Dolor torcico

El dolor torcico es una de las causas ms frecuentes de consulta mdica,

especialmente en los servicios de Urgencias de los hospitales. En ocasiones, su
valoracin se hace difcil por varias razones: 1) muchas de las estructuras en las que se
origina estn inervadas por fibras sensitivas correspondientes al mismo nivel medular, as
dolores de origen muy distinto pueden expresarse de forma parecida (p. ej., dolor
coronario y esofgico); 2) puede indicar una enfermedad relativamente benigna o ser
expresin de un proceso potencialmente mortal a corto plazo; 3) hay poca correlacin
entre la intensidad del dolor y la gravedad de la causa; 4) la evidencia de una causa no
excluye la coexistencia de otra; 5) los datos objetivos, como las alteraciones en el
electrocardiograma, pueden aparecer slo durante el episodio de dolor; y 6) las pruebas
complementarias disponibles en muchas ocasiones no orientan al diagnstico, por lo que
se hace fundamental una detallada anamnesis para la toma de decisiones.
I. ETIOLOGIA

II. DIAGNOSTICO
La valoracin inicial debe ir encaminada a descartar aquellas causas que
supongan un riesgo vital. En la mayora de los casos esto puede realizarse con una
anamnesis y exploracin fsica cuidadosas, apoyadas en unas pocas pruebas
complementarias.
A) Anamnesis.
La informacin obtenida de la historia clnica se debe utilizar para establecer la
probabilidad del paciente de padecer una determinada patologa. Aunque haya
caractersticas del dolor que apunten a una causa, deben interpretarse desde la
probabilidad de la presencia de esa enfermedad en la persona concreta, segn su edad,
sexo e historia previa (probabilidad a priori). Para ello, son especialmente importantes
los antecedentes personales. Deben recogerse los factores de riesgo para enfermedad
coronaria (EC) (edad, sexo, hipertensin arterial, dislipidemias, diabetes, tabaquismo,
antecedentes familiares, consumo de cocana, y estado post menopusico en mujeres) y
para trombo embolismo pulmonar (TEP) (fracturas de fmur y pelvis, inmovilizaciones
prolongadas, insuficiencia cardaca congestiva, etc). Cuando no se encuentran estos
factores se suele escribir sin factores de riesgo conocidos, pero tambin debe
especificarse si el paciente realiza controles mdicos peridicos y, por tanto, si ha habido
oportunidad de detectarlos. El dolor torcico tiene unas caractersticas y unos sntomas
acompaantes asociados tpicos segn la causa, lo que permite describir una serie de
perfiles. La anamnesis actual debe ir dirigida a encuadrar el dolor del paciente en uno
de los siguientes perfiles:
1. Perfil isqumico. El dolor isqumico anginoso tpico es opresivo, retro esternal,
irradiado al miembro superior izquierdo (cuello, mandbula, regin inter escapular y
hombros tambin son posibles). Suele durar menos de 15 minutos, tiene una intensidad
muy variable, puede aparecer tras realizar ejercicio, con el decbito, tras la ingesta de
comidas copiosas y en situaciones de estrs. No lo modifica la tos ni los movimientos, lo
alivian los nitritos y el reposo y puede acompaarse de cortejo vegetativo (sudoracin fra,
nuseas, vmitos). El dolor del infarto agudo de miocardio (IAM) es de caractersticas
similares, pero de mayor duracin (generalmente ms de 30 minutos) y ms intenso, no
cediendo con los nitritos sublinguales ni con el reposo. Al ser una patologa muy
prevalente, es frecuente encontrar caractersticas atpicas (localizacin en epigastrio
como ardor) o incluso sntomas diferentes al dolor, como la disnea (equivalentes
anginosos). La presentacin atpica es ms frecuente en las mujeres que en los hombres.
