoperatorio. Slo un estudio
adicional (Olofsson 1997) utiliz un opiceo (fentanilo) tanto
en los grupos raqudeos como en los peridurales que podra
haber contribuido a la analgesia postoperatoria, pero el estudio
no inform intervenciones postoperatorias para el alivio del
dolor.
Otros resultados secundarios con datos capaces de analizarse
fueron nuseas y vmitos, y las intervenciones
postoperatorias para el dolor lumbar y el sndrome de
Homer. Los nmeros que se informaron son demasiado
pequeos para establecer algn tipo de conclusin. En los
estudios que no pudieron analizarse completamente,
Lertakyamanee 1999 y Vegfors 1992 informaron el nmero de
pacientes que presentaron vmitos pero no se brindaron detalles
del tratamiento. Erbay 2001 observ que las nuseas y los
vmitos ocurrieron con "ms frecuencia" en el grupo peridural,
pero no se proporcionaron los nmeros. Ledan 1993 inform
que la frecuencia de bradicardia y las nuseas no diri entre
los dos grupos, pero no brind detalles acerca del tratamiento.
La cefalea posterior a la puncin dural que necesit
tratamiento con paracetamol se inform de Ledan 1993, pero
los nmeros fueron demasiado pequeos para establecer algn
tipo de conclusin. Ningn estudio inform la necesidad de
parches de sangre despus de la cefalea posterior a la puncin
dural.
Se inform que la retencin urinaria ocurri con mayor
frecuencia en el grupo raqudeo en Erbay 2001, pero no se
mencion el nmero real de las mujeres que padecieron esta
complicacin.
En un estudio, donde hubo datos disponibles, "los neonatlogos
determinaron el nmero de neonatos que requirieron
oxgenoterapia" (Vegfors 1992). Lamentablemente, ningn
criterio se describi para esta intervencin.
Segn se poda esperar, el tiempo que se tard para lograr
la anestesia adecuada para la ciruga fue ms rpido para el
Pgina 8
grupo raqudeo (diferencia ponderada de las medias 7.91
minutos menos (IC 95%: -11.59 a -4.23; cuatro estudios),
aunque hubo una heterogeneidad estadsticamente signicativa.
El uso de la lignocana (Lertakyamanee 1999) o bupivacana
(Alahuhta 1990; Erbay 2001; Ledan 1993) mostr tiempos an
ms rpidos para el grupo raqudeo cuando se realizaron anlisis
de subgrupos. El resultado combinado perdi su signicacin
estadstica en un anlisis de sensibilidad que omiti los dos
estudios que posiblemente presentaran factores de confusin
(DPM: 5.79 minutos menos, IC 95%: -13.83 a 2.24). Aunque
cada uno de los dos estudios que se incluyeron en este anlisis
de sensibilidad mostr tiempos ms rpidos para los grupos
raqudeos, el modelo de efectos aleatorios proporciona
intervalos de conanza amplios, y hace que el resultado
combinado ya no sea estadsticamente signicativo. Alahuhta
1990, Erbay 2001 y Ledan 1993 midieron el tiempo para que
el bloqueo alcance un determinado dermatoma, mientras que
Lertakyamanee 1999 midi el tiempo desde el inicio del
anestsico hasta el inicio de la ciruga. Varios estudios clnicos
midieron el tiempo desde la inyeccin hasta el parto, as como
tambin desde la incisin hasta el parto, debido a que esto fue
ms pertinente para el resultado neonatal. Ninguno de los
estudios tuvo en cuenta el tiempo que llev la preparacin e
insercin de las tcnicas raqudeas versus peridurales.
Para un resumen de los anlisis ver MetaView: Tablas y guras.
DI SCUSI N
Se considera que la tendencia hacia la anestesia raqudea como
la tcnica regional preferida para las cesreas en los EE.UU.
(Hawkins 1999) y el Reino Unido (Scott 1995) se debe a varias
razones, entre ellas la rapidez del inicio anestsico, la calidad
de la anestesia y la facilidad de la realizacin del bloqueo. Esta
revisin conrma que la anestesia raqudea logr un inicio ms
rpido de la anestesia que la anestesia peridural, pero requiri
ms tratamiento para la hipotensin.
No fue posible determinar qu tcnica preferan en general las
mujeres. Las formas de medir la satisfaccin generalmente son
herramientas bastante "contundentes" y el anlisis de puntajes,
con medias y desvos estndar como si hubieran sido
distribuidas normalmente, quizs no sea vlido. Tampoco fue
posible detectar una diferencia entre las tasas de fracaso de la
anestesia raqudea y la peridural. Sin embargo, las tasas de
fracaso absoluto tanto para los grupos raqudeos como los
peridurales fueron habitualmente cerca de 10% en los estudios,
lo que parece muy alto. Una encuesta reciente del Reino Unido
consider una tasa de fracaso del 1.3% para anestesia regional
electiva y una del 4.9% para anestesia regional de emergencia
como "inadmisiblemente elevadas" (Jenkins 2003). Las razones
de los altos niveles de fracaso en los estudios incluidos en esta
revisin no estn claras, a pesar de que el tipo de anestsico
utilizado (lignocana) puede haber contribuido al alto nivel de
falla que se observ en Lertakyamanee 1999.
Ha aumentado la prctica del agregar opioides a las soluciones
raqudeas o peridurales (Cousins 1998). Sin embargo, no hubo
suciente informacin disponible en los estudios incluidos en
esta revisin para poder investigar cmo el agregado de opioides
puede afectar a los resultados como la necesidad de analgesia
postoperatoria. Deben disearse estudios futuros para abordar
esta pregunta importante.
CONCLUSI ONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la prctica
Se observa que tanto las tcnicas raqudeas como las peridurales
proporcionan anestesia efectiva para la cesrea, aunque las tasas
de fracaso para ambas tcnicas fueron relativamente altas.
Ambas tcnicas se relacionan con grados moderados de
satisfaccin materna en lo que respecta a la eleccin de la misma
tcnica nuevamente. Las mujeres que recibieron anestesia
raqudea tienen ms probabilidades de requerir tratamiento para
la hipotensin.
Implicaciones para la investigacin
Los estudios futuros deben incluir una evaluacin del tiempo
que transcurre hasta la deambulacin postquirrgica, as como
tambin hasta la capacidad de lactancia, debido a que estos
resultados tienen consecuencias prcticas en la mujer que se
somete a la cesrea electiva o programada. La medicin del
tiempo desde la inyeccin hasta el logro de la anestesia para la
ciruga no incluy el tiempo que se tard para las tareas
adicionales en la preparacin para el bloqueo raqudeo o
peridural y su desempeo. Los estudios clnicos futuros deben
incluir un tiempo total de preparacin desde el comienzo del
procedimiento anestsico hasta la anestesia adecuada para la
ciruga. Los efectos de agregar opiceos a las soluciones
raqudeas o peridurales requieren mayor investigacin.
Muchos estudios clnicos administraron dosis de analgesia o
tratamiento adicional para la hipotensin en lugar del nmero
de mujeres que necesitaron tratamiento. En muchos estudios
se informaron las evaluaciones neonatales, pero no las
intervenciones. Los estudios clnicos futuros deben incluir el
nmero de mujeres y recin nacidos que necesitaron
tratamientos como resultados.
AGRADECI MI ENTOS
Se agradece a Lynn Hampson por su ayuda en la bsqueda de
estudios del Registro de Estudios Clnicos del Grupo Cochrane
de Embarazo y Parto. Se agradece tambin a Sonja Henderson
y otros miembros del panel de Consumidores del Grupo
Cochrane de Embarazo y Parto por el valioso intercambio de
informacin en el borrador del protocolo. Tambin se agradece
a Richmal Oates-Whitehead por la ayuda con la traduccin.
Pgina 9
POTENCI AL CONFLI CTO DE I NTERS
Ninguno del que se tenga conocimiento.
FUENTES DE FI NANCI ACI N
Recursos externos
La informacin sobre los recursos de apoyo no est
disponible
Recursos internos
La informacin sobre los recursos de apoyo no est
disponible
RESUMEN EN TRMI NOS SENCI LLOS
La anestesia regional efectiva para la cesrea puede lograse por
medio de las tcnicas tanto raqudeas como peridurales
En comparacin con la anestesia peridural, la raqudea permite
comenzar la ciruga antes, pero aumenta la necesidad de tratar
la hipotensin. No se observaron diferencias en lo que respecta
a la tasa de fracaso, la necesidad de analgesia intraoperatoria
adicional, la conversin a la anestesia general
intraoperatoriamente, la satisfaccin materna y la intervencin
neonatal. Las diferencias en los efectos adversos como cefalea
posterior a la puncin dural, nuseas y vmitos y
complicaciones postoperatorias que necesitan intervencin
anestsica no fueron concluyentes debido a que se inform un
escaso nmero de participantes. Ningn estudio inform la
capacidad de amamantar y el tiempo hasta la deambulacin
postquirrgica.
REFERENCI AS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisin
Alahuhta 1990 {slo datos publicados}
Alahuhta S, Kangas-Saarela T, Hillmen A, Edstrom H. Visceral pain during
caesarean section under spinal and epidural anaesthesia with bupivacaine.
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Erbay 2001 {slo datos publicados}
Erbay H, Gurses E, Tomatir E, Sungurtekin H, Gonullu M. The comparison
of low-dose combined spinal-epidural, spinal, and epidural anaesthesia in
caesarean section. European Journal of Anaesthesiology 2001;18(Suppl
21):109-10.
Helbo-Hansen 1988 {slo datos publicados}
Helbo-Hansen S, Bang U, Garcia R, Olesen A, Kjeldsen L. Subarachnoid
versus epidural bupivacaine 0.5% for caesarean section. Acta
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Jani 1989 {slo datos publicados}
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or epidural bupivacaine 0.5% for elective cesarean section. Anesthesiology
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Jani K, McEvedy B, Harris S, Samaan A. Maternal and neonatal bupivacaine
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Ledan 1993 {slo datos publicados}
Ledan C, Collet D, Vincelot A, Debord J, Lachatre G, Feiss P.
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caesarean section [Pharmacocinetique de la bupivacaine administree par
voie peridurale ou sous-arachnoidienne pour cesarienne reglee]. Annales
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* El asterisco seala los documentos ms importantes para este estudio
Pgina 12
TABLAS
Caractersticas de los estudios incluidos
Alahuhta 1990 Estudio
Asignacin del tratamiento:
Las mujeres fueron asignadas aleatoriamente para recibir anestesia raqudea o
peridural, no se proporcionan detalles adicionales sobre la metodologa.
Ocultamiento de la asignacin:
No se proporcionaron detalles.
Documentacin de las exclusiones:
No hubo exclusiones.
Cegamiento de la evaluacin del resultado:
No hubo cegamiento del evaluador - "Las pacientes fueron observadas en forma estricta
y continua por los anestesistas que efectuaron el bloqueo".
Prdidas de seguimiento:
ninguna.
Mtodos
Criterios de inclusin:
Total de 55 mujeres sometidas a cesrea electiva en un hospital universitario en
Finlandia. El criterio de inclusin fue la gestacin a trmino sin complicaciones mdicas
u obstrticas.
Exclusiones:
No se mencionaron.
Nmero de prdidas de seguimiento:
Ninguna.
Participantes
Anestesia raqudea:
Administracin de 2.5 ml de bupivacana al 0.5% que contena el 8% de glucosa
inyectada a travs de una aguja de calibre 25 en L3-4 en posicin sentada.
Intervenciones
Inmediatamente luego de la inyeccin las mujeres se colocaron decbito dorsal con
una cua colocada bajo la cadera derecha. Las mujeres fueron excluidas del estudio
clnico si la analgesia no alcanzaba T4-5 30 minutos luego de la inyeccin.
Anestesia peridural:
Bupivacana al 0.5%, dosis de prueba de 2 ml seguida de dosis principal de 14-20 ml
a travs de un catter peridural insertado con una aguja de Tuohy de 18 de calibre en
la posicin lateral izquierda. Se agreg bupivacana hasta que la analgesia lleg al
T4-5.
Todas las mujeres recibieron 1000 ml de una solucin equilibrada de electrlitos antes
de la institucin de bloqueos regionales. Otra dosis de 10 ml/kg fue trasfundida durante
el inicio del bloqueo.
A todas las mujeres se les pregunt en forma frecuente acerca del dolor durante la
ciruga y la severidad del dolor fue registrada en una escala analgica visual estndar.
Se utiliz la medicacin durante la ciruga para aliviar el dolor, las molestias, la ansiedad
y las nuseas, y restituir la presin arterial.
Pgina 13
Se registr el nmero de mujeres que no lograron una anestesia adecuada para
empezar la ciruga. Anestesia adecuada definida como "un nivel de analgesia de T4-5
30 minutos luego de la inyeccin.".
Se registr el nmero de mujeres que recibi analgesia adicional durante la ciruga.
Grado de dolor medido por la escala analgica visual estndar, la petidina por va i.v.
se suministra como analgesia.
Se registr el nmero de mujeres que requirieron tratamiento para la hipotensin.
Hipotensin definida como presin arterial sistlica < 100 mmHg o cada del > 30%
de la vlvula de control. Esto se trat con el aumento de la infusin de una solucin
equilibrada de electrlitos o la administracin de 5 mg iv en bolos de efedrina.