En todas estas situaciones es fundamental valorar la probabilidad del paciente de
presentar EC. Debe valorarse de forma diferente un dolor atpico en una mujer de 20 aos
sin factores de riesgo cardiovascular, que en un hombre de 60 aos, fumador e hiper
colesterolmico. En este ltimo caso, si el paciente identifica el tipo de dolor con el de su
IAM previo se puede afirmar casi con seguridad que se trata de un dolor anginoso
2. Perfil pleurtico. El dolor pleurtico suele ser de tipo punzante, tiene localizacin
costal, puede irradiarse al cuello, suele durar ms que el isqumico, su intensidad es muy
variable y aumenta con los movimientos respiratorios (tos, inspiracin profunda) y ciertas
posiciones. Se asocia a patologa pleural (pleuritis, neumotrax, neoplasias), neumonas,
traqueo bronquitis y TEP. En funcin de la causa subyacente se pueden encontrar otros
sntomas acompaantes (p. ej.: expectoracin, fiebre). Puede localizarse retro
esternalmente en las traqueo bronquitis y algunos procesos mediastnicos (mediastinitis,
neumo mediastino, tumores). En episodios de bronco espasmo grave puede darse dolor
torcico an en ausencia de sibilancias.
3. Perfil pericrdico. Las caractersticas del dolor de las pericarditis son muy variables.
En general, simulan alguno de los dos perfiles anteriores con caractersticas mixtas entre
ellos. Es de tipo opresivo o punzante, puede localizarse en las regiones retro esternal y
precordial, pero tambin en la zona del cinturn, se irradia a cuello y hombros, y se
alivia cuando el paciente se inclina hacia delante. La causa subyacente suele ser una
pericarditis aguda, por lo que puede existir fiebre asociada y/o el antecedente de una
infeccin respiratoria en las dos semanas previas. El dolor, que suele ser intenso, puede
faltar en la pericarditis tuberculosa, post-irradiacin, neo plsica o urmica.
4. Perfil esofgico. El dolor torcico de origen esofgico es el ms confundido con el de
origen isqumico. Es de tipo urente, pero puede ser opresivo; se localiza
retroesternalmente y en epigastrio, y puede irradiarse a cuello y brazo izquierdo. La
duracin es variable, de minutos a horas; puede estar relacionado con la ingesta de
bebidas fras, aspirina o alcohol. De existir reflujo gastroesofgico se pueden encontrar
encontrar otros sntomas como pirosis, disfagia u odinofagia, y empeoramiento con el
decbito (sin olvidar que puede existir angina con el decbito). Los anticidos y tambin
los nitritos (en caso de espasmo esofgico difuso) lo alivian. La rotura del esfago da
lugar a un dolor torcico agudo e intenso.
5. Perfil de la diseccin artica. Se presenta en pacientes mayores de 40 aos con
HTA y ocasionalmente en enfermedades congnitas (sndrome de Marfan). El dolor es de
instauracin muy brusca, transfictivo e intenso, asociado a diaforesis. Su localizacin
inicial es interescapular, despus puede desplazarse hacia el cuello, espalda, flancos,
abdomen e incluso los miembros inferiores segn avanza la diseccin; tambin puede
localizarse en regin retroesternal y precordial. La duracin puede ser de horas; no se
modifica por cambios posturales ni movimientos respiratorios. En funcin de cmo se
desarrolle la diseccin, se puede asociar a sncope, insuficiencia cardaca por
insuficiencia artica, dficit neurolgico focal isqumico, paraparesia por isquemia
medular o dolor abdominal por isquemia de vsceras abdominales. Otras manifestaciones
clnicas pueden ser consecuencia de la compresin de estructuras adyacentes por un
aneurisma disecante expansivo, como el sndrome de Horner, el sndrome de vena cava
superior, la ronquera, la disfagia y el compromiso de las vas respiratorias.
6. Perfil del tromboembolismo pulmonar. Las caractersticas del dolor pueden simular
un IAM, sobre todo en los embolismos importantes. Cuando el TEP es de menor cuanta
el dolor es de tipo pleurtico o incluso mecnico. El sntoma asociado con mayor
frecuencia es la disnea, aunque podemos encontrar tos y expectoracin hemoptoica, en
ocasiones con fiebre si se ha producido infarto pulmonar. Hay que valorar los factores de
riesgo y descartar la existencia de sntomas y signos de trombosis venosa profunda (TVP)
7. Perfil osteomuscular (de caractersticas mecnicas). Es de tipo punzante, con
frecuencia precordial, lo que puede originar problemas diagnsticos con el dolor de origen
isqumico. Su duracin suele ser prolongada con intermitencias; aumenta con los
movimientos de la caja torcica y con la palpacin sobre la zona. Se relaciona con
traumatismos, patologa articular como la costocondritis condroesternal (sndrome de
Tietze), osteoartrosis cervical, bursitis subacromial, tendinitis del bceps y artritis del
hombro.