Se mencionaron otras intervenciones para la amnesia, las nuseas y la bradicardia.
Se registraron los tiempos de inicio de la analgesia para alcanzar el nivel T6.
Se registr el seguimiento postoperatorio para la cefalea posterior a la puncin dural,
pero no se mencion un tratamiento. Se mencion el sequimiento para el sndrome
de Horner y el dolor lumbar.
Resultados
Finlandia. Notas
B Ocultamiento de la
asignacin
Erbay 2001 Estudio
Las mujeres fueron asignadas aleatoriamente para recibir anestesia raqudea o peridural
o una combinacin de anestesia raqudea y peridural. No se proporcionan detalles
adicionales sobre la metodologa.
No se menciona.
ninguna.
Mtodos
Total de 60 mujeres sanas programadas para cesrea en un hospital universitario en
Turqua.
Criterios de exclusin:
No se mencionaron.
Ninguna.
Participantes
Anestesia raqudea:
Administracin de 2.5 ml de bupivacana hiperbrica al 0.5%.
Administracin de 10 ml de bupivacana hiperbrica al 0.5%.
Intervenciones
Pgina 14
Se midi el tiempo para que el bloqueo alcance T4.
La satisfaccin materna se evalu sin proporcionar detalles acerca de cmo se logr
esto.
La hipotensin materna se registr e inform como una necesidad de efedrina en cada
grupo, pero no se registr el nmero de mujeres tratadas.
Se informaron necesidades de anestesia adicionales y calidad de la anestesia, pero
no se proporcionaron ms detalles.
Nuseas, vmitos y retencin de orina se observaron "ms a menudo en el grupo con
anestesia raqudea".
Se registraron complicaciones postoperatorias (ver ms arriba).
Los neonatos fueron evaluados, pero no se mencionaron intervenciones.
Resultados
Turqua.
Se inform solamente en forma de resumen. Los resultados no se proporcionaron en
forma numrica.
Notas
asignacin
Helbo-Hansen 1988 Estudio
peridural. No se proporcionan detalles adicionales sobre la metodologa.
Se excluy a una paciente en el grupo raqudeo debido al trabajo de parto espontneo.
Se incluy en el anlisis por intencin de tratar.
No se menciona.
ninguna.
Mtodos
Total de 40 mujeres sanas sin complicaciones maternas o fetales inscriptas para
cesrea electiva en un hospital universitario de Dinamarca.
No se mencionaron.
Ninguna.
Participantes
Anestesia raqudea:
2.6 ml de bupivacana simple al 0.5% inyectada en posicin lateral izquierda con una
aguja raqudea de 26 de calibre en un interespacio L3-4. Luego las mujeres se colocaron
Intervenciones
decbito dorsal con una inclinacin lateral izquierda de 15 grados dentro de los 2
minutos luego de la inyeccin.
A travs de un catter peridural insertado con una aguja de Tuohy en el interespacio
L2-3, en posicin sentada. Dosis de prueba de 3 ml de bupivacana al 0.5%, seguida
por una dosis inicial de 10 ml inyectada 5 minutos ms tarde. Las mujeres se colocaron
en la posicin lateral izquierda luego de otros 5 minutos. Se administraron ms bolos
de bupivacana al 0.5% hasta que el nivel de anestesia alcanz el T6 bilateralmente.
Luego las mujeres se colocaron decbito dorsal con una inclinacin lateral izquierda
de 15 grados para la operacin.
Si la presin arterial sistlica caa por debajo de 100 mmHg o > un 30% del valor inicial,
se administr efedrina de 5 a 10 mg. Todas las mujeres recibieron una precarga de
Pgina 15
lquido y se les administr efedrina profilctica, pero esto no se estandariz entre el
grupo raqudeo y el peridural.
A todas las mujeres se les ofreci petidina iv durante la operacin si presentaban
signos de molestia.
Durante la etapa postoperatoria, las mujeres fueron examinadas en forma diaria y se
administr petidina intramuscularmente cuando se lo solicit.
empezar la ciruga, adems se registraron los motivos.
Se registr el tratamiento para la hipotensin como dosis utilizadas en cada grupo y
no el nmero de mujeres tratadas.
Se registr el dolor experimentado durante la operacin mediante una escala analgica
visual. No se hall ningn registro de uso de petidina iv debido a la "excelente analgesia"
durante la ciruga.
En la etapa postoperatoria se registr el nmero de mujeres que recibi petidina i.m.
como analgesia.
Resultados
Dinamarca Notas
asignacin
Jani 1989 Estudio
No se menciona.
ninguna.
Mtodos
Total de 41 mujeres sanas con embarazos sin complicaciones con cesreas electivas
programadas con anestesia regional.
No se mencionaron.
Ninguna.
Participantes
Anestesia raqudea:
Bupivacana simple al 0.5% (dosis mediana de 0.14 mg/kg).
Dosis graduales de bupivacana simple al 0.5% (dosis mediana de 1.7 mg/kg).
Intervenciones
Se registr la incidencia de la hipotensin (presin arterial sistlica < de 100 mmHg)
y la necesidad de efedrina, pero no el nmero de mujeres tratadas.
Resultados
Reino Unido.
Se inform solamente en forma de resumen.
Notas
asignacin
Pgina 16
Ledan 1993 Estudio
Las mujeres fueron asignadas aleatoriamente mediante sorteo para recibir anestesia
raqudea o peridural.
No hubo cegamiento de los resultados intraoperatorios (el anestesista evalu la calidad
de la anestesia y administr el tratamiento adecuado.
ninguna.
Mtodos
Total de 20 mujeres (AAS 1) luego de un embarazo normal a trmino que deseaban
anestsico regional.
Contraindicaciones para la anestesia regional.
Ninguna.
Participantes
Anestesia raqudea:
Aguja Sprotte de 24 de calibre insertada en L2-3. 0.08 mg/cm de bupivacana
hiperbrica al 0.5% inyectada en 30 segundos. Las mujeres se colocaron en la posicin
Intervenciones
lateral izquierda con una inclinacin de 15 grados despus de la induccin de la
anestesia.
Aguja de Tuohy de calibre 17 insertada en posicin sentada en L2-3. Administracin
de 10 ml de bupivacana simple al 0.5% inyectada 5 minutos luego de la infusin de
20 ml/hora hasta alcanzar el nivel T6. Las mujeres se colocaron en la posicin lateral
izquierda con una inclinacin de 15 grados despus de la induccin de la anestesia.
Todas las mujeres recibieron 1000 ml de solucin de lactato de Ringer y 30 mg de
efedrina subcutnea antes de la anestesia regional. La hipotensin (presin arterial
sistlica < de 100 mmHg o una cada del 30% del nivel preanestsico) se trat con 10
mg de efedrina y una infusin de solucin de lactato de Ringer.