8. Perfil psicgeno (dolor relacionado con la ansiedad). El tipo de molestia es mal
definido, aunque a veces llega a ser autntico dolor; suele presentar localizacin sub
mamaria izquierda o precordial, con irradiacin a brazo izquierdo, acompaado de
parestesias en las manos (sobre todo cuando se asocia al sndrome de hiperventilacin).
Su duracin oscila de minutos a media hora, pero puede persistir durante un da entero o
tener frecuentes recurrencias. Impide las inspiraciones profundas y no se relaciona con el
ejercicio. Est asociado a estados de ansiedad ms o menos reconocidos por el propio
paciente, aunque en ocasiones son autnticos simuladores. No hay que olvidar que el
estrs provoca alteraciones de la motilidad esofgica e hipertona del esfnter esofgico
inferior, y que puede desencadenar angina; por ltimo, los ataques de pnico pueden
simular un angor.
B) Exploracin fsica.
Se debe registrar tensin arterial (TA), frecuencias cardaca y respiratoria,
temperatura y pulso, llenado capilar, oximetra, glucometria.. Cuando se considera la
posibilidad de una diseccin de aorta, hay que incluir la TA de ambos brazos.
1. Examen general. Pueden aparecer signos indirectos que sugieran la causa del dolor:
cianosis (insuficiencia respiratoria, TEP), palidez (anemia, angor hemodinmico),
xantelasmas (hiperlipemia, factor de riesgo de EC), etc.
2. Examen del trax. En la inspeccin se pueden encontrar lesiones cutneas
(equimosis, herpes zoster) o signos inflamatorios articulares. Se deben palpar las
articulaciones condroesternales y la columna cervicodorsal, as como movilizar el hombro
y brazo buscando reproducir o aumentar el dolor.
3. Auscultacin cardaca. Pueden encontrarse soplos sugerentes de distintas entidades
clnicas (prolapso mitral, miocardiopata hipertrfica, valvulopatas articas), roce
pericrdico (pericarditis), tercer tono (fallo de ventrculo izquierdo) y cuarto tono (angina,
HTA, miocardiopata hipertrfica). En la angina e IAM se puede auscultar un soplo de
insuficiencia mitral por disfuncin del msculo papilar. En el TEP se puede auscultar un
soplo sistlico eyectivo en foco pulmonar y desdoblamiento amplio del segundo tono
(indicativo de hipertensin pulmonar y fallo grave del ventrculo derecho); la taquicardia es
el dato ms constante e inespecfico. En la mediastinitis aguda se puede or un ruido
crujiente en la parte anterior del trax sincrnico con la sstole
4. Examen vascular. La asimetra en los pulsos perifricos y/o en la TA sugiere
diseccin artica. Se deben buscar signos de TVP en miembros inferiores, ante la
posibilidad de TEP. Un aumento de la presin venosa yugular indica fallo de ventrculo
derecho (TEP) o taponamiento cardaco; en este ltimo hay que buscar el pulso
paradjico (descenso de la TA sistlica en inspiracin superior a 10 mmHg).
5. Examen pulmonar. En la inspeccin se deben buscar signos de insuficiencia
respiratoria (taquipnea, trabajo respiratorio, cianosis). En la auscultacin se pueden
encontrar signos de consolidacin, derrame pleural o neumotrax.
6. Exploracin abdominal. Debe realizarse de forma rutinaria, pensando en las
diferentes causas abdominales de dolor torcico.
C) Pruebas complementarias.
1. Electrocardiograma. Es obligado realizarlo siempre que el dolor sugiera un origen
isqumico y/o se acompae de algn dato de gravedad (hipotensin, sncope, disnea). Su
normalidad no excluye ninguna causa de dolor torcico. En la EC pueden aparecer
elevacin o descenso del segmento ST, inversin o pseudo normalizacin de la onda T
(positivizacin cuando se demuestran en ECG previos ondas T negativas) y onda Q de
necrosis. Es importante valorar varios trazados, con y sin dolor, as como la evolucin de
los mismos. Es fundamental comparar con ECG previos siempre que se pueda, para
desenmascarar los falsos negativos (pseudo positivizacin de la onda T) o falsos positivos
(elevacin del ST en zonas disquinticas antiguas y con menor frecuencia en el sndrome
de pre excitacin, pericarditis, miocardiopata, enfermedad pulmonar obstructiva crnica y
TEP). Fuera del episodio de dolor o incluso durante el mismo, el ECG puede ser normal.