El anestesista evalu la calidad de la anestesia y administr una mezcla 50/50 de
oxgeno/xido nitroso cuando consider que la calidad anestsica no era suficiente.
Se observaron complicaciones perioperatorias: nuseas, vmitos y bradicardia, pero
no se describieron las intervenciones.
Se registr el nmero de mujeres que recibieron intervenciones adicionales para el
alivio del dolor durante la ciruga. Se administr una mezcla 50/50 de oxgeno/xido
nitroso si se consider que la calidad anestsica no era suficiente.
Se registr el inicio del tiempo de la analgesia para alcanzar el nivel T6.
En la etapa postoperatoria se registr el nmero de mujeres que recibi paracetamol
como analgesia.
Tambin se registr el nmero de mujeres que estuvieron satisfechas con la tcnica
anestsica.
Resultados
Pgina 17
Francia.
Estudio traducido del francs al ingls.
Notas
asignacin
Lertakyamanee 1999 Estudio
Las mujeres fueron asignadas aleatoriamente para recibir anestesia raqudea o peridural
con una tabla de nmeros aleatorios.
No hubo cegamiento de los resultados intraoperatorios ("el anestesista a cargo decidi
administrar otro tratamiento segn indicacin clnica").
ninguna.
Mtodos
Total de 238 embarazos normales a trmino con cesrea electiva o de emergencia
durante los horarios de atencin.
Las mujeres con desprendimiento normoplacentario, sangrado, placenta previa,
sufrimiento fetal, diabetes mellitus, hipertensin gestacional de moderada a severa,
enfermedad cardiaca o respiratoria grave, embarazo mltiple y coagulopata.
Ninguna.
Participantes
Anestesia raqudea:
Aguja raqudea de 25 de calibre en L3-4. Inyeccin de 1.2 ml de lignocana al 5% .
Aguja de Tuohy en L3-4. Administracin 18-20 ml de lignocana al 2% con 1:200,000
de adrenalina.
Todas las pacientes recibieron 1 litro de solucin de lactato de Ringer como precarga
antes de realizar los bloqueos y se colocaron una almohada pequea debajo de la
nalga derecha para evitar la hipotensin arterial en decbito. Si la presin arterial
sistlica disminuy un 20% del valor inicial se administr efedrina.
El anestesista responsable "decidi administrar otro tratamiento segn indicacin
clnica, p. ej., vasopresor, sedantes, lquidos intravenosos, sangre, etc.".
La tcnica asignada poda ser cambiada a criterio del anestesista, pero se especificaban
los motivos para ello.
Intervenciones
empezar la ciruga y el nmero de mujeres que necesitaron un cambio de la tcnica
anestsica durante la ciruga, as como las razones para lo anterior.
Tambin se registr el nmero de mujeres que estuvieron satisfechas con la tcnica
anestsica.
Se registr el tiempo que se tard desde el inicio del anestsico hasta el inicio de la
ciruga.
Resultados
Pgina 18
Tailandia. Notas
asignacin
Mahajan 1992 Estudio
Las mujeres fueron asignadas para recibir anestesia general, raqudea o peridural,
segn una tabla aleatoria.
No se menciona.
ninguna.
Mtodos
Total de 99 parturientas sanas (ASA 1) que se presentaban para cesrea electiva.
No se mencionaron.
Ninguna.
Participantes
Anestesia raqudea:
Aguja calibre 22-24 colocada en posicin lateral en L2-3 L3-4. 1.2-1.5 ml de
bupivacana al 1%, inyectada lentamente.
Aguja de Tuohy, posicin lateral, en L2-3 L3-4, prdida de resistencia al aire, 12-20
ml de bupivacana al 0.5%, inyectada lentamente. Las mujeres se colocaron decbito
dorsal con una cua colocada bajo la cadera derecha.
A las mujeres en los grupos raqudeos y peridurales se les realiz una transfusin de
solucin salina equilibrada de 750-1000 ml a los 5-10 minutos de la inyeccin de
anestsico local.
Intervenciones
Se registr el nmero de mujeres que requirieron tratamiento para la hipotensin. Se
administr efedrina si la presin arterial sistlica disminuy un > 25% de los valores
preanestsicos.
Resultados
India. Notas
asignacin
Pgina 19
Olofsson 1997 Estudio
No se proporcionaron detalles. Se realiz el cegamiento con respecto a la adicin de
fentanilo al anestsico local al sustituir fentanilo con una solucin fisiolgica en el grupo
control.
No se menciona.
ninguna.
Mtodos
Total de 100 mujeres con cesrea electiva programada. Todas pacientes con AAS 1,
con embarazos sin complicaciones.
No se mencionaron.
Ninguna.
Participantes
Anestesia raqudea:
Realizada en el interespacio L3-4, en posicin sentada. Administracin de 2.5 ml
bupivacana hiperbrica al 0.5% inyectada con o sin 10 mcg de fentanilo. Las mujeres
se colocaron decbito dorsal con una cua colocada bajo la cadera derecha.
Aguja de Tuohy de 18 de calibre insertada en el interespacio L3-4 en la posicin del
costado izquierdo. Un catter peridural fue colocado a 3 cm en el espacio peridural.
Intervenciones
Se inyectaron 20 ml de bupivacana al 0.5% con o sin 100 mcg de fentanilo a travs
del catter en el espacio peridural. Luego las mujeres se colocaron en la posicin
decbito dorsal (como se describe arriba) luego de la inyeccin.
La intensidad del dolor y el malestar fueron calificados mediante las escalas de
calificacin numrica en intervalos definidos durante la ciruga, es decir incisin cutnea,
incisin uterina, parto, exteriorizacin uterina y cierre peritoneal. El malestar se describi
como sensaciones no dolorosas durante la ciruga, por ejemplo, presin y traccin.
La medicacin analgsica de rescate durante la ciruga fue fentanilo 50 mcg x 2 por
va intravenosa seguido de xido nitroso seguido de anestesia general. Para las
molestias y la ansiedad, se utiliz diazepam en dosis iterativas intravenosas de 2.5
mg seguido de anestesia general.
Todas las mujeres recibieron una precarga de lquido, pero no se estandariz la
profilaxis contra la hipotensin, p. ej., el momento de la inyeccin de efedrina, diferente
entre los grupos.
Se registr el nmero de mujeres que necesit un alivio del dolor adicional durante la
ciruga.
Se registr el nmero de mujeres que necesitaron diazepam intravenoso por molestias.
Se registr el nmero de mujeres que recibi efedrina para la hipotensin, pero estos
datos no se pudieron utilizar debido a la falta de estandarizacin.
Se registr el consumo de analgsicos posteriores a la ciruga como dosis usadas
pero no el nmero de mujeres tratadas.
Resultados
Pgina 20
Sweden. Notas
asignacin
Saito 1998 Estudio
No se menciona.
ninguna.
Mtodos
Total de 31 mujeres que se sometieron a cesrea.
Todas fueron AAS 1 o 2. Ninguna en trabajo de parto, pero 3 presentaron rotura de
membranas.
No se mencionaron.
Ninguna.
Participantes
Anestesia raqudea:
Aguja de calibre 25 colocada en posicin lateral en L4-5, 2 ml de dibucana hiperbrica
al 5% inyectada. Luego la mesa de operaciones se inclin para lograr un bloqueo hasta
T4.
Aguja de Tuohy de calibre 17 insertada en la posicin de costado izquierdo con el
abordaje paramediano a L2-3 mediante la prdida de resistencia al aire. Administracin
20 ml de mepivacana al 2% inyectada posteriormente en bolo mediante un catter
sin una dosis de prueba.
A los 5, 10, 15 y 30 minutos despus de la induccin de la anestesia se evalu el
bloqueo sensorial al fro y al pinchazo.
Los lquidos intravenosos fueron administrados "como necesarios para mantener los
valores hemodinmicos", pero "a pacientes en ambos grupos se les administr
cantidades comparables de lquidos intravenosos".
Se administr efedrina (bolos de 5 mg) para mantener la presin arterial sistlica > 90
mmHg.
Intervenciones
empezar la ciruga (bloqueo hasta T4).
Se registr el nmero de mujeres que requirieron tratamiento (efedrina) para la
hipotensin.
Se registr el tiempo que tarda en comenzar la ciruga, pero no se analiz porque no
se informan los desvos estndar.
Resultados
Japan. Notas
asignacin
Pgina 21
Vegfors 1992 Estudio
Documentacin de exclusiones:
Se excluyeron tres mujeres en el grupo peridural porque "no cumplieron con el criterio
de inclusin". No se mencionan otros detalles. Se incluyeron en el anlisis por intencin
de tratar.
No se menciona.
Tres mujeres.
Mtodos
Total de 100 mujeres que solicitaron anestesia regional para la cesrea electiva en un
hospital universitario en Suecia. El criterio de inclusin fueron embarazos normales a
trmino y sin una enfermedad materna conocida.
Se excluyeron tres mujeres en el grupo peridural porque "no cumplieron con los criterios
de inclusin". No se mencionan otros detalles.
Nmero de prdidas durante el seguimiento:
Tres (ver arriba).
Participantes
Anestesia raqudea:
Administracin de 2.5 ml de bupivacana 5 mg/ml en 8% de glucosa, se realiz en la
posicin sentada con una aguja de Quincke de calibre 25. Las mujeres se colocaron
Intervenciones
decbito dorsal con una inclinacin lateral izquierda al minuto de la inyeccin. Se
examin la altura de bloqueo con discriminacin de temperatura a los 10 minutos
despus de la inyeccin.
Catter peridural insertado en la posicin lateral mediante una aguja de calibre 17.
Administracin 20 mg/ml de mepivacana con adrenalina de 5 mg/ml mediante catter,
dosis de prueba inicial de 5 ml, seguida de una dosis principal de 17 ml como inyeccin
en bolo a los 5 minutos. Suministro de suplementos de 5 ml si no se logr el nivel
deseado de anestesia luego de 30 minutos. Las mujeres se colocaron decbito dorsal
con una inclinacin lateral izquierda luego de la inyeccin de la dosis principal. Se
examin la altura de bloqueo con discriminacin de temperatura a los 30 minutos de
la inyeccin de la dosis principal.
Todas las pacientes recibieron una precarga de 1000 ml de solucin de lactato de
Ringer y Macrodex de 500 ml 25-30 minutos antes de la institucin del bloqueo. La
hipotensin (presin arterial sistlica < de 100 mmHg) se trat con una infusin de
volumen y efedrina intravenosa de 5-10 mg.
Se registr el nmero de mujeres que necesit analgesia adicional durante la ciruga.
Se administraron suplementos de fentanilo intravenoso cuando las mujeres manifestaron
molestias durante el perodo perioperatorio.
Se registr el nmero de neonatos que requiri suplemento de oxgeno luego del parto.
Los neonatlogos determinaron los neonatos que requirieron oxgenoterapia. No se
describieron otros criterios.
Resultados
Sweden. Notas
Pgina 22
asignacin
Notas:
G: calibre
i.m.: intramuscular
IV: intravenoso
min: minutos
Caractersticas de los estudios excluidos
Motivo de la exclusin Estudio
Intervencin no estandarizada - morfina utilizada intraoperatoriamente en el grupo raqudeo,
pero no en el grupo peridural.
Albani 1998
No se midieron los resultados buscados (se estudiaron los efectos de la anestesia en la
temperatura corporal).
Bernstein 1988
No est claro si el estudio fue aleatorizado. Datta 1983
No se mencionan las dosis de analgsicos locales en los grupos raqudeo y peridural. Douvier 1992
Tcnicas raqudea y peridural combinadas utilizadas para el grupo raqudeo. Hagnevik 1988
No se mencionan las dosis de analgsicos locales en los grupos raqudeo y peridural. Lam 1994
No se especifica el nmero de mujeres aleatorizadas en cada grupo. Mission 1999
Intervencin no estandarizada: morfina raqudea utilizada desde el comienzo de la ciruga,
pero morfina peridural utilizada slo luego del nacimiento.
Morgan 2000
Tcnicas raqudea y peridural combinadas utilizadas para el grupo raqudeo. Norman 1998
Se les permiti a las mujeres optar por la anestesia raqudea o peridural para la operacin. Ratcliffe 1993
Tcnicas raqudea y peridural combinadas utilizadas para el grupo raqudeo. Robson 1992
Estudio observacional prospectivo, no aleatorizado. Russell 1995
Tcnicas raqudea y peridural combinadas utilizadas para el grupo raqudeo. Sarvela 2002
Tcnicas raqudea y peridural combinadas utilizadas para el grupo raqudeo. Valli 1994
Intervencin no estandarizada: morfina raqudea utilizada desde el comienzo de la ciruga,
pero morfina peridural utilizada slo luego del nacimiento.