En la pericarditis aguda las alteraciones (elevacin del ST, bajos voltajes) son ms difusas
que en la EC y no siguen la secuencia tpica En la TEP si la embolia es muy extensa
existen signos de hipertensin pulmonar aguda (desviacin del QRS a la derecha, ondas
P picudas) y un patrn de sobrecarga ventricular derecha (SI QIII TIII). En la insuficiencia
respiratoria pueden encontrarse taqui arritmias auriculares. La hiperventilacin y algunas
alteraciones de la motilidad esofgica pueden producir alteraciones de la repolarizacin.
2. Radiografa de trax. Se debe realizar ante cualquier dolor de caractersticas pleuro
pulmonares. Deben analizarse las partes blandas (enfisema subcutneo) y el marco seo
(artrosis, fracturas costales), el mediastino (ensanchamiento superior e incluso inferior en
la diseccin de aorta torcica, presencia de aire), los campos pulmonares (neumotrax,
derrame pleural, infiltrados) y la silueta cardaca (en tienda de campaa hace
sospechar derrame pericrdico). En el TEP la radiografa puede ser normal.
3. Enzimas cardacas. La determinacin de la creatinkinasa (CK), en especial la
isoenzima MB, es til en el diagnstico de EC tipo IAM (en alguna ocasin se eleva en
angor inestable prolongado). Su elevacin tiene lugar a las 4-6 horas del dolor,
alcanzando su mximo valor a las 12-20 h, volviendo a la basal a las 36-48 h; si se
sospecha una necrosis evolucionada deben determinarse LDH y GOT (perfil cardaco)
Tambin puede elevarse en miocarditis, pericarditis, desfibrilacin, ciruga cardaca, etc.
4. Gasometra arterial. Debe realizarse siempre que el dolor torcico se acompae de
disnea, se sospeche TEP o neumona, o incluso si quiere tenerse un valor basal de
referencia en procesos que se sospechan graves. Una gasometra normal no excluye
ningn proceso. La existencia de hipoxemia con normo- o hipocapnia, con aumento del
gradiente alvolo-arterial, puede sugerir un TEP pero carece de especificidad.
5. Pruebas dirigidas. La gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin, la flebografa
istopica y/o radiolgica y la arteriografa pulmonar son las pruebas empleadas ante la
sospecha de TEP. Si se piensa en una diseccin artica hay que confirmarlo con la
realizacin de ecocardiografa, TAC o RMN previos a la aortografa. La manometra, pH-
metra y endoscopia estn indicadas en el diagnstico de alteraciones de la motilidad
esofgica. En el caso de sospecha de EC, la prueba de esfuerzo y la coronario grafa
ofrecen informacin diagnstica y pronostica.



Es imprescindible valorar desde el principio la existencia de datos de gravedad
(disnea, sncope, hipotensin, hipertensin arterial grave, taquiarritmia o bradiarritmia) que
indican la posibilidad de un proceso potencialmente mortal. Constituyen una urgencia
mdica, y por tanto exigen una deteccin precoz: el IAM, el TEP, el aneurisma disecante
de aorta, el neumotorx a tensin y la rotura esofgica. Ante la sospecha de alguna de
estas patologas se debe iniciar de inmediato el abordaje diagnstico-teraputico
apropiado en cada caso.
El problema se presenta a menudo ante un dolor torcico que recuerda en algn
momento al dolor isqumico (dolor atpico para EC), no encontrndose alteraciones en
el ECG sugerentes de isquemia (v. fig. 1). La decisin inmediata sobre el plan diagnstico
y la necesidad de ingreso se debe basar entre otras cosas en la probabilidad a priori del
paciente. Si es alta es prudente iniciar el estudio con el paciente hospitalizado. Para
pacientes con bajo riesgo parece suficiente la observacin en el Servicio de Urgencias
durante 12 h, con seriacin de ECG y CK cada 6 h.
Por otra parte, la mayora de los pacientes con dolor torcico de origen incierto
(aquel ante el que tras una evaluacin meticulosa y exhaustiva no puede establecerse un
diagnstico etiolgico de certeza) deben ser seguidos de forma ambulatoria.