Zakowski 1990
TABLAS ADI CI ONALES
Tabla 01 Dosis utilizada, nivel de insercin y uso del catter
catter
utilizado
nivel de
insercin
criterio para
anestesia
peridural nivel de
insercin
criterio para
anestesia
raqudea autor
s no se
mencionaron
Bolos
adicionales
hasta T4-5
Bupivacana
al 0.5%
2+14-20 ml
L3-4 T4-5 2.5 ml de
bupivacana
pesada al
0.5%
Alahuhta
no se
mencionaron
no se
mencionaron
T4-7 10 ml de
bupivacana
pesada al
0.5%
no se
mencionaron
T4-7 2.5 ml de
bupivacana
pesada al
0.5%
Erbay
Pgina 23
Tabla 01 Dosis utilizada, nivel de insercin y uso del catter
s L2-3 bolos a T6 3 + 10 ml +
bolos a T6
bupivacana
simple al
0.5%
L3-4 T6 2.6 ml de
marcain
simple al
0.5%
Helbo-Hansen
s no se
mencionaron
no se
mencionaron
Dosis
graduales de
0.5% de
marcain
simple
no se
mencionaron
no se
mencionaron
marcain
simple al
0.5% de 0.14
mg/kg
Jani
s L2-3 T6 10 ml
marcain al
0.5% +
infusin de
20 ml/hora
L2-3 T6 marcain
pesado al
0.5% de 0.08
mg/kg
Ledan
no se
mencionaron
L3-4 no se
mencionaron
18 a 20 ml
de lignocana
al 2% +
adrenalina
L3-4 no se
mencionaron
1.2 ml de
lignocana al
5%
Lertakyamanee
no se
mencionaron
L2-3/L3-4 ?T5-6 - poco
claro si fue
titulada
12 a 20 ml
de marcain al
0.5%
L2-3/L3-4 ?T5-6 1.2 a 1.5 ml
de marcain al
1%
Mahajan
s L3-4 T4 20 ml de
marcain
pesado al
0.5% con/sin
100 mcg de
fentanilo
L3-4 T4 2.5 ml de
marcain
pesado al
0.5% con/sin
10 mcg de
fentanilo
2 ml de
dibucana
pesada al
5% +
inclinacin
Olofsson
s L2-3 T4 20 ml de
mepivacana
al 2%
L4-5 inclinacin a
T4
2 ml de
dibucana
pesada al
5% +
inclinacin
Saito
s no se
mencionaron
altura
evaluada
para
alcanzar el
"nivel
deseado de
anestesia"
5+17 ml +
bolos de 5 ml
hasta que "el
nivel
deseado de
anestesia"
con
mepivacana
al 2% +
adrenalina
no se
mencionaron
altura
evaluada
para
alcanzar el
"nivel
deseado de
anestesia"
2.5 ml de
marcain
pesado
Vegfors
Pgina 24
Tabla 02 - Fracaso en el logro de anestesia adecuada para comenzar la ciruga.
peridural raqudea estudio
Fracaso para llegar al nivel T4-5 30 minutos
luego de la inyeccin, se agreg LA para
alcanzar el nivel
8 fracasos
Fracaso para llegar al nivel T4-5 30 minutos
luego de la inyeccin
1 fracaso
Alahuhta
1 fracaso para alcanzar T6 bilateralmente a
pesar de los bolos. Bloqueo unilateral
3 fracasos descritos en el texto - T10, agudo
a pesar de T5, dolor en la incisin a pesar de
T5
Helbo-Hansen
La tcnica aleatorizada se poda cambiar a
criterio del anestesista, pero las razones se
especificaron.
6 fracasos
La tcnica aleatorizada se poda cambiar a
criterio del anestesista, pero las razones se
especificaron.
14 fracasos
Lertakyamanee
Bloqueo hasta T4, bloqueo examinado a los 30
minutos de la inyeccin
1 fracaso
Bloqueo hasta T4, mesa inclinada para
alcanzar el nivel
0 fracasos
Saito
Tabla 03 Necesidad de otra tcnica anestsica durante el transcurso de la ciruga
razn del cambio tiempo de
ciruga
peridural tiempo de
ciruga
raqudea estudio
La tcnica asignada poda
ser cambiada a criterio del
anestesista, pero se
especificaban los motivos
para ello.
69.1 + 19.3
minutos
6 pacientes para
anestesia
general
63.1 + 19.3
minutos
9 pacientes para
anestesia
general
Lertakyamanee
Tabla 04 Necesidad de alivio adicional del dolor durante la ciruga
duracin de
la operacin
no se
mencionaron
11 pacientes necesitaron petidina:
promedio 49.1 mg (rango 25 a 80 mg).
Se consult con frecuencia la escala
analgica visual durante el ciclo de la
ciruga.
11 pacientes necesitaron petidina:
promedio 59.5 mg (rango 25 a 100 mg).
Se consult con frecuencia la escala
analgica visual en el transcurso de la
ciruga.
Alahuhta
55 +- 11
minutos
2 pacientes necesitaron una mezcla 50/50
de xido nitroso/oxgeno. Administrada
cuando la calidad de la anestesia result
insuficiente
3 pacientes necesitaron una mezcla
50/50 de xido nitroso/oxgeno.
Administrada cuando la calidad de la
anestesia result insuficiente
Ledan
no se
mencionaron
10 pacientes necesitaron petidina.
La intensidad del dolor y el malestar
fueron calificados mediante las escalas
8 pacientes necesitaron petidina.
La intensidad del dolor y el malestar
fueron calificados mediante las escalas
Olofsson
de calificacin numrica en intervalos de calificacin numrica en intervalos
definidos durante la ciruga, es decir definidos durante la ciruga, es decir
incisin cutnea, incisin uterina, partos,
exteriorizacin uterina y cierre peritoneal
incisin cutnea, incisin uterina,
partos, exteriorizacin uterina y cierre
peritoneal
Pgina 25
Tabla 04 Necesidad de alivio adicional del dolor durante la ciruga
no se
mencionaron
6 pacientes necesitaron fentanilo,
administrado cuando las pacientes
manifestaron molestias
1 paciente necesit fentanilo,
administrado cuando las pacientes
manifestaron molestias
Vegfors
DATOS NO
UTILIZADOS
"Mayor requerimiento de anestesia" ?
bolos adicionales de peridural
Erbay
Aproximadamente "1/5" de las pacientes
requiri analgesia adicional
Aproximadamente "1/5" de las
pacientes requiri analgesia adicional
Lertakyamanee
Tabla 05 Satisfaccin con la tcnica
Calidad de la anestesia (de 0 a 10) obtenida el
da despus de la operacin. Se informaron las
pacientes que prefirieron la misma tcnica
nuevamente = nmero de mujeres satisfechas
Calidad de la anestesia (de 0 a 10) obtenida el
da despus de la operacin. Se informaron las
pacientes que prefirieron la misma tcnica
nuevamente = nmero de mujeres satisfechas
Ledan
Los puntajes de satisfaccin se obtuvieron 24
horas despus de la operacin, con una escala
analgica visual, con el porcentaje de pacientes
que prefirieron la misma tcnica nuevamente =
nmero de mujeres satisfechas
Los puntajes de satisfaccin se obtuvieron 24
horas despus de la operacin, con una escala
analgica visual, con el porcentaje de pacientes
que prefirieron la misma tcnica nuevamente =
nmero de mujeres satisfechas
Lertakyamanee
Tabla 06 Tratamiento para la hipotensin
criterios para el tratamiento precarga estudio
Efedrina cuando la presin arterial
sistlica disminuy un > 100 mmHg o <
un 30% del control
1000 ml de una solucin equilibrada de electrlitos +
precarga de 10 ml/kg
Alahuhta
La hipotensin (presin arterial sistlica
< de 100 mmHg o una cada del 30% del
nivel preanestsico) se trat con 10 mg
de efedrina y una infusin de solucin
de lactato de Ringer
Todas las pacientes recibieron 1000 ml de solucin de
lactato de Ringer y 30 mg de efedrina subcutnea antes
de la anestesia regional
Ledan
Si la presin arterial sistlica disminuy
un 20% del valor inicial se administr
efedrina
Todas las pacientes recibieron 1 litro de solucin de
lactato de Ringer como precarga antes de realizar los
bloqueos y se colocaron una almohada pequea debajo
de la nalga derecha para evitar la hipotensin arterial
en decbito
Lertakyamanee
Efedrina cuando la presin arterial
sistlica disminuy un > 25% desde los
valores preanestsicos
Solucin salina equilibrada 750-1000 ml a los 5-10
minutos de la inyeccin de anestsico local
Mahajan
Se administr efedrina (bolos de 5 mg)
para mantener la presin arterial sistlica
> 90 mmHg.
Los lquidos intravenosos fueron administrados "como
necesarios para mantener los valores hemodinmicos",
pero "a pacientes en ambos grupos se les administr
cantidades comparables de lquidos intravenosos"
Saito
Pgina 26
Tabla 06 Tratamiento para la hipotensin
La hipotensin (presin arterial sistlica
< de 100 mmHg) se trat con una
infusin de volumen y efedrina
intravenosa de 5-10 mg.
Todas las pacientes recibieron una precarga de 1000
ml de solucin de lactato de Ringer y Macrodex de 500
ml 25-30 minutos antes de la institucin del bloqueo
Vegfors
DATOS NO
UTILIZADOS
Se inform como una necesidad de efedrina en el grupo
raqudeo, pero no se proporcionaron nmeros
Erbay
Inform como dosis suministradas pero no el nmero
de pacientes tratadas
Helbo-Hansen
Se utiliz ms efedrina en el grupo raqudeo, pero no se
proporcionaron nmeros
Jani
Todas las pacientes recibieron una precarga de lquido,
pero no se estandariz la profilaxis contra la hipotensin,
p. ej., el momento de la inyeccin de efedrina fue
diferente entre los grupos
Olofsson
Tabla 07 Cualquier otra intervencin durante la ciruga
criterios para el tratamiento estudio
Se utiliz la medicacin durante la ciruga para aliviar el dolor, las molestias, la
ansiedad, las nuseas, y para restituir la presin arterial
Alahuhta
DATOS NO UTILIZADOS
Se observaron nuseas y vmitos con ms frecuencia en el grupo raqudeo, pero no
se proporcionaron nmeros
Erbay
Se informaron nuseas, vmitos y bradicardia, pero no se proporcionaron nmeros o
intervenciones
Ledan
Se informaron nuseas, vmitos e inconsciencia, pero no se proporcionaron detalles
del tratamiento
Lertakyamanee
Se inform el nmero de pacientes con vmitos, pero no el tratamiento suministrado Vegfors
Tabla 08 Tratamiento para la cefalea posterior a la puncin dural
detalles del tratamiento estudio
1 paciente en el grupo raqudeo recibi tratamiento para la cefalea posterior a
la puncin dural postoperatoriamente con un "analgsico estndar" (antalgique
banal)
Ledan
DATOS NO UTILIZADOS
Cefalea posterior a la puncin dural, se describi el dolor de cabeza pero no el
tratamiento
Alahuhta
Cefalea posterior a la puncin dural, se describi el dolor de cabeza pero no el
tratamiento
Vegfors
Pgina 27
Tabla 09 Intervenciones postoperatorias, alivio del dolor no planificado
Durante la etapa postoperatoria, las mujeres fueron examinadas en forma
diaria y se administr petidina intramuscularmente cuando se lo solicit
Helbo-Hansen
En el perodo postoperatorio, las pacientes recibieron 2 mg de paracetamol
cada 6 horas, si as se solicit
Ledan
DATOS NO UTILIZADOS
Se inform el consumo de analgsicos, pero no el nmero de mujeres que
necesit alivio del dolor despus de la ciruga
Olofsson
Tabla 10 Intervenciones postoperatorias, cualquier otra intervencin
intervenciones estudio
Se revis a una paciente del grupo raqudeo a causa del dolor lumbar y a dos
pacientes del grupo peridural por el sndrome de Horner
Alahuhta
DATOS NO UTILIZADOS
Retencin urinaria, ms frecuente en el grupo raqudeo, pero no se informaron
detalles del tratamiento o nmeros
Erbay
Tabla 11 Intervenciones neonatales
Los neonatlogos determinaron los neonatos que requirieron oxgenoterapia. No se
describieron otros criterios.
Vegfors
DATOS NO UTILIZADOS
Se midieron los puntajes de Apgar solamente. Erbay
Se realiz una muestra de sangre de los vasos umbilicales y los puntajes de Apgar. No
hubo intervenciones.
Helbo-Hansen
Se recolectaron muestras de sangre de los vasos umbilicales y puntajes de la capacidad
adaptativa y neurolgica. No hubo intervenciones.
Jani
Se realiz una muestra de sangre de los vasos umbilicales y los puntajes de Apgar. No
hubo intervenciones.
Ledan
Se recolectaron muestras de sangre de los vasos umbilicales y puntajes de Apgar y de
la capacidad adaptativa y neurolgica. No hubo intervenciones.
Lertakyamanee
Mahajan
Olofsson
Tabla 12 Tiempo para comenzar la ciruga
criterio de evaluacin estudio
Se registraron los tiempos inicio de la analgesia para alcanzar el nivel T6. Alahuhta
Se midi el tiempo para que el bloqueo alcance T4. Erbay
Se registraron los tiempos inicio de la analgesia para alcanzar el nivel T6. Ledan
Pgina 28
Tabla 12 Tiempo para comenzar la ciruga
Se registr el tiempo que se tard desde el inicio del anestsico hasta el inicio de la
ciruga.
Lertakyamanee
DATOS NO UTILIZADOS
Se midieron nicamente el intervalo de tiempo desde la induccin de la anestesia hasta
el parto y el intervalo desde la incisin cutnea hasta el parto.
Helbo-Hansen
Se registraron nicamente el intervalo de tiempo desde la induccin de la anestesia
hasta el parto y desde la incisin cutnea o uterina hasta el parto, no el intervalo de
tiempo desde la inyeccin hasta la incisin cutnea.
Mahajan
Tiempo mediano (no promedio) desde la inyeccin hasta la ciruga. Olofsson
Tiempo desde la induccin de la anestesia hasta la ciruga sin desvo estndar o media. Saito
Induccin de la anestesia hasta el parto solamente. Vegfors
CARTULA
Anestesia raqudea versus anestesia peridural para la cesrea Titulo
Ng K, Parsons J, Cyna AM, Middleton P Autor(es)
Planificacin de la revisin: Allan Cyna, Kar Ng
Redaccin del protocolo: Kar Ng, Allan Cyna
Anlisis y redaccin de la revisin: Kar Ng, Jacqueline Parsons, Allan Cyna,
Philippa Middleton
Contribucin de los autores
2002/3 Nmero de protocolo publicado
inicialmente
2004/2 Nmero de revisin publicada
inicialmente
04 febrero 2004
Fecha de la modificacin ms
reciente"
21 enero 2004
"Fecha de la modificacin
SIGNIFICATIVA ms reciente
El autor no facilit la informacin Cambios ms recientes
El autor no facilit la informacin
Fecha de bsqueda de nuevos
estudios no localizados
Fecha de localizacin de nuevos
estudios an no
incluidos/excluidos
01 febrero 2003
Fecha de localizacin de nuevos
estudios incluidos/excluidos
Pgina 29
Fecha de modificacin de la
seccin conclusiones de los
autores
Dr Allan Cyna
Consultant Anaesthetist
Department of Women's Anaesthesia
Women's and Children's Hospital
72 King William Road
Adelaide
5006
South Australia
AUSTRALIA
Tlefono: +61 8 81617000
E-mail: cynaa@wch.sa.gov.au
Facsimile: +61 8 81617892
Direccin de contacto
CD003765 Nmero de la Cochrane Library
Grupo Cochrane de Embarazo y Parto Grupo editorial
HM-PREG Cdigo del grupo editorial
RESUMEN DEL METANLI SI S
01 Raqudea versus peridural
Magnitud del efecto Mtodo estadstico Nde
participantes
Nde
estudios
Resultado
0.98 [0.23, 4.24] Riesgo relativo (efectos
aleatorios) IC 95%
364 4 01 Fracaso en el logro de
anestesia adecuada para
comenzar la ciruga
aleatorios) IC 95%
238 1 02 Necesidad de otra tcnica
anestsica durante la ciruga
aleatorios) IC 95%
504 6 03 Necesidad de alivio del dolor
adicional durante la ciruga
aleatorios) IC 95%
258 2 04 Mujeres que no estuvieron
satisfechas con el anestsico
-0.34 [-0.98, 0.30] Diferencia ponderada de las
medias (efectos aleatorios)
IC 95%
258 2 05 Satisfaccin materna
aleatorios) IC 95%
495 6 06 Necesidad de tratamiento para
la hipotensin
aleatorios) IC 95%
46 1 07 Cualquier otra intervencin
durante la ciruga
aleatorios) IC 95%
20 1 08 Tratamiento para la cefalea
posterior a la puncin dural
Pgina 30
01 Raqudea versus peridural
aleatorios) IC 95%
60 2 09 Intervenciones postoperatorias
- necesidad de alivio del dolor no
planificado
aleatorios) IC 95%
55 1 10 Intervenciones postoperatorias
- cualquier otra intervencin
No estimable Riesgo relativo (efectos
aleatorios) IC 95%
0 0 11 Mujeres que no pudieron
amamantar satisfactoriamente
No estimable Diferencia ponderada de las
IC 95%
0 0 12 Tiempo hasta la deambulacin
postquirrgica
aleatorios) IC 95%
104 1 13 Necesidad de intervencin
neonatal
-7.91 [-11.59, -4.23] Diferencia ponderada de las
IC 95%
345 4 14 Tiempo para comenzar la
ciruga
02 Anlisis de sensibilidad - dosis anestsicas variables y diferentes anestsicos locales excluidos
participantes
Nde
estudios
Resultado
aleatorios) IC 95%
238 1 01 Fracaso en el logro de
anestesia adecuada para
comenzar la ciruga
aleatorios) IC 95%
238 1 02 Necesidad de otra tcnica
anestsica durante la ciruga
aleatorios) IC 95%
238 1 03 Mujeres que no estuvieron
satisfechas con el anestsico
aleatorios) IC 95%
238 1 04 Tratamiento para la
hipotensin despus del inicio del
anestsico
-5.79 [-13.83, 2.24] Diferencia ponderada de las
IC 95%
278 2 05 Tiempo para comenzar la
ciruga
03 Anlisis de sensibilidad - uso de lquidos intravenosos y tratamiento para la hipotensin
participantes
Nde
estudios
Resultado
aleatorios) IC 95%
226 4 01 Necesidad de tratamiento para
la hipotensin
Pgina 31
GRFI COS Y OTRAS TABLAS
Fig. 01 Raqudea versus peridural
01.01 Fracaso en el logro de anestesia adecuada para comenzar la ciruga
01.02 Necesidad de otra tcnica anestsica durante la ciruga
Pgina 32
01.03 Necesidad de alivio del dolor adicional durante la ciruga
01.04 Mujeres que no estuvieron satisfechas con el anestsico
Pgina 33
01.05 Satisfaccin materna
01.06 Necesidad de tratamiento para la hipotensin
Pgina 34
01.07 Cualquier otra intervencin durante la ciruga
01.08 Tratamiento para la cefalea posterior a la puncin dural
01.09 Intervenciones postoperatorias - necesidad de alivio del dolor no planificado
01.10 Intervenciones postoperatorias - cualquier otra intervencin
Pgina 35
01.11 Mujeres que no pudieron amamantar satisfactoriamente
01.12 Tiempo hasta la deambulacin postquirrgica
01.13 Necesidad de intervencin neonatal
Pgina 36
01.14 Tiempo para comenzar la ciruga
Fig. 02 Anlisis de sensibilidad - dosis anestsicas variables y diferentes anestsicos locales excluidos
02.01 Fracaso en el logro de anestesia adecuada para comenzar la ciruga
02.02 Necesidad de otra tcnica anestsica durante la ciruga
Pgina 37
02.03 Mujeres que no estuvieron satisfechas con el anestsico
02.04 Tratamiento para la hipotensin despus del inicio del anestsico
02.05 Tiempo para comenzar la ciruga
Pgina 38
Fig. 03 Anlisis de sensibilidad - uso de lquidos intravenosos y tratamiento para la hipotensin
03.01 Necesidad de tratamiento para la hipotensin
Pgina 39

Anestesia Raquídea Versus Anestesia Peridural para Cesarea

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Ng K, Parsons J, Cyna AM, Middleton P

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